82. Анатомо-физиологические данные о сердце. Классификация заболеваний сердца.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, обеспечивающий постоянное движение крови по сосудистому руслу. У человека сердце состоит из четырех камер — правого и левого предсердий и правого и левого желудочков.

Венозная кровь из верхней и нижней полых вен и вен сердца поступает в правое предсер­дие. У самого устья верхней полой вены в толще стенки предсердия расположен синусовый узел (узел Кейта—Флака), генерирующий биопотенциал, который по проводящим путям в стенке предсердия распространяется до предсердно-желудочкового узла (узел Ашоффа—Тавары). От предсердно-желудочкового узла берет начало предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), по которому биопотенциал распространяется на миокард желудочков сердца.

Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек через правое предсердно-желудочковое отверстие, снабженное правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном. В клапане различают переднюю, заднюю и перегородочную створки, которые своими основания­ми прикрепляются к фиброзному кольцу. Свободный край створок удерживается сухожильными хордами, соединенными с сосочковыми (папиллярными) мышцами. В систолу желудочков три створки герметично смыкаются, препятствуя обратному току крови в правое предсердие.

В правом желудочке различают приточный и выводной отделы, париетальную стенку и межжелудочковую перегородку. В последней — мышечную и перепончатую части. Мышечная часть перегородки делится на трабекулярную и инфундибулярную. Из многочисленных анато­мических образований правого желудочка следует выделить три сосочковые мышцы, удержи­вающие хорды створок правого предсердно-желудочкового клапана.

Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол — легочную артерию, которая де­лится на правую и левую легочные артерии. Устье ствола легочной артерии снабжено клапа­ном, состоящим из трех полулунных створок. Пройдя через легкие, кровь по четырем легоч­ным венам поступает в левое предсердие и далее через левое венозное отверстие в левый же­лудочек. Левое предсердно-желудочковое отверстие снабжено левым предсердно-желудочковым клапаном, который имеет две створки. Передняя и задняя створки левого предсердно-желудочкового клапана удерживаются сухожильными хордами, прикрепленными к сосочковым мышцам. В систолу края створок смыкаются герметично.

Из левого желудочка кровь поступает в аорту. Выход в аорту снабжен клапаном аорты, со­стоящим из трех полулунных створок.

Кровоснабжение сердца осуществляют две венечные (коронарные) артерии. Левая венечная артерия начинается из левого синуса аорты (синус Вальсальвы), проходит между легочным стволом и левым предсердием и направляется к передней поверхности сердца по левой венеч­ной борозде, где делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.

Правая венечная артерия начинается от правого синуса аорты и по правой венечной бороз­де, отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу правого желудочка, проходит к верхушке сердца.

Вены сердца впадают в венечный синус и непосредственно в правый желудочек и правое предсердие.

В покое сердце поглощает до 75% кислорода, содержащегося в артериальной крови, про­текающей через миокард.

Механизм работы сердца. Из синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердий, вызывая их сокращение. Через 0,02—0,03 с возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла и после предсердно-желудочковой задержки на 0,04—0,07 с передается на предсердно-желудочковый пучок. Через 0,03—0,07 с возбуждение достигает миокарда желудоч­ков, после чего наступает систола.

Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которой совер­шается систола предсердий.

Объем крови, выбрасываемой желудочком сердца, называют ударным, или систолическим, объемом сердца, а произведение ударного объема сердца на частоту сердечных сокращений в минуту — минутным объемом. Минутные объемы большого и малого круга кровообращения в норме равны. Минутный объем сердца, отнесенный к площади поверхности тела, обозначают сердечным индексом. Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м²поверхности тела. Отношение ударного объема к площади поверхности тела называют ударным индексом.

Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт. ст., а в правом же­лудочке и в легочной артерии — 25 мм рт. ст. В норме между левым желудочком и аортой, между правым желудочком и легочной артерией разницы (градиента) систолического давления нет.

Общее периферическое сосудистое сопротивление в 3—4 раза превышает общее легочное сопротивление. Этим обусловлена разница давления в правом и левом желудочках, в аорте и легочной артерии.

Сокращения сердечной мышцы, выбрасывающие кровь в сосудистое русло, объем цирку­лирующей крови, сопротивление сосудов большого, малого и венечного круга кровообращения подчинены законам гемодинамики и описываются многочисленными математическими урав­нениями. Основной закон сердца — закон Франка—Стерлинга (ударный выброс пропорцио­нален конечно-диастолическому объему).

Классификация ??

I) Врожденные пороки сердца (открытый боталлов проток, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, комбинированные — триада, тетрада, пентада Фалло и др.) (см. вопрос №84)

II) Приобретенные пороки сердца (митральный стеноз, митральная недостаточность, аортальный стеноз, аортальная недостаточность)

III) Хроническая ишемическая болезнь сердца

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

2.2. Нестабильная стенокардия.

2.3. Спонтанная стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Инфаркт миокарда.

4.1. С зубцом Q (крупноочаговый).

4.2. Без зубца Q (мелкоочаговый).

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Нарушения ритма и проводимости.

7. Сердечная недостаточность.

IV) Инфекционный эндокардит

V) Перикардиты

VI) Постинфарктная аневризма сердца

Классификация хирургических заболеваний сердца. Специальные методы исследования в хирургии пороков сердца

— Классификация хирургических заболеваний сердца. Специальные

методы исследования в хирургии пороков сердца.

— Облитерирующий тромбангиит. Клиника, диагностика, лечение.

— Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

— Открытый артериальный проток. Клиника, диагностика, принципы

лечения.

— Варикозная болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

— Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,

лечение.

— Септальные дефекты сердца. Дефект межпредсердной перегородки.

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

— Варикозная болезнь. Дифференциальный диагноз. Лечение.

— Ахалазия кардии. Классификация, этиология, патогенез. Патанатомия,

клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

— Тетрада Фалло. Клиника, диагностика, лечение.

— Острый тромбофлебит поверхностных вен. Клиника, диагностика,

лечение.

— Инородные тела и повреждения пищевода. Клиника, диагностика,

лечение.

— Септальные дефекты сердца. Дефект межжелудочковой перегородки.

Клиника, диагностика, лечение.

— Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этилогия,

патогенез, клиника, диагностика, лечение.

— Кисты и свищи поджелудочной железы. Патанатомия, клиника,

диагностика, лечение.

— Митральные пороки сердца. Митральный стеноз. Клиника, диагностика,

лечение.

— Острый тромбоз подключичной вены ( синдром Педжета-Шреттера-

Кристелли ). Клиника, диагностика, лечение.

— Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

— Искусственное кровообращение и гипотермия в кардиохирургии.

— Спонтанный пневмоторакс и гемоторакс. Причины развития.

Клиника, диагностика. Первая помощь, лечение.

— Постхолецистэктомический синдром. Клиника, диагностика, лечение.

— Митральные пороки сердца. Митральная недостаточность клапана.

Диагностика, хирургическое лечение.

— Острые абсцессы легких. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

— Облитерирующий эндартериит. Этиология, патогенез, клиника,

диагностика.

— Аортальные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение.

— Гангрена легкого. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

— Врожденные аномалии развития пищевода. Диагностика, лечение.

— Врожденные пороки сердца. Изолированное сужение легочной артерии.

Врожденный стеноз аорты. Клиника, диагностика, лечение.

— Облитерирующий эндартериит. Консервативное и хирургическое лечение.

— Химические ожоги пищевода, Патогенез, клиника, диагностика.

— Острые перикардиты. Этиология. Клиника, лечение.

— Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты. Этиология, диагностика,

лечение.

— Химические ожоги пищевода. Неотложная помощь. Лечение в остром

периоде.

— Хронические перикардиты. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

— Рубцовые сужения пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

— Облитерирующий атеросклероз ( артериосклероз ). Этиология, патогенез,

клиника, диагностика.

— Коарктация аорты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

— Хронические абсцессы легких. Этиология, клиника, диагностика,

дифференциальный диагноз. Принципы хирургического лечения.

— Эхинококкоз легкого. Клиника, диагностика, лечение.

— Аневризмы грудной аорты. Этиология. Патанатомия, клиника.

диагностика, лечение.

— Острая эмпиема плевры. Этиология, патанатомия, клиника, диагностика,

лечение.

— Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

— Расслаивающие аневризмы грудной аорты. Клиника, диагностика,

лечение.

— Хроническая эмпиема плевры. Этиология. патогенез, клиника,

диагностика, принципы хирургического лечения.

— Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

— Аневризмы брюшной аорты. Клиника, диагностика, лечение.

— Пиопневмоторакс. Клиника, диагностика, первая помощь, лечение.

— Релаксация диафрагмы. Паралич диафрагмы. Клиника, диагностика,

лечение.

— Аневризмы периферических артерий. Этиология, патогенез, клиника,

диагностика, лечение.

— Медиастинит. Этиология. Клиника переднего и заднего медиастинитов.

Диагностика, лечение.

— Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,

лечение.

— Облитерирующий атеросклероз ( артериосклероз ). Консервативное и

хирургическое лечение.

— Инородные тела трахеи и бронхов. Диагностика, первая помощь,

осложнения. лечение.

— Доброкачественные опухоли легких. Диагностика, лечение.

— Болезнь Рейно. Этилогия, клиника, диагностика, лечение.

— Опухоли и кисты средостения. Классификация. Клиника, диагностика.

Специальные методы исследования. Показания к оперативному лечению.

— Легочное кровотечение. Причины. Клиника, дифференциальная

диагностика, принципы лечения.

— Острые тромбозы и эмболии магистральных сосудов. Клиника.

Дифференциальная диагностика, лечение.

— Хронический лимфостаз ( слоновость ) нижних конечностей.

Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

— Постхолецистэктомический синдром. Причины. Клиника, диагностика.

Специальные методы исследования. Лечение.

— Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Этилогия,

клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз, лечение.

— Стенозы трахеи. Клиника, диагностика, лечение.

— Характеристика стадий и нарушения кровообращения при пороках

сердца.

— Врожденные венозные дисплазии ( флебоангиодисплазии ). Этиология,

патогенез, клиника, диагностика, лечение.

— Трахеопищеводные свищи. Клиника, диагностика, лечение.

— Посттравматические артериальные и артериовенозные аневризмы.

Хирургические заболевания сердца и сосудов. Классификация, клиника хирургических заболеваний сердца и сосудов, страница 2

Самым частым пороком развития крупных сосудов является коарктация аорты (врожденное сужение или полное закрытие ее просвета на ограниченном участке). Клиническая картина появляется лишь с достижением возраста половой зрелости: общая слабость головокружения, головные боли, парестезии, повышенная зябкость ног; отсутствие пульсации на артериях ног при постоянном повышенном давлении в артериях верхних конечностей; систолический шум по левому краю грудины.

2. Диагностика облитерирующих поражений артерий основывается на общеклинических (анамнез, жалобы, осмотр, пальпация и аускультация в проекции магистральных артерий), функциональных и специальных (рентгеноконтрастная артериография, осциллография, электротермометрия, капилляроскопия). Дифференциальная диагностика этих заболеваний следующая. Для атеросклероза свойственно системное поражение артерий и оно возникает в возрасте старше 40 лет, а неспецифический аортоартериит и облитерирующий эндартериит – болезни второго-третьего десятилетий жизни, причем облитерирующий эндартериит возникает преимущественно у мужчин, а аортоартериит – у женщин. При облитерирующем эндартериите поражаются преимущественно периферические артерии, а у больных этим заболеванием на аортографии отмечается нормальная проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий.

Диагноз острой непроходимости артерии устанавливается на основании клинических данных и специальных методов исследования (осциллография, реография, ангиография, ультразвуковая допплерография). Заболевание нужно дифференцировать с расслаивающей аневризмой аорты, острым поперечным миелитом, белой флегмазией. Диагностика постинфартной аневризмы основывается на данных ЭКГ, двухмерной эхокардиографии, рентгеноконтрастной вентрикулографии.

Диагностика коарктации аорты основывается на данных ЭКГ, рентгенографии, томографии, ангиокардиографии. Дифференциальную диагностику следует проводить с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, вазоренальной гипертонией, пороками сердца.

При облитерирующих поражениях сосудов для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты и подвздошных артерий используют чаще всего три вида реконструктивных операций: шунтирование, резекция с протезированием и эндартерэктомию. Тромбинтимэктомия заключается в широком обнажении тромбированного участка артерии. Восстановление кровотока осуществляется путем протезирования аутовеной или другим трансплантатом. Улучшение кровоснабжения можно достичь поясничной или грудной симпатэктомией. Поясничная симпатэктомия заключается в удалении поясничных (II-III) симпатических ганглиев. При облитерирующем эндартериите  на поздних стадиях можно произвести эпинефрэктомию. В случаях безуспешности этих способов применяют ампутацию конечности. При острой артериальной непроходимости применяются эмболэктомия, тромбэктомия, различные виды ангиопластики.

Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы заключается в иссечении аневризмы и реваскуляризации миокарда. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Лечение коарктации аорты заключается в резекции суженного участка аорты с ее анастомозом конец в конец. При выраженной протяженности сужения проводится протезирование аорты с синтетическим протезом.. а так же шунтирование места сужения левой подключичной артерией.

Заключение и выводы: по результатам обсуждения каждого учебного вопроса преподаватель делает краткое заключение. По окончании семинара преподаватель оценивает уровень теоретической подготовки интернов о теме занятия, обращая внимание слушателей на недостатки, которые могут быть исправлены в процессе дальнейших занятий.

Литература

Основная:

1.  Частная хирургия: учебник для мед. ВУЗов (под ред. Лыткина М.И.), Ленинград, 1991 г., стр. 391-403, стр. 187.

2.  Частная хирургия: учебник для мед. ВУЗов (под ред. Ю.Л. Шевченко), СПб, 1998; (Т.1, стр. 325-337, стр. 344-351, стр. 387-400)

Дополнительная:

1.  Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. М.: Медицина, 1980. С. 120-311; С. 137-215.

2.  Ромашов Ф.Н.. Диагностика и хирургическое лечение пороков сердца и сосудов.  М.: Медицина, 1975. С.20-125.

«____» ____________ 1999 г.

МОДУЛЬ 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА. Хирургические болезни

Общие вопросы. Анатомия сердца, его камер и коронарного русла. Основные механизмы и физиологические параметры работы сердца.

Врожденные пороки

Необходимо знать

Общие вопросы. Определение понятия. Частота возникновения. Классификация по наличию и характеру аномального сброса крови, состоянию малого круга кровообращения. Принципы инструментальной диагностики. Стратегия лечения.

Открытый артериальный проток

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика с использованием неинвазивных и инвазивных процедур.

Лечение: операции прямые и эндоваскулярные.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Дефект межпредсердной перегородки

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика с использованием неинвазивных и инвазивных процедур.

Лечение: характер и условия проведения прямых операций. Возможности транскатетерного закрытия дефекта.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Дефект межжелудочковой перегородки

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика.

Лечение: показания и противопоказания к хирургическому лечению; характер оперативных вмешательств.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Тетрада Фалло

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина: внешний вид детей, особенности клинического течения порока и диагностики.

Лечение: операции радикальные и паллиативные.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Коарктация аорты

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая симптоматика и инструментальная диагностика. Важность исключения порока у больных молодого возраста с тяжелой артериальной гипертензией.

Лечение: характер прямых операций, возможности эндоваскулярной коррекции.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Необходимо уметь

1. На основании жалоб, анамнеза и физикального исследования заподозрить порок развития сердца.

2. Предложить план обследования больного.

3. Мониторировать состояние больных, перенесших оперативное лечение.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — С. 121–136.

Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. — М.: Медицина, 2002. — С. 473–489.

Дополнительные источники информации

Бокерия Л. А., Хасан А. Врожденные пороки сердца: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 3. — С. 447–486.

Внутренние болезни: учебник / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, B. C. Моисеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — Т. 1. -С. 146–166.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

6. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (показания к хирургическому лечению, выбор метода оперативного пособия, ближайшие и отдаленные результаты).

Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются:

Непрямая реваскуляризация миокарда,которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Показания: Постинфарктная стенокардия развивается в течение 2 нед. после ОИМ.

Коронарная ангиопластика (ЧТКА) Эта процедура похожа на коронарную ангиографию (катетеризация сердца или жидкостное исследование, по результатам которого можно осмотреть коронарные артерии изнутри), но она является одновременно и терапевтической, и диагностической. Похожая, но более прочная трубка (направляющий катетер) вставляется в артерию в паху или руке, после чего проволока толщиной с волос вводится через него в вашу коронарную артерию. Еще более тонкий катетер вводится через направляющую проволоку в блокированную артерию. У тонкого катетера на конце есть крошечный шар. Как только шар достигает закупорки, он надувается, чтобы расширить артерию и улучшить ток крови. Тромбоцит никуда не исчезает, он просто сплющивается и остается на стенке артерии. После этого шар вместе с катетером извлекается. Эту процедуру иногда называют ЧТКА, то есть используется сокращение от ее полного названия: чрезкожная (проводимая через кожу) транслюминальная (через осевое отверстие кровеносного сосуда) коронарная ангиопластика. Стент – маленькая, решетчатая спиралевидная металлическая трубка или каркас над шаром. Шар надувается в закупорке, освобождая таким образом стент. После этого шар извлекается, но стент остается на месте, предотвращая артерию от сужения. Так же, как и артерии, которые лечатся с помощью одной лишь ангиопластики, артерии, которые лечат с помощью стентирования, могут со временем снова закупориться. Стент для многих людей является более правильным решением, он действует дольше.

Атерэктомия. Иногда тромбоциты становятся слишком твердыми, большими, превращаются в известь, из-за этого невозможно провести лечение ангиопластикой или стентом. В подобных случаях приходится удалять тромбоциты с помощью прибора, похожего на сверло. Процедура сработает только в том случае, если закупорка или сужение локализовано в относительно небольшом отдельном участке артерии. Приборы, которые обычно используются при атерэктомии: направленный катетер для атерэктомии, транслюминальный извлекаемый катетер (AngioJet), применяется также ротационная атерэктомия. Тромбоциты также можно выжечь с помощью эксимерного лазера.

Брахитерапия. На закупорку воздействуют радиацией, чтобы от нее избавиться. Источник радиации очень маленький, он помещается внутри или рядом с артерией. Процедура применяется в случаях, когда пациент уже прошел через ангиопластику или лечение стентом, но закупорки появились снова (происходит процедура рестеноза). При ишемической болезни сердца хирургическое вмешательство грозит тем людям, у которых болезнь находится на тяжелой стадии или которым не помогло лечение медикаментами или менее радикальные меры, чем хирургическое вмешательство.

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий. Если закупорено несколько коронарных артерий или если в левой главной артерии есть значительная закупорка,шунтирование является лучшим решением проблемы. Закупоренные части артерии обходятся, или шунтируются, с помощью кровеносных сосудов, «позаимствованных» из вашей грудной клетки (внутренняя грудная артерия), руки (лучевая артерия) или ноги (подкожная вена ноги). Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения, принимающей на себя функции сердца. Операции обычно проходят очень успешно, процент осложнений очень низок. Хирургическое вмешательство без аппарата искусственного кровообращения: иногда хирурги могут провести операцию на открытом сердце без использования аппарата искусственного кровообращения, прямо во время биения сердца. Процедура обычно вызывает меньше побочных эффектов, чем стандартная процедура, но ее нельзя проводить во всех случаях.

Малоинвазивное коронарное шунтирование. Если шунтирование нужно провести только для передней или правой коронарной артерии, хирург может заменить закупоренную артерию артерией из грудной клетки, сделав небольшой надрез, а не вскрывая полностью грудную полость, и таким образом обойти закупорку.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР). ТМР – это альтернатива для людей, которым нежелательно прибегать к ангиопластике или шунтированию. Хирург с помощью лазерного катетера делает несколько проколов в сердечной мышце. Эти небольшие отверстия позволяют образоваться новым кровеносным сосудам. Эта процедура может проводиться как отдельно, так и вместе с коронарным шунтированием.

90. Постинфарктная аневризма сердца. Классификация, частота, клиника, диагностика, показания и противопоказания к операции. Принципы хирургического лечения.

Аневризма в большинстве случаев развивается после обширного транс-мурального инфаркта миокарда, сопровождающегося некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой. Редко причиной аневризмы может быть врожденный дефект развития или травма. Различают также ложные анев­ризмы, возникающие после ранее перенесенных операций или бактериаль­ного эндокардита. Аневризма сердца развивается у 10—15% больных, пере­несших инфаркт миокарда, в большинстве случаев в первые 6 мес, а иногда уже через несколько недель. Остается неизвестным, почему у одних паци­ентов постинфарктная аневризма развивается, а у других нет. Аневризмы преимущественно локализуются в верхушке левого желудочка (85%) или на передней его стенке (15%), возникают на месте рубцовой ткани, разросшейся в зоне бывшего некроза миокарда. В этих случаях в функциональном отношении левый желудочек как бы состоит из сокращающегося и аневриз-матического (несокращающегося) сегментов. Между ними располагаются «ворота» аневризмы. Во время систолы кровь из сокращающегося сегмента желудочка поступает в восходящую аорту и частично в аневризматический мешок (парадоксальный кровоток). В связи с этим фракция выброса и ми­нутный объем сердца снижаются, что может привести к недостаточности кровообращения. В аневризматическом мешке нередко находятся присте­ночные тромбы. Отрыв кусочков тромба (эмболы) вызывает тромбоэмболи-ческие осложнения. В раннем периоде формирования аневризмы, когда некротизированный участок миокарда еще не замещен плотной соедини­тельной тканью, возможны разрыв стенки аневризмы и тампонада сердца излившейся в полость перикарда кровью.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в области сердца, загрудинные боли, одышка, перебои. В анамнезе у ряда больных имеются данные о перенесенном инфаркте миокарда и длительно сущест­вующей коронарной недостаточности.

При осмотре и пальпации иногда определяют прекордиальную парадок­сальную пульсацию в четвертом межреберье слева от грудины, отдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум, связан­ный с изменениями папиллярной мышцы, пролабированием створки лево­го предсердно-желудочкового клапана в левое предсердие и возникновени­ем недостаточности самого клапана. На электрокардиограмме выявляют ха­рактерные признаки аневризмы сердца: комплекс QS илиQR, стойкий подъем интервалаS— Т и отрицательный зубец Г в грудных отведениях. При рентгенологическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания.

При эхокардиографии четко определяется локализация аневризмы, ее размеры, наличие тромботических масс в полости аневризмы. Это исследо­вание позволяет определить изменения гемодинамических показателей — фракцию выброса, конечно-систолический и конечно-диастолический объ­ем левого желудочка, другие показатели гемодинамики.

Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзии венечной артерии, оценить изменения сосудистого русла дистальнее места окклюзии. Левосторонняя вентрикулография дает воз­можность точно установить величину аневризмы, локализацию, изменения миокарда вследствие патологического процесса, оценить в целом сократи­тельную способность оставшейся части миокарда левого желудочка.

В течение первых 2—3 лет после образования аневризмы при естествен­ном течении болезни больные умирают. Наиболее часто причинами смерти являются повторный инфаркт миокарда, эмболия различных артерий и сер­дечная недостаточность. Показаниями к операции являются опасность раз­рыва или прикрытая перфорация аневризмы, рецидивирующие тромбоэм­болии и желудочковая тахикардия.

Лечение. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, ушивании образовавшегося дефекта. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортоко-ронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показано протезирование клапана.

2.Врожденные пороки сердца (показания к хирургическому лечению, методы и сроки оперативных вмешательств, возможности чрескожных транслюминальных методов коррекции, прогнозы, исходы, профилактика).

1. Методы инструментального исследования в кардиохирургии.

Неинвазивные методы:

Инвазивные методы:

• Катетеризация сердца

• Коронарография (КАГ) и вентрикулография. КАГ позволяет выявить ИБС (причина диллятационной кардиомиопатии (ДКМП) и вторичной митральной недостаточности). Вентрикулография позволяет выявить регургитацию и оценить ее тяжесть, а также определить объем ЛЖ, его общую и локальную сократимость.

• Диагностические пункции: Пункция перикарда

Проказания: оценка функции клапанов, наличие зон аномальной двигательной активности правого или левого желудочков, поражение перегородки, внутрисердечные образования, заболевания восходящей и грудной аорты, перикардиальный выпот, гипертрофическая кардиомиопатия. Противопоказания: 1. Абсолютные: ЖК кровотечения, заболевания пищевода, поражения шейного отдела спинного мозга, 2. Относительные: варикозное расширение вен пищевода, недавние операции на ЖКТ, проведение антикоагулянтной терапии до доставки пациента в операционную.

• Трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография

• Доплерография и цветная доплерография (оценка гемодинамики в сосуде)

• Коронарография (суть: исследование структуры поражения венечных артерий и степени обструкции их русла)

• Перфузионная сцинтиграфия миокарда (используется для оценки жизнедеятельности миокарда)

• Протонно-эмисионная томограия (ПЭТ) и фотонная эмиссионная компьютерная томография (ФЭКТ) таллием (оценка жизнедеятельности миокарда)

Врожденные пороки с обогащенным легочным кровотоком:

легочной гипертензии и других осложнений — раньше. Доступом при хирургическом лечении является левосторонняя заднебоковая торакотомия по ходу четвертого межреберья. Проток закрывают путем перевязки его двойной лигатурой либо путем клипирования с помощью клипс. В последнее время применяют менее травматичный способ закрытия ОАП – эндоваскулярную спиральную эмболизацию протока через бедренную артерию.

• Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Оптимальным возрастом для операции считаются 3 года — 6 лет. Показания: Для предотвращения осложнений — легочной гипертензии и сердечной недостаточности, которые, как правило, развиваются после 40 лет. Хирургическое вмешательство противопоказано в следующих случаях: 1) при высокой легочной гипертензии с минимальным сбросом или с изменением направления сброса и цианозом (синдроме Эйзенменгера). В таких случаях закрытие дефекта, через который «разгружается» правый желудочек, приводит к увеличению его перегрузки и нарастанию недостаточности; 2) при значительной левожелудочковой недостаточности. При умеренной легочной гипертензии она может вызывать увеличение шунта. При этом закрытие дефекта влечет за собой увеличение притока крови к левому желудочку, что может значительно усугубить его недостаточность. В последние два десятилетия применяют эндоваскулярное закрытие вторичных дефектов межпредсердной перегородки.

• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Показания: Случаи наличия значительного лево-правого шунта, когда легочный кровоток превышает системный в 2 раза и более. Об этом свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка и увеличение сердца при отсутствии или умеренной легочной гипертензии.  Хирургическое вмешательство при ДМЖП может быть радикальным и паллиативным. Радикальная операция заключается в закрытии дефекта, паллиативная – в сужении легочной артерии тесьмой для уменьшения сброса крови через дефект и снижение легочного кровотока и давления в легочной артерии дистальнее ее. Операцию сужения легочной артерии (бандирования) выполняют при критическом состоянии детей первых месяцев жизни. Она также рекомендуется детям с множественными ДМЖП, наличием сопутствующей коарктации аорты или ОАП, а также с сопутствующими тяжелыми внутрисердечными аномалиями. В остальных случаях первичная радикальная операция закрытия ДМЖП является методом выбора. Существует два способа закрытия дефектов: ушивание и пластика заплатой. При небольшом диаметре ДМЖП выполняют его ушивание путем наложения нескольких П-образных швов на прокладках. В настоящее время применяют также транскатетерное (эндоваскулярное) закрытие небольших мышечных и перимембранозных ДМЖП.

• Атриовентрикулярный канал (дефект эндокардиальных подушечек, дефект антриовентрикулярной перегородки). Операция радикальной коррекции порока заключается в закрытии ДМЖП и ДМПП (с помощью одной либо двух заплат) с одновременным разделением предсердно-желудочкового кольца на левую и правую половины и устранении недостаточности предсердно-желудочковых клапанов. В ряде случаев патология створок обусловлена дефицитом самой ткани клапанов и ни один из вариантов пластики не может устранить клапанной недостаточности. В таких случаях единственным выходом является протезирование. При несбалансированных формах полной формы ОАВК выполняют гемодинамическую коррекцию порока.

• Стеноз легочной артерии. Оно показано при появлении первых жалоб и при бессимптомном течении заболевания, когда градиент давления превышает 50 мм рт.ст., то есть при умеренном (50-80 мм рт.ст.) и выраженном (> 80 мм рт.ст.) стенозе. При меньшем градиенте больные не предъявляют жалоб и требуют наблюдения и хирургического лечения при ухудшении состояния. Риск операции значительно повышается при резком стенозе с синдромом «малого желудочка» и у больных старше 20 лет при выраженных дистрофических и склеротических изменениях в гипертрофированном миокарде. Оптимальный возраст для оперативного лечения — 5—10 лет, однако при выраженном стенозе приходится прибегать к операции раньше. Хирургическое лечение противопоказано при выраженной право-желудочковой недостаточности. Существует два основных метода хирургического лечения: 1) вальвулотомия, то есть рассечение сросшихся комиссур, и инфунди-булэктомия — иссечение гипертрофированных мышц выходного тракта правого желудочка с применением искусственного кровообращения; 2) баллонная вальвулопластика при катетеризации сердца в последние годы становится методом выбора. Летальность при операциях с применением искусственного кровообращения — около 3 %, при баллонной крови. Отдаленные результаты хирургического лечения. Самой частой проблемой у таких больных является развитие правожелудочковой недостаточности. Она связана с остаточным клапанным стенозом, недостаточным иссечением гипертрофированного миокарда в выносящем тракте правого желудочка, образованием на нем обратного тока крови или с глубокой дистрофией гипертрофированного миокарда при слишком поздней операции.

• Стеноз аорты

• Коарктация аорты. Операция показана практически всем больным при отсутствии серьезных осложнений — злокачественной артериальной гипертензии, тяжелой почечной и сердечной недостаточности. Оптимальный возраст — 8—10 лет, раньше операцию производить нежелательно, так как диаметр аорты после пластики при дальнейшем росте ребенка может оказаться недостаточным. Если АД выше 150 мм рт.ст., операцию выполняют до 8-летнего возраста.  В настоящее время одним из эффективных методов лечения больных с коарктацией аорты является транслюминальная баллонная ангиопластика. Это метод применяют у больных с локализованной формой сужения аорты, обусловленной наличием мембраны в ее просвете. Максимальный эффект баллонной дилатации достигается, когда соотношение диаметра

баллонного катетера к диаметру аорты на уровне диафрагмы составляет 1:1.

Врожденные пороки с обеднением легочного кровотока:

• Тетрада Фалло. Оперативное лечение показано   практически во всех случаях порока. При тяжелых формах (значительное ограничение физической активности, частое присажива-ние на корточки и цианотические приступы, гемоглобин 200 г/л и более), особенно в возрасте до 5 лет, в качестве предварительного этапа выполняют паллиативную операцию наложения анастомоза между аортой и легочной артерией. Существует несколько вариантов таких операций. Метод Blalock—Taussig состоит в анастомозировании подключичной и легочной артерий, операция Potts — в наложении анастомоза между нисходящей частью аорты и левой легочной артерией и операция Waterson — в наложении анастомоза между восходящей частью аорты и правой легочной артерией. Создание такого подобия протока Боталло позволяет увеличить легочный кровоток, приводит к уменьшению гипоксии, цианоза и улучшению физического состояния больных. В ряде случаев при сложных анатомических вариантах порока эта операция становится конечным этапом хирургического лечения. Взрослым больным показана только радикальная коррекция, так как сам факт достижения такого возраста свидетельствует об относительной «легкости» порока. 

В последние годы для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире применяется метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

показания к данному вмешательству:

1. Поражение одного или двух сосудов.

2. Стабильная, резистентная к лекарственной терапии стенокардия при нормальной или незначительно сниженной функции левого желудочка.

Совершенствование технологий коронарной ангиопластики обусловило расширение спектра показаний к проведению ЧТКА: она применяется при множественных поражениях коронарных артерий, во время острого инфаркта миокарда, при вариантной стенокардии, для дилатации стенозированных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования. К преимуществам эндоваскулярных процедур относятся: малая травматичность, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, возможность активизации больного в ранние сроки после вмешательства, более физиологичные условия реваскуляризации миокарда.

Для оценки эффективности ЧТКА используются ангиографические и клинико-функциональные критерии. К ангиографическим критериям эффективности ЧТКА относятся:

1. коронарный кровоток по магистральному сосуду III степени по классификации TIMI;

2. остаточный стеноз менее 30%;

3. отсутствие признаков тромбоза и диссекции типа D — F дилатируемого сосуда по классификации NHLBI;

4. отсутствие дистальной эмболизации;

5. исчезновение коллатерального кровотока или его реверсия. Клинико-функциональными критериями эффективности ЧТКАявляются:

6. отсутствие клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда в покое и при нагрузке;

7. уменьшение необходимости в медикаментозной терапии;

8. повышение физической работоспособности.

Непосредственная эффективность метода (в соответствии с перечисленными выше критериями) составляет от 92 до 95%. В 2-5% случаев отмечаются серьезные осложнения: острый тромбоз коронарной артерии, диссекция интимы, острая или угрожающая окклюзия коронарной артерии, острый инфаркт миокарда, разрыв коронарной артерии — или наступает смерть пациента. В международной практике самыми значительными осложнениями признаются инфаркт миокарда с зубцом Q, а также те осложнения, при которых необходима экстренная операция АКШ. На сегодняшний день считается общепризнанным, что применение интракоронарного стентирования существенно снижает частоту острых осложнений баллонной дилатации. Так, по данным NHLBI регистра (США), после острого тромбоза в результате неудачной коронарной ангиопластики частота инфарктов миокарда составляет 42%, после применения интракоронарных стентов она снижается до 6,7%; летальность при острой окклюзии дилатированной артерии составляет 5,6%, после имплантации стента она снижается до 2,6%. Уменьшение частоты осложнений ангиопластики связано с внедрением в практику методики «оптимального» стентирования, получившей широкое распространение после публикации работ A. Colombo и предусматривающей достижение идеального ангиографического результата во всей оперируемой артерии (полноеустранение стеноза и покрытие всей поверхности диссекции). Суть данной методики заключается в применении баллонной постдилатации с высоким (более 18 атм) давлением для оптимального расправления стента в месте главного стеноза.