Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени). При этом в зависимости от конкретной патологии и возраста пациента имплантируется однокамерный или двукамерный кардиостимулятор.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

Режим AAI — однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

ААI на ЭКГ:

• На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной — спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме. 
• Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
• Сразу за зубцом Р следует комплекс QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).
• ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R — со стимулированным Р.
• Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки. 

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

• Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
• Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
• АВ-проведение и комплекс QRS — как при обычном суправентрикулярном сокращении.

Режим VVI — однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них — при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

VVI на ЭКГ:

• Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также отрицательный.
• Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
• В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего — узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
• Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
• Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. «сливные» сокращения — когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным  QRS.
• Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры). 

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

• Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
• Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение. 

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

• Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее…)
• Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS. 
• На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего — в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

• Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
• ЭКГ выглядит очень «гладкой,» т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно — они были отфильтрованы как «электрическая помеха»  (подробнее + примеры).
• То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

Режим VVIR — однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

VVIR на ЭКГ:

• Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.

• Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно — 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.
  

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

• Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
• Классический небольшой спайк биполярного электрода.
• Типичная морфология стимулированных комплексов.

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй — в правом желудочке. 

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят — то стимулятор «ждет» нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

DDD на ЭКГ:

• В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные — с двумя спайками. 

• При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.

• После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ.

• При стимуляции желудочков — после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении — нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

• Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту. 
• Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары — с двумя спайками — для предсердий и желудочков. 
• Спайки четкие и высокие — типичные для монополярных электродов.

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

• Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
• Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого «штриха» высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
• Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

• ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
• Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода — в V3. 
• Справа видны собственные волны Р и соответствующие им стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное нормально проведенное сокращение.

Читать далее:

Источники:

Можно ли ЭКГ при кардиостимуляторе. Кардиостимулятор на ЭКГ.

Можно ли делать ЭКГ при кардиостимуляторе и делать суточное (холтеровское) мониторирование?

Люди с имплантированным кардиостимулятором часто интересуются, можно ли делать различные медицинские процедуры при кардиостимуляторе. Сегодня пойдет речь о записи электрокардиограммы (ЭКГ). Во-первых спешу заверить, что делать ЭКГ при кардиостимуляторе можно. Более того, в некоторых случаях это даже необходимо. В частности, при диагностике нарушений работы кардиостимулятора ЭКГ является главным методом. Запись ЭКГ не представляет никакой опасности для кардиостимулятора. Вся процедура заключается в том, что пациенту наклеят так называемые электроды на руки и ноги. После этого произведут запись электрических потенциалов с этих электродов. Дело в том, что сердце при работе приводит к возникновению электричества. И это электричество и будет записано при снятии ЭКГ. Суточное же мониторирование — это когда на пациента вешают специальный прибор, который осуществляет запись кардиограммы в течение суток.
Итак, еще раз, людям с кардиостимулятором выполнять запись ЭКГ можно!

Для чего людям с кардиостимулятором нужно делать ЭКГ.

Как уже было упомянуто выше, ЭКГ — это диагностическая методика, служащая для диагностики работы сердца. Таким образом, с помощью ЭКГ можно выявить те или иные нарушения работы сердца. Во-первых, можно диагностировать ишемическую болезнь сердца. Здесь у людей с кардиостимулятором имеется существенная особенность. Дело в том, что при диагностике ишемической болезни сердца, врач оценивает так называемый комплекс QRS, который отражает сокращение желудочков, а так же, зубец Т и сегмент ST. А при кардиостимуляторе, желудочки могут сокращаться в результате электрического стимула от ЭКС. Это приводит к тому, что комплекс QRS, изменен, как и зубец Т и сегмент ST. В результате этого, не всегда имеется возможность оценить наличие ишемической болезни сердца у людей с кардиостимулятором.

Изменение комплекса QRS у людей с кардиостимулятором.

Тем не менее, у некоторых людей с кардиостимулятором, оценить наличие ишемии все же возможно. Прежде всего, это относится к людям у которых нет желудочковой стимуляции. К примеру, у людей с синдромом слабости синусового узла нет стимуляции желудочков и стимулируются только предсердия. В этом случае можно полноценно оценить есть ишемия у человека или нет.
Кроме ишемической болезни сердца, ЭКГ позволяет оценить наличие различных нарушений сердечного ритма, в частности предсердную или желудочковую тахикардию, предсердную или желудочковую экстрасистолию. Ну и , наконец, ЭКГ позволяет выявить нарушения в работе кардиостимулятора, такие как перелом электродов, дислокация электродов, полный разряд батареи ЭКС.

Кардиостимулятор на ЭКГ, или описание ЭКГ с кардиостимулятором.

Итак, дорогие друзья. Далее информация предназначена для медицинских работников: кардиологов, специалистов функциональной диагностики. И речь пойдет об особенностях оценки и описании ЭКГ человека с кардиостимулятором. Информация размещена в образовательных целях, потому что очень часто в специализированные центры поступают звонки и вопросы от врачей из больниц и поликлиник, которые испытывают трудности в интерпретации ЭКГ человека с кардиостимулятором.

Что оценивать при анализе ЭКГ человека с кардиостимулятором.

1. Все тоже самое, что у человека без кардиостимулятора (когда это оценить возможно): синусовый ритм или нет, есть ли ишемические изменения или нет, частота сердечных сокращений, наличие экстрасистол (предсердных или желудочковых), наличие тахикардии и ее разновидность.
2. Есть ли артефакты (стимулы) от кардиостимулятора. Если есть, то есть ли захват (то есть есть ли после стимулов комплекс  QRS  или зубец Р).  Исходя из этой информации можно сделать вывод о том, однокамерный или духкамерный ЭКС. Если ЭКС однокамерный, то можно понять в предсердии или в желудочке электрод. Так же можно определить нарушения работы ЭКС, такие, как гиперсенсинг, гипосенсинг, отсутствие захвата (что может быть в результате повышения порога стимуляции, или дислокации электрода).

Теперь давайте пройдемся по порядку по всем этапам оценки ЭКГ при кардиостимуляторе.

Какой ритм: синусовый или нет.

Давайте поймем, какие могут быть варианты и когда это важно? Во первых, если стоит кардиостимулятор, то это не означает что он постоянно и непрерывно работает. Так вот, в промежутки, когда ЭКС не работает, мы можем оценить синусовый ритм или нет. К примеру ниже на иллюстрации показан нормальный синусовый ритм, когда присутствуют зубцы Р.

Другой вариант — это фибрилляция или трепетания предсердий — когда вместо зубщов Р мы видим или волны фибрилляции или волны трепетания предсердия. Кроме того может быть ритм от ЭКС с предсердной стимуляцией, желудочковой стимуляцией или и предсердной и желудочковой стимуляцией. В этих случаях мы будем видеть спайки кардиостимулятора перед зубцами Р или перед комплексами QRS соответственно. На иллюстрации ниже — ЭКГ с примером двухкамерной стимуляции сердца.

Частота сердечных сокращений, ишемические изменения, экстрасистолия, тахикардия.

Частота сердечных сокращений измеряется по интервалам RR точно так же, как и на ЭКГ обычного человека. Можно измерять ее и по расстояние между соседними спайками от кардиостимулятора на ЭКГ.
Ишемические изменетия оцениваются только если нет желудочковой стимуляции, иначе их оценить просто не возможно.
Наличие экстрасистолии предсердной и желудочковой и тахикардии оценивается также аналогично ЭКГ человека без кардиостимулятора.

Определение нарушения в работе ЭКС.

Существует множество нарушений в работе кардиостимулятора. Но для большинства случаем имеют значения три из них. Если вы терапевт, или кардиолог, то этих хорошее знание этих трех нарушений вам будет достаточно. Для функционального диагноста могу посоветовать найти почитать книгу Ардашева А.В. Клиническая аритмология.

Потеря захвата.

Потеря захвата — это когда есть стимул ЭКС но нет на него ответа. То есть, после артефакта от ЭКС не ни зубца Р, ни комплекса QRS. Это может быть, когда произошла дислокация электрода. В этом случае потеря захвата может быть периодической, то есть захват то есть, то нет. Это просиходит потому, что электрод как бы болтается внутри камеры сердца, и если во время стимуляции от соприкаснется со стенкой сердца, то мы увидем эффективный захват, если отойдет от стенки — захвата не будет. Другие случаи потери захвата — перелом электрод, повышение порога стимуляции, попадание стимула на рефрактерный период, к примеру, если желудчоковый стимул попадет на зубец Т, то захвата не произойдет, потому что желудочки находятся в рефрактерном периоде.
На иллюстрации ниже — пример неэффективного захвата желудочков. Возможно дислокация или перелом желудочкового электрода.

Гиперсенсинг.

При гиперсенсинге кардиостимулятор чувствует какой либо артефакт и интерпретирует его, как сокращение сердца. К примеру пациент напряг мышцы груди, к кардиостимулятор подумал что это сократилось сердце и не нанес стимул. То есть ЭКС чувствует то что не должен чувствовать. Приведенный выше пример называется миопотенциальное ингибирование. В этом случае проблема решается простым перерограммированием в биполярный режим чувствительности ЭКС (что бы два полюса чувствительности были внутри сердца). Перепрограммированием проблему не получится решить если электрод униполярный. В современной аритмологии таких электродов практически нет. Старый биполярный электрод можно поменять. Другой пример гиперсенсинга — это гиперсинсинг при переломе электрода. Когда отломленные концы соприкасаются друг с другом возникают помехи, которые ЭКС ошибочно может принять за электрическую активность сердца.
На иллюстрации ниже — пример гиперсенсинга предсердного электрода.

Как вы заметили при гиперсенсинге основным признаком на ЭКГ является отсутствие спайков там, где они должны быть. При этом гиперсенсинг может быть связан с миопотенциальным ингибированием или переломом электрода. Это выяснится при программировании с использованием программатора.

Гипосенсинг.

Гипосенсинг — это ситуация противоположная предыдущей. ЭКС не чувствует сокращения сердца. При этом он посылает стимулы даже тогда, когда они ненужны. Часть из этих стимулов приводит к захвату полостей сердца, часть не сопровождается захватом так как попадает в период рефрактерности.

Если материал статьи был вам полезен, то оцените статью, поделитесь ссылками в социальных сетях!
Пишите ваши вопросы и отзывы в комментариях ниже!

Электрокардиостимуляция (ЭКС) — Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Содержание:

Основы

Неактивный кожный электрод

Режимы ЭКС

Предсердная стимуляция

Желудочковая стимуляция

Двухкамерная стимуляция

«Перекрывающая» ЭКС

Проблемы при проведении ЭКС

Удаление электродов для ЭКС

Предсердная ЭКГ

Как известно, оптимальные условия для достижения максимального сердечного выброса в ближайшем послеоперационном периоде — это ЧСС 90/мин и синусовый ритм. Но у пациентов часто наблюдаются нарушения ритма (причины аритмий приведены на в статье Нарушения ритма в послеоперационном периоде), и для оптимизации ритма и ЧСС зачастую необходимо проведение ЭКС.

Основы

В зависимости от типа операции и характера ритма у пациента хирург может подшить к эпикарду желудочков различное число электродов для временной ЭКС. Предсердные электроды (один или два) могут подшиваться к ушку правого предсердия или к месту канюляции предсердия. Желудочковые электроды (один или два) могут подшиваться к эпикарду правого (или иногда левого) желудочка. Оба набора электродов выводятся на кожу сбоку от мечевидного отростка грудины или в яремной вырезке и закрепляются швом.

Во многих кардиохирургических центрах принято выводить предсердные электроды справа от грудины, а желудочковые – слева от мечевидного отростка. В любом случае следует следовать порядку, установленному в вашем отделении.

У пациентов с постоянной формой МА в дооперационном периоде подшивать предсердные электроды нецелесообразно, поскольку возможность эффективной предсердной стимуляции у них маловероятна.

Некоторые хирурги предпочитают вообще не подшивать электродов, чтобы избежать возможных осложнений, связанных с кровотечением, если сразу же после ИК у пациента нет брадикардии или АВ-блокады. Если у пациента брадикардия без нарушения АВ-проведения, некоторые хирурги устанавливают только предсердные электроды, другие у всех пациентов устанавливают только желудочные электроды, третьи полагаются на атропин и изопреналин. Тем не менее, следует помнить, что у всех пациентов после протезирования клапанов следует устанавливать желудочковые электроды, вследствие высокого риска полной блокады сердца в ближайшем послеоперационном периоде.

Неактивный кожный электрод

Для электростимуляции какой-либо камеры сердца требуется два электрода: активный и пассивный. Если хирург подшил только один униполярный электрод (чтобы уменьшить риск кровотечения при удалении электродов), то он и будет активным. Значит, вам необходимо создать пассивный. В неотложной ситуации следует ввести в кожу пациента, например, на его плече, зеленую иглу, подсоединить к ней электрод и подключить его к кардиостимулятору. Кроме того, в кожу можно ввести эпикардиальный электрод, чтобы его контактная поверхность находилась в коже, сломать иглу и подсоединить ее к кардиостимулятору. Этот наружный пассивный электрод можно использовать дл предсердной и желудочковой стимуляции.

Режимы ЭКС

Можно проводить электростимуляцию предсердий, желудочков или обеих камер. Стимуляция может быть принудительной, или асинхронной (на нее не влияет наличие собственного ритма), или проводиться по требованию (demand). Стимуляция по требованию означает, что кардиостимулятор воспринимает собственные потенциалы действия сердца пациента. В предустановленных пределах эти потенциалы могут подавлять стимулы устройства, так что периоды ЭКС могут перемежаться собственными сокращениями сердца пациента. Последовательная стимуляция означает, что проводится стимуляция предсердий и желудочков с определенным интервалом, что позволяет синхронизировать их сокращения и оптимизировать сердечный выброс, как при синусовом ритме. Ниже приведен список режимов ЭКС.

Название режима представляет собой аббревиатуру из трех букв:

I — Стимулируемая камера

II – Камера, возбуждение которой регистрируется устройством

III – Ответ на стимуляцию

А — Предсердие

V — Желудочек

D – Две камеры (предсердие и желудочек)

D – Двойной эффект в ответ на стимуляцию (подавление или стимуляция)

I – Подавление стимуляции

0 – Отсутствие влияния на стимуляцию

Предсердная стимуляция

А00: Асинхронная предсердная стимуляция – используется редко.

AAI: Предсердная стимуляция по требованию.

Для эффективной предсердной стимуляции необходимо нормальное АВ-проведение. Неэффективна при МА или трепетании предсердий. Амплитуда стимуляции – 5-20 мА.

Показания

• Синусовая брадикардия
• Узловая брадикардия
• Подавление предсердных или желудочковых экстрасистол. Для этого следует проводить ЭКС с несколько более высокой частотой
• Купирование наджелудочковой и узловой тахикардии, а также трепетания предсердий можно купировать с помощью «перекрывающей» ЭКС (см. ниже).

Желудочковая стимуляция

V00: Асинхронная желудочковая стимуляция. Не используется вследствие риска развития ФЖ. ФЖ развивается, когда спайк стимулятора совпадает с зубцом Т собственного ритма.

VVI: Желудочковая стимуляция по требованию.

Для эффективной желудочковой стимуляции установите амплитуду стимуляции на уровне 5-20 мА. Желудочковая стимуляция значительно менее эффективна в отношении сердечного выброса по сравнению с предсердной или двухкамерной стимуляцией, вследствие отсутствия предсердной подкачки при синхронизированных предсердно-желудочковых сокращениях.

Показания

— МА или трепетание предсердий при редком желудочковом ответе.

— Любая брадикардия при отсутствии предсердных электродов или при неудаче предсердной стимуляции.

— «Перекрывающая» стимуляция при желудочковой тахикардии.

Двухкамерная стимуляция

D00: Асинхронная двухкамерная стимуляция. Не применяется, как и V00.

DVI: Двухкамерная стимуляция, асинхронная для предсердий и по требованию для желудочков.

DDD: Двухкамерная стимуляция, по требованию для предсердий и желудочков.

Для эффективной двухкамерной стимуляции необходимы предсердные и желудочковые электроды; наличие нормального АВ-проведения при этом условии не обязательно. Двухкамерная стимуляция более эффективна, чем желудочковая, поскольку сохраняется синхронизм сокращений предсердий и желудочков. Это приобретает особую важность у тяжелых пациентов со сниженной функцией желудочков, поскольку в этих случаях сокращение предсердий обусловливает до 30% сердечного выброса. Тем не менее, такая ЭКС менее эффективна для поддержания сердечного выброса, чем предсердная стимуляция, поскольку при стимуляции желудочков сокращение начинается из нефизиологичного очага. Амплитуда стимуляции для предсердий и желудочков обычно находится в пределах 5-20 мА. Интервал PR обычно устанавливается на уровне 150 мс: удлинение этого интервала может несколько увеличить сердечный выброс за счет увеличения времени наполнения желудочков.

Показания

• Полная АВ-блокада сердца
• АВ-блокада I или II степени, если частота сокращения желудочков мала.

«Перекрывающая» ЭКС

Этот вид стимуляции иногда используется для лечения наджелудочковой тахикардии. Установите порог стимуляции на максимальный уровень (20 мА), а частоту сокращения предсердий – на 20 выше, чем реальная предсердная частота. При достижении захвата одним нажатием кнопки выключите стимулятор. При этом может восстановиться синусовый ритм.

Проблемы при проведении ЭКС

Невозможно навязать ритм – отсутствие спайков стимулятора

Возможно, слишком низка амплитуда стимуляции. Увеличьте силу тока. Может отсутствовать контакт электродов с миокардом, может происходить короткое замыкание электродов, электроды или контакты кардиостимулятора могут быть неисправны, заряд батареи кардиостимулятора может быть истощен. Поменяйте местами электроды. Замените шнур ЭКС и сам кардиостимулятор. Создайте кожный электрод (см. Неактивный кожный электрод) и попытайтесь навязать ритм, используя его в качестве пассивного электрода, а каждый эпикардиальный электрод поочередно – в качестве активного. Амплитуда кривой ЭКГ на мониторе может быть недостаточной, чтобы зарегистрировать спайки. Выберите другое отведение для мониторинга или увеличьте масштаб. Для кардиостимуляции у пациента, зависимого от внешнего водителя ритма, используйте чрезвенозный электрод для временной ЭКС. В неотложных случаях используйте наружные электроды для ЭКС.

Невозможно навязать ритм – спайки стимулятора регистрируются

Электроды могут контактировать с зоной миокарда с высоким порогом возбуждения. Кроме того, может нарушаться сам контакт электродов с миокардом. При МА предсердная стимуляция будет неэффективной. Увеличьте амплитуду стимуляции до максимума, попробуйте поменять электроды или создайте кожный пассивный электрод. Примените другой режим стимуляции.

Возрастающий порог стимуляции

У пациентов, которым необходимо проведение эпикардиальной ЭКС в течение более чем 24 часов, важно регулярно проверять порог стимуляции. Это делается при постепенном снижении амплитуды стимулов, пока не исчезнет захват стимуляции. Минимальная амплитуда перед исчезновением захвата называется порогом стимуляции. Порог увеличивается вследствие отека и травмы миокарда, гематомы в месте контакта электрода с сердцем. У пациентов, зависимых от ЭКС, рассмотрите необходимость проведения временной чрезвенозной ЭКС или установки постоянной системы ЭКС.

Гиперчувствительность

Если кардиостимулятор воспринимает волны и зубцы f при МА и трепетании предсердий или зубцы Т, то это приводит к подавлению стимуляции по требованию при работе в режиме VVI. Увеличьте порог чувствительности или поменяйте режим стимуляции.

Конкуренция с собственным ритмом пациента

Электростимуляция может привести к катастрофическому снижению сердечного выброса, если вступает в конкуренцию и нарушает собственный ритм пациента. Переключитесь из асинхронного режима в режим стимуляции по требованию, или же совсем выключите кардиостимулятор.

Удаление электродов для ЭКС

Когда у пациента исчезает потребность в ЭКС (обычно на 3-ий день после операции), то электроды для ЭКС можно удалить. В большинстве отделений эта процедура проводится при наличии свободной операционной (т.е. в рабочие часы), поскольку может развиться кровотечение. При проведении антикоагулянтной терапии МНО должно быть < 3,0. Перед удалением электродов следует отключить гепарин, чтобы АВСК было < 50 с. Пациент должен находиться в лежачем положении. Следует развязать электроды и снять фиксирующий шов. Затем необходимо крепко захватить электроды и осторожно вытянуть их наружу. При возникновении значительного сопротивления отрежьте электрод на уровне кожи. Иногда удаление электродов вызывает кровотечение. Если у пациента после удаления электродов развивается гипотензия, следует заподозрить тампонаду сердца.

Предсердная ЭКГ

Если прикрепить предсердный электрод к отведениям от двух рук стандартной ЭКГ (отведение от ноги остается на своем традиционном месте), то в отведении I можно зарегистрировать кривую электрической активности предсердия (ЭАП). Эта кривая используется для диагностики предсердных аритмий.

Настройка и режимы кардиостимулятора | Компетентно о здоровье на iLive

Медицинский прибор поддерживающий ритм сердца, представляет собой сложное устройство, изготовленное их инертного медицинского титанового сплава. Прибор является своеобразным мини компьютером, который регулирует работу сердца.

Настойка кардиостимулятора, то есть выбор оптимального режима для стимуляции сердца зависит от показаний к его установке. Программирование осуществляется во время имплантации. Дальнейшая проверка настройки ЭКС осуществляется при каждом плановом посещении кардиолога. При необходимости врач меняет функциональный режим аппарата.

Режимы кардиостимуляторов

Медицинские приборы, поддерживающие ритм сердца, бывают нескольких видов:

• Однокамерные – стимуляция желудочка или предсердия.
• Двухкамерные – стимуляция желудочка и предсердия.
• Трехкамерные – стимуляция обоих желудочков и правого предсердия.
• Четырехкамерные – воздействие на все камеры органа.

Также существуют беспроводные искусственные водители сердечного ритма и кардиовертеры-дефибрилляторы. Все они работают в разных режимах стимуляции, обеспечивая нормальное функционирование сердечной мышцы.

В 1974 году была разработана специальная система кодов, которые описывают функции ЭКС. В дальнейшем кодировка начала использоваться для указания режима работы аппарата и состоять из 3-5 букв.

1. Первый символ – это камера сердца для стимуляции:

• А – предсердия.
• V – желудочки.
• D – двухкамерные системы, воздействующие на предсердия и желудочки.

2. Второй символ указывает на камеру, которая анализируется ЭКС (функция чувствительности прибора). Если на устройстве есть буква О, то это указывает, что имплантат не работает в данном режиме.
3. Третий символ – это ответ ЭКС на спонтанную активность камеры сердца.

• I – ингибирование, то есть генерация импульса ингибируется определенным событием.
• Т – генерация импульса запускается как ответ на событие.
• D – активность желудочков ингибирует импульс устройства, а активность предсердий запускает стимуляцию желудочков.
• О – отсутствие ответа на событие, то есть ЭКС работает в режиме асинхронной стимуляции с фиксированной частотой.

4. Четвертая буква – это частотная адаптация, ответ. R применяется если механизм обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. В некоторых ЭКС есть датчики, которые контролируют физическую активность и дыхание.
5. Пятый символ – это многофокусная стимуляция сердечной мышцы.

• О – отсутствие данной функции в устройстве.
• А, V, D – присутствие второго предсердного или желудочкового электрода.

Рассмотрим самые распространенные режимы работы имплантата:

• VVI – однокамерная желудочковая стимуляция по требованию.
• VVIR – однокамерная желудочковая стимуляция по требованию с частотной адаптацией.
• AAI – однокамерная предсердная стимуляция по требованию.
• AAIR – однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
• DDD – двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция.
• DDDR – двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией.

Выбор режима адекватной стимуляции зависит от показаний к установке устройства. При низкой физической активности и отсутствии необходимости постоянного функционирования ЭКС, выбирают режим VVI. VVI и VVIR применяют при диагнозе хроническая фибрилляция предсердий. DDD и DDDR оптимальны при АВ блокадах, дисфункции левого желудочка.

Режим ddd кардиостимулятора

ЭКС работающий в режиме DDD указывает на двухкамерную предсердно-желудочковую биоуправляемую стимуляцию. То есть кардиостимулятор полностью автоматический и имеет функцию частотной адаптации.

Показания к режиму DDD:

• АВ блокада.
• Синусовая брадикардия.
• Остановка синусового узла.
• Синоатриальная блокада.
• Пейсмейкерный синдром.
• Тахикардия с механизмом кругового движения.
• Предсердная или желудочковая экстрасистолия.

Электроды прибора расположены в предсердной и желудочковой камерах. Благодаря этому происходит эффективная коррекция всех нарушений проводимости, при условии отсутствия постоянной аритмии. Данный режим не устанавливается при постоянной форме мерцания или трепетания предсердий, а также при замедленном ретрограде.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Режим vvi кардиостимулятора

Если искусственный водитель ритма работает в режиме VVI, то это указывает на однокамерную желудочковую стимуляцию по требованию. Данный набор функций характерен в первую очередь для однокамерных ЭКС, но в режиме VVI могут работать и другие современные модели кардиостимуляторов.

Показания для VVI:

• Персистирующая фибрилляция предсердий.
• АВ-блокада II и III степени у пациентов с церебральными патологиями или нарушениями локомоторной функции.
• Приступы брадикардии.

VVI начинает работать при регистрации спонтанной деполяризации, частота которой превышает запрограммированную. При отсутствии спонтанной активности желудочков, имплантат пребывает в режиме «по требованию».

Ритм кардиостимулятора

Сердечный ритм полностью зависит от вырабатываемых в синусовом узле импульсов. Синусовый узел является основным водителем сердечного ритма и отделов проводящей системы. В норме он генерирует импульсы с частотой 60-100 ударов в минуту. Сокращения возникают через равные промежутки времени.

Если происходит нарушение временных интервалов между отдельными сокращениями, то это приводит к укорочению систолы (сокращение) или уменьшению диастолы (расслабление). Процессы стимуляции сердечного ритма регулируются гормонами эндокринной системы и вегетативной нервной системой.

Для устранения проблем с серьезным нарушением сердечного ритма, которые могут иметь врожденные причины или возникать из-за определенных заболеваний, пациентам проводят операцию по установке ЭКС. Ритм кардиостимулятора поддерживает физиологическую работу сердца, предупреждая различные сбои. Частоту сокращений задают с помощью режима устройства, как в правило в пределах нормы для здорового человека.

Батарейка для кардиостимулятора

Искусственный водитель сердечного ритма – это сложное устройство с множеством разнообразных функций. Его основная задача – поддержание нормальной работы сердца. Длительность работы ЭКС во многом зависит от источника питания. Батарейка для кардиостимулятора представляет собой миниатюрный, но емкий аккумулятор, заряда которого хватает на 3-10 лет.

Большинство приборов работают на основе ионно-литиевой батареи. В некоторый современных моделях в качестве источника питания используется электролит твердого типа на основе титана, платины или тиофосфата лития. Аккумуляторы изготавливают из материалов, которые безопасны для здоровья и жизни.

При выходе батареи из строя происходит замена всего устройства. Также следует отметить, что перед имплантацией ЭКС, аккумулятор тестируется на наличие дефектов. Благодаря этому снижается необходимость преждевременной замены прибора, то есть проведения повторной операции.

Замена батарейки в кардиостимуляторе

От модели искусственного водителя сердечного ритма, его функциональных возможностей и установленного режима стимуляции, зависит через какое время потребуется замена батарейки в кардиостимуляторе.

В среднем, срок службы прибора составляет 5-10 лет. Но если у пациента сохранен собственный сердечный ритм и ЭКС включается время от времени, то он может бесперебойно работать в течение 10-13 лет.

Если батарея выходит из строя, то пациенту проводится операция по извлечению старого кардиостимулятора и установка нового устройства. Во время хирургического вмешательства может быть заменен только корпус или корпус и электроды.

Как зарядить кардиостимулятор?

Искусственный водитель сердечного ритма – это своеобразный мини компьютер. Он состоит из крепкого корпуса, электродов и конечно же аккумулятора. Именно от емкости источника питания зависит сколько времени прослужит устройство.

• ЭКС имплантируется под кожу в области ключицы и соединяется проводами с сердечной мышцей. К уже вшитому кардиостимулятору невозможно подключить шнур и подзарядить его.
• Миниатюрные размеры и оптимальный режим функционирования, позволяют устройству бесперебойно работать в течение 5-10 лет.
• Сигналом того, что заряд батареи подходит к концу служит нарушение установленного режима стимуляции. Процесс замены батареи проводится вместе с извлечением корпуса устройства и вшиванием нового.

То есть на сегодняшний день отсутствует возможность беспроводной подзарядки ЭКС. Но в 1960-х годах было создано несколько моделей, которые имели источник питания на основе радиоактивного изотопа – плутония. Период полураспада данного элемента составляет около 87 лет.

От идеи выпускать кардиостимуляторы с таким аккумулятором быстро отказались. Это связано с высокой токсичностью плутония и необходимостью извлечения аппарата после смерти пациента, что влекло за собой проблему дальнейшей утилизации изотопа. Еще одна очевидная причина отсутствия вечной батареи – это износ электродов и самого корпуса.

Нарушение работы кардиостимулятора

Чаще всего сбои в работе искусственного водителя сердечного ритма связаны с распознаванием импульсов или стимуляции камер органа. Нарушение работы ЭКС возникает из-за таких причин:

• Истощение батареи.
• Смещение электрода устройства.
• Нарушение целостности электрода.
• Фиброзные изменения вокруг конца электрода.
• Перфорация миокарда электродом.
• Высокий порог стимуляции.
• Воздействие внешних факторов: электромагнитное и магнитное излучение, механическая травматизация.

Проблемы в работе кардиостимулятора выявляют при артефакте импульса без захвата или при отсутствии артефактов при выраженной брадикардии. Наблюдаются изменение частоты стимуляции, нарушение функции синхронизации. Возможно увеличение рефрактерного периода ЭКС.

Для восстановления нормальной работы ЭКС проводится комплексная диагностика его состояния и перепрограммирование. В отдельных случаях аппарат меняют на новый.

Что Вы можете увидеть «сквозь» этот ритм ЭКС?

Что Вы можете увидеть «сквозь» этот ритм ЭКС?

Соотношения:

II: 5,5 / 7 = 0,79
III: 8,5 / 11 = 0,77
AVF: 5 / 9,5 = 0,53

V4: 3,5 / 9 = 0,39
V5: 3,5 / 6 = 0,58
V6: 3,5 / 3 = 1,17

Имеющуюся картину можно сравнить с ее предыдущими записями, где можно увидеть как ритм ЭКС, так и собственный:

Была начата медикаментозная терапия и продолжено наблюдение кардиолога.
Примерно 45 минутами позже, ритм на мониторе самопроизвольно изменился. В это время у пациентки сохранялись симптомы, и была записана повторная ЭКГ:

Теперь, когда ситуация стала очевидной, пациентку взяли на экстренную ангиографию/ЧКВ.

Во время катетеризации было обнаружено 95% устьевое тромботическое поражение правой коронарной артерии. Был большой тромб, который потребовал аспирации, что привело к хорошим ангиографическим результатам.

Пациентка прожила где-то еще 1 месяц, но в конечном итоге умерла от кардиогенного шока и многочисленных осложнений.

Баллы обучения:

Это — значимый пример того, как парадигма ИМпST vs ИМбпST уводит нас от понимания того, что ОКС на самом деле является синдромом артериальной окклюзии.

Поскольку на фоне ритма ЭКС даже нет такого понятия, как ИМпST, многие практикующие врачи тупо не видят того  факта, что коронарные артерии их пациентов закрываются, как и у любого другого пациента без кардиостимулятора. Почему-то, для любой другой возможной артериальной окклюзии, у практикующих врачей не возникает вопросов в отношении того, что делать, если бы среди дифференцируемых состояний имелись бы веские подозрения на острую коронарную окклюзию: они могли бы сразу и окончательно подтвердить или исключить окклюзию, а не действовать, как если бы такой окклюзии вовсе не было.
Обратите внимание на наше многоцентровое исследование PERFECT, оценивавшее точность модифицированных критериев Sgarbossa при ритме ЭКС. Подсказка: так же, как и при БЛНПГ, это лучшее, что у нас есть на данный момент.

Комментарий Смита: этот случай действительно иллюстрирует абсурдность идеи о том, что нельзя диагностировать ИМ при ритме желудочкового ЭКС. Нужно довести эту идею до крайности, чтобы не видеть здесь очевидные признаки ИМпST.

Комментарий Кена Грауера, MD

• Не должно быть никаких сомнений в том, что 3 нижних отведения на рисунке 1 сами по себе являются абсолютно диагностическими для острого ИМпST, несмотря на наличие кардиостимулятора. КРАСНЫЕ стрелки показывают, где изменяется наклон сегмента ST в этих отведениях — и это величина истинной элевации сегмента ST. Кроме того — обратите внимание, насколько «жирной» (широкой) является волна ST-T в каждом из этих отведений. Для ритма кардиостимуляции — это не «нормальный» сегмент ST.
• Точно так же, не должно быть никаких сомнений, что отведения V4, V5 и V6 также указывают явно диагностические признаки острого ИМпST, несмотря на кардиостимулятор (красные стрелки снова указывают на величину конкретной элевации ST). Форма этих поднятых сегментов ST четко указывает на то, что происходит нечто большее, чем просто стимуляция.
• Как только будет четко установлено, что эти 6 отведений явно ненормальны, то становится легче распознавать менее яркие изменения в других отведениях, которые сами по себе могли бы быть не так легко узнаваемы. Например, в контексте ненормальной элевации ST в нижних отведениях, СИНИЕ стрелки в отведениях I и aVL указывают на депрессию ST в точке J, согласующуюся с острым реципрокным изменением. Я не был бы настолько уверен, что эта депрессия ST в отведениях I и aVL была ненормальной без явно ненормальной элевации ST во II, III и aVF.
• Отведения aVR и V1 не помогают нам в диагностике.
• Принимая во внимание, что искажение / отклонение изолинии в отведении V2 делает оценку более трудной и учитывая очевидное свидетельство острого нижне-бокового ИМпST и форму ST с некоторой депрессией в виде «полки», плюс гораздо более заостренный зубец Т, чем обычно наблюдаетсяпри ЭКС в V2 можно предположить, что возможен острый задний инфаркт миокарда.
• Отведение V3 само по себе на этой записи оценить сложно. Я не был уверен, что относительно скромная элевация ST с вогнутым подъемом вверх к довольно остренькой вершине зубца T было ненормальным. Но в контексте картины ST-T в соседних отведениях V2 и V4, 5, 6 — я думаю, что ST-T в отведении V3 является продолжением явно ненормальной элевации ST и изменений T, наблюдаемых в V4-V6.

Пейсмекерная тахикардия — что это такое. Пейсмекерная тахикардия у взрослых и детей, нормы сердцебиения на ЭКГ.

Электрическая кардиостимуляция может осложняться рядом патологических состояний. Одно из них — пейсмекерная тахикардия сердца. Что это такое и как помогает современная медицина больным с подобной патологией можно узнать из представленной статьи.

Пейсмекерная тахикардия (ПМТ) — нарушение ритма сердца, относящееся к группе аритмий, связанных с работой электрокардиостимулятора (ЭКС). Считается наиболее частым осложнением при двухкамерной сердечной стимуляции.

Во время двухкамерной электростимуляции выполняется инициализация сокращений предсердия и желудочка. Установка постоянного ЭКС проводится при АВ-блокаде, дисфункции синусно-предсердного узла.

Больным перед имплантацией ЭКС как правило рассказывают о возможных осложнениях и следует реагировать при их появлении. Все же далеко не все желающие, пройти процедуру внедрения электрокардиостимулятора, осведомлены о том, чем опасна пейсмекерная тахикардия

Видео При каких заболеваниях нужен кардиостимулятор?

Описание пейсмекерной тахикардии

Патология развивается на фоне ретроградной деполяризации предсердия, которое возникает по причине преждевременной деполяризации желудочка. Также в процессе стимуляции сокращения желудочка, которое происходит в момент срабатывания ЭКС, создаются благоприятные условия для возникновения ПМТ.

Тахикардии во время использования ЭКС могут быть не только пейсмекерными, но и спонтанными. Отличить одни от других помогают следующие критерии:

• после отключения электрокардиостимулятора тахикардия исчезает или ее выраженность уменьшается;
• между желудочковыми комплексами на ЭКГ наблюдается стабильный интервал сцепления;
• все комплексы между собой практически идентичны.

Двухкамерные электростимуляторы сочетают в себе взаимодействие двух каналов, стимуляцию и “ощущения”, поэтому развивающиеся при их деятельности аритмии, в том числе тахикардии, могут протекать довольно сложно.

Симптомы пейсмекерной тахикардии

Специфической симптоматики при пейсмекерных тахикардиях не отмечается. Больной может ощущать приступы сердцебиения, которые не снимаются стандартными способами купирования — вагусными приемами, употреблением нитроглицерина или успокоительных препаратов.

Вместе с нарушением ритма у больных с ЭКС может определяться пейсмекерный синдром, который включает в себя следующие признаки:

• расстройство психо-эмоциональной сферы;
• общая слабость, повышенная утомляемость;
• резкие перепады артериального давления;
• головокружение и головные боли;
• ухудшение зрения, слуха, других органов чувств;
• бессонница и беспокойство в ночное время;
• ухудшение гемодинамики, которое выражается застойными явлениями в легких и системе кровообращения.

Пейсмекерный синдром и аритмии, в том числе тахикардия, довольно часто проявляются общим упадком сил у больного. Становится трудно выполнять привычную работу, при этом общее состояние может ухудшаться физической активностью.

Причины появления пейсмекерной тахикардии

У некоторых больных еще до имплантации электростимулятора могло наблюдаться вентрикулоатриальное проведение. Если эта патология не сопровождается “эхо-сокращением”, тогда стимуляция желудочков как правило не вызывает аритмии, в том числе ПМТ. Но в случае с двухкамерной стимуляцией присутствие вентрикулоатриального проведения может являться причиной развития круговой пейсмекерной тахикардии.

Другими причинами появления ПМТ могут стать те же факторы, что и в случае с однокамерной стимуляцией:

• сердечная мышца потеряла способность к восприятию электрических импульсов;
• пороги стимуляции или сопротивления резко повысились;
• сломались или изменили свое месторасположение электроды;
• после имплантации ЭКС развилось инфекционное осложнение;
• произошла стимуляция диафрагмального нерва;
• батарея устройства преждевременно разрядилась;
• развился пневмоторакс или тампонада перикарда.

Виды / фото пейсмекерной тахикардии

Патологическое нарушение ритма проявляется в двух вариантах:

1.  Тахиаритмии, которые возникают по причине воздействия стимуляторов (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахикардии)..
2.  Тахиаритмии, опосредованные стимуляторами.

“Бесконечная” круговая тахикардия — относится к ПМТ, опосредованным стимуляторами. По своему механизму развития подобна на реципрокную тахикардию, развиваемую на фоне синдрома WPW. В некоторых случаях экстрасистола, возникающая в предсердиях, попадает не период готовности двухканального электрокардиостимулятора. Это способствует стимуляции желудочков, после чего распространяется ретроградная волна на предсердия. Они в это время вышли из рефрактерного состояния, поэтому к желудочкам поступает новая волна возбуждения. Отсюда снова направляется к предсердиям электрический стимул и так “бесконечно”. За счет своего типичного механизма развития подобная патология еще называется макроре-ентри тахикардия.

Развитие другого варианта пейсмекерной тахикардии имеет отношение к атриовентрикулярной блокаде, на фоне которой у больных с имплантированным двухканальным ЭКС образуется трепетание или фибрилляция предсердий. В ходе создания крупных волн фибрилляции или трепетаний аппарат их улавливает, после чего создает желудочковые стимулы с нерегулярной и максимально допустимой частотой. В подобной ситуации ЭКС выступает в роли артифициального добавочного пути.

Автономная пейсмекерная тахикардия — является вариантом опосредованной ПМТ. Для нее характерна триггерная активность. В основе ее развития лежит ощущение естественных сердечных импульсов.

Диагностика пейсмекерной тахикардии

В определении ПМТ принимают участие кардиологи, устанавливавшие электрокардиостимулятор, а также врачи функциональной диагностики, помогающие с определением разновидности тахикардии. В ходе диагностики важно прийти к однозначному заключению: в развитии ПМТ повинен кардиостимулятор или должна быть проведена тщательная оценка условий сердечной стимуляции.

Лечение и профилактика пейсмекерной тахикардии

В первую очередь выполняются действия по регуляции рефрактерного предсердного периода. Для этого используется адекватное удлинение предсердной рефрактерности, что помогает обеспечить правильный переход ретроградно проведенного импульса желудочков в период реполяризации, в котором находятся предсердия.

Дополнительно важно определить продолжительность вентрикулоатриального проведения. Подобное особенно актуально для больных с установленным кардиостимулятором без такой функции, как автоматическое купирование ПМТ, которая может представлять опасность за счет высокого риска развития гемодинамических нарушений.

Специфическая профилактика пейсмекерной тахикардии отсутствует. Больным важно соблюдать правила контроля за состоянием электрокардиостимулятора. В частности, при ЭКС не может практиковаться электротерапия, лучевая терапия, диатермия, чрескожная электростимуляция. В быту нужно аккуратно обходиться с электроприборами, чтобы они не касались области ЭКС.

Видео Жизнь с кардиостимулятором

4.67 avg. rating (91% score) — 3 votes — оценок