Острое нарушение мозгового кровообращения: глобальная проблема, профилактика

14.Окт.2019

Инсульт является одной из острых медико-социальных проблем, что связано с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией заболевания. В России ежегодно инсульт развивается у 400-450 тысяч человек.

Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 32-42%, увеличиваясь до 48-63% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и достигает показателя 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что треть заболевающих инсультом – люди трудоспособного возраста.

В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, 80% из них являются инвалидами. Для сравнения: в наиболее благополучных по социально-экономическим критериям странах: Швеции, Финляндии, Норвегии, Японии, Канаде, США, Австралии – показатели заболеваемости в 2-4 раза ниже, чем в России. Эксперты ВОЗ объясняют это, главным образом, активным внедрением национальных программ по популяризации здорового образа жизни, а также активной систематической медицинской профилактикой рисков цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ).

Кроме того, ОНМК является важной экономической проблемой. Инсульт остается одной из ведущих причин смертности в России. В России смертность от инсульта одна из самых высоких в мире: в 2006 г. она составила 175 человек на 100 тыс. населения. В 2014 г. абсолютное число умерших от инсульта – 297,9 тыс. человек в РФ . В 2016 г. показатель смертности в РФ от инсульта составил 611,5 на 100 тыс. человек, т.е. стал причиной 48,7% всех случаев смерти в стране. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.

По определению ВОЗ инсульт – это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении иного генеза заболевания.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) – это внезапное (в течение минут, реже – часов) появление очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, слуховых и т.д.) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.). Симптомы сохраняются более 24 часов.

Инсульт-это всегда трагедия как для пациента, так и для его родственников. Население должно быть информировано о факторах риска и профилактике инсульта, необходимости заботиться о здоровье с детства.

Как известно, здоровье человека на 15% обусловлено наследственностью, 15%- уровнем здравоохранения, а 70%- образом жизни и условиями окружающей среды. Важно знать, что 90% инсультов можно предотвратить.

ОНМК молодеет – это доказывает врачебная практика. И если раньше инсульты чаще происходили после 60 лет, то сегодня приступ «настигает» и людей значительно моложе – 45-50 лет.

Выделяют 2 вида инсультов:

1. Геморрагический. Кровоизлияние с истечением крови в мозг или под его оболочки. Жидкость при этом сдавливает нервную ткань, вызывая развитие отека мозга.
2. Ишемический. Закупорка или спазмы артериальных церебральных сосудов, что вызывает недостаточное кровоснабжение тканей и развитие инфаркта мозга.

Основные этиологические причины развития ишемических инсультов – атеросклероз церебральных сосудов и гипертоническая болезнь. Удары по геморрагическому типу чаще происходят вследствие аневризм, диабета и гипертонии.

Основные факторы риска ОНМК

Некоррегируемые факторы:
факторы, которые не зависят от человека

• Возраст
• Инсульт или инфаркт миокардау кровных родственников
• Пол (мужчины больше женщин)
• Этническая принадлежность
• Сужение сонных или позвоночных артерий

Коррегируемые факторы:
факторы, на которые человек может повлиять

• Гипертензия
• Сахарный диабет
• Мерцательная аритмия
• Курение
• Гиперхолестеринемия
• Факторы тромбообразования
• Чрезмерное потребление алкоголя
• Чрезмерное потребление соли

Распределение «факторов риска» развития недостаточности мозгового кровообращения

Наиболее важные «Факторы риска» Частота встречаемости фактора у пациентов с признаками НМК

Склонность к повышению АД 50 – 75%
Заболевания сердца 35 – 40%
Нарушения липидного обмена 40 – 45%
Злоупотребление алкоголем, курением 10 – 20%
Повышенное потребление соли 25 – 30%
Избыточная масса тела <15%
Неблагоприятная наследственность 5-10 %
Частые стрессорные воздействия 5%
Гиподинамия 8%

Профилактические мероприятия делятся на первичные и вторичные.

Первичная профилактика

Первичная профилактика инсульта – мероприятия, направленные на предотвращение развития нарушений работы мозгового кровообращения. Пациент получает следующие рекомендации от врача:

1. Ведение здорового образа жизни. Пациент должен отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь), соблюдать активный двигательный режим, не набирать лишний вес. Если невозможно полностью отказаться от курения, рекомендовано максимально сократить количество выкуриваемых сигарет в день, прибегнуть к услугам специализированных центров по отказу от курения. Рекомендованы физические упражнения, ходьба по 30мин 2-3 раза в неделю. Объем талии у мужчин не должен превышать 102см, у женщин 88см (превышение этих показателей повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний).

2. Диета. Здоровое сбалансированное питание поможет избежать гипертонической болезни и закупорки сосудов. Средиземноморская диета считается самой полезной.

3. Контроль уровня холестерина крови. При повышении уровня холестерина и высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний назначается гиполипидемическая терапия. Она направлена на снижение холестерина в крови с помощью специальных препаратов – статинов. Лечение снижает уровень липидов в крови и предотвращает отложение холестерина на стенках сосудов, образования атеросклеротических бляшек, закупорки сосудов.

4. Гипотензивная терапия. Лечение направлено на снижение повышенного давления. Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний удваивается при повышении систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) на каждые 20 мм. рт.ст. и 10 мм.рт.ст. соответственно, начиная с 115/75 мм. рт.ст. Примерно у трети больных гипертонической болезнью развивается инсульт. Гипертоническую болезнь можно держать под контролем, используя специальные лекарственные средства. Нужный препарат подбирает врач. Медикаментозная терапия повышенного давления – процесс длительный, постоянно корректируемый специалистом. Категорически нельзя делать перерывы, «каникулы» в лечении, ориентируясь на хорошее самочувствие,что чревато резким подъемом артериального давления и развитием ОНМК.

5. Растительные препараты. Домашнее лечение обязательно сочетайте с традиционными методами, постоянным наблюдением и консультациями у терапевта.

6. Отсутствие стрессов. Поддерживайте ровное, спокойное, позитивное настроение. Первичная профилактика инсульта – дело далеко не одного дня. Следите за здоровьем постоянно. Контролируйте уровень сахара, холестерина в крови, артериальное давление, проходите диспансерные осмотры.Чем старше человек, тем внимательнее относитесь к здоровью. Свой риск сердечно-сосудистых заболеваний можно проверить по специальным шкалам у своего участкового терапевта.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика инсульта – мероприятия, направленные на предотвращение развития повторного удара. Повторные инсульты, как правило, протекают тяжелее и сопровождаются большей смертностью и инвалидизацией. Пациенты, уже перенесшие ОНМК, нуждаются в помощи родных и регулярных осмотрах специалистов разного профиля.

Немедикоментозные методы профилактики:

• полный отказ от вредных привычек
• контроль за свертываемостью крови
• строгая диета

Вести активный образ жизни у пациентов после инсульта получается не у всех, но посильную двигательную активность вести нужно. Здесь необходима помощь родных и близких. Массажи, ЛФК, постепенное повышение физической активности – вот что нужно обеспечить человеку после перенесенного инсульта. Если подойти к терапии комплексно, пациент сможет самостоятельно себя обслуживать – принимать пищу, ходить в туалет, совершать пешие прогулки.

Лечебная профилактика:

1. Назначение антитромботических лекарственных препаратов. Это важное для профилактики тромбообразования. Врач назначает пациенту антиагреганты и непрямые антикоагулянты (Аспирин, Дипиридамол, Тиклопидин, Клопидогрель). Лечебная терапия проводится длительное время под контролем врача, который в случае необходимости снижает или повышает дозы препаратов. Лекарства имеют массу противопоказаний, а потому подбираются специалистом в индивидуальном порядке.
2. Назначение гипотензивных лекарственных препаратов. Держать под контролем уровень артериального давления важно и сейчас, поскольку даже малейшие его скачки могут привести к необратимым последствиям. Применяется те же препараты, что и при первичной профилактике.

3. Хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование). Это вторичная профилактика инсульта, которая направлена на удаление суженной или разрушенной внутренней стенки сонной артерии. Если операция пройдет успешно, будет восстановлен кровоток на этом участке. Она относительно безопасна и характеризуется длительным эффектом – пациенту становится значительно лучше.

От того, насколько легко пройдет постинсультный период, будет зависеть дальнейшее состояние здоровья пациента.

С июля 2018года на базе поликлиники №3 БУ «Нижневартовская городская поликлиника» создано отделение медицинской реабилитации для пациентов, перенесших мозговой инсульт.

Основные задачи отделения медицинской реабилитации:

  — Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, после перенесенных ОНМК, нуждающихся в реабилитации и обладающих реабилитационным потенциалом.

  — Уменьшение двигательного дефицита, координаторных нарушений, восстановление утраченных речевых функций, адаптации в быту и к условиям окружающего мира. 4.3. Обучение родственников пациента навыкам ухода, оказание психологической поддержки родственникам и пациентам в период нахождения в отделении
  — Своевременное начало восстановительного лечения больных и обеспечение непрерывности, преемственности, последовательности, этапности в организации и осуществлении программы лечения с применением физических факторов, массажа, ЛФК.

Медицинская реабилитация(третий этап)проводится для пациентов, имеющих перспективы восстановления функций (реабилитационный потенциал)и не имеющих противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации, не нуждающихся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и интенсивной реабилитации.

Очень важно совместными усилиями медицинских работников, родственников добиться наиболее полного восстановления утраченных после инсульта функций, адаптировать пациента к условиям окружающей среды, вернуть в социум.
В городе Нижневартовске за 2018 год всего было зарегистрировано 469 пациентов с ОНМК. Из них под диспансерным наблюдением врачей в поликлиниках состояло — 421. За 9 месяцев 2019 года всего 307.Под диспансерным наблюдением в поликлиниках — 280.

В 2019-ом году средние показатели посещаемости в отделении медицинской реабилитации составили 54-60 человек в месяц. Напомним, что в 2018-ом году этот показатель равнялся 45-ти. С начала года в отделении медицинской реабилитации отмечался постепенный рост посещаемости. Если за 9 месяцев прошлого года в отделение обратилось 180 первичных пациентов, то за 9 месяцев текущего года обратилось уже 298 первичных пациентов. За 9 месяцев пролечено по ШРМ всего 358 человек.Маломобильные и прикованные к постели пациенты по ШРМ 4-5 балов направлены на 2-й этап реабилитации – 44 человека.

Выезжая на дом, мультидисциплинарная бригада осуществляет консультирование, обучение навыкам ухода, коррекцию лечения, психологическую помощь пациентам и их родственникам, а также определяет реабилитационный прогноз и плана реабилитационных мероприятий.

Объем оказываемых медицинских услуг отделения медицинской реабилитации имеет тенденцию к стабильному росту количества процедур массажа и занятий ЛФК, физиопроцедур.

За 9 месяцев 2019-ого года всего была предоставлена 3521 физиопроцедура, 1514 процедур массажа, проведено 2238 занятий лечебной физкультурой. Проведено осмотров: психолога – 753, врача-терапевта – 1797, врача-невролога – 1492 и врача лечебной физкультуры – 132.

За 9 месяцев работы отделения всего было принято 482 пациента, в том числе 161 инвалид. Из них: 298 – это пациенты, обратившиеся впервые, 139 — принято на дому. Отмечено снижение уровня нарушения жизнедеятельности от умеренных до легких или незначительных у 15% пациентов, от легких до незначительных у 44,6 % пациентов. Всего объективно отмечена положительная динамика по шкале Рэнкин со снижением на 1-2 балла у 59 % пациентов.

Таким образом, вартовчане, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, получили шанс повысить качествожизни после инсульта и частично восстановить утраченные функции.

Наталия Модестова,

заведующий отделением медицинской реабилитации БУ «Нижневартовская городская поликлиника»

Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения > Клинические протоколы МЗ РК

на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Профилактика острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это комплекс мероприятий направленных на поддержание и укрепление здоровья, и предотвращение этого заболевания. Все направления профилактической работы по снижению общей заболеваемости инсультом и уменьшение частоты летальных исходов заключаются в контролировании факторов риска и их коррекции. По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три основных фактора риска: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (дислипидемия) и курение.[1-10].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения

Код протокола:

Код (коды) по МКБ 10:

G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60- I67)

I60 Субарахноидальное кровоизлияние

I61 Внутримозговое кровоизлияние

I63 Инфаркт мозга

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

I65 Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

I66 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

I67 Другие цереброваскулярные болезни

I68* Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ – артериальная гипертензия;

АД – артериальное давление;

АКС – аорто-коронарный синдром;

АЛТ — аланин-аминотрансаминаза;

АСТ — аспартат-аминотрансаминаза;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДАД – диастолическое артериальное давление;

ЕОК — Европейское Общество Кардиологов;

ИБС — ишемическая болезнь сердца;

ИМ — инфаркт миокарда;

ИМТ — индекс массы тела;

ИИ – ишемический инсульт;

КАС – каротидная ангиопластика и стентирование;

КТ – компьютерная томография;

КТ – ангиография;

КЭЭ – каротидная эндаретерэктомия;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

МР – ангиография;

МНО – международное нормализованное отношение;

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;

ОАК – общий анализ крови;

ОАМ – общий анализ мочи;

ПОМ – поражение органов мишеней;

СПОМ – субклиническое поражение органов мишеней;

СД – сахарный диабет;

САД – систолическое артериальное давление;

ССЗ – сердечнососудистые заболевания;

УЗДГ – ультразвуковая допплерография;

ТГ – триглицериды;

ТИА – транзиторная ишемическая атака;

ФР – факторы риска;

ФП – фибрилляция предсердий;

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;

ЭКГ – электрокардиография;

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, невропатологи.

 

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций

Класс I — польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны

Класс II — противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс II а – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс II б – польза-эффективность менее убедительны

Класс III — имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности

А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа

В — результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Профилактика инсульта: первичные и вторичные методы

Инсульт (в медицинской практике – острое нарушение мозгового кровообращения) – патологическое состояние мозга, сопровождающееся отмиранием нервных клеток. Неврологическая симптоматика сохраняется более суток или значительно раньше вызывает смерть пациента.

 

Заболевание навсегда накладывает свой отпечаток на состоянии здоровья в виде параличей, вестибулярных расстройств, парезов, стойких нарушений речи. ОНМК молодеет – это доказывает врачебная практика. И если раньше инсульты чаще происходили после 60 лет, то сегодня приступ «настигает» и людей значительно моложе – 50-55 лет.

Согласно статистике, каждые 90 секунд у одного из жителей России случается острое нарушение мозгового кровообращения. И шансов на полное восстановление нет – пациент либо умирает в течение года, либо на всю жизнь становится инвалидом.

Профилактика инсульта имеет большое значение! Специалисты рекомендуют людям старшего поколения внимательнее относиться к здоровью, ведь с каждым прожитым годом риск внезапного удара возрастает.

Основные направления профилактики инсультов

Все профилактические мероприятия по предотвращению инсульта направлены на контроль факторов риска и их коррекции. Все они разделены на несколько классов:

1. Предрасполагающие – возраст пациента, его пол, генетика.
2. Поведенческие – курение, стрессы, алкоголь, наркотики, избыточный вес.
3. Метаболические – диабет, гипертензия (повышенное артериальное давление), нарушение свертывания крови, дислипидемия (в частности, увеличение содержания в крови холестерина).

Лечение специальными препаратами метаболических факторов риска и полное устранение поведенческих – вот основа профилактики инсультных ударов.

Специалисты выделяют 2 вида инсультов:

1. Геморрагический. Кровоизлияние с истечением крови в мозг или под его оболочки. Жидкость при этом сдавливает нервную ткань, вызывая развитие отека мозга.
2. Ишемический. Закупорка или спазмы артериальных церебральных сосудов, что вызывает недостаточное кровоснабжение тканей и развитие инфаркта мозга.

Основные этиологические причины развития ишемических инсультов – атеросклероз церебральных сосудов и гипертоническая болезнь. Удары по геморрагическому типу чаще происходят вследствие аневризм, диабета и гипертонии. Профилактика инсульта и инфаркта мозга, с учетом основных причин, направлена на:

• лечение артериальной гипертонии у пациентов;
• постоянное наблюдение у офтальмолога;
• регулярные осмотры у кардиолога;
• регулярную сдачу анализа крови;
• профилактику у пациентов повторных ударов после «малых» инсультов;
• терапию нарушенного липидного обмена у пациентов с атеросклеротическим поражением церебральных сосудов.

Профилактические мероприятия подразделяются на первичные и вторичные. Комплексная терапия предельно важна для пациентов из группы риска. Заботясь о своем здоровье, можно предотвратить ОНМК, продолжая жить полной жизнью!

Первичная профилактика

Первичная профилактика инсульта – мероприятия, направленные на предотвращение развития нарушений работы мозгового кровообращения. Пациент получает следующие рекомендации от врача:

1. Следование правилам здорового образа жизни. Пациент должен отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь), побольше двигаться, не набирать лишний вес. Если организм находится в тонусе, ему не страшны никакие ишемические удары.
2. Диета. Здоровое сбалансированное питание поможет избежать гипертонической болезни и закупорки сосудов. Необходимо снизить холестерин в крови, уменьшить потребление соли, обогатить рацион микроэлементами (магнием, калием, кальцием). Специалисты утверждают, что привычный (и при этом такой вредный) рацион питания среднестатистического пациента более чем наполовину повышает риск возникновения инсульта. Ешьте побольше овощей, зелени и фруктов, мяса, молочных продуктов. А вот потребление соленого, мучного, жирного, консервированного лучше свести к минимуму.
3. Гиполипидемическая терапия. Направлена на снижение холестерина в крови с помощью специальных препаратов – статинов (ниацин, правастатин, симвастатин). Лечение снижает уровень липидов в крови и предотвращает скопление холестерина на стенках сосудов. А ведь именно жиры затрудняют кровообращение.
4. Гипотензивная терапия. Лечение направлено на снижение повышенного давления. Гипертоническую болезнь можно держать под контролем, используя специальные лекарственные средства – диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. Нужный препарат подбирает врач, с учетом состояния здоровья пациента и его анамнеза. Медикаментозная терапия повышенного давления – процесс длительный, постоянно корректируемый специалистом.
5. Растительные препараты и «бабушкины» рецепты. Народная медицина не всегда плоха. Вычитав где-то рецепт отвара или настойки, снижающих холестерин и давление, можете им воспользоваться. Но обязательное условие – домашнее лечение обязательно сочетайте с традиционными методами и постоянным наблюдением у терапевта.

Первичная профилактика инсульта – дело далеко не одного дня. Следите за здоровьем постоянно. И это касается не только людей пожилого возраста – заботиться о себе нужно с молодых лет! Та еда, что мы едим, тот образ жизни, что мы ведем, зачастую очень негативно сказывается на наших сосудах. А это чревато бедой.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика инсульта – мероприятия, направленные на недопущения развития повторного удара. Пациенты, уже перенесшие ОНМК, нуждаются в помощи родных и регулярных осмотрах специалиста.

После перенесенного инсультного удара пациент полностью уже не выздоровеет. Всю оставшуюся жизнь ему нужно придерживаться здорового образа жизни и принимать лекарственные препараты.

К немедикоментозным методам профилактики относятся:

• полный отказ от вредных привычек;
• контроль за свертываемостью крови;
• строгая диета.

Вести активный образ жизни у пациентов после инсульта вряд ли получится, но и лежать постоянно на больничной койке недопустимо! Вот тут и потребуется помощь родных и близких. Массажи, ЛФК, постепенное повышение физической активности – вот что нужно обеспечить человеку после перенесенного инсульта. Если подойти к терапии комплексно, пациент сможет самостоятельно себя обслуживать – принимать пищу, ходить в туалет, совершать пешие прогулки.

К лечебной профилактике относятся следующие методики:

1. Назначение антитромботических лекарственных препаратов. Это важное звено в постинсультный период, поскольку сейчас нельзя допустить агрегацию тромбоцитов в потоке крови. Врач назначает пациенту антиагреганты и непрямые антикоагулянты (Аспирин, Дипиридамол, Тиклопидин, Клопидогрель). Лечебная терапия проводится длительное время под контролем врача, который в случае необходимости снижает или повышает дозы препаратов. Лекарства имеют массу противопоказаний, а потому подбираются специалистом в индивидуальном порядке.
2. Назначение гипотензивных лекарственных препаратов. Держать под контролем уровень артериального давления важно и сейчас, поскольку даже малейшие его скачки могут привести к необратимым последствиям. Применяется те же препараты, что и при первичной профилактике.
3. Хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия). Это вторичная профилактика инсульта, которая направлена на удаление суженной или разрушенной внутренней стенки сонной артерии. Если операция пройдет успешно, будет восстановлен кровоток на этом участке. Она относительно безопасна и характеризуется длительным эффектом – пациенту становится значительно лучше. Перед проведением операции больной проходит исследования – дуплексный ультразвук, томографию, ангиографию.

От того, насколько легко пройдет послеинсультный период, будет зависеть дальнейшее состояние здоровья пациента.

Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения

Первичная профилактика инсульта, как второй по значимости причины (после ишемической болезни сердца (ИБС)) смертности населения России является важной проблемой профилактики сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ).

Основы первичной профилактики инсульта практически идентичны первичной профилактике ССЗ атеросклеротического генеза.

Вторичная профилактика повторного инсульта представляет не менее важную медико-социальную проблему, чем предотвращение первого острого церебрального эпизода.

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что риск развития повторного ишемического инсульта (ИИ) возрастает в 9-12 раз относительно лиц того же возраста и пола в общей популяции.

Частота развития повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК) составляет около 25-30 % от общего числа всех новых случаев, причем в течение первого месяца повторный ИИ развивается у 2-3 % выживших, в первый год — у 10-16 %, затем — около 5% ежегодно. Около 20-40 % повторных инсультов предшествовали транзиторные ишемические атаки (ТИА) или малые инсульты.

Частота развития инфарктов мозга у пациентов с ТИА достигает 30-60 %, причем максимум приходится на первый год после ТИА. Риск повторной транзиторной ишемической атаки или развития инсульта у этого контингента больных максимален в течение первых трех дней после первого эпизода. Известно, что повторный инсульт имеет более тяжелое течение и чаще заканчивается летальным исходом, чем первичный. Все это определяет актуальность вторичной профилактики инсульта.

По данным D.G. Hackam, J.D. Spence (2007) адекватное использование комплекса основных профилактических стратегий позволит снизить относительный риск сердечно-сосудистых событий у пациентов группы высокого риска, перенесших инсульт, на 94%, при этом абсолютный риск составит 2% и уменьшит риск развития повторного НМК на 28-30%.

Принципы вторичной профилактики инсульта. Вторичная профилактика инсульта представляет собой комплекс мероприятий, включающих модификацию образа жизни, медикаментозную терапию (антитромботическую, гипотензивную, гиполипидемическую), а также при необходимости ангиохирургическое лечение, направленное на восстановление адекватного церебрального кровотока при стенозирующем атеросклеротическом поражении каротидных артерий.

Программа индивидуализированной вторичной профилактики разрабатывается в условиях стационара уже в первые 48 часов заболевания после определения патогенетического варианта инсульта. Сроки начала проведения отдельных направлений профилактических мероприятий определяются характером инсульта, особенностями его течения и тяжестью состояния пациента. Если вторичная профилактика не была начата в стационаре, то подбор терапии осуществляется на этапе амбулаторно-поликлинической помощи неврологом совместно с терапевтом и кардиологом.

Несмотря на то, что повторный инсульт чаще развивается в течение первого года после первичного, частота повторных нарушений мозгового кровообращения зависит от наличия и степени выраженности сохраняющихся ФР, что указывает на необходимость пожизненного проведения вторичной профилактики инсульта. Наличие кардиальных нарушений, выявляемых почти у 70% больных, повышают риск развития повторного НМК.

Риск развития инсульта двукратный при патологии коронарных артерий, трехкратный при гипертрофии левого желудочка и четырехкратный у пациентов с сердечной недостаточностью

Антигипертензивная терапия после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта, ТИА) Артериальная гипертензия (АГ) имеет место у 80-92% больных, перенесших инсульт, наличие артериальной гипертонии повышает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 34%, развитие которого находится в прямой зависимости от уровня как систолического артериального давления (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД). Это дает основание рекомендовать постоянный мониторинг и контроль уровня артериального давления (АД) после инсульта или ТИА.

Снижение АД высоко эффективно как в первичной, так и вторичной профилактике церебрального инсульта ишемического и геморрагического типов. Для контроля АД могут использоваться все классы антигипертонические препараты (АГП) и их рациональные комбинации. Однако, не следует применять АГП, вызывающие ортостатическую гипотонию.

Особенно осторожно следует снижать артериальное давление у больных с гемодинамически значимым атеросклерозом сонных артерий. У больных, перенесших транзиторные ишемические атаки или инсульт АД должно снижаться с использованием этапной схемы снижения АД c учетом индивидуальной переносимости и избегая эпизодов гипотонии.

Особый контроль артериального давления необходим в ночные часы. В настоящее время нет убедительных данных о пользе снижения АД в остром периоде инсульта. Антигипертензивная терапия в этом случае начинается после стабилизации состояния пациента через несколько дней от начала инсульта. В популяционных исследованиях доказана взаимосвязь уровня АД с риском развития когнитивной дисфункции и/или деменции. Известно, что антигипертензивная терапия может отсрочить их появление.

Антигипертензивная терапия является одним из наиболее эффективных методов вторичной профилактики инсульта у пациентов с АГ. В мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований (PATS — применение диуретика индапамида, HOPE — рамиприла, PROGRESS — периндоприла с или без индапамида) продемонстрировано снижение частоты повторных инсультов после перенесенного инсульта или ТИА. Антагонист рецепторов к ангиотензину эпросартан был более эффективным по сравнению с блокатором кальциевых каналов нитрендипином

Целевой уровень артериального давления — менее 140/90 мм.рт. ст. У пациентов с высоким и очень высоким СС риском необходимо достичь целевого уровня АД в течение 4 недель. В дальнейшем при условии хорошей переносимости, рекомендуется снижение до 130/80 мм. рт. ст. и менее

Снижение САД менее 120 мм рт.ст. у пациентов с артериальной гипертонией 2-3 степени не рекомендуется из-за риска ухудшения кровоснабжения головного мозга и возможного развития первичных или повторных ишемических событий. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения после перенесенного инсульта не известны и должны быть индивидуализированы, однако положительные результаты достигаются при среднем снижении уровня артериального давления на 10/5 мм рт.ст.

Не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом, билатеральным стенозом сонных артерий или окклюзией магистральных артерий головного мозга. Проведение активной гипотензивной терапии у них может привести к гипоперфузии мозга с риском развития повторного острого церебрального эпизода. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения в данной ситуации не уточнены и должны быть также индивидуализированы.

Показана безопасность и целесообразность раннего начала гипотензивной терапии, уже в первые дни после инсульта. В исследовании ACCESS назначение антагониста ангиотензиновых рецепторов кандесартана в 1-ю неделю после инсульта хотя и не приводило к улучшению его исхода через 3 месяца (по сравнению с более поздним назначением препарата), но существенно снижало частоту кардиоваскулярных эпизодов и смертность в перспективе 1 года.

Мета-анализ 37 исследований показал, что гипотензивная терапия (со снижением систолического артериального давления в среднем на 14,6 мм рт. ст.), начинающаяся в первые дни после инсульта, не только не повышала показатели смертности и инвалидизации при 3-месячном наблюдении, но и вызывала их достоверное снижение. В то же время, при более значительном снижении САД польза гипотензивной терапии уменьшалась

Прием ранее назначенных АГП может быть возобновлен после того, как в течение 24 ч состояние пациента станет стабильным. Целесообразно, по-видимому, в эти сроки начинать и регулярную пероральную гипотензивную терапию в том случае, если она ранее не проводилась

Важным является не выбор лучшего АГП какого-либо конкретного фармакологического класса, даже имеющего значительные дополнительные положительные эффекты воздействия на сосудистую стенку или гемореологию, а эффективное снижение показателей артериального давления, которое достигается, как правило, с помощью комбинированной терапии АГ

Комбинированная терапия является наиболее эффективной, обеспечивая усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия на патогенетические механизмы развития артериальной гипертонии, при этом также уменьшается частота возникновения побочных эффектов.

Рекомендации по гипотензивной терапии после инсульта, транзиторной ишемической атаки

Рекомендации по гипотензивной терапии пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта, ТИА):

• регулярно контролировать уровень АД;

• перед назначением антигипертензивной терапии провести дуплексное сканирование магистральных артерий головы пациентам с АГ;

• назначать регулярную антигипертензивную терапию уже со вторых суток от начала развития инсульта у больных с наличием артериальной гипертонии; индивидуально подбирать эффективные комбинации и дозы гипотензивных препаратов на основе результатов суточного мониторирования АД (СМАД) и контроля субъективного состояния, постепенно снижать артериальное давление на 10/5 мм рт.ст. ниже исходного уровня в течение 2-3 месяцев;

• стремиться при лечении больных АГ к достижению целевого уровня АД — менее 140/90 мм рт.ст. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений стремиться снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, целесообразно обеспечить снижение артериального давления до 130/80 мм рт.ст. и менее. Не следует снижать показатели систолического артериального давления ниже 120 мм рт.ст.

• избегать быстрого темпа снижения показателей АД у пациентов, имеющих окклюзирующее или выраженное стенозирующее поражения магистральных артерий головы с целью уменьшения риска развития гемодинамического инсульта;

• для контроля АД для первичной и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в настоящее время могут использоваться все классы антигипертонических препаратов и их рациональные комбинации.

Антитромботическая терапия в целях вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения

Антитромботическая терапия (АТТ) представляет собой наиболее доказанное направление в медикаментозной профилактике ИИ (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
В отличие от ИМ, механизмы развития ишемического инсульта более разнообразны. Для выбора адекватной АТТ необходимо, прежде всего, выделить некардиоэмболический и кардиоэмболический варианты инсульта.

В сосудах с быстрым артериальным кровотоком решающее значение имеет тромбогенез, индуцированный тромбоцитами. Тромб может формироваться на месте (in situ) с постепенным развитием стеноза просвета сосуда вплоть до его окклюзии, и попадать в более мелкие сосуды при атеротромботическом поражении крупных артерий головы, аорты по типу артерио-артериальной эмболии, приводя к развитию атеротромботического патогенетического варианта ИИ. Причиной каждого шестого инсульта является тромбоэмболия из полостей сердца, развивающаяся на фоне мерцательной аритмии — кардиоэмболический патогенетический вариант.

При наличии патологии в артериальной системе головного мозга и шеи с развитием некардиоэмболического патогенетического варианта ИИ применяется антиромбоцитарная (антиагрегационная) терапия.

Систематизированный обзор исследований антиагрегантов дал четкие доказательства ее эффективности: длительный прием антиагрегантных средств уменьшает риск развития острых сосудистых эпизодов (инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой смерти) на 25% у пациентов, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки.

В большинстве рекомендаций представлены по 3-4 ведущих антиагрегантных препарата: ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел, комбинация дипиридамола замедленного высвобождения с ацетилсалициловой кислотой, которые имеют высший класс I пользы и уровень А доказаттельности. АСК относится к наиболее изученным антитромбоцитарным средствам, уменьшающим риск развития повторного ишемического инсульта.

Аспирин снижает риск сосудистых событий независимо от дозы (от 50 до 1300 мг в сутки), хотя высокие дозы (более 150 мг) увеличивают риск побочных эффектов. Если пациент страдает ИБС — минимальная доза аспирина составляет 75 мг в сутки. Показано преимущество средних доз АСК (75 -150 мг) для снижение риска сердечно-сосудистых событий (на 32%) по сравнению с другими дозами, высокие дозы уменьшали риск на19%, низкие — на 13%.

Существует простая схема подбора дозы ацетилсалициловой кислоты — 1мг/кг веса. Используют специальные лекарственные формы АСК: покрытые кишечнорастворимой оболочкой (ТромбоАСС, Аспирин Кардио), комбинацию АСК с антацидом — гидроксидом магния (Кардиомагнил).

Эффективность дипиридамола в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину. Препарат назначается при наличии непереносимости ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-400 мг в сутки. Показано, что при уменьшении дозы дипиридамола не теряется его профилактический эффект, улучшается переносимость, повышается приверженность к лечению.

Его назначают при высоком риске геморрагических осложнений, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, нестабильном течении артериальной гипертонии, склонности к гипертоническим кризам. Относительным противопоказанием для назначения этого препарата является нестабильная стенокардия и недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Клопидогрел (75 мг 1 раз в день) оценивался в ряде клинических исследований, посвященных профилактике повторного инсульта (CAPRIE, MATCH, PRoFESS). У пациентов с полисосудистым атеросклеротическим поражением артерий (коронарных, каротидных, периферических), высоким сосудистым риском, включая и больных с сахарным диабетом, он оказывается более эффективным, обладая мощным поливалентным антиагрегантным действием.

Клопидогрел достигает своего максимума антитромбоцитарной активности в течение 4-5 дней, эффект сохраняется в течение недели после прекращения приема, что необходимо учитывать при планировании оперативного лечения.

Комбинация АСК (25 мг) и дипиридамола (200 мг) замедленного высвобождения (для лучшей биодоступности) рекомендуется ведущими профессиональными ассоциациями, считается терапией первого выбора во вторичной профилактике некардиоэмболического инсульта. Если на фоне приема АСК у пациента развивается повторный инсульт или ТИА, одной из рекомендаций по его лечению может быть применение комбинации ацетилсалициловой кислоты (25 мг) и дипиридамола (200 мг) замедленного высвобождения.

Комбинация клопидогреля с АСК не была рекомендована для вторичной профилактики инсульта из-за более высокого риска развития геморрагических осложнений. В рекомендациях ESO (2008) отмечено, что для нее имеются лишь специальные показания: перенесенный острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом и без подъема сегмента ST или недавнее стентирование коронарных артерий (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств).

Различные антиагрегантные препараты обладают примерно одинаковым профилактическим действием, что позволяет выбирать для конкретного больного оптимальный лекарственный препарат, учитывая индивидуальные особенности церебральной и системной гемодинамики, сосудистой реактивности, состояния сосудистой стенки, при неэффективности или плохой переносимости заменять один препарат другим.

Весьма важно, что антиагрегантные препараты снижают риск развития не только ИИ, но и других сосудистых событий (инфаркта миокарда, сосудистой смерти), что доказано при их назначении более чем 130 тысячам пациентов.

Антитромбоцитарные препараты должны назначаться в соответствии с клиническими показаниями в дозах, эффективность и безопасность которых документирована в крупных контролируемых исследованиях.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.

Опубликовал Константин Моканов

Первичная и вторичная профилактика инсульта

Идешь по облакам,
И вдруг на горной тропке
Сквозь дождь —
вишневый цвет.
Кито

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из актуальных и социально значимых проблем современной медицины. Ежегодно в мире переносят инсульт более 20 млн человек, в России — более 450 тыс., в Украине — 110–120 тыс., в США — 700 тыс. человек, из которых 500 тыс. — впервые, а 200 тыс. — повторно. Аспекты проблемы многообразны: патогенез ишемического и геморрагического инсульта, генетические, молекулярные и биохимические основы развития церебрального инфаркта, новые диагностические технологии, ведение и лечение острого инсульта, реабилитация после инсульта. В последние годы все большее значение придается вопросам первичной и вторичной профилактики ОНМК. Важнейшую роль в этой проблеме играет первичная профилактика инсульта, которая предусматривает прежде всего здоровый образ жизни, лечение артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета, достаточную физическую нагрузку.

Вторичная профилактика инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Для точного установления диагноза ишемического инсульта (ИИ) или ТИА требуется проведение нейровизуализации (рентгеновской компьютерной томографии — КТ или магнитно-резонансной томографии — МРТ), без которой ошибка в диагнозе составляет не менее 10 %. Кроме того, для выяснения причины первого ишемического инсульта или ТИА требуется применение дополнительных методов исследований.

Основные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ишемического инсульта или ТИА:
— ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий;
— ЭКГ;
— общий и биохимический анализ крови.

Если они не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее обследование.

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ишемического инсульта или ТИА:
— эхокардиография трансторакальная;
— холтеровское ЭКГ-мониторирование;
— эхокардиография чреспищеводная;
— исследование крови на выявление антифосфолипидных антител;
— церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя-мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию).

В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного ОНМК достигает 30 %, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14 %, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3 % выживших; в первый год — у 10–16 %, затем — около 5 % ежегодно.

Аналогичному риску подвержены и пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки. В первый год после перенесенных ТИА абсолютный риск инсульта составляет около 12 % в популяционных исследованиях и 7 % в больничных сериях, относительный риск в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же возраста и пола без ТИА. В связи с этим важной задачей с точки зрения как сохранения качества жизни, так и затрат на лечение пациентов представляется предотвращение повторных ОНМК. За прошедшие четверть века свою эффективность во вторичной профилактике доказали антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные средства и статины. Появление новых диагностических технологий, позволяющих выявить стенозы каротидных артерий на различных стадиях, развитие интервенционной нейрорадиологии, расширили возможности хирургического лечения.

Каротидная эндартерэктомия признана действенным методом предупреждения инсульта при умеренных и выраженных стенозах сонных артерий. Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется прежде всего значимыми и корригируемыми факторами риска развития ОНМК, и на выборе терапевтических подходов в соответствии с характером перенесенного инсульта, основанных на данных многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Факторы риска инсульта:
— артериальная гипертензия;
— ИБС;
— сахарный диабет I и II типа;
— гиперхолестеринемия;
— асимптомный каротидный стеноз > 70 %;
— курение (более 15 сигарет в день).

Важнейшим фактором риска инсульта (как ишемического, так и геморрагического) является артериальная гипертензия.

Больным, перенесшим ИИ или ТИА на фоне церебрального атеро­склероза, артериальной гипертензии или кардиальной патологии, необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики инсульта: 
— отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;
— отказ от злоупотребления алкоголем;
— гипохолестериновая диета;
— снижение избыточной массы тела.

Антигипертензивная терапия — одно из наиболее эффективных направлений как первичной, так и вторичной профилактики инсульта. В качестве нелекарственных методов терапии артериальной гипертензии эффективны уменьшение употребления поваренной соли и алкоголя, снижение избыточной массы тела, увеличение физических нагрузок. Однако эти методы лечения только у части пациентов могут дать существенный эффект, у большинства они должны дополняться приемом гипотензивных средств. Эффективность антигипертензивной терапии в первичной профилактике инсульта доказана результатами многих исследований. Метаанализ результатов 17 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показал, что регулярный длительный прием гипотензивных средств снижает частоту развития инсульта в среднем на 35–40 %. Наиболее эффективными препаратами признаны блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

В настоящее время доказана эффективность антигипертензивной терапии и в отношении вторичной профилактики инсульта. Показано, что длительная (четырехлетняя) антигипертензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора АПФ периндоприла и диуретика индапамида, снижает частоту повторного инсульта в среднем на 28 %, а основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт, острая сосудистая смерть) — на 26 %. Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших ИИ или ТИА.

Для вторичной профилактики инсульта показана эффективность и другого ингибитора АПФ — рамиприла. Применение рамиприла у пациентов, перенесших ИИ или имеющих другие сердечно-сосудистые заболевания, снижает частоту инсульта на 32 %.

Важная роль в патогенезе ОНМК отводится атеротромбозу и изменениям реологических свойств крови, в том числе повышению агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов. На долю атеротромботических инсультов приходится 30–50 % от общего числа ишемических инсультов. Главная причина острой ишемии при атеротромботическом варианте инсульта — тромботические осложнения атеросклероза, которые опосредованы тромбоцитами и развиваются в области относительно молодых атеросклеротических бляшек, наиболее подверженных повреждениям и разрывам. В связи с этим не вызывает сомнения, что основным направлением вторичной профилактики инсульта у пациентов, перенесших ишемический инсульт, является антитромботическая терапия. Эффективность ее была доказана многочисленными клиническими исследованиями; было показано, что длительный прием антиагрегантных средств (в течение месяца и более) уменьшает риск серьезных сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) на 25 %.

Проведенный метаанализ данных РКИ по изучению эффективности антиагрегантных средств, воздействующих на различные звенья тромбообразования, и их комбинаций для предотвращения развития повторных ОНМК показал, что различные антиагрегантные препараты обладают примерно одинаковым профилактическим действием.

С учетом того что эффекты используемых антитромбоцитарных средств значительно не отличаются, в основе выбора препарата должна лежать их безопасность, наличие побочных действий, а также особенности гемостаза у конкретного пациента. Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин) является золотым стандартом вторичной профилактики ишемических осложнений атеросклероза. Выбор оптимальной дозировки АСК базировался на представлениях о том, что антитромботический эффект аспирина связан с подавлением агрегации тромбоцитов за счет необратимой блокады в них фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и почти полного подавления продукции тромбоксана А₂. Особенностью этого фермента является его чрезвычайно высокая чувствительность к действию АСК, которая в десятки раз превышает таковую ЦОГ-2, ответственной за продукцию простациклина в эндотелии сосудов. В малых дозах АСК, блокируя только ЦОГ-1 и оставляя интактной ЦОГ-2, вызывает преимущественное снижение продукции тромбоксана А₂, в то время как уровень простациклина, мощного естественного вазодилататора и антиагреганта, сохраняется достаточно высоким. В более высоких дозах АСК вызывает подавление обоих изоферментов.

Средние дозы аспирина (75–300 мг в день) рекомендуются большинству пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт, и эта терапия должна продолжаться пожизненно. Для уменьшения побочных явлений используются низкие дозы аспирина (1 мг на 1 кг массы), а также препараты со специальными кишечнорастворимыми оболочками или комплексные препараты, защищающие желудочно-кишечный тракт.

Дипиридамол, относящийся к производным пиримидина и обладающий главным образом антиагрегантным и сосудистым действием, является вторым эффективным антиагрегантным препаратом, применяемым для вторичной профилактики инсульта. Дипиридамол является конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы и адениловой фосфодиэстеразы (аФДЭ), повышает содержание аденозина и цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их активацию. Кроме того, дипиридамол влияет на метаболизм арахидоновой кислоты, увеличивая продукцию простациклина в сосудистой стенке и тормозя биосинтез тромбоксана А₂ в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. В результате происходит уменьшение адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличение продолжительности жизни тромбоцитов, предотвращение их агрегации и реакции высвобождения активных веществ.

В меньшей степени дипиридамол тормозит агрегацию эритроцитов и оказывает фибринолитическое действие за счет высвобождения плазминогена (профибринолизина) из стенки сосудов. Эффективность его в предотвращении церебрального инсульта не вызывает сомнений и доказана результатами исследований, в которых сравнивались различные варианты профилактики повторного ОНМК. Было показано, что монотерапия дипиридамолом достоверно уменьшала риск развития повторного ОНМК на 20,1 %, в то время как применение АСК — на 24,4 %. Эти результаты дали основание рассматривать дипиридамол как эффективную альтернативу антиагрегантной терапии для больных, которые не переносят аспирин. В то же время комбинированная терапия оказалась более эффективной, чем каждый препарат в отдельности, что подтверждает синергизм их действия: сочетанная терапия АСК и дипиридамолом уменьшает относительный риск повторного инсульта и ТИА на 37 и 35,9 % соответственно. Дипиридамол применяется в дозе 75–225 мг в сутки; при уменьшении дозы препарата не теряется его профилактический эффект и улучшается переносимость.

Клопидогрель — селективный, неконкурентный антагонист рецепторов тромбоцитов к АДФ, обладающий способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов экзогенным АДФ и предотвращать стимулирующее влияние других субстанций, вызывающих агрегацию. Доказательные данные по эффективности клопидогреля были получены в результате РКИ CAPRIE, в котором оценивалась его эффективность в дозе 75 мг в сутки по сравнению с АСК для снижения риска развития повторного церебрального инсульта. Результаты исследования показали, что клопидогрель более эффективен для снижения сочетанного риска сосудистых событий, чем АСК.

Однако недавно завершившееся РКИ MATCH поставило под сомнение безопасность длительной терапии клопидогрелем в сочетании с АСК, так как число жизнеугрожающих побочных эффектов в 2 раза превысило таковое при монотерапии клопидогрелем. Эти результаты не позволяют рекомендовать сочетанное применение клопидогреля и АСК для широкой клинической практики. Второй значимой причиной развития ишемического инсульта являются тромбоэмболии из полостей сердца, сопровождающие течение мерцательной аритмии, при этом риск повторного ОНМК составляет 12 % в год.

Высокий риск развития ишемического инсульта у больных с мерцательной аритмией приводит к необходимости эффективной и без­опасной профилактики цереброваскулярной катастрофы у данного контингента больных. По праву важное место при этом занимает терапия непрямыми антикоагулянтами (НАКГ), к которым относится и препарат варфарин. Являясь антагонистом витамина К, этот препарат обеспечивает более стабильное воздействие на процессы свертывания крови и устойчивый эффект по сравнению с другими препаратами (фенилин, пелентан и др.).

Рекомендации американских врачей предусматривают обязательное применение варфарина у больных с мерцательной аритмией старше 75 лет. В более молодом возрасте его применение также показано при наличии следующих факторов риска: острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, артериальной гипертензии, митрального стеноза и протеза сердечного клапана. И лишь в неосложненных случаях при мерцательной аритмии для профилактических целей может быть выбран аспирин (в частности, такая его форма, как кардиомагнил).

При этом следует помнить, что терапия варфарином повышает частоту геморрагических осложнений. Факторами риска возникновения геморрагии выступают: высокие цифры артериального давления, возраст, международное нормализованное отношение (МНО) более 4,0 и прием более трех препаратов одновременно. Поэтому при назначении НАКГ необходимо соблюдение ряда условий:
— стабильное артериальное давление менее 150/90 мм рт.ст. с ежедневным самоконтролем АД;
— обязательный контроль протромбина с расчетом МНО: при подборе дозы — не реже 1 раза в неделю, при длительном лечении — не реже 1 раза в месяц.

Принципиально важным для безопасного лечения является определение МНО, отсюда — необходимость его введения в стандарты лечения и незамедлительное внедрение этого несложного, в сущности, анализа в повседневную работу практических врачей.

Препарат ксималагатран, к достоинствам которого можно отнести меньшее количество геморрагических осложнений при его применении и отсутствие необходимости мониторирования показателей коагулограммы при равном с варфарином действии, пока еще находится в процессе исследования.

Среди хирургических методов профилактики инсульта наиболее часто используется каротидная эндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при значительном стенозе (70–99 % диаметра) внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения вне- и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидная эндартерэктомия должна проводиться в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3–5 %.

Хирургические методы лечения в последние годы применяются для профилактики инсульта и других эмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией. Используется закупорка ушка левого предсердия, образование тромбов в котором является причиной более 90 % случаев кардиоцеребральной эмболии. Хирургическое закрытие незаращенного овального отверстия применяется у пациентов, перенесших инсульт или ТИА и имеющих высокий риск повторных эмболических осложнений. Для закрытия незаращенного овального отверстия используют различные системы, доставляемые в полость сердца с помощью катетера.

Значимым фактором риска развития атеросклероза и его ишемических осложнений является высокий уровень холестерина в плазме крови. Гиполипидемические препараты хорошо зарекомендовали себя в кардиологической практике в качестве средств первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда. Однако роль статинов в предупреждении развития инсультов не столь однозначна. В отличие от острых коронарных эпизодов, при которых основной причиной развития инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз, атеросклероз крупной артерии вызывает инсульт менее чем в половине случаев. Кроме того, не обнаружено четкой корреляции между частотой развития инсультов и уровнем холестерина в крови. Тем не менее в ряде РКИ по первичной и вторичной профилактике ИБС было показано, что терапия гиполипидемическими препаратами, а именно статинами, приводит к снижению частоты развития не только коронарных событий, но и церебрального инсульта. Анализ четырех крупнейших исследований эффективности гиполипидемической терапии во вторичной профилактике ИБС показал, что под влиянием терапии статинами отмечается снижение суммарной частоты инсультов.

Так, в исследовании 4S в группе пациентов, получавших симвастатин в дозе 40 мг в среднем около 5,4 года, произошло 70 инсультов, а в группе плацебо — 98. При этом уровень холестерина липопротеидов низкой плотности снизился на 36 %. Правастатин в дозе 40 мг в сутки показал свою эффективность в РКИ CARE. Наряду с достоверным уменьшением коронарной смертности и частоты инфаркта миокарда было отмечено снижение риска развития инсульта на 31 %, хотя частота смертельных эпизодов ОНМК не изменилась. Правастатин эффективно предупреждал цереброваскулярные эпизоды у пациентов старше 60 лет, без артериальной гипертензии и сахарного диабета, с фракцией выброса более 40 % и у пациентов c ОНМК в анамнезе.

Следует обратить внимание, что все данные, на которых базируется необходимость применения статинов для предупреждения церебральных инсультов, получены из исследований, главная цель которых — выявление снижения частоты коронарных эпизодов. При этом, как правило, проводится анализ влияния терапии статинами на снижение суммарной частоты инсульта без учета анамнестических данных о том, является ли этот инсульт первичным или повторным.

Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта можно суммировать, как указано в табл. 1.

К сожалению, в настоящее время только небольшая часть больных, перенесших ТИА или инсульт, проводит адекватную терапию по вторичной профилактике. Совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенесших ТИА и малый инсульт, представляется перспективным направлением в решении этой актуальной проблемы.

Работа по профилактике является междисциплинарной проблемой, поэтому ее успех определяется взаимодействием терапевта амбулаторно-поликлинического звена, семейного врача, врача общей практики, невролога, нейрохирурга, окулиста и др.

В этом плане интерес представляет схема такого взаимодействия и алгоритм действий врачей на различных этапах профилактики развития инсульта, предложенные сотрудниками Клинического института мозга (г. Екатеринбург, 2004) (рис. 1).

Первичным звеном в профилактике инсульта является врач-терапевт или семейный врач, врач общей практики, затем более целенаправленная работа проводится участковым врачом-невропатологом города, района, области. Данными специалистами определяются группы больных для контроля и диспансерного учета, необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий, преимущественно для пациентов в возрасте до 70 лет. Необходимый объем диагностических исследований: общий анализ крови с гемоглобином и гематокритом, общий холестерин, сахар крови, ЭКГ, контроль АД, контроль за агрегацией крови и МНО. Лечебная тактика должна соответствовать рекомендациям по первичной и вторичной профилактике инсульта (табл. 2).

Анализ подходов к вторичной профилактике позволяет определить ее стратегию: индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта; комбинация различных терапевтических воздействий.

Основными критериями, определяющими выбор метода вторичной профилактики, являются:
— анализ факторов риска ин­сульта;
— патогенетический тип инсульта, как настоящего, так и перенесенных ранее, если таковые имелись;
— результаты инструментального и лабораторного обследования, включающего оценку состояния магистральных артерий головы и внутримозговых сосудов, состояния сердечно-сосудистой системы, реологических свойств крови и гемо­стаза;
— сопутствующая терапия.

Выбор конкретного препарата осуществляется на основании его безопасности, индивидуальной переносимости пациента и сопутствующих противопоказаний для применения того или иного лекарственного средства.

Анализ многоцентровых исследований позволяет рекомендовать индивидуальный комплексный подход при выборе тактики вторичной профилактики церебрального инсульта, основанный на анализе патогенетического типа перенесенного инсульта, факторов риска и данных объективного обследования.