причины, симптомы и особенности лечения
Под механической желтухой подразумевается заболевание, при котором происходит сбой в оттоке желчи из печени через желчные пути в двенадцатиперстную кишку. Причиной такого синдрома становится наличие в желчных каналах механических препятствий. Иногда данное заболевание называют подпеченочной, обтурационной, ахолической или резорбционной желтухой, а также внепеченочным холестазом.
Механическая закупорка желчных каналов не считается самостоятельным заболеванием и проявляется как осложнение патологий поджелудочной железы и билиарной системы.
Описание
Механическая желтуха (МКБ К83.1) проявляется приобретением кожным покровом желтоватого оттенка, потемнением мочи, зудом и болями в области живота, а также обесцвечиванием кала.
Прогрессирующая желтуха может привести к таким осложнениям как почечная и печеночная недостаточность, сепсис, гнойный холангит, билиарный цирроз, а в особенно запущенных случаях, если не проводится лечение механической желтухи, даже к летальному исходу.
Самыми распространенными причинами развития патологии являются злокачественные новообразования и желчнокаменная болезнь. В основном данный вид желтухи появляется у пациентов старше 30 лет. Наиболее часто болезнь поражает женщин, однако злокачественные новообразования желчных путей распространены по большей части среди мужского населения.
Причины развития желтушного синдрома
Предпосылки для возникновения механической желтухи как результат аномальной работы желчных путей хорошо изучены медициной. В зависимости от происхождения заболевания выделяется 5 групп факторов, приводящих к его появлению:
- Генетические аномалии в развитии билиарной системы, это могут быть атрезия или гипоплазия желчевыводящих путей.
- Изменения в билиарной системе и поджелудочной железе доброкачественного характера. Причиной подобного явления становится зачастую желчнокаменная болезнь, провоцирующая появление образований в виде камней в желчных протоках, выпячивание стенок двенадцатиперстной кишки, стеноз большого дуоденального сосочка, структура протоков в виде рубцов, хронический панкреатит индуративного вида, кисты и склерозирующий холангит.
- Еще одна причина механической желтухи — послеоперационное образование стриктур магистральных желчных протоков. Стриктуры образуются как следствие случайного повреждения протоков в ходе операции или некорректного наложения швов.
- Злокачественные образования в органах панкреато-гепатобилиарной системы первичного или вторичного вида. К ним относятся рак головки поджелудочной железы, рак желчного пузыря, метастазирование печени в результате рака желудка и лимфогранулематоза.
- Паразитарное инфицирование желчных путей и печени, такое как эхинококковая киста, альвеококкоз и т. д.
Опухолевые образования являются самой распространенной причиной механической желтухи (МКБ К83.1). Не уступает по частоте также и желчнокаменная болезнь. Остальные заболевания, способные привести к желтушному синдрому, встречаются гораздо реже. Редко к появлению механической желтухи (код по МКБ 10 К83.1) приводит аппендицит в острой форме и язва двенадцатиперстной кишки.
Холестаз
Холестаз развивается на фоне перемещения конкрементов из желчного пузыря в протоки. В протоках конкременты образуются значительно реже. Как правило, они переходят в общий желчный проток из пузыря как следствие печеночной колики. Закупорка происходит, если большого размера камень не может преодолеть желчный проток. Спазм сфинктера Одди способен привести к тому, что даже маленький камень не сможет пройти через желчный проток. История болезни механической желтухи рассмотрена подробно.
У пятой части всех пациентов с желчнокаменной болезнью диагностируется также наличие камней. Желтушный синдром при холестазе проходит самостоятельно после того, как проводится терапия самого заболевания. То есть когда камни переходят в область кишечника, желтушность исчезает.
Злокачественные образования в панкреато-гепатобилиарной зоне встречаются в трети всех случаев появления желтушного синдрома. Чаще всего это рак головки поджелудочной железы и новообразования в желчном пузыре и магистральных желчных путях.
Признаки патологии
Общими симптомами механической желтухи являются:
- Боли в подреберной и эпигастральной областях, имеющие тупой характер и свойство постепенно нарастать.
- Потемнение цвета мочи и обесцвечивание каловых масс, а также диарея.
- Окрас кожных покровов в желтоватый цвет, постепенно переходящий в землистый. При механической желтухе билирубин значительно повышен.
- Зуд на коже.
- Тошнота и рвота.
- Аномальное снижение массы тела.
- Отсутствие аппетита.
- Повышенная температура тела.
- Холестериновые отложения в области век в форме образований с четкими краями.
- Увеличение печени.
Вид боли
Боли при закупорке протоков для желчи конкрементами имеют спазматический, резкий характер, отдают в район грудной клетки, лопатку и подмышку справа. Спустя несколько дней после снижения интенсивности печеночной колики проявляются внешние симптомы желтушного синдрома. Область печени болезненна при пальпации. Прощупать желчный пузырь не удается. Если нажать на правое подреберье, то непроизвольно задерживается дыхание.
Онкология
Если причиной механической желтухи становится злокачественное новообразование в поджелудочной железе, болевые ощущения появляются в подложечной области и отдают в район спины. Желчный пузырь растянут и вызывает боль при пальпации. Печень приобретает плотную или эластичную консистенцию, увеличена в размерах, а также обладает узловой структурой. Селезенка не пальпируется. Желтушному синдрому предшествует отсутствие аппетита и зуд кожных покровов.
Увеличение размеров печени является часто встречающимся симптомом при болезни механическая желтуха. Это происходит из-за переполнения печени желчью, а также воспалительного процесса в желчных путях.
Зуд кожных покровов может проявиться задолго до возникновения всех остальных симптомов желтухи. Зуд не поддается медикаментозному лечению, сильный и изнуряющий. В местах расчесывания появляются гематомы. Раковые заболевания и, как следствие, желтуха часто сопровождаются немотивированным снижением веса.
Повышенная температура обусловлена инфекционным заражением желчных путей. Если температура находится в повышенном состоянии на протяжении длительного периода, это является признаком подпеченочной желтухи, а не вирусного гепатита, с которым ее часто путают на начальном этапе.
Диагностика механической желтухи
В случае с хорошо пальпируемой опухолью постановка диагноза не представляет собой особых трудностей. На начальной стадии, однако, холестаз проявляется таким же образом, как множество других подобных ему заболеваний. Поэтому поставить верный диагноз бывает довольно непросто.
Для диагностики механической желтухи на ранней стадии плохо подходят лабораторные методики. Повышенный уровень билирубина и холестерина, а также высокая активность фосфотазы щелочи могут указывать как на холестаз внутрипеченочного типа, так и на вирусный гепатит.
В связи с вышесказанным, решающая роль в диагностике механической желтухи (код МКБ) играют инструментальные методы. Наиболее часто применяются следующие методики:
- Исследование ультразвуком. Данный метод позволяет выявить наличие конкрементов, а также степень расширения желчных протоков и поражения печени. В большинстве случаев УЗИ помогает определить наличие камней в желчном пузыре, несколько реже их можно идентифицировать в терминальной части желчного протока. Довольно редко, но бывали случаи, когда не удавалось дифференцировать опухолевое образование от скопления конкрементов в желчном пузыре.
- Дуоденография релаксационного типа. По сути, это рентген двенадцатиперстной кишки, однако исследование проводится в условиях создания искусственной гипотонии органа. Данный метод применяется с целью выявления метастаз в двенадцатиперстной кишке при раке поджелудочной железы.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Применяется в случаях, когда ультразвукового исследования оказывается недостаточно, особенно при подозрении на блокаду большого дуоденального сосочка. В проток вводится специальное контрастное вещество, а затем при помощи специальной трубки производится несколько рентгеновских снимков. Такой метод позволяет с высокой точностью диагностировать даже небольшие опухолевые образования, взять материал из протока на гистологию. Данный вид исследования является инвазивным, поэтому его использование сопряжено с определенным риском развития осложнений.
- Холангиография чрескожного чреспеченочного вида. Данную процедуру назначают в случае блокады желчных путей к печени. Перед началом исследования проводится местное обезболивание, после чего под контролем УЗИ в один из печеночных протоков вводится тонкая игла с контрастным веществом. Данный метод опасен большим количеством потенциальных осложнений, среди них внутреннее кровотечение, перитонит и вытекание желчи.
- Радиоизотопное сканирование печени. Метод используется для проведения диагностики злокачественных новообразований и паразитарных инвазий печени. Данное исследование проводится в случаях, когда нет другой возможности определить наличие механической преграды в желчевыводящих путях.
- Лапароскопическое исследование. Это самый инвазивный метод из всех вышеперечисленных. Используется в случаях, когда остальные методы оказались неэффективными и не позволили уточнить диагноз. Лапароскопию проводят для выявления меастазированных клеток, а также с целью определения объема поражения печени.
Лечение
Лечение механической желтухи заключается в первую очередь в устранении первопричины появления подобной симптоматики. Для этого соблюдается специальная диета, а также проводится консервативное медикаментозное лечение. Оно заключается во внутривенном введении раствора глюкозы, различных витаминов группы В, а также таких препаратов как:
- «Эссенциале». Стимулирует процесс кровообращения в печени.
- «Викасол». Предотвращает появление кровотечений.
- «Трентал». Содержит глютаминовую кислоту.
- Препараты антибиотического ряда.
Помимо этого, применяется плазмаферез, который очищает кровь и энтеросорбция, направленная на освобождение организма от токсинов. Механическая желтуха в хирургии также лечится.
Оперативное вмешательство
В зависимости от характера заболевания, а также в случаях, когда консервативные методы не дают результата, применяются различные виды оперативного вмешательства, заключающиеся в следующих манипуляциях:
- Наружное дренирование желчных протоков. Операция направлена на восстановление оттока желчи в случае закупорки билиарной системы. Данный метод проводится в плановом порядке, так как является малоинвазивным.
- Эндоскопическая холецистэктомия. Заключается в удалении желчного пузыря посредством эндоскопического отверстия.
- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Проводится с целью удаления камней, скопившихся в желчном пузыре.
- Холедохолитотомия. Проводится одновременно с удалением желчного пузыря. В ходе операции из желчных протоков удаляются образования в виде камней.
- Частичная гепатэктомия. Проводится для удаления тех тканей печени, которые были поражены, например, злокачественным новообразованием.
Питание
Очень важное значение при механической желтухе (МКБ 10 К83.1) имеет правильное лечебное питание. Перед проведением оперативного вмешательства диета направлена на снижение нагрузки на печеночные клетки. В послеоперационный период цель лечебной диеты – ускорение процесса восстановления организма в целом.
Необходимо соблюдать питьевой режим и выпивать не менее двух литров жидкости. Подобная мера ускорит процесс выведения билирубина и снизит нагрузку на центральную нервную систему, легкие и почки.
В ежедневный рацион пациентов с желтухой следует включать больше углеводов, в том числе в виде напитков. Это могут быть компоты, сладкие чаи, глюкозные растворы и т. д. Это восстановит запас энергии в организме и ускорит обменные процессы. Прогноз при механической желтухе зависит от причины, по которой она возникла.
Данный вопрос не имеет однозначного ответа. Если больной вовремя не получит квалифицированную помощь, то не исключена вероятность летального исхода. Если соблюдать все этапы лечения, то наступит быстрое выздоровление. Прогноз при онкологии неблагоприятный чаще всего. Так как опасное влияние имеется не только у опухоли, но и у ее метастазов, распространяющиеся по всему организму. При помощи своевременной терапии на ранних стадиях рака можно остановить болезнь. А современными методами терапии раковых больных облегчается состояние пациента на поздних этапах.
После операции меню пациента становится более разнообразным, постепенно в него включаются каши на молоке, соки, супы из овощей и т. д. вся принимаемая пища должна быть протертой и не горячей. Если еда нормально воспринимается организмом, рацион дополняется нежирной рыбой и мясом, приготовленным на пару. Допускается небольшое количество сливочного или растительного масла. Животные жиры, однако, значительно ограничиваются, как и специи и пряности. После того как состояние пациента полностью стабилизируется, ему разрешается есть черствый хлеб и нежирные молочные продукты.
Механическая желтуха ─ одна из разновидностей желтух у новорожденных
05 Авг 2016, 07:33Механическая желтуха у новорожденных всегда является патологическим состоянием. Чем она вызвана? Чем она отличается от других желтух?
Желтуха, желтуха новорожденных, механическая желтуха
Желтуху у новорожденных вызывают различные причины. О том, какие бывают причины желтухи, и, чем обусловлена механическая желтуха, рассказывается в нашей статье.
Желтухой в медицине принято считать состояние, при котором происходит окрашивание кожи человека и его слизистых желтым цветом. Данный процесс связан с повышением в крови особого вещества ─ билирубина, который является составным компонентов желчи.
Прочему возникает желтуха?
Каждую минуту в организме человека происходит разрушение эритроцитов. При этом в кровь выделяется билирубин. Он называется свободным. По-другому его называют непрямым. Этот билирубин оказывается токсичным для клеток организма. Затем свободный билирубин связывается со специальными белками крови и транспортируется в печень.
В печени с ним происходит ряд дальнейших превращений при участии ферментов, которые ведут к образованию связанного билирубина. Он еще называется прямым. Этот билирубин входит в состав желчи, вместе с ней он транспортируется в кишечник во время переваривания пищи.
В кишечнике под действием определенного фермента связанный билирубин вновь превращается в свободный. Этот свободный билирубин частично всасывается обратно в кровь из кишечника. Соединения билирубина, входящие в состав желчи, окрашивают мочу и кал в темный цвет.
Нормальные показатели билирубина в анализе крови из вены ─ 8,5-20,5 мкмоль/л. Это применимо для детей старшего возраста и взрослых. Повышение билирубина в результате ряда причин ведет к тому, что у человека начинается желтуха.
Если у взрослого человека появилась
Желтуха — это… Что такое Желтуха?
 | В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Эта отметка установлена 13 мая 2011. |
Желтуха (болезнь Госпела) (лат. icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.
Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:
- чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или
- нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;
- наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.
Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихин а, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.
Классификация желтух
В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печёночную) и желтуху механическую (подпечёночную).
- Надпечёночные желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
- Печёночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.
- Подпечёночные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).
Клиника желтух
Желтуха — симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной — от бледно-жёлтого цвета до шафраново-оранжевого. Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует о гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает тёмный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи. Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших её развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови. При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепечёночным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях — внутрипечёночные причины холестаза. Камни в желчном пузыре — внепечёночные причины холестаза. Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвящённых различным заболеваниям):
- При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
- При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
- Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
- У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
- Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
- Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
- У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
- При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
- Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
- Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
- Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.
Желтуха паренхиматозная
Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи — шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печеночноклеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях до 1:1.
Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической, механической и ложной желтухой; он основывается на анамнезе, клинических особенностях паренхиматозной желтухи и данных лабораторных исследований.
Желтуха гемолитическая
Гемолитическая желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако, вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышенным. Различают две формы: приобретенную и наследственную.
Желтуха механическая
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков, при наличии препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник
Лабораторные тесты
Ни один тест не может отдифференцировать каждый из вариантов желтухи, но есть общие комбинации печеночных тестов, которые помогают определить локализацию.
| Надпеченочная желтуха | Печеночная желтуха | ||
|---|---|---|---|
| Общий билирубин | Норма / Увеличен | Увеличен | Увеличен |
| Неконьюгированный билирубин | Увеличен | Норма / Увеличен | Норма |
| Коньюгированный билирубин | Норма | Увеличен | Увеличен |
| Уробилиноген | Увеличен | Норма / Увеличен | Снижен / Отрицательный |
| Цвет мочи | Норма | Тёмный | Тёмный |
| Цвет стула | Норма | Обесцвеченный | Обесцвеченный |
| Щелочная фосфатаза | Норма | Норма | Увеличен |
| АЛТ и АСТ | Норма | Увеличен | Норма |
См. также
Физиологическая желтуха новорожденных. После рождения, фетальный гемоглобин, содержащийся в эритроцитах замещается на гемоглобин взрослых. При гемолитической (надпечёночной) желтухе, на фоне повышения уровня непрямого билирубина, увеличивается и прямая фракция, что в свою очередь ведет к интенсивной окраске кала и мочи. Для снижения интоксикации применяют ультрафиолетовое излучение.
Ссылки
Желтуха — это… Что такое Желтуха?
 | В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Эта отметка установлена 13 мая 2011. |
Желтуха (болезнь Госпела) (лат. icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.
Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:
- чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха;
- нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;
- наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.
Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихин а, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.
Классификация желтух
В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печёночную) и желтуху механическую (подпечёночную).
- Надпечёночные желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
- Печёночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.
- Подпечёночные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).
Клиника желтух
Желтуха — симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной — от бледно-жёлтого цвета до шафраново-оранжевого. Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует о гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает тёмный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи. Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших её развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови. При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепечёночным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях — внутрипечёночные причины холестаза. Камни в желчном пузыре — внепечёночные причины холестаза. Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвящённых различным заболеваниям):
- При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
- При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
- Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
- У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
- Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
- Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
- У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
- При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
- Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
- Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
- Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.
Желтуха паренхиматозная
Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи — шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печеночноклеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях до 1:1.
Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической, механической и ложной желтухой; он основывается на анамнезе, клинических особенностях паренхиматозной желтухи и данных лабораторных исследований.
Желтуха гемолитическая
Гемолитическая желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако, вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышенным. Различают две формы: приобретенную и наследственную.
Желтуха механическая
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков, при наличии препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник
Лабораторные тесты
Ни один тест не может отдифференцировать каждый из вариантов желтухи, но есть общие комбинации печеночных тестов, которые помогают определить локализацию.
| Надпеченочная желтуха | Печеночная желтуха | Подпеченочная желтуха | |
|---|---|---|---|
| Общий билирубин | Норма / Увеличен | Увеличен | Увеличен |
| Неконьюгированный билирубин | Увеличен | Норма / Увеличен | Норма |
| Коньюгированный билирубин | Норма | Увеличен | Увеличен |
| Уробилиноген | Увеличен | Норма / Увеличен | Снижен / Отрицательный |
| Цвет мочи | Норма | Тёмный | Тёмный |
| Цвет стула | Норма | Обесцвеченный | Обесцвеченный |
| Щелочная фосфатаза | Норма | Норма | Увеличен |
| АЛТ и АСТ | Норма | Увеличен | Норма |
См. также
Физиологическая желтуха новорожденных. После рождения, фетальный гемоглобин, содержащийся в эритроцитах замещается на гемоглобин взрослых. При гемолитической (надпечёночной) желтухе, на фоне повышения уровня непрямого билирубина, увеличивается и прямая фракция, что в свою очередь ведет к интенсивной окраске кала и мочи. Для снижения интоксикации применяют ультрафиолетовое излучение.