Виды гемостаза.

↓ ↓

сосудистотромбоцитарный коагуляционный

Сосудистотромбоцитарный.

Роль:

1) обеспечивает остановку кровотечения из сосудов микроциркулярного русла и в сосудах с низким АД;

2) является предфазой коагулляционного гемостаза.

Фазы.

1 Рефлекторный спазм поврежденных сосудов. Обеспечивается БАВ, которые выделяются из разрушенных тромбоцитов (серотонин, НА, Адр.) – временно прекращают кровотечение. Эта реакция увеличивается при охлаждении поврежденного участка.

2 процесс. Спазм сосудов дополняется: адгезией тромбоцитов.

В силу электростатического взаимодействия (тромбоцит “- „), обнажаются волокна коллагена стенки «+», происходит прилипание тромбоцитов к стенке (3 – 10с).

3 стадия. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов. Начинается почти одновременно с адгезией. Катализатор этого процесса АДФ, выделяемая из поврежденных тканей сосуда – внешняя АДФ, из тромбоцитов и эритроцитов – «внутренняя». Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, пропускающая плазму – белый тромб.

4 стадия. Необратимая агрегация – тромбоцитарная пробка становится непроницаемой для плазмы. Происходит это под влиянием тромбина, который меняет структуру мембраны тромбоцитов, и они сливаются в гомогенную массу.

5 Ретракция белого тромба. Это сокращение и уплотнение белого тромба, за счет сокращения нитей фибрина.

Этим путем (сосудисто-тромбоцитарным) останавливается кровотечение из сосудов МЦР за 3 – 4 минуты при бытовых травмах.

Коагуляционный гемостаз.

При ранении сосудов с высоким давлением остановка кровотечения начинается также с сосудисто-тромбоцитарных реакций. Но образующийся при этом белый тромб не в состоянии остановить кровотечение. Начиная с 4^ой стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, включаются биохимические процессы коагуляционного гемостаза, который заканчивается превращением фибриногена в фибрин. Это превращение происходит поэтапно. Механизм свертывания разработан Шмидтом и развита Моравицем.

Стадии коагуляционного гемостаза.

I Образование протромбиназы → тканевой

↓

кровяной

Образование тканевой протромбиназы.

При ранении сосудов из мембран разрушенных стенок и тканей выделяются фосфолипиды, обладающие тромбопластической активностью.

При взаимодействии с факторами плазмы образуется тканевая протромбиназа. Ее мало. Под ее влиянием образуется небольшое количество тромбина. Он разрушает тромбоциты, вызывает их необратимую агрегацию и выход в кровь тромбоцитарных факторов свертывания крови. Также факторы выделяются из разрушенных при травме эритроцитов. При последовательной активации плазменных факторов свертывания образуется кровяная протромбиназа. тканевая, кровяная протромбиназа

↓

II протромбин → тромбин

↓

III фибриноген → фибрин

IV ретракция сгустка.

Белки фибрина под влиянием тромбостенина тромбоцитов сокращаются, и объем уменьшается на 25 – 30%.

Таким образом, свертывание крови это последовательный ферментативный процесс. Катализатором этих реакций являются фосфолипиды разрушенных клеточных мембран и обнаженные волокна коллагена.

Пути расщепления тромба.

Одновременно с ретракцией, но с меньшей скоростью начинается расщепление фибрина.

1) Фибринолиз → ферментативный

↓

неферментативный

2) Аутолиз → септический

↓

асептический

3) Организация тромба.

Цель – восстановить проходимость сосудов.

Средства, влияющие на гемостаз

12

Определение фармакологической группы	Область применения
Лекарственные вещества, влияющие на процессы свертывания крови, агрегации ТЦ и фибринолиза.	Гематология, Терапия, Хирургия, Педиатрия, Гинекология.
При повреждении сосудистой стенки, нарушении физико-химических свойств крови и динамического равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови.

Система гемостаза

Haima – кровь, stasis – остановка (греч.) — обеспечивает жидкое состояние крови в сосудах и образование сгустка при их повреждении.
Свертывающая система	Противосвертывающая система
Тромбоциты (ТЦ), Пластинчатые факторы в ТЦ (F1, F2, F3), АДФ, НТ, ТХ-А2 Плазменные факторы (белки, образующиеся в печени – протромбин, проконвертин; Кристмас-фактор; фактор Стюарта-Прауэра; протромбиназа – тромбопластин; фибриноген; фибрин; ионизированный Са++).	Плазмин (фибринолизин) – в крови находится в виде плазминогена (неактивная форма). Протеины: С, S (подавляют образование фибрина). Pg I, тромбомодулин (образуются в эндотелиальных клетках). Гепарин (фиксирован на эндотелиальных клетках).
В норме функционально связаны и находятся в динамическом равновесии. При нарушении равновесия между этими системами: ↑ кровоточивость либо ↑ тромбообразование.

Основные звенья гемостаза

Образование фибрина (свертывание крови)

Расщепление фибрина (фибринолиз)

Тромбоцитарное звено (адгезия и агрегация)

ЛС, влияющие на гемостаз используются при патологических состояниях, обусловленных внутрисосудистым тромбообразованием или патологической кровоточивостью.

Их классифицируют в соответствии с тем звеном гемостаза на которое действуют ЛС.

Виды нарушений гемостаза

↑ Тромбообразования → тромбозы			↓ Тромбообразования → кровоточивость
↑ активности свертывающей системы крови	↓ активности противосвер-тывающей системы	↑ агрегации и адгезии ТЦ	↓ активности свертывающей системы крови	↑ активности противосвер-тывающей системы	↓ агрегации и адгезии ТЦ
Нужны антитромботические средства			Нужны гемостатические средства

Тромбогенез

Повреждение сосуда → вазоспазм → адгезия (прилипание) ТЦ → агрегация (склеивание) ТЦ → вязкий метаморфоз (потеря мембран ТЦ и образование гелеобразной массы) → закрепление фибрином.

Адгезия (прилипание ТЦ к обнажившемуся коллагену поврежденного эпителия) → активация ТЦ → высвобождение АДФ, НТ, ТХ-А₂, → активация других ТЦ → образование тромбина → ↑ синтеза Pg:

ТХ-А2 → ↑ тромбогенез и вазоконстрикция НТ→ ↑ тромбогенез и вазоконстрикция

PgI2 → ↓ тромбогенез и вазоконстрикция

↓

Белый тромб (образуется в артериях с ↑ давлением)	Красный тромб (образуется в венах с ↓ давлением)
Рост тромба (агрегация ТЦ) → препятствие кровотоку → локальный стаз → образование фибрина и формирование вокруг белого тромба – красного тромба. Вызывают окклюзию и ишемию.	Адгезия ТЦ в сочетании с другими механизмами гемостаза → рост фибринового «хвоста» (тромб состоит из сети фибрина с заключенными в ней ТЦ и ЭЦ; удлиненный «хвост» тромба легко отсоединяется и в качестве эмбола попадает в легочные артерии).

↓

Тромбоз	Тромбоэмболия
Нежелательное свертывание крови в просвете сосуда (чаще при замедлении скорости венозного кровотока → венозный стаз, образование активных факторов свертывания крови, которые не удаляются кровотоком).	Результат отрыва частиц тромбов (эмбол) и переноса их током крови в различные органы и ткани (инсульт ГМ при отрыве пристеночных тромбов предсердий, инфаркт легкого).

Патология гемостаза

Система гемостаза включает 3 взаимосвязанных компонента:

1)сосудистою систему,

2)тромбоциты,

3)плазменные и тканевые факторы свертывания.

Жидкое состояние крови обеспечивает 2 механизма противосвертывающей системы.

Первая — представлена физиологическими антикоагулянтами Антитромбин III, гепарин (Антитромбин — II), белки С,S и.т.д.

Вторая — активизирующаяся при повышении концентрации тромбина и фибрина -фибринолитическая система (плазминовая), ПДФ (Антитромбин — I ) — продукт деградации фибрина и фибриногена.

Многообразные расстройства системы гемостаза проявляются в двух основных формах: 1)Повышенной кровоточивости

2)Повышенного тромбообразования.

Различные формы кровоточивости объединяемые общим понятием геморрагические диатезы, укладываются в три основные этио-патологические группы:

1)нарушение целостности сосудистой стенки

2)снижение количества или функции тромбоцитов

3)нарушение плазменных механизмов свертывания крови.

В нормальных условиях в сосудах с неповрежденным эндотелием — тромборезистентность обеспечивается:

1)Синтезом антикоагулянтов и ингибиторов адгезии и агрегации тромбоцитов;

2)Способностью эндотелиальных клеток захватывать, элиминировать из сосудистого русла прокоагулянты.

Эндотелий синтезирует мощные антикоагулянты:

-АТ III [ингибирует тромбин и ряд активных ферментов свертывания (IХа,Ха,ХIIа)] — обеспечивает до 85% мощности всего антикоагуляционного потенциала;

-активатор плазминогена вырабатываемого при повышении отношения фибрин/фибриноген;

-Ингибитор адгезии и агрегации тромбоцитов;

-РgI2 простациклин;

-NO-оксид азота.

-Тромбомодулин — рецепторный гликопротеин который способствует инактивации тромбина путем его захвата и внутриклеточной деградации. (адсорбция а затем эндоцитоз + пиноцитоз.)

Однако при сильных и длительных раздражениях сосудистой стенки эндотелиоциты увеличивают синтез прокоагулянтов. Это происходит при хронической гипоксии сосудов, альтерации эндотелия в том числе и иммунными комплексами, эндо- и экзотоксинами бактериальной флоры, вирусами. Усиливается синтез тканевого тромбопластина, ослабляется образование РgI2. В области артериальных бляшек оседают ЛОНП что приводит к усилению выброса ингибитора плазминогена РАI—I (Plasminogen activator ingibitor — I).

Важную роль в активации адгезивно — агрегационных свойств тромбоцитов играет субэндотелиальный слой, который в нормальных условиях не доступен для тромбоцитов и плазменных факторов свертывания. При повреждении эндотелия эти слои оголяются и процесс ТСГ и коагуляции гемостаза инициируется белками субэндотелиальных слоев коллагена ф.Виллебранда, фибронектином и.т.д

Геморагические диатезы. вызванные дефектом сосудистой стенки. (Вазопатии) В основе патогенеза лежит общий механизм, связанный с первичной альтерацией сосудистой стенки на фоне нормального содержания тромбоцитов.

1. Нарушение целостности сосудистой стенки при ряде инфекционных, заболеваний.

Основные механизмы: Прямое повреждение эндотелиальных клеток вирусами, а субэндотелиальных слоев бактериологическими токсинами: Гр-. микрофлора, стафило- менинго- стрептококи, вирусами: ВИЧ, герпеса, гриппа, краснухи, кори, коклюша, оспы и.т.д.

2. Авитаминозы С и Р.

Авитаминоз С: развивается нарушение гидроксилирования АМК-пролина и лизина, необходимых для синтеза коллагена базальной мембраны субэндотелиального слоев, которые и подвергаются деструкции при цинге.

Авитаминоз Р: характеризуется дефектом Рутина, биофлавиноидов, катехинов, что вызывает недостаточное ингибирование гиалуронидазы, а следовательно дестабилизацию основного вещества соединительной ткани. В основе лежит хрупкость ломкость и повышенная проницаемость микрососудов. Клиническая картина Авитаминозов С и Р проявляется в кровоточивости десен и др. слизистых оболочек(С) и геморрагическим выпотом в суставы (Р).

3. Поражение опорной структуры сосудистой стенки при избытке ГК,АКТГ которые тормозят белковый синтез, в том числе соединительнотканных белков сосудов. При болезни Иценко-Кушинга, лекарственном избытке ГК,АКТГ.

4. Системное повреждение сосудистой стенки микроциркуляторного русла иммунными комплексами [Б-нь Шенлейн — Геноха, капилярно — токсическая пурпура, геморагический васкулит ].

Ведущим механизмом явл. образование Ig (наиболее часто А,G,М) против микробных АГ (наиболее часто стрептококковая группа детский возраст — скарлатина, ангина). Образовавшиеся комплексы в процессе циркуляции осаждаются на сосудистой стенке клубочков почек, кожи, суставов, брюшной полости. Альтерирующим эффектом на сосудистою стенку обладают ИК в сочетании с комплиментом который повреждает эндотелий, проникает в базальную мембрану вызывая повышение проницаемости, микроотек, выход фибриногена, диапедез эритроцитов и лейкоцитов. Кровотечения могут сочетаться с микротромбозом, усугубляющим воспаление переваскулярных тканей. Развивающиеся иммунные васкулиты, проявляются в виде папул, в середине которых могут быть некротические очажки. В отличии от тромбоцитопенических нарушений характеризуются нерельефными геморагическими пятнами.

5. Наследственные телеангиоэктазии: геморагический ангиоматоз — б-нь Рандю-Ослера, наследственное семейное заболевание, характеризующееся истончением и недостаточным развитием субэндотелиальных слоев и неполной эндотелиальной мелко сосудистой формой л — … в ,травм. м-.. .е ангиомы частые носовые кровотечения.

Гемостаз Виды кровотечений

Гемостаз(haemostasis от греч. haima, кровь + stasis, стояние) — остановка кровотечения.

Кровотечением(haemorrhagia от греч. haima, кровь + rhein, течь) называется истечение крови из сосудов или полостей сердца при нарушении их целостности. Большая потеря крови — кровопотеря (haematozaemia) несовместима с жизнью в связи с уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) в сосудах. Это ведет к нарушению функции жизненно важных органов (в первую очередь, головного мозга из-за его обескровливания). Быстрое падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. или снижение гемоглобина крови на 1/3 исходной величины при острой кровопотере приводят к смерти больного, так как компенсаторные механизмы организма не могут предупредить

анемию мозга. Основной причиной кровотечения является травма, приводящая к нарушению целостности сосуда. Реже кровотечение возникает при поражении сосудов патологическим процессом (опухоль, воспалительный процесс, нарушение проницаемости сосудистой стенки и др.).

В зависимости от механизма, способствующего выходу крови за пределы сосудистой стенки, принято различать кровотечение от:

— разрыва и разреза сосуда;

— разъедания (эрозии) стенки сосуда;

— просачивания крови через стенку сосуда.

В основе классификации кровотечений лежат так же клинические, анатомические и временные признаки.

Острое кровотечениехарактеризуется быстрым развитием клинических признаков. При этом степень выраженности последних определяется активностью выхода крови из сосуда. Потеря крови, составляющая 4,0-4,5% по отношению к массе тела, считается смертельной. Подобное состояние требует немедленных действий окружающих людей.

Хроническое кровотечениене имеет столь выраженной клинической картины. К этому виду кровотечений относятся небольшие по объему кровопотери, которые часто повторяются и нередко приводят к развитию у больного анемии (anaemia, от греч. anaimos — бескровный).

В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:

— внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосудов кровь пропитывает окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывая образование петехий, экхимозов, и кровоподтеков или скапливается в межтканевых промежутках, раздвигая ткани и

образуя гематому — опухолеподобное скопление излившейся крови;

— наружное кровотечениепроявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется;

— внутреннее кровотечениехарактеризуется истечением крови в какую-либо полость организма. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, то такое кровотечение принято называтьоткрытым

(кровотечение из полости носа, желудочное, маточное). Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, то возникающие внутриполостные кровотечения называются

закрытыми(кровотечение в брюшную полость, в плевральную полость, в полость сустава, в сердечную сорочку).

Чаще всего источником истечения крови являются сосуды, по характеру которых различают артериальные,венозныеикапиллярныекровотечения. Помимо этого, кровотечение может возникнуть при повреждении сердца и паренхиматозного органа. Последнее получило название паренхиматозного.

Следует различать кровотечения и по времени их появления. Так, если кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда, паренхиматозного органа или сердца, то оно

называется первичным. Если возникшее при нарушении целостности сосуда кровотечение остановлено или остановилось самостоятельно, но через некоторое время в

этом же месте вновь началось, то такое кровотечение принято называть вторичным. В зависимости от времени его возникновения выделяютраннееипозднеекровотечения

(дать схемы кровотечений)

Средства, влияющие на гемостаз

12

Определение фармакологической группы	Область применения
Лекарственные вещества, влияющие на процессы свертывания крови, агрегации ТЦ и фибринолиза.	Гематология, Терапия, Хирургия, Педиатрия, Гинекология.
При повреждении сосудистой стенки, нарушении физико-химических свойств крови и динамического равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови.

Система гемостаза

Haima – кровь, stasis – остановка (греч.) — обеспечивает жидкое состояние крови в сосудах и образование сгустка при их повреждении.
Свертывающая система	Противосвертывающая система
Тромбоциты (ТЦ), Пластинчатые факторы в ТЦ (F1, F2, F3), АДФ, НТ, ТХ-А2 Плазменные факторы (белки, образующиеся в печени – протромбин, проконвертин; Кристмас-фактор; фактор Стюарта-Прауэра; протромбиназа – тромбопластин; фибриноген; фибрин; ионизированный Са++).	Плазмин (фибринолизин) – в крови находится в виде плазминогена (неактивная форма). Протеины: С, S (подавляют образование фибрина). Pg I, тромбомодулин (образуются в эндотелиальных клетках). Гепарин (фиксирован на эндотелиальных клетках).
В норме функционально связаны и находятся в динамическом равновесии. При нарушении равновесия между этими системами: ↑ кровоточивость либо ↑ тромбообразование.

Основные звенья гемостаза

Образование фибрина (свертывание крови)

Расщепление фибрина (фибринолиз)

Тромбоцитарное звено (адгезия и агрегация)

ЛС, влияющие на гемостаз используются при патологических состояниях, обусловленных внутрисосудистым тромбообразованием или патологической кровоточивостью.

Их классифицируют в соответствии с тем звеном гемостаза на которое действуют ЛС.

Виды нарушений гемостаза

↑ Тромбообразования → тромбозы			↓ Тромбообразования → кровоточивость
↑ активности свертывающей системы крови	↓ активности противосвер-тывающей системы	↑ агрегации и адгезии ТЦ	↓ активности свертывающей системы крови	↑ активности противосвер-тывающей системы	↓ агрегации и адгезии ТЦ
Нужны антитромботические средства			Нужны гемостатические средства

Тромбогенез

Повреждение сосуда → вазоспазм → адгезия (прилипание) ТЦ → агрегация (склеивание) ТЦ → вязкий метаморфоз (потеря мембран ТЦ и образование гелеобразной массы) → закрепление фибрином.

Адгезия (прилипание ТЦ к обнажившемуся коллагену поврежденного эпителия) → активация ТЦ → высвобождение АДФ, НТ, ТХ-А₂, → активация других ТЦ → образование тромбина → ↑ синтеза Pg:

ТХ-А2 → ↑ тромбогенез и вазоконстрикция НТ→ ↑ тромбогенез и вазоконстрикция

PgI2 → ↓ тромбогенез и вазоконстрикция

↓

Белый тромб (образуется в артериях с ↑ давлением)	Красный тромб (образуется в венах с ↓ давлением)
Рост тромба (агрегация ТЦ) → препятствие кровотоку → локальный стаз → образование фибрина и формирование вокруг белого тромба – красного тромба. Вызывают окклюзию и ишемию.	Адгезия ТЦ в сочетании с другими механизмами гемостаза → рост фибринового «хвоста» (тромб состоит из сети фибрина с заключенными в ней ТЦ и ЭЦ; удлиненный «хвост» тромба легко отсоединяется и в качестве эмбола попадает в легочные артерии).

↓

Тромбоз	Тромбоэмболия
Нежелательное свертывание крови в просвете сосуда (чаще при замедлении скорости венозного кровотока → венозный стаз, образование активных факторов свертывания крови, которые не удаляются кровотоком).	Результат отрыва частиц тромбов (эмбол) и переноса их током крови в различные органы и ткани (инсульт ГМ при отрыве пристеночных тромбов предсердий, инфаркт легкого).