Классификация лейкозов

Существующие классификации лейкозов основываются на отдельных стабильных свойствах клеток, которыми представлен лейкоз: это либо клетки-предшественники, либо их более дифференцированное потомство.

Еще в конце прошлого века все лейкозы по морфологии клеток были разделены на две группы:  острые и хронические.

Группу  острых лейкозов  объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Название форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил название недифференцируемого.

В группу  хронических лейкозов  входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки.

При  классификации острых лейкозов  необходимо опираться на относительно стабильные признаки заболевания, в противном случае разные стадии одного и того же лейкоза могут оказаться в различных классификационных группах. Этому требованию из известных пока более всего удовлетворяют классификации, основанные на цитохимических особенностях патологических клеток.

В 1976 г. была разработана классификация острых лейкозов гематологами Франции, Америки и Британии (FAB), основанная на морфологических признаках клеток, позже (1980 г.) и на цитохимических. По ФАБ-классификации острые лейкозы подразделены на 3 группы:

I. Нелимфобластные миелогенные лейкозы:

М0 — острый недифференцированный лейкоз.

М1 — острый миелобластный лейкоз без признакоы вызревания клеток (не более 3% промиелоцитов).

М2 — острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (больше 3% промиелоцитов).

М3 — острый промиелоцитарный лейкоз (более 30% промиелоцитов).

М4 — острый миеломонобластный лейкоз (не менее 20% миелобластов или промиелоцитов и не менее 20% монобластов, промоноцитов или моноцитов)

М5а — острым монобластный лейкоз без созревания клеток (меньше 3% промоноцитов/моноцитов).

М5b — острый монобластный лейкоз с частичным созреванием клеток (больше 3% промоноцитов/моноцитов).

М6 — острый эритромиелоз ( больше 30% всех эритрокариоцитов и больше 10% уродливых эоитрокариоцитов).

Некоторые авторы вводят вариант М7 для острого мегакариобластного лейкоза.

II. Лимфобластные лейкозы:

Л1 — острый микролимфобластный лейкоз, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров.

Л2 — острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами, чаще наблюдается у взрослых.

Л3 — острый макро- или пролимфобластный лейкоз, преобладают весьма крупные бластные клетки (характерные для лимфомы Беркитта) с нежносетчатым хроматином ядра и базофильной цитоплазмой.

III. Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС).

 Классификация хронических лейкозов,  так же как и острых, подчинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли.

Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозначаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые составляют субстрат опухоли. Выделяют следующие варианты хронических лейкозов:

1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых, стариков и вариант без Ph-хромосомы).

2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.

3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой.

4. Сублейкемический миелоз.

5. Эритремия.

6. Хронический мегакариоцитарный.

7. Хронический эритромиелоз.

8. Хронический моноцитарный.

9. Хронический макрофагальный.

10. Хронический тучноклеточный.

11. Хронический лимфолейкоз.

12. Волосатоклеточный лейкоз.

13. Парапротеинемические гемобластозы.

Принципы классификации лейкозов:

По характеру течения:

1. Острые, протекающие менее года.

2. Хронические, существующие длительное время.

По степени дифференцировки опухолевых клеток:

1. Недифференцируемые

2. Бластные

3. Цитарные

Если лейкозные клетки напоминают стволовые и бластные клетки первых четырех классов клеток-предшественниц, эти лейкозы называют недифференцируемыми и бластными, они протекают остро.

В случае, когда лейкозные клетки напоминают процитарные и цитарные клетки, лейкозы имеют менее злокачественно, хроническое течение, их называют цитарными.

Цитогенетические варианты лейкозов основываются на представлениях о кроветворении.

По общему числу лейкоцитов в периферической крови и наличию лейкозных клеток:

1. Алейкемические — не происходит выселения незрелых лейкозных клеток в кровь, следовательно в периферической крови лейкозные клетки отсутствуют.

2. Лейкемические – более 50-80*10⁹/л лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток.

3. Сублейкемические — 50-80*10⁹/л лейкоцитов, в том числе и лейкозные клетки.

4. Лейкопенические – содержание лейкоцитов в крови снижено, но есть лейкозные клетки.

Острые лейкозы

Обычно возникают в детском возрасте и являются наиболее частой злокачественной опухолью у детей. Второй пик заболеваемости приходится на 60 лет.

Общие морфологические признаки различных форм острого лейкоза

:

1. Лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов. Бласты составляют 10-20% костномозговых клеток.

2. В костном мозге происходит вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми.

3. Характерен «лейкемический провал» в периферической крови – наличие зрелых и бластных форм в отсутствие переходных.

4. Лейкозные инфильтраты в органах выражены умеренно, представлены бластными формами.

5. В печени развивается жировая дистрофия (анемия).

6. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит – некротическая ангина.

7. Возможно присоединение вторичной инфекции и развития сепсиса, приводящего больных к смерти.

8. В результате тромбоцитопении, повреждения печени и стенок сосудов (появления очагов кроветворения) возникает геморрагический синдром вплоть до развития смертельных осложнений – кровоизлияний в головной мозг и желудочно-кишечных кровотечений.

9. Чаще встречаются алейкемические, реже сублейкемические, редко – лейкемические формы.

Наибольшее значение среди острых лейкозов имеют лимфобластный и миелобластный лейкозы.

Острый лимфобластный лейкоз

1. Составляет подавляющее большинство лейкозов у детей. Пик заболеваемости приходится на первые 3-5 лет жизни.

2. Чаще встречается у мальчиков.

3. Разрастания опухолевых клеток выявляются в костном мозге, вилочковой железе (иногда она увеличивается в 40 раз), селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате ЖКТ и органов дыхания, слюнных железах. Макроскопически: органы увеличены, светло-розового цвета, со смазанным рисунком.

4. Костный мозг малиново-красный, сочный, плотный.

5. Геморрагический диатез выражен умеренно.

6. При адекватном лечении длительная ремиссия достигается у 95%, а выздоровление – у 50%.

Отличия лейкозов: классификация, происхождение, стадии

Рак – собирательное название для большой группы заболеваний. Эти болезни действуют примерно одинаково – они замещают здоровые ткани организма своими бесполезными или вредными клетками, из-за чего орган или структура не могут полноценно работать. Один из видов рака – лейкоз – поражает кровь (она тоже является тканью, только жидкой). Лейкоз имеет множество названий: лейкозы острые и хронические, ОМЛ, ОЛЛ и т.д. Статья призвана описать основные виды и классификации лейкоза.

СОДЕРЖАНИЕ СТАТЬИ

Вкратце о лейкозе

Лейкоз (он же «лейкемия» или «белокровие») – злокачественная болезнь крови. В последней появляются «неправильные» клетки, которые не выполняют своих функций. Как следствие – анемия, тромбоцитопения, угнетение иммунитета и другие сопутствующие болезни.

Простая классификация

Простая классификация лейкозов делит их на острые и хронические.

Острый лейкоз означает, что в кровь поступает много незрелых (на зародышевой стадии) кровяных или других телец, которые своей массовостью вытесняют здоровые клетки. Болезнь имеет 3 фазы течения:

• Начальная, практически бессимптомная.
• Развернутая, при которой появляются все клинические симптомы.
• Терминальная, при которой пациента практически гарантированно ожидает смертельный исход.

В развернутой фазе решается вопрос жизни пациента – если терапия помогла, то болезнь уходит в ремиссию, если нет, то наступает терминальная фаза.

Хронический лейкоз имеет другую картину. При нем в крови образуются полноценные клоны – клетки, которые имеют такую же структуру, как и здоровые, но при этом не выполняют своих функций (бласты). Хронический лейкоз развивается на протяжении длительного времени. Не имеет начальных проявлений, поэтому чаще всего обнаруживается случайно, когда пациент сдает анализ крови на что-нибудь другое. Пока существует только один вид клонов – прогноз благоприятный, течение болезни легкое. Но когда появляются вторичные клоны, болезнь начинает очень быстро прогрессировать, выживаемость составляет 20%.

Нужно отметить, что понятия «острый» и «хронический» в случае с лейкозом не означают то же самое, что и при обычных болезнях. Острый лейкоз никогда не перейдет в хронический лейкоз, и наоборот. Эти болезни – разные, у них много отличий. «Острый» и «хронический» используется медиками для удобства классификации.

Сложная классификация (на основании цитогенеза)

Цитогенез – это наука о развитии клеток. На ее основании была выдвинута классификация, которая точно описывает виды лейкозов. Каждому из этих видов соответствует компонент в крови, который стал причиной болезни.

Острый миелобластный лейкоз

Этой болезни чаще всего подвержены люди пожилого возраста.

Причины возникновения

Виновником заболевания становится миелобласт – частично дифференцированная стволовая клетка.

Диагностика

Для диагностики нужна пункция костного мозга, результат которой впоследствии окрашивают красителями и исследуют.

Течение

При ОМЛ сначала появляется анемия, так как миелобласты вытесняют собой нормальные кровяные тельца. Затем присоединяется нейтропения, которая провоцирует небольшие кровоизлияния в слизистых оболочках и развитие различных инфекций. В развернутой фазе нейтропения приводит к появлению инфарктов и множественных вторичных инфекционных болезней. Температура тела – высокая.

Острый лимфобластный лейкоз

Эта болезнь крови сильно бьет по иммунитету.

Причины возникновения

Основной мишенью становятся лимфоциты. Перед тем, как стать полноценными защитниками иммунитета, лимфоциты должны созреть из лимфобластов. При остром лимфобластном лейкозе лимфобласты не успевают развиться, и в кровь вместо полноценных клеток поступают бесполезные зародыши.

Диагностика

Пункция костного мозга или анализ крови. Если костный мозг на треть состоит из бластов – диагноз подтверждается. Если во взятом анализе крови было обнаружено такое же количество бластов – диагноз могут подтвердить без пункции.

Течение

ОЛЛ вызывает много сопутствующих ему болезней:

• анемия;
• множественные кровотечения;
• многочисленные вирусные/грибковые/бактериальные болезни и их последствия;
• увеличение размера лимфоузлов, печени и селезенки, костного мозга;
• сильное снижение иммунитета.

Изредка из-за этого лейкоза страдают почки, и происходит это бессимптомно.

Острый недифференцированный лейкоз

Группа лейкозов, не поддающихся классификации.

Причины возникновения

Причины ОНЛ чаще всего неизвестны. Единственное, что понятно – в кровь поступает огромное количество недоразвитых клеток, природу которых не удается установить.

Диагностика

Анализ крови, пункция костного мозга на предмет атипичных клеток.

Течение

Острый недифференцированный лейкоз считается самым сложным и опасным среди острых лейкозов. Он развивается очень быстро, продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом – от 1 до 6 месяцев, редко – до года. Симптомы – сильная интоксикация, лихорадка. ОНЛ очень плохо поддается лечению.

Хронический миелобластный лейкоз

Лимфобластный и миелобластный лейкозы – самые распространенные, на них приходится до 80% случаев.

Причины возникновения

Нарушение в клетках костного мозга приводит к тому, что в костном мозгу образуется опухоль, которая производит лейкоциты. Как следствие, зернистые лейкоциты (самые распространенные лейкоциты в крови) начинают поступать в кровь в избытке. Кроме того, «опухолевые» лейкоциты живут в 10 раз дольше, чем обычные.

Диагностика

Анализ крови на количество лейкоцитов, дифференциальная диагностика.

Течение

Различают две стадии:

• На доклинической стадии болезнь никак себя не проявляет. Существует только один достоверный симптом – немотивированное повышение количества лейкоцитов в крови. Изредка у пациента увеличивается селезенка. На этой стадии болезнь обычно обнаруживают случайно во время анализа крови.
• На развернутой стадии появляется усталость и потливость, повышается температура тела. Увеличиваются селезенка и печень. Возможны инфаркт селезенки и желтуха. Нарастает анемия.

ХМЛ неплохо поддается лечению химиотерапией – под ее воздействием часто наступает стойкая ремиссия.

Хронический лимфобластный лейкоз

Эта лейкемия развивается преимущественно у пожилых и имеет длительное течение.

Причины возникновения

Причины возникновения лейкоза, связанного с лимфой, в том, что опухоль поражает лимфатические узлы и селезенку, после чего в кровь поступают опухолевые лимфоциты.

Диагностика

Анализ крови на лимфоциты.

Течение

Хроническая лимфобластная лейкемия протекает очень медленно. Поэтому на ранних стадиях его даже не пытаются лечить – при небольшом повышении количества лимфоцитов в крови пациент не чувствует признаков болезни. Проблемы начинаются тогда, когда раздуваются лимфоузлы и селезенка (что может вызывать дискомфорт и даже боль), возникают тромбоцитопения и анемия. В дополнение к этому пациент начинает ощущать опухолевую интоксикацию – ночной пот, постоянная слабость, повышенная утомляемость.

Методы лечения довольно разнообразные:

• биоиммунотерапия;
• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• спленэктомия;
• пересадка здоровых фракций крови.

Прогноз довольно благоприятный.

Хронический моноцитарный лейкоз

Эта лейкемия – крайне скрытная.

Причины возникновения

Как следует из названия, при этом лейкозе в крови сильно увеличивается количество моноцитов – одноядерных лейкоцитов.

Диагностика

Эту болезнь крайне сложно диагностировать, так как она имеет очень мало проявлений. В первые 5 лет после заболевания даже не меняется формула крови. Верные лабораторные признаки, по которым можно заподозрить хроническую моноцитарную лейкемию: повышение уровня моноцитов в крови, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенный уровень лизоцима в моче.

Течение

При легком течении пациент не чувствует никаких проявлений болезни, посему лечение не требуется. При появлении анемии и цитопении проводится симптоматическое лечение. Только на последней стадии необходимо серьезное лечение – такое же, какое применяется и при острых лейкозах.

Макрофагальный лейкоз

Опасный и малоизученный диагноз.

Причины возникновения

Как и в случае с острым недифференцированным лейкозом, происхождение лейкоза в данном случае представляет собой загадку медицины. Только в последние 40 лет медики начали выделять странную форму лейкоза, которую, несмотря на ее быстрое течение, условно отнесли к хроническим. Позже врачи нашли косвенные подтверждения того, что в макрофагальном лейкозе виновны мутировавшие макрофаги.

Диагностика

Макрофагальная лейкемия обладает симптомами, которые могут принадлежать как другиvм лейкозам, так и вообще заболеваниям из других сфер. Самый распространенный подход – слежение за температурой тела. Если последняя постоянно поднимается без видимых причин, есть повод заподозрить эту форму лейкоза. Дальше диагноз уточняется методом исключения.

Течение

Лейкемия быстро «съедает» пациента, 20 лет назад средняя продолжительность жизни больных с этим диагнозом составляла 7-9 месяцев. Основные проявления: высокая температура тела, нарастающие слабость и усталость, увеличенные селезенка и печень, желтуха. Часто болезнь сопровождается плевритом, перикардитом, крупными зудящими вздутиями на коже.

Лечение – медикаментозное, пока что подбирается экспериментально из нескольких медикаментов. Есть данные о ремиссиях средней длительности после лечения.

Лечение

Пока что самым действенным видом лечения рака крови является химиотерапия. Через капельницу пациенту вводят специальные препараты, останавливающие развитие опухолевых клеток. Лечение зависит от видов лейкемии, но в среднем длится 2 месяца в условиях больницы и до полутора года – в домашних условиях.

В больнице за пациентом тщательно следит лечащий врач – он постоянно назначает анализы для того, чтобы понять, эффективны ли данные препараты. Если нет – ищет другую комбинацию. Этот период очень сложен для больного, так как химиотерапия имеет много неприятных побочных эффектов – рвота, головная боль, усталость, выпадение волос. Кроме того, химиотерапия практически полностью убивает иммунитет, поэтому пациента изолируют от окружающего мира в палате и предписывают ему строгое соблюдение гигиены.

В домашних условиях «режим» немного слабее, но все же присутствует. Больному нужно соблюдать диету, нормально спать, отказаться от телевизора и часто гулять на свежем воздухе. Раз в несколько недель – появляться у врача для осмотра, анализов и получения дальнейших распоряжений.

Вероятность выздоровления далеко не стопроцентная, но раковые заболевания – одна из самых быстрорастущих областей медицины, и каждый месяц появляются новые методы и лекарства, которые если и не полностью исцеляют больного, то, по крайней мере, продлевают его жизнь на годы и даже десятки лет.

Лейкемия – это группа злокачественных болезней крови, объединенных одним общим проявлением – возникновением в крови бесполезных или вредных клеток. Отличия лейкозов – в клетках, которые оказываются пораженными. Лейкозы бывают острыми и хроническими, хотя для них это разделение не означает, что одни могут «перетечь» в другие. Некоторые лейкозы на ранних стадиях не требуют лечения, другие же нуждаются в срочной и интенсивной химиотерапии. Шанс стойкой ремиссии есть практически всегда.

Классификация лейкозов.

Существующие классификации лейкозов основываются на отдельных стабильных свойствах клеток, которыми представлен лейкоз: это либо клетки-предшественники, либо их более дифференцированное потомство.

Еще в конце прошлого века все лейкозы по морфологии клеток были разделены на две группы: острые и хронические.

Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субъективно опухоли составляют молодые, так называемые Бластные клетки. Название форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил название недифференцируемого.

В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки.

При классификации острых лейкозов необходимо опираться на относительно стабильные признаки заболевания, в противном случае разные стадии одного и того же лейкоза могут оказаться в различных классификационных группах. Этому требованию из известных пока более всего удовлетворяют классификации, основанные на цитохимических особенностях патологических клеток.

В 1976 г. была разработана классификация острых лейкозов гематологами Франции, Америки и Британии (FAB), основанная на морфологических признаках клеток, позже (1980 г.) и на цитохимических. По ФАБ-классификации острые лейкозы подразделены на 3 группы:

Нелимфобластные миелогенные лейкозы:

МО – острый недифференцированный лейкоз

М1 – острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания клеток (не более 3%промиелоцитов)

М2 – острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (более 3%промиелоцитов)

М3 – острый промиелоцитарный лейкоз (более 30% промиелоцитов)

М4 – острый миеломонобластный лейкоз (не более 20% миелобласто или промиелоцитов и не менее 20% монобластов, промоноцитов или моноцитов)

М5а – острый монобластный лейкоз без вызревания клеток (меньше 3% промоноцитов/моноцитов)

М5b – острый монобластный лейкоз с частичным созреванием клеток (более 3% промоноцитов/моноцитов)

М6 – острый эритромиелоз (больше 30% всех эритрокариоцитов и больше 10% уродливых эритрокариоцитов).

Некоторые авторы вводят М7 для острого мегакариобластного лейкоза.

II. Лимфобластные лейкозы:

Л1 – острый микролимфобластный лейкоз, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров.

Л2 – острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами, чаще наблюдается у взрослых

Л3 – острый макро- или пролимфобластный лейкоз, преобладают весьма крупные Бластные клетки (характерные для лимфомы Беркитта) с нежносетчатым хроматином ядра и базофильной цитоплазмой.

III. Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС)

Классификация хронических лейкозов, так же так и острых, подчинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли.

Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозначаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые составляют субстрат опухоли. Выделяют следующие варианты хронических лейкозов:

1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых, стариков и вариант без Ph-хромосомы).

2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.

3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой

4. Сублейкемический миелоз.

5. Эритремия.

6. Хронический мегакариоцитарный.

7. Хронический эритромиелоз.

8. Хронический моноцитарный.

9. Хронический макрофагальный

10. Хронический тучноклеточный.

11. Хронический лимфолейкоз.

12. Волосатоклеточный лейкоз.

13. Парапротеинемические гемобластозы.

144. Лейкозы. Принципы классификации. Этиология. Патогенез важнейших нарушений при лейкозах. Острый миелолейкоз: особенности течения, картина крови.

Лейкоз – заболевание крови, характеризующееся безудержной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов без их созревания и метаплазией кроветворных тканей. Частота заболеваемости 3-10 на 100 тыс.населения. максимум заболеваемости острыми лейкозами приходится на возраст до 10-18 лет, хроническими – старше 50 лет.

Этиология лейкозов:

-ионизирующее излучение

-химические канцерогены

-вирусы(онкогены)

-генетическая предрасположенность при синдроме Дауна, Клайнфельтера, Шершевского-Тернера

-лекарственные препараты (бутадион, цитостатики)

Классификация:

I. По морфофункциональной особенности лейкозных клеток

-острые – основной субстрат опухоли – низко-дифференцированные незрелые клетки (бласты)

— хронические – субстрат опухоли – созревающие и зрелые элементы.

II. По типу лейкозных клеток

— миелобластный

-лимфобластный

-монобластный

-эритромиелобластный

-промиелоцитарный

-недиференцированный

III. По количеству клеток в периферической крови

-лейкемический вариант – количество лейкоцитов более 100

-сублейкемический – лейкоцитоз 20-50-80

-алейкемический – количество лейкоцитов в пределах нормы

-лейкопенический – снижение лейкоцитов в крови ниже нормы

Патогенез лейкозов:

Канцерогенный фактор вызывает мутацию одной из клеток-предшественниц гемопоэза. Нарушается информация деления и дифференцировки, регуляция деления кроветворных клеток. Деление лейкозной клетки – формирование патологического клона – моноклональная стадия. Формирование множества различных клонов (из за нестабильности хромосомного аппарата лейкозных клеток) – поликлональная стадия. Дальнейшее разрастание клонов – замещение нормальных кроветворных элементов КМ, распространение его по организму с током крови, метастазирование в органах и тканях.

Клинические проявления лейкозов: лейкозная гиперплазия и инфильтрация КМ приводят к замещению нормальных очагов кроветворения лейкозными элементами, угнетению нормального кроветворения, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения.

Геморрагический синдром – геморрагии могут быть мелкоточечными и мелкопятнистыми высыпаниями на коже и слизистых, а могут проявляться в виде обширных кровоизлияний и профузных кровотечений.

Острый миелолейкоз, иначе называемый как острая миелоидная лейкемия, или ОМЛ,– злокачественное заболевание, возникающее в результате злокачественной транформации и нарушения дифференцировки гемопоэтических клеток на уровне миелоидных клеток-предшественниц. Острый миелолейкоз чаще всего клинически проявляется повышением температуры, кровотечениями, анемией, увеличением размеров печени и селезенки. Несколько реже наблюдается лимфаденопатия, суставной синдром, поражение ЦНС.

Симптомы Начало острого миелолейкоза носит, как правило, гриппоподобный характер. Эти симптомы нередко остаются без внимания или просто «заглушаются» симптоматическими средствами. Однако в крови продолжается бластный процесс, и болезнь переходит в отрытую, яркую фазу. Теперь больные жалуются на утомляемость, боли в суставах, кровоточивость. Если в этот момент провести анализ крови, то можно увидеть признаки поражения лейкоцитарного ростка, но, как правило, и в этом случае не «срабатывает» лейкозная настороженность, и врачи пропускают заболевание, списывая клинические и лабораторные данные на воспалительный процесс. Тем временем болезнь переходит в генерализованную форму, при которой у больного развивается стойкая анемия, одышка, нарушения деятельности сердца, практически отсутствует иммунитет, спонтанно и легко развиваются кровотечения, в том числе подкожные и внутренние. Развиваются саркомы различных органов, в крови – типичные лабораторные признаки острого миелолейкоза.

Диагноз и лечение Острый миелолейкоз на первых стадиях трудно увидеть даже лабораторными методами. Лишь когда болезнь манифестирует, в анализах крови видно, что лейкоцитарная формула состоит из незрелых и атипичных клеток, а количественное содержание других клеток существенно ниже нормы. Но анализ крови не имеет определяющего значения, поскольку он характерен только на последней стадии, а обнаружение его в этом время — практически смертный приговор. Потому, при малейшем подозрении на апластические процессы кроветворения проводится пункция костного мозга с микроскопическим и цитогенетическим исследованиями.  Диагноз острого миелолейкоза устанавливается при наличии более 30% нелимфоидных бластных клеток. Лечение направлено на нормализацию показателей формулы крови, а также предотвращение рецидивов. Прогноз У 85% заболевших в течение 5 лет наблюдается рецидив заболевания. Если нет возможности (или имеются противопоказания) пересадить клетки костного мозга, то средняя продолжительность жизни после рецидива – 3,5— 4 года.

145. Хронические лейкозы. Картина крови. Патогенез анемии, геморрагического синдрома при лейкозах. Причины смерти больных лейкозами.

Лейкоз — заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Классификация. Лейкозы входят в группу опухолевых заболеваний кроветворной ткани, называемую гемобластозами1.

Лейкоз подразделяют на острый и хронический в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться до зрелых. При остром лейкозеосновным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию, при хроническом — созревающие и зрелые клетки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток.

Патогенез. Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпигеномное нарушение регуляции процесса размножения и созревания кроветворных клеток II — III классов.

Лейкозные вирусы могут вызвать такую хромосомную перестройку, в результате которой локализованные в хромосомах онкогены переносятся в участок генома, где возможна их активация. Внедряясь в геном клетки, вирусы могут активировать протоонкогены, кодирующие различные онкопротеины, — одни из них оказывают такое же действие на клетку, как факторы роста (тромбоцитарный, эпидермальный, Т-клеточный или интерлейкин-2, инсулин и др.), другие являются рецепторами к фактору роста, третьи — протеинкиназами, катализирующими фосфорилирование тирозина. Однако общей для всех этих онкопротеинов оказалась их способность трансформировать нормальную кроветворную клетку в опухолевую (лейкозную). При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток, для которых характерен беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток клона приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовавшихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинаковые хромосомные маркеры.

Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к возникновению новых мутаций, как спонтанных, так и обусловленных продолжающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.

Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития — моноклоновую (относительно более доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии — лейкозные клетки приобретают большую злокачественность (см. раздел XIII «Опухоли»). Они становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовала иммунная система и гормоны организма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устойчивых к этим воздействиям.

При лейкозе нарушается нормальный гемопоэз прежде всего того ростка клеток, в котором возникла опухолевая трансформация. Лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение. Кроме того, они могут тормозить дифференцировку клеток-предшественниц различных ростков крови. Угнетение нормального эритро- и тромбоцитопоэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями.

Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейкозе, так как угнетаются гуморальные и клеточные реакции иммунитета (антителообразование). Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образованию запретных клонов, которые способны синтезировать антитела к собственным тканям, — развиваются аутоиммунные процессы.

Картина крови. Общее количество лейкоцитов в крови зависит не столько от вида, сколько от стадии лейкоза (доброкачественная моноклоновая или терминальная поликлоновая) и особенностей течения заболевания. При лейкозе в крови может отмечаться нормальное содержание лейкоцитов, умеренное (20—50•109/л) или очень высокое увеличение их числа (200—500•109/л и выше) и лейкопения. В лейкограмме отмечается ядерный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные дегенеративные изменения лейкозных клеток, их морфологический и цитохимический атипизм, затрудняющий идентификацию клеток, а также анемия и тромбоцитопения.

При хроническом миелолейкозе в лейкограмме увеличивается количество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов (см. форзац II, рис. V). Может быть повышено число эозинофильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базофильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лимфоидной ткани. В терминальной стадии наступает бластный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных клеток— миелобластов, затем недифференцируемых бластов.

Хронический лимфолейкоз характеризуется лимфоцитозом — 80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встречается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени Боткина — Гумпрехта (разрушенные лимфоциты) (см. форзац II, рис. VI). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Бластный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3—4%).

73) Хронические лейкозы. Классификация. Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения.

Хронические лейкозы — отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным течением.

Первая стадия заболеваний характеризуется присутст­вием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относи­тельно доброкачественно, хронически и называется м о н о клоновой, доброкачественной.

Вторая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачествен­ным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных погибают в стадии бластного криза.

Хронические лимфоцитарные лейкозы: хронический лимфолейкоз и болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лей­коз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В-клеточный), парапротеинемические лейкозы. Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз. Встречается обыч­но у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины бо­леют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 слу­чаев на 100 000 населения.

Цитогенез — в 95 % случаев из В-клеток. Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты.

Клиника: лимфаденопатия, ане­мия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, предрасположен­ность к инфекционным осложнениям. Прогноз хо­роший, заболевание протекает с высокими показате­лями выживаемости. Однако в финале может развиться Бластный криз.

Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, ЛУ, которые достигают значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сда­вливать соседние органы. Селезенка резко увеличена, ее масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени. Больные умирают обычно от инфекционных осложнений.

Парапротеинемические лимфолейкозы: миеломная болезнь, пер­вичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейко­зов является способность опухоле­вых клеток синтезировать однородные Ig или их фрагменты — парапротеины. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохра­няя в извращенной форме способность синтезировать Ig.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера) встречается у взрослых, с локализацией процесса на «территории» КМ.

По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в КМ выделяют: диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы;

По клеточному со­ставу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-кле­точную и мелкоклеточную миелому.

В зависимости от способности секретировать различные ти­пы парапротеинов: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса.

Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остео лизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения име­ют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломная клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание).

Осложнения: развиваются вследствие де­струкции костной ткани — патологические переломы, боли в костях, а также из-за продукции парапротеинов — амилоидоз (AL-амилоидоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз ор­ганов.

Хронические миелоцитарные лейкозы: хрони­ческий миелоцитарный лейкоз с или без филадельфийской хро­мосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лейкоз, хро­нический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, первичный миелофиброз (мегакариоцитарная дифференцировка опухолевых клеток). Встречается в лю­бом возрасте, немного чаще у лиц мужского пола. Заболевание протекает в две или три стадии: хрониче­ская стадия, промежуточная и бласттрансформации.

Хроническая стадия длится 3—4 года, нередко не имеет кли­нических проявлений. Морфологически в эту стадию обнаружи­вают сплено- и гепатомегалию, анемию. В КМ, пери­ферической крови, в селезенке, печени и ЛУ обнаруживают увеличение про- и цитарных форм миелоидного ростка. Промежуточная стадия сопровождается нарастанием слабо­сти, повышением температуры тела, появлением клеток с новы­ми отклонениями, резистентных к применяв­шимся цитостатикам, прогрессированием сплено- и гепатомегалии. Эта стадия длится несколько месяцев. Стадия бласттрансформации — бластного криза — закан­чивается смертью больных, несмотря на проводимую терапию, в очень короткие сроки. В инфильтратах в КМ и во вну­тренних органах, а также в периферической крови появляются бластные формы (12—25 %), опухолевые клоны с новыми цито-генетическими нарушениями.

Исходы: У 10 % больных заболевание заканчивается миелофиброзом, обусловленным действием цитостатиков. Другой причиной миелофиброза может быть двухростковая пролиферация клеток ти­па цитарных предшественников грануло- и мегакариоцитарного ростков. Последние продуцируют фактор роста тромбоцитов, ак­тивирующий фибробласты.

На аутопсии: имеются изменения внутренних ор­ганов: пиоидный костный мозг, значительные сплено- и гепатомегалия, умеренное увеличение ЛУ.

Классификация лейкозов: способы диагностики и лечения

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования — Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Контакты: [email protected]

Представляя собой серьезное и опасное для здоровья заболевание кровяных клеток, лейкоз имеет несколько иных названий, которые можно считать его синонимами: рак крови, белокровие, лейкемия. Продолжающиеся и сегодня медицинские исследования причин возникновения данного поражения дают множество дополнительной информации о болезни, однако четкого ответа на вопрос, по каким причинам она может возникать, до сих пор не получено. Классификация лейкозов позволяет отнести выявленное поражение крови к определенному типу и составить схему лечения, которая позволит предотвратить вероятность дальнейшего усугубления проявлений и стабилизировать состояние больного.

Формы лейкоза различаются между собой клинической картиной, стилем развития и перспективами лечения. Каждая разновидность данного опасного заболевания клеток крови в значительной мере отличается от другой, однако выявить имеющиеся различия сможет только специалист. Потому диагностика при подозрении на лейкоз должна проводиться только в медицинском учреждении, а лечение проводиться под контролем врача. Самолечение либо его полное отсутствие при подозрении либо выявлении лейкемии исключено, поскольку может причинить существенный вред организму с необратимым последствиями.

Основные параметры для проведения классификации

Лейкоз представляет собой поражение крови, которое сопровождается характерной симптоматикой, резко негативно воздействующей на состояние здоровья больного. И проведение классификации осуществляется по определенным критериям, которые позволяют выявить в текущем патологическом состоянии наиболее характерные проявления и черты.

К таким параметрам можно отнести:

• степень проявления основных симптомов заболевания;
• длительность развития патологического процесса;
• наличие различных видов миелоцитов в крови;
• преобладание определенного вида лейкоцитов в крови;
• стадия текущего состояния.

Перечисленные проявления помогают разделить заболевание на несколько разновидностей, что облегчает процесс его классификации и дает возможность составить наиболее адекватную схему лечебного воздействия, которая скорее окажет положительное воздействие на больного и стабилизирует его состояние.

Классификация данного заболевания позволяет лечащему врачу получить представление как о вероятных перспективах дальнейшего течения болезни, так и возможностях лечения. И хотя организм каждого человека индивидуален и симптоматика одного и того же органического поражения может существенно различаться, схема лечебного воздействия, также как и характерные проявления болезни имеют ряд общих черт.

Лейкозы: классификация заболевания

Современная медицина предлагает несколько вариантов проведения классификации такого опасного для жизни заболевания, как лейкоз. Все они основываются на характерных проявлениях, специфике течения и вероятных последствиях для здоровья и жизни больного.

Стандартная классификация

Классификация лейкемии, принятой в настоящее время и являющаяся общепринятой и наиболее популярной, проводится следующим образом:
1. В зависимости от стадии течения патологического процесса:

• острая стадия, характеризующаяся наиболее резкими проявлениями текущего поражения. Проявляется острая форма лейкоза достаточно резко, симптоматика выявляется наиболее явно. Развитие заболевания в острой стадии наиболее быстрое, что делает лейкоз такого вида наиболее опасным и сложным в излечении. Острая стадия заболевания подразделяется на миелобластные и лимфобластные разновидности;
• хроническая форма течения, характеризующаяся последовательным развитием болезни, при котором характерная симптоматика проявляется постепенно, не слишком ярко. Возможности лечения хронической формы данного заболевания наибольшие при своевременной диагностике и правильном лечебном воздействии. Для хронической формы характерны периоды ремиссий с затухающими проявлениями болезни и прогрессирования, когда симптоматика становится более ярко выраженной. Хроническая форма данной болезни также имеет ряд разновидностей — лимфоцетарные и миелоцитарные.

2. Преобладание определенных видов патологически измененных клеток:

• лимфолейкоз, при котором отмечается преобладание лимфоцитов. Происходит активный рост их количества, который может спровоцировать нежелательные последствия в состоянии крови и общего самочувствия больного вследствие нарушения равновесия состава крови;
• миелолейкоз, который характеризуется увеличением количества лейкоцитов гранулоцитарного ряда. Следует знать, что в нормальном состоянии в составе крови не должно быть даже единичных миелоцитов. В свою очередь миелолейкоз может различаться по количеству разных видов таких патологически измененных клеток.

Представленная классификация позволяет выделить несколько основных разновидностей заболевания по его основным характеристикам и проявлениям.

Представленная классическая классификация является более общей, однако информация, полученная с ее помощью, помогает составить лечащему врачу схему лечебного воздействия, в большей степени оказывающего положительное влияние на состояние больного. И хотя лейкоз, или рак крови, представляет собой неизлечимое заболевание крови, своевременное его диагностирование позволяет стабилизировать состояние больного и назначить лечение, приостанавливающее патологический процесс быстрого деления измененных клеток крови.

Франко-американско-британская классификация

Специфика франко-америкнско-британской классификации состоит в том, что здесь рассматриваются только острые лейкозы классификация которых имеет свои специфические особенности на основе характерных проявлений и течения болезни. ФАБ-классификация считается более подробной и удобной в практическом использовании, она предоставляет возможность лечащему врачу получить представление о характеристиках выявленного заболевания.

Классификация этого типа выглядит следующим образом:
1. Острый лимфобластный лейкоз, который в свою очередь подразделяется на такие типы:

• L1- лимфобласты монобластные, которые имеют округлую форму ядра и относительно небольшое количество цитоплазмы;
• L2 — лимфобласты полиморфные, имеющие ядра различных размеров и форм с большим количеством цитоплазмы в сравнении с предыдущей разновидностью;
• L3 — лимфобласты, у которых отмечается значительное количество в ядре хроматина, цитоплазма их имеет выраженный голубой или ярко-синий цвет.

2. Острый миелобразный вид лейкоза делится на следующие разновидности:

• М1 — лейкоз миелобразный недифференцированный, не имеющий ядер в цитоплазме;
• М2 — миелобразный лейкоз с дифференцированием клеток, в которых может как наличествовать определенное количество гранул, так и наблюдаться их отсутствие;
• М3 — лейкоз промиелобразный, характеризующийся наличием гранул, по своим характеристикам сходным с промиелоцитов;
• М4 — миелобразный лейкоз со смешанными характеристиками;
• М5 — миелобразный лейкоз с моно-областной морфологией;
• М6 — эритролейкоз, характеризующийся наличием преимущественно незрелых эритробластов, изредка отмечается наличие мегалобласты;
• М7 — мегакариобластный вид лейкоза, клетки которого имеют тростки различной формы и размеров, может встречаться их почкование.

Представленная классификация является более развернутой, с ее помощью можно подразделить выявленное заболевание крови и в большей степени составить наиболее действенное лечение, которое позволит приостановить патологический процесс изменения клеток крови. ФАБ-классификация считается менее распространенной, однако ее дробное деление на подклассы обеспечивают возможность причислить выявленное поражение к конкретному виду.