почему терапия не всегда бывает эффективной? – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

В практику педиатра

А.М.Ривкин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Российская Федерация

Нефротические отеки: почему терапия не всегда бывает эффективной?

Контактная информация:

Ривкин Арнольд Маркович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии им. проф И.М. Воронцова ФПК и ПП СПбГПМУ Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: (812) 542-86-82, e-mail: [email protected] Статья поступила: 22.05.2013 г., принята к печати: 18.11.2013 г.

Статья посвящена нефротическому синдрому у детей. Диагностика не представляет сложности, однако, учитывая разные варианты течения болезни, разную выраженность проявлений у разных пациентов, возникают трудности при выборе терапии как инициирующей ремиссию, так и симптоматической. Особую сложность, как показывает практика, вызывает правильная коррекция отечного синдрома. В статье приведены основные данные литературы о различных механизмах возникновения нефротических отеков и подходы к проведению лечебных мероприятий. Подробно обсуждается методика проведения инфузионной терапии и назначения диуретика в зависимости от особенностей механизма возникновения отека и состояния тубулоинтерстиция почки.

Ключевые слова: нефротические отеки, нефротический синдром, стероидрезистентный нефротический синдром, гиповолемия, гиперволемия, лечение, дети.

(Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (6): 86-89)

Нефротический синдром (НС) занимает особое место в структуре почечной патологии в связи с тяжестью и многообразием клинических проявлений, одним из которых является отечный синдром. Несмотря на имеющиеся достижения в лечении нефротических отеков, не всегда удается добиться быстрой положительной динамики. Длительное сохранение отечного синдрома способствует снижению эффективности патогенетической терапии НС, что может приводить к затягиванию патологического процесса и возникновению серьезных осложнений, вызванных в том числе и применяемыми лекарственными средствами.

Нефротический синдром представляет собой кли-нико-лабораторный симптомокомплекс, в основе которого лежит массивная протеинурия (более 50 мг/кг в сут, или более 40 мг/м2 в ч). Остальные признаки, такие как гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, а также отеки, являются вторичными, вызванными потерями белка с мочой. В связи с тем, что теряются в основном альбумины, развивается диспротеинемия с гипопротеинеми-ей и гипер-а2-глобулинемией. Выраженная гипоальбуми-немия приводит к снижению коллоидно-осмотического (онкотического) давления плазмы крови и вследствие этого к транссудации жидкости в ткани, вызывая гипово-лемию и отеки. В свою очередь, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к активации симпатической нервной системы с последующей стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и возник-

новению вторичного гиперальдостеронизма. Это приводит к усилению реабсорбции натрия в дистальном отделе канальцев, что способствует задержке натрия в организме и тем самым усиливает отеки. Отеку способствует также и повышенная секреция антидиуретического гормона (АДГ) в ответ на раздражение осморецепторов накапливающимися ионами натрия, вызывающая реабсорбцию воды в собирательных канальцах. Это так называемая классическая схема образования нефротических отеков, в основе которых лежат как бы «внепочечные» механизмы. Вместе с тем эта точка зрения носит условный характер, ибо в основе всегда имеет место повреждение почки, прежде всего гломерулярного фильтра, независимо от того, является ли нефротический синдром первичным или вторичным. Однако, когда говорится о внепочечном механизме, имеются в виду те механизмы, которые приводят к возникновению и нарастанию отека, тем самым позволяя врачу направить действия на преодоление возникающих расстройств.

В последние годы при почечной патологии, проявляющейся НС, все большее значение придается внутрипочеч-ным механизмам, ведущим звеном которых является повышенная канальцевая реабсорбция натрия [1, 2]. Это прежде всего относится к той почечной патологии, сопровождающейся НС, когда не удается выявить связь между содержанием плазменного белка и выраженностью отечного синдрома [3-6]. Нередко нефротические отеки могут

A.M. Rivkin

Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Federation

Nephrotic Edemata: Why Therapy Is Not Always Effective?

86

The article is dedicated to nephrotic syndromes in children. It is not difficult to diagnose; however, numerous variants of the clinical course and different intensity of manifestations in patients pose problems when selecting either a remission-inducing or symptomatic therapy. /As practice shows, proper correction of edema syndromes is especially complicated. The article reviews the main literature data on various development mechanisms of nephrotic edemata and approaches to therapeutic measures. It gives careful consideration to the method of performing infusion therapy and diuretic prescription in relation to peculiarities of the edema development mechanism and condition of renal tubulointerstitium.

Key words: nephrotic edemata, nephrotic syndrome, steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS), hypovolemia, treatment, children. (Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2013; 10 (6): 86-89)

наблюдаться при отсутствии гиповолемии, и, наоборот, при достаточно выраженной гипоальбуминемии отеки могут быть незначительными или даже отсутствовать. Это так называемый неполный НС, когда имеются все его признаки, но отеки отсутствуют. При этом у ряда больных остается нормальным ОЦК, а у некоторых из них констатируют гиперволемию [4-6]. Отсутствие отеков на фоне гиперво-лемии связывают с растяжением левого предсердия, что приводит к усиленной секреции предсердного натрийуре-тического фактора (ПНФ), вызывающего снижение реаб-сорбции натрия в дистальном отделе канальца [7, 8]. Таким образом, отсутствие четкой связи между выраженным нефротическим отеком и содержанием плазменного белка обусловлено нарушением почечного транспорта воды и электролитов (прежде всего натрия), что ограничивает способность почек выделять избыток жидкости и натрия [4, 6, 9-11]. Это наблюдается при нарушении функции почек, обусловленном гиперфильтрацией белка с последующей гиперплазией эпителия проксимальных канальцев и увеличением реабсорбирующей его поверхности не только для белка, но и, возможно, для натрия. Имеет значение и выработка некоторых аутокоидов, обладающих антина-трийуретическим действием, таких как тромбоксан, эндо-телин [12-14], а также недостаточная чувствительность рецепторов дистального отдела канальцев к действию ПНФ, что обусловливает задержку натрия, способствуя тем самым отечному синдрому [6, 10, 11].

В связи с обнаружением повышенной активности калликреина в крови и увеличенной экскреции его с мочой при НС в литературе обсуждается вопрос о роли калликреин-кининовой системы в возникновении и распространении отеков. Это обусловлено способностью калликреина и кининов повышать проницаемость сосудистой стенки и этим усиливать переход воды и натрия в интерстициальное пространство [6, 15-17].

Поскольку механизмы возникновения отеков при НС могут отличаться в зависимости от нозологии, особенностей клинического течения, длительности болезни, лечение должно проводиться с учетом конкретного механизма их возникновения у данного больного. Так, острое возникновение массивной протеинурии быстро приводит к развитию гипоальбуминемии и резкому падению онкотического давления плазмы с развитием гиповолемии. Последняя является важным патогенетическим звеном, которое должно определять лечебную тактику в борьбе с возникающими отеками. И, наоборот, у больных с хроническим течением НС и развитием тубулоинтерстициального компонента чаще наблюдается нормо- или даже гиперволемия при относительно умеренной гипоальбуминемии, тогда лечение отеков требует иной тактики, чем при гиповолемии [11, 18].

При нефротическом синдроме с минимальными изменениями, когда еще не поврежден тубулоинтерстиций почки, отеки возникают по классической схеме, в основе которой лежит потеря альбуминов с мочой, приводящая к гиповолемии. В то же время рецидивы болезни и длительные периоды значительной протеинурии, усугубляемые частыми инфузиями альбумина и использованием мочегонных препаратов, могут привести к угнетению ферментных систем канальцевого эпителия с нарушением способности почек адекватно выводить натрий и воду [4, 11, 19].

Таким образом, поскольку механизмы отека при НС у детей могут различаться в зависимости от ОЦК, характера основного заболевания, особенностей предшествующей

терапии и возможных осложнений, врачу важно учитывать эти сведения при проведении терапии отечного синдрома.

Нефротический синдром в детском возрасте чаще всего бывает идиопатическим и морфологически проявляется минимальными изменениями, в литературе его также называют нефротическим синдромом с минимальными изменениями (НСМИ). Основой лечения НСМИ являются глюкокор-тикоиды, которые назначаются из расчета 2 мг/кг массы тела в сут в 2-3 приема (стандартная стероидная терапия). Умеренные отеки, возникшие недавно и локализующиеся лишь на лице и нижних конечностях, обычно проходят в течение 7-10 дней на фоне ограничения потребления соли и стандартной терапии глюкокортикоидами. При распространенных отеках такая терапия бывает малоэффективна.

Какие трудности могут возникнуть при лечении распространенных отеков у больных с НСМИ? При ведении этой группы больных врач не всегда получает быстрый эффект при, казалось бы, привычной патогенетической терапии. При выраженных отеках гормоны плохо всасываются через отечную слизистую оболочку кишечника, а поступая в кровоток, из-за низкого содержания в крови альбуминов — переносчиков глюкокортикоидов плохо доставляются к активированным лимфомоноцитарным клеткам-мишеням, находящимся в структурах клубочков и продуцирующих про-воспалительные цитокины. Именно поэтому необходимо как можно раньше добиться ликвидации отечного синдрома. Однако, применение фуросемида, как наиболее сильного петлевого диуретика, в данной ситуации будет малоэффективно и даже опасно при условии несоблюдения определенного алгоритма действий с учетом как патогенеза самого заболевания, так и механизма действия диуретика. Для данной патологии характерен полицитемический вариант гиповолемии: уменьшение объема крови проявляется повышением гематокрита, увеличением вязкости крови, когда за счет агрегации форменных элементов крови может возникнуть нефротический криз в связи с развитием микротромбоза в различных органах и тканях.

При отсутствии выраженных признаков гиповолемии и без ограничения потребления жидкости (воды) для более быстрого купирования отеков можно воспользоваться пероральным назначением фуросемида из расчета 1-2 мг/кг массы больного. Однако, следует учитывать, что вызванный фуросемидом обильный диурез может привести к гиповолемии с уменьшением диуреза и последующим нарастанием отечного синдрома.

Важно обратить внимание на методику введения пред-низолона. Поскольку энтеральный путь поступления пред-низолона при выраженном отечном синдроме затруднен, в первые дни возможно его внутривенное введение и желательно на фоне инфузионной терапии. Что касается проведения инфузионной терапии, то следует придерживаться определенного алгоритма действий. Для восполнения ОЦК при гиповолемии на фоне выраженной гипопротеинемии показана инфузия 20% раствора альбумина из расчета 1 г/кг в сут однократно или 2-3 введения с интервалом 8 ч. В качестве альтернативы альбумину используется инфузия реополиглюкина или гидроксиэтилкрахмала, которые вводят при наличии только гиповолемического состояния из расчета 15-20 мл/кг массы тела1. Нельзя приступать к проведению инфузий этих плазмозаменителей немедленно, не достигнув предварительно нормоволемии. При этом поступающий препарат быстро покидает кровяное русло, не успев обеспечить улучшения микроциркуляции всех органов, в том числе и почек. В целях быстрого достижения

о и

со и о

о

о

2£ <

5

а.

<

в

и

ш т

а.

ч

ш

87

При меньшей дозировке хорошего эффекта достигнуть не удается. Детям до 3 лет вводится не менее 200 мл реополиглюкина, от 3 до 5-6 лет — до 300 мл, после 7-8 лет — до 400 мл. При получении диуреза спустя 40-50 мин от начала инфузии объем введения реополиглюкина можно уменьшить.

га а

и

V

£

х га а с са

нормоволемии в первые 10-15 мин проводится ускоренная инфузия препарата в количестве «4-6 мл/кг под строгим контролем частоты пульса и артериального давления (АД)2. После этого инфузия проводится медленно из расчета 20-25 капель в мин на протяжении 2-2,5 ч. Критерием эффективности начатой противоотечной терапии является появление диуреза в течение первого часа инфу-зии. Общепризнанно, что объем диуреза при отсутствии почечной недостаточности определяется не столько величиной клубочковой фильтрации (КФ), сколько процессом реабсорбции в дистальном сегменте нефрона [20, 21]. Выделяют 4 типа диуреза: салурез, осмотический, водный и за счет подавления антидиуреза [13, 21]. Введение фуро-семида обеспечивает усиление диуреза путем подавления реабсорбции натрия, вызывая повышение салуреза. При этом максимум диуреза наступает в течение получаса, после чего мочеотделение снижается. В клинике фуросемид часто вводят в конце инфузии альбумина, а также гидрок-сиэтилкрахмала или реополиглюкина, а потому получают не только недостаточный диурез непосредственно после введения, но и в целом за сутки. Введение фуросемида сразу по окончании вливания альбумина и плазмозамени-телей не показано, если ребенок начнет самостоятельно мочиться еще во время проведения инфузии, так как это может вызвать гиповолемию и снижение последующего диуреза. Это обусловлено тем, что альбумин и плазмоза-менители не успевают оказать свое волемическое и реологическое действие, ибо быстро покидают кровяное русло. Преднизолон вводится внутривенно спустя 30-60 мин от начала инфузии реополиглюкина или гидроксиэтилкрах-мала, примерно после получения первого мочеиспускания.

Недостаточная эффективность введения диуретика в конце инфузии альбумина объясняется следующим:

1) введенный альбумин за короткое время (инфузия альбумина проводится в течение 40-60 мин) не успевает еще привлечь жидкость из интерстициального сектора и ускоренно покидает кровяное русло под влиянием диуретика, а потому ОЦК не только не восстанавливается, но еще более уменьшается;

2) нарастающая альбуминурия во время введения альбумина связывает профильтровавшийся и секретиро-вавшийся фуросемид в просвете канальцев, при этом оставшаяся свободная его фракция может оказаться недостаточной в области восходящего отдела широкой части дистального отдела петли Генле, чтобы блокировать Na+, К+-АТФазу и тем самым препятствовать реабсорбции натрия. Именно поэтому диурез будет недостаточным, а применение высоких доз Лазикса только усилит гиповолемию. Если в течение 1 ч диурез не будет существенно нарастать, то для его усиления показано введение фуросемида спустя 2-4 ч после окончания инфузии альбумина. За это время введенный альбумин еще не успеет покинуть кровяное русло и тем самым будет способствовать нормализации ОЦК [11]. Применение инфузии альбумина патогенетически наиболее обосновано у больных с НС только при наличии гиповолемии. Если не учитывать этого, то чрезмерное расширение внутрисосудистого объема может вызвать ряд осложнений, обусловленных повышением АД, в виде сердечной и дыхательной недостаточности [22].

В формировании нефротического отека в условиях существования длительной протеинурии при стероидо-резистентных формах НС (СРНС) не всегда ключевую

роль играет имеющаяся гипоальбуминемия. Во-первых, она не всегда бывает резко выраженной и возникает постепенно, поскольку ее компенсирует повышенная выработка белков гепатоцитами. Во-вторых, плазменные альбумины, профильтровавшиеся из капилляров в интер-стиций, возвращаются в кровоток по лимфатическим сосудам в связи с нарастанием гидростатического давления в интерстиции из-за повышенного содержания в нем натрия и воды. В этой связи ведущее значение в возникновении отеков при хронических вариантах развития НС придается задержке натрия. Механизм задержки натрия в организме многокомпонентен и сложен. Значительное влияние оказывает снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), хотя, казалось бы, из-за сниженного онкотического давления в крови скорость клубочковой фильтрации должна была быть повышенной. Однако, выраженные структурные изменения со стороны клубочкового фильтра при таких нефропатиях, как мезангиокапилляр-ный гломерулонефрит (ГН), мембранозная нефропатия, мезангиопролиферативный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз, перекрывают роль сниженного онкотического давления и способствуют задержке натрия и воды в сосудистом русле. Этому может способствовать возникновение вторичного гиперальдостеронизма или повышение чувствительности рецепторов в дистальном отделе канальца к альдостерону, а также в связи с усилением продукции АДГ в ответ на повышение осмоляльно-сти жидкостей экстрацеллюлярного сектора. Это, в свою очередь, вследствие наличия полупроницаемой стенки капилляров способствует равномерному распределению натрия и воды между двумя внеклеточными секторами жидкости — внутрисосудистым и интерстициальным. Возникающий отек интерстиция повышает гидростатическое давление в органах, затрудняя эффективный газообмен в клетках, поступление в них питательных веществ и удаление из них продуктов метаболизма. Нарушенный метаболизм в клетках канальцевого эпителия приводит к снижению чувствительности рецепторов к альдостеро-ну, ПНФ, АДГ, а также вызывает нарушение выработки транспортеров электролитов в почечных канальцах, приводя к снижению эффекта при назначении диуретиков.

Лечение отеков при СРНС представляет определенные трудности. Следует иметь в виду существование 2 вариантов этой патологии. С одной стороны, СРНС может протекать с гиповолемией, и тогда в лечении необходимо предусмотреть использование инфузионной терапии с целью как увеличения ОЦК, так и улучшения микроциркуляции в органах и тканях, в том числе в почках. Хотя эффект от такой терапии с введением диуретика при соблюдении указанной выше этапности применения и наступает, однако, стероидрезистентность, способствующая персистирующему течению заболевания, приводит к частому назначению данной терапии. А это со временем в связи с прогрессирующим поражением тубулоинтер-стиция, усугубляющимся частыми инфузиями альбумина и присоединяющейся цитостатической терапией, вызывает сначала снижение эффективности данного лечения, а затем приводит к полной его рефрактерности.

В других случаях СРНС развивается на фоне нормо- или даже гиперволемии, когда использование инфузионной терапии требует большой осторожности. При этом у таких больных нередко встречается гипертензия при наличии низкой активности ренина плазмы, что является маркером

88

В течение первых 15-20 мин, когда быстро вводится реополиглюкин, пульс и артериальное давление измеряются каждые 5 мин. Учащение пульса не должно превышать 10-15% от исходного, а при оценке АД следует обращать внимание не только на повышение систолического показателя АД (не более 10-15%), но и диастолического. При уменьшении пульсового давления или более значительном учащении сердечных сокращений введение реополиглюкина замедлить.

увеличенного внутрисосудистого объема [23], в основе которого лежит избыточное накопление натрия в организме. В этих случаях нельзя начинать противоотечное лечение с назначения инфузионной терапии. Вместе с тем отказаться от нее не всегда возможно, так как с диуретической целью, как было сказано выше, применяются инфузии 20% альбумина, а также для индукции ремиссии может проводиться пульс-терапия метипредом и цикло-фосфамидом с использованием 5% глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия в количестве 100-250 мл. Перед инфузией альбумина необходимо для удаления избытка натрия ввести внутривенно фуросемид в дозе не менее 2 мг/кг веса. В данном случае именно внутривенное введение предпочтительно, чтобы в кратчайшее время оценить действие препарата, поскольку пероральное введение данного диуретика снизит его действие из-за имеющихся отеков, препятствующих его проникновению в ток крови с последующим поступлением в канальцевую систему почек. Частое применение диуретиков может вызвать гиповолемию с усилением секреции альдостерона [24, 25], что будет способствовать задержке натрия. Диуретический ответ на фуросемид снижается при продолжительном его применении [26], ибо возникают структурные и функциональные изменения в дистальных извитых канальцах в виде гипертрофии и гиперплазии эпителиальных клеток, увеличение активности апикального тиазидчувствительно-го Na-Cl-котранспортера и базолатеральной Na, К-АТФазы.

При выявлении высокого уровня альдостерона в крови показано назначение спиронолактона, но при этом требуются довольно высокие дозы этого диуретика, что может привести к гиперкалиемии, метаболическому гиперхлоре-мическому ацидозу, гинекомастии и ряду других эндокрин-

ных нарушений. В то же время, поскольку при НС чаще всего имеется склонность к гипокалиемии из-за повышенной потери калия на фоне лечения глюкокортикоидами, которая может усилиться при частом использовании фуро-семида (Лазикс), оправдано применение калийсберегаю-щих диуретиков (Верошпирон, амилорид) [27, 28]. Однако, их диуретический эффект незначителен, особенно у больных с различными вариантами СРНС, когда в результате длительно существующего активного процесса наступает тяжелое повреждение тубулоинтерстиция.

Имеются данные об эффективности сочетанного применения фуросемида и маннитола при НС, резистентном к другой диуретической терапии [29]. Этот вариант терапии требует строгого соблюдения ряда условий:

1) при гиповолемии у больных с ГРНС в отсутствии эффекта от стандартной диуретической терапии: начинать надо с введения маннитола под контролем пульса и АД, а фуросемид вводить лишь при недостаточном диурезе спустя 1-1,5 ч от начала введения маннитола;

2) при гиповолемическом стероидочувствительном НС с частыми рецидивами в качестве альтернативы инфузии альбумина возможно применение маннитола с контролем пульса и АД и соблюдением правила введения фуросемида, указанного выше.

Исходя из того, что развитие нефротических отеков определяется многими факторами, подходы к эффективному лечению отечного синдрома требуют учета не только патогенеза самого заболевания, проявляющегося НС, но и особенностей различных механизмов развития отеков у конкретного пациента, включая оценку функции не только гломерулярного аппарата, но и прежде всего тубулоинтерстиция.

о и

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Zacchia M., Trepiione F., Morelli F. et al. Nephrotic syndrome: new concepts in the pathophysiology of sodium retention. J Nephrology. 2008; 21 (6): 836-842.

2. Rondon-Berries H. New insights into the pathophysiology of oedema in nephritic syndrome. Nefrologia. 2011; 31 (2): 148-154.

3. Каюков И. Г., Козлов В. В., Котовой Ю. О. и др. Патогенез нефротического отека. Нефротический синдром. Под. ред. С. И. Рябова. Л.: Медицина. 1991. С. 73-95.

4. Каюков И. Г., Рябов С. И., Наточин Ю. В. Современные представления о патогенезе нефротического отека. В кн.: Функциональная нефрология. СПб. 1997. С. 108-121.

5. Савенкова Н. Д., Папаян А. В. Отеки при нефротическом синдроме у детей. В кн.: Нефротический синдром в практике педиатра. СПб. 1999. С. 26-35.

6. Шулутко Б. И. Нефротический синдром. В кн.: Нефрология. СПб. 2002. С. 122-136.

7. Штеренталь И. Ш. Регуляция объема внеклеточной жидкости. Роль натрийуретических факторов. Физиология водно-солевого обмена и почки. СПб. 1993. С. 108-115.

8. Вандер А. Физиология почки. СПб. 2000.

9. Cibrik D. M. Нефротический синдром. В кн.: Д. Е. Храйчик, Д. Р Седор, М. Б. Ганц «Секреты нефрологии». Пер. с англ. М.-СПб. 2001. С. 78-82.

10. Vande Walle J. G., Donckerwolcke R. A., Koomans H. A. Pathogenesis of edema formation in nephritic syndrome. Pediatr Nephrol. 2001; 16 (3): 283-293.

11. Gbadegesin R., Smoyer W. E. Nephrotic syndrome. In.: Comprehensive pediatric nephrology [ed. by] Denis F. Geary, Franz Schaefer. 2008. P. 205-218.

12. Andreoli T. F. Edematous states: an overview. Kidney Int. 1997; 51 (Suppl. 59): 2-10.

13. Боголепова А. Е., Наточин Ю. В. Физиологический анализ функций почки при различных типах диуреза. Нефрология. 2005; 9 (2): 9-15.

14. Маргиева Т. В., Сергеева Т. В., Смирнов И. Е. Эндотелиальная дисфункция при хронических гломерулонефритах у детей. Вестник Российской академии медицинских наук. 2008; 12: 10.

15. Пасхина Т. С., Полянцева Л. Р, Егорова Е. И. и др. Компоненты кининовой системы, свободные кинины и ингибиторы протеиназ в отечных жидкостях у больных с нефротическим синдромом. Вопр. мед. химии. 1979; (5): 588-599.

16. Coming A. D., Robson J. S. Urinary kallikrein excretion in glomerulonephritis and nephrotic syndrome. Nephron. 1985; 39 (3): 206-210.

17. Кузнецова В. А., Полянцева Л. Р, Большакова Т. Д., Пасхина Т. С. Суточная экскреция калликреина с мочой у больных нефропати-ей. Сов. мед. 1986; 2: 44-48.

18. Панкратенко Т. Е. Оценка показателей внутрисосудистого обмена у детей с нефротическим синдромом. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005.

19. Плоткин В. Я. Гломерулонефрит и роль протеинурии в развитии его клинико-морфологических проявлений. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1985.

20. Наточин Ю. В. Физиология почки. В кн.: Физиология водно-солевого обмена и почки. СПб. 1993. С. 202-416.

21. Наточин Ю. В., Кутина А. В. Новый подход к интегративной функциональной характеристике почек при разных типах диуреза. Нефрология. 2009; 13 (3): 19-23.

22. Haws R. M., Baum M. Efficacy of albumin and diuretic therapy in children with nephrotic syndrome. Pediatrics. 1993; 91: 1142-1146.

23. Usberti M., Gazzotti R. M. Hyporeninemic hypoaldosteronism in patients with nephritic syndrome. Am J Nephrol. 1998; 18: 251-255.

24. Abdallah J. G., Shrier R. W., Edelstein С. et al. Loop diuretic infusion i ncreases tiazide-sensitive Na+/Cl — cotransporter abundance: role of aldosterone. Journal of the American Society of Nephrology. 2001; 12: 1335-1341.

25. Smith F. G., Sener A., Hyland P Chronic furosemide treatment alters renal response to furosemide in conscious lambs. Pediatric nephrology. 2000; 14: 916-921.

26. Loon N. R., Wilcox C. S., Anwin R. J. Mechanism of impaired natriuretic response to furosemide during prolonged therapy. Kidney International. 1989; 36: 682-689.

27. Deschenes G., Wittner M., Di Stefano A., Jounier S., Douset A. Collectig duct is a site of sodium retention in nephrosis: a rationale for amoliride terapy. Journal of the American Society of Nephrology. 2001; 12: 598-601.

28. Guigonis V., Nathanson S., Douset A., Deshenes G. Amiloride potentiates edema removal by furosemide in nephrotic children. Journal of the American Society of Nephrology. 2001; 12: 135.

29. Lewis M., Awan A. Mannitol and frusemide in the treatment of diuretic resistant oedema in nephrotic syndrome. Arch Dis Child. 1999; 80: 184-185.

3 1 0 2

О Л О К А

5

Р А

e

С Е

T

И Р ТРА

И

4 Е

89

6. Особенности патогенеза отеков при сердечной недостаточности.

Сердечные отеки. Такие отеки возникают при развитии сердечной недостаточности. Наибольшей выраженности они достигают в стадию сердечной декомпенсации, однако могут быть выявлены еще задолго до этой стадии, особенно при физической нагрузке.

В формировании сердечных отеков принимают участие многие патогенетические факторы, значимость и последовательность включения которых меняется по мере нарастания повреждения деятельности сердечно-сосудистой системы. Несомненно, что венозный застой крови и повышение гидростатического давления играют существенную роль, а нередко и ведущую в развитии сердечных отеков. Поэтому их называют застой- ными. Однако имеются данные о том, что возникновение сердечных отеков может предшествовать повышению венозного давления и развитию застойных явлений.

Повышение давления в полых венах (недостаточность правого сердца) вызывает рефлекторный спазм лимфатических сосудов, приводя к механической лимфатической недостаточности, что также является важным звеном формирования сердечных отеков.

Нарастающее расстройство общего кровообращения вызывает гипоксию тканей с последующим расстройством их трофики и повышением проницаемости стенки сосудов. Нарушение кровообращения печени и почек сопровождается снижением синтеза белков и активацией деятельности ренин-ангиотензинной системы (гипоксия почек). Увеличение в крови биологически активных пептидов — ангиотензина-Н и ангиотензина-Ш — сопро- вождается усилием синтеза альдостерона и антидиуретического гормона (повышению концентрации этих гормонов в крови способствует также снижение расщепления их печенью) с последующей задержкой воды и солей в тканях.

7. Особенности патогенеза почечных отеков (при нефротическом и нефритическом синдроме).

Почечные отеки. При заболеваниях почек происходит нарушение водно- электролитного обмена, сопровождающееся задержкой воды в организме и возникновением отеков (см. гл.18). Характерной локализацией почечных отеков являются веки, лицо, при прогрессировании развивается отечность всего тела (анасарка), скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикардиум и др.)-

Отеки при нефротическом синдроме. При развитии нефротического синдрома ведущее место в формировании отека принадлежит резкому уменьшению содержания белков плазмы крови — гипопротеинемии. Отек по патогенезу называется онкотическим. Это обусловлено большой потерей белков плазмы крови (главным образом альбуминов, но также теряются и другие белки: церулоплазмин, трансферрин, гаптоглобин, у-глобулин и др.) с мочой.

Протеинурия связана с повышением проницаемости почечных клубочков и нарушением обратного всасывания белков почечными канальцами. При этом концентрация белков в крови может падать до 30-20 г/л и ниже, а суточная потеря белков с мочой достигает 30-50 г (в норме не превышает 50 мг/сут). Отсюда становится понятным значение коллоидно-осмотического фактора в развитии нефротических отеков. Усиленная транссудация жидкости из капилляров в ткани и развитие динамической лимфатической недостаточности могут способствовать появлению гиповолемии (уменьшению объема циркулирующей крови) с последующей мобилизацией альдостеронового механизма задержки натрия и антидиуретического механизма задержки воды в организме.

Определенное значение в механизме задержки воды и натрия при нефротическом синдроме может иметь повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону и антидиуретическому гормону

Отеки при гломерулонефрите. В патогенезе отеков при хроническом гломерулонефрите большое значение имеет снижение клубочковой фильтрации, что уже само по себе может вести к задержке воды и солей в организме. Кроме того, в крови больных гломерулонефритом нередко отмечается повышенная концентрация альдосте- рона и АДГ. Считается, что гиперсекреция альдостерона обусловлена нарушением внутрипочеч-ной гемодинамики с последующим включением ренин- и ангиотензинной системы. Образующиеся из ангиотензиногена крови под воздействиемренина через ряд промежуточных продуктов ангиотензины-П и III активируют секрецию аль-достерона в надпочечниках, чувствительность которых к стимулирующему эффекту ангиотен-зина-Ш может повышаться.

Таким образом мобилизуется альдостероновый механизм задержки натрия в организме. Гипернатриемия (усугубляющаяся сниженной фильтрацией электролитов в почечных клубочках) через осморецепторы активирует секрецию АДГ, что

сопровождается повышением не только ре-абсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубочках, но и проницаемости обширной части капиллярной системы организма — «генерализованный капиллярит».

Имеются сведения и о повышении активности плазменного калликреина у больных с гло-мерулонефритом, что также ведет к увеличению сосудистой проницаемости. Отличительной особенностью отеков при гломерулонефритах является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышенная гидрофильность соеди- нительной ткани, возникающая под воздействием альдостерона, АДГ и других гормонов, а также биологически активных веществ, выделяемых почками.

Отеки в детском возрасте: проблемно-ориентированный подход

С.П. Кривопустов, Е.Н. Щербинская, кафедра педиатрии №2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, г. Киев

Отеками называют общее или местное проявление нарушения водного обмена, характеризующееся избыточным накоплением жидкости во внеклеточном пространстве и серозных полостях. При этом отмечается:

• увеличение объема;
• изменение формы органа или части тела;
• напряжение отечной кожи;
• уменьшение эластичности;
• появление тестообразной консистенции, повышенного блеска поверхности;
• изменение цвета, а также нарушение функции отечных тканей и органов (Е. Браунвальд с соавт., 1993).

Отеки могут быть местными локализованными, связанными с нарушением баланса жидкости в ограниченном участке тела и органе, и общими распространенными, являющимися проявлением нарушения водного баланса организма в целом. Около трети всей жидкости организма находится во внеклеточном пространстве, в том числе 25% в плазме и 75% в интерстициальном пространстве (Л.Ф. Коноплева, 2011).

Для разного возраста характерны свои особенности водного баланса. В организме новорожденных содержание воды составляет 75-85% от массы тела, в 6-месячном возрасте – 70%, в 1 год – 65%, в 5 лет – 62%, у взрослых – 60%. У недоношенных детей содержание воды выше в связи с незрелостью регуляторных механизмов, повышенной гидрофильностью тканей и небольшим содержанием жира. На внеклеточную воду у новорожденных детей приходится до 40-50% от общего ее содержания, что в 2,0-2,2 раза больше, чем у взрослых.

Общеизвестно, что внутрисосудистая и межклеточная жидкости разделены проходимой для воды и электролитов, но непроходимой для белков сосудистой стенкой, через которую постоянно осуществляется обмен электролитами между внутрисосудистым и межклеточным пространствами. Изменение электролитного состава одного из них влечет за собой изменение другого благодаря колебаниям осмотического давления. Кроме того, давление, которое выше в артериальном капилляре, способствует поступлению жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство. В венозном капилляре оно значительно ниже, в нем преобладает онкотическое давление белков плазмы, которое вызывает обратный ток жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло.

Основными причинами образования отеков являются:

• повышение гидростатического давления в капиллярах;
• увеличение проницаемости капилляров;
• повышение интерстициального онкотического давления;
• снижение онкотического давления плазмы;
• нарушение оттока лимфы по лимфатическим сосудам.

Повышение гидростатического давления в сосудах и коллоидно-осмотического (онкотического) давления интерстициальной жидкости способствует перемещению воды из артериолярной части капилляров в ткани. В случае повышения онкотического давления плазмы и/или гидростатического давления интерстициальной жидкости она, наоборот, переходит из тканей в капилляры в их венозной части, а также поступает в сосудистое русло через лимфатическую систему.

Величину онкотического давления определяет концентрация белка, которая в плазме крови значительно выше, чем в тканях. При гипопротеинемических состояниях снижение онкотического давления плазмы крови вызывает усиленный переход внутрисосудистой жидкости в ткани с развитием гиповолемии и включением почечных и гуморальных механизмов задержки ионов Na⁺ и воды. Концентрация электролитов, прежде всего Na⁺, существенно влияет на общее количество жидкости как в сосудах, так и в межклеточной ткани. Задержка Na+ приводит к увеличению объема циркулирующей плазмы и объема тканевой жидкости.

Мембраногенный фактор участвует в развитии практически всех видов отеков – при нефрите, легочной и сердечной недостаточности, местных нарушениях кровотока. Основную роль он играет при развитии отеков воспалительного, токсического и аллергического генеза, а также при ангионевротическом отеке. Имеет значение повышение проницаемости стенки капилляров под действием химических, инфекционных, иммунных, термических и других факторов, что обусловливает выход белков из крови в ткани. Проницаемость капилляров повышают тяжелая гипоксия и лихорадка. При повреждении тканей, воспалительной и аллергической реакции образуются или высвобождаются гистамин, серотонин, брадикинин и др., усиливающие проницаемость капилляров (Е. Браунвальд, 1993; Н.А. Мухин, 2007; И.Е. Тареева, 1995; G. Eknoyan, 1997).

Лимфатические отеки обусловлены нарушением оттока лимфы, что вызывает постепенное накопление в ткани жидкости, богатой белком. Отток лимфы нарушается при врожденной гипоплазии лимфатических сосудов, сдавлении их рубцами, злокачественном поражении лимфатических узлов. Несоответствие усиленного образования лимфы анатомически ограниченной возможности ее оттока отмечают при асците, нефротических, «голодных» отеках. Длительный лимфатический отек приводит к накоплению в ткани белка с последующим разрастанием соединительной ткани и деформацией органа (Y.B. Zangg et al., 1993).

Сердечные отеки наблюдаются при застойной сердечной недостаточности, для которой характерны снижение сократительной функции миокарда, застой в периферических венах с последующим пропотеванием жидкости в интерстициальную ткань. Основное значение в патогенезе сердечной недостаточности придают хронической нейрогормональной активации: под влиянием симпатической нервной системы активируются секреция ренина и образование в крови ангиотензина II, повышается активность альдостерона, усиливающего реабсорбцию Na⁺ и воды, а также усиливаются нарастание отеков и прогрессирование сниженной сократительной функции миокарда за счет перегрузки объемом (Е. Браунвальд, 1993, 1995; Н.А. Мухин, 2007; Р. Тейлор, 1992; G. A. Eknoyan, 1997).

Патогенетическими факторами отеков при циррозе печени, кроме гипоальбуминемии, являются портальная гипертензия и нарушение внутрипеченочного лимфатического дренажа, обусловливающие избыточное накопление жидкости в брюшной полости и, как следствие, уменьшение эффективного объема артериального русла с последующей задержкой Na+ и воды. Также играет роль повышение уровня циркулирующего альдостерона и антидиуретического гормона вследствие нарушения их физиологического разрушения в печени (С. Стерн, 2006; Р. Тейлор, 1992).

В развитии «голодных» отеков основное значение имеет снижение онкотического давления вследствие гипопротеинемии (П. Хили, 2007; Р. Хэгглин, 1965). Усиление при этом фильтрации воды в ткани приводит к гиповолемии, которая вызывает секрецию альдостерона и вазопрессина, а также способствует повышению реабсорбции Na+ и воды (Л.Ф. Коноплева, 2011).

Причину отеков нередко можно заподозрить уже при сборе анамнеза. Важное значение имеют возраст ребенка, время появления отеков, связь с другими факторами. Хорошо известен факт, что отеки при поражении почек чаще выражены утром, а при заболеваниях сердца – вечером или после физической нагрузки. Необходимо оценить, являются ли отеки локализованными или генерализованными, какова их распространенность и локализация. Например, лимфатический отек плотный, и при его пальпации определяется утолщение кожи.

Комплексное обследование ребенка с отеками должно включать лабораторные и инструментальные методы, помогающие установить их причину. В частности, общий анализ крови позволяет выявить анемию, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов при поражении почек, лейкопению и тромбоцитопению при системных заболеваниях соединительной ткани. В анализе мочи обнаружение протеин-, гемат-, лейкоцит-, цилиндрурии дает основание заподозрить заболевание почек. Повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, диспротеинемия, изменение соотношения электролитов характерны для заболеваний почек. Повышение концентрации аспартат-, аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы – для гепатита и цирроза печени. Определяющим для установления диагноза гипотиреоза как причины отечного синдрома является повышение уровня тиреотропного гормона, снижение уровня трийодтиронина и тироксина (Л.Ф. Коноплева, 2011).

На электрокардиограмме при пороках сердца и других кардиальных патологиях выявляют соответствующие изменения, например, признаки гипертрофии и перегрузки отделов сердца. Эхокардиографическое исследование обнаруживает не только поражение клапанного аппарата и дефекты при врожденных пороках, но и нарушение параметров систолической и диастолической функции. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости дает возможность определить изменения величины и структуры почек, печени, выявить критерии портальной гипертензии, обнаружить жидкость в плевральной и брюшной полостях (Л.Ф. Коноплева, 2011).

Отеки при заболевании сердца прежде всего появляются на голенях и стопах, они имеют плотную консистенцию, кожа над ними холодная. При надавливании появляется ямка, что сопровождается акроцианозом. Обычно отеки развиваются медленно и сочетаются с другими признаками недостаточности кровообращения. Вначале они чаще всего локализуются в дистальных отделах нижних конечностей, но у длительно лежащих больных – преимущественно в области крестца и поясницы. При прогрессировании отечного синдрома появляется анасарка – распространенные отеки, асцит, выпот в полость перикарда, плевры (Ю.М. Белозеров, 2004).

Патогенез отеков при констриктивном перикардите связан с нарушением адекватного наполнения желудочков во время диастолы вследствие ограничений, создаваемых ригидным утолщенным перикардом. Центральное венозное давление повышается, что передается на яремные вены, которые не спадаются во время вдоха. Асцит встречается часто и нередко выражен больше, чем отеки. На ЭКГ часто определяют низкий вольтаж с неспецифическими изменениями реполяризации. Диагноз подтверждают данные эхокардиографии и компьютерной томографии (П. Хили, 2007; V. Buckalew, 1984).

При заболеваниях почек особое внимание должно быть уделено отекам при нефротическом синдроме – клинико-лабораторном симптомокомплексе, клинически характеризующемся отеками вплоть до анасарки, а по данным лабораторных исследований – протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией ниже 40 г/л, диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией. Нефротический синдром развивается при резком повышении проницаемости клубочковых капилляров для белка. Профильтровавшийся альбумин реабсорбируется и распадается в проксимальных канальцах либо выделяется с мочой. Когда потери альбумина уже не могут быть восполнены усиленным синтезом в печени, развивается гипоальбуминемия. Онкотическое давление плазмы снижается, и вода выходит из сосудов в интерстициальное пространство. В ответ на снижение объема циркулирующей плазмы включаются механизмы задержки Na⁺ и воды, что приводит к дальнейшему нарастанию отеков. Синтез липопротеинов в печени усиливается, развивается гиперлипопротеинемия, а в моче появляется жир.

Клинически нефротические отеки в подавляющем большинстве случаев определяются как генерализованные. Прежде всего отекает область вокруг глаз и лодыжки, затем отеки распространяются на туловище и достигают степени анасарки и полостных отеков, могут развиться асцит, гидроторакс. Отеки мягкие, подвижные, смещаются с изменением положения тела больного, часто асимметричные. При выраженном отечном синдроме наблюдаются разрывы кожи, стрии.

Для отеков печеночного происхождения характерно их сочетание с асцитом. Скопление жидкости в брюшной полости является результатом портальной гипертензии, гипоальбуминемии и обструкции лимфооттока из печени. Кроме того, наличие асцитической жидкости может существенно повышать внутрибрюшное давление и препятствовать венозному возврату из нижних конечностей.

Отеки при циррозе печени проявляются преимущественно асцитом, который часто более выражен, чем отеки на ногах. Также при циррозе наблюдается портальная гипертензия, клиническими проявлениями которой являются кровотечения из расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия и гиперспленизм. Диагностическая значимость ультразвукового исследования при циррозе печени невысока, более информативна магнитно-резонансная томография (чувствительность 93%, специфичность 82%).

При микседеме отеки, обусловленные гипотиреозом, плотные, причем при надавливании на кожу ямка не образуется. Плотность отеков обусловлена депонированием в подкожной клетчатке мукополисахаридов, катаболизм которых резко снижен. Важно определение уровня тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона – заболевание, характеризующееся избыточным продуцированием гормона вазопрессина. Избыточное продуцирование вазопрессина гипоталамусом возникает при травмах черепа и головного мозга, воспалительных заболеваниях центральной нервной системы. Избыточное количество вазопрессина приводит к усиленному обратному всасыванию воды в канальцах почек и накоплению избытка жидкости в организме. Нарушения водного баланса, в свою очередь, вызывают усиленное продуцирование альдостерона, что является причиной нарушения электролитного обмена. Для установления диагноза синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона определяют уровень вазопрессина в крови, осмолярность крови, осмолярность мочи, уровень натрия в моче.

Отеки алиментарного происхождения возникают при голодании или резком недостатке в пище белка, а также при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка с калом (язвенный колит, целиакия и др.) Неадекватное питание на протяжении длительного времени вызывает гипопротеинемию и отеки, которые могут усугубляться за счет поражения сердца в результате авитаминоза, особенно недостатка витамина В₁. Отеки обычно небольшие, локализуются преимущественно на голенях и стопах, часто обнаруживается одутловатость лица. Отечная кожа тестоватой консистенции, сухая.

Механизмы отеков при приеме лекарственных препаратов различны, но обычно являются проявлением их побочных эффектов и обусловлены задержкой Na⁺ и воды или изменениями проницаемости капилляров. Наиболее часто отеки развиваются вследствие приема глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, а у взрослых – антигипертензивных и других средств (Л.Ф. Коноплева, 2011).

Локализованные отеки развиваются при отсутствии общих нарушений водно-электролитного обмена и связаны с наличием местных расстройств гемо- и лимфодинамики, капиллярной проницаемости и метаболизма (D.H.P. Streeten, 1982). Основные факторы, приводящие к нарушению местного баланса воды:

• повышение гидростатического давления в капиллярах;
• снижение онкотического давления плазмы крови;
• повышение онкотического давления интерстициальной жидкости;
• снижение тканевого механического давления;
• повышение проницаемости капилляров;
• нарушение оттока лимфы.

В зависимости от того, какой из перечисленных факторов является ведущим в патогенезе, выделяют механические застойные, гипоонкотические, мембраногенные и лимфатические отеки.

Местные отеки распознают на основании увеличения объема конечности или части тела, локального набухания кожи и подкожной клетчатки, уменьшения их эластичности. При отсутствии воспалительных осложнений отечная кожа бледная или цианотичная, после надавливания образуется ямка. При резко выраженном отеке на коже могут возникнуть трещины, из которых сочится жидкость. У взрослых важное значение имеет хроническая венозная недостаточность при варикозной или посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

Лимфатические отеки (лимфостаз, слоновость) могут носить врожденный характер (первичная лимфедема), возникая вследствие врожденного дефекта лимфатических сосудов нижних конечностей, и вторичный (приобретенный), развивающийся при их воспалении. Лимфатические отеки обычно плотные, после надавливания на кожу не оставляют ямки.

К наиболее частым причинам отеков, вызванных поражением костно-мышечной системы, относятся артрит, тендовагинит, киста Бейкера, разрыв мышц голени и рефлекторная симпатическая дистрофия. Основные жалобы – боль, болезненность при пальпации. Отек практически всегда локальный, захватывает область пораженного сустава и возникает в острый период заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений. После курса лечения отек исчезает, хотя при длительном течении и частых обострениях деформация окружающих тканей («псевдоотек») может стать постоянной.

В педиатрии большое значение имеют крапивница и отек Квинке. Крапивница – это понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является зудящий уртикарный элемент на коже. Сыпь при крапивнице охватывает четко ограниченный участок отека дермы с неровными приподнятыми краями, окружена зоной гиперемии и имеет более бледную окраску в центре. Элементы могут сливаться, образуя крупные волдыри. При аллергической крапивнице выход гистамина опосредован иммунологическими реакциями, суть которых заключается в синтезе специфических IgE-антител в ответ на первичное поступление аллергена в организм и связывании этих антител с соответствующими рецепторами на поверхности тучных клеток.

Крапивница нередко сочетается с ангионевротическим отеком (отеком Квинке). Уртикарный элемент возникает в результате преходящего повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла кожи, пропотевания плазмы в дерму и появления отграниченного отека окружающих тканей с наличием гиперемии и интенсивным зудом. Ангионевротический отек характеризуется плотным отеком глубоких слоев кожи, локализуется чаще в области лица, головы, шеи, половых органов. Принципиально важно, что отек Квинке распространяется не только на дерму, но и на подкожный жировой слой (Н.И. Сафронкова, 2007).

Различают аллергический, идиопатический, медикаментозный и наследственный отеки Квинке. Аллергический отек Квинке наиболее распространен, он может быть вызван укусами насекомых, действием некоторых препаратов. Медикаментозный отек Квинке возникает при приеме, например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Идиопатический отек Квинке диагностируют, когда причина не определена. Наследственный отек Квинке – хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов, связанное с дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы, составной части комплемента, обозначаемой С₁.

Существуют три типа наследственного ангионевротического отека (НАО). НАО 1 типа наблюдается чаще других видов, он связан с отсутствием гена, кодирующего ингибитор С₁, или с различными его мутациями. При 2 типе НАО ген ингибитора имеет точковые мутации и молекулы ингибитора синтезируются, но имеют дефекты. НАО 3 типа описан K.E. Binkley и A. Davis в 2000 г., распространенность его достоверно не известна (Г.Х. Викулов с соавт., 2004, и др.).

Первые признаки НАО могут возникнуть уже в возрасте нескольких месяцев, но чаще после 1-2 лет жизни. Клинические проявления НАО характеризуются рецидивирующими отеками различной локализации: кожи лица, шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов без признаков воспаления. Особенностями отека кожи при НАО являются ограниченность по площади, плотная консистенция, беловатая окраска, отсутствие зуда, отсутствие крапивницы, относительная безболезненность при локализации в коже. Диагноз НАО подтверждается определением комплемента в сыворотке крови (Г.Х. Викулов с соавт., 2004; И. Владимиров с соавт., 1990; Л.В. Забродская, 2006, и др.).

Лечение и прогноз отечного синдрома у ребенка всецело зависят от основного заболевания, которое послужило причиной его возникновения.

Литература

1. Забродская Л.В. Наследственный ангионевротический отек // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2 (3).
2. Коноплева Л.Ф. Дифференциальный диагноз при распространенных и локальных отеках // Терапія. Український медичний вісник. – 2011. – № 2 (55).
3. Мишина И.Е. Дифференциальная диагностика при отечном синдроме в практике терапевта // Медицина неотложных состояний. – 2010. – № 3 (28).
4. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: от симптома и синдрома – к диагнозу и лечению. Под ред. Ф.И. Комарова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
5. Стерн С., Сайфу А., Олткорн Д. От симптома к диагнозу. Руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
6. Хили П., Джекобсон Э. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Алгоритмический подход. – М.: БИНОМ, 2007.

Нефротический синдром у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нефротический синдром у детей — это симптомокомплекс, который клинически проявляется отеками и снижением диуреза. Лабораторные признаки патологии — протеинурия, гиперлипидемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Синдром развивается при первичных гломерулопатиях, аутоиммунных, онкогематологических и сердечно-сосудистых заболеваниях. Для диагностики проводят анализы крови и мочи, биопсию почки, ЭхоКГ и ЭКГ. Лечение включает длительные курсы иммуносупрессорной терапии (глюкокортикоиды, алкилирующие агенты, ингибиторы кальциневрина) в комбинации с нефропротекторными, гипотензивными и мочегонными препаратами.

Общие сведения

Распространенность нефротического синдрома составляет 12-16 случаев на 100 тыс. детского населения. Ежегодно нефрологи выявляют от 2 до 7 новых случаев заболевания на 100 тысяч пациентов младше 18 лет. Патология не относится к самостоятельным нозологическим единицам, а представляет собой один из синдромов почечных или внепочечных болезней. Актуальность этой проблемы в педиатрической практике обусловлена сложностью терапии и частыми случаями резистентности к лекарствам.

Нефротический синдром у детей

Причины

У детей чаще выявляются первичные формы нефротического синдрома, вызванные поражением клубочкового аппарата почек. В 85% морфологическим субстратом является болезнь минимальных изменений, до 5-7% составляет фокально-сегментарный гломерулосклероз, 4-6% отводится мезангиопролиферативному гломерулонефриту. Вторичный вариант заболевания имеет несколько этиологических факторов:

• Аутоиммунные процессы. Они сопровождаются образованием иммунных комплексов и провоспалительных цитокинов, которые откладываются в почечных капиллярах, нарушая работу фильтрационной системы органа. У детей причиной могут послужить системные васкулиты, системная красная волчанка, синдром Шегрена.
• Злокачественные опухоли. Почечные поражения возникают при лимфоме Ходжкина и неходжкинских новообразованиях, которые зачастую встречаются в детском возрасте. Среди менее распространенных онкологических факторов выделяют множественную миелому, солидные опухоли.
• Токсические повреждения почек. Нефротический синдром возможен при длительном и бесконтрольном приеме ребенком нестероидных противовоспалительных средств и некоторых антибиотиков. Поражение почек также наблюдается при отравлении солями тяжелых металлов, ядами змей и перепончатокрылых насекомых.
• Нарушения почечного кровотока. Повышенная секреция белка в мочу происходит при структурных повреждениях почечных клубочков на фоне тотальной ишемии. Она может быть вызвана тромбозом почечной вены, серповидно-клеточной анемией, злокачественной гипертензией.
• Врожденные гломерулопатии. У детей встречается синдром Альпорта, для которого характерны мутации коллагеновых волокон в базальных мембранах клубочков. Реже диагностируется болезнь Фабри, когда нефропатия связана с нарушениями метаболизма сфинголипидов.

Патогенез

На начальных этапах нефротического синдрома развивается протеинурия, вызванная повышением проницаемости почечного фильтра для белков. Это обусловлено структурно-функциональными повреждениями компонентов почечного клубочка. Большую роль в этом процессе имеют аутоиммунные механизмы: активированные Т-лимфоциты вырабатывают специфические цитокины, которые повреждают клеточные мембраны и «щелевые» контакты подоцитов.

Повышенная потеря белков с мочой снижает онкотический показатель крови. Как следствие, жидкость по градиенту давления начинает перемещаться из сосудистого русла в ткани. Таким образом формируются массивные нефротические отеки. Их интенсивность зависит от степени белковых потерь и активности компенсаторных механизмов. В 10% случаев отечный синдром развивается вследствие первичной задержки натрия в организме.

Симптомы

Для патологии типично острое начало, связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, вакцинацией или обострением хронической соматической болезни. Сначала ребенок жалуется на общую слабость, недомогание, сонливость и заторможенность. Реже беспокоят головные и абдоминальные боли, тошнота, снижение аппетита. У девочек-подростков бывают нарушения менструального цикла.

Основное проявление нефротического синдрома — отеки. Вначале они возникают на лице (утром) и на голенях (вечером, после длительной ходьбы), а затем постепенно распространяются по всему телу. Первоначально они мягкие, расположены симметрично, кожа над ними теплая и сухая. Параллельно с этим снижается количество суточной мочи. Периферические отеки дополняются полостными — асцитом, гидроперикардом, гидротораксом, что ухудшает состояние ребенка.

Осложнения

Негативные последствия нефротического синдрома вызваны потерей альбуминов, которые в норме выполняют ряд физиологических функций. Потеря иммуноглобулинов ухудшает иммунную защиту организма, что проявляется частыми респираторными инфекциями, рецидивирующими тонзиллитами и синуситами. Снижение количества трансферрина (переносчика железа) приводит к рефрактерной железодефицитной анемии.

Значимым осложнением для детей младшего возраста является потеря витамин-Д-связывающего белка. В результате формируется рахитоподобный синдром, нарушается минерализация и рост костей скелета. В редких случаях развивается повышенная кровоточивость из-за дефицита прокоагулянтов. При стероидорезистентном варианте болезнь в течение 5-10 лет прогрессирует до терминальной ХПН.

Диагностика

При физикальном осмотре детский нефролог обращает внимание на симметричность и расположение отеков, проводит аускультацию сердца и легких, определяет признаки асцита и увеличения печени. Симптомы не дают возможности установить клинический диагноз, поэтому врач назначает полное обследование. Составляющие диагностического комплекса:

• Анализ мочи. Патогномоничными признаками нефротического синдрома являются протеинурия более 50 мг/кг/сутки, соотношение протеин/креатинин более 2 и экскреция альбумина свыше 40мг/м²/час. Для исключения эритроцитурии и лейкоцитурии показан анализ по Нечипоренко. Функцию почек оценивают с помощью пробы Реберга.
• Анализ крови. При биохимическом исследовании выявляют уровень альбумина сыворотки менее 30 г/л, повышение уровня холестерина и триглицеридов, увеличение показателя креатинина. Уровни натрия и кальция крови снижаются, а калий может быть повышен. В коагулограмме наблюдается повышение фибриногена.
• ЭхоКГ. Ультразвуковая визуализация необходима для обнаружения гидроперикарда, морфометрических изменений крупных сосудов вследствие отеков. Также рекомендована ЭКГ, которая позволяет вовремя заметить нарушения ритма и проводимости, связанные с электролитными нарушениями.
• Биопсия почки. Пункционный забор материала выполняется при нефротическом синдроме у младенцев до 1 года и подростков старше 12 лет, а также при неэффективности стандартной медикаментозной терапии. Биоптаты подвергают световой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии.

Лечение нефротического синдрома у детей

Дети с острым нефротическим синдромом подлежат обязательной госпитализации на 2-3 недели. Двигательная активность при этом не ограничивается и соответствует самочувствию больного. В диете необходимо поддерживать высокий уровень белков, а подросткам с массивными отеками рекомендовано снизить потребление поваренной соли. При выраженных потерях протеинов назначается коррекция гомеостаза коллоидными и кристаллоидными растворами.

Основу патогенетического лечения детей с нефротическим синдромом составляет иммуносупрессивная терапия с применением глюкокортикоидов. Препараты уменьшают образование и поступление в патологический очаг воспалительных клеток, угнетают секрецию медиаторов воспаления, приостанавливают формирование токсических иммунных комплексов. Терапия глюкокортикоидами проводится в 3-х режимах:

• Постоянный. Показан в начале лечения, чтобы быстро достичь фазы ремиссии. Гормоны принимаются перорально в первой половине дня в суточной дозировке 1-2 мг/кг.
• Альтернирующий. Назначается после достижения ремиссии. Стандартные дозы глюкокортикоидов используются через день, чтобы сохранить клинический эффект, но снизить риски побочных реакций.
• Пульс-терапия. Применяется при тяжелом течении нефротического синдрома. Гормоны вводятся внутривенно капельно, чтобы в короткие сроки достичь высоких концентраций лекарства в крови.

При развитии тяжелых побочных эффектов на гормональные препараты или стероидорезистентном варианте заболевания переходят на другие виды иммуносупрессоров. В детской нефрологии наилучший результат показывают ингибиторы кальциневрина, алкилирующие агенты, некоторые моноклональные антитела к лимфоцитам. Они могут вызывать нефротоксичность, поэтому во время лечения врачи контролируют уровень СКФ.

Для устранения массивных отеков проводится терапия петлевыми диуретиками в возрастных дозировках. С целью ликвидации рефрактерных полостных отеков назначаются комбинации петлевых и тиазидных мочегонных. В качестве гипотензивных и нефропротекторных средств у детей лучше всего работают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. Коррекцию остеопении производят препаратами витамина Д.

Прогноз и профилактика

У детей с хорошим ответом на стероидную терапию в 95% наблюдается полное выздоровление без снижения функции почек. Менее благоприятный прогноз при стероидорезистентности, поскольку у таких пациентов высокий риск формирования хронической почечной недостаточности. Однако, своевременное применение иммуносупрессоров и нефропротекторов позволяет замедлить патологический процесс.

Первичная профилактика включает рациональное назначение лекарств, раннюю диагностику и терапию аутоиммунных процессов, избегание контактов с нефротоксическими веществами. Вторичная профилактика предполагает курсы гормональной терапии при обострении основной патологии либо в случае интеркуррентного заболевания. Это необходимо для предупреждения рецидивов нефротического синдрома.

Нефротический синдром

Нефротический синдром — это не болезнь, а клинико-лабораторный неспецифический симптомокомплекс (комплекс симптомов), который может присутствовать при различных заболеваниях почек. Выражается нефротический синдром в массовой протеинурии (от 5г/сут и более), а также в нарушениях водно-солевого и белково-липидного обменах, которые проявляются диспротеинемией с увеличением a2 – глобулинов, гипоальбуминемией, липидурией, гиперлипидемией, в том числе анасарки (обширный отёк подкожной клетчатки) и водянкой серозных полостей.

Этиология и классификация

Нефротический синдром разделяется на:

• Первичный — развивается в следствии непосредственно заболеваний почек. Это могут быть все виды гломерулонефрита Брайта, липоидный нефроз, первичный амилоидоз нефропатической формы, мембранозная нефропатия, а также сюда же относятся нефротический синдром наследственный или врождённый.
• Вторичный — развивается в следствии заболеваний не связанных с почками, в качестве осложнения. Этот вид нефротического синдрома встречается намного реже, при этом, обуславливающая группа болезней, намного шире, чем при первичном нефротическом синдроме. Сюда относятся такие болезни, как коллагенозы (это может быть системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартрит и так далее), геморрагический васкулит, ревматоидный артрит и ревматизм, септический эндокардит и диабетический гломерулосклероз, гнойные хронические заболевания (например, бронхоэктазы, абсцессы лёгких и так далее), лимфомы и другие болезни крови, различные опухоли, особенно злокачественные, туберкулёз и прочие инфекционные заболевания, аллергия и лекарственная болезнь, а также малярия и прочие паразитарные заболевания.

Цитологические и гистологические исследования в первую очередь определяют характерные для нефропатии изменения. Гистологическими признаками в основном можно считать наличие слияния ножковых отростков на фоне распластывания в клубочках тел подоцитов, наличие в проксимальных канальцев вакуольной и гиалиновой дистрофии клеток, а также обнаружение пенистых клеток с липидами.

Патогенез

Патогенез синдрома тесно связан с заболеваниями, которые вызвали сам симптомокомплекс. Практически все заболевания имеют иммунологический характер. А это значит, что все они возникают в следствии оседания во всех органах, в том числе и почек, иммунных комплексов, фракций комплемента или же антител на антиген мембраны клубочков, что в итоге ведёт к нарушению иммунитета клеток.

Симптомы

• Отёки вплоть до анасарки.
• Отёки сетчатки глаза или глазного дна.
• В некоторых случаях развивается отёк мозга.
• Дистрофические изменения слизистой и кожи.
• Могут быть периферические флеботромбозы.
• Образование очагов вирусной, грибковой или бактериальной инфекции самой разной локализации.
• В крайней степени развивается гиповолемическим шоком или нефротический криз, что одно и тоже.

Существует также смешанная форма нефротического синдрома, когда симптомы осложняются артериальной гипертензией.

Диагностика

Выявить нефротический синдром не представляет никакой трудности. Диагноз ставится на основе сбора анамнеза, симптомов и лабораторных исследований (анализ мочи). Основное подтверждение диагноза ставится на основе биопсии — это главный критерий в определении нефротического синдрома.
В некоторых случаях, например при системной красной волчанке, проводят дополнительное исследование на обнаружение LE-клеток.

Лечение

Основное лечение нефротического синдрома заключается в соблюдении специальной безнатриевой диеты с ограничением до 100 гр/сут живого белка. Обычно назначается стационарный не строгий пастельный режим и ЛФК для профилактики образования тромбоза вен ног. Обязательно проводится санация возможных очагов латентной инфекции.
Лекарственные препараты назначаются исключительно только специалистом. Из лекарств применяют котикостероиды, мочегонные под контролем кальция, цитостатики, антикоагулянты и противовоспалительные препараты.

Прогноз

Эффективность лечения напрямую зависит от морфологических особенностей непосредственно нефропатии и характера основного первичного заболевания. В целом же, данный симптомокомплекс потенциально обратимый. Например, липоидному нефрозу в том числе у взрослых пациентов, характерные лекарственные и спонтанные ремиссии. Правда, довольно часто бывают и рецидивы, примерно за 10-20 лет, могут повторяться от 5-10 раз. Персистирующее течение симптомокомплекса бывает при мезангиопролиферативном, мембранозном и порой при фибропластическом гломерулонефрите.

При экстракапиллярном нефрите, фокально-сегментарном гиалинозе и подостром волчаночном нефрите развивается прогрессирующая форма нефротического синдрома и переходом в течении 1.5-3 лет в хроническую почечную недостаточность.
При радикальном удалении антигена (это возможно только в случае современной операции по удалению опухоли или исключения антигенного лекарства (если нефротический синдром связан с ними)) возможная стабильная и практически полная ремиссия.
В зависимости от степени активности и вида первичного заболевания показано курортное лечение, которое также значительно повышает эффект лечения.

Другие статьи по нефрологии:

Нестероидные иммуносупрессивные лекарства для лечения стероид-чувствительного нефротического синдрома у детей

В чем суть проблемы?
У детей с нефротическим синдромом происходит потеря большого количества белка из кровотока с мочой, вызывая отеки, особенно в области лица, живота и нижних конечностей. Также возрастает риск инфекции, поскольку теряются важные для работы иммунной системы ребенка белки. Препараты кортикостероидов, например, преднизолон, могут остановить потерю белка, но часто это состояние возникает повторно (рецидив). Дальнейшее введение детям кортикостероидов может привести к нарушению роста, катаракте, остеопорозу и повышению кровяного давления.

Что мы сделали?
Для того, чтобы выяснить, имеются ли доказательства в отношении использования нестероидных лекарств у детей с нефротическим синдромом, и оценить, какую пользу и вред приносят эти лекарства, мы проанализировали 43 исследования с участием 2541 ребенка.

Что мы обнаружили?
В исследованиях сравнили несколько лекарств и обнаружили, что циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин, левамизол и ритуксимаб, по сравнению с кортикостероидами, могут снизить риск рецидива у детей с часто рецидивирующим стероид-чувствительным нефротическим синдромом.

Выводы

Ритуксимаб может быть ценным дополнительным средством для лечения часто рецидивирующего нефротического синдрома, при котором рецидивы сохраняются, несмотря на лечение другими нестероидными средствами. Поскольку исследования, в которых напрямую сравнивают другие лекарства, слишком малы, чтобы определить, могут ли какие-либо средства поддерживать ремиссию с большей вероятностью, чем какие-либо другие, в настоящее время использование левамизола, микофенолата мофетила, ингибиторов кальциневрина или алкилирующих агентов может рассматриваться для детей с рецидивирующим нефротическим синдромом исходя из предпочтений семьи и врача. Необходимы новые более крупные исследования, в которых сравнивались бы различные виды лечения, чтобы определить, как эти лекарства следует применять у детей с нефротическим синдромом.

Нефротические отеки

Патогенез нефротических отеков сложен и складывается из ряда патофизиологических механизмов. Несомненна роль гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Однако один этот фактор не имеет решающего значения, о чем говорят наблюдения над врожденной гипоальбуминемией, никогда не сопровождающейся отеками. 

Очевидно, для их возникновения вслед за снижением белка крови необходимо включение других механизмов. Такими механизмами последовательно признаются снижение онкотического давления сыворотки крови, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение сосудистой проницаемости в сторону ее повышения для воды и в меньшей мере для белков (за счет активности фермента гиалуронидазы, гипокальциемии, гистаминемии, деполимеризации мукополисахаридов межклеточного вещества тканей, активации калликреин-кининовой системы). 

Одним из последствий уменьшения объема циркулирующей крови является возбуждение рецепторов сосудистой стенки, что включает компенсаторные механизмы поддержания внутри сосудистого объема с их гормональной регуляцией, в частности усиленное образование корой надпочечников альдостерона. 

Главные факторы патогенеза отека при НС, признаваемые большинством авторов [Молчанов Н. С., Ратнер М. Я., 1963; Ратнер Н. А., Герасимова Е. Н., 1966; Елисеев О. М., 1969; Wursten D., Steigenthaler W., 1975; Coggins С., 1978; Weil М. et al., 1979], приведены на схеме 1. 

Схема 1. Патогенез нефротического отека

В тесной связи с отеками и диспротеинемией при НС находятся электролитные сдвиги в сыворотке крови. 

Характерной чертой НС является нарушение фосфорно-кальциевого обмена и связанного с ними метаболизма витамина D. Эти нарушения выражаются в гипокальциемии (причем за счет не только белковосвязанного кальция, но и главным образом его ионизированной фракции), гипокальциурии с клиническими признаками тетании (чаще у детей), остеопороза и остеомаляции [Massry Sh., Goldstein D., 1978]. Близки к этим изменениям нарушения состава и количественного соотношений основных, микроэлементов как в плазме крови, так и в клеточных ее элементах. В частности, могут встречаться случаи НС с резко выраженной гипоцинкемией, пониженным уровнем железа и кобальта, на фоне которых развиваются анемия, тяжелые дистрофические изменения кожи и ее дериватов, отставание в росте детей с длительно существующим НС. 

Помимо рассмотренных выше признаков НС, достаточных для его диагностики, при этом состоянии формируется ряд и других вторичных биохимических и клеточных изменений. К ним относится гиперкоагуляция крови, проявления которой при НС могут варьировать от небольшой степени активации свертывающей системы до претромботического состояния, криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. 

Механизм внутрисосудистой коагуляции сопровождается депозицией фибрина в капиллярных петлях клубочков; кроме того, фибриноген, проходя в просвет боуменовой капсулы при под остром нефрите, участвует в образовании полулуний. Отложение фибриноген-фибрина в структурах почек наиболее часто отмечается при НС волчаночной этиологии (76,5% случаев, по нашим данным), реже при НС на почве брайтова, или первичного, нефрита (44,4%). 

О том, что локальная внутрисосудистая коагуляция является патогенетическим звеном самой гломерулонефропатии, а не только НС, говорит следующий факт: депозиты фибрина в клубочках обнаруживаются достаточно часто и при латентной форме ГН (36,8%). Учащению его при НС способствует или предрасполагает к этому состояние депрессии системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови и мочи [Тареев Е. М. и др., 1976; Андреенко Г. В. и др., 1976, и др.]. Лишь в редких случаях (около 5%) при НС различной этиологии удается наблюдать высокую фибринолитическую активность, проявляющуюся геморрагическим диатезом. 

Факторами, способствующими гиперкоагуляции, являются снижение уровня природных ингибиторов протеиназ, таких, как антитромбин III и α1-антитрипсин при повышении уровня главного антиплазмина — α2-макроглобулина, а также усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Дополнительную роль при НС, по-видимому, могут играть такие факторы, как гипоальбуминемия, что отражается на функциях тромбоцитов и реологических свойствах крови, дистрофия капиллярного эндотелия с резким снижением тканевого активатора плазминогена. Все эти факторы при НС приводят к нарушениям микроциркуляции в капиллярах клубочков, снижению функций почек и через трансформацию нерезервированного фибрина в гиалин — к склерозированию клубочков. 

Наиболее информативны в отношении диагностики локальной внутрисосудистой коагуляции у больных с НС повышенный уровень продуктов деградации фибрин-фибриногена (ПДФ), снижение времени теста толерантности плазмы к гепарину, нормальный или сниженный уровень фибриногена, повышенное содержание в плазме растворимых комплексов фибрин-мономеров, снижение частичного тромболластинового и тромбинового времени. Число тромбоцитов в граммах на 1 л крови и гемоглобин при этом снижены. 

Активность гепарина, фибринолитическая активность плазмы, уровень общей антитромбиновой активности, антитромбина-III могут быть при этом вариабельны. Своеобразно изменена при НС система иммунитета, особенности которой скорее зависят от основной нефропатии (волчаночный нефрит, амилоидоз или мембранозная нефропатия), чем от степени протеинурии. В литературе НС нередка относят к приобретенным иммунодефицитам, вкладывая в это понятие недостаток в сыворотке крови определенных иммуноглобулинов, снижение в крови популяции Т-лимфоцитов, гипокомплемептемию (по гемолитической активности комплемента или по дефициту в крови определенных фракций этой системы, например С¹3). 

Эта точка зрения верна лишь в общих чертах, так как встречаются формы НС с разнонаправленными изменениями указанных выше показателей. Так, при активном волчаночном НС может быть повышен уровень IgG, уменьшено содержание Т-лимфоцитов в крови при нулевой, а иногда субнормальной гемолитической активности комплемента. При многих клинико-морфологических типах хронического ГН с НС снижения уровня Т-лимфоцитов нередко нет, в то же время существенна понижен уровень IgG. Активность комплемента при этом заболевании колеблется в широких пределах. 

Дисфункция иммунитета у больных с НС проявляется и в различии изменений клеточного звена иммунной системы — снижением реактивности лимфоцитов на неспецифические раздражители (ФГА и др.) и повышением органоспецифической (на антигены структур почки) гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) [Траянова Т. Г., 1977]. 

У ряда больных, как правило, со значительной лимфоцитурией (20—80% от лейкоцитов мочевого осадка) удается обнаружить в моче Т-лимфоциты [Козловская Л. В. и др., 1979]. Это позволяет предположить лимфоцитарный характер клеточной инфильтрации почки на высоте воспаления и НС с развитием локальной ГЗТ. Если Т-лимфоциты из почки имеют киллерные свойства, то их наличие следует рассматривать как новый патогенетический признак активности гломерулонефропатии вообще и НС в частности. 

Эквивалентным этому является также обнаруженный [Козловская Л. В. и др., 1976] LE-клеточный тест, индуцированный мочой больных с НС. Этот тест заключается в образовании LE-клеток и круглых гомогенных гематоксилиновых телец (КГГТ) при воздействии мочи больных нефропатиями in vitro на лейковзвесь из крови здоровых лиц. Положительные результаты (33%) закономерно обнаруживались у больных с НС различного происхождения (на почве брайтова и волчаночного нефритов и амилоидоза) против 7% положительных находок КГГТ (но не LE-клеток) при обострении латентного нефрита. 

Поскольку этот феномен при хроническом нефрите и амилоидозе не воспроизводился с кровью больных и не было его параллелизма в крови и моче при системной красной волчанке, предположили возможность местного (в почках, в мочевой системе) синтеза LE-фактора (антинуклеарных антител) в ответ на в избытке освобождающееся ядерное вещество в условиях воспалительной деструкции клеток органа и гибели фагоцитов. Частота этого феномена при активных нефропатиях, клиническим эквивалентом которых, несомненно, является НС, рассматривается как новое доказательство аутоиммунного механизма, формирующегося на высоте воспалительных реакций в почке. 

Выраженные гуморальные нарушения и изменения в системе иммунитета сказываются на метаболизме и функциональном состоянии лейкоцитов крови. Как показано цитохимическими исследованиями, при НС в лимфоцитах снижается активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинат- и альфа-глицерофоофат дегидрогеназ) и кислой фосфатазы. Степень снижения активности дегидрогеназ зависит от выраженности НС. Ферментный профиль нейтрофильных лейкоцитов характеризуется повышенной активностью щелочной и кислой фосфатаз [Комиссарова И. А. и др., 1974; Кочубей Л. Н., 1976]. 

Со снижением активности лейкоцитарных ферментов, имеющих значение для энергетического обеспечения (НАДФ-Н2-оксидаза), переваривающей (щелочная фосфатаза) и бактерицидной (миелопероксидаза) функций клетки, сочетается ослабление функции фагоцитоза [Мирошниченко Н. Г., 1980]. Степень нарушения фагоцитарной функции лейкоцитов крови коррелирует с активностью почечного процесса, достигая максимального снижения при НС у больных брайтовым и волчаночным нефритом, несколько менее выражено при амилоидном НС. 

По-видимому, также вторично по отношению к главным изменениям гуморальных систем крови развивается нарушение фагоцитарной функции; нейтрофилов и моноцитов (макрофагов) в тканях (коже, почках). На высоте НС в периферической крови у многих больных выявляются анемия, гипо-, нормо- или гипертромбоцитоз и повышение СОЭ. 

В мочевом осадке, помимо эритроцитов (степень гематурии зависит от основного заболевания), могут определяться в значительном количестве лимфоциты (10—60%), что характерно для высокой активности нефропатии. При амилоидном НС основной клеткой мочевого осадка являются нейтрофилы. Помимо гиалиновых цилиндров, при НС обнаруживаются и восковидные, в которых белок расположен плотно и поэтому они имеют серовато-желтый цвет, напоминающий воск. Наличие восковидных цилиндров соответствует большой протеинурии. 

На основании всех приведенных фактов НС можно рассматривать как состояние, характеризующееся сложным комплексом расстройств гуморальных и клеточных систем, обеспечивающих гомеостаз. Одни из этих расстройств являются подлинно патогенетическими, возникая на базе «поломки» функции и(или) структуры тканей, другие формируются в связи с компенсаторной активностью систем. Такой дифференцированный подход к трактовке симптомов НС важен для разработки лечебных мероприятий этого состояния.

Клиническая нефрология 

под ред. Е.М. Тареева

Опубликовал Константин Моканов

Нефротический синдром у детей | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое нефротический синдром у детей?

Нефротический синдром — проблема где слишком много белка, называемого альбумином, выделяется из организма в мочу. Это означает что одна или обе почки повреждены.

Почки содержат множество клубков крошечных кровеносных сосудов. Каждый из них называется клубочком.Клубочки фильтруют вещества из крови в мочу. Нефротический синдром возникает, когда клубочки перестают нормально работать.

У ребенка с нефротическим синдромом может быть:

• Очень высокий уровень белка (альбумина) в моче
• Низкий уровень белка в крови
• Набухание тканей по всему телу (отек), особенно в области живота (асцит)
• Увеличение веса от лишней жидкости
• Повышенный уровень холестерина в крови
• Меньше мочи

Самый распространенный тип — нефротический синдром минимальных изменений (MCNS).С MCNS у ребенка бывают периоды ухудшения симптомов (рецидивов). Но с этим заболеванием можно справиться со временем. В редких случаях у ребенка может развиться почечная недостаточность, и ему потребуется диализ.

Что вызывает нефротический синдром у ребенка?

Большинство детей с этой проблемой страдают идиопатическим нефротическим синдромом. Идиопатический означает, что это происходит без известной причины.

В редких случаях нефротический синдром может возникнуть на первой неделе жизни.Это называется врожденным нефротическим синдромом. это наследуется по аутосомно-рецессивному гену. Это означает, что мальчики и девочки одинаково затронутый. Ребенок наследует по 1 копии гена от каждого родителя, являющегося носителем. Родители-носители имеют 1 из 4 шансов иметь ребенка с этим синдромом в каждом случае. беременность. Исход для этого типа нефротического синдрома очень плохой.

Какие симптомы нефротического синдрома у ребенка?

Симптомы могут проявляться у каждого ребенка по-разному.Они могут включать:

• Сильная усталость (утомляемость)
• Общее чувство дискомфорта (недомогания)
• Снижение аппетита
• Увеличение веса и отек лица
• Вздутие живота или боль
• Пенистая моча
• Накопление жидкости в теле (отек)
• Накопление жидкости в области живота (асцит)
• Бледные ногти
• Тусклые волосы
• Хрящ уха, который кажется менее твердым
• Пищевая непереносимость или аллергия

Симптомы нефротического синдрома могут быть такими же, как и при других состояниях здоровья.Убедитесь, что ваш ребенок посещает своего врача для постановки диагноза.

Как диагностируют нефротический синдром у ребенка?

Медицинский работник спросит о симптомах и истории здоровья вашего ребенка. Он или она может также спросить об истории болезни вашей семьи. Он или она проведет медицинский осмотр вашего ребенка. Ваш ребенок также может сдать анализы, например:

• Анализ мочи. Это сделано для проверки уровня белок.
• Анализы крови. Они проверяют уровень вашего ребенка холестерин, белок крови, называемый альбумином, и другие химические вещества крови.
• УЗИ почек (сонография). Это безболезненный тест который использует звуковые волны и компьютер для создания изображений тканей тела. Вовремя тест, поставщик медицинских услуг перемещает устройство, называемое датчиком, над животом в область почек.Это отправляет изображение почек на видеоэкран. Здравоохранение врач может увидеть размер и форму почки. Он или она также может увидеть рост, камень в почках, киста или другие проблемы.
• Биопсия почек. Медицинский работник берет небольшую выборку ткани почек. Это делается через кожу с помощью иглы или во время операции. В образец рассматривается под микроскопом.

Как лечится нефротический синдром у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка.Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Во время первого эпизода нефротического синдрома вашему ребенку может потребоваться госпитализация. Возможно, вашему ребенку потребуется присмотр, если опухоль сильная, или если у него или у нее кровяное давление или проблемы с дыханием.

Лекарства можно использовать для лечения начальных симптомов и рецидивов. Сюда могут входить:

• Кортикостероиды
• Иммунодепрессанты
• Мочегонные средства для уменьшения отеков

Лекарства, применяемые для лечения нефротического синдрома, ослабляют иммунную систему.По этой причине вашему ребенку нельзя делать живые вакцины. Если вашему ребенку не делали прививку от ветряной оспы и он контактирует с вирусом, ему может потребоваться вакцина.

Обсудите с лечащим врачом вашего ребенка риски, преимущества и возможные побочные эффекты всех лекарств.

Дети с нефротическим синдромом могут иметь проблемы с регулированием водного баланса своего тела. Это может вызвать отек из-за задержка жидкости (отек).В рацион ребенка с нефротическим синдромом могут входить: ограничение соли и жидкостей. Это может помочь регулировать водный баланс вашего ребенка. Жидкости Включите любую пищу, которая является жидкой при комнатной температуре, например фруктовое мороженое и мороженое. Соль влияет на отечность тела. Не солите за столом и не давайте ребенку соленое продукты. Лечащий врач вашего ребенка поговорит с вами о том, сколько соли и жидкости, которые ваш ребенок должен пить каждый день.

Какие возможные осложнения нефротического синдрома у ребенок?

В редких случаях у ребенка может развиться почечная недостаточность и необходимость диализа. Диализ — это процедура, которая фильтрует отходы и лишнее. жидкость из крови. Обычно это делают почки.

Как я могу помочь своему ребенку жить с нефротическим синдромом?

Вы можете помочь своему ребенку оставаться здоровым:

• Помогите предотвратить появление у вашего ребенка контакт с людьми, страдающими простудой или другими респираторными заболеваниями.Вирусный респираторный болезнь могла вызвать рецидив.
• Проверьте мочу вашего ребенка на белок ежедневно. Это поможет обнаружить первые признаки рецидива.
• Отложите плановую вакцинацию до ребенок находится в стадии ремиссии и не принимает стероиды не менее 3 месяцев. Поговорите со своим ребенком поставщик медицинских услуг.

Вы можете получить дополнительные ресурсы и поддержку в следующих организациях:

Нефротический синдром может вылечиться самостоятельно и после лечения.Также может ухудшиться, несмотря на лечение. У ребенка могут быть периоды улучшений и рецидивов. Поддержка семьи важна для благополучия ребенка.

Когда ребенок достигает подросткового возраста, синдром обычно остается в стадии ремиссии. Это означает, что симптомы уменьшаются или проходят. В большинстве случаев симптомы не возвращаются в зрелом возрасте.

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?

Позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если у вашего ребенка:

• Симптомы, которые не проходят или не ухудшаются
• Новые симптомы
• Тошнота или рвота или боль в животе
• Неожиданное увеличение веса или отек ног, лодыжек или вокруг глаз
• Моча темного цвета
• Меньше или совсем нет мочи

Позвоните 911 , если у вашего ребенка:

• Сильная слабость
• Головокружение
• Головная боль
• Обморок
• Сонливость
• Путаница
• Боль в груди или одышка

Основные сведения о нефротическом синдроме у детей

• Нефротический синдром — это проблема, при которой слишком много белка, называемого альбумином, выделяется из организма в мочу.Это означает, что повреждена одна или обе почки.
• Самый распространенный тип — нефротический синдром минимальных изменений (MCNS). С MCNS у ребенка бывают периоды ухудшения симптомов (рецидивов). Но с этим заболеванием можно справиться со временем.
• Во время первого эпизода нефротического синдрома вашему ребенку может потребоваться госпитализация.
• Лекарства можно использовать для лечения начальных симптомов и рецидивов.
• Диета для ребенка с нефротическим синдромом может включать ограничение потребления соли и жидкости.
• В редких случаях у ребенка может развиться почечная недостаточность, и ему потребуется диализ. Диализ — это процедура, которая фильтрует отходы и лишнюю жидкость из крови.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш врач дает вашему ребенку.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
• Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Не то, что вы ищете?

Новые сведения о патофизиологии отеков при нефротическом синдроме

ВВЕДЕНИЕ

Отек определяется как скопление жидкости в интерстициальном пространстве и является частым клиническим проявлением нефротического синдрома (NS).Тем не менее, его патофизиология является предметом серьезных дискуссий на протяжении десятилетий. Классическая гипотеза, также называемая гипотезой недостаточного заполнения, постулирует, что задержка натрия в NS является вторичной по отношению к уменьшению эффективного объема артериальной крови, отсюда и термин недостаточное заполнение. Гипотеза предполагает следующую последовательность событий (рис. 1): потеря белков в NS, особенно альбумина, с мочой, вызывающая гипоальбуминемию, которая, в свою очередь, вызывает снижение онкотического давления плазмы. Это снижение онкотического давления плазмы затем вызовет дисбаланс сил Старлинга, что приведет к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное пространство, вызывая уменьшение эффективного объема артериальной крови и, следовательно, относительную гиповолемию.Это может затем привести к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем, увеличению высвобождения антидиуретического гормона и ингибированию высвобождения предсердного натрийуретического пептида. Активация этих систем может вызвать задержку натрия и воды в почках с последующим отеком. Однако несколько экспериментальных и клинических наблюдений, сделанных на протяжении многих лет, не подтверждают эту гипотезу.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ НЕВЫПОЛНЕННОЙ ГИПОТЕЗЫ1,2 (Таблица 1)

У пациентов и лабораторных крыс с низким уровнем сывороточного альбумина не развивается отек или задержка натрия

Джоулс и др. крысы, которые являются мутантными крысами, для которых характерна анальбуминемия.Исследователи не обнаружили признаков задержки натрия у этих животных. Кроме того, Lecomte et al4 провели наблюдения за пациентами с врожденной анальбуминемией и обнаружили, что у большинства из них не было отеков. Многие другие опубликованные серии пациентов с врожденной анальбуминемией не сообщают о появлении отека в качестве основного симптома.5 Steyl et al6 изучили 50 пациентов, госпитализированных в общее медицинское отделение в Южной Африке, и отметили, что у 24 пациентов уровень сывороточного альбумина был ниже 3,5. г / дл, чаще всего связано с хроническим воспалением (туберкулезом).Из этих 24 пациентов только у шести были отеки. У этих шести пациентов с отеком был альтернативный диагноз, который четко объяснял наличие отека (легочное сердце). В ходе исследования они обнаружили у некоторых пациентов уровень сывороточного альбумина ниже 1,5 г / дл, но ни у одного из них не было отека.

Натрийурез в фазе восстановления нефротического синдрома начинается, когда протеинурия исчезает, но до того, как сывороточный альбумин возвращается к нормальному уровню7

Абсолютное снижение онкотического давления плазмы не влияет на объем внутрисосудистого пространства при нефротическом синдроме

Исследования, проведенные на собаки предполагают, что абсолютное снижение онкотического давления плазмы не повлияет на объем плазмы или крови.8 Пациенты с НС, вызванными гломерулонефритом, были изучены путем измерения их плазменного и интерстициального онкотического давления: 12 пациентов в активной фазе, 3 в полной ремиссии и 3 в частичной ремиссии. фаза НС, но медленно вернулась к нормальным значениям в период ремиссии. В течение этого времени градиент онкотического давления между плазмой и интерстицием был постоянным.9 Эти исследования показывают, что движение жидкости от внутрисосудистое в интерстициальное пространство.

Объемы плазмы и крови в норме или увеличены при нефротическом синдроме

Geers et al10 измерили объемы плазмы у 88 пациентов с NS и у 51 контрольной группы. Объем плазмы измеряли путем введения радиоактивного альбумина I.131. Объем крови рассчитывали на основе объема плазмы и гематокрита. Объем плазмы и крови у пациентов с НС оказался высоким в 14%, нормальным в 84% и низким только в 2% случаев.

Увеличение внутрисосудистого пространства альбумином не увеличивает натрийурез у пациентов с нефротическим синдромом

Эффект от внутривенной инфузии гиперонкотического альбумина (75 г) наблюдался у пациентов с НС.11 После инфузии объем крови увеличился до 120% от исходного уровня. Активность ренина в плазме и концентрация альдостерона в сыворотке снизились до точки подавления. Экскреция натрия с мочой существенно не изменилась.

Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон не участвует в развитии отека при нефротическом синдроме.

Brown et al12 вводили каптоприл группе пациентов с NS и не наблюдали никаких изменений в экскреции натрия, несмотря на подавление концентрации альдостерона в сыворотке.В другом исследовании Usberti et al13 сообщили об аналогичных результатах при использовании спиронолактона.

Адреналэктомия не предотвращает задержку натрия и развитие асцита при нефротическом синдроме у лабораторных крыс

Де Сенье и др. Исследовали группу крыс, у которых были удалены оба надпочечника. Крысам вводили дексаметазон, чтобы предотвратить надпочечниковую недостаточность14. Исследователи индуцировали NS у крыс путем введения пуромицина. У крыс развился отек и задержка натрия, несмотря на адреналэктомию.Эти данные свидетельствуют о том, что альдостерон не играет основной роли в удержании натрия, характерном для NS.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ГИПОТЕЗА ИЛИ ГИПОТЕЗА ПЕРЕПОЛНЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ОТЕКА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

В отличие от классической гипотезы, альтернативная гипотеза (также называемая гипотезой переполнения) постулирует, что задержка натрия у многих пациентов с НС является основной причиной задержки натрия в почках. внутренний почечный дефект экскреции натрия, который, в свою очередь, вызывает расширение объема плазмы (отсюда и термин «переполнение»).Хотя молекулярный механизм задержки натрия в почках четко не объяснен, существует ряд исследований по этой теме, которые мы описываем ниже.

Молекулярные механизмы удержания натрия при нефротическом синдроме

Первые наблюдения, подтверждающие гипотезу переполнения, были сделаны Чандрой15 и Итикавой16. которые индуцировали NS под действием пуромицин-аминонуклеозида (PAN).Когда PAN вводят крысам, он вызывает массивную протеинурию и задержку натрия. Почечная гистопатология, вызванная PAN, напоминает болезнь с минимальными изменениями.17-19 Использование техники избирательной односторонней перфузии через левую почечную артерию с PAN, впервые описанную Брикером у собак20, а затем Хойером у крыс, 21 Chandra15 и Ichikawa16 показали, что протеинурия и натрий ретенция была ограничена почкой, перфузированной PAN. Односторонняя модель NS позволяет изучать протеинурию и контрольную почку у одного и того же животного.Следует подчеркнуть, что задержка натрия почками, перфузируемыми PAN, происходила без снижения концентрации белка в плазме, что позволяет предположить, что задержка натрия, наблюдаемая при NS, была вызвана внутренним дефектом почечной экскреции натрия, а не внешними или системными факторами, такими как как гипоальбуминемия.

Кортикальный собирательный каналец является точкой реабсорбции натрия при нефротическом синдроме

Итикава16 также провел исследования микропункций поверхностных сегментов канальцев нефрона в модели односторонней NS у крыс и показал, что количество натрия на конце дистального извитые канальцы в протеинурической почке такие же, как и в нормальной почке.Конечная моча нефротической почки, однако, содержала в три раза меньше натрия, чем моча нормальной почки, что позволяет предположить, что стимуляция реабсорбции натрия в NS происходит в кортикальных собирательных трубочках.

Роль NHE3 в удержании натрия в NS

Несмотря на результаты Ichikawa et al, другие исследования предположили, что задержка натрия в NS может происходить в других сегментах нефрона. Шестьдесят шесть процентов натрия, отфильтрованного клубочками, реабсорбируются в проксимальных канальцах под действием котранспортера Na-H (NHE3).Тогда было бы разумно предположить, что этот сегмент будет, по крайней мере частично, способствовать удержанию натрия, наблюдаемому при NS. Бессе-Эшманн и др. 22 обнаружили, что активность NHE3 (нормализованная по количеству белка) увеличивалась на 88% у крыс, получавших PAN, по сравнению с контрольными крысами. NHE3 присутствует в двух местах проксимальной канальцевой щеточной каймы, образуя олигомеры: 1) в межворсинчатом пространстве, где он связан с рецептором мегалина (белок, отвечающий за реабсорбцию альбумина и других веществ, фильтруемых клубочками), представляющий собой неактивная форма NHE3 и 2) в микроворсинчатом пространстве, где он свободен и представляет собой активную форму переносчика.23 Исследователи также обнаружили, что у крыс, получавших PAN, наблюдалось перемещение NHE3 из межворсинчатого пространства в пространство микроворсинок.22 Они предположили, что альбумин, отфильтрованный дефектным гломерулярным барьером NS, может диссоциировать NHE3 от мегалина и увеличивать перемещение NHE3 к микроворсинкам, поэтому что он может выполнять свою функцию удержания натрия оттуда.22

Роль насоса Na + / K + -ATPase в удержании натрия при нефротическом синдроме

Еще один переносчик натрия, который, как сообщается, участвует в удержании натрия при NS, является насос Na + / K + -ATPase.Deschenes et al24 обнаружили, что активность этого насоса была увеличена у крыс, получавших PAN, по сравнению с контрольными крысами. Эти авторы также отметили, что увеличение активности насоса было ограничено кортикальными собирающими трубочками.24 Однако многие последующие исследования показали, что у крыс, получавших PAN, активность этого насоса и других транспортеров натрия (таких как NHE3) снижена. по сравнению с контрольными крысами.25

Роль ENaC в удержании натрия при нефротическом синдроме

Еще одним транспортером натрия, который, как сообщается, сильно участвует в удержании натрия при NS, является эпителиальный натриевый канал или чувствительный к амилориду натриевый канал. (ENaC).ENaC состоит из трех субъединиц: α, β и γ. Первые исследования, проведенные по роли ENaC в удерживании натрия в NS, показали, что не было увеличения экспрессии белка (ни мРНК) любой из трех субъединиц ENaC у крыс, получавших PAN, по сравнению с контрольными крысами.26 Однако последующие исследования исследования показали увеличение экспрессии белков трех субъединиц ENaC, 14,25, а также увеличение движения этих субъединиц из цитозоля к апикальной плазматической мембране.

ENaC регулируется несколькими факторами, одним из которых является фермент 11-β-гидроксистероиддегидрогеназа 2 типа (11βHSD2).Активация минералокортикоидного рецептора вызывает увеличение активности ENaC за счет увеличения экспрессии гена, кодирующего α-субъединицу ENaC, и снижения его внутриклеточной системы рециклинга, опосредованной убиквитинлигазой Nedd4-2.27. Кортизол имеет такое же сродство, как альдостерон, к минералокортикоидному рецептору. Однако альдостерон действует как единственный агонист этого рецептора, хотя концентрация кортизола в плазме в 100 раз превышает концентрацию альдостерона. Фермент 11βHSD2 обычно защищает рецептор минералокортикоидов от активации кортизола, локально превращая его в кортизон, который неактивен по отношению к этому рецептору.Тем не менее, при патологических состояниях, таких как синдром очевидного избытка минералокортикоидов, активность фермента 11βHSD2 снижается, что позволяет кортизолу активировать рецептор минералокортикоидов и вызывать задержку натрия.28 Исследование Kim et al29 показало, что активность фермента Фермент 11βHSD2 снижен у крыс с NS, вызванной мембранозной нефропатией, вызванной хлоридом ртути, по сравнению с контрольными крысами, что может объяснить задержку натрия у этих животных. Однако другие исследования не подтвердили эти выводы.14,30

Еще одним важным фактором регуляции ENaC является группа сериновых протеаз. Это группа протеолитических ферментов, которые расщепляют α- и γ-субъединицы ENaC в определенных сайтах и ​​тем самым увеличивают проводимость натрия через канал.31,32 В экспериментальных условиях проводимость натрия низкая в ENaC, который не подвергался протеолизу сериновыми протеазами. . Первый этап активации ENaC сериновыми протеазами происходит в комплексе Гольджи, где протеаза, называемая фурином, расщепляет α-субъединицу в сайтах R205 и R231 (высвобождая таким образом ингибирующий пептид из 26 аминокислот) и субъединицу γ в сайте R143.33 Если бы эту проводимость ENaC измеряли в экспериментальных условиях, она была бы промежуточной. После этого ферментативного процесса канал собирается в апикальной плазматической мембране. Чтобы ENaC был полностью активен и обладал высокой натриевой проводимостью, он должен активироваться второй протеазой (такой как простазин, нейтрофильная эластаза или панкреатическая эластаза) 34

Первые наблюдения активации ENaC сериновыми протеазами при протеинурических состояниях были сделаны Kastner et al.35 Passero et al36 обнаружили, что токи ENaC увеличиваются, когда ENaC подвергается воздействию плазмина, предполагая, что плазмин действует как вторая протеаза и способен активировать ENaC.Пассеро36 также обнаружил, что плазмин активирует ENaC, отщепляя субъединицу γ в сайте K194.

Возможно, наиболее убедительным на сегодняшний день доказательством роли сериновых протеаз в активации ENaC при NS является недавно опубликованный отчет Svenningsen et al.37. Они обнаружили, что моча у нефротических крыс, получавших PAN, увеличивала токи ENaC, а амилорид устранял их. . Свеннингсен и др. Исследовали, почему моча этих нефротических крыс активировала ENaC, и обнаружили, что токи ENaC отменяются, когда ENaC подвергается воздействию апротинина, известного ингибитора сериновых протеаз.Другое важное наблюдение заключалось в том, что моча нефротических крыс не увеличивала токи ENaC при воздействии тепла. Когда была измерена активность сериновой протеазы в этой моче, она оказалась высокой. Все эти данные свидетельствуют о том, что моча нефротических крыс содержит сериновую протеазу, способную активировать ENaC.37 Несколько предыдущих исследований, проведенных на пациентах с NS, подтвердили присутствие плазминогена в моче этих пациентов.38,39 После нескольких этапов очистки и масс-спектрометрии. (MALDI-TOF) Свеннингсен и др. Обнаружили, что плазминоген и / или плазмин являются сериновыми протеазами, ответственными за активацию ENaC в моче нефротических крыс.Моча нефротических крыс содержала оба вещества, но плазма этих животных содержала только плазминоген, что позволяет предположить, что плазмин образовывался в моче in situ и не отфильтровывался из плазмы37. ферментативное действие урокиназы, которая обычно присутствует в собирательном канальце. 40 Свеннингсен и др. [37] наблюдали, что клетки кортикальных собирающих канальцев нефротических крыс обладают урокиназной активностью. Они также заметили, что, хотя комбинация плазминогена и урокиназы увеличивала токи ENaC в ооцитах, плазминоген и урокиназа не могли делать это изолированно.37 Другим важным открытием было то, что амилорид не только блокирует ENaC, но также блокирует фермент урокиназу, ответственный за превращение плазминогена в плазмин. 37 Примечательно, что Svenningsen et al37 смогли воспроизвести все ранее описанные результаты с мочой пациентов с NS. Подводя итог, можно сказать, что плазминоген, присутствующий в плазме, вероятно, фильтруется через дефектный гломерулярный барьер NS и затем превращается в плазмин под действием урокиназы, присутствующей в собирательном канальце. Затем плазмин активирует ENaC, что приводит к задержке натрия с последующим появлением отека (рис. 2).

Использование амилорида для лечения нефротического отека

Лечение отека при NS традиционно основано на диете с низким содержанием натрия (2,3 г натрия в день или 6 г хлорида натрия в день) и применении петлевых диуретиков. Амилорид — это калийсберегающий диуретик, и его использование традиционно ограничивалось профилактикой гипопотассемии, связанной с применением петлевых диуретиков. Однако, согласно результатам, описанным выше, использование амилорида может играть важную роль в лечении отеков при NS.Согласно нашему клиническому опыту, использование амилорида усиливает диурез, вызванный петлевыми диуретиками. Это было воспроизведено экспериментально41, а также сообщалось в других клинических исследованиях42. Обычно мы начинаем лечение нефротического отека с дозы буметанида 1 мг перорально два раза в день и дозы амилорида 5 мг перорально один раз в день. Амилорид следует использовать не изолированно, а в сочетании с петлевыми диуретиками, учитывая, что, хотя собирательные канальцы играют ключевую роль в задержке натрия при NS, в абсолютном выражении он вносит только 4% от общей реабсорбции отфильтрованного натрия.

10724_16025_13031_en_w477710811810724_table_1_engb_js.doc Таблица 1. Аргументы против гипотезы формирования Недолив отека в нефротическом синдроме

10724_16025_13032_en_w47771081210724_figura_1_en_gb_js.doc Рисунок 1. Классический или Недолив гипотезы образования отека в нефротическом синдроме

10724_16025_13034_en_w4777108111010724_figure_2_en_gb_js.doc Рисунок 2 Плазмин в кортикальном собирательном канале активирует ENaC

Нефротический синдром — AMBOSS

Последнее обновление: 27 января 2021 г.

Резюме

Нефротический синдром — это совокупность признаков и симптомов, указывающих на повреждение барьера клубочковой фильтрации.Он характеризуется массивной протеинурией (> 3,5 г / 24 часа), гипоальбуминемией и отеком. У взрослых наиболее частые причины нефротического синдрома включают очаговый сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) и мембранозную нефропатию. У детей нефротический синдром чаще всего вызывается болезнью минимальных изменений (MCD). Нефротический синдром также может быть проявлением запущенного заболевания почек при системных состояниях (например, диабетической нефропатии или амилоидной нефропатии). Типичные лабораторные признаки нефротического синдрома включают гиперлипидемию и жировые цилиндры в анализе мочи.Лечение ФСГС, мембранозной нефропатии и МКД обычно включает иммуносупрессивную терапию. Нефротический синдром, вызванный прогрессирующим заболеванием почек, имеет худший прогноз и труднее поддается лечению.

См. Полные заметки по этой теме в разделе «Подкаст Core IM 5 жемчужин о нефротическом синдроме».

Определение

Обзор

90mi347 9037 Фокальный сегментарный гломерулосклероз

Дифференциальная диагностика нефротического синдрома [2] [3] [4] [5] [6]
Ассоциации	Результаты	Лечение
Болезнь минимальных изменений (липидный нефроз)	Наиболее частая причина нефротического синдрома у детей 7			Наиболее частая причина нефротического синдрома у взрослых, особенно в афроамериканском и испаноязычном населении
Мембранозная нефропатия	нефротический синдром Наиболее частая причина нефротического синдрома n взрослые европейского, ближневосточного или североафриканского происхождения
Диабетическая нефропатия	Основная причина ESRD в странах с высоким уровнем дохода	Обычно дополнительные признаки других Системные осложнения органов (напр.г., ретинопатия, невропатия)	LM Утолщение базальной мембраны клубочка (повышенная проницаемость) ,00 Эозинофильный узловой гломерулосклероз (узелки Киммелштиля-Вильсона) Расширение мезангиального матрикса
Амилоидная нефропатия	Чаще встречается у пожилых пациентов [11]					Глоридопролиферативный
LM = световая микроскопия, IM = иммунофлуоресцентная микроскопия, EM = электронная микроскопия

Этиология

Нефротический синдром может быть вызван первичными клубочковыми нарушениями (80–90% случаев) и / или системными заболеваниями и токсическим воздействием (10–20% случаев). ^[12]

• Первичные (идиопатические) формы: следующие типы нефротического синдрома обычно связаны с другими состояниями. См. Раздел «Обзор».
• Вторичные формы

Патофизиология

ФСГС классически не связан с отложением иммунных комплексов.

Последствия повреждения клубочкового фильтра

^{[13] [14]}

Клинические особенности

Диагностика

Подход

1. Подтвердите протеинурию нефротического диапазона.
2. Оцените возможные сопутствующие и основные условия.
3. Оценка осложнений нефротического синдрома.
4. Рассмотрите возможность биопсии почки для определения почечной патологии.

Первичная оценка

^{[12] [22]}

Подтверждение протеинурии нефротического диапазона

• Качественная оценка с помощью индикаторной полоски мочи (обычно используется для скрининга)
• Количественная оценка экскреции белка с мочой

Микроскопия осадка мочи

^[27]

Дополнительные лабораторные исследования

Визуализация

Последующая оценка

^{[12] [22]}

Дополнительное тестирование для оценки потенциальных сопутствующих состояний и основных причин должно основываться на клинических подозрениях. ^[30]

• Показания: для подтверждения диагноза, когда этиология нефротического синдрома неясна, и / или для руководства лечением.
  • Часто требуется у взрослых пациентов для руководства лечением.
  • Иногда откладывается, когда очевидна вероятная причина нефротических симптомов ^{[31] [32]}
  • Проконсультируйтесь с нефрологом, чтобы определить необходимость и время проведения биопсии.
• Интерпретация: См. Раздел «Патология».

Патология

Классификация нефротического синдрома основана на характере повреждения, наблюдаемом при световой микроскопии (LM) образца биопсии почки. Для полной оценки все образцы биопсии должны быть проанализированы с использованием LM, иммунофлуоресцентной микроскопии (IM) и электронной микроскопии (EM).

Лечение

Лечение симптомов и осложнений нефротического синдрома

^{[1] [12] [22]}

Отек

^{[1] [12] [22]}

• Ограничение натрия в пище: (обычно 1.5–2 г / день) ^{[1] [12]}
• Ограничение жидкости: ^{[12] [22]}
• Диуретическая терапия
  • Подход
    • Целевая потеря веса: 0,5–2 кг в день (избегать чрезмерно агрессивного диуреза) ^{[12] [22]}
    • Высокие дозы диуретиков часто требуются из-за резистентности к диуретикам. ^[33]
    • Контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.
  • Опции

Протеинурия

^{[1] [12] [22]}

Устранение или уменьшение протеинурии; является основной целью лечения нефротического синдрома и может привести к повышению уровня сывороточного альбумина, уменьшению отеков; ослабление метаболических эффектов тяжелой протеинурии; (е.g., гиперлипидемия), снижение риска тромбоэмболии и инфекции, а также замедление прогрессирования хронической болезни почек.

• Антипротеинурическая терапия
  • Показана большинству пациентов
  • Ингибитор РААС: обычно используются ИАПФ (например, рамиприл) или БРА (например, лозартан). ^{[1] [22] [35]}
    • Эффекты
    • Избегать у пациентов с ОПП, гиперкалиемией или внезапным началом нефротического синдрома.
    • Мониторинг: артериального давления, калия в сыворотке и функции почек
  • Другие меры, которые могут быть полезны в сочетании с ИАПФ или БРА:
• Диетический белок: избегайте диеты с очень высоким содержанием белка, но обеспечивайте адекватное потребление белка (0.8–1,0 г / кг в день). ^[38]

Дислипидемия

^{[1] [22] [39]}

• Гиполипидемическая терапия (например, аторвастатин)
• Показания, аналогичные показаниям у других пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (см. «Лечение» в «Нарушения липидов»)

Гиперкоагуляция

^{[1] [22] [40]}

Все пациенты с нефротическим синдромом подвергаются повышенному риску тромбоэмболии, и этот риск становится все выше по мере того, как уровень альбумина в сыворотке падает ниже 3.0 г / л.

• Профилактическая антикоагуляция
  • Следующие параметры должны быть приняты во внимание, чтобы решить, показана ли профилактическая антикоагуляция:
  • Опции
  • Продолжительность: до тех пор, пока уровень сывороточного альбумина не станет> 3,0 г / дл
• Терапевтическая антикоагуляция

Инфекционный риск

^[41]

Меры, специфичные для заболевания

^{[1] [32]}

• Первичные формы нефротических гломерулопатий: часто лечатся иммуносупрессивной терапией
• Вторичные формы нефротических гломерулопатий: лечите первопричину.
• Рекомендуется консультация специалиста.

Первичная мембранозная нефропатия

^[1]

Первичный (идиопатический) фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

^[1]

Первичная (идиопатическая) болезнь с минимальными изменениями (MCD)

[127

] Диабетическая нефропатия

^[43]

Амилоидная нефропатия

^[44]

Осложнения

Мы перечисляем наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Прогноз

• Прогноз при болезни минимальных изменений обычно отличный.
• При большом количестве основных заболеваний реакция на лечение может резко отличаться. У людей с нефротическим синдромом часто развивается прогрессирующая почечная недостаточность, несмотря на лечение, и им требуется диализ.

Подкаст Core IM: 5 жемчужин нефротического синдрома

Amboss стал партнером популярного подкаста Core IM, чтобы предоставить вам удобоваримый контент по внутренним болезням на сложные медицинские темы.В этом разделе вы найдете их 5 клинических жемчужин по диагностике и лечению нефротического синдрома. Посетите их веб-сайт, чтобы получить полные заметки о шоу и послушайте наш совместный выпуск на своей любимой платформе для подкастов.

• Жемчужина 1: UA не дайте себя одурачить!
  • Обзор измерительного щупа для определения мочи в сравнении с UA
    • Щуп для измерения мочи: делается у постели больного; не рассматривается под микроскопом, но дает приблизительную оценку белка, крови, pH, удельного веса, лейкоцитарной эстеразы / нитритов, кетонов, глюкозы, билирубина
    • UA: сделано в лаборатории; микроскопическое исследование лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, кристаллов
  • Не смахивайте + 1 белок или несколько эритроцитов.
  • Не игнорируйте удельный вес.
  • Последующие действия с UPCR.
• Жемчуг 2: ключевая информация, которую необходимо получить от пациента с новым нефротическим синдромом
  • Определение нефротического синдрома
  • Основа: Различные подтипы определяются степенью и характером повреждения подоцита.
  • Резюме: Спросите о хронических заболеваниях, скрининге на рак, вирусных инфекциях и ИППП, лекарствах и семейном анамнезе.
• Жемчужина 3: что необходимо знать врачу широкого профиля о биопсии почки
  • Кому следует делать биопсию?
    • Большинство пациентов с нефротическим синдромом без ясной причины
    • Атипичный диабет
  • MCD, невосприимчивый к лечению (может означать пропущенный FSGS)
  • Безопасна ли биопсия почек?
• Жемчужина 4: практическое ведение отечного состояния.
  • Используйте более высокие дозы диуретиков.
  • Потеря слуха встречается редко и обратима.
  • Альбумин обычно не требуется назначать с диуретиками; есть некоторые краткосрочные эффекты, которые не влияют на долгосрочные результаты.
  • Порекомендуйте дневник питания, чтобы помочь с ограничением в еде.
• Жемчуг 5: антикоагулянтная терапия при нефротическом синдроме

Ссылки

1. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Руководство по клинической практике для гломерулонефрита. Международные добавки почек . 2012; 2 (2): с.139. DOI: 10.1038 / kisup.2012.9. | Открыть в режиме чтения QxMD
2. Коднер С. Диагностика и лечение нефротического синдрома у взрослых .. Am Fam Physician . 2016; 93 (6): с.479-85.
3. Клар С., Трипати К., Боланос О. Качественный и количественный анализ липидов мочи при нефротическом синдроме. Дж. Клин Инвест . неопределенный; 46 (9): стр.1475-1481. DOI: 10,1172 / JCI105639. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Doucet C, Mooser V, Gonbert S, et al. Липопротеин (а) при нефротическом синдроме: молекулярный анализ фрагментов липопротеина (а) и аполипопротеина (а) в плазме и моче. Дж. Ам Соц Нефрол . 2000; 11 (3): с.507-513.
5. Сюэпин У, Лэй Лю, Ялин Го и Лицзюань Ян. Клиническое значение сывороточных антител к PLA2R в диагностике и мониторинге первичной мембранозной нефропатии у взрослых. Международный журнал нефрологии и реноваскулярных заболеваний . 2018 г. .
6. Маздак А. Халиги, В. Дин Уоллес и Мигель Ф. Пальма-Диас. Амилоидная нефропатия. Клинический журнал почек . 2014 г. .
7. Чу С.С., Клемент Л.К., Маке С. Новые взгляды на болезнь минимальных изменений человека: уроки на моделях на животных. Am J Kidney Dis . 2012; 59 (2): с.284-292. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2011.07.024. | Открыть в режиме чтения QxMD
8. Эрик С. Сиддалл, Джай Радхакришнан. Патофизиология образования отеков при нефротическом синдроме. Kidney International . 2012 г. .
9. Клаудио Понтичелли, доктор медицины, доктор медицины Клаудио Понтичелли, доктор медицины Клаудио Понтичелли, Габриэле Сала, бакалавр Псиа, Ричард Дж. Глассок, доктор медицины. Медикаментозное лечение у пожилых людей с хроническим заболеванием почек: обзор для лечащего врача. Труды клиники Мэйо . 2015 г. .
10. Р. Гуглер, Д. У. Шуман, Д. Х. Хаффман, Дж. Б. Колмия и Д. Л. Азарнов. Фармакокинетика лекарственных средств у пациентов с нефротическим синдромом .. Журнал клинических исследований . 1975 г. .
11. Ф. Келлер, М. Майга, Х.-Х. Ноймайер, Х. Лоде, А. Дистлер. Фармакокинетические эффекты измененного связывания лекарств с белками плазмы при почечной недостаточности. Европейский журнал метаболизма и фармакокинетики лекарственных средств .1984 .
12. Джай Радхакришнан, MD, MS. Нарушения липидов при нефротическом синдроме. В: Сообщение TW, под ред. Новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/lipid-abnormalities-in-nephrotic-syndrome . Последнее обновление: 15 января 2018 г. Дата обращения: 13 августа 2019 г.
13. Халл Р.П., Голдсмит DJA. Нефротический синдром у взрослых. BMJ . 2008; 336 (7654): с.1185-1189. DOI: 10.1136 / bmj.39576.709711.80. | Открыть в режиме чтения QxMD
14. Floege J, Barbour SJ, Cattran DC, et al. Управление и лечение гломерулярных заболеваний (часть 1): выводы конференции по спорам о заболевании почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Почки Инт . 2019; 95 (2): с.268-280. DOI: 10.1016 / j.kint.2018.10.018. | Открыть в режиме чтения QxMD
15. LANE C, BROWN M, DUNSMUIR W, KELLY J, MANGOS G. Может ли соотношение белок / креатинин в моче заменить белок суточной мочи в обычной клинической нефрологии ?. Нефрология . 2006; 11 (3): с.245-249. DOI: 10.1111 / j.1440-1797.2006.00564.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
16. Хеберт Л.А., Бирмингем ди-джей, Шидхам Г., Ровин Б., Нагараджа Н.Н., Ю.С. Отношение протеина / креатинина в случайной выборке в моче не является надежным для оценки 24-часовой протеинурии у отдельных пациентов с системной красной волчанкой и нефритом. Клиническая практика Nephron . 2009; 113 (3): p.c177-c182. DOI: 10,1159 / 000232599. | Открыть в режиме чтения QxMD
17. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al.Анализ затрат и результатов и прогнозирование 24-часовой протеинурии на основе соотношения белок-креатинин точечной мочи. Clin Nephrol . 2001; 55 (6): с.436-47.
18. Fogazzi GB, Verdesca S. Мочевой осадок: общий вид . Elsevier srl ; 2015 г. : п. 211-213
19. Канфер А. Факторы свертывания крови при нефротическом синдроме. Ам Дж. Нефрол . 1990; 10 (1): с.63-68. DOI: 10.1159/000168196. | Открыть в режиме чтения QxMD
20. Де Сайн-ван дер Фельден MGM, Кайсен Г.А., де Меер К. и др. Пропорциональное увеличение синтеза фибриногена и альбумина у нефротических пациентов: измерения со стабильными изотопами. Почки Инт . 1998; 53 (1): с.181-188. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.1998.00729.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
21. Ховард А.Д., Мур Дж., Гуж С.Ф. и др. Рутинные серологические тесты в дифференциальной диагностике нефротического синдрома у взрослых. Американский журнал болезней почек . 1990; 15 (1): стр.24-30. DOI: 10,1016 / s0272-6386 (12) 80588-9. | Открыть в режиме чтения QxMD
22. Canetta PAA, Радхакришнан Дж. Доказательный подход к идиопатическому нефротическому синдрому у взрослых. Границы в педиатрии . 2015; 3 . DOI: 10.3389 / fped.2015.00078. | Открыть в режиме чтения QxMD
23. Махалингасивам В., Бут Дж., Шифф М., Якуб М. Нефротический синдром у взрослых.. Острая медицина . 2018; 17 (1): с.36-43.
24. Хорн Э.Дж., Эллисон Д.Х. Устойчивость к диуретикам .. Am J Kidney Dis . 2017; 69 (1): с.136-142. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2016.08.027. | Открыть в режиме чтения QxMD
25. Даффи М., Джайн С., Харрелл Н., Котари Н., Редди А.С. Комбинация альбумина и фуросемида для лечения отеков при нефротическом синдроме: обзор клинических исследований .. Клетки . 2015; 4 (4): стр.622-30. DOI: 10,3390 / ячейки4040622. | Открыть в режиме чтения QxMD
26. Цули С.Г., Либеропулос Э.Н., Киорцис Д.Н., Михайлидис Д.П., Элизаф М.С. Комбинированное лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II: обзор современных данных. J Cardiovasc Pharmacol Ther . 2006; 11 (1): с.1-15. DOI: 10.1177 / 107424840601100101. | Открыть в режиме чтения QxMD
27. Vogt L, Waanders F, Boomsma F, de Zeeuw D, Navis G.Влияние диетического натрия и гидрохлоротиазида на антипротеинурическую эффективность лозартана. Журнал Американского общества нефрологов . 2008; 19 (5): с.999-1007. DOI: 10.1681 / asn.2007060693. | Открыть в режиме чтения QxMD
28. Chrysostomou A, Pedagogos E, MacGregor L, Becker GJ. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование действия спиронолактона, антагониста рецепторов альдостерона, у пациентов со стойкой протеинурией, находящихся на длительной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, с блокатором рецепторов ангиотензина II или без него. Клинический журнал Американского общества нефрологов . 2006; 1 (2): с.256-262. DOI: 10.2215 / cjn.01040905. | Открыть в режиме чтения QxMD
29. Кайсен Г.А., Гамбертоглио Дж., Хименес И., Джонс Х., Хатчисон Ф.Н. Влияние потребления белка с пищей на гомеостаз альбумина у нефротических пациентов .. Kidney International . 1986 г. .
30. Kong X, Yuan H, Fan J, Li Z, Wu T, Jiang L. Гиполипидемические средства при нефротическом синдроме. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2013 . DOI: 10.1002 / 14651858.cd005425.pub2. | Открыть в режиме чтения QxMD
31. Лин Р., Макдональд Дж., Джолли Т., Баттен А., Чако Б. Систематический обзор профилактической антикоагуляции при нефротическом синдроме. Kidney International Reports . 2020; 5 (4): с.435-447. DOI: 10.1016 / j.ekir.2019.12.001. | Открыть в режиме чтения QxMD
32. У Х.М., Тан Дж.Л., Цао Л., Ша Чж, Ли Ю.Вмешательства по профилактике инфицирования при нефротическом синдроме. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2012 г. . DOI: 10.1002 / 14651858.cd003964.pub3. | Открыть в режиме чтения QxMD
33. Дауни М.Л., Галлибуа К., Парех Р.С., Нун Д.Г. Нефротический синдром у младенцев и детей: патофизиология и лечение. Педиатрия и международное детское здоровье . 2017; 37 (4): с.248-258. DOI: 10.1080 / 20469047.2017.1374003. | Открыть в режиме чтения QxMD
34. Американская диабетическая ассоциация (AMA).11. Микрососудистые осложнения и уход за стопами: стандарты медицинской помощи при диабете – 2020. Уход за диабетом . 2019; 43 год (Приложение 1): p.S135-S151. DOI: 10.2337 / dc20-s011. | Открыть в режиме чтения QxMD
35. Халиги М.А., Дин Уоллес В., Пальма-Диас М.Ф. Амилоидная нефропатия. Клинический журнал почек . 2014; 7 (2): с.97-106. DOI: 10.1093 / ckj / sfu021. | Открыть в режиме чтения QxMD
36. Пак С.Дж., Шин Джи.Осложнения нефротического синдрома. Корейский J Pediatr . 2011; 54 (8): с.322–328. DOI: 10.3345 / kjp.2011.54.8.322. | Открыть в режиме чтения QxMD
37. Асгар М., Ахмед К., Шах СС, Сиддик М.К., Дасгупта П., Хан М.С. Тромбоз почечной вены. Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии . 2007; 34 (2): с.217-223. DOI: 10.1016 / j.ejvs.2007.02.017. | Открыть в режиме чтения QxMD
38. Юн Ю.В., Чанг С., Ю С.Дж. и др.Инфаркт мозга как осложнение нефротического синдрома: клинический случай с обзором литературы. J Корейская медицина . 2004; 19 (2): с.315-319. DOI: 10.3346 / jkms.2004.19.2.315. | Открыть в режиме чтения QxMD
39. Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Ламесон Дж.Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона . McGraw-Hill Education ; 2015 г.
40. Пападакис М.А., Макфи С.Дж., Рабов М.В. ТЕКУЩЕЕ Медицинская диагностика и лечение 2016 . McGraw-Hill Education ; 2015 г.
41. Гольдман Л., Шафер А.И. Goldman-Cecil Medicine, 25-е издание . Эльзевир ; 2016 г.
42. Cattran DC, Glassock RJ, Fervenza FC, Lam AQ. Лечение идиопатической мембранозной нефропатии. В: Сообщение TW, под ред. Новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathic-membranous-nephropathy .Последнее обновление: 9 ноября 2016 г. Дата обращения: 30 мая 2018 г.
43. Утолщение стенки капилляров клубочков на H&E — случай мембранного GN. https://ajkdblog.org/2017/09/25/glomerular-capillary-wall-thickening-on-he-a-case-of-membranous-gn/ . Обновлено: 20 сентября 2017 г. Доступ: 30 мая 2018 г.
44. Дж. Х. Х. Эрих, Гвидо Филлер. Ребенок с нефротическим синдромом, с очаговым и сегментарным гломерулосклерозом: нужно ли заботиться о сопутствующих пороках развития ?. Нефрологическая диализная трансплантация . 1996 г. .
45. МИШЕЛЬ П. УИНН. Не все в семье: мутации подоцина при спорадическом стероидно-резистентном нефротическом синдроме. Журнал Американского общества нефрологов . 2002 г. .
46. Leeaphorn N, Kue-A-Pai P, Thamcharoen N, Ungprasert P, Stokes MB, Knight EL .. Распространенность рака при мембранозной нефропатии: систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований. Американский нефрологический журнал . 2014 г. .
47. Элисса Оливейра да Фонсека, Порфирио Хосе Соареш Филью, Лисинио Эсмеральдо да Силва и Мария Люсия Рибейро Кальдас. Эпидемиологический, клинический и лабораторный профиль амилоидоза почек: 12-летнее ретроспективное исследование 37 случаев. Журнал нефропатологии . 2015 г. .
48. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.
49. Агабеги СС, Агабеги ЭД. Шаг вперед в медицину . Wolters Kluwer Health ; 2015 г.
50. Ле Т., Бхушан В., Чен В., Кинг М. Первая помощь для USMLE Step 2 CK . McGraw-Hill Education ; 2015 г.
51. Ле Т., Бхушан В., Сочат ​​М., Петерсен М., Мичевич Г., Каллианос К. Первая помощь для USMLE Step 1 2014 . McGraw-Hill Medical ; 2014 г.
52. Дженкинс Б., Макиннис М., Льюис К. Переход к USMLE Step 2 CK . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2015 г.
53. Лонго Д., Фаучи А., Каспер Д., Хаузер С., Джеймсон Дж., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона, 18-е издание, 2011 г. . McGraw-Hill Medical ; 2011 г.
54. Fogazzi GB. Мочевой осадок: общий вид . Эльзевир ; 2010 г.
55. Радхакришнан Дж.Патофизиология и лечение отеков у больных нефротическим синдромом. В: Сообщение TW, под ред. Новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-treatment-of-edema-in-patients-with-the-nephrotic-syndrome . Последнее обновление: 20 мая 2015 г. Дата обращения: 18 апреля 2017 г.
56. Ниауде П. Симптоматическое лечение нефротического синдрома у детей. В: Сообщение TW, под ред. Новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/symptomatic-management-of-nephrotic-syndrome-in-children .Последнее обновление: 30 ноября 2017 г. Дата обращения: 18 апреля 2017 г.
57. Радхакришнан Дж. Тромбоз почечной вены и состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме. В: Сообщение TW, под ред. Новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/renal-vein-thrombosis-and-hypercoagulable-state-in-nephrotic-syndrome . Последнее обновление: 25 января 2017 г. Дата обращения: 18 апреля 2017 г.
58. Fervenza FC, Sethi S. Оценка и лечение мембранопролиферативного гломерулонефрита.В: Сообщение TW, под ред. Новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-membranoproliferative-glomerulonephritis . Последнее обновление: 7 ноября 2016 г. Дата обращения: 18 апреля 2017 г.
59. Cohen EP. Нефротический синдром. Нефротический синдром . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/244631-overview . Обновлено: 24 декабря 2016 г. Дата обращения: 18 апреля 2017 г.
60. Бассам Алчи и Дэвид Джейн.Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Детская нефрология . 2010 г. .
61. Ма Х, Сандор Д. Г., Бек Л. Х. мл. Роль комплемента в мембранозной нефропатии .. Семинары по нефрологии . 2013 .
62. Розали М. Стернер, Стелла П. Хартоно и Джозеф П. Гранде. Патогенез волчаночного нефрита. Журнал клинической и клеточной иммунологии . 2014 г. .
63. Лихуа Чжан, Хайтао Чжан, Цзюн Чжан, Хун Тянь, Цзю Лян и Чжихонг Лю.Ривароксабан для лечения венозной тромбоэмболии у пациентов с нефротическим синдромом и низким уровнем AT-III: пилотное исследование. Экспериментальная и терапевтическая медицина . 2018 г. .
64. Бомбэк А.С., Фервенца Ф.С. Мембранозная нефропатия: подходы к лечению. Американский нефрологический журнал . 2018 г. .
65. Дж. Т. Броклебанк и С. Вулф. Диетическое лечение почечной недостаточности .. Архив детских болезней .1993 г. .
66. Пол Дж. Гувер, доктор медицинских наук, и Карен Х. Костенбадер, доктор медицины, магистр здравоохранения. Взгляд на эпидемиологию и лечение волчаночного нефрита с точки зрения ревматолога США. Kidney International . 2017 г. .
67. Гинзберг Дж. М., Чанг Б. С., Матарезе Р. А., Гарелла С. Использование однократных проб мочи для количественной оценки протеинурии. N Engl J Med . 1983; 309 (25): с.1543-1546.DOI: 10,1056 / nejm198312223092503. | Открыть в режиме чтения QxMD
68. Kobayashi S, Amano H, Terawaki H, Ogura M, Kawaguchi Y, Yokoo T. Точечное соотношение белок / креатинин мочи как надежная оценка 24-часовой протеинурии у пациентов с иммуноглобулиновой нефропатией, но не мембранозной нефропатией. БМК Нефрол . 2019; 20 (1). DOI: 10.1186 / s12882-019-1486-8. | Открыть в режиме чтения QxMD
69. Саха Т.К., Сингх Х. Болезнь минимальных изменений: обзор. Южный Мед J . 2006; 99 (11): с.1264-1270. DOI: 10.1097 / 01.smj.0000243183.87381.c2. | Открыть в режиме чтения QxMD
70. Мэтисон П.В. Нефропатия с минимальными изменениями и очаговый сегментарный гломерулосклероз. Семин Иммунопатол . 2007; 29 (4): с.415-426. DOI: 10.1007 / s00281-007-0094-z. | Открыть в режиме чтения QxMD
71. Д’Агати В.Д., Каскель Ф.Дж., Фальк Р.Дж. Фокальный сегментарный гломерулосклероз. N Engl J Med .2011; 365 (25): с.2398-2411. DOI: 10,1056 / nejmra1106556. | Открыть в режиме чтения QxMD
72. Абдель-Хафез М., Шимада М., Ли ПЙ, Джонсон Р.Дж., Гарин Э. Идиопатический нефротический синдром и атопия: есть ли общая связь ?. Американский журнал болезней почек . 2009; 54 (5): с.945-953. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2009.03.019. | Открыть в режиме чтения QxMD
73. Couser WG. Первичная мембранозная нефропатия. Клинический журнал Американского общества нефрологов .2017; 12 (6): с.983-997. DOI: 10.2215 / cjn.11761116. | Открыть в режиме чтения QxMD
74. Tervaert TWC, Mooyaart AL, Amann K и др. Патологическая классификация диабетической нефропатии. Журнал Американского общества нефрологов . 2010; 21 год (4): с.556-563. DOI: 10.1681 / asn.2010010010. | Открыть в режиме чтения QxMD

Маннит и фуросемид в лечении резистентных к диуретикам отеков при нефротическом синдроме

При нефротическом синдроме у детей наиболее частыми осложнениями являются вторичные по отношению к гиповолемии и отекам.Гиповолемия имеет большое значение и требует лечения альбумином внутривенно для коррекции объема циркулирующей крови1. С другой стороны, отек часто выглядит некрасиво, но редко является клинической проблемой. У пациентов, которые медленно реагируют на стероиды или не реагируют на стероиды, сильный отек может быть осложнен инфекцией и повреждением кожи. Стандартное лечение — петлевые диуретики с антагонистами альдостерона, такими как спиронолактон. Если это не помогает, обычно используется внутривенное введение 20% альбумина с фуросемидом.2 Это лечение сопряжено с определенными рисками, так как у многих нефротических пациентов внутрисосудистый объем в норме или повышен, а не низок 3, поэтому внутривенное введение альбумина может вызвать перегрузку внутрисосудистой жидкостью, гипертонию и сердечную недостаточность.

Пациентам, устойчивым к этому лечению, часто назначают сильнодействующие тиазидные диуретики, такие как металозон. В крайних случаях рекомендуется гемофильтрация. 2 Мы сообщаем о нашем опыте использования комбинации маннита и фуросемида у сильно отечных пациентов с нефротическим синдромом, которые имели нормальную скорость клубочковой фильтрации (СКФ), но были устойчивы к стандартному лечению.

Корпус 1

4-летний мальчик азиатского происхождения обратился с жалобой на стероидрезистентный нефротический синдром. При поступлении у него был сильный отек с массивным асцитом и огромным увеличением мошонки с повреждением кожи и мокнутием. Его общий диурез составлял 200 мл в день, несмотря на диуретики. Биопсия почек показала картину очагового сегментарного гломерулосклероза. Почечная функция в норме (креатинин 38 мкмоль / л). Состояние питания ребенка было плохим, он отказывался от еды, и нам приходилось давать как минимум 600 мл назогастрального корма, чтобы обеспечить разумное потребление калорий и белка.Стандартные инфузии 20% альбумина (5 мл / кг / доза) с фуросемидом (2 мг / кг / доза) привели к дополнительному диурезу всего на 200 мл. Настой 20% маннита (5 мл / кг в течение часа) также привел к диурезу 200 мл. Идентичная инфузия маннита с одновременной дозой 2 мг / кг фуросемида привела к диурезу 700 мл в течение нескольких часов. Его лечили ежедневными инфузиями маннита с фуросемидом, и за одну неделю он потерял все свои асциты и отеки, снизив вес с 18 до 15 кг при адекватном питании.Побочных эффектов, связанных с инфузиями, не было.

Корпус 2

Девятилетняя девочка обратилась с кратковременным отеком в анамнезе. У нее была тяжелая протеинурия и низкий уровень сывороточного альбумина, но нормальный креатинин. В местной больнице она лечилась стероидами, внутривенным альбумином, диуретиками и ограничением жидкости. Через четыре недели протеинурия сохранялась, и, несмотря на диуретики, она весила 38,5 кг, будучи госпитализированной с массой тела 30 кг. Ей давали ежедневные инфузии 20% маннита (5 мл / кг в течение одного часа) с фуросемидом (2 мг / кг / доза).У нее был сильный диурез, за ​​восемь дней ее вес упал до 28 кг. Биопсия почек показала мезангиокапиллярный гломерулонефрит 2 типа (болезнь плотных отложений).

Корпус 3

Девочка 7 лет с нефротическим синдромом была направлена ​​на биопсию почек из-за стойкой протеинурии после четырех недель перорального приема преднизолона. При поступлении у нее был сильный отек, несмотря на лечение диуретиками и внутривенным введением альбумина. У нее была тяжелая протеинурия, но нормальная функция почек (креатинин 60 мкмоль / л).Ее лечили маннитом и фуросемидом, у нее был сильный диурез. За пять дней она похудела на 2,4 кг, достигнув веса 20,8 кг. Биопсия почек показала очаговый сегментарный гломерулосклероз.

Обсуждение

Фармакология маннита недавно подверглась обширному обзору.5 Маннитол имеет несколько потенциальных преимуществ у пациентов с нефротическим синдромом. Экспериментально он увеличивает СКФ у пациентов с плохой перфузией почек за счет увеличения почечного кровотока. Маннитол оказывает мочегонное действие по всему нефрону.Его влияние на реабсорбцию соли и воды в проксимальных канальцах позволяет доставлять больше натрия в петлю Генле, где фуросемид предотвращает поглощение натрия и воды толстой восходящей конечностью, а маннитол делает то же самое в тонкой восходящей конечности. Более того, разбавление канальцевой жидкости за счет осмотического действия маннита в проксимальных канальцах снижает внутрипросветную концентрацию альбумина и, следовательно, снижает связывание фуросемида с альбумином, повышая его активность.

Ответ на внутривенное введение 20% альбумина в этой ситуации непредсказуем, а использование альбумина и фуросемида для повышения диуреза приводит к меньшему диурезу.Хотя гиповалиемию с тахикардией, плохую периферическую перфузию и холодные конечности можно распознать клинически, определить, у каких пациентов разовьется объемная перегрузка (11%) и гипертония (46%), с помощью альбумина и фуросемида труднее.4 Кроме того, это дорого и дорого. несет риск передачи инфекционных заболеваний. Комбинации диуретиков с использованием фуросемида и метолазона связаны с частыми электролитическими нарушениями, пролонгированным диурезом после прекращения лечения, что может привести к гиповолемии, и неэффективны у нефротических пациентов с низкими концентрациями сывороточного альбумина.6

В этой небольшой серии эпизодов гипертонии не было, так как транзитное время было коротким, а диурез быстрый. Кроме того, маннитол — безопасное и недорогое лечение, которое при необходимости можно использовать более одного раза в день. Было бы неуместно использовать комбинацию маннитол-фуросемид у пациентов с клиническими признаками гиповолемии или значительно сниженной СКФ. Однако у пациентов с нормоволемией или гиперволемией с нефротическим синдромом и нормальной СКФ это безопасный и недорогой способ получения быстрого диуреза, намного большего, чем у других агентов.Мы считаем, что эта комбинация диуретиков окажется неоценимой при лечении резистентных к диуретикам отеков без гиповолемии при нефротическом синдроме и, возможно, при других состояниях с аналогичными клиническими проблемами. Он будет иметь большое значение в развивающихся странах, где доступность и чистота 20% альбумина ограничены.

Клинические рекомендации: нефротический синдром

Ключевые точки

1. Нефротический синдром — клиническое заболевание, характеризующееся тяжелой протеинурией, гипоальбуминемией и отеком
2. Идиопатический нефротический синдром (ИНС) — самый распространенный тип; любой ребенок с атипичными особенностями должен иметь раннее направление в нефрологию
3. Ключевыми острыми осложнениями являются гиповолемия, инфекция и тромбоз.
4. Просвещение при выписке имеет решающее значение при первом обращении из-за высокого риска рецидива.
   

Фон

• 90% нефротического синдрома является идиопатическим
• Вторичные причины, такие как системная красная волчанка (СКВ) или пурпура Шенлейна Геноха (HSP), следует рассматривать при наличии атипичных признаков.
• 80-90% случаев идиопатического нефротического синдрома (ИНС) чувствительны к стероидам и отвечают на начальную терапию
• Из детей со стероид-чувствительным нефротическим синдромом у 80% будет один или несколько рецидивов.
  

Оценка

Нефротический синдром обычно представляет собой классическую триаду отека, протеинурии и гипоальбуминемии.

Отек может быть независимым, например периорбитальным. Рассмотрите другие причины генерализованного отека, например, болезнь печени, застойную сердечную недостаточность и энтеропатию с потерей белка.

Оценка степени тяжести и осложнений:

• Истощение внутрисосудистого объема (хотя у детей неизменно наблюдается отек, у них может быть одновременно истощение внутрисосудистого объема):
  • головокружение, спазмы в животе
  • Периферическая гипоперфузия (холодные руки или ноги, пятнистость, время наполнения капилляров> 2 секунд)
  • тахикардия, снижение диуреза, гипотензия (поздний признак)
• Тяжелый или симптоматический отек:
  • дискомфорт (половые органы, брюшная полость), выраженный отек мошонки / вульвы
  • Крупный отек конечностей с возможностью разрушения кожи / целлюлита
  • Повышенная работа дыхания из-за плеврального выпота
  • асцит
• Инфекция (повышенный риск при нефротическом состоянии):
  • целлюлит
  • Спонтанный бактериальный перитонит — боль в животе, лихорадка, тошнота / рвота, болезненность отскока
• Тромбоз (повышенный риск при нефротическом состоянии)
  

Признаки, предполагающие другой диагноз, кроме INS

• Возраст <18 месяцев или> 12 лет
• Системные симптомы лихорадки, сыпи, болей в суставах (СКВ, HSP)
• Постоянный гипертония (может быть легкая гипертензия в первые 1-2 дня)
• Особенности нефритического синдрома (макроскопическая гематурия, артериальная гипертензия и почечная недостаточность)
  

Менеджмент

Расследования

Диагноз нефротического синдрома включает:

• Тяжелый протеинурия (индикаторная полоска 3–4 + или соотношение белок / креатинин в моче> 0.2 г / ммоль = > 200 мг / ммоль)
• Гипоальбуминемия (<25 г / л)
  

Моча

• Индикаторная полоска: протеинурия 3–4 +
• Микроскопия: количественное определение гематурии — INS может иметь микроскопическую гематурию
• Учитывайте:
  • Соотношение точечный белок: креатинин> 0,2 г / ммоль
  • натрия <10 ммоль / л (учитывать, если есть опасения по поводу истощения внутрисосудистого объема)
    

Кровь

• FBE
• UEC: может иметь небольшое повышение креатинина сыворотки с умеренно выраженным истощением объема.Если креатинин очень высокий, рассмотрите нефритический синдром
.
• LFT, включая альбумин
  

Лечение (для INS)

1. Поступить в больницу при первом обращении

2. Если ребенок серьезно болен или кажется, что у него сепсис, лечение соответственно (см. Сепсис)

3.Снять отек

• Без добавления соли
• Суточный вес, индикатор суточной мочи
• Строгий баланс жидкости с уделением особого внимания статусу объема

  Альбумин и фуросемид
  Показания включают: уменьшение внутрисосудистого объема, тяжелый или симптоматический отек (см. раздел оценки выше)
  Монитор гипертонии и отека легких

  Альбумин: 20% альбумин 5 мл / кг (1 г / кг) в течение 4 часов внутривенно

  Фуросемид: 1 мг / кг макс. 40 мг в течение 20 минут внутривенно

• Дать среднюю инфузию альбумина при адекватной периферической перфузии
• Вторая доза может потребоваться в конце инфузии альбумина, если тяжелый или симптоматический отек (обсудить с нефрологом)

4.Стероидная терапия

• Преднизолон : для достижения ремиссии с последующим медленным отлучением для снижения риска рецидива
  • 60 мг / м ² / сут (макс 60 мг) в течение 4 недель
  • , затем 40 мг / м ² / день (максимум 40 мг) через день в течение 4 недель
  • , затем 20 мг / м ² / день через день в течение 10 дней
  • , затем 10 мг / м ² / день через день в течение 10 дней
  • , затем 5 мг / м ² / день через день в течение 10 дней
  • затем прекратить
    Калькулятор площади поверхности тела (м ² )
    При расчете максимальных доз используйте до-болезненный вес, если он известен.
    
• Отложить живые вакцины при приеме высоких доз стероидов — см. Справочник по иммунизации Австралии

5.Профилактика осложнений

• Инфекция
  • Обычная профилактика не показана, если нет риска пневмококковой инфекции (например, макроскопический или симптоматический отек, без прививок)
  • По показаниям назначьте пероральный пенициллин V (феноксиметилпенициллин) 125 мг / доза через 12 часов, если младше 5 лет, или 250 мг / дозу через 12 часов, если он старше 5 лет. Прекращение после исчезновения отека
• Гастрит
  • Регулярное использование кислотоподавляющей терапии не показано, если во время терапии стероидами нет симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Лечение рецидивов

Рецидив определяется как протеинурия 3+ или 4+ в течение 3 дней подряд и требует повторного введения полной дозы преднизолона:

• Преднизолон 60 мг / м ² / день (макс. 60 мг) до тех пор, пока белок в моче не станет 0, следы или + в течение 3 дней подряд
• Затем режим отлучения:
  • 40 мг / м ² / день через день в течение 2 недель
  • 20 мг / м ² / сут через день в течение 2 недель
  • 15 мг / м ² / сут через день в течение 2 недель
  • 10 мг / м ² / сут через день в течение 2 недель
  • 5 мг / м ² / день через день в течение 2 недель
    Калькулятор площади поверхности тела (м ² )
    При расчете максимальных доз используйте до-болезненный вес, если он известен.
    

Общее время режима отлучения может быть сокращено, если у ребенка рецидивы случаются нечасто (2–3 рецидива в любой 12-месячный период) и быстро реагирует на лечение.

Если отек повторяется, профилактику пенициллином также следует возобновить (см. Дозировку выше).

Рассмотрите возможность консультации с местным педиатром. команда, когда

Обсудить с нефрологом, если:

• признаки, предполагающие иной диагноз, кроме INS (см. Раздел оценки выше)
• Отек тяжелый, трудно поддающийся лечению
• Повышенный креатинин, несмотря на коррекцию любой гиповолемии
• Нет ремиссии после 4 недель стероидной терапии
• рецидивов (при приеме стероидов или в течение двух недель после прекращения курения, > 2 в первые 6 месяцев или > 4 в течение 12 месяцев)
• Стероидная токсичность, побуждающая рассмотреть альтернативный агент
  

Рассматривать перевод, когда:

Ребенок, нуждающийся в уходе, выходящем за рамки комфорта местного медицинского учреждения

Для получения неотложной помощи и перевода в отделение интенсивной терапии детей или новорожденных, см. Служба поиска .

Рассмотреть разряд при

• Очистить диагностику
• Управление учреждено
  

Выписка

• Приучать семью каждое утро проверять белок в моче
• Печатные формы документации доступны ниже
• После ремиссии уровень белка в моче необходимо проверять и регистрировать ежедневно (в течение как минимум 1-2 лет), для выявления рецидива (определяется как белок 3+ или 4+ в течение 3 дней подряд), при котором укажите, что семья должна связаться со своим лечащим врачом
  • Это позволяет повторно ввести преднизолон до до появления отека , что позволяет избежать сопутствующих последствий (госпитализация, риск сепсиса, тромбоза)
  • Вес также следует проверять ежедневно при нефротическом состоянии (как признак скопления жидкости)
  • Важно сообщить, что, хотя их ребенок, скорее всего, ответит на терапию, у него, скорее всего, будут рецидивы (вероятность 80%)
  • Наиболее частым триггером рецидива является интеркуррентная инфекция.У детей, находящихся на отлучении от груди или поддерживающих прием преднизолона через день, риск рецидива можно снизить, временно увеличив дозу с альтернативного приема на каждый день в течение 3-5 дней.
    

Информационный лист для родителей

Информация для родителей по нефротическому синдрому
Дневник для определения уровня белка

Последнее обновление: ноябрь 2019 г.

Нефротический синдром | Центр почек UNC

Что такое нефротический синдром?

Нефротический синдром — это состояние, возникающее в результате повышенной утечки белка в мочу из фильтров почек, которые производят мочу из крови.При потере белка с мочой в крови происходят изменения, вызывающие накопление жидкости в тканях вашего тела. Это приводит к набуханию или отеку тканей. На руках и ногах может развиться отек, из-за чего обувь или кольца будут казаться тесными. Это может произойти на лодыжках или на лице, вызывая отечность вокруг глаз. В некоторых случаях жидкость накапливается в легких, что затрудняет дыхание. Этот синдром вызван заболеваниями, которые изменяют функцию стенок мелких сосудов в фильтрах почек, которые фильтруют кровь для образования мочи.В результате почки начинают выделять белок с мочой, что называется протеинурией. Когда организм теряет большое количество белка, белок крови «альбумин» может стать низким. Нефротический синдром также может быть связан со сгустками крови, высоким уровнем холестерина в крови и риском инфекций.

Протеинурия возникает, когда есть слабость в стенке фильтрующего сосуда, которая позволяет протеину просачиваться в мочу. На рисунке показана утечка из стенки сосуда фильтра, известная как «клубочковый капилляр».”

Что предотвращает попадание белка в мочу?

Нормальная стенка фильтрующего сосуда удерживает клетки крови и большинство белков в крови. У пациентов с протеинурией белок просачивается через стену в мочу.

Ниже показаны барьеры, препятствующие попаданию белка и клеток крови в мочу. Это эндотелиальная клетка, базальная мембрана и эпителиальная клетка (подоцит). Эпителиальная клетка (подоцит) кажется наиболее важной. Повреждение этих барьеров вызывает утечку белка и крови в мочу.

Какие заболевания вызывают нефротический синдром?

Многие различные заболевания могут повредить сосуды в почечном фильтре и вызвать утечку белка в мочу. Некоторые из них перечислены ниже:

Как диагностируется нефротический синдром?

• Пациенты испытывают отек ног и / или лица, которые обычно обнаруживаются при физикальном обследовании.
• Артериальное давление тоже может быть высоким.
• Анализы крови и мочи показывают большое количество белка в моче и низкий уровень белка в крови.Уровень холестерина в крови может быть высоким.
• Для диагностики причины нефротического синдрома требуется дополнительный анализ крови и иногда биопсия почки.

Резюме

• Нефротический синдром вызывается различными заболеваниями почечных фильтров. Эти заболевания вызывают повреждение стенок сосудов в фильтре. Это приводит к серьезной утечке белков с мочой.
• Основным симптомом нефротического синдрома является отек, особенно в области лодыжек и вокруг глаз.
• Биопсия почки обычно требуется для постановки диагноза конкретного вида заболевания почечного фильтра, которое вызывает нефротический синдром у отдельного пациента.

---

Эта страница была проверена и обновлена ​​в сентябре 2018 г. доктором Koyal Jain, MD.

Симптомы и причины нефротического синдрома (заболевания почек)

Мы понимаем, что у вас может возникнуть много вопросов, если вашему ребенку поставлен диагноз нефротический синдром:

• Что это?
• Насколько это серьезно?
• Каковы долгосрочные перспективы для ребенка с нефротическим синдромом?

Здесь мы предоставили некоторые ответы на эти вопросы, и когда вы встретитесь с нашими экспертами, мы сможем полностью объяснить состояние вашего ребенка и возможные варианты.

Что такое нефротический синдром?

Нефротический синдром — это название, данное совокупности результатов, связанных с почками. К ним относятся:

• протеинурия — высокий уровень белка в моче (в зависимости от возраста и роста вашего ребенка)

• гипоальбуминемия — низкий уровень белка в крови вашего ребенка, так как он выводится из его тела с мочой.

• отек — припухлость. Это происходит потому, что белки в крови вашего ребенка действуют как губка, удерживая жидкость в крови.При меньшем количестве белков жидкость может вытекать из крови в ткани ребенка, вызывая их набухание, особенно в области живота.

• высокий уровень холестерина (жира в крови) — низкий уровень белка в крови стимулирует организм к избыточному производству определенных видов жиров в крови

Почему нефротический синдром вызывает беспокойство?

Помимо риска повреждения почек, нефротический синдром несет два основных риска:

• Инфекция — жидкость, которая выходит из крови и попадает в ткани, как это происходит при отеке, восприимчива к серьезным инфекциям, вызываемым бактериями, такими как E.coli.
• Сгустки крови. Когда ребенок теряет много белка в крови, его организму становится труднее правильно формировать сгустки крови. Это может привести как к незначительным, так и к серьезным проблемам, включая тромбоэмболию легочной артерии, при которой сгусток крови перекрывает кровоснабжение легких.

Какие бывают типы нефротического синдрома?

Один из способов классифицировать типы нефротического синдрома — это их причина.

Идиопатический нефротический синдром — типичный для большинства детей — возникает по неизвестной причине.

Вторичный нефротический синдром вызван другим заболеванием или лечением другого состояния, например

Еще один способ взглянуть на нефротический синдром — посмотреть, как пораженная ткань выглядит под микроскопом, поскольку это часто коррелирует с лечением и исходом. Выделяют две основные категории: болезнь минимальных изменений (MCD) и очаговый склероз (FSGS).

Болезнь минимальных изменений (MCD) названа так потому, что если вы посмотрите на биопсию почки под микроскопом, вы увидите, что клетки выглядят относительно нормально и имеют лишь минимальные изменения.MCD:

• затрагивает от 85 до 95 процентов детей с NS в США
• обычно ассоциируется с наиболее положительными результатами у детей с NS
• обычно отвечает на стероиды
• имеет тенденцию к рецидивам все реже и реже по мере взросления ребенка
• часто перерастает к тому времени, когда ребенок становится молодым человеком
• обычно не влияет на функцию почек
• редко приводит к тому, что ребенок нуждается в диализе или трансплантации почки

Очаговый склероз (ФСГС)

Очаговый склероз:

• затрагивает около 10 процентов детей с NS в США
• имеет тенденцию быть более агрессивной формой нефротического синдрома
• обычно не отвечает на терапию стероидами
• может потребоваться несколько биопсий для диагностики
• , по-видимому, непропорционально сильно влияет на афроамериканское и испаноязычное население в США.С.
• часто приводят к тому, что ребенку требуется диализ почки и / или трансплантация почки

Исследователи еще не уверены, лежат ли MCD и FSGS на противоположных концах континуума одного и того же заболевания, или это, по сути, принципиально разные заболевания.

Врожденный нефротический синдром

Что такое врожденный нефротический синдром?

Хотя «врожденный» означает наличие при рождении, врожденный нефротический синдром обычно обнаруживается, когда ребенку исполняется несколько месяцев, хотя это может занять до года.У младенцев с врожденным нефротическим синдромом наблюдаются те же симптомы, что и у детей с нефротическими симптомами.

Насколько это распространено?

Врожденный нефротический синдром встречается крайне редко. Этим типом страдают менее одного процента детей с нефротическим синдромом.

Можно ли диагностировать до рождения?

Несмотря на то, что пренатального теста на врожденный нефротический синдром не существует, информация, полученная в результате других пренатальных тестов, может дать ключ к пониманию того, может ли плод выделять белок с мочой.Таким образом, пренатальное тестирование может указать на то, что у ребенка может быть это заболевание, но оно не является окончательным.
Что вызывает врожденный нефротический синдром?

Врожденный нефротический синдром может быть вызван генетической аномалией в одном или нескольких белках, и врачи вашего ребенка обычно проверяют их. Вероятно, это не изменит лечения, которое получает ваш ребенок, но может предложить генетическое консультирование и пренатальный скрининг при будущих беременностях. Это также может дать врачам подсказку о том, как быстро вашему ребенку потребуется трансплантация почки.

Гораздо реже врожденный нефротический синдром может возникнуть, если у беременной матери есть инфекция, передающаяся ее ребенку, такая как герпес, токсоплазмоз или сифилис.В этих случаях лечение инфекции обычно лечит и нефротический синдром.

Серьезен ли врожденный нефротический синдром?

Большинство форм врожденного нефротического синдрома агрессивны и требуют серьезного медицинского вмешательства. Нередко дети, рожденные с врожденным нефротическим синдромом, нуждаются в пересадке почки в течение первых нескольких лет жизни, а многим детям требуется трансплантация почки еще раньше.

Каковы перспективы ребенка с врожденным нефротическим синдромом?

Младенцы с врожденным нефротическим синдромом нуждаются в инфузиях белков крови, часто каждый день, через капельницу.Некоторые дети поступают в больницу для этого лечения, а некоторым можно делать инфузии дома. Им также могут потребоваться гормоны и усилители иммунной системы, чтобы поддерживать здоровье своего тела до шестимесячного возраста.

Затем врачи обычно удаляют ребенку почки. Без почек проблемы, вызванные утечкой белка, исчезнут, но детскому организму все равно нужно делать то, что делают почки. Таким образом, медицинская бригада назначит ребенку диализ в ожидании трансплантации.Обычно это происходит, когда ребенок весит около 15 фунтов, что обычно бывает в возрасте около 1 года.

Здесь, в Детском центре, наши специалисты имеют большой опыт ухода за младенцами с врожденным нефротическим синдромом, наблюдая их во время диализа и трансплантации почки. Фактически, мы можем выполнять пересадку младенцев меньшего размера, чем многие другие центры, поэтому детям, которых мы лечим, не нужно так долго ждать, чтобы получить свои новые почки.

Причины

Что вызывает нефротический синдром у детей?
У большинства детей есть идиопатический нефротический синдром, что означает отсутствие ясной причины.Исследователи идентифицировали несколько генетических ассоциаций, но недостаточно четко, чтобы их можно было охарактеризовать как генетический синдром. В других частях мира, где дети более подвержены фокальному склерозу (FSGS), чем болезни минимальных изменений (MCD), FSGS, по-видимому, имеет более четко определенные генетические причины.

В редких случаях нефротический синдром может развиться из-за вирусного заболевания, такого как гепатит или ВИЧ, и рецидивы также могут быть спровоцированы вирусами. Некоторые лекарства также могут вызывать нефротический синдром.
Признаки и симптомы

Каковы признаки и симптомы нефротического синдрома у детей?

Признаки нефротического синдрома могут значительно отличаться от ребенка к ребенку, но вы или ваш ребенок можете заметить:

• Усталость и недомогание
• снижение аппетита
• Увеличение веса и отек лица
• Вздутие или боль в животе
• Пенистая моча
• отек (скопление жидкости в межпозвонковых пространствах)
• Ложе для ногтей с бледным оттенком
• тусклые волосы
• Хрящ ушей может казаться менее твердым
• пищевая непереносимость или аллергия

FAQ

В: Можно ли вылечить нефротический синдром?

A: Подавляющее большинство детей в Соединенных Штатах с нефротическим синдромом перерастают его к тому времени, когда они достигают раннего взросления.До этого времени у них могут наблюдаться рецидивы, но чаще всего их можно предвидеть и быстро контролировать с помощью лекарств. Меньший процент страдает более агрессивной формой синдрома и может потребовать пожизненного медицинского наблюдения.

В: Каковы долгосрочные перспективы для ребенка с нефротическим синдромом?

A: От 85 до 90 процентов детей с нефротическим синдромом — детей с болезнью минимальных изменений — прогноз неплохой. Их нефротический синдром можно контролировать с помощью стероидов.Рецидивы являются обычным явлением, но они могут быть доведены до ремиссии с помощью лекарств, и дети с этим типом НП обычно перерастают его в раннем взрослом возрасте.

Если у вашего ребенка очаговый склероз (ФСГС), нефротический синдром лечить труднее. Часто он не реагирует на стероиды, и примерно у 50 процентов детей ФСГС может прогрессировать до терминальной стадии почечной недостаточности. В этом случае альтернативой может стать диализ или трансплантация почки.

В: Другие мои дети больше подвержены риску нефротического синдрома?

A: Наверное, нет.Кажется, что существуют некоторые типы ФСГС, которые передаются в семьях, но в подавляющем большинстве случаев только один ребенок в семье страдает нефротическим синдромом.

В: Следует ли моему ребенку воздерживаться от определенных физических нагрузок?

A: Скорее всего, нет, но врач вашего ребенка точно скажет вам. Здесь, в Детской школе, мы рекомендуем детям продолжать ходить в школу и участвовать в обычных занятиях. Если ваш ребенок принимает высокие дозы стероидов или других лекарств, подавляющих его иммунную систему, важно избегать контакта с больным человеком.
Вопросы, которые следует задать врачу

После того, как вашему ребенку поставят диагноз нефротический синдром, вы можете почувствовать себя перегруженным информацией. Можно легко потерять из виду возникающие у вас вопросы.

Многие родители считают полезным записывать вопросы по мере их возникновения — таким образом, когда вы разговариваете с врачами вашего ребенка, вы можете быть уверены, что все ваши проблемы будут решены.