Почечно клеточная карцинома – Зернисто-клеточная карцинома почки — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Содержание

Почечно-клеточный рак - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный рак – это злокачественная опухоль, происходящая из эпителия, выстилающего почечные канальцы. Клиника включает общие симптомы (недомогание, похудание, субфебрилитет), местные проявления (макрогематурию, боли, пальпируемое образование) и признаки метастазирования. Диагностика базируется на данных экскреторной рентгенографии, селективной почечной ангиографии, УЗИ, КТ и МРТ, биопсию почки. Лечение определяется стадией неоплазии, может применяться нефрэктомия, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и т. д.

Общие сведения

Почечно-клеточный рак составляет 3% случаев от всех урологических новообразований. По распространенности рак почки стоит на третьем месте после рака простаты и мочевого пузыря, а по количеству летальных исходов занимает среди них первое место. В последние годы наметилась тенденция к умеренному росту заболевания. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, чем женщины. Раннее выявление и лечение рака почки является крайне актуальной проблемой современной урологии. На момент диагностики у 25-30% пациентов уже имеются отдаленные метастазы, еще у четверти определяется местно-распространенный процесс. Даже после радикальной нефрэктомии в ближайшие годы метастазы возникают в 40-50% наблюдений.

Почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный рак

Причины

Несмотря на распространенность онкопатологии почек, о причинах почечно-клеточного рака можно говорить только предположительно. Одним из наиболее значимых этиологических факторов служит курение, вдвое повышающее вероятность развития патологии: с 30% у некурящих до 60% у курильщиков. Считается, что образование опухоли может быть связано с некоторыми профессиональными вредностями – контактом с нитрозосоединениями, асбестом, ядохимикатами, производными нефти, циклическими углеводородами, солями тяжелых металлов, ионизирующей радиацией. Прослеживается взаимосвязь между почечно-клеточным раком и злоупотреблением фенацетинсодержащими анальгетиками.

Многие исследования подтверждают роль ожирения и артериальной гипертензии в развитии рака почки. К факторам риска относят нефросклероз и приводящие к нему заболевания (нефролитиаз, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, туберкулез, хроническая почечная недостаточность и др.). Принято считать, что неоплазия чаще развивается в аномально развитых почках – подковообразной, дистопированной, поликистозной и. д. Возникновение новообразования может быть генетически обусловленным транслокацией 3 и 11 хромосом.

Классификация

В гистологической классификации различают несколько разновидностей рака в зависимости от встречающихся клеточных типов: светлоклеточный, железистый (аденокарциному), зернисто-клеточный, саркомоподобный (полиморфно-клеточный и веретеноклеточный), смешанно-клеточный. Макроскопическими признаками неоплазии служат сферическая форма опухоли, расположение в корковом слое почке, отсутствие истинной капсулы, периферический рост, многочисленные кровоизлияния, некрозы, кальцификаты, фиброзные участки.

Клинически важное значение имеет стадирование почечно-клеточного рака в соответствии с TNM-классификацией, где буквой Т обозначают первичную опухоль (tumor), N - регионарные лимфоузлы (nodulus), М - отдаленные метастазы (methastases):

  • Т1 - новообразование наибольшим размером до 7 см, ограниченное почкой и почечной капсулой
  • Т2 - новообразование свыше 7 см, ограниченное почкой и почечной капсулой
  • Т3 - новообразование любого размера, прорастающее в околопочечную клетчатку либо распространяющееся в почечную или нижнюю полую вену
  • Т4 – новообразование, прорастающее в околопочечную фасцию или соседние органы.

В I-II стадиях (T1-T2) поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы отсутствуют (N0 М0). При III стадии раковые клетки выявляются в близлежащем лимфоузле. IV стадия почечно-клеточного рака может характеризоваться любым значением Т при наличии пораженных лимфоузлов либо отдаленных метастазов (N1 или М1). TNM-классификация позволяет определиться с лечебной тактикой и прогнозом.

Инвазивное новообразование может сдавливать или прорастать в желудок, поджелудочную железу, печень, кишечник, селезенку. Почечно-клеточный рак может метастазировать по гематогенному механизму (в другую почку, надпочечники, печень, легкие, кости, череп, головной мозг) и лимфогенному пути (в аортокавальные, парааортальные, паракавальные лимфоузлы, средостение). Характерно распространение в виде опухолевого тромба по венозным магистралям вплоть до правого предсердия.

Симптомы почечно-клеточного рака

Клинические признаки характеризуются классической триадой: гематурией, болью и пальпируемым новообразованием. Гематурия может быть микро- и макроскопической. Чаще на фоне удовлетворительного в целом состояния развивается внезапная тотальная, безболезненная гематурия, которая, как правило, отмечается однократно или продолжается несколько суток, а затем неожиданно прекращается. Если гематурия сопровождается отхождением бесформенных или червеобразных кровяных сгустков, может возникнуть обтурация мочеточника с развитием болевого приступа, напоминающего почечную колику. Повторные эпизоды гематурии могут наблюдаться через несколько суток или месяцев.

Характер болевых ощущений при почечно-клеточном раке зависит от происходящих изменений. Острые приступообразные боли возникают вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови, кровоизлияния в ткань опухоли или инфаркта почки. Постоянные ноющие тупые боли могут вызываться сдавлением лоханки опухолью, прорастанием почечной капсулы, паранефрия и фасции Героты, прилежащих мышц и органов, вторичным нефроптозом. Боль может иррадиировать в половые органы и бедро, имитируя невралгию седалищного нерва.

Пальпируемая опухоль может определяться со стороны живота или поясницы в виде плотного или эластичного бугристого либо гладкого образования. Данный признак выявляется на поздних стадиях рака почки. Довольно рано появляются экстраренальные симптомы – артериальная гипертензия, лихорадка, интоксикация, похудение, анорексия, миалгия, артралгия, диспепсия и др. Из местных симптомов у мужчин часто встречается варикоцеле, вызванное сдавлением или тромбозом НПВ, яичковой или почечной вены.

Диагностика

Рак почки диагностируется по результатам жалоб, объективного осмотра, лабораторного, эндоскопического, ультразвукового, рентгеновского, томографического, радиоизотопного обследования, морфологического исследования биоптата тканей опухоли и метастатических лимфоузлов. В крови отмечается эритроцитоз, анемия, ускорение СОЭ, гиперурикемия, гиперкальциемия, синдром Штауффера. Цистоскопия, проведенная в момент гематурии, позволяет выяснить источник кровотечения и сторону локализации опухоли.

УЗИ почек является первым инструментальным обследованием при подозрении на почечно-клеточный рак. Характерными эхографическими признаками служат увеличение размеров почки, неровность контуров, изменение эхоструктуры, деформация почечных синусов и чашечно-лоханочных комплексов. УЗДГ сосудов почек позволяет определить характер васкуляризации опухоли и вовлеченность сосудов.

Экскреторная урография позволяет судить лишь о косвенных признаках рака почки, однако дает ценную информацию о сопутствующих изменениях (аномалиях, камнях почки, гидронефрозе, состоянии противоположной почки). Почечная ангиография проводится с целью визуализации опухолевых тромбов. МРТ и КТ почек используются как альтернатива экскреторной урографии и почечной ангиографии. С помощью томографии удается получить точное представление о стадии неоплазии и определиться с лечебной тактикой. Радиоизотопная нефросцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография помогают оценить функционирование здоровой и пораженной почки.

Дифференциальная диагностика проводится с нефроптозом, гидронефрозом, поликистозом почек, пионефрозом, абсцессом и т. д. Решающее значение в сомнительных ситуациях принадлежит биопсии почки и морфологическому исследованию биоптата. Выявление метастазов в отдаленных органах возможно с помощью рентгенографии грудной клетки, костей, УЗИ брюшной полости.

Лечение почечно-клеточного рака

Единственным радикальным методом лечения патологии является нефрэктомия. Простая нефрэктомия включает удаление почки и паранефральной клетчатки; радикальная нефрэктомия подразумевает дополнительное удаление надпочечника и фасций, паракавальную и парааортальную лимфаденэктомию; расширенная нефрэктомия – резекцию других пораженных органов. Нефрэктомия при почечно-клеточном раке выполняется трансперитонеальным, торако-абдоминальным или лапароскопическим доступом.

При метастазировании новообразования в кости скелета может проводиться ампутация, экзартикуляция конечности, резекция ребер и т. д. Доступные иссечению метастазы в печени, легких, лимфоузлах также подлежат хирургическому удалению. В дополнение к радикальной нефрэктомии, а также при неоперабельном почечно-клеточном раке и его рецидивах целесообразно проведение лучевой терапии, гормонотерапии, химиотерапии, иммунохимиотерапии, общей гипертермии.

Прогноз и профилактика

Важным критерием отдаленного прогноза служит распространенность почечно-клеточного рака. Современные данные свидетельствуют, что при радикальном удалении рака почки I стадии 5-летняя выживаемость близка к 70-80%, II стадии – к 50-70%, III стадии — к 50%, IV стадии — менее 10%. Диспансерное наблюдение и контрольное обследование пациентов проводится врачом-нефрологом. Профилактика предусматривает исключение факторов риска, повышающих вероятность образования неоплазии.

стадии, причины, диагностика и лечение

Карцинома почек представляет собой онкологическое заболевание злокачественного характера. Согласно данным статистики, патология находится на десятом месте по распространенности. Каждый год в мире диагностируют более 40 тысяч случаев. Карцинома может локализоваться как в одной, так и в обеих почках. Чаще всего она диагностируется у мужчин старше 50 лет, живущих в городе.

Разновидности

Новообразование наиболее часто возникает в поверхностном слое почек, со временем прорастая в них глубже. Опухоль состоит из массы клеток почек. Данные частицы начинают аномальное деление, не принимая участия в производстве мочи и очищении крови. Выделяется несколько видом карцином почек:

светлоклеточная карцинома почки

1. Карцинома собирательных протоков. Рост опухоли происходит стремительно. Самая редкая форма рака почек.

2. Светлоклеточная карцинома. Образуется из частиц, содержащих светлую цитоплазму. Диагностируется в 86% случаев.

3. Папиллярная. Локализуется одновременно в обоих почках, в подавляющем большинстве случаев имеет множественный характер. Встречается редко, только в 14% случаев.

4. Хромофобная карцинома почки, почечно-клеточная. Характерной особенностью этой карциномы является ее медленный рост. Встречается в 4% случаев.

5. Онкоцитарная. Образуется из крупных, эозинофильных частиц. Метастазы появляются редко. Диагностируется у 5% пациентов.

Стадии развития патологии

Как и другие онкологические заболевания, карцинома почек проходит несколько стадий развития. В зависимости от этапа, на котором диагностируется патология, зависит исход проводимой терапии. Выделяются следующие стадии почечной карциномы:

карцинома почки лечение

1. Первая стадия. Клетки новообразования расположены только в тканях почек. Размер опухоли не более семи сантиметров. Метастазы отсутствуют. Начальная стадия развития карциномы характеризуется большим процентом выздоровления. Условием для этого является своевременная и корректная терапия.

2. Вторая стадия карциномы почки. Поведение злокачественных клеток не отличается на данном этапе от первой стадии. Метастазирования все еще не происходит, клетки образования не покидают пределы пораженных тканей почек. Отличается размер опухоли, который начинает превышать семь сантиметров.

3. Третья стадия. Новообразование не выходит за границы почечной оболочки. Данный этап разделяется на два подвида в зависимости от дальнейшего развития событий. В первом патология поражает почечную или полую вену, а во втором варианте происходит метастазирование в лимфоузлы пазухи почек.

4. Четвертая стадия. На заключительном этапе развития карциномы происходит распространение патогенных клеток за пределы органа.

хромофобная карцинома почки

Причины

До сегодняшнего дня медики не могут с точностью определить причины образования карциномы почек. Большинство специалистов высказывают предположение, что развитие патологии обусловлено совокупностью множества факторов. Так, среди возможных причин появления карциномы называют:

1. Наследственность. Риск появления карциномы возрастает, если кто-то из близких родственников болел данной патологией. Это обусловлено генетическим нарушением на уровне хромосом. Папиллярная разновидность рака почек считается приобретенной на генетическом уровне.

2. Травмирование почек. Данное явление может спровоцировать активное размножение злокачественных клеток, образующих основу опухоли.

3. Прием некоторых препаратов. Продолжительный прием определенных лекарственных средств может спровоцировать ускоренный рост новообразования.

4. Продолжительный диализ может стать причиной образования кист, которые со временем способны преобразоваться в опухоль.

5. Контакт с растворителями органического происхождения. Научно доказано, что непосредственная работа с асбестом и кадмием способна стать причиной карциномы.

6. Курение. Никотин пагубно действует на ткань почек. Статистика ясно дает понять, что большинство пациентов с карциномой – курильщики.

7. Избыточная масса тела. Клеточная карцинома почки часто диагностируется у женщин с лишним весом.

клеточная карцинома почки

Симптомы

По большей части карцинома выявляется случайным образом при обследовании пациента по другому поводу. Как правило, патология на начальных этапах (до метастазирования) протекает в латентной форме. Выделяются основные, общие и неспецифические симптомы.

К основным признакам почечной карциномы относят:

1. Гематурия, или появление в мочи примесей крови. Количество крови может быть как значительным, так и несущественным. В последнем случае заболевание выявляется при сдаче анализа мочи. Гематурия не сопровождается неприятными ощущениями и появляется с различной периодичностью. Кровотечение развивается на фоне разрушения почечных тканей опухолью.

2. Новообразование в области живота. Выявляется посредством пальпации при существенном увеличении новообразования. У худых людей патология становится различимой еще на ранней стадии карциномы.

3. Болезненность в области поясницы. Как правило, данное явление говорит о распространении метастаз на смежные органы. При выходе за пределы почки, опухоль может нарушить приток крови к нижней полой вене. В результате происходит расширение вен семенного канатика.

почечно клеточная карцинома почки

Общие симптомы

К общим симптомам (то есть характерных для любых видов рака), относятся:

1. Потеря аппетита.

2. Снижение массы тела.

3. Повышение температуры (до субфебрильной).

4. Анемия.

5. Слабость.

6. Лихорадка.

мужчина измеряет температуру

Неспецифические признаки

К неспецифическим признакам, обусловленным выработкой гормонов и биологически активных веществ, относятся:

1. Повышенный уровень кальция.

2. Подъем артериального давления.

3. Увеличенное количество эритроцитов в крови.

4. Дисфункция печени.

Чтобы выявить карциному почек на ранней стадии, необходимо регулярно сдавать мочу и кровь для исследования, а также проходить УЗИ.

карцинома опухоли почек

Диагностика

Диагностика почечной карциномы в современных условиях не представляется трудной. Лечение назначается онкологами только после тщательно проведенного обследования. Основными методами выявления карциномы являются:

  1. Ультразвуковое исследование. Дает возможность определить размеры почек, область поражения и происходящий некроз, кровоизлияния и контуры опухоли. При проведении биопсии также используется УЗИ для контроля иглы.

  2. Магнитно-резонансная томография. Выявляется местоположение опухоли, даже в том случае, если размер новообразования не больше двух сантиметров. МРТ определяет глубину прорастания опухоли в почку, а также ее структуру. Кроме того, данный метод показывает наличие метастазированных клеток и тромбов в почечной и полой венах.

  3. Рентгенологическое исследование. Проводится с использованием контрастного вещества. Снимок помогает визуализировать опухоль, выявляет изменение контуров и формы почки.

  4. Ангиография. Позволяет дифференцировать карциному от кисты, как и рентген выявляет метастазы и тромбы.

  5. Урография с контрастом. Определяет функции почек, выявляет признаки онкологического образования.

  6. Биопсия. Представляет собой забор патогенных тканей с целью проведения гистологического исследования.

После проведения тщательного обследования определяется разновидность опухоли - карциномы почек в данном случае, ее стадия и ставится окончательный диагноз.

карцинома почки прогноз

Лечение

Существует ряд факторов, от которых зависит метод лечения:

1. Тип новообразования. Небольшие опухоли, показывающие медленный рост, могут потребовать выжидательной тактики.

2. Состояние пациента. В некоторых ситуациях, при тяжелых сопутствующих заболеваниях может быть недопустимо хирургическое вмешательство.

3. Возраст пациента.

4. Стадия развития карциномы. На последней стадии патологии хирургическое удаление опухоли и метастаз не проводится.

Для лечения почечно-клеточной карциномы почки используются следующие методики:

1. Хирургическое удаление. Это наиболее эффективный способ борьбы с опухолью. Удаление может производиться как с сохранением органа, так и полностью устранив почку. Операция проводится как лапароскопическим, так и открытым методом.

2. Химиотерапия. Данный метод малоэффективен при почечной карциноме. Им пользуются, когда исключается возможность лечения карциномы почки хирургическим путем.

3. Лучевая терапия. Как и химиотерапия, лучевая в отношении почечной карциномы малоэффективна. Чаще всего она назначается в качестве обезболивающего средства, когда произошло метастазирование костных структур и головного мозга.

4. Иммунотерапия. Проводится с использованием интерферона-альфа. Имеет наименьшее количество возможных побочных эффектов.

5. Лечение гормонами. Успех терапии составляет всего 5-10%. Применяется в основном с целью снижения интенсивности роста опухоли.

Прогноз при карциноме почки

Прогноз на выживаемость при почечной карциноме напрямую зависит от стадии, на которой патология была выявлена. Так, на первой стадии вероятность полного выздоровления составляет 81%, на второй – 74%, на третьей – 53%, а на четвертой - всего лишь 8%.

В 53% случаев при условии получаемого лечения пациенты проживают 5 лет, в 43% - 10 лет. При отсутствии лечения метастазы станут причиной некроза и сильнейшей интоксикации организма. На заключительной стадии происходит отказ всех органов и систем.

Почечно-клеточный рак : причины, симптомы, диагностика, лечение

Диагностика почечно-клеточного рака основан на клинических признаках, результатах лабораторных, ультразвуковых, рентгеновских, магнитно-резонансных, радиоизотопных исследований, а также данных гистологического исследования биоптатов тканей опухолевого узла, метастазов.

Лабораторная диагностика

К лабораторным признакам относят анемию, полицитемию, ускорение СОЭ, гиперурикемию, гиперкальциемию, синдром Штауффера.

Доказано, что эндогенные пирогены могут высвобождать лактоферрин. Этот гликопротеин содержится в большинстве жидкостей организма и в полиморфно-ядерных лейкоцитах. Он связывает двухвалентное железо, что является одной из основных причин развития ранней анемии. Она может быть обусловлена и токсическим воздействием на красный костный мозг с угнетением его функции.

При выявлении эритроцитоза прежде, чем диагностировать эритремию, следует непременно исключить почечно-клеточный рак. Нарушение венозного оттока из поражённой почки, которое может быть следствием опухолевого тромбоза почечной вены, способствует усилению продукции эритропоэтина, стимулирующего красный росток кроветворения. Следует помнить, что подобные пациенты могут иметь артериальную гипертензию на фоне значительного сгущения крови с изменениями гематокрита, замедлением СОЭ и склонностью к тромбозам. При отсутствии эритроцитоза чаще наблюдается ускорение СОЭ как неспецифический признак многих раковых поражений. Гиперкальциемия без признаков поражения костей - ещё одно проявление паранеопластического процесса при почечно-клеточном раке. Возможные причины её развития - образование эктопического паратгормона, воздействие витамина D, его метаболитов, простагландинов, фактора активации остеобластов и факторов роста.

Синдром Штауффера (1961) заключается в повышении уровня непрямого билирубина и активности щелочной фосфатазы крови, удлинении протромбинового времени и диспротеинемии с повышением уровня альфа-2 и гамма-глобулинов. В печени наблюдают пролиферацию купферовских клеток, печеночно-клеточную пролиферацию и очаги фокального некроза. Следует помнить, что этот синдром неспецифичен, его патогенез окончательно не изучен. Среди возможных причин отмечаются печёночно-токсический фактор, который или продуцируется самой опухолью, или образуется в ответ на её появление.

trusted-source[53], [54], [55], [56]

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование по праву считают наиболее простым и доступным скрининговым методом диагностики почечно-клеточного рака, с него должно начинаться обследование больного при подозрении на опухоль почки. Характерные признаки опухолевого процесса почечной паренхимы - увеличение размеров органа, неровные контуры, различие эхоструктуры выявленного образования по сравнению с окружающей интактной паренхимой. Один из ультразвуковых признаков опухоли - деформация почечного синуса и чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоли она оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, окружающая почечная паренхима при этом уплотняется.

При выявлении объёмного новообразования оценивают не только его характер, но и размеры, локализацию, глубину, распространённость, границы, связь с окружающими органами и тканями, возможное распространение в крупные сосуды. Применение УЗДГ значительно помогает в решении этой задачи. Большинство опухолевых узлов в почке гиперваскулярны, однако отсутствие обилия новообразованных сосудов отнюдь не исключает почечно-клеточного рака. Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличенные регионарные лимфатические узлы размером более 2 см.

Компьютерная томография

Совершенствование диагностических технологий, распространение компьютерных рентгеновских методов исследования с цифровой обработкой изображения, возможностями построения трёхмерных изображений на основе поперечных и спиральных срезов (томография) в различных режимах для выявления контуров органов и образований, их любых сечений в программе визуализации кровеносных сосудов (ангиография), мочевых путей (урография), их сочетаний значительно изменили характер и последовательность диагностических мероприятий у больных с опухолью почки. Широкие возможности мультиспиральной рентгеновской КТ с трёхмерной реконструкцией изображений свели к минимуму необходимость выполнения экскреторной урографии и почечной ангиографии у этих больных. Компьютерная томография в настоящее время по праву должна рассматриваться как основной метод визуализации почечно-клеточного рака. Её чувствительность в диагностике новообразований почки приближается к 100%, точность составляет 95%.

На компьютерных томограммах рак почки визуализируют как деформирующий корковый слой мягкотканный узел, который может распространяться в паранефральную клетчатку и почечный синус со сдавлением или вовлечением в опухолевый процесс чашечно-лоханочную систему. Наличие кальцинатов в стенке банальных солитарных кист должно настораживать в плане возможного рака. Внутривенное контрастирование помогает в сомнительных случаях: разность характера и интенсивности контрастирования в сравнении с внешне интактной паренхимой - один из признаков рака. Увеличение диаметра, дефекты наполнения почечной вены указывают на её вовлечение в опухолевый процесс.

trusted-source[57], [58], [59], [60], [61]

Магнитно-резонансная томография

МРТ занимает важное место в алгоритме диагностики почечно-клеточного рака. Особенно это касается больных с почечной недостаточностью, лиц с непереносимостью рентгеноконтрастных йодистых препаратов, а также пациентов, имеющих противопоказания к применению ионизирующего излучения. Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях приобретает особое значение при оценке происхождения первичной опухоли (почка, надпочечник, забрюшинное пространство), когда данные рентгеновской КТ неоднозначны. Несмотря на высокую разрешающую способность, возможность многоосевой визуализации и оценки кровообращения без применения контрастного усиления, применение МРТ при выявлении небольших по размерам опухолей ограничено из-за сходной интенсивности сигнала нормальной паренхимы и почечно-клеточного рака как в Т1-, так и в Т2-режиме. Однако при использовании различных режимов информативность этого исследования составляет 74-82%, а точность не уступает КТ.

Бесспорное преимущество МРТ - хорошая визуализация магистральных сосудов, что имеет огромное значение для выявления венозной опухолевой инвазии. Даже при полной окклюзии нижней полой вены возможны чёткая визуализация опухолевого тромба и точное определение его протяжённости без контрастирования. Поэтому МРТ сегодня рассматривают как метод выбора в диагностике опухолевого тромбоза и оценке его протяжённости, что имеет неоценимое значение в выработке лечебной тактики. Информативность этого исследования в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов, к сожалению, изучена недостаточно. Противопоказания к МРТ - клаустрофобия, наличие искусственного водителя ритма, присутствие металлических протезов и хирургических скрепок. Не следует забывать и о весьма высокой стоимости этого метода.

Почечная ангиография

Почечная ангиография до недавнего времени была основным методом диагностики почечно-клеточного рака и средством выработки лечебной тактики. На артериограммах обычно определяли гиперваскулярный опухолевый узел (симптом «озёр и лужиц»), расширение почечной артерии и вены на стороне поражения, дефекты наполнения в просвете вен при опухолевой инвазии. В настоящее время сосудистые исследования трансфеморальным доступом по Сельдингеру осуществляют с применением субтракционной (вычитательной) методики с цифровой обработкой рентгеновских данных.

Показания к почечной ангиографии:
  • планируемая резекция почки с удалением опухоли;
  • опухоль почки больших размеров;
  • опухолевый тромбоз нижней полой вены;
  • планируемая эмболизация почечной артерии.

Экскреторная урография

Экскреторная урография не является методом диагностики опухоли почечной паренхимы. На урограммах можно выявить увеличение размеров, деформацию почки и чашечно-лоханочной системы - косвенные признаки объёмного образования. Экскреторная урография показана в случаях выявления патологических изменений (камни, гидронефроз, аномалии, последствия воспалительного процесса) противоположной, остающейся почки, в также при настораживающих результатах фармакоультразвукового исследования. Ограничение показаний к этому рутинному обследованию обусловлено возможностью получения всей необходимой информации при мультиспиральной компьютерной и МРТ в специальном урографическом режиме.

trusted-source[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Радиоизотопная диагностика почечно-клеточного рака

Радиоизотопные методы исследования почек также не применяют для диагностики опухоли почечной паренхимы, однако они помогают в оценке функции как поражённой, так и здоровой почки.

Ультразвуковое исследование, компьютерная и МРТ позволяют выявить объёмные образования почек более чем у 95% больных, установить природу заболевания в 90% случаев, определить стадию рака у 80-85% пациентов. Следует помнить, что ни один из диагностических методов не идеален, разные исследования могут весьма существенно дополнять и уточнять друг друга. Именно поэтому подход в диагностике должен быть индивидуальным и комплексным.

Почечно-клеточная карцинома - Лечение в Израиле

 

 

 

Лечение почечно-клеточной карциномы в Израиле.

 

В последние годы, во всем мире и в Израиле наблюдается устойчивый рост заболеваемости карциномой почек. Несмотря на раннее выявление опухолей, смертность от рака почки также увеличилась за последние два десятилетия.

 

Карцинома почки (RCC) или почечно-клеточная карцинома составляет около 80-70 процентов рака почки. Около 98 процентов случаев рака почки являются случайными, и только 2 процента связаны с наследственными синдромами. Большинство опухолей почек обнаруживаются во время ультразвуковой диагностики или компьютерной томографии (КТ) брюшной полости, в результате симптомов, которые не обязательно связаны с опухолью почек. В отсутствие других эффективных методов лечения, в Израиле удаление опухоли операцией является первым основным лечением в большинстве случаев.

 


 

Ведущие врачи Израиля в области лечения карциномы почки:

 

Andrei Nadu

Доктор Андрей Наду (Израиль) — Руководитель отделения лапароскопической хирургии, Департамент Урологии, клиника им. Рабина, Доктор Медицинских наук, преподаватель Медицинской школы Саклер, Тель-Авивский Университет. Урологичесая и онкоурологичекая хирургия. Операции на почке. Лапароскопическая и роботизированная нефрэктомия (частичная, полная и радикальная), удаление опухоли почки. Лапароскопия и роботизированная хирургия мочевого пузыря и предстательной железы.

 

 Dr. Raanan Berger

Доктор Раанан Бергер (Израиль)- Руководитель Института Онкологии, Руководитель отдела клинических исследований Медицинского Центр им. Хаима Шиба, Тель Ха-Шомер. 

Специалист в области онкоурологии и персонализированного лечения рака: рак (карцинома) почек, рак предстательной железы, мочевого пузыря, яичек.

 


 

Около 98 процентов раковых заболеваний почек являются случайными и иногда связаны с такими факторами риска, как курение и ожирение. Только 2 процента заболеваний появляются в результате наследственных синдромов, например, синдром Гиппеля-Линдау (VHL), Birt-Hogg синдром-Dubé (BHD), Наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак (HLRCC), Наследственная папиллярная карцинома РСС и другие.

 

Израильскими медиками был достигнут значительный прогресс в понимании молекулярных процессов, связанных с развитием различных типов рака почки:

 

• Светлоклеточная карцинома. 80-70 процентов рака почек. В семьях с синдромом фон Хиппель-Линдау эти опухоли появляются в более молодом возрасте, а иногда и в разных почках. В 60 процентов спорадических опухолей этого типа найдены мутации гена VHL, которые вызывают накопление высоких концентраций фактора альфа и факторов роста (трансформирующий фактор, фактор роста эндотелия сосудов и другие).

 

• Папиллярная почечно-клеточная карцинома. Составляет 10-15 процентов злокачественных опухолей почек. Эта форма в пять раз чаще встречается у мужчин. Она также распространена в терминальной стадии заболевания почек. В большинстве случаев такая карцинома не метастазирует, и поэтому смертность составляет менее 10 процентов в течение 5 лет.

Большинство папиллярных опухолей являются случайными. Некоторые из них связаны с наследственными заболеваниями:

♦ Папиллярна почечно-клеточная карцинома — аутосомно-доминантное заболевание, которое вызывает множественные папиллярные опухоли. Ген, ответственный за возникновение опухолей, был обнаружен на хромосоме 7 и выражаюет онкоген МЕТ (фактор мезенхимально-эпителиального перехода), который производит белок, используемый в качестве рецептора роста (тирозинкиназа).
♦ Синдром наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточная карцинома это аутосомно-доминантное заболевание, которое вызывает образование лейомиомы под кожей и в матке, а также папиллярных опухолей почек, как правило, одиночных. Гистологический вид этих опухолей отличается от первого типа карциномы. Этот вид опухолей, как правило, метастазирует на ранних стадиях. Ген, пораженный этим заболеванием, представляет собой FH, который кодирует фермент фумарат гидратаза (Fumarate Hydratase).

 

• Хромофобный рак почки — Хромофобная карцинома почки. Насчитывает около 4% опухолей почек. Хромофобная карцинома происходит от эпителиальных клеток коры собирающих протоков. Название опухоли связано с слабыми цитоплазмами, которые часто имеют почти прозрачную структуру. В большинстве случаев, эти опухоли не метастазируют, даже когда они достигают больших размеров. Однако также встречаются типы эозинофильных опухолей (саркоматоидная опухоль), которые являются гораздо более агрессивными. Эти опухоли встречаются у 15 процентов пациентов с редким наследственным заболеванием: синдром Birt-Hogg-Dubé. Ген BHD считается геном-супрессором опухолей, кодирующим белок фолликулина. Повреждение этого гена связано с появлением множественных опухолей почек.

 

• Карцинома собирающих протоков почки. В Израиле встречается менее одного процента опухолей собирающих протоков почек. Это заболевание обычно проявляется на прогрессирующей стадии и имеет плохой прогноз. Одна из его форм: медуллярная карцинома была описана главным образом у афроамериканских пациентов или носителей гена серповидноклеточной анемии. Эта форма также имеет высокую злокачественность.

 


 

Большинство опухолей почек обнаруживаются во время УЗИ или компьютерной томографии живота, в результате симптомов, которые не обязательно связаны с опухолью в почках. Гипертония и появление крови в моче также могут свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли. Для диагностики необходимо провести ряд исследований.

 

Диагностика карциномы почки.
Как правило, опухоли, обнаруженные случайно, часто находятся в пределах почки.

 

Около 15-20 процентов почечно-клеточных карцином, которые в настоящее время обнаруживаются при визуализационных тестах в Израиле, обычно случайно, являются доброкачественными опухолями, такими как почечная аденома, онкоцитома и почечная ангиомиолипома.

 

Большинство твердых образований в почках — злокачественные опухоли, возникающие в эпителиальных клетках — карцинома почек и саркома. У детей наиболее распространенной опухолью является нефробластома, и в 80 процентах случаев она обнаруживается до 5 лет.

 

Простые кисты почек, независимо от их размера или количества, не являются злокачественнымы и не требуют лечения или последующего наблюдения. Иногда бывает трудно отличить кровотечение в простой кисте (геморрагическая киста) или накопление гиперплотной кисты из опухолевой массы. В этих случаях можно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография — компьютерная томография). В некоторых случаях обнаруживается кистозное образование с участками кальцификации или ткани внутри. Такое образование определяется как сложная киста и, как предполагается, является цистаденокарциномой.

 


 

Киста Босняк. Существует 4 типа сложных кист:

• Тип 1 — Кисты с тонкими, ровными стенками и однородным содержимым.
• Тип 2 — Кисты с одной или двумя тонкими слоями в них и скопившийся плотной жидкостью, или кисты с плотным содержанием воды, но без проявления после инъекции контрастного материала (гиперденсивная киста почки). Типы 1 и 2 не являются подозрительными, и их дальнейшее исследование не требуется.

• Тип 3 — Кисты с толстыми неровными стенками, кисты с несколькими промежутками между ними, толстыми перегородками, с сильной кальцификацией или без нее. Такие опухоли рекомендуются удалять, но часто это доброкачественные процессы.
• Тип 4 — Кистозные массы со многими полостями и нерегулярными толстыми перегородками. Такие кисты должны быть удалены из-за высокого риска развития цистаденокарциномы.

 


После изучения размера и расположения опухоли в почках необходима компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, чтобы определить стадию заболевания. Если опухоль проникает за пределы почки или полой вены, если метастазированы лимфатические узлы, злокачественный процесс будет развиваться и распространяться в легкие, печень или кости.

 

Биопсия почечно-клеточной карциномы.

При опухолях почки биопсия выполняется в редких случаях. Для принятия решения о биопсии, необходима консультация уролога хирурга. Если опухоль крупная, обычно злокачественная, лечение, как правило будет хирургическим, и биопсия в данном случае не требуется. Сегодня, когда большинство опухолей обнаруживаются в виде небольших масс, до 20 процентов из которых являются доброкачественными, иногда принимается решение о выполнении биопсии, прежде чем начинать лечение. Новые исследования показали, что тонкоигольная биопсия не связана с рассеянием опухолей, и когда биопсии выполяется под контролем компьютерной томографии, патологическая диагностика является более точной.

 


 

Если вам или кому-то из ваших близких поставили диагноз карцинома почки, обратитесь к нам. Мы оперативно организуем консультацию ведущего уролога в Израиле. Доктор проведет осмотр и рассмотрит снимки КТ. При необходимости, будет назначена дополнительная диагностика, с целью постановки точного диагноза. Если опухоль можно удалить лапароскопическим или роботизированным путем, это наилучший метод для полного выздоровления.

Рак почки - классификация, морфология, иммуногистохимия, генетика

Заболеваемость и смертность

Почечно-клеточный рак (ПКР) является в настоящее время одной из наиболее важных проблем оикоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного злокачественного новообразования.

ПКР занимает 3-е место по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря.

Ежегодно в мире выявляют более 200 тыс. новых случаев почечно-клеточного рака, что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости, но показатели существенно различаются в различных странах и регионах.

Наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Европы и Северной Америки. Так, в странах Европейского союза в 2006 г. было выявлено более 63 тыс. новых случаев ПКР и 27 тыс. больных умерли от этого заболевания. В США прогнозируемое число заболевших почечно-клеточным раком и раком почечной лоханки в 2010 г. оценивалось в 58 240 человек, а ожидаемое число умерших — 13 040 человек.

В то же время в развивающихся странах показатель заболеваемости ПКР не превышает 4 человек на 100 тыс. населения, а в большинстве стран Азии и Африки — 2 человек на 100 тыс. населения. При этом в большинстве стран отмечается ежегодный прирост показателя заболеваемости почечно-клеточным раком в среднем на 1,5-6% в год.

В России в 2009 г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости за последние 10 лет в нашей стране ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (33,1%). В 2009 г. от него умерло 8586 человек. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения России от злокачественных опухолей почки составили 8, 7 и 3, 7, 8 человек на 100 тыс. населения соответственно.

Показатели заболеваемости и смертности от почечно-клеточного рака остаются на высоком уровне, что связано как с лучшей выявляемостью опухоли почки, так и с тенденцией к старению популяции людей. В настоящее время показатели 5-летней выживаемости с ПКР всех стадий улучшились преимущественно из-за миграции стадии в сторону локализованного почечно-клеточного рака, встречающегося у 60% первичных больных. Несмотря на этот сдвиг, у 25% первичных пациентов по-прежнему диагностируют местно-распространенный ПКР с отдаленными и/или регионарными метастазами.

Классификация

Классификация рака почки представлена в табл. 2.1 и 2.2.

Таблица 2.1. TNM-классификация (2009 г.)

onkurl_t2.1.jpg

Таблица 2.2. TNM-группировка по стадиям

onkurl_t2.2.jpg

Морфология, иммуногистохимия, генетика

Около 90% всех злокачественных новообразований почки составляет почечно-клеточный рак. Он занимает 12-е место по распространенности среди мужчин и 17-е — среди женщин в мире. Большинство случаев почечно-клеточного рака (более 95%) представлены спорадическими карциномами, которые, как правило, развиваются в пожилом возрасте и имеют одностороннюю локализацию. В противоположность спорадическим, наследственные (семейные) опухоли связаны с онкологическими синдромами, при которых развитие новообразований почек обусловлено в первую очередь терминальными наследственными мутациями.

Использование современных методов молекулярной биологии позволяет не только классифицировать различные варианты рака почки — как наследственные, так и спорадические, — но и выделить характерные для них молекулярные нарушения.

В гистологической классификации ВОЗ выделены следующие варианты почечно-клеточной карциномы:

• светлоклеточная почечно-клеточная карцинома 8310/3;
• мультилокулярная светлоклеточная почечно-клеточная карцинома 8310/3;
• папиллярная почечно-клеточная карцинома 8260/3;
• хромофобная почечно-клеточная карцинома 8317/3;

• карцинома из собирательных трубочек Беллини 8319/3;
• медуллярная карцинома почки 8319/3;
• карциномы, обусловленные транслокацией хромосомы Xpll;

• карцинома, связанная с нейробластомой;
• муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома;
• неклассифицируемая почечно-клеточная карцинома 8312/3.

Светлоклеточная карцинома

Злокачественная опухоль с наличием тонкой сосудистой сети, состоящая из клеток со светлой или эозинофильной цитоплазмой. Светло клеточную карциному также называют гипернефромой, опухолью Гравитца. В отношении почечно-клеточных карцином с эозинофильной цитоплазмой и высокой степенью градации ядер много лет применялся термин «зернистоклеточная карцинома».

Часть опухолей с такими морфологическими признаками сейчас относят к светлоклеточному раку (СКР), так как имеются сходные генетические повреждения. Светлоклеточная карцинома составляет 70-75% всех случаев ПКР. Опухоль преимущественно солитарная, расположена в корковом веществе почки. Мультицентричные и/или билатеральные поражения при спорадическом раке составляют менее 5%.

СКР, как правило, имеет форму узла с четкими границами, формированием псевдокапсулы; желтый цвет опухоли обусловлен высоким содержанием липидов и холестерола, характерно наличие кист, очагов некроза и кровоизлияний, кальцинатов. Около 50% светлоклеточных карцином выявляются на 1-й и 2-й стадиях заболевания и менее 5% — на 4-й стадии. Инвазия опухоли в околопочечную клетчатку и/или врастание в почечную вену отмечаются примерно в 45% случаев.

Часто наблюдается сочетание гематогенных и лимфогенных метастазов. Возможно ретроградное метастазирование через паравертебральные, яичковые/яичниковые вены. После стадии ведущим прогностическим фактором является градация ядер светлоклеточной карциномы. Критерии градации почечно-клеточного рака разработаны в 1982 г, S.A. Fuhnnan и соавт. Эта система определения степени злокачественности включает размеры и форму ядер, наличие ядрышек, структуру хроматина.

Первая степень (grade 1) характеризуется наличием мелких, размером с малый лимфоцит, гиперхромных округлых ядер с плотным хроматином, ядрышки не определяются (объектив 10х). Вторая степень (grade 2) отличается незначительным увеличением размеров ядер (до 15 мкм), форма округлая, слегка неправильная, хроматин мелкодисперсный, возможно наличие единичных мелких ядрышек, определяемых при увеличении в 400 раз.

При 3-й степени (grade 3) форма ядер округлая/овальная с неравномерными контурами, хроматин грубодисперсный, большинство ядер содержит ядрышки, определяемые при увеличении в 100 раз. Четвертая степень (grade 4) характеризуется крупными (более 20 мкм) полиморфными ядрами с глыбчатым хроматином, крупными одиночными или множественными ядрышками. Следует отметить, что некоторые исследователи считают систему Fuhnnan оптимальной для определения степени злокачественности только светлоклеточного рака.

Среди светлоклеточных карцином выделяют мультилокулярную кистозную форму, которая составляет около 5% данного варианта ПКР. Это всегда опухоли 1-й степени злокачественности. Соотношение мужчины/женщины составляет 3:1. Возраст больных колеблется от 20 до 76 лет, средний — 51 год. Не описано случаев прогрессирующего мудьтилокулярного кистозного рака.

Обычно опухоль представлена узлом с наличием множественных мелких и крупных кист, заполненных серозным или геморрагическим содержимым. Узел отграничен от окружающих тканей плотной фиброзной капсулой. Диаметр опухоли варьирует от 25 до 130 мм. Более 20% опухолей имеют отложения кальция в межкистозных перегородках, нередко с оссификацией. Данный вариант светлоклеточной карциномы не рецидивирует и не метастазирует.

В ряде случаев дифференциальная диагностика СКР и хромофобной карциномы или доброкачественной онкоцитомы вызывает трудности. Затруднения также могут возникать при исследовании метастазов в лимфатических узлах без выявленного первичного очага. Для решения этих проблем применяется иммуногисто-химическое исследование (ИГХ).

Ключевыми дифференциально-диагностическими ИГХ-маркерами для светлоклеточного рака являются цитокератины, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА) и виментин. При СКР обычно наблюдается положительная реакция с низкомолекулярными цитокератинами (САМ5.2), цитокератином 18. общим цитокератином АЕ1/ АЕЗ, ЭМА и виментином, но отрицательные образцы с цитокератинами 7, 20, высокого молекулярного веса — кератином 34вЕ12, цитокератином 19, раково-эмбриональным антигеном (РЭА), белком S100, антигеном НМВ-45 и ингибином.

Стоит подчеркнуть, что, по данным различных авторов, эти маркеры экспрессируются не во всех случаях светлоклеточного рака, например кератин САМ5.2 — в 84%, цитокератин AEI/АЕЗ — в 67%, ЭМА — в 64%, виментин — в 47%, а в некоторых образцах отмечалась положительная реакция с антителами к белку S100.

При проведении дифференциальной диагностики метастатических опухолей надо обязательно учитывать, что, например, уротелиальная карцинома экспрессируетвсе цитокератины, характерные для СКР и РЭА, но при этом дает отрицательную реакцию с антителами к виментину; при метастазах меланомы — положительные образцы с антителами к белку S100, антигену НМВ-45 и мелану А (НМВ-45 может экспрессироваться и при первичном светлоклеточном раке), т.е. ИГХ-исследование метастатических опухолей требует использования большой диагностической панели и учета клинических данных.

В последнее время, кроме вышеперечисленных маркеров СКР, в дифференциальной диагностике хорошо себя зарекомендовали два относительно новых маркера: антиген почечно-клеточного светлоклеточного рака — RCC, представляющий собой 200kD-гликопротеин, экспрессирующийся проксимальными канальцами почки, и антиген CD10 (GALLA), который выделяет щеточная каемка эпителия почечных канальцев.

Avery и соавт. показали, что RCC определяется в 85% СКР, a CD10 — в 94%. При изучении ИГХ-профиля папиллярной карциномы почки также была отмечена экспрессия RCC и CD 10 в 13 случаях из 14 изученных, В то же время при хромофобной карциноме почки образцы с этими двумя маркерами во всех исследованных случаях отрицательны. Однако надо учитывать, что доброкачественная опухоль — почечная онкоцитома, отрицательная по маркеру RCC, — демонстрирует положительную реакцию с антителами к CD10 примерно в трети случаев.

Для дифференциальной диагностики адренокортикальной карциномы используют антитела к ингибину, который не экспрессируется при светлоклеточном раке. Таким образом, панель для дифференциальной диагностики неоплазий почки должна включать антитела к виментину. ЭМА, РЭА, RCC, CD10, ингибину и цитокератинам.

В последнее время ведутся работы по использованию новых маркеров для диагностики рака почки, например глутатионтрансферазы а и карбон-ангидразы IX (G250). Карбон-ангидраза IX экспрессируется в светлоклеточной карциноме, но отсутствует в нормальных клетках и в папиллярной карциноме. Однако стоит отметить, что этот фермент не является специфическим для рака почки, так как он присутствует, например, в клетках слизистой оболочки желудка.

Диагностическая ценность этих маркеров пока находится на стадии изучения. Исследование экспрессии кадгеринов в опухолях почки показало, что Е-кадгерин отсутствует при СКР, но экспрессируется клетками как хромофобной карциномы, так и онкоцитомы, а N-кадгерин определяется в 58% исследованных случаев.

Что касается молекулярно-генетических изменений, известно, что для СКР характерны делеции короткого плеча хромосом 3 и 9, увеличение числа копий хромосомы 5, а также биаллельная инактивация гена VHL. Ген VHL подвергается инактивации вследствие соматических мутаций, аллельиых делеции и/или метилирования в 40-60% случаев светлоклеточного рака почки, что вызывает интерес к нему со стороны многих исследователей.

Рассматривая инактивацию VHL как наиболее характерное генетическое событие для СКР, различные авторы изучали влияние мутаций на прогноз заболевания. Результаты проведенных исследований неоднозначны. Так, показана ассоциация инактивации гена VHL с прорастанием первичной опухоли через капсулу почки (стадия рТ1 по TNМ-классификации), т.е. с поздними стадиями рака почки.

При этом обнаружена ассоциация соматических мутаций и метилирования VHL с безрецидивной выживаемостью больных, оперированных с целью удаления первичной опухоли. В этом исследовании мутации и метилирование VHL рассматриваются как возможные маркеры благоприятного прогноза. По данным других авторов, наблюдаются определенные корреляции между инактивацией VHL и степенью дифференцировки первичной опухоли, в то время как не выявлено ассоциаций с TNM-параметрами или выживаемостью больных — безрецидивной и общей.

Помимо VHL в канцерогенез спорадического рака почки вовлечены другие гены-супрессоры опухолевого роста. Наиболее распространенный способ инактивации генов-супрессоров при раке почки — это протяженные делеции, которые захватывают весь ген и смежные с ним участки. Они выявляют «потерю гетерозиготности» с помощью микросателлитных маркеров.

Установлено, что наиболее характерным изменением кариотипа при светлоклеточной карциноме являются делеции короткого плеча хромосомы 3. реже — короткого плеча хромосом 6 и 9. Помимо известных генов VHL, FHIT, DUTT1, TGFBR2, RARB2 было также охарактеризовано большое количество новых генов-супрессоров (RASSF1, MLh2, DLEC1, GPX1, DAG1, USP19, SEMA3B, CACNA2D2 и др.). В светлоклеточных карциномах также изучались изменения наиболее известного опухолевого супрессора — гена ТР53.

Мутации и аллельные делеции этого гена обнаружены во многих типах опухолей; они приводят к селективному преимуществу опухолевых клеток и рассматриваются как маркеры неблагоприятного прогноза. Однако в светлоклеточных карциномах почки мутации ТР53 редки, а уровень экспрессии в опухоли существенно не отличается от такового в почечной паренхиме. Возможно, ассоциированные с TPS3 сигнальные пути подвергаются отрицательной регуляции при раке почки на каком-либо другом уровне, например с помощью гиперэкспрессии MDM2. Роль аллельных делеции и влияние статуса TP53 на развитие первичной опухоли при раке почки в настоящее время изучаются.

Следует отметить, что метилирование известных генов-супрессоров RARB2, CDKN2A. RASSF1, GSTP1, MGMT, ARF и др., хотя и встречается с более высокой частотой при опухолях почки, обнаружено и при других злокачественных новообразованиях. Аберрантное метилирование FHIT наблюдается при всех наиболее часто встречающихся злокачественных новообразованиях почки: светлоклеточной, папиллярной и хромофобной карциномах, а также онкоцитоме.

Метилирование VHL, напротив, специфично для наиболее распространенной опухоли почки — светлоклеточной карциномы. Этот факт привлекает внимание исследователей к метилированию VHL как к потенциальному высокоспецифическому маркеру рака почки.

В работе Д.С. Михайленко и соавт. показано, что множественные аллельные делеции в области Зр, вовлекающие гены-супрессоры VHL, RASSF1, FHIT, и метилирование промотора ассоциированы с прогрессией первичной опухоли и ее способностью к метастазированию. Выявлена ассоциация инактивирующих событий в гене VHL с метастазированием первичной опухоли, однако ассоциаций соматических мутаций и метилирования VHL с метастазированием, степенью дифференцировки и местным распространением первичной опухоли, а также со стадией заболевания не обнаружено.

В настоящее время в связи с развитием микрочиповой технологии значительная часть исследований сосредоточена на изучении экспрессии генов, ответственных за метастазирование при раке почки, и, соответственно, на поиске прогностических экспрессионных маркеров.

Выявлены как факторы благоприятного прогноза, к которым можно отнести гиперэкспрессию гена VCAM1, так и факторы, свидетельствующие о склонности первичной опухоли к метастазированию, например гиперэкспрессия FGF2, VEGF, ММР2, ММР9, HMGA1, снижение экспрессии CDh2, что характеризует неблагоприятный прогноз.

Папиллярная карцинома

Злокачественная опухоль почечной паренхимы папиллярного и тубулопапиллярного строения. Папиллярный рак (ПР) составляет приблизительно 10% всех почечно-клеточных карцином. В 45% случаев встречается мультифокальный ПР. Этот вариант почечно-клеточной карциномы чаще встречается у мужчин, средний возраст больных составляет 52-66 лет. Описано 2 гистологических варианта ПР.

Тип I (около 70% случаев) содержит сосочковые структуры из мелких клеток со скудной цитоплазмой и мелкими ядрами, тип II — более крупные клетки с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами и заметными ядрышками. Тип I чаще бывает мультифокальным. Саркоматоидная дифференцировка наблюдается примерно в 5% случаев ПР обоих типов.

Определение степени злокачественности проводится по системе Fuhnnan. Прогноз папиллярной карциномы определяется стадией, степенью злокачественности, наличием саркоматоидной дифференцировки. Кроме того, наличие очагов некроза и множественных пенистых макрофагов может быть связано с более благоприятным прогнозом. Следует отметить, что тубулопапиллярные опухоли 1-й стадии, диаметром от 0.5 до 2 см, многие патологи оценивают как «папиллярные эпителиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом».

При ИГХ-исследовании этих опухолей было выявлено, что экспрессия общего цитокератина АЕ1/АЕЗ присутствует в 100% случаев, экспрессия LMW (САМ5.2 и цитокератина 7) — в 92%, только в 3% случаев (1 образец из 36) отмечается окрашивание антителами к цитокератину высокого молекулярного веса 34вЕ12 и в 11% имеется слабая положительная реакция с антителами к РЭА. Для большинства этих опухолей характерна положительная реакция с виментином.

Важным дифференциально-диагностическим маркером почки является рацемаза (AMACR), поскольку ее экспрессия в других опухолях почки не обнаружена. Таким образом, для папиллярной карциномы ключевые диагностические маркеры — это виментин, цитокератин АЕ1/АЕЗ и рацемаза. Система, включающая в себя ИГХ- и цитогенетические маркеры, такие как рацемаза, цитокератин 7, делеции 7, 17 и Y-хромосомы, позволяет проводить дифференциальную диагностику ПР и светлоклеточного рака.

Папиллярные карциномы характеризуются увеличением числа копий хромосом 7 и 17 и утратой Y-хромосомы. В отличие от СКР при ПР делеции FHIT наблюдаются значительно реже, а повреждения Зр были ассоциированы с благоприятным прогнозом. Показано, что метилирование гена RASSFJ встречается во всех папиллярных карциномах, тогда как в светлоклеточных карциномах — обнаруживается с частотой 45-80%.

Хромофобная карцинома

Этот вариант рака характеризуется крупными бледными клетками полигональной формы с заметными клеточными мембранами. Составляет приблизительно 5% эпителиальных опухолей почки. Средний возраст приходится на 6-ю декаду жизни. Смертность составляет менее 10%. Хромофобный рак почки (ХРП) может быть спорадическим и наследственным. Как правило, опухоль солидная, округлой формы, дольчатого вида, светло-коричневого цвета.

Большинство хромофобных карцином выявляют на стадии Т12 (86%), лишь в 10% случаев они прорастают за пределы капсулы почки, и только в 4% случаев вовлекается почечная вена. В немногочисленных случаях описаны лимфогенные и отдаленные метастазы (легкие, печень, поджелудочная железа). Наличие саркоматоидной дифференцировки и обширных очагов некроза связано с агрессивным ростом и метастазированием. Таким больным может быть показана адъювантная терапия.

Хромофобная почечная карцинома имеет характерный ИГХ-профиль, позволяющий проводить дифференциальную диагностику с другими опухолями почки. Необходимо особо подчеркнуть, что данная опухоль является отрицательной по реакции с антителами к виментину. Хромофобная почечная карцинома дает положительный ответ с антителами к цитокератинам АЕ1/АЕЗ, цитокератинам низкого молекулярного веса и цитокератину 7; во всех случаях отмечается положительная реакция с антителами к Е-кадгерину и отрицательная с N-кадгерином, в отличие от СКР.

Кроме того, для этой карциномы почки характерна отрицательная реакция с антителами к RCC и CD10 (100% случаев). Стоит отметить также наличие положительной реакции с антителами к CD117 в большинстве случаев ХРП. При дифференциальной диагностике хромофобной карциномы и онкоцитомы важную роль играет цитокератин 7, определяющийся в первом случае и отсутствующий во втором.

Для хромофобной карциномы характерна также моногамия хромосом 1, 2, 6 и 10.

Nagy А. и соавт. изучили делеции (потери гетерозиготности) и амплификации в локусах, нарушения которых описаны при онкоцитоме и ХРП, используя панель из 53 микросателлитных маркеров. Исследование показало, что предложенная система микросателлитных маркеров позволяет четко дифференцировать тестируемые типы опухолей за счет характерных аллельных потерь и увеличения числа копий определенных участков геномной ДНК.

Карцинома из собирательных трубочек (протоков Беллини)

Данный вид составляет менее 1% всех злокачественных опухолей почки. До 1998 г. было описано около 200 случаев заболевания, средний возраст больных составлял около 55 лет, соотношение мужчин и женщин 2:1. Карцинома из собирательных трубочек чаще располагается в центральном сегменте почки, однако в большинстве случаев распространяется в сторону коркового вещества.

Описанные опухоли варьировали от 2,5 до 12 см в диаметре (в среднем около 5 см), имели серовато-белый цвет и нечеткие границы, в части наблюдений выявлено врастание в лоханку почки, иногда инвазия почечной вены. Отмечены метастазы в регионарных лимфатических узлах, легких, печени, костях, надпочечниках. Обычно клетки этого варианта почечно-клеточного рака имеют признаки высокой злокачественности (3-4 по Fuhnnan). Типичные карциномы из собирательных трубочек отличаются плохим прогнозом с множественными метастазами на момент постановки диагноза.

Этот вариант карциномы имеет типичный ИГХ-профиль: опухоль экспрессирует общий цитокератин АЕ1/АЕЗ, цитокератин низкого молекулярного веса САМ5.2, цитокератины высокого молекулярного веса (34вЕ12 и цитокератин 19), ЭМА, виментин, агглютинин улитки (UEA-1) и лектин арахиса.

Для данного типа опухоли характерна моносомия хромосомы 13 и делеция длинного плеча хромосомы 1.

Медуллярная карцинома

Крайне редко встречающееся злокачественное эпителиальное новообразование мозгового вещества почки. За 27-летний период наблюдений в Институте патологии вооруженных сил США (AFIP) было описано 49 случаев медуллярной карциномы. Пациенты — молодые люди в возрасте от 10 до 40 лет (средний возраст — 22 года), у мужчин опухоль выявлялась в 2 раза чаще, чем у женщин. Характерны центральная локализация рака в почке, инфильтративная форма роста, инвазия в почечный синус.

В большинстве случаев опухолевый узел плохо очерчен, с обширными кровоизлияниями и некрозом. Прогноз медуллярного рака неблагоприятный, средняя продолжительность жизни после хирургического лечения составила 15 нед, химиотерапия увеличила выживаемость лишь на несколько месяцев. Были выявлены как лимфогенные, так и гематогенные метастазы в легкие и печень. Этот вариант ПКР более агрессивен, чем карцинома из собирательных трубочек.

Почечно-клеточный рак, связанный с Хр11.2-транслокацией гена TFE3

Этот вид карциномы почки встречается преимущественно у детей и молодых людей, описано лишь несколько случаев у лиц более старшего возраста. Опухоль обычно желто-коричневая, часто с некрозами и кровоизлияниями. Микроскопически имеет сосочковое строение со светлыми или эозинофильными клетками, с наличием псаммомных телец.

Малое число клинических наблюдений не позволяет уверенно говорить о прогнозе данного варианта почечно-клеточного рака. В исследованных случаях опухоли были выявлены на продвинутых стадиях, что может быть связано с индолентным течением болезни. Возникновение этой карциномы обусловлено транслокациями хромосомы Хр11.2, вовлекающими ген TFE3. В результате транслокации t(X;1)(p11.2;q21) возникают химерные онкогены, образованные слиянием генов PRCC и TFE3, i(X;17)(p11.2;q25) генов ASPL и TFE3, t(X;1) (p11.2;p34) — PSFu TFE3.

Почечно-клеточная карцинома, связанная с нейробластомой

Данный вариант не имеет гистологической специфики. Структура опухоли в почке отличается разнообразием. Описано всего 18 случаев. Возраст пациентов был менее 2 лет на момент установления нейробластомы, а средний возраст развития ПКР составил 13,5 года (от 2 до 35). В четырех случаях опухоль почки была двусторонней. Гистологические варианты разнообразны. У пяти пациентов были выявлены метастазы в лимфатические узлы, печень, щитовидную железу, надпочечники и кости.

Прогноз коррелировал со стадией, наличием выраженной ядерной атипии, Возможно, терапия, применяемая при нейробластоме, играет роль в патогенезе почечно-клеточного рака. Однако одному пациенту лечение не проводилось в связи с запущенной стадией нейробластомы, а у другого карцинома почки была выявлена синхронно.

Вероятно, имеет место наследственный генетический синдром, однако это предположение требует дальнейшего изучения. Патогенетический анализ выявил в двух случаях множественные делеции в различных хромосомных районах. Микросателлитный анализ с использованием полиморфных маркеров на трех образцах опухоли выявил микросателлитнуго нестабильность локуса 20q13.

Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома

Это высокодифференцированная полиморфная эпителиальная опухоль почки. Развивается из дистального отдела нефрона. Средний возраст больных — 53 года, соотношение мужчин и женщин 1:4. Опухоль обычно представлена четко очерченным узлом серого или светло-коричневого цвета, микроскопически — вытянутыми тубулярными структурами, разделенными прослойками муцинозной стромы.

Веретеновидные клетки иногда симулируют лейомиому или саркому. Прогноз карциномы этого вида, как правило, благоприятный, описан лишь 1 случай с метастазами. При генетических исследованиях выявляются комбинации различных повреждений, вовлекающих хромосомы 1, 4, 6, 8, 13 и 14.

Наследственные синдромы

Наследственный, или семейный, рак почки определяется в 4% всех карцином почки и связан с различными наследственными неопластическими синдромами, для большинства из которых характерны терминальные наследственные мутации в соответствующих генах. При каждом из этих синдромов имеется предрасположенность к определенному типу почечной карциномы. Опухоли нередко множественные с билатеральной локализацией, возникают в молодом возрасте.

Болезнь Von Hippel-Lindau (VHL)

Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному принципу и характеризуется развитием капиллярных гемангиобластом ЦНС и сетчатки глаза, светлоклеточно-го ПКР, феохромоцитомы, опухолей поджелудочной железы и внутреннего уха. Причиной развития синдрома является биаллельная инактивация гена-супрессора опухолевого роста VHL, расположенного на коротком плече хромосомы 3 (3р25-26).

Один аллель этого гена повреждается в результате наследственной терминальной мутации, а другой теряется уже в опухоли в результате протяженной делеции (потеря гетерозиготности) или повреждается второй мутацией, либо его промо-торная область подвергается гиперметилированию, что приводит к инактивации гена VHL. Белковый продукт этого гена участвует в регуляции клеточного цикла и ангиогенеза.

В норме он формирует стабильные мультипротеиновые комплексы с элонгином В, элонгином С, куллином 2 и Rbx-1, которые регулируют деградацию белка — фактора индукции гипоксии (Hypoxia-Inducible Factor, HIFla). При отсутствии функции белка VHL HIFla накапливается и формирует комплексы с HIFlв что приводит к нерегулируемой экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), тромбоцитарного вторичного фактора роста (PDGF), трансформирующего ростового фактора (TGFoc) и эритропоэтина.

Эти ростовые факторы связываются с тирозинкнназными рецепторами на поверхности эндотелиоцитов, что способствует активации неоангиогенеза и пролиферации опухолевых клеток.

Поражение почек при VHL-синдроме проявляется наличием кист или светло-клеточного почечно-клеточного рака, обычно мультифокального и билатерального. Средний возраст манифестации болезни — 37 лет (61 год — для спорадического рака), при этом гемангиобластомы появляются раньше поражения почек. Данная клиническая картина характерна для болезни 1-го типа. При VHL-синдроме 2-го типа раньше других возникает феохромоцитома надпочечника, а опухоли других локализаций развиваются редко.

Наследственная папиллярная почечно-клеточная карцинома (HPRC)

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному принципу, характеризуется развитием билатеральных почечно-клеточных папиллярных карцином типа 1, варьирующих от микроскопических до клинически значимых по размеру опухолей. В основе развития рака лежит терминальная активирующая мутация в протоонкогене МЕТ, локализующемся в хромосоме 7q31. Ген МЕТ кодирует рецептор фактора роста гепатоцитов.

Мутации в этом гене при наследственной папиллярной карциноме типа 1 активируют тирозинкиназный домен рецептора, что приводит к стимуляции клеточной пролиферации и инвазивному росту клеток. Диагностика этого наследственного заболевания заключается в идентификации активирующей мутации, которая обычно локализована в 13-21-м экзонах гена МЕТ, кодирующих тирозинкиназный домен рецептора.

Наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак (HLRCC)

Аутосомно-доминантный опухолевый синдром, обусловленный терминальной мутацией в гене FH, который расположен в хромосоме Iq42.3-q43 и содержит 10 экзонов. Первый экзон кодирует митохондриальный сигнальный пептид, участвующий в цикле Кребса. Болезнь характеризуется предрасположенностью к доброкачественному лейомиоматозу кожи и матки, а также развитием двусторонних папиллярных почечно-клеточных карцином и ранних лейомиосарком матки. При HLRCC-синдроме развивается обычно ПР типа 2 с градацией ядер по Fuhrman 3-4.

Синдром Берта-Хогга-Дьюба (Birt-Hogg-Dube syndrome — BHD)

Синдром BHD, названный по именам трех канадских врачей, впервые описавших его клиническую картину, проявляется прежде всего множественными доброкачественными опухолями волосяных фолликулов кожи. У части пациентов развиваются эпителиальные опухоли почек, чаще хромофобные и светло клеточные карциномы, а также онкоцитомы; кроме того, могут быть кисты в легких, множественные липомы. Клинические симптомы болезни проявляются приблизительно в 50 лет, в среднем у пациента наличествует 5 опухолевых очагов.

Причиной синдрома являются мутации в гене-супрессоре опухолевого роста BHD, который локализован на хромосоме 17 в области 17р11.2. Ген BHD содержит 14 экзонов, которые кодируют белок фолликулин. Все мутации, выявленные на сегодняшний день, приводят к потере функции белка. Примерно 50% из них представляют собой делеции/инсерции в полицитидиновом тракте, расположенном в 11-м экзоне гена, что позволяет считать этот участок гена «горячей точкой» мутагенеза.

Конституциональные транслокации хромосомы 3

Наследственный опухолевый синдром, связанный с повреждениями хромосомы 3, характеризуется повышенным риском развития ПКР. Тип карциномы при этом синдроме светлоклеточный, опухоли могут быть одиночными или множественными, унилатеральными или билатеральными.

Применение молекулярных методов при выборе таргетных препаратов

В последние 3 года в химиотерапевтическом лечении распространенного рака почки произошли существенные изменения, и в настоящее время это заболевание можно считать одним из наиболее удачных примеров применения таргетных препаратов. Они представляют собой ингибиторы определенных тирозинкиназ или факторов роста, играющих ключевую роль в развитии рака почки.

К таким препаратам можно отнести бевацизумаб (моноклональные антитела к VEGF), сунитиниб (ингибитор тирозинкиназ VEGFR и PDGFR), темсиролимус (ингибитор серинтреонинкиназы in TOR — mammalian target of rapamicin, мишень рапамицина у млекопитающих) и др.

Наиболее универсальным по механизму действия в классе таргетных препаратов является сорафениб (Нексавар), который обладает активностью мультикиназного ингибитора, подавляющего как клеточную пролиферацию, так и ангиогенез. Препарат ингибирует тирозинкиназы VEGFR, PDGFR, KIT, RET, а также серинтреонинкиназы BRAF, CRAF. По результатам клинических испытаний в соответствии с протоколом TARGET (Treatment Approaches in Renal Cancer Global Evaluation Trial), самого масштабного многоцентрового исследования, включавшего больных раком почки, суммарный объективный ответ на терапию сорафенибом составил 84% (полные и частичные регрессии, а также стабилизация процесса).

Ключевые мишени сорафениба и другого таргетного препарата, применяемого при раке почки, — сунитиниба (VEGFR 1-го и 2-го типов, PDGFR), гиперэкспрессируются в ответ на инактивацию гена VHL. Следовательно, светлоклеточные карциномы, несущие молекулярно-генетические нарушения VHL, могут представлять собой наиболее подходящие случаи для терапии сорафенибом или сунитинибом. Выдвинутое предположение нашло подтверждение в первом исследовании, показавшем более выраженный эффект применения сунитиниба у пациентов с соматическими мутациями VHL. чем у пациентов без мутаций.

Проведены исследования на кДНК-чипах для выявления генов, экспрессия которых влияет на эффективность иммунотерапии при раке почки. Показано, что гиперэкспрессия карбоангидразы IX в светлоклеточных карциномах ассоциирована с повышением чувствительности опухоли к интерлейкину-2.

Полученный результат указывает на возможность использования анализа экспрессии этого гена при решении вопроса об иммунотерапии соответствующими препаратами. Обозначенные подходы к лечению метастатического рака почки являются наиболее рациональными, так как они основаны на молекулярно-генетических и биохимических особенностях почечно-клеточного рака.

Молекулярно-генетический анализ опухоли представляется наиболее адекватным для выбора метода терапии, хотя возможно использование ИГХ-метода. Исследование прогностического значения различных маркеров выявило, что экспрессия мутантного р53 и Вак и снижение экспрессии CD95 (FAS/Apol) отражают неблагоприятный прогноз и коррелируют с наличием отдаленных метастазов. Кроме того, повышение экспрессии Вак более чем в 20% клеток связано со снижением эффективности иммунотерапии при метастатическом раке.

Успехи молекулярной онкологии открывают широкие перспективы использования ее достижений в диагностике рака почки. Назначение современных таргетных препаратов для лечения метастазирующего рака почки должно согласовываться с данными о молекулярных нарушениях в первичной опухоли.

В настоящее время ДНК-диагностика является одним из основных видов лабораторных исследований при наследственных онкологических синдромах Хиппеля-Линдау, Берта-Хогга-Дьюба и др. При этом более актуальной проблемой представляется ранняя диагностика спорадических опухолей, которые встречаются в значительно большем количестве случаев. На сегодняшний день проведение молекулярных исследований, направленных на поиск маркеров злокачественных новообразований, представляет собой одну из приоритетных задач молекулярной медицины.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Опубликовал Константин Моканов

Зернисто-клеточная карцинома почки - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Зернисто-клеточная карцинома почки

Зернисто-клеточная карцинома почки – это гистологическая форма почечно-клеточного рака, развивающегося из паренхимы органа. Проявляется ренальными (гематурией, болью, пальпируемой опухолью) и экстраренальными (лихорадкой, слабостью, похуданием и др.) симптомами. Диагноз устанавливается на основе УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии, МРТ, КТ, радиоизотопной сцинтиграфии. Лечение включает частичную или радикальную нефрэктомию, нередко – адреналэктомию, иммунотерапию; реже – гормонотерапию, химиотерапию или лучевую терапию.

Общие сведения

Зернисто-клеточная карцинома почки (гранулярно-клеточный рак) в клинической урологии встречается в 7-12% от всех случаев почечно-клеточного рака. Макроскопически неоплазии имеют коричневатый цвет, обусловленный скоплением фосфолипидных комплексов в многочисленных митохондриях, заполняющих раковые клетки. При микроскопическом исследовании опухоль представлена полигональными клетками с широкой зернистой цитоплазмой, различной степенью клеточной атипии и полиморфизма, обширными зонами кровоизлияний и некроза. Отличительной чертой новообразования является склонность к инвазии почечной вены.

Зернисто-клеточная карцинома почки

Причины

Судить о причинах зернисто-клеточной формы карциномы почки не представляется возможным. В настоящее время выделены прогностические факторы потенциального риска, повышающие вероятность развития злокачественных опухолей в целом. Замечено, что пик заболеваемости отмечается в возрасте 50-70 лет, причем рак почки 2-3 раза чаще встречается у мужчин. Риск развития патологии выше у представителей негроидной расы.

Главным предрасполагающим фактором считается курение, повышающее вероятность возникновения рака почки в 2 раза. В числе других вероятных причин выделяют генетическую предрасположенность, некоторые наследственные заболевания, иммунодефицит, ожирение, воздействие ионизирующего излучения, нахождение пациента на длительном гемодиализе и др.

Классификация

Распространенность зернисто-клеточного рака почки оценивается по системе TMN:

  • Т1 – карцинома расположена в центре почечной паренхимы, не пальпируется и выявляется исключительно рентгенологически.
  • Т2 – определяется пальпируемая карцинома без признаков местноинвазивного роста.
  • Т3 N1– карцинома прорастает в надпочечник, вены, или окружающие ткани либо имеется одиночный метастаз в регионарный лимфоузел.
  • Т4 N1(N2) M0 (М1) – множественные метастазы в лимфоузлы, прорастание в соседние органы, наличие отдаленного метастазирования.

Метастазирование рака почки происходит по кровеносным и лимфатическим путям. Регионарные и отдаленные метастазы обнаруживаются более чем в половине случаев. Зонами регионарного метастазирования служат парааортальные и паракавальные лимфоузлы; отдаленными метастазами чаще поражаются легкие, кости таза, позвоночника, плечевого пояса, свода черепа, ребра. Местная инвазия наблюдается в паранефральную клетчатку, постоперационный рубец, мышцы и подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки.

Симптомы карциномы почки

Клиническая картина складывается из ренальных и экстраренальных проявлений. К ренальным симптомам относится классическая триада – наличие пальпируемой опухоли, гематурии и боли. Обычно присутствуют 1 или 2 симптома триады, но все они, как правило, уже свидетельствуют о распространенном опухолевом процессе. Гематурия при зернисто-клеточной карциноме почки наблюдается в 50-60% случаев, отличается высокой интенсивностью, развивается внезапно и часто не сопровождается болевым синдромом.

Острый болевой приступ может возникнуть после прекращения гематурии, при обтурации мочеточника кровяным сгустком. При неопухолевых поражения почек, протекающих с гематурией (гидронефрозе, мочекаменной болезни), боль, как правило, предшествует появлению крови в моче. В случае рака почки гематурия носит перемежающийся характер, при этом интервалы между кровотечениями постепенно укорачиваются. Боли в поясничной области встречаются почти у половины пациентов; пальпируемая опухоль – у 30-40%. Экстраренальная (внепочечная) симптоматика обычно включает беспричинную лихорадку, ухудшение самочувствия, потерю аппетита, слабость, анемию, похудание.

Осложнения

У 5-10% пациентов с бластоматозным процессом в почках развивается артериальная гипертензия. У мужчин важным симптомом карциномы служит развитие варикоцеле, которое может быть обусловлено сдавлением или опухолевой инвазией почечной вены, одной из яичковых вен либо тромбозом нижней полой вены.

Метастазы карциномы почки в легкие могут явиться случайно находкой при флюорографии или обнаружить себя кровохарканьем. Метастатическое поражение скелета протекает с интенсивными упорными болями, не купирующимися наркотическими средствами. При вовлечении трубчатых костей (бедренной, плечевой) могут развиваться патологические переломы; при заинтересованности позвоночника - параплегии, нарушения функций тазовых органов.

Диагностика

Визуально и пальпаторно могут быть обнаружены только запущенные формы рака почек. При осмотре врач-нефролог может обратить внимание на варикоцеле, отеки на нижних конечностей, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Пальпация опухоли и степень ее подвижности позволяют судить о распространенности ракового процесса.

Из тестов лабораторной диагностики при обследовании используются общий анализ мочи (эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия) и общий анализ крови (анемия, повышение СОЭ), биохимические исследования крови, однако все обнаруживаемые в них изменения являются неспецифичными. Патогномоничным признаком почечной карциномы служат изменения метаболизма сывороточных белков (трансферрина, ферритина, альбумина), выявляемые с помощью иммунодиффузного анализа.

Важным этапом онкоурологического обследования является УЗИ почек, посредством которого удается выявить деформацию контуров паренхимы, прорастание опухоли в сосуды, тромбоз вен, увеличенные регионарные лимфоузлы и т. д. Ультрасонография помогает дифференцировать карциному от гидронефроза, пионефроза, поликистоза почек, солитарной кисты почки.

Рентгенологическое обследование начинают с выполнения обзорной урографии, позволяющей судить об изменении конфигурации почки. В дальнейшем проводится экскреторная урография, дающая сведения о морфологическом и функциональном состоянии пораженной и здоровой почки. Для оценки заинтересованности почечных сосудов и степени васкуляризации опухоли прибегают к выполнению УЗДГ и почечной ангиографии; в случае подозрения на опухолевый тромб - нижней кавографии и почечной венографии.

С целью стадирования бластоматозного процесса используется магнитнорезонансная, компьютерная томография, нефросцинтиграфия. Биопсия почки ввиду опасности рассеивания опухоли применяется редко. С целью выявления отдаленного метастазирования показано проведение рентгенографии легких и костей, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение карциномы почки

При выявлении операбельной зернисто-клеточной карциномы показана хирургическая тактика. Операция на почке проводится даже в случае обнаружения одиночного метастаза, поскольку позволяет продлить жизнь больному. При ранней диагностике карциномы возможно выполнение частичной нефрэктомии, однако чаще производится тотальная нефрэктомия, нередко с односторонней адреналэктомией и удалением регионарных лимфоузлов, извлечением опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен.

К назначению лучевой терапии, химиотерапии или гормонотерапии прибегают при неоперабельности почечного рака. Лучший прогностический результат достигается проведением иммунотерапии альфа-интерфероном, 5-фторурацилом, интерлейкином-2, которая позволяет повысить сроки выживаемости.

Прогноз и профилактика

Отдаленный прогноз во многом определяется стадией бластоматозного поражения. Течение зернисто-клеточной карциномы почки в большинстве случаев неблагоприятное; прогноз ухудшается при прорастании опухоли в почечную вену, наличии отдаленного метастазирования. Профилактика рака почек требует отказа от курения, исключения неблагоприятных химических и ионизирующих воздействий на организм.

Локализованный почечно клеточный рак

Если у вас диагностирован локализованный почечно клеточный рак, врач может рекомендовать лечение с помощью резекции почки, радикальной нефрэктомией, активным наблюдением, радиочастотной абляцией или криотерапией. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Выбор лечения зависит от вашей индивидуальной ситуации.

Локализованный почечно клеточный рак почки относится к опухоли, которая ограничена почкой и не распространяется на другие части тела. Это может быть опухоль стадии I или II, в зависимости от ее размера (рис. 1 и 2).

опухоль до 7 см

Рис. 1 Опухоль почки стадия I - опухоль до 7 см, ограниченная почкой.

 Опухоль II стадии

Рис. 2 Опухоль II стадии все еще ограниченная почкой, но больше 7 см.

Варианты лечения

Лучшим вариантом для лечения опухоли почки является хирургическое удаление.

Локализованный почечно клеточный рак почки может быть удален путем резекции почки (частичной нефрэктомии) или радикальной нефрэктомии. Обе операции могут быть выполнены открытым или лапароскопическим способом. Лапароскопическое вмешательство также может быть выполнена с помощью хирургической робототехнической системы.

Во время частичной нефрэктомии удаляется только опухоль, здоровые ткани почки остаются нетронутыми. По возможности рекомендуется эта операция. Если невозможно удалить всю опухоль оставив почку не поврежденной, рекомендуесят радикальная нефрэктомию. Это означает, что почка, в которой расположена опухоль, и окружающая ткань будут полностью удалены.

Иногда операция может быть не самым лучшим вариантом лечения. Это может быть из-за вашего возраста или состояния здоровья. Если опухоль меньше 4 см, врач может предложить период активного наблюдения. Во время активного наблюдения составляется график регулярных визитов для наблюдения за опухолью. Если опухоль продолжает расти, может потребоваться дальнейшее лечение. Хорошим вариантом в этом случае может быть абляционная терапия.

Абляционной терапией может быть либо радиочастотная абляция, либо криотерапия. Целью этих процедур является уничтожение опухолевых клеток путем нагревания или замораживания (криотерапия). Вот некоторые темы, которые следует обсудить с врачом при планировании лечения:

  • Анамнез вашего заболевания
  • Были или есть в вашей семье случаи рака почки
  • Что следует учитывать, если у вас только одна почка
  • Как функционируют почки если они уже были затронуты другими фаторами: диабет или высокое кровяное давление
  • У вас опухоль в одной или обеих почках
  • Вид лечения, доступный в вашей больнице
  • Опыт вашего врача.
  • Ваши личные предпочтения и ценности.
  • Поддержка во время и после лечения.

Частичная нефрэктомия (резекция почки)

Частичная нефрэктомия является хирургическим вариантом лечения локализованного почечно клеточного рак почки. Рекомендуется по возможности. Цель состоит в том, чтобы удалить часть почки, которая была затронута опухолью, и оставить как можно больше здоровой ткани почек.

Для проведения частичной нефрэктомии используется общий наркоз. Во время операции вы укладываетесь на бок или спину, в зависимости от расположения и размера опухоли.

Как проводится частичная нефрэктомия?

Сначала определяется точное местоположение опухоли. Накладывается зажим на почечную артерию, чтобы остановить кровоснабжение почки во время операции, для уменьшения кровопотери. Это позволяет удалить всю опухоль. Измельченный лед иногда используется во время операции для снижения температуры почки и предотвращения повреждения от недостатка кровотока.

После удаления опухоли хирург ушивает место, где она располагалась (рис.3).

При частичной нефрэктомии опухоль удаляется

Рис. 3 При частичной нефрэктомии опухоль удаляется, оставляя как можно больше здоровой ткани почки.

Если опухоль распространилась в полостную систему почки, возможно потребуется установить стент в мочеточник, для адекватного оттока мочи от почки. Стент будет удален после заживления ран и нормализации оттока мочи. Это может занять от нескольких дней до нескольких недель (рис.4).

Установлен мочеточниковый стент для оттока мочи

Рис. 4 Установлен мочеточниковый стент для адекватного оттока мочи

Частичная нефрэктомия может быть выполнена как открытым так и лапароскопическим методом.

Открытая хирургия - это стандартный метод. Хирург разрезает брюшную стенку для прямого доступа к почкам и опухоли.

Лапароскопическая частичная нефрэктомия - минимально инвазивная операция. При таких операциях через брюшную стенку вставляются порты (трубочки), через которые проводятся специальные инструменты, необходимые для удаления опухоли. Один из портов используется для вставки камеры, которая позволяет хирургу видеть высококачественное изображение на мониторе (рис.5).

В лапароскопической хирургии вводятся инструменты через небольшие порты в брюшной полости

Рис. 5 В лапароскопической хирургии вводятся инструменты через небольшие порты в брюшной полости.

Лапароскопическая операция также может быть выполнена с помощью хирургической робототехнической системы. Лапароскопическое вмешательство обычно приводит к более быстрому восстановлению по сравнению с открытой операцией.

Для удаления опухоли почки с частичной нефрэктомией открытая и лапароскопическая операции одинаково эффективны.

Как подготовиться к операции?

Врач объяснит, как именно в вашей ситуации необходимо готовиться к данной операции. Нельзя кушать, пить, курить за 6-8 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Каковы побочные эффекты операции?

Обычно вы можете покинуть стационар через 3-7 дней после операции. Имейте в виду, что продолжительность пребывания в стационаре может варьировать в разных ситуациях. После открытой частичной нефрэктомии у вас может быть боль в боку где проводилось вмешательство в течение нескольких недель. Рекомендации в течение 4-6 недель после операции:

  • Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
  • Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограмм.
  • Не занимайтесь тяжелым физическим трудом.
  • Обсуждайте с врачом любое принимаемое вами лекарство.
  • При необходимости обсудите с врачом дату удаления мочеточникового стента.

Вам необходимо немедленно обратиться к врачу или вернуться в стационар, если:

  • Развилась лихорадка
  • Появилась примесь крови в моче
  • У вас обильное кровотечение или боль
Каково результаты лечения?

Частичная нефрэктомия является методом выбором при локализованном почечно клеточном раке почки. Более 95% пациентов не имеют рецидивов до 5 лет после этой операции. Преимущество наличия двух функционирующих почек после операции способствует нормальному функционированию организма в целом.

Какими будут последующие мероприятия?

После частичной нефрэктомии при раке почки планируются регулярные посещения врача для контроля вашего состояния. Частота таких визитов зависит от классификации удаленной опухоли (см .: Диагностика и классификация). Продолжительность наблюдения - не менее 5 лет. Общими исследованиями во время последующих визитов являются КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ исследование, рентгенография грудной клетки, анализ мочи и крови.

Радикальная нефрэктомия

Радикальная нефрэктомия является хирургическим вариантом лечения локализованного почечно клеточного рака почки. Цель состоит в том, чтобы удалить всю почку и окружающие жировые ткани. Эта операция проводится, когда невозможно удалить опухоль и оставить часть почки неповрежденной. Обычно рекомендуется при раке почки на II стадии или при опухолях стадии I, когда частичная нефрэктомия не является вариантом. Большинство людей могут жить только с одной функционирующей почкой без серьезных осложнений.

Радикальной нефрэктомии проводится под общим наркозом. Во время операции вы укладываетесь на бок или спину, в зависимости от расположения и размера опухоли.

Как проводится радикальная нефрэктомия?

Во-первых, определяется размер опухоли. Чтобы предотвратить расслоение опухоли, хирург выделяет вашу почку с околопочечной жировой тканью. Затем хирург отделяет почечную артерию, почечную вену и мочеточник от почки (рис.6). Наконец, почка удаляется.

Опухоль удаляется вместе со всей почкой

Рис. 6 Опухоль удаляется вместе со всей почкой

Радикальная нефрэктомия может выполняться лапароскопическим методом. При таких операциях через брюшную стенку вставляются порты (трубочки), через которые проводятся специальные инструменты, необходимые для удаления опухоли. Один из портов используется для вставки камеры, которая позволяет хирургу видеть высококачественное изображение на мониторе (рис.5).

В лапароскопической хирургии вводятся инструменты через небольшие порты в брюшной полости

Рис. 5 В лапароскопической хирургии вводятся инструменты через небольшие порты в брюшной полости.

Лапароскопическое вмешательство обычно приводит к более быстрому восстановлению по сравнению с открытой операцией. Лапароскопическая операция также может быть выполнена с помощью хирургической робототехнической системы.

Открытую радикальную нефрэктомию можно рекомендовать в определенных случаях или если лапароскопическая операция недоступна в вашей больнице. При открытой радикальной нефрэктомии хирург разрезает брюшную стенку для прямого доступа к почкам. Операция имеет более длительное время восстановления, и более высокий риск развития осложнений по сравнению с лапароскопией.

Радикальная нефрэктомия при опухоли почки одинаково эффективна при проведении открытым и лапароскопическим путем.

Как подготовиться к операции?

Врач объяснит, как именно в вашей ситуации необходимо готовиться к данной операции. Нельзя кушать, пить, курить за 6-8 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Каковы побочные эффекты операции?

Обычно вы можете покинуть стационар через 3-7 дней после операции. Имейте в виду, что продолжительность пребывания в стационаре может варьировать в разных ситуациях. После открытой радикальной нефрэктомии у вас может появиться боль в боку где проводилось вмешательство в течение нескольких недель. Рекомендации в течение 4-6 недель после операции:

  • Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
  • Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограмм.
  • Не занимайтесь тяжелым физическим трудом.
  • Обсуждайте с врачом любое принимаемое вами лекарство.

Вам необходимо немедленно обратиться к врачу или вернуться в стационар, если:

  • Развилась лихорадка
  • Появилась примесь крови в моче

Каковы результаты лечения?

Радикальная нефрэктомия является часто используемой операцией при локализованном почечно клеточном раке. Около 90% пациентов все еще страдают от рака до 5 лет после операции. Поскольку у вас остается одна функционирующая почка, существует повышенный риск хронического заболевания почек. Уменьшение функции почек также является фактором риска сердечно сосудистых заболеваний.

Какими будут последующие мероприятия?

После радикальной нефрэктомии при раке почки планируются регулярные посещения врача для контроля вашего состояния. Частота таких визитов зависит от классификации удаленной опухоли (см .: Диагностика и классификация). Продолжительность наблюдения - не менее 5 лет. Общими исследованиями во время последующих визитов являются КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ исследование, рентгенография грудной клетки, анализ мочи и крови.

Активное наблюдение

Активное наблюдение является одной из форм лечения локализованного почечно клеточного рака, при котором врач активно контролирует опухоль. Рекомендуется, если операция не самый лучший вариант для вас, и у вас есть опухоль в почках, меньше 4 см.

Некоторые причины, по которым врач может сказать, что вы негодны для операции: ваш возраст или любые заболевания которые делают операцию опасной для жизни. Чтобы определить, возможно ли активное наблюдение, необходимо провести биопсию опухоли почек. Ткань опухоли, взятая во время биопсии, должна быть не агрессивна. Если опухоль является агрессивной, и наблюдение для вас не вариант, может быть рекомендовано дальнейшее лечение.

Если вы являетесь подходящим кандидатом для активного наблюдения, врач составит строгий график посещения. При каждом посещении уролог задает вопросы о любых заметных изменениях в вашем здоровье, проводит физический осмотр и обсуждает результаты ваших лабораторных анализов крови. Перед каждым посещением вы выполняете компьютерную томографию или ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства для наблюдения за ростом опухоли. Рентген грудной клетки может также быть выполнен, для проверки ваших легких.

В большинстве случаев последующий визит необходим каждые 3 месяца в течение первого года после постановки диагноза. В следующие 2 года посещениря назначаются каждые 6 месяцев, а затем раз в год.

Вообще, небольшие опухоли почек, как правило, растут медленно, и рак редко распространяется на другие органы. Если исследования во время наблюдения показывают, что опухоль быстро растет, или у вас появляются симптомы, которые могут указывать на прогрессирование заболевания, уролог немедленно планирует дальнейшее лечение.

Варианты дальнейшего лечения включают операцию по удалению опухоли или всей почки или абляцию опухоли посредством криотерапии или радиочастотной абляции. Факторы, которые влияют на выбор варианта лечения:

  • Ваш возраст
  • Другие заболевания
  • Расположение опухоли
  • Подтип опухоли.

По возможности следует рекомендовать частичную нефрэктомию. Во время этой операции опухоль удаляется, но хирург оставляет как можно больше здоровой ткани почки неповрежденной.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция является вариантом лечения рака почки. В котором используется тепло, выделяемое высокочастотными радиоволнами для уничтожения раковых клеток.

Радиоволны достигают опухоли через иглу. Обычно радиочастотная абляция проводится через кожу, и врач использует УЗИ для направления иглы (Рис.7). Чтобы узнать подтип опухоли, биопсию обычно проводят перед началом лечения. Для этой процедуры обычно используют местную анестезию, но в некоторых случаях необходим общий наркоз. Радиочастотная абляция может также выполняться во время лапароскопической или открытой операции.

Абляционная терапия убивает опухолевые клетки путем нагревания или замораживания

Рис. 7 Абляционная терапия убивает опухолевые клетки путем нагревания или замораживания

Врач может предложить лечение радиочастотной абляцией, если есть небольшая опухоль почки (менее 4 см), и операция не является вариантом лечения для вас. Это может быть связано с вашим возрастом или с любыми заболеваниями, которые делают операцию опасной для жизни.

Радиочастотная абляция - эффективное и безопасное лечение небольшой опухоли почки, но существует риск того, что опухолевые клетки останутся в почках после лечения. Это означает, что вероятность рецидива выше, чем после операции.

Хотя процедура безопасна, есть риск осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются: боль вокруг обработанной области и ощущение покалывания, известное как парестезия. Может развиться еровотечение, и в редких случаях о может потребоваться переливание крови или компонентов крови.

После радиочастотной абляция, моча может собираться в околопочечном пространстве. Во время процедуры могут быть повреждены: мочевой пузырь, селезенка, печень или кишечник. После радиочастотной абляция последующие визиты назначаются каждые 3 месяца. Во время посещений проводится компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для контроля вашей почки и своевременного обнаружения рецидива опухоли.

Радиочастотная абляция может проводиться более одного раза, в случае рецидива опухоли или если первое лечение было неудачным.

Криотерапия

Криотерапия, также известная как криоабляция, является методом лечения рака почки. В нем используется сжиженный газ, чаще всего жидкий азот или аргон, для уничтожения опухолевых клеток путем их замораживания. Сжиженный газ достигает опухоли через иглу (рис.7). Чтобы узнать подтип опухоли, биопсию обычно проводят перед началом лечения.

Абляционная терапия убивает опухолевые клетки путем нагревания или замораживания

Рис. 7 Абляционная терапия убивает опухолевые клетки путем нагревания или замораживания

Обычно криотерапия проводится через кожу, и врач использует УЗИ для направления иглы. Криотерапия также может выполняться во время лапароскопической или открытой операции. Во время процедуры температура почек и окружающих органов тщательно контролируется термодатчиками.

Врач может предложить криотерапию, если есть небольшая опухоль почки (менее 4 см), и операция не является вариантом лечения для вас. Это может быть связано с вашим возрастом или с любыми заболеваниями, которые делают операцию опасной для жизни.

Криотерапия - эффективное и безопасное лечение небольшой опухоли почки, но существует риск того, что опухолевые клетки останутся в почках после лечения. Это означает, что вероятность рецидива выше, чем после операции.

Хотя процедура безопасна, есть риск осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение и образование гематом. Во время лечения могут быть повреждены: мочевой пузырь, селезенка, печень или кишечник. Вы также можете испытать парестезию вокруг обработанной области, проявляющуюся покалыванием кожи.

После криотерапии последующие визиты назначаются каждые 3 месяца. Во время посещений проводится КТ или МРТ для мониторинга вашей почки и своевременного обнаружения рецидива опухоли.

Криотерапия может проводиться более одного раза, в случае рецидива опухоли или если первое лечение было неудачным.

Подготовка к консультации может быть очень полезной. Это поможет вам и вашему врачу лучше понять проблему и подобрать правильный вариант лечения. Это также поможет вам подготовиться к лечению и возможным побочным эффектам.

Вот несколько вещей, которые вы можете сделать:

  • Запишите вопросы, которые вы хотели бы задать врачу. Это поможет вам вспомнить то, что вы хотите спросить.
  • Узнайте информацию о вашем конкретном типе рака простаты.
  • Если доктор использует термины, которые вы не понимаете, попросите объяснить их.
  • Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу.

Некоторые из этих лекарств могут влиять на лечение

Рекомендации в отношении образа жизни

Важно поддерживать здорового образа жизни во время и после лечения. Старайтесь регулярно выполнять физические упражнения. Либо обратитесь к физиотерапевту. Попытайтесь сбалансировать диету с содержанием овощей, фруктов и молочных продуктов. Также включите продукты содержащие крахмал, такие как хлеб, картофель, рис, макароны, а также богатые белками продукты, такие как мясо, рыба, яйца или бобовые. Попытайтесь меньше есть сахара, соли и жирной пищи. Можете обратиться к диетологу. Попробуйте бросить курить. Это может помочь вам быстрее восстановиться после лечения.

Психологическая поддержка

После лечения вас может беспокоить дальнейший прогноз, влияние рака на вашу социальную, бытовую, финансовую ситуацию. Обычно беспокоит мысль о рецидиве рака. Если вас это беспокоит, обратитесь к своему врачу и узнайте о риске рецидива. Во время лечения вы будете не работоспособны, поэтому обсудите со своим начальствам все аспекты и время возвращения к рабочей деятельности. Обсудите со своей страховой компанией финансовую поддержку вашего лечения

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о