Хронический гепатит: симптомы, причины, лечение

Среди всех заболеваний внутренних органов хронический гепатит (хроническое поражение печени) можно отнести к самым серьезным недугам. Возникает заболевание не вдруг, не случайно, а только в результате определенных провоцирующих причин. О симптомах и лечении хронического гепатита пойдет речь в этой статье.

Причины возникновения хронического гепатита

Самая частая причина – перенесенный ранее вирусный гепатит А (в том числе и вирусные гепатиты B,C,D), который известен под народным названием «желтуха». Но, если пресловутую желтуху правильно лечили, и пациент впоследствии выполнял все врачебные рекомендации по соблюдению режима и правильно питался, хронический гепатит, скорее всего, обойдет его стороной.

Кроме предшествующего вирусного гепатита, к хроническому поражению печени могут привести следующие факторы:

• Промышленные интоксикации – контакты с соединениями свинца, хлороформом, тринитротолуолом;
• Бытовые интоксикации – злоупотребление алкоголем;
• Лекарственные интоксикации – передозировки препаратов аминазина, метил – дофа.

Хронический гепатит может развиться при хронических патологиях пищеварительной системы, так же причиной могут послужить:

• Хронический алкоголизм;
• Неполноценное питание;
• Тяжелые инфекционные заболевания;
• Затяжной септический эндокардит, малярия, лейшманиоз.

Диагностика

Распознать хронический гепатит позволяет ультразвуковое исследование печени, биопсия, сканирование печени, лабораторные анализы. Хронический гепатит приводит к значительному увеличению печени в размерах, утолщению печеночной капсулы.

Интересный факт: в России до сих пор нет статистического учета числа больных гепатитом С, а стоимость лечения этого вида вирусного гепатита приравнивается к стоимости иномарки.

Клиническая картина

Симптомы напрямую зависят от формы заболевания. Все хронические гепатиты делятся следующим образом:

Малоактивный (персистирующий) гепатит

Симптомы хронического гепатита в персистирующей форме выражены очень слабо. В большинстве случаев малоактивный гепатит протекает без явных изменений самочувствия пациента. Печень увеличивается незначительно, в биохимическом анализе отмечается небольшое повышение уровня трансаминаз и билирубина. Общий анализ крови не изменен.

Обострение может наступить в результате провоцирующих факторов: при злоупотреблении алкоголем, при пищевой токсикоинфекции, при витаминной недостаточности.

Пациент предъявляет на боли в правом подреберье, при пальпации врач отмечает умеренное увеличение печени. Цвет кожи не изменен. После устранения вредных воздействий, нормализации режима питания состояние пациента значительно улучшается.

Активный (агрессивный, прогрессирующий) гепатит

В отличие от малоактивной формы, симптомы хронического активного процесса всегда выражены ярко. Среди всех проявлений можно выделить три основных синдрома:

• Диспептический синдром – тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота;
• Астеновегетативный синдром – слабость, быстрая утомляемость и значительное снижение работоспособности, потеря массы тела;
• Синдром «малой» печеночной недостаточности – желтушность кожных покровов, лихорадка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), кровоточивость из носа и десен. Печень увеличена, при пальпации болезненна.
• У большинства пациентов к вышеописанным симптомам присоединяется кожный зуд, появляются подкожные геморрагии – так называемых сосудистые звездочки.

В общем анализе крови отмечается анемия, снижается уровень лейкоцитов и тромбоцитов, но значительно увеличивается СОЭ. Биохимический анализ характеризуется резким увеличением печеночных проб, билирубина, гамма-глобулинов.

Принципы лечения

Лечение хронического гепатита в период обострения проводится только в стационаре, в гастроэнтерологическом отделении. Пациенту рекомендуется постельный режим. Особое внимание следует уделить организации питания. Назначается диета № 5, которая содействует нормализации функций печени.

Организация питания

Диета включает в себя полноценную по калорийности пищу, с нормальным содержанием белка, но с ограничением жиров. Ограничивают так же и продукты, содержащие холестерин (см. как снизить холестерин без лекарств). Пища подается в измельченном виде, температура пищи обычная, холодная пища и мороженое исключаются.

Разрешаются следующие продукты:

Исключаются полностью:

Белый пшеничный хлеб, ржаной хлеб выпечки предыдущего дня; Чай; Молоко цельное, сгущенное, простокваша, кефир, творог обезжиренный, неострый твердый сыр; Масло сливочное, оливковое, соевое, подсолнечное рафинированное; Омлеты из белков; Супы молочные, овощные , крупяные без пассерования овощей и муки; Мясо нежирное в отварном, запеченном и тушеном виде. Употребление телятины и цыплят нежелательно; Отварная и заливная нежирная рыба; Печеные овощи, из бобовых – только зеленый горошек; Некислые фрукты и ягоды; Сахар, варенье, мед, компоты.

Грибы, горох, фасоль, бобы, щавель, шпинат; Жареные продукты и блюда; Редька, редис, перец, все пряности и специи; Уксус, чеснок, сырой лук; Какао, консервы, экстрактивные вещества и маринады.

Медикаментозное лечение

Лечение хронического гепатита медикаментами проводится с помощью курсов витаминотерапии – назначаются витамины группы В, С, никотиновая, фолиевая кислота. Для восстановления структуры печени используются:

• Анаболические гормоны – ретаболил;
• Иммуностимуляторы — метилурацил, тималин;
• Кортикостероидные гормоны – преднизолон, адвантан;
• Гепатопротекторы – Эссенциале, Фосфоглив, Урсофальк, Эксхол, Холудексан, Легалон,  Гепагард, Прогепар, Карил, Тыквеол, Лив 52, Сибектан, Дипана, Ропрен, Ливолин Форте, Эксхол, Гептрал, Урдокса, Фософонциале, Сирепар (см. обзор всех гепатопротекторов, таблеток для печени)
• Лечение гепатита С — это отдельный разговор

После выписки из стационара в течение всей жизни необходимо соблюдать режим, правильно питаться. Пациентам рекомендуют ежегодно бывать в санатории. Трудоустройство пациентов с хроническим гепатитом тоже должно быть направлено на поддержание нормального режима. Нельзя работать в ночные смены, заниматься тяжелым физическим трудом. Работа должна быть построена так, чтобы пациент мог соблюдать необходимый график питания.

При пренебрежительном отношении к лечению и режиму хронический гепатит переходит в цирроз печени, который считается неизлечимым заболеванием.

Хронический гепатит: классификация и признаки заболевания

Хронические гепатиты, это, прежде всего активные клеточные процессы которые отражают гормональные, обменные, функциональные расстройства печени. Характеризуется выраженной степенью отмирания клеток гепатоцитов и воспаления ткани печени. Хронический гепатит в медицине сокращённо обозначается – ХГ. ХГ, есть не что иное, как обозначение диффузных воспалительных процессов заболевания печени, при которых клинические изменения происходят более двух, шести, восьми, девяти и более месяцев.

Хронический гепатит включает в себя виды В, С, D. Все перечисленные группы, в которых форма заболевания может переходить в хроническую форму с характерными различными признаками и различной степенью выраженности печёночно-клеточного отмирания (некроз). Симптоматика воспаления протекающая в течение шести месяцев с преобладанием роста лимфоцитов и макрофаги, без улучшения на всём протяжении течения заболевания хронической формы. В статье мы рассмотрим симптоматику каждого из видов В, С, D. Основные отличные признаки всех этих форм. Ответим на часто задаваемый вопрос, по продолжительности жизни с хроническим гепатитом.

Хроническая форма гепатита может иметь непрерывные процессы рецидивов (повторов), может протекать с обострениями, чередованиями обострений клинического или биохимического проявления ремиссий. При течении ХГ с различными обострениями и чередованиями обострений клиническая ремиссия, как правило, наступает через три, шесть месяцев. Хорошие показатели биохимических реакций, наступают не ранее 6 месяцев, года.

Хронический гепатит В, симптомы заболевания

ХГВ (хронический гепатит В), наиболее распространён своим фактически бессимптомным проявлением заболевания. Чтобы точно установить наличие ХГВ, нужно провести лабораторные исследования и уже по результатам анализов при повышенной активности АЛТ судить о наличии вируса хронического гепатита В.

АЛТ – аланинаминотрансфераза, внутриклеточный фермент, который расщепляет аминокислоты и кетокислоты, является маркером различных заболеваний, в том числе и ХГВ.

Маркер – это аббревиатура веществ в результатах клинических исследований на выявление опухоли.

После обнаружения хронической формы гепатита В, пациент уже позже вспоминает, что у него действительно проявлялись некоторые симптомы, но он не предполагал из-за вялотекущего состояния, что у него настолько серьёзное заболевание и не обращался в медицинское учреждение с жалобами. На, что же пациенты могут не обратить внимание, и запустить гепатит, который перерастает в хроническую форму. Проявление лёгкой желтушной формы острого хронического инфекционного гепатита В. А в большинстве случаев, заболевание проходит без желтушного проявления. У другой группы пациентов, преимущественно у женской части населения, проявляются внепеченочные признаки – зуд кожи, артралгия, миалгия, возможное сопровождение субфебрилитетом.

Стёртое желтушное состояние – состояние организма, при котором желтуха (Боткина) протекает в форме вялого течения, без интоксикации, возможно ухудшение аппетита, лёгкая тяжесть в правом подреберье, горечь в ротовой полости не зависимо от приёма пищи, состояние метеоризма в кишечнике. Возможно незначительные желтушные проявления цветового изменения склер, с нормально розового оттенка, на жёлтый.

Артралгия – возможные, одновременные проявления суставных болей, не относящиеся только к одному из суставов человека. Проявление болей в нескольких суставах, называется – полиартралгия.

Миалгия – состояние болевых ощущений в области мышц. Мышечная боль, связанная с перенапряжением мышечных клеток.

Субфебрилитет – Повышенная температура тела в показателях -37 – 38 С на протяжении недели, нескольких недель, месяцев, лет.

Одним из первых признаков ХГВ, эмоциональная неуравновешенность, нарушение сна, слабость, быстрая переутомляемость, снижение нормального состояния работоспособности. Симптомы первых признаков хронической формы гепатита В, не стоят на месте и начинают прогрессировать, что говорит о развитии печёночной недостаточности. Пациент начинает резко худеть, в течении короткого срока потеря веса может составить 5 – 10 кг, без видимых причин на то, что вес сбрасывается по причине (диета). Горечь в ротовой полости, снижение аппетита – диспепсический синдром. Правое подреберье беспокоит тупыми болевыми ощущениями, ощущением тяжести не связанные с приёмом пищи. Дискинезия жёлчного пузыря и желчевыводящих путей обуславливает симптомы тяжести и боли правого подреберья.

Диспепсический синдром – нарушение пищеварительной функции, болезненное пищеварения, тяжесть в желудке, тошнота, дискомфортные ощущения в желудке.

Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей – чрезмерные сокращения желчного пузыря и сфинктера. Имеет первичную и вторичную разновидность

Печёночная недостаточность – тяжёлая форма заболевания печени при вирусных гепатитах, при котором происходит множественные нарушения функции печени, разрушение её оболочки (паренхимы). Разрушение паренхимы, нарушения функций желчеобразования, гормонального обмена веществ приводит к летальному исходу, в случае запущенного состояния. Печёночная недостаточность имеет три стадии:
I стадия. Начальная – компенсированная.
II стадия. Выраженная стадия – декомпенсированная.
III стадия. Терминальная — дистрофическая. (С летальным исходом).
Проявления печёночной недостаточности могут быть следующими:

• Кровотечения;
• Асцит;
• Желтуха;
• Энцефалопатия.

Эти синдромы возникают в период декомпенсации цирроза, при тяжёлом течении гепатита острой формы.

Холестазные синдромы выражаются в таких синдромах:

• Кожный зуд;
• Резкое повышение билирубина;
• ЩФ (Щелочной фосфатазы).

Хронические проявления гепатита В могут сопровождаться ладонной эритемой, гинекомастией, которые означают переход в цирроз печени. Момент наступления клинического улучшения «сосудистые звёздочки» уменьшаются, либо исчезают вовсе. Тремор ладоней, гиперемия может сохраняться гораздо дольше, особенно у людей с алкогольным гепатитом.

Что такое «сосудистые звёздочки»? Сосудистые звёздочки, это мелкие телеангиоэктазии, расположенные в области верхней части грудной клетки, плечей, шее, области лица.

Гиперемия (ладонная эритема) – покраснения ладоней мелкопятнистыми симметричными проявлениями.

Нарушения обмена эстрогенов, кининов, приводящее к расстройствам микроциркуляции периферической вазодилатации, образованию артериальных шунтов – всё это относится к периоду возникновения внепеченочных признаков.

Хронический гепатит С, симптомы заболевания

Клиническая картина хронического гепатита С сопровождается с характерным симптомом под названием астенический синдром. Астенический синдром – состояние, при котором ощущается постоянная слабость, нарушается сон, снижается трудоспособность с дальнейшим прогрессирующим состоянием. Увеличение и уплотнение печени. Желтушное состояние бывает редко. Хронический гепатит формы С характерны проявления ремиссий со сменой на обострение и повышением активности аминотрансферазы и нарастанием виремии.

Аминотрансферазы – ферменты из группы трансфераз, катализирующие перенос аминокислот на кетокислоты без образования свободного аммиака.

Нарастание виремии – проникновение вируса в кровь, острый период его инфекционной разрушающей деятельности.

Бессимптомное, вялотекущее течение хронического гепатита С, является очень неблагоприятным. Медленное течение заболевания может привести к тому, что заболевание через 15- 20 лет такого течения приводит к циррозу печени и печёночной карциноме. Внепечёночные симптомы заболевания хронического гепатита С протекают в 50% случаев. Внепечёночные симптомы, могут выражаться в синдроме Шёгрена, аутоиммунный тиреоидит, артраллгия, миалгия. Всевозможными иммунными нарушениями. Ревматоидный фактор, АТ к гладкой мускулатуре, криглобулинемии.

Синдром Шёгрена – аутоиммунное поражение (системное), соединительной ткани, проявляющимся постоянным вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции. С преобладанием слюнных, слёзных хронических процессов.

Аутоиммунный тиреоидит – хроническое воспаление щитовидных тканей железы, имеются проявления аутоиммунного генеза, связанного с повреждением и разрушением фолликулярных клеток щитовидной железы.

Артралгия – суставные боли, одного или нескольких суставов.

Миалгия – мышечная боль.

Ревматоидный фактор — восприятие белка под воздействием вирусов, как чужеродной частицей в организме и уничтожением его иммунной системой.

АТ гладкой мускулатуры – ответ на повреждения гепатоцитов, повреждение тканей мышечной ткани, воспаления поперечнополосатой мускулатуры.

Криоглобулинемия – Криоглобулины (преципитатные белки) обнаруженные в сыворотке крови, имеются при заболевании хронического гепатита С.

Хронический гепатит D, симптомы его проявления

Симптоматика хронические гепатиты Д, очень напоминает течение вирусного гепатита В.

В начальной стадии течения заболевания проявления заболевания выражаются в таких симптомах:

• Переутомление;
• Снижение трудоспособности;
• Слабость во всём теле;
• Расстройства менструального цикла у женщин;
• Снижение половой активности;
• Снижение аппетита;
• Резкий сброс веса (без видимых на то причин).

При обследовании печени, признаки уплотнения и увеличение печени. Симптомы увеличения селезёнки (гематомегалия) наблюдается при активной стадии заболевания цирроз печени. Желтушные признаки мало выражены, с непостоянной симптоматикой проявления. Признаки гиперспленизма, проявляющиеся в анемии, тромбоцитопении, лейкопении.

Гематомегалия – увеличение печени, признак заболеваний. Один из них является признаком заболевания хронического гепатита формы D.

Гиперспленизм – периферическое разрушение элементов крови.

Тромбоцитопения – Резкое снижение тромбоцитов в крови, с показателями ниже 150-109л. Повышается кровоточивость и приводит к плохой остановке крови.

Лейкопения – снижение лейкоцитов в единице объема крови, может означать наличие хронической формы гепатита или начало острого лейкоза.

Цирроз печени, является высоким показателем при хроническом гепатите Д, составляет 70 – 90% у пациентов. Признаки отёчно- асцитичного синдрома. Признаки ладонной эритемы и сосудистых звёздочек (выше мы уже описывали подробно эти понятия). За этими проявлениями далее, как правило, начинают появляться варикозное расширение вен пищевода, желудка, асцит, венозные коллатерали передней брюшной стенки, всё эти признаки свидетельствуют о наличии портальной гипертензии.

Цирроз печени – тяжёлая форма заболевания печени, при котором происходят необратимые процессы тканей. Ткани печени замещаются фиброзной (опухолевидной) соединительной тканью. Цирроз приводит к летальному исходу (смерть).

Асцитичный синдром – накопление жидкости в брюшной полости.

Портальная гипертензия — повышенное давление в системе воротной вены, вызвано нарушением кровотока в сосудах (портальных), нижней полой вене и печёночных венах.

Нередко в случае заболевания хронического гепатита D проявляется геморрагический синдром. Геморрагический синдром сопровождают маточные кровотечения, кровотечения дёсен, носовые кровотечения.

Геморрагический синдром – состояние, при котором признаки кровотечений из здоровых сосудов без повреждений происходит постоянно, или временно.

Волнообразное, с частым обострением течения заболевания гепатита при форме D, достаточно частый случай. Повышается температура, два, три, четыре дня сохраняется и активизируется процесс желтушной формы хронического гепатита. Признаки умеренной гипергаммаглобулинемии и гипериммуноглобулинемии. Циррозная активность выражается снижением аминотрансферазы. Нарастает содержание билирубина, глобулина и Ig, иными словами, идёт процесс гипоальбуминемии.

Гипоальбуминемии – состояние, при котором снижается уровень альбумина в сыворотке крови. Показатель альбумина составляет ниже 35 грамм/литр. Нормальные показатели альбумина 32-52 грамма/литр.

Хронический алкогольный гепатит, его симптомы проявления

Хронический алкогольный гепатит и лекарственный гепатит, симптомы обоих неспецифичны. Оба гепатита имеют прямую связь с систематическим злоупотреблением алкоголя и приёмами препаратов с гепатоксичными составляющими. При хроническом алкогольном заболевании гепатита, происходи ожирение печени, что приводит к раку печени, циррозу печени. Признаки: одутловатое(излишняя отёчность) лицо, отклонения от нормы венозной сетки в сторону расширения, паротит с обширным поражением, конъюнктивит, гинекомастия, гепатомегалия, варикоз вен пищевода, рецидивирующий асцит. Выше подробно описаны все эти названия.

Хронический вирусный гепатит формы В, С, D, их признаки

Клеточный иммунитет относится к существенной ведущей роли при патогенезе вирусных инфекционных заболеваний и поражении печени. При хроническом гепатите происходит поражение гепатоцитов, развевающихся вследствие аутоиммунных реакций и реакций замедленного типа. Вирус гепатита не всегда является причиной которая приводит к развитию симптомов хронического гепатита. При хорошем состоянии иммунной системы, её защитных функций происходит реактивная реакция организма с распознаванием белков вируса, которые внедряются в мембрану поражённого гепатоцита. Иммунные клетки взаимодействуют с антигеном, вызывая тем самым цитолиз гепатоцита и неизбежную гибель вируса содержащегося в мембране клетки.

Острая форма гепатита, развивается быстро ( фульминантная форма) при гиперергическом иммунной состоянии защитной системы. Происходит острый разрушительный некрозный гепатит.

Симптомы хронического гепатита развиваются в случае если гипоэргический иммунный ответ Т – лимфоцитов разрушает инфицированные гепатоциты. Сам процесс инфицирования вирусом предотвратить не возможно, в этом случае и происходит рост заболевания хронический гепатит.

Если иммунная реакция отсутствует, человека автоматически становится вирусоносителем.

Вирусная форма гепатита широко распространена не менее чем у 5% мужчин и женщин в среднем возрасте. Аутоиммунный хронический гепатит, считается преимущественно женским заболеванием. Если взять соотношение мужчин и женщин оно составит 3 к 1%. Хроническая форма аутоиммунного гепатита чаще повышается в десятилетнем возрасте и до десяти лет. Пиковым считается период менопаузы у женщин. Алкогольный гепатит распространяется преимущественно генным образом.

Аутоиммунный гепатит, симптомы его развития

Аутоиммунный гепатит начинается, как правило очень внезапно, имеет ярко выраженный тип острого гепатита.

• Желтуха;
• Повышение билирубина в крови;
• Слабость;
• Резкий сброс веса;
• Потемнение мочи;
• Обесцвечивание кала;
• Тяжесть в правом подреберье;
• Признаки ревматоидного артрита;
• Лихорадка;
• Ревматизм;
• Миалгия;
• Полиневропатия;
• Артралгия.

В некоторых случаях пациенты склонны к избыточной массе тела. Но при всех выше перечисленных симптомах самочувствие может оставаться достаточно удовлетворительным. Аутоиммунный гепатит также может быть выражен симптоматикой гипермии ладоней, гинекомастию, багровые поражения участков кожи живота и бёдер. Печень у всех пациентов, страдающих аутоиммунным гепатитом, при пальпации увеличена, плотная и болезненная.

Аутоиммуннный гепатит может протекать с синдромами, признаками других заболеваний внутренних органов, серозных оболочек и кожи. Признаки таких заболеваний:

• Перикардит;
• Язвенный колит;
• Иридоциклит;
• Гломерулонефрит;
• Миокардит;
• Синдром Кушинга;
• Гемолитическая анемия;
• Сахарный диабет;
• Неврологические отклонения;
• Лёгочные поражения.

Артралгия – внепеченочный симптом хронического аутоиммунного гепатита. В этом процессе, как правило, вовлечены крупные суставы нижних и верхних конечностей. Рецидивирующая пурпура ( поражение кожного покрова), частый симптом аутоиммунного гепатита. Проявление рецидивирующей пурпуры :

Пятна или точки, выраженные геморрагическими экзантемами, при нажатии они не исчезают с поверхности кожного покрова. Все больные аутоиммунного гепатита имеют признаки нарушения эндокринной системы, а именно – аменорея, гирсутизм, стрии, гинекомастия.

К сожалению, пациенты, страдающие аутоиммунным гепатитом, наблюдается непрерывное течение симптоматики заболевания от первоначальных симптомов к состоянию летального исхода. Ремиссии которые возникают при аутоиммунном гепатите очень редкие и непродолжительные.

Симптомы патоморфологии при хроническом гепатите:

Больные хронической формой заболевания гепатит В, С, и D при гистологическом исследовании выявляют в большей степени ступенчатые (поражение ограниченной зоны, прилегающей к портальному тракту). В меньшей степени – мостовидные некрозы, которые занимают пространство портального тракта (одного) , далее к другому портальному тракту и к центральной вене. Острый алкогольный гепатит , проявление болезни печени, которые проявляются макровезикулярным стеатозом. Стеатоз – крупнокапельное ожирение печени.

Признаки хронического гепатита по классификациям

Всего существует семь форм вируса гепатита, и только три из них могут быть в состоянии хронизации.

Хронический гепатит В

В 5 и более процентов случаев пациентов, которые перенесли острую форму заболевания. Хронический гепатит В развивается и прогрессирует после вялотекущих ( латентных) и лёгких форм. Невозможность диагностирования на ранней стадии заболевания, отсутствием правильно поставленного диагноза, из-за симптомов и как следствие, затягивание по лечению хронические гепатиты формы В.

Хронический гепатит С

В большей степени, этой формой болеют взрослые люди. Хронический гепатит С наблюдается у 60 – 80%, которые перенесли острую форму этого гепатита. Алкоголизм, это прямое влияние на формирования инфекционного, вирусного заболевания формы С.

Хронический гепатит D

Исход острого вирусного гепатита Д, это и есть переход в форму хронизации. Острая форма протекает состоянием суперинфекции у носителей хронического вируса гепатита В. В 80 – 90% случаев приводит к хроническому гепатиту D.

Аутоиммунный гепатит

Гепатит, который первично обусловленный наследственными нарушениями защитной системы организма (иммунной системой). Развитие этого сложного заболевания по предположениям медицинских исследований является неполноценная функция Т–супрессоров.

Алкогольный гепатит

Чрезмерное употребление алкоголя в течении многих лет, ежедневного приёма этанола содержащих напитков. Достаточно нарушать нормы по принятию алкоголя в течении пяти, восьми лет. Алкогольный гепатит увеличивает риск развития карциномы, цирроза печени и вследствие сложных заболеваний приводит к летальному исходу.

Хронический гепатит | Симптомы и лечение хронического гепатита

Лечение хронического гепатита

Цель лечения заключается в терапии осложнений (например, асцит, энцефалопатия) и основной причины. Лекарственные препараты, ставшие причиной гепатита, должны быть отменены. Основные заболевания, такие как болезнь Вильсона, подлежат лечению. При хроническом вирусном гепатите В может быть полезной профилактика контактов; глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов следует избегать, так как они усиливают репликацию вирусов. Профилактические мероприятия в отношении контактов при инфекции HCV не требуются.

Лечение аутоиммунного гепатита

Глюкокортикоиды, в комбинации с азатиоприном или без, увеличивают продолжительность жизни пациентов с аутоиммунным гепатитом. Преднизолон обычно назначается в дозе 30-40 мг перорально 1 раз в сутки, затем доза снижается до самой низкой, которая поддерживает аминотрансферазы на нормальных или почти нормальных уровнях. Некоторые исследователи назначают параллельно азатиоприн по 1-1,5 мг/кг перорально 1 раз в сугки; другие добавляют азатиоприн только в том случае, если низкая доза преднизолона не поддерживает супрессию. Большинство пациентов нуждаются в длительной низкодозной терапии. Трансплантация печени показана только в финальной стадии заболевания.

Лечение хронического гепатита В

Лечение показано у НВеАg-позитивных пациентов с повышенным уровнем аминотрансфераз. Терапия направлена на элиминацию ДНК HBV и конверсию пациента от НВеАg к анти-НВе; исчезновение из сыворотки HBsAg наблюдается приблизительно у 10 % пациентов. Для лечения используют интерферон (IFN, обычно IFN-a 2b) или ламивудин.

Интерферон вводят подкожно в дозе 5 миллионов ME ежедневно или по 10 миллионов ME подкожно 3 раза в неделю в течение 4 месяцев. Приблизительно у 40 % пациентов этот режим элиминирует ДНК HBV и вызывает сероконверсию к анти-НВе; предвестником положительного эффекта обычно является временное повышение уровней аминотрансфераз. Интерферон применяется в виде инъекций и часто плохо переносится. Первые 1-2 дозы вызывают гриппоподобный синдром. Позже интерферон может вызвать усталость, недомогание, депрессию, супрессию костного мозга и, в редких случаях, бактериальные инфекции или аутоиммунные нарушения. У пациентов с прогрессирующим циррозом печени интерферон может ускорить развитие печеночной недостаточности, поэтому ЦП является противопоказанием к его применению. Другие противопоказания включают почечную недостаточность, иммуносупрессию, трансплантацию органа, цитопению и токсикоманию. Пациенты с инфекцией HBV и сопутствующей инфекцией вируса гепатита D обычно плохо поддаются терапии. В отличие от хронического гепатита С, при хроническом гепатите В использование пегилированного интерферона не было достаточно изучено, но первые сообщения кажутся обнадеживающими.

В качестве альтернативы назначается ламивудин по 100 мг перорально 1 раз в сутки. Хотя ламивудин, в отличие от интерферона, имеет немного нежелательных эффектов, но в то же время требует длительной терапии, часто в течение многих лет. Ламивудин уменьшает уровень ДНК HBV и уровни аминотрансфераз почти у всех пациентов, но после прекращения приема препарата рецидив наступает до сероконверсии с НВеАg к анти-НВеg. Сероконверсия наступает приблизительно у 15-20 % пациентов после одного года лечения, этот показатель увеличивается приблизительно до 40 % после 3 лет. Развитие резистентности к препарату является частым явлением при длительном лечении. В отличие от интерферона, ламивудин можно назначать пациентам с прогрессирующим циррозом печени при инфекции HBV, так как он не провоцирует развитие печеночной недостаточности. Комбинация интерферона и ламивудина оказывается не более успешной, чем терапия только одним препаратом.

Адефовир (принимается перорально), вероятно, станет стандартным препаратом для лечения хронического гепатита В, но необходимы дальнейшие исследования. Это в целом безопасный препарат, резистентность развивается редко.

Трансплантацию печени нужно рассматривать только в финальной стадии заболевания печени, вызванного HBV, но инфекция агрессивно атакует трансплантат и прогноз менее благоприятен, чем при трансплантации печени, выполненной по другим показаниям. Долгосрочная терапия ламивудином после трансплантации улучшает исход.

Лечение хронического гепатита С

При хроническом гепатите С лечение показано в том случае, если уровни аминотрансфераз повышены, а результаты биопсии демонстрируют активный воспалительный процесс с развитием фиброза. Терапия направлена на элиминацию РНК HCV (устойчивый ответ), которая сопровождается постоянной нормализацией уровня аминотрансфераз и прекращением гистологического прогрессирования процесса.

Комбинированное лечение пегилированным интерфероном-плюс рибавирин дает лучшие результаты. Введение пегилированного интерферона- 2Ь в дозе 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю и пегилированного интерферона-2а в дозе 180 мкг подкожно 1 раз в неделю дает сопоставимые результаты. Рибавирин обычно назначается в дозе 500-600 мг перорально 2 раза в сутки, хотя дозы 400 мг 2 раза в сутки может быть достаточно при генотипах вируса 2 и 3.

Генотип HCV и вирусная нагрузка определяются перед началом лечения, так как от этого зависит режим лечения. Генотип 1 встречается чаще всего и относительно резистентен к терапии. Комбинированная терапия назначается на 1 год; устойчивый ответ наблюдается приблизительно у 45-50 % пациентов. Результаты более благоприятны у пациентов на ранней стадии заболевания и менее благоприятны при уже развившемся циррозе печени. Вирусная нагрузка HCV должна быть определена через 3 месяца; если уровень РНК не уменьшается к этому времени, по крайней мере, на 2 log по сравнению с исходной, лечение прекращается.

Менее часто встречающиеся генотипы 2 и 3 легче поддаются лечению. Комбинированная терапия требуется только на 6 месяцев и вызывает полный устойчивый ответ приблизительно у 75 % пациентов. Более длительное лечение не улучшает результаты.

При применении пегилированного интерферона возникают такие же нежелательные эффекты, как и при применении стандартного интерферона, но они могут быть несколько менее тяжелыми. У некоторых пациентов с тяжелыми нежелательными явлениями лечение должно быть прекращено. Препарат нужно назначать с осторожностью и вообще не назначать пациентам с наркозависимостью или большими психическими расстройствами. Рибавирин обычно хорошо переносится, но часто вызывает гемолитическую анемию; дозировка должна быть уменьшена, если гемоглобин снижается до уровня менее 10 г/дл. Рибавирин является тератогенным препаратом и для мужчин, и для женщин; в течение всего периода лечения и еще 6 месяцев после завершения лечения пациенты должны применять надежные меры контрацепции. Пациентам с непереносимостью рибавирина следует назначать пегилированный интерферон, но монотерапия интерфероном не так эффективна, как комбинированное лечение. Монотерапия рибавирином не дает никакого эффекта.

В большинстве центров трансплантации для взрослых пациентов самым частым показанием к проведению трансплантации печени является прогрессирующий цирроз печени в результате инфекции HCV. Хотя инфекция HCV рецидивирует и в трансплантате, течение инфекции обычно затяжное и долгосрочная выживаемость относительно высока.

симптомы и лечение, последствия заболевания

Хронический гепатит C – воспалительная патология печени, которая развивается по причине проникновения вируса в кровь человека. По официальной медицинской статистике, впервые развивающийся недуг переходит в хроническую форму в 70-80% случаев. Заражение вирусом C занимает лидирующие позиции по количеству осложнений в сравнении с другими формами гепатитов.

Опасность патологических процессов в печени заключается в том, что в течение 6 месяцев и дольше отсутствуют клинические проявления, заболевание имеет латентное лечение. И определить болезнь можно только с помощью исследований крови – ИФА, РИА, ПЦР.

Описание заболевания и симптоматика у ребенка и взрослых людей, классификация, методы дифференциальной диагностики и стадии, профилактика – подробно в статье.

Понятие и причины возникновения хронической формы гепатита

Под гепатитом формы C понимают воспалительный процесс в печени без нарушения структуры органа.

О хроническом течении говорят, когда патология длится от полугода, рецидив (обострение) сменяет ремиссия.

Эпидемиология свидетельствует о том, что вирус гепатита диагностируют у 50-60 тыс. человек на 100 000 населения, по большей части обнаруживают у мужчин. В 70-80% клинических картин наблюдается хронизация процесса.

Этиология развития гепатита C

Несмотря на относительно достаточную информированность населения о различных вирусных патологиях, ежегодно заражается тысячи людей в стоматологических и маникюрных кабинетах, тату-салонах.

Чаще всего инфицирование происходит при манипуляциях, когда наблюдается контакт здорового человека с зараженными биологическими материалами:

• Во время внутримышечных, внутривенных инъекций нестерильными инструментами.
• На фоне переливания крови.
• При лечении зубов в стоматологическом кабинете.
• При гемодиализе и др.

Распространение вирусов в медицинских учреждениях выявляется по причине несоблюдения санитарных и эпидемиологических правил, норм.

Вирусный гепатит C – недуг заразный, основные способы заражения:

1. При использовании чужих зубных щеток, бритвенных станков, маникюрных ножниц и пр.
2. Во время полового акта без использования средств контрацепции.
3. Использование одного шприца людьми, которые потребляют наркотические препараты.
4. Посещение маникюрных, педикюрных кабинетов, тату-салонов.
5. Вертикальный путь – инфекция передается от матери ребенку. На фоне высокой вирусной нагрузки в организме женщины заражение происходит внутриутробно. В остальных случаях имеются риски передачи возбудителя при естественных родах, во время кесарево сечения.

Хронический гепатит C одновременно может протекать с токсическим или алкогольным поражением печени, что усугубляет клинику, прогноз заболевания.

Вирусный возбудитель не передается при бытовом контакте, поцелуе, посредством использования одной посуды, во время объятий, рукопожатий. Заражение происходит только на фоне контакта кровь-кровь.

Вирус C отличается генетической изменчивостью, имеет свойство мутировать в организме человека. Медики выделяют 6 главных генотипов и свыше 40 разновидностей подтипов.

Хронический гепатит у ребенка

В детском возрасте заболевание проявляется воспалением паренхиматозных тканей внутренней железы по причине активного распространения вируса в крови. Достаточно часто патология приводит к циррозному поражению, печеночно-клеточной недостаточности, раку.

Причина появления гепатита у новорожденного – передача вируса от инфицированной матери при родах или внутриутробно. В остальных случаях причины заражения ничем не отличаются от взрослых.

Виды и классификация заболевания

Первая классификация вирусной инфекции базируется на результатах биопсии, если фиброз отсутствует.

На фоне первой степени незначительные преобразования, 2-я – имеются соединительные перегородки, 3-я выраженная форма фиброзных изменений, 4-я – нарушена структура печени, развивается цирроз.

Формирование фиброзных тканей выступает необратимым процессом. Вследствие снижения количества гепатоцитов ухудшается функциональность железы, из-за чего страдают другие внутренние органы, системы.

Классификация в зависимости от степени активности

Гепатит вирусного происхождения часто имеет бессимптомное течение или клиника слабо выражена, не доставляет значительного беспокойства пациенту. В медицинской практике выделяют 4 степени активности заболевания, на основании которых составляется прогноз.

Степени активности вирусного процесса в организме:

Степень активности	Описание
1 – минимальная активность	Это наиболее безопасный вариант течения хронической болезни, который обеспечивает благоприятный прогноз. У пациента наблюдается незначительное ухудшение самочувствия. Крайне редкие симптомы – зуд, горечь во рту, желтуха, аллергическая реакция по причине интоксикации. В крови в 1,5-2 раза возрастают показатели АСТ, АЛТ, а содержание билирубина на нормальном уровне. Иногда возрастает общее количество белка.
2 – низкая активность	Клинические симптомы в 95% картин отсутствуют. Периодически больного беспокоит дискомфорт в области проекции печени, тошнота, очень редко – рвота. Диагностировать болезнь можно только с помощью лабораторных исследований – АСТ и АЛТ возрастают в 2-3 раза, общий белок повышается незначительно.
3 – умеренная степень активности	По статистике, в большинстве случаев у пациентов обнаруживают 3 степень активности. Симптоматика выражена – постоянная боль и тяжесть в правом боку, гепатомегалия, увеличение селезенки в размере. Биохимический скрининг показывает возрастание трансаминаз в 10-15 раз, повышенное содержание иммуноглобулинов.
4 – активный гепатит	Такая разновидность имеет неблагоприятный прогноз, проявляется рядом негативных признаков. Пациенты жалуются на постоянную боль в правом боку, обезболивающие таблетки не помогают. Печеночные ферменты завышены в 15-20 раз, увеличено содержание всех фракций билирубина, общего белка.

Выделяют форму хронического гепатита, которая протекает с холестазом – застоем желчи. По причине воспалительной реакции перекрываются желчные каналы, вследствие чего жидкость скапливается.

Состояние пациента относительно удовлетворительное, наблюдается умеренная гепатомегалия. Если вовремя не начать лечение, то возрастает вероятность развития билиарной формы цирроза.

Симптоматика хронического течения гепатита

Переход острой формы болезни в хронический вид всегда продолжительный. В течение нескольких лет протекают деструктивные процессы в печени, что провоцирует развитие фиброзных преобразований, а в зонах повреждения разрастаются соединительные ткани. Со временем ухудшается функциональность железы.

При хроническом недуге ремиссия и обострение гепатита C чередуются. На фоне ремиссии симптоматика практически отсутствует, либо отличается слабой выраженностью. Когда же происходит возвращение болезни, клиника яркая.

Первые признаки хронического вирусного гепатита неспецифичны, похожи на другие печеночные болезни.

Симптоматика ранней стадии:

• Слабость, хроническая утомляемость.
• Ухудшение работоспособности.
• Частые простудные, инфекционные болезни, аллергические реакции.
• Нарушение работы пищеварительной системы.
• Повышение температуры до уровня субфебрилитета.
• Тошнота, иногда рвота.
• Потеря аппетита, что приводит к снижению массы тела.
• Головная боль.

На фоне хронической болезни создается благоприятная почва для развития сердечно-сосудистых патологий, дерматологических болезней.

При пальпации выявляется гепатомегалия, пациент жалуется на дискомфорт, легкую болезненность. Лабораторные анализы крови показывают ухудшение функциональности печени.

Основная клиника заболевания проявляется на стадии перехода в цирроз:

1. Болезненные ощущения в правом боку.
2. Пожелтение кожного покрова, белков глаз и слизистых оболочек.
3. Формирование сосудистых звездочек на поверхности кожи.
4. Увеличение объемов живота (асцит).
5. Усиление симптомов, которые были до осложнений.

Хроническая форма гепатита C – опасная патология, поскольку приводит к ухудшению здоровья, потери трудоспособности – инвалидности, летальному исходу. Высокая смертность обусловлена развитием цирроза и первичного рака печени.

О возникновении гепатоцеллюлярной карциномы говорят симптомы:

• Выраженная симптоматика интоксикации.
• Прогрессирующая слабость.
• Постоянная боль в области проекции печени, лекарствами купировать не удается.
• Увеличение размеров печени.
• Резкое снижение массы тела вплоть до анорексии.

При гепатоцеллюлярной карциноме на более поздних этапах наблюдается стойкая желтуха, скапливается жидкость в брюшной полости, растет температуры тела.

Клиника при беременности

Клинические проявления хронического гепатита C у беременной женщины ничем не отличаются от других картин. Однако опасность возрастает, поскольку существует риск внутриутробного заражения ребенка, патологий развития. Кроме того, активность патологического процесса во время вынашивания ребенка чревата смертью женщины и малыша из-за дисфункции печени.

Способы диагностики хронического гепатита C

При переходе заболевания из острой в хроническую форму симптомы практически исчезают. Но вследствие развития деструктивных процессов в печени клиника может вернуться в любой момент.

Диагностика комплексная. Во время первичной консультации врач собирает анамнез, расспрашивает о жизни пациента. Физикальное обследование подразумевает осмотр слизистых, белков глаз и кожного покрова на предмет изменения цвета. При пальпации определяют размеры печени, наличие/отсутствие болевого синдрома.

Для подтверждения предварительного диагноза проводятся серологические исследования. Так, ИФА тест на антигены вируса C, иммуноглобулиновое исследование RIBA. Назначают ПЦР, чтобы выявить РНК вируса. При наличии соответствующей клиники и отрицательном результате ПЦР требуется повторное исследование через пару недель.

Дополнительные исследования:

1. ОАК, ОАМ.
2. Анализ кала.
3. Биохимический скрининг.
4. Коагулограмма.
5. УЗИ, КТ, МРТ.
6. Биопсия печени.
7. Гормональный профиль.

При выраженной степени активности вирусного агента лечение хронического гепатита C осуществляется в больнице.

Терапевтическая схема при вирусной болезни

При диагнозе хронический гепатит C по медицинскому протоколу назначается курс противовирусной терапии, диета. При наличии осложнений требуется госпитализация.

Консервативная терапия

Противовирусное лечение рекомендуется всем больным с подтвержденным диагнозом, у которых диагностированы морфологические признаки умеренного либо тяжелого некротического поражения железы.

Этиопатогенетическая терапия рекомендована при фиброзных изменениях, которые сопровождается высокой концентрацией АЛТ.

Терапевтическая стратегия при вирусной форме подразумевает комбинацию нескольких групп фармакологических препаратов:

• Интерфероны.
• Специализированные противовирусные медикаменты.
• Иммунодепрессанты.
• Патогенетические лекарства.

Интерфероны следует принимать курсами, продолжительность монолечения около года. В ряде ситуаций они противопоказаны, если у пациента депрессия, психические расстройства, эпилепсия с частыми приступами, склонность к формированию тромбов, серьезные болезни ССС.

Монотерапия с помощью интерферонов назначается в случаях:

1. Низкой вирусной нагрузки.
2. Когда пациенту до 40 лет.
3. В крови нормальный уровень железа.
4. Минимальные преобразования в тканях печени.
5. Отсутствует ожирение.
6. Незначительное/умеренное повышение АЛТ.

В остальных ситуациях комбинируют интерфероны и препарат Рибавирин. Лечение продолжительное, каждые 3 месяца проводится обследование на предмет эффективности лекарств.

Диета

Пациенту рекомендуется придерживаться диеты №5, которая положительно сказывается на пищеварении, снимает нагрузку с печени, желчного пузыря. Питание дробное, порции маленькие, кушают 5-6 раз в сутки, необходимо соблюдение питьевого режима.

От чего зависит эффективность лечения?

Заболевание хронического течения, спровоцированное вирусным возбудителем, тяжело поддается медикаментозному воздействию. На результативность терапии оказывают влияния следующие моменты:

• Генотип возбудителя. Доказано, что на фоне 1 генотипа терапевтический курс более продолжительный, а при 2-3 короче.
• Концентрация РНК в организме. Чем выше содержание вирусных частиц, тем сложнее подобрать адекватную терапию, воздействовать на болезнь с положительным результатом.
• «Стаж» хронического недуга. Чем дольше, тем сложнее вылечить.
• Масса тела больного. Вес оказывает косвенное влияние на эффективность терапевтической стратегии – при ожирении лечение длится дольше, иногда приходится менять несколько схем.
• Возраст пациента. Быстрее наступает выздоровление у людей до 35 лет.

Результативность проводимого лечения также зависит от сопутствующих заболеваний, которые затрудняют процесс восстановления печени.

Сколько живут с хроническим гепатитом C?

ВОЗ регулярно публикует статистику, которая касается выживаемости пациентов с хроническим гепатитом C. Прогноз зависит от изначальных условий.

Если больной не лечится, то вскоре развивается цирроз. С момента его развития длительность жизни 10-12 лет, при возникновении негативных последствий – не более 7 лет.

На фоне своевременной противовирусной терапии прогноз благоприятный. Уничтожение вируса позволяет восстановиться печени, благодаря чему пациент полностью выздоравливает.

Жизнь вирусоносителя также не находится под угрозой, если отсутствуют структурные преобразования в печени, орган справляется со своими функциями.

Летальность при вирусном гепатите C связана с развитием опасных осложнений – жировая дистрофия, асцит, нарушения свертываемости крови, печеночно-клеточная недостаточность, энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома. При таких патологиях прогноз неутешительный.

Хронический гепатит В — Симптомы

Клинические признаки обострения и реактивация вируса

У больных с довольно стабильным течением хронического гепатита В могут развиваться клинические признаки обострения. Это выражается в усугублении слабости и обычно в повышении активности сывороточных трансаминаз.

Обострение может быть связано с сероконверсией из HBeAg-положительного в HBeAg-отрицательное состояние. Биопсия печени выявляет острый лобулярный гепатит, который в конце концов стихает, а активность сывороточных трансаминаз падает. Сероконверсия может быть спонтанной и ежегодно происходит у 10-15% больных либо является следствием противовирусной терапии. Тест на HBV-ДНК может оставаться положительным даже когда появляются анти-НВе. У некоторых HBeAg-положительных больных «вспышки» вирусной репликации и повышение активности сывороточных трансаминаз происходят без исчезновения HBeAg.

Описана также спонтанная реактивация вируса с переходом из HBeAg-отрицательного состояния в HBeAg- и HBV-ДНК-положительное. Клиническая картина варьирует от минимальных проявлений до фульминантной печёночной недостаточности.

Реактивация вируса особенно тяжело протекает у ВИЧ-инфицированных больных.

Реактивация может быть установлена серологически по появлению в крови анти-НВс IgM.

Реактивация может быть следствием химиотерапии рака, применения низких доз метотрексата для лечения ревматоидного артрита, трансплантации органов или назначения кортикостероидов HBeAg-положительным больным.

Тяжёлые нарушения связаны с мутациями в рге-core-регионе вируса, когда при наличии HBV-ДНК отсутствует е- антиген.

Возможно суперинфицирование HDV . Это ведёт к значительному ускорению прогрессирования хронического гепатита.

Возможна также суперинфекция HAV и HCV.

В итоге любые отклонения в течении болезни у носителей HBV повышают возможность развития гепатоцеллюлярной карциномы.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Хронический гепатит В, ассоциированный с репликатиеной фазой (HBeAg-позитивный репликативный хронический гепатит В)

Клинические и лабораторные данные при этом варианте хронического гепатита В соответствуют активному гепатиту.

Больные жалуются на общую слабость, утомляемость, повышенную температуру тела (до 37.5°С), похудание, раздражительность, плохой аппетит, чувство тяжести и боли в правом подреберье после еды, ощущение горечи во рту, вздутие живота, неустойчивый стул. Чем выше активность патологического процесса, тем выраженнее субъективные проявления заболевания.

При осмотре больных обращает на себя внимание транзиторная желтушность кожи и склер (не часто), похудание, при высокой активности хронического гепатита возможны геморрагические явления (носовые кровотечения, геморрагические высыпания на коже). Появление на коже «сосудистых звездочек», кожного зуда, «печеночных ладоней», транзитного асцита обычно указывает на трансформацию в цирроз печени, однако эти же симптомы могут наблюдаться и при выраженной активности хронического гепатита.

Объективные исследования выявляют у всех больных гепатомегалию различной степени выраженности. Печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен. Может пальпироваться увеличенная селезенка, однако степень увеличения ее чаще незначительная. Выраженная гепатоспленомегалия с явлениями гиперспленизма более характерна для цирроза печени.

В ряде случаев может наблюдаться холестатический вариант хронического гепатита В. Он характеризуется желтухой, кожным зудом, гипербилирубинемией, гиперхолестеринемией, высоким уровнем в крови у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы.

У небольшого количества больных хроническим гепатитом В выявляются внепеченочные системные поражения с вовлечением в воспалительный процесс органов пищеварения (панкреатит), экзокринных желез (синдром Шегрена), щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит Хашимото), суставов (полиартралгии, синовииты), легких (фиброзирующий альвеолит), мышц (полимиозит, полимиалгии), сосудов (узелковый периартериит и другие васкулиты), периферической нервной системы (полинейропатии), почек (гломерулонефрит).

Однако следует подчеркнуть, что выраженные внесистемные поражения в значительно большей мере характерны для аутоиммунного гепатита и для трансформации хронического гепатита в цирроз печени.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Хронический гепатит В, ассоциированный с интегративной фазой (HBeAg-негативный интегративный хронический гепатит В)

HBeAg-негативный интегративный хронический гепатит В имеет благоприятное течение. Как правило, это неактивная фаза заболевания. Этот вариант хронического гепатита обычно протекает без выраженных субъективных проявлений. Лишь некоторые больные жалуются на нерезко выраженную слабость, снижение аппетита, неинтенсивные боли в области печени. При объективном исследовании больных каких-либо существенных изменений их состояния не обнаруживается (нет желтухи, похудания, лимфоаденопатии и системных внепеченочных проявлений). Однако практически всегда имеется гепатомегалия и очень редко незначительная спленомегалия. Как правило, селезенка не увеличена. Лабораторные показатели обычно в норме или на верхней границе нормы, уровень аланиновой аминотрансферазы не увеличен или повышен незначительно, существенных изменений иммунологических показателей нет.

В биоптатах печени выявляются лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация портальных полей, внухридольковый и портальный фиброз, некрозы гепатоцитов отсутствуют.

В сыворотке крови обнаруживаются маркеры фазы интеграции вируса гепатита: HBsAg, анти-НВе, анти-HBdgG.

Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени выявляют гепатомегалию различной степени выраженности.

[25], [26], [27], [28]

Хронический HBeAg-негативный (интегративный) гепатит с высоким уровнем аланиновой аминотрансферазы в крови — интегративный микст-гепатит

При этом варианте HBeAg-негативного (интегративного) хронического гепатита несмотря на отсутствие маркеров репликации вируса гепатита В сохраняются высокие уровни аланиновой аминотрансферазы в крови, что указывает на продолжающийся выраженный цитолиз гепатоцитов. Принято считать, что сохранение высокого уровня аланиновой аминотрансферазы при отсутствии признаков репликации вируса требует исключения присоединения других гепатотропных вирусов (интегративный микст-гепатит В+С, B+D, В+А и др.) или может указывать на сочетание вирусного гепатита В в фазе интеграции с другими заболеваниями печени (алкогольное, медикаментозное поражение печени, рак печени и др.).

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

HBeAg-негативный гепатит с сохраненной репликацией вируса (мутантный HBeAg-негативный вариант хронического гепатита В)

В последние годы описана способность вируса гепатита В производить мутантные штаммы. Они отличаются от типичных «диких» штаммов отсутствием способности вырабатывать специфические антигены. Мутации вируса гепатита В обусловлены неполноценной ослабленной реакцией организма на инфекцию, а также внедрением прививок против гепатита В. Прекращение синтеза антигенов рассматривается как адаптация вируса к механизмам защиты макроорганизма, как попытка ускользнуть из-под иммунологического надзора.

Мутантный HBeAg-негативный вариант хронического гепатита В характеризуется потерей способности вируса синтезировать HBeAg и возникает в основном у больных, у которых ослаблен иммунный ответ.

Мутантный HBeAg-негативный вариант хронического гепатита В характеризуется следующими особенностями:

• отсутствие HBeAg в сыворотке крови (в связи с низкой продукцией он остается в гепатите) при наличии маркеров репликации HBV;
• обнаружение ДНК HBV в сыворотке крови больных;
• наличие НВеАb в сыворотке крови;
• наличие НВS-антигенемии в высокой концентрации;
• обнаружение HBeAg в гепатоцитах;
• более тяжелое клиническое течение заболевания и гораздо менее выраженный ответ на лечение интерфероном по сравнению с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka и соавт. (1992) сообщают о тяжелом, клинически манифестирующем течении мугантного HBeAg-негативного хронического гепатита В. Морфологическая картина биоптатов печени соответствует HBeAg-позитивному хроническому гепатиту В, возможно развитие деструктивного поражения печени по типу хронического активного гепатита.

Предполагают, что при мутантном HBeAg-негативном хроническом гепатите велика угроза малигнизации с развитием гепатокарциномы.