ПРОБА ХЕМА и сахарозная проба
ПРОБА ХЕМА
Проба предложена для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезнь Маркиафавы-Микели).
Принцип метода: реакция основана на понижении стойкости эритроцитов больных пароксизмальной ночной гемоглобинурии к понижению рН до 6,5-7,0 в присутствии комплемента свежей крови.
Реактивы:
1. 0,2 М раствор соляной кислоты
2. 0,04% раствор аммиака
Биологический материал: из вены берут 5-6 мл крови, в качестве антикоагулянта можно применять щавелевокислый натрий, лимоннокислый натрий, ЭДТА-К3. Одновременно берут 15-20 мл крови у донора той же группы.
Ход исследования:
Отделяют эритроциты от плазмы крови у больного и донора. Сыворотку донора разливают по 0,5 мл в 6 пробирок. Две из них помещают на 20 минут в водяную баню с температурой 560С для инактивации комплемента сыворотки, остальные оставляют при комнатной температуре. Эритроциты больного дважды промывают физиологическим раствором и затем суспендируют в физиологическом растворе в соотношении 1 : 1.
Приготовление инкубационных смесей для исследования чувствительности эритроцитов к комплементу в пробе Хема и холостом опыте представлено в ходе определения.
Ход определения кислотной пробы Хема:
Реактивы и материалы
Холостая проба
Исслед. проба
Контроль
Холостой опыт
Номер пробирки
1
2
3
4
5
6
100% гемолиза
бол.
дон.
1. Сыворотка здорового человека, мл
0,3
0,5
0,5
—
0,5
0,5
—
—
—
2. Инактивированная сыворотка, мл
—
—
—
0,5
—
—
0,5
—
—
3. 0,2 М р-р HCl, мл
—
—
0,05
0,05
—
0,05
0,05
—
—
4. 50% суспензия
эритроцитов больного, мл
—
0,05
0,05
0,05
—
—
—
0,05
—
5. 50% суспензия
эритроцитов донора, мл
—
—
—
—
0,05
0,05
0,05
—
0,05
6. Физ. р-р, мл
—
—
—
—
—
—
—
0,55
0,55
7. Содержимое пробирок перемешивают, пробирки помещают на 1 час в термостат при 370С, после этого центрифугируют, 2000 об./мин., 10 минут
8. Супернатант, мл
—
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
9. 0,04% р-р аммиака, мл
4,7
4,7
4,7
4,7
4,7
4,7
4,7
4,7
4,7
Для оценки 100% гемолиза к 4,7 мл раствора аммиака прибавляют 0,3 мл суспензии эритроцитов (0,05 мл эритроцитов больного и донора в 0,55 мл физиологического раствора). Фотометрию проводят при длине волны 540 нм, кювета 5 мм, против 0,04% раствора аммиака.
, где
Е1 – оптическая плотность исследуемой пробы,
Е2 – оптическая плотность контрольной пробы,
Е3 – оптическая плотность 100% гемолизата.
Чувствительность пробы Хема можно повысить добавлением магния для усиления активации комплемента.
Метод исследования идентичен стандартной пробе Хема с добавлением в каждую пробирку перед помещением в термостат 10 мкл 250 ммоль/л хлорида магния.
Ход определения кислотной пробы Хема с добавлением магния:
Реактивы
Тест (мл)
Контроль (мл)
1
2
3
4
5
6
Свежая нормальная сыворотка крови, мл
0,5
0,5
0
0,5
0,5
0
Инактивированная теплом (температурой) нормальная сыворотка крови, мл
0
0
0,5
0
0
0,5
0,2 моль/л соляной кислоты, мл
0
0,05
0,05
0
0,005
0,005
50% суспензия эритроцитов крови пациента, мл
0,05
0,05
0,05
0
0
0
50% суспензия нормальных эритроцитов, мл
0
0
0
0,05
0,05
0,05
* хлорид магния (250 ммоль/л; 23,7 г/л), мл
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
Гемолиз (в положительном модифицирован-ном тесте)
следы (2%)
+++
(30%)
—
—
—
—
* — только для модифицированного теста
Интерпретация:
В норме гемолизируется не более 5% эритроцитов.
Проба Хема считается положительной в том случае, если гемолизируется более 6% эритроцитов. Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерен гемолиз лишь в присутствии неинактивированной сыворотки. Эритроциты больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией сами по себе не разрушаются при рН 6,5. Требуется обязательное присутствие в среде комплемента, содержащегося в свежей сыворотке. Если инактивация сыворотки не предотвращает гемолиз (проба 3), можно думать, что речь идет о другой форме гемолитической анемии.
Отрицательные пробы могут быть в тех случаях, когда в качестве источника комплемента используют сыворотку самого больного ПНГ или сыворотку больных циррозом печени, ревматоидным полиартритом, СКВ, при которых снижается уровень комплемента. Проба Хема становится менее выраженной, если при взятии крови больных в качестве антикоагулянта используется гепарин, а не цитрат натрия.
САХАРОЗНАЯ ПРОБА
Принцип метода: сахарозная проба основана на способности эритроцитов адсорбировать комплемент из сыворотки крови в слабоионной среде. Эритроциты больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией и гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии разрушаются в растворах с низкой ионной силой в присутствии комплемента.
Аппаратура: спектрофотометр или фотоколориметр, водяная баня на 560С для инактивации сыворотки.
Реактивы:
1. Раствор сахарозы: 9,42 г сахарозы растворить в фосфатном буфере, рН 6,2; буфер — 15,6 г Nah3PO4 x 2h3O на 200 мл дистиллированной воды – 0,5 М раствор (91 мл 0,5 М раствора Nah3PO4) и 14,2 г Na2HPO4 на 200 мл дистиллированной воды – 0,5 М раствор (9 мл 0,5 М раствора Na2HPO4). Раствор можно хранить до 3 недель при температуре 40С;
2. Реактив для определения гемоглобина: трансформирующий реагент – сухая смесь (натрий углекислый кислый – 1,0 г, калий железосинеродистый – 200 мг) и 0,5 мл ацетонциангидрина довести до объема 1 л.
Кровь у больного берут из вены в две пробирки – в сухую и с антикоагулянтом. В качестве антикоагулянта можно использовать только лимоннокислый натрий.
Ход исследования:
Эритроциты дважды из пробирки с антикоагулянтом отмывают физиологическим раствором. После отмывания и отсасывания надосадочной жидкости к 0,4 мл эритроцитов прибавляют 0,25 мл физиологического раствора.
Одновременно берут кровь у донора совместимой по системе АВО группы крови в две пробирки – с антикоагулянтом 2-3 мл (эту пробирку обрабатывают так же, как пробирку с эритроцитами больного) и в сухую 8-10 мл для получения сыворотки. После отделения донорской сыворотки 0,5 мл ее помещают в водяную баню при температуре 560С на 30 минут для инактивации комплемента. Сыворотка должна быть взята в день опыта и сохранять ее следует на холоде.
Схема определения:
Реактивы и материалы
Опыт
100%
гемолиз
Холост. проба
1
1а
2
2а
3
3а
4
4а
5
5а
Раствор
Сахарозы, мл
0,85
0,85
0,85
0,85
0,85
0,85
—
—
0,85
0,85
Взвесь эритроцитов больного, мл
0,1
0,1
—
—
0,1
0,1
0,1
0,1
—
—
Взвесь эритроцитов донора, мл
—
—
0,1
0,1
—
—
—
—
—
—
Инактивированная сыворотка донора, мл
0,05
—
—
0,05
—
—
0,05
0,05
0,05
0,05
Сыворотка
больного, мл
—
—
0,05
—
0,05
0,05
—
—
—
—
Дистиллированная
вода, мл
—
—
——
—
—
0,85
0,85
—
—
Физиологический
раствор, мл
—
—
—
—
—
0,05
—
—
0,1
0,1
Термостат 370С
на 30 минут
+
+
+
+
+
+
Центрифуга 10 минут, 2000 об./мин.
+
+
+
+
+
+
Надосадочная
жидкость, мл
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
Реактив для определения гемоглобина, мл
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
Для количественной оценки степени гемолиза в пробирки разливают по 3,4 мл реактива для определения гемоглобина (трансформирующий раствор) и 0,6 мл надосадочного слоя из каждой пробирки. Через 10 минут пробирки фотометрируют при длине волны 540 нм, кювета 5 мм на спектрофотометре или фотоколориметре против раствора для определения гемоглобина. Берется среднее из двух показаний каждого опыта.
Расчет производится по формуле:
, где
Е1 – оптическая плотность раствора в пробирке 1,
Е5 — оптическая плотность раствора в пробирке 5, необходимой для исключения окраски самой сыворотки,
Е4 – оптическая плотность раствора в пробирке 4, где произошел полный 100% гемолиз.
Точно также считают % гемолиза во 2 и 3 пробирках.
Интерпретация:
В норме гемолиз не превышает 2–4%.
При пароксизмальной ночной гемоглобинурии наибольший гемолиз (>6%) отмечается в пробирке № 1, в меньшей степени в пробирке № 3 (проба с собственными эритроцитами и сывороткой) и в пределах нормативных значений в пробирке № 2 (перекрестная сахарозная проба).
При гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии наибольший гемолиз выявляется в пробе с собственными эритроцитами и собственной сывороткой (пробирка № 3), несколько меньший гемолиз в пробирке № 1. В пробирке № 2 часто бывает гемолиз, но отсутствие его не исключает аутоиммунную гемолитическую анемию с тепловыми гемолизинами.
Современные методы диагностики и лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является редким (орфанным) заболеванием. Смертность при пароксизмальной ночной гемоглобинурии составляет около 35% в течение 5 лет от начала заболевания. К сожалению, большинство случаев остается недиагностированными. Клинические проявления разнообразны и пациенты могут наблюдаться с такими диагнозами, как апластическая анемия, тромбозы неясной этиологии, гемолитическая анемия, рефрактерная анемия (миелодиспластический синдром). Средний возраст пациентов 30-35 лет.
Ведущим звеном в патогенезе является потеря, вследствие соматической мутации, белка GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) на поверхности клеток. Данный белок является якорем, при потере которого часть важных белков не могут присоединиться к мембране. Способность присоединиться теряют многие белки, что используется для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии методом иммунофенотипирования (эритроциты CD59-, гранулоциты CD16-, CD24-, моноциты CD14-). Клетки с признаками отсутствия исследуемых белков называют ПНГ-клон. Все эти белки должны взаимодействовать с белками системы комплемента, в частности с C3b и C4b, разрушая ферментативные комплексы классического и альтернативного путей комплемента, и тем самым останавливать цепную реакцию комплемента. Отсутствие вышеуказанных белков приводит к разрушению клеток при активации системы комплемента.
Различают три основных клинических синдрома при пароксизмальной ночной гемоглобинурии: гемолитический, тромботический, цитопенический. У каждого пациента может быть одно, два или все три синдрома.
«Классической» формой называют проявления заболевания в виде выраженного гемолиза ± тромбозы, костный мозг при этой форме — гиперклеточный. Выделяют отдельную форму сочетания пароксизмальной ночной гемоглобинурии и недостаточности костного мозга (пароксизмальная ночная гемоглобинурия + апластическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия + миелодиспластический синдром), когда нет выраженных клинических проявлений, но есть косвенные лабораторные признаки гемолиза. Наконец, существует, третья, субклиническая форма, при которой нет клинических и лабораторных признаков гемолиза, но есть недостаточность костного мозга и небольшой (S 1%) ПНГ-клон.
Гемолиз во многом связан с отсутствием белка CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)) на поверхности эритроцитов. Гемолиз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии внутрисосудистый, поэтому может появляться темная моча (гемосидеринурия) и сильная слабость. Лабораторно фиксируется снижение гаптоглобина (реакция физиологической защиты при гемолизе), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), положительной пробы на свободный гемоглобин в моче (гемосидеринурия), снижение гемоглобина с последующим увеличением ретикулоцитов, повышение несвязанной фракции билирубина. Проба Хема (гемолиз эритроцитов при добавлении к образцу крови нескольких капель кислоты) и сахарозная проба (добавление сукрозы активирует систему комплемента) используются для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
В настоящее время считается, что гемолиз течет практически постоянно, но имеет периоды усиления. Большое количество свободного гемоглобина запускается каскад клинических проявлений. Свободный гемоглобин активно связывается с оксидом азота (NO), приводя к нарушению регулирования тонуса гладких мышц, активации и агрегации тромбоцитов (боль в животе, дисфагия, импотенция, тромбоз, легочная гипертензия). Свободный гемоглобин, не связавшийся с гаптоглобином, повреждает почки (острый тубулонекроз, пигментная нефропатия) и через несколько лет может привести к почечной недостаточности. Темная моча утром объясняется активацией системы комплемента из-за дыхательного ацидоза во время сна. Отсутствие темной мочи у некоторых больных при наличии других лабораторных признаков гемолиза (повышение ЛДГ) не противоречит диагнозу и объясняется связыванием свободного гемоглобина с гаптоглобином и оксидом азота, реабсорбцией гемоглобина в почках.
Тромбозы диагностируются у 40% больных и являются основной причиной смерти, чаще случается тромбоз собственных вен печени (синдром Бадда-Киари) и ТЭЛА. Тромбозы при пароксизмальной ночной гемоглобинурии имеют особенности: часто совпадают с эпизодами гемолиза и происходят, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию и небольшой ПНГ-клон. В патофизиологическом обосновании тромбозов обсуждают активацию тромбоцитов ввиду недостатка CD59, активацию эндотелия, нарушенный фибринолиз, образование микрочастиц и попадание фосфолипидов в кровь в результате активации системы комплемента. Ряд авторов указывают на повышение Д-димеров и боль в животе, как основных предикторов тромбозов.
Патогенез синдрома недостаточности костного мозга при пароксизмальной ночной гемоглобинурии неясен. В костном мозге сосуществуют нормальные стволовые клетки(GPI+) и клетки с мутацией (GPI-). Часто наблюдается появление небольшого (менее 1%) ПНГ-клона у больных с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом.
Золотым стандартом диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии считается иммунофенотипирование клеток периферической крови на наличие ПНГ-клона. В заключении по исследованию указывается размер ПНГ-клона в эритроцитах (CD 59-), гранулоцитах (CD16-, CD24-) и моноцитах (CD14-). Другим методом диагностики является FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) — бактериальный токсин аэролизин, меченный флуоресцентными метками, который связывается с GPI белком и инициирует гемолиз. Преимуществом этого метода является возможность тестирования всех линий клеток в одной пробе, недостатком — невозможность теста при очень низком количестве гранулоцитов, что наблюдается при апластической анемии.
Лечение можно подразделить на поддерживающую терапию, профилактику тромбозов, иммуносупрессию, стимуляцию эритропоэза, трансплантацию стволовых клеток, лечение биологическими агентами. К поддерживающей терапии относятся трансфузии эритроцитов, назначение фолиевой кислоты, витамина В12, препаратов железа. Большинство пациентов с «классической» формой пароксизмальной ночной гемоглобинурии зависят от гемотрансфузий. Гемохроматоз с поражением сердца и печени у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией наблюдается редко, так как гемоглобин фильтруется в мочу. Описаны случаи гемосидероза почек.
Профилактика тромбозов проводится варфарином и низкомолекулярным гепарином, МНО должно быть на уровне 2.5-3.5. Риск тромбозов не зависит от величины ПНГ-клона.
Иммуносупрессия проводится циклоспорином и антитимоцитарным иммуноглобулином. Во время острого гемолиза применяют преднизолон коротким курсом.
Трансплантация стволовых клеток является единственным методом, дающим шанс полного излечения. К сожалению, осложнения и трудности подбора донора, связанные с аллогенной трансплантацией, ограничивают применение этого метода. Смертность больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией при аллогенной трансплантации составляет 40%.
С 2002 года в мире применяется препарат экулизумаб, являющийся биологическим агентом. Препарат представляет собой антитела, блокирующие компонент С5 системы комплемента. Опыт применения показал повышение выживаемости, снижение гемолиза и тромбозов, повышение качества жизни.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь маркиафавы-микели)
Болезнь Маркиафавы-Микели — относительно редкая форма приобретенной гемолитической анемии.
Этиология. Клональное заболевание, причиной которого является мутация в гене PIG, располагающемся на Х-хромосоме. В результате мутации у больных теряется способность продуцировать глико-зилфосфатидилинозитольный якорь на мембране клеток и снижается экспрессия GPI-связанных инактивирующих комплемент белков, вследствие чего увеличивается чувствительность клеток к комплементу. Характерной особенностью таких эритроцитов является повышенная чувствительность к изменению рН среды в кислую сторону, прокоагулянтам, пропердину и комплементу. Указанные особенности обусловлены, очевидно, нарушением структуры мембраны эритроцита. Процесс гемолиза приобретает постоянный характер, но особенно активизируется в ночные часы, для которых свойственна и активация прокоагулянтов, и сдвиг рН в кислую сторону. Этим и объясняется ночная гемоглобинурия. Исследования показали, что дефект в строении мембраны имеет место не только у эритроцитов, но и у лейкоцитов и тромбоцитов, что и обусловливает снижение их количества. Несмотря на пониженное количество тромбоцитов, течение заболевания может осложняться тромбозами. Состояние гиперкоагуляции определяется эритроцитарным тромбопластином, попадающим в ток крови при массивном разрушении эритроцитов. Гемолизу подвергаются в основном ретикулоциты, богатые прокоагулянтами.
Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно. Появляются слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, головные боли. Эти жалобы отражают наличие анемии. Анемические жалобы сочетаются с появлением желтухи. Течение заболения хроническое. Более демонстративными являются гемолитические кризы. В период криза ухудшается общее состояние, в основном за счет нарастания малокровия. Уровень гемоглобина может снижаться на 30-50 г/л. Анемия нормохромная. Криз может сопровождаться болями в животе, тошнотой и рвотой. Боли в животе, по-видимому, обусловлены тромбозом мелких мезентериальных сосудов. Характерны также повышение температуры тела, выделение темной мочи, особенно по утрам. В моче определяются гемосидерин и свободный гемоглобин. На высоте криза выявляются протеинурия, положительная реакция Грегерсена, кровяной детрит. Протеинурия обусловлена гемоглобинурией. Могут быть боли в пояснице вследствие закупорки почечных канальцев. При нерезко выраженном гемолизе гемоглобинурия не развивается. Количество лейкоцитои и тромбоцитов снижено. При исследовании костного мозга обращает на себя внимание раздражение эритроидного ростка. Значительного повышения количества ретикулоцитов не наблюдается.
Гемоглобинурийные кризы сменяются относительно спокойным состоянием, при котором уменьшается степень гемолиза. Однако полного восстановления картины периферической крови, как правило, не происходит. Уровень гемоглобина у таких больных, даже в период ремиссии, редко превышает 100 г/л. Низкое содержание гемоглобина и сочетании с гипербилирубинемией за счет свободного билирубина подтверждает постоянный характер разрушения патологического клона эритроцитов. С течением времени увеличиваются печень и селезенка. Возможны осложнения в виде желчнокаменной болезни и трофических язв голени.
Диагностика болезни Маркиафава-Микели основывается на наличии характерной клинической картины заболевания и результатах тестов на повышенную чувствительность эритроцитов к комплементу в оптимальных для активизации последнего условиях. Это тест Хема (сыворотка донора как источник комплемента + эритроциты больного при рН 6,4), сахарозная проба (с добавлением сахарозы). Более точным анализом является исследование с моноклональными антителами к GPI-якорным белкам на поверхности клеток крови.
Лечение. Патогенетического метода лечения ПНГ нет. В основе печения лежит вливание отмытых эритроцитов. Вливанием свежей крови или концентрированных эритроцитов можно спровоцировать гемолитический криз, причиной которого является высокая чувствительность эритроцитов больного к белку пропердину. Вливание взвеси эритроцитов, хранившейся более 7 дней, т. е. с разрушенным пропердином, уступает по эффективности применению отмытых эритроцитов. Для профилактики тромбозов используют непрямые антикоагулянты. Применение стероидов не влияет на течение заболевания.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: симптомы, лечение, причины, диагностика
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — редкое заболевание, которое характеризуется внутри-сосудистым гемолизом и гемоглобинурией, которые усиливаются во время сна.
.Наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения с эпизодическими кризами. Для верификации диагноза используется флоуцитометрия. Лечение поддерживающее.
ПНГ наиболее часто встречается у мужчин 20-30 лет, но может наблюдаться у лиц любого пола и возраста.
Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии
ПНГ обусловлена приобретенной генетической мутацией, связанной с дефектом мембран стволовых клеток и их потомков: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это сопровождается повышенной чувствительностью к нормальной фракции С3, содержащейся в плазме крови, стойкому внутрисосудистому разрушению эритроцитов, снижению продукции лейкоцитов и тромбоцитов в костном мозге.
Патофизиология пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Длительная потеря гемоглобина с мочой может привести к дефициту железа в организме. Пациенты имеют выраженную предрасположенность к венозным и артериальным тромбозам, включая синдром Бадца — Киари. Тромбозы обычно имеют летальный исход.
Кризы могут быть спровоцированы инфекцией, приемом препаратов железа, вакцинацией, менструацией. При этом наблюдается боль в животе и пояснице, а также симптомы тяжелой анемии; характерна массивная гемоглобинурия и спленомегалия.
Диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии
- Флоуцитометрия.
- Возможно выполнение теста кислотного гемолиза (проба Хема).
ПНГ необходимо предполагать у пациентов с типичными симптомами анемии или нормоцитарной анемией неясного генеза в сочетании с признаками внутрисосудистого гемолиза, особенно при наличии лейкопении или тромбоцитопении. При подозрении на ПНГ на первом этапе, как правило, выполняется сахарная проба; она основана на усилении гемолиза С3-зависимых систем в изотонических растворах с низкой ионной силой. Данный метод исследования прост в выполнении и обладает достаточной чувствительностью. Тем не менее он неспецифичен; положительный результат требует подтверждения другими методами. Наиболее чувствительным и специфичным тестом является определение отсутствия специфичных мембранных белков в эритроцитах или лейкоцитах (CD59 и CD55) с помощью флоуцитометрии. Альтернативой является тест кислотного гемолиза (проба Хема). Гемолиз, как правило, возникает при добавлении HCL к образцу крови. Исследование костного мозга не требуется, однако оно может выполняться с целью исключения других заболеваний. В таком случае обычно выявляется гипоплазия костного мозга.
Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии
- Поддерживающая терапия.
- Возможно применение моноклональных антител.
Лечение в основном симптоматическое. Тем не менее существует новый препарат на основе моноклональных антител экулизумаб, он ингибирует терминальный компонент комплемента, снижая потребность в гемотрансфузиях, риск тромбоэмболий и степень выраженности симптоматики. К поддерживающей терапии относится применение кортикостероидов, андрогенов, препаратов железа и фолиевой кислоты, в некоторых случаях могут использоваться гемотрансфузии и трансплантация стволовых клеток. Эмпирическое применение кортикостероидов позволяет контролировать заболевание и стабилизировать количество эритроцитов более чем у 50% пациентов. В некоторых случаях для стимуляции гемопоэза могут применяться андрогены и рекомбинантный эритропоэтин. При кризах чаще применяются гемотрансфузии. Необходимо избегать трансфузий препаратов крови, содержащих плазму (и С3). Однако нет необходимости отмывать эритроциты в солевом растворе перед их введением. Для профилактики тромбозов можно с осторожностью применять гепарин и варфарин. Может потребоваться назначение пероральных препаратов железа и фолиевой кислоты. В большинстве случаев поддерживающая терапия подобного типа применяется в течение нескольких лет или десятилетий.
Гипергемолиз — Клиника — Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — Депрессии кроветворения — Сердечно.ру
При исследовании сыворотки крови выявляются признаки постоянного гипергемолиза: увеличение содержания свободного билирубина, повышенный уровень свободного гемоглобина плазмы (гемоглобинемия) подтверждает внутрисосудистый характер гемолиза, но при этом следует иметь в виду, что свободный гемоглобин плазмы связывается гаптоглобином, который может в течение определенного времени компенсировать избыток свободного гемоглобина плазмы и поэтому четкого параллелизма между содержанием гемоглобина в эритроцитах и уровнем свободного гемоглобина плазмы не выявляется.
Однако если свободного гемоглобина плазмы много (например, более 100 г/л), то он определяется не только в плазме, но и в моче, приобретающей в период гемолитического криза темный цвет из-за повышенного содержания уробилина, при гемоглобинурии моча становится темно-красной.
Ведущим симптомом ПНГ является также гемосидеринурия.
Внутрисосудистый гемолиз усиливается периодически, поэтому определения уровня гемоглобина плазмы и содержания железа в моче следует повторять. Длительная гемосидеринурия травмирует мочевыводящие пути и способствует их инфицированию.
При ПНГ циститы — довольно частое осложнение, иногда развивается и пиелонефрит.
Как уже упоминалось, типичным клиническим симптомом для этой формы гемолитической анемии считается появление темной мочи в утренние часы. Это послужило поводом назвать гемоглобинурию «ночной». Однако указанный признак может возникать в любое время суток.
Особо характерны для ПНГ положительные пробы Хема (кислотный тест) и Хартмана (сахарозная проба), основанные на способности эритроцитов разрушаться в присутствии комплемента из-за снижения их чувствительности к нему в кислой среде.
Пробы легко выполнимы и довольно чувствительны, являются надежным диагностическим тестом. Они могут быть отрицательными непосредственно после гемолитического криза или в случаях выраженной депрессии кроветворения, поскольку в этих условиях дефектных эритроцитов немного. В связи с этим обстоятельством был предложен новый тест — выявление слоя атипично легких эритроцитов.
Он оказался весьма информативным и более чувствительным, чем упомянутые выше пробы (что важно для ранней и более точной диагностики ПНГ) [Зотиков Е. А. и др., 1983] и теперь широко используется в гематологических клиниках ЦНИИГПК наряду с другими тестами.
«Депрессии кроветворения», О.К.Гаврилов,
Ф.Э.Файнштейн, Н.С.Турбина
Читайте далее:
Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 21
023. У больного легкая желтушность. После сильного переохлаждения озноб, ноющие бо-ли в подреберьях, температура 37,8. Кожные покровы желтые, высокое небо, «башенный» череп. Печень и селезенка увеличены. Hb 95г/л эр. 3,0 средний диаметр эритроцита 6мкм, ретикулоциты 6,1% тромб. 240,0 лейкоциты 9,0. Общий билирубин 54 мкмоль/л, прямой 5,5 мкмоль/л. Пробы Хема и Кумбса отрицательные. Диагноз?
а) железодефицитная анемия
б) хронический активный гепатит
в) идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия
г) микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)
д) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)
Правильный ответ: г
024. Наиболее часто гемолитическая анемия, вызываемая медикаментами, возникает у па-циентов с дефицитом каких ферментов?
а) глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа
б) глютатион-пероксидаза
в) глютатион-редуктаза
г) 6-фосфоглюконат-дегидрогеназа
д) пируваткиназа
Правильный ответ: а
025. У больного, 16 лет с желтухой активность печеночных ферментов не повышена, про-ба Кумбса отрицательная, осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Какая форма эритроцитов наиболее вероятна?
а) овалоциты
б) макроцит
в)мишеневидные
д) серповидные
Правильный ответ: в
026. Повышенный гемолиз проявляется следующими признаками, кроме:
а) отсутствие или снижение гаптоглобина в сыворотке
б) ретикулоцитоз
в) спленомегалия
г) макроцитоз эритроцитов
д) укорочение продолжительности жизни эритроцитов
Правильный ответ: г
027. На повышенный гемолиз указывают все показатели, кроме:
а) гаптоглобин сыворотки отсутствует или снижен
б) ретикулоцитоз
в) увеличение уровня ЛДГ сыворотки
г) микроцитоз эритроцитов
д) укорочение продолжительности жизни эритроцитов
Правильный ответ: г
028. Следующие медикаменты могут вызвать гемолитическую анемию, кроме:
а) сульфаниламиды
б) эритромицин
в) нитрофураны
г) хинидин
д) метилдопа
Правильный ответ: б
029. Все факторы могут приводить к повышенному гемолизу, кроме:
а) изменение структуры гемоглобина
б) нарушение устойчивости или проницаемости мембран эритроцитов
в) экзогенные яды
г) недостаточность гаптоглобина плазмы
д) гиперспленизм
Правильный ответ: г
030. У больной по утрам бывает темная моча. Несколько увеличена селезенка. Нв 95 г/л эр. 3,9 цв. пок. 0,7 рет. 2,1% тр. 140,0. Билирубин 35 мкмоль/л, железо сыворотки 13 мкмоль/л. В моче: гемосидерин (+). Тест Хема (+), проба Кумбса (-). Каков характер выяв-ленной анемии?
а) железодефицитная
б)гиперспленизм
в) болезнь Минковского-Шоффара
г) аутоиммунная гемолитическая анемия
д) болезнь Маркиафава-Микели
Правильный ответ: д
031. Укажите характерный признак повышенного гемолиза:
а) гипохромная анемия
б) увеличение прямого билирубина
в) насыщенный цвет мочи
г) желтуха с зудом
д) высокий ретикулоцитоз
Правильный ответ: д
032. Число ретикулоцитов:
а) прямо отражает темп деструкции циркулирующих эритроцитов
б) отражает степень угнетения эритропоэза
в) прямо пропорционально количеству циркулирующих эритроцитов
г) отражает степень неэффективности эритропоэза
д) отражает степень активности эритропоэза
Правильный ответ: д
033. У больного после вакцинации желтушность, тяжесть в левом подреберье. Увеличена селезенка. Нв 90 эр. 3,0 цв. пок. 0,9 рет. 2,0 %. Билирубин 60 мкмоль/л. Анализ мочи: белок 0,2 г/л реакция на гемосидерин в моче (-), проба Хема (-). Проба Кумбса +++. Механизм анемии?
а) энзимодефицитная гемолитическая анемия
б) наследственный сфероцитоз
в) аутоиммунная гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом
г) аутоиммунная гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом
д) болезнь Маркиафавы-Микеле
Правильный ответ: в
034. Симптоматическая гемолитическая анемия может быть при следующих заболевани-ях, кроме:
а) лейкоз
б) болезнь Крона
в) цирроз печени
г) злокачественные опухоли
д) лимфогранулематоз
Правильный ответ: б
035. Все признаки характерны для болезни Минковского-Шоффара, кроме:
а) микросфероцитоз
б) снижение осмотической стойкости эритроцитов
в) желтуха
г) спленомегалия
д) положительная проба Кумбса
Правильный ответ: д
036. Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией:
а) безопасны
б) часто приводят к разрушению эритроцитов
в) трудны, т.к. необходимо типировать эритроциты реципиента
г) реакции можно избежать, если трансфузии проводить очень медленно
д) реакции можно избежать, если трансфузии проводить очень быстро
Правильный ответ: б
037. Аутоиммунная гемолитическая анемия характерна:
а) для инфекционного мононуклеоза
б) для хронического лимфолейкоза
в) для СКВ
г) для лечения пенициллином
д) для лимфомы
Правильный ответ: а, б, в, д
038. У больного слабость, периодически возникающую желтушность кожных покровов. При осмоте «башенный» череп, «готическое» небо. Гемоглобин 106 г/л эритроциты 3,3. Для уточнения диагноза необходимо:
а. определение уровня билирубина
б. уточнение состояния печени
в. определение размеров селезенки
г. выполнение стернальной пункции
д. все перечисленное выше
Правильный ответ: д
039. У больной операция-протезирование аортального клапана по поводу приобретенного ревматического порока. Отмечает усиление слабости последние 2-3 недели. Гемоглобин 95 эритроциты 2,9 СОЭ 18 мм. Наиболее вероятная природа анемии:
а. железодефицитная
б. дилютационная
в. гипопластическая
г. гемолитическая
д. правильного ответа нет
Правильный ответ: г
040. У больного кожные покровы желтые, череп «башенный», небо высокое, увеличены печень и селезенка. Гемоглобин 86 ретикулоциты 6,1% средний диаметр эритроцитов 6,3 общий билирубин 60 ммоль/л прямой 15 железо сыворотки 36 ммоль/л в моче опреде-ляется уробилин. Тест Хема отрицательный, проба Кумбса отрицательная Диагноз?
а. железодефицитная анемия
б. хронический активный гепатит
в. идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия
г. микросфероцитоз
д. болезнь Маркиафава-Микели
Правильный ответ: г
041. У азербайджанки снижен гемоглобин до 85 г/л, ретикулоциты 60%, увеличена селе-зенка, непрямой билирубин 56ммоль. Заподоз-рена гемолитическая анемия, но вызвал сомнение низкий цветной показатель 0,7. При каких гемолитических анемиях цветной показатель меньше единицы?
Гемолитические анемии. Лабораторная диагностика: Учебно-методическое пособие, страница 2
Синдром полиагглютинабельности эритроцитов. Указанный синдром диагностируется на основании агглютинации эритроцитов больного большинством донорских сывороток, независимо от групповой принадлежности. Эритроциты в этих случаях не агглютинируются аутологичной сывороткой самих больных, а также эмбриональной сывороткой из пупочного тяжа. Указанный синдром бывает как врожденным, так и приобретенным. Приобретенный синдром — следствие бактериальной интоксикации (Т-, Tk-, В-, Th- и VA-типы) или клональной мутации в гемопоэтическом ряду (Тп-тип). Причиной описываемой аномалии является обнажение под влиянием вышеуказанных агентов скрытых антигенов (криптантигены). Наследственный синдром полиагглютинабельности встречается крайне редко и обусловлен мембранопатией с экспрессией на эритроцитах антигенов, в норме не встречающихся (HEMPAS-, Cad- и NOR-типы). Наиболее подробно в последней группе описан HEMPAS-синдром. Это редкая наследственная патология эритроцитов, сопровождающаяся повышенной чувствительностью последних к комплементу. Это так называемый HEMPAS-синдром — синдром многоядерных эритробластов. HEMPAS — аббревиатура названия заболевания на английском языке: hereditary erythroblastic multinuclearity with positive acid serum test. При данном заболевании имеет место положительный тест Хема, что требует дифференциальной диагностики с ПНГ. Следует упомянуть, что в большинстве случаев полиагглютинабельность эритроцитов не сопровождается клиническими проявлениями ГА и диагностируется лишь с использованием панели лектинов (экстрактов семян) Arachis hypogaea, Salvia sclarea, Salvia horminum, Glycine soja.
Наиболее частой причиной преждевременного распада эритроцитов являются аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА).
Выделяют следующие типы АИГА:
1. АИГА с неполными тепловыми агглютининами:
— идиопатическая,
— симптоматическая.
2. АИГА с полными холодовыми агглютининами:
— идиопатическая холодовая гемагглютининовая болезнь,
— симптоматическая.
3. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (анемия Доната—Ландштейнера): острая и хроническая формы (ПХГ).
4. Гемолизиновая (с кислотными и тепловыми гемолизинами) форма АИГА.
При АИГА с неполными тепловыми и полными холодовыми агглютининами гемолиз преимущественно происходит в клетках СФМ, вне сосудистого русла. При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии с двухфазными антителами (анемия Доната—Ландштейнера) и гемолизиновых формах АИГА имеет место внутрисосудистый (внеклеточный) гемолиз. Однако в клинической практике указанная граница может быть нечеткой. Так, при первых двух типах АИГА в случае интенсивного гемолиза, обусловленного высокой концентрацией антител, происходит активация всего каскада комплемента, что приводит к образованию терминального комплекса С5—С9 и лизису эритроцитов в сосудистом русле. Все гемолитические трансфузионные реакции также протекают по внутрисосудистому типу.
Характерными клиническими особенностями внутрисосудистых гемолитических кризов являются эпизоды выделения черной мочи, зачастую сопровождающиеся абдоминальными коликами. Наиболее опасными являются тромбозы, сопровождающие течение хронических гемолитических процессов. У этих больных отмечается повышение уровня свободного НЬ плазмы и наличие гемосидеринурии. Так как свободный НЬ плазмы до фильтрации его почками связывается с гаптоглобином, отмечается снижение уровня последнего в сыворотке крови. Кроме того, важным этапом в развитии учения о гемолитических процессах явилось открытие R. H. Ham кислотного теста, называемого тестом Хема. Суть пробы заключается в лизисе исследуемых эритроцитов донорской сывороткой (точнее, имеющейся в ней системой белков комплемента) при подкислении среды. Положительные результаты пробы являются патогномоничными для ПНГ и HEMPAS. В то же время разработаны также прямая и перекрестная сахарозные пробы, проведение которых также необходимо при дифференциальной диагностике ПНГ и гемолизиновых форм АИГА, что зачастую невозможно. Метод прямой сахарозной пробы аналогичен таковому в тесте Хема. Суть же перекрестной сахарозной пробы — в инкубации донорских эритроцитов с исследуемой сывороткой. При наличии резко выраженной перекрестной сахарозной пробы при более слабых прямой сахарозной и пробе Хема наиболее вероятно наличие у больного гемолизиновой формы АИГА.