Связь между результатами тестирования ANCA с помощью IIF и ELISA и клиническим диагнозом 1999–2000

Стоимость тестирования ANCA

Мы оценили стоимость комбинированного теста ANCA в 14 фунтов стерлингов.48 на тест из нашей лаборатории, и использовали это в качестве основы для анализа затрат на тестирование ANCA в нашей больнице. Мы рассчитали предполагаемые расходы каждого отдела на тестирование ANCA на протяжении всего исследования, исходя из предположения, что комбинированный тест ANCA был доступен с 1996 по 1999 год, а не только тест IIF в эти годы. Это указывает на высокую стоимость тестирования ANCA в одной клинической больнице (почти 40 000 фунтов стерлингов за 4 года) с большими различиями между отделениями в стоимости одного случая AASV.Стоимость одного случая для отделения ревматологии составила 144 фунта стерлингов за подтвержденный случай AASV. Это резко контрастировало с цифрами в общей медицине (> 3000 фунтов стерлингов на случай) и особенно в неврологии, где, поскольку не было обнаружено реальных случаев AASV, несмотря на то, что в период 1996–2000 годов было потрачено более 12 000 фунтов стерлингов, мы не можем оценить какую-либо ценность. Тестирование ANCA.

Обсуждение

У пациентов с подозрением на ANCA-ассоциированный системный васкулит, посещающих одну клиническую больницу (за исключением почечной медицины), наши данные показывают, что результативность положительного теста ANCA с помощью IIF является низкой (2–18%).Из этих пациентов 0–56% подтвердили AASV. Этот широкий разброс диагностических результатов между отделениями, вероятно, был основан на различиях в клинической практике и опыте. Например, неврологическое отделение регулярно проводило «скрининг на васкулит», который включал тест ANCA у большинства новых пациентов, у которых были как объясненные, так и необъяснимые неврологические симптомы и признаки. В клинической практике наиболее частым неврологическим проявлением, вероятным при ANCA-ассоциированном заболевании, является периферическая невропатия; ¹³ реже может возникать паралич черепных нервов или поражение головного мозга. ¹⁴ За 4 года исследования отделом неврологии не было выявлено ни одного случая системного васкулита на основании обнаружения положительного теста ANCA либо только с помощью IIF, либо в сочетании с ELISA. Основываясь на этом примере и в качестве общего руководства, мы предлагаем использовать тестирование ANCA в отдельных случаях, когда есть высокое подозрение на AASV с типичными особенностями, определенными при первоначальной клинической оценке.

Был большой разброс PPV для комбинированного теста ANCA между отделениями, и только в ревматологии PPV> 0%.Это указывает на то, что в руках неспециалиста положительный тест с высокой вероятностью будет ложноположительным, тогда как в специализированных условиях положительный тест ANCA с высокой вероятностью отражает истинный системный васкулит. NPV в отделении ревматологии для комбинированного теста ANCA было низким — 63%, что отражает высокий процент пациентов с ANCA-отрицательным васкулитом в нашей когорте. Однако NPV для комбинированного теста ANCA составляла 92–100% в трех четвертях остальных отделов; это указывает на то, что в неспециализированной обстановке отрицательный тест может в высокой степени предсказать отсутствие AASV, что может быть очень полезно в определенных обстоятельствах, например.г. легочно-почечный синдром. Однако это использование теста ANCA для исключения васкулита должно быть сбалансировано с учетом стоимости теста и вероятности отрицательного результата до теста. то есть, если вероятность того, что тест будет положительным, очень мала, то отрицательный результат не имеет большого веса при принятии клинического решения. Кроме того, необходимо учитывать стоимость комбинированного теста ANCA при использовании теста, если результат вряд ли повлияет на клиническое ведение. Мы показали высокую стоимость тестирования ANCA в одной клинической больнице.Стоимость тестирования ANCA может сильно различаться между отделами в зависимости от обнаруженного случая и решительно поддерживает разработку руководящих принципов, чтобы избежать ненужных расходов.

Наши результаты выгодно отличаются от данных, опубликованных другими. Группа Джона Хопкинса сообщила о 856 последовательных пациентах с возможным AASV (васкулит мелких и средних сосудов; рекомендации CHCC), протестированных с 1995 по 1998 год. ¹⁵ Только 8% (69/856) подтвердили AASV (WG, MPA, CSS). , слабоиммунный GN). Для одного только положительного теста IIF (≥1 / 20) чувствительность для AASV составила 67%, специфичность — 93%, PPV — 45%, а отношение правдоподобия для положительного теста — 9.4 (95% ДИ 6,9–12,7). Для положительного комбинированного теста IIF / ELISA чувствительность для AASV составляла 52%, специфичность составляла 99%, PPV составляла 88%, а отношение правдоподобия для комбинированного положительного теста составляло 88,1 (95% ДИ 33,3–202,5). Следовательно, добавление теста ELISA резко увеличило специфичность, PPV и отношение правдоподобия для положительного теста на AASV. В их когорте 12% пациентов, которые соответствовали клиническим определениям AASV, были ANCA-отрицательными, что меньше, чем в нашей исследуемой группе.

В отличие от наших данных (и данных Stone et al . ¹⁵ ), в исследовании пациентов с заболеваниями, которые могут имитировать васкулиты (легочные заболевания / легочная недостаточность, почечная недостаточность или полиорганная дисфункция), ни у одного из 125 пациентов без WG или MPA не было положительного ANCA при комбинированном IIF / ELISA. ¹⁶

В однолетнем исследовании тестирования ANCA в единственной региональной лаборатории в Саутгемптоне (1997–1998) 13% (157/1168) тестов ANCA были положительными только по IIF. ¹⁷ Из пациентов с положительным IIF ANCA у 58% был первичный васкулит.Из пациентов с первичным васкулитом 78% были ANCA-положительными при комбинированном анализе IIF / ELISA и 22% были ANCA-отрицательными. Чувствительность комбинированного теста ANCA для первичного васкулита составила 78%, специфичность — 59%, а PPV — 72%.

В семилетнем анализе (1992–1998) запросов ANCA в академическом центре в США, выполненном в единой справочной лаборатории методом непрямой иммунофлуоресценции (IIF), положительные результаты были следующими: ревматология 5/50 (10%) , Нефрология 7/63 (11%), ЛОР 2/14 (14%), Респираторная медицина 0/11 (0%). ¹⁸ В популяции их пациентов был высокий процент ANCA-отрицательных WG — 71%. Специфичность cANCA для WG составила 98%, чувствительность — 50%, PPV — 43%.

В крупном европейском многоцентровом исследовании диагностической ценности тестирования ANCA при системном васкулите чувствительность IIF ANCA к WG, MPA и iRPGN составила 81–85%. ⁵ Из контрольных образцов 19% были положительными на pANCA и 4% были положительными на cANCA. Среди здоровых контролей 4% имели положительный pANCA и 2% — положительный cANCA.Специфичность IIF-теста на системный васкулит составила 76% в контрольной группе и 94% в контрольной группе здоровых людей.

При тестировании ELISA чувствительность анти-PR3 составляла 65–67% для WG, а чувствительность анти-MPO для MPA составляла 58%. Специфичность анти-PR3 в контроле заболевания составляла 86–89%, а анти-МПО — 91%. В контрольной здоровой группе специфичность анти-PR3 составляла 98–99%, а анти-МПО — 96%.

Чувствительность комбинированных cANCA / anti-PR3 или pANCA / anti-MPO для WG, MPA или iRPGN составила 73%, 67% и 82% соответственно, а специфичность составила 98% в контрольной группе заболеваний и 100% у здоровых. контролирует.Высокая специфичность в отношении контроля заболеваний имеет большое значение, поскольку средства контроля заболеваний были выбраны на основе клинических признаков и симптомов, аналогичных пациентам с первичным васкулитом, и они представляют проблему с точки зрения дифференциальной диагностики. Этот комбинированный метод тестирования абсолютно необходим для повышения диагностической значимости положительного ANCA.

Метаанализ опубликованных исследований комбинированного тестирования ANCA в диагностике васкулита (на основе определений CHCC) рассчитал общую чувствительность 82% и общую специфичность 99% для использования комбинированных анализов IIF и ELISA для cANCA / PR3 и pANCA / MPO. ¹⁹

Основываясь на результатах нашего исследования и других, представленных выше, мы предлагаем в качестве руководства для более подходящего тестирования ANCA в рутинной клинической практике, чтобы упор был сделан не на тестировании ANCA, а на клинической оценке пациентов с мультисистемным болезнь. В отдельных случаях, когда есть диагностические трудности, комбинированный тест ANCA может быть полезным в сочетании со стандартным исследованием, например биопсия ткани при установлении диагноза AASV. Мы не поддерживаем использование теста ANCA в качестве инструмента скрининга или диагностического теста у пациентов с подозрением на системный васкулит.Были предложены руководящие принципы ²⁰ , чтобы помочь определить клинические параметры, в которых диагностическая ценность теста ANCA, вероятно, будет выше (Рисунок 3). Мы не можем недооценивать необходимость клинической оценки как наиболее важного руководства для выбора случаев с высоким индексом подозрения на системный васкулит, и мы настоятельно рекомендуем этот подход для более рационального использования теста ANCA в будущем.

Рисунок 3.

Рекомендации по тестированию ANCA: клинические синдромы с высоким индексом подозрения на системный васкулит.

Рисунок 3.

Рекомендации по тестированию ANCA: клинические синдромы с высоким индексом подозрения на системный васкулит.

Мы благодарим г-жу Дайан М. Андерсон, ученого-медика, клинической микробиологии, Western General Hospital, и г-жу Энн Хоутон за ее секретарскую поддержку.

Список литературы

Дэвис DJ, Маран Дж. Э., Найл Дж. Ф., Райан Г. Б.. Сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с антинейтрофильными антителами: возможная арбовирусная этиология?

Br Med J

1982

285

606

van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S, Wiik A, Permin H, van Es LA, van der Giessen M, van der Hem GK, The TH. Аутоантитела против нейтрофилов и моноцитов: инструмент для диагностики и маркер активности болезни при гранулематозе Вегенера.

Ланцет

1985

1

425

Scott DGI, Watts RA. Классификация и эпидемиология системных васкулитов.

Br J Rheumatol

1994

33

897

Rasmussen NJD, Abramowicz D, Andrassy K, Bacon PA, Cohen Tervaert JW и др. . Европейские терапевтические испытания AASV: оценка заболеваний, согласованные режимы и предлагаемые клинические испытания.

Clin Exp Immunol

1995

101

29

Hagen EC, Daha MR, Hermans J, Andrassy K, Csernok E, Gaskin G, Lesavre P, Ludemann J, Rasmussen N, Sinico RA, Wiik A, van der Woude FJ для проекта EC / BCR по стандартизации анализов ANCA.Диагностическая ценность стандартизированных тестов на антинейтрофильные цитоплазматические антитела при идиопатическом системном васкулите.

Kidney Int

1998

53

743

Bajema IM, Hagen EC. Развитие представлений о роли аутоантител к цитоплазме антинейтрофилов в системных васкулитах.

Curr Opin Rheumatol

1999

11

34

Савиг Дж., Гиллис Д., Бенсон Э., Дэвис Д., Эсно В., Фальк Р. Дж., Хаген Е. К., Джейн Д., Дженнетт Дж. К., Паспалиарис Б., Поллок В., Пьюзи С., Сэвидж КО, Сильвестрини Р., ван дер Вуде Ф., Вислендер Дж., Вийк А.Заявление о международном консенсусе по тестированию и отчетности по антинейтрофильным цитоплазматическим антителам (ANCA).

Am J Clin Pathol

1999

111

507

Гордон М., Лукмани Р.А., Аду Д., Гривз И., Ричардс Н., Майкл Дж., Эмери П., Хауи А.Дж., Бэкон П.А. Рецидивы у больных системным васкулитом.

Q J Med

1993

86

779

Tervaert JWC, Huitema MG, Hene RJ, Sluiter WJ, The TH, van der Hem GK, Kallenberg CGM.Профилактика рецидивов гранулематоза Вегенера путем лечения на основе титра антинейтрофильных цитоплазматических антител.

Ланцет

1990

336

709

Керр Г.С., Флейшер Т.А., Халлахан К.В., Ливитт Р.Й., Фаучи А.С., Хоффман Г.С. Ограниченная прогностическая ценность изменений титра антинейтрофильных цитоплазматических антител у пациентов с гранулематозом Вегенера.

Arthritis Rheum

1993

36

365

Локк С., Ликер В, Кембридж Г.Сравнение характеристик циркулирующих аутоантител против миелопероксидазы при васкулите с таковыми при не васкулитах.

Clin Exp Immunol

1999

115

369

Westman KW, Bygren PG, Eilert I, Wiik A, Wieslander J. Быстрый скрининговый анализ на антитела против GBM и ANCA: важный инструмент для дифференциальной диагностики легочно-почечных синдромов.

Циферблат нефрола

1997

12

1863

Kissel JT. Васкулит периферической нервной системы.

Семин нейрол

1994

14

361

Нишино Х., Рубино Ф.А., Де Реми Р.А., Суонсон Дж. У., Паризи Дж. Э.. Неврологическое участие в гранулематозе Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Мэйо.

Ann Neurol

1993

33

4

Стоун Дж. Х., Талор М., Стеббинг Дж., Ульфельдер М. Л., Роуз Н. Р., Карсон К. А., Хеллманн Д. Б., Бурек КЛ.Характеристики тестов иммунофлуоресценции и ELISA у 856 последовательных пациентов с возможными ANCA-ассоциированными состояниями.

Arthritis Care Res

2000

13

424

Вассилопулос Д., Найлс Дж. Л., Вилла-Форте А, Арролига АС, Салливан Е.Дж., Меркель П.А., Хоффман Г.С. Распространенность антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) у пациентов с различными легочными заболеваниями или полиорганной дисфункцией.

Arthritis Rheum

1999

42

S175

Венкатачалам С., Майор П., Морган Л., Смит Дж., Коули МИД. Клиническая применимость теста на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA): аудит.

Ann Rheum Dis

1999

58

25

Сухаил Т., Вольф Р.Е., Харт-Холмс М. Семилетний анализ использования антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в академической больнице.

Arthritis Rheum

1999

42

S316

Чой Х.К., Лю С., Меркель П.А., Кольдиц Г., Найлс Дж.Л.Диагностическая ценность теста ANCA для синдромов идиопатического системного васкулита. Мета-анализ с акцентом на антимиелопероксидазу, p-ANCA и комбинированные системы тестирования.

Arthritis Rheum

1999

42

S175

Christiaan Hagen E.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и системный васкулит

1997

169

© Ассоциация врачей

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела: положительность и клиническая корреляция

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) представляют собой группу аутоантител, направленных против цитоплазматических компонентов нейтрофилов и моноцитов.Их определение представляет собой диагностический тест на васкулит мелких сосудов, связанный с ANCA (AAV), включая гранулематоз с полиангиитом (GPA), микроскопический полиангиит (MPA), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA) и васкулит, ограниченный почками.1

Наличие ANCA определяется с помощью непрямой иммунофлуоресценции (IIF) от фиксированных нейтрофилов на предметных стеклах, и положительность флуоресценции должна быть подтверждена ферментом иммуноферментного анализа (ELISA) для определения антигенной специфичности, хотя некоторые авторы предполагают, что одновременное использование обоих методов показал большую диагностическую ценность.2

Существует два основных типа флуоресценции в зависимости от назначения ANCA. Цитоплазматический паттерн (cANCA) относится к паттерну, по которому цитоплазма окрашивается под иммунофлуоресцентным микроскопом, когда нейтрофилы фиксируются этанолом или ацетоном. Основным антигеном cANCA является протеиназа 3 (PR3). Перинуклеарный паттерн (pANCA) относится к паттерну окрашивания нейтрофилов, который происходит только тогда, когда они фиксируются в этаноле или ацетоне, для проницаемости мембраны цитоплазматических гранул и позволяет выходить высококатионным белкам, таким как миелопероксидаза (MPO). и связываются с отрицательно заряженной ядерной мембраной.Когда нейтрофилы фиксируются в формалине, этот паттерн pANCA наблюдается как cANCA, потому что эффект притяжения катионных белков к ядру 1-3 снижается.

Более 90% пациентов с активным типичным GPA имеют идентифицируемые антитела против PR3 с чувствительностью 28–92%, в зависимости от проявления заболевания, и специфичностью 80–100%; в то время как от 80% до 70% пациентов с PAM и от 70% до 85% пациентов с EGPA имеют идентифицируемые антитела к MPO.4,5

Было подтверждено, что образец pANCA можно наблюдать, когда антитела реагируют с антигенами, кроме MPO, так называемый атипичный паттерн pANCA.Перинуклеарная флуоресценция без ядерного расширения также известна как атипичная pANCA.6,7

Некоторые авторы также предположили, что существует атипичный паттерн cANCA, сочетающий перинуклеарную флуоресценцию с ядерным удлинением и цитоплазматической флуоресценцией. Этот паттерн может быть вызван вмешательством антинуклеарных антител (ANA) .6,7

Отсюда важность одновременного определения ANA и ANCA, хотя исследований по распространенности паттернов ANCA с помощью IIF при различных заболеваниях немного. дифференцировать наличие или отсутствие АНА.

Атипичные паттерны могут иметь антигенную специфичность в отношении ядерных, цитозольных или гранулярных компонентов, и они включают, среди прочего, эластазу, катепсин G, бактерицидный усилитель проницаемости (BPE), бетаглюкоронидазу, лизоцим, лактоферрин, каталазу, альфа-энолазу, актин, гистон. 8

Некоторые авторы предполагают, что полезность ANCA заключается не только в диагностике AAV, но и в диагностике и оценке прогноза других воспалительных или аутоиммунных расстройств, при которых характер ассоциированных IIF обычно описывается как pANCA, хотя были cANCA или нетипичные узоры.1,7,9,10 Положительность ANCA также описана при инфекционных и злокачественных гематологических заболеваниях.1,11,12

Целью этого исследования было определение положительности и клинической корреляции ANCA с учетом влияния ANA. у пациентов, проходивших лечение в Лаборатории иммунологии Национального центра медицинской генетики (NCMG) Кубы в 2012 году.

Было проведено проспективное исследование с пациентами, направленными в Лабораторию иммунологии NCMG Кубы в 2012 году.

Выборка состояла из 267 пациентов с показаниями для определения ANCA: 35 с подозрением на системную красную волчанку (СКВ), 60 с подтвержденной СКВ, 17 с подозрением на ААВ, 13 с ААВ, 91 с ревматоидным артритом (РА), 10 с вирусным гепатит, 14 — склеродермия, 8 — смешанное заболевание соединительной ткани, 4 — синдром Шегрена, пять — аутоиммунный гепатит (АИГ) I типа, 3 — язвенный колит (ЯК), 3 — феномен Рейно, 2 — дерматомиозит, один — первичный билиарный цирроз и один со спондилоартропатией.Диагностика AAV проводилась в соответствии с критериями, установленными Конференцией Chapell Hill.13–15. Диагностика других пациентов проводилась клиницистами и иммунологами с критериями для каждого заболевания. Методы

Определение ANA выполняли с помощью IIF, учитывая титры положительности, начиная с 1/80, и используя коммерческий анализ (ORGENTEC, Германия). Определение ANCA было выполнено IIF на фиксированных этанолом и формалиновых нейтрофилах человека с учетом положительных результатов с 1/2016; определения анти-PR3 и анти-МПО проводили с помощью ELISA (ORGENTEC, Германия) для пациентов, которые были положительными на ANCA по IIF, используя в качестве порогового значения 5 МЕ / мл.Было идентифицировано 2 паттерна IIF: cANCA (цитоплазматическая флуоресценция), pANCA (перинуклеарная флуоресценция без расширения ядра). ANCA-положительные образцы титровали с помощью IIF. Титр считали наивысшим разведением, при котором отчетливо наблюдалась картина ANCA. Чувствительность и специфичность определения ANCA с помощью IIF определяли с использованием различных пороговых значений и подтверждением антигенной специфичности с помощью ELISA.

Для статистического анализа использовались программы Statistica 7.0 и 3.1 EPIDAT.Чтобы проанализировать влияние положительности ANA на определение ANCA, была рассчитана статистика ?? 2, а также отношения шансов (OR) и величина ассоциации с их соответствующим доверительным интервалом 95%. Различные пороговые значения сравнивались с точки зрения их способности распознавания с использованием площади под кривой (AUC) характеристик рабочей кривой приемника (кривые ROC).

Исследования соответствовали критериям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, которые устанавливают этические принципы медицинских исследований с участием людей.17 Исследование было одобрено этическим комитетом NCMG.

Информированное согласие на участие было получено от пациентов в офисе, у них было достаточно времени, чтобы решить, участвовать ли в исследовании, и до взятия крови.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составлял 40 лет, от 1 до 75 лет. Только 17% пациентов были старше или равны 60 годам. 73% пациентов (195) составляли женщины, а из общей группы пациентов 56% (150) были отрицательными по ANA (таблица 1).

Из 150 ANA-отрицательных пациентов 40 (27%) имели ANCA, вызванный IIF, и из этих 10 пациентов (25%) имели антитела против PR3 и против MPO (таблица 2). В этой группе пациентов антитела против PR3 соответствовали паттерну cANCA, а все антитела против MPO соответствовали положительному pANCA в формалине.

Из 117 ANA-положительных пациентов 57 (49%) имели ANCA по IIF. Все эти пациенты, положительные по ANCA по IIF, были отрицательными по антителам против PR3 и против MPO. Получен 51 образец pANCA, 6 из них были положительными в формалине и не были связаны с антителами против МПО (таблица 3).

Это исследование показало, что вероятность обнаружения ANCA, определенная анализом IIF без антигенной специфичности к MPO или PR3, выше, когда ANA положительны (OR = 3,8, 95% ДИ [2,15–6,71]).

Как показано в таблице 2, самая высокая положительная реакция на ANCA по отношению ко всем пациентам с отрицательной ANA, изученным при каждом заболевании, соответствовала пациентам с: UC, AAV, синдромом Шегрена, AIH типа I, RA, гепатитом, СКВ и инфекционными заболеваниями. Наличие паттерна pANCA было больше, чем паттерна cANCA, и наблюдалось при всех заболеваниях, при которых эти антитела были обнаружены, за исключением GPA.Паттерн cANCA присутствовал при СКВ, AAV, AR, инфекционном гепатите, синдроме Шегрена и UC.

В таблице 4 представлены результаты чувствительности и специфичности при различных значениях отсечки, полученные при определении ANCA методом IIF в группе пациентов с отрицательным ANA. AUC кривых ROC для определения ANCA при диагностике AAV составляла 0,7016 (рис. 1). Наилучший баланс чувствительности и специфичности был получен для пациентов с диагнозом AAV с использованием порогового значения 1/80. ANCA определяли с помощью IIF, а подтверждение анти-PR3 или анти-MPO специфичности проводили с помощью ELISA в соответствии с паттерном иммунофлуоресценции, показывая диагностическую ценность только для этой группы заболеваний.

Значения антител анти-PR3 и анти-МПО не превышали 10 МЕ / мл во всех положительных случаях, что не позволяло сравнивать их при разных пороговых значениях.

Большинство пациентов, включенных в исследование, как ANA-отрицательные, так и ANCA-положительные, были женщинами. Это согласуется с увеличением заболеваемости аутоиммунными заболеваниями у этого пола.1

Присутствие ANA наблюдалось у большого числа пациентов, включенных в исследование, что совпадает с утверждениями в литературе для этого типа заболевания (Таблица 1 ).18 Хорошо известно, что эти антитела присутствуют более чем у 95% пациентов с СКВ.19

Важно отметить, что у большинства пациентов с показаниями к СКВ и АНКА был отрицательный результат на АНА при титре 1/80, хотя не все пациенты имели СКВ. , поскольку большая группа пациентов с этим диагнозом, наблюдаемых в этом учреждении, не была включена в исследование, поскольку у них нет признаков ANCA. Все пациенты с СКВ, считавшиеся отрицательными по АНА, имели титры ниже 1/80. Мы считаем, что в будущих исследованиях следует изучить пороговое значение для определения ANA у этих пациентов и эффективное использование диагностических критериев для направления в иммунологическую лабораторию.

Результаты, полученные у пациентов с ANA, показывают, что присутствие ANCA может быть связано с наличием антител против антигенов, отличных от PR3 и MPO, или с вмешательством в методику ANA IIF. У этих пациентов было бы очень полезно определить наличие ANCA с помощью ELISA против других антигенов, помимо PR3 и MPO.

Некоторые авторы объединили метод IIF с фиксированными в этаноле нейтрофилами с последующими нейтрофилами, фиксированными формалином, потому что последние имеют тенденцию исчезать, когда в этаноле возникает положительная флуоресценция, вызванная вмешательством ANA, или когда присутствуют антигены, отличные от 3,6,7 MPO. .

Согласованность подтверждения формалинового теста с ELISA при определении антител против МПО была ниже у пациентов с наличием ANA. Группа пациентов с этим паттерном pANCA не имела антител против МПО, и при подтверждении этих паттернов в формалине был получен паттерн cANCA. Это показывает, что тест-планшеты с формалином не всегда определяют, является ли положительность ANCA в этаноле присутствием антител против МПО.

Более того, в исследовании Pollock et al.который оценил использование формалиновых тестовых планшетов для подтверждения картины pANCA в этаноле, ограничение этого метода было продемонстрировано по сравнению с большинством MPO ELISA.6

По нашему мнению, столкнувшись с наличием ANA, определение ANCA с помощью IIF пластинки формалина не дают много информации.

Некоторые авторы определяют паттерн pANCA на этаноле, который исчезает в формалине, как положительный для ANCA для антигенов, отличных от MPO, если определение ANA отрицательное.20

Результаты, полученные в Лаборатории иммунологии NCMG, показывают большое количество клинико-патологических образований с присутствием ANCA (Таблицы 2 и 3). Заболевания, которые показали наибольшую положительную реакцию на ANCA, обнаруженные в этом исследовании, в значительной степени согласуются с описанными в литературе: ЯК (60–80%), АИГ типа I (85–95%), СКВ (70%), РА без АНА. (20–30%), склеродермия, синдром Шегрена, полимиозит / дерматомиозит, ювенильный хронический артрит, реактивный артрит, первичный склерозирующий холангит и быстро прогрессирующий паучий иммунный гломерулонефрит (РПГН).7,9,20,21

У пациентов с СКВ и РА положительный характер атипичного паттерна без специфичности антител к МПО, наблюдаемый в нашем исследовании, согласуется с другими исследованиями, в которых паттерны связаны с атипичным pANCA с антигенной специфичностью в отношении лактоферрина. 10,22

В нашем исследовании группа пациентов с СКВ имела паттерн cANCA, хотя в основном без антител против PR3 (таблица 2). В литературе это заболевание обычно связывают с cANCA. Для будущих исследований в этих случаях было бы очень полезно определение различных антигенных специфичностей с помощью ELISA.

У пациентов с RA, отрицательным по ANA, большинство паттернов, полученных с помощью IIF, были pANCA без антител против MPO (таблица 2). В литературе указывается на присутствие ANCA при РА, обычно атипичной pANCA, связанной с антителами к антилактоферрину, хотя также могут встречаться антитела против BPE, которые связаны с cANCA3,10,22.

У пациентов с АИГ типа I, отрицательным по ANA, была получена картина pANCA (таблица 2). В литературе сообщается о наличии ANCA у этих пациентов.20

У пациентов с КЯ наблюдалась положительная реакция на анти-PR3 и анти-МПО (таблица 2) антитела. Хотя исследования не были найдены в соответствующей литературе, некоторые авторы предполагают наличие ANCA, столкнувшегося с PR3, из-за поликлональных В-клеточных ответов во время системного воспаления, связанного с аутоиммунитетом, злокачественными новообразованиями и, в частности, инфекциями.23

У пациентов с синдромом Шегрена мы наблюдали паттерны cANCA и pANCA (таблица 2). Присутствие ANCA было описано у этих пациентов, связанное с pANCA или атипичными паттернами, обычно без реактивности к PR3 или против MPO.Также сообщалось, что антитела могут появляться против катепсина G, связанного с паттерном pANCA.10

Анализ чувствительности и специфичности, полученный для определения ANCA с помощью IIF, когда используется пороговое значение больше 1/80, аналогичен анализу чувствительности и специфичности. полученные в других исследованиях у пациентов с AAV. Результат, полученный при определении IIF с последующим подтверждением с помощью ELISA, также совпадает с тем, что было предложено в литературе (таблица 4, рис. 1) .4,5

Тот факт, что эти антитела присутствуют в высоких титрах у пациентов без AAV, когда он определяется IIF, но не реагирует на PR3 и MPO, подтверждает использование ELISA в сочетании с методом IIF для установления лучшего диагноза.

Было показано, что ANCA присутствует при большом количестве воспалительных и аутоиммунных состояний, помимо AAV, обычно без реактивности на PR3 и MPO. Хотя паттерн pANCA наблюдался у большинства пациентов без AAV, важно отметить наличие паттерна cANCA, особенно у пациентов с СКВ в изучаемой популяции.

Определение ANCA с помощью IIF сохраняет свою полезность у ANA-отрицательных пациентов, особенно когда получают титры 1/80 или выше с последующим определением антител против PR3 и против MPO с помощью ELISA.Полезность анализа IIF на планшетах с формалином меньше, чем определение антител против МПО с помощью ELISA, когда присутствует ANA.

Авторы заявляют, что использованные процедуры соответствовали положениям соответствующего комитета по этике клинических исследований и Кодексу этики Всемирной медицинской ассоциации (Хельсинкская декларация).

Авторы заявляют, что они следовали протоколам своего рабочего центра при публикации данных о пациентах.

Авторы получили письменное информированное согласие пациентов или субъектов, упомянутых в статье. Этот документ находится в распоряжении автора-корреспондента.

Авторы не раскрывают информацию.

ANCA (cANCA) anti-PR3 | DRG International, Inc.

Описание

c-ANCA (PR 3) ELISA — это тест-система для количественного измерения аутоантител класса IgG против протеиназы 3 (PR3) в сыворотке или плазме человека.
Этот продукт предназначен только для профессионального использования в диагностике in vitro.

Высокоочищенная протеиназа 3 (PR3) связана с микролунками. Антитела против покрытого антигеном антигена, если они присутствуют в разбавленном образце пациента, связываются с соответствующим антигеном. Промывка микролунок удаляет несвязанные неспецифические компоненты сыворотки и плазмы. Античеловеческие антитела, конъюгированные с пероксидазой хрена (HRP), иммунологически обнаруживают связанные антитела пациента, образующие комплекс конъюгат / антитело / антиген.Промывка микролунок удаляет несвязанный конъюгат. Субстрат фермента в присутствии связанного конъюгата гидролизуется с образованием синего цвета. Добавление кислоты останавливает реакцию с образованием желтого конечного продукта. Интенсивность этого желтого цвета измеряется фотометрически на длине волны 450 нм.
Количество цвета прямо пропорционально концентрации антител, присутствующих в исходном образце.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) представляют собой группу аутоантител, направленных к цитоплазматическим компонентам нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов.Классические методы определения ANCA
— это иммунофлуоресцентные тесты. С помощью этих методов непрямой иммунофлуоресценции (IF) различают два основных типа: цитоплазматический (cANCA) и перинуклеарный (pANCA) тип. Антигеном-мишенью для 80-90% cANCA является протеиназа 3 (PR3), сериновая протеиназа, присутствующая в первичных гранулах; 10-20% cANCA направляются на другие белки, такие как бактерицидный белок, увеличивающий проницаемость (BPI). В редких случаях антитела к эластазе (4%), лизоциму (2%) или катепсину G (2%) могут проявлять cANCA-образец.cANCA также был обнаружен при различных неревматических заболеваниях. Примерно 90% pANCA-положительных сывороток содержат аутоантитела, направленные к миелопероксидазе (МПО), которая находится в гранулах нейтрофильных гранулоцитов. Антитела к другим антигенам, например. Лактоферрин, эластаза, катепсин-G, а также лизоцим
часто приводят к аналогичному паттерну pANCA. Эти атипичные pANCA возникают при коллагенозе и связанных с ним воспалительных ревматических заболеваниях. Кроме того, различные нетипичные варианты паттернов pANCA IF _ гранулоцит-специфические антинуклеарные антитела (GS-ANA) _ неотличимы от pANCA.Следовательно, четкая интерпретация и классификация паттернов IF затруднительны, и каждый положительный результат IF-ANCA следует дифференцировать с помощью методов ELISA с использованием очищенных отдельных антигенов. PR3 и MPO являются хорошо определенными и надежными серологическими маркерами для определенной группы первичных системных васкулитов (PSV), их также называют ANCA-ассоциированными васкулитами (AAV). Заболеваемость составляет 1 на 1000 среди всего населения и почти 5 на 1000 среди пожилых людей. Клиническая картина AAV характеризуется проявлениями в почках, легких и дыхательных путях.PR3 является наиболее частым компонентом cANCA и определяющим аутоантигеном при гранулематозе с полиангиитом (GPA, ранее называвшимся гранулематозом Вегенера) с клинической специфичностью более 95% для этого заболевания. MPO, основной антиген-мишень pANCA, присутствует у 70% пациентов с микроскопическим полиангиитом (MPA) и отличает MPA от других аутоиммунных заболеваний. Уровни анти-PR3 и анти-МПО коррелируют с клиническим статусом; у них высокий уровень активного заболевания. Титры антител снижаются при терапии и становятся неопределяемыми после ремиссии.

Уроки прошлого и будущего

Целью данной статьи является сбор и обобщение всех доказательств связи между ANCA-ассоциированными васкулитами (AAV) и гематологическими злокачественными новообразованиями в форме паранеопластического васкулита или лейкозов и лимфомы, развивающиеся на фоне ранее существовавшего васкулита. Кроме того, оценивалась роль циклофосфамида в лечении васкулита и сравнивалась с ритуксимабом. Паранеопластический AAV кажется необычным проявлением гемопатий.Циклофосфамид с большей вероятностью повысит риск гематологического злокачественного новообразования при AAV, хотя это еще не доказано. Кроме того, был рассмотрен патогенез ANCA-ассоциированного васкулита с особым акцентом на роли протеиназы 3 (PR3) в развитии гранулематоза с воспалением при полиангиите (GPA). PR3 представляет собой бактерицидный белок, экспрессируемый нейтрофильными гранулами и их плазматической мембраной. Нарушения его экспрессии и функции были связаны как с лейкемией, так и с GPA.Пептид PR1, производный от PR3, изучается как мишень иммунотерапии при лейкемии и множественной миеломе. Это исследование направлено на объединение различных доказательств из области иммунологических и гематологических исследований, выявление противоречий и выявление новых взглядов на связь между ANCA-ассоциированным васкулитом и гематологическими злокачественными новообразованиями.

1. Введение

Сохранение аутоантигенов от неверно направленных иммунных ответов обеспечивается множеством центральных и периферических механизмов контроля, которые составляют основу иммунной толерантности.Когда возникает дефект в этих процессах, выживание и размножение аутореактивных клеточных клонов происходит при том, что обычно определяется как нарушение толерантности [1]. В результате порочный круг иммунной дисрегуляции и воспаления тканей приводит к различным аутоиммунным заболеваниям, среди которых васкулиты, вероятно, являются наиболее сложными с точки зрения поражения органов, множественности проявлений и серьезности повреждения тканей.

Аналогичным образом, распространению неопластических клонов обычно препятствуют иммуноопосредованные механизмы наблюдения.Когда они терпят неудачу, обычно из-за сложной стратегии уклонения, организованной растущей неоплазией, способность обнаруживать и очищать раковые клетки сильно снижается. Это состояние приводит к разрастанию опухоли, которая находит пространство для проникновения в окружающие ткани, рекрутирования иммунных клеток для ускорения своего роста и распространения через кровоток. Эта особенность настолько важна, что была предложена как один из признаков процесса канцерогенеза [2]; фактически, на основе этих знаний было разработано несколько наиболее многообещающих новых лекарств от солидных опухолей [3].Безопасность и эффективность многих из этих молекул уже доказаны при различных неопластических заболеваниях, как солидных, так и гематологических [4]. Тем не менее, в большинстве случаев лечение по-прежнему ограничено, и продолжаются исследования, направленные на сокращение разрыва. Это особенно верно для многих гематологических злокачественных новообразований (HM) [5], что продемонстрировано многообещающей мишенью иммуно-опосредованных противоопухолевых ответов: PR1, HLA-A2-рестриктированный пептид длиной девять аминокислот, который происходит из протеиназы 3. (PR3). Недавно на основе пептида была получена вакцина, которая оказалась безопасной, а также клинически эффективной против миелоидных злокачественных новообразований в клинических испытаниях фазы I / II [6].Следуя другому подходу, были разработаны TCR-подобные антитела с высоким сродством к PR1, и их активность была изучена in vitro. Они были способны избирательно воздействовать на клетки-предшественники острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) [7], оставляя при этом нормальные колониеобразующие единицы (КОЕ) от здоровых доноров невредимыми [8].

Интересно, что PR3 долгое время был известен как предполагаемый аутоантиген при гранулематозе с полиангиитом (ГПА), ранее называвшемся гранулематозом Вегенера. GPA относится к группе ANCA-ассоциированных васкулитов (AAV) вместе с микроскопическим полиангиитом (MPA) и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (EGPA), также известным как синдром Черга-Стросса.Аутоантитела к PR3, cANCA, сильно связаны с GPA и MPA, хотя их присутствие было зарегистрировано при нескольких состояниях, таких как воспалительные заболевания кишечника [9]. Хотя роль PR3 в GPA и MPA до недавнего времени оспаривалась [10], новые исследования подтверждают фундаментальную роль этой молекулы в патогенезе заболевания [11]. Зловещая и явно противоречивая роль PR3 в GPA и миелоидных злокачественных новообразованиях, при которых он соответственно, по-видимому, стимулирует и подавляет иммунный ответ, будет рассмотрена с изучением всех известных ассоциаций между группами AAV и HM [12].

2. Паранеопластический AAV: когда лимфопролиферативные заболевания вызывают аутоиммунитет

AVV уже давно известно, что они связаны с солидным раком, в частности раком почек и толстой кишки [13]. Более того, было опубликовано несколько отчетов о случаях, в которых документировано одновременное развитие AAV и HM. Хамиду и др. описали 56-летнего мужчину с длительной лихорадкой, потерей веса, множественными лимфаденопатиями, кожной пурпурой и множественным мононевритом, у которого были обнаружены высокие титры cANCA [14].Системный васкулит кожи, легких и почек был диагностирован на основании клинических данных; однако обследование лимфатических узлов показало наличие сопутствующей Т-клеточной лимфомы [14]. Другая исследовательская группа поделилась случаем 77-летнего мужчины, отправленного в отделение неотложной помощи своим лечащим врачом после обнаружения повышенного креатинина сыворотки (с 2,2 мг / дл до 4,5 мг / дл за одну неделю). При поступлении жаловался на стойкую утомляемость и отсутствие аппетита в течение нескольких месяцев. У него был положительный PR3-ANCA.Биопсия почки выявила сосуществование инфильтрирующей почки лимфомы из мантийных клеток и слабого иммунного гломерулонефрита [15]. В нескольких других отчетах описан AAV, вероятно, вызванный лежащей в основе гемопоэтической злокачественной опухолью [16–18]. Связь между развитием AAV у пациентов со злокачественными новообразованиями также была описана в серии случаев, которые включали все типы злокачественных новообразований [19]. Ретроспективное многоцентровое исследование описало в общей сложности 16 пациентов, имеющих как AAV, так и HM, из которых 9 имели временной интервал менее трех месяцев между двумя диагнозами.Основными ассоциированными злокачественными новообразованиями были неходжкинская лимфома, которая была обнаружена у 7 пациентов, и миелодисплазия, которая присутствовала у 5 пациентов. Лимфома Ходжкина, множественная миелома и другие новообразования крови охватывают остальную часть набора данных [20]. Авторы сообщают, что пять случаев миелодиспластических синдромов, связанных с AAV, в основном были рефрактерной анемией с избытком бластов (RAEB), которая часто может переходить в острый лейкоз. Хотя связь между HM и AAV считается редкой, ее раннее распознавание актуально по нескольким причинам.Во-первых, отсутствие неопластического триггера у пациента с AAV может иметь катастрофические последствия для его прогноза. Более того, даже при своевременном обнаружении пациенты, страдающие обоими заболеваниями, по-видимому, сталкиваются с гораздо худшим прогнозом, чем ожидалось для обеих групп заболеваний (то есть AAV и гемопатий) при независимом обращении. Во-вторых, высокий инфекционный риск, вероятно, усиленный синергизмом васкулита, гемопатии и лечения, благоприятствующего иммунной дисфункции, по-видимому, является серьезным осложнением для этих пациентов [21].Это пробуждает интерес к стратегиям, направленным на минимизацию лечения [20]. Другой аспект, который следует учитывать, касается дифференциального диагноза обоих объектов; Фактически, лимфома, как сообщается, имитирует васкулит [22, 23], и противоположная клиническая картина также широко описана в научной литературе [24]. И, наконец, невозможно переоценить частоту васкулита, имеющего тесную временную связь с раком, при этом некоторые исследования предполагают, что эти случаи могут составлять от 0 до 0.От 4 до 4,2% всех случаев васкулита [25].

3. Повышенный риск гемопатий при АВВ: это просто эффект лечения?

В большинстве исследований, в которых изучалась взаимосвязь между AAV и лейкемиями, сообщалось о повышенном риске развития какого-либо новообразования крови у тех пациентов, которые подвергались иммуносупрессивному лечению, особенно циклофосфамидом [26] (Таблица 1). В 2015 году Shang et al. выполнили первый метаанализ по этой теме и проанализировали предыдущие исследования (объединенное стандартизованное соотношение заболеваемости лейкемией (SIR), равное 4.89 ()) выявили значительную связь с использованием этого препарата [27]. Следовательно, они рекомендовали, чтобы все пациенты с AAV, ранее получавшие циклофосфамид, прошли долгосрочное наблюдение с рутинным анализом крови для раннего выявления лейкемии [27]. Нет сомнений в том, что этот эффект в значительной степени опосредован прямым онкогенным действием циклофосфамида [25], который вместе с глюкокортикоидами и другими агентами долгое время был одним из основных иммунодепрессантов, используемых при AAV.Циклофосфамид, как известно, дозозависимо связан с повышенным риском лейкемии [25, 28, 29]. Чтобы предотвратить устрашающие побочные эффекты препарата, включая повышенный риск развития уротелиальных опухолей и немеланомного рака кожи, в двух недавних клинических испытаниях изучалось использование ритуксимаба, моноклонального антитела к CD20, в качестве альтернативного индукционного агента. В 2010 году Stone et al. опубликовали результаты исследования RAVE (многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, не меньшей эффективности с участием 197 пациентов) через 6 месяцев: протокол на основе ритуксимаба оказался более эффективным и не отличался по безопасности от циклофосфамида. один [30].Впоследствии было опубликовано аналогичное испытание по той же теме с результатами, которые не полностью совпадали; Фактически, исследование RITUXVAS (открытое, двухгрупповое, рандомизированное исследование с параллельным дизайном, включающее 44 пациента) не продемонстрировало превосходства ритуксимаба с точки зрения эффективности или безопасности через год. Однако эффективность ритуксимаба в этой меньшей группе пациентов не была столь значительной [31]. Авторы также предоставили обновленную информацию об исходе исследования RITUXVAS через 24 месяца с результатами, аналогичными предыдущим [32].В 2017 году ван Даален и др. непосредственно сравнивали риск злокачественных новообразований у пациентов с AAV, получавших циклофосфамид, и пациентов, получавших ритуксимаб [33]. Они включили в свое исследование 323 пациента со средним сроком наблюдения 5,6 года. Общий риск всех злокачественных новообразований был статистически увеличен во всей когорте (SIR, 1,89; 95% ДИ от 1,38 до 2,53). Это не относилось к гематологическим злокачественным новообразованиям; однако у пациентов, получавших циклофосфамид, риск развития рака был значительно выше, чем у населения в целом (SIR, 3.10; 95% ДИ от 2,06 до 4,48) и многократно выше у пациентов, получавших ритуксимаб (SIR, 4,61; 95% ДИ от 1,16 до 39,98) [33]. Эти данные, по-видимому, подтверждают гипотезу о том, что циклофосфамид является причиной большинства повышенных случаев злокачественных новообразований у пациентов с AAV. На первый взгляд окончательным решением может стать применение ритуксимаба вместо циклофосфамида у всех пациентов. Однако существует вероятность того, что комбинированный режим кортикостероидов, циклофосфамида и ритуксимаба окажется более эффективным, чем терапия одним агентом.Об этом свидетельствует недавнее исследование «случай-контроль» с участием 66 пациентов со средней продолжительностью наблюдения 4,6 года [34]. В этом исследовании использовалась импульсная схема введения низких доз циклофосфамида внутривенно: эта стратегия может снизить частоту дозозависимых побочных реакций без необходимости полностью отказываться от использования такого эффективного агента, как циклофосфамид. Более того, эффективность и токсичность ритуксимаба, циклофосфамида и комбинированных схем необходимо будет изучить на более широких группах пациентов и в течение более длительных периодов наблюдения, чтобы получить окончательную картину наиболее удобного выбора лечения.Исследования, которые включают небольшое количество пациентов или учитывают короткие периоды времени, могут быть недостаточно мощными, чтобы показать статистически значимое влияние на заболеваемость раком, особенно заболеваемость одной причиной, и поэтому, вероятно, бесполезны в этом конкретном вопросе. Между тем, возможность внутренних механизмов, ведущих к повышенному риску рака, которые могут быть связаны с патогенезом ANCA-ассоциированного васкулита, не следует упускать из виду из-за опасений, связанных с хорошо известной токсичностью циклофосфамида [27]. Некоторые аутоиммунные расстройства характеризуются длительными самонаправленными иммунными ответами, вовлеченными в лимфомагенез, особенно неходжкинская лимфома (НХЛ) [35].Наиболее убедительные доказательства относятся к синдрому Шегрена (СС), при котором независимые факторы риска, такие как увеличение слюнных желез, лимфаденопатия, феномен Рейно, анти-SSA и / или анти-SSB-позитивность, RF-позитивность и моноклональная гаммопатия были обнаружены в значительной степени. связаны с развитием НХЛ [36, 37]. Конечно, ни один из этих факторов не играет существенной роли в AAV. Тем не менее, было бы интересно оценить, могут ли такие особенности, как cANCA и / или pANCA, вовлечение нескольких органов, ответ на лечение и десятилетия презентации иметь значение для увеличения риска HM.К сожалению, разделение пациентов с AAV на подгруппы является сложной задачей, которая осложняется низкой частотой этих заболеваний, которые, как сообщается в большинстве исследований, встречаются менее чем у 10 на миллион пациентов ежегодно [38]. Более того, сложность сбора данных при AAV поразительно очевидна по сравнению с общим уровнем заболеваемости первичным SS, который, по данным недавнего метаанализа, был в десять раз выше [39]. Другой возможный виновник онкогенеза при аутоиммунных заболеваниях — наличие хронического воспаления тканей.В этом случае воспалительная микросреда ответственна за генерацию активных форм кислорода и свободных радикалов, которые со временем могут вызвать генетические изменения и, в конечном итоге, возникновение неоплазии, как в хорошо известной ассоциации между язвенным колитом и колоректальным раком [40]. Что касается HM, то было обнаружено, что хронический лимфоцитарный лейкоз (CLL) зависит от воспалительного микроокружения и повышенной передачи сигналов воспалительных цитокинов при культивировании in vitro [41].Хотя ассоциации между AAV и CLL описаны в литературе [42–44], они, по-видимому, лучше вписываются в группу паранеопластических, чем лежащих в основе AAV. В настоящее время нельзя отнести воспаление сосудов AAV к стимуляции онкогенеза какой-либо существенной роли. Вестер Трехо и др. широко сфокусировали свое внимание на других механизмах, которые могут увеличивать риск рака у пациентов с AAV, и обобщили их во всестороннем обзоре [45]. Авторы обнаружили противоречивые данные относительно возможного общего патогенеза и пришли к выводу, что подозрение на неопластический процесс не должно увеличиваться у пациентов с AAV [45].Другое исследование, опубликованное в 2018 году Yoo et al. нашел похожие результаты; действительно, анализ, проведенный на когорте корейских пациентов, не был статистически значимым в отношении повышенного риска рака в целом или в каких-либо подгруппах [46]. В таком сложном сценарии широкие многоцентровые усилия могут показаться фундаментальными для получения достаточных и долгосрочных данных о пациентах, леченных ритуксимабом, которые могли бы путем их тщательной интерпретации подтвердить возможность онкогенного механизма, связанного с AAV. Это особенно верно при рассмотрении теоретической амбивалентности функции PR3 при GPA и остром миелоидном лейкозе, что является предметом обсуждения в следующем абзаце.

4.Протеиназа 3: молекула на стыке аутоиммунитета и гематопоэтической пролиферации

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела — это аутоантитела, способные вызывать системное воспаление сосудов путем связывания со своими антигенами-мишенями, в основном экспрессируемыми полиморфно-ядерными клетками (PMN) [21, 47]. Они обычно используются в качестве биомаркеров при AAV и обнаруживаются как исследованиями непрямой иммунофлуоресценции (IIF) сыворотки, так и ELISA [26, 48]. Положительные ANCA можно разделить на три категории в зависимости от их IIF-паттерна: цитоплазматические (cANCA), перинуклеарные (pANCA) и атипичные (aANCA) [49].cANCA обычно связаны с GPA, pANCA в основном обнаруживаются в MPA и реже в EGPA, в то время как aANCA связаны с воздействием кокаина, загрязненного левамизолом, у лиц, злоупотребляющих ими, и при других состояниях [21, 50]. Паттерн cANCA в основном обусловлен присутствием аутоантител против PR3, тогда как паттерн pANCA обычно обусловлен присутствием антител против миелопероксидазы (анти-МПО). Последняя молекула представляет собой катионный фермент, присутствующий в азурофильных гранулах нейтрофилов и обладающий сильной бактерицидной активностью [21]; вместо этого PR3 представляет собой гомолог сериновой протеазы, обнаруживаемый в нейтрофилах и гранулах моноцитов [51–53].Что касается PR3, важно отметить, что помимо того, что он является основным аутоантигеном GPA, он также сверхэкспрессируется в некоторых HM, таких как линии клеток острого и хронического миелоидного лейкоза [54, 55]. Эта уникальная ситуация может быть объяснена сложным набором физиологических и, возможно, патофизиологических клеточных функций PR3 [56]. В 2001 году van der Geld et al. определили три основные области, которые необходимо решить, чтобы лучше понять функцию PR3: его генетическая локализация и генная регуляция, обработка и хранение белка и его физиологическая функция.Было обнаружено, что экспрессия PR3 ограничена клетками гранулоцитарного и моноцитарного происхождения и локализуется в гранулах зрелых моноцитов и нейтрофилов. Более того, экспрессия PR3 также наблюдалась на мембране нейтрофилов в состоянии покоя, причем ее количество увеличивалось у пациентов с активным GPA [56]. Такое бимодальное распределение кажется уникальной особенностью PR3. Хотя эндотелиальная экспрессия PR3 могла бы хорошо объяснить некоторые особенности патогенеза GPA, и хотя были обнаружены некоторые взаимодействия между PR3 и эндотелиальными рецепторами [56], для подтверждения все еще требуются дальнейшие эксперименты.Экспрессия PR3 повышается в гематопоэтических клетках-предшественниках под действием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) [56] и, как полагают, увеличивает скорость пролиферации этих клеточных линий в костном мозге [56]. Более того, подавление этой молекулы вызывает дифференцировку предшественников гранулоцитов, и, напротив, потеря контроля над этим метаболическим путем может способствовать развитию миелоидного лейкоза [56]. Другие биологические роли, в которых участвует PR3, относятся к разрушению фагоцитированных микробов, активному участию в диапедезе, модуляции воспаления и даже индукции эндотелиального апоптоза [56].Было обнаружено, что основным ингибитором PR3 является альфа-1-антитрипсин ( α ₁ -AT). Это хорошо согласуется с выводом о том, что некоторые пациенты с аномальными аллелями гена α ₁ -AT имеют повышенный риск GPA и других заболеваний (в основном болезни печени и эмфиземы, в зависимости от вовлеченных мутаций) [56].

Учитывая обширные знания о механизмах функционирования PR3, вызывает недоумение тот факт, что его патогенность в отношении GPA еще не доказана вне разумных сомнений [11].Хотя патогенность анти-MPO IgG была установлена ​​на мышиных моделях, это не относится к PR3 ANCA [57]. Попытки прийти к определенному выводу, возможно, не увенчались успехом из-за различий в структуре PR3 между людьми и другими животными, а также различий в его внутриклеточном хранении и переработке [11]. Присутствие гидрофобного пятна в человеческом PR3, по-видимому, облегчает его ассоциацию с различными липидами и белками и делает возможным его закрепление на плазматической мембране [11].Более того, способность PR3 связывать фосфатидилсерин (PS) может позволить ему взаимодействовать с апоптотическими клетками, отображающими этот фосфолипид на своей клеточной поверхности и микровезикулах [11]. Даже растворимый PR3 может связываться с PS на поверхности клетки (особенно с апоптотическими нейтрофилами, макрофагами и микровезикулами) и оставаться связанными с клетками-свидетелями. Это может предотвратить физиологический клиренс этих клеток из-за вмешательства PR3 в апоптотический процесс, создавая источник аутоантигенов [11]. Другое важное значение функции PR3 в патофизиологии касается его способности подавлять in vitro Т-клеточный иммунитет при AML [58]; фактически, клинические исследования показали худший клинический результат, когда PR3 присутствует в микроокружении опухоли, что частично может быть связано с потенцированием ангиогенных свойств опухоли [58].Роль этой молекулы в подавлении адаптивного иммунитета удивительна, хотя, вероятно, зависит от особенностей микросреды, в которой она присутствует. Можно даже предположить, что связывание PR3 с cANCA в GPA предотвращает его проявление толерогенного действия и, следовательно, способствует аутоиммунитету [58], даже если эта теория несколько противоположна ранее описанной роли PR3 как провоспалительной молекулы [11]. Учитывая все обстоятельства, изображение PR3, похоже, напоминает канатоходца, пытающегося избежать столь же катастрофического падения с обеих сторон каната.Однако важно рассмотреть, как эта интерпретация может быть ограничена из-за отсутствия полного понимания биологических контекстов, в которых участвует PR3 (Figure 1). Это может означать, что PR3 может быть направлен в разные стороны дополнительными агентами, таким образом приобретая противоположные эффекты.