дифференциальная диагностика желтух и детей

Лекция по педиатрия.

Тема: дифференциальная диагностика желтух и детей.

Синдром желтухи у детей возникает при ряде патологических заболеваний и состояний.

Все желтухи делятся на 3 большие группы:

1. Надпеченочные желтухи — связаны с повышенным распадом эритроцитов (гемолизом), когда печеночная клетка не способна утилизировать, коньюгировать и экскретировать образованный билирубин.

2. Печеночные желтухи (паренхиматозные). Связаны непосредственно с воспалительным процессом в печеночной ткани. В качестве классического примера можно привести вирусные гепатиты, пигментные гепатозы.

3. Подпеченочные желтухи (механические желтухи). Возникают в основном при различной соматической патологии — гастродуоденальная патология, опухоли, камни желчных путей и т.д. бывают при паразитарных заболеваниях.

Гепатоциту принадлежит достаточно большая роль в билирубиновом обмене:

• Захват из кровяного русла непрямого билирубина (очень токсичного).

• На уровне самой клетки происходит сложный процесс транспорта билирубина, к числу которых относится белок лигандин.

• Сложным процессом является процесс коньюгации билирубина — связывания билирубина с глюкуроновой кислотой — глюкуронирование. Процесс происходит в присутствии фермента — глюкоронилтрансферазы. У некоторых людей наблюдается дефицит этого фермента.

• Экскрекция в желчный капилляр связанного, обезвреженного, коньюгированного билирубина.

Нормы:

• Общий билирубин сыворотки крови 5.1 — 21.5 мкмоль/л

• Непрямой (свободный, неконьюгированный билирубин). Эта фракция хорошо растворяется в жирах, может откладываться в структурах мозга и вызывать ядерную желтуху. 75-85% от общего билирубина

• Прямой билирубин (связанный, коньюгированный билирубин) — 25-15%

Надпеченочные желтухи.

К ним относятся гемолитические желтухи. Они связаны с гемолитическими анемиями — болезни крови, чаще всего наследственные, которые связанны с дефектами эритроцита (эритропатии), гемоглобина (гемоглобинопатии). Классический пример — наследственный сфероцитоз — нарушена мембрана эритроцита, которая становится сферической, эритроциты застревают в селезенки и возникает гемолитический криз. Клиника: гемолитический криз может возникать в любом возрасте, и впервые может быть очень поздно. Существуют определенные стигмы: башенный череп, нередко пучеглазие, широкая спинка носа, высокое «готическое» небо, нередко задержка физического и полового развития ребенка. Из объективных симптомов основным является симптом гепатоспленомегалии. Если печень увеличивается умеренно, то селезенка может спускаться в малый таз, так как гемолиз происходит в селезенке. Методом лечения часто является спленэктомия.

На высоте гемолитического криза нарастает гемолитическая анемия разной степени тяжести — всегда нормохромная, высокие цифры СОЭ. Особенностью является увеличение ретикулоцитов — до 40-50%, что связано с компенсаторной реакцией костного мозга. Биохимическое исследование крови — резкое нарастание в сыворотке крови непрямого неконьюгированного билирубина. Классической является триада симптомов — нарастание анемии, увеличение селезенки, сфероподобные эритроциты.

Существуют гемоглобинопатии — долго может существовать фетальный гемоглобин.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — классический пример надпеченочной желтухи. Гемолитическая болезнь возникает у детей не имеющих Rh фактора. У в течение беременности происходит постоянная выработка антител на Rh фактор плода. Титр антител у матери может достигать разного уровня , у одних женщин этот титр достаточно низкий, у других — высокий. Происхоидт реакция антиген-антитело в присутствии комплемента, далее идет массивный гемолиз. Происходит нарастание синдрома желтуха в считанные часы, в отличие от физиологической желтухе новорожденных, при которой желтуха появляется в 3-5 дню, нарастает медленно и к 10 дню полностью исчезает. Помощь заключается — в экстренном обменном переливании крови.

Дифференциальный диагноз патологической и физиологической желтухи.

Оттенок желтухи меняется от шафранного яркого до лимонного и даже зеленоватого оттенка. Соответственно возникает гепатоспленомегалия. Состояние тяжелое. При отсутствии обменного переливания возникает синдром ядерной желтухи, характеризующийся появлением грубой неврологической симптоматики: положительные менингеальные симптомы (выражена ригидность затылочных мышц), парезы и параличы конечностей, резкий мозговой крик, все это связано с фиксацией непрямого билирубина в ядрах головного мозга новорожденного.

Прогностически наиболее неблагоприятным является «скачущий титр» антирезусных антител ( в течение беременности титры резко колеблются). Эти антител никуда не исчезают и нарастают с каждой беременностью абортом и т.д.

Диагностика: анамнез — резус-отрицательная кровь у матери; величина титра антител в грудном молоке женщиы — если этот титр высокий то ребенка не кормят грудью.

Периферическая кровь: картина такая же как и при гемолитической анемии — нарастание анемии, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ (40-60 мм/ч).

Биохимическое исследование крови: общий билирубин нарастает. Ядерная желтуха развивается при 342 мкмоль/л — порог развития ядерной желтухи. Преобладает непрямая фракция. Контроль билирубина следует проводить в течении суток не менее 3 раз.

В диагностике помогает — неврологический статус — обязательна консультация невропатолога.

К надпеченочным желтухам относится физилогическая желтуха новорожденных. В ряде случаев это состояние классифицируется как гепатит. Патогенетические аспекты — повышенный распад эритроцитов , содержащих фетальный гемоглобин. В ряде случаев гемолиз бывает более пролонгированный. Второй аспект — нарушение коньюгации билирубина. Третий аспект — у ослабленных детей, рожденных матерями — наркоманами, алкоголиками — клетки печени не могут экскретировать билирубин. Физиологическая желтуха может быть смешанного генеза (гемолитическая и паренхиматозная).

1. Состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет.

2. Желтуха появляется в 3-5 дню после рождения и купируется в 10 дню

3. Интенсинвность незначительная от легкой субиктеричности до более или менее яркой.

4. Увеличения печени и селезенки нет (у новорожденного они пальпируются).

5. Уровень билирубина не превышает 51 -108 мкмоль/л. При уровне билирубина более 35 мкмоль/л желтуха видна.

6. Анализ периферической крови — нормальный: гемоглобин 180-240 г/л, эритроциты до 6 х 10¹².

Коньюгационная желтуха.

Состояние при котором сроки физиологической желтухи удлиняются (до 1 месяца и более), что требует комплексного обследования ребенка:

1. Исключение вирусных гепатитов (врожденных — гепатита В, токсоплазменного, цитомегаловирусного, краснушного, герпетического гепатита и др.). для исключения врожденных (неонатальных) гепатитов (обнаружение в крови у матери или ребенка IgGв к данным возбудителям.

Врожденный вирусный гепатит В. вирус гепатита В трансплацентарно передается.

Диф.диаг-ка желтух

69. Дифференциальная диагностика желтух

Желтуха (icterus) — синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер.

    Желтуху выявляют при осмотре, который следует производить днем или при освещении лампой дневного света. Лучше всего желтушное окрашивание обнаруживается на конъюнктиве, слизистой оболочке мягкого неба или губ.

    Причиной любой Ж. является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Традиционно было принято различать гемолитическую, паренхиматозную и механическую желтуху. По современной классификации, выделяют надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

    Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная Ж. наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом — так называемых шунтовых гипербилирубинемиях (В

12-дефицитной анемии, эритропоэтической уропорфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной Ж. в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

    При гемолитической Ж. различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов Ж. К ним относятся умеренная желтушность склер и кожи на фоне более или менее выраженной бледности, увеличение селезенки, обычная или усиленная окраска кала, увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритроцитопоэза. Наиболее достоверным признаком гемолиза является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью ⁵¹Cr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

    Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

    Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т.ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

    Клиническая картина характеризуется яркой желтушной окраской кожи. Наряду с Ж. у больных выявляются так называемые печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, гинекомастия), равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от длительности заболевания, признаки печеночно-клеточной недостаточности (геморрагии, преходящая энцефалопатия и др.), часто увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени отмечаются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит). При биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (повышение активности внутриклеточных ферментов — аланин- и аспарагинаминотрансферазы, глютаматдегидрогеназы, лактатдегадрогеназы), увеличение содержания железа, гипергаммаглобулинемию, повышение показателей тимоловой и снижение показателей сулемовой пробы, а также нарушение синтетической функции печени, которое проявляется гипоальбуминемией, гипохолестеринемией, снижением содержания протромбина и других ферментов свертывающей системы крови, активности холинэстеразы сыворотки крови.

    Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах, особенно при употреблении аминазина, анаболических стероидов, андрогенов, холестатической форме вирусного гепатита, токсических повреждениях и первичном билиарном циррозе печени. Редко ее причиной являются первичный склерозирующий холангит, идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли), холестаз беременных. Кроме того, холестатическая Ж. может возникать при тяжелом течении острых бактериальных инфекций и сепсисе, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Холестатическая Ж. сопровождается повышением в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, g-глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5′-нуклеотидазы), желчных кислот, холестерина.

    Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Наиболее часто она наблюдается при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра (II типа), Дубина — Джонсона, Ротора. К ней относят и некоторые виды лекарственной желтухи, сопровождающейся увеличением содержания непрямого билирубина.

    Подпеченочная желтуха связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего желчного протоков, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) камнем, опухолью, паразитами; сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.; рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Для подпеченочной Ж. характерно повышение в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.

    Дифференциальная диагностика различных видов Ж. и выявление ее причины основаны на тщательном обследовании больного, включающем лабораторные и инструментальные методы. Большое значение имеют прежде всего анамнестические данные (переливание крови, контакт с больным вирусным гепатитом, токсическими веществами, прием лекарственных средств, предшествующий Ж., продолжающийся месяцы и годы зуд кожи, операции на органах брюшной полости, приступы болей в животе и др.). Обращают внимание не бледность кожи и слизистых оболочек, наличие ксантелазм и ксантом, следы расчесов, гиперпигментацию кожи, внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони, малиновый язык), увеличение печени и ее болезненность при пальпации, свойственную острым воспалительным изменениям, обострения, гнойным осложнениям, а также увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени консистенция печени и селезенки обычно плотная. Увеличение селезенки при отсутствии гепатомегалии почти всегда свидетельствует о Ж., связанной с гемолизом. При длительной Ж. механического генеза возможно увеличение селезенки как проявление вторичного билиарного цирроза печени. При раке тела и хвоста поджелудочной железы увеличение селезенки может быть вызвано сдавлением опухолью селезеночной вены.

    Пальпирующийся, гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой чаще всего указывает на обструкцию желчного протока опухолью (симптом Курвуазье), реже — на камень общего желчного протока.

    Большое значение для выявления Ж. (при слабой окраске кожи и слизистых оболочек), а также для проведения дифференциальной диагностики имеет цвет мочи и кала. Правильная информация о цвете мочи и кала помогает диагностировать вирусный гепатит, при котором темная окраска мочи и обесцвеченный кал могут появляться на день или несколько дней раньше, чем желтуха.

Таблица.

Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых видов желтухи

Показатели	Надпеченочная		Печеночная		Подпеченочная
	гемолитическая	шунтовая гипербилирубинемия	печеночно-клеточная	холестатическая	камни общего желчного и печеночного протоков	рак общего желчного протока	рак поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Возраст	Любой, чаще молодой	Любой	Любой	Любой	Преимущественно зрелый	Преимущественно зрелый и пожилой	Преимущественно зрелый и пожилой
Боли в области печени	Как правило, отсутствуют	Отсутствуют	Незначительные, иногда (в остром периоде) интенсивные	Незначительные иногда (в остром периоде) интенсивные	Интенсивные коликообразные	Выраженные, неопределенного характера	Выраженные, неопределенного характера
Лихорадка	Появляется при гемолитических кризах	Отсутствует	Возможна в острой стадии вирусного, алкогольного, лекарственного гепатита	Возможна в острой стадии вирусного, алкогольного, лекарственного гепатита	Часто, кратковременная (1—2 дня)	Рецидивирующая	Рецидивирующая
Продромальный период	Как правило, отсутствует	Как правило, отсутствует	При острых формах заболевания могут быть боли, слабость	При острых формах заболевания могут быть боли, слабость	Отсутствует	Желтухе часто предшествуют боли	Желтухе часто предшествуют боли
Кожный зуд	Как правило, отсутствует	Как правило, отсутствует	Отсутствует	Выраженный	Часто, интенсивный	Часто, возникает периодически	Часто, возникает периодически
Печень	Не увеличена или увеличена незначительно	Не увеличена или увеличена незначительно	Всегда увеличена, различной плотности	Всегда увеличена, различной плотности	Чаще не увеличена; иногда увеличена и резко болезненна	Чаще не увеличена	Чаще не увеличена
Селезенка	Чаще увеличена	Как правило, не увеличена	Чаще увеличена	Иногда увеличена	Не увеличена	Не увеличена	Как правило не увеличена
Билирубинурия	Отсутствует	Отсутствует	Имеется, иногда отсутствует	Имеется	Имеется	Возникает периодически	Возникает периодически
Уробилиногенурия	Отсутствует или незначительная	Отсутствует	Имеется	Может отсутствовать	Часто отсутствует	Отсутствует	Возникает периодически
Содержание пигмента в кале	Резко повышено	Резко повышено	В норме	Понижено или отсутствует	В норме или отсутствует	Отсутствует	В норме, иногда отсутствует
Содержание билирубина в крови	Незначительно (в 3-5 раз) повышено, реакция непрямая	Незначительно повышено, реакция непрямая	Повышено, реакция преимущественно прямая	Повышено, реакция прямая и непрямая	Значительно (в 10 раз) повышено, реакция преимущественно прямая	Часто значительно (более чем в 20 раз) повышено, реакция преимущественно прямая	Периодически возникающая выраженная (билирубин повышается более чем в 20 раз) гипербилирубинемия; реакция преимущественно прямая
Содержание холестерина в крови	В норме	В норме	В норме или понижено	В норме или повышено	В норме или повышено	В норме или повышено	Чаще в норме
Активность щелочной фосфатазы	В норме	В норме	В норме или нерезко повышено	Резко повышено	Повышена	Резко повышена	Резко повышена
Активность аминотрансфераз	В норме	В норме	Повышена	Чаще повышена, иногда соответствует норме	Чаще повышена	Чаще в норме, может быть повышена	Чаще в норме, может быть повышена
Тимоловая проба	В норме	В норме	Повышена	Чаще в норме	В ранних стадиях заболевания (до 1—1,5 месяцев) в норме, позже повышена	В ранних стадиях заболевания в норме, позже повышена	В ранних стадиях заболевания в норме, позже повышена

    При камне общего желчного протока, опухоли кал может быть окрашенным или неокрашенным в зависимости от степени обструкции. Кал коричневого цвета при выраженной Ж. указывает на ее печеночно-клеточный генез. Дегтеобразный стул у больного желтухой при отсутствии резкого снижения протромбина позволяет предположить рак ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы, распространяющийся на двенадцатиперстную кишку.

    Лабораторное исследование включает определение желчных пигментов и их производных в крови, моче и кале, а также биохимическое исследование крови с целью выявления заболеваний печени и других органов. Важнейшие клинические и лабораторные дифференциально-диагностические признаки различных видов Ж. приведены в таблице.

    Важная роль принадлежит инструментальным методам. Ультразвуковое исследование используют в качестве отсеивающего теста в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной Ж. и выполняют первым из инструментальных методов (см. Ультразвуковая диагностика, в гастроэнтерологии). Оно позволяет в большинстве случаев установить наличие камней в желчном пузыре, выявить гепатомегалию, диффузные или очаговые изменения в печени, патологию поджелудочной железы. Большое значение для установления механического генеза Ж. имеет выявление расширенных желчных протоков. Расширенные внутрипеченочные протоки имеют вид звездчатой структуры, как бы сходящейся в области ворот печени; на периферии органа их количество значительно превышает число сосудистых образований. Ранним признаком расширения желчных протоков является увеличение их просвета в два раза, при этом диаметр общего желчного протока может соответствовать диаметру воротной вены.

    Исследование общего желчного протока позволяет определить уровень обструкции — высокий (в области ворот печени) или низкий (у места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку). В большинстве случаев при низком уровне закупорки желчных путей удается определить характер предполагаемой патологии — холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль или стриктуру самого протока. При высоком уровне обструкции расширение внутрипеченочных желчных протоков не сопровождается расширением общего желчного протока. В этих случаях ультразвуковое исследование помогает выявить наиболее вероятную причину нарушения проходимости желчных путей — опухоль желчного пузыря или околопузырный абсцесс, При неизмененных желчных протоках и признаках диффузного поражения печени наиболее вероятна печеночная Ж., подтвердить которую, а также установить причину могут результаты пункционной биопсии печени.

    Большими диагностическими возможностями в разграничении подпеченочной и печеночной Ж. располагает компьютерная томография. При нарушении оттока желчи с ее помощью выявляют расширение как внутрипеченочных, так и внепеченочных желчных протоков; она позволяет определить уровень обтурации, а у части больных выявить ее причину (холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы, увеличение лимфатических узлов печени и пр.). В сложных для диагностики случаях под контролем компьютерной томографии применяется целенаправленная прецизионная пункционная биопсия органов брюшной полости, имеющая важное значение в выяснении причин печеночной желтухи.

    Немаловажная роль в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной Ж. принадлежит лапароскопии, которая в ряде случаев является единственным методом определения уровня и характера обтурации желчных путей. Эффективность лапароскопии повышается благодаря использованию рентгеноконтрастных методов, например лапароскопической холецистохолангиографии.

    При дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной Ж. одно из основных мест занимает эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (см. Панкреатохолангиография ретроградная), позволяющая выявить уровень и причину обтурации, степень расширения общего желчного протока, установить характер поражения большого сосочка двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.

    При интенсивной и длительной Ж., подозрении на ее механический характер проводят чрескожную гепатохолангиографию. Исследование дает возможность получить рентгенологическую картину желчных путей, установить уровень, иногда причину нарушения оттока желчи, однако оно может сопровождаться опасными осложнениями (истечение желчи в брюшную полость, кровотечением).

    В комплекс диагностических методов входят также эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, позволяющее определить причину подпеченочной Ж. (опухоль желудка, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, деформация желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленная сдавлением извне, и др.).

    Лечение направлено на основное заболевание. Проводят также симптоматическую терапию, способствующую уменьшению зуда и др. См. также Гипербилирубинемия.

Дополнительный материал. Дифференциальная диагностика желтухи

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови и тканях избыточного количества желчных пигментов. В клинике он диагностируется по окрашиванию кожи и слизистой в различные оттенки желтого цвета. Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Вначале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее — кожных покровов. Появление желтухи с 3 по 10 день жизни является физиологическим и обусловлено интенсивным гемолизом и перегрузкой функционально неполноценной печени. Появление желтухи на 1-2 день жизни или медленное её исчезновение свидетельствуют о патологической природе. Это может наблюдаться при гемолитической болезни новорожденных в результате резусной или групповой несовместимости крови матери и плода, дефиците глюкуронилтрансферазы и нарушении конъюгации билирубина, полной или частичной атрезии желчных ходов. У более старших детей самой частой причиной желтухи является текущий вирусный гепатит или цирроз печени, реже – сепсис и как следствие воспалительные процессы в печени, гемолитическая анемия, эхинококкоз, внутриутробное инфицирование (цитомегалия, токсоплазмоз и др.) и др. Незначительная субиктеричность кожи и склер нередко наблюдается при обострении хронических заболеваний гепатобилиарной системы – при ангиохолецистите, хроническом гепатите. Каротиновую пигментацию ладоней, стоп, лица иногда вызывает у детей до 5 лет избыточное потребление моркови, мандаринов, помидоров, хурмы, апельсинов. При этом отсутствует иктеричность склер, окраска мочи не меняется, нет повышения уровня билирубина и трансаминаз. Следует исключать также токсическое, аутоиммунное поражении печени, врожденную патологию (семейная гемолитическая анемия Минковского – Шоффара, синдром Жильбера, синдром Криглера – Найяра, гемоглобинопатии).

Высокие концентрации билирубина в крови вызывают поражения центральной нервной системы, очаги некроза в паренхиматозных органах, подавление клеточного иммунного ответа, развитие анемии вследствие гемолиза эритроцитов. Считается, что билирубин угнетает процессы окислительного фосфорилирования, снижает потребление кислорода, обладает фотосенсибилизирующим эффектом. Являясь метаболитом протопорфирина — одного из наиболее активных эндогенных фотосенсибилизаторов, билирубин способен, используя квантовую энергию света, переводить химически инертный молекулярный кислород в чрезвычайно активную синглетную форму. Синглетный кислород разрушает любые биологические структуры, так как окисляет липиды мембран, некоторые аминокислоты белков и нуклеиновых кислот. В результате переокисления липидов мембран и отщепления гликопротеинов и высокомолекулярных пептидов возникает гемолиз эритроцитов. Наряду с синглетным кислородом при фотохимических процессах образуются свободные радикалы — гидроксилрадикал и супероксид, также оказывающие цитотоксическое действие. В цепные реакции свободнорадикального окисления вовлекаются липиды мембран и плазмы крови. Образующиеся перекиси липидов вызывают ряд метаболических расстройств: ингибируют связанную с поверхностью эндотелия липопротеинлипазу, повышают сосудистую проницаемость, стимулируют синтез тромбоксана. С этих позиций становится понятной необходимость для пациентов с желтухой избегать гиперинсоляций и включать в комплекс медикаментозной терапии

препараты антиоксидантного действия (токоферол, цистамин, ионол и др.).

Желтуха — симптом различных заболеваний: окрашивание в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них жёлчных пигментов.

Патофизиология

• Все виды желтух объединены одним признаком — гипербилирубинемией, от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонного оттенка до оранжево-жёлтого и зелёного или оливково-жёлтого цвета

• Пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л

• Пропитывание кожи пигментом требует времени: при экспериментальной перевязке общего жёлчного протока гипербилирубинемия нарастает через 24 ч, но кожа окрашивается лишь 5-8 дней спустя

• Билирубин образуется при распаде Нb разрушенных эритроцитов. Первоначально образуется белковое тело — глобин и железосодержащий гематин. Из последнего путём отщепления железа и присоединения гидроксильной группы появляется билирубин (его непрямая фракция)

• Образование непрямого билирубина происходит в ретикулоэндотелиальной системе (селезёнке, костном мозге и т.д.)

• Печёночные клетки конъюгируют непрямой билирубин с глюкуроновыми кислотами. Образуемая при этом прямая фракция билирубина выделяется затем с жёлчью

• У здоровых лиц билирубин сыворотки крови в основном представлен непрямой фракцией, не превышающей 20 мкмоль/л, тогда как прямой билирубин содержится в малом количестве

• Если печень здорова и жёлчные пути проходимы, то накапливаемый в крови в избытке (например, при массивном распаде эритроцитов) билирубин удаляется через печень в кишечник

• При обтурации жёлчных путей либо при поражении печени билирубин начинает выделяться с мочой, приобретающей цвет пива. Одновременно обесцвечивается стул

• Независимо от этиологии, желтуха приводит к поражению всех органов, особенно печени и почек.

Классификация

Механическая (обтурационная, резорбционная) желтуха: препятствие к оттоку жёлчи в кишечник и обратное всасывание билирубина в кровь. Может быть следствием желчнокаменной болезни, опухолей жёлчных протоков и поджелудочной железы, паразитарных поражений печени, атрезии жёлчных протоков, повреждений жёлчных путей и т.д.

Паренхиматозная (печёночная, ретенционная) желтуха: нарушается выделение билирубина печёночной клеткой в жёлчные пути

Свойственна инфекционным и токсическим заболеваниям с поражением паренхимы печени (острые инфекционные заболевания, интоксикации, токсикозы беременности)

К этой же группе относят негемолитическую транзиторную гипербилирубинемию новорождённых — семейная болезнь новорождённых, обусловленная нарушением связывания билирубина из-за высокого содержания эстрогенов в сыворотке крови матери, ингибирующих действие соответствующих ферментных систем

Паренхиматозная желтуха может быть наследственной

Нарушение транспорта билирубина из гепатоцитов в жёлчь (синдром Дубина-Джонсона; наследуется по аутосомно-доминантному типу)

Недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы — желтуха врождённая негемолитическая I типа (гипербилирубинемия негемолитическая с ядерной желтухой, синдром Крейглера-Найара), проявляется с первых дней жизни выраженной желтухой с резко повышенным содержанием непрямого билирубина в крови, симптомами поражения ЦНС, недоразвитием зубной эмали; наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Желтуха врождённая негемолитическая II типа (Ариаса гипербилирубинемия) проявляется слабо выраженной желтухой; наследуется по аутосомно-доминантному типу

Недостаточная активность глюкуронозилтрансферазы (синдром Жильбера-Мейленграхта), протекающая с желтухой и незначительным увеличением содержания в крови непрямого билирубина; наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Гемолитическая желтуха, вызываемая усиленным гемолизом эритроцитов, приводящим к увеличению уровня билирубина

Отравления веществами, вызывающими гемолиз (например, змеиным ядом, сульфаниламидами, мышьяковистым водородом)

Переливание несовместимой крови

Гемолитическая болезнь новорождённых при резус-конфликтной беременности

Приобретённая аутоиммунная гемолитическая анемия, возникающая вследствие повреждения эритроцитов аутоантителами с их последующим захватом клетками ретикулоэндотелиальной системы; обычно сопровождается увеличением селезёнки

Наследственные гемолитические анемии

Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) и овалоцитарная анемия, наследуемые по аутосомно-доминантному типу

Серповидно-клеточная анемия — наследственное заболевание, обусловленное наличием в эритроцитах патологического HbS (в условиях гипоксемии такие эритроциты приобретают серповидную форму)

Талассемия (анемия Гемолитическая мишеневидноклеточная) — наследственная Гемолитическая анемия, характеризующаяся нарушением синтеза глобина, наследуемая по рецессивному типу

Транзиторная желтуха возникает у большинства здоровых новорождённых в первые дни жизни.

Дифференциальный диагноз

Механическая желтуха

• Развитие болезни: при опухолях — постепенное, при желчнокаменной болезни — после приступа печёночной колики

• Цвет кожи — зелено-чёрный с бронзовым или серым оттенком (при опухолях)

• Кожный зуд резко выражен

• Жёлчный пузырь увеличенный и безболезненный при опухолях. При желчекаменной болезни может не пальпироваться, однако в его проекции обнаруживают болевую точку

• Печень увеличивается лишь при длительной желтухе

• Селезёнка не увеличивается

• Содержимое двенадцатиперстной кишки обесцвечено

• Кал обесцвеченный, серо-белый, глинистый

• Билирубин увеличен, преимущественно за счёт прямой фракции

• Холестерин повышен до 200-300 мг%

• Аминотрансферазы сыворотки — обычное количество или умеренное повышение (не более 300 МЕ/л) • ЩФ — активность повышена

• Белковый обмен не нарушен

• Сулемовая, тимоловая пробы в начальном периоде не изменены

• ПТИ снижен. После в/и введения викасола повышается

• Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.

Паренхиматозная желтуха

Печеночные желтухи могут наблюдаться при острых вирусных гепатитах, болезни Вильсона, инфекционных и токсических гепатитах. Для дифференциальной диагностики инфекционных гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного заболевания (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). При клинических признаках вирусного гепатита необходимо исследование содержания в крови его маркеров. Биохимические лабораторные тесты занимают большое место в диагностике печеночных желтух. Они не являются строго специфичными и не обеспечивают точного диагноза, но по результатам можно судить о функциональном состоянии органа, подтвердить повреждение печени, а также сделать вывод о его тяжести. Лечение осуществляется диетой, приемом витаминов и гепатопротекторов, а при

необходимости — противовирусными и иммунокорригирующими средствами.

• Развитие болезни. При болезни Боткина — продромальный период, типичный для вирусных инфекций. Лихорадочное состояние

• Цвет кожи — шафранный

• Кожный зуд выражен

• Жёлчный пузырь не увеличен

• Диффузная гепатомегалия с начала заболевания

• Селезёнка иногда увеличена

• Содержимое двенадцатиперстной кишки обесцвечено

• Кал обесцвеченный на высоте заболевания

• Содержание билирубина увеличено, преимущественно за счёт прямой фракции

• Холестерин. Количество нормально или повышено при лёгких формах; снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания

• Аминотрансферазы сыворотки — увеличено количество аланинаминотрансферазы до тысяч единиц

• ЩФ — активность не изменена

• Белковый обмен: содержание альбумина снижено, содержание иммуноглобулинов повышено

• Сулемовая проба снижена до 1,5-0,95 мл, тимоловая проба повышена до 15-20 ед

• ПТИ снижен. После внутримышечного введения викасола не повышается

• Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.

Гемолитическая желтуха

Гемолитическая болезнь новорожденных

Каждый третий ребенок в периоде новорожденности переносит желтуху. Эта желтуха может иметь различный генез, обычно ее делят на:

1) конъюгационные

2) гемолитические

3)паренхиматозные

4) механические

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) — заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовмес­тимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.

Этиология: несовместимость плода и матери

— По резус-фактору

— по АВО-антигенам

— по другим антигенным системам

Патогенез ГБН

Происходит образование антител к эритроцитам плода (анти-А и анти-В, класса Ig G и Ig M). Антитела класса Ig G повреждают мембраны эритроцитов и повышают их проницаемость. Нарушается обмен веществ в эритроците. Разрушенные эритроциты захватываются макрофагами печени, селезенки, костного мозга. Образование непрямого билирубина в большом количестве, вследствие неполной конъюгации с глюкуроновой кислотой.

Гипербилирубинемия: при морфофункционально зрелой печени и невысоких цифрах непря­мого билирубина в клинике доминирует ане­мия, при отсутствии или минималь­но выраженной желтухе,при «незрелой» печени и высоких цифрах непрямого билирубина в клинике преобладает желтуха. Непрямой билирубин очень токсичен, вызывает поражение мозга, ядер­ную желтуху. Ядерная желтуха диагностируется на 3-6 день жизни.

Критерии определения желтухи с физиологическим и патологическим уровнем билирубина.

Критерии	Желтуха с физиологическим уровнем НБ (мкмоль/л)		Желтуха с патологическим уровнем НБ (мкмоль/л)
	Доношенные	Недоношенные	Доношенные	Недоношенные
1. Начало желтухи.	на 2-3 день жизни	на 2-3 день жизни	В первые сутки жизни	В первые сутки жизни
2. Максимум билирубина	3-4 день жизни	5 день жизни
3. Уровни билирубина -общего -прямого -непрямого	не > 205,2	не > 256,5 не > 25,65-34,2 не > 171-205,2
4. Угасание желтухи.	к 7 дню жизни	через 2 недели	сохраняется после 7-го дня жизни	сохраняется после 2-х недель жизни

Классификация ГБН:

1. Вид конфликта (резус, АВО, другие антигенные системы).

2. Клинические формы (внутриутробная смерть плода с мацера­цией, отечная, желтушная, анемическая)

3. Степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая)

4. Осложнения (билирубиновая энцефалопатия, другие невроло­гические нарушения; геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи»; обменные нарушения.

Оценка степени тяжести:

легкая:

— наличие клинико-лабораторных или только лабораторных данных.

средней тяжести:

— желтуха, появившаяся в первые 5-часов жизни при Rh-конфликте или в первые 11- часов жизни при АВО-конфликте,

— концентрация Нв в первый час жизни < 140 г/л.

— наличие у ребенка с желтухой 3-х и более факторов риска билирубиновой интонсикации мозга.

тяжелое течение:

— анемия (Нв < 100 г/л.) —

— или желтуха (билирубин > 85 мкмоль/л) при рождении

— симптомы билирубинового поражения мозга любой выра­женности и во все сроки заболевания

— нарушения дыхания и сердечной деятельности

— необходимость более 2-х ОЗПК

— отечная форма болезни.

Дородовая диагностика гемолитической болезни новорожденного.

— определение Rh -фактора и группы крови у беременной и отца

-указание в анамнезе на переливание крови и ее компонентов беременной женщине

— отягощенный акушерский анамнез (мертворождения, выкидыш, рождения детей с желтухой, внутриутробное инфицирование, отставание в психомоторном развитии)

— наличие титра антител

— высокий титр изоиммунных агглютининов в белковой среде

— положительная непрямая реакция Кумбса у матери

Обследование после рождения

(проводится в первые минуты жизни в родзале)

1. Определение Rh и группы крови у матери и ребенка.

2. Общий анализ крови (с подсчетом ретикулоцитов и определе­нием гематокрита).

3. Определение билирубина и его фракций в пуповинной крови.

4. Определение почасового прироста общего и непрямого билирубина

• Развитие болезни. При переливании несовместимой крови и отравлениях — соответствующий анамнез. При наследственных желтухах характерна большая длительность заболевания, обострения под влиянием охлаждения, интоксикаций

• Цвет кожи — лимонно-жёлтый

• Кожный зуд отсутствует

• Жёлчный пузырь не увеличен

• Гепатомегалия

• Селезёнка часто увеличена

• Содержимое двенадцатиперстной кишки интенсивно окрашено жёлчью

• Кал тёмной окраски

• Билирубин увеличен преимущественно за счёт непрямого

• Холестерин не повышен

• Аминотрансферазы сыворотки в норме

• ЩФ — активность не изменена

• Белковый обмен не нарушен

• Сулемовая, тимоловая проба не изменены

• ПТИ в норме

• Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.

Физиологическая желтуха новорожденных

Появляется около 2-3 дня жизни, реже – уже к концу 1-х суток или на 4-6 сутки (а в виде исключения и позже) почти у 80% всех новорожденных желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер. Интенсивность окраски различна – от едва уловимого субиктеричного оттенка до ярко-желтого цвета. Физиологический катар кожи затрудняет раннее улавливание легких степеней её желтушной окраски. Желтушные явления, достигнув наибольшей интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и совершенно исчезают к 7-10 дню. Легкие формы проходят в течение 2-3 дней, гораздо реже окраска держится 3-4 недели. У недоношенных детей, как правило, желтуха выражена резче и нередко затягивается до 6-8 недель. Общее состояние новорожденных не нарушается, хотя иногда они обнаруживают некоторую вялость.

Для желтухи новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого своеобразного состояния лежит гемолиз эритроцитов и наступающая вследствие этого физиологическая билирубинемия у детей периода новорожденности, несколько повышенная у них проницаемость капиллярной стенки и некоторая функциональная малоценность печени. Последняя объясняется недостаточной активностью печеночного фермента глюкуронилтранферазы, возможно несколько сниженной активностью уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы. Под влиянием этих ферментов в печени происходит соединение токсичного непрямого или истинного билирубина с глюкуроновой кислотой и превращение его в нетоксичный диглюкуронид билирубина (прямой билирубин) и в малотоксичный моноглюкуронид билирубина.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови

• Осмотическая резистентность эритроцитов

• Билирубин

• Аминотрансферазы

• Холестерин

• ПТИ

• Протеинограмма

• Сулемовая и тимоловая пробы

• ЩФ.

Специальные исследования

• УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы: диагностируют механическую желтуху

• Релаксационная дуоденография: определяют размеры головки поджелудочной железы, а также возможный дивертикул двенадцатиперстной кишки, сдавливающий большой дуоденальный сосочек

• ФЭГДС: оценивают состояние большого дуоденального сосочка и возможность оттока жёлчи через него

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней большого дуоденального сосочка. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы

• Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени. Исследование позволяет определить состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии

• Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортография и целиакография: применяют при опухолях и паразитарных поражениях печени для оценки возможности её резекции и объёма операции.

Показатели	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Анамнез	Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз).	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса.	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.
Окраска кожи	Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый	Бледно-желтая с лимонным оттенком
«сосудистые звездочки», «печеночные ладони»	Бывают при циррозах печени	На ранних стадиях желтухи отсутствуют	Не бывают
Интенсивность желтухи	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой	Небольшая
Кожный зуд	Неустойчивый	Устойчивый	Отсутствует
Тяжесть в области печени	Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит	Нет
Размер печени	Увеличены, нормальны, уменьшены	Увеличены	Нормальный, могут быть умеренно увеличены
Боли в области печени	Редко	Часто	Нет
Размеры селезенки	Часто увеличена	Обычно не увеличена	Увеличена
Цвет мочи	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)	Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии
Содержание уробилина в моче	Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен	Отсутствует при полной закупорке	Резко повышен
Цвет кала	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира)	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)
Лихорадка	Может быть	Иногда высокая	Бывает часто (при гемолитических кризах)
Лабораторные данные: анемия	На ранних стадиях отсутствует	Развивается при длительном течении	Развивается часто
Билирубинемия	значительная	значительная	Умеренная при приобретенных формах
Активность сывороточных аминотрансфераз	Резко повышена	Умеренно повышена	нормальная
Активность сывороточной сорбитдегидрогеназы	повышена	нормальная	нормальная
Активностьсывороточнойщелочной фосфатазы	иногда повышена	повышена	Не изменена
Протромбиновый индекс	Снижен, не восстанавливается после введения викасола	Снижен, не восстанавливается после введения викасола	нормальный
Тимоловая проба	Иногда положительная	отрицательная	отрицательная
Содержание холестерина в крови	Нормальное или пониженное	повышенное	нормальное
Тест Кумбса	отрицательный	отрицательный	Иногда положительный
Функциональные пробы печени	Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент «железо/медь» сыворотки.	Высокое содержание связанного билирубина в крови. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные	Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные.
Специальные тесты	Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба.	Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. Чрезкожная внутрипеченочная холангиография. Сканирование печени. Гепатография. Определение скрытой крови в кале, ферментов-диастаза крови и мочи (амилаза).	Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорез гемоглобина.

Список использованной литературы:

Детские болезни: Учебник/ Под ред. Л.А.Исаевой. – 3-е изд. Испр. – М.: Медицина, 2002.

Зборовский А. Б., Зборовская И. А. Внутренние болезни: Справочник/ Под ред. Ф. И. Комарова. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.: Медицина, 2001.

Подымова С. Д. Болезни печени (Руководство для врачей)- М.: Медицина, 1984.

18

Дифференциальная диагностика желтух: сравнение в таблице

Желтизна кожи, склер, слизистых – симптом, проявляющийся при многих заболеваниях. Признак, заставляющий обратить внимание возникшую проблему, не указывает на происхождение дефекта. Дифференциальная диагностика желтух позволяет разобраться в причинах патологии, выбрать верную тактику лечения.

О чем я узнаю? Содержание статьи…

Что такое желтуха?

Желтуха не самостоятельная болезнь. Появляется при превышении нормы билирубина в крови. Пигмент образуется при разрушении эритроцитов, процесс происходит непрерывно, срок жизни эритроцита – 120 дней.

Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах, разделяется на глобин, гемосидерин, начинающие образование новых эритроцитов, и третий элемент – гематоидин, продолжающий метаморфизм. Сначала в биливердин, затем – билирубин. Полученный пигмент не связанный, токсичен, не растворяется в воде, при избытке придает коже желтый цвет.

Попадая в печень, соединяется с глюкуроновой кислотой, получает водорастворимые свойства. Выводится желчными протоками в кишечник, где распадается на уробилин, стеркобилин. Затем организм очищается от излишков через выделительные системы. Желтуха возникает при нарушении процесса преобразования на каком-либо этапе. Дифференциальный диагноз определяет место поражения.

Причины желтух

Дифференциальная диагностика – метод, позволяющий путем исключения неподходящих симптомов и факторов определить причину патологии. Дифференциальный диагноз устанавливает, какая форма заболевания вызвала желтуху. Выделяют три большие группы, в зависимости от вида.

• Массивный распад эритроцитов провоцирует выделение пигмента, который не успевает своевременно связываться в гепатоцитах. Причина кроется не в работе печени, такой вид называют надпеченочным. Характерен для генетических, аутоиммунных заболеваний, анемий, патологий селезенки, неонатальной желтухи, малярии, лейкоза.
• Нарушение связывания с глюкуроновой кислотой происходит непосредственно из-за повреждений паренхимы, данная группа именуется печеночной. Виновники патологии – гепатит, цирроз, алкоголь, вирусы, яды, грибы, лекарства, онкология.
• Механические препятствия, нарушающие проходимость проток, вызывающие застой, при котором организм отравляется желчью, подпеченочный тип. Вызвано появлением новообразований, камней в желчном пузыре, кистами, деформациями, сужением протоков, дискинезиями.

С какими еще патологиями проводят дифференциальную диагностику желтух?

Дифференциальная диагностика желтух проводится с заболеваниями, когда желтушность не связана с повышением билирубина. В случаях, когда затрагиваются только кожные покровы, а склеры, слизистые остаются сохранны, речь идет о “ложной” желтухе. Она вызвана употреблением продуктов питания с повышенным содержанием каротина. Патологических нарушений в работе органов не наблюдается.

Сравнительная таблица дифференциальной диагностики желтух

Дифдиагностика проводится на основании анамнестических сведений, жалоб, осмотра пациента, исследования крови, мочи, кала, инструментальных исследований. Дифференциальная диагностика желтух трех основных групп представляет следующая таблица.

Вид обследования	Надпеченочная, гемолитическая	Печеночная, паренхиматозная	Подпеченочная, механическая
Анамнез	Возникновение в раннем детском возрасте, наличие сходных заболеваний у родных.	Алкогольная зависимость, контакт с инфицированными вирусом, отравление ядами, токсинами, длительное применение токсичных лекарств, посещение эпидемически опасных территорий.	Внезапная потеря веса, оперативное вмешательство на желчном пузыре, протоках.
Жалобы пациента	Усиление желтизны после пребывания на холоде.	Тошнота, рвота, боли распирающего характера в правом подреберье, кожный зуд.	Болевой синдром приступообразного характера, диспепсические расстройства, кожный зуд, не снимающийся антигистаминными препаратами.
Осмотр врача	Кожные покровы лимонного оттенка, увеличение селезенки.	Кожа шафранных тонов. Увеличение или уменьшение печени, спленомегалия. При циррозе наблюдаются сосудистые звездочки, печеночные ладони, увеличение размеров живота, расширение сосудистой сетки.	Серо-зеленый оттенок кожных покровов, расчесы на теле, гепатомегалия.
Биохимия	Высокий несвязанный билирубин, сывороточное железо.	Увеличение всех фракций билирубина, АЛТ, АСТ, С-реактивного белка. Снижение общего белка, протромбина, фибриногена	Превышение нормы связанного билирубина, щелочной фосфатазы.
Клинический анализ крови	Анемия, увеличение ретикулоцитов, СОЭ.	Низкий уровень СОЭ, лейкоцитов, тромбоцитов.	Повышение СОЭ, лейкоцитоз.
Анализ мочи	Цвет темный, определяется уробилин.	Пивной цвет, определяется билирубин, уробилин.	Темный оттенок, уробилин отсутствует.
Копрограмма	Кал темный, наличие стеркобилина.	Светлый, снижение уровня стеркобилина.	Светлый, отсутствие стеркобилина.
Дополнительные исследования	Положительная реакция Кумбса – поиск неполных анти-эритроцитарных антигенов при резус-конфликте. Положительные холодовые пробы.	УЗИ, лапароскопия, МРТ, биопсия.	УЗИ, холангиография, МРТ, рентгенодиагностика.

Дифференциальный диагноз достоверно определяет причину желтухи, что позволяет выбрать необходимый метод терапии, различный для разных видов патологии.

Значение дифференциальной диагностики в выборе тактики лечения

• Гемолитическая. Используется фототерапия при неонатальной желтушке, при резус-конфликте – обменное переливание крови.
• Паренхиматозная. При гепатитах применяются противовирусные препараты, ферменты, витаминотерапия. Если синдром вызван циррозом – гепатопротекторы, ограничение белка, борьба с портальной гипертензией, кровотечениями, асцитом, гепаторенальным синдромом, пересадка донорского органа. Токсические гепатиты – устранение отравляющего фактора, гепатопротекторы. Онкология – химиотерапия, оперативное лечение.
• Механическая. Удаление фактора, нарушающего проходимость желчных проток.

Общим для всех видов желтухи является диетический стол – № 5. Ограничения касаются алкоголя, жареного, острого, копченого, жирного, соленого.

Осложнения и прогноз

Осложнение, характерное для всех видов желтухи – поражение центральной нервной системы. Клетки головного мозга отравляются токсичным пигментом. У новорожденных приводит к задержке физического, психического развития, параличам, парезам, тугоухости различных степеней. У взрослых печеночная энцефалопатия заканчивается комой.

Прогноз при желтухе дается дифференциальный – в зависимости от вида патологии.

• Неонатальная желтушка – в большинстве случаев проходит самостоятельно, к месячному возрасту малыша.
• Гепатит А, Е – заболевание полностью излечимо, восстановление в течение полугода.
• Гепатит В – хроническая форма неизлечима, высокий риск развития цирроза, онкологических заболеваний.
• Гепатит С – поддается современной терапии, при отсутствии медицинской помощи приводит к циррозу.
• Цирроз неизлечим, обнаруженный на ранней стадии позволяет прожить до двадцати лет. На более поздних сроках продляет жизнь трансплантация.
• Онкологические заболевания – хирургическое лечение продляет жизнь до пяти лет.
• Желчекаменная болезнь – после удаления камней прогноз благоприятный.

Желтуха – симптом характерный для многих патологий. Благодаря дифференциальной диагностике врач распознает заболевание, избирает верную тактику лечения.

Дифференциальная диагностика желтух

Показатели	Тип желтухи
	Механическая	Паренхиматозная	Гемолитическая
Анамнез	ЖКБ в анамнезе, операции на желчных путях, снижение веса	Контакт с больным желтухой, инфекции, отравления	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников
Окраска	Желтая с зеленоватым отенком (verdinicterus)	Желтая с оранжево-красным оттенком (rubinicterus)	Лимонно-желтая (flaviicterus)
Интенсив-ность желтухи	От умеренной до резко выраженной, может быть интермиттирующей	Умеренно выражена	Умеренно выражена
Кожный зуд	Выражен	Отсутствует	Отсутствует
Боли в правом подреберье	Часто, интенсивные	Редко, не интенсивные	отсутствуют
Тяжесть в области печени	Не характерна	В начальный период болезни	Отсутствует
Размеры печени	Не изменены	Увеличены	Не изменены
Размеры селезенки	Не изменены	Не изменены	Увеличены
Цвет мочи	Темный	Темный	Не изменен
Цвет кала	Обесцвечен	Обесцвечен	Темный
Уробилин в моче	отсутствует	отсутствует	Резко повышен
Билирубин	Повышен за счет прямого	Повышен за счет обеих фракций	Повышен за счет непрямого
Щелочная фосфатаза	Повышена	Не изменена	Не изменена
АЛТ, АСТ	Незначительно повышены при длительных сроках желтухи	Высокая активность	Активность не изменена

Однако указанные симптомы не являются строго специфичными, и для дальнейшей дифференциальной диагностики используется следующий алгоритм, позволяющий определиться с диагнозом и выбрать соответствующую лечебную тактику.

Тема: холангит

1. Введение (мотивация цели).

ХОЛАНГИТ — острое или хроническое неспецифическое воспаление желчных ходов. Чаще всего сочетается с холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков. Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний билиарного тракта, острый холангит остается достаточно сложной диагностической и далеко не решенной лечебно-тактической проблемой.

Холангит, как правило, нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание с определенным и хорошо распознаваемым симптомокомплексом, т.к. практически всегда он является осложнением различных заболеваний желчевыводящих путей с довольно широким спектром выраженности клинических проявлений в зависимости от тяжести основного заболевания, вирулентности патогенной микрофлоры, состояния реактивности организма, а главное, степени билиарной обструкции, т.е. выраженности желчной гипертензии, которая является ведущим патогенетическим фактором в развитии этого патологического синдрома. При этом синдроме вовлекается большая (до 10 кв.м) поверхность мельчайших желчных протоков, что и обусловливает выраженную гнойную интоксикацию. Патогенетически холангит включает в себя как механическую желтуху, так и септический процесс с прорывом в кровь энтеробактериального токсина с характерной септической реакцией. Механическая желтуха протекает с желчной гипертензией, повреждением гепатоцитов, клеток Купфера, холемией и ахолией. Ахолия, т.е. отсутстствие желчи в кишечнике, создает предпосылку для того, чтобы эндотоксин кишечной флоры, обычно дезинтегрируемый в кишечнике желчными кислотами и улавливаемый в синусоиде печеночной балки клетками Купфера, легко проник в системный кровоток и вызвал включение каскадных реакций с иммунными, гемодинамическими, волемическими и коагулопатическими нарушениями. Болезнь сопровождается нарушением иммунитета и эндотоксемией, нарушением функции различных органов.

Дифференциальная диагностика желтух: сравнение типов

Пожелтение кожных покровов бывает при разных заболеваниях. Дифференциальная диагностика желтух важна для своевременной и качественной постановки диагноза, а также грамотного лечения патологии, их спровоцировавшей. Пожелтение кожи выступает признаком аутоиммунного поражения, интоксикации лекарствами или промышленными ядами, инфекционных заболеваний. Человек, ориентирующийся в природе желтух, их видах и особенностях течения, сможет вовремя распознать проблему и обратиться к нужному специалисту.

Виды желтухи, ее причины и симптомы

Выделяют 3 типа желтушности — обтурационная, гепатоцеллюлярная и конъюгационная. Приведенная ниже таблица также подает их синонимические наименования. Обтурационная возникает как результат механической закупорки внутрипеченочных и внепеченочных желчных проток конкрементами, сгустками паразитов и опухолевыми конгломератами. Причиной гепатоцеллюлярной желтушности становятся инфекционные болезни (вирусы гепатита типа А, B, C, D, Е), интоксикация медикаментозными препаратами и промышленными ядами, аутоиммунное поражение гепатоцитов. Конъюгационная развивается вследствие разрушения красных кровяных телец — эритроцитов. Спровоцировать это могут инфекции (малярия) или токсические элементы.

Триггерным фактором гемолитических желтух часто выступает наследственная несостоятельность эритроцитарных мембран.

Вернуться к оглавлению

Сравнение типов желтушности

Таблица 1. Разновидности, динамика течения и симптомы желтух

Виды	Нарастание желтушности	Клиническая симптоматика
Обтурационная (подпеченочная, механическая)	Стремительное, с началом болезни	Общая слабость, разбитость
		Повышение температуры
		Тянущие боли в правом подреберье
		Диспептические расстройства (тошнота, рвота)
Гепатоцеллюлярная (печеночная, паренхиматозная)	Постепенное, по мере нарастания гепатоцеллюлярной недостаточности	Астенические проявления (слабость, вялость)
		Повышение температуры
		Тошнота и рвота (диспептический синдром)
		Мелкоточечная сыпь на коже
		Снижение иммунитета, за которым следуют частые простуды
Конъюгационная (надпеченочная, гемолитическая)	Быстрое	Лимонный оттенок кожных покровов
		Малокровие
		Слабость и сонливость
		Снижение иммунитета, которое ведет к частым простудным заболеваниям

Вернуться к оглавлению

Анализы на желтухи

Показатели биохимии крови помогут установить точный диагноз.

Для определения точного диагноза и расчета схемы лечения проводится инструментальная и лабораторная диагностика. Эти методики помогают уточнить природу болезни для целевого влияния на этиологический фактор, ее спровоцировавший. Если с помощью одного из методов не удается сделать конкретные выводы, его подкрепляют другим, и таким образом получают комплексную картину состояния пациента.

Вернуться к оглавлению

Общеклиническая лабораторная диагностика

Она включает такие анализы:

• Общее исследование крови. Оно покажет повышение количества белых кровяных телец — лейкоцитов, что наблюдается при воспалении. Также вырастет скорость оседания эритроцитов. Может снижаться тромбоцитарный росток.
• Общий анализ мочи. При паренхиматозной и гемолитической желтухах часто наблюдается ее потемнение вследствие наличия пигмента уробилиногена.

Вернуться к оглавлению

Специфические лабораторные методы

Забор биоматериала проводят утром натощак.

Среди таковых для дифференциальной диагностики желтушных состояний проводятся:

• Биохимия крови. При желтухах растут все печеночные ферменты — аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза. Также повышаются фракции билирубина. Здесь наблюдается такая тенденция:
  • Прямой билирубин растет при обтурационной желтухе.
  • Прямая и непрямая фракции повышаются при паренхиматозной желтушности.
  • Непрямой билирубин количественно увеличивается при гемолитической желтухе.
• Серологическое исследование плазмы на антигены и антитела к вирусу гепатита.

Вернуться к оглавлению

Инструментальные методики

Исследование поможет установить степень повреждения органа.

Среди них для дифиагностики желтушных состояний применяются:

• Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Оно покажет увеличение печени и селезенки — гепатоспленомегалию.
• Исследования кала на яйца глистов. Этот метод помогает дифференцировать обтурационную желтуху вследствие закупорки желчных протоков паразитами.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография. С помощью этих высокоточных методик определяют наличие опухолевых новообразований.

Вернуться к оглавлению

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при желтухах проводится прежде всего между ними самими. Болезни, спровоцировавшие разные типы желтушности, также лечатся по-разному. При механической патологии часто требуется оперативное вмешательство, а при гемолитической — переливание эритроцитарной массы. Дифференциальная диагностика желтух проводится с инфекционным заболеванием — желтой лихорадкой, а также с физиологическим пожелтением кожи новорожденных, являющимся транзитным состоянием. Последнее не выступает патологией и проходит самостоятельно спустя несколько дней после восстановления метаболизма ребенка.

1.Желтухи новорожденных. Дифференциальная диагностика (гемолитическая болезнь новорожденных, конъюгационная желтуха, инфекционные поражения печени, врожденные пороки развития).

№39

1) физиологическая желтуха, которая обусловлена накоплением непрямого билирубина в связи с временной несостоятельностью глюкуронилтрансферазной системы печени новоро­жденного. Желтушное окрашивание кожи появляется на 3-й день или, редко, к концу 2-х суток, не сопровождается ухудшением общего состояния, гепатоспленомегалией и анемией. Макси­мальный уровень непрямого билирубина в крови отмечается на 4 —5-й день у доношенных детей и на 4 —6-й день у недоношенных. Желтуха исчезает, как правило, в течение 2 нед у доношенных и затягивается на 3 — 4 нед и более у недоношенных новорожденных. Если у недоношенного ре­бенка при физиологической желтухе уровень билирубина достигает 171—256 мкмоль/л (10 — 15 мг%), может развиться билирубиновая энцефалопатия;

2)конъюгационная желтуха наследственного происхождения (синдром Криглера-Найяра и болезнь Жильбера), при которой выявляется повышенная или высокая концентрация непрямо­го билирубина, но отсутствует анемия. При синдроме Криглера-Найяра в связи с почти полным отсутствием конъюгации непрямого билирубина в прямой наблюдаются бесцветная желчь и ахоличный стул. В эту же группу дифференцируемых состояний относят транзиторные конъюгационные желтухи, обусловленные временной недостаточностью глюкуронилтрансферазной си­стемы и нарушением перехода непрямого билирубина в прямой. Это желтухи при избытке эстрогенов в молоке матери, желтухи в ответ на введение ребенку витамина К, левомицетина, которые могут явиться конкурентами билирубина в процес­се конъюгации;

3)заболевания печени, которые протекают с явлениями холестаза. При этом появляется желтуха, обесцвеченный кал, темная, цвета пива, моча; в крови обнаруживается прямой билиру­бин. К этой группе заболеваний относят неонатальный гепатит и атрезию желчных ходов. При­чиной неонатального гепатита могут быть токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз, сифилис, ви­русная и бактериальная инфекция (последняя при сепсисе). Атрезия желчных ходов является пороком развития или результатом перенесенного внутриутробного гепатита. При гепатите обесцвеченный кал и темная моча наблюдаются периодически, а при атрезии желчных ходов по­стоянно. Кроме того, для гепатита характерно повышение активности в сыворотке крови тран-саминаз и альдолаз;

4)галактоземия: наследственная ферментопатия, проявляющаяся нарушением превра­щения галактозы в глюкозу. В крови при этом повышается уровень сахара за счет галактозы. Обладая токсическими свойствами, она приводит к нарушению функции печени и общей инток­сикации. Увеличивается печень, повышается концентрация билирубина. Заболевание сопрово­ждается срыгиваниями и рвотой. Признаки заболевания исчезают при переводе ребенка на пита­ние, не содержащее молочного сахара (лактозы).

5) гемолитическая болезнь: заболевание, в ос­нове которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вы­званный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. Гемолиз эритроцитов, вызванный поступившими через плаценту антителами к эритроцитам ребенка, приводит к гипербилирубинемии и анемии.

Образовавшийся непрямой билирубин в обычных условиях в печеночной клетке связывается с глюкуроновой кислотой при участии фермента глюкуронил-трансферазы и превращается в прямой билирубин. Он выделяется в кишечник. Если скорость гемолиза превышает конъюгационные возможности печени, непрямой билирубин накапливается в кровяном русле, прокрашивает ткани и развивается желтуха (билирубин вы­ше 34 мкмоль/л, или 2 мг %). Пи уровне билирубина 307 — 342 мкмоль/л (18 — 20 мг%) гематоэнцефалический барьер становится проницаемым и непря­мой билирубин достигает головного мозга, прокрашивая и повреждая в пер­вую очередь подкорковые ядра головного мозга, — возникает ядерная желтуха (icterus nuclearis). Непрямой билирубин, являясь тканевым ядом, тормозит окислительные процессы, вызывает дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. результате токсического повреждения печеночных клеток в крови по­является прямой билирубин, в желчных протоках возникает холестаз, нару­шается выделение желчи в кишечник («синдром сгущения желчи»). При ане­мии, которая обусловлена патологическим гемолизом эритроцитов, возни­кают очаги экстрамедуллярного кроветворения и стимулируется костномозго­вой гемопоэз. В периферической крови появляются молодые формы красных кровяных телец — эритробласты (заболевание ранее называлось эритробласто-зом). В селезенке осуществляются процессы фагоцитоза эритроцитов и их фрагментов. Печень и селезенка увеличиваются. Интенсивный внутрисосудистый гемолиз приводит к отложению продуктов распада эритроцитов (гемосидерина, липофусцина) в эпителиальных клетках печени, почек, поджелу­дочной железы и других органов. Возникает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический процесс вовлекаются легкие и сердце.