Как Проводится Аускультация Сердца: Основные Правила

Каждый медицинский работник сталкивается с понятием аускультации. Сердце — жизненно важный орган, который необходимо выслушивать при первом обращении пациента. Правила аускультации кажутся запутанными, но если рассмотреть все подробнее, то все становится понятным и простым. Начинать лучше с азов.

Фонендоскоп или стетоскоп —главные помощники при аускультации

Подготовка врача и пациента

Врач должен предупредить о процедуре. Надо объяснить для чего проводится аускультация, как ее будут проводить, и как при этом должен вести себя пациент. Помимо этого необходимо подготовить аппарат для аускультации и кабинет.

• Фонендоскоп.
  1. Фонендоскоп или стетоскоп должен пройти поверку и быть постоянным. Чем дольше врач пользуется прибором для аускультации, тем лучше слышит изменения звука.
  2. Врачу следует продезинфицировать мембрану или камеру (если используется стетоскоп) и согреть головку фонендоскопа. Тепло и обеззараживание нужны для комфорта и безопасности пациента.
• Руки. Руки врача должны быть чистыми и теплыми, поскольку прикосновений к пациенту не избежать. В случае с женщинами можно попросить о том, чтобы пациентка сама поддерживала грудь, чтобы не нарушать личное пространство.
• Положение пациента.
  1. Если речь идет о стационаре, то аускультацию проводят лежа.
  2. При амбулаторном приеме сердце слушают в положении сидя.
  3. При подозрении на патологию пациента укладывают на левый бок или вполоборота, усаживают с наклоном вперед или прямо.
• Помещение. В кабинете врача должно быть тепло и тихо. Мелкая дрожь от холода или крики в очереди могут исказить результаты.
• Дыхание. Спокойное — самый простой вариант, иногда врач может попросить сделать медленный выдох или задержать дыхание.

Правила поведения в кабинете врача нужно соблюдать, поскольку это залог правильной диагностики.

Тишина и покой в кабинете — обязательные условия

В разрез с анатомией

Каждый орган можно спроецировать на поверхность тела, но с сердцем все иначе. В точках проекции сердца соответствующие клапаны выслушать невозможно.

Поэтому с течением времени и опытным путем врачи установили соответствующие точки аускультации без искажения звука током крови:

• Верхушка сердца — митральный клапан
• Второе межреберье справа — аортальный клапан
• второе межреберье слева — пульмональный клапан
• Место прикрепления четвертого ребра к грудине — точка Боткина-Эрба
• Основание мечевидного отростка грудины— трикуспидальный клапан

Точки представленные выше выслушиваются в том порядке, в котором указаны. Для исключения искажений результатов выслушивать нужно дважды.

Схема для выслушивания проста

А что слышим

При проведении диагностики на слух можно оценивать частоту и ритм сердечных сокращений, наличие экстрасистол, а также тоны и шумы. Сначала оценивают общие характеристики ритма, тоны сердца, и только затем шумы. Разберем подробней.

Верхушечный толчок или первый систолический тон

Первый тон характеризует начало систолы. При частом пульсе первый тон бывает сложно распознать на слух, поэтому врачи прибегают к различным методам для точного определения первого тона. Самый распространенный способ: определение верхушечного толчка, он совпадает с прослушиваемым первым тоном.

Первый тон образуется из-за закрытия митрального и трикуспидального клапана. Ошибочно предполагать, что слышны сами смыкания створок, поскольку звук распространяется из-за замедления движения крови в желудочках.

Первый тон состоит из двух компонентов, которые связаны с митральным и аортальным клапаном. При аускультации компоненты тона сливаются и врач слышит только один звук. Звук делят на громкий или тихий, единый или расщепленный.

Аускультировать можно, сверяясь с ЭКГ

Тише-громче

Усиление или ослабление громкости первого тона говорит о различных патологиях в сердце, механизм образования звуков также различен, как и причина его появления.

Таблица 1:

Усиление	Ослабление
Диагноз	Механизм	Диагноз	Механизм
Митральный стеноз	Часть клапана поднимается и издает при этом громкий хлопающий звук	Митральная недостаточность	Неподвижность или ослабление створок митрального клапана приводят к снижению громкости I(м) компонента тона
Тахикардия	Створки клапана закрываются быстрее	Аортальная недостаточность	Створки митрального клапана поднимаются раньше, чем необходимо
Эффект Франка-Старлинга	Инфаркт миокарда	Из-за пораженного инфарктом участка давление в желудочках ниже обычного
Брадикардия	Когда желудочки сокращаются, створки клапанов уже закрыты
Укорочение интервала PQ	Желудочки сокращаются раньше и створки клапанов поднимаются быстрее	Гипотиреоз	Снижается скорость закрытия створок + сопутствующая брадикардия
удлиннение интервала PQ на ЭКГ	Створки клапана максимально приближены к закрытию
Полная блокада левой ножки пучка Гиса	Неравномерное сокращение структур сердца приводит к уменьшению скорости дижения створок

Помимо монотонного увеличения или ослабления громкости тон может колебаться.

Непостоянство громкости тона можно наблюдать при следующих отклонениях в сердечной деятельности:

• Удлинение интервала PR или PQ;
• Экстрасистолия;
• Мерцательная аритмия;
• Блокада.

То что для взрослого патологий, для ребенка может быть нормой.

2 компонента одного тона

Второй характеристикой тона является расщепление. При аускультации первого тона можно услышать митральный и трикуспидальный компонент.

Проявление расщепление может быть нормой, например при аускультации детей, или проявлением патологии при полной блокаде правой ножки пучка Гиса.

Важно! При аускультации первого тона может быть слышен тон изгнания. Тон изгнания можно услышать при легочной и артериальной гипертензии. Тон представляет собой громкий, резкий, хлопающий звук и говорит о растяжении аорты или же легочной артерии, а также об открытии полулунных клапанов.

Слушаем на вдохе

Второй тон говорит об окончании сокращения желудочков, звук распространяется от натяжения и закрытия аортального и пульмонального клапанов, колебания стенки аорты и легочной артерии также дают свой вклад.

Во втором тоне, также как и в первом, два компонента, они сливаются и образуют один звук. Если пациента слушать на вдохе то тон может раздваиваться и становиться двухкомпонентным.

Два в одном

Различимая двухкомпонентность второго тона считается нормой и наблюдается у всех детей, у 60% пациентов до 30 лет, и у 34% после 50 лет.

Патологическое расщепление тона широкое и тем самым отличается от нормы. Искажение наблюдается не только на вдохе, но и на выдохе. Различают три вида патологического расщепления второго тона.

Таблица 2:

	Широкое расщепление нормального типа	Фиксированное расщепление	Парадоксальное расщепление тона
Встречающиеся патологии	Пульмональный стеноз	Нарушения сократимости правого желудочка + увеличение давления в легочной артерии	Клапанный аортальный стеноз
Эмболия ветвей легочной артерии	Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Гиперволемия при беременности	Нарушение сократительной способности левого желудочка + наличие инфаркта миокарда, высокая артериальная гипертензия, диффузный миокардит и др.
Почечная недостаточность	Аортальная регургитация при открытом артериальном протоке
Тяжелая митральная регургитация	Синдром WPW
Полная блокада правой ножки пучка Гиса	Полная блокада левой ножки пучка Гиса
Констриктивный перикардит	Кардиостимулятор с ритмом из правого желудочка.
Экстрасистолы (левожелудочковые)
Кардиостимулятор с ритмом из левого желудочка

Обратное раздвоение второго тона говорит о множестве заболеваний, но клинического значения оно не имеет. Обратное расщепление находится в частотах, которые человек не способен различать.

Единение компонентов

Единый тон выявляется у пациентов старше 50 лет, и считается нормой; в остальных случаях единый тон сигнализирует о сердечных аномалиях:

• Редкие врожденные пороки;
• артериальная гипертензия;
• артериальный стеноз;
• пульмональный стеноз;
• транспозиция крупных сосудов.

По шаблону

Второй тон, так же как и первый характеризуют по громкости. Ослабление громкости тона может распространяться на один из компонентов, и все равно иметь клиническое значение.

Таблица 3:

Усиление	Ослабление
Сифилитическое поражение АК	Аортальные пороки
Уплотненные створки клапанов	Аортальный стеноз
Эмболия ЛА	Врожденный клапанный стеноз ЛА
Митральный стеноз	Снижение ударного выброса
Усиление легочного кровотока	Правожелудочковая недостаточность
Легочная гипертензия	Аортальная недостаточность

Помимо основ

Худощавых людей легче “слушать”

При аускультации сердца можно различить не только первый и второй тон, но и другие характерные экстратоны, которые относятся к систоле и диастоле. Все добавочные звуки, кроме ритма галопа сложно дифференцировать, и тем не менее знать о них необходимо.

1. Третий тон. Выслушивается в норме, когда звук достаточно легко проникает через грудную клетку, поэтому он фиксируется у детей, подростков, худошавых пациентов, и людей с тонкой грудной клеткой. У пациентов старше 30 лет ритм галопа говорит о перегрузке желудочка, правого или левого.
2. Четвертый тон. Выявляется у пожилых пациентов при изменении стенки желудочка (гипертрофия, повреждение) или если предсердно-желудочковая проводимость замедлена.
3. Звук открытия митрального клапана. Слышен только при стенозе митрального клапана, представляет собой громкий, резкий щелчок.
4. Перикард-тон. Ровно как и митральный щелчок тон, громкий и резкий и свидетельствует об адгезивном или констриктивном перикардите.
5. Аортальный тон изгнания. Прослушивается во 2-м межреберье справа, часто характеризуется, как добавочный систолический тон. Свидетельствует об аортальном стенозе или аортальной недостаточности, тетраде Фалло или аневризме аорты.
6. Пульмональный тон изгнания. Можно услышать во втором межреберье слева при легочной гипертензии, стенозе клапана ЛА, пульмональном стенозе или идиопатическом расширении ЛА.
7. Систолический щелчок. Звук высокой тональности, резкий и четкий, может выслушиваться в норме и при патологии (ревматизм, ятрогения. У пожилых пациентов щелчок указывает на проблемы с клапанным апаратом, миокардиопатию или аневризму левого желудочка. Систолический щелчок может образовываться из-за внесердечных (плевро-перикардиальных причин).

Обратите внимание! Выслушивание тонов зависит от тонкости слуха, поэтому при коллективных занятиях по кардиологии подозрения могут быть разными. Истинный слух необходимый для аускультации и дифференцирования сердечных тонов приходит только с постоянной клинической практикой.

Белый шум

Чуть менее тщательная аускультация и звук потерян

При постановке диагноза врач опирается не только на значения тонов, но и наличие шумов.

Различные вибрации в основе появления которых лежит несколько причин:

• Ускорение кровотока;
• снижение вязкости крови;
• изменение радиуса сосудов;
• изменение радиуса клапанов;
• Неровная поверхность сосудистой стенки;
• Большая масса выброса крови.

Для описания шума используются стандартные характеристики.

Именно они являются ключом для предположительного диагноза:

1. Тембр. Индивидуальное звучание: музыкальный, рокочущий, металлический и др..
2. Локализация. Максимальная громкость может выслушиваться в точке отличной от общепринятых. В таком случае точку описывают как проекцию (например, III третье межреберье слева)
3. Иррадиация (распространение). Один и тот же звук мигрирует по току крови и против него с последующим искажение и угасанием(или наоборот). При описании нужно обратить внимание не только на миграцию, но и на характер изменения тона.
4. Длительность. Шум может определяться только в систоле или диастоле, а может длится весь сердечный цикл.
5. Форма. Под формой понимают убывание/нарастание шума. Для описание формы принято 5 стандартов (плато, крещендо-декрещендо, убывающий/нарастающий и поздний систолический шум).

Долго ли коротко

Длительность шумов создает условное деление для их изучения, но несмотря на это шумы отличаются друг от друга. Рассмотрим их проявление:

Таблица 4:

Тип шума	Возможный диагноз	Проявление шума
Систолический шум регургитации	Митральная недостаточность; Трикуспидальная недостаточность; Дефект межжелудочковой перегородки; внутрисердечный шунт; аорто-коронарные фистулы.	Тембр дующий, необычный, возможно возникновение музыкального тона, частота может быть разной и отличаться непостоянством.
Систолический шум изгнания	Аортальный стеноз Пульмональный стеноз Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Инфундибулярный стеноз Атеросклероз Сифилис Артериальная гипертензия Иногда встречается в норме	Грубый, скребущий, поверхностный, с изменяющейся громкостью.
Аортальный систолический шум изгнания	У младенцев и детей младшего возраста: врожденная обструкция путей оттока слева; У молодых: аортальный стеноз; У пожилых: возрастные факторы (кальциноз, спондилоартроз)	Грубый, скребущий, Отличается по громкости в зависимости от заболевания.
Пульмональный систолический шум изгнания	Чаще всего является нормой и проходит со временем	Громкий, скребущий, интенсивный, “близкий к уху”.
Диастолический шум митрального стеноза	Соответствует названию	Умеренной громкости, грохочущий, раскатистый, высокочастотный.
Диастолический шум трикуспидального стеноза	Своеобразный “писк”, усиливающийся на вдохе.
Шум недостаточности аортального клапана	Самый высокочастотный звук, мягкий, дующий, убывающий. Громкость напрямую зависит от регургитации
Шум недостаточности пульмонального клапана (Грехема-Стилла)	Раннее начало, мягкий, убывающий тон, менее частотный, чем при недостаточности аортального клапана.
Шум при увеличении притока крови к желудочка	Митральная недостаточность Трикуспидальная недостаточность Открытый артериальный проток Межжелудочковый дефект Межпредсердный дефект Артериовенозная фистула	Низкочастотные шумы, которые становятся громче при притоке крови к камерам сердца.

Систола и диастола не предел локализации звука, различают продолжительные шумы, которые растягиваются на весь сердечный цикл. Громкость звука различается в зависимости от цикла дыхания, положения тела и других факторов. Ключевое отличие проявляется в “машинном” тембре звука.

Стетоскоп для аускультации малышей значительно меньше взрослого

Кто все слышит

Врач может услышать отклонения от нормы, а может и не услышать. Экстратоны часто маскируются сливаясь друг с другом, шумы могут лишь незначительно различаться по частоте. Из-за несовершенства аускультации для диагностики сердечных патологий используют инструментальные методы. Поставить диагноз только на основе аускультации невозможно.

Аускультация сердца: точки выслушивания

История аускультации

Рене Лаэннек – впервые предложил метод аускультации

На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом. Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку. Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.

С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму. Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту. На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

Устройство стетофонендоскопа

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

Правила аускультации

Врач слушает биение сердца фонендоскопом

Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Порядок выслушивания сердца

Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой. При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов. Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

Расщепление тонов сердца

Блокада правой ножки пучка Гиса

Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

Добавочные тоны сердца

Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др. Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана. Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

Шумы сердца

Митральная недостаточность

Кроме тонов сердца, при аускультации могут выслушиваться и шумы в области сердца. Сердечные шумы могут выслушиваться у здоровых пациентов, и в таких ситуациях речь идет о функциональных шумах. Патологические шумы могут быть вызваны изменением в клапанном или мышечном аппарате сердца. Но не всегда только сердце является виновником шумов, выявляемых при аускультации. Воспаление плевральных листков, листков перикарда и другая патология может вызывать появление так называемого внесердечного шума.

Сердечные шумы могут быть систолические, связанные с систолической фазой, и диастолические, связанные с диастолой. Систолические шумы могут выслушиваться, если у пациента имеется стеноз (сужение) устья аорты, легочного ствола, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов. Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального и трикуспидального клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.

Аускультация сосудов

Выслушивание брюшной аорты

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол. Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

Аускультация почечных артерий

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку. Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

•Аускультация сердца — Шпаргалки для «скорой помощи»

• ❀ Главная
• ❀ Шпаргалки «03»
  • ➺Анатомия
  • ➺Аппаратура
  • ➺Гинекология
  • ➺Дерматология
  • ➺Инструкции и пр.
  • ➺Инфекция
  • ➺Кардиология
  • ➺Написание карты
    • •Анемия неясного генеза
    • •Аппендицит
    • •Баланопостит
    • •Без сознания. Употреблял алкоголь
    • •Бронхиальная астма
    • •Бронхит острый
    • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
    • •Дивертикулит
    • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
    • •Закрытый пневмоторакс
    • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
    • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
    • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
    • •Инородное тело роговицы
    • •Кишечная инфекция неясной этиологии
    • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
    • •Констатация 1
    • •Констатация 2
    • •Крапивница
    • •Лакунарная ангина
    • •Люмбоишиалгия
    • •Панкреатит
    • •Передоз. Кома.
    • •ПТИ
    • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
    • •Рак желудка
    • •Рожистое воспаление
    • •Сахарный диабет
    • •Симптомы и синдромы
    • •Соматоформная вегетативная дисфункция
    • •Сухая гангрена? Трофические изменения
    • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
    • •Транзиторная ишемическая атака
    • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
    • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
    • •Укушенная рана левой ушной раковины
    • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
    • •Холецистит
    • •Хроническая почечная недостаточность
    • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
  • ➺Неврология
  • ➺Офтальмология
  • ➺Педиатрия
  • ➺Пульмонология
  • ➺Реанимация
  • ➺Санэпидрежим
  • ➺Терапия и общее
  • ➺Токсикология
  • ➺Травматология
  • ➺Урология
  • ➺Фармакология
  • ➺Хирургия
  • ➺Школа ЭКГ
  • ➺Эндокринология
• ❀ Алгоритмы
• ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
• ❀ Шпаргалки по ЭКГ
• ❀ Status Localis
• ❀ Опасные карантинные инфекции
• ❀ Замечания ЦЭМП
• ❀ Видео-, аудиошпаргалки
• ❀ Карты вызовов
• ❀ Тесты для фельдшеров
• ❀ Библиотека EMHelp
• ❀ К размышлению
• ❀ История СМП
• ❀ Регламентирующие документы
• ❀ Авторские права

• ❀ Главная
• ❀ Шпаргалки «03»
  • ➺Анатомия
  • ➺Аппаратура
  • ➺Гинекология
  • ➺Дерматология
  • ➺Инструкции и пр.
  • ➺Инфекция
  • ➺Кардиология
  • ➺Написание карты
    • •Анемия неясного генеза
    • •Аппендицит
    • •Баланопостит
    • •Без сознания. Употреблял алкоголь
    • •Бронхиальная астма
    • •Бронхит острый
    • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
    • •Дивертикулит
    • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
    • •Закрытый пневмоторакс
    • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
    • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
    • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
    • •Инородное тело роговицы
    • •Кишечная инфекция неясной этиологии
    • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
    • •Констатация 1
    • •Констатация 2
    • •Крапивница
    • •Лакунарная ангина
    • •Люмбоишиалгия
    • •Панкреатит
    • •Передоз. Кома.
    • •ПТИ
    • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
    • •Рак желудка
    • •Рожистое воспаление
    • •Сахарный диабет
    • •Симптомы и синдромы
    • •Соматоформная вегетативная дисфункция
    • •Сухая гангрена? Трофические изменения
    • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
    • •Транзиторная ишемическая атака
    • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
    • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
    • •Укушенная рана левой ушной раковины
    • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
    • •Холецистит
    • •Хроническая почечная недостаточность
    • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
  • ➺Неврология
  • ➺Офтальмология
  • ➺Педиатрия
  • ➺Пульмонология
  • ➺Реанимация

• Аускультация сердца — Шпаргалки для «скорой помощи»

• ❀ Главная
• ❀ Шпаргалки «03»
  • ➺Анатомия
  • ➺Аппаратура
  • ➺Гинекология
  • ➺Дерматология
  • ➺Инструкции и пр.
  • ➺Инфекция
  • ➺Кардиология
  • ➺Написание карты
    • •Анемия неясного генеза
    • •Аппендицит
    • •Баланопостит
    • •Без сознания. Употреблял алкоголь
    • •Бронхиальная астма
    • •Бронхит острый
    • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
    • •Дивертикулит
    • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
    • •Закрытый пневмоторакс
    • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
    • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
    • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
    • •Инородное тело роговицы
    • •Кишечная инфекция неясной этиологии
    • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
    • •Констатация 1
    • •Констатация 2
    • •Крапивница
    • •Лакунарная ангина
    • •Люмбоишиалгия
    • •Панкреатит
    • •Передоз. Кома.
    • •ПТИ
    • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
    • •Рак желудка
    • •Рожистое воспаление
    • •Сахарный диабет
    • •Симптомы и синдромы
    • •Соматоформная вегетативная дисфункция
    • •Сухая гангрена? Трофические изменения
    • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
    • •Транзиторная ишемическая атака
    • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
    • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
    • •Укушенная рана левой ушной раковины
    • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
    • •Холецистит
    • •Хроническая почечная недостаточность
    • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
  • ➺Неврология
  • ➺Офтальмология
  • ➺Педиатрия
  • ➺Пульмонология
  • ➺Реанимация
  • ➺Санэпидрежим
  • ➺Терапия и общее
  • ➺Токсикология
  • ➺Травматология
  • ➺Урология
  • ➺Фармакология
  • ➺Хирургия
  • ➺Школа ЭКГ
  • ➺Эндокринология
• ❀ Алгоритмы
• ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
• ❀ Шпаргалки по ЭКГ
• ❀ Status Localis
• ❀ Опасные карантинные инфекции
• ❀ Замечания ЦЭМП
• ❀ Видео-, аудиошпаргалки
• ❀ Карты вызовов
• ❀ Тесты для фельдшеров
• ❀ Библиотека EMHelp
• ❀ К размышлению
• ❀ История СМП
• ❀ Регламентирующие документы
• ❀ Авторские права

• ❀ Главная
• ❀ Шпаргалки «03»
  • ➺Анатомия
  • ➺Аппаратура
  • ➺Гинекология
  • ➺Дерматология
  • ➺Инструкции и пр.
  • ➺Инфекция
  • ➺Кардиология
  • ➺Написание карты
    • •Анемия неясного генеза
    • •Аппендицит
    • •Баланопостит
    • •Без сознания. Употреблял алкоголь
    • •Бронхиальная астма
    • •Бронхит острый
    • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
    • •Дивертикулит
    • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
    • •Закрытый пневмоторакс
    • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
    • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
    • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
    • •Инородное тело роговицы
    • •Кишечная инфекция неясной этиологии
    • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
    • •Констатация 1
    • •Констатация 2
    • •Крапивница
    • •Лакунарная ангина
    • •Люмбоишиалгия
    • •Панкреатит
    • •Передоз. Кома.
    • •ПТИ
    • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
    • •Рак желудка
    • •Рожистое воспаление
    • •Сахарный диабет
    • •Симптомы и синдромы
    • •Соматоформная вегетативная дисфункция
    • •Сухая гангрена? Трофические изменения
    • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
    • •Транзиторная ишемическая атака
    • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
    • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
    • •Укушенная рана левой ушной раковины
    • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
    • •Холецистит
    • •Хроническая почечная недостаточность
    • •Эпилепсия. Состояние после приступа.

3. Срединноключичная линия

Аортальная конфигурация наблюдается при поражениях аорты или ее клапанов, а так же при выраженных формах гипертонической болезни. У такого сердца значительно расширен правый контур за счет I дуги, где расположен восходящий отдел аорты и расширены границы влево за счет изолированного увеличения левого желудочка, «талия» выражена и сердце принимает вид «сапога» или вид сидячей утки (рис 5).

Рисунок 4

Рисунок 5

Трапецивидная форма сердца встречается при скоплении большого количества жидкости в перикарде. В результате границы его относительной тупости принимают трапецивидную форму (широкое основание внизу и постепенное сужение вверх по направлению к

сосудистому пучку). Сердце в этом случае напоминает крышу с дымовой трубой (рис 6).

Смешанная конфигурация сердца наблюдается при митральной недостаточности, и при декомпенсированных аортальных пороках с развитияем относительной митральной недостаточности (так наз. митрализация аортального порока).

Рисунок 6.

Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости зависит от высоты стояния диафрагмы, степени увеличения самого сердца и характера изменений в легких. При этом может происходить как увеличение или уменьшение размеров относительной и абсолютной тупости сердца, так и смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца в ту или другую сторону. Иногда смещение этих границ происходит при неизмененных размерах сердца.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца:

Расширение левой границы сердца	аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана, аневризма передней стенки левого желудочка и восходящей части аорты
Расширение правой границы сердца	недостаточность трехстворчатого клапана, сужение устья легочной артерии, легочная гипертензия, поздние стадии недостаточности митрального клапана.
смещение верхней границы сердца вверх	митральные пороки сердца.
Расширение границ сердца влево и вправо	миокардиты, миокардиопатии.
Расширение границ сердца во все стороны	декомпенсированные сочетанные или комбинированные клапанные пороки сердца, скопления жидкости в полости перикарда.

2.4 Аускультация сердца

Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков (тонов и шумов), возникающих в процессе сердечной деятельности.

Для правильной аускультации сердца необходимо знать:

• Правила проведения аускультации сердца.

• Механизмы возникновения тонов.

• Механизм возникновения шумов.

Правила проведения аускультации сердца

1. При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым.

2. Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального — в вертикальном и несколько наклоненном положении с поднятыми вверх руками.

3. Выслушивают сердце, как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального вдоха.

4. Фонендоскоп ставят на места наилучшего выслушивания клапанов сердца в определенной последовательности (рис 7).

5. Аускультация проводится в определенной последовательности. Фонендоскоп последовательно ставится на указанные ниже точки.

1точка — верхушка сердца, здесь лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана.

2 точка — II- межреберье справа от грудины – выслушиваются звуки, проводимые с аортального клапана.

3 точка — II- межреберье слева от грудины – выслушиваются звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии.

4

Рис. 7

точка — основание мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане.

5 точка — точка Боткина-Эрба, расположена в четвертом межреберье, — служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.

Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. По своему происхождению тоны сердца являются суммой различных звуковых явлений, обусловленных колебаниями различных отделов сердца.

У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона: I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим, и II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим. Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, удается выслушать еще два тона III и IV

Методика аускультации сердца.

Оба сердечных тона выслушиваются над всей сердечной областью. Однако для каждого тона имеются точки наилучшего выслушивания. Поскольку основным компонентом каждого тона является клапанный, а клапанов в сердце четыре, то точек выслушивания должно быть не менее четырех.

Естественно было бы ожидать, что участки наилучшего выслушивания клапанов расположены в месте их проекции на переднюю грудную клетку. Однако места проекции клапанов расположены весьма близко друг от друга. Это мешает дифференцировать издаваемые ими звуки. Поэтому путем длительного клинического наблюдения были выявлены точки наилучшего выслушивания каждого клапана, находящиеся в отдалении от их проекции.

Тон митрального клапана наиболее отчетливо и громко выслушивается у верхушки сердца. Туда он проводится по плотной мышце левого желудочка. Кроме того, во время систолы сердца верхушка ближе подходит к поверхности грудной клетки.

Тон трехстворчатого клапана лучше выслушивается над областью правого желудочка у нижнего конца грудины справа в месте прикрепления 5 реберного хряща или у основания мечевидного отростка.

Место наилучшего выслушивания клапана легочной артерии совпадает с местом его проекции на грудную стенку и располагается во втором межреберьи слева от грудины.

Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберьи справа от грудины, там, где аорта ближе прилегает к грудной стенке.

Таким образом, первый тон звучит громче второго в точках выслушивания атриовентрикулярных клапанов, поскольку он именно там образуется, а второй тон туда только проводится.

Второй тон по тем же причинам звучит громче первого на основании сердца в местах выслушивания клапанов аорты и легочного ствола.

Последовательность аускультации.

Выслушивание клапанов сердца следует производить в строго определенной последовательности в порядке убывания в области верхушки сердца. Затем выслушивают аортальный клапан во втором межреберьи справа от грудины.

Далее выслушивают клапан легочной артерии во втором межреберьи слева от грудины. Трикуспидальный клапан у основания мечевидного отростка.

Кроме того существует еще так называемая пятая точка выслушивания Боткина-Эрба. Она расположена слева IVмежреберья в месте прикрепления к грудине 3и 4 ребер. Служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.

В начале следует выслушать сердце в перечисленных пяти классических точках, перенося стетоскоп с одного места выслушивания на другое.

После этого обязательно следует выслушать всю область сердца передвигая стетоскоп с небольшими промежутками. При этом можно лучше уловить некоторые изменения тонов и выявить некоторые звуковые явления, выслушиваемые на небольшом пространстве.

Анализ тонов сердца.

Анализ тонов сердца проводится в определенной последовательности. У каждого обследуемого необходимо определить:

1. Частоту и ритм тонов;

2. Силу или ясность тонов;

3. Тембр тонов;

4. Выявить расщепление, раздвоение тонов или дополнительные (добавочные) тоны, если они есть.

Прежде всего следует оценить частоту сердечных сокращений. В норме в состоянии покоя частота сердечного ритма колеблется от 60 до 90 в 1 минуту. Частоту сердечного ритма следует подсчитывать за 1 минуту по числу первых тонов сердца.

Учащение сердечного ритма свыше 90 в 1 минуту называется тахикардией. Появление тахикардии в состоянии покоя явление патологическое и может наблюдаться при многих заболеваниях различных органов и систем: при заболеваниях сердца, при дыхательной недостаточности, при повышении температуры, при эндокринных заболеваниях и прочем.

Уменьшение частоты сердечных сокращений менее 69 в минуту называется брадикардией. Брадикардия может иногда наблюдаться в норме у спортсменов или при различных патологических состояниях: при желтухе, микседеме, инсульте, некоторых заболеваниях сердца.

Наиболее резкое урежение ритма до 20-30 в минуту наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда желудочки сокращаются в ритме собственного более редкого по сравнению с синусовым узлом автоматизма.

Ритм тонов определяется двумя факторами:

1. правильным чередованием сердечных циклов;

2. правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле.

У здорового человека сердечные циклы следует регулярно через равные промежутки времени. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией. Некоторые аритмии сердца могут быть диагностированы с помощью аускультации.

Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные нерегулярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Экстрасистолия – это преждевременное сокращение желудочков.

При аускультации она проявляется появлением преждевременного сердечного цикла с последующим удлинением диастолической паузы на фоне регулярного сердечного ритма. Поскольку преждевременное сокращение наступает при недостаточном наполнении желудочков кровью, первый тон звучит более громко.

Мерцательная аритмияхарактеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. При этом сердечные циклы следуют с разными интервалами. Поскольку диастолическое наполнение желудочков постоянно изменяется, первый тон постоянно меняет свою звучность. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона.

Изменение ритма внутри каждого цикла наблюдается при маятникообразном ритме. При маятникообразном ритме диастолическая пауза укорачивается и становится равной систолической паузе. При этом тоны сердца с одинаковыми интервалами и напоминают качание маятника. Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией называется эмбриокардией.

Эти нарушения ритма сердца обычно наблюдаются при тяжелых поражениях сердечной мышцы.

Методика аускультации сердца.

Оба сердечных тона выслушиваются над всей сердечной областью. Однако для каждого тона имеются точки наилучшего выслушивания. Поскольку основным компонентом каждого тона является клапанный, а клапанов в сердце четыре, то точек выслушивания должно быть не менее четырех.

Естественно было бы ожидать, что участки наилучшего выслушивания клапанов расположены в месте их проекции на переднюю грудную клетку. Однако места проекции клапанов расположены весьма близко друг от друга. Это мешает дифференцировать издаваемые ими звуки. Поэтому путем длительного клинического наблюдения были выявлены точки наилучшего выслушивания каждого клапана, находящиеся в отдалении от их проекции.

Тон митрального клапана наиболее отчетливо и громко выслушивается у верхушки сердца. Туда он проводится по плотной мышце левого желудочка. Кроме того, во время систолы сердца верхушка ближе подходит к поверхности грудной клетки.

Тон трехстворчатого клапана лучше выслушивается над областью правого желудочка у нижнего конца грудины справа в месте прикрепления 5 реберного хряща или у основания мечевидного отростка.

Место наилучшего выслушивания клапана легочной артерии совпадает с местом его проекции на грудную стенку и располагается во втором межреберьи слева от грудины.

Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберьи справа от грудины, там, где аорта ближе прилегает к грудной стенке.

Таким образом, первый тон звучит громче второго в точках выслушивания атриовентрикулярных клапанов, поскольку он именно там образуется, а второй тон туда только проводится.

Второй тон по тем же причинам звучит громче первого на основании сердца в местах выслушивания клапанов аорты и легочного ствола.

Последовательность аускультации.

Выслушивание клапанов сердца следует производить в строго определенной последовательности в порядке убывания в области верхушки сердца. Затем выслушивают аортальный клапан во втором межреберьи справа от грудины.

Далее выслушивают клапан легочной артерии во втором межреберьи слева от грудины. Трикуспидальный клапан у основания мечевидного отростка.

Кроме того существует еще так называемая пятая точка выслушивания Боткина-Эрба. Она расположена слева IVмежреберья в месте прикрепления к грудине 3и 4 ребер. Служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.

В начале следует выслушать сердце в перечисленных пяти классических точках, перенося стетоскоп с одного места выслушивания на другое.

После этого обязательно следует выслушать всю область сердца передвигая стетоскоп с небольшими промежутками. При этом можно лучше уловить некоторые изменения тонов и выявить некоторые звуковые явления, выслушиваемые на небольшом пространстве.

Анализ тонов сердца.

Анализ тонов сердца проводится в определенной последовательности. У каждого обследуемого необходимо определить:

1. Частоту и ритм тонов;

2. Силу или ясность тонов;

3. Тембр тонов;

4. Выявить расщепление, раздвоение тонов или дополнительные (добавочные) тоны, если они есть.

Прежде всего следует оценить частоту сердечных сокращений. В норме в состоянии покоя частота сердечного ритма колеблется от 60 до 90 в 1 минуту. Частоту сердечного ритма следует подсчитывать за 1 минуту по числу первых тонов сердца.

Учащение сердечного ритма свыше 90 в 1 минуту называется тахикардией. Появление тахикардии в состоянии покоя явление патологическое и может наблюдаться при многих заболеваниях различных органов и систем: при заболеваниях сердца, при дыхательной недостаточности, при повышении температуры, при эндокринных заболеваниях и прочем.

Уменьшение частоты сердечных сокращений менее 69 в минуту называется брадикардией. Брадикардия может иногда наблюдаться в норме у спортсменов или при различных патологических состояниях: при желтухе, микседеме, инсульте, некоторых заболеваниях сердца.

Наиболее резкое урежение ритма до 20-30 в минуту наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда желудочки сокращаются в ритме собственного более редкого по сравнению с синусовым узлом автоматизма.

Ритм тонов определяется двумя факторами:

1. правильным чередованием сердечных циклов;

2. правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле.

У здорового человека сердечные циклы следует регулярно через равные промежутки времени. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией. Некоторые аритмии сердца могут быть диагностированы с помощью аускультации.

Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные нерегулярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Экстрасистолия – это преждевременное сокращение желудочков.

При аускультации она проявляется появлением преждевременного сердечного цикла с последующим удлинением диастолической паузы на фоне регулярного сердечного ритма. Поскольку преждевременное сокращение наступает при недостаточном наполнении желудочков кровью, первый тон звучит более громко.

Мерцательная аритмияхарактеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. При этом сердечные циклы следуют с разными интервалами. Поскольку диастолическое наполнение желудочков постоянно изменяется, первый тон постоянно меняет свою звучность. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона.

Изменение ритма внутри каждого цикла наблюдается при маятникообразном ритме. При маятникообразном ритме диастолическая пауза укорачивается и становится равной систолической паузе. При этом тоны сердца с одинаковыми интервалами и напоминают качание маятника. Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией называется эмбриокардией.

Эти нарушения ритма сердца обычно наблюдаются при тяжелых поражениях сердечной мышцы.

Аускультация сердца: точки прослушивания, норма и патология

Аускультация — один из важнейших методов исследования сердца. Лучше всего использовать стетоскоп, который должен иметь мембрану для лучшего восприятия высокочастотных звуков (фонендоскоп). В этом случае мембрана прикладывается к груди достаточно плотно. Информативность аускультации наиболее высока при обнаружении пороков сердца. В этом случае окончательный диагноз часто ставится после прослушивания сердца.Для овладения этим методом требуется ежедневная практика, в процессе которой вы должны сначала научиться правильно воспринимать нормальную аускультативную картину сердца.

Колокол фонендоскопа достаточно плотно прижат к поверхности груди в области проекции сердца. У некоторых пациентов чрезмерный рост волос мешает слуху, который иногда необходимо сбрить или смочить мыльной водой в связи с этим. Аускультация должна проводиться в первую очередь в положении пациента лежа на спине, в некоторых случаях (см. Ниже) дополняться выслушиванием в положении слева, на животе, стоя или сидя, задерживая дыхание. на вдохе или выдохе, после физических нагрузок.

Все эти методы позволяют обнаружить ряд симптомов, имеющих большое диагностическое значение и часто определяющих тактику ведения пациента.

Тонов сердца

У здоровых людей по всей области сердца слышны два тона:

1. I тон, который возникает в начале систолы желудочков и называется систолическим, а
2. II тон, возникающий в начале диастолы и называемый диастолическим.

Происхождение тонов сердца в первую очередь связано с колебаниями, возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда.

I тон возникает в начале систолы желудочков уже в тот момент, когда захлопывались клапаны левого (митрального) и правого (трикуспидального) атриовентрикулярных клапанов, т. Е. При изометрическом сокращении желудочков. Наибольшее значение в его возникновении придается напряжению левого и правого атриовентрикулярных клапанов, состоящих из эластичной ткани. Кроме того, в формировании первого тона колебательные движения миокарда обоих желудочков играют роль в процессе их систолического напряжения.Остальные компоненты I тона менее важны: сосудистый связан с колебаниями начальных сегментов аорты и легочного ствола при растяжении кровью, предсердия — с их сокращением.

II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания клапанов аорты и клапанов легочной артерии.

В нормальных условиях отличить I тон от II тона сравнительно легко, поскольку между ними определяется сравнительно короткая систолическая пауза.Между I и II тоном в период диастолы пауза будет намного дольше. При увеличении ритма могут возникнуть трудности с распознаванием тонов. Следует учитывать, что I тон соответствует сердцебиению или легко обнаруживаемой пульсации сонной артерии.

Точки аускультации сердца

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце, как упоминалось выше, в первую очередь связано с колебаниями клапанных клапанов, которые расположены между предсердиями и желудочками, а также между желудочками и крупными сосудами.Каждому отверстию клапана соответствует определенная точка для прослушивания. Эти точки не совсем совпадают с проекцией клапанов на передней грудной стенке. Звуки, возникающие в отверстиях клапана, передаются в соответствии с током крови.

Установлены следующие точки для лучшего прослушивания сердечных клапанов:

1. митральный клапан — верхушка сердца;
2. клапан трикуспидальный — нижняя часть грудины;
3. аортальный клапан — второе межреберье справа у края грудины;
4. клапан легочной артерии — второе межреберье слева у края грудины;
5. так называемая точка V — третье межреберье слева от грудины; Аускультация в этой области позволяет более отчетливо слышать диастолический шум, возникающий при недостаточности аортального клапана.

II тон и его компоненты, связанные с захлопыванием полулунных клапанов аорты и клапанов легочной артерии, всегда лучше слышны и оцениваются по аускультативному паттерну во втором межреберье слева или справа от края грудины. I тон, связанный в первую очередь с напряжением створок митрального клапана, оценивается при аускультации на верхушке сердца, а также на нижнем крае грудины. Таким образом, мы говорим об усилении или ослаблении второго тона при прослушивании на основе сердца (второе межреберье), а об усилении или ослаблении I тона — при прослушивании на верхнем.Если второй тон при прослушивании на основе сердца состоит из двух компонентов, можно говорить о его раздвоении. Если мы слушаем дополнительный компонент, следующий за вторым тоном вверху, мы должны говорить не о расщеплении или бифуркации второго тона, а о появлении дополнительного тона, следующего за вторым тоном и, очевидно, связанного с колебаниями клапан.

Громкость тонов сердца может изменяться в первую очередь под влиянием некардиальных факторов.Их хуже будет слушать при увеличении толщины грудной клетки, в частности, из-за большей мышечной массы, когда жидкость скапливается в полости перикарда. И наоборот, при более тонкой груди на худых лицах и особенно при более частом ритме (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими.

Детям и астеникам иногда удается услышать III и IV тона.

Третий тон слышен вскоре (через 0,15 с) после второго тона. Это вызвано колебаниями мышцы желудочков с быстрым пассивным заполнением их кровью (из предсердий) в начале диастолы.

IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Патологические изменения тонов сердца

Может наблюдаться ослабление обоих тонов при выраженном диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности.

Ослабление I тона на верхушке сердца наблюдается также при поражении клапанов сердца, в первую очередь митрального, а также трехвалентного, что приводит к отсутствию так называемого периода закрытых клапанов и уменьшению в клапанной составляющей I тона.I тон ослабевает также при выраженной сердечной недостаточности за счет снижения мышечного компонента.

Усиление I тона может наблюдаться при уменьшении наполнения желудочков к началу систолы за счет его мышечного компонента, при котором I тон часто определяется как «хлопанье».

Значительные колебания интенсивности I тона наблюдаются при фибрилляции предсердий из-за различий в диастолических паузах и, следовательно, в наполнении левого желудочка.

Ослабление II тона возникает при пониженном давлении в крупных сосудах, снижении их кровенаполнения. Ослабление второго тона может происходить при поражении клапанов аорты и легочной артерии, что приводит к нарушению их схлопывания.

II тон увеличивается при повышении давления в крупных сосудах — аорте или легочной артерии; при этом говорят об акценте II тона соответственно на том или ином сосуде. В этом случае II тон, например, справа от грудины, слышен как существенно более интенсивный, чем слева, и наоборот.Акцент второго тона объясняется более быстрым закрытием соответствующих клапанов и более громким звуком, воспринимаемым при аускультации. Акцент II тона на аорте определяется при артериальной гипертензии, а также при выраженных склеротических изменениях аорты с понижением эластичности ее стенок. Акцент второго тона на легочной артерии определяется увеличением давления в ней у пациентов с митральными пороками и легочным сердцем.

О раздвоении тонов говорят в том случае, когда их основные составляющие фиксируются отдельно.Обычно устанавливается бифуркация второго тона. Это может быть связано с неодновременным коллапсом клапанов аорты и легочной артерии, что связано с разной продолжительностью сокращения левого и правого желудочков из-за изменений в большом и малом кровообращении соответственно. При повышении давления, например в легочной артерии, второй компонент тона II связан с более поздним коллапсом клапана легочной артерии. Кроме того, бифуркация второго тона связана с усилением кровенаполнения в малом или большом круге кровообращения.

Небольшая бифуркация второго тона, как всегда, слышимая на основе сердца, т.е. во втором межреберье, также может возникать в физиологических условиях. При глубоком вдохе из-за увеличения притока крови к правому отделу сердца продолжительность систолы правого желудочка может быть несколько больше, чем левого, и поэтому на легочной артерии слышно расщепление второго тона, причем второй компонент связанные с коллапсом клапана легочной артерии.Это физиологическое расщепление второго тона лучше слышно у молодых людей.

Позже коллапс легочного клапана по сравнению с аортальным клапаном выявляется при расширении правого желудочка, например, при стенозе легочной артерии или при нарушении возбуждения правой ножкой предсердно-желудочкового пучка (пучок Hyis), что также приводит к позднему схлопыванию створок этого клапана.

При дефекте межпредсердной перегородки увеличение объема крови в правом предсердии, а затем в правом желудочке приводит к широкому расщеплению второго тона, но поскольку правое и левое предсердие находятся в постоянной связи с таким дефектом объем крови левого и правого желудочков колеблется, поэтому одно направление и совпадает с дыхательным циклом.Это приводит к фиксированному расщеплению II тона на легочной артерии, что патогномонично для дефекта межпредсердной перегородки.

При легочной гипертензии у пациентов с хроническими заболеваниями легких расщепление второго тона менее выражено и отчетливо, так как правый желудочек (хотя и работает против повышенного давления в легких) обычно гипертрофирован, и поэтому его систола не удлиняется.

Дополнительные тоны сердца возникают по многим причинам. Открытие митрального клапана обычно происходит незаметно в начале диастолы.При склерозировании клапанов митрального клапана у пациентов с митральным стенозом их открытие в начале диастолы ограничено, поэтому ток крови вызывает колебания этих клапанов, воспринимаемые как дополнительный тон. Этот тон слышен вскоре после II тона, но только на верхушке сердца, что указывает на его связь с колебаниями митрального клапана. Подобный тон открытия трехстворчатого клапана слышен внизу грудины, однако бывает редко.

Систолические тоны изгнания слышны вскоре после I тона сердца, они возникают из-за колебаний клапана аорты или легочной артерии, поэтому они лучше слышны во втором межреберье слева или справа от края грудины.Их появление также связано с появлением колебаний стенок крупных сосудов, особенно при их расширении. Тон изгнания аорты лучше всего слышен в точке аорты. Чаще всего сочетается с врожденным стенозом аорты. Разделение I тона может наблюдаться при нарушении внутрижелудочковой проводимости в ножках атриовентрикулярного пучка, что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Трансплантация аортального или митрального клапанов в настоящее время проводится довольно часто.Используйте искусственный шаровой кран или биологический протез. Механические клапаны вызывают формирование двух тонов в каждом сердечном цикле, тона открытия и тона закрытия. При митральном протезе после I тона сердца слышен громкий звук закрытия. Начальный тон следует за вторым тоном, как при митральном стенозе.

Ритм галопа — трехударный ритм сердца, который выслушивается на фоне тахикардии, т. Е. Учащенного ритма, и свидетельствует о тяжелом поражении миокарда желудочков.Дополнительный тон при ритме галопа можно услышать в конце диастолы (перед I тоном) — пресистолическом ритме галопа и в начале диастолы (после II тона) — в протодиастолическом ритме галоп. Ритм галопа определяется либо на верхушке сердца, либо в третьем-четвертом межреберье слева от грудины.

Возникновение этих дополнительных тонов связано с быстрым наполнением желудочков в начале диастолы (дополнительный III тон) и в период систолы предсердий (дополнительный IV тон) в условиях резко измененных свойств миокард с нарушением его растяжимости.Когда они возникают на фоне тахикардии, слышны звуки, ритм которых напоминает бег галопом галопом. Более того, часто эти III и IV тоны сердца слышны практически одновременно, вызывая формирование трехчленного ритма. В отличие от нормальных III и IV тонов сердца, которые возникают у молодых людей с обычным сердечным ритмом, ритм галопа возникает при тяжелом поражении миокарда с дилатацией левого желудочка и сердечной недостаточностью.

Дополнительный тон, предшествующий первому тону на фоне относительно редкого сердечного ритма, иногда можно услышать у пожилых людей с малоизмененным сердцем.III и IV тона, в том числе соответствующие ритму галопа, лучше слышны в положении пациента на левом боку.

.

Уроки, тесты и справочные руководства по изучению тонов сердца

Диастолические шумы Этот курс научит вас аускультации диастолических шумов. Перед тем, как пройти этот курс, вы должны пройти курсы нормального, первого и второго тонов сердца и дополнительных тонов сердца.Вы должны чувствовать себя комфортно с представленным материалом.

Сложные условия Этот курс расскажет вам о сложных состояниях, при которых есть шумы как в систоле, так и в диастоле.Перед тем, как пройти этот курс аускультации, вы должны ознакомиться с предыдущим материалом о систолических шумах, диастолических шумах, дополнительных звуках сердца и т. Д.

Врожденные аномалии Этот курс научит вас определять аускультативные звуки, связанные с врожденными пороками сердца.Перед тем, как пройти этот курс, вы должны пройти курсы, касающиеся сердечных тонов и шумов, и освоить материал.

Сердечные заболевания, связанные с внезапной смертью Этот курс научит вас определять звуки, связанные с состояниями, ведущими к внезапной смерти.Перед тем, как пройти этот курс, вы должны пройти курсы, касающиеся сердечных тонов и шумов, и освоить материал.

Аускультация в первичной медико-санитарной помощи Этот курс представляет собой исследование нормальных и ненормальных звуков и шепотов, встречающихся в первичной медико-санитарной помощи.Курс начинается с нормальных сердечных тонов и продолжается дополнительными сердечными тоном и шумом.

.

Аускультация | Тоны сердца, легких и кишечника

Определение

Аускультация — это процесс прослушивания звуков тела, обычно с помощью стетоскопа. Чаще всего врачи и медсестры выслушивают сердце и легкие. Также можно выслушивать кишечные шумы, шумы плода и шум сонной артерии.

Тоны сердца выслушиваются на предмет шумов, которые часто связаны с аномалиями сердечного клапана.Другие тоны сердца могут указывать на врожденные проблемы с сердцем, миокардит или шум трения перикарда.

В легких выслушиваются такие звуки, как хрипы, хрипы и потрескивания. Некоторые врачи слушают звонкие звуки дыхания, которые могут указывать на определенные консолидированные области легких.

Справочное руководство по сердечным тонов

Наш справочник по аускультации сердца включает более ста тонов сердца.Эти звуки включают как зарегистрированные шумы в сердце пациента, так и смоделированные сердечные тоны. Справочник организован по месту аускультации. В руководство также включены советы по прослушиванию и фонокардиограммы.

Справочное руководство

Курсы

Изучите шумы в сердце и другие аномальные сердечные тоны с помощью этих курсов. Более 60 уроков показывают систолические и диастолические шумы, третий (S3) и четвертый (S4) тоны сердца и врожденные патологии. Каждый урок включает в себя аудио, текст, фонокардиограмму и сердечную анимацию.Используйте панель быстрых ссылок, чтобы выбрать курс.

Мы рекомендуем начинающим студентам начать с нашего введения в сердечные шумы. затем пройдите курс «Нормальные сердечные тоны» и продвигайтесь вниз по списку дополнительных курсов, по крайней мере, пройдя курс «Диастолические шумы». Курсы обычно занимают 15-20 минут.

Сердечный шум Введение

Обучение повторению аускультации

Для некоторых учащихся обучение повторению аускультации является полезным дополнением к нашим курсам.Мы обеспечиваем обучение повторению вместе с динамической фонокардиограммой, чтобы помочь пользователям запомнить каждый звук.

Повторение тренировки

Легочная артериальная гипертензия

Научитесь распознавать аномальные сердечные тоны, связанные с легочной артериальной гипертензией. Это новый курс, разработанный доктором Джоном Кероузом и Дэвидом Либерманом.

Легочная артериальная гипертензия

Каротидный шум

Недавно разработанный, этот курс расширяет навыки аускультации с помощью серии тематических исследований, связанных с заболеванием сонной артерии.Используя наш симулятор исследования сонной артерии, вы сможете определить шум сонной артерии, который вызван турбулентным кровотоком в артерии, которая снабжает кровью мозг.

Курс обследования сонной артерии

Шумы брюшной полости

Этот короткий курс расширяет навыки аускультации, фокусируясь на абдоминальных звуках аускультации.

Уроки абдоминальных звуков .

Аускультация сердца

Во время медсестринского осмотра с головы до пят медсестра будет слушать сердце с помощью стетоскопа . Аускультация сердца позволяет медсестре оценить сердечный ритм, частоту и звук закрытия клапана. Медсестра будет оценивать S1 и S2, отмечая, есть ли какие-либо расщепления S1 и S2 или дополнительные сердечные тоны, такие как S3, S4 или шумы в сердце.

Очень важно, чтобы вы понимали, как различать S1 и S2 и как звучат S3, S4 и шумы в сердце.Пожалуйста, прочтите статью «Объяснение звуков сердца» для более подробного объяснения звуков сердца.

Из этой статьи вы узнаете, как выполнить оценку сердца. Пожалуйста, посмотрите видео ниже для демонстрации размещения стетоскопа и позиционирования пациента.

Как слушать сердце с помощью стетоскопа

Советы для аускультации сердца

Помните мнемонику « A ll P atients T ake M edicine»

Аорта : обнаружена справа от границы грудины во 2-м межреберье ПРЕДСТАВЛЯЕТ S2 «dub»

Pulmonic : обнаружен слева от границы грудины во 2-м межреберье. ПРЕДСТАВИТЕЛИ S2 «dub»

Точка Эрба : найдена слева от границы грудины в 3-м межреберье

Tricuspid : найден справа от границы грудины в 4-м межреберье ПРЕДСТАВЛЯЕТ S1 «lub»

Митрал : среднеключичный в 5-м межреберье ПРЕДСТАВЛЯЕТ S1 «lub» (также место максимального импульса)

База сердца включает в себя аортальную и легочную области, а сигнал S2 будет самым громким в основании.Аортальные и легочные шумы лучше всего слышны у основания, когда пациент наклоняется вперед и сидит с диафрагмой стетоскопа.

Верхушка сердца включает трикуспидальную и митральную области, а S1 будет наиболее громким на верхушке. S3 и S4, а также шумы при митральном стенозе будут лучше всего слышны в этом положении, когда пациент лежит на левом боку с раструбом стетоскопа.

Позиционирование пациента для аускультации сердца

Лежа на спине или сидя : Используйте диафрагму и слушайте на всех 5 участках аускультации (отметив S1 и S2 и есть ли какие-либо расщепления).Кроме того, отличите S1 от S2. Затем повторите с колоколом стетоскопа… отмечая любые другие дополнительные звуки.
Левая сторона : переверните пациента на левый бок и проведите аускультацию звонком стетоскопа в области APEX и прислушайтесь к шумам S3, S4 или митрального стеноза.
Сядьте, наклонитесь вперед и попросите пациента выдохнуть. : Слушайте диафрагму в аортальном и легочном отделах на предмет шумов.

Возможно, вас заинтересует «Викторина по звукам сердца»

.