05 Нарушение ритма и проводимости
ФГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России
Кафедра факультетской терапии и эндокринологии
ЭЛЕКТРОННОЕ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Нарушения ритма и проводимости
Нарушения ритма и проводимости: электронное учебное пособие для студентов очных отделений: лечебно-профилактического, педиатрического – Екатеринбург,
2018
Исполнитель: Хасанова Диана Гильзатуловна
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент кафедры
Факультетской терапии и эндокринологии УГМУ, Вишнева Елена Михайловна
План проведения занятия:
1.Тестовый контроль по теме занятия
2.Курация пациентов
3.Разбор данных жалоб, объективного обследования, лабораторно-инструментальных данных с участием студентов и преподавателя
4.Обсуждение диагноза пациента, тактики ведения, показаний к госпитализации
5.Обсуждение вопросов лечения данного пациента на стационарном и амбулаторным этапах, контроль за эффективностью терапии
6.Обсуждение темы занятия с применением мультимедийной презентации, демонстрация наглядного материала
7.Подведение итогов занятия
Список сокращений
АД – артериальное давление
АЧТВ — активированное частичное
тромбопластиновое время
БАБ — бета-адреноблокаторы
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
КФК – креатинфосфокиназа
КШ — коронарное шунтирование
КА – коронарная артерия
ЛНПН — липопротеины низкой плотности
НМГ — низкомолекулярные гепарины
НС — нестабильная стенокардия
НФГ — нефракционированный гепарин
ОКС — острый коронарный синдром
ЧКВ — чрезкожные коронарные
вмешательства
ЧСС – частота сердечных сокращений
Проводящая система сердца
Проводящая система сердца[Электронный ресурс]
http://spina.pro/anatomy/sosudy/serdce/provodjashhaja-sistema/.php
Схема ЭКГ и ее временные параметры
ЭКГ в норме[Электронный ресурс]http://pro.kardio/ekg-norma/.php
Классификация ИБС
1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2.Стенокардия.
2.1.Стенокардия напряжения.
2.1.1.Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2.Стабильная стенокардия напряжения.
2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2.Спонтанная (особая) стенокардия. Стенокардия Принцметала. 3. Инфаркт миокарда.
3.1.Крупноочаговый инфаркт миокарда. 3.2.Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
4.Постинфарктный кардиосклероз.
5.Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).
6.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
7.Безболевая ишемия миокарда
8.Микроваскулярная стенокардия («синдром X»)
Определение понятий
• Нарушения сердечного ритма (аритмии) – это изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков.
•Экстрасистолы – преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения всего сердца или какого-либо его отдела.
•Эктопические сокращения и ритмы — сокращения и ритмы несинусового происхождения (то есть не из синусового узла, например, «ритм атриовентрикулярного соединения»)
Определение понятий
•Выскальзывающие сокращения — сокращения (комплексы ЭКГ несинусового происхождения), появляющиеся после паузы.
•Выскальзывающие ритмы — эктопические ритмы с частотой менее 60 в минуту.
•Суправентрикулярная аритмия – нарушение работы сердца, представляющее собой неспецифические сокращения миокарда с локализацией эктопического очага в
предсердиях, легочных или полых венах, атриовентрикулярном соединении.
• Трепетание | предсердий | – | наджелудочковая | тахикардия, |
характеризующаяся организованным предсердным ритмом с частотой обычно между
250 и 350 ударов в минуту.
Определение понятий
•Фибрилляция предсердий – хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных групп предсердных мышечных волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными возбуждениями и сокращениями желудочков.
•Желудочковая экстрасистолия (аритмия) – это отклонение от нормы сердечного ритма, локализация проводящих импульсов при этом находится в зоне желудочка, а
именно ниже пучка Гиса. Желудочковая патология по своей клинике может проявляться в злокачественных формах, которые могут привести к внезапной смерти или к развитию тяжелых последствий.
Лекция 05 — Нарушение ритма и проводимости
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Профессор А.В.НЕДОСТУП
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
УПРОЩЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА
ИПРОВОДИМОСТИ (1)
I.Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла:
1.Синусовая тахикардия.
2.Синусовая брадикардия
3.Синусовая аритмия.
II.Эктопические ритмы:
1.Предсердная экстрасистолия.
2.Атриовентрикулярная экстрасистолия.
3.Желудочковая экстрасистолия.
III. Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:
1.Предсердная форма.
2.Из атриовентрикулярного соединения.
3.Желудочковая форма.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
УПРОЩЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ (2)
. IV. Фибрилляция и трепетание:
1.Фибрилляция предсердий.
2.Трепетание предсердий.
3.Трепетание и фибрилляция желудочков. V. Нарушение функции проводимости:
1.Атриовентрикулярная блокада.
2.Блокады ножек пучка Гиса.
VI. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРИТМИЙ
1. НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (с нарушением
коронарного, церебрального, почечного кровотока) ЗА СЧЕТ:
üукорочения и/или удлинения диастолы (тахи-, брадикардия)
üотсутствия систолы предсердий (мерцательная аритмия)
üаритмичности в работе желудочков (частая экстрасистолия,
мерцание-трепетание предсердий)
2. ПОВЫШЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
(жизнеугрожающие желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, блокады высоких степеней)
3.ПОВЫШЕНИЕ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
4.РАЗВИТИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА (1)
I. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
qИБС
qАртериальная гипертония
qпороки сердца
qмиокардиты
qкардиомиопатии
qгенетически обусловленные нарушения
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И
ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА (2)
II. Экстракардиальные влияния на сердце:
qпатологические рефлексы с внутренних органов
qнарушения гуморальной регуляции
qнарушения электролитного баланса (гопокалиемия, гипомагнезиемия)
qнарушения кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, алкалоз)
qэндокринные расстройства (тиреотоксикоз, феохромоцитома)
ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И
ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА (3)
III. Физические или химические воздействия на сердце:
алкоголь
травма
гипоксия
гипо- и гипертермия
лекарственные средства: сердечные гликозиды мочегонные симпатомиметики метилксантины
антиаритмические препараты I и III классов
IV. Идиопатические нарушения ритма.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ
1. Повторный вход (циркуляция) возбуждения (reentry):
а) macroreentry
б) microreentry
2. Триггерная активность:
а) ранние постдеполяризации б) поздние постдеполяризации
3. Аномально повышенный автоматизм.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
СХЕМА РАЗВИТИЯ REENTRY
Условия возникновения повторного входа возбуждения:
1.Наличие двух путей проведения с общим началом и концом.
2.Односторонняя блокада импульса в одном из путей.
3.Замедление скорости проведения импульса.
Нарушения ритма и проводимости — предоперационная оценка
Нарушения ритма сердца
Постоянная форма фибрилляции предсердий
- При существенной одышке при физической нагрузке и стенокардии необходима эхокардиограмма для оценки функции ЛЖ, размеров левого предсердия и митрального клапана. При уровне дигоксина более 375 мкг, или наличии симптомов интоксикации (чаще всего тошноты).
- Частота сокращения желудочков должна быть 60-90 уд/мин (почти всегда возрастает при вводном наркозе).
Интраоперационная фибрилляция предсердий
- Необходимо исключить привнесенные причины, такие как гиповолемия, гипоксия и неправильное расположение (смещение) катетера центральной вены.
- Если страдает АД, синхронизированная кардиоверсия прямого тока (200 Дж, затем 360 Дж) часто будет скорейшим способом восстановить синусовый ритм.
- Если предпочтительна медикаментозная коррекция, возможно применение эсмолола, амиодарона, флекаидина или дигоксина.
Трепетание предсердий
Ведение этого состояния не отличается от вышеописанного для фибрилляции. Если диагноз неясен, назначение аденозина замедлит реакцию желудочков и сделает трепетание более очевидным.
Пароксизмальная атриовентрикулярная (узловая) тахикардия
- Часто бывает у молодых пациентов, при этом структура сердца нормальна. В норме перед плановой операцией пациента должен осмотреть кардиолог.
- Перед операцией следует обратить внимание на частоту (повторяемость) эпизодов и обычно применяемое лечение.
- Если на ЭКГ есть укорочение интервала PR и дельта волна, у пациента синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) и ему противопоказан дигоксин, который может повысить проводимость добавочных путей и привести к фибрилляции желудочков.
- Лечение включает бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, флекаинид, пропафенон или амиодарон.
Желудочковая экстрасистолия
- Встречается часто, учащается с возрастом, в целом доброкачественна. Может, однако, быть связана с сопутствующими болезнями сердца. Последние иногда бессимптомны либо вызывают «мигрирующие» вставочные сокращения.
- Наличие желудочковой экстрасистолии должно побудить к поиску этих «причинных» заболеваний сердца, так как любое повышение риска связано с этим заболеванием, но не с желудочковой экстрасистолией. Попытки подавить экстрасистолы могут повысить летальность. Лечение должно быть сосредоточено на заболеваниях сердца, вызвавших состояние.
Желудочковая тахикардия
- Встречается чаще, чем полагали ранее. Не обязательно приводит к остановке сердца, но почти всегда ассоциируется с серьезным заболеванием желудочка. Пациенты с ЖТ в анамнезе обычно получают антиаритмические препараты либо имеют имплантированный дефибриллятор.
- Антиаритмические препараты следует давать как перед операцией, так и после нее. Если пациент после операции не может принимать пищу, лечение должно быть продолжено в/в, пока не восстановится способность приема пищи.
- Имплантированный дефибриллятор должен быть выключен непосредственно перед операцией и включен сразу перед тем, как пациент покинет операционную. Это выполняет кардиологический техник во избежание восприятия прибором диатермии как повода к разряду.
Синдром слабости синусового узла
- Может быть следствием идиопатического фиброза синусового узла, ИБС, кардиомиопатии или миокардита.
- Характеризуется синусовой брадикардией, синоатриальным блоком или синусовой остановкой, но может также протекать с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, трепетанием или RE-ENTRY тахикардией. ЭКГ, однако, может оставаться нормальной, лучше всего диагностируется амбулаторным мониторированием ЭКГ.
- Пациенты с этой симптоматикой должны иметь хорошо подобранный кардиостимулятор, но для предотвращения тахиаритмии могут потребоваться антиаритмики.
- У пациента без кардиостимулятора анестетики могут усугубить брадикардию или спровоцировать синусовую остановку сердца (длинная пауза может затем «спасительно» перейти в тахиаритмию).
- Необходимо иметь оборудование для кардиостимуляции и тщательно корригировать тахиаритмии.
Нарушения проводимости (блокады сердца)
Волна электрического возбуждения, распространяющаяся от синоатриального узла (САУ) к желудочкам по проводящим путям, может быть замедлена или блокирована в любой точке.
Блокада I степени
- Задержка проводимости из САУ к желудочкам, проявляющаяся удлинением интервала PR более чем на 0,2 с. Обычно протекает доброкачественно, но может прогрессировать в блокаду II степени, обычно типа Мобитц I. Блокада I степени как правило не вызывает проблем во время анестезии.
Блокада II степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха)
- Прогрессирующее удлинение интервала PR с последующим не проведением предсердного сокращения с коротким интервалом PR, затем цикл повторяется. Чаще всего эта ситуация встречается после нижнего ИМ и имеет тенденцию к самоограничению. Обычно лечения не требует, хотя блокада типа 2:1 может протекать с гемодинамической нестабильностью.
Блокада II степени типа Мобитц II
- Феноменом Мобитца II называется перемежающееся не прохождение возбуждения через АВУ или пучок Гиса. Большинство сокращений проводится нормально, но иногда возникает сокращение предсердий без последующего сокращения желудочков. Часто прогрессирует в полную блокаду и при выявлении перед операцией требует экспертной оценки и применения кардиостимулятора.
Блокада II степени типа 2:1
- Меняющие друг друга проводимые и не проводимые сокращения приводят к появлению двух зубцов Р на каждый комплекс QRS — это блок 2:1. Может возникать блокада 3:1, с одним проведенным сокращением на 2 не проведенных. Иногда это предвестник полной блокады, в большинстве ситуаций перед операцией необходима установка временного внутрисердечного кардиостимулятора.
Блокада III степени (полная блокада)
- Полное отсутствие проведения между предсердием и желудочками. Желудочки тем не менее возбуждаются посредством медленного защитного механизма из очагов, расположенных в них самих. Утрачивается взаимосвязь между зубцом Р и комплексом QRS, приобретающим ненормальную конфигурацию. Это может произойти случайно в качестве преходящего эпизода в операционной вследствие тяжелой стимуляции вагуса. Реакцией должна быть приостановка операции и в/в введение атропина. Полная блокада в связи с нижним ОИМ — следствие ишемии АВУ и чаще всего — переходящее. Очень редко может быть врожденным состоянием. Если же блокада происходит в связи с передним ИМ, то это указывает на более широкое повреждение, включая систему Гиса-Пуркинье. Может также быть хроническим состоянием, обычно вследствие фиброза вокруг пучка Гиса.
Блокада ножек пучка Гиса
При задержке деполяризации правой или левой ножек пучка задерживается деполяризация части мышцы желудочков с последующим расширением комплекса QRS. Диагностировать блокаду левой (БЛНПГ) или правой (БПНПГ) ножки пучка Гиса можно только на основе анализа всех 12 отведений ЭКГ.
Блокада правой ножки пучка
- Для БПНПГ характерны расширенные комплексы RSR в отведении V1 (может выглядеть как «М») и в V6 небольшое сначала отрицательное отклонение вниз с последующим более широким положительным зубцом вверх и затем вторым зубцом вниз. Кроме того, часты изменения желудочковой реполяризации с депрессией сегмента ST в правых грудных отведениях. Это может указывать на патологию правых отделов сердца, но изменения, характерные для блокады правой ножки с нормальным положением и шириной QRS, нередки и у здоровых людей.
Блокада левой ножки пучка
- При БЛНПГ деполяризация межжелудочковой перегородки начинается в ее правой части, поэтому появляются изменения в начальном направлении комплекса QRS во всех отведениях. Комплексы расширены, в V1 нет начального положительного зубца, вместо него глубокий отрицательный, у которого может быть небольшое отклонение кверху. В V6 нет начального негативного зубца и комплекс имеет характерную М-образную форму. Это часто указывает на заболевания сердца и делает дальнейшую интерпретацию ЭКГ невозможной, за исключением частоты и ритма.
Бифасцикулярная блокада
- Комбинация БПНПГ и блокады передней или задней ветвей левой ножки. Блокада правой ветви пучка с левым передним гемиблоком встречается чаще и проявляется комплексом RSR в V1 вместе с отклонением электрической оси сердца влево. В контексте ОИМ это может перерасти в полную блокаду у некоторых пациентов, но в основном предоперационной кардиостимуляции не требует. Блокада правой ножки пучка с левым задним гемиблоком встречается значительно реже и проявляется как блокада правой ножки пучка с анормальной степенью отклонения электрической оси сердца вправо, тем не менее следует рассмотреть возможное наличие других причин для отклонения оси вправо, так как этот симптом не специфичен.
Трифасцикулярная блокада
Этот термин иногда применяют для указания на наличие удлиненного интервала PR при бифасцикулярной блокаде.
Предоперационное обследование
- Бессимптомная блокада I степени встречается часто, специфического обследования или лечения не требует.
- Блокады II и III степеней могут потребовать установки кардиостимулятора. При необходимости в экстренной ситуации вводят временный трансвенозный электрод до установки постоянного кардиостимулятора.
- Блокады ножки пучка, бифасцикулярная или трифасцикулярная (бифасцикулярная с блокадой I степени) блокады редко перерастают в полную блокаду во время анестезии, и введение внутрисердечного электрода нормальной практикой не принято, если только не было синкопальных (обмороков) эпизодов.
Интраоперационная сердечная блокада
- Атропин эффективен редко.
- При глубокой гипотензии для выигрыша времени можно применить инфузию изопреналина: 1-10 мкг/мин (развести 0,2 мг в 500 мл 5% глюкозы или глюкозы с физраствором и титровать по эффекту (2-20 мл/мин) или 1 мг в 50 мл 5% глюкозы или глюкозы с физраствором со скоростью 1,5-30 мл/ч).
- Чрескожная кардиостимуляция редко практикуется в операционной в связи с затруднениями при размещении заднего электрода. Пищеводная кардиостимуляция эффективна — электрод проводят как назогастральный зонд и подключают к генератору импульсов. Положение можно регулировать до получения вентрикулярного захвата.
- Трансвенозная кардиостимуляция более надежна и эффективна, и также относительно проста. Оболочку катетера Сван-Ганца достаточного размера вводят во внутреннюю яремную или подключичную вену (это можно сделать, пока готовится остальное оборудование для проведения электрода). Электрод с манжетой на конце вводится до отметки 20 см. Баллон раздувают и присоединенный генератор включают на 5 В. Его можно продвинуть вперед — за попаданием в предсердие часто наблюдается попадание в желудочек. Когда это произошло, баллон сдувают и катетер вводят еще на 5 см. Если достигнута отметка 50 см — это значит, что катетер свернулся или не вошел в сердце. Следует сдуть манжету, извлечь катетер до отметки 20 см и повторить попытку.
Искусственные кардиостимуляторы
Искусственные кардиостимуляторы используют при широком спектре ситуаций с бради- и тахиаритмиями. Северо-американское общество кардиостимуляции и электрофизиологии и Британская группа кардиостимуляции и электрофизиологии предложили использовать коды для описания функций ИКС.
Код состоит из 5 букв или позиций. Первые три описывают антибрадикардиальные функции и присутствуют всегда. Четвертая и пятая позиции описывают дополнительные функции, и их опускают, если таких функций нет (например, VDD или 000MS).
- Первая позиция обозначает стимулируемую камеру сердца (V/A/D — для желудочка, предсердия или обоих),
- Вторая позиция обозначает контролируемую камеру сердца (V/A/D).
- Третья позиция обозначает ответ на результат контроля (T/I/D —триггерный, ингибирующий или оба).
- Четвертая позиция обозначает программируемость или частоту модуляции (Р — простое программирование, М — мультипрограммирование, R — частотная модуляция).
- Пятая позиция — антитахикардиальная функция (Р — пейсинг, S — шок, D — оба).
Примеры
- VVI: желудочковый ИКС «по требованию». Желудочек контролируется, и если спонтанного ритма нет — выдается импульс. Утрачивается предсердно-желудочковая синхронность, но снижается риск индуцирования ЖТ таким ИКС.
- DDD: контроль и навязывание ритма обеим камерам. Предсердный импульс ингибирует предсердный выход, и ожидается импульс желудочка. Если это происходит, желудочковый выход (сокращение) ингибируется, но, если предсердно-желудочковой проводимости нет, это приводит к сокращению желудочка.
- 000MS: имплантируемый дефибриллятор.
Применение
Пациентов с ИКС должны наблюдать соответствующие клиники. Проверки последних разработок подтвердили их хорошие функциональные качества. ЭКГ перед операцией может выявить некоторые проблемы, но в любом случае не все. Отсутствие всех навязываемых зубцов может быть признаком хорошей чувствительности либо полного выхода из строя.
Применение биполярной диатермии у больных с ИКС безопасно. Если необходима традиционная диатермия, нужно разместить электрод так, чтобы большая часть тока прошла мимо ИКС, и его (ток) следует использовать короткими разрядами. Провода ИКС могут действовать как антенны и вызывать перегрев мест контакта их с эндокардом. ИКС может принять диатермию за желудочковую активность и попытаться ингибировать ее, но только в течение времени включения диатермии. В экстренных ситуациях ИКС можно заменить на V00 (асинхронно-желудочковый пейсинг) размещением магнита на коробке. Однако делать это можно только в совершенно крайнем случае, так как при этом появляется риск индуцировать фибрилляцию желудочков.
У любого ИКС, обладающего функцией кардиоверсии или оверпейсинга, эту функцию в операционной необходимо отключить во избежание ошибочного разряда, когда помехи диатермии могут быть интерпретированы как тахиаритмия. Важно не забыть снова включить его прежде, чем пациент покинет операционную.
Нарушение сердечного ритма и проводимости
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ»
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ
НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Москва 2011 г.
Введение. Нарушения сердечного ритма нередко требуют неотложной помощи, так как становятся причиной тяжелых нарушений кровообращения, а иногда сами по себе представляют угрозу для жизни больного. Различают следующие основные нарушения ритма и проводимости: синусовые нарушения ритма, суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий; желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков; нарушения проводимости — синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада I, II и III степени, блокады ножек пучка Гиса.
Антиаритмическая терапия показана только при плохой субъективной переносимости нарушений ритма и при гемодинамически значимых (осложненных развитием обморока, коллапса, сердечной недостаточности) и прогностически значимых аритмиях. Неотложную терапию аритмий проводят при пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, пароксизмальной форме мерцательной аритмии и при нарушениях атриовентрикулярной проводимости с развитием обмороков (синдром Морганьи — Адамса — Стокса). В научно-образовательном материале представлены современные лечебно-диагностические алгоритмы неотложной помощи при нарушениях сердечного ритма и проводимости у детей.
Научно-образовательный материал содержит:
1.лекция-презентация – 100 слайдов
2.тестовые задания – 100 тестов.
3.образовательный материал – 50 страниц.
Научно-образовательный материал содержит 9 таблиц и 12 иллюстраций. При разработке научно-образовательного материала использовано 31
литературный источник.
2
Ключевые слова: аритмия, дефибрилляция, синхронизированная кардиоверсия, неотложная помощь.
Объект разработки: современные алгоритмы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости у детей.
Целью работы является разработка интерактивных научнообразовательных материалов для курса обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по проблемам диагностики и неотложной помощи детям при нарушениях ритма сердца и проводимости.
Область применения: интерактивное обучение и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по вопросам диагностики и неотложной помощи детям при нарушениях ритма сердца и проводимости.
Методология проведения работы: сбор и анализ научного материала по проблеме диагностики и неотложной помощи детям при нарушениях ритма сердца и проводимости, обработка полученных данных, разработка блоковмодулей научно-образовательного материала для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы, обладающего достаточной степенью информативности и наглядности, создание дидактических материалов, разработка материалов оценки уровня усвоения знаний путем проведения интерактивного тестирования.
Степень внедрения: разработанные интерактивные научнообразовательные материалы предполагают использование в системе непрерывного профессионального обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы.
Рекомендации по внедрению: рекомендуется использовать разработанные научно-образовательные материалы в системе самостоятельного непрерывного модульного профессионального образования. Это позволит в дальнейшем использовать современные интерактивные образовательные технологии для расширения объема знаний, постоянного поддержания его на
3
высоком уровне и проведения объективной оценки врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы в области диагностики и неотложной помощи детям при нарушениях ритма сердца со значительной экономией времени и трудозатрат. Прохождение интерактивного курса позволит добиться наивысшей эффективности обучения клинической диагностике и лечения ургентных состояний, возможности адаптировать обучение под конкретные задачи, эффективно закрепить полученные знания, преобразуя их в навыки.
Особое место в разработанных материалах уделялось вопросам клинической и электрокардиографической диагностики сердечных аритмий и нарушений проводимости, закреплению навыков применения лечебнодиагностических алгоритмов при нарушениях сердечного ритма и проводимости.
Врачи первичного звена здравоохранения после обучения должны:
1.знать клинические и электрокардиографические признаки нарушений сердечного ритма и проводимости у детей, лечебно-диагностические алгоритмы нарушений сердечного ритма и проводимости.
2.иметь представление об электроимпульсной терапии, электрокардиостимуляции.
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ
НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Руководитель НОК – Блохин Б.М.
•Статистика сердечных заболеваний и смертности
показывает, что нарушения ритма сердца как причина смерти составляютоколо10 — 15%
от всех болезней сердца.
Нарушение сердечного ритма и проводимости
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Среди лиц старше 40-50 лет основная причина — ИБС и артериальная гипертензия.
Ишемическая болезнь сердца
•В 2002 г в США насчитывалось 13 млн пациентов с ИБС¹
•ИБС была причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) у 50% мужчин и 63% женщин как первый симптом¹
•ИБС считается причиной 80% случаев ВСС в западных странах3
Этиология ВСС2,3
5% Другое* |
|
15% | 80% |
Кардиомиопатиии | ИБС |
1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.
2Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.
3Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895.
* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
Внезапная сердечная смерть
•проведенные под руководством ВОЗ широкие эпидемические исследования продемонстрировали значительную частоту внезапной смерти среди взрослого населения. 0,1-0,2 %
•Согласно морфологическим данным, при внезапной смерти в сердце часто отсутствуютнесовместимые с жизнью изменения,
•во многих случаях внезапной остановки кровообращения при своевременном применении реанимационных мероприятий возможно возвращение к жизни.
аритмии сердца Нарушения сердечного ритма и проводимости
44
Тема лекции: «Нарушения сердечного ритма и проводимости »
І. Актуальность темы обусловлена широким распространение аритмий при различных заболеваниях. Наиболее частыми формами аритмий являются экстрасистолия (Э) и мерцательная аритмия (МА), которые могут в тяжелых случаях приводить к снижению и утрате трудоспособности и способствовать летальному исходу.
ІІ. Цели лекции:
2.1. Учебные цели
2.1.1. Ознакомить студентов с распространенностью аритмий, с определением Э и МА (а=1)
2.1.2. Студенты должны знать: (а=2)
— классификацию Э и МА
— этиологию и патогенез Э и МА
— клинические проявления Э и МА
— ЭКГ-диагностику Э и МА
— лечение Э и МА
2.1.3. Студенты должны уметь: (а=3)
— поставить предварительный диагноз Э и МА при физикальном исследовании больного
— уточнить диагноз по результатам ЭКГ-исследований
— назначить лечение с учетом формы Э и МА и основного заболевания
2.2. Воспитательные цели:
— уметь объяснить больному необходимость устранения провоцирующих факторов, лечение основного заболевания, применения антиаритмических препаратов, в отдельных случаях – электроимпульсной терапии (а=3)
ІІІ. План и организационная структура лекции
№ п | Основные этапы лекции и их содержание | Цели | Тип лекции, ее оснащение | Время (мин) |
| 5 | |||
1.1 | Определение учебных целей | 1 | Лекция с применением наглядности | 3 |
1.2 | Обеспечение положительной мотива-ции | 1 | С проблемными ситуа-циями | 2 |
ІІ. Основной этап. План лекции. А. Экстраситолия | 75 | |||
— определение | ІІ | Таблицы, схемы | 2 | |
— этиология и патогенез | ІІ | _»_ | 3 | |
— классификация | ІІ | _»_ | 3 | |
— клинические проявления | ІІІ | _»_ | 5 | |
— ЭКГ-диагностика | ІІІ | наборы ЭКГ | 15 | |
— лечение | ІІІ | таблицы, схемы, медикаменты | 7 | |
Б. Мерцательная аритмия | ||||
— определение трепетания и мерцания предсердий | ІІ | таблицы, схемы | 5 | |
— этиология и патогенез | ІІ | _»_ | 5 | |
— клинические проявления | ІІІ | _»_ | 5 | |
— ЭГК-диагностика | ІІІ | наборы ЭКГ | 15 | |
— лечение | ІІІ | таблицы, схемы, медикаменты | 10 | |
ІІІ. Заключительный етап | 10 | |||
3.1 | Резюме лекции | 1 | 3 | |
3.2 | Задание на дом | 1 | Список литературы | 2 |
3.3 | Ответы на вопросы | ІІ | 5 | |
Экстрасистолия – это преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, А-В соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.
Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.
Ускорение эктопического ритма, или непароксизмальная тахикардия – это неприступообразное учащение сердечного ритма до 90 – 140 в минуту, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий А-В соединения или желудочков, вследствие повышения автоматизма клеток автоматических центров.
Трепетание предсердий – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.
Мерцание (фибрилляция) предсердий – это такое нарушение ритма сердца при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350-700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом импульсации.
Трепетание желудочков – это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса, локализованного в желудочках.
Фибрилляция желудочков – частые (до 200-500 в минуту), но беспорядочные нерегулярные возбуждения и сокращения отдельных мышечных волокон желудочков.
Определение
Сердечные аритмии – изменения нормальной частоты, регулярности, источника возбудимости сердца, нормальной последовательности или связи между активацией предсердий и желудочков. В основе их возникновения лежат нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинация.
Классификация нарушений ритма и проводимости сердца
(утверждена на VI Национальном Конгрессе кардиологов Украины, 2000 г.)
Коды МКБ Х пересмотра | І. Нарушения образования импульса | |||||||
149.8 | — синусовая тахикардия (более 90 комплексов в минуту) — синусовая брадикардия (менее 60 комплексов в минуту), — синусовая аритмия | |||||||
145.5 | — остановка (отказ) синусового узла | |||||||
149.8 | — выскальзывающие комп-лексы и ритмы: | — предсердные — из aV-соединения — желудочковые | — медленные — ускоренные | |||||
145.8 | — aV-диссоциации | |||||||
149.8 | — миграция наджелудочного водителя ритма | |||||||
Экстрасистолия (синоним – преждевременная деполяризация) | ||||||||
149.1 | — предсердная (огриольная) | |||||||
149.2 | — предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) | |||||||
149.3 | — желудочковая | — одиночная (до 30 в час) — частая (30 и более, чем час) — алгоритмия (би-, три-, квадригемения) — полиморфная — парная — ранняя (R на T) | ||||||
Тахикардии | ||||||||
Наджелудочковые: | ||||||||
— сино-предсердные (сино-атриальная) -предсердные (атриальная) | — реципрокные — очаговые (эктопичес-кие) | — хронические — пароксизмальные | ||||||
147.1 | — предсердно-желудочко-вая (атриовентрикулярная) | — узловая — сдополнительнымипутямипроведения | — обычного типа — необычного типа — ортодромная — антидромная | |||||
Желудочковые: | ||||||||
147.2 | — нестойкая (от 3 желудоч-ковых комплексов до 30 секунд) | — мономорфная — полиморфная | ||||||
147.2 | — стойкая(более, чем 30 секунд) | |||||||
147.0 | — постоянно-обо-ротная | — пароксизмальная (ритм восстанавливается самостоя-тельно в границах 48 часов) | — брадисистолическая (частота желудочко-вых сокращений менее 60 в минуту) | |||||
148.0 | — фибрилляция и трепетания пред-сердий | — персистирующая (для восстановления ритма необхо-димо вмешательство) — постоянная (когдасинусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно) | — тахисистолическая (частота желудочко-вых сокращений более 90 в минуту) | |||||
149.0 | — фибрилляция и трепетаниежелудочков | |||||||
ІІ. Нарушения проводимости импульса | ||||||||
145.5 | — синоаурикулярные блокады | |||||||
— атриовентрикулярные блокады | ||||||||
144.0 | — І ст. | І типа ІІ типа | ||||||
144.1 | — ІІст. | |||||||
144.2 | — ІІІ ст. | |||||||
— внутрижелудочковыеблокады | ||||||||
Однопучковые: | ||||||||
145.0 | — блокада правой ножки пучка Гиса | |||||||
144.4 | — блокада передне-верхнего разветвлениялевой ножки пучкаГиса | |||||||
144.5 | — блокада задне-нижнего разветвлениялевой ножки пучкаГиса | |||||||
Двупучковые: | ||||||||
145.2 | — блокада левой ножки пучка Гиса — блокада правой ножки пучка Гиса и передне-верхнего разветвлениялевой ножки пучка Гиса — блокада правой ножки пучка Гиса и задне-нижнего разветвлениялевой ножки пучка Гиса | |||||||
145.3 | Трехпучковые: | |||||||
ІІІ. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса | ||||||||
149.4 | — парасистолия | — предсердная — из aV-соединения — желудочковые | ||||||
IV. Заболевания, синдромы и феномены | ||||||||
149.8 | — идиопатические формы аритмий; | |||||||
— синдромы и ЭКГ феномены перевозбуждения желудочков: — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, — синдром сокращенного интервала PR (Лауна-Ганонга-Ливайна) | ||||||||
149.8 | — синдром ранней реполяризации желудочков | |||||||
149.8 | — синдром сокращенного интервала QT: — врожденный — приобретенный | |||||||
149.5 | — синдром слабости синусового узла | |||||||
146.9 | — синдром Морганьи-Адамса-Стокса | |||||||
149.8 | — аритмогенная дисплазия правого желудочка | |||||||
149.8 | — синдром Бругада | |||||||
149.0-145.3 | — синдром Фредерика | |||||||
Указывается по возможности: | ||||||||
146.1 | — внезапная сердечная смерть (аритмическая) (смерть, которая наступила в течение 1 часапосле появления первых симптомов заболевания или существенного ухудшениясостояниябольного нафонестабильного хроническоготечениязаболевания) | — фибрилляция желудочков | ||||||
— свосстановлением сердечной деятельности | — асистолия | |||||||
— внезапная сердечная смерть (необратимая) | — электромеханиче-ская диссоциация | |||||||
— остановка сердца (смерть, наступившая более, чем через 1 час после появления или усиления симптомов заболевания) | ||||||||
145.0 | — с возобновлением сердечной деятельности | |||||||
146.9 | — остановка сердца (необратимая) | |||||||
Классификация нарушений ритма
До сих пор не существует единой классификации нарушений ритма и проводимости. Предлагаемые классификации сложны для восприятия и мало помогают в практической работе. Большинство авторов придерживаются принципа разделения аритмий по нарушениям функций миокарда (автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинаций). В педиатрической практике не утратила своей значимости классификация Н.А. Белоконь (1987).
А. Номотопные нарушения ритма (нарушения образования импульса в синусовом узле)
Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма – импульсы зарождаются вне синусового узла.
Трепетание и мерцание желудочков.
II. Нарушения проводимости
синоатриальные блокады
внутрипредсердные блокады
атриовентрикулярные блокады
внутрижелудочковые блокады
III. Комбинированные аритмии
синдром слабости синусового узла
атриовентрикулярная диссоциация
синдром преждевременного возбуждения желудочков.
В классификации М.С. Кушаковского и Н.Б. Журавлевой (1981), наиболее часто используемой в кардиологии взрослых, все аритмии так же делятся на три большие группы: 1) аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса; 2) аритмии связанные с нарушением проводимости; 3) комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования импульса.
В случаях, когда приходится решать вопросы медицинской экспертизы, целесообразнее классифицировать сердечные аритмии на основе их клинической значимости (классификация Козырева О.А., Богачева Р.С., 1998).
I группа (незначимые аритмии)— нестойкие, не имеющие клинического значения, не влияющие на самочувствие больного и прогноз (суправентрикулярная экстрасистолия, редкая желудочковая экстрасистолия — до 10 в час, миграция водителя ритма в период ночного сна, синусовая брадикардия и тахикардия, если они не проявляют себя клинически).
II группа (значимые аритмии) — стойкие аритмии, влияющие на состояние больного и имеющие прогностическое значение (частая экстрасистолия – более 10 в минуту или 100 в час, политопная экстрасистолия, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, СССУ, СУИQT, синдром WPW).
В случае выявления аритмий второй группы, особенно у лиц молодого приписного возраста, следует провести дополнительное обследование с целью уточнения характера и степени тяжести аритмий, а также выявления механизмов развития аритмий (органического или функционального) для решения вопроса об их коррекции.
Этиология и патогенез нарушений ритма.
Причины возникновения нарушений ритма сердца очень разнообразны, они могут быть объединены в три группы:
Кардиальные.
Экстракардиальные.
Смешанные.
Кардиальные причины у детей и подростков не являются ведущими, но при выявлении аритмий в первую очередь исключают органические причины.
Кардиальные причины:
Врожденные пороки сердца (аномалия Эбштейна, ДМПП, АВ-коммуникация, тетрада Фалло), оперированное сердце (особенно по поводу ДМПП, ДМЖП).
Приобретенные пороки сердца.
Миокардиты врожденные (особенно при вирусных инфекциях), приобретенные миокардиты, перикардиты.
Поражение миокарда при диффузных заболеваниях сердца, системных васкулитах, ревматизме.
МКД при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипотиреозе, при проведении цитостатической терапии и т.п.
Кардиомиопатии дилатационные, гипертрофические.
Опухоли сердца.
Малые аномалии развития сердца (н-р дополнительные трабекулы, особенно в полости правого предсердия).
Механическое воздействие при катетеризации сердца, ангиографии.
Травмы сердца (кровоизлияние в область проводящих путей).
Интоксикации различного генеза (лекарственные, алкоголь, кофеин).
Инфекционное воздействие (н-р дифтерийное поражение сердца, сепсис).
Электролитный дисбаланс.
Наследственные синдромы (СУИ QT, полная АВ-блокада и пр.)
Аномалия развития проводящей системы сердца (ПСС).
Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Экстракардиаьные причины. Часто нарушение ритма является следствием предшествующего повреждения ЦНС или ВНС вследствие патологического течения беременности, родов, внутриутробной гипотрофии, недоношенности, что приводит к незрелости ПСС и к нарушению иннервации сердца. Особое значение придается нарушению взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов ВНС на различных уровнях и изменению чувствительности адрено- и холинорецепторов к медиаторам.
Однако и при органических заболеваниях сердца состоянию нервной системы придается огромное значение, то есть имеет место смешанный генез аритмий.
Как уже говорилось выше, органическое поражение миокарда и ПСС, по сравнению со взрослыми, у детей встречается нечасто. Решающую роль, как правило, играют нарушения состояния нервной системы. И зачастую наличие аритмии у ребенка является причиной врачебной ошибки: чаще всего – гипердиагностика миокардита. В настоящее время большинство авторов приходит к единому мнению, что сочетание аритмий с органическими поражениями сердца свойственно скорее взрослым пациентам. Под органическими, в данном случае, понимается именно макроструктурная аномалия или воспалительно-дегенеративный процесс, а не наличие дополнительных проводящих путей. В отсутствие органических дефектов, нарушения ритма принято считать «идиопатическими», т.е. возникающими вследствие изменений электрофизиологических свойств проводящей системы сердца неясной этиологии.
С электрофизиологических позиций выделяют три механизма развития аритмий:
1. Триггерная (пусковая, наведенная) активность — дизритмии возникают при активации латентных водителей ритма из-за повышения их автоматизма или угнетения функции синусового узла. Триггерную природу имеют желудочковые тахикардии, вызываемые физической нагрузкой у больных без органических заболеваний сердца, синусовые тахикардии у больных с гипертрофией левого желудочка и триггерные ритмы связанные с дигиталисной интоксикацией.
2. Аномальный автоматизм — эктопический ритм формируется в клетках, которые в нормальных условиях не обладают функцией автоматизма, т.е. не могут быть источником ритма, или когда клетки, способные к автоматической деятельности, становятся очагами повышенной активности. Впервые этот вид автоматической активности был обнаружен на препаратах волокон Пуркинье в 1971 году. Анормальный автоматизм может быть причиной возникновения парасистолии, очаговых предсердных тахикардий и некоторых форм желудочковых тахикардий.
3. Механизм «ри-ентри» (от английского слова «reentry», что в переводе означает «повторный вход волны») — феномен, при котором импульс совершает движение по замкнутому кругу (петле, кругу, кольцу), возвращается к месту своего возникновения и повторяет движение. В предсердиях может быть несколько таких кругов, и самый меньший из них оказывается ведущим. По-видимому, механизм ри-ентри лежит в основе многих сложных тахиаритмий, в частности фибрилляции и трепетании предсердий и желудочков, тахикардии при WPW синдроме.
Классификация нарушений ритма и проводимости. (Орлов в.Н, 1983)
А. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла.
Синусовая тахикардия.
Синусовая брадикардия.
Синусовая аритмия.
Остановка синусового узла.
Асистолия предсердий.
Синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические комплексы или ритмы.
Пассивные эктопические комплексы или ритмы.
Предсердные эктопические ритмы.
Ритм АВ-соединения.
Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
Желудочковый эктопический ритм или идиовентрикулярный.
Выскальзывающие сокращения.
Активные комплексы или ритмы.
Экстрасистолия:
а) предсердная,
б) блокированная предсердная,
в) из АВ-соединения,
г) стволовая,
д) желудочковая,
е) возвратная.
Парасистолия.
Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:
а) предсердная,
б) из АВ-соединения,
в) желудочковая.
В. Фибрилляция и трепетание:
предсердий
желудочков.
Г. Нарушения функции проводимости.
Синоаурикулярная блокада.
Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.
Атриовентрикулярная блокада.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.
Классификация мерцания предсердий (мп) ( по материалам совместных рекомендаций Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов от 2001 г.)
Впервые выявленный пароксизм (ранее не обнаруживалось МП)
Рецидив МП:
Пароксизмальная (самостоятельно прекратившаяся: эпизоды до 7 дней, чаще всего не более 24 часов; кардиоверсия была неэффективной или не предпринималась).Может быть рецидивирующей, возвратной.
Персистирующая (самостоятельно не прекратившаяся: обычно более 7 дней). Может быть рецидивирующей, возвратной. К персистирующей относят случаи длительного МП(например, больше года), при котором попытки восстановить синусовый ритм не предпринимались или были неудачными
3. Перманентная (постоянная) форма МП
Атриовентрикулярные блокады
I степень
Замедление а-в проводимости. Клинически не распознается. Иногда выслушивается пресистолический трехчленный ритм за счет тона сокращения предсердий. На Экг удлинение интервала PQбольше 0,20 сек.
II степень
Неполная блокада а-в узла характеризуется периодическим выпадением желудочковых комплексов.юольные жалуются на перебои в области сердца, иногда легкое головокружение. Аускультативно правильный рит прерывается длинными паузами ( выпадение сокращений желудочков)
Раличают 3 типа а-в блокады II степени по Мобитцу.
Мобитц I. Наблюдается постепенное от одного комплекса к другому замедление проводимости по а-в узлу вплоть до полной задержки электрического импульса и выпадения желудочкового комплекса.
ЭКГ-признаки
Постепенное удлинение интервала PQ
После появления очередного зубца Р желудочковый комплекс выпадает – период Самойлова-Венкебаха
Желудочковый комплекс не изменен
Мобитц II.Выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервалаPQ.
ЭКГ-признаки:
Интервал PQнормальный или удлиненный, но во всех отведениях одинаков
После очередного зубца Р выпадает желудочковый комплекс
Желудочковые комплексы нормальные или расширены и деформированя (нарушение проводимости на уровне ветвей пучка Гиса)
Мобитц III.Желудочковые комплексы выпадают регулярно. Клинически это проявляется брадикардией, головокружением, иногда обмороками.
ЭКГ-признаки:
Интервал PQво всех циклах одинаков, нормальной продолжительности или удлинен
Закономерно блокируется каждый второй или третий и т.д. предсердный импульс и периоды Самойлова-Венкебаха появляются регулярно.