Аускультация сердца: точки выслушивания, тоны

Сердечные тоны и шумы – это звуки, издаваемые бьющимся сердцем в результате турбулентного (изменяющего направление, скорость и давление) потока крови по его камерам через клапанный аппарат. Для их изучения используется метод аускультации (выслушивания), который проводится врачом с помощью фонендоскопа. Аускультация сердца помогает в ранней диагностике патологии сердца и его клапанов. Ежедневно в истории болезни пациента фиксируются изменения характеристик сердечных звуков.

1

Происхождение тонов и шумов в сердце

В сердце находятся четыре клапана: два пропускающих кровь из предсердий в желудочки (левый — двустворчатый митральный, правый — трехстворчатый трикуспидальный) и два — из желудочков в крупные сосуды (аортальный — из левого желудочка в аорту, легочный — из правого желудочка в легочную артерию ). При их ритмичном открытии и закрытии и возникают звуковые феномены сердца — тоны. У здоровых людей в области сердца выслушивается два основных сердечных тона — первый и второй.

Первый (систолический) тон складывается из звуков, возникающих в сердце во время сокращения (систолы) и появляется из-за колебаний миокарда обоих желудочков (мышечный компонент), закрытия створок митрального и трикуспидального клапанов (клапанный компонент ), «дрожания» стенок аорты и легочной артерии в момент мощного поступления в них объема крови из желудочков (сосудистый компонент ), сокращения предсердий (предсердный компонент). Громкость этого звукового феномена определяется скоростью нарастания давления в желудочках во время сокращения. Второй (диастолический) тон возникает из-за быстрых колебаний клапанов аорты и легочной артерии при их закрытии во время начала расслабления сердца (диастолы). Его громкость определяется скоростью, с которой захлопываются створки двух- и трехстворчатого клапанов. Герметичность захлопывания створок клапанов является гарантией сохранения нормальной громкости этих двух тонов.

У детей и подростков в норме могут выявляться тихие низкочастотные дополнительные третий и четвертый тоны, что не является признаком заболевания.

Происхождение третьего тона обусловлено колебаниями стенок преимущественно левого желудочка при чрезмерно быстром их наполнении кровью в начале расслабления сердца, четвертого — за счет сокращения предсердий в конце диастолы.

Шумом называется патологическое звуковое явление, формирующееся в сердечных отделах и в крупных сосудах при турбулентном течении крови. Шумы могут быть как функциональными, возникающими в норме и при внесердечных заболеваниях, не обусловленных изменениями структуры сердца, и патологическими, которые могут указывать на органическое поражение сердца и его клапанного аппарата. По отношению к времени появления они могут быть систолическими и диастолическими.

2

Правила аускультации, точки выслушивания

Аускультация проводится по определенному алгоритму, содержащему следующие правила:

• Манипуляцию проводят как в горизонтальном (на спине, на боку), так и вертикальном положении тела пациента, при необходимости она повторяется после физической нагрузки.
• Аускультацию осуществляют как при спокойном, ровном дыхании больного, так и на высоте максимального выдоха при задержке дыхания.
• Часто для выявления синхронности сердечной деятельности одновременно пальпируют пульс на сонной или лучевой артерии и выслушивают сердечные тоны.
• Выслушивание проводится по последовательным точкам, соответствующим проекциям лучшего звукопроведения клапанов на поверхность грудной клетки.

Точки аускультации представляют собой места выслушивания тонов сердца от определенных клапанов на поверхности грудной клетки, куда они лучше всего проводятся.

Точки аускультации, выслушиваемые шумы при распространенных патологиях и области их проведения:

Номер точки	Выслушиваемый клапан	Место расположения точки	Выслушиваемый шум	Область проведения шума
1	Митральный	В области верхушки сердца в пятом межреберье по среднеключичной линии слева, на 1-1,5 см от этой линии	Систолический при митральной недостаточности; диастолический при митральном стенозе	Подмышечная область слева
2	Аортальный	Во втором межреберье по окологрудинной линии справа	Систолический при аортальном стенозе	На всей поверхности выслушивания, между лопатками, в яремную ямку
3	Легочной артерии	Второе межреберье у левого края грудины	Систолический при стенозе устья легочной артерии	Мало проводится в другие области
4	Трикуспидальный	У основания мечевидного отростка на уровне пятого межреберья	Систолический при трикуспидальной недостаточности; диастолический при трикуспидальном стенозе	Вверх и вправо
5 (дополнительная точка Боткина-Эрба )	Аортальный	Третье межреберье слева от грудины	Диастолический при аортальной недостаточности	Вдоль по левому краю грудины

3

Изменение тонов при патологии

Во время выслушивания сердца врач может обнаружить изменения громкости звуковых эффектов, их расщепление (раздвоение), появление патологических 3-го и 4-го тонов, звук открытия митрального клапана, систолического щелчка.

Причины и патологии изменений основных и появления патологических тонов:

Изменение тонов	Механизмы	Заболевания и синдромы
Ослабление 1-го тона	Отсутствие времени закрытых клапанов. Замедление сокращения. Увеличение преднагрузки. Изменение положения створок митрального и трикуспидального клапанов	У верхушки: митральная, аортальная недостаточность, стеноз аортального устья, диффузное миокардиальное поражение (миокардит, кардиосклероз, кардиодистрофия), при ИБС (ишемической болезни сердца). В 4-й точке аустультации: трикуспидальная недостаточность, недостаточность клапана легочной артерии
Усиление 1-го тона	Увеличение скорости сокращения. Уплотнение створок митрального и трикуспидального клапанов при сохранении их подвижности	У верхушки: митральный стеноз (громкий хлопающий 1-й тон). В 4-й точке аустультации: тахикардия, тиреотоксикоз, лихорадка, НЦД (нейроциркуляторная дистония), стеноз трикуспидального клапана
Патологическое расщепление 1-го тона	Увеличение асинхронизма сокращения желудочков	Полная блокада правой и левой ножек пучка Гиса
Ослабление 2-го тона	Нарушение герметичности смыкания створок. Уменьшение скорости захлопывания клапанов аорты и легочной артерии. Сращение створок аортального клапана и клапана легочной артерии	Над аортой: аортальная недостаточность, значительная гипотония. Над легочной артерией: недостаточность клапана легочной артерии, уменьшение давления в легочном круге кровообращения
Усиление 2-го тона	Повышение артериального давления в магистральном сосуде. Склерозирование клапанных створок и сосудистых стенок	Акцент над аортой: гипертоническая болезнь, физическое перенапряжение, эмоциональное возбуждение, аортальный стеноз. Акцент над легочной артерией: митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая сердечная недостаточность
Патологическое расщепление 2-го тона	Увеличение асинхронизма расслабления желудочков	Гипертрофия левого желудочка, снижение правожелудочковой сократимости, полная блокада правой ножки пучка Гиса
3 -й тон	Чрезмерное уменьшение сократимости миокарда желудочков. Увеличение предсердного объема	Острое нарушение коронарного кровообращения, миокардиты, митральная и трикуспидальная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность
4-й тон	Значимое уменьшение сократимости миокарда. Выраженная желудочковая гипертрофия	Острое нарушение коронарного кровообращения, миокардиты, стеноз аортального отверстия, артериальная гипертония, острая сердечная недостаточность
Ритм перепела	Громкий хлопающий 1-й тон при сочетании со 2-м тоном и тоном открытия митрального клапана	Митральный стеноз

25.Аускультация сердца, порядок её проведения. Основные и дополнительные точки выслушивания в области сердца. Понятие о тонах сердца, механизм их возникновения, дифференциация.

Точки аускультации сердца делятся на основные и дополнительные.

Основные точки:

1. у верхушки сердца выслушивается митральный клапан;

2. во 2-ом межреберье справа у грудины – аортальный клапан;

3. во 2-ом межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии;

4. у правого края нижней части грудины – трехстворчатый клапан.

Дополнительные точки:

1. в 3-ем межреберье слева от грудины (зона Боткина-Эрба) – для выслушивания аортального клапана;

2. по верхнему краю 3-го ребра слева от грудины (точка Наунина) для выслушивания митрального клапана;

3. на мечевидном отростке или под ним (точка Левиной) для аускультации трехстворчатого клапана;

4. в 4-ом межреберье по левой парастернальной линии для выслушивания хордальных шумов;

5. в 5-ом межреберье по левой передней подмышечной линии (нулевая точка) – звуковая картина митрального стеноза;

6. на дне яремной ямки – выслушивается систолический шум при сужении аортального отверстия.

У здоровых выслушиваются 2 тона, реже 3 или 4.

I тон – систолический,

II тон – диастолический.

I тон имеет следующие компоненты:

• клапанный;

• мышечный;

• сосудистый;

• предсердный.

II тон имеет два компонента:

• клапанный;

• сосудистый.

Начальная низкоамплитудная часть I тона обусловлена сокращением миокарда в начале систолы.

Центральная высокоамплитудная часть связана с вибрацией атриовентрикулярных клапанов, а также клапанов аорты и легочной артерии при повышении внутрижелудочкового давления.

Именно это и вызывает колебания эластических клапанных мембран. Кроме этого в образовании звука принимают участие и хорды, которые натягиваются и начинают вибрировать.

Конечная часть I тона обусловлена вибрацией начальных отделов аорты и легочной артерии вследствие их растяжения поступающей кровью под высоким давлением.

II тон в своем составе имеет два компонента – клапанный и сосудистый. Клапанный компонент обусловлен вибрацией закрытых клапанов аорты и легочной артерии формирующейся разницей давлений на поверхности клапанных мембран,

обращенных в просвет сосуда и полость желудочков. Сосудистый компонент связан с колебаниями стенок аорты и легочной артерии.

III тон возникает при пассивном растяжении желудочков в момент их быстрого наполнения. В большинстве случаев бывает патологическим.

IV тон связан с колебаниями стенок желудочков при быстром их наполнении. Выслушивается редко.

26.Основные свойства тонов сердца. Патофизиологический механизм изменения силы (громкости) и тембра тонов сердца, диагностическое значение.

У здоровых выслушиваются 2 тона, реже 3 или 4.

I тон – систолический,

II тон – диастолический.

I тон имеет следующие компоненты:

• клапанный;

• мышечный;

• сосудистый;

• предсердный.

II тон имеет два компонента:

• клапанный;

• сосудистый.

III тон возникает при пассивном растяжении желудочков в момент их быстрого наполнения. В большинстве случаев бывает патологическим.

IV тон связан с колебаниями стенок желудочков при быстром их наполнении. Выслушивается редко.

Отличительные признаки I и II тонов

Признаки тонов	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	верхушка сердца	основание
Отношение к паузам в работе сердца	следует после большой паузы	после малой паузы
Продолжительность	0.09 – 0.12 сек (более продолжительный и низкий)	0.05 – 0.07 сек
Взаимосвязь с верхушечным толчком	совпадает с пульсацией на лучевой сонной артерии	не совпадает

Тоны могут меняться в отношении силы, тембра, ритма и частоты

Усиление обоих тонов

Внесердечные причины:

– тонкая грудная клетка;

– увеличение площади прилегания сердца к передней стенке

грудной клетки вследствие сморщивания легочного края;

– большое количество воздуха в желудке.

Кардиальные факторы:

– тахикардия при физической работе, психоэмоциональном

напряжении;

– лихорадочное состояние (тахикардия).

Ослабление обоих тонов

Внесердечные причины:

– чрезмерное развитие подкожной клетчатки;

– эмфизема легких.

Кардиальные факторы:

– наличие жидкости в полости перикарда;

– значительное снижение сократительной функции миокар-

да у больных с инфарктом, диффузными миокардитами.

Наибольшее диагностическое значение имеет изолированное

изменение тонов сердца.

Сила I тона зависит от:

• способности клапанов к колебательным движениям;

• скорости сокращения желудочков;

• наполнения желудочков.

По силе I тон может быть:

• усилен;

• ослаблен.

Об усилении I тона говорят в том случае, когда его громкость

в 1-й и 4-й точках аускультации оказывается увеличенной по от-

ношению к II тону по сравнению с нормой.

Усиление I тона:

– тахикардия, экстрасистолия, мерцательная арит-

мия сопровождаются уменьшением кровенаполнения же-

лудочков вследствие укорочения диастолы и увеличением

скорости повышения внутрижелудочкового давления, что

вызывает увеличение скорости колебания эластических эле-

ментов;

– митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярно-

го отверстия) – усиливается также клапанный компонент за счет

склерозирования створок и малого наполнения левого желудочка,

в данном случае I тон называют хлопающим;113

– полная атриовентрикулярная блокада – при этом состоя-

нии имеет место независимость в деятельности предсердий и

желудочков, когда периодически систола предсердий совпадает

с систолой желудочков появляется громкий I тон, обозначаемый

как «пушечный» тон Стражеско;

– острая постгеморрагическая анемия – при этом состоя-

нии наблюдается уменьшение кровенаполнения желудочков

вследствие тахикардии в сочетании со снижением вязкости

крови, что сказывается на амплитуде колебания клапанных

мембран.

Об ослаблении I тона говорят в том случае, когда его гром-

кость в 1-й и 4-й точках аускультации оказывается уменьшенной

по отношению к II тону по сравнению с нормой.

Ослабление I тона:

– недостаточность митрального и трехстворчатого клапа-

нов – состояние, сопровождающееся укорочением створок, когда

отсутствует период замкнутых клапанов, увеличивается кровена-

полнение желудочков и уменьшается амплитуда колебания;

– недостаточность аортального клапана, при которой увели-

чивается наполнение левого желудочка вследствие регургитации

крови из аорты в диастолу, что нарушает процесс повышения

внутрижелудочкового давления;

– все заболевания, сопровождающиеся развитием гипертро-

фии миокарда, при которой уменьшается скорость его сокраще-

ния – артериальная гипертония, стеноз устья аорты.

Факторами, изменяющими звучность II тона являются:

Может наблюдаться усиление и ослабление II тона.

Усиление (акцент) II тона может быть над:

Ослабление II тона может выслушиваться над:

По тембру выделяют:

• бархатный тон Дмитренко;

• хлопающий I тон;

• низкие тоны;

• пушечный тон Стражеско;

• металлический I тон;

• металлический II тон;

• металлический I и II тоны.

По частоте различают:

• нормокардию;

• тахикардию;

• брадикардию.

Определяется правильным чередованием тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, а также правильным чередованием самих сердечных циклов.

При нарушении чередования может возникать:

Тоны могут быть аритмичны:

точки выслушивания, методика проведения и результаты :: SYL.ru

Сердце… Пусть многие и говорят, что это всего лишь насос, но насколько же удивителен этот орган. На протяжении всей жизни оно безустанно работает, перекачивая кровь в теле человека (именно про человеческий «насос» идет речь), то замедляя, то ускоряя свой темп, подстраиваясь под различные жизненные ситуации. Но насколько бы ни был наш сердечный «мотор» неутомимым, он, несомненно, подвержен всяческим патологиям. Чтобы выявить данные нарушения, определить их природу, поставить четкий диагноз и дальнейшее лечение, врачи используют различные методы диагностики. Это электрокардиография (ЭКГ), УЗИ сердца и его прослушивание — аускультация.

Что такое аускультация, как она проводится

Во время работы сердца и перекачке крови в нем возникают различные звуки — в медицине принято называть их тонами. Но некоторые звуки являются абсолютной нормой и говорят о здоровом сердце (исходя только из результатов этого исследования утверждать о полном отсутствии болезней нельзя), а некоторые не сулят ничего хорошего. Задача врача-специалиста — прослушать тоны, сравнить с нормой и поставить диагноз. Выслушивание тонов — это и есть аускультация.

Проводится эта процедура при помощи специального устройства — фонендоскопа (чаще всего) или стетоскопа. Отличие фонендоскопа — наличие мембраны, которая усиливает звуковые колебания. Прибор состоит из нескольких частей: головки, которая принимает колебания, резиновой трубки, проводящей звук, и наушников. Данный прибор используют многие врачи, от фельдшера скорой помощи до анестезиолога-реаниматолога.

При прослушивании тонов сердца головку прибора прикладывают к специальным местам на груди человека — точкам аускультации сердца.

Анатомия сердца

Для того чтобы определить точки аускультации сердца, следует разобраться в его строении и путях прохождения крови. Как и у всех млекопитающих, сердце человека четырехкамерное и состоит из двух предсердий и двух желудочков. Пройдя большой круг кровообращения, кровь, бедная кислородом, попадает в правое предсердие. Сокращаясь, предсердие выталкивает кровь в желудочек, который в свою очередь выталкивает ее в артерии малого круга кровообращения. Здесь кровь проходит через капилляры легких, насыщается кислородом и возвращается в сердце, только уже в левое предсердие. Из него жидкость переправляется в левый желудочек и им выталкивается в аорту — артерию большого круга кровообращения, проходит по организму, насыщая все клетки питательными веществами и кислородом, забирая двуокись углерода (углекислый газ) и другие отходы. Параллельно этому в капиллярах кишечника она насыщается питательными веществами, а в клетках почек и печени фильтруется.

Клапаны

Но для того, чтобы во время сокращения сердца кровь не уходила обратно, существуют клапаны. Они работают по принципу водопроводного крана (скорее всего, кран работает по принципу клапанов сердца), пропуская кровь в одном направлении и не пуская обратно. Работу и нарушение работы этих клапанов также можно услышать при помощи фонендоскопа.

Точки

Существуют специальные участки на груди для выслушивания сердца — точки аускультации, расположение которых зависит от проекции звуков четырех клапанов. Также имеется специальная точка, используемая для дополнительного выслушивания аортального клапана.

Первая точка

Первая точка аускультации сердца в норме расположена во втором межреберье (то есть после второго ребра), справа (если смотреть на себе) на 2-3 см от грудины. В этом месте прослушивается работа аортального клапана.

Вторая точка

Вторая точка, подобно первой, находится во втором межреберье, только на этот раз располагается слева от грудины. На данном месте располагается проекция звуков пульмонального клапана, того, что находится на стыке легочной артерии и правого желудочка.

Третья точка

Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины — под соском. Если пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии). Он не позволяет крови при переходе из левого предсердия в левый желудочек уходить обратно, следовательно, располагается на стыке соответствующих предсердий и желудочков.

Четвертая точка

И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.

В книге «Тук-тук, сердце!» немецкого кардиолога Йоханнеса фон Борстеля был предложен довольно интересный способ запоминания месторасположения и функций этих точек аускультации (выслушивания) сердца. Способ заключается в следующей фразе: Anton pokert mit Tom um 22:54. Дословно фраза переводится с немецкого: «Антон играет в покер с Томом в 22:54». Первые буквы каждого слова соответствуют первым буквам клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный), а цифры — межреберья точек аускультации, соответствующих этим клапанам. Также следует запомнить последовательность по отношению к грудине: справа-слева-слева-справа. Данный способ запоминания помогает запомнить только расположение клапанов, но не порядок проведения аускультации. Этот процесс отличается только тем, что проекция митрального клапана стоит на втором месте.

Пятая точка

Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение — четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.

Аускультация сердца у плода

Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.

Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.

Что еще можно услышать

Если прослушивать работу сердца в целом, то при помощи фонендоскопа можно измерить частоту сердечных сокращений. Для этого подсчитывают число ударов за определенный период времени — у детей за минуту, у взрослых за тридцать секунд (потом умножают полученный результат на два). Таким образом узнают количество сердечных сокращений за минуту.

Таким же методом можно определить и диагностировать аритмию. В этом случае промежуток времени между сокращениями (в спокойном состоянии пациента) будет постоянно меняться. Важно знать, что аритмия не всегда является патологией и может присутствовать даже у человека со здоровым сердцем, например, дыхательная аритмия.

Тоны

Также как и точки аускультации сердца тоны одинаковы у всех людей. Их всего четыре. Каждый отличается по природе происхождения и звучанию. Первый тон происходит при сокращении желудочков. Его возникновение совпадает с пульсацией сонной артерии.

Второй тон меньше первого по длительности, но выше и громче по звучанию и при этом не совпадает с пульсом сонной артерии. Этот звук возникает при закрытии аортального и пульмонального клапана, тех, что находятся между левым желудочком и аортой, и правым желудочком и легочной артерией соответственно. Притом закрытие аортального клапана происходит раньше.

Первый тон лучше прослушивается (и, соответственно, оценивается) в районе основания сердца, то есть в точках прослушивания митрального и трехстворчатого клапанов. Второй — аортального и пульмонального.

Во время диастолы (отдыха сердца) митральный и трикуспидальный клапан не закрываются, поэтому кровь из предсердий постепенно сливается в желудочки. При этом образуются звуки, которые составляют третий тон. А четвертый возникает в следствие сокращения обоих предсердий и активного переливания крови в желудочки. Если у пациента (немолодого возраста) наблюдаются третий и/или четвертый тон, это уже говорит о патологии.

Точки аускультации сердца у детей (норма), тоны

При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей:

• Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
• В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов — также норма.
• В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
• А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.

Также следует знать, что третий и четвертый тон у детей — норма.

Патологии. Нарушение звучания тонов

Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.

Возможные нарушения при ослаблении/усилении тонов:

	Ослабление	Усиление
Обоих тонов	Миокардит, инфаркт миокарда. Коллапс. Слишком сильное развитие молочных желез. Ожирение. Гидроторакс (левосторонний). Эмфизема.	Лихорадка. Базедова болезнь. Тахикардия. Тонкая грудная клетка (у детей это норма).
Первого тона	Поражение митрального клапана. Диффузные поражения миокарда.	Экстрасистолия. Стеноз и невроз сердца.
Второго тона	Недостаточность клапанов аорты и легочной артерии. Коллапс, гипотония.	Невроз сердца. Легочная гипертензия.

Расщепление

Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.

Патологии. Появление третьего и четвертого тона у взрослого

Как было уже сказано, эти тоны не должны появляться в здоровом взрослом сердце. Если они появились, то это может говорить о следующем:

Появление третьего тона:

• Недостаточность створчатых клапанов.
• Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
• Артериальная гипертензия, аортальный стеноз.

Появление четвертого тона:

• Недостаточность створчатых клапанов.
• Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.

Проявление и того, и другого тона:

• Расширение аорты.
• Пролапс митрального клапана.

Патологии. Шумы

Шумы — это появление звуков, несвойственное никаким тонам. Часто это бывает связано с анемией различного характера происхождения, нарушением вязкости крови, то есть не из-за болезней сердца. Но также шумы могут возникать вследствие неправильной работы клапанов.

Любите сердце!

Сердце — уникальный орган, самый безотказный и выносливый. Лучше, чтобы оно вообще не болело, а если возникла проблема, то диагностика и лечение обязательны. В этом и может помочь аускультация как один из методов диагностики. Берегите свое сердце, другого не будет! А если и будет, то свое уж точно не заменит.

Аускультация сердца (точки выслушивания) в норме, пальпация и перкуссия

Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента — стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.

Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.

Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

• личный осмотр пациента;
• пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
• перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
• аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

• оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
• отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
• расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
• пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
• у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

• определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
• положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Особенности аускультативной техники

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

• при утомлении врача;
• в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Стандартная техника аускультации сердца

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта

Очередность аускультации:

• в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
• справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
• слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
• над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
• в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

• над всей грудиной;
• слева в подмышечной впадине;
• на спине в межлопаточном пространстве;
• на шее в области сонных артерий.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание. Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:

• оценить происхождение по сравнению с нормой;
• предположить причины нарушений;
• провести характеристику.

Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

• работа предсердий;
• мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
• клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
• сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

• глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
• тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
• слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
• громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
• раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Визуально зарегистрировать шумы и тоны можно с помощью фонокардиограммы (нижняя линия), она обязательно пишется вместе с ЭКГ

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Почему в сердце шум?

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

• нежный,
• слабый,
• грубый,
• свистящий,
• шипящий,
• воющий,
• «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

• систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
• диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Акушеры используют старую модель стетоскопа

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

• если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
• при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
• при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

• благополучие течения и срок беременности;
• тепло или холод;
• заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

• в период новорожденности тоны могут быть глухими;
• «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
• с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
• шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
• с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
• функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

20.Методика аускультации сердца.Основные и дополнительные точки аускультации.

проводят в положении больного лежа на спине.Для выслушивания высокотональных звуков(I и II тоны,шумы при аортальной и митральной недостаточности,шум трения перикарда)-используют фонендоскоп,имеющий мембрану.Для низкотональных(III и IV тоны,шум при митральном стенозе)-стетоскоп.

Правило восьмерки.1.митральный клапан-верхушка сердца(5 межреберье на 1-1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии) 2.трехстворчатый-нижняя треть тела грудины 3.клапан легочного ствола-второе межреберье слева от края грудины 4.клапан аорты-второе межреберье справа от края грудины 5.точка Боткина-Эрба-3 межреберье слева у грудины(диастолический шум при недостаточности клапана аорты).

Определяют тоны-их силу(ясные,усилены,ослаблены,приглушены,глухие),соотношение силы(усиление или ослабление одного с указанием локализации),дополнительные тоны(III и IV),ритм и частота сердечных сокращений.Расщепление или раздвоение,ритм галопа,перепела,эмбриокардия,маятникообразный ритм.Шумы-отношение к фазам сердечных сокращений,продолжительность(систолический прото-,голо- и пансистолический,пресистолический,пандиастолический,систолодиастолический),место наилучшего выслушивания,сила,тембр,форма(убывающий,нарастающий),изменение шума при изменении положения тела и после физической нагрузки,шум трения перикарда,его локализация.

21.Механизмы образования и свойства I и II тонов сердца.

образование I тона(ТАМ-ТА)-начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков(мышечный фактор).Клапанный фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов,состоящих из эластической ткани.Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии при растяжении их кровью(сосудистый фактор),колебания при сокращении желудочков.Возникает в начале систолы,когда створки митрального клапана слева и трехстворчатого справа захлопнулись.II тон(ТА-ТАМ) возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии(клапанный фактор),колебания аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков(сосудистый фактор).Возникает в начале диастолы.В норме-на верхушке сердца громкий I тон,короткая пауза(систола желудочков),менее громкий II тон,более продолжительная пауза(диастола желудочков).На основании сердца II тон громче,чем первый(т.к.II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже,чем в местах их образования).I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

22.Ослабление и усиление I тона сердца.

I тон выслушивается на верхушке и у основания мечевидного отростка. I тон считается ослабленным,если он по громкости равен II или тише.При поражении миокарда выравнивание I тона(ТАМ-ТА) по громкости со II тоном(ТА-ТАМ) может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз-маятникообразный ритм.

Ослабление связано с:1) отсутствие периода замкнутых клапанов(при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана),когда не происходит нормального напряжения их разрушенных или деформированных створок 2) повышение диастолического наполнения желудочков(недостаточность митрального и аортального клапанов),когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов 3) ослабление сократительной способности миокарда(при миокардите,дистрофии миокарда,кардиосклерозе),за счет ослабления мышечного компонента I тона 4) выраженная гипертрофия желудочка,при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения. Усиление на верхушке сердца наблюдается при:1) уменьшении диастолического наполнения желудочка,что приводит к его более быстрому и энергичному сокращению,увеличению амплитуды колебаний клапана(митральный стеноз)-хлопающий тон 2) увеличении скорости сокращения миокарда(при тахикардии,экстрасистолии).

№10 Аускультация сердца, тоны

Лекция №10.

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.

Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков в 3 — 5 различных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется по 3 — 5 регистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному, но дополнительному методу исследования.

При выслушивании сердца различают тоны и шумы. По научной терминологии те звуковые явления, которые принято называть тонами, не заслуживают этого названия, т.к. они, так же как и сердечные шумы, производятся нерегулярными, апериодическими звуковыми колебаниями (интервалы между колебаниями каждого тона не равны). В этом смысле даже многие сердечные шумы (так называемые музыкальные) стоят гораздо ближе к настоящим тонам.

В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков — периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.

Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца. Как известно, начинается она с систолы предсердий, выталкивающих в желудочки сердца остающуюся в них кровь. Этот компонент 1 тона, предсердный, тихий, низкоамплитудный на фонокардиограмме, непродолжительный. Если бы наше ухо могло воспринимать раздельно звуки очень приближенные друг к другу, мы бы выслушивали отдельный слабый тон предсердий и более сильный тон, образующийся в фазу систолы желудочков. Но в физиологических условиях мы воспринимаем предсердный компонент 1 тона слитно с желудочковым. В патологических условиях, когда время систолы предсердий и желудочков разнесены по времени больше, чем обычно, мы выслушиваем предсердный и желудочковый компоненты 1 тона раздельно.

В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к «0», процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон — основное условие для формирования первого тона.

Основной по громкости компонент 1 тона приходится на тот момент, когда происходит захлопывние двух — и трёхстворчатых клапанов сердца. Эти клапаны закрылись, а полулунные клапаны ещё не открылись. Тон той части стенок, которая наиболее способна приходить в колебание, а именно тон тонких эластичных створчатых клапанов, клапанный компонент 1 тона, будет доминирующим по громкости. При значительной недостаточности створчатых клапанов тон соответствующего желудочка на слух полностью исчезнет.

Первый тон не только проводится от желудочков и створчатых клапанов, но и происходит вследствие внезапного напряжения и вибрации стенок аорты и лёгочной артерии при поступлении в них крови их желудочков. Этот компонент 1 тона называется сосудистым. Поскольку это происходит уже в фазу начала опорожнения желудочков, то первый тон захватывает и период начала изгнания крови из желудочков.

Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов — предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз — быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона — сосудистый компонент.

Время от начала расслабления желудочков до захлопывания полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом, равным 0,04 секунды. Давление крови в желудочках в это время снижается до нуля. Створчатые клапаны в это время ещё закрыты, объём крови, оставшейся в желудочках, длина волокон миокарда ещё не изменяются. Этот период называется периодом изометрического расслабления, равным 0,08 секунды. К его концу полости желудочков сердца начинают расширяться, давление в них становится отрицательным, ниже, чем в предсердиях. Открываются створчатые клапаны, и кровь начинает поступать из предсердий в желудочки сердца. Начинается период заполнения желудочков кровью, продолжающийся 0,25 секунды. Этот период делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды) и медленного (0,17 секунды) заполнения желудочков кровью.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца. Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Однако, в случаях, когда сердечная мышца не поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека — лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа.

Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде — с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.

Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего.

Можно было бы предположить, что места наилучшего выслушивания тонов сердца соответствуют точкам возникновения их. Однако, это предположение действительно только для тона лёгочной артерии. Реально точки наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с точками проецирования их на грудную стенку. Кроме близости места возникновения звуков, играет большую роль и распространение звуков по току крови, плотность прилегания к грудной стенке того отдела сердца, в котором звуки образуются. Так как в сердце имеются 4 клапанных отверстия, то мест выслушивания тонов сердца и шумов, возникающих в клапанном аппарате, тоже 4.

Митральный клапан проецируется на область прикрепления 3 левого реберного хряща к грудине, но сравнительно толстый слой лёгочной ткани, отличающийся плохой звукопроводностью, соседство полулунных клапанов делают невыгодным выслушивание митрального клапана, образующего 1 тон, в этом месте. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систолическое напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца. Поэтому и слышен 1 тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка.

При расширении правого желудочка и оттеснения левого желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться лучше над правым желудочком сердца. Трёхстворчатый клапан, генерирующий первый тон, расположен за грудиной на линии, соединяющей место прикрепления к грудине 3 реберного хряща слева и 5 хряща справа. Однако выслушивается он лучше несколько ниже места проецирования атриовентрикулярного трёхстворчатого клапана на грудную стенку, у нижнего конца тела грудины, поскольку в этом месте правый желудочек непосредственно прилегает к грудной стенке. Если у больного нижняя часть грудины несколько вдавлена, плотно поставить фонендоскоп на грудную клетку в этом месте не удаётся. В этом случае следует передвинуть фонендоскоп несколько вправо на том же уровне до момента плотного прилегания к грудной клетке.

Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания — в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты.

Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого.

Клапаны аорты заложены глубже их, расположены чуть кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии, да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило «восьмёрки» и правило «круга».

Правило «восьмёрки» предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу «восьмёрки» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

При аускультации по правилу «круга» вначале выслушивают «внутренние» клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – «внешние» клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу «круга» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию.

Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов. У основания сердца тоны сердца лучше всего передаются слогами Бу’ = ту’ п,

а на желудочках Бу’=туп.

Следует оговориться, что у некоторых совершенно здоровых людей 2 тон сильнее 1-го и на местах выслушивания створчатых клапанов. Иногда, при учащенной и, в особенности, неправильной, аритмичной деятельности сердца 1 тон бывает трудно отличить от 2-го.

Изменение силы тонов сердца.

Тоны сердца могут меняться по силе, по характеру, раздваиваться, могут возникать добавочные тоны и формироваться своеобразные сердечные ритмы. Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От неодновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов.

Ослабление тонов сердца. Сила сердечных тонов ослабляется, прежде всего, у здоровых людей с толстой грудной стенкой, при мощном развитии мышц и, особенно, при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, у больных с отёками, подкожной эмфиземе в области сердца. Ещё большее значение для ослабления громкости тонов сердца имеет развитие эмфиземы лёгких, поскольку эмфизематозная лёгочная ткань отличается низкой звукопроводностью. При выраженной эмфиземе лёгких тоны сердца становятся едва слышимыми. У больных с гидротораксом, пневмотораксом, гидроперикардом так же происходит резкое снижение громкости сердечных тонов.

Ослабление тонов сердца может быть связано не только с внешними, по отношению к сердцу, причинами, но и с сердечной патологией. Тоны сердца ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца. Поскольку самым громким компонентом любого тона сердца является клапанный компонент, при нарушении закрытия того или иного клапана сердца, тон, формирующийся при работе клапана, резко ослабевает, вплоть до полного исчезновения. У больных с недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных с недостаточностью клапанов аорты или лёгочной артерии отмечается ослабление 2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается у больных с падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее, чем обычно.

Усиление всех тонов сердца наблюдается при: 1) тонкой грудной стенке, 2) когда сердце прилежит к грудной стенке большей, чем обычно площадью, например при сморщивании лёгких, 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например при физической нагрузке, у больных тиреотоксикозом, при нервно — психическом возбуждении. При недостаточном заполнении желудочков кровью, например при сужении (стенозе) митрального отверстия, отверстия трикуспидального клапана, при внеочередном сокращении сердца (при экстрасистоле) сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного. Поэтому у таких больных также отмечается резкое усиление 1 тона.

Усиление 2 тона, или как говорят чаще, акцент 2 тона над аортой и лёгочной артерией, встречается часто и имеет существенное диагностическое значение. У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой. У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией. Усиление 2 тона над аортой, акцент его, отмечается при повышении артериального давления. При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок. Аналогично появится акцент 2 тона на лёгочной артерии у больных с лёгочной гипертонией любого происхождения- при пороках сердца, при острой или хронической лёгочной патологии, начиная от крупозной пневмонии, до эмфиземы лёгких.

Раздвоение тонов. Раздвоением тонов называется такое явление, когда один из двух тонов сердца разлагается на 2 части, свободно улавливаемые нашим ухом как раздельные звуки. Если этот промежуток очень мал и не воспринимается на слух как отдельные звуки, то говорят о расщеплении тона. Между раздвоением тона и расщеплением его возможны все переходы, поэтому чёткого разграничения между ними не существует.

Раздвоение 2 тона. Неодновременное закрытие полулунных клапанов — результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Систола заканчивается тем скорее, чем меньшее количество крови приходится желудочку перевести в аорту или в лёгочную артерию, чем легче происходит их заполнение и чем ниже в них кровяное давление.

Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца.

Раздвоение 1 тона. Оно выслушивается, когда за нормальным тоном следует всегда слабый ненормальный тон. Это явление может встречаться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как патологическое явление раздвоение 1 тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения.

Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоминающее раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны. У больных стенозом митрального клапана в начале фазы диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков кровью укороченные и склерозированные створки митрального клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут свободно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела. Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый тон. За ним через обычный временной интервал следует второй тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал следует тон открытия мтрального клапана. Возникает ритм, который может передаваться звуками Та-тара, напоминающий, по образному выражению старых клиницистов, крик перепела «спать — по-ра». Выслушивается ритм перепела при нормо- или брадикардии. Только при отсутствии тахикардии на слух можно различить разницу интервалов между первым — вторым и вторым — третьим компонентами образовавшегося трёхчленного ритма.

Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Отщепленная от основного тона часть отделяется от него некоторым, чётко воспринимаемым на слух, интервалом и слышится как отдельный самостоятельный тон. Подобное явление называется уже не раздвоением тона, а ритмом галопа, напоминающим стук копыт галопирующей лошади. Появляется этот своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии. Интервалы между первым — вторым и вторым — третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми, интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Возникающий ритм может передаваться звуками типа та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 — 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха — в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека.

Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и коротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.

1. Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.

2. Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.

3. Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.

4. Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

ЛЕКЦИЯ

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

ВЫСЛУШИВАНИЯ. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ

И ПАТОЛОГИИ.

Впервые о существовании звуков при работе сердца сообщил William Harvey ( 1578-1657 , английский врач, физиолог и эмбриолог ), который открыл основные законы кровообращения.

До Гарвея господствовала теория Клавдия Галена — римского врача и анатома, классика античной медицины ( 130-200 ), который ошибочно предполагал, что кровь в организме обрадуется в печени, а затем посту­пает в сердце, из сердца она безвозвратно уходит по сосудам к органам тела и ими полностью потребляется. Он писал : » Всё новые и новые пор­ции крови притекают к сердцу из производящих её органов ( желудоч­но-кишечный тракт, печень ), чтобы из сердца по венам уйти во все ор­ганы тела, где она полностью потребляется «.

Гарвей допускал возврат одной и той же крови к сердцу через пос­редство замкнутого цикла. Измерив величину систолического объёма, чис­ло сердечных сокращений и общее количество крови, он указывал : » Во всём теле её не больше 4 фунтов, как я в этом убедился на овце «. Пос­ле смерти Гравея итальянский анатом Марчелло Мальпиги ( M.Malpig­hi,1628-1694 ) доказал то, что не удалось Гарвею — связь артерий и вен через капилляры -мельчайшие трубочки, которые обеспечивают замкнутость круга кровообращения. Но открытию Гарвея и Мальпиги не было уделено должного внимания, и только Рене Лаэннек в начале 19 века ввёл в кли­ническую практику метод аускультации. С этого времени аускультация, то есть выслушивание сердца занял должное место среди клинических методов исследования больного. Метод аускультации прошёл проверку временем, которое подтвердило его надёжность. Однако этот важный и широко дос­тупный метод исследования сердечных звуков имеет серьёзный недостаток — субёективность восприятия и оценки определяемых звуковых феноменов. Поиски более объективных методов исследования дали жизнь фонокардиог­рафии — графической регистрации акустических проявлений сердечной дея­тельности.

Фонокардиография, как и всякий другой инструментальный метод, призвана помогать клинической диагностике, она обладает рядом важных преимуществ и, тем не менее, ни в какой степени не может заменить аус­культацию.

Оба метода исследования звуков сердца не исключают, а напротив дополняют друг друга. Квалифицированная аускультация, фонокардиография и эхокардиоскопическое исследование позволяют точно оценить звуковые явления в сердце.

Как писал И.А.Кассирский : » Аускультация сердца требует огромно­го искусства. Ни в одной области кардиологии и, пожалуй, даже всей клинической медицины, не требуется такого тонкого, искусного подхода к анализу получаемых данных, как при аускультации звуковых феноменов сердца ( И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1964 ).

Техника и методика аускультации сердца.

Основные аускультативные феномены.

Микрофонную часть фонендоскопа во время аускультации поддерживают большим, указательным и средним пальцами правой руки таким образом, чтобы кончики пальцев слегка выступали за пределы ободка. Это позволя­ет при аускультации одновременно пальпировать верхушечный толчок, что очень важно для идентификации 1 тона, который совпадает по времени с верхушечным толчком.

Аускультация всегда должна предшествовать пальпации всей области сердца и сонных артерий. Известно, что низкочастотные звуковые колеба­ния, возникающие в сердце, плохо или совсем не улавливаются человечес­ким ухом, что вызывает низкочастотную вибрацию поверхностных участков грудной стенки и пальпируется ладонью как » кошачье мурлыкание «.

Для выслушивания сердца больной должен быть обнажён до пояса, что позволяет, с одной стороны, проводить аускультацию в любом участке грудной клетки, а с другой — исключает трение одежды о кожу, вызываю­щее появление побочных шумов.

Выслушивать сердце необходимо в полной тишине. Аускультация серд­ца, как правило, должна проводиться в фазе апноэ ( задержки дыхания ), так как дыхательные шумы мешают аускультации сердца. Последние можно ошибочно принять за сердечные шумы или на их фоне не услышать подлин­ные шумы сердца.

Аускультацию нужно проводить как на глубине выдоха, так и на вы­соте вдоха. Аускультацию проводят в различных положениях больного стоя или сидя, лёжа на спине, в положении на левом боку, под углом 45 , в некоторых случаях — на правом боку, лицом вниз. Выслушивание сердца в положении на левом боку имеет некоторые нюансы. Очень важно начать аускультацию в момент поворота на бок, поскольку нередко аускультатив­ный феномен ( особенно пресистолический шум митрального стеноза ) оп­ределяется после поворота лишь в течение нескольких сердечных циклов ( не более 10-15 секунд ), а затем исчезает.

Используется дозированная физическая нагрузка ( обычная — 10 приседаний и усиленная — 20 приседаний ). В некоторых случаях больного выслушивают при наклоне туловища вперёд, руки при этом подняты вверх или заложены за голову ( приём Сиротинина-Куковерова ). Применяются и специальные пробы : а) проба Мюллера : больной на глубине выдоха, зак­рыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы : при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается.

Выслушивание сердца только в так называемых точках аускультации нужно считать недостаточным. Выделение этих точек удобно при обучении студентов на первых этапах, поскольку » привязывает » друг к другу об­ласть локализации клапана и его наиболее частое место выслушивания на передней грудной стенке. Но для врача аускультация сердца в стандарт­ных точках недостаточна в связи с тем, что шумы обычно ( за редким исключением ) занимают не точку, а область. При этом в точку аускуль­тации шум может только доноситься или проводиться, а максимум его мо­жет располагаться между точками. Между тем в подавляющем большинстве случаев правильно оценить шум можно лишь в месте его максимального звучания. Отсюда следует, что выслушивать нужно всю область сердца.

Выслушивают также область сонных артерий, надключичные и яремные ямки, область слева от позвоночника со стороны спины, левую подмышеч­ную область, область брюшной аорты между пупком и мечевидным отрост­ком. При необходимости аускультации подвергаются и другие области.

Для выслушивания сердца, как правило, применяется посредствення аускультация стетоскопом или фонендоскопом.

Места проекции клапанов на грудную стенку и точки выслушивания

Прежде чем говорить о точках аускультации следует упомянуть о проекции отверстий на переднюю поверхность грудной стенки.

1. Отверстие лёгочной артерии проецируется по линии, слегка нак­лонной вниз и влево, почти горизонтальной, которая проходит по верхне­му краю 3 рёберного хряща.

2. Акртальное отверстие расположено ниже предыдущего. Оно проеци­руется на линию, которая начинается от места прикрепления 3 рёберного хряща к грудине слева, идёт вниз и кнутри и пересекает срединную линию на уровне средней части 3 рёберного промежутка.

3. Правое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется на грудину на середине линии, соединяющей хрящ 5 правого ребра и хрящ 3 левого ребра.

4. Левое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется выше и слева от предыдущего и соответствует краю грудины на уровне 3 межрёберного промежутка.

Таким образом, все отверстия проецируются довольно близко друг от друга, так что их выслушивание затруднено. В то же время каждое от­верстие имеет зону наилучшего выслушивания на грудной клетке. Сущест­вует 5 точек выслушивания :

1. Митральная точка соответствует верхушке сердца. Здесь выслуши­вают шумы, связанные с поражением митрального отверстия и его клапана.

2. Аортальная точка располагается во 2 межреберье справа у края грудины, где выслушиваются аортальные шумы.

3. Лёгочная точка располагается в 2 межреберье слева от грудины.

4. Трикуспидальная точка находится у основания мечевидного от­ростка.

5. Пятая точка ( точка Боткина-Эрба ) соответствует левому краю грудины у места прикрепления хряща 3-4 ребра. В этой точке выслушива­ется аортальный клапан в начальных стадиях его поражения.

Порядок выслушивания сердца. Врач располагается справа от больно­го, лицом к нему. Вначале выслушивают митральный клапан, для чего сте­тоскоп ставят на область верхушки сердца ( первая точка ), затем выс­лушивают аортальный клапан во 2 межреберье справа ( вторая точка ), клапан лёгочной артерии во 2 межреберье слева ( третья точка ), трёхс­творчатый клапан у основания мечевидного отростка ( четвёртая точка ) и, наконец, повторно выслушивают аорту в 4 межреберье в точке Ботки­на-Эрба у края грудины ( пятая точка ). Такая последовательность выс­лушивания обусловлена частотой поражения клапанов.

Затем выслушивают всю половину грудной клетки слева спереди, в подмышечной области, по правому краю грудины и в межлопаточном прост­ранстве.

Звуковые явления с аорты отчётливее выявляются при вертикальном положении больного, с митрального клапана — при положении больного на левом боку под углом 45 .

При помощи аускультации сердца можно получить представление о ритмичной и неритмичной деятельности сердца. При наличии мерцательной аритмии определяют дефицит пульса или его отсутствие. Обнаруживают па­тологические изменения тонов сердца и появление шумов. Аускультация распространяется также и на сосуды, над которыми в определённых усло­виях могут выслушиваться тоны и шумы.

Таким образом, при аускультации сердца определяют :

сердечный ритм ( правильный или неправильный )

число выслушиваемых тонов

силу и громкость тонов

тембр тонов

наличие шумов

число сердечных сокращений

Как писал в 1835 году Г.И.Сокольский, » болезненные явления, за­мечаемые с помощью выслушивания, суть истинные вопли живой природы, призывающей врача на помощь».

Тоны сердца — это звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими ( удар­ными ) звуками в определённой связи с фазами систолы и диастолы сердца.

Название » тон » дал чешский терапевт Шкода ( Skoda, 1805-1881 ). Термин происходит от греческого tonos — музыкальный тон, tonos (лат.)- тон.

В принципе тон — это тоже апериодические колебания,что чётче от­ражается во французской терминологии ( bruit — тон, souffle, roulement

— шум ).

При аускультации сердца определяют 1 и 2 тона, иногда 3 и 4 тон.

Механизм образования 1 тона. Происхождение 1 тона обсуждается бо­лее 100 лет. В прошлом столетии считали, что 1 тон в основном мышечно­го происхождения. В 1873 году Алексей Александровия Остроумов, профес­сор Московского университета, защитил докторскую диссертацию на тему : » О происхождении первого тона сердца «, в которой он подчёркивал роль клапанного происхождения 1 тона. Он объяснял влзникновение 1 тона сердца звуками, которые издают атрои-вентрикулярные клапаны, вибрируя при захлопывании в начале систолы желудочков. На основании клинических и экспериментальных исследований сложилась наиболее обоснованная и распростарнённая точка зрения, согласно которой основным структурным элементом, вызывающим 1 тон, является клапанный аппарат, причём веду­щая роль отведена митральному клапану.

Казалось, что позиции клапанной теории происхождения 1 тона не­зыблемы, но в последние годы ей был брошен вызов. Так, М.Н.Тумановский с соавторами, Луизада с соавторами создали учение о кардиогемической системе, которая включает стенки сердца, клапаны, стенки крупных сосу­дов и кровь и вибрирует в целом.

В настоящее время вновь ведущим компонентом считается клапанный.

При синхронной записи ФКГ и ЭКГ колебания 1 тона определяются на уровне зубца S. 1 тон состоит из 4 групп осцилляций.

1 компонент — начальные, низкочастотные, небольшие по амплитуде колебания, обусловленные внезапным изменением напряжения стенки мио­карда левого желудочка во время фазы изометрического напряжения ( мы­шечный компонент ).

2 компонент — центральная часть 1 тона или, как называют, главный сегмент — высокочастотные колебания, обусловленные напряжением створок митрального клапана в момент их плотного смыкания и некоторого прогиба в полость левого предсердия ( клапанный компонент ).

3 компонент — высокочастотные колебания, вызванные напряжением створок трикуспидального клапана в ту же фазу.

4 компонент — низкочастотные колебания, обусловленные открытием аортального клапана и клапана лёгочной артерии.

Таким образом, ведущим механизмом 1 тона является клапанный, то есть аускультативное восприятие 1 тона определяют 2 и 3 компоненты, иногда сливающиеся вместе. Мышечный и сосудистый компоненты имеют вто­ростепенное значение.

Факторы, определяющие звуковые характеристики 1 тона :

1. Скорость нарастания внтрижелудочкового давления, которая повы­шается при увеличении сократительной способности миокарда и уменьшает­ся вследствие поражений миокарда любой этиологии.

2. Структура и подвижность створок митрального клапана. Фиброз створок способствует усилению 1 тона, но резкий фиброз в сочетании с ограничением подвижности створок может сопровождаться снижением ампли­туды 1 тона.

3. Момент начала закрытия митральных створок относительно начала желудочкового сокращения. Чем больше этот отрезок времени, тем ампли­туда 1 тона выше и наоборот.

4. Скорость нарастания правожелудочкового давления и структура трикуспидального клапана, особенно при интактном митральном клапане.

Механизм образования 2 тона. 2 тон на ФКГ определяется у оконча­ния зубца Т и состоит из 2 компонентов — аортального и лёгочного. Аор­тальный компонент — высокочастотные колебания, обусловленные движения­ми стенки начального отдела аорты, содержащейся в ней крови и створок аортального клапана в период их быстрого напряжения уже в закрытом состоянии. Механизм лёгочного компонента аналогичен.

В норме громкость 2 тона определяется преимущественно аортальным компонентом, поскольку уровень диастолического давления в аорте выше, чем в лёгочной артерии.

Клапан аорты выслушивается во 2 межреберье справа, клапан лёгоч­ной артерии — во 2 межреберье слева.

Отличие тонов.

1. 1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца, 2 тон — на осно­вании сердца. На верхушке сердца амплитуда 1 тона в 1,5-2 раза больше амплитуды 2 тона.

2. 1 тон несколько длиннее 2 тона : продолжительность 1 тона — 0,11 сек., а 2 тона — 0,07 сек.

3. 1 тон ниже по своей тональности : число колебаний в секунду во время 1 тона в среднем 55, во время 2 тона — 62.

4. 1 тон совпадает с верхушечным толчком, а также совпадает с пульсацией аорты или сонной артерии.

Не следует ориентироваться по пульсации лучевой артерии, так как она опаздывает в сравнении с началом систолы и по времени ближе ко 2 тону.

При нормальной частоте сердечных сокращений можно ориентироваться по продолжительности пауз между ними. Так, между 1 и 2 тоном отмечает­ся короткая пауза, между 2 и следующим 1 — длинная, то есть тон, кото­рый выслушивается после длинной паузы, будет 1, а тон, который выслу­шивается после короткой паузы — 2. Если имеет место тахикардия, то ориентироваться на продолжительность пауз нельзя.

Существуют добавочные тоны или экстратоны.

3 тон начинается обычно через 0,12-0,16 сек. после начала 2 тона и объясняется внезапным окончанием растяжения волокон миокарда левого желудочка в диастолу в конце фазы его быстрого наполнения. Этот тон был описан ещё в 1902 году В.П.Образцовым, который докзал существова­ние добавочного тона в начале диастолы. Этот тон чаще наблюдался у неврастеников, при отсутствии органических поражений сердечной мышцы. Своеобразный трёхчленный ритм, выслушиваемый в этих случаях, был наз­ван им » неврастенической перепёлкой «. Часто физиологический 3 тон выявляется у детей и у молодых лиц.

В.П.Образцов рекомендовал выявлять его при непосредственной аус­культации, при переходе из вертикального положения в горизонтальное. 3 тон тихий, короткий ( 0,03 — 0,06 сек. ), низкочастотный, лучше выслу­шивается в горизонтальном положении больного на левом боку. Более чёт­ко определяется после физической нагрузки или у спортсменов, что связано с увеличением кровонаполнения сердца и более мощным ударом струи крови о стенку желудочка в начале диастолы.

3 тон возникает в результате внезапного окончания растяжения во­локон миокарда левого желудочка в конце фазы его быстрого наполнения.

Может определяться 4 или предсердный тон, который связан с вне­запными колебаниями миокарда желудочков в момент систолы предсердий, а также напряжением и звучанием хорд и папиллярных мышц.

К дополнительным тонам в систоле относят :

1. Тон растяжения лёгочной артерии и аорты ( 1 половина систолы )

2. Систолический щелчок при проляпсе митрального клапана. Прола­бирование митрального клапана — выбухание одной или обеих створок мит­рального клапана в полость левого предсердия в период систолы левого желудочка. Систолический щелчок регистрируется через 0,11 — 0,28 сек. от 1 тона и связан с внезапным натяжением хорд в середине систолы и внезапным растяжением вывернутой клапанной створки.

К дополнительным тонам в диастоле относят :

1. Патологический 3 тон

2. Щелчок открытия митрального клапана

3. Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

4. Перикард — тон

3 тон может встречаться и при органических поражениях сердечной мышцы : миокардит, инфаркт миокарда.

Тон или щелчок открытия митрального клапана был впервые описан Жан Батистом Буйо ( Jean Batiste Bouiillaud, 1796-1881 ) в 1835 году. В английской литературе этот феномен называется тон OS — opening snap, во французской литературе — claquement d’ouverte de la mitrale ( тер­мин ввёл Потэн ).

Среди отечественных кардиологов используется термин » митральный щелчок «, который встречается приблизительно вв 60% случаев митрально­го стеноза. Тон открытия митрального клапана появляется тогда, когда давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии и происходит движение створок клапана в сторону левого желудочка. Если в норме створки клапана открываются бесшумно, оттесняясь изливающейся из предсердий кровью, то при стенозе склерозированные створки сраста­ются между собой. Вследствие этого сращения отмечается внезапное прек­ращение движения клапана, что и приводит к вибрации изменённых клапан­ных структур и создаёт феномен тона открытия.

Этот тон бывает коротким, отрывистым, щёлкающим, выслушивается во время диастолы через 0,03 — 0,10 сек. после 2 тона в виде громкого эха и лучше определяется на верхушке и в 5 точке, а не на основании серд­ца, как раздвоение 2 тона. Довольно часто щелчок открытия бывает весь­ма интенсивным и выслушивается также в подмышечной впадине и под ниж­ним углом левой лопатки. При выдохе он усиливается.

Аналогичный феномен имеет место при поражении трёхстворчатого клапана, что было описано в 1952 году. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий и резкий. Лучше выслушивается в 4 межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

Перикард-тон ( перикардиальный стук, бросок) встречается при гру­бых экстраперикардиальных сращениях.

Изменения тонов сердца. У каждого больного необходимо определить :

1. Силу или ясность тонов ; 2. Тембр тонов; 3. Их частоту; 4. Ритм; 5. Наличие или отсутствие шумов, при их наличии описать их основные свойства.

Изменение силы ( ясности или громкости ) тонов. При выслушивании сердца здорового человека на всех отверстиях тоны выслушиваются отчёт­ливо и ясно.

Изменение звучности тонов могут быть в сторону их усиления или ослабления. Из внесердечных причин, влияющих на звучность тонов, сле­дует в первую очередь отметить толщину слоя подлежащего лёгкого, сте­пень развития подкожной клетчатки, отёки. В этих случаях говорят о приглушении тонов. Таким образом, приглушение тонов может наблюдаться при сильно развитой мускулатуре или значительном отложении жира на грудной клетке, отёчной подкожной клетчатке, увеличении молочных же­лёз. Значительное приглушение тонов имеет место при эмфиземе лёгких, когда сердце прикрыто расширенными лёгкими, а также при левостороннем плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Ослабление тонов зависит от кардиальных причин и наблюдается при миокардитах, миокардиосклерозе, инфаркте миокарда. Ещё Б.П.Кушелевский и В.Е.Герцен отметили, что амплитуда тонов сердца находится в прямой зависимости от функционального состояния миокарда. Уменьшение амплиту­ды тонов или 1 тона свидетельствует прежде всего о слабости мышцы сердца. По мере выздоровления пациентов отмечается усиление его звуч­ности. При скоплении жидкости в полости перикарда ( экссудативный пе­рикардит, гидроперикард ) тоны могут практически не выслушиваться.

Ослабление 1 тона. Как было указано выше, ослаление 1 тона связано со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением мы­шечного компонента 1 тона ( миокардит, инфаркт миокарда ).

Величина кровонаполнения желудочков оказывает влияние на силу 1 тона. При большом кровонаполнения желудчков скорость сокращения мио­карда замедляется, и 1 тон ослабевает. Данное явление имеет место и у здоровых лиц, в частности у спортсменов, а также у лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом, у которых увеличен ударный объём сердца, то есть любая гипертрофия желудочков вызывает ослабление 1 тона.

Следующей причиной, вызывающей ослабление 1 тона, являются пороки сердца, в частности недостаточность митрального клапана, когда створки клапана неполностью прикрывают левое атрио-вентрикулярное отверстие в систолу. При этом отсутствует периодд замкнутых клапанов, затрудняются колебания рубцово сморщенного клапана.

Описан » бархатный » тон Дмитриенко ( 1875-1957 ) — приглушенный, мягко звучащий 1 тон на верхушке сердца и в точке Боткина, не сопро­вождающийся сердечными шумами, при ревматическом эндокардите.

Ослабленный 1 тон является характерным симптомом недостаточности аортального клапана. При этом пороке в левый желудочек в диастолу мо­жет возвращаться до 60% ударного объёма крови. Кроме того в желудочек поступает кровь из предсердия. При этом давление в левом желудочке поднимается выше, чем в левом предсердии в конце диастолы, что спо­собствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок. При стенозе устья аорты — пороке, при котором наблюдается наиболее выраженная гипертрофия сердечной мышцы, повышение конечного диастолического давления вызывает оганичение дви­жения створок митрального клапана и более близкое к » закрытому » по­ложение.

Усиление обоих тонов имеет место при похудании, ретракции краёв лёгких, при физическом напряжении, при нервном возбуждении, при тирео­токсикозе и при некоторых интоксикациях, например, кофеином. За счёт резонанса при левостороннем плеврите можно отметить наличие усиленного 1 тона с металлическим тембром.

Усиление 1 тона. Хлопающий 1 тон на верхушке является типичным признаком стеноза левого атрои-вентрикулярного отверстия. Описан не­мецким невропатологом и терапевтом Ромбергом ( M.H.Romberg, 1795-1873 ). На ФКГ этот тон характеризуется высокочастотными колебаниями. До недавнего времени механизм его усиления объясняли быстрым повышением давления в желудочке с связи с недостаочным ( малым ) его наполнением

и увеличением скорости сокращения желудочков. В настоящее время счита­ют, что играет роль и уплотнение створок митрального клапана вследс­твие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана опре­деляют изменение частотно-амплитудных характеристик 1 тона.

Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой часто­ты, тем более, что его характеристика сходна со спектром тона искусс­твенного митрального клапана. Преобладание в тоне высокочастотных ком­понентов обусловлено тем, что материал искусственного митрального кла­пана имеет более высокую частоту собственных колебаний, чем естествен­ный клапанный аппарат. Несомненно, что изменение спектра 1 тона при митральном стенозе могут возникать лишь при условии сохранения створ­ками клапана эластичности, от которой зависят их подвижность и способ­ность вибрировать. При наличии очень грубых изменений клапана в виде его обызвествления и ригидности створок, отмечается снижение интенсив­ности преимущественно высокочастотных составляющих спектра тона.

Пушечный тон Стражеско возникает при полной атрио-вентрикулярной блокаде в момент совпадения сокращений предсердий и желудочков.

При малом наполнении желудочков сила 1 тона увеличивается, так как увеличивается скорость сокращения желудочков. Этим объясняется громкость 1 тона при тахикардии, экстрасистолиии и зависимость гром­кости 1 тона при мерцательной аритмии от продолжительности предшеству­ющей диастолы : чем короче диастола, тем меньше наполнение желудочков и громче 1 тон. По-видимому, в этих случаях на громкость 1 тона влияет и положение створок атрио-вентрикулярных клапанов, которые во время диастолы при малом наполнении желудочков более широко открыты, а при систоле их колебания являются более редкими. Как было сказано выше, связь между продолжительностью интервала Р-Q и амплитудой 1 тона отме­чают многие исследователи, что связано и с положением створок ат­рио-вентрикулярного клапана к началу систолы. Чем короче интервал Р-Q, тем шире открыты створки клапанов и следовательно, больше осцилляции и громче 1 тон.

Таким образом, об изменениях 1 тона можно судить на верхушке сердца, а об изменениях 2 тона — на основании сердца.

Как было сказано выше, 2 тон состоит из 2 компонентов : аорталь­ного и лёгочного. Его звучность зависит как от градиента давления, так и от структуры стенок крупных сосудов.

В норме в молодом возрасте 2 тон сильнее над лёгочной артерией, в среднем возрасте сила тонов одинакова, в пожилом возрасте в связи с повышением артериального давления 2 тон несколько сильнее над аортой.

Ослабление 2 тона над аортой во 2 межреберье справа отмечается при недостаточности митрального клапана, когда имеет место разрушение клапана или уменьшение его способности к колебаниям вследствие рубцо­вого уплотнения. При резком разрушении створок аортального клапана 2 тон может совсем не выслушиваться. При недостаточности клапана лёгоч­ной артерии, которое наблюдается редко, 2 тон ослабевает над лёгочной артерией во 2 межреберье слева.

Акцент 2 тона над аортой отмечается при повышении артериального давления при гипертонической болезни, нефрите, тяжёлой физической ра­боте. При склерозе клапана аорты 2 тон над аортой изменяется по темб­ру. Так, при сифилитическом поражении н становится металлическим — clangor — звеню. Акцент 2 тона над лёгочной артерией отмечается при лёгочной гипертензии, которая имеет место при хронических заболеваниях лёгких, при пороках сердца, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения.

Раздвоение тонов. Это выделение составляющих тон компонентов, ко­торые следуют друг за другом через короткий интервал. Раздвоение тонов воспринимается ухом, когда интервал между отдельными компонентами тона составляет 0,035 сек. и более. При этом оба компонента расчленённого тона выслушиваются как самостоятельные звуки, отделённые друг от друга уловимой паузой. Если обе части расчленённого тона разделены таким кратким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных то­на, говорят о расщеплении тонов.