Суточное, холтеровское мониторирование ЭКГ: показания, методика

Суточное мониторирование ЭКГ или, как его называют по автору Норману Холтеру, холтеровское мониторирование, представляет собой достаточно информативное тестирование сердечно-сосудистой системы. Суть заключается в изучении работы сердца в условии повседневной активности исследуемого. В отличие от обычной электрокардиографии, при суточном мониторинге производится запись ЭКГ непрерывно в течение определенного времени.

Содержание статьи

Холтеровское исследование особенно важно при наличии у пациентов жалоб на периодические приступы боли в области сердца или возникновение одышки. Очень часто встречаются ситуации, при которых данные симптомы беспокоят не постоянно, а при определенных обстоятельствах. Такое бывает при физической нагрузке или во время эмоционального напряжения, стресса.

Основное отличие от электрокардиографии

Обычная электрокардиография также предоставляет подробную информацию о сердечной деятельности. В частности, на ЭКГ можно увидеть ритмичность сокращений, недостаточность кровообращения (ишемия) и функциональное состояние проводящей системы сердца. Однако, такое исследование позволяет оценивать вышеописанные параметры только «в данный момент», т.е. в состоянии покоя в условиях кабинета врача во время снятия кардиограммы.

При холтеровском мониторировании есть возможность изучить состояние сердечно-сосудистой системы при различных условиях жизнедеятельности. Правильно выполненная процедура позволяет врачу выявить некоторые аритмии и транзиторные (непостоянные) моменты ишемии, возникающие при определенных обстоятельствах. Сопоставление жалоб пациента, картины ЭКГ в момент возникновения симптомов и описание того, чем занимался испытуемый в этот момент, могут дать полную картину о физиологических кардиологических проблемах.

Говоря простым языком, электрокардиография — это «фрагмент» работы сердца в течение нескольких секунд – минуты. А при суточном, холтеровском мониторирование этот «фрагмент» имеет довольно длительный промежуток (обычно 24 часа).

Возможности холтеровского мониторирования ЭКГ

Так выглядит сам прибор — холтеровский монитор Современное суточное мониторирование позволяет:

1. Определить сердечную деятельность в условиях повседневной активности (в состоянии обычной или повышенной физической и/или эмоциональной нагрузки).
2. Выявить состояние и проводимость сердца во время сна, возникновение аритмий.
3. Уточнить предполагаемые причины обморочных состояний.
4. Изучить не только вид нарушения ритма, но и количество эпизодов аритмий в течение некоторого промежутка времени. Появляется возможность определения степени опасности нарушения и длительности нахождения пациента в таких условиях.
5. Определить на каком уровне проводящей системы сердца происходят нарушения ее работы.
6. Выявить случаи ишемии миокарда (сердечной мышцы). Важный момент заключается в возможности определения безболевых случаев нарушения питания сердца.
7. Косвенным образом судить о причине появлении болей за грудиной и их опасности для человека (сопоставить факт возникновения болезненных ощущений с состоянием ЭКГ в данный момент).
8. Определить взаимосвязь нарушений работы сердца со спазмом сосудов и уровнем артериального давления.

Таким образом, холтеровское мониторирование может повысить эффективность назначенного лечения путем определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы на фоне приема препаратов.

Основные показания к холтеровскому мониторированию

Для выявления аритмий:

1. Возникновение обмороков неустановленной причины.
2. Ощущение перебоев в работе сердца.
3. Появление на ЭКГ изменений, свидетельствующих о наличии нарушений ритма.

Для определения нарушения кровообращения сердца (ишемии):

1. Появление нетипичных и типичных для стенокардии болей в области грудной клетки и левой лопатки.
2. Приступы одышки. Особенно при их взаимосвязи со стрессовыми ситуациями или повышенной физической нагрузкой.
3. Частое повышение артериального давления (для диагностики вазоспастической стенокардии (недостаток кровообращения сердца в результате спазма коронарных (сердечных) сосудов)).

Для контроля проводимого лечения:

1. Оценка частоты возникновения аритмий.
2. Изучение частоты ишемических приступов.
3. Определение правильности работы кардиостимулятора.

Профилактические показания:

1. После перенесенного инфаркта миокарда.
2. При нарушении сократительной функции сердца.
3. Наличие врожденных и приобретенных пороков сердца.
4. Хроническая недостаточность кровообращения II и III стадии.
5. Повышенное артериальное давление.
6. Перед хирургическими операциями.

Абсолютных противопоказаний к суточному мониторированию нет.

Методика проведения мониторинга сердца по Холтеру

При проведении суточного мониторирования аппарат, который записывает ЭКГ, крепится на пояс или грудь при помощи специальной ленты или ремня. Он представляет собой небольшую коробочку размером меньше смартфона, от которой отходят провода к электродам. Последние при помощи пластыря клеятся на грудную клетку в определенных точках. Таким образом, в течение суток происходит непрерывная регистрация и запись данных о работе сердца в память устройства. В процессе мониторирования пациент ведет обычный ритм жизни, не изменяя режима.

Правила проведения или что нужно знать пациенту

1. Следует избегать физических нагрузок, вызывающих повышенное потоотделение, т.к. от грудной клетки могут отклеиться пластыри с электродами.
2. Нельзя принимать ванну или душ.
3. Не находиться вблизи линий электропередач и микроволновых печей!
4. Необходимо вести подробный дневник, где важно периодически записывать свою активность и самочувствие.

Расшифровка и интерпретация данных

После проведения исследования аппарат снимается с пациента и подключается к компьютеру. Врач функциональной диагностики изучает электрокардиограмму, снятую в течение суток. В случаи возникновения каких-либо отклонений от нормы специалист фиксирует время их появлений и сопоставляет с дневником пациента, в котором описаны ощущения исследуемого и активность в тот момент времени.

Рекомендуемое видео по теме: «Холтеровское мониторирование ЭКГ»

Загрузка…

расшифровка значений, аппарат и его особенности, как делать суточный мониторинг детям

Непрерывная методика регистрации электрокардиограммы на протяжении суток или более носит имя ученого, который впервые ее применил – Нормана Холтера. Электроды крепятся на теле больного при помощи клеящего состава, а данные поступают на портативный регистратор.

Обследуемый должен всегда носить при себе устройство на поясе или на ремне, наброшенном на плечо. Запись ЭКГ может быть непрерывной или при эпизодах плохого самочувствии. Используют от 3 до 12 отведений.

📌 Читайте в этой статье

Суть методики мониторирования по Холтеру

Пациент должен не менять образ жизни при проведении диагностической процедуры. Это дает возможность врачу оценить изменение сердечной деятельности в такие периоды:

• во время сна, полного покоя;
• при физическом напряжении или занятиях спортом;
• при эмоциональном стрессе.

Одновременно с записью показаний ЭКГ необходимо вести дневник, в котором отражаются все действия, принимаемое лечение и жалобы на самочувствие.

Именно комплексный анализ изменений на кардиограмме и времени их появления у пациента может помочь определению функционального класса стенокардии, степени недостаточности функции сердца, выявить скрытые нарушения ритма и проводимости, а также исследовать устойчивость к физической нагрузке.

Рекомендуем прочитать о том, как делают ЭКГ. Вы узнаете о принципах работы электрокардиографа, подготовке к ЭКГ и ее проведении, особенностях проведения ЭКГ беременным женщинам, расшифровке ЭКГ показателей.
А здесь подробнее о проявлениях и купировании приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Преимущества перед обычным ЭКГ

Традиционное снятие ЭКГ и холтеровское мониторирование являются взаимно дополняющими методиками. При традиционной диагностике можно зафиксировать только текущие показания, на которые может повлиять эмоциональный фон пациента, а сложные нарушения ритма или приступы ишемии, которые представляют риск для жизни, останутся не диагностированными.

Кроме этого, при помощи мониторинга оценивают действие медикаментов на миокард, что позволяет подобрать точную дозировку или изменить план лечения.

Когда назначают суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Для назначения длительной записи кардиограммы показаниями могут быть:

Как проходит процедура суточного ЭКГ по Холтеру

Прибор для Холтер мониторинга ЭКГ

Перед фиксацией электродов кожу обрабатывают специальной губкой, волосяной покров сбривают, обезжиривают участки спиртом и наносят гель с хорошей проводимостью токов. Датчики крепятся при помощи клея, который на них нанесен, а также лейкопластыря.

Футляр с регистратором помещается на ремне в области талии или перебрасывается через плечо.

Пациент должен все время фиксировать свои ощущения и уровень физической активности. Врач может дать задание пройти определенное расстояние или подняться на несколько этажей. Эти действия больной должен отметить нажатием кнопки и сделать запись в дневнике.

Рекомендации во время процедуры такие:

• одежда должна быть из натуральных материалов свободного кроя;
• по возможности нужно избегать в супермаркетах магнитных ворот, металлоискателей, не находиться под линиями электропередач, вблизи микроволновой печи;
• нельзя принимать физиопроцедуры, посещать сауну;
• не находиться на открытом солнце, запрещено перегревание организма;
• нужно предотвращать попадание воды на место фиксации электродов и на регистрирующее устройство.

О том, как проводят холтеровское мониторирование ЭКГ, смотрите в этом видео:

Есть ли особенности применения у детей

Процедура является абсолютно безопасной, поэтому может быть использована даже у

новорожденных. Методика установки датчиков и регистрация показаний у ребенка и взрослого не отличаются.

Но у детей младшего возраста нужно следить за тем, чтобы они случайно или намеренно не снимали с себя электроды и избегали контакта с водой или другими жидкостями.

Все изменения активности ребенка нужно фиксировать родителям, в этот период не нужно вносить коррективы в привычный режим дня, питания или ограничивать ребенка в движениях.

Расшифровка результатов после ЭКГ по Холтеру

Данные, полученные после процедуры, как правило, расшифровываются при помощи компьютерной обработки. Но так как нельзя исключить погрешности снятия ЭКГ, то врач предварительно оценивает запись визуально. Результатом мониторирования будут такие сведения:

• источник возникновения импульсов в миокарде;
• ритм сокращений;
• наличие и вид аритмии постоянной или приступообразной;
• происхождение экстрасистол, их частота;
• основные зубцы и интервалы, их длительность и расположение по отношению к изолинии;
• связь обнаруженных нарушений с активностью пациента и жалобами.

Рекомендуем прочитать о предсердной экстрасистолии. Вы узнаете о причинах развития экстасистол, признаках и симптомах у взрослых и детей, диагностике, проявлениях на ЭКГ, лечении.
А здесь подробнее о лечении экстрасистолии препаратами.

Неудобства, с которыми придется столкнуться во время мониторирования

При ношении прибора нужно остерегаться от попадания в электромагнитное поле, так как это может серьезно искажать данные, а также не находиться под дождем в легкой одежде, не принимать ванну или душ. Перед тем, как посетить аэропорт или другие общественные места, нужно позаботиться о том, чтобы при себе была выписка из истории болезни и инструкция к прибору, так как внешне он может внушать опасения правоохранителям.

Имеются также особые методики регистрации длительной записи ЭКГ. Одним из вариантов является работа прибора по требованию. В этом случае прибор на теле может находиться более недели, а пациент его запускает в работу при наличии жалоб, то есть в момент приступа. Поэтому при такой методике нужно будет испытать более продолжительные ограничения.

Персональный кардиомонитор CardioQVARK

Сверхдлительное мониторирование проводится более 2 лет. При этом электроды и само устройство имплантируются под кожу. После того, как исследование окончено, проводится удаление прибора и расшифровка записи.

Процедура холтеровского мониторинга ЭКГ назначается для подтверждения или уточнения диагноза при нарушении коронарного кровообращения, возникновении нарушений ритма и силы сердечных сокращений, особенно если они не являются постоянными и не могут быть исследованы при помощи классического снятия электрокардиограммы.

Кроме этого, подобный метод информативен для оценки работы электрокардиостимулятора и проводимой медикаментозной терапии. При помощи суточной записи могут быть выявлены скрытые нарушения и проведена оценка риска развития инфаркта и определены показания к оперативному лечению.

Полезное видео

О том, что показывает холтеровкое мониторование ЭКГ (расшифровка), смотрите в этом видео:

Читайте также

• Экстрасистолия: лечение, препараты для избавления от…

  Если выявлена экстрасистолия, лечение препаратами может потребоваться не сразу. Наджелудочковая или желудочковая экстрасистолии сердца могут быть практически ликвидированы лишь с помощью изменения образа жизни. Можно ли вылечить навсегда. Как избавиться с помощью таблеток. Какой препарат выбора при экстрасистолии — Корвалол, Анаприлин. Как лечить желудочковые одиночные экстрасистолы.

• Предсердная экстрасистолия (одиночная, частая или…)

  Такое заболевание, как предсердная экстрасистолия, может быть одиночная, частая или редкая, идиопатическа, политропная, блокированная. Какие у нее признаки и причины появления? Как проявится на ЭКГ? Какое лечение возможно?

• ЭКГ по Холтеру

  Если подозревается аритмия, анализы помогут точно поставить диагноз. Какие нужно сдать анализы для определения диагноза, кроме крови?

• Суточное мониторирование ад: как проводится комплекс…

  Проведенное суточное мониторирование АД или СМАД позволяет подобрать оптимально препараты, выявить начало заболевания. Проводится комплекс с записями в дневник артериального давления и частоты пульса. Методика подразумевает круглосуточное ношение аппарата.

• Стенокардия напряжения: лечение при стабильной…

  Если установлен диагноз «стенокардия напряжения», лечение в первую очередь направят на первопричину развития проблемы, например, ибс. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии проходит в больнице.

• Кардиовизор — обследование сердца: как работает…

  На кардиовизоре обследование сердца проводится нечасто. Система скрининга работает как фотоаппарат — снимает картину работы миокарда. Результаты проверки позволяют оценить состояние сердца, его ритм.

• Кардиомиопатия у детей (дилатационная…)

  Поражение сердца с нарушением кровообращения называется кардиомиопатия у детей. Она бывает дилатационной, гипертрофической, рестриктивной, первичной и вторичной. Симптомы проявляются стандартным набором признаков сердечной недостаточности. Выявляют по Холтеру, на УЗИ. Лечение может включать операцию.

Показания для холтеровского мониторирования

Современное руководство по холтеровскому мониторированию, написанное американскими кардиологами и электрофизиологами, предлагает довольно сложную схему показаний к проведению исследования. Специалисты по холтеровскому мониторированию предлагают выделять три класса показаний. I класс предпочитает обязательное холтеровское мониторирование для диагностики аритмий, назначения терапии и оценки её эффективности. II класс показаний является спорным. В нём выделяют два подкласса: IIа — предпочтительно назначение методики и IIb — с меньшей необходимостью её применения. III класс включает показания, когда применение методики не влияет на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения. 

В России таким же абсолютным показанием для холтеровского мониторирования, как и диагностика аритмий, считают диагностику ишемии миокарда. Особенно при подозрении на немую (безболевую) ишемию миокарда, при которой альтернативы холтеровскому мониторированию фактически не существует.

Амбулаторное мониторирование можно проводить и для наблюдении за больными с возможностью развития угрожающих жизни аритмий. По возможности холтеровское мониторирование следует проводить пожилым больным перед операциями на сердце и других органах. Эти условия можно отнести к относительным показаниям для холтеровского мониторирования. 

Показания к проведению холтеровского мониторирования 

— Диагностика не выявленных ранее аритмий. 

• Жалобы на обморочные, полуобморочные состояния, головокружении неясной причины. 
• Жалобы на чувство сердцебиения, перебои в работе сердца. 
• Синдром длительного удлинённого интервала Q-Т. 
• Жалобы на чувство сердцебиения у больных с диагнозом предвозбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта). 

— Диагностика ишемии миокарда. 

• Неясные боли в груди, которые не позволяют исключить или подтвердить стенокардию. 
• Приступ затруднённого дыхания. 
• Вариантная стенокардия. 
• Стенокардия покоя. 
• Стенокардия напряжения. 
• Диагностика «немой» ишемии при наличии положительной велоэргометрической пробы. 

— Оценка эффективности лечения. 

• Оценка антиаритмического лечения. 
• Выбор лечения мерцания предсердий при установке адренергического либо холинергического типов мерцания. 
• Оценка проаритмического действия антиаритмических препаратов. 
• Оценка эффективности радиочастотной (или иной) абляции проводящих путей у больных с синдромом предвозбуждения, ЖТ и другими аритмиями.
• Оценка антиангинальной терапии. 
• Оценка хирургического лечения коронарной недостаточности. 
• Оценка работы искусственного водителя ритма. 
• Составление схем хронотерапии у больных с аритмиями и ИБС. 

— Профилактическое наблюдение за больными, у которых возможно развитие угрожающей жизни аритмии или ишемии. 

• При заболеваниях с нарушенной сократительной функцией миокарда: 

      — постинфарктные больные с дисфункцией ЛЖ; 

      — дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), ГКМП; 

      — больные с митральными пороками сердца. 

• С нарушениями водного электролитного баланса: 

      — хроническая недостаточность кровообращения II-III стадии; 

      — терминальная почечная недостаточность. 

      — АГ с гипертрофией ЛЖ;

      — артериальная лёгочная гипертензия с признаками лёгочно-сердечной недостаточности.

• Перед оперативными вмешательствами:

      — на сердце;

      — на других органах у пожилых людей, клинические проявления у которых указывают на возможный атеросклероз коронарных артерий.

Для получения качественной записи ЭКГ при холтеровском мониторировании необходимо соблюдение определенных правил. Во-первых, устанавливать электроды нужно под кожу над ребром, что обеспечивает уменьшение количества артефактов, связанных с мышечной активностью. Во вторых, обрабатывать участки кожи пациента перед установкой электродов нужно не этиловым спиртом, а влажной салфеткой. Обработка спиртом приводит к дегидратации поверхностного слоя кожи и ухудшению записи ЭКГ. При наличии волосяного покрова его необходима сбрить, не повреждая кожи. Далее для снятия поверхностного слоя эпидермиса следует потереть кожу шлифовальным материалом (специальной отшелушивающей тёркой, микроаброзивной полоской или скрабом). Перед постановкой электрода необходимо убедиться, что кожа сухая. При установке электродов следует помнить, что электрод с влажным гелем прижимается к коже по периферии электрода, а электрод с гидрогелем — нажатием на его центральную часть. Электроды (с жидким гелем или гидрогелем) выбирают в соответствии с длительностью проводимого мониторирования, конституциональными особенностями пациента и климатическими условиями. Для суточного мониторирования предпочтительно использовать электроды с жидким гелем, а для длительного многосуточного — с гидрогелем. В жаркое время года у гиперстеников и лиц с лабильной вегетативной нервной системой лучше применять твёрдогелевые электроды с пористой основой (дышащие электроды).

Рябыкина Г.В. 

Холтеровское мониторирование

Опубликовал Константин Моканов

Холтеровское мониторирование ЭКГ: принципы проведения и особенности

На сегодняшний день популярность суточной диагностики электрокардиографии очень высокая, более того, с каждым днем частота применения этой методики стремительно возрастает. Назван такой метод диагностики в честь американского врача Холтера, впервые предложившего использование такой методики. Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ можно назвать уникальной методикой, поскольку с ее помощью можно отслеживать состояние пациента на протяжении длинного отрезка времени, даже если он не находится в больнице.

Методика позволяет отследить работу сердца на протяжении длительного отрезка времени

Холтеровское мониторирование представляет собой беспрерывную запись ЭКГ на протяжении одних суток и даже больше. Для проведения такой диагностики используется специальный аппарат, который крепится на поясе пациента, и не доставляет ему дискомфорта, благодаря небольшим размерам и весу. Такое обследование может проводиться, как в условиях стационара, так и отдаленно, то есть, в домашних условиях.

Интересно! Проходя такое обследование, пациент должен вести привычный образ жизни, главное, в случае появления неприятных ощущений в области сердца, отмечать время их появления в специальном журнале

.

Когда проводить суточный мониторинг

Суточный мониторинг ЭКГ проводится в разных случаях, но особенно целесообразным проведение такой диагностики считается при следующих жалобах пациента:

• усиленное сердцебиение;
• болевые ощущения в области сердца;
• изменение сердечного ритма;
• нестабильное давление;
• головокружение и потеря сознания.

Есть несколько вариантов проведения такой диагностики, и отличаются они в первую очередь числом каналов записи. Стандартной считается ЭКГ в 12 каналах, но встречаются случаи проведения диагностики, начиная с 2 каналов. Естественно, самым точным и эффективным считается метод, который подразумевает использование 12 отведений, так как, чем больше каналов, тем больше информации модно получить.

 

Конечно, суточное мониторирование ЭКГ не может полностью заменить электрокардиографию, так как эти методики считаются взаимодополняемыми. Например, если обычная электрокардиограмма показала нарушение сердечного ритма, тогда специалисту очень трудно назначить корректное лечение, пока он не узнает сколько раз за день происходят такие отклонения.

Именно поэтому можно сделать вывод, что суточная диагностика является вспомогательным и более точным методом, который позволяет получить полную информацию об отклонениях, обнаруженных на простой кардиограмме.

Почему суточное ЭКГ эффективно

Диагностика при помощи суточной электрокардиографии считается чрезвычайно эффективной. Связано это, естественно, с тем, что при помощи такой диагностики можно отслеживать состояние пациента на протяжении длительного отрезка времени. Это, в свою очередь, позволяет не просто обнаружить болезнь, но и определить все ее особенности и характер течения.

Даже рассматривая эффективность такого обследования на примере серьезных заболеваний, становится понятно, что холтеровсокое исследование позволяет выявить то, что простой ЭКГ просто не под силу.

К примеру, простая электрокардиография не позволяет определить риск возникновения инфаркта миокарда. С помощью такого обследования можно только диагностировать факт наступления такой патологии. В свою очередь, мониторирование ЭКГ по Холтеру, благодаря регистрации состояния пациента в разных состояниях, позволяет диагностировать риск появления инфаркта, и тем самым предотвратить его.

Как проводится суточное мониторирование

Процедура суточного мониторинга по Холтеру должна проводиться правильно, так как от этого зависит конечный результат. Подсоединение аппарата для проведения обследования должно проводиться исключительно в медицинском учреждении обученными специалистами, так как нужно правильно подключить все электроды и настроить прибор.

Прибор должен быть установлен для дальнейшей диагностики работы сердца специалистом

После того, как прибор подключен и настроен, пациенту выдается специальный дневник, в котором он будет фиксировать все события, которые могут заинтересовать врача, и которые могут быть признаком патологии.

Интересно! Каждому пациенту, который проходит суточное мониторирование, выдается соответствующая справка и фотография прибора, которые он в случае необходимости будет предъявлять правоохранительным органам.

Какие же события необходимо отображать в специальном дневнике:

1. Периоды сна.
2. Период физических нагрузок.
3. Стрессовые ситуации.
4. Период приема лекарственных препаратов.
5. Периоды приема пищи.
6. Болезненные симптомы, такие, как болевые ощущения, нарушения сердечного ритма, головокружение и не только.

При этом важно упомянуть, что физические нагрузки при прохождении холтеровского мониторирования обязательны, необходимо как минимум подниматься по лестнице или быстро ходить. По истечении обозначенного срока прохождения обследования прибор возвращается специалисту, и он проводит расшифровку полученных данных и определяет конечный диагноз. По факту прохождения суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру пациенту выдается заключение, которое и станет основанием для назначения последующего лечения.

Нужно ли готовится к суточному мониторингу

Как уже было отмечено, при проведении холтеровского мониторинга пациенту накладываются специальные электроды, которые и будут считывать всю необходимую информацию. Располагаются электроды на грудной клетке, поэтому для того, чтобы улучшить контакт, пациенту рекомендуется сбрить волосяной покров в местах расположения электродов. Помимо этого, перед подсоединением прибора проводится процедура скарифицирования кожного покрова, а также обезжиривание мест расположения электродов.

Для получения более точных результатов пациент должен вести обычный образ жизни

Для того чтобы электропроводимость при диагностике была максимальной, на кожу под электроды наносится специальный гель, сами датчики фиксируются на коже при помощи полосок лейкопластыря и клейких колец. С целью обеспечения безопасности пациентов, для проведения такой процедуры используются одноразовые датчики.

Что касается рекомендаций, которых нужно придерживаться при прохождении мониторинга ЭКГ по Холтеру, то, в принципе, их немного:

• носить свободную одежду, предпочтительно из хлопка;
• избегать контакта и близкого нахождения вблизи магнитов, линий высоковольтных передач, металлоискателей и электрооборудования;
• в некоторых случаях может быть ограничен контакт с водой, то есть, пациенту придется исключить купание.