Жировой гепатоз — болезнь ближе, чем кажется — Медицинский центр «Лотос»

До недавнего времени считалось, что «ласковый убийца» — это гепатит С.

Все статьи01.02.2017

Пирогова Ирина Юрьевна

Заместитель главного врача по организационно-методической работе, заведующая центром гастроэнтерологии и гепатологии, врач-гастроэнтеролог

Сейчас, в эру безинтерфероновой терапии гепатита С, проблема лечения этого заболевания считается решенной. Современная жизнь, насыщенная комфортом, привела к тому, что все больше людей сталкиваются с таким заболеванием, как жировой гепатоз печени. При жировом гепатозе ткани печени обрастают излишним жиром, что приводит к нарушению работы этого важного органа, выполняющего функцию фильтра в организме человека. Данное заболевание нередко предшествует сахарному диабету, атеросклерозу, гипертонической болезни, подагре, циррозу печени, может стать причиной возникновения панкреатита. Жировой гепатоз основная составляющая метаболического синдрома, то есть комплекса нарушений, возникающих при ожирении.

Специалисты считают жировой гепатоз новым «ласковым убийцей. Почему?

Во-первых, потому, что жировой гепатоз — это состояние, склонное к прогрессированию и формированию цирроза печени и его осложнений.

Во-вторых, жировой гепатоз-это верхушка айсберга имеющихся метаболических обменных нарушений, являющийся плацдармом для развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, синдрома ночного апноэ и других состояний, опасных для жизни.

Жировой гепатоз (стеатоз) печени — достаточно коварное заболевание, выявить которое очень сложно. Болезнь протекает практически бессимптомно, лишь по внешним признакам можно заподозрить неладное. Лабораторные анализы, как правило, не дают никакого результата на ранней стадии гепатоза. Поскольку симптомы данного заболевания не доставляют особого дискомфорта человеку, то жировой гепатоз долгое время остается незамеченным.

Симптомы жирового гепатоза:

1. Избыточная масса тела- индекс массы тела более 30
2. Тошнота в утреннее время.
3. Кожный зуд.
4. Нарушение работы пищеварительного тракта – вздутие живота, неустойчивый стул
5. Усталость, раздражительность.
6. Боль или тяжесть в правом подреберье.

Злоупотребление спиртными напитками, жирная, копченая, острая пища, курение, набор массы тела — самые частые причины ожирения печени. Именно образ жизни, а не наследственность играют ведущую роль в формировании жирового гепатоза.

Как узнать, что есть жировой гепатоз?

ШАГ 1. Вычислить индекс массы тела.

В таблице приведенной ниже, можно узнать индекс массы тела сопоставив рост и вес.

Трактовка результата:

ИМТ до 22 – дефицит массы тела

22-25 –нормальный вес

25-29 – избыток массы тела

Более 30 — ожирение

В таблице, расположенной ниже, можно увидеть индекс массы тела и его трактовку в цветовом решении:

Если индекс массы тела больше 30 – это ожирение 1 степени, при котором всегда есть жировой гепатоз

ШАГ 2: УЗИ-диффузные изменения паренхимы печени. ФИБРОСКАН?

В нормальном виде печеночная ткань собой представляет слабоэхогенную однородную структуру. При обследовании в печеночной ткани можно увидеть кровеносные сосуды с желчными протоками, которые обладают повышенной эхогенностью. Признаки диффузных изменений паренхимы печени говорят о том, что печеночная ткань изменена полностью. Такие признаки характерны как для небольших изменений, так и для очень тяжелых поражений. К сожалению метод УЗИ не позволяет определить стадию гепатоза, а также изменения печени(фиброз) которые ведут к циррозу.

Поэтому ВМЕСТО УЗИ брюшной полости можно сразу провести

ФИБРОСКАНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ СТАДИИ ФИБРОЗА И СТЕАТОЗА(КОЛИЧЕСТВО ЖИРА В ТКАНИ ПЕЧЕНИ). Это абсолютно безболезненная и неинвазивная методика по точности приближается к биопсии печени. Далее можно не проводить лабораторное обследование, позволяющее определить, насколько поражен больной орган, так как степень поражения печени уже будет ясна.

 

ШАГ 3. ЛЕЧЕНИЕ ЖИРОВОГО ГЕПАТОЗА

Лечение жирового гепатоза начинается с модификации образа жизни. Это индивидуально составленная диета и физическая нагрузка, лечение других органов-мишеней, пострадавших при ожирении. Программы лечения обязательны для лиц с индексом массы тела более 30 и включают гепатопротекторы-препараты, которые снимают воспаление в печени и способствуют выведению жиров. Медицинский центр «ЛОТОС» располагает всеми указанными возможностями. В Центре коррекции веса и лечения сахарного диабета возможна и современная диагностика, и бесплатные программы лечения жирового гепатоза.

Для проведения диагностики и лечения жирового гепатоза вам надо записаться на прием к гепатологу центра для проведения программы лечения.

Жирная печень. Клиника. Диагностика. Профилактика

В организме человека одним из самых крупных жизненно важных непарных внутренних органов является печень. Масса ее составляет обычно 1200-1500 г. Печень располагается под диафрагмой в правом подреберье брюшной полости и состоит из двух долей: большой правой и малой левой, разделяющиеся сверху серповидной связкой, а снизу поперечной бороздой.

Главной функцией печени является переработка всего, что попадает в организм через желудочно-кишечный тракт (детоксикация организма), кроме того она отвечает за пополнение запасов гликогена (главного источника глюкозы), комплекса белков плазмы крови и желчи, необходимой для метаболизма и всасывания жиров. Под ее строгим контролем происходят накопление жизненно важных витаминов (A, D, E, K), распад гемоглобина и метаболизм железа. Она участвует также в защитных реакциях организма против микробов и чужеродных веществ, попавших извне.

Все эти процессы очень важны для правильного поддержания здорового состояния организма человека. Но что происходит с печенью, когда нарушается один из его процессов жизнедеятельности?

О жировом гепатозе на занятии школы здоровья «Активное долголетие» рассказала врач-терапевт высшей категории Уразбаева Гульжанат Сериковна.

Что такое жирная печень?

Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз, стеатоз печени) – это избыточное отложение жира в гепатоцитах (клетках печени). Дословно с англоязычного термина «fatty liver» — жирная печень, которую используют во всем мире.

Жировой гепатоз принято разделять по причине возникновения: алкогольный стеатогепатит и неалкогольный стеатогепатит или стеатогепатоз, хотя проявления этих форм заболевания во многом сходны.

При обоих заболеваниях в клетках печени откладывается жир, но, поскольку причины у них разные, их разделяют. Одно бывает у людей, злоупотребляющих алкоголем, другое — у людей, потребляющих много еды и мало двигающихся. И сегодня можно говорить о самой настоящей эпидемии неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) в развитых странах. Она уже вышла на первое место среди болезней печени, потеснив и алкогольный вариант болезни, и хронический гепатит. Печень стремится избавиться от излишка жира и выделяет его в кровоток. В результате в сосудах образуются атеросклеротические бляшки, они сужаются, и всё это приводит к атеросклерозу, инфарктам и инсультам.

Причины, приводящие к жировой печени

Алкоголь, ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия, наследственные заболевания, метаболический синдром, а также некоторые лекарственные препараты, операции на желудочно-кишечный тракт. Перечисленные факторы могут сочетаться.

Что происходит в печени при жировом гепатозе?

В норме содержание жира в печени составляет 5%, при жировом гепатозе эта цифра может достигать до 50%.

Печень несет основную нагрузку по окислению жирных кислот, в результате которого организм пополняется запасами энергии. Алкоголь повреждает оболочку печеночных клеток и нарушает функцию ферментов, участвующих в транспорте и окислении жирных кислот. Это ведет к нарушению их нормального обмена и накоплению жира в клетке. При сахарном диабете 2-го типа (характерен для лиц среднего и пожилого возраста), ожирении и гиперлипидемии также нарушается соотношение между количеством жира, проникающего в печеночную клетку, и способностью клетки к его утилизации. Главная опасность этого состояния заключается в том, что избыточный жир под влиянием разнообразных факторов окисляется с образованием высокоактивных соединений, дополнительно повреждающих клетку. А это уже следующая стадия заболевания – гепатит, то есть воспаление печени. Прогрессирование воспаления ведет к гибели клеток печени (гепатоцитов), замещению их каркасной соединительной тканью, а в итоге – нарушению кровообращения в печени и развитию печеночной недостаточности, далее циррозу.

Жирная печень может привести к гепатиту, циррозу и даже раку.

Как проявляется болезнь?

Клинически жирная печень или гепатоз себя никак не проявляет. Обычно пациенты обращаются к врачу с чувством тяжести или тупой болью в правом подреберье, тошнотой, неприятным вкусом во рту. По собственным ощущениям пациенты считают, что у них болит печень. Но в печени болеть нечему, потому что там нет нервных окончаний, они имеются только в капсуле и желчевыводящих протоках. Обычно болезненные ощущения связаны с нарушением двигательной активности (дискинезией) желчевыводящих путей. У большинства же признаки жирной печени выявляются случайно при обследовании по какому-то другому поводу. Например, больному проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости или он обращается к доктору по поводу какого-либо другого заболевания (ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др.), а уже врач при обследовании выявляет нарушения структуры и функции печени.

Диагностика «жирной печени»

УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, биохимический анализ крови. Но самый точный метод диагностики – биопсия печени. Под наркозом врач может взять малюсенький участок ткани печени, а затем изучить его под микроскопом.

Лечение «жирной печени»

В первую очередь необходимо исключить или уменьшить действие фактора, который привел к отложению жира в печени. Больные сахарным диабетом и гиперлипидемией должны наблюдаться совместно эндокринологом и кардиологом соответственно. В лечении практически всегда назначаются гепатопротекторы – препараты защищающие и поддерживающие клетки печени, а также желчегонные травы, антиоксиданты, витамины и другие лекарства.

Всем пациентам требуется соблюдение диеты с низким содержанием жиров, а также достаточная ежедневная физическая активность.

Только опытный врач может установить, чем вызваны изменения печени у конкретного больного и насколько они выражены. Если у вас возникли какие-то подозрения – обратитесь за консультацией к гастроэнтерологу или гепатологу.

В большинстве случаев ожирение печени полностью обратимо при условии ликвидации причин, ведущих к его формированию.

Профилактика «жирной печени»

Для того чтобы печень могла полноценно работать и выполнять свои функции, о ней следует правильно заботиться и проводить ряд профилактических мероприятий:

1. Прежде всего необходимо исключить или уменьшить факторы, которые способствовали заболеванию, начать вести здоровый образ жизни.

2. Здоровое питание. Учитывая, что печень преобразует всю потребляемую нами пищу в энергию, следует включить в свой рацион питания максимальное количество свежих фруктов и овощей, содержащих много питательных веществ и мало калорий. Для печени полезнее всего клетчатка: блюда из круп, хлеб из цельного зерна, свежие растительные продукты. В качестве профилактической меры разгрузки органа диетологи рекомендуют стол № 5, исключающий солёную, острую, кислую, копчёную и жареную пищу.

3. Соблюдение санитарно-гигиенических правил: тщательно мыть руки после туалета и перед едой, а также промывать проточной водой фрукты, овощи и т.д. Это способствует и защите организма от паразитов.

4. Правильный приём медикаментов. Медикаментозную терапию следует проводить строго по назначению врача. Злоупотребление таблетками и лекарствами в любой форме выпуска (свечи, капсулы, настойки и др.) в сочетании могут оказать большую нагрузку на печень, вследствие чего в её клетках скапливается лишний жир. Выбирая препараты, следует остановиться на тех, где указано, что лекарство полностью выводится из организма. Не следует совмещать лекарства и алкоголь.

4. Приём гепатопротекторов. Для профилактической защиты печёночных тканей применяются препараты — гепатопротекторы, способные положительно влиять на гепатоциты. Такие защитные препараты применяются во время возрастания нагрузки на печень, например, такой, как приём антибиотиков, диеты, направленной на быстрое снижение веса, длительное потребление алкоголя и т.д.

5. Поддержание здоровой массы тела. Больше двигаться и меньше есть. Причиной накопления жира в печени и, как следствие, возникновения безалкогольной жировой болезни органа может стать избыточный вес в результате малоподвижного образа жизни и злоупотребления вредной пищи. Недавно учёными было доказано, что уже четырёхнедельное сидение на фастфуде приводит к заболеванию. Это было доказано в эксперименте на здоровых студентах-добровольцах. Причём первые признаки поражения печени и увеличения содержания в ней жира стали появляться уже после первой недели питания фастфудом.

6. Регулярные физические нагрузки. Ежедневная физическая нагрузка и регулярные занятия спортом, необходимы для разгрузки печени (ходьба, плавание), а также поможет контролировать собственный вес в пределах нормы. Снижать вес необходимо постепенно (не более 400-500 г в неделю).

6. Осторожное обращение с токсическими веществами. Следует ограничить прямой контакт с токсинами, содержащимися в инсектицидах и средствах бытовой химии. При использовании чистящих средств и бытовых спреев необходимо обеспечить хорошую вентиляцию помещения, использовать защитные резиновые перчатки и повязку на лицо.

7. Ограничение потребления алкоголя и никотина. Злоупотребление спиртными напитками может стать причиной развития воспаления печени, приводящего к циррозу. Никотин также расщепляется и выводится с помощью печени. Чем больше ядов приходится нейтрализовать органу, тем быстрее он разрушается.

Заболевания печени намного легче предотвратить, чем потом вылечить!

Центр формирования здорового образа жизни БМЦ УДП РК

кто виноват и что делать · Клиника «Унилаб»

Чрезмерное злоупотребление жирной пищи, алкоголя и изобилие сладостей приводят к проблемам с пищеварением. Боли в животе, тяжесть в правом подреберье, изжога, вздутие живота…- все эти неприятные симптомы часто сопровождают проблемы, связанные с нарушением работы печени.

Одним из наиболее частых заболеваний печени является жировой гепатоз печени, или жирная печень.

Почему печень относят к жизненно важным органам?

Жировой гепатоз печени может долго себя не проявлять, потому что печень очень молчаливый и терпеливый орган. В человеческом организме печень выполняет около 500 различных функций.

Работу печени можно сравнить с непрерывным химическим производством. Печень перерабатывает и питательные вещества, и обезвреживает лекарственные препараты, и алкоголь, и токсины. Печень обеспечивает нормальный состав плазмы, участвует в пищеварении, сохраняет энергетические ресурсы организма.

Несмотря на то, что печень обладает мощными внутренними резервами, ей необходимо уделять особое внимание. Садясь за стол, мы думаем о том, как к съеденному нами отнесётся желудок, и никогда — о печени. Именно печени приходится разбираться с избытком поступающего жира и углеводов. Резервы печени не бесконечны, в борьбе за выживание печень накапливает жир.

У кого чаще возникает жировая дистрофия печени?

Жировая дистрофия печени встречается во всех возрастных группах, но чаще всего в возрасте около 40 лет. У женщин основная причина этого заболевания — избыточная масса тела. Самый простой способ определения избытка массы тела — это измерение окружности талии. Если талия женщины более 88 см, а талия мужчины — более 102 см, то это признак накопления жира в животе (абдоминальное ожирение).

У мужчин причиной жирового гепатоза чаще всего является злоупотребление алкоголем.

Чем опасна жирная печень?

Коварство данного заболевания в том, что признаки жирной печени выявляются случайно, например, при УЗИ исследовании брюшной полости или при обращении по поводу другого заболевания. Часто человек не ощущает никаких симптомов. Печень долго «терпит и молчит». Но человека с «жирной печенью» подстерегают самые разные болезни. Жировой гепатоз является причиной развития гепатита, цирроза и рака печени. При гепатозе увеличивается риск развития сахарного диабета, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. Резко выраженная жировая дистрофия печени снижает устойчивость организма к инфекциям, оперативным вмешательствам, стрессам.

Как выявить жировой гепатоз?

Диагностика жирового гепатоза комплексная.
1. Вначале пациента консультирует гастроэнтеролог.
2. Назначается биохимический анализ крови.
3. Исследуется кровь на наличие вирусов гепатитов В и С.
4. Проводится инструментальная диагностика — УЗИ брюшной полости.
5. Если есть особые показания, врач может назначить иммунологическое обследование, компьютерную томографию и даже биопсию печени.

Как лечить жирную печень?

Во-первых исключить основной фактор, который привёл к отложению жира в печени. Может это звучит банально, но нужно вести здоровый образ жизни. Не переедать, не есть на ночь, не увлекаться углеводами и жирами.

Во-вторых, обеспечить организму достаточную физическую активность.

В-третьих, обратиться к грамотному специалисту для проведения обследования и подбора лечения.

Проконсультируют и помогут специалисту Унилаба:

— Терапевт-гастроэнтеролог 1 категории со специализацией по гастроэнтерологии Чирков Олег Владимирович.
— УЗИ брюшной полости проводит врач высшей категории Воробьёв Дмитрий Николаевич.

Диагностировать болезнь и избежать серьёзных последствий поможет специалист. Запишитесь на консультацию или позвоните по телефону +7 (8332) 255-275.

Стеатометрия печени при жировом гепатозе — Клиника Кинзерского

Что такое жировой гепатоз?

Жировой гепатоз – это хронический процесс печеночной дистрофии, связанный с перерождением клеток – гепатоцитов в жировую ткань. У этой патологии есть несколько названий: ожирение печени, жировая дистрофия, стеатоз.  

Развитию жирового гепатоза способствуют следующие факторы:

•  Хроническая интоксикация, обусловленная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичным действием, токсических веществ, поступающих с пищей;

• Нарушения жирового обмена —  жировая дистрофия клеток печени с отложением жира, как в результате избыточного или несбалансированного питания, так и гормональных нарушений (сахарный диабет, гипотиреоз и др.)

Стадии заболевания

 В процессе развития заболевание проходит ряд стадий:

 1) простое ожирение – когда деструкция гепатоцитов не выражена, а изменения  окружающих структур отсутствуют;

2) ожирение в сочетании с разрушением гепатоцитов и реакцией со стороны окружающих структур;

3) ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени, приводящей к развитию фиброза и даже цирроза.

Чтобы установить ту или иную стадию при помощи диагностических приборов с учетом морфологических данных выделяются следующие степени жирового гепатоза:

Степень S.0 — норма с отсутствием стеатоза.

Степень S.1 — легкий стеатоз (доля клеток печени/гепатоцитов с жиром составляет > 5% до 33%)

Степень S.2 — умеренный (доля клеток печени/гепатоцитов с жиром составляет > 33% до 66%)

Степень S.3 — тяжелый (доля клеток печени/гепатоцитов с жиром составляет > 66%)

Лучевая диагностика степени жирового гепатоза очень актуальна для лечащего врача, потому что степень S.1  вполне обратима при нормализации питания и изменении двигательной активности, а степени S.2 и S.3 сопровождаются разрушением печеночных клеток и могут привести к необратимым последствиям.

Что такое стеатометрия?

Существуют способы определения степени гепатоза при КТ и МРТ, а также для этого могут быть использованы волны звукового и ультразвукового диапазона.

Метод определения степени гепатоза с использованием звуковых и ультразвуковых волн называется стеатометрия.

Впервые такие измерения стали возможны на аппаратах Fibroscan второго поколения, которые наряду с эластометрией печени могут вычислить и коэффициент затухания используемой волны звукового диапазона, сгенерированной с помощью специального вибрационного устройства.

При этом получаемые значения коэффициента затухания выражаются в величинах CAP (CAP – Controlledattenuationparameter).

Шкала значений CAP для различных степеней жирового гепатоза выглядит следующим образом:

S.0           CAP  <238

S.1          CAP = 238-259

S.2          CAP = 260-291

S.3          CAP ≥292

Эти величины  позволяют не только определять степень жирового гепатоза, но и проводить сравнительные оценки в динамике при проведении лечения.

В последние годы подобные исследования стали возможны и на УЗИ-аппаратах общего назначения  с использованием ультразвуковой волны  и определением отношения степени отражения печени в различных ее отделах или в сравнении  с соседними органами.

Наиболее стандартизованной методикой стало определение HRI (печеночно-почечный индекс) — определение отношения яркости отраженного сигнала в печени и  правой почке на одинаковой глубине. Единственным ограничением является или отсутствие правой почки, или ее тяжелые заболевания (сморщенная почка, тяжелый поликистоз, амилоидоз, хроническая почечная недостаточность), не позволяющие использовать ее в качестве эталона.

Шкала HRI при диагностике степени гепатоза выглядит следующим образом:

S.0  Менее 1,3

S.1  1,3-1,95

S.2  1,96-2,25

S.3  2,26 и более

В Клинике профессора Кинзерского работают 2 ультразвуковых диагностических прибора экспертного класса, позволяющие выполнять стеатометрию печени по технологии HRI.

На одном из них также имеется опция эластометрии сдвиговой волной, что обеспечивает возможность одновременного проведения и эластометрии и стеатометрии.  Преимущества такой методики перед Fibroscan заключаются в  постоянной визуализации зон измерения и выборе участков без кровеносных сосудов и желчных протоков, которые вносят искажения в результат, в то время как на Fibroscan используется одномерный режим «вслепую».

Нашими IT-специалистами произведена работа по сопоставлению данных шкалы HRI и шкалы CAP,  разработаны формулы и программное обеспечение по переводу одних показателей в другие. В заключении ультразвукового исследования по данным стеатометрии печени мы указываем оба показателя, что облегчает динамическое наблюдение пациентов, обследованных на разных диагностических приборах.

Приглашаем пациентов на обследование в нашу Клинику.

Статья проверена доктором медицинских наук, профессором Александром Юрьевичем Кинзерским

Жирная печень: причины и последствия

Действительно, перед врачом встает трудная задача, когда больной приходит к нему уже с “готовым” циррозом, проявляющимся нарушением структуры и функции органа. Помочь можно и на этой стадии, однако все же до цирроза болезнь доводить не стоит. Гораздо лучше и для врача, и для пациента, когда изменения печени еще минимальны и обратимы. Речь идет о так называемом жировом гепатозе или, проще говоря, жирной печени.

Что такое жирная печень?

Жировая дистрофия печени, жировой гепатоз, стеатоз печени – все эти понятия отражают одно и то же патологическое состояние, которое может развиваться вследствие воздействия самых разнообразных факторов. Вместе с тем буквальный перевод англоязычного термина “fatty liver” – “жирная печень” – привлекает внимание тем, что он понятен как врачу, так и больному. Как и тучного человека, “жирную печень” подстерегает целый набор болезней. Однако в большинстве случаев ожирение печени полностью обратимо при условии ликвидации причин, ведущих к его формированию. Именно на этот неоспоримый факт должно в первую очередь быть обращено внимание как врачей, так и пациентов, так как своевременное распознавание жирового гепатоза позволяет предотвратить развитие воспаления, лечить которое намного труднее.

Что приводит к жирной печени?

Для отложения жира в печени существует множество причин, но у двух третей больных это все-таки алкоголь. На втором, третьем и последующих местах находятся сахарный диабет, ожирение и гиперлипидемия (повышенное содержание некоторых фракций жира в крови вследствие генетических причин и соответствующих пищевых предпочтений). К числу более редких причин развития жирной печени относятся прием некоторых лекарственных препаратов, операции на желудочно-кишечном тракте, наследственные заболевания. Кроме того, перечисленные факторы могут сочетаться.

Алкоголь и печень – враги?

Итак, вернемся к алкоголю. Неважно, что вы предпочитаете – бормотуху или “Хеннеси”. Жирная печень стала частым диагнозом представителей высоких слоев: политиков, бизнесменов, дипломатов, деятелей искусства. Они не алкоголики, они даже не злоупотребляют алкоголем в общепринятом понимании. Просто у этих категорий граждан рюмка коньяка или водки – либо непременный атрибут фуршетов и презентаций, либо средство для снятия стресса после рабочего дня, а иногда и во время. Они прекрасно чувствуют себя на следующее утро и абсолютно не осознают необходимость сокращения употребления спиртных напитков. Такие пациенты бывают очень удивлены, когда при обследовании выявляются патологические изменения печени.

Реакция на алкоголь у каждого человека индивидуальна; это связано с генетически определенной активностью ферментов, полом, возрастом и т.д. Так, у женщин гормональный фон способствует усилению повреждающего алкоголя на печень, а у половины представителей монголоидной расы токсичные продукты распада этилового спирта обезвреживаются существенно медленнее, чем у европейцев. Кроме того, у человека могут быть сопутствующие заболевания, о которых он даже не подозревает, например, вирусный гепатит или сахарный диабет. Вместе с тем эти болезни существенно повышают чувствительность клеток печни к алкоголю. Говоря о заболеваниях печени всегда следует помнить, что печень – это очень надежный, молчаливый и терпеливый орган, который нередко дает знать о своих страданиях, когда резервов для восстановления больше нет. Если пить и не закусывать, ожирение печени появится быстрее. Однако даже самые изысканные деликатесы с полным комплексом витаминов от жирной печени не спасут — это доказано как на животных моделях, так и в многочисленных клинических исследованиях.

Почему жир откладывается в печени?

Дело в том, что печень несет основную нагрузку по окислению жирных кислот, в результате которого организм пополняется запасами энергии. Алкоголь повреждает оболочку печеночных клеток и нарушает функцию ферментов, участвующих в транспорте и окислении жирных кислот. Это ведет к нарушению их нормального обмена и накоплению в клетке. При сахарном диабете 2-го типа (характерен для лиц среднего и пожилого возраста), ожирении и гиперлипидемии также нарушается соотношение между количеством жира, проникающего в печеночную клетку, и способностью клетки к его утилизации.

Почему опасна жирная печень?

Главная опасность этого состояния заключается в том, что избыточный жир под влиянием разнообразных факторов начинает окисляться с образованием высокоактивных соединений, дополнительно повреждающих клетку. А это уже следующая стадия заболевания – гепатит, то есть воспаление печени. В этом аспекте ожирение печени уместно сравнить со складом горючесмазочных материалов, который должен охраняться вооруженным караулом, так как одной искры достаточно для возникновения пожара. Прогрессирование воспаления ведет к гибели клеток печени (гепатоцитов), замещению их каркасной соединительной тканью, а в итоге – нарушению кровообращения в печени и развитию печеночной недостаточности. Это, собственно, и есть основные проявления цирроза.

Как влияет жирная печень на самочувствие?

Жирная печень коварна тем, что она часто себя никак не проявляет. Некоторых приводят к врачу чувство тяжести или тупая боль в правом подреберье, тошнота, неприятный вкус во рту. Приблизительно представляя себе расположение органов, пациенты считают, что у них болит печень. Но в печени болеть нечему, потому что там нет нервных окончаний, они имеются только в капсуле и желчевыводящих протоках. Обычно болезненные ощущения связаны с нарушением двигательной активности (дискинезией) желчевыводящих путей. У большинства же признаки жирной печени выявляются случайно при обследовании по какому-то другому поводу. Например, больному проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости или он обращается к доктору по поводу какого-либо другого заболевания (ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др.), а уже врач при обследовании выявляет нарушения структуры и функции печени.

Возможно ли самоизлечение?

В этой ситуации очень важно, чтобы пациент обратился к специалисту по заболеваниям печени. Дело даже не в том, что в специализированной клинике практикуются методы лабораторной и инструментальной диагностики, недоступные, например, районной поликлинике. Существуют прекрасно оснащенные поликлиники, в которых проводят любые исследования, но не могут правильно интерпретировать их результаты из-за нехватки соответствующего опыта.

Как выявить жирную печень?

Диагностика жирной печени и ее осложнений комплексная. Опытный врач всегда начинает с тщательного сбора анамнеза (воспоминания о жизни пациента), обращая особое внимание на дозы и регулярность приема алкоголя, а также сопутствующие заболевания. Затем больной осматривается с целью выявления внешних признаков поражения печени и других органов, определения размеров печени и селезенки. И только после этого наступает этап лабораторных и инструментальных методов:

• УЗИ позволяет обнаружить косвенные признаки отложения жира в печени, точно оценить ее размеры, а иногда выявить изменения, характерные для цирроза.
• Биохимический анализ крови дает ценную диагностическую информацию о наличии и характере воспаления, нарушении обмена желчи и функциональных резервах печени.
• Обязательно исследование на наличие вирусов гепатита: это обусловлено как тем, что вирусные гепатиты – самая частая причина поражения печени в мире, так и тем, что, в частности, вирус гепатита С может нарушать обмен жира в печени.
• Дополнительное обследование, включающее определение иммунологических параметров, компьютерную томографию и биопсию печени, назначается при наличии особых показаний.

Как лечить жирную печень?

В первую очередь надлежит либо исключить, либо максимально уменьшить действие фактора, который привел к отложению жира в печени. Это почти всегда возможно в отношении алкоголя, если речь не идет о формировании зависимости, когда требуется помощь нарколога. Больные сахарным диабетом и гиперлипидемией должны наблюдаться совместно эндокринологом и кардиологом соответственно. Всем пациентам требуется соблюдение диеты с низким содержанием жиров, а также достаточная ежедневная физическая активность.

Когда указанных мер недостаточно, врач назначает специальные лекарственные препараты, влияющие на обмен жира в печени. Только опытный врач может установить, чем вызваны изменения печени у конкретного больного и насколько они выражены. Если у вас возникли какие-то подозрения – обратитесь за консультацией к гастроэнтерологу или гепатологу.

Что делать, если печень ожирела? Разъясняет врач-эндокринолог

Исследования здоровых людей показывают, что у трети из них — жирная печень. Почему так происходит и как этого избежать? Об этом наш разговор с врачом-эндокринологом областного эндокринологического диспансера Светланой Галушко.

– У людей с жирной печенью (это официальный медицинский термин) – артериальное давление не только повышено, но имеет «неправильный» суточный ритм: ночью оно не снижается, как у обычного человека. Беда в том, что жирная печень себя никак не проявляет, – подчеркнула Светлана Иосифовна. – Это патологическое состояние, которое в медицинских диагнозах может звучать по-разному: жировая дистрофия, жировой гепатоз, стеатоз печени. Все эти названия описывают одно и то же состояние, которое характеризуется избыточным отложением жира (липидов) в клетках печени.
– Но ведь известно, что какое-то количество жира в этом органе необходимо.
– Совершенно верно. Это свое-образный стратегический запас энергии, в том числе и для работы самих клеток печени. Но избыток жира может привести к достаточно тяжелым последствиям. Если в норме в клетках печени содержание липидов около 5%, то при жировой инфильтрации оно может достигать более 50% массы печени. Правда, хочу особо подчеркнуть: жировая дистрофия печени – состояние обратимое. Если причины заболевания устранены, то можно либо полностью восстановить нормальную структуру органа, либо сохранить ту стадию, когда он еще способен полноценно выполнять свои функции.
– Как выявляется ожирение печени?
– При проведении ультразвукового исследования или при выявлении изменения печеночных показателей. Большинство пациентов не имеют симптомов. Накопление жира в гепатоцитах происходит не вдруг, этот процесс довольно долгий. Обычно при длительной жировой или токсической нагрузке на орган жировой гепатоз формируется к 40 – 45 годам. Избыточный жир, скапливающийся в печеночных клетках, под влиянием, например, алкоголя, лекарств, большого количества нитратов в пище, воздействия экологических, токсических факторов может окисляться с образованием высокоактивных соединений, дополнительно повреждающих гепатоцит. Развивается гепатит, то есть воспаление печени. В этом аспекте ожирение печени уместно сравнить со складом легковоспламеняющихся жировых материалов, так как бывает достаточно одной искры для возникновения пожара. Прогрессирование воспаления ведет к гибели клеток печени, замещению их пустой соединительной тканью, а в итоге – к циррозу печени и развитию недостаточности.
– У людей какого возраста чаще всего выявляют ожирение печени?
– Жировая дистрофия этого органа встречается во всех возрастных группах, но ее частота растет с возрастом, особенно после 45 лет. У женщин основная причина заболевания – избыточная масса тела.
У 75% людей с повышенной массой тела развивается жировая дистрофия печени, у 20% – стеатогепатит (ожирение с воспалительной реакцией по типу гепатита) и у 2% – цирроз печени. Наиболее опасен так называемый абдоминальный тип ожирения, когда жир преимущественно откладывается в области живота. Простым маркером абдоминального ожирения является увеличение окружности талии у мужчин более 102 см, у женщин – более 88 см.
– Что делать, если человек худой, а печень ожирела? Почему так происходит?
– Такая ситуация возможна при несбалансированном питании, например, при уменьшении белка в рационе, чрезмерном увлечении ограничительными диетами, при резком похудении. Дело в том, что в нормальных условиях жиры в печени используются в первую очередь как источник энергии и стройматериалов для синтеза важнейших для организма веществ – холестерина, гормонов, ферментов. Не получат печеночные клетки жирные кислоты – и серьезно пострадают многие важные функции организма. Когда человек голодает, печень начинает энергично запасать липиды на черный день. У мужчин среди развития жирового гепатоза на первом месте стоит воздействие алкоголя. Установлена прямая зависимость между увлечением спиртным и риском развития хронического заболевания печени. Любители не только выпить, но и закусить пищей, богатой жирами, специями, рискуют еще больше. Не случайно жировой гепатоз встречается у людей обеспеченных гораздо чаще, чем у менее состоятельных, не балующих себя деликатесами. Умеренно выраженный жировой гепатоз сопутствует многим заболеваниям.
– Каким?
– Практически у всех больных сахарным диабетом 2-го типа отмечается избыточное отложение жира в печеночных клетках. Повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови также является индикатором нарушения жирового обмена в печеночных клетках. Хронические вирусные гепатиты, особенно гепатит С, практически всегда сопровождаются жировой дистрофией печени. Примерно треть больных, страдающих хроническим панкреатитом, в качестве сопутствующей болезни имеют жировой гепатоз. Иногда жировая болезнь печени развивается под воздействием токсических химических веществ, независимо от пути их проникновения в организм – с пищей, водой или воздухом. Главные факторы риска повреждения печени: продукты бытовой химии, пестициды в овощах, выбросы промышленных предприятий, то есть токсические вещества.
– В этом ряду, видимо, бесконтрольный прием лекарств.
– Абсолютно верно. Все чаще заболевания печени возникают в результате нерационального приема лекарств. Почувствовав недомогание, мы спешим не к врачу, а бежим в аптеку, начинаем глотать лекарства горстями на свой страх и риск в надежде, что хоть одно из них поможет. Между тем, самые обычные лекарства, наподобие витамина А, парацетамола, аспирина, противовоспалительных средств, противозачаточных таблеток и даже безобидного чая с мелиссой при нерациональном употреблении могут стать причиной развития жировой дистрофии печени! Сенека в свое время сказал: «Иные лекарства опасней самих болезней», об этом нужно помнить. К гепатозу также может привести кислородная недостаточность при заболеваниях легких, бронхов, сердечно-сосудистой системы.
– Говорят: все болячки молодеют. Касается ли это утверждение гепатоза?
– Касается. И связана наметившаяся в последние годы тенденция к омоложению жировой болезни с употреблением подростками алкоголя, наркотических средств (кокаин, опиаты, экстези, кофеин и т. д.) и энергетических напитков. Алкоголь – это самая распространенная причина жирной печени. В последнее время все чаще диагностируют жирную печень у политиков, бизнесменов, офисных менеджеров, для которых рюмочка хорошего коньяка – непременный атрибут фуршетов и презентаций либо средство для снятия стресса после рабочего дня, а иногда и во время. Когда обнаруживаются патологические изменения печени, то пациенты бывают очень удивлены. Они же не считают себя пьющими! У женщин алкогольная жировая дистрофия печени развивается при употреблении меньшего количества алкоголя за более короткий период, и заболевание протекает тяжелее, чем у мужчин. Надо твердо знать, что безопасных доз алкоголя не существует ни для кого.
К слову, жировой гепатоз является потенциальной причиной развития гепатита, цирроза и рака печени. Чрезмерное накопление жира в печени сопровождается жировыми отложениями и в поджелудочной железе с нарушением ее пищеварительной функции.
– Что делать, если уже прозвучали звоночки?
– Первичная профилактика жирового гепатоза проста. Как это ни банально, но нужно вести здоровый образ жизни. Не переедать, не есть на ночь, не увлекаться жирами и углеводами, алкоголем (особенно людям, страдающим сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями), не заниматься самолечением. Следует употреблять больше растительной пищи, рыбы, молочных продуктов, больше двигаться. Что касается профилактики развития более серьезных нарушений – гепатита и цирроза, то здесь следует вести речь об обязательном наблюдении у врача-специалиста, который, во-первых, назначит полное адекватное обследование, во-вторых, при выявлении причин ожирения печени порекомендует соответствующее лечение и даст конкретные указания по изменению образа жизни и диеты.
– Скажите, что с больной печенью противопоказано в плане еды?
– Не любит печень маринованное, копченое, продукты, содержащие различные консерванты и стабилизаторы, острые блюда и приправы. Пагубное действие на этот орган оказывают редька, редис, чеснок, сало.
Печень страдает от жирного мяса, особенно свинины и баранины, мяса гуся и утки, наваристых бульонов, любых маргаринов и майонезов, спиртных напитков.
– А что печень любит?
– Свежеприготовленную пищу без консервантов, все нежирные, приготовленные на пару блюда. Каждый день нужно есть морковь, капусту, свеклу, кукурузу, помидоры, огурцы, кабачки, тыкву, петрушку, укроп. Моркови необходимо съедать не менее 150 г с добавлением растительного масла. Из фруктов и ягод особенно целебны бананы, яблоки, финики, чернослив. Из белковых продуктов предпочтительнее нежирная рыба – треска, камбала, хек. Воду следует пить только очищенную через фильтр. Из минеральных вод предпочтительнее «Ессентуки №4» и «Ессентуки №17», «Славянская», «Нарзан».

Что делать, если у вас жировой гепатоз?

1. Берегите печень от токсинов, в первую очередь – от алкоголя.
2. Избавляйтесь от лишнего веса, если он повышенный, делайте это постепенно, худейте примерно на 400 – 500 г в неделю.
3. Ешьте здоровую пищу, богатую растительной клетчаткой.
4. Занимайтесь физкультурой. Упражняйтесь по 30 минут 5 – 7 раз в неделю.
5. Не занимайтесь самолечением, не принимайте всевозможные БАДы и растительные настои для «очистки» печени.
6. При сахарном диабете строго контролируйте уровень глюкозы (лучше приобрести глюкометр).
7. Контролируйте уровень холестерина (не реже одного раза в полгода).
8. Когда указанных мер недостаточно, обращайтесь к врачу, который назначит специальные лекарственные препараты, влияющие на обмен жиров в печени.

Фото из открытых источников.

При использовании материалов vitvesti.by указание источника и размещение активной ссылки на публикацию обязательны

Современные возможности магнитно-резонансных технологий в диагностике ожирения печени Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

medical news of north caucasus

2018. Vоl. 13. Iss. 4

and safety of long-term photodynamic therapy (PDT) in the palliative treatment of patients with hilar cholangiocarcinoma. Eur. J. Med. Res. 2011;16(9):391-395.

20. Wentrup R., Winkelmann N., Mitroshkin A., Prager M., Voderholzer W., Schachschal G., Jürgensen C., Büning C. Photodynamic Therapy Plus Chemotherapy Compared with Photodynamic Therapy Alone in Hilar Nonresectable Cholangiocarcinoma. Gut. Liver. 2016;10(3):470-475. https://doi.org/10.5009/gnl15175

21. Улащик В. С. Фотодинамическая терапия — технология XXI века. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2013;1:36-43. [Ulaschik V. S. Photodynamic therapy: A technology of the XXI-st century. Fizioterapiya, balneologiya i reabilitatsiya. — Russian Journal of Physiotherapy, Balneology and Rehabilitation. 2013;1:36-43. (In Russ.)]

22. Lee T. Y., Cheon Y. K., Shim C. S. Current status of photodynamic therapy for bile duct cancer. Clin. Endosc. 2013;46(1):38-44.

https://doi.org/10.5946/ce.2013.46.1.38

Сведения об авторах:

Жариков Юрий Олегович, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры анатомии человека лечебного факультета; тел.: 89166479938; e-mail: [email protected]; ORCID ID: 0000-0001-9636-3807

Пожарская Анастасия Андреевна, студентка лечебного факультета; тел.: 89162470962; e-mail: [email protected]

Тупикин Кирилл Алексеевич, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории минимально инвазивной хирургии; тел.: 89093824234; e-mail: [email protected]

Байдарова Марина Дахировна, аспирант центра абдоминальной хирургии, отделения хирургии печени и поджелудочной железы; тел.: 84992372553; e-mail: [email protected]

Николенко Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека лечебного факультета, заведующий кафедрой нормальной и топографической анатомии; https://orcid.org/0000-0001-9532-9957; тел.: 89647751134; e-mail: [email protected]

© Коллектив авторов, 2018 УДК 616.36-056.25-073.756.8 DOI — https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13140 ISSN — 2073-8137

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ОЖИРЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Я. С. Аллахвердиева, С. В. Воробьев, Н. И. Минеев

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия

MODERN OPPORTUNITIES OF MAGNETIC-RESONANCE TECHNOLOGIES IN DIAGNOSTICS OF THE FATTY LIVER

Allakhverdieva Ya. S., Vorob’ev S. V., Mineev N. I. Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia

Обобщены диагностические возможности магнитно-резонансной томографии и протонной магнитно-резонансной спектроскопии у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. Представлены сведения о точности и воспроизводимости количественной оценки стеатоза и фиброза печени, возможности динамического наблюдения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени при высокопольной МРТ с двойным градиентным эхо в фазу и противофазу, протонной магнитно-резонансной спектроскопии и магнитно-резонансной эла-стографии в сравнительном аспекте с биопсией печени. Сделан вывод, что определение протонной плотности жировой фракции по данным протонной магнитно-резонансной спектроскопии или количественной оценки соотношения жира и воды при магнитно-резонансной томографии максимально приближено к «золотому стандарту» диагностики.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, магнитно-резонансная эластография, диагностическая эффективность

23. Nanashima A., Yamaguchi H., Shibasaki S., Ide N., Sawai T. [et al.]. Adjuvant photodynamic therapy for bile duct carcinoma after surgery: a preliminary study. J. Gastroenterol. 2004;39(11):1095-1101. https://doi.org/10.1007/s00535-004-1449-z

24. Wagner A., Wiedmann M., Tannapfel A., Mayr C., Kiesslich T. [et al.]. Neoadjuvant Down-Sizing of Hilar Cholangiocarcinoma with Photodynamic Therapy-Long-Term Outcome of a Phase II Pilot Study. Int. J. Mol. Sci. 2015;16(11):26619-26628. https://doi.org/10.3390/ijms161125978

25. Moole H., Tathireddy H., Dharmapuri S., Moole V., Boddireddy R. [et al.]. Success of photodynamic therapy in palliating patients with nonresectable cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2017;23(7):1278-1288. https://doi.org/10.3748/wjg.v23.i7.1278

The review summarizes the diagnostic capabilities of magnetic resonance tomography and proton magnetic resonance spectroscopy in patients with non-alcoholic fatty liver disease. The data on the accuracy and reproducibility of quantitative assessment of steatosis and liver fibrosis, the possibility of dynamic observation of patients with non-alcoholic fatty liver disease in high-field MRI with a double gradient echo in phase and antiphase, proton magnetic resonance spectroscopy and magnetic resonance elastography in a comparative aspect with liver biopsy are presented. It is concluded that the determination of the proton density of the fat fraction from the data of proton magnetic resonance spectroscopy or the quantitative assessment of the ratio of fat and water in magnetic resonance tomography is as close as possible to the «gold standard» of diagnosis.

Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, magnetic resonance imaging, magnetic resonance spectroscopy, magnetic resonance elastography, diagnostic efficacy

Для цитирования: Аллахвердиева Я. С., Воробьев С. В., Минеев Н. И. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ОЖИРЕНИЯ ПЕЧЕНИ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018;13(4):695-701. DOI — https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13140

For citation: Allakhverdieva Ya. S., Vorob’ev S. V., Mineev N. I. MODERN OPPORTUNITIES OF MAGNETIC-RESONANCE TECHNOLOGIES IN DIAGNOSTICS OF THE FATTY LIVER. Medical News of North Caucasus. 2018;13(4):695-701. DOI — https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13140 (In Russ.)

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

МРЭ — магнитно-резонансная эластография

НАЖБП- неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из самых распространенных хронических заболеваний печени в европейских странах и США, которое предусматривает наличие гистологических признаков жировой болезни печени при отсутствии злоупотребления алкоголем в анамнезе. НАЖБП включает спектр заболеваний печени, начиная от стеатоза (жировой инфильтрации печени без воспаления) до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), характеризующегося наличием воспаления, некроза и фиброза печени на фоне переполнения гепатоци-тов жиром [1]. В зависимости от метода диагностики, возраста, пола и этнической принадлежности частота НАЖБП среди взрослого населения составляет от 17 до 46 % [2]. Это соответствует распространенности метаболического синдрома и его компонентов, которые увеличивают риск развития тяжелой формы НАЖБП у взрослых и детей. Ежегодная заболеваемость НАЖБП имеет величину 20-86 случаев на 1000 человеко-лет по уровню печеночных ферментов и/или данным ультразвукового исследования, 34 пациента на 1000 случаев в год по данным протонной магнитно-резонансной спектроскопии (ПМРС) [3].

НАЖБП тесно связана с нарушением поглощения глюкозы гепатоцитами при метаболическом синдроме [4]. Выраженность всех компонентов метаболического синдрома сопряжена с содержанием жира в печени независимо от индекса массы тела. Частота НАЖБП при сахарном диабете (СД) колеблется от 34 до 74 %, а при сочетании СД с ожирением достигает 100 % [3, 6]. С другой стороны, НАЖБП, выявленная при УЗИ, ассоциируется с 2-5-кратным риском развития СД 2 типа с учетом образа жизни и метаболических факторов [5].

Если ранее НАСГ рассматривался как доброкачественный процесс, то в ходе последних исследований установлено, что данное заболевание приводит к циррозу печени (ЦП) [6], а в отдельных случаях к развитию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [6, 7]. Среди больных НАЖБП на момент установления диагноза 50 % имеют НАСГ, 19 % — ЦП [8]. Прогрес-сирование процесса от стеатоза к НАСГ, вплоть до

НАСГ — неалкогольный стеатогепатит

ПМРС — протонная магнитно-резонансная спектроскопия

СД — сахарный диабет

ЦП — цирроз печени

ЦП, а у некоторых пациентов — до ГЦК занимает многие годы. Прогноз ухудшается с каждой последующей стадией заболевания [8].

Предикторами тяжелого течения НАЖБП являются СД 2 типа и метаболический синдром [9]. СД 2 типа способствует развитию НАСГ, выраженного фиброза и ГЦК независимо от уровня печеночных ферментов [10]. НАЖБП и СД 2 типа имеют общие патогенетические характеристики: связь с ожирением и инсули-норезистентностью, ассоциированными с метаболическим синдромом [11]. Установлено, что сочетание СД 2 типа и НАСГ в 2-2,5 раза увеличивает риск развития ЦП и ГЦК [12]. Имеются данные, что Сд 2 типа является причиной прогрессирования фиброза и повышенной смертности у пациентов с нАжБп [13]. Оба этих заболевания усугубляют течение друг друга

[14]. В последние годы наблюдается рост количества пациентов с НАЖБП на фоне СД [12], в связи с чем особую актуальность приобрела проблема поиска приоритетных направлений диагностики данного заболевания.

Согласно обновленной версии рекомендаций, утвержденных на специальной конференции Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) в 2009 году, при содействии Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO), дефиниция НАЖБП расширена новыми диагностическими критериями. Так, НАЖБП характеризуется избыточным накоплением жира в печени, ассоциируется с ин-сулинорезистентностью и определяется при наличии стеатоза в более чем 5 % гепатоцитов по результатам гистологического исследования или при протонной плотности жировой фракции >5,6 %, по данным ПМРС или количественной оценки соотношения жира и воды при магнитно-резонансной томографии (МРТ)

[15]. Таким образом, «золотой» стандарт диагностики НАЖБП, ранее ограниченный только гистологическим исследованием биоптатов печени, включает методики неинвазивной визуальной диагностики.

Визуальная диагностика НАЖБП включает ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), МРТ и ПМРС [16]. В клинической практике из перечисленных методов чаще применяют УЗИ

MEDicAL NEws of NoRTH cAucAsus

2018. Vоl. 13. Iss. 4

печени с соноэластометрией и КТ ввиду их экономичности. Между тем УЗИ печени позволяет провести только качественную оценку распределения жира в органе, диагностическая чувствительность (ДЧ) по данным мета-анализа составляет 60-96 %, а диагностическая специфичность (ДС) — 84-100 % [12]. Порог детекции накопления жира в печени при УЗИ составляет 20 % и более.

Чувствительность и специфичность компьютерной томографии при диагностике НАЖБП по сравнению с биопсией печени составляют 82 и 100 % соответственно [11] и незначительно превосходят возможности УЗИ брюшной полости. Порог детекции накопления жира в печени при КТ составляет 30 % и более. Данное обстоятельство, а также то, что больные при КТ получают лучевую нагрузку, не дает преимуществ КТ по сравнению с УЗИ органов брюшной полости.

«Золотым стандартом» диагностики НАЖБП является пункционная биопсия. Данный метод позволяет определить стадию заболевания, степень активности НАСГ и определить прогноз заболевания. Однако, несмотря на тенденцию к диффузному накоплению жира в печени, его распределение неравномерно, что приводит к неточным оценкам прогрессирования заболевания из-за биопсии разных участков [14, 17, 18, 19]. Инвазивный характер процедуры ограничивает широкое использование пункционной биопсии печени и требует от диагностов разработки неинвазивных критериев, максимально приближенных к 100 % диагностической эффективности. Данное обстоятельство на современном этапе диагностики можно реализовать только за счет МРТ и ПМРС, возможности которых при качественной и количественной оценке содержания жира в печени остаются незаслуженно недооцененными.

МРТ обладает высокой специфичностью и чувствительностью при количественной оценке содержания жира печени: порог детекции накопления жира в печени при КТ составляет 5 % и более [20]. По результатам мета-анализа на основании анализа 46 опубликованных работ A. E. Bohte и соавт. определили, что ДЧ МРТ диагностики НАЖБП составляет 100 %, а ДС — 90,4 %. Этот метод не несет лучевой нагрузки, что делает его оптимальным для мониторинга эффектов лечения, когда суммарная доза облучения имеет значение [12].

Существуют различные методики МРТ, которые могут быть использованы для этой цели. Выделяют методику получения изображений в фазе/противо-фазе (IP/OP), методику Dixon, а также магнитно-резонансную спектроскопию по водороду.

При МРТ в стандартных спин-эхо последовательностях жировая перестройка печени обнаруживается трудно. В типичном месте (6 сегмент) определяется участок паренхимы слегка гиперинтенсивного сигнала. Применение последовательности градиентного эхо в противофазе воды и жира позволяет выявить резкое снижение интенсивности сигнала от участка, подверженного жировой дистрофии [20].

Наиболее изученной при диагностике НАЖБП является методика высокопольной МРТ с двойным градиентным эхо в фазу и противофазу. Молекулы воды и жира имеют разные резонансные частоты и их спины могут находиться в состоянии фазы и противофазы по отношению друг к другу в разный момент времени. Артефакты, связанные с эффектом такого химического сдвига, бывают двух видов: первого типа — на границе раздела жир/мягкотканый компонент в виде наличия темной полосы с одной стороны и светлой

полосы с другой стороны включения, и второго типа -в виде темного канта, называемого «индийскими чернилами» («indiain kartifact») на границе раздела жир/ жидкость или жир/мышечная ткань [12].

На современном этапе практически все высоко-польные томографы оснащены возможностью проведения последовательностей с двойным градиентным эхо в фазу и противофазу (dual gradient echoin-phase and opposed phase) [21]. Преимуществами последовательностей с «двойным градиентным эхо» является скорость сканирования, широкая доступность, относительно невысокая чувствительность к неоднородности магнитного поля и соответственно возможность использования при рутинных исследованиях органов брюшной полости [21].

Последовательности с химическим сдвигом позволяют выявить характерную инверсию МР-сигнала в случае содержания в структуре образования жирового компонента [13]. Cферой применения последовательностей с химическим сдвигом является возможность определения содержания жира при гепатозе не только качественно, но и количественно. Качественное определение жирового гепатоза происходит на основании принципа инверсии МР-сигнала от паренхимы печени в противофазу [13].

Методики IP/OP и Diхоn основаны на регистрации изменений сигнала от всей паренхимы печени под действием магнитных импульсов различной частоты с последующим возникновением участков разной намагниченности ткани, оценка которой позволяет судить о структуре ткани органа, в том числе оценивать содержание жира (в процентном отношении к общему объему ткани) [14].

Количественная оценка стеатоза выполняется путем измерения доли жира, взвешенной по протонной плотности (proton density fat fraction, PDFF). PDFF рассчитывают как отношение протонной плотности (количества протонов) печеночного жира к общей протонной плотности печени (количеству протонов жира и воды). Для разделения сигналов, получаемых от воды и от жира, применяется отображение химического сдвига методом градиентного эха. Для сведения к минимуму ошибки при получении Т1-взвешенного изображения используется малый угол а, а для поправки на Т2-эффекты — метод множественного эха [22, 23, 24]. При некоторых вариантах этого подхода оставляют только магнитудные изображения, а фазовые изображения удаляют. Эти варианты позволяют оценить PDFF только от 0 до 50 %, что охватывает биологический диапазон стеатоза у людей, который редко превышает 50 % [25].

MPT-PDFF является эффективным диагностическим маркером, отражающим количественное содержание жира в печени [26]. Z. Permutt и соавт. [27] и А. Tang и соавт. [28] установили тесную корреляцию MPT-PDFF и количества жира при гистологическом исследовании биоптатов. A. Tang и соавт. [28] подтвердили высокую диагностическую точность МРТ-PDFF для дифференцировки между наличием стеа-тоза и его отсутствием. Диагностическая точность MPT-PDFF была также подтверждена I. S. Idilman и соавт. [29, 30] и P. Bannas и соавт. [11]. Согласованность результатов в разных подгруппах пациентов оценивалась в нескольких исследованиях, в которых было показано, что основные характеристики (возраст, пол, индекс массы тела), компоненты заболевания (гистологическое воспаление, сопутствующие заболевания печени, накопление железа) и технические факторы (сила магнитного поля) не оказывают значимого влияния на диагностическую точность MPT-PDFF при

НАЖБП [13]. Таким образом, МРТ-PDFF — надежный количественный биомаркер, определяемый с помощью неинвазивного метода визуализации.

Таблица

Диагностическая точность MPT-PDFF для определения степени стеатоза

Поро-

Авторы исследования Дизайн исследования Характеристика пациентов говое значение МРТ-PDFF Эталонный стандарт для сравнения

Z. Per- По- 51 взрос- Сте- Биопсия

mutt перечное лый пень I: печени с

et al. проспек- с до- 8,9 % применени-

[27] тивное казан- Сте- ем шкалы

когорт- ной при пень II: НАСГ; один

ное биопсии 16,3 % патомор-

НАЖБП; Сте- фолог, оце-

АСТ/АЛТ пень нивавший

выше III: результаты

нормы 25 % «слепым» методом

А. Tang По- 77 взрос- Сте- Биопсия

et al. перечное лых пень печени с

[28] проспек- и детей I: 6,4 % применени-

тивное с до- Сте- ем шкалы

когорт- казан- пень II: НАСГ; один

ное ной при 17,4 % патомор-

биопсии Степень фолог, оце-

НАЖБП III: 22,1 % нивавший результаты «слепым» методом

I. S. Ретро- 70 взрос- Сте- Биопсия

Idilman спек- лых пень печени с

et al. тивное с до- II—III: применени-

[29,30] когорт- казан- 15 % ем шкалы

ное ной при биопсии НАЖБП НАСГ; один пато-морфолог, оценивавший результаты «слепым» методом

Примечание: АСТ — аспартатаминотрансфераза; АЛТ -аланинаминотрансфераза.

Колебания в выраженности стеатоза в разных участках печени создают риск ошибки при проведении биопсии, что может привести к неверному определению стадии заболевания. Таким образом, точность оценок стеатоза и их воспроизводимость разными исследователями с помощью MPT-PDFF имеют большое значение. L. M. Negrete и соавт. [31] продемонстрировали высокое совпадение оценок у разных исследователей для каждого сегмента печени, каждой доли печени и органа в целом. В дальнейшем A. Tyagi и соавт. [32] показали, что МРТ на основе магнитудных изображений, комплексных изображений и ПМРС характеризуются высоким совпадением оценок PDFF у одного исследователя и у разных исследователей. P. Bannas и соавт. [11] также продемонстрировали согласованность оценок у одного исследователя и разных исследователей и показали их воспроизводимость. При этом все авторы указали на меньшее расхождение оценок MPT-PDFF, чем гистологических оценок (p<0,001). Эти данные свидетельствуют о том, что MPT-PDFF не только позволяет выполнять точную количественную оценку выраженности стеатоза, но и характеризуется высокой воспроизводимостью результатов, более надежен, чем гистологическое исследование.

Метод MPT-PDFF обладает высокой чувствительностью к измерению выраженности стеатоза, а изменения PDFF коррелируют с биологическим ответом (изменением активности ферментов печени) и значимым клиническим ответом (изменением массы тела). При этом топографическая оценка (сравнение PDFF в одних и тех же участках в начале и в конце исследования) обеспечивает высокую точность при определении количественных изменений с течением времени [33, 34]. M. Noureddin и соавт. выявили, что у пациентов, у которых произошло повышение или снижение PDFF>1 %, также отмечалось повышение или снижение массы тела и уровня аланина-минотрансферазы и аспартатаминотрансферазы к 24-й неделе лечения секвестрантом желчных кислот коле-севеламом (p<0,05) [33]. Такое небольшое изменение выраженности стеатоза невозможно зарегистрировать с помощью биопсии. Кроме того, поскольку показатель MPT-PDFF характеризуется более высокой чувствительностью к изменениям выраженности стеатоза с течением времени, чем гистологическое исследование биоптатов, существует более высокая вероятность зарегистрировать с его помощью как благоприятные, так и нежелательные эффекты лечения. Это служит дополнительным аргументом в пользу его применения в качестве суррогатного биомаркера стеатоза печени.

Количественная оценка содержания жира в печени по методу Диксона заключается в следующем [35]. Используется последовательное двойное градиентное эхо в фазу и противофазу (dual gradient echo in-phase/out-of-phase). Далее определяют показатели интенсивности сигнала от паренхимы печени и селезенки в соответствующих зонах на изображениях в фазу и противофазу и проводят последующие простейшие вычисления по формуле

Жировая фракция = (sIP — sOP)/2(sIP), где sIP — отношение сигнала печени к сигналу селезенки на изображениях в фазу; sOP — отношение сигнала печени к сигналу селезенки на изображениях в противофазу.

Принята следующая градация гепатоза печени в зависимости от процента содержания жира по D. E. Kleiner и соавт. [26]:

0 степень — отсутствие жирового гепатоза (содержание жира менее 5 %).

1 степень — жировой гепатоз легкой степени (содержание жира 5-33 %).

2 степень — умеренный жировой гепатоз (содержание жира 33-66 %).

3 степень — жировой гепатоз тяжелой степени (содержание жира более 66 %).

Чувствительность и специфичность определения процентного содержания жира в печени на основе программы «двойное градиентное эхо» в фазу и противофазу определялись по данным мета-анализа и имели показатели 90 и 91 % соответственно для печени с содержанием жира более 5 % [36].

Таким образом, высокопольную магнитно-резонансную томографию, и в частности последовательности с «двойным градиентным эхо» в фазу и противофазу, можно считать важным и достаточно доступным диагностическим инструментом при выявлении жирового гепатоза печени.

Высокочувствительным методом визуализации и количественной оценки стеатоза печени является ПМРС, с помощью которой можно определить наличие стеатоза при вовлечении 5 % гепатоцитов и более [37].

При ПМРС информация собирается с резонанса в магнитном поле протонов небольших органических соединений (метаболитов), находящихся как в ци-тозоле клетки, так и в межклеточном пространстве.

MEDicAL NEws of NoRTH cAucAsus

2018. Vоl. 13. Iss. 4

Основными молекулами, дающими наибольший сигнал в протонном спектре (графическое отображение концентрации протонов различных соединений) в соответствии с микроокружением протонов органических соединений и последующим постпроцессингом данных, являются молекулы воды и липидов [38]. Чувствительность и точность диагностики стеатоза печени находится в диапазоне от 87 до 100 % и от 80 до 85 % соответственно [35, 39].

ПМРС успешно применяется для измерения в печени жира у больных с НАСГ до и после медикаментозного лечения [7, 8, 22]. В настоящее время ПМРС является наиболее точным методом для динамичного определения содержания жира при вовлечении гепа-тоцитов менее 10 % [12]. Результаты ПМРС в оценке содержания жира в печени хорошо согласуются с данными морфологического исследования [40].

ПМРС имеет ряд недостатков, которые необходимо учитывать. Во-первых, так же как при биопсии, данные ПМРС регистрируются в одном участке, т. е. воксели выбираются оператором в паренхиме печени в соответствии с анатомическими ориентирами, отмеченными на традиционном изображении. Таким образом, подобно биопсии, метод позволяет выполнить количественную оценку стеатоза лишь в небольшом участке печени (хотя воксель размером 8 см3 в несколько раз превышает участок биопсии) и не отражает распределение жира во всей паренхиме печени [14]. Во-вторых, ПМРС, будучи сложным методом, требует наличия значительного опыта у оператора для получения изображения и его анализа и не все сканеры приспособлены для этой методики, что ограничивает ее применение в клинических исследованиях и обычной практике. И наконец, несмотря на то, что ПМРС считается более точным методом, во множестве исследований продемонстрирована выраженная корреляция диагностической точности, воспроизводимости и чувствительности результатов МРТ-PDFF и МРС-PDFF [29, 30]. Таким образом, простота в применении, сходные с ПМРС рабочие характеристики и возможность получить количественную оценку стеатоза всей печени делают МРТ-PDFF более привлекательным вариантом, чем МРС-PDFF. Одним из основных недостатков МРТ-PDFF является необходимость специального и дорогостоящего оборудования, а также опыта получения и интерпретации результатов [6].

Необходимо отметить, что хотя МРТ-PDFF обладает высокой точностью, надежностью и чувстви-

Литература/References

1. Драпкина О. М., Гацолаева Д. С., Ивашкин В. Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома. Российские медицинские вести. 2010;2:72-78. [Drapkina O. M., Gatsolae-va D. S., Ivashkin V. T. Non-alcoholic fatty liver disease as a component of the metabolic syndrome. Rossijskie medicinskie vesti. — Russian medical news. 2010;2:72-78 (In Russ.)].

2. Vernon G., Baranova A., Younossi Z. M. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011;34:274-285.

3. Fracanzani A. L., Valenti L., Bugianesi E., Andreoletti M., Colli A. [et al.]. Risk of severe liver disease in NAFLD with normal aminotransferase levels: a role for insulin resistance and diabetes. Hepatology. 2008;48:792-798.

4. Gaggini M., Morelli M., Buzzigoli E., DeFronzo R. A., Bugianesi E., Gastaldelli A. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and its connection with insulin resistance, dys-lipidemia, atherosclerosis and coronary heart disease. Nutrients. 2013;5:1544-1560.

5. Armstrong M. J., Adams L. A., Canbay A., Syn W. K. Extra-hepatic complications of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2014;59:1174-1197.

6. Кропова О. Е., Шиндина Т. С., Максимов М. Л. Неалкогольная жировая болезнь печени: факторы риска и

тельностью для количественной оценки стеатоза при НАЖБП, ее применение в качестве биомаркера у пациентов с более тяжелым поражением печени ограничено выраженностью сопутствующего фиброза [27]. Таким образом, если МРТ-PDFF предполагается использовать для оценки ответа на терапию у пациентов с более тяжелым поражением печени, необходимо одновременное определение стадии фиброза. Возможно, решить этот вопрос поможет определение жесткости печени с помощью магнитно-резонансной эластографии (МРЭ).

МРЭ является эффективным дополнением к ПМРС при неинвазивном определении содержания жира и соединительной ткани в печени. Показатель чувствительности МРЭ печени при оценке степени стеатоза паренхимы составляет 95-98 %, а специфичности -94-96 % [40]. Получены первые результаты исследований совместного применения двух методик наряду с лабораторными тестами (печеночные трансами-назы, тромбоциты крови) для определения стадии НАЖБП [41]. Однако в связи с технической сложностью и недостаточно широким их распространением из-за дороговизны исследования научных данных о диагностических возможностях такой комбинации методов недостаточно.

Заключение. Магнитно-резонансные методы позволяют выполнять неинвазивную, точную и воспроизводимую количественную оценку стеатоза и фиброза печени. Доказано, что эти методы обладают высокой точностью, надежностью и чувствительностью при НАЖБП и имеют некоторые явные преимущества по сравнению с инвазивными (биопсия печени) и неинвазивными (ПМРС и УЗИ) методами. Оптимальный подход к их использованию в клинических исследованиях потребует топографической оценки представляющих интерес участков как при контроле стеатоза, так и фиброза. Это необходимо, чтобы достоверно выявить пациентов с высоким риском прогрессирования, у которых терапевтические вмешательства имеют наибольшее значение, а также для количественной оценки изменений, происходящих с течением времени на фоне лечения. Такой подход может быть непосредственно внедрен в клиническую практику в составе протоколов неин-вазивного скрининга и мониторинга с целью решения проблемы растущего распространения НАЖБП среди населения.

патогенетическая терапия. РМЖ. 2016;26:1801-1804. [Kropova O. E., Shindina T. S., Maksimov M. L. Non-alcoholic fatty liver disease: risk factors and pathogenetic therapy. RMZH. — RMZH.2016;26:1801-1804. (In Russ.)].

7. Шария М. А., Ширяев Г. А., Титов В. Н., Иванова К. В. Опыт неинвазивного определения концентрации жира в печени с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду у пациентов с жировым гепатозом до и после лечения препаратом Эслидин. Вестник рентгенологии и радиологии. 2013;2:50-54. [Sharia M. A., Shiryaev G. A., Titov V. N., Ivanova K. V. The experience of non-invasive determination of fat concentration in the liver by magnetic resonance spectroscopy in hydrogen in patients with fatty hepatosis before and after treatment with Eslidine. Vestnik rentgenologii I ra-diologii. — Herald of radiology and radiology. 2013;2:50-54 (In Russ.)].

8. Шария М. А., Ширяев Г. А., Устюжанин Д. В. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в диагностическом алгоритме у пациента с неалкогольной жировой болезнью печени при комплексном подходе к лечению. REJR. 2014; 4 (3): 91-93. [Sharia M. A., Shiryaev G. A., Ustyuzhanin D. V. Proton Magnetic Resonance Spectroscopy in a Diagnostic Algorithm in a Patient with Non-alcoholic Fat Liver Disease in an Integrated Approach to Treatment. REJR. 2014;4(3):91-93. (In Russ.)].

9. Кропова О. Е., Шиндина Т. С., Максимов М. Л. Неалкогольная жировая болезнь печени: факторы риска и патогенетическая терапия. РМЖ. 2016;26:1801-1804. [Kropova O. E., Shindina T. S., Maksimov M. L. Non-alcoholic fatty liver disease: risk factors and pathogenetic therapy. RMZH. — RMZH. 2016;26:1801-1804. (In Russ.)].

10. Тишковский С. В., Давыдчик Э. В., Никонова Л. В. Неалкогольная жировая болезнь печени и сахарный диабет 2 типа — звенья одного процесса. Журнал Гродненского медицинского университета. 2016;1:92-98. [Tishkovsky S. V., Davydchik E. V., Nikonova L. V. Non-alcoholic fatty liver dis-ease and type 2 diabetes mellitus are links of one process. Zhurnal Grodnenskogo medicins-kogo universiteta. — Journal of Grodno Medical University. 2016;1:92-98. (In Russ.)].

11. Bannas P., Kramer H., Hernando D., Agni R., Cunningham A. M. [et al.]. Quantitative magnetic resonance imaging of hepatic steatosis: Validation in ex vivo human livers. Hepatology. 2015;62:1444-1455.

12. Bohte A. E., van Werven J. R., Bipat S., Stoker J. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with liver biopsy: a meta-analysis. Eur. Radiol. 2011;21:87-97.

13. Bydder M., Shiehmorteza M., Yokoo T., Sugay S., Mid-dleton M. S. [et al.]. Assessment of liver fat quantification in the presence of iron. Magn. Reson. Imaging. 2010;28:767-776.

14. Bonekamp S., Tang A., Mashhood A.,Wolfson T., Chang-chien C. [et al.]. Spatial distribution of MRI-Determined hepatic proton density fat fraction in adults with nonalcoholic fatty liver disease. J. Magn. Reson. Imaging. 2014;39:1525-1532.

15. Ratziu V., Bellentani S., Cortez-Pinto H., Day C., Marche-sini G. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J. Hepatol. 2010;53:372-384.

16. Chen J., Talwalkar J. A., Yin M., Glaser K. J., Sanderson S. O., Ehman R. L. Early detection of nonalcoholic steatohepatitis in patients with nonalcoholic fatty liver disease by using MR elastography. Radiology. 2011;259:749-756.

17. El-Hassan A. Y., Ibrahim E. M., Al-Mulhim F. A., Nabhan A. A., Chammas M. Y. Fatty infiltration of the liver: analysis of prevalence, radiological and clinical features and influence on patient management. Br. J. Radiol. 1992;65:774-778.

18. Grove A., Vyberg B., Vyberg M. Focal fatty change of the liver. A review and a case associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Virchows Arch. 1991;419:69-75.

19. Larson S. P., Bowers S. P., Palekar N. A., Ward J. A., Pulcini J. P., Harrison S. A. Histopathologic variability between the right and left lobes of the liver in morbidly obese patients undergoing Roux-en-Y bypass. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007;5:1329-1332.

20. Machann J., Thamer C., Schnoedt B. Hepatic lipid accumulation in healthy subjects: a comparative study using spectral fat-selective MRI and volume-localized 1H-MR spectroscopy. Magn. Reson. 2006;55:913-917.

21. Merkle E. M., Nelson R. C. Dual gradient-echo in-phase and opposed-phase hepatic MR imaging: A useful tool for evaluating more than fatty infiltration or fatty sparing. Radiographics. 2006;26:1409-1418.

22. Guiu B., Cercueil J. MRI as the new reference standard in quantifying liver steatosis: the need for international guidelines. Gut. 2012;61:1369-1370.

23. Kang B. K., Yu E. S., Lee S. S., Lee Y., Kim N. [et al.]. Hepatic fat quantification: a prospective comparison of magnetic resonance spectroscopy and analysis methods for chemical-shift gradient echo magnetic resonance imaging with histologic assessment as the reference standard. Invest. Radiol. 2012;47:368-375.

24. Kuhn J. P., Hernando D., Munoz del Rio A., Evert M., Kannengiesser S. [et al.]. Effect of multipeak spectral modeling of fat for liver iron and fat quantification: correlation of biopsy with MR imaging results. Radiology. 2012;265:133-142.

25. Lee S. S., Park S. H. Radiologic evaluation of nonalcoholic fatty liver disease. World J. Gastroenterol. 2014;20(23):7392-7402.

26. Kleiner D. E., Brunt E. M., Van Natta M., Behling C., Con-tos M. J. [et al.]. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2005;41:1313-1321.

27. Permutt Z., Le T. A., Peterson M. R., Seki E., Brenner D. A. [et al.]. Correlation between liver histology and novel magnetic resonance imaging in adult patients with non-alcoholic fatty liver disease — MRI accurately quantifies hepatic steatosis in NAFLD. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012;36:22-29.

28. Tang A., Tan J., Sun M., Hamilton G., Bydder M. [et al.]. Nonalcoholic fatty liver disease: MR imaging of liver proton density fat fraction to assess hepatic steatosis. Radiology. 2013;267:422-431.

29. Idilman I. S., Aniktar H., Idilman R., Kabacam G., Sa-vas B. [et al.]. Hepatic steatosis: quantification by proton density fat fraction with MR imaging vs. liver biopsy. Radiology. 2013;267:767-775.

30. Idilman I. S., Keskin O., Celik A., Savas B., Halil Elhan A. [et al.]. A comparison of liver fat content as determined by magnetic resonance imaging-proton density fat fraction and MRS vs. liver histology in non-alcoholic fatty liver disease. Acta Radiol. 2016;57:271-278.

31. Negrete L. M., Middleton M. S., Clark L., Wolfson T., Gamst A. C. [et al.]. Inter-examination precision of magnitude-based MRI for estimation of segmental hepatic proton density fat fraction in obese subjects. J. Magn. Reson. Imaging. 2014;39:1265-1271.

32. Tyagi A., Yeganeh O., Levin Y., Hooker J. C., Hamilton G. C. [et al.]. Intra- and inter-examination repeatability of magnetic resonance spectroscopy, magnitudebased MRI, and complex-based MRI for estimation of hepatic proton density fat fraction in overweight and obese children and adults. Abdom. Imaging. 2015;40:3070-3077.

33. Noureddin M., Lam J., Peterson M. R., Middleton M., Hamilton G. [et al.]. Utility of magnetic resonance imaging vs. histology for quantifying changes in liver fat in nonalcoholic fatty liver disease trials. Hepatology. 2013;58:1930-1940.

34. Le T. A., Chen J., Changchien C., Peterson M. R., Kono Y. [et al.]. Effect of colesevelam on liver fat quantified by magnetic resonance in nonalcoholic steatohepatitis: a randomized controlled trial. Hepatology. 2012;56:922-932.

35. Kim H., Taksali S. E., Dufour S., Befroy D., Goodman T. R. [et al.]. Comparative MR study of hepatic fat quantification using single-voxel proton spectroscopy, two-point Dixon and three-point IDEAL. Magn. Reson. Med. 2008;59:521-527.

36. Cassidy F. H., Yokoo T., Aganovic L. Fatty liver disease: MR imaging techniques for the detection and quantification of liver steatosis. Radiographics. 2009;29:231-260.

37. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J. E., Diehl A. M., Brunt E. M. [et al.]. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012;142:1592-1609.

38. Paparo F., Cenderello G., Revelli M., Bacigalupo L., Rutigliani M. [et al.]. Diagnostic value of MRI proton density fat fraction for assessing liver steatosis in chronic viral C hepatitis. Biomed. Res. Int. 2015;2015:1-11. https://doi.org/10/1155/2015/758164

39. Hamilton G., Middleton M. S., Bydder M., Yokoo T., Schwimme J. B. [et al.]. Effect of PRESS and STEAM sequences on magnetic resonance spectroscopic liver fat quantification. J. Magn. Reson. Imaging. 2009;30:145-152.

40. Cowin G. J., Jonsson J. R., Bauer J. D., Ash S., Ali A. [et al.]. Magnetic resonance imaging and spectroscopy for monitoring liver steatosis. Magn. Reson. Imaging. 2008;28: 937-945.

41. Gulizia R., Ferraioli G., Filice C. Open questions in the assessment of liver fibrosis using real-time elastography. Am. J. Roentgenol. 2008;190:370-371.

Сведения об авторах:

Аллахвердиева Янина Сергеевна, аспирант кафедры эндокринологии ФПК и ППС с курсом детской эндокринологии; тел.: 89281141214; e-mail: [email protected]

Воробьев Сергей Владиславович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; e-mail: [email protected]

Минеев Николай Иванович, врач отделения магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии; тел.: 88632504176; e-mail: [email protected]

Визуализация жировой ткани печени — клинический обзор ультразвуковой, КТ и МРТ

Br J Radiol. 2018 сен; 91 (1089): 20170959.

, MD, ¹ , MD, ² , PhD, ¹ , BS, ¹ , BS, ¹ , BA, ¹ , BS, ¹ , PhD, ¹ and, MD ¹

Yingzhen N Zhang

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Кэтрин Дж. Фаулер

² Отделение радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Вашингтонский университет, Св.Луис, Миссури, США

Гэвин Гамильтон

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Дженнифер И Куи

¹ Отделение радиологии, визуализация печени Group, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Ethan Z Sy

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Мишель Баланай

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Джонатан С. Хукер

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Николаус Сзевереньи

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Клод Б. Сирлин

9 0002 ¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

² Отделение радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Вашингтонский университет, Св.Луис, Миссури, США

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 12 декабря 2017 г .; Пересмотрено 29 марта 2018 г .; Принято 19 апреля 2018 г.

Copyright © 2018 Авторы. Опубликовано Британским институтом радиологии Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

Abstract

Стеатоз печени — часто встречающаяся визуализирующая находка, которая может указывать на хроническое заболевание печени, наиболее частым из которых является неалкогольная жировая болезнь печени. Неалкогольная жировая болезнь печени вовлечена в развитие системных заболеваний, а ее прогрессирующий фенотип, неалкогольный стеатогепатит, приводит к увеличению заболеваемости и смертности, связанных с печенью.С ростом эпидемии ожирения и появлением новых терапевтических средств, направленных на изменение метаболизма, возрастает потребность в количественной оценке и мониторинге стеатоза печени. Методы визуализации для оценки стеатоза варьируются от простых и качественных до сложных и высокоточных показателей. Ультразвук может быть подходящим в некоторых клинических случаях в качестве метода скрининга для выявления аномальной морфологии печени. Однако ему не хватает специфичности и чувствительности, чтобы быть диагностическим средством для инициирования и мониторинга терапии.Новые ультразвуковые методы, такие как количественное ультразвуковое исследование, обещают превратить качественную оценку стеатоза с помощью обычного ультразвука в количественные измерения. Обычная неулучшенная компьютерная томография способна обнаруживать и количественно оценивать стеатоз от умеренного до тяжелого, но неточна при диагностике легкого стеатоза и предполагает использование радиации. Новые методы компьютерной томографии, такие как двухэнергетическая компьютерная томография, показывают потенциал в расширении роли компьютерной томографии в количественной оценке стеатоза. Жировая фракция протонной плотности при МРТ в настоящее время является наиболее точным и точным визуализирующим биомаркером для количественной оценки стеатоза печени.Таким образом, жировая фракция протонной плотности является наиболее подходящей неинвазивной конечной точкой для уменьшения стеатоза в клинических испытаниях и оценке терапевтического ответа.

Введение

Жировая печень или стеатоз печени относится к аномальному накоплению триглицеридов (ТГ) в гепатоцитах. ¹ Хотя это потенциально несущественная или самоограничивающаяся находка, стеатоз печени также связан с хроническим заболеванием печени, наиболее распространенным из которых является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).НАЖБП включает два основных фенотипа: неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), гистологическая прогрессия которой с течением времени незначительна, и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который считается более прогрессирующей формой с более высоким риском развития цирроза. его осложнения. ² По оценкам, 6–26% всех пациентов с НАЖБП имеют НАСГ. ^3–5

Пациенты с НАЖБП имеют более высокую общую смертность, чем население в целом, при этом сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смерти, за которыми следуют метаболические и связанные с печенью причины. ^6–10 Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с НАЖБП коррелирует с тяжестью стеатоза. ^{11, 12} Меньшая подгруппа пациентов с НАЖБП с продвинутой стадией фиброза или НАСГ также имеет повышенную заболеваемость и смертность, связанные с печенью, вследствие более высокого риска прогрессирования до цирроза и трансплантации печени, связанной с циррозом. ^2,6,13–16 Помимо гистологического фиброза и НАСГ, изменения стеатоза печени также могут влиять на прогрессирование НАЖБП. Недавние исследования показали, что тяжесть стеатоза коррелирует с риском фиброзного прогрессирования при НАЖБП и регресса при НАСГ, и что уменьшение тяжести стеатоза связано с улучшением НАСГ. ^{17, 18}

Системные заболевания и заболевания печени, связанные с НАСГ и прогрессирующей НАЖБП, требуют точного выявления и определения стадии этих состояний. В частности, желательны различия между физиологическим накоплением и патологического жира и продольный мониторинг реакции на лечение. Биопсия печени является клиническим эталонным стандартом для оценки НАЖБП, а гистологическая оценка включает признаки, которые в настоящее время не обнаруживаются при визуализации, такие как специфические паттерны воспаления и повреждения гепатоцитов, наблюдаемые при НАСГ. ^{2, 19} Гистологический стеатоз оценивается по полуколичественной шкале на основе количества гепатоцитов, содержащих микроскопически различимые капли цитоплазматического жира: 0 (<5% гепатоцитов), 1 (5–33% гепатоцитов), 2 (33–66%). % гепатоцитов) и 3 (> 66% гепатоцитов). ^{19, 20} Однако биопсия печени зависит от наблюдателя и является инвазивной, что свидетельствует о немаловажном риске значительной заболеваемости и смертности. ^{21, 22} Относительно небольшой размер ядра биопсии также вносит ошибки в выборку, особенно потому, что стеатоз, как известно, неоднороден. ^{23, 24} Эти недостатки делают биопсию печени неоптимальным инструментом для скрининга, мониторинга и исследований.

В качестве неинвазивной альтернативы биопсии печени визуализация все чаще используется для диагностики и лечения НАЖБП. Визуализация и связанные с ней не визуализационные методы могут точно оценить важные маркеры заболевания, такие как стеатоз печени и прогрессирующий фиброз печени. Неинвазивные методы определения стадии фиброза печени выходят за рамки этого обзора. Обычные методы оценки стеатоза включают ультразвук, КТ и МР-спектроскопию и МРТ.В этой статье описывается эффективность и клиническая польза каждого метода. Будущие направления, включая количественные подходы, также будут обсуждены.

Ультразвук

Нормальная паренхима печени такая же или немного более эхогенная («более яркая»), чем соседняя почка и селезенка. ²⁵ Рассеяние ультразвукового луча липидными каплями при стеатозе вызывает возврат большего количества эхо-сигналов на датчик, создавая видимость «яркой» или гиперэхогенной печени. ²⁶ Жир также ослабляет луч, что снижает его проникновение в ткани.Это ослабление приводит к плохой визуализации структур внутри стеатозной паренхимы печени, таких как внутрипеченочные сосуды, желчные протоки и в некоторых случаях поражения печени ²⁶ , а также структур глубоко в печени, таких как диафрагма. Таким образом, наличие стеатоза можно сделать вывод, если печень слишком яркая и / или если структуры печени размыты или плохо визуализируются.

В дополнение к диагностике стеатоза, ультразвук может использоваться для оценки степени тяжести стеатоза путем оценки степени осветления печени и / или нечеткости сосудов и диафрагмы.См. Примеры. Чтобы избежать неточной оценки из-за параметров получения (частота, усиление и т. Д.), Яркость печени оценивается путем сравнения с внутренним стандартом, таким как почка или селезенка. ²⁶ Ультразвук лучше всего подходит для определения стеатоза печени, когда нет других фоновых заболеваний печени; однако он остается относительно нечувствительным к обнаружению легкого стеатоза. См. Сводку исследований точности ультразвуковой диагностики. Чувствительность и специфичность ультразвука при выявлении стеатоза от умеренного до тяжелого с использованием гистологического исследования в качестве эталона составляют 80–89 и 87–90% соответственно. ^27–31 Чувствительность и специфичность снижаются до 65 и 81%, соответственно, при рассмотрении всех степеней стеатоза. ²⁷

Ультразвук, КТ и МРТ при стеатозе — примеры. Для четырех пациентов показаны поперечные ультразвуковые изображения печени в B-режиме (первый ряд), аксиальные неулучшенные КТ-изображения печени на уровне селезенки (второй ряд) и аксиальные МРТ-изображения печени в формате PDFF (третий ряд). Степень стеатоза определялась при биопсии печени с прямой гистологической визуализацией количества клеток с внутриклеточными жировыми вакуолями: отсутствие (0% гепатоцитов), легкое (0–33% гепатоцитов), умеренное (33–66% гепатоцитов) и тяжелое (> 66). % гепатоцитов).По мере увеличения степени стеатоза слева направо в каждом ряду наблюдаются следующие закономерности: на УЗИ повышенная эхогенность паренхимы печени и снижение четкости внутрипеченочных структур, таких как стенки сосудов; на КТ без усиления плотность печени на КТ в HU снижается, хотя плотность селезенки в HU варьируется; на MR значения PDFF увеличиваются. HU, единица Хаунсфилда; PDFF, жирная фракция протонной плотности.

Таблица 1.

Исследования диагностической точности УЗИ при стеатозе

Стандарт ≥ 0159% биопсия печени Резекция печени

Автор, год (справка)	Дизайн	N	Показание	Чувствительность	Специфичность
Palmentieri et al. 27	Предполагаемое заболевание печени	235	Подозрение на заболевание печени	64 Стеатоз ≥30%: 0,93	Стеатоз ≥5%: 0,97 Стеатоз ≥30%: 0,93
Ли и др. 28	Перспективный	161	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени Стеатоз ≥5%: 0,62 Стеатоз ≥30%: 0,82	Стеатоз ≥5%: 0,81 Стеатоз ≥30%: 0,98
van Werven et al 29	Перспективный	46	Биопсия печени	Стеатоз> 5%: 0.65	Стеатоз> 5%: 0,77
Hernaez et al 30	Мета-анализ: 49 исследований с 1967 по 2010 год	4720	Предполагаемое / известное заболевание печени	Биопсия печени	%: 0,65 Стеатоз ≥20–30%: 0,91	Стеатоз> 5%: 0,81 Стеатоз ≥20–30%: 0,99
Bril et al. 31	Перспективный	146	Высокий ИМТ с подозрение на НАЖБП	Биопсия печени и MRS	Стеатоз> 12.5%: 0,85	Стеатоз> 12,5%: 0,70

Преимущества и ограничения

Преимущества ультразвука включают безопасность, широкую доступность и небольшой дискомфорт пациента. ^{32, 33} Относительная стоимость УЗИ брюшной полости невысока по сравнению с КТ или МРТ. В отличие от КТ и МРТ, железо печени мало влияет на ультразвуковой луч. ³⁴

Ультразвук имеет несколько недостатков для обнаружения и оценки стеатоза. У пациентов с большим телосложением стеатоз может быть переоценен из-за ослабления луча из-за перекрывающего его жира, а не жира в печени.Эхогенность печени может быть связана с фиброзом, воспалением и другими особенностями хронического заболевания печени. ²⁷ Фиброз и жир могут внешне напоминать друг друга, вызывая огрубление эхотекстуры и повышенную эхогенность печени. ³⁴ В принципе, жир вызывает большее размытие стенок сосудов и ослабление луча, чем фиброз, но качественная оценка таких различий подвержена ошибочной классификации. Таким образом, при хроническом заболевании печени может быть трудно установить, в какой степени гиперэхогенность связана со стеатозом, фиброзом или и тем, и другим. ³⁵

Ультразвук дает относительно неточные качественные классификации легкой, средней и тяжелой степени стеатоза. Кроме того, обычное ультразвуковое исследование зависит от оператора и считывающего устройства, что дает различные результаты и воспроизводимость. Среди пациентов с известным или предполагаемым стеатозом корреляция между считывателями и считывателями варьировала от 0,5 до 0,6 и 0,4–0,5 соответственно. ^{34, 36} Кроме того, стеатоз печени может быть диффузным, очаговым или смешанным; но УЗИ может не визуализировать всю печень из-за затенения от ребер, газов и других факторов пациента. ^{34, 37} Наконец, ультразвуковые измерения являются косвенными показателями жира и, следовательно, значения зависят от параметров калибровки и сбора данных. Это может привести к различиям между производителями, машинами и операторами, которые затрудняют интерпретацию результатов.

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Несмотря на множество ограничений, может быть разумным использовать ультразвук в соответствующих клинических условиях в качестве начального скрининга на стеатоз. Тем не менее, медицинские работники и пациенты должны осознавать, что серьезные отклонения от нормы на УЗИ указывают на наличие заболевания, включая стеатоз, но диагностический тест, такой как КТ, МРТ или биопсия, может рассматриваться как следующий шаг для дифференциации болезненных состояний (фиброз и жир) и точно определить степень серьезности.В клинических испытаниях ультразвук не считается надежным инструментом для точной оценки стеатоза печени. Ультразвук не обладает достаточной точностью для продольных измерений. По мере появления количественных ультразвуковых методов они могут играть более важную роль в клинических и исследовательских целях. Однако в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендации относительно их использования.

Перспективы будущего

Количественное ультразвуковое исследование — это метод, разработанный для устранения субъективности, зависимости от оператора и оборудования, а также для диагностики и оценки неточности обычного ультразвука при стеатозе.При количественном ультразвуковом исследовании оцениваются два количественных параметра — коэффициент ослабления, аналогичный затемнению структур печени, и коэффициент обратного рассеяния, аналогичный эхогенности. Откалиброванные тканевые фантомы используются для решения проблем, связанных с разнообразием машин и операторов. Важно отметить, что количественное ультразвуковое исследование может быть реализовано в любой клинической ультразвуковой системе и проводится во время обычного ультразвукового исследования, что незначительно увеличивает время исследования. Предварительные исследования показали, что количественное УЗИ может диагностировать и классифицировать стеатоз печени более точно, чем обычное УЗИ ^{38, 39} , и имеет лучшее согласие между наблюдателями и наблюдателями. ^{39, 40}

Другие возможности для улучшения включают изучение влияния различных навыков оператора и параметров сбора данных на точность ультразвуковой оценки стеатоза. Еще одна область исследования — разработка методов улучшения согласия между читателями, таких как учебный атлас. Автоматизированные инструменты для обнаружения стеатоза и улучшенная технология, позволяющая лучше проникать в кровь для пациентов с более высоким индексом массы тела, также потенциально могут улучшить результаты.

Компьютерная томография

Как и в случае с ультразвуком, затухание является важным фактором при определении окончательной яркости изображения на КТ (). КТ-изображения генерируются рентгеновскими фотонами, проходящими через ткани и экспонирующими детектор напротив луча. Чем плотнее ткань, тем слабее рентгеновское излучение и тем ярче соответствующий пиксель изображения. КТ-сканеры откалиброваны для измерения значений пикселей относительно воды с использованием единицы измерения, известной как единица Хаунсфилда (HU). Вода по определению равна 0 HU, а воздух — как -1000 HU.На КТ без усиления нормальная паренхима печени составляет около 60 HU и гиператенуируется (кажется более яркой) по сравнению с селезенкой. ^{41, 42} При увеличении стеатоза ткань печени становится гипоаттенуирующей (более темной) по сравнению с соседней обезжиренной селезенкой. ^{43, 44} В случаях тяжелого стеатоза обычно гипоаттенуирующие внутрипеченочные сосуды могут казаться яркими по сравнению со стеатозом печени и имитировать эффект усиления контраста. ^{45, 46}

На протяжении многих лет предлагались различные критерии диагностики стеатоза при неулучшенной компьютерной томографии.Поскольку материалы, отличные от жира, такие как железо, также могут влиять на ослабление рентгеновского луча, ³⁴ и поскольку калибровка HU варьируется в зависимости от сканера и производителя, некоторые исследователи рекомендовали сравнивать печень с селезенкой, которая служит внутренний стандарт. ⁴¹ Абсолютная печень HU менее 40 или разница между печенью и селезенкой менее −10 HU использовались для диагностики стеатоза с зарегистрированной чувствительностью и специфичностью в диапазоне от 46–72% до 88–95%. ^{29, 47} Ретроспективные оценки стеатоза при неулучшенной КТ установили, что абсолютное значение HU печени менее 48 является высокоспецифичным для умеренного и тяжелого стеатоза. ⁴⁸ См. Сводку исследований диагностической точности КТ. Как и при ультразвуковом исследовании, диагностическая эффективность КТ снижается по мере уменьшения степени стеатоза. При легком стеатозе с жировой фракцией 10–20% диагностическая чувствительность КТ составляет от 52 до 62%. ⁴⁷ В качестве количественного метода HU печени при неулучшенной КТ продемонстрировал обратную линейную зависимость от МР-спектроскопической фракции протонной плотности жира (PDFF), биомаркера, связанного с МРТ, в настоящее время принятого в качестве неинвазивного эталона для количественной оценки стеатоза (подробнее см. раздел «Магнитный резонанс»). ⁵⁰ Было обнаружено, что КТ с контрастным усилением, использующая разницу между печенью и селезенкой менее или равной 19 HU, позволяет диагностировать умеренный или тяжелый стеатоз со средней чувствительностью и высокой специфичностью в постконтрастной фазе воротной вены. ⁵¹ Однако КТ с контрастным усилением обычно не используется для клинической оценки стеатоза из-за перекрытия HU между нормальными и аномальными тканями печени и из-за зависимости HU от задержки сканирования и протокола контрастирования. ^{52, 53}

Таблица 2.

Исследования диагностической эффективности обычного КТ без контрастирования

Автор, год (ссылка)	Дизайн	N	Показания	Чувствительность	Специфичность
Ли и др. 28	Перспективные	161	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени%	Стеатоз.50 Стеатоз ≥30%: 0,73	Стеатоз ≥5%: 0,77 Стеатоз ≥30%: 0,91
van Werven et al 29	Перспективный	46	Резекция печени	Резекция печени	Стеатоз> 5%: 0,74	Стеатоз> 5%: 0,70
Park et al 49	Перспективный	154	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени	Стеатоз ≥ 0.91	Стеатоз ≥30%: 0,97
Bohte et al 47	Мета-анализ: 12 исследований с 2001 по 2009 год	1721	Потенциальные доноры печени / НАЖБП / резекция печени	Биопсия печени	Биопсия печени Стеатоз> 0%: 0,46 Стеатоз> 10%: 0,57 Стеатоз> 25%: 0,72	Стеатоз> 0%: 0,94 Стеатоз> 10%: 0,88 Стеатоз> 25%: 0,72
Saadeh et al 34	Перспективный	25	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Биопсия печени	Стеатоз> 33%: 0.93	Н / Д

Преимущества и ограничения

Основными преимуществами КТ для оценки стеатоза являются относительно быстрое получение данных, простота выполнения, простой анализ и количественные результаты.

Однако, как и УЗИ, КТ не может точно диагностировать легкий стеатоз. КТ использует плотность ткани как косвенный показатель стеатоза и, таким образом, полагается на калибровку, которая, как известно, варьируется в зависимости от сканера, производителя и алгоритма реконструкции. ^{48, 51,52} Подобно гиперэхогенности печени при ультразвуковом исследовании, ослабление рентгеновского луча не является специфическим для стеатоза. На плотность печени влияет присутствие таких материалов, как железо, гликоген, и менее изученных факторов, включая гематокрит, ионы меди и других металлов; все это может изменить ослабление рентгеновского луча. ^{45, 53} Точно так же селезенка является несовершенным эталоном, поскольку у небольшого меньшинства пациентов на нее могут повлиять гемосидероз и гемохроматоз. ⁴⁵ Использование ионизирующего излучения также является недостатком. Наконец, подавляющее большинство компьютерных томографов, выполняемых для оказания клинической помощи, выполняется после внутривенной инъекции контрастного вещества. ⁴⁵ Количественная оценка стеатоза на обычных пост-контрастных изображениях включает специальные протоколы контрастирования и задержку визуализации, что ограничивает его применимость в качестве стандартного показателя. Несмотря на то, что методы, предназначенные для вычитания йода из исследований с контрастированием, доступны в качестве исследовательских протоколов, они не были полностью проверены и широко не использовались в клинических условиях. ^{54, 55}

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Из-за воздействия ионизирующего излучения и низкой чувствительности при легком стеатозе мы не рекомендуем КТ в качестве основного метода измерения стеатоза печени. Лучшими альтернативами являются УЗИ и МРТ. Если КТ проводится для других целей, мы рекомендуем радиологам проводить оценку стеатоза с использованием консервативных пороговых значений. Кроме того, широкая доступность и количественные показатели КТ делают ее потенциально полезной для выявления пациентов со стеатозом в ретроспективных исследованиях.

Для диагностики стеатоза при неулучшенной КТ нет однозначно лучшего метода. Измерение абсолютного ослабления в печени с порогом, равным или менее 40 HU, повышает специфичность, но снижает чувствительность. С другой стороны, измерение коэффициента ослабления печени и селезенки может увеличить количество ложноположительных случаев. Экономия жира на КТ будет единственным однозначным признаком наличия стеатоза. ³⁷ Если вокруг ямки желчного пузыря имеется жиросберегающая ткань или другие подобные характерные особенности жиросбережения, то, по крайней мере, в некоторых частях печени присутствует стеатоз некоторой степени. ³⁷

Перспективы будущего

Последние достижения в области компьютерной томографии, такие как двухэнергетическая компьютерная томография (DECT), показывают многообещающие возможности отделения жирового компонента от воды и восстановления виртуальных КТ изображений без улучшения. Этот метод основан на наблюдении, что разные ткани имеют характерные профили ослабления в диапазоне энергий фотонов. ⁵⁰ Большинство тканей демонстрируют снижение затухания по мере увеличения энергии падающих фотонов. ⁸ Напротив, жир предпочтительно ослабляет фотоны высокой энергии по сравнению с фотонами низкой энергии для диапазона фотонов, используемого в традиционной компьютерной томографии. ⁸ Считается, что это происходит из-за различных механизмов интерференции рентгеновских лучей на разных уровнях энергии. При более низких энергиях фотонов фотоэлектрический эффект преобладает. Поскольку жир имеет больше атомов водорода (более низкий эффективный атомный номер), чем другие мягкие ткани, а величина фотоэлектрического эффекта коррелирует с эффективным атомным номером, жир вызывает меньшее ослабление при более низких энергиях фотонов. ⁵³ При более высоких энергиях фотонов преобладает эффект Комптона, который рассеивает падающий луч.Поскольку эффект Комптона коррелирует с электронной плотностью, а жир более электронно-плотный по сравнению с другими типами тканей, жир предпочтительно ослабляет фотоны высокой энергии. ⁵³ Это приводит к наблюдению, что по мере увеличения напряжения трубки, используемого для получения данных проекции, жир становится более плотным на КТ-изображениях, даже если окружающие мягкие ткани становятся менее плотными. ^{50, 53,55} DECT использует характерные профили затухания различных тканей, включая жир, для разложения изображений, характерных для разного состава материала ().Таким образом, «жировые карты» можно воссоздать на основе исследования, проведенного на разных уровнях энергии. ⁵⁶ Аналогичным образом, характеристический профиль ослабления йодированного контраста может использоваться для «вычитания» усиления контраста из исследований и создания виртуальных неулучшенных изображений. ⁵⁰

Обычная КТ и DECT без усиления при стеатозе — адаптировано из Kramer et al. ⁵⁰ Обычная неулучшенная компьютерная томография, полученная при 120 кВп (первый ряд), и DECT, полученная путем быстрого переключения напряжения трубки между 80 и 140 кВп, а затем последующей обработки в изображения плотности жира (второй ряд) показаны для трех пациентов с различной степенью стеатоз.Пациенты A, B и C имеют долю жира в печени 0, 10 и 40% соответственно, как определено MRS PDFF (не показано). По мере того как доля жира в печени увеличивается по рядам, аттенюация в печени при обычной КТ без усиления заметно уменьшается, а плотность жира в печени при DECT заметно увеличивается. ⁵⁰ Печатается с разрешения Американского журнала рентгенологии. DECT, двухэнергетическая КТ; PDFF — жировая фракция протонной плотности; МРС, МР-спектроскопия.

Хотя метод DECT остается исследовательским, в некоторых исследованиях он показал многообещающие результаты.Хиодо и др. Продемонстрировали, что с помощью метода разложения КТ можно количественно определить фракцию жира по объему. ⁵⁶ Это потенциально полезно для клинической помощи, когда пациенты могут получать изображения только после контрастирования. ⁵⁶ Алгоритм на основе DECT может применяться как к изображениям с повышенным контрастом, так и к изображениям с неконтрастным усилением, хотя DECT еще не продемонстрировал клиническую применимость для анализа КТ с однократным усилением энергии. В настоящее время требуется дальнейшая валидация DECT перед рутинным использованием в клинических условиях. ^{50, 56}

Магнитно-резонансная томография

МРТ считается наиболее чувствительным и специфическим методом оценки стеатоза. В отличие от УЗИ и КТ, которые измеряют стеатоз с помощью прокси, МРТ измеряет интенсивность сигнала (яркость) протонов на разных резонансных частотах. ⁵⁷ Вода резонирует на одной частоте, тогда как ТГ при стеатозе проявляет более сложное поведение (). ^{57, 58} МРТ использует разницу в частотах протонного резонанса воды и ТГ, получая изображения во время эхо-сигнала, когда вода и ТГ номинально находятся в фазе и не в фазе. ^{57, 59}

Типичный MR-спектр печени, показывающий пик воды при 4,7 ppm (химический сдвиг измеряется в ppm) и множественные пики жира (пики 1–6). Есть один главный пик жира (пик 5). Также есть пик 4 и пик 6, которые частично перекрываются с основным пиком жира. Пик 1 и пик 2 перекрываются с единственным пиком воды. В усовершенствованной МРТ существуют различные методы коррекции для решения проблемы разделения вкладов отдельных пиков. ppm, частей на миллион.

Оценка стеатоза печени с помощью МРТ произошла от ранних методов, которые давали только качественные оценки ( i.е. двойное эхо-изображение с химическим сдвигом) к более совершенным и полностью количественным методам, отвечающим конечной цели точного и точного измерения стеатоза. Идентификация и включение основных факторов, влияющих на ситуацию, были важными шагами. Эти искажающие факторы на МРТ включают распад R2 *, сложность жирового спектра и вес T ₁ из-за различных значений T ₁ жира и воды. ^{57, 60} МРТ с поправкой на химический сдвиг корректирует эти три искажающих фактора путем сбора изображений за несколько периодов эхо-сигнала с малым углом поворота для минимизации взвешивания T ₁ и включения в анализ многопиковой структуры жира алгоритм. ^{57, 61,62} Конечным результатом является PDFF, который представляет собой (сигнал жира в печени) / (общий сигнал).

Сигнал от жира в печени, генерируемый при визуализации PDFF, почти полностью обусловлен протонами в TG, которые составляют практически все патологическое накопление жира при стеатозе печени. ⁶³ Хотя жир печени может содержать следовые количества других липидов, они не обнаруживаются на MR, поскольку они имеют ультракороткие T ₂ s из-за связывания в компонентах нормальной ткани, i.е. клеточных стенок. Вода также имеет невидимую ультракороткую фракцию T ₂ , поскольку она связана с белком, таким как коллаген. Таким образом, сигнал PDFF можно определить как долю сигнала протонов от подвижного жира, нормированную на общий сигнал протонов от всех видов подвижных протонов.

За прошедшие годы появилось три класса передовых методов: МРТ на основе магнитудных данных, МРТ на основе сложных данных и МРТ. При правильном исполнении они настолько близко согласуются друг с другом, что их можно считать эквивалентными (). ^64–69 В этом обзоре не рассматривается MRS, поскольку он часто используется в качестве эталона и представляет собой биохимический метод, а не метод визуализации. Для получения подробной информации о диагностической эффективности MRS Yokoo et al. Недавно провели метаанализ с гистологией в качестве эталона. MRS продемонстрировал превосходную диагностическую точность по сравнению с другими неинвазивными методами выявления легкого стеатоза (гистологическая степень <5– <10%) с чувствительностью и специфичностью в диапазоне 77–95 и 81–97% соответственно. ⁶²

МРТ на основе комплексных данных (c-MRI) и магнитудных данных (m-MRI), полученные от 64-летней пациентки с легкой гистологической степенью стеатоза в. Начальные исходные изображения с выходной картой PDFF справа. Время эхо-сигнала, при котором выполняется c-MRIs, указано в крайнем левом углу. Далее справа находятся эхо-сигналы источника магнитуды для м-МРТ с соответствующей картой PDFF в крайнем правом углу. Времена эхо-сигнала, при которых регистрируются м-МРТ, соседствуют с эхосигналами от источника магнитуды.Среднее значение PDFF, полученное с помощью c-MRI, составляет 7,5%, тогда как значение, полученное с помощью m-MRI для того же пациента, составляет 7,4%. PDFF, жирная фракция протонной плотности.

Предыдущие исследования у детей и взрослых с известной или подозреваемой НАЖБП показали, что MRI-PDFF обладает высокой воспроизводимостью внутри- и межэкспертиза для сканеров и магнитов. ^70–73 MRI-PDFF сильно коррелирует как с биохимически определенной концентрацией ТГ, так и с МР-спектроскопией. ^{34, 72,74} См. Сводку исследований диагностической точности MRI-PDFF.Используя одновременную гистологию в качестве эталона, MRI-PDFF точно классифицирует дихотомические степени стеатоза в поперечном сечении, а изменение PDFF точно классифицирует изменение стеатоза в продольном направлении. ^{18,39,47,64,75–80} MRI-PDFF демонстрирует высокую точность межэкранного обследования на всех анатомических уровнях печени и точность определения изменений жировой фракции всего на 1,6% с течением времени. ^{69, 72,81,82} Большинство поставщиков МРТ предлагают одобренные FDA пакеты, которые могут создавать карты PDFF, что делает его относительно доступным в клинической практике.

Таблица 3.

Исследования диагностической точности МРТ с биопсией печени в качестве стандарта

9015% : 0.82
Оценка> 10%: 0,90
Оценка> 25%: 0,97

Автор, год (ссылка)	Дизайн	N	Показание	Порог PDFF (%)	Чувствительность	Специфичность
Bohte et al 47	Мета-анализ: 11 исследований с 2001 по 2009 год	569	Потенциальный донор / НАЖБП / резекция печени	N / A Степень	Оценка> 0%: 0,90 Оценка> 10%: 0,95 Оценка> 25%: 0,76
Idilman et al	Ретроспектива	70	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Степень ≥ 2: 15%	Степень ≥ 2: 0,93	Степень ≥ 2: 0,85
Tang et al. ≥ 1: 6,4 Оценка ≥ 2: 17.4 Уровень = 3: 22,1	Уровень ≥ 1: 0,86 Уровень ≥ 2: 0,64 Уровень = 3: 0,71	Уровень ≥ 1: 0,83 Уровень ≥ 2: 0,96 Уровень = 3: 0,92
Пейдж и др. 39	Перспективный	61	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Степень ≥ 2: 13,45 Степень = 3: 16,83	Степень> = 2: 0,85 Степень = 3: 1,00	Степень> = : 0,96 Оценка = 3: 0,81
Миддлтон и др., 2017 77	Многоцентровое РКИ	110	Клиническое исследование детской НАЖБП	Степень ≥ 2: 17,5 Степень = 3: 23,3	Степень ≥ 2: 0,74 Степень = 3: 0,60	0,90 9
Middleton et al., 2017 77	Многоцентровое РКИ	113	Клиническое исследование НАСГ	Степень ≥ 2: 16,3 Степень = 3: 21,7	Степень 200 Степень 2: 0,83 3: 0.84	0,90 a

Преимущества и ограничения

Эти передовые методы МРТ имеют много преимуществ перед ультразвуком или КТ. В первую очередь, МРТ измеряет PDFF, который является фундаментальным свойством ткани и не требует внутренней калибровки или эталонного стандарта. Расширенные последовательности могут устранять биологические факторы, такие как перегрузка железом, путем одновременного измерения и корректировки R2 *. Изображения, необходимые для измерений PDFF, можно получить очень быстро (можно получить изображение всей печени за одну или две задержки дыхания).Таким образом, возможна объемная оценка стеатоза. Это невозможно при УЗИ или MRS.

Несмотря на превосходные диагностические характеристики по сравнению с ультразвуком и КТ, МРТ имеет несколько недостатков. Области движения и параллельные артефакты изображения отрицательно влияют на точность измерения, поэтому эти области необходимо идентифицировать и избегать при размещении областей интереса. МРТ на основе магнитудных данных не позволяет легко отличить фракцию жира более 50% от фракции жира менее 50%. ⁵⁹ Хотя и редко, доля жира в печени человека иногда превышает 50%.Другая проблема — ограниченные возможности современных методов МРТ для коррекции R2 *. В случае чрезмерной перегрузки железа потеря сигнала может быть настолько быстрой, что измерить колебания будет невозможно.

Наконец, мы располагаем ограниченными знаниями о вариабельности пула протонов между пациентами и внутри пациентов с течением времени. Одно из неявных предположений в PDFF состоит в том, что пул протонов, невидимый на MR— , например, те, которые связаны с кристаллами холестерина и водой в коллагене, остаются неизменными для пациентов и внутри них.В той степени, в которой невидимый пул изменяется между или внутри одного и того же пациента в ходе стеатоза или других заболеваний печени, PDFF может неточно отражать фактическую степень стеатоза у пациента.

Помимо ограничений, связанных с анализом жировой фракции, МРТ может быть ограничена факторами пациента, операторами и учреждениями. Хотя коммерчески доступные на новых платформах MR, пакеты программного обеспечения, способные обрабатывать карты PDFF, могут быть недоступны из-за бюджетных и аппаратных ограничений в некоторых центрах обработки изображений.Пригодность МРТ может быть ограничена факторами пациента, включая клаустрофобию, имплантированные устройства и дискомфорт. Также существует более высокая относительная плата за МРТ по сравнению с УЗИ и КТ. Это область будущих исследований и разработок, которые помогут компенсировать затраты.

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Рекомендации по клинической помощи во многом зависят от доступности и переносимости пациентом. Если доступна методика PDFF, она должна быть методом выбора для всех пациентов, которым клинически требуется оценка стеатоза печени.Доступные в настоящее время пакеты программного обеспечения могут создавать параметрические карты менее чем за 30 с, что упрощает их внедрение в повседневную клиническую практику. Важно отметить, что метод PDFF может быть выполнен после инъекции гадолиния, потому что эти методы надежны в настройке T ₁ и T ₂ *, сокращающих эффекты гадолиния.

Для клинических испытаний PDFF является наиболее точным и точным средством визуализации стеатоза печени. Следовательно, PDFF следует использовать в качестве конечной точки клинических испытаний для критериев включения и в условиях, когда уместна количественная оценка стеатоза.Поскольку коммерческие варианты метода PDFF могут быть доступны не во всех учреждениях, испытания могут проводиться в сотрудничестве с координационными центрами радиологии, которые могут стандартизировать соответствующий метод PDFF во всех учреждениях, участвующих в исследовании.

Фактором, который следует учитывать при оценке продольных данных для клинической помощи или клинических испытаний, является высокая погрешность при диагностике легкого стеатоза. Хотя МРТ является более точной, чем УЗИ и КТ для количественной оценки стеатоза, частота ошибок составляет ± 1.5% по порядку величины. ^{62,67,82–84} Эта погрешность в значительной степени не зависит от фактической жировой фракции, что создает проблему для скрининга стеатоза у детей и здоровых взрослых, поскольку погрешность в 1% может иметь значение для порога диагностики 5. %. Наши ограниченные знания о стеатозе еще больше затрудняют анализ погрешности. Используя метаболические индексы в качестве эталона, для диагностики стеатоза было предложено ограничение PDFF на уровне 3% жировой фракции; однако, используя гистологию в качестве стандарта, было предложено ограничение на уровне 6% жировой фракции. ^{2, 85} Необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить наше понимание того, что составляет нормальное количество жира в печени.

Будущие направления

За последнее десятилетие PDFF вырос из экспериментального метода, тестируемого в нескольких исследовательских центрах, до утвержденного клинического стандарта для оценки стеатоза. Доступность и внедрение технологии PDFF стали широко распространенными в последние несколько лет и будут продолжать расти в ответ на мировую эпидемию стеатоза.Будущие направления будут включать устранение различных известных ограничений PDFF. Исследуются методы, которые могут надежно измерить PDFF в условиях экстремальной перегрузки железом. Улучшение наших знаний о биологическом и клиническом значении значений PDFF и их продольных изменений также сделало бы PDFF лучшим диагностическим инструментом. Например, до сих пор не существует консенсуса в отношении пороговых значений, которые отличают нормальное от аномального, и клинической значимости диапазона значений PDFF.Исследователи также пытаются автоматизировать анализ PDFF и повысить точность и точность PDFF в диапазоне фракций с низким содержанием жира.

Резюме

Стеатоз печени встречается при большом количестве хронических заболеваний печени, наиболее распространенным из которых является НАЖБП. Исследования показывают, что тяжесть стеатоза, а также изменение стеатоза со временем влияют на прогрессирование заболевания при НАЖБП и ее подтипе высокого риска, НАСГ. В связи с ростом глобальной распространенности НАЖБП и недавним всплеском клинических испытаний, направленных на терапию, изменяющую заболевание, становится все более важной потребность в безопасной и точной количественной оценке стеатоза.Биопсия печени в настоящее время является эталонным стандартом для оценки заболеваний при НАЖБП и НАСГ. Однако это зависит от наблюдателя и инвазивно, и несет в себе немалые риски. Методы визуализации для оценки стеатоза варьируются от качественных инструментов, доступных у постели больного, до высокоточных и точных показателей. перечисляет сильные и слабые стороны и рекомендации по клиническому уходу для этих методов. Ультразвук — безопасный и широко доступный метод, который может служить в определенных клинических сценариях в качестве начального скрининга.Его основные недостатки — это зависимость от аппарата и оператора, качественная оценка и неточность при обнаружении стеатоза легкой степени. Недавние инновации в количественном ультразвуковом исследовании обещают устранить некоторые из этих недостатков. Как и ультразвук, обычная неулучшенная компьютерная томография доступна, проста в выполнении и может быть высокоспецифичной при умеренном и тяжелом стеатозе. Количественная оценка стеатоза — дополнительное преимущество КТ. Однако КТ неточна в диапазоне легкого стеатоза и предполагает использование радиации.Новые методы компьютерной томографии, такие как DECT, потенциально могут расширить возможности этого метода при количественной оценке стеатоза. МРТ PDFF в настоящее время является наиболее точным биомаркером стеатоза для количественной визуализации. Доступность и использование PDFF стремительно росли в последние годы, с постоянным прогрессом в технической доработке и валидации. Если возможно, PDFF может служить неинвазивной конечной точкой для снижения стеатоза в клинических испытаниях и оценке терапевтического ответа.

Таблица 4.

Сравнение УЗИ, КТ и МРТ-PDFF для клинической помощи и клинических исследований при стеатозе печени

Не рекомендую Относительно ограничено

	Преимущества	Недостатки	Рекомендации
Низкая стоимость Ультразвук Широко доступен	Косвенное измерение Качественный Зависит от оператора и калибровки Неточно при легком стеатозе Неточная оценка стеатоза Факторы: ожирение, фиброз Неточная локализация	Клиническая помощь: начальный скрининг Клинические испытания:
Быстрое получение данных Простота выполнения Простой анализ Количественное	Косвенное измерение Переменная калибровка Неточность при легком стеатозе Факторы: железо, гликоген Ионизирующее излучение Требуется стандартное измерение при контрастировании hanced	Клиническая помощь: ретроспективный с консервативными порогами Клинические испытания: не рекомендуют
MRI-PDFF	Прямое измерение Точное количественное определение жира Высокочувствительный и специфичный Корректирует искажающие факторы Быстрое получение	access Claustrophobia Имплантируемые устройства	Клиническая помощь: исследование выбора (если доступно) Клинические испытания: исследование выбора (если доступно)

ССЫЛКИ

1.Fabbrini E, Sullivan S, Klein S, Ekstedt M, Hagström H, Nasr P. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени: биохимические, метаболические и клинические последствия. Гепатология 2010; 51: 679–89. doi: 10.1002 / hep.23280 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K и др. . . Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской гастроэнтерологической ассоциации.Am J Gastroenterol 2012; 107: 811–26. doi: 10.1038 / ajg.2012.128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Глобальная эпидемиология неалкогольной жировой болезни печени — метааналитическая оценка распространенности, заболеваемости и исходов. Гепатология 2016; 64: 73–84. doi: 10.1002 / hep.28431 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Уильямс С.Д., Стенгель Дж., Асике М.И., Торрес Д.М., Шоу Дж., Контрерас М. и др. . Распространенность неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита среди населения в основном среднего возраста, использующего УЗИ и биопсию печени: проспективное исследование.Гастроэнтерология 2011; 140: 124–31. doi: 10.1053 / j.gastro.2010.09.038 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Ким Х., Ли К., Ли К.В., Йи Н.Дж., Ли Х.В., Хонг Джи и др. . Гистологически доказанная неалкогольная жировая болезнь печени и клинически связанные факторы у реципиентов после трансплантации печени. Клиническая трансплантация 2014; 28: 521–9. doi: 10.1111 / ctr.12343 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Экстедт М., Хагстрём Х., Наср П., Фредриксон М., Стол П., Кечагиас С. и др. . Стадия фиброза — самый надежный предиктор смертности от конкретного заболевания при НАЖБП после 33 лет наблюдения.Гепатология 2015; 61: 1547–54. doi: 10.1002 / hep.27368 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ekstedt M, Franzén LE, Mathiesen UL, Thorelius L, Holmqvist M, Bodemar G, et al. . Длительное наблюдение за пациентами с НАЖБП и повышенными ферментами печени. Гепатология 2006; 44: 865–73. doi: 10.1002 / hep.21327 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Граффи П.М., Пикхардт П.Дж. Количественная оценка печеночного и висцерального жира с помощью КТ и МРТ: актуальность для эпидемии ожирения, метаболического синдрома и НАЖБП. Br J Radiol 2016; 89: 20151024.doi: 10.1259 / bjr.20151024 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Пикхардт П.Дж., Хан Л., Муньос-дель-Рио А., Парк С.Х., Ридер С.Б., Саид А. Естественная история стеатоза печени: наблюдаемые исходы для последующих печеночных и сердечно-сосудистых осложнений. AJR Am J Roentgenol 2014; 202: 752–8. doi: 10.2214 / AJR.13.11367 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Хан Л., Ридер С.Б., Муньос-дель-Рио А, Пикхардт П.Дж. Продольные изменения содержания жира в печени у бессимптомных взрослых: аттенюация в печени на КТ без усиления в качестве визуализирующего биомаркера стеатоза.AJR Am J Roentgenol 2015; 205: 1167–72. doi: 10.2214 / AJR.15.14724 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Броуха С.С., Нгуен П., Беттанкур Р., Сирлин С.Б., Лумба Р. Повышенная степень содержания жира в печени и фиброз печени при неалкогольной жировой болезни печени коррелируют с объемом эпикардиального жира при диабете 2 типа: проспективное исследование. Eur Radiol 2018; 28: 1345–55. doi: 10.1007 / s00330-017-5075-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гранер М., Найман К., Сирен Р., Пентикяйнен М.О., Лундбом Дж., Хаккарайнен А. и др.. Внематочные жировые отложения и функция левого желудочка у мужчин без диабета с неалкогольной жировой болезнью печени. Circ Cardiovasc Imaging 2015; 8: e001979. doi: 10.1161 / CIRCIMAGING.114.001979 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Грамлих Т., Кляйнер Д.Е., Маккалоу А.Дж., Маттеони КА, Бопараи Н., Юноси З.М. Патологические особенности, связанные с фиброзом при неалкогольной жировой болезни печени. Хум Патол 2004; 35: 196–9. doi: 10.1016 / j.humpath.2003.09.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, Adams LA, Bjornsson ES, Charatcharoenwitthaya P, et al.. Фиброз печени, но никакие другие гистологические признаки не связан с отдаленными результатами у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гастроэнтерология 2015; 149: 389–97. doi: 10.1053 / j.gastro.2015.04.043 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фассио Э., Альварес Э., Домингес Н, Ландейра Г, Лонго К. Естественная история неалкогольного стеатогепатита: продольное исследование повторных биопсий печени. Гепатология 2004; 40: 820–6. doi: 10.1002 / hep.20410 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Wong VW, Wong GL, Choi PC, Chan AW, Li MK, Chan HY и др. . Прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени: проспективное исследование с парными биопсиями печени через 3 года. Кишечник 2010; 59: 969–74. doi: 10.1136 / gut.2009.205088 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ajmera V, Park CC, Caussy C., Singh S, Hernandez C, Bettencourt R, et al. . Жировая фракция протонной плотности при магнитно-резонансной томографии ассоциируется с прогрессированием фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гастроэнтерология 2018; В прессе.doi: 10.1053 / j.gastro.2018.04.014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Патель Дж., Беттанкур Р., Цуй Дж., Салотти Дж., Хукер Дж., Бхатт А. и др. . Связь неинвазивного количественного снижения содержания жира в печени на МРТ с гистологическим ответом при неалкогольном стеатогепатите. Терапия Адв Гастроэнтерол 2016; 9: 692–701. doi: 10.1177 / 1756283X16656735 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Кляйнер Д.Е., Брант Е.М., Ван Натта М., Беллинг С., Контос М.Дж., Каммингс О.В. и др.. . Разработка и валидация гистологической системы балльной оценки неалкогольной жировой болезни печени. Гепатология 2005; 41: 1313–21. doi: 10.1002 / hep.20701 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Брант Е.М., Янни К.Г., Ди Бишелье А.М., Нойшвандер-Тетри Б.А., Бэкон BR. Безалкогольный стеатогепатит: предложение по классификации и постановке гистологических поражений. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467–74. doi: 10.1111 / j.1572-0241.1999.01377.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Эль-Бадри А.М., Брейтенштейн С., Йохум В., Вашингтон К., Парадис В., Руббиа-Брандт Л. и др.. Оценка стеатоза печени экспертами-патологами. Энн Сург 2009; 250: 691–7. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181bcd6dd [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ratziu V, Charlotte F, Heurtier A, Gombert S, Giral P, Bruckert E, et al. . . Вариабельность выборки биопсии печени при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 2005; 128: 1898–906. doi: 10.1053 / j.gastro.2005.03.084 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Махарадж Б., Махарадж Р.Дж., Лири В.П., Куппан Р.М., Наран А.Д., Пири Д. и др. . Вариабельность выборки и ее влияние на диагностическую ценность чрескожной пункционной биопсии печени.Ланцет 1986; 1: 523–5. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (86)
-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Арун Дж., Джала Н., Лазенби А.Дж., Клементс Р., Абрамс Г.А. Влияние неоднородности биопсии печени и диагностики неалкогольного стеатогепатита у пациентов, перенесших желудочное шунтирование. Obes Surg 2007; 17: 155–61. doi: 10.1007 / s11695-007-9041-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Zwiebel WJ. Сонографическая диагностика диффузного поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ 1995; 16: 8–15. DOI: 10.1016 / 0887-2171 (95) -X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26.Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Роль рентгенологических методов лечения неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis 2007; 11: 37–54. DOI: 10.1016 / j.cld.2007.02.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Пальментьери Б., де Сио I, Ла Мура V, Масароне М., Веккьоне Р., Бруно С. и др. . Роль яркой эхо-картины печени при ультразвуковом исследовании в B-режиме в диагностике стеатоза печени. Dig Liver Dis 2006; 38: 485–9. DOI: 10.1016 / j.dld.2006.03.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Ли С.С., Пак Ш., Ким Х.Дж., Ким СИ, Ким М.Й., Ким Д.Й. и др. . Неинвазивная оценка стеатоза печени: проспективное сравнение точности визуализирующих исследований. J Hepatol 2010; 52: 579–85. doi: 10.1016 / j.jhep.2010.01.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. van Werven JR, Marsman HA, Nederveen AJ, Smits NJ, ten Kate FJ, van Gulik TM и др. . Оценка стеатоза печени у пациентов, перенесших резекцию печени: сравнение УЗИ, КТ, Т1-взвешенной МРТ-визуализации с двойным эхосигналом и МР-спектроскопии с точечным разрешением.Радиология. 2010; 256: 159–68. doi: 10.1148 / radiol.100 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, Kamel I, Brancati FL, Guallar E, et al. . Диагностическая точность и надежность ультразвукового исследования для выявления жировой дистрофии печени: метаанализ. Гепатология 2011; 54: 1082–90. doi: 10.1002 / hep.24452 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Брил Ф., Ортис-Лопес С., Ломонако Р., Орсак Б., Фреклтон М., Чинтапалли К. и др. . Клиническое значение УЗИ печени для диагностики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.Печень Инт 2015; 35: 2139–46. DOI: 10.1111 / liv.12840 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Дебонгни Дж.К., Паулс С., Фьевес М., Вибин Э. Проспективная оценка диагностической точности УЗИ печени. Кишечник 1981; 22: 130–5. doi: 10.1136 / gut.22.2.130 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Матизен У.Л., Франзен Л.Е., Аселиус Х., Решё М., Якобссон Л., Фоберг У. и др. . Повышенная эхогенность печени при ультразвуковом исследовании отражает степень стеатоза, но не фиброза у бессимптомных пациентов с легкими / умеренными отклонениями печеночных трансаминаз.Dig Liver Dis 2002; 34: 516–22. DOI: 10.1016 / S1590-8658 (02) 80111-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Сааде С., Юноси З.М., Ремер Э.М., Грамлих Т., Онг Дж. П., Херли М. и др. . Польза радиологической визуализации при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 2002; 123: 745–50. DOI: 10.1053 / gast.2002.35354 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Саверимутту SH, Джозеф AE, Максвелл JD. Ультразвуковое сканирование при выявлении фиброза и стеатоза печени. Br Med J 1986; 292: 13–15. DOI: 10.1136 / bmj.292.6512.13 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Штраус С., Гэвиш Э., Готлиб П., Кацнельсон Л. Вариабельность между наблюдателем и внутри наблюдателя в сонографической оценке жировой ткани печени. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: W320 – W323. DOI: 10.2214 / AJR.07.2123 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Хамер О.В., Агирре Д.А., Казола Дж., Лавин Дж. Э., Военкхаус М., Сирлин CB. Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография 2006; 26: 1637–53. doi: 10.1148 / rg.266065004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Сюй Л., Лу В., Ли П, Шен Ф, Ми YQ, Фан Дж. Сравнение индекса стеатоза печени, контролируемого параметра ослабления и ультразвука как неинвазивных инструментов диагностики стеатоза при хроническом гепатите B. Dig Liver Dis 2017; 49: 910–7. DOI: 10.1016 / j.dld.2017.03.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Paige JS, Bernstein GS, Heba E, Costa EAC, Fereirra M, Wolfson T. и др. . Пилотное сравнительное исследование количественного ультразвука, обычного ультразвука и МРТ для прогнозирования степени гистологического стеатоза у взрослых безалкогольной жировой болезни печени.AJR Am J Roentgenol 2017; 208: W168 – W177. doi: 10.2214 / AJR.16.16726 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Хан А., Андре МП, Эрдман Дж. У., Лумба Р., Сирлин С.Б., О’Брайен В.Д. Воспроизводимость и воспроизводимость клинических фантомных исследований и методик QUS. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control 2017; 64: 218–31. doi: 10.1109 / TUFFC.2016.2588979 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Пекарски Дж., Гольдберг Х.И., Роял С.А., Аксель Л., Мосс АА. Разница между числами CT печени и селезенки у здорового взрослого человека: ее полезность в прогнозировании наличия диффузного заболевания печени.Радиология 1980; 137: 727–9. DOI: 10.1148 / radiology.137.3.63 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Бойс CJ, Пикхардт PJ, Ким DH, Тейлор AJ, Винтер TC, Брюс RJ и др. . Стеатоз печени (жировая болезнь печени) у бессимптомных взрослых, выявленный с помощью неулучшенной низкодозной КТ. AJR Am J Roentgenol 2010; 194: 623–8. DOI: 10.2214 / AJR.09.2590 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Wells MM, Li Z, Addeman B, McKenzie CA, Mujoomdar A, Beaton M и др. . Компьютерная томография измерения стеатоза печени: распространенность стеатоза печени в канадской популяции.Может J Гастроэнтерол Гепатол 2016; 2016: 1–7. doi: 10.1155 / 2016/47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Park YS, Park SH, Lee SS, Kim DY, Shin YM, Lee W и др. . Нестеатоз печени у взрослых, подтвержденный биопсией: оценка референсного диапазона для разницы в ослаблении между печенью и селезенкой при КТ без усиления. Радиология 2011; 258: 760–6. DOI: 10.1148 / radiol.10101233 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Джонстон Р.Дж., Стэмм ER, Левин Дж.М., Хендрик Р.Э., Арчер П.Г. Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью КТ с контрастным усилением: ограничения измерений разницы ослабления печени-минус-селезенки.Визуализация брюшной полости 1998; 23: 409–15. doi: 10.1007 / s0026190 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Якобс Дж. Э., Бирнбаум Б. А., Шапиро М. А., Ланглоц С. П., Слосман Ф., Рубесин С. Е. и др. . Диагностические критерии жировой инфильтрации печени на спиральной компьютерной томографии с контрастированием. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 659–64. doi: 10.2214 / ajr.171.3.9725292 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Ботте А.Е., ван Вервен Дж. Р., Бипат С., Стокер Дж. Диагностическая точность УЗИ, КТ, МРТ и 1H-MRS для оценки стеатоза печени по сравнению с биопсией печени: метаанализ.Eur Radiol 2011; 21: 87–97. doi: 10.1007 / s00330-010-1905-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Пикхардт П.Дж., Пак С.Х., Хан Л., Ли С.Г., Бэ К.Т., Ю.С. Специфика неулучшенной КТ для неинвазивной диагностики стеатоза печени: значение для исследования естественного течения случайного стеатоза. Eur Radiol 2012; 22: 1075–82. DOI: 10.1007 / s00330-011-2349-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Пак С.Х., Ким П.Н., Ким К.В., Ли С.В., Юн С.Е., Пак С.В. и др. . Макровезикулярный стеатоз печени у живых доноров печени: использование КТ для количественной и качественной оценки.Радиология 2006; 239: 105–12. doi: 10.1148 / radiol.23361 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Крамер Х., Пикхардт П.Дж., Кливер М.А., Эрнандо Д., Чен Г.Х., Загзебски Я.А. и др. . Точность количественного определения жира в печени с помощью передовых методов КТ, МРТ и УЗИ: проспективное сравнение с МР-спектроскопией. AJR Am J Roentgenol 2017; 208: 92–100. doi: 10.2214 / AJR.16.16565 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Kim DY, Park SH, Lee SS, Kim HJ, Kim SY, Kim MY и др. . Компьютерная томография с контрастным усилением для диагностики ожирения печени: проспективное исследование с биопсией в тот же день, используемой в качестве стандарта.Eur Radiol 2010; 20: 359–66. doi: 10.1007 / s00330-009-1560-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Кодама Ю., Нг С.С., Ву Т.Т., Эйерс Г.Д., Керли С.А., Абдалла Е.К. и др. . Сравнение методов КТ для определения жирности печени. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 1307–12. DOI: 10.2214 / AJR.06.0992 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Фишер М.А., Гнант Р., Раптис Д., Райнер С.С., Клавьен П.-А, Шмидт Б. и др. . Количественное определение жира в печени на присутствие железа и йода. Инвест Радиол 2011; 46: 351–8.DOI: 10.1097 / RLI.0b013e31820e1486 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Чжэн Д., Тянь В, Чжэн З, Гу Дж, Го З, Хэ Х. Точность компьютерной томографии для выявления стеатоза печени у доноров для трансплантации печени: метаанализ. Клиническая трансплантация 2017; 31: e13013. DOI: 10.1111 / ctr.13013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Artz NS, Hines CD, Brunner ST, Agni RM, Kühn JP, Roldan-Alzate A, et al. . Количественная оценка стеатоза печени с помощью двухэнергетической компьютерной томографии: сравнение с эталонными тканевыми стандартами и количественная магнитно-резонансная томография у мышей ob / ob.Инвест Радиол 2012; 47: 603–10. doi: 10.1097 / RLI.0b013e318261fad0 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Хёдо Т., Хори М., Лэмб П., Сасаки К., Вакаяма Т., Чиба И. и др. . Алгоритм многоматериального разложения для количественной оценки содержания жира в печени с использованием двухэнергетической КТ с переключением пиковых напряжений в киловольтах: экспериментальная проверка. Радиология 2017; 282: 381–9. DOI: 10.1148 / radiol.2016160129 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Гамильтон Дж., Миддлтон М.С., Хеба Е.Р., Сирлин СВ. Методы визуализации для оценки эктопического жира в печени и скелетных мышцах: трансляционные методы исследования диабета, ожирения и разработка кардиометаболических препаратов [Интернет].Лондон: Британский институт радиологии; 2015 г. 99–119. http://link.springer.com/10.1007/978-1-4471-4920-0_4. [Google Scholar] 58. Гамильтон Дж., Йоку Т., Байддер М., Круайт I, Шредер М.Э., Сирлин С.Б. и др. . In vivo характеристика спектра ¹H MR жира печени. ЯМР Биомед 2011; 24: 784–90. doi: 10.1002 / nbm.1622 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Reeder SB, Cruite I, Hamilton G, Sirlin CB. Количественная оценка жировой ткани печени с помощью магнитно-резонансной томографии и спектроскопии.J Магнитно-резонансная томография 2011; 34: 729–49. doi: 10.1002 / jmri.22580 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Хонг CW, Фазели Дехкорди S, Hooker JC, Гамильтон G, Сирлин CB. Количественное определение жира в брюшной полости. Лучшая магнитно-резонансная томография 2017; 26: 221–7. doi: 10.1097 / RMR.0000000000000141 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Meisamy S, Hines CD, Hamilton G, Sirlin CB, McKenzie CA, Yu H и др. . Количественная оценка стеатоза печени с помощью Т1-независимой МР-визуализации с Т2-коррекцией со спектральным моделированием жира: слепое сравнение с МР-спектроскопией.Радиология 2011; 258: 767–75. doi: 10.1148 / radiol.10100708 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Йоку Т., Байддер М., Гамильтон Дж., Миддлтон М.С., Гамст А.С., Вольфсон Т. и др. . Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностическая точность и точность определения степени жирности МРТ-визуализации с низким углом поворота и мультиэхоградиентно-восстановленным эхосигналом при 1,5 T. Радиология 2009; 251: 67–76. doi: 10.1148 / radiol.2511080666 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Цой СС, Диль AM. Синтез триглицеридов в печени и неалкогольная жировая болезнь печени.Курр Опин Липидол 2008; 19: 295–300. DOI: 10.1097 / MOL.0b013e3282ff5e55 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Занд К.А., Шах А., Хеба Е., Вольфсон Т., Гамильтон Г., Лам Дж. И др. . Точность МРТ (М-МРТ) на основе мультиэхосигнала для оценки плотности жировой фракции протонов печени (PDFF) у детей. J Магнитно-резонансная томография 2015; 42: 1223–32. doi: 10.1002 / jmri.24888 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Йоку Т., Сераи С.Д., Пирастех А., Башир М.Р., Гамильтон Дж., Эрнандо Д. и др. . . Линейность, систематическая ошибка и точность измерений фракции жира в плотности протонов в печени с помощью МРТ: метаанализ.Радиология 2018; 286: 486–98. doi: 10.1148 / radiol.2017170550 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Ахмад Э, Йоку Т., Гамильтон Дж., Хеба Э. Р., Хукер Дж. К., Чангчиен С. и др. . Возможность и согласованность между МРТ и спектроскопической оценкой плотности жировой фракции протонов в печени у детей с известной или подозреваемой неалкогольной жировой болезнью печени. Визуализация брюшной полости 2015; 40: 3084–90. doi: 10.1007 / s00261-015-0506-9 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67.Рем Дж. Л., Вольфграм П. М., Эрнандо Д., Эйкхофф Дж. К., Аллен Д. Б., Ридер С.Б. Жировая фракция плотности протонов является точным биомаркером стеатоза печени у девочек-подростков и молодых женщин. Eur Radiol 2015; 25: 2921–30. doi: 10.1007 / s00330-015-3724-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Haufe WM, Wolfson T, Hooker CA, Hooker JC, Covarrubias Y, Schlein AN и др. . Точность оценки PDFF с помощью магнитудной и комплексной МРТ у детей с использованием МР-спектроскопии в качестве эталона. J Магнитно-резонансная томография 2017; 46: 1641–7.doi: 10.1002 / jmri.25699 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Satkunasingham J, Nik HH, Fischer S, Menezes R, Selzner N, Cattral M, et al. . Может ли незначительный стеатоз печени, определяемый с помощью магнитно-резонансной томографии и жировой фракции протонной плотности, устранить необходимость в биопсии печени у потенциальных доноров печени? Трансплантация печени 2018; 24: 470–7. doi: 10.1002 / lt.24965 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Artz NS, Haufe WM, Hooker CA, Hamilton G, Wolfson T, Campos GM и др. . Воспроизводимость количественного определения жира в печени на основе МРТ в зависимости от напряженности поля: сравнение результатов в тот же день между 1.5T и 3T у пациентов с ожирением. J Магнитно-резонансная томография 2015; 42: 811–7. doi: 10.1002 / jmri.24842 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Kang GH, Cruite I, Shiehmorteza M, Wolfson T, Gamst AC, Hamilton G и др. . Воспроизводимость фракции жира с плотностью протонов, определенной МРТ, на двух разных платформах МРТ-сканеров. J Магнитно-резонансная томография 2011; 34: 928–34. doi: 10.1002 / jmri.22701 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Баннас П., Крамер Х., Эрнандо Д., Агни Р., Каннингем А.М., Мандал Р. и др.. Количественная магнитно-резонансная томография стеатоза печени: проверка ex vivo печени человека. Гепатология 2015; 62: 1444–55. doi: 10.1002 / hep.28012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Tyagi A, Yeganeh O, Levin Y, Hooker JC, Hamilton GC, Wolfson T и др. . Повторяемость результатов магнитно-резонансной спектроскопии, магнитно-резонансной спектроскопии, магнитно-резонансной МРТ и комплексной МРТ во время и между исследованиями для оценки плотности жировой фракции протонов печени у детей и взрослых с избыточным весом и ожирениемВизуализация брюшной полости 2015; 40: 3070–7. doi: 10.1007 / s00261-015-0542-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Ли С.В., Пак С.Х., Ким К.В., Чой Е.К., Шин Ю.М., Ким П.Н. и др. . Неулучшенная КТ для оценки макровезикулярного стеатоза печени у живых доноров печени: сравнение визуальной оценки с индексом ослабления печени. Радиология 2007; 244: 479–85. doi: 10.1148 / radiol.2442061177 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Идилман И.С., Аниктар Х., Идилман Р., Кабакам Дж., Савас Б., Эльхан А. и др.. Стеатоз печени: количественная оценка фракции жира по плотности протонов с помощью МРТ по сравнению с биопсией печени. Радиология 2013; 267: 767–75. DOI: 10.1148 / radiol.13121360 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Тан А., Десаи А., Гамильтон Г., Вольфсон Т., Гамст А., Лам Дж. И др. . Точность жировой фракции протонной плотности, оцененной с помощью магнитно-резонансной томографии, для классификации дихотомических степеней гистологического стеатоза при неалкогольной жировой болезни печени. Радиология 2015; 274: 416–25. doi: 10.1148 / radiol.14140754 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77.Миддлтон М.С., Хеба Е.Р., Хукер К.А., Башир М.Р., Фаулер К.Дж., Сандрасегаран К. и др. . . Согласованность результатов измерений фракции жировой ткани с плотностью протонов с помощью магнитно-резонансной томографии и степенью стеатоза, установленной патологами при биопсии печени взрослых с неалкогольным стеатогепатитом. Гастроэнтерология 2017; 153: 753–61. doi: 10.1053 / j.gastro.2017.06.005 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Нуреддин М., Лам Дж., Петерсон М.Р., Миддлтон М., Гамильтон Г., Ле Т.А. и др. . Полезность магнитно-резонансной томографии по сравнению с гистологией для количественной оценки изменений содержания жира в печени в исследованиях неалкогольной жировой болезни печени.Гепатология 2013; 58: 1930–40. doi: 10.1002 / hep.26455 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Лумба Р., Сирлин С.Б., Энг Б., Беттанкур Р., Джайн Р., Салотти Дж. И др. . . Эзетимиб для лечения неалкогольного стеатогепатита: оценка с помощью новой магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной эластографии в рандомизированном исследовании (исследование MOZART). Гепатология 2015; 61: 1239–50. doi: 10.1002 / hep.27647 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Цуй Дж., Фило Л., Нгуен П., Хофлих Х., Эрнандес С., Беттенкур Р. и др.. Ситаглиптин против плацебо при неалкогольной жировой болезни печени: рандомизированное контролируемое исследование. J Hepatol 2016; 65: 369–76. doi: 10.1016 / j.jhep.2016.04.021 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Lin SC, Heba E, Bettencourt R, Lin GY, Valasek MA, Lunde O, et al. . Оценка ответа на лечение при неалкогольном стеатогепатите с использованием расширенной магнитно-резонансной томографии. Алимент Фармакол Тер 2017; 45: 844–54. doi: 10.1111 / apt.13951 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82.Негрете Л.М., Миддлтон М.С., Кларк Л., Вольфсон Т., Гамст А.С., Лам Дж. И др. . Точность между обследованиями магнитно-резонансной МРТ для оценки сегментарной плотности жировой фракции протонов печени у пациентов с ожирением. J Магнитно-резонансная томография 2014; 39: 1265–71. doi: 10.1002 / jmri.24284 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Hong CW, Mamidipalli A, Hooker JC, Hamilton G, Wolfson T, Chen DH и др. . Жировая фракция протонной плотности при МРТ стабильна в биологически вероятном диапазоне триглицеридных спектров у взрослых с неалкогольным стеатогепатитом.J Магнитно-резонансная томография 2018; 47: 995–1002. doi: 10.1002 / jmri.25845 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Хеба Э. Р., Десаи А., Занд К. А., Гамильтон Г., Вольфсон Т., Шлейн А. Н. и др. . Точность и влияние возможных предметно-зависимых искажающих факторов магнитно-резонансной МРТ для оценки фракции жира по плотности протонов печени у взрослых с использованием МР-спектроскопии в качестве эталона. J Магнитно-резонансная томография 2016; 43: 398–406. doi: 10.1002 / jmri.25006 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85.Наср П., Форсгрен М.Ф., Игнатова С., Дальстрём Н., Седерсунд Г., Лейнхард О.Д. и др. . Использование фракции жира с плотностью протонов 3% в качестве порогового значения увеличивает чувствительность обнаружения стеатоза печени на основе результатов гистопатологического анализа. Гастроэнтерология 2017; 153: 53–5. doi: 10.1053 / j.gastro.2017.03.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Визуализация жировой ткани печени — клинический обзор ультразвуковой, КТ и МРТ

Br J Radiol. 2018 сен; 91 (1089): 20170959.

, MD, ¹ , MD, ² , PhD, ¹ , BS, ¹ , BS, ¹ , BA, ¹ , BS, ¹ , PhD, ¹ and, MD ¹

Yingzhen N Zhang

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Кэтрин Дж. Фаулер

² Отделение радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Вашингтонский университет, Св.Луис, Миссури, США

Гэвин Гамильтон

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Дженнифер И Куи

¹ Отделение радиологии, визуализация печени Group, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Ethan Z Sy

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Мишель Баланай

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Джонатан С. Хукер

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Николаус Сзевереньи

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Клод Б. Сирлин

9 0002 ¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

² Отделение радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Вашингтонский университет, Св.Луис, Миссури, США

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 12 декабря 2017 г .; Пересмотрено 29 марта 2018 г .; Принято 19 апреля 2018 г.

Copyright © 2018 Авторы. Опубликовано Британским институтом радиологии Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

Abstract

Стеатоз печени — часто встречающаяся визуализирующая находка, которая может указывать на хроническое заболевание печени, наиболее частым из которых является неалкогольная жировая болезнь печени. Неалкогольная жировая болезнь печени вовлечена в развитие системных заболеваний, а ее прогрессирующий фенотип, неалкогольный стеатогепатит, приводит к увеличению заболеваемости и смертности, связанных с печенью.С ростом эпидемии ожирения и появлением новых терапевтических средств, направленных на изменение метаболизма, возрастает потребность в количественной оценке и мониторинге стеатоза печени. Методы визуализации для оценки стеатоза варьируются от простых и качественных до сложных и высокоточных показателей. Ультразвук может быть подходящим в некоторых клинических случаях в качестве метода скрининга для выявления аномальной морфологии печени. Однако ему не хватает специфичности и чувствительности, чтобы быть диагностическим средством для инициирования и мониторинга терапии.Новые ультразвуковые методы, такие как количественное ультразвуковое исследование, обещают превратить качественную оценку стеатоза с помощью обычного ультразвука в количественные измерения. Обычная неулучшенная компьютерная томография способна обнаруживать и количественно оценивать стеатоз от умеренного до тяжелого, но неточна при диагностике легкого стеатоза и предполагает использование радиации. Новые методы компьютерной томографии, такие как двухэнергетическая компьютерная томография, показывают потенциал в расширении роли компьютерной томографии в количественной оценке стеатоза. Жировая фракция протонной плотности при МРТ в настоящее время является наиболее точным и точным визуализирующим биомаркером для количественной оценки стеатоза печени.Таким образом, жировая фракция протонной плотности является наиболее подходящей неинвазивной конечной точкой для уменьшения стеатоза в клинических испытаниях и оценке терапевтического ответа.

Введение

Жировая печень или стеатоз печени относится к аномальному накоплению триглицеридов (ТГ) в гепатоцитах. ¹ Хотя это потенциально несущественная или самоограничивающаяся находка, стеатоз печени также связан с хроническим заболеванием печени, наиболее распространенным из которых является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).НАЖБП включает два основных фенотипа: неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), гистологическая прогрессия которой с течением времени незначительна, и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который считается более прогрессирующей формой с более высоким риском развития цирроза. его осложнения. ² По оценкам, 6–26% всех пациентов с НАЖБП имеют НАСГ. ^3–5

Пациенты с НАЖБП имеют более высокую общую смертность, чем население в целом, при этом сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смерти, за которыми следуют метаболические и связанные с печенью причины. ^6–10 Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с НАЖБП коррелирует с тяжестью стеатоза. ^{11, 12} Меньшая подгруппа пациентов с НАЖБП с продвинутой стадией фиброза или НАСГ также имеет повышенную заболеваемость и смертность, связанные с печенью, вследствие более высокого риска прогрессирования до цирроза и трансплантации печени, связанной с циррозом. ^2,6,13–16 Помимо гистологического фиброза и НАСГ, изменения стеатоза печени также могут влиять на прогрессирование НАЖБП. Недавние исследования показали, что тяжесть стеатоза коррелирует с риском фиброзного прогрессирования при НАЖБП и регресса при НАСГ, и что уменьшение тяжести стеатоза связано с улучшением НАСГ. ^{17, 18}

Системные заболевания и заболевания печени, связанные с НАСГ и прогрессирующей НАЖБП, требуют точного выявления и определения стадии этих состояний. В частности, желательны различия между физиологическим накоплением и патологического жира и продольный мониторинг реакции на лечение. Биопсия печени является клиническим эталонным стандартом для оценки НАЖБП, а гистологическая оценка включает признаки, которые в настоящее время не обнаруживаются при визуализации, такие как специфические паттерны воспаления и повреждения гепатоцитов, наблюдаемые при НАСГ. ^{2, 19} Гистологический стеатоз оценивается по полуколичественной шкале на основе количества гепатоцитов, содержащих микроскопически различимые капли цитоплазматического жира: 0 (<5% гепатоцитов), 1 (5–33% гепатоцитов), 2 (33–66%). % гепатоцитов) и 3 (> 66% гепатоцитов). ^{19, 20} Однако биопсия печени зависит от наблюдателя и является инвазивной, что свидетельствует о немаловажном риске значительной заболеваемости и смертности. ^{21, 22} Относительно небольшой размер ядра биопсии также вносит ошибки в выборку, особенно потому, что стеатоз, как известно, неоднороден. ^{23, 24} Эти недостатки делают биопсию печени неоптимальным инструментом для скрининга, мониторинга и исследований.

В качестве неинвазивной альтернативы биопсии печени визуализация все чаще используется для диагностики и лечения НАЖБП. Визуализация и связанные с ней не визуализационные методы могут точно оценить важные маркеры заболевания, такие как стеатоз печени и прогрессирующий фиброз печени. Неинвазивные методы определения стадии фиброза печени выходят за рамки этого обзора. Обычные методы оценки стеатоза включают ультразвук, КТ и МР-спектроскопию и МРТ.В этой статье описывается эффективность и клиническая польза каждого метода. Будущие направления, включая количественные подходы, также будут обсуждены.

Ультразвук

Нормальная паренхима печени такая же или немного более эхогенная («более яркая»), чем соседняя почка и селезенка. ²⁵ Рассеяние ультразвукового луча липидными каплями при стеатозе вызывает возврат большего количества эхо-сигналов на датчик, создавая видимость «яркой» или гиперэхогенной печени. ²⁶ Жир также ослабляет луч, что снижает его проникновение в ткани.Это ослабление приводит к плохой визуализации структур внутри стеатозной паренхимы печени, таких как внутрипеченочные сосуды, желчные протоки и в некоторых случаях поражения печени ²⁶ , а также структур глубоко в печени, таких как диафрагма. Таким образом, наличие стеатоза можно сделать вывод, если печень слишком яркая и / или если структуры печени размыты или плохо визуализируются.

В дополнение к диагностике стеатоза, ультразвук может использоваться для оценки степени тяжести стеатоза путем оценки степени осветления печени и / или нечеткости сосудов и диафрагмы.См. Примеры. Чтобы избежать неточной оценки из-за параметров получения (частота, усиление и т. Д.), Яркость печени оценивается путем сравнения с внутренним стандартом, таким как почка или селезенка. ²⁶ Ультразвук лучше всего подходит для определения стеатоза печени, когда нет других фоновых заболеваний печени; однако он остается относительно нечувствительным к обнаружению легкого стеатоза. См. Сводку исследований точности ультразвуковой диагностики. Чувствительность и специфичность ультразвука при выявлении стеатоза от умеренного до тяжелого с использованием гистологического исследования в качестве эталона составляют 80–89 и 87–90% соответственно. ^27–31 Чувствительность и специфичность снижаются до 65 и 81%, соответственно, при рассмотрении всех степеней стеатоза. ²⁷

Ультразвук, КТ и МРТ при стеатозе — примеры. Для четырех пациентов показаны поперечные ультразвуковые изображения печени в B-режиме (первый ряд), аксиальные неулучшенные КТ-изображения печени на уровне селезенки (второй ряд) и аксиальные МРТ-изображения печени в формате PDFF (третий ряд). Степень стеатоза определялась при биопсии печени с прямой гистологической визуализацией количества клеток с внутриклеточными жировыми вакуолями: отсутствие (0% гепатоцитов), легкое (0–33% гепатоцитов), умеренное (33–66% гепатоцитов) и тяжелое (> 66). % гепатоцитов).По мере увеличения степени стеатоза слева направо в каждом ряду наблюдаются следующие закономерности: на УЗИ повышенная эхогенность паренхимы печени и снижение четкости внутрипеченочных структур, таких как стенки сосудов; на КТ без усиления плотность печени на КТ в HU снижается, хотя плотность селезенки в HU варьируется; на MR значения PDFF увеличиваются. HU, единица Хаунсфилда; PDFF, жирная фракция протонной плотности.

Таблица 1.

Исследования диагностической точности УЗИ при стеатозе

Стандарт ≥ 0159% биопсия печени Резекция печени

Автор, год (справка)	Дизайн	N	Показание	Чувствительность	Специфичность
Palmentieri et al. 27	Предполагаемое заболевание печени	235	Подозрение на заболевание печени	64 Стеатоз ≥30%: 0,93	Стеатоз ≥5%: 0,97 Стеатоз ≥30%: 0,93
Ли и др. 28	Перспективный	161	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени Стеатоз ≥5%: 0,62 Стеатоз ≥30%: 0,82	Стеатоз ≥5%: 0,81 Стеатоз ≥30%: 0,98
van Werven et al 29	Перспективный	46	Биопсия печени	Стеатоз> 5%: 0.65	Стеатоз> 5%: 0,77
Hernaez et al 30	Мета-анализ: 49 исследований с 1967 по 2010 год	4720	Предполагаемое / известное заболевание печени	Биопсия печени	%: 0,65 Стеатоз ≥20–30%: 0,91	Стеатоз> 5%: 0,81 Стеатоз ≥20–30%: 0,99
Bril et al. 31	Перспективный	146	Высокий ИМТ с подозрение на НАЖБП	Биопсия печени и MRS	Стеатоз> 12.5%: 0,85	Стеатоз> 12,5%: 0,70

Преимущества и ограничения

Преимущества ультразвука включают безопасность, широкую доступность и небольшой дискомфорт пациента. ^{32, 33} Относительная стоимость УЗИ брюшной полости невысока по сравнению с КТ или МРТ. В отличие от КТ и МРТ, железо печени мало влияет на ультразвуковой луч. ³⁴

Ультразвук имеет несколько недостатков для обнаружения и оценки стеатоза. У пациентов с большим телосложением стеатоз может быть переоценен из-за ослабления луча из-за перекрывающего его жира, а не жира в печени.Эхогенность печени может быть связана с фиброзом, воспалением и другими особенностями хронического заболевания печени. ²⁷ Фиброз и жир могут внешне напоминать друг друга, вызывая огрубление эхотекстуры и повышенную эхогенность печени. ³⁴ В принципе, жир вызывает большее размытие стенок сосудов и ослабление луча, чем фиброз, но качественная оценка таких различий подвержена ошибочной классификации. Таким образом, при хроническом заболевании печени может быть трудно установить, в какой степени гиперэхогенность связана со стеатозом, фиброзом или и тем, и другим. ³⁵

Ультразвук дает относительно неточные качественные классификации легкой, средней и тяжелой степени стеатоза. Кроме того, обычное ультразвуковое исследование зависит от оператора и считывающего устройства, что дает различные результаты и воспроизводимость. Среди пациентов с известным или предполагаемым стеатозом корреляция между считывателями и считывателями варьировала от 0,5 до 0,6 и 0,4–0,5 соответственно. ^{34, 36} Кроме того, стеатоз печени может быть диффузным, очаговым или смешанным; но УЗИ может не визуализировать всю печень из-за затенения от ребер, газов и других факторов пациента. ^{34, 37} Наконец, ультразвуковые измерения являются косвенными показателями жира и, следовательно, значения зависят от параметров калибровки и сбора данных. Это может привести к различиям между производителями, машинами и операторами, которые затрудняют интерпретацию результатов.

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Несмотря на множество ограничений, может быть разумным использовать ультразвук в соответствующих клинических условиях в качестве начального скрининга на стеатоз. Тем не менее, медицинские работники и пациенты должны осознавать, что серьезные отклонения от нормы на УЗИ указывают на наличие заболевания, включая стеатоз, но диагностический тест, такой как КТ, МРТ или биопсия, может рассматриваться как следующий шаг для дифференциации болезненных состояний (фиброз и жир) и точно определить степень серьезности.В клинических испытаниях ультразвук не считается надежным инструментом для точной оценки стеатоза печени. Ультразвук не обладает достаточной точностью для продольных измерений. По мере появления количественных ультразвуковых методов они могут играть более важную роль в клинических и исследовательских целях. Однако в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендации относительно их использования.

Перспективы будущего

Количественное ультразвуковое исследование — это метод, разработанный для устранения субъективности, зависимости от оператора и оборудования, а также для диагностики и оценки неточности обычного ультразвука при стеатозе.При количественном ультразвуковом исследовании оцениваются два количественных параметра — коэффициент ослабления, аналогичный затемнению структур печени, и коэффициент обратного рассеяния, аналогичный эхогенности. Откалиброванные тканевые фантомы используются для решения проблем, связанных с разнообразием машин и операторов. Важно отметить, что количественное ультразвуковое исследование может быть реализовано в любой клинической ультразвуковой системе и проводится во время обычного ультразвукового исследования, что незначительно увеличивает время исследования. Предварительные исследования показали, что количественное УЗИ может диагностировать и классифицировать стеатоз печени более точно, чем обычное УЗИ ^{38, 39} , и имеет лучшее согласие между наблюдателями и наблюдателями. ^{39, 40}

Другие возможности для улучшения включают изучение влияния различных навыков оператора и параметров сбора данных на точность ультразвуковой оценки стеатоза. Еще одна область исследования — разработка методов улучшения согласия между читателями, таких как учебный атлас. Автоматизированные инструменты для обнаружения стеатоза и улучшенная технология, позволяющая лучше проникать в кровь для пациентов с более высоким индексом массы тела, также потенциально могут улучшить результаты.

Компьютерная томография

Как и в случае с ультразвуком, затухание является важным фактором при определении окончательной яркости изображения на КТ (). КТ-изображения генерируются рентгеновскими фотонами, проходящими через ткани и экспонирующими детектор напротив луча. Чем плотнее ткань, тем слабее рентгеновское излучение и тем ярче соответствующий пиксель изображения. КТ-сканеры откалиброваны для измерения значений пикселей относительно воды с использованием единицы измерения, известной как единица Хаунсфилда (HU). Вода по определению равна 0 HU, а воздух — как -1000 HU.На КТ без усиления нормальная паренхима печени составляет около 60 HU и гиператенуируется (кажется более яркой) по сравнению с селезенкой. ^{41, 42} При увеличении стеатоза ткань печени становится гипоаттенуирующей (более темной) по сравнению с соседней обезжиренной селезенкой. ^{43, 44} В случаях тяжелого стеатоза обычно гипоаттенуирующие внутрипеченочные сосуды могут казаться яркими по сравнению со стеатозом печени и имитировать эффект усиления контраста. ^{45, 46}

На протяжении многих лет предлагались различные критерии диагностики стеатоза при неулучшенной компьютерной томографии.Поскольку материалы, отличные от жира, такие как железо, также могут влиять на ослабление рентгеновского луча, ³⁴ и поскольку калибровка HU варьируется в зависимости от сканера и производителя, некоторые исследователи рекомендовали сравнивать печень с селезенкой, которая служит внутренний стандарт. ⁴¹ Абсолютная печень HU менее 40 или разница между печенью и селезенкой менее −10 HU использовались для диагностики стеатоза с зарегистрированной чувствительностью и специфичностью в диапазоне от 46–72% до 88–95%. ^{29, 47} Ретроспективные оценки стеатоза при неулучшенной КТ установили, что абсолютное значение HU печени менее 48 является высокоспецифичным для умеренного и тяжелого стеатоза. ⁴⁸ См. Сводку исследований диагностической точности КТ. Как и при ультразвуковом исследовании, диагностическая эффективность КТ снижается по мере уменьшения степени стеатоза. При легком стеатозе с жировой фракцией 10–20% диагностическая чувствительность КТ составляет от 52 до 62%. ⁴⁷ В качестве количественного метода HU печени при неулучшенной КТ продемонстрировал обратную линейную зависимость от МР-спектроскопической фракции протонной плотности жира (PDFF), биомаркера, связанного с МРТ, в настоящее время принятого в качестве неинвазивного эталона для количественной оценки стеатоза (подробнее см. раздел «Магнитный резонанс»). ⁵⁰ Было обнаружено, что КТ с контрастным усилением, использующая разницу между печенью и селезенкой менее или равной 19 HU, позволяет диагностировать умеренный или тяжелый стеатоз со средней чувствительностью и высокой специфичностью в постконтрастной фазе воротной вены. ⁵¹ Однако КТ с контрастным усилением обычно не используется для клинической оценки стеатоза из-за перекрытия HU между нормальными и аномальными тканями печени и из-за зависимости HU от задержки сканирования и протокола контрастирования. ^{52, 53}

Таблица 2.

Исследования диагностической эффективности обычного КТ без контрастирования

Автор, год (ссылка)	Дизайн	N	Показания	Чувствительность	Специфичность
Ли и др. 28	Перспективные	161	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени%	Стеатоз.50 Стеатоз ≥30%: 0,73	Стеатоз ≥5%: 0,77 Стеатоз ≥30%: 0,91
van Werven et al 29	Перспективный	46	Резекция печени	Резекция печени	Стеатоз> 5%: 0,74	Стеатоз> 5%: 0,70
Park et al 49	Перспективный	154	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени	Стеатоз ≥ 0.91	Стеатоз ≥30%: 0,97
Bohte et al 47	Мета-анализ: 12 исследований с 2001 по 2009 год	1721	Потенциальные доноры печени / НАЖБП / резекция печени	Биопсия печени	Биопсия печени Стеатоз> 0%: 0,46 Стеатоз> 10%: 0,57 Стеатоз> 25%: 0,72	Стеатоз> 0%: 0,94 Стеатоз> 10%: 0,88 Стеатоз> 25%: 0,72
Saadeh et al 34	Перспективный	25	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Биопсия печени	Стеатоз> 33%: 0.93	Н / Д

Преимущества и ограничения

Основными преимуществами КТ для оценки стеатоза являются относительно быстрое получение данных, простота выполнения, простой анализ и количественные результаты.

Однако, как и УЗИ, КТ не может точно диагностировать легкий стеатоз. КТ использует плотность ткани как косвенный показатель стеатоза и, таким образом, полагается на калибровку, которая, как известно, варьируется в зависимости от сканера, производителя и алгоритма реконструкции. ^{48, 51,52} Подобно гиперэхогенности печени при ультразвуковом исследовании, ослабление рентгеновского луча не является специфическим для стеатоза. На плотность печени влияет присутствие таких материалов, как железо, гликоген, и менее изученных факторов, включая гематокрит, ионы меди и других металлов; все это может изменить ослабление рентгеновского луча. ^{45, 53} Точно так же селезенка является несовершенным эталоном, поскольку у небольшого меньшинства пациентов на нее могут повлиять гемосидероз и гемохроматоз. ⁴⁵ Использование ионизирующего излучения также является недостатком. Наконец, подавляющее большинство компьютерных томографов, выполняемых для оказания клинической помощи, выполняется после внутривенной инъекции контрастного вещества. ⁴⁵ Количественная оценка стеатоза на обычных пост-контрастных изображениях включает специальные протоколы контрастирования и задержку визуализации, что ограничивает его применимость в качестве стандартного показателя. Несмотря на то, что методы, предназначенные для вычитания йода из исследований с контрастированием, доступны в качестве исследовательских протоколов, они не были полностью проверены и широко не использовались в клинических условиях. ^{54, 55}

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Из-за воздействия ионизирующего излучения и низкой чувствительности при легком стеатозе мы не рекомендуем КТ в качестве основного метода измерения стеатоза печени. Лучшими альтернативами являются УЗИ и МРТ. Если КТ проводится для других целей, мы рекомендуем радиологам проводить оценку стеатоза с использованием консервативных пороговых значений. Кроме того, широкая доступность и количественные показатели КТ делают ее потенциально полезной для выявления пациентов со стеатозом в ретроспективных исследованиях.

Для диагностики стеатоза при неулучшенной КТ нет однозначно лучшего метода. Измерение абсолютного ослабления в печени с порогом, равным или менее 40 HU, повышает специфичность, но снижает чувствительность. С другой стороны, измерение коэффициента ослабления печени и селезенки может увеличить количество ложноположительных случаев. Экономия жира на КТ будет единственным однозначным признаком наличия стеатоза. ³⁷ Если вокруг ямки желчного пузыря имеется жиросберегающая ткань или другие подобные характерные особенности жиросбережения, то, по крайней мере, в некоторых частях печени присутствует стеатоз некоторой степени. ³⁷

Перспективы будущего

Последние достижения в области компьютерной томографии, такие как двухэнергетическая компьютерная томография (DECT), показывают многообещающие возможности отделения жирового компонента от воды и восстановления виртуальных КТ изображений без улучшения. Этот метод основан на наблюдении, что разные ткани имеют характерные профили ослабления в диапазоне энергий фотонов. ⁵⁰ Большинство тканей демонстрируют снижение затухания по мере увеличения энергии падающих фотонов. ⁸ Напротив, жир предпочтительно ослабляет фотоны высокой энергии по сравнению с фотонами низкой энергии для диапазона фотонов, используемого в традиционной компьютерной томографии. ⁸ Считается, что это происходит из-за различных механизмов интерференции рентгеновских лучей на разных уровнях энергии. При более низких энергиях фотонов фотоэлектрический эффект преобладает. Поскольку жир имеет больше атомов водорода (более низкий эффективный атомный номер), чем другие мягкие ткани, а величина фотоэлектрического эффекта коррелирует с эффективным атомным номером, жир вызывает меньшее ослабление при более низких энергиях фотонов. ⁵³ При более высоких энергиях фотонов преобладает эффект Комптона, который рассеивает падающий луч.Поскольку эффект Комптона коррелирует с электронной плотностью, а жир более электронно-плотный по сравнению с другими типами тканей, жир предпочтительно ослабляет фотоны высокой энергии. ⁵³ Это приводит к наблюдению, что по мере увеличения напряжения трубки, используемого для получения данных проекции, жир становится более плотным на КТ-изображениях, даже если окружающие мягкие ткани становятся менее плотными. ^{50, 53,55} DECT использует характерные профили затухания различных тканей, включая жир, для разложения изображений, характерных для разного состава материала ().Таким образом, «жировые карты» можно воссоздать на основе исследования, проведенного на разных уровнях энергии. ⁵⁶ Аналогичным образом, характеристический профиль ослабления йодированного контраста может использоваться для «вычитания» усиления контраста из исследований и создания виртуальных неулучшенных изображений. ⁵⁰

Обычная КТ и DECT без усиления при стеатозе — адаптировано из Kramer et al. ⁵⁰ Обычная неулучшенная компьютерная томография, полученная при 120 кВп (первый ряд), и DECT, полученная путем быстрого переключения напряжения трубки между 80 и 140 кВп, а затем последующей обработки в изображения плотности жира (второй ряд) показаны для трех пациентов с различной степенью стеатоз.Пациенты A, B и C имеют долю жира в печени 0, 10 и 40% соответственно, как определено MRS PDFF (не показано). По мере того как доля жира в печени увеличивается по рядам, аттенюация в печени при обычной КТ без усиления заметно уменьшается, а плотность жира в печени при DECT заметно увеличивается. ⁵⁰ Печатается с разрешения Американского журнала рентгенологии. DECT, двухэнергетическая КТ; PDFF — жировая фракция протонной плотности; МРС, МР-спектроскопия.

Хотя метод DECT остается исследовательским, в некоторых исследованиях он показал многообещающие результаты.Хиодо и др. Продемонстрировали, что с помощью метода разложения КТ можно количественно определить фракцию жира по объему. ⁵⁶ Это потенциально полезно для клинической помощи, когда пациенты могут получать изображения только после контрастирования. ⁵⁶ Алгоритм на основе DECT может применяться как к изображениям с повышенным контрастом, так и к изображениям с неконтрастным усилением, хотя DECT еще не продемонстрировал клиническую применимость для анализа КТ с однократным усилением энергии. В настоящее время требуется дальнейшая валидация DECT перед рутинным использованием в клинических условиях. ^{50, 56}

Магнитно-резонансная томография

МРТ считается наиболее чувствительным и специфическим методом оценки стеатоза. В отличие от УЗИ и КТ, которые измеряют стеатоз с помощью прокси, МРТ измеряет интенсивность сигнала (яркость) протонов на разных резонансных частотах. ⁵⁷ Вода резонирует на одной частоте, тогда как ТГ при стеатозе проявляет более сложное поведение (). ^{57, 58} МРТ использует разницу в частотах протонного резонанса воды и ТГ, получая изображения во время эхо-сигнала, когда вода и ТГ номинально находятся в фазе и не в фазе. ^{57, 59}

Типичный MR-спектр печени, показывающий пик воды при 4,7 ppm (химический сдвиг измеряется в ppm) и множественные пики жира (пики 1–6). Есть один главный пик жира (пик 5). Также есть пик 4 и пик 6, которые частично перекрываются с основным пиком жира. Пик 1 и пик 2 перекрываются с единственным пиком воды. В усовершенствованной МРТ существуют различные методы коррекции для решения проблемы разделения вкладов отдельных пиков. ppm, частей на миллион.

Оценка стеатоза печени с помощью МРТ произошла от ранних методов, которые давали только качественные оценки ( i.е. двойное эхо-изображение с химическим сдвигом) к более совершенным и полностью количественным методам, отвечающим конечной цели точного и точного измерения стеатоза. Идентификация и включение основных факторов, влияющих на ситуацию, были важными шагами. Эти искажающие факторы на МРТ включают распад R2 *, сложность жирового спектра и вес T ₁ из-за различных значений T ₁ жира и воды. ^{57, 60} МРТ с поправкой на химический сдвиг корректирует эти три искажающих фактора путем сбора изображений за несколько периодов эхо-сигнала с малым углом поворота для минимизации взвешивания T ₁ и включения в анализ многопиковой структуры жира алгоритм. ^{57, 61,62} Конечным результатом является PDFF, который представляет собой (сигнал жира в печени) / (общий сигнал).

Сигнал от жира в печени, генерируемый при визуализации PDFF, почти полностью обусловлен протонами в TG, которые составляют практически все патологическое накопление жира при стеатозе печени. ⁶³ Хотя жир печени может содержать следовые количества других липидов, они не обнаруживаются на MR, поскольку они имеют ультракороткие T ₂ s из-за связывания в компонентах нормальной ткани, i.е. клеточных стенок. Вода также имеет невидимую ультракороткую фракцию T ₂ , поскольку она связана с белком, таким как коллаген. Таким образом, сигнал PDFF можно определить как долю сигнала протонов от подвижного жира, нормированную на общий сигнал протонов от всех видов подвижных протонов.

За прошедшие годы появилось три класса передовых методов: МРТ на основе магнитудных данных, МРТ на основе сложных данных и МРТ. При правильном исполнении они настолько близко согласуются друг с другом, что их можно считать эквивалентными (). ^64–69 В этом обзоре не рассматривается MRS, поскольку он часто используется в качестве эталона и представляет собой биохимический метод, а не метод визуализации. Для получения подробной информации о диагностической эффективности MRS Yokoo et al. Недавно провели метаанализ с гистологией в качестве эталона. MRS продемонстрировал превосходную диагностическую точность по сравнению с другими неинвазивными методами выявления легкого стеатоза (гистологическая степень <5– <10%) с чувствительностью и специфичностью в диапазоне 77–95 и 81–97% соответственно. ⁶²

МРТ на основе комплексных данных (c-MRI) и магнитудных данных (m-MRI), полученные от 64-летней пациентки с легкой гистологической степенью стеатоза в. Начальные исходные изображения с выходной картой PDFF справа. Время эхо-сигнала, при котором выполняется c-MRIs, указано в крайнем левом углу. Далее справа находятся эхо-сигналы источника магнитуды для м-МРТ с соответствующей картой PDFF в крайнем правом углу. Времена эхо-сигнала, при которых регистрируются м-МРТ, соседствуют с эхосигналами от источника магнитуды.Среднее значение PDFF, полученное с помощью c-MRI, составляет 7,5%, тогда как значение, полученное с помощью m-MRI для того же пациента, составляет 7,4%. PDFF, жирная фракция протонной плотности.

Предыдущие исследования у детей и взрослых с известной или подозреваемой НАЖБП показали, что MRI-PDFF обладает высокой воспроизводимостью внутри- и межэкспертиза для сканеров и магнитов. ^70–73 MRI-PDFF сильно коррелирует как с биохимически определенной концентрацией ТГ, так и с МР-спектроскопией. ^{34, 72,74} См. Сводку исследований диагностической точности MRI-PDFF.Используя одновременную гистологию в качестве эталона, MRI-PDFF точно классифицирует дихотомические степени стеатоза в поперечном сечении, а изменение PDFF точно классифицирует изменение стеатоза в продольном направлении. ^{18,39,47,64,75–80} MRI-PDFF демонстрирует высокую точность межэкранного обследования на всех анатомических уровнях печени и точность определения изменений жировой фракции всего на 1,6% с течением времени. ^{69, 72,81,82} Большинство поставщиков МРТ предлагают одобренные FDA пакеты, которые могут создавать карты PDFF, что делает его относительно доступным в клинической практике.

Таблица 3.

Исследования диагностической точности МРТ с биопсией печени в качестве стандарта

9015% : 0.82
Оценка> 10%: 0,90
Оценка> 25%: 0,97

Автор, год (ссылка)	Дизайн	N	Показание	Порог PDFF (%)	Чувствительность	Специфичность
Bohte et al 47	Мета-анализ: 11 исследований с 2001 по 2009 год	569	Потенциальный донор / НАЖБП / резекция печени	N / A Степень	Оценка> 0%: 0,90 Оценка> 10%: 0,95 Оценка> 25%: 0,76
Idilman et al	Ретроспектива	70	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Степень ≥ 2: 15%	Степень ≥ 2: 0,93	Степень ≥ 2: 0,85
Tang et al. ≥ 1: 6,4 Оценка ≥ 2: 17.4 Уровень = 3: 22,1	Уровень ≥ 1: 0,86 Уровень ≥ 2: 0,64 Уровень = 3: 0,71	Уровень ≥ 1: 0,83 Уровень ≥ 2: 0,96 Уровень = 3: 0,92
Пейдж и др. 39	Перспективный	61	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Степень ≥ 2: 13,45 Степень = 3: 16,83	Степень> = 2: 0,85 Степень = 3: 1,00	Степень> = : 0,96 Оценка = 3: 0,81
Миддлтон и др., 2017 77	Многоцентровое РКИ	110	Клиническое исследование детской НАЖБП	Степень ≥ 2: 17,5 Степень = 3: 23,3	Степень ≥ 2: 0,74 Степень = 3: 0,60	0,90 9
Middleton et al., 2017 77	Многоцентровое РКИ	113	Клиническое исследование НАСГ	Степень ≥ 2: 16,3 Степень = 3: 21,7	Степень 200 Степень 2: 0,83 3: 0.84	0,90 a

Преимущества и ограничения

Эти передовые методы МРТ имеют много преимуществ перед ультразвуком или КТ. В первую очередь, МРТ измеряет PDFF, который является фундаментальным свойством ткани и не требует внутренней калибровки или эталонного стандарта. Расширенные последовательности могут устранять биологические факторы, такие как перегрузка железом, путем одновременного измерения и корректировки R2 *. Изображения, необходимые для измерений PDFF, можно получить очень быстро (можно получить изображение всей печени за одну или две задержки дыхания).Таким образом, возможна объемная оценка стеатоза. Это невозможно при УЗИ или MRS.

Несмотря на превосходные диагностические характеристики по сравнению с ультразвуком и КТ, МРТ имеет несколько недостатков. Области движения и параллельные артефакты изображения отрицательно влияют на точность измерения, поэтому эти области необходимо идентифицировать и избегать при размещении областей интереса. МРТ на основе магнитудных данных не позволяет легко отличить фракцию жира более 50% от фракции жира менее 50%. ⁵⁹ Хотя и редко, доля жира в печени человека иногда превышает 50%.Другая проблема — ограниченные возможности современных методов МРТ для коррекции R2 *. В случае чрезмерной перегрузки железа потеря сигнала может быть настолько быстрой, что измерить колебания будет невозможно.

Наконец, мы располагаем ограниченными знаниями о вариабельности пула протонов между пациентами и внутри пациентов с течением времени. Одно из неявных предположений в PDFF состоит в том, что пул протонов, невидимый на MR— , например, те, которые связаны с кристаллами холестерина и водой в коллагене, остаются неизменными для пациентов и внутри них.В той степени, в которой невидимый пул изменяется между или внутри одного и того же пациента в ходе стеатоза или других заболеваний печени, PDFF может неточно отражать фактическую степень стеатоза у пациента.

Помимо ограничений, связанных с анализом жировой фракции, МРТ может быть ограничена факторами пациента, операторами и учреждениями. Хотя коммерчески доступные на новых платформах MR, пакеты программного обеспечения, способные обрабатывать карты PDFF, могут быть недоступны из-за бюджетных и аппаратных ограничений в некоторых центрах обработки изображений.Пригодность МРТ может быть ограничена факторами пациента, включая клаустрофобию, имплантированные устройства и дискомфорт. Также существует более высокая относительная плата за МРТ по сравнению с УЗИ и КТ. Это область будущих исследований и разработок, которые помогут компенсировать затраты.

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Рекомендации по клинической помощи во многом зависят от доступности и переносимости пациентом. Если доступна методика PDFF, она должна быть методом выбора для всех пациентов, которым клинически требуется оценка стеатоза печени.Доступные в настоящее время пакеты программного обеспечения могут создавать параметрические карты менее чем за 30 с, что упрощает их внедрение в повседневную клиническую практику. Важно отметить, что метод PDFF может быть выполнен после инъекции гадолиния, потому что эти методы надежны в настройке T ₁ и T ₂ *, сокращающих эффекты гадолиния.

Для клинических испытаний PDFF является наиболее точным и точным средством визуализации стеатоза печени. Следовательно, PDFF следует использовать в качестве конечной точки клинических испытаний для критериев включения и в условиях, когда уместна количественная оценка стеатоза.Поскольку коммерческие варианты метода PDFF могут быть доступны не во всех учреждениях, испытания могут проводиться в сотрудничестве с координационными центрами радиологии, которые могут стандартизировать соответствующий метод PDFF во всех учреждениях, участвующих в исследовании.

Фактором, который следует учитывать при оценке продольных данных для клинической помощи или клинических испытаний, является высокая погрешность при диагностике легкого стеатоза. Хотя МРТ является более точной, чем УЗИ и КТ для количественной оценки стеатоза, частота ошибок составляет ± 1.5% по порядку величины. ^{62,67,82–84} Эта погрешность в значительной степени не зависит от фактической жировой фракции, что создает проблему для скрининга стеатоза у детей и здоровых взрослых, поскольку погрешность в 1% может иметь значение для порога диагностики 5. %. Наши ограниченные знания о стеатозе еще больше затрудняют анализ погрешности. Используя метаболические индексы в качестве эталона, для диагностики стеатоза было предложено ограничение PDFF на уровне 3% жировой фракции; однако, используя гистологию в качестве стандарта, было предложено ограничение на уровне 6% жировой фракции. ^{2, 85} Необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить наше понимание того, что составляет нормальное количество жира в печени.

Будущие направления

За последнее десятилетие PDFF вырос из экспериментального метода, тестируемого в нескольких исследовательских центрах, до утвержденного клинического стандарта для оценки стеатоза. Доступность и внедрение технологии PDFF стали широко распространенными в последние несколько лет и будут продолжать расти в ответ на мировую эпидемию стеатоза.Будущие направления будут включать устранение различных известных ограничений PDFF. Исследуются методы, которые могут надежно измерить PDFF в условиях экстремальной перегрузки железом. Улучшение наших знаний о биологическом и клиническом значении значений PDFF и их продольных изменений также сделало бы PDFF лучшим диагностическим инструментом. Например, до сих пор не существует консенсуса в отношении пороговых значений, которые отличают нормальное от аномального, и клинической значимости диапазона значений PDFF.Исследователи также пытаются автоматизировать анализ PDFF и повысить точность и точность PDFF в диапазоне фракций с низким содержанием жира.

Резюме

Стеатоз печени встречается при большом количестве хронических заболеваний печени, наиболее распространенным из которых является НАЖБП. Исследования показывают, что тяжесть стеатоза, а также изменение стеатоза со временем влияют на прогрессирование заболевания при НАЖБП и ее подтипе высокого риска, НАСГ. В связи с ростом глобальной распространенности НАЖБП и недавним всплеском клинических испытаний, направленных на терапию, изменяющую заболевание, становится все более важной потребность в безопасной и точной количественной оценке стеатоза.Биопсия печени в настоящее время является эталонным стандартом для оценки заболеваний при НАЖБП и НАСГ. Однако это зависит от наблюдателя и инвазивно, и несет в себе немалые риски. Методы визуализации для оценки стеатоза варьируются от качественных инструментов, доступных у постели больного, до высокоточных и точных показателей. перечисляет сильные и слабые стороны и рекомендации по клиническому уходу для этих методов. Ультразвук — безопасный и широко доступный метод, который может служить в определенных клинических сценариях в качестве начального скрининга.Его основные недостатки — это зависимость от аппарата и оператора, качественная оценка и неточность при обнаружении стеатоза легкой степени. Недавние инновации в количественном ультразвуковом исследовании обещают устранить некоторые из этих недостатков. Как и ультразвук, обычная неулучшенная компьютерная томография доступна, проста в выполнении и может быть высокоспецифичной при умеренном и тяжелом стеатозе. Количественная оценка стеатоза — дополнительное преимущество КТ. Однако КТ неточна в диапазоне легкого стеатоза и предполагает использование радиации.Новые методы компьютерной томографии, такие как DECT, потенциально могут расширить возможности этого метода при количественной оценке стеатоза. МРТ PDFF в настоящее время является наиболее точным биомаркером стеатоза для количественной визуализации. Доступность и использование PDFF стремительно росли в последние годы, с постоянным прогрессом в технической доработке и валидации. Если возможно, PDFF может служить неинвазивной конечной точкой для снижения стеатоза в клинических испытаниях и оценке терапевтического ответа.

Таблица 4.

Сравнение УЗИ, КТ и МРТ-PDFF для клинической помощи и клинических исследований при стеатозе печени

Не рекомендую Относительно ограничено

	Преимущества	Недостатки	Рекомендации
Низкая стоимость Ультразвук Широко доступен	Косвенное измерение Качественный Зависит от оператора и калибровки Неточно при легком стеатозе Неточная оценка стеатоза Факторы: ожирение, фиброз Неточная локализация	Клиническая помощь: начальный скрининг Клинические испытания:
Быстрое получение данных Простота выполнения Простой анализ Количественное	Косвенное измерение Переменная калибровка Неточность при легком стеатозе Факторы: железо, гликоген Ионизирующее излучение Требуется стандартное измерение при контрастировании hanced	Клиническая помощь: ретроспективный с консервативными порогами Клинические испытания: не рекомендуют
MRI-PDFF	Прямое измерение Точное количественное определение жира Высокочувствительный и специфичный Корректирует искажающие факторы Быстрое получение	access Claustrophobia Имплантируемые устройства	Клиническая помощь: исследование выбора (если доступно) Клинические испытания: исследование выбора (если доступно)

ССЫЛКИ

1.Fabbrini E, Sullivan S, Klein S, Ekstedt M, Hagström H, Nasr P. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени: биохимические, метаболические и клинические последствия. Гепатология 2010; 51: 679–89. doi: 10.1002 / hep.23280 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K и др. . . Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской гастроэнтерологической ассоциации.Am J Gastroenterol 2012; 107: 811–26. doi: 10.1038 / ajg.2012.128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Глобальная эпидемиология неалкогольной жировой болезни печени — метааналитическая оценка распространенности, заболеваемости и исходов. Гепатология 2016; 64: 73–84. doi: 10.1002 / hep.28431 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Уильямс С.Д., Стенгель Дж., Асике М.И., Торрес Д.М., Шоу Дж., Контрерас М. и др. . Распространенность неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита среди населения в основном среднего возраста, использующего УЗИ и биопсию печени: проспективное исследование.Гастроэнтерология 2011; 140: 124–31. doi: 10.1053 / j.gastro.2010.09.038 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Ким Х., Ли К., Ли К.В., Йи Н.Дж., Ли Х.В., Хонг Джи и др. . Гистологически доказанная неалкогольная жировая болезнь печени и клинически связанные факторы у реципиентов после трансплантации печени. Клиническая трансплантация 2014; 28: 521–9. doi: 10.1111 / ctr.12343 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Экстедт М., Хагстрём Х., Наср П., Фредриксон М., Стол П., Кечагиас С. и др. . Стадия фиброза — самый надежный предиктор смертности от конкретного заболевания при НАЖБП после 33 лет наблюдения.Гепатология 2015; 61: 1547–54. doi: 10.1002 / hep.27368 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ekstedt M, Franzén LE, Mathiesen UL, Thorelius L, Holmqvist M, Bodemar G, et al. . Длительное наблюдение за пациентами с НАЖБП и повышенными ферментами печени. Гепатология 2006; 44: 865–73. doi: 10.1002 / hep.21327 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Граффи П.М., Пикхардт П.Дж. Количественная оценка печеночного и висцерального жира с помощью КТ и МРТ: актуальность для эпидемии ожирения, метаболического синдрома и НАЖБП. Br J Radiol 2016; 89: 20151024.doi: 10.1259 / bjr.20151024 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Пикхардт П.Дж., Хан Л., Муньос-дель-Рио А., Парк С.Х., Ридер С.Б., Саид А. Естественная история стеатоза печени: наблюдаемые исходы для последующих печеночных и сердечно-сосудистых осложнений. AJR Am J Roentgenol 2014; 202: 752–8. doi: 10.2214 / AJR.13.11367 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Хан Л., Ридер С.Б., Муньос-дель-Рио А, Пикхардт П.Дж. Продольные изменения содержания жира в печени у бессимптомных взрослых: аттенюация в печени на КТ без усиления в качестве визуализирующего биомаркера стеатоза.AJR Am J Roentgenol 2015; 205: 1167–72. doi: 10.2214 / AJR.15.14724 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Броуха С.С., Нгуен П., Беттанкур Р., Сирлин С.Б., Лумба Р. Повышенная степень содержания жира в печени и фиброз печени при неалкогольной жировой болезни печени коррелируют с объемом эпикардиального жира при диабете 2 типа: проспективное исследование. Eur Radiol 2018; 28: 1345–55. doi: 10.1007 / s00330-017-5075-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гранер М., Найман К., Сирен Р., Пентикяйнен М.О., Лундбом Дж., Хаккарайнен А. и др.. Внематочные жировые отложения и функция левого желудочка у мужчин без диабета с неалкогольной жировой болезнью печени. Circ Cardiovasc Imaging 2015; 8: e001979. doi: 10.1161 / CIRCIMAGING.114.001979 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Грамлих Т., Кляйнер Д.Е., Маккалоу А.Дж., Маттеони КА, Бопараи Н., Юноси З.М. Патологические особенности, связанные с фиброзом при неалкогольной жировой болезни печени. Хум Патол 2004; 35: 196–9. doi: 10.1016 / j.humpath.2003.09.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, Adams LA, Bjornsson ES, Charatcharoenwitthaya P, et al.. Фиброз печени, но никакие другие гистологические признаки не связан с отдаленными результатами у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гастроэнтерология 2015; 149: 389–97. doi: 10.1053 / j.gastro.2015.04.043 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фассио Э., Альварес Э., Домингес Н, Ландейра Г, Лонго К. Естественная история неалкогольного стеатогепатита: продольное исследование повторных биопсий печени. Гепатология 2004; 40: 820–6. doi: 10.1002 / hep.20410 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Wong VW, Wong GL, Choi PC, Chan AW, Li MK, Chan HY и др. . Прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени: проспективное исследование с парными биопсиями печени через 3 года. Кишечник 2010; 59: 969–74. doi: 10.1136 / gut.2009.205088 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ajmera V, Park CC, Caussy C., Singh S, Hernandez C, Bettencourt R, et al. . Жировая фракция протонной плотности при магнитно-резонансной томографии ассоциируется с прогрессированием фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гастроэнтерология 2018; В прессе.doi: 10.1053 / j.gastro.2018.04.014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Патель Дж., Беттанкур Р., Цуй Дж., Салотти Дж., Хукер Дж., Бхатт А. и др. . Связь неинвазивного количественного снижения содержания жира в печени на МРТ с гистологическим ответом при неалкогольном стеатогепатите. Терапия Адв Гастроэнтерол 2016; 9: 692–701. doi: 10.1177 / 1756283X16656735 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Кляйнер Д.Е., Брант Е.М., Ван Натта М., Беллинг С., Контос М.Дж., Каммингс О.В. и др.. . Разработка и валидация гистологической системы балльной оценки неалкогольной жировой болезни печени. Гепатология 2005; 41: 1313–21. doi: 10.1002 / hep.20701 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Брант Е.М., Янни К.Г., Ди Бишелье А.М., Нойшвандер-Тетри Б.А., Бэкон BR. Безалкогольный стеатогепатит: предложение по классификации и постановке гистологических поражений. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467–74. doi: 10.1111 / j.1572-0241.1999.01377.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Эль-Бадри А.М., Брейтенштейн С., Йохум В., Вашингтон К., Парадис В., Руббиа-Брандт Л. и др.. Оценка стеатоза печени экспертами-патологами. Энн Сург 2009; 250: 691–7. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181bcd6dd [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ratziu V, Charlotte F, Heurtier A, Gombert S, Giral P, Bruckert E, et al. . . Вариабельность выборки биопсии печени при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 2005; 128: 1898–906. doi: 10.1053 / j.gastro.2005.03.084 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Махарадж Б., Махарадж Р.Дж., Лири В.П., Куппан Р.М., Наран А.Д., Пири Д. и др. . Вариабельность выборки и ее влияние на диагностическую ценность чрескожной пункционной биопсии печени.Ланцет 1986; 1: 523–5. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (86)
-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Арун Дж., Джала Н., Лазенби А.Дж., Клементс Р., Абрамс Г.А. Влияние неоднородности биопсии печени и диагностики неалкогольного стеатогепатита у пациентов, перенесших желудочное шунтирование. Obes Surg 2007; 17: 155–61. doi: 10.1007 / s11695-007-9041-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Zwiebel WJ. Сонографическая диагностика диффузного поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ 1995; 16: 8–15. DOI: 10.1016 / 0887-2171 (95) -X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26.Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Роль рентгенологических методов лечения неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis 2007; 11: 37–54. DOI: 10.1016 / j.cld.2007.02.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Пальментьери Б., де Сио I, Ла Мура V, Масароне М., Веккьоне Р., Бруно С. и др. . Роль яркой эхо-картины печени при ультразвуковом исследовании в B-режиме в диагностике стеатоза печени. Dig Liver Dis 2006; 38: 485–9. DOI: 10.1016 / j.dld.2006.03.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Ли С.С., Пак Ш., Ким Х.Дж., Ким СИ, Ким М.Й., Ким Д.Й. и др. . Неинвазивная оценка стеатоза печени: проспективное сравнение точности визуализирующих исследований. J Hepatol 2010; 52: 579–85. doi: 10.1016 / j.jhep.2010.01.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. van Werven JR, Marsman HA, Nederveen AJ, Smits NJ, ten Kate FJ, van Gulik TM и др. . Оценка стеатоза печени у пациентов, перенесших резекцию печени: сравнение УЗИ, КТ, Т1-взвешенной МРТ-визуализации с двойным эхосигналом и МР-спектроскопии с точечным разрешением.Радиология. 2010; 256: 159–68. doi: 10.1148 / radiol.100 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, Kamel I, Brancati FL, Guallar E, et al. . Диагностическая точность и надежность ультразвукового исследования для выявления жировой дистрофии печени: метаанализ. Гепатология 2011; 54: 1082–90. doi: 10.1002 / hep.24452 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Брил Ф., Ортис-Лопес С., Ломонако Р., Орсак Б., Фреклтон М., Чинтапалли К. и др. . Клиническое значение УЗИ печени для диагностики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.Печень Инт 2015; 35: 2139–46. DOI: 10.1111 / liv.12840 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Дебонгни Дж.К., Паулс С., Фьевес М., Вибин Э. Проспективная оценка диагностической точности УЗИ печени. Кишечник 1981; 22: 130–5. doi: 10.1136 / gut.22.2.130 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Матизен У.Л., Франзен Л.Е., Аселиус Х., Решё М., Якобссон Л., Фоберг У. и др. . Повышенная эхогенность печени при ультразвуковом исследовании отражает степень стеатоза, но не фиброза у бессимптомных пациентов с легкими / умеренными отклонениями печеночных трансаминаз.Dig Liver Dis 2002; 34: 516–22. DOI: 10.1016 / S1590-8658 (02) 80111-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Сааде С., Юноси З.М., Ремер Э.М., Грамлих Т., Онг Дж. П., Херли М. и др. . Польза радиологической визуализации при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 2002; 123: 745–50. DOI: 10.1053 / gast.2002.35354 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Саверимутту SH, Джозеф AE, Максвелл JD. Ультразвуковое сканирование при выявлении фиброза и стеатоза печени. Br Med J 1986; 292: 13–15. DOI: 10.1136 / bmj.292.6512.13 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Штраус С., Гэвиш Э., Готлиб П., Кацнельсон Л. Вариабельность между наблюдателем и внутри наблюдателя в сонографической оценке жировой ткани печени. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: W320 – W323. DOI: 10.2214 / AJR.07.2123 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Хамер О.В., Агирре Д.А., Казола Дж., Лавин Дж. Э., Военкхаус М., Сирлин CB. Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография 2006; 26: 1637–53. doi: 10.1148 / rg.266065004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Сюй Л., Лу В., Ли П, Шен Ф, Ми YQ, Фан Дж. Сравнение индекса стеатоза печени, контролируемого параметра ослабления и ультразвука как неинвазивных инструментов диагностики стеатоза при хроническом гепатите B. Dig Liver Dis 2017; 49: 910–7. DOI: 10.1016 / j.dld.2017.03.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Paige JS, Bernstein GS, Heba E, Costa EAC, Fereirra M, Wolfson T. и др. . Пилотное сравнительное исследование количественного ультразвука, обычного ультразвука и МРТ для прогнозирования степени гистологического стеатоза у взрослых безалкогольной жировой болезни печени.AJR Am J Roentgenol 2017; 208: W168 – W177. doi: 10.2214 / AJR.16.16726 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Хан А., Андре МП, Эрдман Дж. У., Лумба Р., Сирлин С.Б., О’Брайен В.Д. Воспроизводимость и воспроизводимость клинических фантомных исследований и методик QUS. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control 2017; 64: 218–31. doi: 10.1109 / TUFFC.2016.2588979 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Пекарски Дж., Гольдберг Х.И., Роял С.А., Аксель Л., Мосс АА. Разница между числами CT печени и селезенки у здорового взрослого человека: ее полезность в прогнозировании наличия диффузного заболевания печени.Радиология 1980; 137: 727–9. DOI: 10.1148 / radiology.137.3.63 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Бойс CJ, Пикхардт PJ, Ким DH, Тейлор AJ, Винтер TC, Брюс RJ и др. . Стеатоз печени (жировая болезнь печени) у бессимптомных взрослых, выявленный с помощью неулучшенной низкодозной КТ. AJR Am J Roentgenol 2010; 194: 623–8. DOI: 10.2214 / AJR.09.2590 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Wells MM, Li Z, Addeman B, McKenzie CA, Mujoomdar A, Beaton M и др. . Компьютерная томография измерения стеатоза печени: распространенность стеатоза печени в канадской популяции.Может J Гастроэнтерол Гепатол 2016; 2016: 1–7. doi: 10.1155 / 2016/47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Park YS, Park SH, Lee SS, Kim DY, Shin YM, Lee W и др. . Нестеатоз печени у взрослых, подтвержденный биопсией: оценка референсного диапазона для разницы в ослаблении между печенью и селезенкой при КТ без усиления. Радиология 2011; 258: 760–6. DOI: 10.1148 / radiol.10101233 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Джонстон Р.Дж., Стэмм ER, Левин Дж.М., Хендрик Р.Э., Арчер П.Г. Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью КТ с контрастным усилением: ограничения измерений разницы ослабления печени-минус-селезенки.Визуализация брюшной полости 1998; 23: 409–15. doi: 10.1007 / s0026190 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Якобс Дж. Э., Бирнбаум Б. А., Шапиро М. А., Ланглоц С. П., Слосман Ф., Рубесин С. Е. и др. . Диагностические критерии жировой инфильтрации печени на спиральной компьютерной томографии с контрастированием. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 659–64. doi: 10.2214 / ajr.171.3.9725292 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Ботте А.Е., ван Вервен Дж. Р., Бипат С., Стокер Дж. Диагностическая точность УЗИ, КТ, МРТ и 1H-MRS для оценки стеатоза печени по сравнению с биопсией печени: метаанализ.Eur Radiol 2011; 21: 87–97. doi: 10.1007 / s00330-010-1905-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Пикхардт П.Дж., Пак С.Х., Хан Л., Ли С.Г., Бэ К.Т., Ю.С. Специфика неулучшенной КТ для неинвазивной диагностики стеатоза печени: значение для исследования естественного течения случайного стеатоза. Eur Radiol 2012; 22: 1075–82. DOI: 10.1007 / s00330-011-2349-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Пак С.Х., Ким П.Н., Ким К.В., Ли С.В., Юн С.Е., Пак С.В. и др. . Макровезикулярный стеатоз печени у живых доноров печени: использование КТ для количественной и качественной оценки.Радиология 2006; 239: 105–12. doi: 10.1148 / radiol.23361 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Крамер Х., Пикхардт П.Дж., Кливер М.А., Эрнандо Д., Чен Г.Х., Загзебски Я.А. и др. . Точность количественного определения жира в печени с помощью передовых методов КТ, МРТ и УЗИ: проспективное сравнение с МР-спектроскопией. AJR Am J Roentgenol 2017; 208: 92–100. doi: 10.2214 / AJR.16.16565 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Kim DY, Park SH, Lee SS, Kim HJ, Kim SY, Kim MY и др. . Компьютерная томография с контрастным усилением для диагностики ожирения печени: проспективное исследование с биопсией в тот же день, используемой в качестве стандарта.Eur Radiol 2010; 20: 359–66. doi: 10.1007 / s00330-009-1560-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Кодама Ю., Нг С.С., Ву Т.Т., Эйерс Г.Д., Керли С.А., Абдалла Е.К. и др. . Сравнение методов КТ для определения жирности печени. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 1307–12. DOI: 10.2214 / AJR.06.0992 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Фишер М.А., Гнант Р., Раптис Д., Райнер С.С., Клавьен П.-А, Шмидт Б. и др. . Количественное определение жира в печени на присутствие железа и йода. Инвест Радиол 2011; 46: 351–8.DOI: 10.1097 / RLI.0b013e31820e1486 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Чжэн Д., Тянь В, Чжэн З, Гу Дж, Го З, Хэ Х. Точность компьютерной томографии для выявления стеатоза печени у доноров для трансплантации печени: метаанализ. Клиническая трансплантация 2017; 31: e13013. DOI: 10.1111 / ctr.13013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Artz NS, Hines CD, Brunner ST, Agni RM, Kühn JP, Roldan-Alzate A, et al. . Количественная оценка стеатоза печени с помощью двухэнергетической компьютерной томографии: сравнение с эталонными тканевыми стандартами и количественная магнитно-резонансная томография у мышей ob / ob.Инвест Радиол 2012; 47: 603–10. doi: 10.1097 / RLI.0b013e318261fad0 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Хёдо Т., Хори М., Лэмб П., Сасаки К., Вакаяма Т., Чиба И. и др. . Алгоритм многоматериального разложения для количественной оценки содержания жира в печени с использованием двухэнергетической КТ с переключением пиковых напряжений в киловольтах: экспериментальная проверка. Радиология 2017; 282: 381–9. DOI: 10.1148 / radiol.2016160129 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Гамильтон Дж., Миддлтон М.С., Хеба Е.Р., Сирлин СВ. Методы визуализации для оценки эктопического жира в печени и скелетных мышцах: трансляционные методы исследования диабета, ожирения и разработка кардиометаболических препаратов [Интернет].Лондон: Британский институт радиологии; 2015 г. 99–119. http://link.springer.com/10.1007/978-1-4471-4920-0_4. [Google Scholar] 58. Гамильтон Дж., Йоку Т., Байддер М., Круайт I, Шредер М.Э., Сирлин С.Б. и др. . In vivo характеристика спектра ¹H MR жира печени. ЯМР Биомед 2011; 24: 784–90. doi: 10.1002 / nbm.1622 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Reeder SB, Cruite I, Hamilton G, Sirlin CB. Количественная оценка жировой ткани печени с помощью магнитно-резонансной томографии и спектроскопии.J Магнитно-резонансная томография 2011; 34: 729–49. doi: 10.1002 / jmri.22580 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Хонг CW, Фазели Дехкорди S, Hooker JC, Гамильтон G, Сирлин CB. Количественное определение жира в брюшной полости. Лучшая магнитно-резонансная томография 2017; 26: 221–7. doi: 10.1097 / RMR.0000000000000141 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Meisamy S, Hines CD, Hamilton G, Sirlin CB, McKenzie CA, Yu H и др. . Количественная оценка стеатоза печени с помощью Т1-независимой МР-визуализации с Т2-коррекцией со спектральным моделированием жира: слепое сравнение с МР-спектроскопией.Радиология 2011; 258: 767–75. doi: 10.1148 / radiol.10100708 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Йоку Т., Байддер М., Гамильтон Дж., Миддлтон М.С., Гамст А.С., Вольфсон Т. и др. . Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностическая точность и точность определения степени жирности МРТ-визуализации с низким углом поворота и мультиэхоградиентно-восстановленным эхосигналом при 1,5 T. Радиология 2009; 251: 67–76. doi: 10.1148 / radiol.2511080666 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Цой СС, Диль AM. Синтез триглицеридов в печени и неалкогольная жировая болезнь печени.Курр Опин Липидол 2008; 19: 295–300. DOI: 10.1097 / MOL.0b013e3282ff5e55 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Занд К.А., Шах А., Хеба Е., Вольфсон Т., Гамильтон Г., Лам Дж. И др. . Точность МРТ (М-МРТ) на основе мультиэхосигнала для оценки плотности жировой фракции протонов печени (PDFF) у детей. J Магнитно-резонансная томография 2015; 42: 1223–32. doi: 10.1002 / jmri.24888 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Йоку Т., Сераи С.Д., Пирастех А., Башир М.Р., Гамильтон Дж., Эрнандо Д. и др. . . Линейность, систематическая ошибка и точность измерений фракции жира в плотности протонов в печени с помощью МРТ: метаанализ.Радиология 2018; 286: 486–98. doi: 10.1148 / radiol.2017170550 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Ахмад Э, Йоку Т., Гамильтон Дж., Хеба Э. Р., Хукер Дж. К., Чангчиен С. и др. . Возможность и согласованность между МРТ и спектроскопической оценкой плотности жировой фракции протонов в печени у детей с известной или подозреваемой неалкогольной жировой болезнью печени. Визуализация брюшной полости 2015; 40: 3084–90. doi: 10.1007 / s00261-015-0506-9 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67.Рем Дж. Л., Вольфграм П. М., Эрнандо Д., Эйкхофф Дж. К., Аллен Д. Б., Ридер С.Б. Жировая фракция плотности протонов является точным биомаркером стеатоза печени у девочек-подростков и молодых женщин. Eur Radiol 2015; 25: 2921–30. doi: 10.1007 / s00330-015-3724-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Haufe WM, Wolfson T, Hooker CA, Hooker JC, Covarrubias Y, Schlein AN и др. . Точность оценки PDFF с помощью магнитудной и комплексной МРТ у детей с использованием МР-спектроскопии в качестве эталона. J Магнитно-резонансная томография 2017; 46: 1641–7.doi: 10.1002 / jmri.25699 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Satkunasingham J, Nik HH, Fischer S, Menezes R, Selzner N, Cattral M, et al. . Может ли незначительный стеатоз печени, определяемый с помощью магнитно-резонансной томографии и жировой фракции протонной плотности, устранить необходимость в биопсии печени у потенциальных доноров печени? Трансплантация печени 2018; 24: 470–7. doi: 10.1002 / lt.24965 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Artz NS, Haufe WM, Hooker CA, Hamilton G, Wolfson T, Campos GM и др. . Воспроизводимость количественного определения жира в печени на основе МРТ в зависимости от напряженности поля: сравнение результатов в тот же день между 1.5T и 3T у пациентов с ожирением. J Магнитно-резонансная томография 2015; 42: 811–7. doi: 10.1002 / jmri.24842 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Kang GH, Cruite I, Shiehmorteza M, Wolfson T, Gamst AC, Hamilton G и др. . Воспроизводимость фракции жира с плотностью протонов, определенной МРТ, на двух разных платформах МРТ-сканеров. J Магнитно-резонансная томография 2011; 34: 928–34. doi: 10.1002 / jmri.22701 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Баннас П., Крамер Х., Эрнандо Д., Агни Р., Каннингем А.М., Мандал Р. и др.. Количественная магнитно-резонансная томография стеатоза печени: проверка ex vivo печени человека. Гепатология 2015; 62: 1444–55. doi: 10.1002 / hep.28012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Tyagi A, Yeganeh O, Levin Y, Hooker JC, Hamilton GC, Wolfson T и др. . Повторяемость результатов магнитно-резонансной спектроскопии, магнитно-резонансной спектроскопии, магнитно-резонансной МРТ и комплексной МРТ во время и между исследованиями для оценки плотности жировой фракции протонов печени у детей и взрослых с избыточным весом и ожирениемВизуализация брюшной полости 2015; 40: 3070–7. doi: 10.1007 / s00261-015-0542-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Ли С.В., Пак С.Х., Ким К.В., Чой Е.К., Шин Ю.М., Ким П.Н. и др. . Неулучшенная КТ для оценки макровезикулярного стеатоза печени у живых доноров печени: сравнение визуальной оценки с индексом ослабления печени. Радиология 2007; 244: 479–85. doi: 10.1148 / radiol.2442061177 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Идилман И.С., Аниктар Х., Идилман Р., Кабакам Дж., Савас Б., Эльхан А. и др.. Стеатоз печени: количественная оценка фракции жира по плотности протонов с помощью МРТ по сравнению с биопсией печени. Радиология 2013; 267: 767–75. DOI: 10.1148 / radiol.13121360 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Тан А., Десаи А., Гамильтон Г., Вольфсон Т., Гамст А., Лам Дж. И др. . Точность жировой фракции протонной плотности, оцененной с помощью магнитно-резонансной томографии, для классификации дихотомических степеней гистологического стеатоза при неалкогольной жировой болезни печени. Радиология 2015; 274: 416–25. doi: 10.1148 / radiol.14140754 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77.Миддлтон М.С., Хеба Е.Р., Хукер К.А., Башир М.Р., Фаулер К.Дж., Сандрасегаран К. и др. . . Согласованность результатов измерений фракции жировой ткани с плотностью протонов с помощью магнитно-резонансной томографии и степенью стеатоза, установленной патологами при биопсии печени взрослых с неалкогольным стеатогепатитом. Гастроэнтерология 2017; 153: 753–61. doi: 10.1053 / j.gastro.2017.06.005 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Нуреддин М., Лам Дж., Петерсон М.Р., Миддлтон М., Гамильтон Г., Ле Т.А. и др. . Полезность магнитно-резонансной томографии по сравнению с гистологией для количественной оценки изменений содержания жира в печени в исследованиях неалкогольной жировой болезни печени.Гепатология 2013; 58: 1930–40. doi: 10.1002 / hep.26455 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Лумба Р., Сирлин С.Б., Энг Б., Беттанкур Р., Джайн Р., Салотти Дж. И др. . . Эзетимиб для лечения неалкогольного стеатогепатита: оценка с помощью новой магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной эластографии в рандомизированном исследовании (исследование MOZART). Гепатология 2015; 61: 1239–50. doi: 10.1002 / hep.27647 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Цуй Дж., Фило Л., Нгуен П., Хофлих Х., Эрнандес С., Беттенкур Р. и др.. Ситаглиптин против плацебо при неалкогольной жировой болезни печени: рандомизированное контролируемое исследование. J Hepatol 2016; 65: 369–76. doi: 10.1016 / j.jhep.2016.04.021 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Lin SC, Heba E, Bettencourt R, Lin GY, Valasek MA, Lunde O, et al. . Оценка ответа на лечение при неалкогольном стеатогепатите с использованием расширенной магнитно-резонансной томографии. Алимент Фармакол Тер 2017; 45: 844–54. doi: 10.1111 / apt.13951 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82.Негрете Л.М., Миддлтон М.С., Кларк Л., Вольфсон Т., Гамст А.С., Лам Дж. И др. . Точность между обследованиями магнитно-резонансной МРТ для оценки сегментарной плотности жировой фракции протонов печени у пациентов с ожирением. J Магнитно-резонансная томография 2014; 39: 1265–71. doi: 10.1002 / jmri.24284 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Hong CW, Mamidipalli A, Hooker JC, Hamilton G, Wolfson T, Chen DH и др. . Жировая фракция протонной плотности при МРТ стабильна в биологически вероятном диапазоне триглицеридных спектров у взрослых с неалкогольным стеатогепатитом.J Магнитно-резонансная томография 2018; 47: 995–1002. doi: 10.1002 / jmri.25845 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Хеба Э. Р., Десаи А., Занд К. А., Гамильтон Г., Вольфсон Т., Шлейн А. Н. и др. . Точность и влияние возможных предметно-зависимых искажающих факторов магнитно-резонансной МРТ для оценки фракции жира по плотности протонов печени у взрослых с использованием МР-спектроскопии в качестве эталона. J Магнитно-резонансная томография 2016; 43: 398–406. doi: 10.1002 / jmri.25006 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85.Наср П., Форсгрен М.Ф., Игнатова С., Дальстрём Н., Седерсунд Г., Лейнхард О.Д. и др. . Использование фракции жира с плотностью протонов 3% в качестве порогового значения увеличивает чувствительность обнаружения стеатоза печени на основе результатов гистопатологического анализа. Гастроэнтерология 2017; 153: 53–5. doi: 10.1053 / j.gastro.2017.03.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Визуализация жировой ткани печени — клинический обзор ультразвуковой, КТ и МРТ

Br J Radiol. 2018 сен; 91 (1089): 20170959.

, MD, ¹ , MD, ² , PhD, ¹ , BS, ¹ , BS, ¹ , BA, ¹ , BS, ¹ , PhD, ¹ and, MD ¹

Yingzhen N Zhang

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Кэтрин Дж. Фаулер

² Отделение радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Вашингтонский университет, Св.Луис, Миссури, США

Гэвин Гамильтон

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Дженнифер И Куи

¹ Отделение радиологии, визуализация печени Group, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Ethan Z Sy

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Мишель Баланай

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Джонатан С. Хукер

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Николаус Сзевереньи

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Клод Б. Сирлин

9 0002 ¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

² Отделение радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Вашингтонский университет, Св.Луис, Миссури, США

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 12 декабря 2017 г .; Пересмотрено 29 марта 2018 г .; Принято 19 апреля 2018 г.

Copyright © 2018 Авторы. Опубликовано Британским институтом радиологии Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

Abstract

Стеатоз печени — часто встречающаяся визуализирующая находка, которая может указывать на хроническое заболевание печени, наиболее частым из которых является неалкогольная жировая болезнь печени. Неалкогольная жировая болезнь печени вовлечена в развитие системных заболеваний, а ее прогрессирующий фенотип, неалкогольный стеатогепатит, приводит к увеличению заболеваемости и смертности, связанных с печенью.С ростом эпидемии ожирения и появлением новых терапевтических средств, направленных на изменение метаболизма, возрастает потребность в количественной оценке и мониторинге стеатоза печени. Методы визуализации для оценки стеатоза варьируются от простых и качественных до сложных и высокоточных показателей. Ультразвук может быть подходящим в некоторых клинических случаях в качестве метода скрининга для выявления аномальной морфологии печени. Однако ему не хватает специфичности и чувствительности, чтобы быть диагностическим средством для инициирования и мониторинга терапии.Новые ультразвуковые методы, такие как количественное ультразвуковое исследование, обещают превратить качественную оценку стеатоза с помощью обычного ультразвука в количественные измерения. Обычная неулучшенная компьютерная томография способна обнаруживать и количественно оценивать стеатоз от умеренного до тяжелого, но неточна при диагностике легкого стеатоза и предполагает использование радиации. Новые методы компьютерной томографии, такие как двухэнергетическая компьютерная томография, показывают потенциал в расширении роли компьютерной томографии в количественной оценке стеатоза. Жировая фракция протонной плотности при МРТ в настоящее время является наиболее точным и точным визуализирующим биомаркером для количественной оценки стеатоза печени.Таким образом, жировая фракция протонной плотности является наиболее подходящей неинвазивной конечной точкой для уменьшения стеатоза в клинических испытаниях и оценке терапевтического ответа.

Введение

Жировая печень или стеатоз печени относится к аномальному накоплению триглицеридов (ТГ) в гепатоцитах. ¹ Хотя это потенциально несущественная или самоограничивающаяся находка, стеатоз печени также связан с хроническим заболеванием печени, наиболее распространенным из которых является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).НАЖБП включает два основных фенотипа: неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), гистологическая прогрессия которой с течением времени незначительна, и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который считается более прогрессирующей формой с более высоким риском развития цирроза. его осложнения. ² По оценкам, 6–26% всех пациентов с НАЖБП имеют НАСГ. ^3–5

Пациенты с НАЖБП имеют более высокую общую смертность, чем население в целом, при этом сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смерти, за которыми следуют метаболические и связанные с печенью причины. ^6–10 Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с НАЖБП коррелирует с тяжестью стеатоза. ^{11, 12} Меньшая подгруппа пациентов с НАЖБП с продвинутой стадией фиброза или НАСГ также имеет повышенную заболеваемость и смертность, связанные с печенью, вследствие более высокого риска прогрессирования до цирроза и трансплантации печени, связанной с циррозом. ^2,6,13–16 Помимо гистологического фиброза и НАСГ, изменения стеатоза печени также могут влиять на прогрессирование НАЖБП. Недавние исследования показали, что тяжесть стеатоза коррелирует с риском фиброзного прогрессирования при НАЖБП и регресса при НАСГ, и что уменьшение тяжести стеатоза связано с улучшением НАСГ. ^{17, 18}

Системные заболевания и заболевания печени, связанные с НАСГ и прогрессирующей НАЖБП, требуют точного выявления и определения стадии этих состояний. В частности, желательны различия между физиологическим накоплением и патологического жира и продольный мониторинг реакции на лечение. Биопсия печени является клиническим эталонным стандартом для оценки НАЖБП, а гистологическая оценка включает признаки, которые в настоящее время не обнаруживаются при визуализации, такие как специфические паттерны воспаления и повреждения гепатоцитов, наблюдаемые при НАСГ. ^{2, 19} Гистологический стеатоз оценивается по полуколичественной шкале на основе количества гепатоцитов, содержащих микроскопически различимые капли цитоплазматического жира: 0 (<5% гепатоцитов), 1 (5–33% гепатоцитов), 2 (33–66%). % гепатоцитов) и 3 (> 66% гепатоцитов). ^{19, 20} Однако биопсия печени зависит от наблюдателя и является инвазивной, что свидетельствует о немаловажном риске значительной заболеваемости и смертности. ^{21, 22} Относительно небольшой размер ядра биопсии также вносит ошибки в выборку, особенно потому, что стеатоз, как известно, неоднороден. ^{23, 24} Эти недостатки делают биопсию печени неоптимальным инструментом для скрининга, мониторинга и исследований.

В качестве неинвазивной альтернативы биопсии печени визуализация все чаще используется для диагностики и лечения НАЖБП. Визуализация и связанные с ней не визуализационные методы могут точно оценить важные маркеры заболевания, такие как стеатоз печени и прогрессирующий фиброз печени. Неинвазивные методы определения стадии фиброза печени выходят за рамки этого обзора. Обычные методы оценки стеатоза включают ультразвук, КТ и МР-спектроскопию и МРТ.В этой статье описывается эффективность и клиническая польза каждого метода. Будущие направления, включая количественные подходы, также будут обсуждены.

Ультразвук

Нормальная паренхима печени такая же или немного более эхогенная («более яркая»), чем соседняя почка и селезенка. ²⁵ Рассеяние ультразвукового луча липидными каплями при стеатозе вызывает возврат большего количества эхо-сигналов на датчик, создавая видимость «яркой» или гиперэхогенной печени. ²⁶ Жир также ослабляет луч, что снижает его проникновение в ткани.Это ослабление приводит к плохой визуализации структур внутри стеатозной паренхимы печени, таких как внутрипеченочные сосуды, желчные протоки и в некоторых случаях поражения печени ²⁶ , а также структур глубоко в печени, таких как диафрагма. Таким образом, наличие стеатоза можно сделать вывод, если печень слишком яркая и / или если структуры печени размыты или плохо визуализируются.

В дополнение к диагностике стеатоза, ультразвук может использоваться для оценки степени тяжести стеатоза путем оценки степени осветления печени и / или нечеткости сосудов и диафрагмы.См. Примеры. Чтобы избежать неточной оценки из-за параметров получения (частота, усиление и т. Д.), Яркость печени оценивается путем сравнения с внутренним стандартом, таким как почка или селезенка. ²⁶ Ультразвук лучше всего подходит для определения стеатоза печени, когда нет других фоновых заболеваний печени; однако он остается относительно нечувствительным к обнаружению легкого стеатоза. См. Сводку исследований точности ультразвуковой диагностики. Чувствительность и специфичность ультразвука при выявлении стеатоза от умеренного до тяжелого с использованием гистологического исследования в качестве эталона составляют 80–89 и 87–90% соответственно. ^27–31 Чувствительность и специфичность снижаются до 65 и 81%, соответственно, при рассмотрении всех степеней стеатоза. ²⁷

Ультразвук, КТ и МРТ при стеатозе — примеры. Для четырех пациентов показаны поперечные ультразвуковые изображения печени в B-режиме (первый ряд), аксиальные неулучшенные КТ-изображения печени на уровне селезенки (второй ряд) и аксиальные МРТ-изображения печени в формате PDFF (третий ряд). Степень стеатоза определялась при биопсии печени с прямой гистологической визуализацией количества клеток с внутриклеточными жировыми вакуолями: отсутствие (0% гепатоцитов), легкое (0–33% гепатоцитов), умеренное (33–66% гепатоцитов) и тяжелое (> 66). % гепатоцитов).По мере увеличения степени стеатоза слева направо в каждом ряду наблюдаются следующие закономерности: на УЗИ повышенная эхогенность паренхимы печени и снижение четкости внутрипеченочных структур, таких как стенки сосудов; на КТ без усиления плотность печени на КТ в HU снижается, хотя плотность селезенки в HU варьируется; на MR значения PDFF увеличиваются. HU, единица Хаунсфилда; PDFF, жирная фракция протонной плотности.

Таблица 1.

Исследования диагностической точности УЗИ при стеатозе

Стандарт ≥ 0159% биопсия печени Резекция печени

Автор, год (справка)	Дизайн	N	Показание	Чувствительность	Специфичность
Palmentieri et al. 27	Предполагаемое заболевание печени	235	Подозрение на заболевание печени	64 Стеатоз ≥30%: 0,93	Стеатоз ≥5%: 0,97 Стеатоз ≥30%: 0,93
Ли и др. 28	Перспективный	161	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени Стеатоз ≥5%: 0,62 Стеатоз ≥30%: 0,82	Стеатоз ≥5%: 0,81 Стеатоз ≥30%: 0,98
van Werven et al 29	Перспективный	46	Биопсия печени	Стеатоз> 5%: 0.65	Стеатоз> 5%: 0,77
Hernaez et al 30	Мета-анализ: 49 исследований с 1967 по 2010 год	4720	Предполагаемое / известное заболевание печени	Биопсия печени	%: 0,65 Стеатоз ≥20–30%: 0,91	Стеатоз> 5%: 0,81 Стеатоз ≥20–30%: 0,99
Bril et al. 31	Перспективный	146	Высокий ИМТ с подозрение на НАЖБП	Биопсия печени и MRS	Стеатоз> 12.5%: 0,85	Стеатоз> 12,5%: 0,70

Преимущества и ограничения

Преимущества ультразвука включают безопасность, широкую доступность и небольшой дискомфорт пациента. ^{32, 33} Относительная стоимость УЗИ брюшной полости невысока по сравнению с КТ или МРТ. В отличие от КТ и МРТ, железо печени мало влияет на ультразвуковой луч. ³⁴

Ультразвук имеет несколько недостатков для обнаружения и оценки стеатоза. У пациентов с большим телосложением стеатоз может быть переоценен из-за ослабления луча из-за перекрывающего его жира, а не жира в печени.Эхогенность печени может быть связана с фиброзом, воспалением и другими особенностями хронического заболевания печени. ²⁷ Фиброз и жир могут внешне напоминать друг друга, вызывая огрубление эхотекстуры и повышенную эхогенность печени. ³⁴ В принципе, жир вызывает большее размытие стенок сосудов и ослабление луча, чем фиброз, но качественная оценка таких различий подвержена ошибочной классификации. Таким образом, при хроническом заболевании печени может быть трудно установить, в какой степени гиперэхогенность связана со стеатозом, фиброзом или и тем, и другим. ³⁵

Ультразвук дает относительно неточные качественные классификации легкой, средней и тяжелой степени стеатоза. Кроме того, обычное ультразвуковое исследование зависит от оператора и считывающего устройства, что дает различные результаты и воспроизводимость. Среди пациентов с известным или предполагаемым стеатозом корреляция между считывателями и считывателями варьировала от 0,5 до 0,6 и 0,4–0,5 соответственно. ^{34, 36} Кроме того, стеатоз печени может быть диффузным, очаговым или смешанным; но УЗИ может не визуализировать всю печень из-за затенения от ребер, газов и других факторов пациента. ^{34, 37} Наконец, ультразвуковые измерения являются косвенными показателями жира и, следовательно, значения зависят от параметров калибровки и сбора данных. Это может привести к различиям между производителями, машинами и операторами, которые затрудняют интерпретацию результатов.

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Несмотря на множество ограничений, может быть разумным использовать ультразвук в соответствующих клинических условиях в качестве начального скрининга на стеатоз. Тем не менее, медицинские работники и пациенты должны осознавать, что серьезные отклонения от нормы на УЗИ указывают на наличие заболевания, включая стеатоз, но диагностический тест, такой как КТ, МРТ или биопсия, может рассматриваться как следующий шаг для дифференциации болезненных состояний (фиброз и жир) и точно определить степень серьезности.В клинических испытаниях ультразвук не считается надежным инструментом для точной оценки стеатоза печени. Ультразвук не обладает достаточной точностью для продольных измерений. По мере появления количественных ультразвуковых методов они могут играть более важную роль в клинических и исследовательских целях. Однако в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендации относительно их использования.

Перспективы будущего

Количественное ультразвуковое исследование — это метод, разработанный для устранения субъективности, зависимости от оператора и оборудования, а также для диагностики и оценки неточности обычного ультразвука при стеатозе.При количественном ультразвуковом исследовании оцениваются два количественных параметра — коэффициент ослабления, аналогичный затемнению структур печени, и коэффициент обратного рассеяния, аналогичный эхогенности. Откалиброванные тканевые фантомы используются для решения проблем, связанных с разнообразием машин и операторов. Важно отметить, что количественное ультразвуковое исследование может быть реализовано в любой клинической ультразвуковой системе и проводится во время обычного ультразвукового исследования, что незначительно увеличивает время исследования. Предварительные исследования показали, что количественное УЗИ может диагностировать и классифицировать стеатоз печени более точно, чем обычное УЗИ ^{38, 39} , и имеет лучшее согласие между наблюдателями и наблюдателями. ^{39, 40}

Другие возможности для улучшения включают изучение влияния различных навыков оператора и параметров сбора данных на точность ультразвуковой оценки стеатоза. Еще одна область исследования — разработка методов улучшения согласия между читателями, таких как учебный атлас. Автоматизированные инструменты для обнаружения стеатоза и улучшенная технология, позволяющая лучше проникать в кровь для пациентов с более высоким индексом массы тела, также потенциально могут улучшить результаты.

Компьютерная томография

Как и в случае с ультразвуком, затухание является важным фактором при определении окончательной яркости изображения на КТ (). КТ-изображения генерируются рентгеновскими фотонами, проходящими через ткани и экспонирующими детектор напротив луча. Чем плотнее ткань, тем слабее рентгеновское излучение и тем ярче соответствующий пиксель изображения. КТ-сканеры откалиброваны для измерения значений пикселей относительно воды с использованием единицы измерения, известной как единица Хаунсфилда (HU). Вода по определению равна 0 HU, а воздух — как -1000 HU.На КТ без усиления нормальная паренхима печени составляет около 60 HU и гиператенуируется (кажется более яркой) по сравнению с селезенкой. ^{41, 42} При увеличении стеатоза ткань печени становится гипоаттенуирующей (более темной) по сравнению с соседней обезжиренной селезенкой. ^{43, 44} В случаях тяжелого стеатоза обычно гипоаттенуирующие внутрипеченочные сосуды могут казаться яркими по сравнению со стеатозом печени и имитировать эффект усиления контраста. ^{45, 46}

На протяжении многих лет предлагались различные критерии диагностики стеатоза при неулучшенной компьютерной томографии.Поскольку материалы, отличные от жира, такие как железо, также могут влиять на ослабление рентгеновского луча, ³⁴ и поскольку калибровка HU варьируется в зависимости от сканера и производителя, некоторые исследователи рекомендовали сравнивать печень с селезенкой, которая служит внутренний стандарт. ⁴¹ Абсолютная печень HU менее 40 или разница между печенью и селезенкой менее −10 HU использовались для диагностики стеатоза с зарегистрированной чувствительностью и специфичностью в диапазоне от 46–72% до 88–95%. ^{29, 47} Ретроспективные оценки стеатоза при неулучшенной КТ установили, что абсолютное значение HU печени менее 48 является высокоспецифичным для умеренного и тяжелого стеатоза. ⁴⁸ См. Сводку исследований диагностической точности КТ. Как и при ультразвуковом исследовании, диагностическая эффективность КТ снижается по мере уменьшения степени стеатоза. При легком стеатозе с жировой фракцией 10–20% диагностическая чувствительность КТ составляет от 52 до 62%. ⁴⁷ В качестве количественного метода HU печени при неулучшенной КТ продемонстрировал обратную линейную зависимость от МР-спектроскопической фракции протонной плотности жира (PDFF), биомаркера, связанного с МРТ, в настоящее время принятого в качестве неинвазивного эталона для количественной оценки стеатоза (подробнее см. раздел «Магнитный резонанс»). ⁵⁰ Было обнаружено, что КТ с контрастным усилением, использующая разницу между печенью и селезенкой менее или равной 19 HU, позволяет диагностировать умеренный или тяжелый стеатоз со средней чувствительностью и высокой специфичностью в постконтрастной фазе воротной вены. ⁵¹ Однако КТ с контрастным усилением обычно не используется для клинической оценки стеатоза из-за перекрытия HU между нормальными и аномальными тканями печени и из-за зависимости HU от задержки сканирования и протокола контрастирования. ^{52, 53}

Таблица 2.

Исследования диагностической эффективности обычного КТ без контрастирования

Автор, год (ссылка)	Дизайн	N	Показания	Чувствительность	Специфичность
Ли и др. 28	Перспективные	161	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени%	Стеатоз.50 Стеатоз ≥30%: 0,73	Стеатоз ≥5%: 0,77 Стеатоз ≥30%: 0,91
van Werven et al 29	Перспективный	46	Резекция печени	Резекция печени	Стеатоз> 5%: 0,74	Стеатоз> 5%: 0,70
Park et al 49	Перспективный	154	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени	Стеатоз ≥ 0.91	Стеатоз ≥30%: 0,97
Bohte et al 47	Мета-анализ: 12 исследований с 2001 по 2009 год	1721	Потенциальные доноры печени / НАЖБП / резекция печени	Биопсия печени	Биопсия печени Стеатоз> 0%: 0,46 Стеатоз> 10%: 0,57 Стеатоз> 25%: 0,72	Стеатоз> 0%: 0,94 Стеатоз> 10%: 0,88 Стеатоз> 25%: 0,72
Saadeh et al 34	Перспективный	25	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Биопсия печени	Стеатоз> 33%: 0.93	Н / Д

Преимущества и ограничения

Основными преимуществами КТ для оценки стеатоза являются относительно быстрое получение данных, простота выполнения, простой анализ и количественные результаты.

Однако, как и УЗИ, КТ не может точно диагностировать легкий стеатоз. КТ использует плотность ткани как косвенный показатель стеатоза и, таким образом, полагается на калибровку, которая, как известно, варьируется в зависимости от сканера, производителя и алгоритма реконструкции. ^{48, 51,52} Подобно гиперэхогенности печени при ультразвуковом исследовании, ослабление рентгеновского луча не является специфическим для стеатоза. На плотность печени влияет присутствие таких материалов, как железо, гликоген, и менее изученных факторов, включая гематокрит, ионы меди и других металлов; все это может изменить ослабление рентгеновского луча. ^{45, 53} Точно так же селезенка является несовершенным эталоном, поскольку у небольшого меньшинства пациентов на нее могут повлиять гемосидероз и гемохроматоз. ⁴⁵ Использование ионизирующего излучения также является недостатком. Наконец, подавляющее большинство компьютерных томографов, выполняемых для оказания клинической помощи, выполняется после внутривенной инъекции контрастного вещества. ⁴⁵ Количественная оценка стеатоза на обычных пост-контрастных изображениях включает специальные протоколы контрастирования и задержку визуализации, что ограничивает его применимость в качестве стандартного показателя. Несмотря на то, что методы, предназначенные для вычитания йода из исследований с контрастированием, доступны в качестве исследовательских протоколов, они не были полностью проверены и широко не использовались в клинических условиях. ^{54, 55}

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Из-за воздействия ионизирующего излучения и низкой чувствительности при легком стеатозе мы не рекомендуем КТ в качестве основного метода измерения стеатоза печени. Лучшими альтернативами являются УЗИ и МРТ. Если КТ проводится для других целей, мы рекомендуем радиологам проводить оценку стеатоза с использованием консервативных пороговых значений. Кроме того, широкая доступность и количественные показатели КТ делают ее потенциально полезной для выявления пациентов со стеатозом в ретроспективных исследованиях.

Для диагностики стеатоза при неулучшенной КТ нет однозначно лучшего метода. Измерение абсолютного ослабления в печени с порогом, равным или менее 40 HU, повышает специфичность, но снижает чувствительность. С другой стороны, измерение коэффициента ослабления печени и селезенки может увеличить количество ложноположительных случаев. Экономия жира на КТ будет единственным однозначным признаком наличия стеатоза. ³⁷ Если вокруг ямки желчного пузыря имеется жиросберегающая ткань или другие подобные характерные особенности жиросбережения, то, по крайней мере, в некоторых частях печени присутствует стеатоз некоторой степени. ³⁷

Перспективы будущего

Последние достижения в области компьютерной томографии, такие как двухэнергетическая компьютерная томография (DECT), показывают многообещающие возможности отделения жирового компонента от воды и восстановления виртуальных КТ изображений без улучшения. Этот метод основан на наблюдении, что разные ткани имеют характерные профили ослабления в диапазоне энергий фотонов. ⁵⁰ Большинство тканей демонстрируют снижение затухания по мере увеличения энергии падающих фотонов. ⁸ Напротив, жир предпочтительно ослабляет фотоны высокой энергии по сравнению с фотонами низкой энергии для диапазона фотонов, используемого в традиционной компьютерной томографии. ⁸ Считается, что это происходит из-за различных механизмов интерференции рентгеновских лучей на разных уровнях энергии. При более низких энергиях фотонов фотоэлектрический эффект преобладает. Поскольку жир имеет больше атомов водорода (более низкий эффективный атомный номер), чем другие мягкие ткани, а величина фотоэлектрического эффекта коррелирует с эффективным атомным номером, жир вызывает меньшее ослабление при более низких энергиях фотонов. ⁵³ При более высоких энергиях фотонов преобладает эффект Комптона, который рассеивает падающий луч.Поскольку эффект Комптона коррелирует с электронной плотностью, а жир более электронно-плотный по сравнению с другими типами тканей, жир предпочтительно ослабляет фотоны высокой энергии. ⁵³ Это приводит к наблюдению, что по мере увеличения напряжения трубки, используемого для получения данных проекции, жир становится более плотным на КТ-изображениях, даже если окружающие мягкие ткани становятся менее плотными. ^{50, 53,55} DECT использует характерные профили затухания различных тканей, включая жир, для разложения изображений, характерных для разного состава материала ().Таким образом, «жировые карты» можно воссоздать на основе исследования, проведенного на разных уровнях энергии. ⁵⁶ Аналогичным образом, характеристический профиль ослабления йодированного контраста может использоваться для «вычитания» усиления контраста из исследований и создания виртуальных неулучшенных изображений. ⁵⁰

Обычная КТ и DECT без усиления при стеатозе — адаптировано из Kramer et al. ⁵⁰ Обычная неулучшенная компьютерная томография, полученная при 120 кВп (первый ряд), и DECT, полученная путем быстрого переключения напряжения трубки между 80 и 140 кВп, а затем последующей обработки в изображения плотности жира (второй ряд) показаны для трех пациентов с различной степенью стеатоз.Пациенты A, B и C имеют долю жира в печени 0, 10 и 40% соответственно, как определено MRS PDFF (не показано). По мере того как доля жира в печени увеличивается по рядам, аттенюация в печени при обычной КТ без усиления заметно уменьшается, а плотность жира в печени при DECT заметно увеличивается. ⁵⁰ Печатается с разрешения Американского журнала рентгенологии. DECT, двухэнергетическая КТ; PDFF — жировая фракция протонной плотности; МРС, МР-спектроскопия.

Хотя метод DECT остается исследовательским, в некоторых исследованиях он показал многообещающие результаты.Хиодо и др. Продемонстрировали, что с помощью метода разложения КТ можно количественно определить фракцию жира по объему. ⁵⁶ Это потенциально полезно для клинической помощи, когда пациенты могут получать изображения только после контрастирования. ⁵⁶ Алгоритм на основе DECT может применяться как к изображениям с повышенным контрастом, так и к изображениям с неконтрастным усилением, хотя DECT еще не продемонстрировал клиническую применимость для анализа КТ с однократным усилением энергии. В настоящее время требуется дальнейшая валидация DECT перед рутинным использованием в клинических условиях. ^{50, 56}

Магнитно-резонансная томография

МРТ считается наиболее чувствительным и специфическим методом оценки стеатоза. В отличие от УЗИ и КТ, которые измеряют стеатоз с помощью прокси, МРТ измеряет интенсивность сигнала (яркость) протонов на разных резонансных частотах. ⁵⁷ Вода резонирует на одной частоте, тогда как ТГ при стеатозе проявляет более сложное поведение (). ^{57, 58} МРТ использует разницу в частотах протонного резонанса воды и ТГ, получая изображения во время эхо-сигнала, когда вода и ТГ номинально находятся в фазе и не в фазе. ^{57, 59}

Типичный MR-спектр печени, показывающий пик воды при 4,7 ppm (химический сдвиг измеряется в ppm) и множественные пики жира (пики 1–6). Есть один главный пик жира (пик 5). Также есть пик 4 и пик 6, которые частично перекрываются с основным пиком жира. Пик 1 и пик 2 перекрываются с единственным пиком воды. В усовершенствованной МРТ существуют различные методы коррекции для решения проблемы разделения вкладов отдельных пиков. ppm, частей на миллион.

Оценка стеатоза печени с помощью МРТ произошла от ранних методов, которые давали только качественные оценки ( i.е. двойное эхо-изображение с химическим сдвигом) к более совершенным и полностью количественным методам, отвечающим конечной цели точного и точного измерения стеатоза. Идентификация и включение основных факторов, влияющих на ситуацию, были важными шагами. Эти искажающие факторы на МРТ включают распад R2 *, сложность жирового спектра и вес T ₁ из-за различных значений T ₁ жира и воды. ^{57, 60} МРТ с поправкой на химический сдвиг корректирует эти три искажающих фактора путем сбора изображений за несколько периодов эхо-сигнала с малым углом поворота для минимизации взвешивания T ₁ и включения в анализ многопиковой структуры жира алгоритм. ^{57, 61,62} Конечным результатом является PDFF, который представляет собой (сигнал жира в печени) / (общий сигнал).

Сигнал от жира в печени, генерируемый при визуализации PDFF, почти полностью обусловлен протонами в TG, которые составляют практически все патологическое накопление жира при стеатозе печени. ⁶³ Хотя жир печени может содержать следовые количества других липидов, они не обнаруживаются на MR, поскольку они имеют ультракороткие T ₂ s из-за связывания в компонентах нормальной ткани, i.е. клеточных стенок. Вода также имеет невидимую ультракороткую фракцию T ₂ , поскольку она связана с белком, таким как коллаген. Таким образом, сигнал PDFF можно определить как долю сигнала протонов от подвижного жира, нормированную на общий сигнал протонов от всех видов подвижных протонов.

За прошедшие годы появилось три класса передовых методов: МРТ на основе магнитудных данных, МРТ на основе сложных данных и МРТ. При правильном исполнении они настолько близко согласуются друг с другом, что их можно считать эквивалентными (). ^64–69 В этом обзоре не рассматривается MRS, поскольку он часто используется в качестве эталона и представляет собой биохимический метод, а не метод визуализации. Для получения подробной информации о диагностической эффективности MRS Yokoo et al. Недавно провели метаанализ с гистологией в качестве эталона. MRS продемонстрировал превосходную диагностическую точность по сравнению с другими неинвазивными методами выявления легкого стеатоза (гистологическая степень <5– <10%) с чувствительностью и специфичностью в диапазоне 77–95 и 81–97% соответственно. ⁶²

МРТ на основе комплексных данных (c-MRI) и магнитудных данных (m-MRI), полученные от 64-летней пациентки с легкой гистологической степенью стеатоза в. Начальные исходные изображения с выходной картой PDFF справа. Время эхо-сигнала, при котором выполняется c-MRIs, указано в крайнем левом углу. Далее справа находятся эхо-сигналы источника магнитуды для м-МРТ с соответствующей картой PDFF в крайнем правом углу. Времена эхо-сигнала, при которых регистрируются м-МРТ, соседствуют с эхосигналами от источника магнитуды.Среднее значение PDFF, полученное с помощью c-MRI, составляет 7,5%, тогда как значение, полученное с помощью m-MRI для того же пациента, составляет 7,4%. PDFF, жирная фракция протонной плотности.

Предыдущие исследования у детей и взрослых с известной или подозреваемой НАЖБП показали, что MRI-PDFF обладает высокой воспроизводимостью внутри- и межэкспертиза для сканеров и магнитов. ^70–73 MRI-PDFF сильно коррелирует как с биохимически определенной концентрацией ТГ, так и с МР-спектроскопией. ^{34, 72,74} См. Сводку исследований диагностической точности MRI-PDFF.Используя одновременную гистологию в качестве эталона, MRI-PDFF точно классифицирует дихотомические степени стеатоза в поперечном сечении, а изменение PDFF точно классифицирует изменение стеатоза в продольном направлении. ^{18,39,47,64,75–80} MRI-PDFF демонстрирует высокую точность межэкранного обследования на всех анатомических уровнях печени и точность определения изменений жировой фракции всего на 1,6% с течением времени. ^{69, 72,81,82} Большинство поставщиков МРТ предлагают одобренные FDA пакеты, которые могут создавать карты PDFF, что делает его относительно доступным в клинической практике.

Таблица 3.

Исследования диагностической точности МРТ с биопсией печени в качестве стандарта

9015% : 0.82
Оценка> 10%: 0,90
Оценка> 25%: 0,97

Автор, год (ссылка)	Дизайн	N	Показание	Порог PDFF (%)	Чувствительность	Специфичность
Bohte et al 47	Мета-анализ: 11 исследований с 2001 по 2009 год	569	Потенциальный донор / НАЖБП / резекция печени	N / A Степень	Оценка> 0%: 0,90 Оценка> 10%: 0,95 Оценка> 25%: 0,76
Idilman et al	Ретроспектива	70	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Степень ≥ 2: 15%	Степень ≥ 2: 0,93	Степень ≥ 2: 0,85
Tang et al. ≥ 1: 6,4 Оценка ≥ 2: 17.4 Уровень = 3: 22,1	Уровень ≥ 1: 0,86 Уровень ≥ 2: 0,64 Уровень = 3: 0,71	Уровень ≥ 1: 0,83 Уровень ≥ 2: 0,96 Уровень = 3: 0,92
Пейдж и др. 39	Перспективный	61	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Степень ≥ 2: 13,45 Степень = 3: 16,83	Степень> = 2: 0,85 Степень = 3: 1,00	Степень> = : 0,96 Оценка = 3: 0,81
Миддлтон и др., 2017 77	Многоцентровое РКИ	110	Клиническое исследование детской НАЖБП	Степень ≥ 2: 17,5 Степень = 3: 23,3	Степень ≥ 2: 0,74 Степень = 3: 0,60	0,90 9
Middleton et al., 2017 77	Многоцентровое РКИ	113	Клиническое исследование НАСГ	Степень ≥ 2: 16,3 Степень = 3: 21,7	Степень 200 Степень 2: 0,83 3: 0.84	0,90 a

Преимущества и ограничения

Эти передовые методы МРТ имеют много преимуществ перед ультразвуком или КТ. В первую очередь, МРТ измеряет PDFF, который является фундаментальным свойством ткани и не требует внутренней калибровки или эталонного стандарта. Расширенные последовательности могут устранять биологические факторы, такие как перегрузка железом, путем одновременного измерения и корректировки R2 *. Изображения, необходимые для измерений PDFF, можно получить очень быстро (можно получить изображение всей печени за одну или две задержки дыхания).Таким образом, возможна объемная оценка стеатоза. Это невозможно при УЗИ или MRS.

Несмотря на превосходные диагностические характеристики по сравнению с ультразвуком и КТ, МРТ имеет несколько недостатков. Области движения и параллельные артефакты изображения отрицательно влияют на точность измерения, поэтому эти области необходимо идентифицировать и избегать при размещении областей интереса. МРТ на основе магнитудных данных не позволяет легко отличить фракцию жира более 50% от фракции жира менее 50%. ⁵⁹ Хотя и редко, доля жира в печени человека иногда превышает 50%.Другая проблема — ограниченные возможности современных методов МРТ для коррекции R2 *. В случае чрезмерной перегрузки железа потеря сигнала может быть настолько быстрой, что измерить колебания будет невозможно.

Наконец, мы располагаем ограниченными знаниями о вариабельности пула протонов между пациентами и внутри пациентов с течением времени. Одно из неявных предположений в PDFF состоит в том, что пул протонов, невидимый на MR— , например, те, которые связаны с кристаллами холестерина и водой в коллагене, остаются неизменными для пациентов и внутри них.В той степени, в которой невидимый пул изменяется между или внутри одного и того же пациента в ходе стеатоза или других заболеваний печени, PDFF может неточно отражать фактическую степень стеатоза у пациента.

Помимо ограничений, связанных с анализом жировой фракции, МРТ может быть ограничена факторами пациента, операторами и учреждениями. Хотя коммерчески доступные на новых платформах MR, пакеты программного обеспечения, способные обрабатывать карты PDFF, могут быть недоступны из-за бюджетных и аппаратных ограничений в некоторых центрах обработки изображений.Пригодность МРТ может быть ограничена факторами пациента, включая клаустрофобию, имплантированные устройства и дискомфорт. Также существует более высокая относительная плата за МРТ по сравнению с УЗИ и КТ. Это область будущих исследований и разработок, которые помогут компенсировать затраты.

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Рекомендации по клинической помощи во многом зависят от доступности и переносимости пациентом. Если доступна методика PDFF, она должна быть методом выбора для всех пациентов, которым клинически требуется оценка стеатоза печени.Доступные в настоящее время пакеты программного обеспечения могут создавать параметрические карты менее чем за 30 с, что упрощает их внедрение в повседневную клиническую практику. Важно отметить, что метод PDFF может быть выполнен после инъекции гадолиния, потому что эти методы надежны в настройке T ₁ и T ₂ *, сокращающих эффекты гадолиния.

Для клинических испытаний PDFF является наиболее точным и точным средством визуализации стеатоза печени. Следовательно, PDFF следует использовать в качестве конечной точки клинических испытаний для критериев включения и в условиях, когда уместна количественная оценка стеатоза.Поскольку коммерческие варианты метода PDFF могут быть доступны не во всех учреждениях, испытания могут проводиться в сотрудничестве с координационными центрами радиологии, которые могут стандартизировать соответствующий метод PDFF во всех учреждениях, участвующих в исследовании.

Фактором, который следует учитывать при оценке продольных данных для клинической помощи или клинических испытаний, является высокая погрешность при диагностике легкого стеатоза. Хотя МРТ является более точной, чем УЗИ и КТ для количественной оценки стеатоза, частота ошибок составляет ± 1.5% по порядку величины. ^{62,67,82–84} Эта погрешность в значительной степени не зависит от фактической жировой фракции, что создает проблему для скрининга стеатоза у детей и здоровых взрослых, поскольку погрешность в 1% может иметь значение для порога диагностики 5. %. Наши ограниченные знания о стеатозе еще больше затрудняют анализ погрешности. Используя метаболические индексы в качестве эталона, для диагностики стеатоза было предложено ограничение PDFF на уровне 3% жировой фракции; однако, используя гистологию в качестве стандарта, было предложено ограничение на уровне 6% жировой фракции. ^{2, 85} Необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить наше понимание того, что составляет нормальное количество жира в печени.

Будущие направления

За последнее десятилетие PDFF вырос из экспериментального метода, тестируемого в нескольких исследовательских центрах, до утвержденного клинического стандарта для оценки стеатоза. Доступность и внедрение технологии PDFF стали широко распространенными в последние несколько лет и будут продолжать расти в ответ на мировую эпидемию стеатоза.Будущие направления будут включать устранение различных известных ограничений PDFF. Исследуются методы, которые могут надежно измерить PDFF в условиях экстремальной перегрузки железом. Улучшение наших знаний о биологическом и клиническом значении значений PDFF и их продольных изменений также сделало бы PDFF лучшим диагностическим инструментом. Например, до сих пор не существует консенсуса в отношении пороговых значений, которые отличают нормальное от аномального, и клинической значимости диапазона значений PDFF.Исследователи также пытаются автоматизировать анализ PDFF и повысить точность и точность PDFF в диапазоне фракций с низким содержанием жира.

Резюме

Стеатоз печени встречается при большом количестве хронических заболеваний печени, наиболее распространенным из которых является НАЖБП. Исследования показывают, что тяжесть стеатоза, а также изменение стеатоза со временем влияют на прогрессирование заболевания при НАЖБП и ее подтипе высокого риска, НАСГ. В связи с ростом глобальной распространенности НАЖБП и недавним всплеском клинических испытаний, направленных на терапию, изменяющую заболевание, становится все более важной потребность в безопасной и точной количественной оценке стеатоза.Биопсия печени в настоящее время является эталонным стандартом для оценки заболеваний при НАЖБП и НАСГ. Однако это зависит от наблюдателя и инвазивно, и несет в себе немалые риски. Методы визуализации для оценки стеатоза варьируются от качественных инструментов, доступных у постели больного, до высокоточных и точных показателей. перечисляет сильные и слабые стороны и рекомендации по клиническому уходу для этих методов. Ультразвук — безопасный и широко доступный метод, который может служить в определенных клинических сценариях в качестве начального скрининга.Его основные недостатки — это зависимость от аппарата и оператора, качественная оценка и неточность при обнаружении стеатоза легкой степени. Недавние инновации в количественном ультразвуковом исследовании обещают устранить некоторые из этих недостатков. Как и ультразвук, обычная неулучшенная компьютерная томография доступна, проста в выполнении и может быть высокоспецифичной при умеренном и тяжелом стеатозе. Количественная оценка стеатоза — дополнительное преимущество КТ. Однако КТ неточна в диапазоне легкого стеатоза и предполагает использование радиации.Новые методы компьютерной томографии, такие как DECT, потенциально могут расширить возможности этого метода при количественной оценке стеатоза. МРТ PDFF в настоящее время является наиболее точным биомаркером стеатоза для количественной визуализации. Доступность и использование PDFF стремительно росли в последние годы, с постоянным прогрессом в технической доработке и валидации. Если возможно, PDFF может служить неинвазивной конечной точкой для снижения стеатоза в клинических испытаниях и оценке терапевтического ответа.

Таблица 4.

Сравнение УЗИ, КТ и МРТ-PDFF для клинической помощи и клинических исследований при стеатозе печени

Не рекомендую Относительно ограничено

	Преимущества	Недостатки	Рекомендации
Низкая стоимость Ультразвук Широко доступен	Косвенное измерение Качественный Зависит от оператора и калибровки Неточно при легком стеатозе Неточная оценка стеатоза Факторы: ожирение, фиброз Неточная локализация	Клиническая помощь: начальный скрининг Клинические испытания:
Быстрое получение данных Простота выполнения Простой анализ Количественное	Косвенное измерение Переменная калибровка Неточность при легком стеатозе Факторы: железо, гликоген Ионизирующее излучение Требуется стандартное измерение при контрастировании hanced	Клиническая помощь: ретроспективный с консервативными порогами Клинические испытания: не рекомендуют
MRI-PDFF	Прямое измерение Точное количественное определение жира Высокочувствительный и специфичный Корректирует искажающие факторы Быстрое получение	access Claustrophobia Имплантируемые устройства	Клиническая помощь: исследование выбора (если доступно) Клинические испытания: исследование выбора (если доступно)

ССЫЛКИ

1.Fabbrini E, Sullivan S, Klein S, Ekstedt M, Hagström H, Nasr P. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени: биохимические, метаболические и клинические последствия. Гепатология 2010; 51: 679–89. doi: 10.1002 / hep.23280 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K и др. . . Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской гастроэнтерологической ассоциации.Am J Gastroenterol 2012; 107: 811–26. doi: 10.1038 / ajg.2012.128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Глобальная эпидемиология неалкогольной жировой болезни печени — метааналитическая оценка распространенности, заболеваемости и исходов. Гепатология 2016; 64: 73–84. doi: 10.1002 / hep.28431 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Уильямс С.Д., Стенгель Дж., Асике М.И., Торрес Д.М., Шоу Дж., Контрерас М. и др. . Распространенность неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита среди населения в основном среднего возраста, использующего УЗИ и биопсию печени: проспективное исследование.Гастроэнтерология 2011; 140: 124–31. doi: 10.1053 / j.gastro.2010.09.038 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Ким Х., Ли К., Ли К.В., Йи Н.Дж., Ли Х.В., Хонг Джи и др. . Гистологически доказанная неалкогольная жировая болезнь печени и клинически связанные факторы у реципиентов после трансплантации печени. Клиническая трансплантация 2014; 28: 521–9. doi: 10.1111 / ctr.12343 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Экстедт М., Хагстрём Х., Наср П., Фредриксон М., Стол П., Кечагиас С. и др. . Стадия фиброза — самый надежный предиктор смертности от конкретного заболевания при НАЖБП после 33 лет наблюдения.Гепатология 2015; 61: 1547–54. doi: 10.1002 / hep.27368 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ekstedt M, Franzén LE, Mathiesen UL, Thorelius L, Holmqvist M, Bodemar G, et al. . Длительное наблюдение за пациентами с НАЖБП и повышенными ферментами печени. Гепатология 2006; 44: 865–73. doi: 10.1002 / hep.21327 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Граффи П.М., Пикхардт П.Дж. Количественная оценка печеночного и висцерального жира с помощью КТ и МРТ: актуальность для эпидемии ожирения, метаболического синдрома и НАЖБП. Br J Radiol 2016; 89: 20151024.doi: 10.1259 / bjr.20151024 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Пикхардт П.Дж., Хан Л., Муньос-дель-Рио А., Парк С.Х., Ридер С.Б., Саид А. Естественная история стеатоза печени: наблюдаемые исходы для последующих печеночных и сердечно-сосудистых осложнений. AJR Am J Roentgenol 2014; 202: 752–8. doi: 10.2214 / AJR.13.11367 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Хан Л., Ридер С.Б., Муньос-дель-Рио А, Пикхардт П.Дж. Продольные изменения содержания жира в печени у бессимптомных взрослых: аттенюация в печени на КТ без усиления в качестве визуализирующего биомаркера стеатоза.AJR Am J Roentgenol 2015; 205: 1167–72. doi: 10.2214 / AJR.15.14724 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Броуха С.С., Нгуен П., Беттанкур Р., Сирлин С.Б., Лумба Р. Повышенная степень содержания жира в печени и фиброз печени при неалкогольной жировой болезни печени коррелируют с объемом эпикардиального жира при диабете 2 типа: проспективное исследование. Eur Radiol 2018; 28: 1345–55. doi: 10.1007 / s00330-017-5075-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гранер М., Найман К., Сирен Р., Пентикяйнен М.О., Лундбом Дж., Хаккарайнен А. и др.. Внематочные жировые отложения и функция левого желудочка у мужчин без диабета с неалкогольной жировой болезнью печени. Circ Cardiovasc Imaging 2015; 8: e001979. doi: 10.1161 / CIRCIMAGING.114.001979 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Грамлих Т., Кляйнер Д.Е., Маккалоу А.Дж., Маттеони КА, Бопараи Н., Юноси З.М. Патологические особенности, связанные с фиброзом при неалкогольной жировой болезни печени. Хум Патол 2004; 35: 196–9. doi: 10.1016 / j.humpath.2003.09.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, Adams LA, Bjornsson ES, Charatcharoenwitthaya P, et al.. Фиброз печени, но никакие другие гистологические признаки не связан с отдаленными результатами у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гастроэнтерология 2015; 149: 389–97. doi: 10.1053 / j.gastro.2015.04.043 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фассио Э., Альварес Э., Домингес Н, Ландейра Г, Лонго К. Естественная история неалкогольного стеатогепатита: продольное исследование повторных биопсий печени. Гепатология 2004; 40: 820–6. doi: 10.1002 / hep.20410 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Wong VW, Wong GL, Choi PC, Chan AW, Li MK, Chan HY и др. . Прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени: проспективное исследование с парными биопсиями печени через 3 года. Кишечник 2010; 59: 969–74. doi: 10.1136 / gut.2009.205088 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ajmera V, Park CC, Caussy C., Singh S, Hernandez C, Bettencourt R, et al. . Жировая фракция протонной плотности при магнитно-резонансной томографии ассоциируется с прогрессированием фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гастроэнтерология 2018; В прессе.doi: 10.1053 / j.gastro.2018.04.014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Патель Дж., Беттанкур Р., Цуй Дж., Салотти Дж., Хукер Дж., Бхатт А. и др. . Связь неинвазивного количественного снижения содержания жира в печени на МРТ с гистологическим ответом при неалкогольном стеатогепатите. Терапия Адв Гастроэнтерол 2016; 9: 692–701. doi: 10.1177 / 1756283X16656735 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Кляйнер Д.Е., Брант Е.М., Ван Натта М., Беллинг С., Контос М.Дж., Каммингс О.В. и др.. . Разработка и валидация гистологической системы балльной оценки неалкогольной жировой болезни печени. Гепатология 2005; 41: 1313–21. doi: 10.1002 / hep.20701 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Брант Е.М., Янни К.Г., Ди Бишелье А.М., Нойшвандер-Тетри Б.А., Бэкон BR. Безалкогольный стеатогепатит: предложение по классификации и постановке гистологических поражений. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467–74. doi: 10.1111 / j.1572-0241.1999.01377.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Эль-Бадри А.М., Брейтенштейн С., Йохум В., Вашингтон К., Парадис В., Руббиа-Брандт Л. и др.. Оценка стеатоза печени экспертами-патологами. Энн Сург 2009; 250: 691–7. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181bcd6dd [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ratziu V, Charlotte F, Heurtier A, Gombert S, Giral P, Bruckert E, et al. . . Вариабельность выборки биопсии печени при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 2005; 128: 1898–906. doi: 10.1053 / j.gastro.2005.03.084 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Махарадж Б., Махарадж Р.Дж., Лири В.П., Куппан Р.М., Наран А.Д., Пири Д. и др. . Вариабельность выборки и ее влияние на диагностическую ценность чрескожной пункционной биопсии печени.Ланцет 1986; 1: 523–5. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (86)
-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Арун Дж., Джала Н., Лазенби А.Дж., Клементс Р., Абрамс Г.А. Влияние неоднородности биопсии печени и диагностики неалкогольного стеатогепатита у пациентов, перенесших желудочное шунтирование. Obes Surg 2007; 17: 155–61. doi: 10.1007 / s11695-007-9041-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Zwiebel WJ. Сонографическая диагностика диффузного поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ 1995; 16: 8–15. DOI: 10.1016 / 0887-2171 (95) -X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26.Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Роль рентгенологических методов лечения неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis 2007; 11: 37–54. DOI: 10.1016 / j.cld.2007.02.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Пальментьери Б., де Сио I, Ла Мура V, Масароне М., Веккьоне Р., Бруно С. и др. . Роль яркой эхо-картины печени при ультразвуковом исследовании в B-режиме в диагностике стеатоза печени. Dig Liver Dis 2006; 38: 485–9. DOI: 10.1016 / j.dld.2006.03.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Ли С.С., Пак Ш., Ким Х.Дж., Ким СИ, Ким М.Й., Ким Д.Й. и др. . Неинвазивная оценка стеатоза печени: проспективное сравнение точности визуализирующих исследований. J Hepatol 2010; 52: 579–85. doi: 10.1016 / j.jhep.2010.01.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. van Werven JR, Marsman HA, Nederveen AJ, Smits NJ, ten Kate FJ, van Gulik TM и др. . Оценка стеатоза печени у пациентов, перенесших резекцию печени: сравнение УЗИ, КТ, Т1-взвешенной МРТ-визуализации с двойным эхосигналом и МР-спектроскопии с точечным разрешением.Радиология. 2010; 256: 159–68. doi: 10.1148 / radiol.100 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, Kamel I, Brancati FL, Guallar E, et al. . Диагностическая точность и надежность ультразвукового исследования для выявления жировой дистрофии печени: метаанализ. Гепатология 2011; 54: 1082–90. doi: 10.1002 / hep.24452 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Брил Ф., Ортис-Лопес С., Ломонако Р., Орсак Б., Фреклтон М., Чинтапалли К. и др. . Клиническое значение УЗИ печени для диагностики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.Печень Инт 2015; 35: 2139–46. DOI: 10.1111 / liv.12840 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Дебонгни Дж.К., Паулс С., Фьевес М., Вибин Э. Проспективная оценка диагностической точности УЗИ печени. Кишечник 1981; 22: 130–5. doi: 10.1136 / gut.22.2.130 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Матизен У.Л., Франзен Л.Е., Аселиус Х., Решё М., Якобссон Л., Фоберг У. и др. . Повышенная эхогенность печени при ультразвуковом исследовании отражает степень стеатоза, но не фиброза у бессимптомных пациентов с легкими / умеренными отклонениями печеночных трансаминаз.Dig Liver Dis 2002; 34: 516–22. DOI: 10.1016 / S1590-8658 (02) 80111-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Сааде С., Юноси З.М., Ремер Э.М., Грамлих Т., Онг Дж. П., Херли М. и др. . Польза радиологической визуализации при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 2002; 123: 745–50. DOI: 10.1053 / gast.2002.35354 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Саверимутту SH, Джозеф AE, Максвелл JD. Ультразвуковое сканирование при выявлении фиброза и стеатоза печени. Br Med J 1986; 292: 13–15. DOI: 10.1136 / bmj.292.6512.13 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Штраус С., Гэвиш Э., Готлиб П., Кацнельсон Л. Вариабельность между наблюдателем и внутри наблюдателя в сонографической оценке жировой ткани печени. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: W320 – W323. DOI: 10.2214 / AJR.07.2123 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Хамер О.В., Агирре Д.А., Казола Дж., Лавин Дж. Э., Военкхаус М., Сирлин CB. Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография 2006; 26: 1637–53. doi: 10.1148 / rg.266065004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Сюй Л., Лу В., Ли П, Шен Ф, Ми YQ, Фан Дж. Сравнение индекса стеатоза печени, контролируемого параметра ослабления и ультразвука как неинвазивных инструментов диагностики стеатоза при хроническом гепатите B. Dig Liver Dis 2017; 49: 910–7. DOI: 10.1016 / j.dld.2017.03.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Paige JS, Bernstein GS, Heba E, Costa EAC, Fereirra M, Wolfson T. и др. . Пилотное сравнительное исследование количественного ультразвука, обычного ультразвука и МРТ для прогнозирования степени гистологического стеатоза у взрослых безалкогольной жировой болезни печени.AJR Am J Roentgenol 2017; 208: W168 – W177. doi: 10.2214 / AJR.16.16726 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Хан А., Андре МП, Эрдман Дж. У., Лумба Р., Сирлин С.Б., О’Брайен В.Д. Воспроизводимость и воспроизводимость клинических фантомных исследований и методик QUS. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control 2017; 64: 218–31. doi: 10.1109 / TUFFC.2016.2588979 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Пекарски Дж., Гольдберг Х.И., Роял С.А., Аксель Л., Мосс АА. Разница между числами CT печени и селезенки у здорового взрослого человека: ее полезность в прогнозировании наличия диффузного заболевания печени.Радиология 1980; 137: 727–9. DOI: 10.1148 / radiology.137.3.63 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Бойс CJ, Пикхардт PJ, Ким DH, Тейлор AJ, Винтер TC, Брюс RJ и др. . Стеатоз печени (жировая болезнь печени) у бессимптомных взрослых, выявленный с помощью неулучшенной низкодозной КТ. AJR Am J Roentgenol 2010; 194: 623–8. DOI: 10.2214 / AJR.09.2590 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Wells MM, Li Z, Addeman B, McKenzie CA, Mujoomdar A, Beaton M и др. . Компьютерная томография измерения стеатоза печени: распространенность стеатоза печени в канадской популяции.Может J Гастроэнтерол Гепатол 2016; 2016: 1–7. doi: 10.1155 / 2016/47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Park YS, Park SH, Lee SS, Kim DY, Shin YM, Lee W и др. . Нестеатоз печени у взрослых, подтвержденный биопсией: оценка референсного диапазона для разницы в ослаблении между печенью и селезенкой при КТ без усиления. Радиология 2011; 258: 760–6. DOI: 10.1148 / radiol.10101233 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Джонстон Р.Дж., Стэмм ER, Левин Дж.М., Хендрик Р.Э., Арчер П.Г. Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью КТ с контрастным усилением: ограничения измерений разницы ослабления печени-минус-селезенки.Визуализация брюшной полости 1998; 23: 409–15. doi: 10.1007 / s0026190 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Якобс Дж. Э., Бирнбаум Б. А., Шапиро М. А., Ланглоц С. П., Слосман Ф., Рубесин С. Е. и др. . Диагностические критерии жировой инфильтрации печени на спиральной компьютерной томографии с контрастированием. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 659–64. doi: 10.2214 / ajr.171.3.9725292 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Ботте А.Е., ван Вервен Дж. Р., Бипат С., Стокер Дж. Диагностическая точность УЗИ, КТ, МРТ и 1H-MRS для оценки стеатоза печени по сравнению с биопсией печени: метаанализ.Eur Radiol 2011; 21: 87–97. doi: 10.1007 / s00330-010-1905-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Пикхардт П.Дж., Пак С.Х., Хан Л., Ли С.Г., Бэ К.Т., Ю.С. Специфика неулучшенной КТ для неинвазивной диагностики стеатоза печени: значение для исследования естественного течения случайного стеатоза. Eur Radiol 2012; 22: 1075–82. DOI: 10.1007 / s00330-011-2349-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Пак С.Х., Ким П.Н., Ким К.В., Ли С.В., Юн С.Е., Пак С.В. и др. . Макровезикулярный стеатоз печени у живых доноров печени: использование КТ для количественной и качественной оценки.Радиология 2006; 239: 105–12. doi: 10.1148 / radiol.23361 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Крамер Х., Пикхардт П.Дж., Кливер М.А., Эрнандо Д., Чен Г.Х., Загзебски Я.А. и др. . Точность количественного определения жира в печени с помощью передовых методов КТ, МРТ и УЗИ: проспективное сравнение с МР-спектроскопией. AJR Am J Roentgenol 2017; 208: 92–100. doi: 10.2214 / AJR.16.16565 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Kim DY, Park SH, Lee SS, Kim HJ, Kim SY, Kim MY и др. . Компьютерная томография с контрастным усилением для диагностики ожирения печени: проспективное исследование с биопсией в тот же день, используемой в качестве стандарта.Eur Radiol 2010; 20: 359–66. doi: 10.1007 / s00330-009-1560-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Кодама Ю., Нг С.С., Ву Т.Т., Эйерс Г.Д., Керли С.А., Абдалла Е.К. и др. . Сравнение методов КТ для определения жирности печени. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 1307–12. DOI: 10.2214 / AJR.06.0992 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Фишер М.А., Гнант Р., Раптис Д., Райнер С.С., Клавьен П.-А, Шмидт Б. и др. . Количественное определение жира в печени на присутствие железа и йода. Инвест Радиол 2011; 46: 351–8.DOI: 10.1097 / RLI.0b013e31820e1486 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Чжэн Д., Тянь В, Чжэн З, Гу Дж, Го З, Хэ Х. Точность компьютерной томографии для выявления стеатоза печени у доноров для трансплантации печени: метаанализ. Клиническая трансплантация 2017; 31: e13013. DOI: 10.1111 / ctr.13013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Artz NS, Hines CD, Brunner ST, Agni RM, Kühn JP, Roldan-Alzate A, et al. . Количественная оценка стеатоза печени с помощью двухэнергетической компьютерной томографии: сравнение с эталонными тканевыми стандартами и количественная магнитно-резонансная томография у мышей ob / ob.Инвест Радиол 2012; 47: 603–10. doi: 10.1097 / RLI.0b013e318261fad0 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Хёдо Т., Хори М., Лэмб П., Сасаки К., Вакаяма Т., Чиба И. и др. . Алгоритм многоматериального разложения для количественной оценки содержания жира в печени с использованием двухэнергетической КТ с переключением пиковых напряжений в киловольтах: экспериментальная проверка. Радиология 2017; 282: 381–9. DOI: 10.1148 / radiol.2016160129 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Гамильтон Дж., Миддлтон М.С., Хеба Е.Р., Сирлин СВ. Методы визуализации для оценки эктопического жира в печени и скелетных мышцах: трансляционные методы исследования диабета, ожирения и разработка кардиометаболических препаратов [Интернет].Лондон: Британский институт радиологии; 2015 г. 99–119. http://link.springer.com/10.1007/978-1-4471-4920-0_4. [Google Scholar] 58. Гамильтон Дж., Йоку Т., Байддер М., Круайт I, Шредер М.Э., Сирлин С.Б. и др. . In vivo характеристика спектра ¹H MR жира печени. ЯМР Биомед 2011; 24: 784–90. doi: 10.1002 / nbm.1622 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Reeder SB, Cruite I, Hamilton G, Sirlin CB. Количественная оценка жировой ткани печени с помощью магнитно-резонансной томографии и спектроскопии.J Магнитно-резонансная томография 2011; 34: 729–49. doi: 10.1002 / jmri.22580 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Хонг CW, Фазели Дехкорди S, Hooker JC, Гамильтон G, Сирлин CB. Количественное определение жира в брюшной полости. Лучшая магнитно-резонансная томография 2017; 26: 221–7. doi: 10.1097 / RMR.0000000000000141 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Meisamy S, Hines CD, Hamilton G, Sirlin CB, McKenzie CA, Yu H и др. . Количественная оценка стеатоза печени с помощью Т1-независимой МР-визуализации с Т2-коррекцией со спектральным моделированием жира: слепое сравнение с МР-спектроскопией.Радиология 2011; 258: 767–75. doi: 10.1148 / radiol.10100708 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Йоку Т., Байддер М., Гамильтон Дж., Миддлтон М.С., Гамст А.С., Вольфсон Т. и др. . Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностическая точность и точность определения степени жирности МРТ-визуализации с низким углом поворота и мультиэхоградиентно-восстановленным эхосигналом при 1,5 T. Радиология 2009; 251: 67–76. doi: 10.1148 / radiol.2511080666 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Цой СС, Диль AM. Синтез триглицеридов в печени и неалкогольная жировая болезнь печени.Курр Опин Липидол 2008; 19: 295–300. DOI: 10.1097 / MOL.0b013e3282ff5e55 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Занд К.А., Шах А., Хеба Е., Вольфсон Т., Гамильтон Г., Лам Дж. И др. . Точность МРТ (М-МРТ) на основе мультиэхосигнала для оценки плотности жировой фракции протонов печени (PDFF) у детей. J Магнитно-резонансная томография 2015; 42: 1223–32. doi: 10.1002 / jmri.24888 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Йоку Т., Сераи С.Д., Пирастех А., Башир М.Р., Гамильтон Дж., Эрнандо Д. и др. . . Линейность, систематическая ошибка и точность измерений фракции жира в плотности протонов в печени с помощью МРТ: метаанализ.Радиология 2018; 286: 486–98. doi: 10.1148 / radiol.2017170550 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Ахмад Э, Йоку Т., Гамильтон Дж., Хеба Э. Р., Хукер Дж. К., Чангчиен С. и др. . Возможность и согласованность между МРТ и спектроскопической оценкой плотности жировой фракции протонов в печени у детей с известной или подозреваемой неалкогольной жировой болезнью печени. Визуализация брюшной полости 2015; 40: 3084–90. doi: 10.1007 / s00261-015-0506-9 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67.Рем Дж. Л., Вольфграм П. М., Эрнандо Д., Эйкхофф Дж. К., Аллен Д. Б., Ридер С.Б. Жировая фракция плотности протонов является точным биомаркером стеатоза печени у девочек-подростков и молодых женщин. Eur Radiol 2015; 25: 2921–30. doi: 10.1007 / s00330-015-3724-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Haufe WM, Wolfson T, Hooker CA, Hooker JC, Covarrubias Y, Schlein AN и др. . Точность оценки PDFF с помощью магнитудной и комплексной МРТ у детей с использованием МР-спектроскопии в качестве эталона. J Магнитно-резонансная томография 2017; 46: 1641–7.doi: 10.1002 / jmri.25699 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Satkunasingham J, Nik HH, Fischer S, Menezes R, Selzner N, Cattral M, et al. . Может ли незначительный стеатоз печени, определяемый с помощью магнитно-резонансной томографии и жировой фракции протонной плотности, устранить необходимость в биопсии печени у потенциальных доноров печени? Трансплантация печени 2018; 24: 470–7. doi: 10.1002 / lt.24965 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Artz NS, Haufe WM, Hooker CA, Hamilton G, Wolfson T, Campos GM и др. . Воспроизводимость количественного определения жира в печени на основе МРТ в зависимости от напряженности поля: сравнение результатов в тот же день между 1.5T и 3T у пациентов с ожирением. J Магнитно-резонансная томография 2015; 42: 811–7. doi: 10.1002 / jmri.24842 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Kang GH, Cruite I, Shiehmorteza M, Wolfson T, Gamst AC, Hamilton G и др. . Воспроизводимость фракции жира с плотностью протонов, определенной МРТ, на двух разных платформах МРТ-сканеров. J Магнитно-резонансная томография 2011; 34: 928–34. doi: 10.1002 / jmri.22701 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Баннас П., Крамер Х., Эрнандо Д., Агни Р., Каннингем А.М., Мандал Р. и др.. Количественная магнитно-резонансная томография стеатоза печени: проверка ex vivo печени человека. Гепатология 2015; 62: 1444–55. doi: 10.1002 / hep.28012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Tyagi A, Yeganeh O, Levin Y, Hooker JC, Hamilton GC, Wolfson T и др. . Повторяемость результатов магнитно-резонансной спектроскопии, магнитно-резонансной спектроскопии, магнитно-резонансной МРТ и комплексной МРТ во время и между исследованиями для оценки плотности жировой фракции протонов печени у детей и взрослых с избыточным весом и ожирениемВизуализация брюшной полости 2015; 40: 3070–7. doi: 10.1007 / s00261-015-0542-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Ли С.В., Пак С.Х., Ким К.В., Чой Е.К., Шин Ю.М., Ким П.Н. и др. . Неулучшенная КТ для оценки макровезикулярного стеатоза печени у живых доноров печени: сравнение визуальной оценки с индексом ослабления печени. Радиология 2007; 244: 479–85. doi: 10.1148 / radiol.2442061177 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Идилман И.С., Аниктар Х., Идилман Р., Кабакам Дж., Савас Б., Эльхан А. и др.. Стеатоз печени: количественная оценка фракции жира по плотности протонов с помощью МРТ по сравнению с биопсией печени. Радиология 2013; 267: 767–75. DOI: 10.1148 / radiol.13121360 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Тан А., Десаи А., Гамильтон Г., Вольфсон Т., Гамст А., Лам Дж. И др. . Точность жировой фракции протонной плотности, оцененной с помощью магнитно-резонансной томографии, для классификации дихотомических степеней гистологического стеатоза при неалкогольной жировой болезни печени. Радиология 2015; 274: 416–25. doi: 10.1148 / radiol.14140754 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77.Миддлтон М.С., Хеба Е.Р., Хукер К.А., Башир М.Р., Фаулер К.Дж., Сандрасегаран К. и др. . . Согласованность результатов измерений фракции жировой ткани с плотностью протонов с помощью магнитно-резонансной томографии и степенью стеатоза, установленной патологами при биопсии печени взрослых с неалкогольным стеатогепатитом. Гастроэнтерология 2017; 153: 753–61. doi: 10.1053 / j.gastro.2017.06.005 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Нуреддин М., Лам Дж., Петерсон М.Р., Миддлтон М., Гамильтон Г., Ле Т.А. и др. . Полезность магнитно-резонансной томографии по сравнению с гистологией для количественной оценки изменений содержания жира в печени в исследованиях неалкогольной жировой болезни печени.Гепатология 2013; 58: 1930–40. doi: 10.1002 / hep.26455 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Лумба Р., Сирлин С.Б., Энг Б., Беттанкур Р., Джайн Р., Салотти Дж. И др. . . Эзетимиб для лечения неалкогольного стеатогепатита: оценка с помощью новой магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной эластографии в рандомизированном исследовании (исследование MOZART). Гепатология 2015; 61: 1239–50. doi: 10.1002 / hep.27647 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Цуй Дж., Фило Л., Нгуен П., Хофлих Х., Эрнандес С., Беттенкур Р. и др.. Ситаглиптин против плацебо при неалкогольной жировой болезни печени: рандомизированное контролируемое исследование. J Hepatol 2016; 65: 369–76. doi: 10.1016 / j.jhep.2016.04.021 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Lin SC, Heba E, Bettencourt R, Lin GY, Valasek MA, Lunde O, et al. . Оценка ответа на лечение при неалкогольном стеатогепатите с использованием расширенной магнитно-резонансной томографии. Алимент Фармакол Тер 2017; 45: 844–54. doi: 10.1111 / apt.13951 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82.Негрете Л.М., Миддлтон М.С., Кларк Л., Вольфсон Т., Гамст А.С., Лам Дж. И др. . Точность между обследованиями магнитно-резонансной МРТ для оценки сегментарной плотности жировой фракции протонов печени у пациентов с ожирением. J Магнитно-резонансная томография 2014; 39: 1265–71. doi: 10.1002 / jmri.24284 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Hong CW, Mamidipalli A, Hooker JC, Hamilton G, Wolfson T, Chen DH и др. . Жировая фракция протонной плотности при МРТ стабильна в биологически вероятном диапазоне триглицеридных спектров у взрослых с неалкогольным стеатогепатитом.J Магнитно-резонансная томография 2018; 47: 995–1002. doi: 10.1002 / jmri.25845 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Хеба Э. Р., Десаи А., Занд К. А., Гамильтон Г., Вольфсон Т., Шлейн А. Н. и др. . Точность и влияние возможных предметно-зависимых искажающих факторов магнитно-резонансной МРТ для оценки фракции жира по плотности протонов печени у взрослых с использованием МР-спектроскопии в качестве эталона. J Магнитно-резонансная томография 2016; 43: 398–406. doi: 10.1002 / jmri.25006 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85.Наср П., Форсгрен М.Ф., Игнатова С., Дальстрём Н., Седерсунд Г., Лейнхард О.Д. и др. . Использование фракции жира с плотностью протонов 3% в качестве порогового значения увеличивает чувствительность обнаружения стеатоза печени на основе результатов гистопатологического анализа. Гастроэнтерология 2017; 153: 53–5. doi: 10.1053 / j.gastro.2017.03.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Визуализация жировой ткани печени — клинический обзор ультразвуковой, КТ и МРТ

Br J Radiol. 2018 сен; 91 (1089): 20170959.

, MD, ¹ , MD, ² , PhD, ¹ , BS, ¹ , BS, ¹ , BA, ¹ , BS, ¹ , PhD, ¹ and, MD ¹

Yingzhen N Zhang

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Кэтрин Дж. Фаулер

² Отделение радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Вашингтонский университет, Св.Луис, Миссури, США

Гэвин Гамильтон

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Дженнифер И Куи

¹ Отделение радиологии, визуализация печени Group, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Ethan Z Sy

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Мишель Баланай

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Джонатан С. Хукер

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Николаус Сзевереньи

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

Клод Б. Сирлин

9 0002 ¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

¹ Отделение радиологии, Группа визуализации печени, Калифорнийский университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США

² Отделение радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Вашингтонский университет, Св.Луис, Миссури, США

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 12 декабря 2017 г .; Пересмотрено 29 марта 2018 г .; Принято 19 апреля 2018 г.

Copyright © 2018 Авторы. Опубликовано Британским институтом радиологии Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

Abstract

Стеатоз печени — часто встречающаяся визуализирующая находка, которая может указывать на хроническое заболевание печени, наиболее частым из которых является неалкогольная жировая болезнь печени. Неалкогольная жировая болезнь печени вовлечена в развитие системных заболеваний, а ее прогрессирующий фенотип, неалкогольный стеатогепатит, приводит к увеличению заболеваемости и смертности, связанных с печенью.С ростом эпидемии ожирения и появлением новых терапевтических средств, направленных на изменение метаболизма, возрастает потребность в количественной оценке и мониторинге стеатоза печени. Методы визуализации для оценки стеатоза варьируются от простых и качественных до сложных и высокоточных показателей. Ультразвук может быть подходящим в некоторых клинических случаях в качестве метода скрининга для выявления аномальной морфологии печени. Однако ему не хватает специфичности и чувствительности, чтобы быть диагностическим средством для инициирования и мониторинга терапии.Новые ультразвуковые методы, такие как количественное ультразвуковое исследование, обещают превратить качественную оценку стеатоза с помощью обычного ультразвука в количественные измерения. Обычная неулучшенная компьютерная томография способна обнаруживать и количественно оценивать стеатоз от умеренного до тяжелого, но неточна при диагностике легкого стеатоза и предполагает использование радиации. Новые методы компьютерной томографии, такие как двухэнергетическая компьютерная томография, показывают потенциал в расширении роли компьютерной томографии в количественной оценке стеатоза. Жировая фракция протонной плотности при МРТ в настоящее время является наиболее точным и точным визуализирующим биомаркером для количественной оценки стеатоза печени.Таким образом, жировая фракция протонной плотности является наиболее подходящей неинвазивной конечной точкой для уменьшения стеатоза в клинических испытаниях и оценке терапевтического ответа.

Введение

Жировая печень или стеатоз печени относится к аномальному накоплению триглицеридов (ТГ) в гепатоцитах. ¹ Хотя это потенциально несущественная или самоограничивающаяся находка, стеатоз печени также связан с хроническим заболеванием печени, наиболее распространенным из которых является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).НАЖБП включает два основных фенотипа: неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), гистологическая прогрессия которой с течением времени незначительна, и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который считается более прогрессирующей формой с более высоким риском развития цирроза. его осложнения. ² По оценкам, 6–26% всех пациентов с НАЖБП имеют НАСГ. ^3–5

Пациенты с НАЖБП имеют более высокую общую смертность, чем население в целом, при этом сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смерти, за которыми следуют метаболические и связанные с печенью причины. ^6–10 Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с НАЖБП коррелирует с тяжестью стеатоза. ^{11, 12} Меньшая подгруппа пациентов с НАЖБП с продвинутой стадией фиброза или НАСГ также имеет повышенную заболеваемость и смертность, связанные с печенью, вследствие более высокого риска прогрессирования до цирроза и трансплантации печени, связанной с циррозом. ^2,6,13–16 Помимо гистологического фиброза и НАСГ, изменения стеатоза печени также могут влиять на прогрессирование НАЖБП. Недавние исследования показали, что тяжесть стеатоза коррелирует с риском фиброзного прогрессирования при НАЖБП и регресса при НАСГ, и что уменьшение тяжести стеатоза связано с улучшением НАСГ. ^{17, 18}

Системные заболевания и заболевания печени, связанные с НАСГ и прогрессирующей НАЖБП, требуют точного выявления и определения стадии этих состояний. В частности, желательны различия между физиологическим накоплением и патологического жира и продольный мониторинг реакции на лечение. Биопсия печени является клиническим эталонным стандартом для оценки НАЖБП, а гистологическая оценка включает признаки, которые в настоящее время не обнаруживаются при визуализации, такие как специфические паттерны воспаления и повреждения гепатоцитов, наблюдаемые при НАСГ. ^{2, 19} Гистологический стеатоз оценивается по полуколичественной шкале на основе количества гепатоцитов, содержащих микроскопически различимые капли цитоплазматического жира: 0 (<5% гепатоцитов), 1 (5–33% гепатоцитов), 2 (33–66%). % гепатоцитов) и 3 (> 66% гепатоцитов). ^{19, 20} Однако биопсия печени зависит от наблюдателя и является инвазивной, что свидетельствует о немаловажном риске значительной заболеваемости и смертности. ^{21, 22} Относительно небольшой размер ядра биопсии также вносит ошибки в выборку, особенно потому, что стеатоз, как известно, неоднороден. ^{23, 24} Эти недостатки делают биопсию печени неоптимальным инструментом для скрининга, мониторинга и исследований.

В качестве неинвазивной альтернативы биопсии печени визуализация все чаще используется для диагностики и лечения НАЖБП. Визуализация и связанные с ней не визуализационные методы могут точно оценить важные маркеры заболевания, такие как стеатоз печени и прогрессирующий фиброз печени. Неинвазивные методы определения стадии фиброза печени выходят за рамки этого обзора. Обычные методы оценки стеатоза включают ультразвук, КТ и МР-спектроскопию и МРТ.В этой статье описывается эффективность и клиническая польза каждого метода. Будущие направления, включая количественные подходы, также будут обсуждены.

Ультразвук

Нормальная паренхима печени такая же или немного более эхогенная («более яркая»), чем соседняя почка и селезенка. ²⁵ Рассеяние ультразвукового луча липидными каплями при стеатозе вызывает возврат большего количества эхо-сигналов на датчик, создавая видимость «яркой» или гиперэхогенной печени. ²⁶ Жир также ослабляет луч, что снижает его проникновение в ткани.Это ослабление приводит к плохой визуализации структур внутри стеатозной паренхимы печени, таких как внутрипеченочные сосуды, желчные протоки и в некоторых случаях поражения печени ²⁶ , а также структур глубоко в печени, таких как диафрагма. Таким образом, наличие стеатоза можно сделать вывод, если печень слишком яркая и / или если структуры печени размыты или плохо визуализируются.

В дополнение к диагностике стеатоза, ультразвук может использоваться для оценки степени тяжести стеатоза путем оценки степени осветления печени и / или нечеткости сосудов и диафрагмы.См. Примеры. Чтобы избежать неточной оценки из-за параметров получения (частота, усиление и т. Д.), Яркость печени оценивается путем сравнения с внутренним стандартом, таким как почка или селезенка. ²⁶ Ультразвук лучше всего подходит для определения стеатоза печени, когда нет других фоновых заболеваний печени; однако он остается относительно нечувствительным к обнаружению легкого стеатоза. См. Сводку исследований точности ультразвуковой диагностики. Чувствительность и специфичность ультразвука при выявлении стеатоза от умеренного до тяжелого с использованием гистологического исследования в качестве эталона составляют 80–89 и 87–90% соответственно. ^27–31 Чувствительность и специфичность снижаются до 65 и 81%, соответственно, при рассмотрении всех степеней стеатоза. ²⁷

Ультразвук, КТ и МРТ при стеатозе — примеры. Для четырех пациентов показаны поперечные ультразвуковые изображения печени в B-режиме (первый ряд), аксиальные неулучшенные КТ-изображения печени на уровне селезенки (второй ряд) и аксиальные МРТ-изображения печени в формате PDFF (третий ряд). Степень стеатоза определялась при биопсии печени с прямой гистологической визуализацией количества клеток с внутриклеточными жировыми вакуолями: отсутствие (0% гепатоцитов), легкое (0–33% гепатоцитов), умеренное (33–66% гепатоцитов) и тяжелое (> 66). % гепатоцитов).По мере увеличения степени стеатоза слева направо в каждом ряду наблюдаются следующие закономерности: на УЗИ повышенная эхогенность паренхимы печени и снижение четкости внутрипеченочных структур, таких как стенки сосудов; на КТ без усиления плотность печени на КТ в HU снижается, хотя плотность селезенки в HU варьируется; на MR значения PDFF увеличиваются. HU, единица Хаунсфилда; PDFF, жирная фракция протонной плотности.

Таблица 1.

Исследования диагностической точности УЗИ при стеатозе

Стандарт ≥ 0159% биопсия печени Резекция печени

Автор, год (справка)	Дизайн	N	Показание	Чувствительность	Специфичность
Palmentieri et al. 27	Предполагаемое заболевание печени	235	Подозрение на заболевание печени	64 Стеатоз ≥30%: 0,93	Стеатоз ≥5%: 0,97 Стеатоз ≥30%: 0,93
Ли и др. 28	Перспективный	161	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени Стеатоз ≥5%: 0,62 Стеатоз ≥30%: 0,82	Стеатоз ≥5%: 0,81 Стеатоз ≥30%: 0,98
van Werven et al 29	Перспективный	46	Биопсия печени	Стеатоз> 5%: 0.65	Стеатоз> 5%: 0,77
Hernaez et al 30	Мета-анализ: 49 исследований с 1967 по 2010 год	4720	Предполагаемое / известное заболевание печени	Биопсия печени	%: 0,65 Стеатоз ≥20–30%: 0,91	Стеатоз> 5%: 0,81 Стеатоз ≥20–30%: 0,99
Bril et al. 31	Перспективный	146	Высокий ИМТ с подозрение на НАЖБП	Биопсия печени и MRS	Стеатоз> 12.5%: 0,85	Стеатоз> 12,5%: 0,70

Преимущества и ограничения

Преимущества ультразвука включают безопасность, широкую доступность и небольшой дискомфорт пациента. ^{32, 33} Относительная стоимость УЗИ брюшной полости невысока по сравнению с КТ или МРТ. В отличие от КТ и МРТ, железо печени мало влияет на ультразвуковой луч. ³⁴

Ультразвук имеет несколько недостатков для обнаружения и оценки стеатоза. У пациентов с большим телосложением стеатоз может быть переоценен из-за ослабления луча из-за перекрывающего его жира, а не жира в печени.Эхогенность печени может быть связана с фиброзом, воспалением и другими особенностями хронического заболевания печени. ²⁷ Фиброз и жир могут внешне напоминать друг друга, вызывая огрубление эхотекстуры и повышенную эхогенность печени. ³⁴ В принципе, жир вызывает большее размытие стенок сосудов и ослабление луча, чем фиброз, но качественная оценка таких различий подвержена ошибочной классификации. Таким образом, при хроническом заболевании печени может быть трудно установить, в какой степени гиперэхогенность связана со стеатозом, фиброзом или и тем, и другим. ³⁵

Ультразвук дает относительно неточные качественные классификации легкой, средней и тяжелой степени стеатоза. Кроме того, обычное ультразвуковое исследование зависит от оператора и считывающего устройства, что дает различные результаты и воспроизводимость. Среди пациентов с известным или предполагаемым стеатозом корреляция между считывателями и считывателями варьировала от 0,5 до 0,6 и 0,4–0,5 соответственно. ^{34, 36} Кроме того, стеатоз печени может быть диффузным, очаговым или смешанным; но УЗИ может не визуализировать всю печень из-за затенения от ребер, газов и других факторов пациента. ^{34, 37} Наконец, ультразвуковые измерения являются косвенными показателями жира и, следовательно, значения зависят от параметров калибровки и сбора данных. Это может привести к различиям между производителями, машинами и операторами, которые затрудняют интерпретацию результатов.

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Несмотря на множество ограничений, может быть разумным использовать ультразвук в соответствующих клинических условиях в качестве начального скрининга на стеатоз. Тем не менее, медицинские работники и пациенты должны осознавать, что серьезные отклонения от нормы на УЗИ указывают на наличие заболевания, включая стеатоз, но диагностический тест, такой как КТ, МРТ или биопсия, может рассматриваться как следующий шаг для дифференциации болезненных состояний (фиброз и жир) и точно определить степень серьезности.В клинических испытаниях ультразвук не считается надежным инструментом для точной оценки стеатоза печени. Ультразвук не обладает достаточной точностью для продольных измерений. По мере появления количественных ультразвуковых методов они могут играть более важную роль в клинических и исследовательских целях. Однако в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендации относительно их использования.

Перспективы будущего

Количественное ультразвуковое исследование — это метод, разработанный для устранения субъективности, зависимости от оператора и оборудования, а также для диагностики и оценки неточности обычного ультразвука при стеатозе.При количественном ультразвуковом исследовании оцениваются два количественных параметра — коэффициент ослабления, аналогичный затемнению структур печени, и коэффициент обратного рассеяния, аналогичный эхогенности. Откалиброванные тканевые фантомы используются для решения проблем, связанных с разнообразием машин и операторов. Важно отметить, что количественное ультразвуковое исследование может быть реализовано в любой клинической ультразвуковой системе и проводится во время обычного ультразвукового исследования, что незначительно увеличивает время исследования. Предварительные исследования показали, что количественное УЗИ может диагностировать и классифицировать стеатоз печени более точно, чем обычное УЗИ ^{38, 39} , и имеет лучшее согласие между наблюдателями и наблюдателями. ^{39, 40}

Другие возможности для улучшения включают изучение влияния различных навыков оператора и параметров сбора данных на точность ультразвуковой оценки стеатоза. Еще одна область исследования — разработка методов улучшения согласия между читателями, таких как учебный атлас. Автоматизированные инструменты для обнаружения стеатоза и улучшенная технология, позволяющая лучше проникать в кровь для пациентов с более высоким индексом массы тела, также потенциально могут улучшить результаты.

Компьютерная томография

Как и в случае с ультразвуком, затухание является важным фактором при определении окончательной яркости изображения на КТ (). КТ-изображения генерируются рентгеновскими фотонами, проходящими через ткани и экспонирующими детектор напротив луча. Чем плотнее ткань, тем слабее рентгеновское излучение и тем ярче соответствующий пиксель изображения. КТ-сканеры откалиброваны для измерения значений пикселей относительно воды с использованием единицы измерения, известной как единица Хаунсфилда (HU). Вода по определению равна 0 HU, а воздух — как -1000 HU.На КТ без усиления нормальная паренхима печени составляет около 60 HU и гиператенуируется (кажется более яркой) по сравнению с селезенкой. ^{41, 42} При увеличении стеатоза ткань печени становится гипоаттенуирующей (более темной) по сравнению с соседней обезжиренной селезенкой. ^{43, 44} В случаях тяжелого стеатоза обычно гипоаттенуирующие внутрипеченочные сосуды могут казаться яркими по сравнению со стеатозом печени и имитировать эффект усиления контраста. ^{45, 46}

На протяжении многих лет предлагались различные критерии диагностики стеатоза при неулучшенной компьютерной томографии.Поскольку материалы, отличные от жира, такие как железо, также могут влиять на ослабление рентгеновского луча, ³⁴ и поскольку калибровка HU варьируется в зависимости от сканера и производителя, некоторые исследователи рекомендовали сравнивать печень с селезенкой, которая служит внутренний стандарт. ⁴¹ Абсолютная печень HU менее 40 или разница между печенью и селезенкой менее −10 HU использовались для диагностики стеатоза с зарегистрированной чувствительностью и специфичностью в диапазоне от 46–72% до 88–95%. ^{29, 47} Ретроспективные оценки стеатоза при неулучшенной КТ установили, что абсолютное значение HU печени менее 48 является высокоспецифичным для умеренного и тяжелого стеатоза. ⁴⁸ См. Сводку исследований диагностической точности КТ. Как и при ультразвуковом исследовании, диагностическая эффективность КТ снижается по мере уменьшения степени стеатоза. При легком стеатозе с жировой фракцией 10–20% диагностическая чувствительность КТ составляет от 52 до 62%. ⁴⁷ В качестве количественного метода HU печени при неулучшенной КТ продемонстрировал обратную линейную зависимость от МР-спектроскопической фракции протонной плотности жира (PDFF), биомаркера, связанного с МРТ, в настоящее время принятого в качестве неинвазивного эталона для количественной оценки стеатоза (подробнее см. раздел «Магнитный резонанс»). ⁵⁰ Было обнаружено, что КТ с контрастным усилением, использующая разницу между печенью и селезенкой менее или равной 19 HU, позволяет диагностировать умеренный или тяжелый стеатоз со средней чувствительностью и высокой специфичностью в постконтрастной фазе воротной вены. ⁵¹ Однако КТ с контрастным усилением обычно не используется для клинической оценки стеатоза из-за перекрытия HU между нормальными и аномальными тканями печени и из-за зависимости HU от задержки сканирования и протокола контрастирования. ^{52, 53}

Таблица 2.

Исследования диагностической эффективности обычного КТ без контрастирования

Автор, год (ссылка)	Дизайн	N	Показания	Чувствительность	Специфичность
Ли и др. 28	Перспективные	161	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени%	Стеатоз.50 Стеатоз ≥30%: 0,73	Стеатоз ≥5%: 0,77 Стеатоз ≥30%: 0,91
van Werven et al 29	Перспективный	46	Резекция печени	Резекция печени	Стеатоз> 5%: 0,74	Стеатоз> 5%: 0,70
Park et al 49	Перспективный	154	Потенциальные доноры печени	Биопсия печени	Стеатоз ≥ 0.91	Стеатоз ≥30%: 0,97
Bohte et al 47	Мета-анализ: 12 исследований с 2001 по 2009 год	1721	Потенциальные доноры печени / НАЖБП / резекция печени	Биопсия печени	Биопсия печени Стеатоз> 0%: 0,46 Стеатоз> 10%: 0,57 Стеатоз> 25%: 0,72	Стеатоз> 0%: 0,94 Стеатоз> 10%: 0,88 Стеатоз> 25%: 0,72
Saadeh et al 34	Перспективный	25	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Биопсия печени	Стеатоз> 33%: 0.93	Н / Д

Преимущества и ограничения

Основными преимуществами КТ для оценки стеатоза являются относительно быстрое получение данных, простота выполнения, простой анализ и количественные результаты.

Однако, как и УЗИ, КТ не может точно диагностировать легкий стеатоз. КТ использует плотность ткани как косвенный показатель стеатоза и, таким образом, полагается на калибровку, которая, как известно, варьируется в зависимости от сканера, производителя и алгоритма реконструкции. ^{48, 51,52} Подобно гиперэхогенности печени при ультразвуковом исследовании, ослабление рентгеновского луча не является специфическим для стеатоза. На плотность печени влияет присутствие таких материалов, как железо, гликоген, и менее изученных факторов, включая гематокрит, ионы меди и других металлов; все это может изменить ослабление рентгеновского луча. ^{45, 53} Точно так же селезенка является несовершенным эталоном, поскольку у небольшого меньшинства пациентов на нее могут повлиять гемосидероз и гемохроматоз. ⁴⁵ Использование ионизирующего излучения также является недостатком. Наконец, подавляющее большинство компьютерных томографов, выполняемых для оказания клинической помощи, выполняется после внутривенной инъекции контрастного вещества. ⁴⁵ Количественная оценка стеатоза на обычных пост-контрастных изображениях включает специальные протоколы контрастирования и задержку визуализации, что ограничивает его применимость в качестве стандартного показателя. Несмотря на то, что методы, предназначенные для вычитания йода из исследований с контрастированием, доступны в качестве исследовательских протоколов, они не были полностью проверены и широко не использовались в клинических условиях. ^{54, 55}

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Из-за воздействия ионизирующего излучения и низкой чувствительности при легком стеатозе мы не рекомендуем КТ в качестве основного метода измерения стеатоза печени. Лучшими альтернативами являются УЗИ и МРТ. Если КТ проводится для других целей, мы рекомендуем радиологам проводить оценку стеатоза с использованием консервативных пороговых значений. Кроме того, широкая доступность и количественные показатели КТ делают ее потенциально полезной для выявления пациентов со стеатозом в ретроспективных исследованиях.

Для диагностики стеатоза при неулучшенной КТ нет однозначно лучшего метода. Измерение абсолютного ослабления в печени с порогом, равным или менее 40 HU, повышает специфичность, но снижает чувствительность. С другой стороны, измерение коэффициента ослабления печени и селезенки может увеличить количество ложноположительных случаев. Экономия жира на КТ будет единственным однозначным признаком наличия стеатоза. ³⁷ Если вокруг ямки желчного пузыря имеется жиросберегающая ткань или другие подобные характерные особенности жиросбережения, то, по крайней мере, в некоторых частях печени присутствует стеатоз некоторой степени. ³⁷

Перспективы будущего

Последние достижения в области компьютерной томографии, такие как двухэнергетическая компьютерная томография (DECT), показывают многообещающие возможности отделения жирового компонента от воды и восстановления виртуальных КТ изображений без улучшения. Этот метод основан на наблюдении, что разные ткани имеют характерные профили ослабления в диапазоне энергий фотонов. ⁵⁰ Большинство тканей демонстрируют снижение затухания по мере увеличения энергии падающих фотонов. ⁸ Напротив, жир предпочтительно ослабляет фотоны высокой энергии по сравнению с фотонами низкой энергии для диапазона фотонов, используемого в традиционной компьютерной томографии. ⁸ Считается, что это происходит из-за различных механизмов интерференции рентгеновских лучей на разных уровнях энергии. При более низких энергиях фотонов фотоэлектрический эффект преобладает. Поскольку жир имеет больше атомов водорода (более низкий эффективный атомный номер), чем другие мягкие ткани, а величина фотоэлектрического эффекта коррелирует с эффективным атомным номером, жир вызывает меньшее ослабление при более низких энергиях фотонов. ⁵³ При более высоких энергиях фотонов преобладает эффект Комптона, который рассеивает падающий луч.Поскольку эффект Комптона коррелирует с электронной плотностью, а жир более электронно-плотный по сравнению с другими типами тканей, жир предпочтительно ослабляет фотоны высокой энергии. ⁵³ Это приводит к наблюдению, что по мере увеличения напряжения трубки, используемого для получения данных проекции, жир становится более плотным на КТ-изображениях, даже если окружающие мягкие ткани становятся менее плотными. ^{50, 53,55} DECT использует характерные профили затухания различных тканей, включая жир, для разложения изображений, характерных для разного состава материала ().Таким образом, «жировые карты» можно воссоздать на основе исследования, проведенного на разных уровнях энергии. ⁵⁶ Аналогичным образом, характеристический профиль ослабления йодированного контраста может использоваться для «вычитания» усиления контраста из исследований и создания виртуальных неулучшенных изображений. ⁵⁰

Обычная КТ и DECT без усиления при стеатозе — адаптировано из Kramer et al. ⁵⁰ Обычная неулучшенная компьютерная томография, полученная при 120 кВп (первый ряд), и DECT, полученная путем быстрого переключения напряжения трубки между 80 и 140 кВп, а затем последующей обработки в изображения плотности жира (второй ряд) показаны для трех пациентов с различной степенью стеатоз.Пациенты A, B и C имеют долю жира в печени 0, 10 и 40% соответственно, как определено MRS PDFF (не показано). По мере того как доля жира в печени увеличивается по рядам, аттенюация в печени при обычной КТ без усиления заметно уменьшается, а плотность жира в печени при DECT заметно увеличивается. ⁵⁰ Печатается с разрешения Американского журнала рентгенологии. DECT, двухэнергетическая КТ; PDFF — жировая фракция протонной плотности; МРС, МР-спектроскопия.

Хотя метод DECT остается исследовательским, в некоторых исследованиях он показал многообещающие результаты.Хиодо и др. Продемонстрировали, что с помощью метода разложения КТ можно количественно определить фракцию жира по объему. ⁵⁶ Это потенциально полезно для клинической помощи, когда пациенты могут получать изображения только после контрастирования. ⁵⁶ Алгоритм на основе DECT может применяться как к изображениям с повышенным контрастом, так и к изображениям с неконтрастным усилением, хотя DECT еще не продемонстрировал клиническую применимость для анализа КТ с однократным усилением энергии. В настоящее время требуется дальнейшая валидация DECT перед рутинным использованием в клинических условиях. ^{50, 56}

Магнитно-резонансная томография

МРТ считается наиболее чувствительным и специфическим методом оценки стеатоза. В отличие от УЗИ и КТ, которые измеряют стеатоз с помощью прокси, МРТ измеряет интенсивность сигнала (яркость) протонов на разных резонансных частотах. ⁵⁷ Вода резонирует на одной частоте, тогда как ТГ при стеатозе проявляет более сложное поведение (). ^{57, 58} МРТ использует разницу в частотах протонного резонанса воды и ТГ, получая изображения во время эхо-сигнала, когда вода и ТГ номинально находятся в фазе и не в фазе. ^{57, 59}

Типичный MR-спектр печени, показывающий пик воды при 4,7 ppm (химический сдвиг измеряется в ppm) и множественные пики жира (пики 1–6). Есть один главный пик жира (пик 5). Также есть пик 4 и пик 6, которые частично перекрываются с основным пиком жира. Пик 1 и пик 2 перекрываются с единственным пиком воды. В усовершенствованной МРТ существуют различные методы коррекции для решения проблемы разделения вкладов отдельных пиков. ppm, частей на миллион.

Оценка стеатоза печени с помощью МРТ произошла от ранних методов, которые давали только качественные оценки ( i.е. двойное эхо-изображение с химическим сдвигом) к более совершенным и полностью количественным методам, отвечающим конечной цели точного и точного измерения стеатоза. Идентификация и включение основных факторов, влияющих на ситуацию, были важными шагами. Эти искажающие факторы на МРТ включают распад R2 *, сложность жирового спектра и вес T ₁ из-за различных значений T ₁ жира и воды. ^{57, 60} МРТ с поправкой на химический сдвиг корректирует эти три искажающих фактора путем сбора изображений за несколько периодов эхо-сигнала с малым углом поворота для минимизации взвешивания T ₁ и включения в анализ многопиковой структуры жира алгоритм. ^{57, 61,62} Конечным результатом является PDFF, который представляет собой (сигнал жира в печени) / (общий сигнал).

Сигнал от жира в печени, генерируемый при визуализации PDFF, почти полностью обусловлен протонами в TG, которые составляют практически все патологическое накопление жира при стеатозе печени. ⁶³ Хотя жир печени может содержать следовые количества других липидов, они не обнаруживаются на MR, поскольку они имеют ультракороткие T ₂ s из-за связывания в компонентах нормальной ткани, i.е. клеточных стенок. Вода также имеет невидимую ультракороткую фракцию T ₂ , поскольку она связана с белком, таким как коллаген. Таким образом, сигнал PDFF можно определить как долю сигнала протонов от подвижного жира, нормированную на общий сигнал протонов от всех видов подвижных протонов.

За прошедшие годы появилось три класса передовых методов: МРТ на основе магнитудных данных, МРТ на основе сложных данных и МРТ. При правильном исполнении они настолько близко согласуются друг с другом, что их можно считать эквивалентными (). ^64–69 В этом обзоре не рассматривается MRS, поскольку он часто используется в качестве эталона и представляет собой биохимический метод, а не метод визуализации. Для получения подробной информации о диагностической эффективности MRS Yokoo et al. Недавно провели метаанализ с гистологией в качестве эталона. MRS продемонстрировал превосходную диагностическую точность по сравнению с другими неинвазивными методами выявления легкого стеатоза (гистологическая степень <5– <10%) с чувствительностью и специфичностью в диапазоне 77–95 и 81–97% соответственно. ⁶²

МРТ на основе комплексных данных (c-MRI) и магнитудных данных (m-MRI), полученные от 64-летней пациентки с легкой гистологической степенью стеатоза в. Начальные исходные изображения с выходной картой PDFF справа. Время эхо-сигнала, при котором выполняется c-MRIs, указано в крайнем левом углу. Далее справа находятся эхо-сигналы источника магнитуды для м-МРТ с соответствующей картой PDFF в крайнем правом углу. Времена эхо-сигнала, при которых регистрируются м-МРТ, соседствуют с эхосигналами от источника магнитуды.Среднее значение PDFF, полученное с помощью c-MRI, составляет 7,5%, тогда как значение, полученное с помощью m-MRI для того же пациента, составляет 7,4%. PDFF, жирная фракция протонной плотности.

Предыдущие исследования у детей и взрослых с известной или подозреваемой НАЖБП показали, что MRI-PDFF обладает высокой воспроизводимостью внутри- и межэкспертиза для сканеров и магнитов. ^70–73 MRI-PDFF сильно коррелирует как с биохимически определенной концентрацией ТГ, так и с МР-спектроскопией. ^{34, 72,74} См. Сводку исследований диагностической точности MRI-PDFF.Используя одновременную гистологию в качестве эталона, MRI-PDFF точно классифицирует дихотомические степени стеатоза в поперечном сечении, а изменение PDFF точно классифицирует изменение стеатоза в продольном направлении. ^{18,39,47,64,75–80} MRI-PDFF демонстрирует высокую точность межэкранного обследования на всех анатомических уровнях печени и точность определения изменений жировой фракции всего на 1,6% с течением времени. ^{69, 72,81,82} Большинство поставщиков МРТ предлагают одобренные FDA пакеты, которые могут создавать карты PDFF, что делает его относительно доступным в клинической практике.

Таблица 3.

Исследования диагностической точности МРТ с биопсией печени в качестве стандарта

9015% : 0.82
Оценка> 10%: 0,90
Оценка> 25%: 0,97

Автор, год (ссылка)	Дизайн	N	Показание	Порог PDFF (%)	Чувствительность	Специфичность
Bohte et al 47	Мета-анализ: 11 исследований с 2001 по 2009 год	569	Потенциальный донор / НАЖБП / резекция печени	N / A Степень	Оценка> 0%: 0,90 Оценка> 10%: 0,95 Оценка> 25%: 0,76
Idilman et al	Ретроспектива	70	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Степень ≥ 2: 15%	Степень ≥ 2: 0,93	Степень ≥ 2: 0,85
Tang et al. ≥ 1: 6,4 Оценка ≥ 2: 17.4 Уровень = 3: 22,1	Уровень ≥ 1: 0,86 Уровень ≥ 2: 0,64 Уровень = 3: 0,71	Уровень ≥ 1: 0,83 Уровень ≥ 2: 0,96 Уровень = 3: 0,92
Пейдж и др. 39	Перспективный	61	Подтвержденная биопсией НАЖБП	Степень ≥ 2: 13,45 Степень = 3: 16,83	Степень> = 2: 0,85 Степень = 3: 1,00	Степень> = : 0,96 Оценка = 3: 0,81
Миддлтон и др., 2017 77	Многоцентровое РКИ	110	Клиническое исследование детской НАЖБП	Степень ≥ 2: 17,5 Степень = 3: 23,3	Степень ≥ 2: 0,74 Степень = 3: 0,60	0,90 9
Middleton et al., 2017 77	Многоцентровое РКИ	113	Клиническое исследование НАСГ	Степень ≥ 2: 16,3 Степень = 3: 21,7	Степень 200 Степень 2: 0,83 3: 0.84	0,90 a

Преимущества и ограничения

Эти передовые методы МРТ имеют много преимуществ перед ультразвуком или КТ. В первую очередь, МРТ измеряет PDFF, который является фундаментальным свойством ткани и не требует внутренней калибровки или эталонного стандарта. Расширенные последовательности могут устранять биологические факторы, такие как перегрузка железом, путем одновременного измерения и корректировки R2 *. Изображения, необходимые для измерений PDFF, можно получить очень быстро (можно получить изображение всей печени за одну или две задержки дыхания).Таким образом, возможна объемная оценка стеатоза. Это невозможно при УЗИ или MRS.

Несмотря на превосходные диагностические характеристики по сравнению с ультразвуком и КТ, МРТ имеет несколько недостатков. Области движения и параллельные артефакты изображения отрицательно влияют на точность измерения, поэтому эти области необходимо идентифицировать и избегать при размещении областей интереса. МРТ на основе магнитудных данных не позволяет легко отличить фракцию жира более 50% от фракции жира менее 50%. ⁵⁹ Хотя и редко, доля жира в печени человека иногда превышает 50%.Другая проблема — ограниченные возможности современных методов МРТ для коррекции R2 *. В случае чрезмерной перегрузки железа потеря сигнала может быть настолько быстрой, что измерить колебания будет невозможно.

Наконец, мы располагаем ограниченными знаниями о вариабельности пула протонов между пациентами и внутри пациентов с течением времени. Одно из неявных предположений в PDFF состоит в том, что пул протонов, невидимый на MR— , например, те, которые связаны с кристаллами холестерина и водой в коллагене, остаются неизменными для пациентов и внутри них.В той степени, в которой невидимый пул изменяется между или внутри одного и того же пациента в ходе стеатоза или других заболеваний печени, PDFF может неточно отражать фактическую степень стеатоза у пациента.

Помимо ограничений, связанных с анализом жировой фракции, МРТ может быть ограничена факторами пациента, операторами и учреждениями. Хотя коммерчески доступные на новых платформах MR, пакеты программного обеспечения, способные обрабатывать карты PDFF, могут быть недоступны из-за бюджетных и аппаратных ограничений в некоторых центрах обработки изображений.Пригодность МРТ может быть ограничена факторами пациента, включая клаустрофобию, имплантированные устройства и дискомфорт. Также существует более высокая относительная плата за МРТ по сравнению с УЗИ и КТ. Это область будущих исследований и разработок, которые помогут компенсировать затраты.

Рекомендации по клинической помощи и клиническим испытаниям

Рекомендации по клинической помощи во многом зависят от доступности и переносимости пациентом. Если доступна методика PDFF, она должна быть методом выбора для всех пациентов, которым клинически требуется оценка стеатоза печени.Доступные в настоящее время пакеты программного обеспечения могут создавать параметрические карты менее чем за 30 с, что упрощает их внедрение в повседневную клиническую практику. Важно отметить, что метод PDFF может быть выполнен после инъекции гадолиния, потому что эти методы надежны в настройке T ₁ и T ₂ *, сокращающих эффекты гадолиния.

Для клинических испытаний PDFF является наиболее точным и точным средством визуализации стеатоза печени. Следовательно, PDFF следует использовать в качестве конечной точки клинических испытаний для критериев включения и в условиях, когда уместна количественная оценка стеатоза.Поскольку коммерческие варианты метода PDFF могут быть доступны не во всех учреждениях, испытания могут проводиться в сотрудничестве с координационными центрами радиологии, которые могут стандартизировать соответствующий метод PDFF во всех учреждениях, участвующих в исследовании.

Фактором, который следует учитывать при оценке продольных данных для клинической помощи или клинических испытаний, является высокая погрешность при диагностике легкого стеатоза. Хотя МРТ является более точной, чем УЗИ и КТ для количественной оценки стеатоза, частота ошибок составляет ± 1.5% по порядку величины. ^{62,67,82–84} Эта погрешность в значительной степени не зависит от фактической жировой фракции, что создает проблему для скрининга стеатоза у детей и здоровых взрослых, поскольку погрешность в 1% может иметь значение для порога диагностики 5. %. Наши ограниченные знания о стеатозе еще больше затрудняют анализ погрешности. Используя метаболические индексы в качестве эталона, для диагностики стеатоза было предложено ограничение PDFF на уровне 3% жировой фракции; однако, используя гистологию в качестве стандарта, было предложено ограничение на уровне 6% жировой фракции. ^{2, 85} Необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить наше понимание того, что составляет нормальное количество жира в печени.

Будущие направления

За последнее десятилетие PDFF вырос из экспериментального метода, тестируемого в нескольких исследовательских центрах, до утвержденного клинического стандарта для оценки стеатоза. Доступность и внедрение технологии PDFF стали широко распространенными в последние несколько лет и будут продолжать расти в ответ на мировую эпидемию стеатоза.Будущие направления будут включать устранение различных известных ограничений PDFF. Исследуются методы, которые могут надежно измерить PDFF в условиях экстремальной перегрузки железом. Улучшение наших знаний о биологическом и клиническом значении значений PDFF и их продольных изменений также сделало бы PDFF лучшим диагностическим инструментом. Например, до сих пор не существует консенсуса в отношении пороговых значений, которые отличают нормальное от аномального, и клинической значимости диапазона значений PDFF.Исследователи также пытаются автоматизировать анализ PDFF и повысить точность и точность PDFF в диапазоне фракций с низким содержанием жира.

Резюме

Стеатоз печени встречается при большом количестве хронических заболеваний печени, наиболее распространенным из которых является НАЖБП. Исследования показывают, что тяжесть стеатоза, а также изменение стеатоза со временем влияют на прогрессирование заболевания при НАЖБП и ее подтипе высокого риска, НАСГ. В связи с ростом глобальной распространенности НАЖБП и недавним всплеском клинических испытаний, направленных на терапию, изменяющую заболевание, становится все более важной потребность в безопасной и точной количественной оценке стеатоза.Биопсия печени в настоящее время является эталонным стандартом для оценки заболеваний при НАЖБП и НАСГ. Однако это зависит от наблюдателя и инвазивно, и несет в себе немалые риски. Методы визуализации для оценки стеатоза варьируются от качественных инструментов, доступных у постели больного, до высокоточных и точных показателей. перечисляет сильные и слабые стороны и рекомендации по клиническому уходу для этих методов. Ультразвук — безопасный и широко доступный метод, который может служить в определенных клинических сценариях в качестве начального скрининга.Его основные недостатки — это зависимость от аппарата и оператора, качественная оценка и неточность при обнаружении стеатоза легкой степени. Недавние инновации в количественном ультразвуковом исследовании обещают устранить некоторые из этих недостатков. Как и ультразвук, обычная неулучшенная компьютерная томография доступна, проста в выполнении и может быть высокоспецифичной при умеренном и тяжелом стеатозе. Количественная оценка стеатоза — дополнительное преимущество КТ. Однако КТ неточна в диапазоне легкого стеатоза и предполагает использование радиации.Новые методы компьютерной томографии, такие как DECT, потенциально могут расширить возможности этого метода при количественной оценке стеатоза. МРТ PDFF в настоящее время является наиболее точным биомаркером стеатоза для количественной визуализации. Доступность и использование PDFF стремительно росли в последние годы, с постоянным прогрессом в технической доработке и валидации. Если возможно, PDFF может служить неинвазивной конечной точкой для снижения стеатоза в клинических испытаниях и оценке терапевтического ответа.

Таблица 4.

Сравнение УЗИ, КТ и МРТ-PDFF для клинической помощи и клинических исследований при стеатозе печени

Не рекомендую Относительно ограничено

	Преимущества	Недостатки	Рекомендации
Низкая стоимость Ультразвук Широко доступен	Косвенное измерение Качественный Зависит от оператора и калибровки Неточно при легком стеатозе Неточная оценка стеатоза Факторы: ожирение, фиброз Неточная локализация	Клиническая помощь: начальный скрининг Клинические испытания:
Быстрое получение данных Простота выполнения Простой анализ Количественное	Косвенное измерение Переменная калибровка Неточность при легком стеатозе Факторы: железо, гликоген Ионизирующее излучение Требуется стандартное измерение при контрастировании hanced	Клиническая помощь: ретроспективный с консервативными порогами Клинические испытания: не рекомендуют
MRI-PDFF	Прямое измерение Точное количественное определение жира Высокочувствительный и специфичный Корректирует искажающие факторы Быстрое получение	access Claustrophobia Имплантируемые устройства	Клиническая помощь: исследование выбора (если доступно) Клинические испытания: исследование выбора (если доступно)

ССЫЛКИ

1.Fabbrini E, Sullivan S, Klein S, Ekstedt M, Hagström H, Nasr P. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени: биохимические, метаболические и клинические последствия. Гепатология 2010; 51: 679–89. doi: 10.1002 / hep.23280 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K и др. . . Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской гастроэнтерологической ассоциации.Am J Gastroenterol 2012; 107: 811–26. doi: 10.1038 / ajg.2012.128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Глобальная эпидемиология неалкогольной жировой болезни печени — метааналитическая оценка распространенности, заболеваемости и исходов. Гепатология 2016; 64: 73–84. doi: 10.1002 / hep.28431 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Уильямс С.Д., Стенгель Дж., Асике М.И., Торрес Д.М., Шоу Дж., Контрерас М. и др. . Распространенность неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита среди населения в основном среднего возраста, использующего УЗИ и биопсию печени: проспективное исследование.Гастроэнтерология 2011; 140: 124–31. doi: 10.1053 / j.gastro.2010.09.038 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Ким Х., Ли К., Ли К.В., Йи Н.Дж., Ли Х.В., Хонг Джи и др. . Гистологически доказанная неалкогольная жировая болезнь печени и клинически связанные факторы у реципиентов после трансплантации печени. Клиническая трансплантация 2014; 28: 521–9. doi: 10.1111 / ctr.12343 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Экстедт М., Хагстрём Х., Наср П., Фредриксон М., Стол П., Кечагиас С. и др. . Стадия фиброза — самый надежный предиктор смертности от конкретного заболевания при НАЖБП после 33 лет наблюдения.Гепатология 2015; 61: 1547–54. doi: 10.1002 / hep.27368 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ekstedt M, Franzén LE, Mathiesen UL, Thorelius L, Holmqvist M, Bodemar G, et al. . Длительное наблюдение за пациентами с НАЖБП и повышенными ферментами печени. Гепатология 2006; 44: 865–73. doi: 10.1002 / hep.21327 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Граффи П.М., Пикхардт П.Дж. Количественная оценка печеночного и висцерального жира с помощью КТ и МРТ: актуальность для эпидемии ожирения, метаболического синдрома и НАЖБП. Br J Radiol 2016; 89: 20151024.doi: 10.1259 / bjr.20151024 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Пикхардт П.Дж., Хан Л., Муньос-дель-Рио А., Парк С.Х., Ридер С.Б., Саид А. Естественная история стеатоза печени: наблюдаемые исходы для последующих печеночных и сердечно-сосудистых осложнений. AJR Am J Roentgenol 2014; 202: 752–8. doi: 10.2214 / AJR.13.11367 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Хан Л., Ридер С.Б., Муньос-дель-Рио А, Пикхардт П.Дж. Продольные изменения содержания жира в печени у бессимптомных взрослых: аттенюация в печени на КТ без усиления в качестве визуализирующего биомаркера стеатоза.AJR Am J Roentgenol 2015; 205: 1167–72. doi: 10.2214 / AJR.15.14724 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Броуха С.С., Нгуен П., Беттанкур Р., Сирлин С.Б., Лумба Р. Повышенная степень содержания жира в печени и фиброз печени при неалкогольной жировой болезни печени коррелируют с объемом эпикардиального жира при диабете 2 типа: проспективное исследование. Eur Radiol 2018; 28: 1345–55. doi: 10.1007 / s00330-017-5075-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гранер М., Найман К., Сирен Р., Пентикяйнен М.О., Лундбом Дж., Хаккарайнен А. и др.. Внематочные жировые отложения и функция левого желудочка у мужчин без диабета с неалкогольной жировой болезнью печени. Circ Cardiovasc Imaging 2015; 8: e001979. doi: 10.1161 / CIRCIMAGING.114.001979 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Грамлих Т., Кляйнер Д.Е., Маккалоу А.Дж., Маттеони КА, Бопараи Н., Юноси З.М. Патологические особенности, связанные с фиброзом при неалкогольной жировой болезни печени. Хум Патол 2004; 35: 196–9. doi: 10.1016 / j.humpath.2003.09.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, Adams LA, Bjornsson ES, Charatcharoenwitthaya P, et al.. Фиброз печени, но никакие другие гистологические признаки не связан с отдаленными результатами у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гастроэнтерология 2015; 149: 389–97. doi: 10.1053 / j.gastro.2015.04.043 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фассио Э., Альварес Э., Домингес Н, Ландейра Г, Лонго К. Естественная история неалкогольного стеатогепатита: продольное исследование повторных биопсий печени. Гепатология 2004; 40: 820–6. doi: 10.1002 / hep.20410 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Wong VW, Wong GL, Choi PC, Chan AW, Li MK, Chan HY и др. . Прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени: проспективное исследование с парными биопсиями печени через 3 года. Кишечник 2010; 59: 969–74. doi: 10.1136 / gut.2009.205088 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ajmera V, Park CC, Caussy C., Singh S, Hernandez C, Bettencourt R, et al. . Жировая фракция протонной плотности при магнитно-резонансной томографии ассоциируется с прогрессированием фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гастроэнтерология 2018; В прессе.doi: 10.1053 / j.gastro.2018.04.014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Патель Дж., Беттанкур Р., Цуй Дж., Салотти Дж., Хукер Дж., Бхатт А. и др. . Связь неинвазивного количественного снижения содержания жира в печени на МРТ с гистологическим ответом при неалкогольном стеатогепатите. Терапия Адв Гастроэнтерол 2016; 9: 692–701. doi: 10.1177 / 1756283X16656735 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Кляйнер Д.Е., Брант Е.М., Ван Натта М., Беллинг С., Контос М.Дж., Каммингс О.В. и др.. . Разработка и валидация гистологической системы балльной оценки неалкогольной жировой болезни печени. Гепатология 2005; 41: 1313–21. doi: 10.1002 / hep.20701 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Брант Е.М., Янни К.Г., Ди Бишелье А.М., Нойшвандер-Тетри Б.А., Бэкон BR. Безалкогольный стеатогепатит: предложение по классификации и постановке гистологических поражений. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467–74. doi: 10.1111 / j.1572-0241.1999.01377.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Эль-Бадри А.М., Брейтенштейн С., Йохум В., Вашингтон К., Парадис В., Руббиа-Брандт Л. и др.. Оценка стеатоза печени экспертами-патологами. Энн Сург 2009; 250: 691–7. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181bcd6dd [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ratziu V, Charlotte F, Heurtier A, Gombert S, Giral P, Bruckert E, et al. . . Вариабельность выборки биопсии печени при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 2005; 128: 1898–906. doi: 10.1053 / j.gastro.2005.03.084 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Махарадж Б., Махарадж Р.Дж., Лири В.П., Куппан Р.М., Наран А.Д., Пири Д. и др. . Вариабельность выборки и ее влияние на диагностическую ценность чрескожной пункционной биопсии печени.Ланцет 1986; 1: 523–5. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (86)
-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Арун Дж., Джала Н., Лазенби А.Дж., Клементс Р., Абрамс Г.А. Влияние неоднородности биопсии печени и диагностики неалкогольного стеатогепатита у пациентов, перенесших желудочное шунтирование. Obes Surg 2007; 17: 155–61. doi: 10.1007 / s11695-007-9041-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Zwiebel WJ. Сонографическая диагностика диффузного поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ 1995; 16: 8–15. DOI: 10.1016 / 0887-2171 (95) -X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26.Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Роль рентгенологических методов лечения неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis 2007; 11: 37–54. DOI: 10.1016 / j.cld.2007.02.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Пальментьери Б., де Сио I, Ла Мура V, Масароне М., Веккьоне Р., Бруно С. и др. . Роль яркой эхо-картины печени при ультразвуковом исследовании в B-режиме в диагностике стеатоза печени. Dig Liver Dis 2006; 38: 485–9. DOI: 10.1016 / j.dld.2006.03.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Ли С.С., Пак Ш., Ким Х.Дж., Ким СИ, Ким М.Й., Ким Д.Й. и др. . Неинвазивная оценка стеатоза печени: проспективное сравнение точности визуализирующих исследований. J Hepatol 2010; 52: 579–85. doi: 10.1016 / j.jhep.2010.01.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. van Werven JR, Marsman HA, Nederveen AJ, Smits NJ, ten Kate FJ, van Gulik TM и др. . Оценка стеатоза печени у пациентов, перенесших резекцию печени: сравнение УЗИ, КТ, Т1-взвешенной МРТ-визуализации с двойным эхосигналом и МР-спектроскопии с точечным разрешением.Радиология. 2010; 256: 159–68. doi: 10.1148 / radiol.100 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, Kamel I, Brancati FL, Guallar E, et al. . Диагностическая точность и надежность ультразвукового исследования для выявления жировой дистрофии печени: метаанализ. Гепатология 2011; 54: 1082–90. doi: 10.1002 / hep.24452 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Брил Ф., Ортис-Лопес С., Ломонако Р., Орсак Б., Фреклтон М., Чинтапалли К. и др. . Клиническое значение УЗИ печени для диагностики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.Печень Инт 2015; 35: 2139–46. DOI: 10.1111 / liv.12840 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Дебонгни Дж.К., Паулс С., Фьевес М., Вибин Э. Проспективная оценка диагностической точности УЗИ печени. Кишечник 1981; 22: 130–5. doi: 10.1136 / gut.22.2.130 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Матизен У.Л., Франзен Л.Е., Аселиус Х., Решё М., Якобссон Л., Фоберг У. и др. . Повышенная эхогенность печени при ультразвуковом исследовании отражает степень стеатоза, но не фиброза у бессимптомных пациентов с легкими / умеренными отклонениями печеночных трансаминаз.Dig Liver Dis 2002; 34: 516–22. DOI: 10.1016 / S1590-8658 (02) 80111-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Сааде С., Юноси З.М., Ремер Э.М., Грамлих Т., Онг Дж. П., Херли М. и др. . Польза радиологической визуализации при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 2002; 123: 745–50. DOI: 10.1053 / gast.2002.35354 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Саверимутту SH, Джозеф AE, Максвелл JD. Ультразвуковое сканирование при выявлении фиброза и стеатоза печени. Br Med J 1986; 292: 13–15. DOI: 10.1136 / bmj.292.6512.13 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Штраус С., Гэвиш Э., Готлиб П., Кацнельсон Л. Вариабельность между наблюдателем и внутри наблюдателя в сонографической оценке жировой ткани печени. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: W320 – W323. DOI: 10.2214 / AJR.07.2123 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Хамер О.В., Агирре Д.А., Казола Дж., Лавин Дж. Э., Военкхаус М., Сирлин CB. Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография 2006; 26: 1637–53. doi: 10.1148 / rg.266065004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Сюй Л., Лу В., Ли П, Шен Ф, Ми YQ, Фан Дж. Сравнение индекса стеатоза печени, контролируемого параметра ослабления и ультразвука как неинвазивных инструментов диагностики стеатоза при хроническом гепатите B. Dig Liver Dis 2017; 49: 910–7. DOI: 10.1016 / j.dld.2017.03.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Paige JS, Bernstein GS, Heba E, Costa EAC, Fereirra M, Wolfson T. и др. . Пилотное сравнительное исследование количественного ультразвука, обычного ультразвука и МРТ для прогнозирования степени гистологического стеатоза у взрослых безалкогольной жировой болезни печени.AJR Am J Roentgenol 2017; 208: W168 – W177. doi: 10.2214 / AJR.16.16726 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Хан А., Андре МП, Эрдман Дж. У., Лумба Р., Сирлин С.Б., О’Брайен В.Д. Воспроизводимость и воспроизводимость клинических фантомных исследований и методик QUS. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control 2017; 64: 218–31. doi: 10.1109 / TUFFC.2016.2588979 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Пекарски Дж., Гольдберг Х.И., Роял С.А., Аксель Л., Мосс АА. Разница между числами CT печени и селезенки у здорового взрослого человека: ее полезность в прогнозировании наличия диффузного заболевания печени.Радиология 1980; 137: 727–9. DOI: 10.1148 / radiology.137.3.63 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Бойс CJ, Пикхардт PJ, Ким DH, Тейлор AJ, Винтер TC, Брюс RJ и др. . Стеатоз печени (жировая болезнь печени) у бессимптомных взрослых, выявленный с помощью неулучшенной низкодозной КТ. AJR Am J Roentgenol 2010; 194: 623–8. DOI: 10.2214 / AJR.09.2590 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Wells MM, Li Z, Addeman B, McKenzie CA, Mujoomdar A, Beaton M и др. . Компьютерная томография измерения стеатоза печени: распространенность стеатоза печени в канадской популяции.Может J Гастроэнтерол Гепатол 2016; 2016: 1–7. doi: 10.1155 / 2016/47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Park YS, Park SH, Lee SS, Kim DY, Shin YM, Lee W и др. . Нестеатоз печени у взрослых, подтвержденный биопсией: оценка референсного диапазона для разницы в ослаблении между печенью и селезенкой при КТ без усиления. Радиология 2011; 258: 760–6. DOI: 10.1148 / radiol.10101233 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Джонстон Р.Дж., Стэмм ER, Левин Дж.М., Хендрик Р.Э., Арчер П.Г. Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью КТ с контрастным усилением: ограничения измерений разницы ослабления печени-минус-селезенки.Визуализация брюшной полости 1998; 23: 409–15. doi: 10.1007 / s0026190 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Якобс Дж. Э., Бирнбаум Б. А., Шапиро М. А., Ланглоц С. П., Слосман Ф., Рубесин С. Е. и др. . Диагностические критерии жировой инфильтрации печени на спиральной компьютерной томографии с контрастированием. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 659–64. doi: 10.2214 / ajr.171.3.9725292 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Ботте А.Е., ван Вервен Дж. Р., Бипат С., Стокер Дж. Диагностическая точность УЗИ, КТ, МРТ и 1H-MRS для оценки стеатоза печени по сравнению с биопсией печени: метаанализ.Eur Radiol 2011; 21: 87–97. doi: 10.1007 / s00330-010-1905-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Пикхардт П.Дж., Пак С.Х., Хан Л., Ли С.Г., Бэ К.Т., Ю.С. Специфика неулучшенной КТ для неинвазивной диагностики стеатоза печени: значение для исследования естественного течения случайного стеатоза. Eur Radiol 2012; 22: 1075–82. DOI: 10.1007 / s00330-011-2349-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Пак С.Х., Ким П.Н., Ким К.В., Ли С.В., Юн С.Е., Пак С.В. и др. . Макровезикулярный стеатоз печени у живых доноров печени: использование КТ для количественной и качественной оценки.Радиология 2006; 239: 105–12. doi: 10.1148 / radiol.23361 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Крамер Х., Пикхардт П.Дж., Кливер М.А., Эрнандо Д., Чен Г.Х., Загзебски Я.А. и др. . Точность количественного определения жира в печени с помощью передовых методов КТ, МРТ и УЗИ: проспективное сравнение с МР-спектроскопией. AJR Am J Roentgenol 2017; 208: 92–100. doi: 10.2214 / AJR.16.16565 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Kim DY, Park SH, Lee SS, Kim HJ, Kim SY, Kim MY и др. . Компьютерная томография с контрастным усилением для диагностики ожирения печени: проспективное исследование с биопсией в тот же день, используемой в качестве стандарта.Eur Radiol 2010; 20: 359–66. doi: 10.1007 / s00330-009-1560-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Кодама Ю., Нг С.С., Ву Т.Т., Эйерс Г.Д., Керли С.А., Абдалла Е.К. и др. . Сравнение методов КТ для определения жирности печени. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 1307–12. DOI: 10.2214 / AJR.06.0992 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Фишер М.А., Гнант Р., Раптис Д., Райнер С.С., Клавьен П.-А, Шмидт Б. и др. . Количественное определение жира в печени на присутствие железа и йода. Инвест Радиол 2011; 46: 351–8.DOI: 10.1097 / RLI.0b013e31820e1486 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Чжэн Д., Тянь В, Чжэн З, Гу Дж, Го З, Хэ Х. Точность компьютерной томографии для выявления стеатоза печени у доноров для трансплантации печени: метаанализ. Клиническая трансплантация 2017; 31: e13013. DOI: 10.1111 / ctr.13013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Artz NS, Hines CD, Brunner ST, Agni RM, Kühn JP, Roldan-Alzate A, et al. . Количественная оценка стеатоза печени с помощью двухэнергетической компьютерной томографии: сравнение с эталонными тканевыми стандартами и количественная магнитно-резонансная томография у мышей ob / ob.Инвест Радиол 2012; 47: 603–10. doi: 10.1097 / RLI.0b013e318261fad0 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Хёдо Т., Хори М., Лэмб П., Сасаки К., Вакаяма Т., Чиба И. и др. . Алгоритм многоматериального разложения для количественной оценки содержания жира в печени с использованием двухэнергетической КТ с переключением пиковых напряжений в киловольтах: экспериментальная проверка. Радиология 2017; 282: 381–9. DOI: 10.1148 / radiol.2016160129 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Гамильтон Дж., Миддлтон М.С., Хеба Е.Р., Сирлин СВ. Методы визуализации для оценки эктопического жира в печени и скелетных мышцах: трансляционные методы исследования диабета, ожирения и разработка кардиометаболических препаратов [Интернет].Лондон: Британский институт радиологии; 2015 г. 99–119. http://link.springer.com/10.1007/978-1-4471-4920-0_4. [Google Scholar] 58. Гамильтон Дж., Йоку Т., Байддер М., Круайт I, Шредер М.Э., Сирлин С.Б. и др. . In vivo характеристика спектра ¹H MR жира печени. ЯМР Биомед 2011; 24: 784–90. doi: 10.1002 / nbm.1622 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Reeder SB, Cruite I, Hamilton G, Sirlin CB. Количественная оценка жировой ткани печени с помощью магнитно-резонансной томографии и спектроскопии.J Магнитно-резонансная томография 2011; 34: 729–49. doi: 10.1002 / jmri.22580 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Хонг CW, Фазели Дехкорди S, Hooker JC, Гамильтон G, Сирлин CB. Количественное определение жира в брюшной полости. Лучшая магнитно-резонансная томография 2017; 26: 221–7. doi: 10.1097 / RMR.0000000000000141 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Meisamy S, Hines CD, Hamilton G, Sirlin CB, McKenzie CA, Yu H и др. . Количественная оценка стеатоза печени с помощью Т1-независимой МР-визуализации с Т2-коррекцией со спектральным моделированием жира: слепое сравнение с МР-спектроскопией.Радиология 2011; 258: 767–75. doi: 10.1148 / radiol.10100708 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Йоку Т., Байддер М., Гамильтон Дж., Миддлтон М.С., Гамст А.С., Вольфсон Т. и др. . Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностическая точность и точность определения степени жирности МРТ-визуализации с низким углом поворота и мультиэхоградиентно-восстановленным эхосигналом при 1,5 T. Радиология 2009; 251: 67–76. doi: 10.1148 / radiol.2511080666 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Цой СС, Диль AM. Синтез триглицеридов в печени и неалкогольная жировая болезнь печени.Курр Опин Липидол 2008; 19: 295–300. DOI: 10.1097 / MOL.0b013e3282ff5e55 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Занд К.А., Шах А., Хеба Е., Вольфсон Т., Гамильтон Г., Лам Дж. И др. . Точность МРТ (М-МРТ) на основе мультиэхосигнала для оценки плотности жировой фракции протонов печени (PDFF) у детей. J Магнитно-резонансная томография 2015; 42: 1223–32. doi: 10.1002 / jmri.24888 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Йоку Т., Сераи С.Д., Пирастех А., Башир М.Р., Гамильтон Дж., Эрнандо Д. и др. . . Линейность, систематическая ошибка и точность измерений фракции жира в плотности протонов в печени с помощью МРТ: метаанализ.Радиология 2018; 286: 486–98. doi: 10.1148 / radiol.2017170550 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Ахмад Э, Йоку Т., Гамильтон Дж., Хеба Э. Р., Хукер Дж. К., Чангчиен С. и др. . Возможность и согласованность между МРТ и спектроскопической оценкой плотности жировой фракции протонов в печени у детей с известной или подозреваемой неалкогольной жировой болезнью печени. Визуализация брюшной полости 2015; 40: 3084–90. doi: 10.1007 / s00261-015-0506-9 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67.Рем Дж. Л., Вольфграм П. М., Эрнандо Д., Эйкхофф Дж. К., Аллен Д. Б., Ридер С.Б. Жировая фракция плотности протонов является точным биомаркером стеатоза печени у девочек-подростков и молодых женщин. Eur Radiol 2015; 25: 2921–30. doi: 10.1007 / s00330-015-3724-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Haufe WM, Wolfson T, Hooker CA, Hooker JC, Covarrubias Y, Schlein AN и др. . Точность оценки PDFF с помощью магнитудной и комплексной МРТ у детей с использованием МР-спектроскопии в качестве эталона. J Магнитно-резонансная томография 2017; 46: 1641–7.doi: 10.1002 / jmri.25699 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Satkunasingham J, Nik HH, Fischer S, Menezes R, Selzner N, Cattral M, et al. . Может ли незначительный стеатоз печени, определяемый с помощью магнитно-резонансной томографии и жировой фракции протонной плотности, устранить необходимость в биопсии печени у потенциальных доноров печени? Трансплантация печени 2018; 24: 470–7. doi: 10.1002 / lt.24965 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Artz NS, Haufe WM, Hooker CA, Hamilton G, Wolfson T, Campos GM и др. . Воспроизводимость количественного определения жира в печени на основе МРТ в зависимости от напряженности поля: сравнение результатов в тот же день между 1.5T и 3T у пациентов с ожирением. J Магнитно-резонансная томография 2015; 42: 811–7. doi: 10.1002 / jmri.24842 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Kang GH, Cruite I, Shiehmorteza M, Wolfson T, Gamst AC, Hamilton G и др. . Воспроизводимость фракции жира с плотностью протонов, определенной МРТ, на двух разных платформах МРТ-сканеров. J Магнитно-резонансная томография 2011; 34: 928–34. doi: 10.1002 / jmri.22701 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Баннас П., Крамер Х., Эрнандо Д., Агни Р., Каннингем А.М., Мандал Р. и др.. Количественная магнитно-резонансная томография стеатоза печени: проверка ex vivo печени человека. Гепатология 2015; 62: 1444–55. doi: 10.1002 / hep.28012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Tyagi A, Yeganeh O, Levin Y, Hooker JC, Hamilton GC, Wolfson T и др. . Повторяемость результатов магнитно-резонансной спектроскопии, магнитно-резонансной спектроскопии, магнитно-резонансной МРТ и комплексной МРТ во время и между исследованиями для оценки плотности жировой фракции протонов печени у детей и взрослых с избыточным весом и ожирениемВизуализация брюшной полости 2015; 40: 3070–7. doi: 10.1007 / s00261-015-0542-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Ли С.В., Пак С.Х., Ким К.В., Чой Е.К., Шин Ю.М., Ким П.Н. и др. . Неулучшенная КТ для оценки макровезикулярного стеатоза печени у живых доноров печени: сравнение визуальной оценки с индексом ослабления печени. Радиология 2007; 244: 479–85. doi: 10.1148 / radiol.2442061177 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Идилман И.С., Аниктар Х., Идилман Р., Кабакам Дж., Савас Б., Эльхан А. и др.. Стеатоз печени: количественная оценка фракции жира по плотности протонов с помощью МРТ по сравнению с биопсией печени. Радиология 2013; 267: 767–75. DOI: 10.1148 / radiol.13121360 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Тан А., Десаи А., Гамильтон Г., Вольфсон Т., Гамст А., Лам Дж. И др. . Точность жировой фракции протонной плотности, оцененной с помощью магнитно-резонансной томографии, для классификации дихотомических степеней гистологического стеатоза при неалкогольной жировой болезни печени. Радиология 2015; 274: 416–25. doi: 10.1148 / radiol.14140754 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77.Миддлтон М.С., Хеба Е.Р., Хукер К.А., Башир М.Р., Фаулер К.Дж., Сандрасегаран К. и др. . . Согласованность результатов измерений фракции жировой ткани с плотностью протонов с помощью магнитно-резонансной томографии и степенью стеатоза, установленной патологами при биопсии печени взрослых с неалкогольным стеатогепатитом. Гастроэнтерология 2017; 153: 753–61. doi: 10.1053 / j.gastro.2017.06.005 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Нуреддин М., Лам Дж., Петерсон М.Р., Миддлтон М., Гамильтон Г., Ле Т.А. и др. . Полезность магнитно-резонансной томографии по сравнению с гистологией для количественной оценки изменений содержания жира в печени в исследованиях неалкогольной жировой болезни печени.Гепатология 2013; 58: 1930–40. doi: 10.1002 / hep.26455 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Лумба Р., Сирлин С.Б., Энг Б., Беттанкур Р., Джайн Р., Салотти Дж. И др. . . Эзетимиб для лечения неалкогольного стеатогепатита: оценка с помощью новой магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной эластографии в рандомизированном исследовании (исследование MOZART). Гепатология 2015; 61: 1239–50. doi: 10.1002 / hep.27647 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Цуй Дж., Фило Л., Нгуен П., Хофлих Х., Эрнандес С., Беттенкур Р. и др.. Ситаглиптин против плацебо при неалкогольной жировой болезни печени: рандомизированное контролируемое исследование. J Hepatol 2016; 65: 369–76. doi: 10.1016 / j.jhep.2016.04.021 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Lin SC, Heba E, Bettencourt R, Lin GY, Valasek MA, Lunde O, et al. . Оценка ответа на лечение при неалкогольном стеатогепатите с использованием расширенной магнитно-резонансной томографии. Алимент Фармакол Тер 2017; 45: 844–54. doi: 10.1111 / apt.13951 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82.Негрете Л.М., Миддлтон М.С., Кларк Л., Вольфсон Т., Гамст А.С., Лам Дж. И др. . Точность между обследованиями магнитно-резонансной МРТ для оценки сегментарной плотности жировой фракции протонов печени у пациентов с ожирением. J Магнитно-резонансная томография 2014; 39: 1265–71. doi: 10.1002 / jmri.24284 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Hong CW, Mamidipalli A, Hooker JC, Hamilton G, Wolfson T, Chen DH и др. . Жировая фракция протонной плотности при МРТ стабильна в биологически вероятном диапазоне триглицеридных спектров у взрослых с неалкогольным стеатогепатитом.J Магнитно-резонансная томография 2018; 47: 995–1002. doi: 10.1002 / jmri.25845 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Хеба Э. Р., Десаи А., Занд К. А., Гамильтон Г., Вольфсон Т., Шлейн А. Н. и др. . Точность и влияние возможных предметно-зависимых искажающих факторов магнитно-резонансной МРТ для оценки фракции жира по плотности протонов печени у взрослых с использованием МР-спектроскопии в качестве эталона. J Магнитно-резонансная томография 2016; 43: 398–406. doi: 10.1002 / jmri.25006 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85.Наср П., Форсгрен М.Ф., Игнатова С., Дальстрём Н., Седерсунд Г., Лейнхард О.Д. и др. . Использование фракции жира с плотностью протонов 3% в качестве порогового значения увеличивает чувствительность обнаружения стеатоза печени на основе результатов гистопатологического анализа. Гастроэнтерология 2017; 153: 53–5. doi: 10.1053 / j.gastro.2017.03.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Клиническая значимость сообщения об ожирении печени при УЗИ у бессимптомных пациентов во время плановых медицинских осмотров

J Int Med Res. 2018 ноя; 46 (11): 4447–4454.

Кафедра радиодиагностики, Медицинский колледж Кастурба, Мангалор, филиал Манипальской академии высшего образования, Мангалор, Карнатака, Индия

Сонали Даттатрай Прабху, Кафедра радиодиагностики, Медицинский колледж Кастурба, Мангалор, Манипальская академия высшего образования (MAHE) , KMC Hospital Attavar, Nandigudda Road, Attavar, Mangalore, Karnataka 575001, Индия. Эл. Почта: [email protected]

Поступила в редакцию 24 марта 2018 г .; Принято 16 июля 2018 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Краткая аннотация

Объектив

Ультразвуковое исследование — эффективный метод выявления ожирения печени. Его чувствительность и специфичность при обнаружении ожирения печени от умеренной до тяжелой степени сопоставимы с гистологическими. Жирная печень связана с аномальным метаболизмом липидов и липопротеинов и инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми / почечными заболеваниями, диабетом 2 типа и другими состояниями. Это исследование было проведено для сравнения липидных профилей сыворотки и уровней сывороточной глютаминовой пировиноградной трансаминазы (GPT), глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы (GOT) и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов, у которых на УЗИ диагностирована жировая дистрофия печени, по сравнению с контрольной группой без ожирения печени, а также для оценки клинических проявлений. Актуальность ультразвуковой диагностики жировой дистрофии печени при профилактических осмотрах.

Методы

Это поперечное исследование на базе больниц включало 390 пациентов, прошедших медицинские осмотры; У 226 был диагностирован ожирение печени (случаи), а у 164 — нет (контрольная группа). Липидный профиль, уровни GOT и GPT в сыворотке, а также уровень HbA1c сравнивали между случаями и контролем.

Результаты

В этих случаях уровень липидов, ферментов печени (сывороточный GOT и GPT) и HbA1c был значительно выше, чем в контрольной группе.

Заключение

Ультрасонография — это простой неинвазивный инструмент для раннего выявления ожирения печени у бессимптомных пациентов, который может помочь клиницистам в достижении раннего выявления метаболического синдрома.

Ключевые слова: Жировая печень, НАЖБП, корреляция ожирения печени с липидным профилем, ферментами печени и HbA1c, НАЖБП и инсулинорезистентностью, НАЖБП и метаболическим синдромом

Введение

Ультрасонография — очень эффективный и широко доступный метод обнаружения жирной печени. Общая чувствительность и специфичность ультразвука при выявлении ожирения печени от умеренной до тяжелой степени достоверны и сопоставимы с показателями гистологии (золотой стандарт). ^1–3 Жировая печень (т. Е. Стеатоз печени) у лиц, не употребляющих алкоголь, быстро становится серьезной проблемой общественного здравоохранения; ⁴ , однако, его естественное течение и детерминанты остаются не полностью изученными из-за ограничений в диагностических технологиях, и это состояние часто протекает бессимптомно до самых поздних стадий. Могут возникнуть серьезные осложнения из-за риска прогрессирования до более поздних стадий, включая фиброз и цирроз печени, что делает раннее неинвазивное выявление жировой болезни печени с помощью ультразвукового исследования очень клинически важным. ^2,4,5 Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это спектр заболеваний, от простого стеатоза (жировой дистрофии печени) до неалкогольного стеатогепатита, фиброза и, в конечном итоге, цирроза печени. Нарушения липидного и липопротеинового обмена и аномальная резистентность к инсулину связаны с ожирением печени и также считаются важными путями для развития заболеваний, связанных с метаболическим синдромом, таких как атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и НАЖБП. ⁶

Обычное ультразвуковое исследование в B-режиме — это наиболее распространенный метод, используемый для оценки наличия жировой ткани печени в клинических условиях и в популяционных исследованиях.Жировая печень диагностируется на основании следующих параметров ультразвука: яркости паренхимы, контрастности печени и почек, ослабления глубокого луча, ярких стенок сосудов и определения стенок желчного пузыря. ⁷ Качественные классы обычно обозначаются как легкие, средние или тяжелые или от 0 до 3 (где 0 означает нормальное состояние). 1 степень (легкая) () представлена ​​незначительным диффузным усилением тонких эхосигналов в паренхиме печени с нормальной визуализацией диафрагмы и границ внутрипеченочных сосудов.2 степень (умеренная) представлена ​​умеренным диффузным усилением мелких эхосигналов с незначительным нарушением визуализации внутрипеченочных сосудов и диафрагмы. Степень 3 (отмечена) () представлена ​​заметным увеличением тонких эхосигналов с плохой визуализацией или отсутствием визуализации границ внутрипеченочных сосудов, диафрагмы и задней части правой доли печени. ⁸

Результаты УЗИ. (a, b) УЗИ-изображения печени в B-режиме показывают небольшое повышение эхогенности печени по сравнению с почкой.(c, d) УЗИ печени в режиме B демонстрируют диффузную жировую инфильтрацию III степени с заметным увеличением эхогенности печени по сравнению с почкой и отсутствием визуализации границ внутрипеченочных сосудов, диафрагмы и задней части правой доли печень.

Это исследование было выполнено для сравнения липидных профилей сыворотки крови, уровней сывороточной глутаминовой пировиноградной трансаминазы (GPT) и глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы (GOT), а также уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) между пациентами с ожирением печени и без него при УЗИ, а также для определения статистической существует значимость между ожирением печени, обнаруженным при обычном осмотре здоровья, и этими лабораторными параметрами.В целом, цель состояла в том, чтобы доказать клиническую значимость отчетов об УЗИ жировой ткани печени при рутинных медицинских осмотрах.

Материалы и методы

В этом ретроспективном поперечном исследовании на базе больниц участвовали пациенты, поступившие на основной медицинский осмотр. Из всех пациентов, обследованных с помощью ультразвукового исследования, пациенты с ожирением печени были определены как пациенты, а пациенты без ожирения печени были определены как контрольные. Липидный профиль [т.е. общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и липопротеины низкой плотности (ЛПНП)] был получен для всех пациентов.Уровни GOT [аспартаттрансаминазы (AST)], GPT [аланинтрансаминазы (ALT)] и HbA1c в сыворотке были доступны для различных пропорций пациентов. Липидные профили, сывороточные GOT и GPT и HbA1c сравнивали между случаями и контролем. Значение p рассчитывали с использованием критерия хи-квадрат, а p <0,05 считали статистически значимым. Был проведен непарный t-тест и рассчитаны отношения шансов.

Поскольку это было ретроспективное исследование и не было проведено никаких новых тестов или внесены изменения в существующие протоколы исследования (будь то ультразвуковое исследование или анализы крови), одобрение комитета по этике не считалось необходимым.Письменное согласие на исследования можно получить в отделе медицинской документации. Не было получено согласия на включение в исследование из-за его ретроспективного дизайна.

Результаты

Всего методом УЗИ обследовано 390 пациентов. Из этих пациентов у 226 была диагностирована жировая дистрофия печени, а оставшиеся 164 пациента с нормальным эхопротектором печени служили контролем. Уровни GOT и GPT в сыворотке были доступны у 261 и 266 пациентов соответственно. Уровень HbA1c был доступен у 311 пациентов.Средний возраст пациентов и контрольной группы составлял 49,73 и 44,86 года соответственно (p <0,001 [очень высокая значимость (VHS)]). Большинство случаев приходилось на возрастную группу от 40 до 60 лет (p <0,001 VHS) (). Пациенты мужского и женского пола составили 37,6% и 62,4% случаев, соответственно, и по 50,0% в контрольной группе (p = 0,015 [значимо (SIG)]). Уровни липидов, ферментов печени и HbA1c в этих случаях были значительно выше, чем в контроле (и). Уровни общего холестерина и триглицеридов в сыворотке были высокими у 54 пациентов.0% и 40,3% случаев и 37,2% и 23,2% контроля соответственно (p <0,001). Низкие уровни ЛПВП в сыворотке наблюдались в 38,9% случаев и в 27,4% контролей (p <0,001). Высокие сывороточные уровни GPT, GOT и HbA1c наблюдались в 13,8%, 35,5% и 46,6% случаев и в 5,3%, 23,7% и 24,8% случаев соответственно. Однако повышение уровня ЛПНП в случаях (86,7%) по сравнению с контролем (86,0%) не было статистически значимым.

Столбчатая диаграмма, показывающая возрастное распределение в группах наблюдения и контроля (X ² = 25.756, р <0,001).

Столбчатая диаграмма, показывающая распределение липидного профиля и уровней GOT, GPT и HbA1c в сыворотке в случаях и в контроле. TC, общий холестерин; ТГ, триглицериды; ЛПВП, липопротеины высокой плотности; ЛПНП, липопротеины низкой плотности; GOT / AST, глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза / аспартаттрансаминаза; GPT / ALP, глутаминовая пировиноградная трансаминаза / аланинтрансаминаза; HbA1c, гликозилированный гемоглобин.

Таблица 1.

Групповая статистика переменных в группах наблюдения и контроля с непарным t-критерием и оценкой отношения шансов.

---

366 0,37 0,335 61

0,415

0,46

178 3,415 9315 9315 9315 9315

	Группа	n	Среднее значение	SD	t-тест	Соотношение шансов для аномальных / ниже нормальных значений
						Нижнее значение	Верхний
							Общий холестерин (сыворотка)	Случаи	226	205,075	49,574	2,755	0,505
Контроли	164	192,634	34,956	p = 0,006 HS
Триглицериды	Случаи	226	226
	Контроли	164	120,268	61,231	p <0,001 VHS
HDL холестерин	Случаи	226	44.648	11,211	4,089	0,593	0,384	0,916
	Элементы управления	164	50,063	14,946	p <0,001 9015				14,946	p <0,001 9016 LD3HS 9015 146,944	38,539	3,173	0,938	0,523	1,684
Элементы управления	164	135,074	33.387	p = 0,002 HS
GOT (AST)	Случаи	167	28,371	17,102	2,295	0,352	0,129 0,93	9315 9315 9315 9315 93.93 9015 9315 93.9	9,725	p = 0,023 SIG
	GPT (ALT)	Случаи	169	39,373	24,614				2,326	0,564	0.321	0,992
Элементы управления		97	32,361	21,898	p = 0,021 SIG
HbA1c	Случаи	174 9015 9,315	0,618
	Контрольные группы	137		5,951	1,152	p <0,001 VHS

Обсуждение

С ростом распространенности ожирения в странах Восточного и западного стран увеличилась доля ожирения в Восточной Европе. страны. ⁴ Жировая печень может прогрессировать до стеатогепатита, цирроза и даже гепатоцеллюлярной карциномы, если не диагностировать своевременно. Предыдущие исследования, проведенные в западных странах, показали, что факторы риска ожирения печени включают возраст, пол и метаболические факторы, такие как центральное ожирение; более высокий индекс массы тела, уровень глюкозы в крови натощак, уровень инсулина, уровень триглицеридов и уровень холестерина; и более низкий уровень ЛПВП. ⁵ НАЖБП — это широкий термин, обозначающий широкий спектр заболеваний, от НАЖБП до неалкогольного стеатогепатита, фиброза и, в конечном итоге, цирроза печени при отсутствии значительного потребления алкоголя.Более того, предыдущие исследования показали, что развитие гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов со стеатозом печени может происходить в отсутствие цирроза печени. У бессимптомных неалкогольных пациентов со стеатозом печени, обнаруженным с помощью ультразвукового исследования, важно проверить факторы метаболического риска, такие как дислипидемия, ожирение и непереносимость глюкозы, с помощью биохимического анализа для ранней диагностики метаболического синдрома. ⁵ НАЖБП поражает почти 30% населения западных стран и стала наиболее частой причиной хронического паренхиматозного заболевания печени. ⁹ Ожирение считается фактором высокого риска ожирения печени, и распространенность НАЖБП составляет> 90%, причем до 5% пациентов имеют цирроз без клинических проявлений. Жирная печень является не только печеночным проявлением метаболического синдрома, но также может способствовать развитию внепеченочных осложнений, связанных с метаболизмом, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2 типа, хроническое заболевание почек, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, остеопороз и колоректальный рак. Все больше данных показывает, что пациенты с жировой болезнью печени имеют значительно более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем население того же возраста и пола в целом. ^5,10–12

Наше исследование согласуется с несколькими предыдущими исследованиями, показывающими более высокую распространенность жировой дистрофии печени у мужчин, чем у женщин, причем пик распространенности приходится на 40 лет и остается относительно постоянным до седьмого десятилетия жизни. . ¹³ НАЖБП, по-видимому, является наиболее частой причиной повышенных уровней GPT и GOT в сыворотке. ¹⁴ НАЖБП не является изолированным или случайным явлением при метаболическом синдроме, но является печеночным компонентом метаболического синдрома ¹² и представляет собой важный самоуправляемый фактор риска диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний почек и всех компонентов метаболического синдрома.У пациентов с НАЖБП перепроизводство нескольких атерогенных факторов, таких как цитокины и липопротеины, происходит с притоком свободных жирных кислот из жировой ткани в печень, что способствует увеличению концентрации жира в печени. Изменения в содержании триацилглицерина наблюдаются примерно у 74–90% пациентов, перенесших биопсию печени. ¹² В настоящее время инсулинорезистентность считается характеристикой НАЖБП, способствующей развитию диабета 2 типа; следовательно, ожирение печени связано с аномальным уровнем HbA1c.Повышенный поток свободных жирных кислот из жировой ткани в нежирные органы из-за нарушения метаболизма жиров может способствовать накоплению триглицеридов в печени, что приводит к нарушению метаболизма глюкозы и чувствительности к инсулину в мышцах и печени. ¹⁵ Таким образом, ожирение печени связано с повышенным уровнем сывороточных ЛПНП и триглицеридов в сочетании со снижением уровней ЛПВП, которые являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, НАЖБП независимо связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов без диабета и у пациентов с диабетом 1 и 2 типа. ^6,16,17 Наши результаты подтверждают эти выводы, поскольку мы обнаружили, что повышенные печеночные ферменты, нарушенный липидный профиль и аномальная инсулинорезистентность, проявляющаяся в виде высоких уровней HbA1c, связаны с ожирением печени даже у бессимптомных пациентов, поступающих на плановые медицинские осмотры.

Жировая болезнь печени не редкость у азиатских пациентов, не страдающих ожирением. В странах Южной Азии сообщается о растущей распространенности метаболического синдрома ¹² и более высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа, несмотря на то, что у этих пациентов индекс массы тела ниже, чем у их европейских и американских коллег. ¹⁸ Использование анализов крови, в основном измерения уровня АЛТ, в качестве инструмента скрининга может быть ошибочным, поскольку уровень АЛТ может быть нормальным у 69% пациентов с повышенным содержанием жира в печени. ¹² Следовательно, разработка возможного неинвазивного скринингового маркера необходима для выявления групп высокого риска пациентов с ожирением печени в общей популяции. Таких пациентов легко упустить из виду, если нет клинических подозрений. Поскольку ультразвуковое исследование недорогое и доступно во всех сельских центрах Индии, оно является наиболее подходящим методом исследования для массового обследования населения на жировую ткань печени.Затем можно провести дальнейшие метаболические тесты у людей с жирной печенью.

Ограничения исследования

Корреляция уровней ЛПНП между случаями и контролем не была статистически значимой. Мы предполагаем, что если бы исследование проводилось на выборке большего размера, мы могли бы доказать статистически значимую связь между ЛПНП и ожирением печени.

Заключение

У большинства пациентов с ожирением печени симптомы отсутствуют; симптомы возникают только на запущенных стадиях болезни.Плохие знания о диагнозе, факторах риска и лечении НАЖБП даже среди врачей общей практики; таким образом, значительная часть пациентов с НАЖБП высокого риска не учитывается. Чрезмерная зависимость от измерения трансаминаз для диагностики жировой болезни печени создает риск недиагностирования НАЖБП. Хотя биопсия печени является золотым стандартом диагностики жировой дистрофии печени, ее нельзя проводить для всего населения в целом. Ультрасонография, которая является неинвазивным и простым методом, может использоваться для раннего выявления ожирения печени у бессимптомных пациентов.Этот метод также может служить индикатором сопутствующих заболеваний в будущем и может помочь клиницистам предложить исследования крови и проконсультировать пациентов относительно дальнейшего лечения или профилактических мер.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Список литературы

1.Адамс Л.А., Талвалкар Дж.А. Диагностическая оценка неалкогольной жировой болезни печени. Дж Клин Гастроэнтерол 2006; 40 (Дополнение 1): S34 – S38. [PubMed] [Google Scholar] 2. Wieckowska A, Feldstein AE. Диагностика неалкогольной жировой болезни печени: инвазивный или неинвазивный. Семин печени дис 2008; 28: 386–395. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эрнез Р., Лазо М., Бонекамп С. и др. Диагностическая точность и надежность ультразвукового исследования для выявления жировой дистрофии печени: метаанализ. Гепатология 2011; 54: 1082–1090.DOI: 10.1002 / hep.24452 PMID: 21618575. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Вернон Г, Баранова А, Юноси З.М. Систематический обзор: эпидемиология и естественное течение неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита у взрослых. Алимент Фармакол Тер 2011; 34: 274–285. DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2011.04724.x PMID: 21623852. [PubMed] [Google Scholar] 5. Чаласани Н., Юноси З., Лавин Дж. Э. и др. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского колледжа гастроэнтерологии.Гастроэнтерология 2012; 142: 1592–1609. DOI: 10.1053 / j.gastro.2012.04.001 PMID: 22656328. [PubMed] [Google Scholar] 6. Фон Тацер К., Розман Д. Неалкогольная жировая болезнь печени: акцент на липопротеиновую и липидную дерегуляцию. J липиды 2011; 2011: 783976. DOI: 10.1155 / 2011/783976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Дашаратхи С., Дашаратхи Дж., Кхиями А. и др. Валидность УЗИ в реальном времени в диагностике стеатоза печени: проспективное исследование. J Hepatol 2009; 51: 1061–1067. DOI: 10.1016 / j.jhep.2009.09.001 PMID: 19846234. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Шеннон А., Алкхури Н., Картер-Кент С. и др. Ультрасонографическая количественная оценка стеатоза печени у детей с НАЖБП. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2011; 53: 190–195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Hyysalo J, Mannisto VT, Zhou Y, et al. Популяционное исследование распространенности НАСГ с использованием оценок, подтвержденных гистологией печени. J Hepatol 2014; 60: 839–846. DOI: 10.1016 / j.jhep.2013.12.009 PMID: 24333862. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пайс Р., Шарлотта Ф., Федчук Л и др. Систематический обзор последующих биопсий показывает прогрессирование заболевания у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. J Hepatol 2013; 59: 550–556. DOI: 10.1016 / j.jhep.2013.04.027. [PubMed] [Google Scholar] 11. Sanyal AJ. и Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Технический обзор неалкогольной жировой болезни печени AGA. Гастроэнтерология 2002; 123: 1705–1725. PMID: 12404245. [PubMed] [Google Scholar] 12.Тарантино Дж., Финелли К. А как насчет неалкогольной жировой болезни печени как нового критерия для определения метаболического синдрома? Мир Дж Гастроэнтерол 2013; 19: 3375–3384. DOI: 10.3748 / wjg.v19.i22.3375. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Вонг В.В., Чу В.К., Вонг Г.Л. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени и выраженного фиброза в Гонконге, Китай: популяционное исследование с использованием протонно-магнитно-резонансной спектроскопии и транзиторной эластографии. Кишечник 2012; 61: 409–415. DOI: 10.1136 / gutjnl-2011-300342 PMID: 21846782.[PubMed] [Google Scholar] 14. Chen CH, Huang MH, Yang JC и др. Распространенность и этиология повышенного уровня сывороточной аланинаминотрансферазы у взрослого населения Тайваня. J Гастроэнтерол Гепатол 2007; 22: 1482–1489. PMID: 17716352. [PubMed] [Google Scholar] 15. Буджианези Э., Маккалоу А.Дж., Марчезини Дж. Инсулинорезистентность: метаболический путь к хроническому заболеванию печени. Гепатология 2005; 42: 987–1000. DOI 10.1002 / hep.20920. [PubMed] [Google Scholar] 16. Калори Дж., Латтуада Дж., Рагогна Ф. и др. Индекс ожирения печени и смертность: исследование Cremona на 15-м году наблюдения.Гепатология 2011; 54: 145–152. DOI: 10.1002 / hep.24356 PMID: 21488080. [PubMed] [Google Scholar] 17. Treeprasertsuk S, Leverage S, Адамс Л.А. и др. Шкала риска Фрамингема и сердечные заболевания при неалкогольной жировой болезни печени. Печень Инт 2012; 32: 945–950. DOI: 10.1111 / j.1478-3231.2011.02753.x PMID: 22299674. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Palaniappan LP, Wong EC, Shin JJ и др. У американцев азиатского происхождения метаболический синдром чаще встречается, несмотря на более низкий индекс массы тела. Int J Obes (Лондон) 2011; 35: 393–400.DOI: 10.1038 / ijo.2010.152 PMID: 20680014. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Что нужно знать о своем УЗИ печени

Ультразвук — отличный диагностический инструмент первой линии для оценки состояния печени.

Он может помочь оценить наличие заболеваний печени (например, ожирения печени), обнаружить поражения печени и многое другое. Но многие факторы могут повлиять на точность вашего диагноза.

Мы поговорили с доктором Барбарой МакКомб, диагностическим радиологом и экспертом по ультразвуковой диагностике Mayo Clinic с более чем 38-летним опытом, чтобы выяснить, о чем должны знать пациенты при проведении УЗИ печени.Здесь она объясняет, как получение второго мнения может помочь прояснить ваш диагноз, а затем задает вопросы и ответы с наиболее частыми вопросами, которые пациенты задают об УЗИ печени.

Преимущества ультразвукового исследования печени Второе мнение

Когда вы сделаете УЗИ печени, ваш рентгенологический отчет будет использован вашими врачами для принятия важных решений относительно вашего диагноза и дальнейших действий. Наличие у специалиста второго мнения может помочь подтвердить, что полученные результаты были точно оценены.Это также может помочь вам и вашим врачам определить, требуется ли последующий скрининг или лечение. Если у вас есть вопросы по поводу ваших результатов или вы беспокоитесь о ненормальном открытии, второе мнение также является отличным способом получить больше ясности в своем диагнозе и душевное спокойствие в дальнейшем.

3 области, второе заключение по УЗИ печени может помочь обеспечить точность

1. Проверка качества изображения
Ультразвуковое исследование печени обычно содержит серию нескольких изображений, сделанных технологом, проводящим исследование.Поскольку этот тип визуализации проводится вручную, он очень зависит от пользователя. Площадь изображения и качество изображения во многом зависят от видимости и техники. Компрометированные изображения могут негативно повлиять на то, что видит рентгенолог. Второе мнение может помочь подтвердить, что изображения достаточно высокого качества для постановки точного диагноза.

2. Диагностика и характеристика заболеваний печени Ультразвук помогает отличить кисты печени от твердых образований.Некоторые новообразования обладают уникальными ультразвуковыми характеристиками, в то время как другие имеют такие же характеристики, как и ультразвуковые. Ультразвук печени также используется для выявления диффузных заболеваний печени, включая жировую дистрофию печени. Радиолог, предоставляющий второе мнение, может помочь охарактеризовать тяжелое поражение печени, оценить печень на наличие жира и определить другие тесты, которые могут потребоваться для оценки печени.

3. Определение необходимости повторной визуализации Ультразвук может быть первым скрининговым тестом, проводимым при оценке состояния печени.В зависимости от результатов ваш врач может порекомендовать еще одно обследование. Например, могут быть показаны КТ, МРТ или биопсия для дифференциации фиброза печени и жира, дальнейшего количественного определения степени тяжести жира или оценки другого заболевания печени. КТ или МРТ также могут быть рекомендованы для дальнейшей оценки определенных поражений печени. Радиолог, предоставивший второе мнение, может помочь вам в проведении дополнительных анализов.

Что такое УЗИ печени

Какие симптомы указывают на необходимость ультразвукового исследования печени?

[Др.McComb] Большое разнообразие признаков, симптомов и лабораторных исследований может быть связано с заболеванием печени и может побудить к заказу ультразвукового исследования. Некоторые примеры включают необъяснимую потерю веса, дискомфорт или вздутие живота, раннее насыщение (чувство сытости без большого количества еды), тошноту или рвоту, слабость, желтуху, пальпируемое образование, проблемы коагуляции, а также увеличение печени или селезенки при физикальном обследовании.

Что показывает УЗИ печени?

[Др.McComb] Ультразвук отлично показывает нормальную анатомию и наличие аномалий в печени. Он особенно хорош для дифференциации кисты от твердых образований. Простые кисты имеют тонкую стенку и содержат жидкость, которая проявляется в виде более темного центра, чем твердые образования на УЗИ. Сложные кисты могут иметь связанные комочки (узелки), кальцификаты или множественные тканевые полосы. Твердые образования можно даже оценить на предмет кровотока с помощью метода, называемого ультразвуковым допплеровским сканированием, и кистозные области в опухолях можно отличить от твердых частей.

Ультразвук также позволяет оценить диффузные заболевания печени, такие как ожирение печени, гепатит и цирроз. Например, жирная печень (стеатоз) обычно ярче (более «эхогенная» или «гиперэхогенная») на УЗИ печени, чем нормальная печень, тогда как гепатит может быть менее ярким («гипоэхогенным»). Цирротическая печень часто выглядит сморщенной и бугристой. К ультразвуковому исследованию можно добавить специальный метод, называемый эластографией, чтобы измерить эластичность печени и оценить тяжесть фиброза.

Расширенные желчные протоки и любая жидкость рядом с печенью (асцит, скопление жидкости) также обычно выявляются на УЗИ печени. Также часто видны другие органы, включая желчный пузырь, правую почку и, по крайней мере, часть поджелудочной железы.

Может ли ультразвуковое исследование печени обнаружить рак печени?

[Др. McComb] Ультразвук может обнаружить множество злокачественных (злокачественных) и доброкачественных (доброкачественных) новообразований в печени. Как правило, образование легче увидеть с помощью ультразвука, чем больше оно отличается по внешнему виду и, следовательно, выделяется на фоне ткани.Хотя это и не жесткое правило, во многих случаях большую массу легче обнаружить, чем меньшую.

Но обнаружение любой массы возможно только при наличии хорошего ультразвукового «окна». К сожалению, кость, кальциноз и газ препятствуют прохождению ультразвукового луча печени. Жировая ткань перед печенью или внутри нее также снижает проникновение луча и видимость образований.

Еще одна вещь, которую следует признать, — это то, что есть некоторое совпадение во внешнем виде раковых и незлокачественных масс.К счастью, ультразвук с контрастным усилением (CEUS) сравнительно недавно появился в Соединенных Штатах как полезный метод для дальнейшей оценки поражений печени, не охарактеризованных обычным ультразвуком. Его уже несколько лет используют в Европе и Азии.

При использовании CEUS контрастный агент с микропузырьками вводится в вену во время ультразвукового исследования печени, чтобы помочь лучше визуализировать кровоток. Анализ структуры потока полезен для дифференциации определенных поражений друг от друга, а также для отслеживания определенных поражений.

Печень — самый крупный твердый орган в организме — затрудняет ли это изображение?

[Др. McComb] Размер печени по сравнению с другими органами не препятствует ультразвуковой визуализации печени. Ткань печени очень хорошо подходит для ультразвукового исследования, если для ультразвукового луча есть хорошее «окно» и он может проникать в него в достаточной степени. Технологи, выполняющие УЗИ печени, являются экспертами в работе с пациентами, чтобы получить наилучшие изображения.

Например, поскольку ультразвук не может проходить через ребра, технолог может попросить пациента сделать глубокий вдох и / или перекатиться, чтобы опустить большую часть печени ниже ребер, чтобы ее можно было лучше увидеть.

Какие термины в отчете УЗИ печени должен знать пациент?

[Др. McComb] В отчетах УЗИ печени используется много разных терминов для описания как нормальной печени, так и аномалий печени. Радиологи часто описывают «эхогенность» и «эхотекстуру» фоновой ткани печени и сообщают о любых поражениях (таких как кисты, твердые образования и т. Д.), Видимых при обследовании.

Они могут описать, является ли конкретное поражение темнее (гипоэхогенное), сходным с (изоэхогенным) или ярче (эхогенное) фоновой ткани печени. Часто описываются края поражения (гладкие, неровные и т. Д.), А также любой видимый кровоток внутри поражения при ультразвуковой допплерографии, если он проводится. Сообщается о любом аномальном расширении (дилатации) желчных протоков в печени или за ее пределами, а также о любой аномальной жидкости (асцит или скопление жидкости) рядом с печенью.Другие органы или их части также можно увидеть при сканировании печени, и пациент может увидеть желчный пузырь или камни в почках (камни).

Что означает «эхогенная печень»? Каковы возможные причины?

[Др. McComb] Радиолог описывает печень как «эхогенную», когда эхо-сигналы, отраженные от ультразвукового луча, кажутся ярче (белее), чем от нормальной печени.

Этот вид чаще всего указывает на наличие жировой ткани печени (стеатоз), хотя стеатоз можно переоценить, ослабив ультразвуковой луч за счет перекрытия жира в мягких тканях.Повышенная эхогенность также иногда может быть связана с циррозом печени и хроническим гепатитом. В этих случаях эхотекстуру печени также можно охарактеризовать как аномально грубую. Другие заболевания, которые инфильтрируют или откладываются в печени, также могут увеличивать эхогенность, в том числе некоторые болезни накопления и инфекционные заболевания.

Жировая болезнь печени: что это такое и что с этим делать

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), состояние избыточного накопления жира в печени, находится на подъеме — в настоящее время она поражает примерно 20-40% населения США.Обычно это не вызывает никаких симптомов и часто впервые обнаруживается случайно, когда визуализирующее исследование (например, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография или МРТ) запрашивается по другой причине. Жировая печень также может быть идентифицирована при визуализации в рамках исследования аномальных анализов крови печени. НАЖБП тесно связана с такими состояниями, как диабет и ожирение. Это также связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Работа над пониманием НАЖБП, ее причин, последствий и вариантов лечения еще не завершена.

Многоликая жировая болезнь печени

Существует множество медицинских терминов, связанных с жировой болезнью печени, и это может сбивать с толку. Основной общий медицинский термин НАЖБП относится к ожирению печени, не связанному с употреблением алкоголя. НАЖБП делится на две группы:

• Неалкогольная жировая печень (НАЖБ), иначе известная как простая жировая печень, или
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

Почему имеет значение тип жировой болезни печени

Важно различать простую жировую дистрофию печени и НАСГ.Почему? Потому что для большинства людей простая жировая дистрофия печени не вызывает заболеваний, связанных с печенью, тогда как у людей с НАСГ наблюдается воспаление и повреждение клеток печени. Это увеличивает риск развития более серьезных состояний, таких как фиброз (рубцевание) печени, цирроз и рак печени. Ожидается, что цирроз НАСГ станет причиной номер один для трансплантации печени в течение следующего года. К счастью, у большинства людей с НАЖБП просто ожирение печени, а не НАСГ; по оценкам, от 3% до 7% населения США страдает НАСГ.

Чтобы узнать, есть ли у человека простая жировая форма печени или НАСГ, требуется биопсия печени. Но возможные (хотя и нечастые) осложнения и стоимость биопсии печени делают ее непрактичной для всех с НАЖБП.

Ученые пытаются найти неинвазивные способы определить, кто подвергается наибольшему риску фиброза и, следовательно, кому следует пройти биопсию печени. Возможные подходы включают биомаркеры и системы оценки на основе анализов крови (такие как оценка фиброза НАЖБП и индекс фиброза-4), а также эластографию (технология, которая использует звуковые волны для оценки фиброза на основе жесткости печени).

Сохранение здоровья печени

Если вам поставили диагноз «жировая болезнь печени», важно поддерживать состояние печени в максимально возможном состоянии и избегать всего, что может повредить ее. Вот несколько важных вещей, которые вам следует сделать.

• Не пейте слишком много алкоголя. Вопрос о том, сколько будет слишком много, остается спорным, но, вероятно, лучше полностью отказаться от алкоголя.
• Убедитесь, что ни одно из ваших лекарств, трав и пищевых добавок не токсично для печени; вы можете перепроверить свой список с помощью этого LiverTox. Даже ацетаминофен (общий ингредиент тайленола и некоторых лекарств от простуды) может быть вредным, если вы принимаете слишком много в течение слишком длительного времени, особенно если у вас заболевание печени или много алкоголя.
• Сделайте прививку для защиты от вирусов печени гепатита A и B.
• Контролируйте другие состояния здоровья, которые также могут повлиять на вашу печень, и посоветуйтесь со своим врачом, есть ли у вас другие поддающиеся лечению заболевания, способствующие ожирению печени.
• Регулярно проходите скрининговые тесты на рак печени, если у вас уже есть цирроз.

А как насчет лекарственной терапии?

К сожалению, не существует одобренных FDA лекарств от жировой болезни печени.На данный момент два лучших варианта лекарств, подтвержденных Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени для подтвержденного биопсией НАСГ, — это витамин Е (антиоксидант) и пиоглитазон (используемый для лечения диабета). Однако не все получат пользу от этого лечения, и были некоторые опасения по поводу безопасности и побочных эффектов. Если у вас НАСГ, лучше всего поговорить со своим врачом о том, подходят ли вам эти методы лечения, поскольку они подходят не всем. В разработке находятся другие лекарства, некоторые из которых имеют многообещающие первоначальные результаты исследований.

Самое эффективное лечение ожирения печени: изменение образа жизни

Хорошая новость заключается в том, что на сегодняшний день наиболее эффективное лечение жировой болезни печени включает не лекарства, а, скорее, изменение образа жизни. Плохая новость заключается в том, что многим людям обычно трудно достичь и поддерживать их. Вот что нам помогает:

• Похудеть. Потеря веса примерно на 5% от веса вашего тела может быть достаточной для улучшения отклонений от нормы печеночных тестов и уменьшения содержания жира в печени.Похоже, что потеря от 7% до 10% массы тела уменьшает воспаление и повреждение клеток печени и даже может обратить вспять некоторые повреждения, вызванные фиброзом. Постарайтесь постепенно терять от 1 до 2 фунтов в неделю, так как очень быстрая потеря веса может усугубить воспаление и фиброз. Вы можете обсудить с врачом возможность операции по снижению веса, если вы не достигли успеха в похудании и ваше здоровье страдает.
• Похоже, что аэробные упражнения также приводят к уменьшению количества жира в печени и, при высокой интенсивности, возможно, также к уменьшению воспаления независимо от потери веса.
• Ешьте хорошо. Некоторые исследования показывают, что средиземноморская диета может также уменьшить жир в печени. В этом плане питания особое внимание уделяется фруктам, овощам, цельнозерновым, бобовым, орехам, замене сливочного масла оливковым или рапсовым маслом, ограничению употребления красного мяса и потреблению большего количества рыбы и нежирной птицы.
• Может, кофе выпить? Некоторые исследования показали, что пациенты с НАЖБП, которые пили кофе (около двух чашек каждый день), имели пониженный риск фиброза. Однако примите во внимание недостатки регулярного употребления кофеина.

Несмотря на то, что изменить образ жизни и сбросить вес может быть сложно, выгода огромна, если у вас ожирение печени, поэтому приложите все усилия! И помните, что наибольший риск для людей с ожирением печени по-прежнему представляют сердечно-сосудистые заболевания. Некоторые из этих изменений образа жизни могут не только улучшить или устранить ожирение печени, они также помогут сохранить здоровье вашего сердца.

Изображение: magicmine / Getty Images

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.