Лейкоцитарная формула (с обязательной микроскопией мазка крови)

Лейкоцитарная формула (с обязательной микроскопией мазка крови) – подсчет количества общего количества и разных видов лейкоцитов, а также изучение их морфологических особенностей посредством микроскопии мазка периферической крови.

Синонимы русские

Лейкоформула.

Синонимы английские

Leukocyte Differential Count, WBC Count Differential, Diff, Blood Differential, Differential Blood Count, White Blood Cell Differential.

Метод исследования

Проточная цитофлуориметрия.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
• Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
• Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Лейкоциты — это гетерогенная популяция ядросодержащих клеток крови, которые являются важнейшей частью иммунной системы человека и играют роль в процессах воспаления, аллергии и противоопухолевой защиты. Выделяют пять типов лейкоцитов, каждый из которых выполняет свои специфические функции: три вида гранулоцитов (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы), моноциты и лимфоциты. Изучение лейкоцитарной формулы в мазке периферической крови представляет собой подсчет количества разных видов лейкоцитов и оценку их морфологических свойств. Для исследования может использоваться как венозная, так и капиллярная кровь.

Окраска мазка крови специальными красителями позволяет различать клетки и внутриклеточные структуры, кроме того, разные виды лейкоцитов неодинаково восприимчивы к некоторым красителям и окрашиваются по-разному, что вместе с различиями в их морфологических свойствах (форма ядра, размеры и наличие внутриклеточных гранул) позволяет дифференцировать основные виды лейкоцитов при изучении мазка с помощью микроскопа. Традиционно подсчет проводят на сто клеток и полученные цифры записывают в процентах. Зная общее количество лейкоцитов, проценты можно пересчитать в абсолютные значения, которые гораздо более объективно отражают состояние лейкоцитарной популяции.

Гранулоциты называются так потому, что содержат в своей цитоплазме гранулы, в которых содержатся биологически активные вещества, необходимые для выполнения лейкоцитами своих защитных функций. Выделяют три типа гранулоцитов:

• Зрелые нейтрофилы имеют сегментированное на 4-5 долек ядро и гранулы, которое при окраске по Романовскому — Гимзе окрашиваются в фиолетовый цвет. Сегментоядерные нейтрофилы составляют основную часть лейкоцитов периферической крови. В намного меньшем количестве в крови могут встречаться нейтрофилы предыдущей стадии созревания – палочкоядерные (с ещё не разделенным на дольки ядром). Клетки более ранних этапов созревания (метамиелоциты, миелоциты и другие) могут появляться в мазке крови в исключительных случаях – например, при тяжелых инфекционных заболеваниях, когда костный мозг выбрасывает на борьбу с инфекцией еще не созревшие клетки (это называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево), а также при хроническом миелолейкозе.
• Эозинофилы участвуют в противопаразитарном иммунитете и развитии аллергических реакций. В их гранулах, которые окрашиваются в оранжево-розовый цвет, содержатся медиаторы аллергии и воспаления. Эозинофилы отличаются от нейтрофилов также по строению ядра — оно у них двудольчатое.
• Базофилы – гранулоциты, которые принимают активное участие в аллергических реакциях немедленного типа. Они имеют S-образное несегментированное ядро, которое нередко не видно из-за крупных гранул интенсивного синего цвета, содержащих медиаторы аллергии.
• Лимфоциты – клетки с крупным ядром, практически лишенные цитоплазмы. При окраске по Романовскому — Гимзе их ядро окрашивается в интенсивный пурпурно-фиолетовый цвет, а цитоплазма в сине-голубой. Лимфоциты участвуют в более сложных реакциях иммунитета, связанных с узнаванием своих и чужих антигенов, выработкой антител. Существует три класса лимфоцитов: Т-лимфоциты, В-лимфоциты и NK-клетки («натуральные киллеры»), однако стандартная окраска не позволяет их различать, для этого используются более сложные в техническом отношении методы (например, иммунофенотипирование).
• Моноциты – относительно крупные лейкоциты, содержащие несегментированное бобовидное ядро и, в отличие от лимфоцитов, большое количество цитоплазмы. Ядро при окраске по Романовскому — Гимзе приобретает пурпурно-красный цвет, а цитоплазма – мутный голубовато-серый. Основная функция моноцитов – фагоцитоз, то есть поглощение и переваривание микроорганизмов, собственных отмирающих клеток и т.п.

Вышеперечисленные типы лейкоцитов встречаются в мазке периферической крови в норме. При некоторых заболевания в кровь из костного мозга могут выходить клетки, которых в норме в мазке быть не должно: например, бласты – морфологический субстрат острого лейкоза. В заключении к исследованию обязательно указывается количество и по возможности морфологические особенности атипичных клеток.

Помимо подсчета количества клеток, врач лабораторной диагностики при микроскопии мазка крови отмечает изменения морфологии лейкоцитов:

• Токсогенная зернистость нейтрофилов – внутри клеток присутствуют темные крупные грубые гранулы, которые образуются в результате коагуляции («сваривания») белка цитоплазмы под влиянием продуктов интоксикации.
• Вакуолизация цитоплазмы
  – также обусловлена тяжелой интоксикацией, под влиянием которой в клетке возникает жировая дистрофия, а при фиксации мазка спиртом капельки жира растворяются и клетки приобретают характерный вид.
• Тельца Князькова — Деле – крупные бледно-голубые участки цитоплазмы нейтрофилов, свободные от специфических гранул. Также встречаются при воспалительных заболеваниях, сепсисе.
• Гиперсегментация ядер нейтрофилов – более пяти сегментов в ядре сегментоядерного нейтрофила. Может быть врождённой особенностью (в таком случае не имеет клинического значения), а следствием дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты.
• Аномалия лейкоцитов Пельгера – врождённое нарушение созревания нейтрофилов, проявляющееся уменьшением сегментации их ядер. Зрелые нейтрофилы содержат несегментированное или двухсегментное ядро. Это не сопровождается нарушением физиологических свойств нейтрофилов.
• Тени Боткина — Гумпрехта – полуразрушенные ядра лейкоцитов с остатками ядрышек, получаются в процессе приготовления мазка из опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе.

Для чего используется исследование?

• Для определения количества отдельных видов лейкоцитов и их соотношения между собой, оценки морфологических признаков лейкоцитов.

Когда назначается исследование?

• При подозрении на инфекционное заболевание, а также на патологию костномозгового кроветворения.
• При отклонениях количества лейкоцитов от референсных пределов по данным исследования крови, выполненного на гематологическом анализаторе.

Что означают результаты?

Референсные значения

Лейкоциты

Возраст	Референсные значения
Меньше 1 года	6 — 17,5 *10^9/л
1-2 года	6 — 17 *10^9/л
2-4 года	5,5 — 15,5 *10^9/л
4-6 лет	5 — 14,5 *10^9/л
6-10 лет	4,5 — 13,5 *10^9/л
10-16 лет	4,5 — 13 *10^9/л
Больше 16 лет	4 — 10 *10^9/л

Нейтрофилы

Возраст	Референсные значения
Меньше 1 года	1,5 — 8,5 *10^9/л
1-2 года	1,5 — 8,5 *10^9/л
2-4 года	1,5 — 8,5 *10^9/л
4-6 лет	1,5 — 8 *10^9/л
6-8 лет	1,5 — 8 *10^9/л
8-10 лет	1,8 — 8 *10^9/л
10-16 лет	1,8 — 8 *10^9/л
Больше 16 лет	1,8 — 7,7 *10^9/л

Лимфоциты

Возраст	Референсные значения
До 1 года	2 — 11 *10^9/л
1-2 года	3 — 9,5 *10^9/л
2-4 года	2 — 8 *10^9/л
4-6 лет	1,5 — 7 *10^9/л
6-8 лет	1,5 — 6,8 *10^9/л
8-10 лет	1,5 — 6,5 *10^9/л
10-16 лет	1,2 — 5,2 *10^9/л
Больше 16 лет	1 — 4,8 *10^9/л

Моноциты

Возраст	Референсные значения
До 1 года	0,05 — 1,1 *10^9/л
1-2 года	0,05 — 0,6 *10^9/л
2-4 года	0,05 — 0,5 *10^9/л
4-16 лет	0,05 — 0,4 *10^9/л
Больше 16 лет	0,05 — 0,82 *10^9/л

Эозинофилы

Возраст	Референсные значения
До 1 года	0,05 — 4 *10^9/л
1-6 лет	0,02 — 0,3 *10^9/л
2-4 года	0,02 — 0,5 *10^9/л

Базофилы: 0 — 0,8 *10^9/л.

Микроскопия мазка крови

Нейтрофилы — палочк.: 0 — 5 %.

Нейтрофилы — сегмент.

Возраст	Референсные значения
До 1 года	16 — 45 %
1-2 года	28 — 48 %
2-5 лет	32 — 55 %
5-7 лет	38 — 58 %
7-8 лет	41 — 60 %
8-12 лет	43 — 60 %
12-16 лет	45 — 60 %
Больше 16 лет	47 — 72 %

Лимфоциты, %

Возраст	Референсные значения
До 1 года	45 — 75 %
1-2 года	37 — 60 %
2-4 года	33 — 55 %
4-6 лет	33 — 50 %
6-8 лет	30 — 50 %
8-10 лет	30 — 46 %
10-16 лет	40 — 45 %
Больше 16 лет	19 — 37 %

Моноциты, %

Возраст	Референсные значения
До 1 года	4 — 10 %
1-2 года	3 — 10 %
Больше 2 лет	3 — 12 %

Эозинофилы, %

Возраст	Референсные значения
До 1 года	1 — 6 %
1-2 года	1 — 7 %
2-4 года	1 — 6 %
Больше 4 лет	1 — 5 %

Базофилы, %: 0 — 1 %.

Повышенный уровень нейтрофилов может наблюдаться при острых бактериальных инфекциях, интоксикациях и миелопролиферативных заболеваниях.

Нейтропения может быть обусловлена тяжело протекающей инфекцией, сепсисом, токсическим воздействием на костный мозг (цитостатики, ионизирующее излучение, миелотоксические лекарственные препараты), апластической анемией, а также врождёнными заболеваниями (нейтропения Костманна, циклическая нейтропения).

Наиболее частыми причинами эозинофилии являются аллергические заболевания, паразитарные инфекции, миелопролиферативные заболевания.

Повышение базофилов может свидетельствовать об аллергических реакциях или миелопролиферативных заболеваниях.

Абсолютный лимфоцитоз встречается при вирусных инфекциях, в том числе инфекционном мононуклеозе и цитомегаловирусной инфекции, хроническом лимфолейкозе.

К снижению количества лимфоцитов могут приводить длительный прием глюкокортикостероидов, тяжелые вирусные заболевания, врождённые и приобретенные иммунодефициты, злокачественные новообразования.

Моноцитоз возможен при инфекциях, гранулематозных заболеваниях (туберкулез, бруцеллез, саркоидоз), опухолях крови, системных заболеваниях соединительной ткани. 

 Скачать пример результата

Важные замечания

• Повышение или снижение процентного содержания какого-либо вида лейкоцитов называется относительным и не всегда соответствует изменению абсолютного значения.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Гематолог, терапевт, педиатр, врач общей практики, инфекционист, онколог.

Литература

1. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23e by Richard A. McPherson MD MSc (Author), Matthew R. Pincus MD PhD (Author). St. Louis, Missouri : Elsevier, 2016. Pages 527-531.

2. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 9th Edition, by Frances Fischbach, Marshall B. Dunning III. Wolters Kluwer Health, 2015. Pages 67-82.

3. Руководство по лабораторным методам диагностики / Кишкун А. А. Москва: ГЭОТАР-Мед, 2007. С. 44-60.

Токсическая зернистость нейтрофилов и причины ее появления в анализе крови

Выраженная интоксикация в организме приводит к структурным изменениям внутри нейтрофилов — их гранулы становятся более крупными, темнеют и меняют окраску до красно-фиолетовых. Такое морфологическое изменение нейтрофильных лейкоцитов в распечатке общего анализа крови обозначается как токсическая зернистость нейтрофилов (ТЗН). Рассмотрим подробнее, что это такое и причины ее появления.

Микроскопические особенности

При появлении токсической зернистости, внешний вид нейтрофилов изменяется, что хорошо видно в электронном микроскопе.

Морфологические признаки нейтрофила при ТЗН:

1. В 2-3 раза больше зрелого эритроцита
2. Низкое отношение ядра к цитоплазме (больше цитоплазмы, чем ядра)
3. Ядро зрелое и разделено на 3-5 долей, соединенных тонкими нитями хроматина
4. Нуклеолы отсутствуют
5. Более темные (красные / фиолетовые) гранулы легко заметны (аналогично первичным гранулам, отмеченным в промиелоцитах)

Появление грубой зернистости в цитоплазме

Если сравнить токсически измененную клетку с нормальной, то выявится одно существенное отличие — рядом с обычными гранулами нейтрофилов появляется токсическая зернистость, которая выглядит в виде более крупных округлых образований темно-красного и фиолетового цвета. Появление дополнительных гранул в нейтрофилах обусловлено коагуляцией (склеиванием) белка цитоплазмы, что под микроскопом выглядит как появление дополнительной зернистости на фоне уже имеющихся гранул.

Причины токсигенной зернистости

Уже из названия становится понятно, что зернистость нейтрофилов имеет токсическую причину своего появления. Причем интоксикация в этом случае может быть не только инфекционной природы.

Наиболее частые причины токсической зернистости нейтрофилов:

1. Сепсис
2. Перитонит
3. Обширные гнойные процессы, флегмоны
4. Крупозная пневмония
5. Казеозная пневмония и другие обширные формы туберкулеза
6. Грипп, ОРВИ с тяжелым течением
7. Распад опухоли
8. Скарлатина
9. Флегмона
10. Гангренозный аппендицит
11. Облучение (лучевая терапия или радиация)
12. Химиотерапия
13. Отравление
14. Тяжелое течение коронавирусной инфекции, в том числе Covid-19 (SARS-CoV-2)

ТЗН при Ковид-19 и гриппе

Токсическая зернистость нейтрофилов для вирусных инфекций менее характерна, чем для бактериальных, что обусловленно несколько иным иммунным ответом.

Но тем не менее, при тяжелом течении таких вирусных заболеваний, как грипп и коронавирусная инфекция, ТЗН в анализе крови встречается довольно часто. Связано это с тем, что из-за снижения иммунитета на фоне тяжелого протекания вирусной инфекции, зачастую присоединяется и бактериальная инфекция в виде пневмонии или генерализованной бактериальной инфекции, что и приводит к появлению токсогенной зернистости.

На что влияет

Независимо от причины появления в нейтрофилах токсогенной зернистости, снижается их фагоцитарная активность, хемотаксис (движение в сторону инфекции) и способность убивать бактерии лизосомальными ферментами. В целом, нейтрофилы становятся менее активными, снижается их способность выполнять свои функции. Даже если количество нейтрофилов в норме или повышено в соответствии с инфекционным процессом, то иммунная защита нейтрофилов, в том числе и фагоцитоз, все равно оказывается снижена.

Появление в анализе крови и нарастание степени ТЗН — это неплагоприятный сигнал при любом заболевании и патологическом состоянии.

Обозначение в распечатке анализа

Токсическая зернистость нейтрофилов в анализе крови обозначается следующим образом:

• Токсогенная (токсическая, токсигенная) зернистость
• ТЗН

Обозначение зернистости нейтрофилов в анализе крови

У токсического поражения нейтрофилов выделяют несколько степеней развития — в зависимости от выраженности в общем анализе крови ставят от 1 до 4 плюсов:

1. + (1+)- легкая степень. В цитоплазме 25-50% нейтрофилов определяется множественная пылевидная грануляция. Дополнительно могут определяться тельца Князькова-Деле.
2. ++ (2+) — средняя степень. В 40-60% нейтрофилов определяется зернистость средних размеров.
3. +++ (3+) — тяжелая степень. 70-80% нейтрофильных гранулоцитов имеют дегенеративные изменения в цитоплазме — в основном в виде крупной грубой зернистости нейтрофилов.
4. ++++ (4+) — крайне тяжелая степень. 90-100% нейтрофильных лейкоцитов имеют грубые деструктивные изменения цитоплазмы. На этом этапе также может появиться вакуолизация цитоплазмы — еще более грозный признак, чем ТЗН.

Лечение при ТЗН

Учитывая, что появление зернистости является лишь следствием высокого уровня интоксикации в организме, то основными направлениями лечения будут:

1. Этиотропная терапия
2. Дезинтоксикационная терапия

Отклонения в морфологии лейкоцитов. О чём это нам расскажет?

          Наиболее часто проводимый и востребованный общеклинический анализ крови состоит из автоматического подсчёта форменных элементов крови на гематологическом анализаторе, а также подсчёта и дифференциации популяции лейкоцитов вручную врачом лабораторной диагностики.  В цитоплазме и ядре лейкоцитов при различных заболеваниях возникают морфологические изменения, которые возможно оценить только визуально, проводя исследование мазка крови под микроскопом, и это будет служить дополнительной информацией для врача терапевта.

          Существует два основных варианта изменения морфологии лейкоцитов – это изменения, затрагивающие клеточные структуры, происходящие с клетками непосредственно в кровеносном русле (т.е. после их созревания) и токсические изменения, которые возникают в костном мозге в результате их усиленного производства и сокращения времени созревания вследствие инфекционных или воспалительных процессов в организме. Клеточные изменения включают в себя такие признаки как гиперсегментацию ядра (более 5 долей),  фрагментацию, пикноз, кариорексис, кариолизис, митотические клетки в периферической крови и потерю клеточной стенки.  Такие изменения нейтрофилов возникают под воздействием токсинов в организме, а также часто встречаются в длительно хранившихся образцах крови.        

           К токсическим изменениям нейтрофилов относят следующие признаки:  повышенная базофилия  и вакуолизация  цитоплазмы,  присутствие в ней телец Деле, гигантские нейтрофилы, токсическая зернистость и т.д.

— токсическая зернистость представляет собой наличие множественных, маленьких, пурпурных зерен в цитоплазме клетки. Такие зерна более заметны, чем первичная зернистость нейтрофила;

— гигантские нейтрофилы – эти клетки слишком быстро продуцируются костным мозгом и  не успевают пройти нормальную стадию созревания. Такая патология встречается при миелопролиферативных нарушениях, либо связана с генетическим отклонением гранулопоэза, при тяжелых воспалительных процессах, у кошек это может появляться при заражении вирусом иммунодефицита, лейкемии, панлейкопении;

— вакуолизация цитоплазмы – характерна для тяжелых форм сепсиса, абсцессов, дистрофии печени;

— кольцеобразные ядра нейтрофилов – наблюдаются при тяжелом хроническом отравлении.

           К основным причинам появления нейтрофильной токсичности можно отнести: тяжелые бактериальные, вирусные инфекции, иммунная гемолитическая анемия (IHA), острый панкреатит, некроз тканей, тяжелые отравления (цинк, свинец и др. химические вещества), химиотерапия.

           Периферическая кровь отражает почти все патологические процессы, протекающие в организме явно или скрыто. Поэтому морфологическое исследование крови играет большую роль при постановке диагноза и ведущую роль при заболевании кроветворной системы. По степени и выраженности проявления этих признаков, возможно прогнозировать и отслеживать течение болезни.

          И немного отступив от науки, иногда в нашей практике встречаются интересные  находки: нейтрофил с ядром в виде сердца, в единичном эпизоде – это является случайной находкой.

Заведующая лабораторно-диагностического отделения

Елена Васильевна Бондаренко 

Токсическая зернистость В… — Фонд «Наука — детям»

Токсическая зернистость

В большинстве случаев нейтрофилия связана с инфекцией. Но есть ли какие-то особенности в морфологии клеток периферической крови, которые позволили бы нам уточнить диагноз?

Оказывается, есть. Это так называемые токсические изменения в нейтрофилах, и они включают в себя три признака: токсическую зернистость (как на картинке), тельца Деле (присмотритесь к картинке!) и вакуолизацию цитоплазмы. Если присутствуют все эти признаки, вы можете быть уверены, что у пациента инфекция.
Токсическая зернистость – это накопление крупных темных гранул в сегментоядерных нейтрофилах или, в некоторых случаях, в их предшественниках. Вероятнее всего, она связана с необходимостью костного мозга как можно скорее отправить эти клетки в кровоток на борьбу с инфекцией. Промиелоциты и миелоциты, делящиеся предшественники нейтрофилов, рассуждают так: «Так, вы хотите много сегментоядерных нейтрофилов немедленно? Тогда мы перестанем тратить время на деление, мы просто поскорее созреем!» Это отличная стратегия, если вы хотите выбросить в кровь как можно больше зрелых нейтрофилов. При таком принудительном ускоренном созревании большие первичные гранулы, содержащиеся в промиелоцитах, не успевают раствориться, как это происходит при «плановом» созревании. Если бы промиелоциты не торопились, они успели бы поделиться несколько раз перед созреванием, и растворение первичных гранул растянулось бы не на одно поколение клеток. Но в страшной спешке первичные гранулы остаются в клетке, и могут быть видны в сегментоядерных нейтрофилах, получившихся из мобилизованных по сигналу предшественников.

Здорово, правда?

Два других изменения, наблюдающихся в нейтрофилах при инфекциях, — тельца Деле (небесно-голубые включения в нейтрофилах, вы увидите одно на картинке, если приглядитесь) и вакуолизация цитоплазмы. Вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов – довольно грозный признак, если она встречается в большинстве клеток и возрастает с течением времени, обратите на это внимание, это может быть признаком сепсиса.

Автор: Кристина Крафтс
#hematologyKRAFTSmanship
Исходный текст здесь: http://www.pathologystudent.com/toxic-changes/

Neutrophil Activation (NEUT-GI)

Что даёт измерение грануляции нейтрофилов?

Гипергранулярность нейтрофилов, определяемая по высокому значению NEUT-GI, может указывать на изменения в морфологии нейтрофилов (размер, форма и состав), что может наблюдаться во время инфекции. Активированные нейтрофилы можно отличить морфологически от остальных нейтрофилов по различным признакам, таким как токсическая зернистость, тельца Дёле, внутриклеточные включения в качестве грамотрицательных палочек, вакуолизация. «Токсическая зернистость» — это термин, используемый для описания увеличения плотности окрашивания и количества гранул, которое происходит регулярно при бактериальной инфекции и, часто, с другими причинами воспаления. Наличие цитоплазматических вакуолей свидетельствует о повышенной фагоцитарной активности нейтрофилов в ответ на бактериальную инфекцию. Редко, в присутствии подавляющего числа бактерий или грибков, микроорганизмы видны внутри вакуолей или свободно в цитоплазме нейтрофилов. Многие нейтрофилы в крови, содержащие тела Дёле, также являются признаком активации после воспалительной стимуляции.

Кроме включений одной из часто наблюдаемых патологий является гиперсегментация нейтрофилов. Она может наблюдаться в случае дефицита B12 или фолиевой кислоты, а также может быть наследственной патологией.

Гипогранулярность нейтрофилов, определяемая по низкому значению NEUT-GI, может указывать на дисплазию нейтрофилов, которая обычно наблюдается при миелодиспластическом синдроме (МДС). Автоматическое определение гипогранулярных нейтрофилов имеет важное диагностическое значение для различения МДС и таких причин нейтрофилии, как реактивные изменения крови, идиопатия и наследственные факторы. Доброкачественность исключена в случае наличия дисплазии, поэтому нейтрофилия в сочетании с низким значением NEUT-GI предполагает наличие скрытых миелопролиферативных нарушений. Миелопролиферативные нарушения, сопровождающиеся дисплазией, включают в себя хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) и атипичный хронический миелоидный лейкоз (аХМЛ). Эти два состояния можно различить, приняв во внимание относительное содержание моноцитов по отношению к нейтрофилам, а также наличие незрелых гранулоцитов.

причины, симптомы, необходимые анализы, лечение и советы врачей

Иногда у пациентов обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов. Возникает она вследствие различных заболеваний и может диагностироваться при лабораторном исследовании крови с использованием специального окрашивания.

Определение

Под токсической зернистостью нейтрофилов понимаются изменения, всегда связанные с процессом человеческого токсикоза. Патология получила такое название потому, что впервые она была выявлена у пациентов, страдающих от сепсиса, спровоцированного грамотрицательными микроорганизмами. Но это не значит, что такие организмы токсически воздействуют на нейтрофилы.

Когда речь идет о подобном состоянии, как правило, подразумеваются особые нарушения в морфологическом строении клеток при условии стимуляции ускорения их созревания и возникновения в костном мозге. Подобное нарушение отражает рассинхронизацию процессов созревания цитоплазмы и ядра кровяных клеток.

При указанных патологических изменениях лейкоцитов в цитоплазме клетки формируются специфические вкрапления и большие гранулы. Развивается такое нарушение вследствие изменения структуры белков. Не исключено также формирование специфических вакуолей и телец Деле.

Причины токсической зернистости нейтрофилов

Специалисты выделяют возникновение такого недуга из-за:

1. Радиационного поражения организма.
2. Раковых образований, находящихся на стадии распада.
3. Патологий, которые сопровождаются сильным ухудшением общего состояния больного.
4. Явлений воспалительной природы и гнойного характера.

Помимо этого, изменения нейтрофилов могут крыться в следующих состояниях:

1. Возникновение рассасывающегося инфильтрата.
2. Флегмона.
3. Перитонит.
4. Крупозная пневмония.

Проявления у детей

Если у ребенка обнаруживается токсическая зернистость нейтрофилов, то, как правило, она является следствием недавно перенесенного заболевания, сопровождающегося сильным повышением температуры, ознобом, продолжительной сильной лихорадкой, выделением больших количеств гноя. Среди таких патологий:

1. Кожные заболевания, сопровождающиеся выраженным процессом отделения гноя (к примеру, флегмона).
2. Все болезни, которые включены в группу «острого живота».
3. Начавшиеся внезапно патологии в абдоминальной полости.
4. Скарлатина, корь.

Каковы еще могут быть причины токсической зернистости нейтрофилов у ребенка?

В отдельных случаях патология у малышей проявляется синдромом Чедиака-Хигаси. Такое состояние является врожденным и очень редким нарушением, при котором поражению подвергаются все лейкоцитарные клетки. У таких детей в первую очередь возникает выраженная иммунная недостаточность.

Кроме того, дети часто подвержены гнойничковым и инфекционным патологиям, сильно склонны к злокачественным геморрагиям. К сожалению, такое заболевание часто имеет неблагоприятный прогноз.

Беременность

В период вынашивания ребенка у женщины могут наблюдаться незначительные изменения в структуре лейкоцитов. Чаще всего опасности они не представляют. Однако подобно состояние следует считать нормой лишь в том случае, если женщина не отмечает у себя неблагоприятных симптомов и не испытывает недомогания.

Обычно диагностика беременных женщин с токсической зернистостью нейтрофилов в крови не обнаруживает каких-либо отклонений, если остальные показатели находятся в норме.

Показатели нормы клеточных структур

Нормальным показателем токсической зернистости считается 0 %. Но существуют и условные показатели, когда содержание аномальных клеток незначительное, и врачебное наблюдение не требуется. К таким состояниям относятся:

1. Беременность.
2. Восстановительный период после перенесенной инфекции.
3. Постоперационный период.

Важно помнить, что даже незначительное превышение нормального показателя указывает на присутствие в организме патологического процесса. При терапии специалист отслеживает количество аномальных клеток с целью оценки эффективности назначенного лечебного воздействия и возможной его корректировки.

Разновидности изменений

Данную патологию можно обнаружить при окраске мазков обычным способом. Однако даже при качественной окраске пылевидная токсогенная зернистость может быть не видна. Поэтому для выявления недуга предложены специальные методы, из которых наиболее распространенным и доступным является метод Фрейфельд.

Для характеристики тяжести токсической зернистости нейтрофилов используется специальная классификация. Врачи для этого разработали так называемую систему плюсов. При классификации поражений производят оценку гранул, которые образовались в пораженных клетках, а также процентное содержание больных клеток:

1. Зернистость +. В данном случае обнаруживаются мелкие зерна.
2. Зернистость ++. Диагностируется при средних размерах, а около половины всех клеток являются патологическими.
3. Зернистость +++. Отмечено поражение около 75 % всех клеток, в которых обнаруживаются измененные зерна крупного размера.
4. Зернистость ++++. Наблюдается патология кровяных клеток, угрожающая жизни. Цитоплазма в этом случае разреженная, в ней присутствуют гранулы крупного размера.

Необходимые для обнаружения зернистости анализы

Важнейшее исследование, позволяющее уточнить диагноз, анализ изменений в лейкоцитарном ряде. Данное исследование очень значимо для дифференциации заболеваний. К примеру, любые патологические изменения в легких вызывают нейтрофильный сдвиг влево, в то время как изменения онкологического характера дегенеративной зернистости не дают. Любые же воспалительные процессы, наоборот, всегда вызывают такое состояние клеток.

Чтобы обнаружить токсическую зернистость нейтрофилов у ребенка и взрослого проводят специальное лабораторное исследование образца крови с использованием метиленового синего и фуксина. Готовят последний следующим образом:

1. При помощи нагревания в 15 граммах 96 % этанола растворяется один грамм красителя.
2. После этого к полученной смеси добавляется 5 % раствор карболки в количестве 100 граммов.
3. Затем в 20 мл воды добавляется 7 капель полученного окрашивающего раствора и 1 % метиленовый синий в количестве 5 капель. Полученный раствор тщательно разбавляют, затем им окрашивают мазки в течение одного часа. После этого их смывают и просушивают. Такой метод позволяет рассмотреть под микроскопом зернистость (хлопья, пыль).

Симптоматика и последствия

Если нормальные показатели токсической зернистости превышены, человеческий организм на болезненные процессы начинает отвечать определенными сложными реакциями.

Чаще всего выраженная токсическая зернистость нейтрофилов представляет собой симптом развития патологии, при которой наблюдается увеличение количества гранулоцитов в крови. Также это может указывать на сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При росте деградирующих нейтрофилов у пациента начинается развитие бактериемии и происходит генерализация инфекционного процесса. Если же количество нейтрофилов с патологическими изменениями превышает 50 % при септических или гнойных заболеваниях, или данный показатель растет, то прогноз становится неблагоприятным.

У пациента отмечается симптоматика того заболевания, которое стало причиной нарушения – крупозной пневмонии, радиационного отравления и иного. Озноб и токсическая зернистость нейтрофилов часто сопровождают друг друга.

Врач должен принимать во внимание динамику изменений показателей крови пациента, корректировать лечение при необходимости, назначать определенные препараты. Стремительное повышение концентрации нейтрофилов представляет собой не очень хороший знак.

Терапия токсической зернистости напрямую зависит от успешности лечения основной патологии, спровоцировавшей изменения в клетках крови, так как токсигенные изменения – это не более, чем ее последствия. Врачу в данном случае остается лишь наблюдать за лейкоцитарной формулой.

Токсические изменения нейтрофилов

Что это? Это морфологические изменения в цитоплазме нейтрофилов, которые могут отмечаться на различных стадиях их созревания, преимущественно в сегментоядерных, а также в палочкоядерных формах, метамиелоцитах и даже миелоцитах. В норме цитоплазма нейтрофилов окрашивается нейтрально или имеет светло-розовый оттенок при окраске по Романовскому-Гимза, тогда как токсические изменения могут проявляться в различном виде: одно или несколько слабобазофильных включений в цитоплазме, появление базофильного оттенка и пенистости, наличие множественных мелких фиолетовых (азурофильных) гранул.

Основные типы таких изменений в различных источниках перечисляются по мере нарастания тяжести патологического процесса: от телец Деле до токсической грануляции в сочетании с морфологическими изменениями в ядре нейтрофилов. Наличие таких отклонений в цитоплазме означает асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, опосредованное повышенным стимулом для синтеза нейтрофилов. Например, ядро обычно уже имеет хроматин с участками гиперконденсации, а цитоплазма при этом еще отражает активные процессы синтеза собственных белков. С другой стороны, при патологии созревания клеток процесс деления ядра также может нарушаться, что приводит к появлению более крупных форм нейтрофилов. При наличии токсических изменений цитоплазмы появление гигантских нейтрофилов (Рис. 1А) также будет признаком системного воспалительного воздействия.

Тельца Деле – слабобазофильные (голубоватые) включения округлой или неправильной формы (Рис. 1Б). Как правило, встречаются в количестве 1-3 в клетке и представляют собой результат нарушенного процесса агрегации шероховатого эндоплазматического ретиккулума (ЭПР). Тельца Деле представляют собой самую слабую (наиболее мягкую) форму среди всех токсических изменений цитоплазмы, появляются в первую очередь и служат первым признаком нарушений гранулопоэза. У собак наличие этих включений всегда говорит о наличие системного воспалительного процесса и его воздействия на гранулопоэз. У кошек и лошадей обнаружение телец Деле даже при усиленном синтезе нейтрофилов может не быть признаком тяжелого воспалительного процесса системного характера [по Reagan W.J., Veterinary hematology].

Базофилия цитоплазмы – проявление повышенного количества рибосомальной РНК. Цитоплазма клеток при этом равномерная или мелко зернистая, слабобазофильного оттенка (Рис. 2Б). Безусловно, наличие такой цитоплазмы – признак более тяжелых нарушений в созревании нейтрофила.

Пенистость цитоплазмы – мелкие диффузные вакуоли, которые, как правило, наблюдаются вместе с базофилией и представляют собой расширения органелл (по другим данным, это результат дегрануляции лизосом, равномерно расположенных по всей клетке). При микроскопии пенистость выглядит как базофильная цитоплазма с мелкой вакуолизацией в виде «мыльной пены» (Рис. 3А). Отсутствие базофилии и наличие отчетливой вакуолизации скорее будет означать артефакты при хранении, транспортировке, избытке ЭДТА (это вакуоли с фагоцитированным материалом, а не токсический признак).

Токсическая грануляция – исключительно редкое явление при очень тяжелых эндотоксемиях, которое проявляется в виде грануляции и, в основном, встречается у кошек и лошадей. В цитоплазме нейтрофилов сохраняют или вновь приобретают свою способность окрашиваться рутинными красителями для мазков крови (азур-эозин по Романовскому) мелкие множественные фиолетовые или красновато-фиолетовые первичные гранулы мукополисахаридов и различных ферментов (Рис. 3Б). В норме они не просматриваются или вовсе исчезают в процессе созревания клетки уже на стадии миелоцита. В условиях эндотоксемии наблюдаются в сочетании с выше описанными токсическими признаками. В их отсутствии можно думать о различных генетических аномалиях, проявляющихся сходной малиновой зернистостью (синдром Чедиак-Хигаси, аномалия грануляции у бирманских кошек, ганглиозидозы и мукополисахаридозы).

Когда появляются? Токсические изменения не связаны напрямую с токсемией и наличием бактерий. Они часто появляются при системных воспалительных процессах, обусловленных инфекционными агентами, и встречаются вместе с воспалительным сдвигом влево в сочетании с нейтропенией, нейтрофилией или с количеством нейтрофилах в пределах референсных значений. Упоминается, что это чаще дегенеративный сдвиг влево, но на практике, тельца Деле, например, могут обнаруживаться и вовсе в отсутствии палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови. Впервые такие изменения в цитоплазме обнаружены при исследовании мазка крови от пациента с септицемией, вызванной грамотрицательными бактериями. Однако, термин «токсические» совсем не означает прямое негативное воздействие микроорганизмов на нейтрофил. Понятие «токсикоз» для описания таких морфологических изменений также не должен применятся на практике, однако встречается в некоторой переводной литературе. Токсические изменения в первую очередь появляются при формировании нейтрофила под воздействием мощного стимула (например, цитокинов и других медиаторов воспаления) при продукции сегментов в сочетании с более коротким временем, предназначенном в таких условиях для их созревания в костном мозге.

Как описывать? При проведении клинического анализа крови всегда важно оценивать морфологию клеток в окрашенных мазках венозной крови. Наличие токсических изменений в цитоплазме нейтрофилов оценивается субъективно: слабой степени, средней и выраженной в зависимости от количества измененных клеток и типа токсических изменений в них.

Для оценки токсических изменений можно пользоваться следующим алгоритмом:

Выявление наличия токсических форм нейтрофилов.

Проводится при осмотре мазков на увеличении ×100 на иммерсии. В первую очередь необходимо определить наличие или отсутствие токсических изменений. Основные трудности могут возникнуть, если нейтрофилы имеют розоватую цитоплазму, которая не является признаком токсичности и часто обусловлена нарушением технологии окраски мазка (перекрашенные азур-эозином мазки при наличии токсических изменений, которые в этом случае приобретают малиновый оттенок, мешающий интерпретации).

Какой тип морфологических изменений?

По степени выраженности (от менее к более токсичным) токсичность подразделяют на: тельца Деле, базофилия цитоплазмы, пенистость цитоплазмы, гигантские нейтрофилы, кольцевидные ядра нейтрофилов (в форме пончика), токсическая грануляция.

Какой процент нейтрофилов имеет данные изменения в цитоплазме?

При подсчете лейкоформулы, возможно параллельно подсчитать процент популяции нейтрофилов с изменениями в цитоплазме и морфологии ядра. Получение процентного количества нейтрофилов с токсическими признаками – это точное число, которое позволит оценивать динамику процесса при последующих анализах. Однако, иногда предполагается выражение полученного количества «в крестах». Такая форма количественного выражения крайне субъективна и информация по переводу процента в кресты и наоборот ограничена. Кроме того, при определении токсичности у клеток важно не только их количество, но и тип или сочетание нескольких типов таких изменений с учетом всех стадий созревания нейтрофила, на которых они появляются.

Есть ли сочетание различных форм токсических изменений в разных клетках или в пределах одной клетки?

Как правило, если у животного есть токсическая базофилия, то в части клеток мы будем обнаруживать тельца Деле или даже пенистость цитоплазмы. В отличие от кошек, присутствие только телец Деле у собак является признаком системного воспалительного процесса (например, эндотоксемия, некроз тканей, сепсис). Наличие клеток с базофильной цитоплазмой, в сочетании с клетками с наличием пенистости может означать менее благоприятный прогноз.

Присутствуют ли токсические изменения только в сегментах или в предшественниках нейтрофилов?

Действительно, важно отмечать не только количество и тип токсических форм, но и в каких нейтрофилах они встречаются: только в сегментоядерных или отмечаются еще и в палочкоядерных или даже в юных. Во-первых, их присутствие в незрелых формах клетки будет отражать более тяжелое течение патологического процесса. Во-вторых, при повторных исследованиях возможна оценка динамики в положительную или отрицательную сторону. Например, если до лечения или при первом исследовании мазка токсические признаки наблюдались как в сегментах, так и в палочках, а при повторном только в сегментах, мы можем сделать заключение, что процесс находится в стадии разрешения. Признаком разрешения также может являться, например, исчезновение пенистости в цитоплазме при условии ее наличия в предыдущем анализе, и, тогда, наличие базофилии цитоплазмы будет характеризовать положительную динамику. В целом, после отмены стимула токсические изменения разрешаются через 12-24 часа.

#гематология

Взаимосвязь между С-реактивным белком и токсической грануляцией нейтрофилов в периферической крови

Задний план: Во время воспаления концентрация в сыворотке крови гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF), интерлейкина-6 (IL-6) и С-реактивного белка (CRP) в плазме увеличивается. Была продемонстрирована положительная корреляция между CRP и процентным содержанием нейтрофилов, проявляющих токсическую грануляцию во время воспаления, и что колебания CRP и токсической грануляции нейтрофилов были аналогичными.

Цели: Мы изучили, может ли классификация токсичных гранулированных нейтрофилов использоваться в качестве суррогатного маркера инфекции или воспаления, а также быть более легким методом, чем ранее описанные методы.

Материалы и методы: Мы оценили 357 последовательных слайдов периферической крови пациентов, которым был проведен полный анализ крови с дифференциальным подсчетом и уровнем СРБ, в соответствии с интенсивностью токсической грануляции в популяции нейтрофилов в соответствии с недавно предложенной системой оценки.

Результаты: Диапазон CRP составлял от 1 до 530,3 мг / л. Результаты подтверждают связь между повышением уровня СРБ и прогрессирующей интенсивностью токсической грануляции нейтрофилов в периферической крови. Ранговый тест Краскела-Уоллиса на равенство популяций показал статистически значимое различие между оцениваемыми категориями (p = 0,0001). Тест Trend также был статистически значимым (p = 0.000).

Вывод: Предлагаемая система может быть применена к пациентам с воспалительными или инфекционными состояниями, где степень токсической грануляции нейтрофилов может быть использована в качестве суррогатного маркера для оценки инфекции или воспаления и их реакции на лечение. Это может быть особенно полезно в тех случаях, когда традиционные инфекционные или воспалительные маркеры не могут быть использованы из-за присущих проблем, связанных с соответствующими состояниями.

Признаков сепсиса — Элитное обучение

Советы по оценке мазка периферической крови на предмет возможного сепсиса

В эпоху тестирования на местах и ​​растущей автоматизации приятно быть нужным. Лабораторные исследования имеют решающее значение в случае сепсиса. Невозможно заменить набор человеческих глаз, исследующих мазок периферической крови под микроскопом. Понимание неотложности сепсиса и того, что нужно искать, может улучшить ваши навыки.

Сепсис

Сепсис — это обычно присутствие бактерий, токсинов или других инфекционных организмов в крови. Также называемый заражением крови и сепсисом, сепсис может быстро распространяться по системам органов и связан с лихорадкой, ознобом, недомоганием, низким кровяным давлением и изменениями психического статуса. ¹ Быстрые лабораторные исследования часто необходимы для подтверждения этого опасного для жизни заболевания.

Сепсис может быть смертельным, если его не лечить быстро. В 1990 году Джим Хенсон, создатель кукол, умер от синдрома токсического шока, вызванного стрептококком группы А, в возрасте 53 лет.Врач, возглавляющий медицинскую группу в больнице Нью-Йорка, куда поступил Хенсон, сказал тогда, что антибиотики могли бы спасти Хенсону жизнь, если бы он пришел в больницу несколькими часами ранее. ²

Совсем недавно, в 2009 году, бразильская модель Мариана Бриди да Коста умерла от сепсиса после того, как ей поставили диагноз «инфекция мочевыводящих путей». Усилия врача по ее спасению включали ампутацию ее ног, рук и удаление части желудка и обеих почек. Ей было 20. Хотя у молодых здоровых людей, таких как да Кошта, это редкость, смерть может наступить в считанные часы, как только инфекция достигнет определенной стадии. ³

Согласно веб-сайту Merck Manual, в США ежегодно регистрируется 900 000 случаев сепсиса различной степени тяжести, вызывающих 210 000 смертей. Большая степень тяжести предсказывает повышенную смертность. Лабораторные показатели острого сепсиса включают повышенное количество лейкоцитов и более 10% незрелых форм; в начале может снизиться количество белых и абсолютных нейтрофилов. Другие маркеры включают электролиты, уровень лактата и газы артериальной крови. Этапы представлены в таблице. ⁴

Категория	Признаки и симптомы	Годовые обращения	Смертей	Смертность
Сепсис	Минимум 2 из следующих значений: Температура> 38 ° C или <36 ° C ЧСС> 90 ударов в минуту Частота дыхания> 20 вдохов в минуту или paCO2 <32 мм рт.ст. WBC> 12000 / мкл или <4000 / мкл или> 10% незрелых форм	400 000	60 000	15%
Тяжелый сепсис	Сепсис с недостаточностью хотя бы одного органа	300 000	60 000	20%
Септический шок	Септический шок Тяжелый сепсис с гипоперфузией органов и гипотонией, плохо поддающейся первичной инфузионной реанимации	200 000	90 000	45%

В 1992 году термин «сепсис» был расширен до синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) для описания инфекционных и неинфекционных причин критических заболеваний, включая ожоги, травмы и панкреатит.Веб-сайт Cleveland Clinic сообщает о числах, аналогичных приведенным выше, указывая на SIRS как на десятую ведущую причину смерти в Соединенных Штатах. Заболеваемость сепсисом также увеличивается ежегодно на 8%. ⁵

Пациенты с сепсисом могут обращаться в отделение неотложной помощи с рядом серьезных, но неспецифических признаков и симптомов, таких как лихорадка и учащенное сердцебиение. Ваша бдительность и умение распознавать ключевые характеристики нейтрофилов под микроскопом могут добавить решающий элемент в головоломку.

Под микроскопом

Рисунок 1: Токсическая грануляция с телом Дёле
Предоставлено: Dahl-Chase Pathology Associates

. Чтобы оценить мазок периферической крови на предмет возможного сепсиса, важно визуально исследовать нейтрофилы в клеточной дифференциации. Поскольку их основная функция — фагоцитоз микробов и других инфекционных агентов, они, скорее всего, будут поражены сепсисом. Вот наиболее распространенные типы нейтрофилов, на которые следует обратить внимание: 6

Полосы. Повязки (иногда называемые «уколами») составляют 10-15% клеток костного мозга и обычно в небольшом количестве присутствуют в периферическом кровообращении.Ядерный хроматин сгруппирован, а ядро ​​имеет отступ более чем на половину расстояния от самого дальнего ядерного края, то есть с отступом больше, чем у метамиелоцита, но меньше, чем у сегментированных форм. Обычно он не сегментирован в форме S, C или U. В литературе есть как минимум три разных определения. ⁷

Ваша лаборатория может или не может вести подсчет полос по ряду причин: отсутствие согласованности, точности и специфичности. Полосы традиционно указывают на так называемый «сдвиг влево» к более незрелым формам нейтрофилов, поскольку предшественники высвобождаются из костного мозга во время стресса.Несмотря на то, что врачи используют бандемию в качестве клинического маркера, в учебниках мало поддержки. ⁸

Токсические изменения, напротив, более специфичны, чем увеличение количества полос, в результате активации повышенных цитокинов во время инфекции, ожогов или травм. Они состоят из следующего:

Рисунок 2: Vacuoles
Предоставлено: Dahl-Chase Pathology Associates

Токсичное гранулирование. Токсическая грануляция (см. Рисунок 1) — это наличие в цитоплазме нейтрофилов крупных гранул пурпурно-синего, темно-синего или красного цвета.Это азурофильные гранулы, присутствующие в миелоидных формах, обычно не наблюдаемые на более поздних стадиях.9

Кузова Döhle. Тельца Дёле (см. Рисунок 1), которые являются остатками эндоплазматического ретикулума, представляют собой одиночные или множественные цитоплазматические тельца включения переменного размера и формы. Обычно они имеют синий или серо-голубой цвет и расположены на периферии клетки, часто на мембране. Их может быть трудно увидеть, присутствует ли токсическая грануляция, или их можно спутать с аномалией Мэй-Хегглина.

Вакуоли. Цитоплазматические вакуоли (см. Рис. 2) представляют собой чистые пространства, которые указывают на недавнюю фагоцитарную активность, часто изменяющуюся по размеру и иногда искажающую внешний вид клетки. Однако хранение ЭДТА также может вызывать эти изменения; следует учитывать условия хранения и возраст образца, если вакуолизация — единственное наблюдаемое токсическое изменение.

Редко фагоцитируемые бактерии, бактерии или другие микроорганизмы обнаруживаются в мазках периферической крови и обычно указывают на обширную инфекцию.Осадок красителя можно спутать с бактериями, обратите внимание.

Часть команды

Токсические изменения, которые включают увеличенное количество белых (у пациента на рисунках количество белых 32000), увеличение абсолютного количества нейтрофилов с полосами или без них и цитоплазматические элементы, перечисленные выше, — это возможность для вас, как технолога, вмешаться и помочь команде, ухаживающей за пациентом. Когда видны токсические изменения, всегда полезно учитывать представление пациента, в том числе телефонный звонок врачу.

Неправильная маркировка, неправильное хранение и плохое окрашивание могут привести к ошибкам. Перед сообщением следует внимательно рассмотреть любые токсические изменения. Если, например, у пациента возникает боль в груди, но наблюдаются токсические изменения, рекомендуется дважды проверить свою работу.

Лаборатория играет важную роль в неотложной медицине, особенно под микроскопом. В случае сепсиса и других тяжелых состояний быстрое и точное выявление токсических изменений дает врачу полезную информацию, необходимую для подтверждения диагноза.Осведомленность о состоянии пациента и важности этих изменений — еще один шаг в обеспечении лучшего ухода за пациентом.

---

Ссылки

1. MedicineNet. Определение сепсиса. Доступно по адресу: http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=5449. Последний доступ: 11.12.12.
2. Смерть Альтмана Л. Хенсона свидетельствует об опасности пневмонии. Доступно по адресу: http://www.nytimes.com/1990/05/29/science/the-doctor-s-world-henson-death-shows-danger-of-pneumonia.html. Последний доступ: 11.12.12.
3. Коэн Э. Сепсис может поразить, убивая шокирующе быстро. Доступно по адресу: http://www.cnn.com/2009/HEALTH/01/29/ep.sepsis.infection/index.html. Последний доступ: 11.12.12.
4. Руководство Merck. Сепсис и септический шок. Доступно по адресу: http://www.merckmanuals.com/professional/critical_care_medicine/sepsis_and_septic_ shock / sepsis_and_septic_shock.html. Последний доступ: 11.12.12.
5. LaRosa S. Sepsis. Доступно по адресу: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-disease/sepsis/.Последний доступ: 12.12.12.
6. Колледж американских патологов. 2006 Обзоры гематологии, клинической микроскопии и глоссарий биологических жидкостей. стр. 4.
7. Навигатор ClinLab. Группа считает. Доступно по адресу: http://www.clinlabnavigator.com/band-count.html?letter=B. Последний доступ: 15.12.12.
8. Корнблит П. Клиническая полезность подсчета полос. Доступно по адресу: https://secure.muhealth.org/~ed/students/articles/ClinicLabMed_22_p0101.pdf. Последний доступ: 15.12.12.
9. Medialab. Токсичная грануляция.Доступно по адресу: http://www.medialabinc.net/spg28998/toxic_granulation.aspx. Последний доступ: 15.12.12.

Токсические изменения — Лабораторное руководство по клинической гематологии

Мишель То и Валентин Вильяторо

Изображение мазка периферической крови, показывающее полосу с синим включением тельца дохле, обнаруженную в центре клетки, и токсичную грануляцию. 100-кратное погружение в масло. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https: // doi.org / 10.7939 / R3930P95D

Изображение мазка периферической крови, показывающее токсические изменения (грануляция, вакуолизация) в двух нейтрофилах. 100-кратное погружение в масло. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3891261T

На снимке мазка периферической крови видны гранулоциты с токсическими изменениями. Полоса (в центре) показывает токсичные грануляции и тело дохле. Нейтрофил (внизу) показывает токсическую вакуолизацию.Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3HT2GT1K.

Характеристики ячейки: ^1,2

В нейтрофилах наблюдаются токсические морфологические изменения. Сдвиг влево с увеличением незрелых гранулоцитов обычно сопровождает токсические изменения. Чтобы сообщить о токсических изменениях, обычно в большинстве нейтрофилов должны быть обнаружены две из трех характеристик:

1. Токсичное гранулирование: ^1-3

Темно-сине-черные гранулы с положительной реакцией на пероксидазу, которые появляются в цитоплазме нейтрофила.По виду очень похожи на тела Альдера-Рейли, обнаруженные в аномалии Альдера-Рейли, но обычно обнаруживаются с другими признаками токсичности. Может быть обнаружен в зрелых нейтрофилах, полосах и метамиелоцитах.

2. Удаление токсичных веществ: ^1-3

Чистые, круглые и неокрашенные области цитоплазмы, которые представляют фагоцитоз или аутофагоцитоз. Вакуоли могут содержать бактерии или дрожжи, если у пациента сепсис.

3. Dohle Bodies: ^1-3

Бледно-голубые, круглые или удлиненные цитоплазматические включения, содержащие остатки рибосомальной рибонуклеиновой кислоты (РНК) в параллельных рядах (грубый эндоплазматический ретикулум).Часто присутствует в зрелых нейтрофилах и полосах на периферии клетки. Тела неспецифичны и могут появляться при нескольких состояниях, таких как беременность, рак, ожоги и инфекции.

Примечание: Сдвиг влево обычно наблюдается на мазке периферической крови при наличии токсичности. Сдвиг влево указывает на увеличение присутствия незрелых полос и миелоидных предшественников.

Причина: ¹

Реакция на инфекцию, воспаление, стресс и терапию колониестимулирующим фактором гранулоцитов

Характеристики лаборатории: ^1,2

CBCD: Умеренный лейкоцитоз Нейтрофилия

Мазок периферической крови: Не менее 2 из 3 токсических изменений большинства нейтрофилов Левая смена (часто)

---

1.Манонно С. Незлокачественные лейкоцитарные нарушения. В: Клинические применения и принципы гематологии Родака. 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2015. с. 475-97.

2. Джонс К.В. Оценка морфологии клеток и введение в морфологию тромбоцитов и лейкоцитов. В кн .: Клиническая гематология и основы гемостаза. 5-е изд. Филадельфия: компания F.A. Davis; 2009. с. 93-116.

3. Ландис-Пивовар К. Незлокачественные нарушения лейкоцитов: гранулоциты и моноциты.В кн .: Клиническая лабораторная гематология. 3-е изд. Нью-Джерси: Пирсон; 2015. с. 388-407.

Когда нейтрофилы притворяются

КЭТРИН ДЖЕНКИНС

При выполнении гематологического исследования в клинике или при запросе клинического анализа крови в справочной лаборатории подготовка мазка свежей крови важна для правильного определения воспалительной реакции и дает ценную прогностическую информацию.

Недавнее исследование продемонстрировало поразительные артефактические изменения, которые происходят в морфологии нейтрофилов при длительном хранении образцов.Появление цитоплазматических телец Дёле может привести к ложной классификации токсических изменений в мазках крови, сделанных из хранимой крови, в течение всего четырех часов после отбора пробы ¹ . Это может привести к ошибочному предположению о наличии у пациента значительного воспалительного ответа.

У домашних животных классическая воспалительная лейкограмма включает нейтрофилию со сдвигом влево. Сдвиг влево указывает на наличие повышенного количества незрелых нейтрофилов в периферическом кровообращении, которые чаще всего представляют собой полосы.Ленточные нейтрофилы характеризуются ядром в форме подковы с гладкими границами (рис. 1). Наличие еще более ранних нейтрофилов-предшественников (метамиелоцитов или миелоцитов) указывает на более серьезное воспаление.

Рисунок 1. Полосовой нейтрофил (правая клетка) с токсическим изменением у собаки. Токсическое изменение включает тельца Дёле (стрелка), цитоплазматическую базофилию и пенистую вакуолизацию.

Сдвиг влево часто сопровождается так называемыми «токсическими изменениями». Это цитоплазматические морфологические особенности нейтрофилов в результате ускоренного созревания через костный мозг в ответ на воспалительные цитокины.Наличие истинного токсического изменения нейтрофилов было связано с худшим прогнозом у собак, кошек и лошадей, включая более длительную госпитализацию, увеличение затрат на лечение и более высокий риск смерти. ^2,3,4 .

Токсические изменения считаются биомаркерами воспаления. Чаще всего к ним относятся увеличенные тельца Дёле (маленькие светло-голубые-серые, овальные или аморфные внутрицитоплазматические включения эндоплазматического ретикулума), цитоплазматические базофилы и пенистая цитоплазматическая вакуолизация (Рисунок 1).Гигантские нейтрофилы и кольцеобразные (пончиковые) ядра чаще встречаются у кошек и лошадей (рис. 2). Наименее распространенным токсическим изменением является токсическая грануляция (сохраненные первичные гранулы), что указывает на сильное воспаление.

Рисунок 2-1. Токсическое изменение у кошки. Гигантский нейтрофил (стрелка). Рисунок 2-2. Токсическое изменение у кошки. Кольцеобразное ядро ​​пончика.

Изменения накопления нейтрофилов, которые могут имитировать как токсические изменения, так и сдвиг влево, включают небольшие телецки Дёле, четкую цитоплазматическую вакуолизацию и набухание ядра (рис. 3).Изменение хранения также влияет на другие клеточные линии, включая повышение гематокрита, увеличение MCV *, снижение MCHC * и эхиноцитоз в эритроцитах. Тромбоциты также могут казаться опухшими и бледными, что увеличивает MPV * и затрудняет их идентификацию в обзорах фильмов. Изменений при хранении можно избежать, сделав мазок свежей крови во время отбора пробы.

Рисунок 3. Артефакт накопления в нейтрофилах, показывающий четкую цитоплазматическую вакуолизацию с набухшими ядрами.

С практикой сделать мазок крови станет проще.Посетите наш веб-семинар «Тайная жизнь мазков крови» или посмотрите короткое обучающее видео Корнельского университета о том, как сделать мазок крови, чтобы получить еще несколько полезных советов. ⁵ .

* MCV: средний корпускулярный объем / MCHC: средняя концентрация корпускулярного гемоглобина / MPV: средний объем тромбоцитов

Список литературы

1. Влияние времени и хранения на токсические или псевдотоксические изменения нейтрофилов собак. Бау-Годро Л., Граймс К. Ветеринарная клиника .48: 400-405, 2019.

2. Токсичные нейтрофилы у кошек: клинические и клинико-патологические особенности, а также распространенность и исход заболевания — ретроспективное исследование «случай-контроль». Сегев Г, Клемент Э, Арох И. J Vet Int Med. 20: 20-31, 2006.

3. Клинические, биохимические и гематологические характеристики, распространенность и прогноз собак, у которых наблюдается токсичность цитоплазмы нейтрофилов. Aroch I, Klement E, Segev G. J Vet Int Med. 19: 64-73, 2005.

4.Связь присутствия ленточных клеток и токсичных нейтрофилов с синдромом системного воспалительного ответа и исходом у лошадей с острым заболеванием. Lambert JL, Fernandez NJ, Roy M. J Vet Int Med. 30: 1284-1292, 2016.

Кровь: Руководство по гистологии

Лейкоциты

Лейкоциты встречаются гораздо реже, чем эритроциты. Есть пять типов лейкоцитов (лейкоцитов). Они делятся на два основных класса

• Гранулоциты (включая нейтрофилы, эозинофилы и базофилы)
• Агранулоциты (включая лимфоциты и моноциты).

Эта классификация зависит от того, можно ли выделить гранулы в их цитоплазме с помощью светового микроскопа и обычных методов окрашивания).

Все белые кровяные тельца способны двигаться подобно амебе и могут мигрировать из кровеносных сосудов в окружающие ткани.

Примечание — в мазках крови легко спутать разные лейкоциты. Чтобы идентифицировать их, вам нужно найти форму ядра и сравнить их размер с размером эритроцита.После того, как вы ознакомились с приведенными ниже примерами — попробуйте сами — щелкните здесь и посмотрите, сможете ли вы определить «загадочные» ячейки.

Гранулоцитов:

Это показывает нейтрофил в мазке крови. Нейтрофилы имеют диаметр 12-14 мкм и поэтому выглядят больше, чем окружающие эритроциты. Есть одно ядро, которое является многодолевым и может иметь от 2 до 5 долей.

Хроматин в ядре конденсированный.Это означает, что синтеза белка нет. В цитоплазме мало органелл.

Нейтрофилы

Нейтрофилы — это самый распространенный тип лейкоцитов, обнаруживаемый в мазке крови. Они составляют 60-70% от общего количества лейкоцитов.

Нейтрофилы имеют 3 типа гранул:

1. лазурные гранулы (лизосомы),
2. секреторных гранулы в цитоплазме розового лосося, антимикробные ферменты.
3. содержат гликопротеины и желатиназу.

Функция:
Нейтрофилы рождаются в костном мозге. Они циркулируют в крови 6-10 часов, а затем попадают в ткани. Они подвижны, фагоцитируют и уничтожают поврежденные ткани и бактерии. Они самоуничтожаются после одного всплеска активности.

Они важны при воспалительных реакциях.

На этом снимке показан эозинофил в мазке крови.Эти клетки имеют диаметр 12-17 мкм — больше, чем нейтрофилы, и примерно в 3 раза больше эритроцита. Вы можете видеть, что у эозинофилов только две доли от ядра.

Эти клетки имеют большие ацидофильные специфические гранулы — они окрашиваются в ярко-красный или красновато-пурпурный цвет. Эти гранулы содержат «разрушительные» и токсичные белки.

Эозинофилы

Эозинофилы довольно редко обнаруживаются в мазках крови — они составляют 1-6% от общего количества лейкоцитов.

Функция :
Эти клетки рождаются в костном мозге и через несколько часов мигрируют из системы периферической крови в рыхлую соединительную ткань дыхательных и желудочно-кишечных трактов. Они фагоцитируют комплексы антиген-антитело. Они также продуцируют гистаминазу и арилсульфатазу B, два фермента, которые инактивируют два воспалительных агента, выделяемых тучными клетками. Высокий уровень эозинофилов в крови может указывать на аллергическую реакцию.

Эозинофилы также играют важную роль в уничтожении паразитических червей.

На этой фотографии изображен базофил. Они имеют диаметр 14–16 мкм, содержат много гранул темно-синего цвета (основные) и двулопастное ядро. Гранулы содержат гепарин, гистамин и серотонин. простагландины и лейкотриены.

Базофилы

Базофилы — это самый редкий тип лейкоцитов, составляющий лишь 1% лейкоцитов, обнаруживаемых в мазке крови.

Функция :
Эти клетки участвуют в иммунных ответах на паразитов. У них есть рецепторы IgE, и гранулы высвобождаются, когда клетки связывают IgE. Эти клетки также накапливаются в местах инфицирования, а выброс простагландинов, серотонина и гистамина помогает увеличить приток крови к области повреждения в рамках воспалительной реакции. Дегрануляция — высвобождение гистамина также играет роль в аллергических реакциях, таких как сенная лихорадка.

Агранулоцитов:

Это фотография лимфоцита в мазке крови.Большинство лимфоцитов маленькие; немного больше эритроцитов, примерно 6-9 мкм в диаметре,

Остальные (около 10%) крупнее, около 10-14 мкм в диаметре. Эти более крупные клетки имеют больше цитоплазмы, больше свободных рибосом и митохондрий. Лимфоциты могут выглядеть как моноциты, за исключением того, что лимфоциты не имеют ядра в форме фасоли, а лимфоциты обычно меньше. Лимфоциты большего размера обычно являются активированными лимфоцитами.

Они имеют небольшое сферическое ядро ​​и обильный темный конденсированный хроматин.Цитоплазма не видна, и она базофильная (бледно-голубая / пурпурная окраска).

Лимфоцит

Это вторые по распространенности белые кровяные тельца (20-50%), и их легко обнаружить в мазках крови.

Хотя клетки выглядят одинаково, существует два основных типа: B-клетки и T-клетки.

В костном мозге развивается

В-клеток. Т-клетки рождаются в костном мозге, но созревают в тимусе. Подробнее об этом читайте в разделе об иммунной системе.

Функция :
В-клетки развиваются в плазматические клетки, которые вырабатывают антитела. Т-клетки атакуют вирусы, раковые клетки и трансплантаты.

Это фотография моноцита в мазке крови.

Это самый крупный тип белых кровяных телец и может достигать 20 мкм в диаметре.

У них есть большое эксцентрично расположенное ядро, имеющее форму фасоли.

У них много цитоплазмы и несколько мелких гранул розового / пурпурного цвета в цитоплазме.

Моноцит

Моноциты — третий по распространенности тип белых кровяных телец; около 2-10% лейкоцитов составляют моноциты.

Функция:
Моноциты в кровотоке являются предшественниками тканевых макрофагов, которые активно фагоцитируют. Моноциты циркулируют в крови 1-3 дня, а затем мигрируют в ткани организма, где превращаются в макрофаги.Они будут фагоцитировать мертвые клетки и бактерии. Некоторые моноциты также могут превращаться в остеокласты.

Моноциты играют важную роль в воспалительной реакции.

11.3: Токсические изменения — Medicine LibreTexts

Изображение мазка периферической крови, на котором видна полоса с синим включением тельца дохле в центре клетки и токсическая грануляция. 100-кратное погружение в масло. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https: // doi.org / 10.7939 / R3930P95D

Изображение мазка периферической крови, показывающее токсические изменения (грануляция, вакуолизация) в двух нейтрофилах. 100-кратное погружение в масло. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3891261T

Изображение мазка периферической крови, показывающее гранулоциты с токсическими изменениями. Полоса (в центре) показывает токсичные грануляции и тело дохле. Нейтрофил (внизу) показывает токсическую вакуолизацию. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https: // doi.org / 10.7939 / R3HT2GT1K

Характеристики ячейки: ^1,2

В нейтрофилах наблюдаются токсические морфологические изменения. Сдвиг влево с увеличением незрелых гранулоцитов обычно сопровождает токсические изменения. Чтобы сообщить о токсических изменениях, обычно в большинстве нейтрофилов должны быть обнаружены две из трех характеристик:

1. Токсичное гранулирование: ^1-3

Темно-сине-черные гранулы с положительной реакцией на пероксидазу, которые появляются в цитоплазме нейтрофила.По виду очень похожи на тела Альдера-Рейли, обнаруженные в аномалии Альдера-Рейли, но обычно обнаруживаются с другими признаками токсичности. Может быть обнаружен в зрелых нейтрофилах, полосах и метамиелоцитах.

2. Удаление токсичных веществ: ^1-3

Чистые, круглые и неокрашенные области цитоплазмы, которые представляют фагоцитоз или аутофагоцитоз. Вакуоли могут содержать бактерии или дрожжи, если у пациента сепсис.

3.Dohle Bodies: ^1-3

Бледно-голубые, круглые или удлиненные цитоплазматические включения, содержащие остатки рибосомальной рибонуклеиновой кислоты (РНК) в параллельных рядах (грубый эндоплазматический ретикулум). Часто присутствует в зрелых нейтрофилах и полосах на периферии клетки. Тела неспецифичны и могут появляться при нескольких состояниях, таких как беременность, рак, ожоги и инфекции.

Примечание: Сдвиг влево обычно наблюдается на мазке периферической крови при наличии токсичности.Сдвиг влево указывает на увеличение присутствия незрелых полос и миелоидных предшественников.

Причина: ¹

Реакция на инфекцию, воспаление, стресс и терапию колониестимулирующим фактором гранулоцитов

Характеристики лаборатории: ^1,2

22

4

CBCD: Умеренный лейкоцитоз Нейтрофилия

Мазок периферической крови: По крайней мере 2 из 3 токсических изменений в большинстве нейтрофилов 9005 часто

---

1.Манонно С. Незлокачественные лейкоцитарные нарушения. В: Клинические применения и принципы гематологии Родака. 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2015. с. 475-97.

2. Джонс К.В. Оценка морфологии клеток и введение в морфологию тромбоцитов и лейкоцитов. В кн .: Клиническая гематология и основы гемостаза. 5-е изд. Филадельфия: компания F.A. Davis; 2009. с. 93-116.

3. Ландис-Пивовар К. Незлокачественные нарушения лейкоцитов: гранулоциты и моноциты.В кн .: Клиническая лабораторная гематология. 3-е изд. Нью-Джерси: Пирсон; 2015. с. 388-407.

Характерные признаки периферической крови при эрлихиозе человека

В целом, 16 (16/23) пациентов дали положительный результат ПЦР на эрлихиальную инфекцию, в том числе 14 случаев с положительным посевом. Было показано, что из этих 15 случаев было E. chaffeensis , а один был секвенирован как E. ewingii . Случаи, которые были положительными с помощью ПЦР для Ehrlichia , имели клинические характеристики, сходные с клиническими характеристиками отрицательной по ПЦР, отрицательной по культуре группой, которая состояла из трех случаев пятнистой лихорадки Скалистых гор, одного случая гепатита А и трех случаев неизвестной этиологии.

Большинство лабораторных результатов, включая гематокрит и дифференциальные подсчеты, были схожими между случаями, которые были положительными и отрицательными на эрлихиальную инфекцию по результатам анализа ПЦР, но среднее количество лейкоцитов и количество тромбоцитов показали тенденцию к снижению в Эрлихии -инфицированная группа (количество лейкоцитов P = 0,07, стандартное отклонение 6,1; количество тромбоцитов P = 0,165, стандартное отклонение 54,3) (Таблица 1). Группа Ehrlichia -отрицательная имела более высокие средние уровни SGOT и SGPT, что отражает исключительно высокие уровни, наблюдаемые у пациента с гепатитом A (SGOT P = 0.9, стандартное отклонение 658; SGPT P = 0,9, стандартное отклонение 732).

Таблица 1 Лабораторные показатели пациентов с клиническими симптомами эрлихиоза

Обзор мазков периферической крови показал более токсические изменения и атипичные лимфоциты в группе Ehrlichia- -положительных (Таблица 2). Отмеченные токсические изменения включали азурофильную грануляцию цитоплазмы и вакуолизацию гранулоцитов. Атипичные лимфоциты были большими со складчатыми гиперхроматическими ядрами, обильной базофильной цитоплазмой и цитоплазматическими гранулами (рис. 1).

Таблица 2 Результаты мазка периферической крови пациентов с клиническими симптомами эрлихиоза Рисунок 1

Атипичные лимфоциты чаще встречались в случаях, инфицированных Ehrlichia . Обычно они были большими, с гиперхроматическими ядрами, обильной базофильной цитоплазмой и содержали заметные цитоплазматические гранулы (мазок крови, окрашенный Райтом, пациент 6, исходное увеличение × 300).

Микроорганизмы были идентифицированы при исследовании мазка периферической крови в 6/16 (38%) случаях, инфицированных Ehrlichia (пять E.chaffeensis , один E. ewingii ), с чувствительностью в случаев E. chaffeensis 33% (5/15 случаев). Случаи E. chaffeensis имели морулы только в моноцитах (рис. 2), тогда как случай E. ewingii имел морулы преимущественно в гранулоцитах (рис. 3). Морулы представляли собой скопления из 8-20 точечных включений круглой или слегка угловатой формы, окрашенных в темно-синий или серо-голубой цвет, обычно расположенных в форме сферы. Типичный уровень инфекционности был <0.2% лейкоцитов; однако в четырех из шести случаев с морулами, присутствующими в мазках периферической крови, был ослаблен иммунитет, и у двух из этих пациентов было инфицировано 1–10% лейкоцитов. Обычно только одна морула наблюдалась на инфицированную клетку, но иногда, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, можно было увидеть множество морул на клетку (Таблица 2, Рисунок 4). Абсолютная концентрация морулсодержащих клеток варьировала от 4,2 клеток / мкл мкл до 1200 клеток / мкл мкл.У двух пациентов, получивших одну-две дозы доксициклина после первоначального обзора мазка периферической крови, последующие мазки периферической крови содержали случайные морулы в цитоплазматических вакуолях с несколько пикнотическими и гиперхроматическими организмами в морулах (рис. 5). Морулы удалялись с периферических пленок в течение 1-2 дней после лечения доксициклином.

Рисунок 2

Дегенерирующий моноцит на заостренном крае пленки периферической крови содержит внутрицитоплазматическую морулу E.chaffeensis. Морулы состоят из незаметных точечных серо-голубых организмов (мазок крови, окрашенный Райтом, пациент 9, исходное увеличение × 300).

Рисунок 3

Морула E. ewingii , присутствующая в гранулоците, морфологически неотличима от E. chaffeensis (мазок крови, окрашенный Райтом, пациент 15, исходное увеличение × 300).

Рисунок 4

Моноциты от хозяев с ослабленным иммунитетом могут содержать несколько морул (мазок крови, окрашенный Райтом, пациент 9, исходное увеличение × 300).

Рисунок 5

После начала терапии доксициклином микроорганизмы быстро исчезают. Этот моноцит имеет внутрицитоплазматическую вакуоль, содержащую гиперхроматическую и сморщенную морулу E. chaffeensi через секунд после того, как пациент получил две дозы доксициклина (мазок крови, окрашенный Райтом, пациент 10, исходное увеличение × 300).

Структуры, обычно наблюдаемые и потенциально принимаемые за морулы, включали тромбоциты, тельца Дёле, апоптотические остатки, большие цитоплазматические гранулы и фрагменты ядер.