Нейрогенный мочевой пузырь – особенности течения и лечения заболевания у женщин

Среди множества заболеваний мочевыделительной системы одним из самых неприятных и дискомфортных можно назвать нейрогенный мочевой пузырь у женщин, лечение которого является длительным и трудоемким, но необходимым условием для стабильного функционирования женского организма.

Нейрогенным мочевым пузырем принято называть нарушение естественного течения мочеиспускания, во время которого мочевой пузырь контролируется исключительно спинным мозгом, потеряв всякую связь с сознанием человека.

Причины возникновения

В подавляющем числе случаев причина развития болезни кроется в неврологических нарушениях и заболеваниях.

Ошибочно считать, что нейрогенный мочевой пузырь – это самостоятельное заболевание, требующее однозначного лечения, потому что это обширный синдром, проявляющийся в весомых нарушениях резервуарной или накопительной (способность накапливать мочу) и эвакуаторной или выводящей (способность выводить мочу) функций органа.

Сопутствующие изменения появляются на фоне неврологических заболеваний или нарушений и чаще всего сопровождаются рядом других симптомов, затрагивающих функции иных органов.

Причины развития патологии:

1. заболевания головного мозга (травмы, опухоли, болезнь Паркинсона, инсульты и т.д.),
2. заболевания спинного мозга (межпозвоночные грыжи, травмы и т.д.),
3. патологии нервной системы (как следствие сахарного диабета, интоксикаций),
4. врожденные дефекты развития спинного мозга, позвоночника, органов мочевыделительной системы.

Нейрогенный мочевой пузырь у женщин может иметь постоянные и периодические, реже эпизодические симптомы. Клиническая картина определяется по характеру и степени тяжести неврологических нарушений.

Заболевание протекает в двух формах – гипоактивной и гиперактивной. Рассмотрим симптомы, характерные для каждой из форм течения заболевания.

Гипоактивную форму у женщин характеризуют:

• отсутствие или значительное снижение активных сокращений пузыря,
• при заполненном пузыре затруднение или невозможность опорожниться,
• полная задержка мочеиспускания как следствие отсутствия внутрипузырного давления,
• вялое, слабое мочеиспускание, вызывающееся значительными потугами,
• скопление избыточного (до 400 мл) количества остаточной мочи,
• по

Нейрогенный мочевой пузырь | Описание заболевания

Нейрогенный мочевой пузырь — это патология, при которой из-за травмы центральной нервной системы нарушается функционирование мочевыделительной системы у женщин и мужчин. Проявляется это в виде задержки и недержания мочи.

Что вызывает нейрогенный мочевой пузырь

Сбой функционирования мочевого пузыря вызывается травмами ЦНС на фоне ранее перенесенных хронических и вирусных заболеваний.

Факторы риска

Различают следующие причины нейрогенного мочевого пузыря:

1. органические — стрессы и сильные эмоциональные потрясения;
   
2. функциональные — травмы ЦНС и мочевого пузыря вследствие операций, перелома позвоночника, опухолевых процессов, инсульта.
   

Симптомы и клиническая картина при нейрогенном мочевом пузыре

В зависимости от вида травмы ЦНС различают 2 вида симптомов нейрогенного мочевого пузыря.

1. Гипертонический. Характеризуется незначительным количеством выделяемой мочи при частых позывах, болезненным гипертонусом органа.
   
2. Гипотонический. Для него характерно переполнение мочевого пузыря и невозможность мочеиспускания.
   

Учитывая то, что любой вид данной патологии для пациента становится тяжелым потрясением, признаки нейрогенного мочевого пузыря дополняются психическим расстройством.

Какой врач лечит нейрогенный мочевой пузырь

У взрослых нейрогенный мочевой пузырь лечит врач-уролог. У детей — терапевт и педиатр. Могут понадобиться консультации невролога и психолога.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Для правильной диагностики нейрогенного мочевого пузыря важное значение имеет ежедневный учет больным объема выделяемой урины и частоты мочеиспусканий. Первичный диагноз ставится врачом-урологом после осмотра пациента. Для его подтверждения назначаются инструментальные исследования и анализы на нейрогенный мочевой пузырь.

Методы диагностики

Проводятся следующие диагностические мероприятия:

• цистоскопия, МРТ, экскреторная урография, УЗИ мочевыделительной системы, урофлоуметрия, профилометрия;
  
• неврологические исследования спинного и головного мозга: МРТ, КТ, электроэнцефалография, рентгенография;
  
• дифференциальная диагностика;
  
• лабораторные исследования: анализ крови и мочи (общий и биохимический), анализ мочи на инфекции, по Зимницкому, по Нечипоренко.
  

Схема лечения нейрогенного мочевого пузыря

Как лечить нейрогенный мочевой пузырь, решают совместно уролог и невролог с учетом анамнестических сведений, результатов диагностических исследований и возрастных особенностей больного. Самолечение исключено. 

Основные методы лечения и противопоказания

Лечение нейрогенного мочевого пузыря комплексное и проводится медикаментозными, немедикаментозными и хирургическими средствами.

• Медикаментозная терапия предусматривает применение антидепрессантов, адреноблокаторов, антагонистов кальция, внутрипузырные инъекции Капсаицина, Резинфератоксина.
  
• Немедикаментозная терапия представлена лечебной физкультурой, психотерапией, сбалансированным питанием.
  
• Хирургическое вмешательство проводится при необходимости установки цистостомического дренажа, увеличения вместительности мочевого пузыря, эвакуации мочи.
  

Повышению эффективности лечения способствует физиотерапия: сеансы электростимуляции, лазеротерапии, тепловые аппликации.

Возможные осложнения

Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение чреваты следующими осложнениями нейрогенного мочевого пузыря: психическими расстройствами, застоем мочи, нарушением работы почек, уремией с последующим заражением крови токсинами. Невозможность сходить в туалет при переполненном мочевом пузыре приводит к разрыву мочевого пузыря и заражению крови. 

Меры профилактики нейрогенного мочевого пузыря

Профилактика нейрогенного мочевого пузыря подразумевает полноценное питание с исключением острых и жирных блюд, отказ от курения и употребления алкоголя, предупреждение переохлаждения, своевременное выполнение всех предписаний врача. 

Симптомы и лечение нейрогенного мочевого пузыря у женщин

Полное содержание

Содержание

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

В течение дня средний человек испражняется примерно 4-8 раз. Мочевой пузырь находится в режиме хранения в течение большей части дня, что позволяет человеку участвовать в более важных действиях, чем мочеиспускание.

Нормальная функция мочевого пузыря состоит из двух фаз: наполнения и опорожнения. Нормальный цикл мочеиспускания требует, чтобы мочевой пузырь и сфинктер уретры работали вместе как скоординированная единица для хранения и опорожнения мочи. Во время хранения мочевой пузырь действует как сосуд низкого давления, в то время как сфинктер с мочой поддерживает высокую устойчивость к мочевому потоку, чтобы поддерживать закрытие выпускного отверстия мочевого пузыря. Во время удаления мочи мочевой пузырь сжимается, чтобы выпустить мочу, в то время как мочевой сфинктер открывается (низкое сопротивление), чтобы обеспечить беспрепятственный мочевой поток и опорожнение мочевого пузыря.

Во время фазы заполнения мочевой пузырь накапливает увеличивающиеся объемы мочи, а давление внутри мочевого пузыря остается низким. Давление в мочевом пузыре должно быть ниже давления уретры во время фазы заполнения. Если давление в мочевом пузыре больше, чем уретральное давление (сопротивление), моча будет просачиваться.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Заполнение мочевого пузыря зависит от внутренних вязкоупругих свойств мочевого пузыря и от ингибирования парасимпатических нервов. Таким образом, заполнение мочевого пузыря в основном является пассивным событием.

Симпатические нервы также облегчают хранение мочи следующими способами:

1. Симпатические нервы подавляют парасимпатические нервы от запуска сокращений мочевого пузыря.
2. Симпатические нервы непосредственно вызывают расслабление и расширение мышцы детрузора.
3. Симпатические нервы закрывают шейку мочевого пузыря, сжимая внутренний сфинктер уретры. Этот симпатический вклад в нижние мочевые пути постоянно активен во время наполнения мочевого пузыря.

По мере того, как пузырь заполняется, пудендальный нерв возбуждается. Стимуляция пудендального нерва приводит к сокращению внешнего сфинктера уретры. Сокращение внешнего сфинктера, в сочетании с внутренним сфинктером, поддерживает уретральное давление (сопротивление) выше, чем нормальное давление в мочевом пузыре. Это увеличение давления уретры с заполнением – рефлекс воздержания.

Градиенты давления внутри мочевого пузыря и мочеиспускательного канала играют важную функциональную роль в нормальном мочеиспускании. Пока давление уретры выше, чем у мочевого пузыря, человек не будет испражняться. Если уретральное давление аномально низкое или если внутрипузырное давление аномально высокое, это приведет к недержанию мочи.

Во время некоторых физических упражнений и при кашле, чихании или смехе давление в брюшной полости резко возрастает

Во время некоторых физических упражнений и при кашле, чихании или смехе давление в брюшной полости резко возрастает. Это повышение передается в мочевой пузырь, и в ответ уретра, как анатомически, так и функционально, предназначена для увеличения ее давления и поддержания воздержания. Когда давление, передаваемое в мочевой пузырь, больше, чем давление в мочеиспускательном канале, моча просачивается, что приводит к дисфункции мочевого пузыря.

Фаза хранения мочевого пузыря может быть переключена на фазу мочеиспускания либо невольно (рефлексивно), либо добровольно. Непроизвольная рефлекторная мочеиспускание возникает у младенца, когда объем мочи превышает порог мочеиспускания. Когда мочевой пузырь заполнен до емкости, растягивающие рецепторы в стенке мочевого пузыря сигнализируют о сакральном шнуре. Сакральный шнур, в свою очередь, отправляет сообщение в мочевой пузырь, чтобы инициировать мочеиспускание.

В этот момент пудендальный нерв вызывает расслабление сфинктера уретры, что также сопровождается более широкой релаксацией тазового дна. Симпатичные нервы посылают сообщение внутреннему сфинктеру, чтобы расслабиться и открыть, что приводит к более низкому уретральному сопротивлению. Когда сфинктеры уретры расслабляются и открываются, парасимпатические нервы вызывают сокращение детрузора. Когда пузырь сжимается, давление, создаваемое мочевым пузырем, преодолевает уретральное давление, приводящее к мочевому потоку. Эти скоординированные серии событий позволяют беспрепятственно автоматизировать выпуск хранимой мочи. В то время как сознательный контроль этого рефлекса развивается после младенчества, примитивный ангажирующий рефлекс может появляться с травмами спинного мозга.

Функция мочевого пузыря является автоматической, но полностью управляется мозгом, что делает окончательное решение о том, будет ли он опустошен. Нормальная функция мочеиспускания означает, что у индивида есть возможность остановить и начать мочеиспускание по команде. Кроме того, у индивидуума есть возможность отсрочить мочеиспускание до социально приемлемого времени и места. Здоровый взрослый знает о заполнении мочевого пузыря и может умышленно инициировать или задерживать мочеиспускание.

Когда человек не может найти туалет рядом, мозг бомбардирует ПМК множеством ингибирующих сигналов через периакустическое серое вещество, чтобы предотвратить сокращения детрузора. В то же время индивидуум может активно сокращать мышцы леватора, чтобы сохранить внешний сфинктер закрытым или инициировать отвлекающие методы для подавления мочеиспускания.

Почему возникает нейрогенный мочевой пузырь у женщин

Если в нервной системе возникает проблема, затрагивается весь цикл мочеиспускания. Может быть затронута любая часть нервной системы:

• мозг;
• мост;
• спинной мозг;
• сакральный шнур;
• периферические нервы.

Вызывает нейрогенный мочевой пузырь различные симптомы, начиная от острого запирания мочи до гиперактивного мочевого пузыря или до сочетания обоих.

Недержание мочи происходит из-за дисфункции мочевого пузыря, сфинктера или обоих. Сверхактивный мочевой пузырь связан с симптомами недержания мочи, в то время как недостаточная активность сфинктера (снижение резистентности) приводит к недержанию симптоматического стресса. Комбинация чрезмерной активности детрузора и недостаточности активности сфинктера может приводить к смешанным симптомам.

Недержание мочи происходит из-за дисфункции мочевого пузыря

Повреждения мозга прерывают высший сознательный контроль за мочеиспусканием. Ослабляющие рефлексы нижних мочевых путей остаются нетронутыми. Затронутые люди проявляют признаки недержания мочи и испытывают симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Пузырь опорожняется слишком быстро и слишком часто, при относительно низких объемах мочи, и откладывание мочеиспускания или хранение большого объема становится затруднительным. Частое пробуждение в ночное время также распространено в таких ситуациях.

Заболевания или травмы спинного мозга между парами и сакральным спинным мозгом также приводят к гиперактивному мочевому пузырю, часто сопровождаемому недержанием мочи. Мочевой пузырь опустошается слишком часто, и общая картина может быть аналогична картине поражения головного мозга, за исключением того, что внешний сфинктер может парадоксально сжиматься. Если одновременно и мочевой пузырь, и внешний сфинктер становятся спазматическими, пострадавший индивидуум почувствует подавляющее желание мочиться, но может выпасть лишь небольшое количество мочи.

Отобранные травмы сакрального корда и соответствующие нервные корни, возникающие из сакрального шнура, могут препятствовать опорожнению мочевого пузыря, и пациент чувствует полный мочевой пузырь.

Сахарный диабет, СПИД и ятрогенная травма могут привести к периферической нейропатии, которая вызывает задержку мочи. Эти расстройства прерывают нервы в мочевом пузыре и могут привести к тихим безболезненным вздутиям мочевого пузыря. Пациенты с многолетним диабетом также часто имеют ослабленное ощущение заполнения мочевого пузыря, что еще более усложняет ситуацию. Как и при повреждении сакрального шнура, у затронутых людей будет затруднение мочеиспускания и может развиться гипоконтрактильный пузырь. Другими заболеваниями, приводящими к этому заболеванию, являются полиомиелит, синдром Гийена-Барре, тяжелая генитальная герпетическая инфекция, пернициозная анемия и нейросифилис.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря у женщин

Лечение недержания мочи варьируется в зависимости от типа:

1. Недержание мочи можно лечить хирургическими и некоторыми нехирургическими подходами.
2. Недержание мочи может лечиться с поведенческой модификацией, фармакотерапией или процедурами третьей линии.
3. Смешанное недержание может потребовать лекарств, а также хирургии.
4. Недержание мочи при переполнении обычно лечат путем опорожнения мочевого пузыря катетером.
5. Другое недержание может быть разрешено путем лечения основной причины, такой как инфекция мочевых путей или запор.

Разумное использование прокладок и устройств для сдерживания потери мочи и поддержания целостности кожи чрезвычайно полезно в отдельных случаях. Абсорбирующие подушечки и внутренние и внешние сборные устройства играют важную роль в лечении хронического недержания.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП)

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП)

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяются все современные методы лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обор данного заболевания. Его подготовили специалисты Отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП)

— собирательный термин для обозначения нарушений мочеиспускания у детей и взрослых, образующихся при отсутствии регуляции процесса со стороны нервной системы и (или) гладкой мускулатуры мочевого пузыря и может быть вызвана различными заболеваниями и патологическими состояниями, характеризующимися нарушениями нервной регуляции нижних мочевых путей. Характер НДМП в большей степени зависит от локализации и степени выраженности неврологических нарушений.

Общая распространенность НДМП в популяции достигает 16-23%. При различных диагностированных неврологических заболеваниях распространенность НДМП может достигать 90%. Основными проявлениями НДМП могут быть такие виды функциональных расстройств, как: гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), гипоактивный мочевой пузырь, функциональная инфравезикальная обструкция (ФИВО), обусловленная спазмом поперечно-полосатого сфинктера уретры, детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД).

Симптомы:

• Учащенное мочеиспускание
• Недержание мочи (при возникновении позыва к мочеиспусканию)
• Задержка мочи немеханического характера
• Боли в области мочевого пузыря и проекции уретры
• Императивные позывы к мочеиспусканию

Следует отметить, что все симптомы НДМП могут сочетаться и быть нехарактерными, именно поэтому для диагностики данного заболевания требуется консультация высококвалифицированного узкого специалиста — нейроуролога.

Факторы риска:

• Цереброваскулярные заболевания (инсульт)
• Болезнь Альцгеймера
• Синдром Паркинсона или другая кортикобазальная дегенерация
• Опухоли головного и спинного мозга
• Церебральный паралич
• Травмы головного и спинного мозга
• Spina bifida
• Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника
• Патология межпозвоночных дисков
• Дегенеративные заболевания
• Пролапс межпозвонковых дисков
• Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе
• Ятрогенные повреждения тазовых нервов
• Периферическая нейропатия
• Сахарный диабет
• Злоупотребление алкоголем
• Герпес крестцово-поясничной области и генитальный герпес, синдром Гийена –Барре
• Порфирия
• Саркоидоз
• Рассеянный склероз

Диагностика:

Диагностические процедуры, используемые для распознования НДМП.

• Физикальное обследование
• Сбор анамнеза
• Диагностика факторов риска
• Дневники мочеиспускания
• Анкетирование при помощи профильных опросников
• Урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи (УФМ)
• Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ)

Лечение:

Лечение НДМП, прежде всего, зависит от варианта ее проявления. В условиях НИИ урологии и интервенционной радиологии – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России имеется самое современное оборудование для диагностики и лечения данной нозологии.

Основные методы лечения НДМП:

• Поведенческая терапия
• Физиотерапия: биологическая обратная связь, экстракорпоральная электромагнитная стимуляция, тибиальная нейромодуляция
• Фармакотерапия (индивидуальный подбор препарата и его дозы для каждого конкретного случая)
• Ботулотерапия (введение ботулинического токсина типа А в детрузор и поперечно-полосатый сфинктер уретры)

Профилактика:

S
• Регулярное посещение врача уролога
• Активное наблюдение при любых неврологических заболеваниях у врача невролога

Отделение, в котором лечат нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря (НДМП)

Для решения вопроса о лечении НДМП необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина !

После консультации необходимо будет пройти обследование или дообследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения.

Отделение уродинамики и нейурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является ведущим отделением института в лечении пациентов, у которых наблюдаются различные расстройства мочеиспускания и недержания мочи.

Заведующая отделением врач-уролог — РОМИХ Виктория Валерьевна

Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Москва, 8 (499) 110 — 40 — 67

Мочевой пузырь и уретра. Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей может быть связана с врожденной или приобретенной патологией. Приобретенные поражения бывают результатом травмы головы, спинного мозга или тазовых нервов. Еще один вид приобретенных расстройств — внутричерепные или интраспинальные опухоли, а также опухоли, прорастающие тазовые нервы.

Дисфункцию мочевого пузыря могут вызвать различные инфекционные или сосудистые заболевания с поражением головного или спинного мозга или тазовых нервов. К врожденной патологии, которая иногда приводит к развитию нейрогенного мочевого пузыря, относится любой вид дегенеративных нейромышечных расстройств, церебральный паралич, дефекты нервной трубки, фиксированный спинной мозг, агенезия крестца.

С практической точки зрения целесообразно классифицировать нейрогенный мочевой пузырь, основываясь на функциональных признаках. Мочевой пузырь не может удерживать мочу и опорожняться координированно, как это происходит в норме. Причем расстройства функции вторичны по отношению к дефекту, вызвавшему недостаточность фазы наполнения и накопления или фазы опорожнения.

Неспособность накапливать и удерживать мочу может быть связана с патологией либо самого мочевого пузыря, либо его выходного отдела. В первом случае это чаще всего детрузорная гиперактивность или сниженная растяжимость. Что же касается выходного отдела, то к нарушению накопления и удержания мочи могут вести недостаточная резистентность выходного отдела, связанная с несостоятельностью шейки мочевого пузыря или уретрального сфинктера.

Нарушения опорожнения также могут быть связаны с причинами со стороны самого мочевого пузыря или его выходного отдела. Гипотоничный нейрогенный мочевой пузырь бывает неспособен вызвать сокращения детрузора, достаточные по интенсивности для того, чтобы пузырь опорожнился.

С другой стороны причиной может быть повышенная резистентность выходного отдела мочевого пузыря, вторичная по отношению к гладкой или поперечно-полосатой мышечной сфинктерной диссинергии. Эта классификация помогает выбрать соответствующее лечение на основе уродинамических показателей, что проще и правильнее, чем основываться в выборе терапии на характере неврологического дефицита.

Наиболее часто причиной нейрогенного мочевого   пузыря  у  детей  являются разнообразные дефекты невральной трубки: от скрытых форм спинальной дизрафии до миеломенингоцеле. Миеломенингоцеле — самая тяжелая и распространенная причина, которая встречается с частотой 1:100 новорожденных, с заметными географическими колебаниями. Этиология мультифакториальна, с четкой семейной предрасположенностью. Очевидно также, что одним из этиологических факторов может быть недостаточность фолиевой кислоты.

Прогресс за последние 20 лет в плане нейрохирургического лечения этого поражения привел к повышению выживаемости, однако неврологические факторы, связанные с данной патологией, как были, так и остаются. Почти все новорожденные со spina bifida имеют нормальную функцию почек. Однако, если не обращать внимания у этих детей на мочевой пузырь и не проводить соответствующее лечение, то в течение 5 лет почти у 50% больных появляются признаки поражения верхних мочевых путей. Таким образом, при миеломенингоцеле абсолютно необходима и чрезвычайно важна ранняя урологическая оценка детей.

Оценка новорожденных с миеломенингоцеле. Как правило, новорожденные с миеломенингоцеле подвергаются тщательной неврологической оценке и оперативному вмешательству (ликвидация грыжи и иногда даже вентрикулоперитонеальное шунтирование), прежде чем производится оценка состояния мочевого тракта. Важно помнить, что оценка мочевого тракта должна быть проведена как можно раньше.

При первом же физикальном исследовании необходимо обратить внимание на характер мочеиспускания (и опорожнения кишечника), пальпаторно определить размеры почек и мочевого пузыря. Лабораторное исследование включает в себя анализ и посев мочи, определение креатинина сыворотки и мочевины крови.

Из лучевых методов обследования прежде всего производят УЗИ почек и мочевого пузыря, отмечая размеры и степень расширения полостной системы почек, мочеточников, а также размеры и опорожнение мочевого пузыря. Если при УЗИ выявлены любые изменения, то необходимо произвести микционную цистоуретрографию (МЦУГ) и оценить состояние верхних мочевых путей с помощью внутривенной пиелографии (ВнВП) или изотопного сканирования. Если же при УЗИ не выявлено никакой патологии, то другие методы исследования могут быть отложены на несколько месяцев. Однако мы предпочитаем всем детям до выписки из стационара сделать МЦУГ.

Как правило, уродинамическая оценка ребенка с миелодисплазией должна быть проведена при составлении программы лечения мочевого пузыря. Уродинамическая оценка новорожденного имеет прогностическое значение, позволяя определить, у каких детей следует ожидать расширения верхних мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

При высоких показателях давления в мочевом пузыре (больше 40 см Н20 во время мочеиспускания) и при детрузорно-сфинктерной диссинергии поражение верхних мочевых путей и ПМР развиваются в последующем значительно чаще. Таким образом, ранняя уродинамическая оценка позволяет определить, как часто больному необходимо проводить обследование в дальнейшем и когда приступить к программе лечения мочевого пузыря.

Если рентгенологическое обследование не выявило никаких изменений и при этом нет признаков инфекции, то допускается спонтанное мочеиспускание в пеленки и специальное лечение или тренировка мочевого пузыря не требуются. В последующем через 3—6 месяцев производят посев мочи и УЗИ почек.

Если имеется высокое пузырное давление или ДСД, то целесообразно через 6 месяцев повторить МЦУГ. УЗИ и посевы мочи повторяют в возрасте года и затем каждые 6—12 месяцев, сочетая с МЦУГ или без МЦУГ, в зависимости от степени риска поражения мочевого тракта по данным уродинамики. Если на любом этапе обследования выявлен рефлюкс или признаки поражения верхних мочевых путей, то необходимо начать очищающую периодическую катетеризацию (ОПК) мочевого пузыря и антихолинергическую терапию либо может быть показана временная кожная везикостомия.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря. Сразу, как только при нейрогенном мочевом пузыре диагностирован ПМР или расширение верхних мочевых путей, возникла инфекция или остро встали социальные проблемы, требующие регулирования мочеиспускания, необходимо разработать программу лечения мочевого пузыря. Краеугольным камнем этой программы в большинстве случаев является ОПК.

Введенная в практику в начале 1970-х годов, ОПК внесла революционные изменения в лечение таких детей. Цель ОПК — обеспечить периодическое снижение пузырного давления путем опорожнения мочевого пузыря, что способствует предотвращению ПМР и поражения верхних мочевых путей, а если это поражение уже имеется, то его лечению.

У маленьких детей манипуляция осуществляется взрослыми, старшие же дети могут делать это сами. Важно, чтобы ребенок понимал смысл проводимого лечения. Поэтому иногда целесообразно подождать, пока социальные обстоятельства не заставят осознать необходимость осуществления программы лечения, разумеется, за исключением тех случаев, когда эта необходимость обусловлена поражением верхних мочевых путей, а соответственно ожидание и промедление с лечением недопустимы.

ОПК связана с чрезвычайно высокой частотой бактериурии, цифровые показатели которой различаются у разных авторов. Однако в среднем бактериурия отмечается в 60% случаев. У пациентов без ПМР и с нормальным внутрипузырным давлением бессимптомная бактериурия не имеет особого клинического значения.

Однако у больных с высоким давлением или с ПМР и особенно с комбинацией этих факторов бактериурия резко увеличивает риск поражения верхних мочевых путей. Инфицирование микроорганизмами, способными расщеплять   мочевину,   такими,   например, как Proteus, Klebsiella и Pseudomonas, является особенно серьезной проблемой, поскольку при этом чрезвычайно велика потенциальная возможность развития инфекции или камнеобразования.

Лекарственная терапия нейрогенного мочевого пузыря обычно направлена на уменьшение давления в гипертоничном неподатливом мочевом пузыре или на увеличение резистентности выходного его отдела с целью достижения удержания мочи. Как правило, используются антихолинергические препараты, такие как оксибутинин и пропантелин, снижающие внутрипузырное давление за счет блокирования гипертонических сокращений детрузора (рис. 53-4).

Рис. 53-4. А, Мочевой пузырь пациента со spina bifida с очень высоким пузырным давлением и отсутствием растяжимости пузыря. На микционной цистоуретрограмме виден толстостенный пузырь с малой емкостью и многочисленными дивертикулами.
В, Вид пузыря после 18-месячного лечения антихолинергическими препаратами с периодической катетеризацией. На цистограмме пузырь имеет большую емкость, число дивертикулов значительно уменьшилось. На фоне очищающей периодической катетеризации и антихолинергической терапии пациент оставался сухим.

Трициклический антидепрессант имипрамин также может быть полезен либо изолированно, либо в комбинации с антихолинергическими препаратами. При сниженной резистентности выходного отдела мочевого пузыря иногда отмечается положительный эффект на применение а-адренергических стимуляторов, таких как эфедрин или псевдоэфедрин.

Нередко для достижения удержания мочи требуется применение комбинации антихолинергических препаратов, а-агонистов и ОПК. Побочные эффекты антихолинергических препаратов иногда могут ограничивать возможности их применения. Введение оксибутинина, разведенного в воде, непосредственно в мочевой пузырь, может уменьшить побочные эффекты и оказать терапевтическое воздействие.

С целью тренировки сознательного контроля за опорожнением пузыря в некоторых медицинских центрах использовалась трансуретральная электростимуляция мочевого пузыря. Однако это обычно очень длительное лечение, для получения эффекта от которого иногда требуется проведение не одной сотни сеансов. Тем не менее в некоторых исследованиях получены очень обнадеживающие результаты, особенно в плане улучшения растяжимости мочевого пузыря.

Для того, чтобы объективно оценить эффективность данного метода, требуется накопление опыта, а пока он все же может быть избирательно применен у некоторых детей. В ряде случаев определенный эффект достигается с помощью селективной ризотомии корешка сакрального нерва и электрической стимуляции его корешков.

При нейрогенном мочевом пузыре с повышенной резистентностью выходного отдела, проявляющейся высоким давлением в фазе мочеиспускания, может быть проведена дилатация уретры, позволяющая снизить давление и улучшить растяжимость мочевого пузыря. Наш довольно ограниченный опыт применения этого метода достаточно обнадеживает, особенно при использовании его у девочек, у которых высокое внутрипузырное давление обнаруживается в очень раннем возрасте.

У детей с высоким пузырным давлением и поражением верхних мочевых путей, когда невозможно лечение ОПК и/или фармакологическими препаратами, может оказаться необходимым временное отведение мочи путем кожной везикостомии. Это позволяет стабилизировать состояние и защитить мочевой тракт до тех пор, пока не станет возможным применение других методов лечения.

Мы приберегаем отведение мочи для тех случаев, когда имеется серьезное поражение верхних мочевых путей и больной при этом в силу социальных, медицинских и анатомических причин не может получать лечение, описанное выше.

Хирургическое лечение. Хотя в большинстве случаев при нейрогенном мочевом пузыре вполне эффективно консервативное лечение, однако при ПМР, тяжелом нарушении растяжимости мочевого пузыря или отсутствии эффекта от консервативной терапии может понадобиться хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение ПМР при нейрогенном мочевом пузыре осуществляется так же, как и лечение ПМР при нормальном мочевом пузыре. Однако до и после хирургического вмешательства необходимо проводить лечение гипертонуса и слабой растяжимости пузыря, чтобы предотвратить рецидив, частота которого чрезвычайно высока. Это лечение состоит в лекарственной терапии и ОПК, обсуждавшихся выше. Иногда может потребоваться хирургическая пластика (наращивание) мочевого пузыря.

Хирургическое наращивание мочевого пузыря направлено на создание резервуара с хорошей растяжимостью и адекватным объемом, что позволяет удерживать мочу до тех пор, пока этот резервуар не будет опорожнен путем ОПК с интервалами, социально приемлемыми и удобными. Использование сегментов толстой или тонкой кишки, подшиваемых в виде заплаты к широко раскрытому мочевому пузырю, стало стандартным методом наращивания  мочевого пузыря.

Однако разработаны и другие способы, которые, возможно, станут ведущими в лечении данной патологии.

Альтернативный вид оперативного вмешательства, разработанный в последние 5 лет, — гастроцистопластика. С нашей точки зрения, технически это не особо сложная и вполне выполнимая операция.

Достоинством метода является пониженное слизеобразование и невысокий риск инфицирования мочи, а также достижение электролитного баланса у пациентов с почечной недостаточностью. Сведения об отдаленных результатах применения этого метода отсутствуют, однако надо полагать, что желудок, по-видимому, является идеальным трансплантатом, обладающим несомненными преимуществами перед тонко- и толстокишечной пластикой.

Еще один метод, который избирательно может быть использован у некоторых больных, — аутопластика (аутонаращивание) мочевого пузыря или детрузорэктомия. Это вмешательство заключается в удалении детрузора примерно половины пузыря, подлежащая слизистая остается при этом интактной, что увеличивает размеры растяжимой поверхности, а это в свою очередь уменьшает внутри-пузырное давление и увеличивает объем пузыря.

Достоинства данного метода в том, что эпителий пузыря не замещается желудочно-кишечным эпителием, как при пластике из кишки, что устраняет ряд проблем, связанных с кишечными трансплантатами. Число больных, прооперированных по этому методу, и сведения об отдаленных результатах очень скудны, но данный метод является важной альтернативой у больных с наличием достаточного объема пузыря, но плохой его растяжимостью.

Стойкое недержание мочи, сохраняющееся, несмотря на адекватное лечение мочевого пузыря со снижением давления и увеличением его растяжимости и емкости, часто требует хирургического вмешательства на выходном отделе с целью увеличения его резистентности.

Реконструкция шейки мочевого пузыря по методу Young-Dees, заключающаяся в удлинении уретры путем тубуляризации мочепузырного треугольника, потеряла свою привлекательность, однако до сих пор применяется и пропагандируется некоторыми хирургами. Операция Кроппа (Кгорр) предполагает использование трубки из переднего отдела мочевого пузыря, которая реимплантируется субмукозно в мочепузырный треугольник, что позволяет достичь удержания мочи с помощью созданного таким образом клапанного механизма.

Эта операция дает высокии процент успешных результатов, но недостатком ее является трудность (в ряде случаев) катетеризации, а также иногда «абсолютное» удержание мочи, то есть полная ее задержка. Утрата в подобной ситуации механизма «выстрела» (опорожнения), когда пузырь становится переполненным, увеличивает возможность разрыва пузыря.

Наиболее популярным видом вмешательства, направленным на увеличение уретральной резистентности при нейрогенном пузыре, является создание пубовагинальной или пубопростатической фасциальной петли.

Эта операция имеет много сторонников и заключается в проведении фасциальной полоски вокруг уретры и прикреплении ее к лонной кости в виде подвешивающей петли, которая поднимает и сдавливает уретру, увеличивая тем самым резистентность выходного отдела. Используется также надлобковое «подвешивание» шейки мочевого пузыря с помощью периуретральных швов, но данный способ имеет меньший успех, чем метод фасциальной петли, особенно в тех случаях, когда уретра широко открыта и резистентность ее не только резко снижена, но просто отсутствует.

Применяется и искусственный мочевой сфинктер. Он представляет собой охватывающую уретру манжетку, которая при наполнении ее жидкостью, сдавливает уретру. Жидкость из манжетки может быть выпущена с помощью специального насосного устройства-резервуара, что позволяет уретре открыться, а пузырю опорожниться. Данный метод наиболее эффективен в тех ситуациях, когда давление детрузора почти нормальное, а резистентность выходного отдела пузыря низкая.

В этой ситуации пузырь может быть опорожнен произвольно сдуванием манжетки, после чего она вновь заполняется. Пациент между мочеиспусканиями остается сухим. Искусственный сфинктер используется и в сочетании с хирургическим наращиванием мочевого пузыря у больных с высоким интрапузырным давлением. Главный недостаток метода заключается в том, что механическое устройство может нарушать целостность уретры и порой неисправно срабатывать.

Функция мочевого пузыря восстанавливается в значительном проценте случаев. Если устройство остается на месте в течение длительного периода, то практически все больные в конечном счете нуждаются в ревизии. Мы все же отдаем предпочтение методам, подразумевающим использование собственных тканей больного, если, разумеется, это возможно.

Искусственный сфинктер применяем лишь в отдельных случаях при очень низкой резистентности выходного отдела пузыря, когда спонтанное мочеиспускание возникает при очень низком давлении. Другие хирурги более свободно определяют показания к применению искусственного сфинктера и предпочитают этот метод всем остальным.

Периуретральная инъекция бычьего коллагена, хотя и не применяется широко в настоящее время, однако является простым и, несомненно, безопасным методом, способствующим увеличению уретральной резистентности. У некоторых больных с миелодисплазией результаты использования этого метода обнадеживают.

Однако отдаленные результаты пока еще недостаточно изучены. Обычно требуются повторные сеансы, но благодаря простоте вмешательства, это не является особой проблемой.

Какой бы метод ни применялся, принципиально важно до лечения определить интрапузырное давление при наполнении. Для этого может потребоваться цистометрография с катетером Фолея, введенным в уретру, что позволяет определить давление в пузыре при его наполнении в состоянии функциональной емкости и удержания. Если это давление превышает 40 см Н20, то риск поражения верхних мочевых путей очень высок, а потому следует направить все усилия на то, чтобы снизить интрапузырное давление до хирургического вмешательства.

Отведение мочи наружу путем создания тонко-или толстокишечного резервуара должно использоваться как самый последний метод у таких детей, ибо в результате рефлюкса из резервуара в отдаленные сроки возникает поражение верхних мочевых путей, что достаточно четко документально доказано.

В какой-то степени защитить верхние мочевые пути можно при использовании нерефлюксирующего толстокишечного резервуара, но отдаленный прогноз в случае применения этого метода довольно неопределенный. Таким образом, у детей с нейрогенным мочевым пузырем следует по возможности избегать хирургических методов отведения мочи. Необходимо приложить все усилия, чтобы поддержать дренирование мочеточников в пузырь, если только это возможно.

В течение последних нескольких лет при лечении недержания мочи развиваются способы отведения мочи с регулированием ее выделения, то есть с обеспечением ее удержания.

Необходимо помнить, что кишечные сегменты, используемые для реконструкции мочевого тракта у детей с нейрогенным мочевым пузырем, обычно тоже поражены нейрогенным процессом. В связи с этим дети плохо переносят потерю больших сегментов кишки, и у них после операции отмечаются нарушения питания, связанные с наличием жидкого стула. А у пациентов детского возраста, которые в силу указанных обстоятельств способны удерживать стул только при наличии запоров, появление жидкого стула может оказывать более разрушительное воздействие, чем изначальное недержание мочи.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов