Гемостаз. Этапы и фазы свертывания крови. Факторы свертывания. Противосвертывающие механизмы.

Гемостаз — это физиологическая реакция организма, направленная на поддержание жидкого состояние крови, а также на предотвращение и остановку кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки. Нарушения в системе гемостаза могут привести к кровотечению (геморрагии) или повышенной свертываемости крови (тромбозу).

Система гемостаза — это биологическая система в организме, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов, выполнивших свою функцию. Различают три основных механизма остановки кровотечения при повреждении сосудов, которые в зависимости от условий могут функционировать одновременно, с преобладанием одного из механизмов:

1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов. На обнажившихся в результате повреждения стенки сосуда коллагеновых молекулах происходит адгезия (прилипание), активация и агрегация (склеивание между собой) тромбоцитов. При этом образуется так называемый «белый тромб», то есть тромб с преобладанием тромбоцитов.

2. Коагуляционный гемостаз (свертывание крови) запускается тканевым фактором из окружающих повреждённый сосуд тканей, и регулируемый многочисленными факторами свертывания крови. Он обеспечивает плотную закупорку повреждённого участка сосуда фибриновым сгустком — это так называемый «красный тромб», так как образовавшаяся фибриновая сетка включает в себя клетки крови эритроциты. Раньше сосудисто-тромбоцитарный гемостаз называли первичным, коагуляционный вторичным, так как считалось, что эти механизмы последовательно сменяются, в настоящее время доказано, что они могут протекать независимо друг от друга.

3. Фибринолиз — растворение тромба после репарации (ремонта) повреждённой стенки сосуда.

Свёртывание крови — это важнейший этап работы системы гемостаза, отвечающий за остановку кровотечения при повреждении сосудистой системы организма. Совокупность взаимодействующих между собой весьма сложным образом различных факторов свёртывания крови образует

систему свёртывания крови.

Процесс свёртывания крови представляет собой преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние, приобретают способность активировать другие факторы свёртывания крови^[3]. В самом простом виде процесс свёртывания крови может быть разделён на три фазы:

1. фаза активации включает комплекс последовательных реакций, приводящих к образованию протромбиназы и переходу протромбина в тромбин;

2. фаза коагуляции — образование фибрина из фибриногена;

3. фаза ретракции — образование плотного фибринового сгустка.

Свертывание крови происходит в несколько этапов. Первый этап — первичный гемостаз, или предфаза, как бы предшествует и запускает второй этап — собственно свертывание, который, в свою очередь, представляет собой многофазовый процесс. Его суть составляют химические ферментативные реакции, в результате которых в крови появляются активные вещества — факторы свертывания.

 

Факторы свёртывания крови — группа веществ, содержащихся в плазме крови и тромбоцитах и обеспечивающих свёртывание крови. Большинство факторов свёртывания — белки. К факторам свёртывания относятся также ионы кальция и некоторые низкомолекулярные органические вещества (см. данную статью). В норме белковые факторы свёртывания крови находятся в плазме в неактивном состоянии. Если фактор активируется, то к его обозначению добавляют букву «а». Международный комитет по гемостазу и тромбозу присвоил арабскую нумерацию тромбоцитарным и римскую — плазменным факторам. Всего выделяют 13 плазменных факторов и 22 тромбоцитарных.

Плазменные

I. Фибриноген

II. Протромбин

III. Фактор свёртывания крови III (Тромбопластин)

IV. Ионы Са++

V. Фактор свёртывания крови V (Проакцелерин)

VI. Акцелерин^[1] — изъят из классификации, так как является активным V фактором.

VII. Фактор свёртывания крови VII (Проконвертин)

VIII. Фактор свёртывания крови VIII (Антигемофильный глобулин)

IX. Фактор свёртывания крови IX (фактор Кристмаса)

X. Фактор свёртывания крови X (фактор Стюарта-Прауэра)

XI. Фактор свёртывания крови XI (фактор Розенталя)

XII. Фактор свёртывания крови XII (фактор Хагемана)

XIII. Трансглутаминаза (Фибрин-стабилизирующий фактор, фактор Лаки-Лоранда)^[2]

Тромбоцитарные

1. Тромбоцитарный фактор 4 (антигепариновый фактор).

2. b-тромбоглобулин

3. Фактор роста тромбоцитов

4. Тромбоспондин, или тромбинчувствительный белок.

5. Тромбоцитарный фибриноген.

6. Фактор фон Виллебранда (антиген фактора VIII, VIIIR:Ag)

7. Тромбоцитарный фибронектин.

8. Тромбоцитарный фактор V .

9. Протеогликаны.

10. Хемотаксический фактор.

11. Фактор, действующий на проницаемость сосудистой стенки.

12. Антибактериальный белок (Р-лизин).

13. Антиплазмин.

14. Активатор плазминогена.

15. Гепариназа.

16. a-цепь фактора XIII.

17. a2-макроглобулин.

18. a1-антитрипсин.

19. Кислые гидролазы

20. Серотонин (5-гидрокситриптамин).

21. АДФ, АТФ и цАМФ.

22. Са²⁺, Mg²⁺, К⁺, пирофосфаты.

Коагуляционный гемостаз. Нормальная физиология

Коагуляционный гемостаз

Свертывание крови – это цепной ферментативный процесс, в котором последовательно происходит активация факторов свертывания и образование их комплексов. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб.

Процесс свертывания крови осуществляется в 3 последовательные фазы.

Первая фаза 

Первая фаза является самой сложной и продолжительной. Во время этой фазы происходит образование активного ферментативного комплекса – протромбиназы, являющейся активатором протромбина. В образовании этого комплекса принимают участие тканевые и кровяные факторы. В результате формируются тканевая и кровяная протромбиназы. Образование тканевой протромбиназы начинается с активации тканевого тромбопластина, образующегося при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей. Вместе с VII фактором и ионами кальция он активирует X фактор. В результате взаимодействия активированного X фактора с V фактором и с фосфолипидами тканей или плазмы образуется тканевая протромбиназа. Этот процесс длится 5–10 секунд.

Образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при его контакте с волокнами коллагена поврежденных сосудов. В активации и действии XII фактора участвуют также высокомолекулярный кининоген (ф XV) и калликреин (ф XIV). Затем XII фактор активирует XI фактор, образуя с ним комплекс. Активный XI фактор совместно с IV фактором активирует IX фактор, который, в свою очередь, активирует VIII фактор. Затем происходит активация X фактора, который образует комплекс с V фактором и ионами кальция, чем и заканчивается образование кровяной протромбиназы. В этом также участвует тромбоцитарный фактор 3. Этот процесс длится 5–10 минут.

Вторая фаза.

Во время этой фазы под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в активный фермент тромбин. В этом процессе принимают участие факторы IV, V, X.

Третья фаза.

В эту фазу растворимый белок крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, образующий основу тромба. Вначале под влиянием тромбина происходит образование фибрин-мономера. Затем с участием ионов кальция образуется растворимый фибрин-полимер (фибрин «S», soluble). Под влиянием фибринстабилизирующего фактора XIII происходит образование не-растворимого фибрин-полимера (фибрин «I», insoluble), устойчивого к фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, или тромб, который закупоривает рану.

После образования сгустка начинается процесс ретракции, т. е. уплотнения и закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2 – 3 часа сгусток сжимается до 25 – 50% от своего первоначального объема и идет отжатие сыворотки, т. е. плазмы, лишенной фибриногена. За счет ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Коагуляционный гемостаз, его фазы и их механизмы. Ретракция кровяного сгустка.

Коагуляционный гемостаз и свёртывающая система крови.

I. Образование активной протромбиназы. Существует 2 ее формы — тканевая и плазменная. Тканевая образуется при выделении поврежденными тканями тромбопластина и его взаимодействии с IV, V, VII и Х плазменными прокоагулянтами. Тромбопластин и VII фактор проконвертин, активируют Х фактор — Стюарта-Прауэра. После этого Х фактор связывается с V — проакцелерином. Этот комплекс является тканевой протромбиназой. Для этих процессов нужны ионы кальция. Это внешний механизм активации процесса свертывания. Его длительность 15 сек.

Внутренний механизм запускается при разрушении тромбоцитов. Он обеспечивает образование плазменной протромбиназы. В этом процессе участвуют Тромбопластин тромбоцитов, IV, V, VIII, IX, X, XI и XII плазменные факторы и 3 тромбоцитарный. Тромбопластин активирует XII фактор Хагемана, который вместе с 3 фактором тромбоцитов переводит в активную форму XI, фактор Розенталя. Активный XI фактор активирует IX -антигемофильный глобулин В.. После этого формируется комплекс из активного IX фактора, VIII — антигемофильного глобулина А, 3 тромбоцитарного фактора и ионов кальция. Этот комплекс обеспечивает активацию Х фактора — Стюарта-Прауэра. Комплекс активного X, V фактора — проакцелерина и 3 фактора тромбоцитов является плазменной протромбиназой. Продолжительность этого процесса 2-10 мин.

II. Переход протомбина в тромбин. Под влиянием протромбиназы и IV фактора — ионов кальция, протромбин переходит в тромбин. В эту же фазу под действием тромбина происходит необратимая агрегация тромбоцитов.

III. Образование фибрина. Под влиянием тромбина, ионов кальция и XIII –фибрин-стабилизирующего фактора, фибриноген переходит в фибрин. На первом этапе под действием тромбина фибриноген, расщепляется на 4 цепи фибрина, мономера. Соединяясь между собой, они формируют волокна фибрина-полимера. После этого XIII фактор, активируемый ионами кальция и тромбином, стимулирует, образование: прочной сети нитей, фибрина. В этой сети задерживаются форменные элементы крови. Возникает тромб. На этом процессе тромбообразования не заканчивается. Под влиянием б фактора тромбоцитов-тромбостенина нити фибрина укорачиваются. Происходит ретракция т.е. уплотнение тромба. Одновременно сокращающиеся нити фибрина стягивают края раны, что способствует ее заживлению.

При отсутствии какого-либо прокоагулянта свертывание крови нарушается. Например, встречаются врожденные нарушения выработки фибриногена — гапофибриномия. синтеза проакцелерика и проконвертина в печени. При наличии патологического гена в Х-хромосоме нарушается синтез антигемофильного глобулина А и возникает классическая гемофилия. При генетической недостаточности антигемофильного глобулина В, X, XI, XII, XIII факторов также ухудшается свертывание крови. При тромбоцитопении гемокоагуляция также нарушается.

127. 117. Фибринолиз, его значение и механизм. Противосвёртывающие механизмы. Причины несвёртываемости крови в сосудистом русле. Латентное микросвёртывание и внутрисосудистое тромбообразование.

После заживления стенки сосуда необходимость в тромбе отпадает. Начинается процесс его растворения -Фибринолиз. Кроме того, небольшое количество фибриногена постоянно переходит в фибрин. Поэтому фибринолиз необходим и для уравновешивания этого процесса. Он осуществляется ферментной фнбринолитической системой. В крови содержится неактивный фермент — плазминоген. Под действием ряда других ферментов он переходит в активную форму — плазмнн.. Под влиянием плазмина от фибрина отщепляются белки, которые становятся растворимыми. Активация плазминогена происходит несколькими путями. Во-первых, он может активироваться плазмокиназамн эндотелиальных и других клеток. Особенно много плазмокиказ в мышечных клетках матки. Во-вторых, его может активировать XII фактор Хагемана совместно с ферментом калликреином. В третьих, перезолит его в активную форму фермент урокиназа, образующийся в почках. При инфицировании организма активатором плазминогена может служить стрептокиназа бактерий. Поэтому инфекция, попавшая в рану, распространяется по сосудистому руслу. В клинике стрептокиназу используют для лечения тромбозов. Фибринолиз продолжается в течение нескольких суток. Для инактивации плазмина в крови находятся его антагонисты — антиплазмины. Их действие направлено на сохранение тромба. Поэтому во внутренних слоях тромба преобладает плазмин, наружных — антиплазмин.

Противосвертывающая система. В здоровом организме не возникает внутрисосудистого свертывания крови, потому что имеется и система противосвертывання. Обе системы находятся в состоянии динамического равновесия. В протнвосвертываюшую систему входят естественные антикоагулянты. Главный из них антитромбин III. Он обеспечивает 70-80% противосвертывающей способности крови. Антитромбин III тормозит активность тромбина и предотвращает свертывание на II фазе. Свое действие он оказывает через гепарин. Это полисахарид, который образует комплекс с антитромбином. После связывания антитромбина с гепарином, этот комплекс становится активным антикоагулянтом. Другими компонентами этой системы являются антитромбопластчны. Это белки С и S, которое синтезируются в печени. Они инактивнруют V и VIII плазменные факторы. В мембране эндотелия сосудов имеется белок тромбомодулин, который активирует белок С. Благодаря этому предупреждается возникновение тромбозов. При недостатке этого белка С в крови возникает наклонность к тромбообразованию. Кроме того, имеются антагонисты антигемофильных глобулинов А и В.

ЛАТЕНТНОЕ МИКРОСВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ Латентное, или скрытое, микросвертывание в циркуляции крови про­исходит в небольших масштабах непрерывно. В организме постоянно разру­шаются и отмирают форменные элементы крови, клетки эндотелия сосудов. Из этих клеток освобождаются фосфолипиды, которые поступают в крово­ток. В кровеносном русле большая часть их нейтрализуется антитромбопластинами и антитромбинами. Небольшая часть фосфолипидов сохраняется и вызывает образование прямо в крови протромбиназы. Процесс свертывания развертывается до образования фибрин-мономеров или фибрин-полимеров. Эти белки отбрасываются к стенке сосуда, где образуют тонкую пленку, ко­торая как бы «льется» вдоль эндотелия сосудов. Таким образом, происходит латентное микросвертывание.

Образующийся в процессе латентного микросвертывания крви слой фибрин-мономеров и -полимеров имеет следующее значение:

1 — участвует в регуляции проницаемости сосудов: если ликвидировать этот слой белков, то начинаются капиллярные кровотечения;

2 — выполняет трофическую функцию: аминокислоты и пептиды, обра­зующиеся в результате лизиса пленки, являются продуктами питания эндоте­лия;

3 — осуществляет пластическую функцию: проникая в клетки эндоте­лия, продукты протеолиза могут быть использованы в пластических целях, как строительный материал для компонентов клеток;

4 — обеспечивает регенерацию эндотелия сосудов;

5 — предотвращает дальнейшее свертывание крови, т.к. адсорбирует тромбин и другие факторы коагуляции.

ПРИЧИНЫ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ Существует множество механизмов, поддерживающих жидкое состоя­ние крови. Однако внутри этих механизмов могут происходить различные изменения, нарушения. Они могут привести к образованию тромбов в сосу­дах, что является причиной смерти 50% людей. Причины внутрисосудистого тромбообразования были расшифрованы в 1854г. Р.Вирховым, которые по­лучили название «триада Вирхова».

1. Повреждение стенки сосуда. Это происходит при травме, воспале­нии, атеросклерозе. В месте повреждения появляется чужеродная поверх­ность, обнажаются коллагеновые волокна. Поврежденная поверхность /стенка/ будет иметь (+) заряд. И здесь начинается адгезия и агрегация тром­боцитов. Из поврежденной стенки выходит тканевой тромбопластин, кото­рый превращается в тканевую протромбиназу. На чужеродной поверхности активируется фактор XII плазмы. Активируясь, он приводит к образованию кровяной протромбиназы.

2. Замедление скорости кровотока. При этом разведение активных про­коагулянтов уменьшается, что приводит к накоплению факторов свертыва­ния крови. Это наблюдается при беременности, после родов и в послеопера­ционном периоде. Замедление кровотока является одной из причин тромбо­образования в венах /тромбофлебиты и флеботромбозы/.

3. Гиперкоагулемия при одновременном угнетении фибринолитических и антикоагулянтных свойств крови. Эта причина приводит к тромбооб-разованию у больных атеросклерозом. Атеросклероз — поражение стенок со­судов вследствие отложения холестерина. Отложения холестерина приводят к ухудшению эластических свойств сосуда. Из множества теорий, объяс­няющих возникновение этого заболевания, сейчас возрастает значение тром-богенной теории. Эта теория была выдвинута в 1852 году Рокитанским. С возрастом усиливается латентное микросвертывание крови и на стенках сосудов растет пленка фибрина. Стенка не получает питательных веществ и подвергается дистрофии и некрозу. В эти места откладывается холестерин.

Коагуляционный гемостаз

Свертывание крови – это цепной ферментативный процесс, в котором последовательно происходит активация факторов свертывания и образование их комплексов. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб.

Процесс свертывания крови осуществляется в 3 последовательные фазы.

Первая фаза является самой сложной и продолжительной. Во время этой фазы происходит образование активного ферментативного комплекса – протромбиназы, являющейся активатором протромбина. В образовании этого комплекса принимают участие тканевые и кровяные факторы. В результате формируются тканевая и кровяная протромбиназы. Образование тканевой протромбиназы начинается с активации тканевого тромбопластина, образующегося при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей. Вместе с VII фактором и ионами кальция он активирует X фактор. В результате взаимодействия активированного X фактора с V фактором и с фосфолипидами тканей или плазмы образуется тканевая протромбиназа. Этот процесс длится 5 – 10 секунд.

Образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при его контакте с волокнами коллагена поврежденных сосудов. В активации и действии XII фактора участвуют также высокомолекулярный кининоген (ф XV) и калликреин (ф XIV). Затем XII фактор активирует XI фактор, образуя с ним комплекс. Активный XI фактор совместно с IV фактором активирует IX фактор, который, в свою очередь, активирует VIII фактор, Затем происходит активация X фактора, который образует комплекс с V фактором и ионами кальция, чем и заканчивается образование кровяной протромбиназы. В этом также участвует тромбоцитарный фактор 3. Этот процесс длится 5-10 минут.

Вторая фаза. Во время этой фазы под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в активный фермент тромбин. В этом процессе принимают участие факторы IV, V, X.

Третья фаза. В эту фазу растворимый белок крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, образующий основу тромба. Вначале под влиянием тромбина происходит образование фибрин-мономера. Затем с участием ионов кальция образуется растворимый фибрин-полимер (фибрин “S”, soluble). Под влиянием фибринстабилизирующего фактора XIII происходит образование нерастворимого фибрин-полимера (фибрин “I”, insoluble), устойчивого к фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, или тромб, который закупоривает рану.

После образования сгустка начинается процесс ретракции, т.е. уплотнения и закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2 – 3 часа сгусток сжимается до 25 – 50% от своего первоначального объема и идет отжатие сыворотки, т.е. плазмы, лишенной фибриногена. За счет ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны.

Фибринолиз

Фибринолиз – это процесс расщепления фибринового сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета сосуда. Фибринолиз начинается одновременно с ретракцией сгустка, но идет медленнее. Это тоже ферментативный процесс, который осуществляется под влиянием плазмина (фибринолизина). Плазмин находится в плазме крови в неактивном состоянии в виде плазминогена. Под влиянием кровяных и тканевых активаторов плазминогена происходит его активация. Высокоактивным тканевым активатором является урокиназа. Кровяные активаторы находятся в крови в неактивном состоянии и активируются адреналином, лизокиназами. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептидные цепи, в результате чего происходит лизис (растворение) фибринового сгустка,

Если нет условий для фибринолиза, то возможна организация тромба, т.е. замещение его соединительной тканью. Иногда тромб может оторваться от места своего образования и вызвать закупорку сосуда в другом месте (эмболия).

У здоровых людей активация фибринолиза всегда происходит вторично в ответ на усиление гемокоагуляции. Под влиянием ингибиторов фибринолиз может тормозиться. Схема коагуляционного гемостаза представлена на рисунке 1 (стр. 10).

Рис. 1 Схема механизмов коагуляционного гемостаза. Обозначения:

4. Плазменное звено гемостаза и антигемостаза. Коагулопатии

системагемостаза -с овокупность компонентов кровеносных сосудов , крови и их взаимодействий, которая обеспечивает поддержание целостности кровеносных сосудов, жидкое состояние крови внутри сосудов и остановку кровотечения при повреждении сосуда.

Механизмы гемостаза запускаются при повреждении эндотелия (травмы, операции, другие патологические процессы), когда кровь вступает в контакт с соединительной тканью субэндотелиального слоя.

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз состоит в образовании в месте повреждения тромбоцитарного тромба. Этот процесс начинается в первые секунды после повреждения и играет ведущую роль в остановке кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул.

Коагуляционный (вторичный) гемостаз , или свертывание крови, протекает в течение нескольких минут и представляет собой каскад реакций между плазменными белками , заканчивающийся образованием нитей фибрина . Благодаря этому останавливается кровотечение из крупных сосудов и предотвращается их возобновление через несколько часов или суток.

Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз тесно связаны друг с другом.

Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на три фазы.

Первая фаза – протромбиназообразование, представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови накапливается комплекс факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому комплекс называется протромбиназой. Эта фаза длится от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с.

Показатели, характеризующие первую фазу:

-Время свертывания крови

-Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

-Активность XII фактора

-Активность XI фактора

-Активность IX фактора

-Активность VIII фактора

-Активность X фактора

Вторая фаза – тромбинообразование. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа – тромбин. Эта фаза длится 2 — 5 с.

Показатели, характеризующие вторую фазу:

-Протромбиновое время

-Активность V фактора

-Активность VII фактора

-Активность II фактора

Третья фаза – фибринообразование. Возникший тромбин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и В, переводит его в фибрин – мономер, который под воздействием других факторов превращается в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза длится 2 – 5 с.

Показатели, характеризующие третью фазу:

-Концентрация фибриногена в плазме

-Активность XIII фактора в плазме

-Тромбиновое время

Противосвертывающая (антикоагулянтная) система

Сохранение крови в жидком состоянии во многом определяется наличием в кровотоке естественных веществ, обладающих антикоагулянтной активностью. Вещества, обладающие антикоагулянтной активностью, постоянно синтезируются в организме и с определенной скоростью выделяются в кровоток. К ним относятся: антитромбин III, гепарин, протеины С и S, недавно открытый ингибитор тканевого пути свертывания – TFPI, a2 – макроглобулин, антитрипсин и др. В процессе свертывания крови, фибринолиза из факторов свертывания и других белков также образуются вещества, обладающие антикоагулянтной активностью. Антикоагулянты оказывают выраженное действие на все фазы свертывания крови, поэтому исследование их активности при нарушениях свертывания крови очень важно.

Показатели, характеризующие состояние антикоагулянтов:

-Антитромбин III

-Гепарин

-Активированное время свертывания крови

-Протеин С

-Протеин S

Тромбопластинопатии — разновид­ность коагулопатии с поражением пер­вой фазы фибринообразования. Они бывают как наследственными, так и приобретенными. Важнейшие наслед­ственные тромбопластинопатии — это гемофилии.

Под гемофилиями понимают наслед­ственные дефекты факторов коагуляции, протекающие клинически с тенденцией к кровоточивости, сопровождаемой удли­нением активированного частичного тромбопластинового времени и нормаль­ным фибриновым временем.

антигемофильный глобу­лин (фактор VIII), дефектом гена кото­рого вызвана гемофилия А.Отсут­ствующий при этой патологии фактор был назван «предшественником плаз­менного тромбопластина» (фактор XI), а данная болезнь стала индексировать­ся как гемофилия С.Гемофилия А — классическая форма гемофилии. Она наследуется рецессив­но, сцепленно с Х-хромосомой (переда­ётся матерью, болеют сыновья). Гемофилия В — болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора) также наследует­ся рецессивно, сцепленно с Х-хромосо­мой, на нее приходится около 10% гемо­филии, а частота в популяциях в 5-6 раз ниже гемофилии А

Гемофилия С (дефицит XI фактора) охватывает 5% гемофилии и наследует-

ся как аутосомно-доминантная патоло­гия, причем данное заболевание этни­чески избирательно и, чаще всего, встречается у евреев-ашкенази.Клиническая картина гемофилии А характеризуется тканевыми гематом-ными кровотечениями, преимуще­ственно — внутрисуставными, внутри­мышечными, а при травмах головы — и внутримозговыми.

Лабораторно при гемофилиях А-С обнаруживается удлинение аЧТВ (активированного частичного тромбо-пластинового времени) и нормальное ПВ (протромбиновое время).

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) по клиническим проявлениям сходна с гемофилией А: у пациентов отмечаются внутрисуставные и внутримышечные кровоизлияния, обычно возникающие уже в раннем детстве.При гемофи­лии В бывает полное отсутствие фактора IX или дисфункция циркулирующе­го девятого фактора. Больные с очень низкими уровнями фактора IX должны проверяться на присутствие ингибито­ров (аутоантител). Гемофилия С, как уже упоминалось, наследуется аутосомно-доминантно, и может проявляться как у мужчин, так и у женщин. Её клиническое течение сильно варьирует, и какие-то больные совсем не обнаруживают кровотечений, тогда как другие страдают от профуз-ных кровопотерь. Часто отсутствует корреляция между уровнем фактора XI в крови — и тяжестью заболевания. Ге­мофилия С не обязательно выявляется в детстве, а может быть впервые диагно­ стирована и во взрослом состоянии

Методы исследования вторичного гемостаза.

Тесты, отражающие активность I фазы свертывания крови.

1. Время свертывания по Ли-Уайту.

Характеризует внутренний процесс свертывания, зависящий от активации фактора XII при его контакте со стеклянной поверхностью пробирки до превращения растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин.

Принцип метода: время от момента внесения в стеклянную пробирку 1 мл венозной крови до момента ее свертывания. Норма 5-10 мин при комнатной температуре. К удлинению ВСК приводят заболевания со значительным дефицитом факторов V, VIII, Х, IХ, ХI, XII высокие дозы гепарина, циркулирующие вторичные (ПДФ) и патологические антикоагулянты. При врожденной или приобретенной афибриногенемии кровь вообще не свертывается.

Уменьшение ВСК – при гиперкоагуляции: состояния, сопровождающиеся большим выделением тканевого тромбопластина: обширные травмы и операции, ожоги, сепсис, эмболия околоплодными водами.

Это малочувствительный тест. Его используют в качестве ориентировочного теста у постели больного.

2. Время рекальцификации плазмы. Используется несколько модификаций.

1.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (каолин-кефалиновое время) – это основной тест, отражающий внутренний путь свертывания. Зависит от содержания в плазме факторов II, V, VIII, IХ, Х, ХI, ХII, фибриногена и не зависит от количества тромбоцитов и факторов 3, VII.

Принцип: определяется время образования сгустка после добавления кефалина и каолина. Каолин используется для стандартизации контактной активации фактора XII, кефалин – для стандартизации фосфолипидно – мембранной активации 3-го тромбоцитарного фактора. Используется плазма бедная тромбоцитами. Норма 35-45 сек. Если больше 45 сек – наклонность к кровотечениям; если меньше 35 сек – гиперкоагуляция и наклонность к тромбозам.

Удлинение АЧТВ:

• Врожденный дефицит факторов II, VIII, V, IХ, Х, ХI, ХII.

• Присутствие антикоагулянтов: гепарина, ПДФ в крови.

• Болезнь Виллебранда.

• Нарушение функции печени.

• ДВС – синдром.

• Гипо- афибриногенемия

2.Активированное (каолиновое) время рекальцификации плазмы (авр).

Определяется время свертывания богатой тромбоцитами цитратной плазмы при добавлении оптимального количества кальция в условиях стандартизации каолином контактной фазы процесса свертывания (активация XII, ХI факторов). Норма 50-70 мин.

АВР плазмы характеризует свертываемость крови в целом. Удлинение АВР наблюдается при гемофилии, резко выраженных тромбоцитопениях, а также при увеличении антикоагуляционной активности крови (лечение гепарином).

3.Аутокоагулограмма. (акт). Тесты, отражающие активность II фазы свертывания.

Протромбиновое время.

Тест позволяет оценить внешний механизм свертывания крови путем определения времени появления фибринового сгустка при добавлении избытка тканевого тромбопластина и оптимального количества хлорида кальция. В этих условиях время свертывания плазмы характеризует активность протромбина и ускорителей его превращения (т.е. факторов протромбинового комплекса: II, V, VII, Х факторы), и будет зависеть от количества фибриногена и содержания в плазме антикоагулянтов.

Существует три метода определения ПВ в зависимости от используемого материала:

1. Квика – используется венозная плазма.

2. Серма – капиллярная кровь.

3. Туголукова – капиллярная плазма.

Активность факторов протромбинового времени выражают в секундах или протромбиновым индексом (ПТИ).

ПТИ (%)= протромбиновое время донора / протромбиновое время плазмы больного х 100%

ПВ характеризует состояние II фазы – образование тромбина. При нарушении этой фазы свертывания крови наряду с факторами протромбинового комплекса (II, V, VII, Х) исследуют также факторы противосвертывающей системы и активность тромбина (толерантность плазмы к гепарину, антитромбин и тромбиновое время). При снижении активности факторов протромбинового комплекса определяют каждый фактор специальными методами.

ПТИ используют для диагностики тромбоцитопенических и геморрагических состояний, при лечении антикоагулянтами непрямого действия.

Содержания протромбина в крови связано с функцией печени. При заболеваниях, сопровождающихся пониженным усвоением витамина К из кишечника или нарушении функции клеток паренхимы печени, содержание протромбина снижается (цирроз печени, вирусный гепатит, декомпенсированные пороки сердца с застойными явлениями, метастазы в печень).

Снижение активности факторов протромбинового комплекса наблюдается также у больных с активной фазой ревматизма без выраженной недостаточности кровообращения, при эмфиземе легких, сопровождающейся НК₁,при посттрансфузионном шоке.

Удлинение ПВ при нормальном содержании в плазме фибриногена и нормальном тромбиновом времени свидетельствует о дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса. При гипо — и дисфибриногенемии, а также при избытке в крови антикоагулянтов удлинение ПВ может сочетаться с удлинением ТВ.

Повышение активности факторов протромбинового комплекса отмечается у больных гипертонической болезнью, при злокачественных опухолях, выраженном атеросклерозе, ИБС, тромбофлебитах, при передозировке витамина К.