Прощание с классическим гемодиализом и гемодиализ XXI века
Зайдя в диализный зал, вполне достаточно бросить взгляд на монитор, чтобы оценить адекватность гемодиализа, не прибегая к лабораторным исследованиям. В самом деле, параметры трехразового гемодиализа с Kt/V=1,3 известны всем и давно. Если больной весит 60-70 кг, время гемодиализа 4,5-5 часов, скорость кровотока 300-350 мл/ мин, фистульные иглы стоят далеко друг от друга, да диализатор с площадью мембраны 1,5 м2 ясно, что индекс будет не менее, чем 1,3. И наоборот, если кровоток 200-250 мл/мин, время гемодиализа 3,5 часа, иглы стоят близко, без сложных расчетов понятно, что этот гемодиализ недостаточный.
Иные говорят, что чем больше индекс, тем лучше. Это досадное заблуждение. Если посмотреть зависимость смертности от величины Kt/V, то нетрудно заметить, что при увеличении Kt/V свыше 1,5 смертность отнюдь не уменьшается, а даже наоборот немного растет. Так для чего же упорно ежемесячно считать этот надоевший всем Kt/V, изощряясь в заборе крови после гемодиализа и перегружая лабораторию совершенно никчемными исследованиями?
Очевидно, что интенсивный гемодиализ далеко не всегда клинически хорошо переносится. Это известно любому практическому врачу. Фанатическое наращивание значения Kt/V любой ценой бессмысленно и вредно. В то же время, если Kt/V<1,2 это всегда плохо. Поэтому значение Kt/V, как индикатора недостаточного диализа, до сих пор актуально.
Теперь обратимся ко хрестоматийному графику кинетики мочевины в ходе гемодиализа. На графике по оси ординат мы намеренно не даем шкалу концентрации, чтобы подчеркнуть, что речь идет о принципиальной закономерности кинетики мочевины.
Российский читатель наверняка спросит, почему же именно мочевины, а не средней молекулы, например. По недостатку знаний нам неизвестно, что это за вещество «средняя молекула» и распределение этой молекулы в водных пространствах организма нам неведомо. Вот мы и прибегаем к мочевине, которая обладает удивительным свойством равномерно распределяться в водных пространствах, почему и является доныне самым точным маркером, как степени уремии, так и эффективности гемодиализа.
Нетрудно заметить, что концентрация мочевины во время гемодиализа интенсивно снижается только в первые 2 часа. Далее уровень мочевины снижается очень медленно. Очевидно, что эта закономерность касается и других метаболитов, например, фосфата. Итак, стандартный трехразовый короткий гемодиализ (4-5 часов) после второго часа идет практически впустую. В то же время клиницисты знают, что в первые 2 часа гемодиализа в пик его эффективности с больным ничего страшного не происходит. Все осложнения гемодиализа начинаются ближе к концу, когда уже не происходит интенсивной флюктуации метаболитов и водных пространств и диализ фактически состоялся.
Какие же результаты мы имеем в настоящее время, когда трехразовый гемодиализ применяется в большинстве индустриальных стран? Смертность гемодиализных больных по-прежнему высока.
В решении клинических проблем трехразовый гемодиализ за последнее десятилетие не дал никаких результатов:
- По-прежнему 25-30% больных нуждаются в применении дорогостоящих препаратов эритропоэтина.
- Коррекция гиперфосфатемии и связанных с ней проблем неэффективна, требует диетических ограничений и, нередко, фосфат-биндеров, которые имеют немало побочных эффектов.
- Гипертензия, как одна из основных проблем, полностью не решена, хотя в её коррекции успехи налицо.
- Интрадиализная патологическая симптоматика (головная боль, гипотензия, тошнота, рвота, судороги, аритмии) по-прежнему с высокой частотой имеют место быть и обуславливают негативное отношение больного к гемодиализу.
- Социальная реабилитация диализных больных явно недостаточная. Слишком мало больных способны продолжать работу даже в ограниченном режиме и не всегда по причине своего состояния. Перевозка больных в клинику и обратно, плюс время самого гемодиализа не позволяют полноценно работать.
- Стоимость лечения гемодиализом растет неконтролируемо. Увеличение инвестиций не сопровождается улучшением результатов лечения и качества жизни больных.
Годовая стоимость гемодиализа стремительно растет не за счет стоимости самого гемодиализа. Его стоимость как была в 1988 году примерно 20000 долларов в год, так и осталась на этом уровне в 1999 году. Рост стоимости был обусловлен увеличением госпитальных расходов. Таким образом, годовая стоимость гемодиализа в клинике на одного больного увеличилась более, чем в два раза. Более того, анализ стоимости показал, что транспортные расходы на обслуживание гемодиализных больных непомерны.
Между тем численность диализной популяции увеличивается очень быстро, в основном за счет США. Европы и Японии.Уже в наше время число диализных больных перевалило за 1 миллион, а в 2004 году диализная популяция приблизится к 1,5 миллиону человек.
Итак, при использовании клинического трехразового гемодиализа имеем:
- В решении клинических проблем диализных больных в течение последних 15-20 лет практически топчемся на месте.
- Социальная и трудовая реабилитация больных не прогрессирует.
- Стоимость лечения гемодиализом стремительно растет в основном за счет госпитальных расходов и транспорта.
Совершенно очевидно, что трехразовый гемодиализ концептуально по всем параметрам полностью себя исчерпал и находится в логическом тупике и ему нужна альтернатива.
Понемногу, но каждый день
Надо полагать, что в настоящее время главной задачей в замещении утраченной функции почек является улучшение клинических результатов гемодиализа и, как следствие, повышения качества жизни больных. В этом отношении альтернативой классическому трехразовому гемодиализу является ежедневный гемодиализ (Daily Hemodialysis). Идея увеличения частоты гемодиализа не нова. Еще в далеком 1969 году De Palma с соавторами сообщили об успешном использовании пяти гемодиализов в неделю 7 больным, у которых при стандартном гемодиализе наблюдались частые эпизоды гипотензии, сильная головная боль или гипертензионные кризы. В 1975-1981 годах, Louis, Manohar и Snyder опубликовали хорошие результаты перевода больных с трехразового на пятиразовый диализ. В одном из описанных наблюдений причина увеличения частоты гемодиализов была чисто социальная. По условиям работы больному было удобнее получать короткий гемодиализ до или после работы. Было отмечено, что при увеличении частоты гемодиализов у больных быстро нормализуется гемоглобин и кровяное давление, уходит гиперфосфатемия.
Самое большое число и длительность наблюдений больных на ежедневном гемодиализе имеет Buoncristiani и его сотрудники. Начиная с 1983 года, они опубликовали несколько абстрактов и статей с результатами своих исследований. Перевод больных на ежедневный гемодиализ позволил почти полностью решить все клинические проблемы классического трехразового гемодиализа.
Ting и соавторы в 1998 году показали результаты лечения 15 больных гемодиализом шесть раз в неделю по 1-2 часа. Использовали полисульфоновые диализаторы с реюзом. У больных отмечено увеличение сухого веса в среднем на 1,5 кг, улучшение показателей питания по белкам, резкое уменьшение дозы гипотензивных препаратов, рост гемоглобина при снижении дозы эритропоэтина.
Hombrouckx из Бельгии в 1989 году описал весьма положительные результаты перевода 3 больных с трех гемодиализов в неделю по 4 часа на 6 гемодиализов в неделю по 1,5 часа. Ежедневный гемодиализ автор проводил на маленьком полисульфоновом диализаторе с площадью мембраны 0,7 м2.
Перечислив лишь небольшую часть сообщений о результатах применения ежедневного гемодиализа, можно сформулировать основные показания к переводу больных на 6 гемодиализов в неделю по 1-2 часа:
- Тяжелая интрадиализная патологическая симптоматика (гипотензия, гипертензия, судороги, аритмии).
- Постдиализный дискомфорт (hang-over), который при трехразовом гемодиализе требует длительного отдыха, чтобы прийти в чувство. При ежедневном гемодиализе этот синдром отсутствует.
Кроме того, ежедневный гемодиализ хорошо себя показал у больных с очень большим весом, которым, как ни изощряйся, при трехразовом гемодиализе адекватности не получить.
Обзор литературных данных показал ряд клинических проблем, при которых эффективность ежедневного гемодиализа доказана бесспорно:
- рост гематокрита и снижение потребности в ЭПО,
- нормализация артериального давления и существенное уменьшение дозы гипотензивных препаратов или полный отказ от них,
- увеличение сухого веса вследствие улучшения показателей питания,
- отсутствие постдиализного дискомфорта. После отключения от аппарата больные немедленно включаются в активную деятельность.
В ряде случаев ежедневный гемодиализ показал, если не полное разрешение проблемы, то существенное улучшение при следующих симптомах:
- гипотензия,
- головная боль,
- судороги.
На первый взгляд проблема сосудистого доступа должна быть лимитирующим фактором ежедневного гемодиализа. Ведь 12 пункций в неделю, это не 6 пункций. Но, на удивление, сравнительный анализ проблем с доступом к циркуляции при ежедневном и классическом гемодиализе показал, что никакой разницы нет. Частота тромбозов, аневризм, гематом, флебитов была совершенно одинакова [Woods J., Friedrich К., Port M., Orzol В., Buoncristiani U., Held P., Young E., Wolfe R.: Clinical and biochemical correlates of switching to daily hemodialysis. Эти результаты лишь недавно подписаны к печати, поэтому в библиографии пока их нет].
Гемодиализ XXI века
Итак, клинические преимущества короткого ежедневного диализа ни у кого не вызывают сомнений. Ещё в 1999 году был проведен опрос крупнейших нефрологов мира, какую прескрипцию гемодиализа они предпочитают. В результате оказалось, что 60% всех специалистов по гемодиализу отдают предпочтение короткому гемодиализу 6 раз в неделю.
Тогда возникает вопрос, почему же короткий ежедневный диализ до сих пор не стал самым распространенным. Всё дело в стоимости. Если всем делать ежедневный гемодиализ в клинике на общепринятой методологии, расходы возрастают более, чем в два раза. В самом деле, диализаторов, кровяных линий и фистульных игл надо не 3 комплекта, а 6 комплектов. Трудозатраты за сборку, разборку, промывку, стерилизацию, госпитальные расходы, транспорт возрастают в два раза. Пропускная способность диализных центров снижается. И для больного, несмотря на короткий гемодиализ, приезд в клинику, время диализа, отъезд из клиники означают, что день пропал. Очевидно, что ежедневный гемодиализ на основе традиционной технологии успеха иметь не будет. Даже богатые страны не могут двукратно увеличить расходы на диализную программу при постоянном росте числа диализных больных.
Стоимость гемодиализа в основном складывается из следующих затрат:
- Госпитальные расходы.
- Одноразовые расходные материалы (диализаторы, кровяные линии).
- Транспорт.
Отсюда становятся очевидными пути снижения затрат, которые позволят широко использовать в практике ежедневный гемодиализ. Требуется снизить или полностью исключить госпитальные расходы, то есть сделать гемодиализ или домашним или в центре-сателлите, например, в местной поликлинике. Это одновременно приведет и к снижению расходов на транспорт. Необходимо также разработать новую безопасную технологию повторного использования материалов эктракорпорального кровообращения (диализаторы, кровяные линии).
Группа ведущих специалистов по гемодиализу из США, в их числе и наш учитель гемодиализа John T. Daugirdas, уже предложили систему персонального гемодиализа, которая называется Aksys PHD System. Читатель может ознакомиться с принципами работы этой системы в Интернете. В основе этой системы лежит новый аппарат искусственная почка, который на новом уровне интегрировал почечные технологии по принципу 3 в 1. В машине имеется система очистки воды, гемодиализный монитор и система реюза (репроцессинга) диализаторов и кровяных линий, не вынимая их из аппарата. Однажды смонтировав диализатор и кровяные линии, Aksys PHD System позволяет использовать их до 30 раз. Естественно, всякий раз автоматически проводится тестинг на безопасность и эффективность. Важно отметить, что стерилизация и репроцессинг осуществляются горячей водой без участия токсических химикатов.
Важно отметить, что аппарат является персональным и, как компьютер, работает постоянно. Закончив гемодиализ, длительность которого не более 180 минут, пациент нажимает кнопку на дисплее с дружеским интерфейсом и последующие 18 часов без участия персонала аппарат готовится к следующему гемодиализу. Используются диализаторы с полисульфоновой мембраной, которая не страдает от тепловой стерилизации.
Разработка системы персонального диализа Aksys PHD System является действительно новым подходом к методологии замещения утраченной функции почек. Весьма вероятно, что в дальнейшем будут предложены не менее оригинальные технические решения. Но принципиально мы считаем это направление верным, так как диализ XXI века будет ежедневным и максимально приближенным к больному.
Гемодиализ
Почки – важная часть организма, благодаря которым фильтруется кровь, вырабатывается моча. Если почки начинают работать неправильно, жидкость и токсины копятся в организме, ему нужно помочь очиститься. Именно для этого специалисты проводят гемодиализ (один из видов терапии), то есть очистку крови с помощью специального аппарата – диализатора.
Что такое диализатор?
Аппарат фильтрует кровь, выводит лишнюю жидкость и поддерживает в норме баланс электролитов. Суть гемодиализа в удалении крови из тела, её фильтрации через диализатор («искусственная почка»). Во время процедуры из 5-6 литров общего объёма крови вне его в один момент времени будет находиться всего примерно 500 мл, так что это безопасно. Плюс к этому, диализатор контролирует поток с давлением крови, количеством удаляемой жидкости и другие важные показатели.
«Искусственные почки» состоят из секции с очищающим раствором и секции для крови – они разделены специальной мембраной, чтобы кровь не смешивалась с раствором. Сама мембрана состоит из волокон, похожих на капилляры, в диаметре 0,2 мм. Она «упаковывается» в цилиндр, 30 см длиной и 5 – 6 см диаметром. В полупроницаемой мембране есть микропоры, чтобы через неё проникали только некоторые вещества (например, вода с мочевиной, мочевой кислотой, излишки натрия и калия, при этом красные кровяные клетки не пропускаются.
Особенности очищающего раствора
Специальный раствор по составу напоминает жидкую часть плазмы крови, состоит из чистой воды, электролитов и солей (к примеру, бикарбоната натрия). Ориентируясь на содержание веществ в плазме человека, которому делают очистку, определяют состав диализатора. Кровь попадает по трубкам в отсек диализатора, где вредные вещества проходят через полупроницаемую мембрану, «омываясь» раствором, удаляются шлаки, лишняя жидкость (за сеанс уходит 1,5-2 л лишней жидкости, при этом давление регулирует сам аппарат). Отфильтрованная кровь возвращается в организм.
Как проводят процедуру очистки крови?
Перед процедурой нужно проверить кровяное давление с температурой тела, взвеситься. Затем идёт подключение к аппарату. Обычно пользуются артериовенозной фистулой (повышает кровоток в вене, увеличивает прочность её стенок и диаметр), центральным венозным катетером (подходит для однократной процедуры, когда мягкая трубочка устанавливается в вене груди, бедра или шеи), трансплантатом (синтетическая трубка). В тело с установленной фистулой или трансплантатом вводятся две иглы, фиксируются пластырем. Каждая игла соединяется с пластиковой трубкой и через неё к диализатору. Через одну трубку кровь поступает в аппарат, где очищается и фильтруется. По второй трубке очищенная кровь возвращается в тело. Во время процедуры следят за пульсом и кровяным давлением, чтобы не было резких скачков. Затем места проколов от игл забинтовывают давящей повязкой, определяют, сколько было выведено жидкости. Специалисты предупреждают, что во время очистки может появиться тошнота, заболеть живот и другие симптомы, так как из организма выводится много накопленной жидкости.Как часто рекомендуют очистку крови?
Сама по себе процедура может длиться несколько часов и больше (3-5 часов), частота проведения определяется индивидуально. Например, при почечной недостаточности гемодиализ проводят три раза в неделю по четыре часа каждую сессию. Процедуры проводятся также ночью (восемь часов во время сна) и днём (2-3-х часовые процедуры проводят шесть дней в неделю) на дому.
Плюсы и минусы гемодиализа
Гемодиализ эффективен на последней стадии почечной недостаточности (в лечение входит также диета, ограничения в питье). В диете – минимум продуктов с фосфором, калием и натрием. Врач назначает препараты для регуляции кровяного давления и активного производства организмом красных кровяных телец (чтобы не было анемии). Лечение в клинике гарантирует поддержку специалистов, внимательное отношение к процессу гемодиализа. В дни, когда очистка не нужна, можно находиться дома. Из минусов – поездки до лечебного центра, тратится время и силы. После процедуры многие чувствуют себя усталыми, поэтому дорога домой плохо влияет на самочувствие. А вот те, кто проходят очистку на дому (и особенно в ночное время), чувствуют себя бодрее, могут подстроиться под домашние дела.
Тонкости перитонеального диализа
При этом виде очищения в брюшную полость пациента вставляют силиконовый катетер, через который вводят несколько литров очищающего раствора. То, что уже отработано, сливают. За сутки процедура повторяется 4-10 раз, проводится каждый день. В лечение входит диета с небольшим количеством питья. Такой способ лечения подходит для дома (лучше в течение ночи, оставляя время на дневные дела).
Когда назначают гемодиализ?
Перед назначением гемодиализа специалист ориентируется на состояние общего здоровья, работу почек, симптомы, качество жизни. Скажем, отличить почечную недостаточность (уремию) можно по тошноте, рвоте, отёкам и усталости. При постановке диагноза проводится диагностика, сдаются анализы, оценивается скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в почках (показатели меняются с возрастом). Начинать очистку важно до того почки перестанут работать, чтобы не было опасных для жизни осложнений.
Эффективность гемодиализа
Метод быстро восстановит почки после острого повреждения. Справиться с хронической почечной недостаточности очистка займёт больше времени и результат будет сложно достижим. Когда ситуация критическая, гемодиализ нужен постоянно.
Усилить эффект помогает правильное питание. Составьте с помощью диетолога ежедневное меню, включив в него рыбу, курицу с нежирным мясом и другими белковыми продуктами. А вот бананы с картошкой, шоколадом, сухофрукты и орехи могут развить осложнения. Ограничьте соль, копчености, колбасы, соленья. Пейте в меру, чтобы не было отёков и следуйте советам врача.
*********** ************** ************* |
| ||||||||||||||||||||||||||
Главная | Бельгийская медицинская компания
Мы понимаем, что здоровье людей – это большая ответственность, поэтому постоянно разрабатываем и предлагаем новые проекты, направленные на модернизацию материально-технической базы учреждений здравоохранения, улучшение качества медицинской помощи. Считаем необходимым непрерывное медицинское образование и повышение квалификации сотрудников медицинского сектора. Используя самые современные финансовые механизмы, мы позволяем привлекать прямые иностранные инвестиции в комплексное строительство современных объектов здравоохранения и оснащение их высококлассным медицинским оборудованием.
Мы понимаем, что наша деятельность в области развития здравоохранения направлена на сохранение здоровья и спасение жизни людей и в то же время повышает эффективность нашего бизнеса.
Мы твердо убеждены, что социально ответственное инвестирование — гарант стабильного роста и процветания нашей компании.
Общество с ограниченной ответственностью «Балтийская Медицинская Компания» является дочерним предприятием Progress Belgium s.p.r.l зарегистрированной в королевстве Бельгия, реализующее в России программу доступной нефрологической помощи, путем создания региональных диализных центров, успешно решающее задачи удовлетворения потребности в заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Общество с ограниченной ответственностью «Балтийская Медицинская Компания» делает доступнее европейские методы ЗПТ, помогая снизить социальную остроту проблемы оказания помощи больным с ХПН, жизнь которых напрямую зависит от постоянного прохождения процедуры гемодиализа (ГД).
ГД – самый распространенный метод лечения хронической почечной недостаточности. На его долю приходится более 70% в общей структуре ЗПТ в России. Процедура ГД осуществляется амбулаторно с помощью аппаратов «Искусственная почка» и требует особых условий. Эти особые условия и старается создать наша компания.
*********** ************** ************* |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подагра и гениальность — лирическое наступление №1. Кстати, вы слышали, что существует забавная гипотеза, что распространенность подагры в популяции кореллирует с распространенностью гениальности в этой же популяции и эта распространенность «пульсирует»? Первым заметил связь подагры и таланта француз Мошерон. В 1739 году он издал брошюру «О благородной подагре и сопровождающих ее добродетелях», в которой воспел этот преимущественно мужской недуг. Он писал, что подагра — болезнь умнейших людей: выдающихся полководцев, политиков, ценителей изящного, ну и конечно, королей и принцев. Позднее о прозорливом наблюдении Мошерона подзабыли, потому что сложилось мнение: обильная мясная пища и возлияния способствуют возникновению приступов подагры. Родился даже анекдот о враче, рекомендующем подагрику надежный способ излечения: «Живите на шесть пенсов и зарабатывайте их сами». Природу «подагрической гениальности» сторонники этой гипотезы объясняют тем, что мочевая кислота по структуре схожа с известными психостимуляторами — кофеином и теобромином. Подагрой, якобы, страдали многие гениальные люди. Существовали и другие гипотезы происхождения гениальности. Потом гипотезу о подагрической гениальности стали использовать уринотерапевты и другие сумасшедшие… Свою лепту внес уже в XX веке некто Замков, супруг скульптора Мухиной, недоучившийся студент медицинского факультета, сотрудник института Экспериментальной медицины, называвший себя хирургом, урологом и эндокринологом, лечивший высокопоставленных пациентов мочой беременных женщин (!), отправленный в ссылку по навету ревнивых коллег, вызволенный из ссылки Горьким и основавший в Москве в 30-х годах институт уро-гравиданотерапии, просуществовавший недолго, но до сих пор вызывающий тихую зависть в душе каждого шарлатана — уринотерапевта. …Нобель порезал палец и заклеил его коллодием. …И тут ему пришла мысль использовать вместо пироксилина коллодий — тот самый, которым он заклеил рану. Коллодий в химическом отношении очень близок к пироксилину. Говорят что пироксилин — нитрат клетчатки впервые был получен Браконно еще в 1832 году (то есть, приблизительно в то время, когда Брайт изучал и описывал поражения почек, а Пушкин дописывал «Евгения Онегина»), но все свойства нового вещества не были полностью изучены. Затем над этим работали Вейль и Менделеев. Короче, они всё-таки это сделали и человечество получило в руки долгожданный состав, облегчивший и упростивший убийство — кстати, появление автоматического оружия стало возможно только после изобретения бездымного пороха.В этот же период, иccледования Д. Левингстона (1813-1873) и других путешественников привели к быстрому уменьшению поголовья африканских слонов, и, как следствие, к росту цен на рынке слоновой кости. Появился стимул к поиску новых материалов, которые походили бы на слоновую кость прочностью, упругостью и легкостью обработки — бильярдные шары, гребни и набалдашники тростей по прежнему были в моде… И тут внимание химиков привлекли свойства нитратов целлюлозы. Если хлопок растворять в азотной кислоте, получается противная, дурно пахнущая жижа, а если туда еще подмешать камфары, то получившаяся густая масса может застывать, образуя прочный, упругий, красивый материал (немного пахнет, но вполне переносимо). Его назвали целлулоидом, он был запатентован Йаттом в 1870 году. Это был очень огнеопасный материал.В России это было время Мудрова, Боткина и Захарьина. Краткие сведения о российских врачах можно увидеть здесь. Безусловно, Захарьин был Большим Клиницистом и все сплетни о его алчности — не более чем зависть обывателей-современников и мелочность обывателей-потомков, подпитанная убогими «писаниями» культового представителя советской псевдолитературной «попсы», пресловутого Пикуля. Ну, были его гонорары большими, ну и что? Ну, чудил иногда Захарьин насчет условий визита, не без этого, но все это шло на пользу лечению. Захарьин не был учителем Кончаловского, они не пересеклись во времени, но школа созданная Захарьиным, оказала на Кончаловского влияние. Максим Петрович Кончаловский был учителем Евгения Михайловича Тареева, основоположника российской нефрологии. Брат Максима Петровича, Петр Кончаловский был замечательным живописцем, начинавшим с «Бубнового валета» и закончившим натюрмортами, которые внушали советским чиновникам подозрения, но все же висели в Третьяковской галерее. Связь, существует между всеми связь…1881 Я говорю вам: нужно носить в себе еще хаос, чтобы быть в состоянии родить танцующую звезду. Я говорю вам: в вас есть еще хаос. Friedrich Nietzsche»Also Sprach Zarathustra» Кончался XIX век, наступало время технических и социальных революций, самолетов, автомобилей, массовых убийств и распада империй, время так называемого прогресса. Химики разных стран в это время усиленно работали над получением подобных соединений. Побочным результатом этой активности стало появление нового материала для упаковки — тонкой пленки целофана, ее позже, уже в ХХ веке, стали использовать при изготовлении сосисок. Тогда еще никто не предполагал, что целофановая мембрана станет использоваться в диализе, а целлюлоидная пленка — в кинематографии(1895). Чуть позже, в 1897 году, немецкие химики синтезировали новые лекарства, которым суждено было внести свою лепту в эпидемиологию острой и хронической почечной недостаточности — это были аспирин и героин.А тем временем учение о крови продолжало развивться. Исследовались причины свертывания крови. Не обошлось и без пиявок. Еще в 1868 г. профессор К.Дьяконов, раздумывая над лечебными свойствами пиявок, писал: «Несвертываемость крови и растворение кровяных шариков указывают на существование в кишечном канале пиявки какого-то растворяющего деятеля». Впервые из слюны пиявок это замедляющее свертывание крови «деятельное» вещество было выделено в 1884 г. Прошло несколько лет, и в 1902 г. препарат этого вещества, названного гирудином, был получен в лаборатории Якоби. В слюне пиявок его оказалось совсем немного. Только 153 мг чистого гирудина удалось получить из 5 тыс. пиявок! Когда биологи научились фракционировать смеси различных веществ, включая смеси белков, удалось доказать, что за антикоагуляционные свойства слюны пиявок отвечает главным образом одно соединение. В чистом виде его выделил немецкий ученый Ф. Марквардт в 1955 году. Итак, все, казалось бы, сходилось в одну точку: полагали, что была известна болезнь, приводившая к нарушению функции почек — «Брайтова болезнь», были известны, как считали тогда, на рубеже веков, вещества, приводившие к самоотравлению организма, таковыми считались мочевина и креатинин, считалось целесообразным для улучшения состояния больных удалять мочевину и креатинин из организма, был известен и изучен химический процесс диализа, позволявшего разделять коллоиды и кристаллоиды (и удалять мочевину с креатинином), был уже создан полупроницаемый материал, через который можно было осуществлять диализ крови (коллодий, а затем в 1910 году — ацетат целлюлозы), и, наконец, был выделен антикоагулянт, гирудин, который, казалось, мог бы обеспечить безопасную циркуляцию крови в контуре. (Кстати говоря, мне непонятно почему исследователи не пользовались цитратом натрия). Уже в экспериментальных условиях пытались перфузировать органы животных и пытались создать искусственные органы. Оставалось все это соединить воедино, создать МЕТОД ГЕМОДИАЛИЗА.И метод был создан! Джон Абель, Раунтри и Тёнер сделали это в 1913 году и назвали это виводиффузией. Конечно, они опубликовали соответствующую статью. Статья наполовину состояла из описания метода приготовления экстракта из пиявок, который исследователи применяли вместо гирудина, так как гирудин стоил около 27 долларов за грамм, а исследователи из Гопкинсовского института не могли позволить себе такие затраты. Ведь на одну процедуру у них могло уйти до полуграмма гирудина, — почти на 14 долларов! Поэтому они стали выписывать пиявок из Франции по сходной цене за 1000 штук и стали приготовлять экстракт из частей тел пиявок. Получалось дешево и сердито. Экспериментальную процедуру длительностью 20 минут можно было провести, но более вряд ли. Абель с сотрудниками опубликовал статью: Abel, J. J., L. G. Rowntree, et al. «On the removal of diffusable substances from the circulating blood by means of dialysis.» в 1990 в Transfus Sci 11(2): 164-165 появился ее репринт.Существует много красивых и качественных фотографий Абеля, но я хочу показать этот затертый кадр из документального фильма, он такой точный. Абель был фармакологом и великим ученым, говорят, что это он первый выделил эпинефрин, впоследствии названный адреналином. Помимо эпинефрина, он в 1926 г. получил кристаллический инсулин. Абель основал Journal of Biological Chemistry в 1905 г. и Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics — в 1909 г. В 1913 и 1914 годах Абель посетил Европу, где пытался рассказать о своем изобретении в цикле лекций, прочитаных им в столицах нескольких европейских государств. Одну из презентаций Абель сделал в Голландии, в городе Groningen. По странному стечению обстоятельств Виллем Кольф, которому в это время было 2 года и который еще ходил в коротких штанишках и учился говорить по голландски, через много лет, в 1943 году именно в этом городе начнет свою работу по созданию аппарата «искусственная почка». Ну, а лекции Абеля в сумасшедшей Европе напоминали метание бисера, Европа доживала последние предвоенные месяцы. После начала войны поставки пиявок из Франции прекратились и Абель вынужден был прекратить эксперименты по виводиффузии. Почему он не использовал американских пиявок? Вероятно, культивирование пиявок во Франции было уже налаженным бизнесом, а Америка собственных пиявок производила недостаточно. После прекрашения работ по виводиффузии Абель с сотрудниками занялся другой темой и вскоре — в 1914 году опубликовал статью «Удаление крови с возвращением красных кровяных телец» — таким образом положив начало применению плазмафереза (Abel, J. J., L. G. Rowntree, et al. (1990). «Plasma removal with return of corpuscles (plasmaphaeresis).» Transfus Sci 11(2): 166-177). (Однако, существуют сведения о российских врачах Юревиче и Розенберге, которые опубликовали работу о применении плазмафереза раньше Абеля) В 1932 г. Абель оставил кафедру фармакологии и возглавил лабораторию эндокринных исследований; директором ее он был до самой своей смерти в 1938 г. Аппарат Абеля представлял собой стеклянную колбу циллиндрической формы, внутри которой, параллельно длинной оси располагались трубки отлитые из доступного тогда полупроницаемого материала — из коллодия. У собаки, которой проводилась виводиффузия, путем перевязки мочеточников была исусственно вызвана почечная недостаточность. В кровь собаки, для предотвращения ее свертывания, добавлялся изготовленный исследователями самодельный гирудин, точнее, плохо очищеный экстракт измельченных пиявок. Бедренные сосуды собаки были канюлированы и кровь поступала в аппарат самотеком из бедренной артерии, проходила по коллодиевым трубкам, расположенным внутри колбы, и так же самотеком возвращалась в бедренную вену. Попутно измерялось (прямым методом) артериальное давление. Стеклянная колба была заполнена раствором Рингера и этот раствор постоянно обновлялся, протекал через колбу. Кровь и диализирующий раствор были разделены полупроницаемой стенкой коллодиевой трубки, через которую происходил диализ.Плазмаферез поначалу стал развиваться быстрее, так как нашел применение при получении больших количеств сыворотки от иммунизированных лошадей. Лошадиная кровь центрифугировалась, эритроциты возвращались. На цветной иллюстрации, правда, показан обратный процесс, возвращается плазма, но общее впечатление понятное… Доброе старое время…Развитие гемодиализа сдерживало отсутствие надежного антикоагулянта. Тем временем, в Гопкинсовском институте велась работа по поиску надежного средства для остановки кровотечений. Хирурги нуждались в таком средстве, им хотелось иметь в своем арсенале салфетки, пропитанные кровоостанавливающим препаратом. Поэтому, одному студенту (он очень нуждался в деньгах) поручили найти подходящее вещество для хирургов. Студент (его звали Джей МакЛин) стал выделять такое вещество из печени собак. Как это довольно часто бывает, он обнаружил вещество с прямо противоположными свойствами, вещество, которое предотвращало свертывание крови. МакЛин опубликовал свои данные в 1916 году и эта публикация прошла собершенно незамеченной. Кстати, найденное им вещество он назвал цефалином. Два года спустя, два профессора из Гопкинского института William Howell и Holt, опубликовали статью «Two new factors in blood coagulation: heparin and pro-antithrombin». Многие считают, что расторопные ученые просто присвоили себе открытие МакЛина. Теперь, когда историческая справедивость восстановлена, этот факт уже никого не интересует. В 1960 году L.E. Holt похоронил своего приятеля William Howell, а в первую годовщину смерти написал небольшую заметку в бюллетене Гопкинсовского госпиталя о своем друге. МакЛин умер относительно недавно, так и не закончив свои воспоминания и до самой смерти работал врачом во Флориде. Тут кое-что о гепаринах. Отрицательные стороны применения гепарина здесь.В 1924-1927 годах немецкий врач Георг Хааз (1886-1971) впервые стал применять гемодиализ в клинических условиях. Георг Хааз для каждого диализа заново отливал из коллодия новые трубки, в качестве антикоагулянта применял официнальный гирудин и всего сделал 6 или 9 процедур гемодиализа. Ходят слухи, что он так же в эксперименте применял целофан в качестве диализной мембраны, но не остановился на этом материале. Говорят он так же пробовал старую добрую пергаментную бумагу. Говорят, что Георг Хааз даже применял собственноручно изготовленный гепарин в одном из своих клинических экспериментов. В это самое время Евгений Михайлович Тареев проходил ординатуру в госпитальной терапевтической клинике. Все знают, что Евгений Михайлович был большим эрудитом и читал на нескольких европейских языках, в том числе и на немецком, однако никто не может подтвердить, что Тареев знал о работах Хааза уже в конце 20-х годов. В 1929 году Тареев написал свою «Анемию брайтиков». Неудачные исходы первых процедур гемодиализа (все пациенты Георга Хааза умерли) сильно возбудили медицинскую общественность Германии и Георг Хааз был вынужден, под давлением коллег, прекратить свои исследования. Его обвиняли в экспериментах на людях! Вскоре в Германии к власти пришли более опасные экспериментаторы и Георг Хааз до конца войны ничего не узнал о работах, которые в 1943 году начал Виллем Кольф в Голландии. Некоторую информацию о Георге Хаазе вы можете найти на сайте Лашутина и на сайте лауреатов Ласкеровскоей премии — там больше о Кольфе. Именем Георга Хааза назван диализный центр в его родном Гиссене. Виллем Кольф недавно умер (в 2009 году, перевалив 90-летний рубеж)ему так и не была присуждена Нобелевская премия, на которую он номинировался четырежды. Это было несправедливо. Ведь этот человек разработал несколько искусственных органов: искусственную почку, искусственные легкие, искусственное сердце, искусственный глаз.
См фото из архивов Но самым удачным его изобретением была «искусственная почка» — знаменитый «вращающийся барабан Кольфа». К сентябрю 1944 года группа Кольфа сделала уже не менее 4-5 аппаратов «искусственная почка» и ожидала окончания войны для того, чтобы послать их в другие страны. А после войны Кольф стал уже выпускать более солидные машины. Потом появились и вот такие: Одна из таких машин до сих пор стоит в отделении гемодиализа Боткинской больницы, конечно уже как музейный экспонат. Первые машины Кольфа стоили как средний автомобиль того времени -около 1500 американских дослларов. Кстати, в качестве мотора вращающего барабан, использовалась водяная помпа от автомобиля (конечно, с целой системой шкивов). В корыте аппарата плескался диализирующий раствор, иногда он расплескивался на пол, кругом было много незаземленного электричества и персонал часто било током. Поэтому все ходили в галошах. На барабан аппарата было спиралью намотано около 35-40 метров целофановой трубки — это была оболочка для сосисок, купленная на местной колбасной фабрике. По этой трубке текла кровь пациента, ей помогало перемещаться непрерывное вращение барабана (использовался принцип Архимедова винта), а никакой отдельной помпы для крови в аппарате Кольфа не было. Не было и помпы ультрафильтрации. Феномен ультрафильтрации был обнаружен. но Кольф быстро осознал опасность неконтролируемой ултрафильтрации. Кровь проходила через вращающиеся соединения, сделанные из меди. Окислы меди являлись причиной гемолиза, нередко наблюдавшегося на первых процедурах, гемолиза, которым до сих пор тычут в глаза диализным профессионалам все кому не лень: от невежественных коллег до начитанных пациентов. Нет гемолиза при НОРМАЛЬНОМ гемодиализе, запомните это, дамы и господа! И не вспоминайте про помпу крови, которая якобы может повредить эритроциты при НОРМАЛЬНОМ диализе, смеяться будут. Строго говоря, при значительном отрицательном давлении на входе в аппарат и продолжающейся работе насоса крови, травма (баротравма) эритроцитов возможна, но для этого следует нарушить слишком много правил диализа… Впрочем, я знаю отделения диализа, где линия, ведущая к артериальному датчику, традиционно пережимается, чтобы аппарат своими глупыми тревогами не мешал персоналу пить чай… В условиях отсутствия контроля за давлением на входе, при продолжении работы в условиях значительного «подсоса» травма эритроцитов становится возможной. Прежде чем врачи добились успеха, 16 пациентов, лечившихся с применением «вращающегося барабана Кольфа» умерли. Помните, Георг Хааз был вынужден прекратить свою работу после 5-го или 6-го летального исхода? Первым пациентом Кольфа был умирающий от рака простаты и уремии пациент. Кстати, второй пациенткой Кольфа была молодая женщина с ХПН. После нескольких процедур Кольф был вынужден прекратить диализы из-за того, что сосудистый доступ был исчерпан. Пациентка умерла. Один из первых пациентов Кольфа (сам Кольф так считал) выжил отнюдь не благодаря «искусственной почке» Один из первых аппаратов Кольфа был продан в Америку, в Сиеттл, доктору Скрибнеру и в связи с этим существует интересная байка про то как инженеры Скрибнера получили разобраный аппарат Кольфа и, несмотря на подробные инструкции, не смогли его собрать. Слишком был сложен аппарат Кольфа для американских инженеров! Впрочем, уже через несколько лет инженеры Скрибнера создали свой более совершенный аппарат, который в народе назывался «Танк Скрибнера» за свою массивность, бронированное сияние нержавеющей стали и наличие колес. Потом Альваль в Швеции придумал новую модель аппарата. На нем уже можно было выполнять контролируемую ультрафильтрацию! На подобном аппарате (не на АИП 140, а на еще более древнем) я учился проводить диализ в 1972 году. Учили меня Николай Константинович Тройняков и Михаил Михайлович Цыденов (к сожалению, Михаил Михайлович умер не дожив до 60 лет) Какие диализаторы стали делать на фабриках капиталисты!
или вот так |