Шум в сердце ребенка — что это такое и как действовать родителям, рассказывает врач детский кардиолог ФЦВМТ Дина Хомич
Шум в сердце ребенка
Шум в сердце ребенка является одной из самых частых причин обращения к детскому кардиологу и всегда вызывает тревогу родителей.
Статья опубликована в новом номере журнала Центра высоких медицинских технологий.
Читать весь выпуск
Что такое шум в сердце? Это звук, выслушиваемый в паузах между тонами сердца. Важны характер, тембр и продолжительность шума. Шумы сравнивают с тонами сердца, учитывают время возникновения относительно первого или второго тона, относительно фазы сокращения (систолический, либо диастолический), а также учитывают место наилучшего выслушивания (над аортой, легочной артерией, на верхушке). Соотношение точки прослушивания шума с анатомическим строением сердца позволяет врачу сделать предположение о причине возникновения шума. В зависимости от этого различают функциональные и органические шумы.
Функциональный шум — это особенность звуковых проявлений сердечной деятельности у здоровых детей (не связанных с нарушениями структуры сердца) и является физиологической особенностью детской сердечно- сосудистой системы. Функциональные шумы отражают процессы перестройки кровообращения, которые происходят в сердечно- сосудистой системе вследствие адаптации к вне утробной жизни. Они могут обнаруживаться с рождения и до подросткового возраста. Шум может быть постоянным и непостоянным, меняться от положения тела. Часто встречается при анемии, рахите, гипотрофии, заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела (ОРВИ, ангина, пневмонии) и после нормализации состояния такой шум исчезает. Он также встречается у детей с узкой или плоской грудной клеткой, при дисплазии соединительной ткани (пролапсы митрального клапана). Самой частой причиной функционального шума являются хорды — это тяжи (нити) в полости левого желудочка сердца, которые, создавая шум, не мешают его работе. Функциональные шумы не сопровождаются нарушением кровообращения, у детей нет жалоб и не ограничена физическая активность.
Органические или патологические шумы могут быть врожденными (связанными с врожденными пороками сердца (ВПС) и приобретенными (чаще в результате инфекционного поражения клапанов сердца). При этом в той или иной степени нарушается кровообращение: у ребенка появляются жалобы на одышку, потливость, цианоз (посинение), отмечается снижение массы тела, пониженный аппетит, быстрая утомляемость и низкая физическая активность.
Шумы, вызванные ВПС, обычно обнаруживаются при рождении или на первых месяцах жизни ребенка, очень редко начинают выслушиваться через несколько лет. Такие шумы означают, что сердце неправильно сформировалось, имеется нарушение анатомической структуры: дефект (отверстие) перегородки, сужение (стеноз) магистрального сосуда, либо клапана сердца. Еще одна причина — недостаточность клапанов сердца, створки которых не смыкаются полностью, и возникает обратный ток крови (регургитация). Большинство пороков сердца может быть устранено с помощью оперативного лечения.
Шумы, вызванные приобретенным поражением сердца, связаны с воспалительным процессом, большинство случаев — в результате ревматизма, бактериального эндокардита. При этом у ребенка на первом месте будут симптомы инфекции: повышение температуры, изменение анализа крови, и ему будет показано медикаментозное лечение.
Выявить шум в сердце можно с помощью аускультации (прослушивания) сердечных тонов с помощью фонендоскопа. После этого педиатр рекомендует консультацию детского кардиолога, который проведет осмотр и направит на электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить нагрузки на отделы сердца, а также эхокардиографию (ЭХО-КГ или УЗИ сердца), которая позволит точно выявить анатомическую причину шума. Затем детский кардиолог интерпретирует полученные данные. Для уточнения диагноза пациент может быть направлен на компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, а если потребуется — и на ангиографию сердца.
Итак:
* Если у Вашего ребенка обнаружен шум, нужно выяснить причину его возникновения.
Существует высокая вероятность, что он может носить функциональный («невинный») характер.
*Основной метод диагностики причины шума в сердце — эхокардиография или УЗИ сердца. Желательно провести исследование в родильном доме, в 1 месяц, далее по показаниям: перед началом посещения детского сада, школы и спортивной секции.
*При наличии врожденной патологии сердца необходимо наблюдение детского кардиолога, а если потребуется оперативное лечение — консультация кардиохирурга.
Конференции / РОСОМЕД-2016, V съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине, РОСОМЕД / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ СИМУЛЯЦИОННОГО ТРЕНИНГА «АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ» В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
Результаты
Аускультация является одним из самых трудных в освоении, так как профессиональный навык «аускультация» включает в себя не только методику выполнения, но и умение слышать звуки сердца и легких, распознавать сердечные тоны, дыхательные шумы и на основе полученных данных выявлять диагностические синдромы. Основным местом приобретения пропедевтических навыков обследования пациента по-прежнему остается клиника, однако в процессе обучения студент может столкнуться со сложностями при формировании практических навыков:
• отсутствие тематических пациентов;
• психологический дискомфорт и зажатость студентов при работе с больными;
• тяжесть состояния больного, не позволяющая всей группе студентов освоить навык в полном объеме;
• нежелание пациента участвовать в обучении студентов.
Внедрение симуляционного тренинга «Аускультация сердца и легких» позволяет в некоторой степени нивелировать эти негативные моменты.
Цель. Разработать симуляционный тренинг «Аускультация сердца и легких» с использованием симулятора «SAM II» для повышения уровня практической подготовки студентов.
Оснащение. Манекен «SAM II» предназначен для обучения студентов навыкам аускультации сердца, легких и кишечника, которые выслушивают обычным фонендоскопом. Манекен «SAM II» имеет большую библиотеку звуков, программой предусмотрены фонокардиограммы с возможностью синхронного вывода на экран монитора, точное анатомическое расположение аускультативных точек. Манекен позволяет проводить индивидуальные и групповые занятия (опция громкого воспроизведения звуков). Имеются стандартные записанные уроки для аускультации сердца и легких, есть возможность формирования собственного тренинга в соответствие с поставленными задачами. Управление манекеном дистанционное с помощью ноутбука. Интерфейс компьютерной программы легко проецируется в любом компьютерном классе.
Структура тренинга. Первый этап — подготовительный. Для эффективного использования симуляционного времени предварительно должна быть сформирована теоретическая база в ходе лекций и практических занятий, знакомство с новым навыком и установление взаимосвязи с предварительно приобретенными знаниями и умениями.
Уровень подготовленности студентов оценивается перед симуляционным тренингом входным тестированием. Второй этап — формирование методологии навыка. Студенты должны сформировать (закрепить) алгоритм выполнения аускультации сердца и легких, т.е. внешний стереотип (правильное расположение аускультативных точек, последовательность действий при выслушивании). Но аускультация сердца является точным и информативным методом диагностики болезней сердца и легких в том случае, если врач, осуществляющий прослушивание имеет превосходный слух, и что важнее – умеет слушать, то есть распознавать шумы и изменение тонов. Многократное повторение выслушивания везикулярного дыхания и сердечного ритма в стандартных точках в различных вариациях нормы (разная частота и громкость) позволяет сформировать слуховой стереотип, что является необходимым условием для последующего перехода к патологии. Для формирования слухового стереотипа требуется время, что обязательно учитывается при планировании индивидуальной работы студентов во время тренинга.
Третий этап — закрепление навыка, формирование единства стереотипов (технического и нетехнического компонентов). Большая библиотека аускультативных звуков в норме и патологии, возможность сочетать аускультацию сердца и легких позволяет активно использовать в ходе симуляционного тренинга различные варианты клинических задач в процессе групповой работы, что в значительной степени способствует развитию клинического мышления студентов. Совместное прослушивание, анализ синхронизированной фонокардиограммы в ходе дебрифинга дает более глубокое понимание материала.
Повторное прохождение этого симуляционного тренинга на старших курсах нацелено на «шлифовку», навыка.
Выводы. Внедрение симуляционных тренингов в значительной степени облегчает процесс формирования навыков аускультации без причинения неудобств пациенту и вне зависимости от контингента больных; отсутствие ограничения во времени дает студенту возможность качественного формирования навыка аускультации; синхронная запись фонокардиограммы облегчает понимание механизма формирования патологической аускультативной картины при заболеваниях сердца.
Ошибка
Перейти на…
Перейти на…Форум дистанционного консультированияТитульный лист ЭУМКСистемные требованияКарта ЭУМКПояснительная записка ЭУМКТаблицы для экзаменаЭкз. вопросы (практические навыки)Вопросы к устному экзаменуРасписание экзамена по практическим навыкам 26-30.04.2021 г.Типовая программа пропедевтики внутренних болезнейУчебная программа пропедевтики внутренних болезнейПоложение о рейтингеКритерии оценки знанийРасписание практических занятий (весна)График итоговых (весна)Календарно-тематический план лекций (весна)Календарно-тематический план занятий (весна)График отработок (весна)График текущих консультаций (весна)Пальпация свойств пульсаПальпация свойств верхушечного толчкаПальпация высоты и резистентности верхушечного толчкаПеркуссия сердцаИсследование сердца (для андроид)Исследование органов пищеваренияПеркуссия живота в вертикальном положенииПеркуссия живота в горизонтальном положенииПоверхностная пальпация животаПоверхностная пальпация живота, глубокая пальпация желудка и кишечникаПеркуссия и пальпация печениПеркуссия и пальпация селезенкиИсследование почек и мочевыделительной системыБолезни органов дыханияБолезни органов кровообращенияПриобретенные пороки сердцаБолезни органов пищеваренияЗаболевания почек и мочевыводящих путейБолезни кровиБолезни эндокринной системыТема 18.
Инфекционный эндокардит. Приобретенные пороки сердца»Задачи по теме: ГЭРБ, язвенная болезнь, СРК (контрольные)Бланк ответа на задачу ГЭРБ, ЯБ, СРКОбразцы решения ситуационных задач по теме ГЭРБ, ЯБ, СРК Анализ мочи общий (контрольные)Экзаменационные задачи к разделу «Болезни крови»Экзаменационные задачи к разделу «Эндокринология»Экзаменационные задачи к разделу «Аллергические заболевания»Бланк для ответов по ЭКГ, СПГ и задачамЭКГ к итоговому по легким и сердцуСПГ к итоговомуЗадачи по теме «Заболевания печени, ЖП и ЖВП»(контрольные)Бланк ответа по теме «Болезни печени и ЖП, ЖВП»анализ мочи «Проба Реберга»анализ мочи по ЗимницкомуЗадачи по теме «Болезни почек»(контрольные)Образец оценки анализа мочиБланк ответа по теме «Болезни почек»Задачи по теме Болезни почек (Образец)Задачи по теме «Болезни крови»(контрольные)Образец решения задачи по теме «Болезни крови» Бланк ответа по теме «Болезни крови»Задачи по теме «Заболевания эндокринной системы»Бланк ответа по теме «Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы»Задачи по теме «Сахарный диабет.
Заболевания щитовидной железы» (контрольные)вопросы для самоподготовки к занятиям (весна)Глоссарий по пропедевтике внутренних болезнейСписок литературыСхема истории болезниПлан работы СНК на 2019-2020гг.Консультация экзамен 8.06.20 13.00 Соболева Л.В ИК 777 7061 8468 Пароль: 9i0Jch39 гр 13.10.20 г 10.00 ЭКГ признаки аритмий и блокад Арбатская И.В. пароль yG1sHeКизименко Т.Г. 27.10.2020, 12:00 Лабораторные и инструм.методы иссл-я при заб-ях крови. Идент. 7064396274_пароль 7XswYuКизименкоТ.Г.20.10.20-12.00_ Основные клинические синдромы при сердечно-сосудистых заболеваниях_Идент. 7064396274_пароль 7XswYuАускультация сердца_Кизименко Т.Г._16.09.2020_14.00_Идент. 7064396274_пароль 7XswYu05.06.20 15.00 Отработка. Рогозная Е.Я. Идентификатор конференции: 775 9917 5340 Пароль: 6atGRh5/06 15.00 отработка Арбатская И.В. пароль 3BjkxP2.06 15:00 Ольшанникова В.В. отработка03.06.20 15.00 Отработка. Рогозная Е.Я. Идентификатор конференции: 710 9790 3274 Пароль: 0CrhGvКонсультация экз. 5.06 в 12.
00 Дроздова МС Ид.: 792-6477-3452; Пароль: 4KtEHN15гр 29.05.20 14.00 Забол-я почек Соболева Л.В. ИК 762 5426 1726 Пароль: 4Sxg3n14 Викулова АВ 29.05 в 14.30 836186, ид. 530 466 605829 мая 14-00 гр. 4 Ефремова Л.А. Сахарный диабет Пароль: 0DL5U3 И-р: 767 3275 27495гр. 29.05.2020 13.00 Сахарный диабет. Рогозная Е.Я. Идентификатор конференции: 747 4072 2288 Пароль: 1peYRF32гр. 29.05-12.00 ДроздоваМС Сахарный диабет Ид.: 729-5634-2089; Пароль: 9WXW9SОтработка 29.05-15.00 ДроздоваМС Ид.: 774-1218-224528.05.20 3 к 33 гр 17.00 Масалова Е В Тема Сахарный диабетИдентификатор конференции: 796 7558 0713 Пароль: 1SGL7y12гр 28.05.20 12.00 Сахарный диабет Соболева Л.В. ИК 720 0096 0680 Пароль: 5rkTDk27гр. 27.05-12.00 ДроздоваМС Сахарный диабет Ид.: 757-2279-9445; Пароль: 5TN1qe27.05.20 3 к 1 гр 17.00 Масалова Е В Сахарный диабет Идентификатор конференции: 747 3922 8993 Пароль: 7gTPPQ32гр. ДроздоваМС 22.05-12.00 Болезни щитовидной железы.Синдромы Ид-р: 760-8697-4480; Пароль: 7M9M3A24гр. 22.05 в 9.00 Драгун О.
В. Заболевания щитов.Идентификатор конференции: 767 9932 4568 Пароль: 3a55qD5гр 22.05.20 13:00 Рогозная Е.Я Болезни щитовидн. железы. Синдромы. Идентификатор конференции: 746 4230 7141 Пароль: 7DLUtS3к_31\40 гр_22.05.2020_11.00_Кизименко Т,Г.\Юпатов Г.И._Заб-ния щит. ж-зы_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu15гр 22.05.20 14.00 Заболев-я щитовид.железы Соболева Л.В. ИК 769 7678 4960 Пароль: 7xc6Vn12гр. 9.10.20г. в 13.30 Дроздова М.С. Тема: Клинич.и ЭКГ-признаки ИБС. Ид.: 724 0165 2476; Код: 58558320.05.20 3к 1 гр 17.00 Масалова Е В Заболевания щитовидной железы Идентификатор конференции: 736 8405 1694 Пароль: 9R85L321.05.20 3 к 33 группа 17.00 Масалова Е В Заболевания щитовидной железы Идентификатор конференции: 753 5602 6660 Пароль: 7zwwkd22.05.20. 16.00. Головкин С.П. Заболевания щитовидной железы. Идентификатор 867 8783 9495. Пароль 644936. 4 группа 15,22 мая 14-00 Ефремова Л.А. Пароль: 2T2L6d И-р: 721 1849 228239гр. 18.05 в 13.00 Драгун О.В. Заболевания щитов. Идентификатор конференции: 794 4066 5253 Пароль: 1n7rBt30гр.
20.05 в 17.00 Драгун О.В. Заболев. щитов. Идентификатор конференции: 775 6034 1806 Пароль: 0DeSVC22гр 19.05.20 19:00 Рогозная Е.Я. Болезни щитовидн. железы. Синдромы. Идентификатор конференции: 715 4254 8443 Пароль: 3mKA4U8, 21гр 18.05.20 19:00 Рогозная Е.Я/Юпатов Г.И. Болезни щитовидн. железы. Синдромы. Идентификатор конференции: 734 8386 3023 Пароль: 5BspWA7гр.3кр.18.05.2020 18.00 Кизименко Т.Г. Заболевания щит.железы_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu19.05.2020. 14.00. Головкин С.П. 26гр. 3к. ЛФ. Заболевания щитовидной железы. Идентификатор 893 0455 1379. Пароль 644936.20.0520. 13.00. Головкин С.П. 3гр., 3к. ЛФ. Заболевания щитовидной железы. Идентификатор 820 0401 1715. Пароль 664936.27гр. ДроздоваМС 20.05-12.00 Болезни щитовидной железы.Синдромы Ид-р: 720-3865-1459; Паротль: 5K1Lch29гр 18/05/20 10.00 Забол-я щитовид.ж-зы Соболева Л.В. ИК 721 6925 6465 Пароль: 1TaajR15.05.2020. 16.00. Головкин С.П. 17гр.. 3к.ЛФ. Симптомалогия, диагностика и принципы лечения лейкозов. Идентификатор 897 2988 2239.
Пароль 66493624гр. ДрагунО.В. 15.05 в 9.00 Лейкозы Идентификатор конференции: 718 8351 1479 Пароль: 00630115гр 15.05.20 14.00 Гемобластозы. Основные синдромы Соболева Л.В. ИК716 9053 0448 Пароль: 0244925гр. 15.05.20 13.00 Рогозная Е.Я. Гемобластозы.Основн. синдромы. Идентификатор конференции: 759 9616 3265 Пароль: 2vagEr3к_31\40гр_15.05.2020_11.00_Кизименко Т.Г.\Юпатов Г.И._Заб-ния крови: лейкозы_Идент. 7064396274_пароль 7XswYu14 гр 15.05 в 14.30 Викулова АВ пароль 836186, ид. 530 466 605832гр.ДроздоваМС 15.05-12.00 Лейкозы Ид.: 748-3797-5936; Пароль: 2sr1FY6гр. Драгун О.В. 14.05 в 16.00 Лейкозы Идентификатор конференции: 756 4231 9995 Пароль: 02828312гр 14.05.20 12.00 Гемобластозы.Основные синдромы Соболева Л.В. ИК726 1146 1766 Пароль: 02994136, 41гр. 14.05.20 15.00 Рогозная Е.Я./Юпатов Г.И. Гемобластозы.Основн. синдромы. Идентификатор конференции: 779 2688 7076 Пароль: 4ZgEwW3к_34гр_14.05.2020_10.00_Кизименко Т.Г._Заб-ния крови: лейкозы_Идент. 7064396274_пароль 7XswYu3к_35гр_14.05.
2020_14.00_Кизименко Т.Г._Заб-ния крови: лейкозы_Идент. 7064396274_пароль 7XswYu14.05.20 3 к 33 гр 17.00 Масалова Е В Тема Лейкозы Идентификатор конференции: 725 7719 4123 Пароль: 8x70yY14.05.2020. 9.00. Головкин С.П. 16гр, 3к., ЛФ. Симптомалогия, диагностика и принципы лечения лейкозов. Идентификатор 861 6928 6757. Пароль 664936Отработка 11.05 в 15.00 Драгун О.В. Идентификатор конференции: 780 8396 0692 Пароль: 03167038гр.ДроздоваМС 12.05-10.00 Лейкозы Ид.: 716-3016-1184; Пароль: 0ZCKSw12.05.20 18.00 13 гр 3 к Масалова Е В Тема Лейкозы Идентификатор конференции: 790 7441 0323 Пароль: 01276222гр. 12.05.20 19.00 Рогозная Е.Я. Гемобластозы.Основн. синдромы. Идентификатор конференции: 750 2186 5335 Пароль: 3wcmQx12.05.20. 37гр.9.00. Валуй В.Т. Гемобластозы. Основные синдромы.Пароль: 017228 Идентификатор конференции: 729 8126 743012.05.2020. 14.00. Головкин С.П. 26 гр. 3к. ЛФ. Симптомалогия, диагностика и принципы лечения лейкозов. Идентификатор 820 3006 9134. Пароль 664936.23 группа 12 мая 11-00 Ефремова Л.
А. Лейкозы Пароль 4YJ00t И-р: 755 0755 986120гр.ДроздоваМС 11.05.-9.00 Лейкозы Ид.: 743-4148-9085; Пароль: 2Zr6XM39гр 11.05 13.00 ДрагунО.В. Идентификатор конференции: 740 6291 7974 Пароль: 02066211.05.2020 17.00 11 Группа 3 к Масалова Е В Тема Лейкозы Идентификатор конференции: 724 8067 1596 Пароль: 0281528, 21гр. 11.05.20 19.00 Рогозная Е.Я./Юпатов Г.И. Гемобластозы.Основн. синдромы. Идентификатор конференции: 735 8544 3127 Пароль: 9wDa213к_7гр_11.05.2020_12.00_Кизименко Т.Г._Заб-ния крови: лейкозы_Идент. 7064396274_пароль 7XswYu19гр 11.05.20 10.00 Гемобластозы. Основн.синдромы Соболева Л.В. ИК749 4424 1349 Пароль: 0000965гр 08.05 13.00 Рогозная Е.Я. Анемии Пароль: 7VJ4gf Идентификатор конференции: 761 8266 055808.05.2020. 16.00. Головкин С.П. 17гр.,3к. ЛФ. Симптомалогия и диагностика анемий и геморрагических диатезов. Идентификатор 821-5477-1930. Пароль 6649363кр.31гр.\40гр. _11/00_08.05.2020 Кизименко Т.Г.\Юпатов Г.И._Анемии,гемостазиопатии_Идент. 706-439-6274_пароль 7XswYu14 гр Викулова АВ 08.
05 в 14.30 пароль 836186, ид.530-466-6058гр 4 и гр 15 8 мая 14-00 Ефремова Л.А. / Соболева Л.В. Анемии и-р: 725-8609-4076ДроздоваМС 32гр. 8.05-12.00 Анемии Ид.: 753-0723-4358; Пароль: 7dysLx30гр. 17.00 6.05 Драгун Анемии Идентификатор конференции: 712 1375 9900 Пароль: 0048146гр. 16.00 7.05 Драгун Анемии Идентификатор конференции: 753 8448 2658 Пароль: 0097373курс 35гр. Кизименко Т.Г./07.05.2020 14:00/Симптом-гия,д-ка,принципы лечения и проф-ки анемий и гемобластозов.С-мы при заб-ях крови._пароль 9015183курс 34гр. Кизименко Т.Г./07.05.2020 10:00/Симптом-гия,д-ка,принципы лечения и проф-ки анемий и гемобластозов.С-мы при заб-ях крови._пароль 90151836гр 07.05 15.00 Рогозная Е.Я/Юпатов Г.И. Анемии Пароль: 4TaU5s Идентификатор конференции: 768 3025 026106.05.2020. 13.00. Головкин С.П. 3гр, 3к. ЛФ. Симптомалогия и диагностика анемий и геморрагических диатезов. Идентификатор 891-1408-5096. Пароль 66493641гр 07.05 16.00 Рогозная Е.Я. Анемии Пароль: 9jmLwN Идентификатор конференции: 719 4885 482012 гр Соболева ЛВ\ Викулова АВ 07.
05 в 14.00 пароль 836186, ид.530-466-605807.05.2020. 9.00. Головкин С.П./Масалова Е.В. 16,33 гр 3к, ЛФ. Симптомалогия и диагностика анемий и геморрагических диатезов. Идентификатор 859-5138-4556. Пароль 664936.18 и 25 группы 13.00 5/05, 12/05 Юпатов Г.И./Арбатская И.В. пароль4ZJ7pz3к_34 гр_10.00_7.05.2020_Кизименко ТГ_Клиника,диагностика анемий.Гемостазиопатии. Идент.706-439-6274_пароль 7XswYu3кр.35гр. 06.05.2020 10.00_Кизименко Т.Г. Клиника,диагностика анемий.Гемостазиопатии_Идент. 706-439-6274_пароль 7XswYuДроздоваМС 27гр. 6.05-12.00 Анемии Ид.: 741-8824-4805; Пароль: 3cEJMX05.05.2020. 14.00. Головкин С.П./Масалова Е.В. 3к., 13;26 гр. ЛФ. Симптомалогия и диагностика анемий и геморрагических диатезов. Идентификатор 829-1617-0729. Пароль 664936.22гр 05.05 19.00 Рогозная Е.Я. Анемии Пароль: 8W0P88 Идентификатор конференции: 773 8026 305705.05.2020 гр.37 3 ЛФ 09.00-10.00 Анемии Валуй В.Т Пароль: 018071 Идентификатор конференции: 773 8865 123421гр 04.05 19.00 Рогозная Е.Я/Юпатов Г.И. Анемии Пароль: 4Srgjp Идентификатор конференции: 796 2912 98248гр 04.
05 19.00 Рогозная Е.Я. Анемии Пароль: 4Srgjp Идентификатор конференции: 796 2912 98243курс 7гр. Кизименко Т.Г./04.05.2020 18:00/Симптом-гия,д-ка,принципы лечения и проф-ки анемий и гемобластозов.С-мы при заб-ях крови._пароль 90151823 гр 5 мая 11-00 Ефремова Л.А. Анемии И-р: 756-3492-539019гр. 4.05-10.00 ДроздоваМС Анемии Ид.: 758-9077-9317; Пароль: 0ftTF611 и 39гр. 4.05 13.00 Драгун Анемии Идентификатор конференции: 737 1251 4881 Пароль: 029162ДроздоваМС 38гр. 5.05-10.00 Анемии Ид.: 717-4537-9337; Пароль: 9aqQf7ДроздоваМС 20гр. 4.05-9.00 Анемии Ид.: 771-0851-0422; Пароль: 1iCVDb12гр 12.00 23.04.20 Симптом., д-ка забол. печени, желч.пуз-я,печен-ой нед-ти Л.Соболева ИК784 8017 2077 Пароль: 00357815гр 14.00 24.04.20 Симптом., диагн-ка забол. печени, желч.пуз-я, печен.нед-ти Л.Соболева ИК 796 4741 2112 Пароль: 00870909.04.2020. Головкин С.П. 17, 26 группы. Пароль 664936Консультация УСР 6.04 с 12.00 для групп 7,8,9,11,19,20,21Арбатская итоговое 6.04 время 12.00 для групп 2,10,25 пароль 174302Арбатская итоговое 6.04 для групп 1, 39 время 13.00 пароль 344713 06.04.2020 Рогозная Е.Я. Группы: 5, 22, 24, 41 Пароль: 5779235гр. 24.04.20 13.00 Рогозная Е.Я. Симптом-я, диагн-ка, забол. печени, ж/пузыря, печен. недостат-ти. Пароль: 0Ms1Hi Идентификатор конференции: 796 9418 96693 к_35 гр_14.00_30.04.2020_Кизименко Т.Г._Симп-гия, диаг-ка, принц-ы лечения и проф-ки о. и хр. гломерулонефритов, пиелонефритов, о. поч. повреждения, хр. болезни почек пароль 901518 Соболева итоговое 3к 6,12,15 Время: 6 апр 2020 12:00Пароль: 017180 Соболева итоговое 3к 6,12,15 6.04 13.00 Пароль: 000020Дроздова М.С. для 38 гр.Дроздова М.С. для 27 гр. и 32 гр. Итоговое ДС+СССВикулова АВ 3к 28,14 гр Итоговое ССС+ДС 09.04.20 в 12.00 Идентификатор 832-661-937 Пароль 836186ДроздоваМ.С. 32 гр. 10.04. ИтогДС+ССС Ид-р:794-233-382; Пароль:OxCjUUДроздоваМС 20гр. 13.04в9.00 Болезни печени Пароль: 2b9Qxx; Ид.:879-327-863ДроздоваМС 38гр. 14.04-10.00 Болезни ЖКТ Пароль: 3r9Lok; Ид.:408-290-916ДроздоваМС 27гр. 15.04-12.00 Болезни ЖКТ Пароль:5g8wA9; Ид.: 789-940-711Масалова Е В 13.04.20 3 курс 11 группа 13.00 Заболевания ЖКТ Идентификатор конференции: 765 0859 8371 Пароль: 02840619грСоболева ГЭРБ 13.04.20 10:00 ИК474 158 713 Пароль: 02771312гр 16.04.20 12:00Соболева ГЭРБ ИК116 183 203 Пароль: 01397028,29 гр Викулова АВ 15.04 в 15.00 Идентиф.925-9202-7335 ,пароль 8vH6npгруппа 18 14/04 14:00 ГЭРБ, язва, СРК Юпатов Г.И./ Арбатская И.В. пароль 5HGDGSМасалова Е В 3 к 1 гр 15.04.20 09.00 Заболевания ЖКТ Идентификатор конференции: 778 9940 6370 Пароль: 01860021.04.2020. 2.00 PM Головкин С.П./Масалова Е.В. 3к., 26;13 гр. Леч. ф-т. Симптомалогия, диагностика, принципы лечения и профилактики заболеваний желчного пузыря и печени; острой и хронической печеночной недостаточности. Идентификатор конф. 93829871022.21гр. Рогозная Е.Я. 13.04.20 13.00 Пароль: 6iRNxs Идентификатор конференции: 768 9768 0356отработка 13/05 15.00 Арбатская И.В. пароль 8uZsby8гр. Рогозная Е.Я. 13.04.20 19.00 Пароль: 4jCTfX Идентификатор конференции: 719 7474 872715.04.2020. Головкин С.П. гр. 3. Инд. 967-1523-8339, пароль 66493614.04.2020. Головкин С.П. 26 гр. инд.923-3607-5998, пароль 664936. Симтомалогия и диагностика заболеваний ЖКТМасалова Е В 14.04.20 3 к 13 группа 14.00 Заболевания ЖКТ Идентификатор конференции: 795 5008 5051 Пароль: 01880237 гр,14.04.2020 Валуй В.Т Диагностика,лечение,профилактика,заболеваний ЖКТ Пароль:025629 Идентификатор конференции: 762 6596 529722гр. Рогозная Е.Я. 14.04.20 19.00 Пароль: 0XpQU9 Идентификатор конференции: 735 1186 7523ДроздоваМС 32гр. 17.04-12.00 Болезни ЖКТ Пароль: 1HmmBK; Ид.: 768-9313-255915гр 17.04.20 14:00 Соболева ГЭРБ ИК 374 348 114 Пароль: 002955 36гр. Рогозная Е.Я. 16.04.20 15.00 Пароль: 6UNJBw Идентификатор конференции: 736 3460 53303 к 7 группа. 18.00 Кизименко Т.Г. Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики заболеваний желчного пузыря и пиечени, остройи хр. печен.недостаточности. Идентификатор конференции 713-986-507641гр. Рогозная Е.Я. 16.04.20 16.00 Пароль: 4VcHvR Идентификатор конференции: 772 9939 21885гр. Рогозная Е.Я. 17.04.20 13.00 Пароль: 3LRPby Идентификатор конференции: 770 0989 113714 г Викулова АВ 17.04. в 12.00 идент. 530-466-6058 пароль 836186группа 9 11:00 13/04 и 20/04 Арбатская И.В. пароль 5egFV619гр10.00 20.04.20 Симптом., диагн-ка забол. печени, желч.пуз-я, печен.недост-ти Л.Соболева ИК 792 1476 7584 Пароль: 01226619гр 14.00 продолжение Болезни печени Л.Соболева ИК 782 6491 0164 Пароль: 00871510 группа 13.00 29/04, 6/05, 13/05 Арбатская И.В. пароль 7qNX5s16.04.2020. Головкин С.П. 16 гр. Инд. 952-8522-7056. Пароль 664936Масалова Е В 16.04.20 3 курс 33 группа 09.00 Заболевания ЖКТ Идентификатор конференции: 725 2993 9258 Пароль: 02507017.04.2020. Головкин С.П. 17 гр. Инд. 98346685682. Пароль 664936группа 25 13:00 14/04 и 21/04 Арбатская И.В. пароль 1dVGaF12 гр 30.04 в 12.00 Соболева Л.В.\ Викулова А.В. пароль 3NXQxY, ид.852-8104-2588ДроздоваМС 38гр. 21.04-10.00 Болезни печени Пароль: 0AXsbr; Ид.: 769-4735-9337ДроздоваМС 20гр. 20.04-9.00 Пароль: 4qh6XG; Ид.: 730-4005-31631 и 2 группы 10:00 15/04 и 22/04 Арбатская И.В./Масалова Е.В.пароль 3qAh9u10 группа 19:00 15/04 и 22/04 Арбатская И.В. пароль 1L9fHsДроздоваМС 27гр. 22.04-12.00 Болезни печени Пароль: 8swsc4; Ид.: 785-2447-8243.28, 29 Юпатов ГИ/Викулова АВ 22.04 в 15.00 идент.951-9082-2767, пароль 83618618 группа 21/04 15.00 Юпатов Г.И./Арбатская И.В. Болезни печени пароль 0r4Ags22гр. 21.04.20 19.00 Рогозная Е.Я. Симптом-я, диагн-ка, забол. печени, ж/пузыря, печен. недостат-ти. Пароль: 5iu6xt Идентификатор конференции: 751 2486 803422.04.2020. 13.00. Головкин С.П. 3к.,3гр. Леч. ф-т. Симтомалогия, диагностика заболеваний печени и желчного пузыря. Идентификатор 92634486484.ДроздоваМС 32гр. 24.04-12.00 Болезни печени Пароль: 2Sx7bs; Ид.: 770-9941-6152.24.04.2020. 16.00. Головкин С.П. 3к., 17гр. Леч. ф-т. Симптомалогия и диагностика болезней желчного пузыря и печени. Идентификатор 917-7892-0607. Пароль 664936 8гр. 20.04.20 19.00 Рогозная Е.Я. Симптом-я, диагн-ка, забол. печени, ж/пузыря, печен. недостат-ти. Пароль: 8u181U Идентификатор конференции: 789 4582 151221гр. 20.04.20 19.00 Рогозная Е.Я. Симптом-я, диагн-ка, забол. печени, ж/пузыря, печен. недостат-ти. Пароль: 8u181U Идентификатор конференции: 789 4582 151236гр. 23.04.20 15.00 Рогозная Е.Я. Симптом-я, диагн-ка, забол. печени, ж/пузыря, печен. недостат-ти. Пароль: 4UEbpa Идентификатор конференции: 731 8009 442841гр 30.04 19.00 Рогозная Е.Я. Симптоматол., диагн-ка, принципы лечения и проф-ки заболев-ий почек. Пароль: 1PkFFD Идентификатор конференции: 755 0928 788414 гр 24.04 в 12.00 Викулова АВ пароль 836186 ид.530-466-605823.04.2020. 9.00 АМ. Головкин С.П./Масалова Е.В. 16;33 гр. Леч. ф-т. Симптомалогия и диагностика заболеваний печени и желчного пузыря. Инд. 971-8342-1084. Пароль 66493635 гр_3к_14.00_Сим-гия,д-ка,принципы лечения и проф-ки заболеваний ЖП и печени;острой и хр,печеночной нед-ти,/КизименкоТГ_23,04,20_пароль 90151834 гр_3к_ 10.00_Сим-гия,д-ка,принципы лечения и проф-ки заболеваний ЖП и печени;острой и хр,печеночной нед-ти,/КизименкоТГ_23,04,20_пароль 9015183к_31+40 гр_11.00_24.04.2020_Кизименко Т.Г./Юпатотов Г.И._Сим-гия,д-ка,принципы лечения и проф-ки заболеваний ЖП и печени;острой и хр,печеночной нед-ти,_пароль90151830гр. 13.05 17.00 ДрагунО.В. Лейкозы Идентификатор конференции: 780 4373 1395 Пароль: 001633Расписание он-лайн консультаций 13-24.04.2020 г29.04.2020. 13.00. Головкин С.П. 3 к, 3-гр. Леч.ф-т. Симптомалогия и диагностика заболеваний почек. Идентификатор 840-0663-5920. Пароль 66493630.04.2020. 9.00 АМ. Головкин С.П./Масалова Е.В. 16, 33 гр. 3 курса. Леч.ф-т. Симптомалогия и диагностика острых и хронический гломерулонефритов, пиелонефритов.ДроздоваМС 27гр. 29.04-12.00 Болезни почек Пароль: 5zbGuf; Ид.: 769-1471-413028, 29 гр Викулова АВ \ Юпатов ГИ 29.04 в 15.00 пароль 8v07rA, идент.856-4195-080436гр 30.04 15.00 Рогозная Е.Я/Юпатов Г.И. Симптоматол., диагн-ка, принципы лечения и проф-ки заболев-ий почек. Пароль: 1PkFFD Идентификатор конференции: 755 0928 78843 к_34 гр_10.00_30.04.2020_Кизименко Т.Г._Симп-гия, диаг-ка, принц-ы лечения и проф-ки о. и хр. гломерулонефритов, пиелонефритов, о. поч. повреждения, хр. болезни почек_пароль 9015182 группа 10.00 29/04, 6/05, 13/05 Арбатская И.В. пароль 8FkQsk27гр.ДроздоваМС 13.05-12.00 Лейкозы Ид.: 736-7516-5240; Пароль: 3LuawP13.05.20 1 группа 3 курс 17.00 Масалова Е В Тема ГемобластозыИдентификатор конференции: 746 4819 4829 Пароль: 03148128, 29 гр Юпатов ГИ/Викулова АВ 13.05 в 15.00 пароль 836186 ид.530 466 605813.05.2020. 13.00. Головкин С.П. 3гр.,3к. ЛФ. Симптомалогия, диагностика и принципы лечения лейкозов. 898 6941 24739 группа 4/05, 11/05 11.00 Арбатская И.В. пароль 5Hm9yNОтработка 14.05; 29.05; 15.06 — 15.00 ДроздоваМС Ид.: 767-6477-3881; Пароль: 3Qrx9tОтработка 15.05.20 15.00 Масалова Е В Идентификатор конференции: 752 6616 8247 Пароль: 3RS38h47гр.+38гр. ДроздоваМС 19.05-10.00 Болезни щитовидной железы.Синдромы Ид-р: 770-5647-7497; Пароль: 6qHwLu20гр. ДроздоваМС 18.05-9.00 Болезни Щитовидной железы.Синдромы Ид-р: 735-4924-3818; Пароль: 0qGafV18.05.20 11 гр 3 курс 17.00 Масалова Е В Тема Заболевания щитовидной железы Идентификатор конференции: 749 5869 7110 Пароль: 2KEqCC19.05.20 3 к 13 группа 18.00 Масалова Е В Тема Заболевания щитовидной железы Идентификатор конференции: 791 0073 9496 Пароль: 3KaXY123 группа 19.05.20 11-00 Ефремова Л.А. Заболевания щит. жел. Пароль: 3rqnck И-р: 721 6638 312812гр 21.05.20 12.00 Заболев-я щитовид.жел-зы Соболева Л.В. ИК798 7561 9048 Пароль: 8b1EMf21.05.20. 9.00. Головкин С.П. 16 гр., 3к. ЛФ. Заболевания щитовидной железы. Идентификатор 884 4055 0480. Пароль 664936.6 гр. 21.05 в 16.00 Драгун О.В. Заболевания щитов. Идентификатор конференции: 765 7035 9469 Пароль: 6TtZLZ36, 41гр 21.05.20 15:00 Рогозная Е.Я/Юпатов Г.И. Болезни щитовидн. железы. Синдромы. Идентификатор конференции: 737 1247 0542 Пароль: 2tJyqr34гр.3кр.21.05.2020 10.00 Кизименко Т.Г. Заболевания щит.железы_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu35гр.3кр.21.05.2020 14.00 Кизименко Т.Г. Заболевания щит.железы_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu20.05.2020. 15.00 Головкин С.П. Отработка. Идентификатор 840 3671 6135. Пароль 664936.21.05.2020.15.00_Кизименко Т.Г_ОТРАБОТКА_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYuОТРАБОТКА 22.05.20 15:00 Рогозная Е.Я Идентификатор конференции: 742 7494 2238 Пароль: 2hHaKq9 группа 11.00 18/05, 25/05 Арбатская И.В. пароль 2vj8sj20гр. 25.05-9.00 ДроздоваМС Сахарный диабет Ид.: 785-0724-9716; Пароль: 2LjRvv39гр. 25.05 в 13.00 Драгун О.В. Сахарный диабет Ик: 767 6778 3183 Пароль: 1KSVxT25.05.20 3 к 11 группа 17.00 Масалова Е В Тема Сахарный диабет.Идентификатор конференции: 785 9780 9302 Пароль: 8hX7jV8,21гр. 25.05.2020 19.00 Сахарный диабет. Рогозная Е.Я./Юпатов Г.И. Идентификатор конференции: 753 2626 6663 Пароль: 6j6vnfОтработка 26.05 в 15.00 Драгун О.В Ик: 733 5744 9702 Пароль: 2RNpWR18 и 25 гр 13.00 19,26/05 Юпатов Г.И./Арбатская И.В. пароль 4wqTk637+38гр. 26.05-10.00 ДроздоваМС Сахарный диабет Ид.: 725-4100-2268; Пароль: 0iPnA7 22гр. 26.05.2020 19.00 Сахарный диабет. Рогозная Е.Я. Идентификатор конференции: 796 9963 2082 Пароль: 9wJ5xJ2 группа 10.00 20,27/05 Арбатская И.В. пароль 8FkQsk10 группа 13.00 20,27/05 Арбатская И.В. пароль 8L3uwt19гр 25.05.20 Заболев.почек Соболева Л.В. ИК 790 4321 6111 Пароль: 9ZgS5y3к_31\40 гр_22.05.2020_11.00_Кизименко Т,Г.\Юпатов Г.И._Сахарный диабет_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu23 гр 26 мая 11-00 Ефремова Л.А. Сахарный диабет Пароль: 8aDVCD И-р: 774 9862 7977 26.05.20 13 Гр 3 курс 18.00 Масалова Е В Сахарный диабет Идентификатор конференции: 757 2053 3202 Пароль: 9mPd8q26.05.20. 14.00 Головкин С.П. Сахарный диабет. 26 гр. 3к. ЛФ. Идентификатор 860 5589 5248. Пароль 664936.3к_7гр_25.05.2020_18.00_Кизименко Т.Г._Сахарный диабет_Идент. 7064396274_пароль 7XswYuГрафик он-лайн отработок с 11.05.2020 г36,41гр. 28.05.2020 15.00 Сахарный диабет. Рогозная Е.Я./Юпатов Г.И. Идентификатор конференции: 792 4403 1918 Пароль: 2pmCyb3к_34гр_28.05.2020_10.00_Кизименко Т.Г._Сахарный диабет_Идент. 7064396274_пароль 7XswYu3к_35гр_28.05.2020_14.00_Кизименко Т.Г._Сахарный диабет_Идент. 7064396274_пароль 7XswYu6 гр. 28.05 в 16.00 Драгун О.В. Сахарный диабет Ик: 788 3354 0090 Пароль: 5eQsDJ28.05.2020.15.00_Кизименко Т.Г_ОТРАБОТКА_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu27.05.20. 13.00. Головкин С.П. Сахарый диабет. 3к, 3гр. ЛФ. Идентификатор 889 1642 2784. Пароль 664936.28,29 гр 27/05 в 17.00 Юпатов ГИ/ Викулова АВ пароль 836186 ,ид. 530 466 6058График он-лайн консультация с 29.04.2020 гОтработка 01.06.20 15.00 Масалова Е ВИдентификатор конференции: 741 4152 0704 Пароль: 7UDjfNОтработка 19.05, 09.06, 23.06 15-00 Ефремова Л.А. Пароль: : 6c4mPD И-р: 713 9997 543818.06.2020. 15.00. Головкин С.П. Отработка. Идентификатор 890 4218-6573. Пароль 664936.19.06.2020. 15.00. Головкин С.П. Отработка. Идентификатор 854 9993 9462. Пароль 664936.19.06.2020. 15.00. Головкин С.П. Отработка. Идентификатор 854 9993 9462. Пароль 664936.25.05,8.06,24.06.20 15.00 ОТРАБОТКА Соболева Л.В ИК 768 9073 6207 Пароль: 5k1CMcОтработка 25.06 в 15.00 Викулова АВ пароль 836186, ид.530 466 6058Отработка 26.06.20 17.00 Масалова Е ВИдентификатор конференции: 762 4647 8855 Пароль: 5DWKrJ29 гр 20.10.20 г 10.00 Синдромы при заболеваниях органов кровообращения Арбатская И.В. пароль M6U8FK29.06 в 15.00 ОТРАБОТКА Драгун О.В. Идентификатор конференции: 715 8276 4931 Пароль: 7gPtTx30.06.2020 15.00 Отработка Масалова Е В Идентификатор конференции: 778 5102 8703 Пароль: 2jvNQwГрафик ежедневных отработок с 11.05.2020 гРазновидности и характеристики стетоскопов | Полезные статьи М.П.А. медицинские партнеры
Стетоскоп — это диагностический медицинский инструмент, предназначенный для прослушивания шумов при работе внутренних органов. Несмотря на то, что медицинские технологии шагнули в своем развитии далеко вперед, этот прибор, изобретенный еще в начале XIX в, по-прежнему остается одним из наиболее востребованных при проведении медицинских осмотров. При этом его основной принцип работы и конструкция до сих пор сохранились в своем первозданном виде. Создателем первого стетоскопа является Рене Лаэннек, французский врач.
Чуть позднее был изобретен фонендоскоп — усовершенствованный вариант стетоскопа, который отличается от первоначального наличием туго натянутой мембраны, усиливающей вибрации звука. Своему названию данный прибор обязан Н. С. Короткову, российскому хирургу.
Виды стетоскопов
В зависимости от назначения стетоскопы можно классифицировать на следующие категории:
Общего назначения. Это универсальный инструмент. Благодаря нескольким режимам подходит для прослушивания сердца, бронхов, легких, сосудов, кишечника.
Педиатрический стетоскоп. Уменьшенный размер мембраны позволяет использовать его для осмотра детей с рождения и до 1 года.
Фетальный стетоскоп. Предназначен для прослушивания сердцебиения и других звуков жизнедеятельности плода в животе у беременных.
Также стетоскопы различаются по техническим характеристикам:
- С двойной головкой. Это общие или педиатрические приборы, в которых предусмотрена возможность поворота головки.
- С одинарной головкой. Широко востребован среди кардиологов. Обеспечивает хорошее качество звука.
- С настраиваемой диафрагмой. Данная модель является одной из наиболее прогрессивных и отличается хорошими показателями акустики и чувствительности. Позволяет прослушивать звуки в различных диапазонах частот, не переворачивая головку прибора.
- Электронный. Этот инструмент популярен среди врачей, страдающих проблемами слуха: наушники для стетоскопа данного вида имеют специальный усилитель, который позволяет увеличивать объем звука в 10 раз. Тем не менее, в точности передачи звука уступает обычным акустическим стетоскопам. Существуют также специальные электронные стетоскопы для беременных, с помощью которых можно прослушивать и записывать звуки жизнедеятельности малыша. Полностью соответствуют критериям безопасности как для будущей мамы, так и для ребенка.
Характеристики медицинских стетоскопов
1. Оливы для ушей. Могут быть изготовлены из различных материалов:
- из пластика. Это жесткие оливы, которые сегодня из-за дискомфорта, причиняемого в процессе осмотра врачу, применяются крайне редко.
- из толстого ПВХ. Относятся к разряду полужестких.
- из мягкого тонкостенного ПВХ. Это анатомические оливы. Именно они считаются наиболее качественными, т.к. обеспечивают наилучшую акустику и изоляцию от посторонних шумов.
2. Пружина. Различают следующие виды:
- Внешняя.
- Внешняя складная.
- Внутренняя скрытая.
Первый вариант относится к эконом-классу. Другие два предпочтительнее с точки зрения эргономики и комфорта использования прибора.
3. Акустические трубки. Качество данных конструктивных элементов напрямую определяет долговечность стетоскопа. Однако зачастую оно выявляется только эмпирическим путем. Для того чтобы продлить жизнь акустических трубок, важно также соблюдать правила эксплуатации прибора: избегать воздействия очень высоких и низких температур, контакта с масляными средами и сильными антисептиками.
4. Головка. Данный элемент влияет на акустические свойства инструмента. Для ориентации потребителя солидные компании снабжают свои изделия акустическими графиками. Чем ровнее график и выше показатель в децибелах, тем лучше звукопроводимость прибора.
5. Мембрана. Она располагается на головке. По форме мембраны классифицируются на плоские, выпуклые и выпуклые по центру. Выбор конкретной формы не принципиален — он определяется комплексом характеристик прибора. Однако важно, чтобы ее чувствительность обеспечивала восприятие частот в диапазоне от 10 Гц до 1 кГц.
6. Кольца мембраны. Бывают:
- Пластиковые. Эти кольца используются в наиболее экономичных моделях. Однако в процессе медосмотра они доставляют дискомфорт пациенту.
- Неохлаждаемые, изготавливаемые из так называемого теплого пластика.
- Металлические. Металл — материал прочный и долговечный, однако такие кольца также причиняют неприятные ощущения больному в ходе диагностики.
Также на видео можно подробнее рассмотреть все узлы и элементы стетоскопов компании ристер.
Компания Rudolf Riester — это один из крупнейших производителей инновационной диагностической техники. Все приборы, изготовленные под данным брендом, демонстрируют истинно немецкое качество и соответствуют высочайшим запросам современного потребителя. Продукция создается в альянсе с известными врачами с многолетней практикой и проходит многоступенчатую процедуру проверки точности, безопасности и долговечности. На каждый товар выдается двухлетняя гарантия.
В интернет-магазине ООО «М.П.А. медицинские партнеры» вы можете купить стетоскоп данного производителя, а также запасные части к нему (мембраны, оливы) и чехлы. Для оформления заказа или уточнения информации о товарной позиции можно воспользоваться формой Задать вопрос на нашем сайте или позвонить нам по телефону
+7 (495) 210-79-36
.Путь к «сердцу» компании лежит через Wi-Fi – как работают злоумышленники
Слабозащищенный корпоративный Wi-Fi
В 2016 году мы провели анализ защищенности беспроводных сетей в компаниях из различных сфер экономики. В исследовании участвовали компании из промышленного сектора, телекоммуникаций и информационных технологий.
По результатам анализа специалисты оценили уровень безопасности беспроводных сетей практически во всех компаниях либо как «низкий», когда для совершения атаки нужны дополнительные технические средства или доступ на территорию атакуемой компании, либо как «крайне низкий», когда атаку можно совершить, не обладая специализированными навыками и инструментарием. Наибольшее количество недостатков было выявлено в компаниях промышленного сектора.
В 2012 году хакинг-трио Pacific North West атаковало американские компании через их слабозащищенные корпоративные Wi-Fi-сети. В результате таких атак вкупе с использованием вредоносного ПО хакерам удалось собрать 3 миллиона долларов США.
В рамках аудитов мы с успехом провели несколько атак на корпоративные Wi-Fi-сети исследуемых компаний. В результате анализа выяснилось, что в половине случаев не использовалось шифрование для гостевых Wi-Fi-сетей, что в случае проведения на такие сети атак грозит компании финансовыми потерями и потерей конфиденциальной информации.
Большинство компаний можно атаковать с помощью обычного ноутбука и недорогого Wi-Fi модема.
Большая часть представленных сценариев атак не требует глубоких знаний от злоумышленников или наличия дорогого оборудования. Исключение составляет сценарий, который предполагает создание поддельной точки доступа. Для него необходим, например, небезопасный протокол аутентификации в атакуемой компании, отсутствие проверки сертификатов на устройствах или точке доступа.
Как работают злоумышленники
1. Широкие сети
Безопасная корпоративная Wi-Fi-сеть предполагает доступ только для сотрудников компании, находящихся в пределах контролируемой зоны. Иными словами, внутри офиса подключение к Wi-Fi должно быть, а вот за его пределами (в лифте, на парковке или в ближайшем кафе) оно категорически противопоказано.
Тем не менее вспомните, как часто ваш смартфон оповещает вас о найденной сети в местах, где ее вроде бы быть не должно. Например, подключался к рабочей сетке прямо из лифта либо предлагал подключится к Wi-Fi-сети соседнего офиса?
Пользователи смартфонов в большинстве случаев используют Wi-Fi-подключение, и мало кто отключает эту возможность, выходя из зоны бесплатного интернета. В результате чего телефоны автоматически ищут более мощную сеть и подключаются к ней.
Этим часто пользуются злоумышленники – ставят точку, настраивают сигнал помощнее, на который «пересаживаются» смартфоны со включенным поиском Wi-Fi.
В нашей практике, например, был случай, когда нам удалось подключиться к рабочей сети одной из обследуемых компаний на расстоянии 50 метров – прямо с парковки, расположенной недалеко от офиса.
В результате мы заполучили несколько учетных записей, используя которые, можно было получить доступ к беспроводной сети и продолжать дальнейшее развитие атаки «вглубь» инфраструктуры компании.
Если бы на нашем месте был злоумышленник, он смог бы использовать эту возможность для проведения различных атак на корпоративную сеть из-за пределов контролируемой зоны.
В том числе атак, требующих значительных временных затрат — например, для подбора ключа безопасности, который может вестись неограниченно долго — срок подбора зависит только от сложности используемого ключа.
Для предотвращения подобных ситуаций компаниям рекомендуется ограничивать доступность корпоративных беспроводных сетей из-за пределов контролируемой зоны. Для этого необходимо снизить мощность сигнала в настройках маршрутизатора. Либо перенести маршрутизаторы во внутренние помещения, чтобы их сигнал не выходил за пределы контролируемой зоны — офиса.
2. Поддельный Wi-Fi
Во время одного из тестирований нам удалось развернуть поддельную точку доступа на первом этаже бизнес-центра, где располагался офис исследуемой компании. За двое суток удалось получить порядка 30 учетных записей сотрудников данной компании, с помощью которых мы могли получить доступ к ряду внутренних критически важных ресурсов.
Нарушитель, получивший подобные возможности, смог бы развивать атаку вплоть до получения полного контроля над всей инфраструктурой. Последствия подобных действий чреваты как финансовыми, так и репутационными потерями.
В 75% случаев нашим специалистам удавалось успешно перехватывать аутентификационные данные (логины, пароли доступа и так далее) пользователей с помощью развертывания поддельных точек доступа к Wi-Fi-сети.
Для предотвращения подобной ситуации рекомендуется использовать в корпоративной инфраструктуре безопасные методы аутентификации. Существуют протоколы, где для доступа к беспроводной сети проверяется специальный сертификат, установленный на каждое устройство — ноутбук, смартфон, планшет. В случае атаки с использованием поддельной точки доступа проверка сертификата будет провалена и злоумышленник не получит аутентификационные данные.
Интернет-провайдер F-Secure смог получить доступ к личным данным нескольких английских политиков, использовавших публичные точки доступа Wi-Fi.
Представители F-Secure смогли продемонстрировать небезопасность данных, передаваемых через общедоступное интернет-соединение. Они смогли получить доступ к социальным сетям, электронной почте и учетным записям PayPal, а также перехватили телефонный разговор с использованием функции «Голос по IP».
3. Плавный переход в локальную сеть
Как показывает наш опыт, во многих случаях подключение к гостевой сети Wi-Fi предполагает доступ к другим сетевым сегментам, в том числе к ресурсам локальной сети. В некоторых случаях мы получали доступ к рабочим станциям сотрудников, сетевому оборудованию, серверам видеосвязи, сетевым принтерам, системам цифровой телефонии с возможностью управления ими.
Злоумышленник в данной ситуации получил бы широчайшие возможности, скажем по перехвату и подделке документов, отправляемых на печать, прослушиванию цифровой телефонии, контролю над сетевым оборудованием.
Для повышения безопасности гостевой сети необходимо использовать режим изоляции пользователей точки доступа (настраивается на сетевом оборудовании), настроить запрет на использование гостевой сети сотрудниками компании, а также использовать надежные механизмы шифрования (WPA2).
Отсутствие механизмов шифрования позволяет нарушителю перехватывать трафик и получить чувствительную информацию, например, учетные данные для доступа к различным системам.
4. Несанкционированный вход
Человеческий фактор всегда играет важную роль в обеспечении безопасности любой инфраструктуры, в том числе беспроводных сетей. Многие сотрудники используют интернет для личных целей (социальные сети, почта, мессенджеры), но не в любой компании они могут получить доступ к этим ресурсам на рабочем месте, а в некоторых организациях интернет и вовсе запрещен.
Сотрудники компаний зачастую подключаются к интересующим их интернет-ресурсам со смартфона либо, для большего удобства, разворачивают на личном смартфоне беспроводную точку доступа, к которой подключают рабочий компьютер.
В результате работ по анализу защищенности беспроводных сетей наши специалисты в каждой исследуемой компании выявляли в среднем три несанкционированные точки доступа. В одном из исследуемых компаний было обнаружено сразу 7 таких точек.
Нам удалось подобрать пароль и подключиться к несанкционированной точке доступа. Затем мы узнали внешний IP-адрес этого устройства. Оказалось, что это IP-адрес крупного сотового оператора. С этого устройства был доступ к корпоративному аккаунту на сайте оператора, и он осуществляется без ввода пароля. При этом доступ к личному кабинету позволял устанавливать переадресацию звонков, отправлять SMS-сообщения, а также получить доступ ко входящим SMS-сообщениям.
Подобная информация может представлять высокую ценность для нарушителя и использоваться в дальнейшем при проведении различных социотехнических атак. Доступ ко входящим SMS-сообщениям мог бы привести к разглашению конфиденциальной информации, а возможность отправки сообщений и настройки переадресации может использоваться, например, для социальной инженерии.
Для предотвращения подобных ситуаций рекомендуется регулярно выявлять и отключать «стихийные» точки доступа в контролируемой зоне с помощью специального ПО и оборудования, которое, к слову, обладает достаточно высокой точностью определения их расположения.
Также необходимо разработать программу повышения осведомленности сотрудников в вопросах информационной безопасности и проводить периодическое обучение, сделав акцент на практических аспектах обеспечения безопасности. Ну и конечно же проверять, и тестировать сотрудников.
5. Доступный пароль
В некоторых организациях при настройке беспроводной сети задается пароль, связанный с названием компании или другими похожими данными. Используя специализированное ПО злоумышленник может подобрать пароль средней сложности (буквы и цифры) за ограниченное время, которое иногда исчисляется секундами.
Так, в рамках одного из проектов мы смогли получить доступ в локальную сеть в результате атаки, первым шагом которой был именно подбор пароля, схожего по написанию с названием компании. В такой ситуации злоумышленник смог бы захватить контроль над критически важными ресурсами компании, не обладая какими-либо средствами и даже особенными навыками по взлому.
Рекомендации по защите в данном случае общеизвестны:
- Строгая парольная политика, которая требует использования стойких к подбору ключей безопасности.
- Обязательное использование символов верхнего и нижнего регистра, цифр, спецсимволов.
- Не рекомендуется в качестве паролей использовать комбинации соседних клавиш на клавиатуре.
- PSK-ключ (пароль для доступа к Wi-Fi) не может быть меньше 8 символов, но мы рекомендуем более длинные ключи, поскольку 8-символьные пароли взламываются в первую очередь.
5. Упрощенная настройка
Механизм WPS (Wi-Fi Protected Setup) предназначен для упрощения процесса настройки беспроводной сети. Имя сети и тип шифрования задаются автоматически, для подключения к точке доступа используется специальный PIN-код. Нарушитель может подобрать его и подключиться к точке доступа. Существует даже специализированное ПО, позволяющее не только идентифицировать точки доступа с включенным WPS, но и атаковать их.
В почти в четверти исследуемых компаний экспертами Positive Technologies обнаруживалось использование механизма WPS на корпоративных точках доступа.
Рекомендация по защите от подобных атак простая: отключать функцию WPS в настройках точки доступа.
6. Небезопасная аутентификация
В рамках анализа одного из проектов мы выявили беспроводную сеть, для доступа к которой реализована аутентификация с использованием веб-интерфейса, доступного по протоколу HTTPS. После успешной аутентификации запоминался MAC-адрес (уникальный идентификатор оборудования) подключенного устройства для идентификации пакетов в сети. При последующем подключении пользователя аутентификация происходила по MAC-адресу.
Используя поддельную точку доступа, мы могли передавать запросы от пользователей к действительной точке доступа через собственное оборудование.
Планшет одного из сотрудников подключился к нашей поддельной точке доступа, а затем пользователь ввел в ложную форму аутентификации свои учетные данные, которые были перехвачены. Далее все запросы от пользователя к точке доступа передавались через наше оборудование, что позволило в скрытном режиме прослушивать трафик сотрудника. При этом доступ к беспроводной сети позволил обращаться к другим сетевым сегментам.
Итог
Во всех компаниях без исключения наши специалисты выявили возможность проведения атак на ресурсы локальной сети через беспроводные сети. Результаты анализа позволяют утверждать, что большинство компаний, в инфраструктуре которых используются беспроводные сети, по-прежнему не предпринимают достаточных мер по их защите.
Защитить беспроводную сеть поможет комплексный подход к обеспечению информационной безопасности.
Это подразумевает безопасную конфигурацию и сегментацию беспроводных сетей, безопасные методы аутентификации с проверкой сертификатов, ограничение доступа клиентов гостевой сети к локальной сети, регулярный анализ защищенности беспроводных сетей и выявление несанкционированных точек доступа с их последующим отключением. И регулярные мероприятия для повышения осведомленности сотрудников в вопросах информационной безопасности.
Материалы по теме:
«Мы не берем на работу хакеров — у них нет принципов»
Американские эксперты назвали возможных создателей вируса WannaCry
Google предупредила Дурова о попытке взлома его почты спецслужбами
13 советов для безопасности бренд-аккаунта в Facebook
Российские банки планируют внедрить в банкоматах систему идентификации по лицу
На биткоин-кошельки авторов вируса WannaCry перечислили больше $17 тысяч
Ученые назвали 6 причин читать книги
Чтение книг не только уносит нас в другой мир и помогает отключиться от забот, но и благотворно сказывается на нашем самочувствии. И даже дарит долголетие.
Во всяком случае об этом говорится в исследовании, ранее опубликованном в журнале Social Science & Medicine, пишет Medical News Today.
Ученые из Йельского университета обнаружили связь между чтением книг и увеличением продолжительности жизни. Как показали 12-летние наблюдения за участниками исследования, у людей, отводивших на чтение более 3,5 часов в неделю, риск преждевременной смерти в наблюдаемый период оказался ниже на 23% по сравнению с теми, кто не читал книги.
Исследователи не смогли дать этому точного объяснения, но напомнили о предыдущих научных изысканиях, показавших, что чтение способствует увеличению связей между мозговыми клетками. А это может снижать риск нейродегенеративных заболеваний, укорачивающих жизнь, считают авторы.
Чтение полезно также тем, что помогает уменьшить стресс.
Не секрет, что стресс – опасный фактор многих заболеваний. Например, он может повышать риск инсульта и заболеваний сердца на 50 и 40 процентов, соответственно.
По данным сотрудников Университета Сассекса в Великобритании, чтение способно снижать уровень стресса на целых 68 процентов – это даже больше, чем дают прослушивание музыки или прогулки. Оказывается, достаточно всего 6 минут чтения газет или книг, чтобы замедлился сердечный ритм и уменьшилось мышечное напряжение.
Кроме того, чтение помогает замедлять возрастное снижение когнитивных функций и, возможно, даже развитие более тяжелых форм когнитивных расстройств, таких как болезнь Альцгеймера. К такому выводу пришли американские ученые из Университета Раш в Чикаго, изучившие данные 294 пожилых человек, средний возраст которых составил 89 лет.
Исследователи обнаружили, что в мозге тех, кто на протяжении жизни увлекался чтением, писал и как-либо еще стимулировал свою умственную деятельность, реже наблюдались признаки развития деменции – поражения головного мозга, амилоидные бляшки и белковые “клубки”. Это подкрепляет результаты другого исследования, которое установило, что у пожилых людей, которые читали, играли в шахматы и участвовали в других умственных занятиях, было в 2,5 раза меньше шансов на развитие болезни Альцгеймера.
Еще один плюс чтения заключается в его благотворном влиянии на сон.
Согласно выводам медиков из Клиники Майо, такой ритуал перед сном, как чтение книги, способствует улучшению сна, помогая нашему переходу от бодрствования в состояние сонливости. А вот использовать смартфоны перед тем, как отправиться в кровать, не рекомендуется, поскольку это плохо влияет на качество сна. Дело в том, что свет, который излучают экраны девайсов, снижают выработку гормона мелатонина, связанного со сном.
Чтение книг также развивает нашу способность лучше понимать других людей.
Так, исследования показали, что у тех, кто читает художественные произведения, лучше развита способность воспринимать чужие убеждения, мысли и желания наряду со своими собственными. Также они больше склонны проявлять эмпатию, то есть умение сочувствовать и сопереживать эмоциональному состоянию другого человека.
И, наконец, чтение помогает пополнять словарный запас и повышает интеллект.
Исследование, ранее вышедшее в журнале Child Development, показало, что дети с более высоким навыком чтения в возрасте 7 лет лучше проходили тесты на IQ.
Информация с сайта Российская газета
Сердце: пять областей для прослушивания
Основы аускультации
Аускультация сердца начинается с двух важных предметов: стетоскопа и пациента . Знание обоих этих элементов является ключом к оценке здоровья сердца. Классические стетоскопы имеют две стороны нагрудника — диафрагму и колокол . Более крупная и плоская сторона — это диафрагма , которая используется для прослушивания более высоких звуков .Колокол — это меньшая, вогнутая сторона , которая позволяет выслушивать низкочастотных звуков , таких как некоторые шумы в сердце. При проведении кардиологического исследования аускультацию следует проводить с диафрагмой, а затем повторять с помощью звонка.
Сердечные клапаны
Центры аускультации расположены вокруг клапанов сердца. аортальный, легочный, трехстворчатый и митральный клапаны — четыре из пяти точек аускультации. Пятая точка Эрба расположена слева от границы грудины в третьем межреберье.Точка аорты расположена справа от границы грудины во втором межреберье. Точка легочной артерии находится слева от границы грудины во втором межреберье. Звук, который исходит от аортальных и легочных точек, является S2 «дублированием» типичного «луб-даба» сердцебиения. Звуки S1 и S2 присутствуют в нормальном ритме сердцебиения.
Трикуспидальная точка находится слева от границы грудины в четвертом межреберье, а митральная точка расположена среднеключичной на левой стороне грудной клетки в пятом межреберье.И в трехстворчатой точке , и в митральной точке можно услышать «lub» S1 . Основание сердца — это место, где звук из аорты и легочной артерии S2 будет наиболее громким . Вершина — это место, где трикуспидальный и митральный звук S1 наиболее громкий при аускультации. В области верхушки также будут слышны звуки S3 и S4 (дополнительные тоны сердца, которые обычно не отмечаются при нормальной оценке) и шумы при митральном стенозе могут выслушиваться, если они присутствуют.
Мнемонический прибор
Мнемоника, которая помогает вспомнить точки аускультации, — APE To Man:
. \ [\ begin {array} {| l | l |} \ hline \ mathbf {Аускультация \; Point} & \ mathbf {Location} \ quad \ quad \ quad \ quad \ quad \ quad & \ mathbf {Sound} \ quad \ quad \ quad \ quad \ quad \\ \ hline \ mathbf {A} \ text {ortic} & \ text {Справа от границы грудины} & \ text {S2 «dub»} \\ \ text {} & \ text {во втором межреберье} & \ text {} \\ \ text {} & \ text {пробел (База)} & \ text {} \\ \ hline \ mathbf {P} \ text {ulmonic} & \ text {Слева от границы грудины} & \ text {S2 «dub»} \\ \ text {} & \ text {во втором межреберье} & \ text {} \\ \ text {} & \ text {пробел (База)} & \ text {} \\ \ hline \ mathbf {E} \ text {rb’s Point} & \ text {Слева от границы грудины в} & \ text {S1 и S2 (линия} \\ \ text {} & \ text {третье межреберье} & \ text {разделение между ними} \\ \ text {} & \ text {} & \ text {основание и вершина)} \\ \ hline \ mathbf {T} \ text {ricuspid} & \ text {Слева от границы грудины} & \ text {S1 «lub»} \\ \ text {} & \ text {в четвертом межреберье} & \ text {} \\ \ text {} & \ text {пробел (Apex)} & \ text {} \\ \ hline \ mathbf {M} \ text {itral} & \ text {Средняя ключица слева} & \ text {S1 «lub»} \\ \ text {} & \ text {сторона груди в пятой части} & \ text {} \\ \ text {} & \ text {межреберье (вершина)} & \ text {} \\ \ hline \ конец {массив} \]Расположение пациента во время обследования облегчает аускультацию различных аномалий клапана.Первоначально необходимо провести полную оценку аускультации, когда пациент находится в положении лежа на спине или сидя. Затем пациентов следует расположить сбоку на левый бок, чтобы врач мог прослушивать звонком стетоскопа любые S3, S4 (дополнительные тоны сердца) и / или шумы митрального стеноза в области верхушки. Шумы в аорте и легких легче определить с помощью диафрагмы стетоскопа, когда пациенты находятся в сидячем положении, наклоняются вперед и просят выдохнуть.
Важно выполнить всестороннюю оценку сердца, выслушивая все пять точек и помня, какую сторону нагрудника следует использовать во время прослушивания, а также положение пациента во время аускультации.
методов — Исследование сердечных тонов и шумов — Навыки физической диагностики
[Модули навыков >> Звуки и шорохи сердца >> Методы ]Техника: Звуки сердца и Шепот
Использование стетоскопа
Современный стетоскоп состоит из двух наушников, соединенных трубкой с грудной частью, которая обычно имеет как диафрагму, так и насадки-раструбы.Наушники должны быть наклонены вперед, чтобы соответствовать направлению внешнего слухового пространства практикующего.Колокол используется для прослушивания низких звуков. Используется при среднем диастолическом шуме митрального стеноза или S3 при сердечной недостаточности.
Диафрагма, отфильтровывая низкие звуки, выделяет высокие звуки. Используется для анализа второго тона сердца, выброса и средних систолических щелчков, а также для выявления мягкого, но высокочастотного раннего диастолического шума аортальной регургитации.
наверх
Расположение пациента
Пациентов можно обследовать в положении лежа на спине, в положении лежа на боку слева (см. Рисунок) и сидя, наклонившись вперед.Шумы перикарда иногда лучше всего слышать, когда пациент стоит на четвереньках.
наверх
Экзамен
1. Аускультация сердца в разных местах
- На вершине.
- У основания (часть сердца между верхушкой и грудиной)
- В аортальной и легочной областях справа и слева от грудины соответственно
- 1 st тон сердца, S1 (lub), отмечает начало систолы (конец систолы).
- Связано с закрытием митрального и трехстворчатого клапанов.
- Самый громкий на вершине.
- Звуковой сигнал 2 и , S2 (дублирование), отмечает конец систолы (начало диастолы).
- Относится к закрытию аортального и легочного клапанов.
- Самый громкий у базы.
Вы можете связать результаты аускультации с сердечным циклом, одновременно пальпируя сонную артерию при прослушивании сердца:
| S1 | S2 |
|---|---|
| Перед пульсом сонной артерии | Отслеживание пульса на сонной артерии |
| Громче на вершине | Громче у основания |
| Меньший шаг и длиннее S 2 | Шаг выше и короче, чем S 2 |
| Поскольку систола короче диастолы: | |
| Первый из двух сгруппированных ударов | Секунда из 2 сгруппированных ударов |
Если обнаружено что-либо ненормальное, перемещайте стетоскоп, пока аномалия не станет наиболее отчетливо слышной.
2. Разделить выводы на шесть категорий
- 1-й и 2-й тоны сердца
- 3-й и 4-й тоны сердца
- Щелчков и снимков
- Мурмур
- руб.
- Маневры
3. Проанализируйте каждую категорию по отдельности, а затем объедините их для диагностики проблемы
| Категория | Определение | Примеры аудио |
|---|---|---|
| Стеноз аорты: | Мурмур:
Возможные связанные выводы:
| |
| Митральная регургитация: | Мурмур:
Возможные связанные выводы:
| |
| Аортальная недостаточность: | Мурмур:
Возможные связанные выводы:
| |
| Трикуспидальная регургитация: | Мурмур:
Возможные связанные выводы:
| |
| Легочная недостаточность | Мурмур:
Связанные выводы:
| |
| Стеноз легочной артерии | Мурмур:
Связанные выводы:
| |
| Митральный стеноз | Мурмур:
Связанные выводы:
| |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | Мурмур:
Возможные связанные выводы:
|
Прослушивание клапанов сердца
С Днем Святого Валентина! 💘
Сердце контролирует движение крови по всему телу с помощью своих мускульных стенок, которые мощно перекачивают кровь.Этот насос работает вместе с другим очень важным набором структур — клапанами, чтобы гарантировать, что кровь направляется в правильном направлении.
Сердце разделено на четыре камеры, где кровь собирается перед отправкой в путешествие по телу. Когда сердечная мышца сокращается, давление в каждой камере увеличивается, и кровь вытесняется любым возможным путем. Это наличие четырех клапанов, по одному в каждой камере, которые не позволяют крови течь обратно туда, откуда она поступила 🛑
По мере того, как во время сокращения в камерах нарастает давление, клапаны очень быстро закрываются, что издает характерный звук, который вы слышите, когда слушаете чье-то сердцебиение! 🔉💓
Слушайте достаточно внимательно, и вы действительно можете услышать каждый клапан индивидуально.Это стало возможным благодаря использованию стетоскопа. 🩺 Поместив его в определенное место на грудной стенке, вы сможете определить шум, создаваемый закрытием каждого конкретного клапана.
Давайте теперь подробнее рассмотрим точки аускультации для каждого клапана:
4 точки аускультации сердцаСправа:
- Аортальный клапан слышен во 2-м межреберье по краю грудины
- Трикуспидальный клапан слышен чуть ниже в 5-м межреберье
И слева:
- Легочный клапан слышен напротив аортального клапана, во 2-м межреберье по краю грудины.
- Митральный клапан может быть сердцем в 5-м межреберье, немного латеральнее, по среднеключичной линии.
Клинически прослушивание клапанов может дать нам представление о структуре и функциональности каждого клапана. Условия, влияющие на клапаны, могут препятствовать их полному закрытию и вызывать нарушение звука, часто называемое сердечным шумом.
Оцените потрясающий реализм и медицинскую точность с нашей моделью общей анатомии с бьющимся сердцем в реальном времени. Убедитесь сами, как 3D может ускорить ваше обучение. Попробуй БЕСПЛАТНО сегодня.
Первый звук сердца — Клинические методы
Определение
Тоны сердца представляют собой дискретные всплески слуховых колебаний различной интенсивности (громкости), частоты (высоты тона), качества и продолжительности. Первый тон сердца (S 1 ) состоит из нескольких высокочастотных компонентов; обычно слышны только первые два. Эти два набора слышимых вибраций временно связаны с закрытием митрального и трикуспидального клапанов. Первый тон сердца совпадает с сокращением желудочков, таким образом идентифицируя начало систолы желудочков и окончание механической диастолы.
Методика
Обследование следует проводить в теплом тихом помещении. После снятия с груди всей одежды поместите пациента в положение лежа на спине. Объясните пациенту, что собираетесь обследовать сердце. Согрейте руки и стетоскоп, но предупредите пациента, что сначала руки могут быть прохладными. Наиболее удобное и удовлетворительное положение для большинства исследователей — с правой стороны пациента. Поскольку тоны сердца могут быть пальпируемыми, попробуйте прощупать первый звук пяткой правой руки и / или подушечками пальцев, сначала на верхушке сердца, а затем на всей прекордиальной области.
Акустические события следует анализировать только после оценки венозной, артериальной пульсации и пульсации грудной стенки. Аускультативное обследование обычно начинается с области аорты (второе правое межреберье), а стетоскоп постепенно продвигается к легочной области (второе левое межреберье), области трикуспидального клапана (нижняя левая граница грудины) и митральной области (верхушка сердца), как и Показано в . Выполняйте одинаковый распорядок на каждом экзамене, переходя от одной части к другой в определенном порядке.
Рис. 22.1
Обычные участки для аускультации прекордиума.
Заставьте себя слушать по одному звуку за раз, уделяя особое внимание тому, чтобы точно рассчитать время звучания сердца. Слушайте с помощью диафрагмы стетоскопа, плотно прижатой к груди, чтобы лучше всего слышать высокочастотные колебания первого тона сердца. Сконцентрируйтесь в течение нескольких циклов на качестве и интенсивности первого тона сердца, выбросив все остальное из головы, пока звук не будет четко определен и оценен.Первый звук обычно ниже по высоте, чем второй звук.
Качество первого тона сердца (S 1 ) и его временная взаимосвязь со вторым тоном сердца (S 2 ) позволяют опытному наблюдателю распознать определенный ритм и, таким образом, легко различить S 1 и S 2 . При нормальной и низкой частоте сердечных сокращений S 1 является первым из парных тонов сердца, следующих за более длительным диастолическим периодом и предшествующим более короткому систолическому периоду.Эти звуки можно разделить, одновременно ощущая или глядя на верхушечный импульс во время прослушивания; первый звук сердца синхронен с толчком верхушечного импульса наружу. Имея опыт, можно наблюдать за движением стетоскопа на груди, одновременно слушая тоны сердца, чтобы рассчитать время систолы и диастолы. Когда верхушечный импульс нельзя увидеть или почувствовать, в качестве ориентира можно использовать пульсацию сонной артерии. Палец на сонной артерии ощутит пальпируемый артериальный ход вверх, который следует сразу за первым тоном сердца.Однако при высокой частоте сердечных сокращений небольшая задержка между первым звуком и пульсацией сонной артерии может сделать этот маневр неудовлетворительным. Использование для этой цели более удаленной артерии приводит к ошибке из-за того, что пульсовая волна достигает периферии за время.
Для точного определения первого тона сердца, когда слышны несколько звуков, постепенно перемещайте стетоскоп от второго правого к четвертому левому межреберью (ICS), медленно двигаясь вдоль левой границы грудины.Затем попросите пациента повернуться в левое боковое положение. Пока пациент поворачивается, осмотрите апикальную область, слегка надавив на колпачок стетоскопа. Другие аускультативные области, которые могут быть полезны в определенных ситуациях, включают эпигастрий и первый или второй левый ICS. Аускультацию также следует проводить в сидячем положении, особенно у пациентов с эмфизематозом, поскольку тоны сердца могут быть отдаленными или даже отсутствовать в положении лежа на спине. Изменение положения пациента может усилить звуки за счет приближения сердца к грудной стенке или ускорения кровотока из-за напряжения.Следует отметить влияние дыхания на звуки, слышимые вокруг первого тона сердца. Также определите, разделен ли первый звук на два компонента (митральный и трехстворчатый), и если да, то какой из них самый громкий.
При закрытии митрального (M 1 ) и трикуспидального (T 1 ) клапанов наблюдается нормальная асинхронность, при этом закрытие митрального клапана предшествует закрытию трикуспидального клапана на 20–30 мс (0,02–0,03 с). Это производит два слышимых компонента (M 1 -T 1 ), называемых нормальным или физиологическим расщеплением первого тона сердца.Такое узкое расщепление обычно лучше всего слышно на нижней левой границе грудины с диафрагмой стетоскопа. Трикуспидальный компонент, который может увеличиваться при вдохе, лучше всего слышен в этом месте, но плохо передается в апикальную область. Митральный компонент, напротив, лучше всего слышен на верхушке, но достаточно интенсивен, чтобы его можно было слышать по всей прекордиальной области.
Аускультация сердечных тонов не должна выполняться изолированно. Первый и второй тоны сердца являются ориентирами для понимания природы определенных пульсаций.Чтобы сопоставить физические данные и лучше понять физиологию и анатомию сердца, нарисуйте на схематической диаграмме звуки сердца вместе с пульсом яремной вены, пульсом сонной артерии, движениями в области сердца и любыми слышащимися шумами и дополнительными звуками, как показано на рис. Тщательное изучение этого рисунка проиллюстрирует многие из пунктов этого раздела, касающихся времени, местоположения и интенсивности нормальных сердечных тонов, по сравнению с другими сердечно-сосудистыми физическими данными.
Рисунок 22.2
Нормальная пульсация и тоны сердца. Пульсация яремной вены обычно имеет 3 положительные волны — a, c и v — и 2 отрицательные впадины — x и y. Волна «а» примерно синхронна первому тону сердца (S 1 ) и (подробнее …)
Фундаментальная наука
представляет в графической форме события сердечного цикла. Генезис первого тона сердца является спорным. Недавнее использование эхофонокардиографических и внутрисердечных методов подтверждает концепцию, первоначально предложенную Leatham, о том, что S 1 состоит из двух основных элементов, временно связанных с закрытием митрального и трикуспидального клапана.Фактический контакт створок клапана не считается источником звука. Следовательно, звуки сердца, вероятно, представляют собой колебания сердечных структур и крови внутри сердца. Эти колебания производятся во время сердечного цикла за счет резкого ускорения или замедления массы крови в желудочках, связанного с внезапным напряжением всего аппарата атриовентрикулярного (АВ) клапана (т. Е. Сосочковых мышц, сухожильных хорд, створок клапана и колец), которые растягивает окружающие конструкции до предела их упругости.Чем быстрее эти силы, тем громче звуки и тем выше частота.
Рисунок 22.3
События сердечного цикла. Первая фаза систолы желудочков, изоволюмическое сокращение , начинается с резкого повышения давления в левом желудочке и связана с митральным компонентом (M 1 ) первого тона сердца. Последующий быстрый желудочковый (подробнее …)
В начале желудочковой диастолы митральный и трикуспидальный клапаны открываются, и их соответствующие створки широко расходятся.Открытие этих AV-клапанов обычно происходит бесшумно. Во время наполнения желудочков створки каждого AV-клапана начинают закрываться; с началом систолы предсердий частично закрытые створки вновь открываются. Когда систола предсердий заканчивается, желудочек отскакивает и створки закрываются. После закрытия клапаны AV растягиваются в сторону предсердия за счет импульса массы желудочковой крови. Когда атриовентрикулярные клапаны достигают наибольшего хода, объем крови резко проверяется (замедляется). Эти события приводят в действие последовательность растяжения-отдачи.Последующие вибрации этой кардиогемической системы производят дискретные звуки в слышимом диапазоне, которые слышны на грудной стенке как первый звук сердца, состоящий из звука закрытия митрального клапана (M 1 ) и звука закрытия трикуспидального клапана (T 1 ). ).
Области на грудной стенке, на которые предпочтительно передаются различные акустические события, включают в себя второй правый ICS, второй и третий левый ICS, четвертый и пятый левый ICS, эпигастрий и верхушку сердца.Факторы, ответственные за эту передачу, включают размер и положение сердца в грудной клетке; наличие жидкости или фиброзного утолщения перикарда; положение и степень аэрации легких.
Нормальные сердечные тоны будут значительно отличаться в зависимости от расположения грудной клетки и положения пациента. Например, в области верхушки сердца тоны сердца обычно громкие, потому что сердце находится в прямом контакте с передней стенкой грудной клетки. У пациентов с толстой грудной клеткой или эмфиземой легких тоны сердца могут быть плохо или неслышными.Они слышны более отчетливо, если пациент наклоняется вперед или лежит на левом боку и обследуется в точке максимального выдоха. У молодых людей с тонкой и эластичной грудью тоны сердца слышны с большей интенсивностью, чем у пожилых людей, грудные стенки которых толще и жестче. Если одно или оба легких втянуты из-за болезни, сердечные тоны в области сердца, не покрытой легким, будут казаться усиленными. Поэтому, прежде чем связывать аномальные тоны сердца с заболеванием сердца, исключите такие факторы, как эти.Кроме того, во время аускультации следует использовать несколько различных положений пациента (например, лежа на спине, на левом боку, сидя и, иногда, лежа на животе).
Аускультация сердца чрезвычайно трудна, потому что слуховая система человека не подходит для необычных вибрационных характеристик сердечных тонов и шумов. Тщательная тренировка, правильное использование хорошего стетоскопа и концентрация на отдельных участках сердечного цикла могут помочь улучшить аускультацию. Хороший стетоскоп должен иметь плотно прилегающие ушные вкладыши, изгиб наушников, который должен правильно совмещать их с ушными проходами, двойные трубки длиной от 25 до 30 см (от 10 до 12 дюймов) и длиной 3 мм (.125 дюймов) с внутренним диаметром, раструбом и диафрагмой, которая ослабляет низкочастотные колебания, но не изменяет высокочастотные колебания. Поскольку на аускультацию существенно влияет фоновый шум, обследование лучше проводить в тихом помещении.
Слушание компонентов первого тона сердца зависит от способности уха интегрировать частоту и интенсивность колебаний, составляющих звук. Ухо может улавливать два звука, разделенных интервалом всего 0.02 секунды. Однако громкий звук может на мгновение оглушить ухо, в результате чего почти одновременный слабый звук может быть не слышен. Чтобы правильно оценить высокие составляющие первого звука, диафрагму стетоскопа следует прикладывать с давлением, достаточным для того, чтобы при удалении оставалась отметка (остаточное кольцо) на груди.
Клиническая значимость
Первый звук следует оценить на предмет его качества, интенсивности и степени расщепления. Нормальный первый звук сердца слышен в каждой из четырех классических зон прослушивания, и его интенсивность и качество обычно различаются в каждой из этих аускультативных зон.Первый звук сердца звучит громче, он более низкий, глухой и длиннее, чем второй тон сердца. Обычно он громче на вершине, чем второй звук. Однако у основания оба компонента второго звука обычно громче, чем первый звук (см. Главу 23, Второй звук сердца). На нижней левой границе грудины, где лучше всего слышен звук закрытия трехстворчатого клапана (T 1 ), лучше всего оценивается расщепление S 1 .
На интенсивность (амплитуду или громкость) первого тона сердца влияет положение створок AV-клапана в конце диастолы (т.е.е., интервал PQ электрокардиограммы), а значит, и скорость их закрытия, силу сократимости желудочков и анатомическое состояние клапанов.
Интенсивность первого звука в первую очередь связана с положением AV-клапанов в начале систолы желудочков. Первый звук обычно громче у субъектов с коротким интервалом PQ, чем у субъектов с длинным интервалом PQ. Чем короче интервал PQ, тем шире разделение створок AV-клапана в начале систолы желудочков и тем позже происходит закрытие клапана.Это приводит к более быстрому закрытию клапана и увеличению интенсивности S 1 . Максимальная интенсивность S 1 происходит с интервалами PQ от 80 до 120 мс (от 0,08 до 0,12 с). По мере постепенного увеличения интервала PQ происходит снижение интенсивности S 1 . При интервалах PQ, превышающих 200 мс (0,20 с) (блокада сердца первой степени), наблюдается меньшее разделение AV-клапанов, которые уже начали закрываться с релаксацией предсердий. Следовательно, когда начинается систола желудочков, происходит меньшая экскурсия AV-клапанов, и S 1 возникает раньше.Поскольку к клапанам AV прилагается меньшее усилие, их скорость закрытия уменьшается, что приводит к более мягкому S 1 . Хотя можно ожидать увеличения интенсивности первого звука при укорочении интервала PQ, это не относится к короткому интервалу PQ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, потому что сокращение желудочков начинается позже, чем на это указывает начало электрокардиографическая «дельта-волна».
Громкий первый звук сердца является признаком гемодинамически значимого митрального стеноза.Подвижные, но жесткие створки митрального клапана издают громкий сигнал S 1 , если створки не сильно кальцинированы. Громкий сигнал S 1 в первую очередь связан с большим размахом створок во время закрытия, поскольку повышенное давление в левом предсердии удерживает створки относительно широко друг от друга. Кроме того, жесткие, неподатливые створки и сухожильные хорды, по-видимому, резонируют с повышенной амплитудой. Похожий механизм отвечает за громкий S 1 у пациентов с миксомой левого предсердия.
Состояния, повышающие сократимость миокарда, включая гиперадренергические состояния (например,(например, физические упражнения, беспокойство, анемия, лихорадка, беременность и тиреотоксикоз), также как правило, связаны с громким звуком S 1. Основным фактором увеличения интенсивности S 1 в этих условиях является повышенная частота развитие давления в желудочках. Первый звук также обычно бывает громче у молодых людей и у пациентов с тонкими стенками грудной клетки.
Снижение интенсивности S 1 происходит в условиях, которые вызывают закрытие AV-клапанов перед систолой желудочков или при снижении скорости развития внутрижелудочкового давления.Блокада сердца первой степени является наиболее частой причиной мягкой S 1 . Голосистолическая митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки и острая аортальная регургитация также снижают интенсивность S 1 . Как при голосистолической регургитации, так и при дефекте межжелудочковой перегородки интенсивность S 1 может быть уменьшена или замаскирована самим шумом, изоволюмический период может отсутствовать или скорость повышения внутрижелудочкового давления может быть снижена. При острой тяжелой аортальной регургитации S 1 чаще всего уменьшается, потому что прерытие митрального клапана происходит в результате быстрого увеличения давления наполнения левого желудочка.
Снижение интенсивности S 1 также связано с депрессией миокарда (например, кардиомиопатией, микседемой, острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком), поскольку скорость развития внутрижелудочкового давления снижается. Эмфизема легких из-за увеличенного количества легочной ткани, расположенной между грудной стенкой и сердцем, также имеет тенденцию ослаблять S 1 .
Изменения интенсивности S 1 между ударами происходят в условиях, которые изменяют интервал PQ (например,g., атриовентрикулярная блокада второй степени, тип Венкебаха), наличие атриовентрикулярной диссоциации (например, полная блокада сердца и узловая или желудочковая тахикардия) или во время различных темпов развития внутрижелудочкового давления (например, фибрилляция предсердий и альтернативный пульс). S 1 Интенсивность также может изменяться в электрических альтернативах.
Разделение первого тона сердца на два слышимых компонента, M 1 и T 1 , является нормальным явлением при аускультации сердца. Интервал M 1 –T 1 обычно разделяется от 20 до 30 мсек.Тот факт, что первый тон сердца расщеплен, может быть полезен при определенных болезненных состояниях. Например, громкий трехстворчатый компонент первого тона сердца может быть услышан у пациентов с аномалией Эбштейна, миксомой правого предсердия, дефектом межпредсердной перегородки и синдромом прямой спины. Митральный компонент первого тона сердца чрезвычайно громкий и может быть слышен в прекардиальной области у пациентов с митральным стенозом.
Широкое разделение первого звука почти всегда ненормально. Разделение может быть увеличено до 60 мсек у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса, аномалией Эбштейна или другими состояниями, при которых наблюдается электрическая задержка активации одного из двух желудочков (например,g., желудочковые эктопические сокращения, желудочковая тахикардия, AV-блокада с идиовентрикулярным ритмом и стимуляция левого желудочка). Расщепление первого звука не характерно для блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку нет значительной задержки начала сокращения левого желудочка. Механическая задержка закрытия митрального клапана (например, митральный стеноз и миксома левого предсердия) или трикуспидального клапана (например, миксома правого предсердия) может вызвать ненормальное расщепление первого тона сердца.
Звуки, возникающие примерно во время S 1 , которые необходимо отличать от разделенного первого звука, включают предсердный галоп или четвертый тон сердца (S 4 ), звук выброса (ES) и ранний систолический щелчок.Четвертый тон сердца, образующий комплекс S 4 –S 1 , представляет собой низкий поздний диастолический (пресистолический) звук. S 4 может исходить как из левого, так и из правого желудочка. Когда он левосторонний, что встречается гораздо чаще, он ограничивается верхушкой сердца, где он связан с ощутимым пресистолическим растяжением импульса верхушки сердца. Лучше всего слышно, когда раструб стетоскопа слегка помещен над верхушкой, почти не образуя воздушного уплотнения, и ослабляется при увеличении давления на раструб (т.е., создание диафрагмы). Обычно его интенсивность уменьшается при стоянии (т. Е. Снижается венозный возврат).
Звук выброса, образующий комплекс S 1 –ES, представляет собой высокий ранний систолический звук. Его можно услышать у основания, где не слышно расщепление S 1 , или на верхушке сердца, если он исходит из аорты или аортального клапана. Не существует надежного маневра, который бы различал эти два акустических события. Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана, напротив, происходит позже в систоле, чем звук изгнания, и изменяется по местоположению в систоле с определенными маневрами, которые изменяют форму левого желудочка.
Ссылки
Крейдж Э. Эхокардиография в исследованиях генезиса сердечных тонов и шумов. В: Yu P, Goodwin J, eds. Progress in cardiology, vol 4. Philadelphia: Lea and Febiger, 1975.
Leatham A. Первый и второй тоны сердца. В: Hurst JW, Logue RB, Schlant RC, Wenger NK, ред. Сердце, 6 изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 1985.
Левин С.А., Харви В.П.Клиническая аускультация сердца. Филадельфия, В. Б. Сондерс, 1959; 1–97.
Луисада А.А. Звуки нормального сердца. Сент-Луис: Уоррен Х. Грин, 1972.
Луисада А.А.: Звуки больного сердца. Сент-Луис: Уоррен Х. Грин, 1973.
Шах П.М. Гемодинамические детерминанты первого тона сердца. В: Леон Д.Ф., Шейвер Дж. А., ред. Физиологические основы сердечных тонов и шумов. Нью-Йорк: Американская кардиологическая ассоциация, 1975; 2–7.
Stein PD. Физические и физиологические основы интерпретации аускультации сердца. Нью-Йорк: Futura, 1981.
Tavel ME. Клиническая фонокардиография и запись внешнего пульса, 2-е изд. Чикаго: Ежегодник медицинских издательств, 1972: 35–38.
Томпсон М.Э., Шейвер Дж. А., Леон Д. Ф. и др. Патодинамика первого тона сердца. В кн .: Физиологические основы сердечных тонов и шумов. Нью-Йорк: Американская кардиологическая ассоциация, 1975; 8–18.
(См. Также ссылки на «Второй звук сердца», глава 23.)
Кардиологическое исследование II: аускультация | Протокол
Умение пользоваться стетоскопом для прослушивания тонов сердца и способность различать нормальные и ненормальные тоны сердца являются важными навыками для любого врача.
Сердце имеет два основных звука: S1 и S2. Первый звук — S1 — раздается при закрытии митрального и трехстворчатого клапанов после того, как кровь попадает в желудочки. Это означает начало систолы. Второй тон сердца — S2 — возникает при закрытии аортального и легочного клапанов после того, как кровь покинула желудочки и попала в системную и легочную системы кровообращения в конце систолы.Вместе они звучат как «луб-даб»… «луб-даб».
В этом видео мы сначала рассмотрим наземные ориентиры для аускультации, а затем пройдемся по основным этапам этого исследования. Обсуждение аномальных сердечных звуков, таких как шумы и скачки, будет освещено в отдельном видео этого сборника.
Начнем с рассмотрения наземных ориентиров для аускультации. Как обсуждалось,
Область аорты, соответствующая аортальному клапану, расположена вдоль правого края грудины 2-го межреберного промежутка, сокращенно 2-й ICS.Точно так же на левом краю грудины того же ICS находится легочная область, связанная с легочным клапаном. Спускаясь по левому краю грудины, в 4-м или 5-м ICS находится область трикуспидального клапана, соответствующая трехстворчатому клапану. А в 5-м МКС по срединно-ключичной линии митральная область связана с митральным клапаном.
Теперь, когда вы знакомы с ориентирами, давайте рассмотрим последовательность шагов для этого экзамена. Перед началом процедуры тщательно вымойте руки и убедитесь, что стетоскоп был очищен дезинфицирующей салфеткой.
Сначала ознакомьтесь с нагрудником для стетоскопа. Аускультация сердца проводится с использованием как диафрагмы, так и колокола. Диафрагма лучше всего подходит для высокочастотных звуков, таких как S1 и S2. Колокол лучше всего передает низкочастотные звуки, такие как S3 и S4.
Начните с того, что убедитесь, что исследуемая область обнажена, и попросите пациента лечь под углом 30–45 ° на стол для осмотра. Перед установкой стетоскопа хорошее практическое правило — определить местонахождение 2-й ICS, пальпируя угол Луи, который находится на уровне 2-го ICS.Затем поместите диафрагму у правого края грудины этого ICS, который является областью аорты. Слушайте каждую точку аускультации не менее 5 секунд, чтобы убедиться, что вы не пропустите ни одного тонкого звука. Кроме того, на протяжении всего исследования просите пациента дышать и выдыхать, потому что при наличии ненормального звука синхронизация дыхательного цикла может дать жизненно важный диагностический ключ. Во время аускультации в области аорты слушайте S2, который представляет закрытие аортального клапана. Затем перейдите к области легких, которая находится у левого края грудины 2-й ICS.Здесь вы снова можете четко различить второй тон сердца, который представляет закрытие клапана легочной артерии. Затем с помощью диафрагмы выслушайте область трикуспидального клапана на 4-й или 5-й ICS на левом краю грудины. Здесь послушайте первый звук сердца из-за закрытия трехстворчатого клапана. Наконец, поместите диафрагму в митральную область и прислушайтесь к S1, который представляет закрытие митрального клапана.
Помимо четырех ориентиров, связанных с клапанами, аускультация легких и крупных артерий может предоставить важную информацию о функционировании сердечно-сосудистой системы.Используя диафрагму, выслушайте у основания легких, чтобы выслушать хрипы или потрескивания, которые указывают на отек легких, признак сердечной недостаточности. Затем с помощью звонка выслушайте сонные артерии. Часто в этой области можно услышать шум, исходящий от аортального клапана. Кроме того, здесь можно выслушать шум, который представляет собой свистящий звук, производимый турбулентным кровотоком, признаком стеноза сонной артерии. Наконец, чтобы оценить заболевание периферических сосудов, выслушайте абдоминальные ушибы в области аорты, почечных артерий и бедренных артерий.
Вы только что посмотрели презентацию JoVE по аускультации сердца. В видео были рассмотрены важные ориентиры аускультации и показано, как выполнять этапы этого исследования в структурированной форме.
Аускультация сердца остается одним из основных навыков, которым должен овладеть любой клиницист, и дает жизненно важные диагностические подсказки для многих сердечных аномалий. Следовательно, изучение правильной техники аускультации важно для того, чтобы отличить нормальное от патологического.Как всегда, спасибо за просмотр!
Первый и второй тоны сердца
При прослушивании первого и второго тонов сердца с помощью диафрагмы стетоскопа обратите внимание на интенсивность каждого звука, отметьте, является ли каждый звук одиночным или раздельным, и отметьте любые изменения дыхания.
Интенсивность S1 и S2:
Интенсивность S1 зависит от: положения клапанов AV в начале систолы желудочков, структуры самих створок и скорости повышения давления в желудочке.Обычно S1 громче, чем S2 на верхушке, и тише, чем S2 у основания сердца. Патологические изменения интенсивности S1 относительно S2 могут наблюдаться при определенных болезненных состояниях. При оценке интенсивности S2 обратите внимание на относительную интенсивность аортального компонента (A2) и легочного компонента (P2). Обычно A2 громче, чем P2.
Разделение S1:
Первый звук сердца состоит из нескольких компонентов, хотя наиболее слышимыми компонентами, которые слышны у постели больного, являются высокочастотные колебания, связанные с закрытием митрального и трикуспидального клапана.Как правило, более громкий звук закрытия митрального клапана заглушает более мягкий звук закрытия трикуспидального клапана. Иногда они разделены настолько, что слышно расщепление S1, которое лучше всего слышно на верхушке или на нижней левой границе грудины.
Разделение S2:
Как и S1, S2 состоит из нескольких компонентов. Наиболее слышны высокочастотные компоненты, связанные с закрытием аортального и легочного клапанов.
При оценке расщепления слушайте 2-е и 3-е левые межреберные промежутки.Попросите пациента подышать спокойно, а затем немного глубже. Во время вдоха вы должны услышать инспираторное разделение S2 на A2 и P2. Для неподготовленного уха это больше похоже на продолжение звука, чем на два отдельных звука. В целом интервал между A2 и P2 довольно короткий, хотя в некоторых ситуациях у пациента может быть более широкий интервал. Затем прислушайтесь к исчезновению разделения S2 по истечении срока действия. Если во время истечения срока происходит расщепление, это ненормально и называется парадоксальным расщеплением.
| Щелкните интерактивный значок, чтобы попрактиковаться в прослушивании интенсивности и разделения S1 и S2. |
Аускультация и перкуссия сердца: анатомия и техника
Автор:
Элис Фернг Б.С., доктор медицинских наук
• Рецензент:
Джером Гоффин
Последний раз отзыв: 29 октября 2020 г.
Время чтения: 17 минут
Аускультация сердца и менее распространенное искусство перкуссии сердца являются важными аспектами физического обследования пациента.Часто жизненно важные признаки пациента в сочетании с важными подробностями об артериальном давлении и слышимых звуках сердца могут быть достаточными для постановки диагноза (конечно, с учетом прошлой истории болезни и других сопутствующих заболеваний).
Перкуссия сердца включает постукивание по поверхности тела для определения подлежащей структуры. Чаще он используется как часть клинической оценки легких и брюшной полости. Однако перкуссия сердца может быть полезна для оценки размера сердца пациента и / или перикардиального выпота.
Аускультация обычно выполняется с использованием стетоскопа, хотя более громкие шумы в сердце и сосудистые аномалии иногда можно услышать без помощи стетоскопа. Аускультация сердца может помочь понять частоту и ритм сердечных сокращений, состояние клапанов, а также возможные анатомические аномалии, такие как врожденные дефекты или основное хроническое состояние.
Анатомия
Межреберные промежутки (вид спереди)Сердце заключено в грудную полость внутри грудной клетки, что позволяет определить приблизительное расположение сердца, используя грудину и ребра в качестве ориентиров.Примерно в 1 сантиметре (см) от правой линии грудины, вдоль верхней границы третьего правого реберного хряща является первой точкой. Продолжая примерно 2,5 см от левой боковой линии грудины вдоль нижней границы 2-го левого реберного хряща, является вторая точка, которая затем образует верхнюю границу. Следующая точка находится примерно в 2 см справа от грудины вдоль промежутка между 6-м и 7-м ребром справа, где хрящ соединяется с грудиной. Четвертая и последняя точка находится примерно в 9 см левее срединной линии и соответствует вершине сердца.Соединение этих точек сформирует остальные 3 границы сердца.
Место, где слышны 4 основных сердечных клапана, делится на аортальную зону , легочную зону , трикуспидальную зону и митральную зону .
Вам нужно освежить в памяти анатомию сердца? Ознакомьтесь с нашими диаграммами , викторинами и рабочими листами сердца.
- Область аорты находится во 2-м межреберье справа от грудины.
- Область легких находится во 2-м межреберье слева от грудины.
- Область трехстворчатого клапана находится в 4-м межреберье слева от грудины, где также будут слышны другие тоны правого сердца.
- Наконец, митральная зона находится в 5-м межреберье по срединно-ключичной линии, где также можно услышать тоны левых отделов сердца.
Эти 4 области можно запомнить мнемоникой «Все врачи берут деньги» или «Все пациенты принимают лекарства» .В качестве альтернативы, некоторые используют мнемонические апартаменты M2245 (APT M2245) для локаций (2 справа) аортального, (2 слева) легочного, (4) трикуспидального и (5) митрального. Другая важная точка аускультации, известная как «точка Эрба» , находится в 3-м левом межреберье, вдоль левой границы грудины, между легочной и трехстворчатой областями.
Подробнее о сердце смотрите ниже:
Перкуссия сердца
Верхушка сердца (вид сзади)Хотя пальпация в значительной степени заменила перкуссию при обследовании пациентов, тем не менее, она по-прежнему полезна.Это особенно верно, когда точка максимального импульса (PMI), также известная как апикальный импульс , не может ощущаться там, где расположена вершина сердца . PMI лучше всего размещать, когда пациент находится в положении лежа на спине, около 5-го или, возможно, 4-го промежутка по средней ключичной линии. PMI, если его почувствовать, будет усилен в левом боковом положении лежа, так как это положение смещает апикальный импульс влево. Местоположение , амплитуда и длительность импульса в этой точке.
Когда верхушечный импульс не может быть пальпирован, перкуссия может быть полезным вариантом. При этих обстоятельствах сердечная тупость может занимать большую площадь, особенно если имеется большой перикардиальный выпот, из-за которого импульс не определяется. Перкуссия сердца выполняется, начиная с самого левого края грудной клетки, от резонанса к сердечной тупости в 3-м, 4-м, 5-м и, возможно, 6-м промежутках от левой подмышечной к правой подмышечной линии. Нормальная перкуссия сердца должна показывать тупость при перкуссии от грудины примерно на 6 см латеральнее от грудины.
Пункты аускультации и аускультации сердца
Стетоскоп используется для аускультации сердца, и его головка может включать одну или две диафрагмы, которые позволяют слышать низкие частоты (колокол ) или высокие частоты (диафрагма ). Некоторые стетоскопы имеют вращающуюся головку, где колокол — это конец меньшего размера, а диафрагма — конец большего размера. Для стетоскопов с диафрагмами, которые допускают использование двух частот, режим звонка (низкочастотный) можно получить, слегка положив грудную часть на пациента.Когда мембрана диафрагмы подвешена, мембрана резонирует с низкочастотными звуками. Чтобы использовать режим диафрагмы (высокочастотный), используется сильное контактное давление, чтобы прижать грудную часть к пациенту, так что движение мембраны диафрагмы ограничено. Таким образом, низкочастотные звуки блокируются или ослабляются, что позволяет слышать более высокочастотные звуки.
Трехстворчатый клапан (вид сверху)Для оценки сердечных тонов мы слушаем частоту , тип и ритм сердечного тона, а также любые аномальные или дополнительные звуки, такие как галопов , шепчет или щелчков .Выявление тонов сердца, которые отличаются от нормальных звуков S1 и S2, потребует времени. Тоны сердца чаще всего описываются «lub-dub» звуками , которые представляют собой закрытие митрального и трикуспидального клапанов (S1) во время систолы, за которым следует закрытие аортального и легочного сердечных клапанов (S2) во время диастолы. S1 лучше всего слышен в митральной области, а S2 лучше всего слышен на левой верхней границе грудины. Дополнительные тоны сердца — S3 и S4. S3 слышен в ранней диастолической фазе во время быстрого наполнения желудочков, что связано с повышенным давлением наполнения (например,g., при сердечной недостаточности или митральной регургитации) или расширенных желудочках. S4 слышен в поздней диастоле и также известен как «предсердный толчок» из-за высокого предсердного давления, когда левое предсердие должно давить на жесткую стенку левого желудочка. Таким образом, S4 связан с гипертрофией желудочков.
Важно отметить, что в обычных сердечных тонах происходит нормальное расщепление, которое может сначала сбивать с толку. Нормальное расщепление можно наблюдать во время вдоха, когда вдох вызывает падение внутригрудного давления, что приводит к увеличению венозного возврата.Увеличение венозного возврата затем приводит к увеличению наполнения правого желудочка, затем к увеличению ударного объема правого желудочка и, наконец, к увеличению времени выброса правого желудочка, что в конечном итоге приводит к отсроченному закрытию клапана легочной артерии. Следовательно, сначала звучит S1, за ним следуют звуки A2 и P2.
Узнайте о патологии сердечных клапанов здесь.
Шумы в сердце
Характеристики
Митральный клапан (вид сбоку слева)Шумы в сердце можно описать по их продолжительности, высоте, форме и тональности, и они могут усиливаться при дыхании, положении пациента или маневрах у постели больного.
- Продолжительность описывает часть систолы или диастолы, которую занимает шум, и как долго или коротко он длится. Шум, который длится на протяжении всей систолы, называется голосистолическим или пансистолическим.
- Шаг шепота описывает частоту звука как высокую, среднюю или низкую, где диафрагма стетоскопа используется для средних и высоких звуков, а колокол используется для низких звуков.
- Шепот можно также описать с помощью формы звука , подобной громкости и мягкости нот в музыкальном произведении. Общие классификации включают крещендо (увеличение интенсивности), декрещендо (уменьшение интенсивности) и крещендо-декрещендо (увеличение, а затем немедленное уменьшение интенсивности).
- Наконец, шепот можно описать с помощью его тональных качеств , которые включают описания резкий, дующий, урчание, щелчок, резкий или тупой.Эти тональные качества часто позволяют предположить состояние клапана. Например, дующий звук часто слышен во время клапанной регургитации, когда происходит обратный отток жидкости через закрытый клапан. Щелкающий звук часто слышен, когда клапан негибкий и стенозированный, когда после того, как кровь прижалась к пораженному клапану с достаточным давлением, он «щелкает», открываясь с «щелчком» (или звуком выброса), и кровь, которая устремляется через него, создает «грохочущий» звук из-за силы давления, необходимого для открытия жесткого клапана.«Тусклый» относится к звуку низкой частоты (например, при падении книги на пол), а «резкий» — к звуку высокой частоты (например, при ударе по лицу). Как правило, звук более высокой частоты будет слышен через меньшее отверстие или зазор.
Влияние дыхания
Уже упоминалось, что дыхание может влиять на расщепление звука сердца. Тем не менее, положение пациента может еще больше усилить шумы и позволить определить, какой сердечный клапан или область сердца могут быть затронуты.Как правило, шумы, усиливающиеся с выдохом, исходят из левой стороны сердца (аортальные или митральные клапаны), тогда как шумы, усиливающиеся при вдохе, исходят из правой части сердца (трикуспидальный или легочный клапаны).
Подведем итог: вдох увеличивает правосторонние тоны сердца , а выдох увеличивает левосторонние тоны сердца . Мнемоника для этого — «RILE»: Правая сторона — Вдохновение, Левая сторона — Истечение.
Механизмы следующие:
- Правое предсердие (вид сзади) Во время вдоха наблюдается более отрицательное внутригрудное давление, которое втягивает венозную кровь из тела в сердце. Подобно механизму нормального расщепления, повышенный венозный возврат приведет к увеличению наполнения правого желудочка. Кроме того, вдох снижает давление в правом предсердии. Одновременно во время вдоха легкие будут расширяться, что вызывает увеличение объема легочной крови, что приводит к уменьшению кровотока от легких в левое предсердие.Это означает, что во время вдоха интенсивность правых сердечных тонов и шумов будет увеличиваться, тогда как левосторонние сердечные тоны и шумы будут уменьшаться.
- Левое предсердие (вид сзади) Во время истечения происходит обратное, когда внутригрудное давление повышается по мере уменьшения венозного возврата. Во время выдоха также повышается давление в правом предсердии. Эти процессы приводят к снижению преднагрузки на правую сторону сердца. С выдохом легкие будут спущены, и больше крови будет течь из легких в левое предсердие, что вместо этого увеличивает предварительную нагрузку на левую сторону сердца.Следовательно, во время выдоха левосторонние сердечные тоны и шумы будут иметь большую интенсивность, чем правосторонние.
Маневры
Прикроватные маневры можно использовать для усиления тонов сердца и шумов для лучшей идентификации и классификации. Эти маневры можно разделить на 4 основные группы в зависимости от физиологических механизмов. Это маневры, которые
- увеличить предварительный натяг
- уменьшить предварительный натяг
- увеличение остаточной нагрузки
- уменьшение остаточной нагрузки
- Маневры, увеличивающие преднагрузку: приседания, пассивный подъем ног, прижатие колена к груди или препараты, вызывающие брадикардию или увеличение внутрисосудистого объема (например,г., бета-адреноблокаторы)
Механизм: Повышенная предварительная нагрузка приводит к тому, что сердце может перекачивать больше крови через клапаны. При увеличении венозного возврата в правую часть сердца будет больше кровотока. В целом, интенсивность большинства шумов будет увеличиваться (например, митральный стеноз, стеноз аорты, митральная регургитация, аортальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки), за исключением шумов, вызванных пролапсом митрального клапана (ПМК) и гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМ).Любое увеличение крови в левом желудочке уменьшит шумы MVP и HOCM из-за патофизиологии этих состояний.
- Маневры, уменьшающие предварительную нагрузку: Вальсальва (фаза II) или стоя
Механизм: Противоположно тому, что объяснено для увеличенного предварительного натяга. Интенсивность большинства шумов уменьшится, за исключением MVP и HOCM, интенсивность которых увеличивается.
- Маневры, увеличивающие постнагрузку: рукоятка
Механизм: Рукоятка увеличивает общее периферическое сопротивление, подобно сжатию артерий руки, что увеличивает постнагрузку.Кровоток намного меньше, например, при приседании, поэтому венозный возврат не будет увеличиваться. Увеличенная постнагрузка затруднит кровоток из левого желудочка в аорту, и, следовательно, будет увеличиваться объем крови в левом желудочке. В результате уменьшение прямого потока будет означать уменьшение интенсивности шума прямого потока (например, стеноза аорты), тогда как интенсивность шума регургитации или обратного потока будет увеличиваться (например, при стенозе аорты).g., митральная регургитация, аортальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки).
- Маневры, уменьшающие постнагрузку: Вдыхание амилнитрата
Механизм: Амилнитрат обладает сосудорасширяющими свойствами, аналогичными нитроглицерину с участием оксида азота. Однако, в то время как нитроглицерин является сильнодействующим венодилататором, амилнитрат действует как мощный расширитель артерий и артериол. Следовательно, основной эффект амилнитрата — снижение постнагрузки, которая зависит от артерий.Расширение крупных артерий приводит к снижению общего периферического сопротивления, которое затем снижает постнагрузку и, в конечном итоге, способствует увеличению прямого кровотока в левой части сердца. Стоит отметить, что маневры, влияющие на постнагрузку, не влияют на наполнение желудочков во время диастолы.
В последней категории:
- Систолические тоны сердца включают стеноз аорты / легочной артерии, митральную / трехстворчатую регургитацию, дефект межжелудочковой перегородки (VSD) и ПМК.
- Диастолические тоны сердца включают аортальную / легочную регургитацию и митральный / трехстворчатый стеноз.
Диагностика и патологии
Перкуссия сердца
Перкуссия сердца может использоваться для диагностики нескольких состояний:
- Выпот в перикарде можно определить по плоской перкуссии нижней половины или двух третей грудины при отсутствии доказательств митрального стеноза.
- Легочная гипертензия , которая связана с расширением оттока правого желудочка, проявляется выраженной тупостью в третьем левом промежутке.
- Увеличение правого предсердия можно определить по выраженной тупости, распространяющейся на пятое межреберье и шестое ребро справа от грудины.
- Гипертрофия / расширение правого желудочка вызывает тупость над грудиной на уровне пятого и шестого ребер и распространяется влево на несколько дюймов от четвертого межреберного промежутка до шестого.
Аускультация сердца
Отклонения от нормального расщепления могут указывать на возможные патофизиологические состояния.
- Широкое расщепление происходит в условиях, которые задерживают опорожнение правого желудочка (например, стеноз легочной артерии, удар правой ножки пучка Гиса), когда задержка опорожнения вызывает задержку легочного звука независимо от дыхания.
- Фиксированное расщепление происходит при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), при котором происходит шунт кровотока слева направо между левым и правым предсердиями, что вызывает увеличение объемов RA и RV из-за более высокого градиента давления в левом сердце.Увеличение объемов RA и RV вызывает усиление потока через клапан легочной артерии, так что, независимо от дыхания, закрытие легочной артерии будет значительно задерживаться.
- Парадоксальное разделение названо так из-за ненормального обратного порядка закрытия клапана, где за S1 следует P2, затем задержанный звук A2 (вместо S1, A2, затем P2).