Надключичные лимфоузлы: расположение, схема

В составе лимфатической системы и иммунной среди большого количества лимфоузлов, защитников организма, значимыми представляются надключичные лимфоузлы.

Лимфатическая система — это комплекс сосудов, капилляров, стволов. Важной составляющей в системе имеется такой орган, как лимфатические железы (узлы). Кровеносная система имеет в своём составе эту разветвлённую по всему телу структуру, выполняющую функцию очищения, можно сказать, организма от всяких вредоносных агентов.

Как известно, лимфатические узлы — это санитары, распределённые по всему организму. Они в большом количестве распределены около важных органов, кровеносных сосудов. Являясь органами иммунной и лимфатической системы, они «вызывают огонь» на себя: вытягивают всю заразу из лимфы. Однако, с возрастом количество этих санитаров уменьшается. Некоторые слипаются друг с другом, образуя один, что снижает эффект защиты. Другие по разным причинам перестают функционировать.

Классификация

Надключичный лимфоузел входит в группу нижних шейных и лимфатических узлов части грудины.

В группу надключичных входят нижние шейные и лимфатические узлы части грудины.

Подключичные лимфоузлы относятся к группе образований, находящихся ниже области ключицы. Эти образования, то есть, лимфоузлы можно нащупать под ключицей.

Функции

Функцией подключичных лимфатических узлов является сбор лимфы от плевры с верхнего плечевого пояса, лёгких, кожи грудной полости и части грудных мышц. Далее, лимфа следует в грудной лимфатический проток.

Функцией надключичных лимфатических узлов является сбор лимфы с шеи, от головы, с верхушек лёгких.

Эти железы отвечают за здоровье опекаемых ими областей.

Расположение

Узнать, где находятся надключичные лимфоузлы в области ключицы, поможет схема. На ней видно, что надключичные расположены сверху ключицы, подключичные под ключицей по сторонам грудины, недалеко от грудино — ключичного сустава.

Диагностика

Если лимфоузлы над ключицей и под ключицей не воспалены или воспаление незначительное, возможно, начальная стадия, то они при пальпации не прощупываются. Чтобы определить, воспалены ли они, пальцы врача накладывают в полусогнутом положении на участок над и под ключицей. Слегка надавливая, выявляют присутствие болевых ощущений. Если они отсутствуют, значит, воспаление отсутствует.

В случаях воспалительный процесс шейных и надключичных желез даёт реакцию на боль, врач рукой, а не прибором определяет размер лимфоузлов под ключицей или надключичных лимфатических узлов.

Пальпация надключичных и подключичных лимфоузлов

Исследование лимфатических узлов начинается с определения, есть ли подозрение на инфекцию. Врачи назначают сделать анализы при заболеваниях: крови, общий и биохимический, мочи, мазков. При подозрении на серьёзную болезнь проводят дополнительно ряд различных исследований.

Болезни

Среди надключичных лимфатических узлов существует главный, функцией которого заключается в контролировании перемещения лимфы из брюшной области в общий поток кровообращения через левую вену. Это узел Вирхова. Его воспаление является предвестником опасной болезни: рака груди, инфекции в верхней конечности или опасных новообразований, которое происходит вследствие его восприимчивости к новообразованиям.

Болезнь Ходжкина или лимфома Ходжкина — это онкология лимфоидной ткани. Страшная болезнь. Ещё её называют злокачественной гранулёмой. Поражена вся лимфатическая система. Существует много видов этой болезни. Чаще ею страдают дети. Как правило, они долго не живут. Взрослые тоже болеют, но реже, чем дети.

Заболевание очень коварное: оно развивается без болевых ощущений. Её признаками могут быть совершенно безобидные проявления, присущие другим состояниям организма. Например: недомогание и слабость, как при простуде; одышка соотносится с сердечной недостаточностью и тому подобные проявления.

Подозревают о настоящей причине после того, как постепенно, один за другим начинают увеличиваться селезёнка, печень и другие внутренние органы.

Генерализованная лимфаденопатия надключичных лимфоузлов — явление воспаления желёз одновременно с другими узлами.

Лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов, в частности, надключичных лимфоузлов, ключичных, когда болевых эффектов не обнаружено или незначительные. Опухание надключичных лимфатических узлов через некоторое время исчезает.

Если процесс увеличения желез прогрессирует, ключичные лимфоузлы пальпации доступны, они стали болезненными, то встаёт вопрос о том, что это лимфаденит, часто гнойный.

Причины

Лимфоузлы представляют собой маленькие органы (от 1 мм до 2 см) в виде бобов. Когда в лимфатической системе нет патологических изменений, их трудно обнаружить. Увеличение лимфатических желёз говорит о заболевании организма, наличии инфекции или опухоли.

Часто причины увеличения надключичных и подключичных лимфатических узлов бывают в случаях:

• Болезнь Ходжкина, одно из опасных заболеваний. Причины не изучены. Предполагают, что одной из них может быть низкий иммунитет. Возможно, генетическая предрасположенность, химические вещества. Другие обстоятельства.

Генерализованную лимфаденопатию вызывают:

• Вирусные болезни.
• Бактериальные заболевания.
• Ангина, лихорадка.
• Рак.
• Болезнь эндокринной системы.
• Синдром Кавасаки (поражение сосудов).
• Другие инфекционные болезни.

Причиной лимфаденопатии является сама функция лимфатических желёз как чистильщика лимфы, поступающей в узел. Во время борьбы с вирусами, микробами и другими микроорганизмами они могут опухнуть. По истечении времени возвращаются к нормальному размеру.

Иногда они не могут осилить их, сами заражаются, увеличиваются в размере, появляется гной. Тогда возникает лимфаденит.

Симптоматика

Симптомы при болезни Ходжкина: происходит необъяснимая ничем потеря веса, зуд кожи. А также похожи на обычные при простуде или гриппе:

• Слабость.
• Отсутствие аппетита.
• Потливость, особенно по ночам.
• Температура выше нормы.
• Всё тело ломит.

Самое опасное заключается в том, что такое состояние может долго сохраняться. Люди принимают меры против гриппа, простуды, теряют время, болезнь, оказывается, запущенной. Если лимфоузлы увеличены, нельзя терять время, надо обратиться к врачу, пройти обследование.
Симптомом Вирхова считается увеличение надключичных лимфоузлов, расположение которых находится между краем грудино — ключично — сосцевидной мышцы и верхним краем левой ключицы. При этом они прощупываются, но безболезненны. Иногда это признак рака желудка.

Основные симптомы лимфаденопатии и лимфаденита — изменение размера лимфатических желёз, их распухание. Физические ощущения организма похожи на традиционные признаки простуды или наличия инфекции.

Лечение

Лечение следует начинать, если установлена причина, то есть болезнь, её очаг. В соответствии с этим выявляется, какая нужна терапия. Прописывают антибиотики, противогрибковые средства (таблетки, мази), при необходимости противопаразитные или противовирусные. При острых болях применяют различные физиотерапевтические средства. Это зависит от компетенции врача.

Воспаление шейных, надключичных и подключичных лимфоузлов редко переходит в стадию нагноения. Тогда неизбежно хирургическое вмешательство. И также поступают при обнаружении онкологического заболевания.

Заключение

Нормальное состояние надключичных и подключичных лимфатических желез необходимо для здоровья всему организму, особенно в верхней части туловища. Эти лимфоузлы защищают от инфекций важные органы — лёгкие, чувствительные к такой опасной болезни, как туберкулёз. В прошлые времена не был изобретён пенициллин, спасающий людей от смерти. В настоящее время есть средства борьбы с этой коварной болезнью, но требуется время, терпение много других факторов.

Надключичные лимфоузлы: расположение, воспаление

Надключичные лимфоузлы отвечают за защиту организма от микробов и очищают прозрачную жидкость от вредных веществ. В данную группу образований входят нижние шейные и частично грудные иммунные звенья.

Размеры и расположение надключичных лимфоузлов

Образования этой анатомической группы собирают прозрачную жидкость с близлежащих участков (шеи, головы, верхних сегментов легких и пр.), которая постепенно уходит в грудной проток. Надключичные лимфоузлы находятся сверху от ключицы, вблизи грудино-ключичного сустава. Консистенция иммунных желез позволяет предположить причину их воспаления. Так, при опухолях лимфоузлы становятся плотными на ощупь, но сохраняют округлую форму. В случаях инфекционных патологий, образования остаются мягкими и эластичными.

В норме размеры надключичных лимфоузлов составляют до 1-1,5 см у взрослых и не более 2 см у детей. По степени разрастания тканей образований предварительно судят о тяжести заболевания.

Диагностика

Для выявления причины нарушения надключичных лимфоузлов применяются:

• пальпация;
• ОАК и ОАМ;
• биохимия крови;
• серологические тесты;
• исследование кала;
• УЗИ надключичных лимфоузлов. Популярный метод диагностики, который помагает определить консистенцию образований, а также их спаянность с соседними тканями и друг с другом.
• КТ. Позволяет установить место нахождения, диаметр, структуру иммунных звеньев, их соотношение с др. тканями, а также проанализировать состояние прочих систем и органов. При онкологической природе лимфаденита, КТ отображает очаги метастазирования.
• рентгенография. Применение рентгенографии целесообразно, если нужно оценить состояние сердца и легких. В отношении лимфатических узлов она применяется редко, поскольку не может дать развернутую картину.

Менее популярные диагностические методы представлены в таблице.

Название	Что исследуется	Особенности
Медиастиноскопия	Передневерхнее средостение	Проводится эндоскопическим путем
Торакоскопия	Область плевры	Выполняется эндоскопическим путем
Лапароскопия	Органы брюшной полости и малого таза	Целесообразна при генерализованной форме заболевания

Способы, указанные в таблице, позволяют получить данные об изменениях иммунного звена, но невозможно определить вид бактериальной инфекции, наличие атипичных клеток. Для реализации этих целей проводятся биопсия, ПЦР-анализ и бакпосев.

Особенности пальпации надключичных лимфатических узлов

Их воспаление обычно указывает на заболевания соседних органов. Для более точной диагностики требуется консультация врача. На ранней стадии патологии лимфоидная ткань разрастается незначительно, что обычно обуславливает невозможность пальпации иммунных звеньев. Далее размеры желез увеличиваются и специалист уже может их прощупать.

Обследование проводится следующим образом. Пациент сидит, опустив плечи или находится горизонтально. При трудностях с поиском иммунных звеньев, проводится тест Вальсавы, позволяющий определить триггерные точки и предположить определенные заболевания. Доктор слегка надавливает полусогнутыми пальцами на участок над ключицей. Воспаленные иммунные звенья «отвечают» болевым синдромом. В этом случае врач на ощупь определяет примерный диаметр лимфатических узлов и вносит отметку в карточку пациента. После этого проводится детальная диагностика, направленная на установление первопричины патологии.

Воспаление всегда сопровождается болезненностью, в то время, как при онкологии дискомфорт отсутствует. С другой стороны, в случае кровоизлияния в иммунную железу или ее нагноения, боли во время пальпации возникают и при раке. Для точной диагностики проводятся дополнительные обследования. При подозрении на онкологию учитывается возраст пациента, перенесенные им заболевания, генетическая склонность к злокачественным новообразованиям.

Воспаление надключичных лимфоузлов

Воспалительный процесс указывает на наличие той или иной патологии. После устранения провоцирующих факторов, состояние иммунных звеньев обычно нормализуется. В противном случае рекомендуется обратиться к врачу.

Причины возникновения

Лимфоузлы над ключицей могут воспаляться в результате:

• инфекционных заболеваний вирусного или бактериального происхождения;
• грибковых патологий;
• активности паразитов;
• хламидиоза;
• гипертиреоза и др. метаболических нарушений;
• аутоиммунных патологий;
• новообразований;
• заболеваний соединительной ткани;
• болезни кошачьей царапины;
• повреждения грудной клетки;
• приема некоторых лекарств, например, сульфаниламидов, противосудорожных препаратов;
• сосудистых патологий;
• рака крови, груди, щитовидной железы, простаты, шеи, легких и пр.;
• имплантации силикона;
• инфекционного мононуклеоза;
• аллергических проявлений;
• вирусных гепатитов;
• воспаления соседних органов, например, легких, плевры;
• респираторных заболеваний;
• остеохондроза;
• рака лимфатических узлов.

Риск разрастания лимфоидной ткани над ключицей возрастает, если у человека:

• ослабленный иммунитет;
• аллергические реакции;
• нарушения метаболизма;
• плохие экологические условия проживания;
• генетическая склонность к опухолям.

Основным иммунным звеном надключичной области является узел Вирхова, отвечающий за перемещение прозрачной жидкости из брюшины в общий поток. Он воспаляется при раке груди, инфекционных заболеваниях рук и опухолях, например, желудка.

Лечение воспалительного процесса сводится к устранению причины его возникновения. Чтобы выяснить этиологию патологического процесса проводятся обследования, назначенные врачом.

Признаки заболевания

О воспалении надключичных лимфоузлов свидетельствуют такие симптомы:

• припухлость ткани в исследуемой области;
• покраснение пораженного иммунного звена;
• дискомфорт во время движения шеей или плечами;
• повышение местной температуры;
• боли при проглатывании пищи, слюны;
• ассиметричное положение плеч, обусловленное опуханием тканей;
• ухудшение самочувствия.

В случае нагноения лимфоузла, к перечисленным симптомам присоединяются:

• стремительное разрастание тканей образования;
• лихорадка;
• интенсивное покраснение пораженной области.

Лечение

Если болит надключичный лимфоузел слева или справа, то нужно обратиться к терапевту, который проведет первичный осмотр и разработает дальнейший план действий. Потребуется сдать анализы и пройти обследования.

Часто назначаются антибиотики, направленные на широкий спектр возбудителей. Противовирусные средства рекомендуются при вирусной этиологии заболевания. В случае паразитарной инвазии, выписываются соответствующие препараты.

При остром болевом синдроме, затрагивающем надключичные лимфатические узлы, показаны анальгетики. Часто необходимы противовоспалительные кремы и мази, иммуностимулирующие средства, витаминно-минеральные комплексы, физиотерапия.

Нагноение образования устраняется путем его вскрытия и дренирования, с последующим применением антисептиков, а в реабилитационном периоде — антибиотиков и др. препаратов.

Удаление надключичного лимфоузла целесообразно при неэффективности консервативных методов терапии, раке лимфы, локализации иммунного звена вблизи злокачественной опухоли.

Для успешного лечения также необходимо ограничить физические нагрузки, избегать стрессов, соблюдать питьевой режим. Применение средств народной медицины возможно только после одобрения врача.

Вирховский лимфоузел — Лор и Простуда

Некоторые метастатические опухоли в онкологии имеют специфическую локализацию и собственное название. К примеру, метастаз Вирхова поражает лимфоидную ткань строго в надключичной зоне. Патология обычно возникает при опухолях желудка, реже — молочной железы и легкого.

Что такое метастазы?

Это вторичные злокачественные новообразования, которые развиваются в результате миграции онкоклеток посредством лимфы, кровотока и слизистых оболочек. Как правило, метастатические опухоли формируются на третьей стадии основного заболевания и угрожают серьезными осложнениями вплоть до гибели человека.

На сегодняшний день медицина продвинулась вперед в сфере диагностики, дифференциации и лечении злокачественных процессов в организме. Это привело к открытию множества видов онкологических опухолей, а также метастазов, развитию которых они могут способствовать. К ним относится метастатический рак Вирхова, который локализуется в фильтрующем лимфоузле грудного протока.

Такое расположение опухоли позволяет практически безошибочно определить источник метастазирования. Как правило, речь идет о карциноме или саркоме желудка, реже онкоклетки распространяются из пораженных онкопроцессом дыхательных путей и молочных желез. Метастазы Вирхова определяются как увеличенные лимфоузлы слева над ключицей. Они имеют исключительно плотную и подвижную структуру, не спаянную с эпидермисом.

Принцип развития и распространения метастазов

Злокачественные клетки в организме могут мигрировать следующими путями:

• лимфогенный — посредством тока лимфы;
• гематогенный — по кровеносному руслу;
• имплантационный — через непосредственный контакт тканей, пограничных с опухолевым процессом.

Что касается метастазов Вирхова, то они распространяются с помощью лимфы. Онкоклетки из первичной опухоли, чаще из области желудка, проникают сначала в регионарные лимфоузлы, затем в отдаленные. Существует три варианта, по которым они достигают надключичной области:

• по лимфатическим сосудам, примыкающим к правой части желудка;
• по сосудам, исходящим от большой кривизны желудка к узлам ободочной кишки, поднимающимся вдоль аорты;
• по сосудам от верхнего отдела тонкой кишки.

Локализация опухоли при данном метастазе

Дочерние опухоли в надключичной области формируются из-за особенностей тока лимфы от анатомических структур брюшины, в частности, желудка. Онкоклетки разносятся по грудному протоку до области шеи, где располагаются лимфоузлы, в которых движение останавливается. Метастаз Вирхова локализуется в надключичном узле слева.

Поскольку дальнейший ток лимфы ис

Именные «предупреждающие» лимфатические узлы | Медицинские интернет-конференции

Главным предназначением лимфатических узлов (л/у) является аккумулирование и выведение из организма различных чужеродных микроорганизмов, а также продуктов отхода органов и тканей. Методичный поиск увеличенных л/у может дать ценную информацию о злокачественном новообразовании или системном заболевании. Именные л/у (названные по имени врачей, впервые их описавших) являются важной частью общего клинического обследования.

Узел Труазье – в левой надключичной ямке, часто расположенный позади ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, назван по имени Шарля Труазье (1844-1919),  патологоанатома и клинициста, изучавшего распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Работы Труазье касались и ревматоидных узелков, и менингита, и тромбозов глубоких вен, и гемохроматоза. Сегодня бронзовый диабет (гемохроматоз) часто называют синдромом Труазье. Узел Труазье может появляться  вследствие метастазирования рака легкого, молочной железы, а также пищевода. Чаще всего он обусловлен метастатическим распространением опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза – желудка, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, яичек.

 Когда узел Труазье обусловлен метастазом при раке желудка, то он носит название Вирховской железы (Вирховского узла), названной в честь Рудольфа Вирхова (1821-1902), внесшего огромный вклад в медицину, занимаясь гемостазом и эмболией легочной артерии (триада Вирхова), лейкозом, социальной медициной.

Узелок сестры Марии Джозеф – околопупочный узелок или плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре или пальпации пупка. Этот чрезвычайно ценный симптом свидетельствует о метастазировании внутритазовой или внутрибрюшной опухоли – чаще всего рака желудка или яичника. Впервые описан в 1928 году доктором Мэйо. Статья основана на наблюдении его первого ассистента – хирургической сестры Марии Джозеф из госпиталя Св.Девы Марии, которая  и обратила внимание доктора на данный симптом.

Дельфийские узлы – группа мелких, срединно расположенных предгортанных лу, лежащих на перстнещитовидной мембране. Их называют дельфийскими из-за высокой прогностической значимости (в Древней Греции Дельфийский оракул был известным прорицателем). Увеличение этих лу бывает при болезнях щитовидной железы (подострый тиреоидит, болезнь Хашимото, рак щитовидной железы), а также при раке трахеи.

 Обнаружение увеличенных лимфатических узлов как региональных, так и генерализованных, подразумевает разную клиническую значимость. Обнаружение именных, «предупреждающих», «сигнальных» (предупреждающих о находящейся на далёком расстоянии злокачественной опухоли) л/у подразумевает определённый алгоритм обследования  пациента, проведения дифференциального диагноза.

shpory_operativka — Стр 4

131. Ход брюшины в малом женском тазу, углубления, их клиническое значение. В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterine (пространство Дугласа). При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки. Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т .д . ). При исследовании может произойти прободение.

133. Клиническое значение оттока венозной крови от прямой кишки при патологии печени. Вены прямой кишки относятся к системе воротной и нижней полой вены. Между ними имеются предсуществующие порто-кавальные анастомозы, которые образуют сплетения (pl. venosus recyalis). Промежуток между продольными складками и анусом – зона геморроидалис. В этой области может возникнуть геморрой. Это варикозное расширение вен нижнего отдела ПК и заднего прохода. При патологии печени может произойти разрыв геморроидальных вен с прямокишечным кровотечением.

134. Аномалии развития прямой кишки (наиболее часто встречающиеся варианты). Пороки развития прямой кишки: Atresia – врожденное отсутствие того или иного отверстия, Аplasia (agenesia) – врожденное отсутствие или недоразвитие органа или части тела. В утробном развитии ПК развивается из эндодермальной кишечной трубки, а промежностный из эктодермальной воронки. Они разъединены перепонкой клоаки. На 6-8 неделях внутриутробного периода она перфорируется (редуцируется). Задержка этого процесса приводит к возникновению различных аномалий и уродств. Врожденные аномалии прямой кишки: атрезия заднего прохода, прямой кишки или и заднего прохода, и прямой кишки; прямокишечно-уретральный свищ при нормальном строении заднего прохода, сужение прямой кишки, при атрезии заднего прохода эктопический анус открывается во влагалище, удвоение прямой кишки, врожденный дивертикул прямой кишки.

22. Резекция желудка по Бильрот 1 (показания, вид обезболивания, доступ — послойная . топография, техника операции, преимущества по сравнению с Бильрот 2). Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы), рак желудка. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобилизация желудка путём освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов. Связку рассекают в бессосудистом месте. Приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне. Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a colica media. Lig gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на поперечные участки лигатуры. Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделов в ней отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника. Накладывают на a gastrica dexstra , и затем на a gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. После удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, со стороны большой кривизны, между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз. Таким образом восстанавливается прямой путь для продвижение пищи через 12-п кишку, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Просвет 12-п кишки соединяют не с частью, а со всей культёй желудка. Для этого, по Габереру, отверстие желудка путём собирания краёв его в складки приводится в соответствии с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. Снимают все зажимы, накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих в верхней 1/3 линию грязного шва желудка, а в нижних 2/3 анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к образованной малой кривизне фиксируют её 2-3-мя серозно — мышечными швами. Большой сальник с поперечноободочной кишки откидывают к верху, выводят анастомоз через отверстие в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют 6 узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно. Способ Бильрот 1 более физиологичен, но имеет недостатки. Слабым местом анастомоза является стык швов на культе желудка и анастомоза; натяжение швов анастомоза при сближении далеко стоящих друг от друга культей желудка и12-перстной кишки.

11. Грыжесечение по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского (показания, положение на операционном столе, обезболивание, доступ — послойная топография, техника операции). Показания: паховые грыжи. Положение – на спине. Обезболивание: местная анестезия. Разрез на 2 см. выше паховой связки под острым углом. Кожа — ПЖК — поверхностная фасция – томсонова пластинка – апоневроз НКМ и наружное паховое кольцо. Рассекают кольцо по ходу волокон и выделяют грыжевой мешок. Перевязывают у шейки (если нет внутренностей внутри мешка) и пересекают на 2 см. дистальнее места перевязки. Тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки, семенной канатик укладывают на место. К паховой связке подшивают нижний край ВКМ и прямой мышцы и верхний край НКМ. Это пластика по Жирару. Пластика передней стенки по Жирару- Спасокукоцкому: 1) Подшивается к паховой связке одним швом нижнего края ВКМ и ПМ с верхним листком апоневроза к паховой связке; 2) Нижний край рассеченного апоневроза НКМ подшивают к верхнему листку. Кимбаровский предложил сшивать однородные ткани, т.к. они срастаются быстрее.

12. Грыжесечение по Бассини (показания, положение на операционном столе, обезболивание, доступ — послойная топография, техника операции). Показания: паховые грыжи. Положение – на спине. Обезболивание: местная анестезия. Разрез на 2 см. выше паховой связки под острым углом. Кожа — ПЖК — поверхностная фасция – томсонова пластинка – апоневроз НКМ. Края апоневроза растягивают зажимами Бильрота. Выделяют семенной канатик, рассекают его оболочку. Выделяют грыжевой мешок с помощью тупфера. Выделение и производят сначала в дистальном направлении(к мошонке), а затем до шейки мешка. Рассекают дно грыжевого мешка. При наличии внутренностей вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку прошивают ниткой и завязывают. Мешок отсекают на 2 см. дистальнее места перевязки. Убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры. Оттягивают семенной канатик кверху и подшивают нижние края ВКМ и прямой мышцы к паховой связке. Укладывают семенной канатик на мышцы и сшивают края апоневроза край в край.

13. Топографическая анатомия желудка (голотопия, синтопия, скелетология, отношение к брюшине, строение стенки желудка, «желудочная дорожка» и ее клиническое значение). Желудок – gaster, ventriculus. Голотопия: желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, преимущественно слева. Скелетотопия: дно желудка по среднеключичной линии достигает нижнего края V ребра, выходное отверстие проецируется на уровне L1, входное отверстие проецируется слева на уровне ThXI. Передняя стенка прикрыта печенью, диафрагмой и задней поверхностью передней брюшной стенки. На задней поверхности расположена сальниковая сумка. Слева – селезенка. Снизу – поперечно-ободочная кишка. Сверху – диафрагма. Строение желудка: косой линией желудок разделяют на 2 отдела: кардиальный (pars. cardiaca), дно желудка и тело – 2/3 желудка, привратниковый отдел (pars. pylorica) — Antrum pyloricum, Canalis pyloricus, Osteum pyloricum – отделят кислую среду желудка от щелочной 12-перстной кишки. Складки слизистой: по малой кривизне складки слизистой имеют продольное направление – это «желудочная дорожка» и место, где чаще всего возникает язвенный процесс. В остальных отделах Вы видите беспорядочное расположение складок. Слизистая оболочка содержит железы, которые выделяют слизь. Но еще имеются клетки, продуцирующие пепсиноген и HCl. Главные выделяют пепсиноген, обкладочные — HCl.

14. Связочный аппарат желудка, кровоснабжение, отток венозной крови и его клиническое значение в условиях печеночной патологии. Основные связки брюшной полости и брыжейки – это дупликатуры листков брюшины, между которыми находятся жировая клетчатка, сосуды, нервы, лимфатические узлы. Основные связки: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная (правая и левая). Кровоснабжение: правая и левая желудочные артерии, правая и левая желудочносальниковые артерии. Вены желудка и их клиническое значение: кровь от желудка в норме оттекает в воротную вену. Закон: от всех непарных органов брюшной полости кровь оттекает в воротную вену. В месте соединения пищевода и желудка вены их широко анастомозируют. Портальная гипертензия может привести к разрыву варикозно расширенных узлов и массивному желудочно-пищеводному кровотечению.

15. Иннервация желудка, роль симпатической и парасимпатической нервной системы, нерв Латарже. Иннервация желудка осуществляется симпатическими и пара­симпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из чревной арте­рии. Блуждающие стволы, дающие парасимпатические волокна, вет­вятся на передней и задней стенках желудка: передний — на передней стенке, задний — на задней. Наиболее чувствительными к рефлекторным влияниям зонами желудка являются привратник и значительная часть малой кривизны. Нерв Латарже – эта та часть N. Vagus, которая идет к желудку. Nervus vagus: усиливает перистальтику, раскрывает пилорический сфинктер, усиливает секрецию. Чревное сплетение: подавляет перистальтику, сокращает пилорический сфинктер, вызывает чувство боли.

16. Лимфатическая система желудка, отток лимфы, л/узлы 1-го, 2-го и 3-его порядка и их клиническое значение, типичные отдаленные метастазы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы в патологии являются путями распространения токсинов, микробов и клеток злокачественных опухолей. Лимфатическая система представлена кардильными, селезеночными, верхними и нижними желудочными, привратниковыми л/у. Лимфатические узлы желудка по Островерхову: 1 порядка – по ходу кровеносных сосудов желудка, 2 порядка – чревные лимфатические узлы, 3 порядка – по ходу аорты и нижней полой вены. Типичные отдаленные метастазы при раке желудка: метастазы Вирхова (), метастазы Крукенберга. Клиническое значение лимфатических узлов: пути метастазирования. «Прыгающие» метастазы.

33. Кровоснабжение, отток венозной крови, регионарные л/узлы, основные источники иннервации поджелудочной железы. Поджелудочная железа богато снабжается кровью, доставляемой по вет­вям двух систем: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый уча­ствует в кровоснабжении железы через a. pancreaticoduodenalis superior. От верхней брыжеечной артерии отходит к железе a. pancreaticoduodenalis inferior. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется вет­вями a. lienalis. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica superior. В иннервации поджелудочной железы принимает участие пять спле­тений: солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое по­чечное. Регионарными узлами первого этапа являются пе­редние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы и узлы, лежащие в области хвоста железы по ходу селезеночной артерии. Регионарными узлами второго этапа являются чревные узлы.

34. Операция при панкреонекрозе (показания, разрез передней брюшной степени, доступ к поджелудочной железе, методика дренирования). Показания: инфицированный панкреонекроз или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Доступ: срединный или 2-подреберная лапаротомия. Методы дренирующих операций: закрытый, открытый и полуоткрытый. Закрытый – включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг инфекции с постоянной активной аспирацией. Открытый – выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства, а также определение распространенности и характера поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Чаще всего используется при релапаротомии после неэффективного «закрытого» и «полуоткрытого» методов дренирования. Полуоткрытый – предпочитают установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в сочетании с дренажем Пемроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия).

35. Топографическая анатомия селезенки (голотопия, скелетология, синтология, отношение к брюшине, связки, кровоснабжение, отток венозной крови, иннервация, л/ злы). Селезенка располагается в левом подреберье. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмышечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4—6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Наружная выпуклая поверхность се­лезенки прилегает к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафраг­мы, левой почке и левому надпочеч­нику, а снизу соприкасается с хво­стом поджелудочной железы и селезеночной кривизной о6одочной кишки. Покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением во­рот. Посредст­вом двух связок селезенка фиксирована с одной стороны к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienale), с другой — к большой кривизне дна желудка (lig. gasirolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела упирается в lig phrenicocolicum. Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена расположена под артерией. Основным источником иннервации селезенки являются левые узлы солнечного сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое над­почечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из на­званных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение. Основными регионарными узлами первого этапа являются узлы, лежа­щие в области ворот селезенки и у хвоста поджелудочной железы, регионарными узлами второго этапа — чревные узлы.

36. Спленэктомия (показания, вид обезболивания, доступ — послойная топография, техника удаления селезёнки). Показания: закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия, спленогенный цирроз печени, кисты (эхинококковые). Положение больного на спине с подложенным под нижний отдел грудной клетки валиком, под наркозом. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому ребер­ному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной по­лостей. После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягива­ют вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану се­лезенку. Если селезенка соединена с диафрагмой и другими органами плотными спайками, их предварительно рассекают между двумя на­ложенными сосудистыми зажимами Бильрота. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевяз­ке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Перевязывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две шелковые лигатуры. Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие вет­ви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность повреждения хвоста подже­лудочной железы. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления се­лезенки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в области купо­ла диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо.

49. Холедохотомия (показания, техника дренирования общего желчного протока по Керу и по Вишневскому), холецистомия. Показания: камни в общем желч­ном протоке, холангит, для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования, при воспалительном процессе. Техника: вскры­вают брюшную полость, обкладывают марлевы­ми салфетками операционное поле: над общим желчным про­током рассекают передний лис­ток lig. hepatoduodenalis, пече­ночный и пузырный протоки зажимают пальцами центральнее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1 — 1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вво­дят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают паль­цами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или за­жимом. Если камень находится в панкреатиче­ском отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперст­ную кишку. В случаях, когда ущемлен­ный в фатеровом сосочке камень не поддается смешению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т. е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки и рассечению устья общего желчного про­тока со стороны полости кишки. Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку сво­боден, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж по А. В. Вишневскому или по Керу. Внутренний конец дренажа вводят в направлении пе­ченочного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дре­нажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке и, нарастив его резиновой трубкой, опускают в бутылку с дезинфи­цирующим раствором. Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ. Показания: те же, у пожилых больных, страдающих дистрофией паренхиматозных органов, сердеч­но-легочной недостаточностью, при тяжелой форме холецистита. Местная анестезия, наркоз. Техника: Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками. Удерживая две противоположные стенки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассе­кают стенку. Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверя­ют наличие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их. Пузырь промывают и вводят в него дренаж, который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Вокруг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный шов. При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Концы обеих ниток — фиксирующей и от кисета — обрезают. Дренаж выводят наружу через брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фикси­руют одним рядом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении рану ушивают послойно.

51. Топографическая анатомия тонкой кишки (отделы, строение, особенность перехода тонкой кишки в толстую, кровоснабжение, отток венозной крови и лимфы, иннервация). Тонкая кишка – interstinum tenue, enteron – полый мышечный орган, располагается в нижнем этаже брюшной полости. Длина до 5 м, 2/5 – тощая, 3/5 подвздошная. Лежит интраперитонеально, проекционно в области mesogastrium и hypogastrium. Петель 14-16. Слизистая оболочка образует циркулярные складки. Высота их до 8 мм, количество до 650. кишечные ворсинки 0,2-1,2 мм, их 4-5 млн. Увеличивается всасывательная поверхность. В каждой ворсинке – млечный капилляр, артериола и венула. Бокаловидные клетки выделяют слизь. В тонкой кишке происходит пристеночное и внутриклеточное пищеварение. На всем протяжении ТК лимфоидный аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Это одиночные и групповые лимфатические фолликулы: Folliculi lymphatici solitarii и Folliculi lymphatici agregati (пейеровы бляшки). Тонкая кишка укреплена на брыжейке, начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исклю­чением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Отличия тонкой кишки от всех отделов ободочной кишки: главные — мышечные ленты, гаустры, жировые отростки (appendecis epiploici) и второстепенные: диаметр, цвет. Кровоснабжение – верхняя брыжеечная артерия. Ее ветви до 18 и более тонкокишечных ветвей. Между ними аркады, играющее роль в коллатеральном кровообращении. Последние аркады называются «параллельными». Вены: верхняя брыжеечная, vena portae. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной арте­рии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной ки­шок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici). Они располагаются в 4 ряда. Центральными узлами считаются 2—3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью — в узлы, расположен­ные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatici lumbales).

55. Топографическая анатомия поясничной области (границы, внешние ориентиры, послойная топография, слабые места и их клиническое значение). Границы: задняя – linea mediana post., по верхушкам остистых отростков, передняя – линия Лесгафта, от конца 11 ребра к гребню подвздошной кости, верхняя – 12 ребро и конец 11-го, нижняя – задний отдел гребня подвздошной кости (ПК). Linea bicristarum – между верхними точками гребней подвздошных костей, проходит через верхушку L4. в промежутке между L4 и L5 производят спинномозговую пункцию. Внешние ориентиры: 12-е ребро, остистые отростки, задний отдел гребня подвздошной кости. Послойная топография: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, грудопоясничная фасция и НКМ, треугольник ПТИ, ВКМ и задняя нижняя зубчатая мышца, пространство Лесгафта-Грюнфельда (дно – апоневроз поперечной мышцы). Клиническое значение слабых мест поясничной области: треугольник ПТИ и пространство Лесгафта-Грюнфельда — через них выходят гнойники, натечники и редко встречающиеся поясничные грыжи.

65. Топографическая анатомия малого таза (костно-связочная основа, границы входа и выхода в малый таз, деление малого таза на «этажи»). Костную основу таза составляют тазовые кости (лобковая, седалищные, подвздошные), крестец и копчик. Пограничной линией костный остов таза подразделяется на большой и малый. Малый таз представляет собой цилиндрическую полость, ограниченную костями и имеет 2 выходных отверстия. Верхняя апертура — представлена пограничной линией. Нижняя апертура ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди- лобковым симфизом. Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, и мочеполовой диафрагмой. Полость малого таза принято делить на 3 этажа: 1- cavum pelvis peritoneale, 2- cavum pelvis subperitoneale, 3- cavum pelvis subcutaneum.

66. Топографическая анатомия мочевого пузыря (голотопия, синтопия, строение стенки, отношение к брюшине, клетчаточные пространства, положение непроизвольного сфинктера, кровоснабжение, иннервация). Полый мышечный орган. Голотопия – в малом тазу. Cинтопия: спереди – лонное сочленение; сзади у мужчин – rectum, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, к дну прилежит предстательная железа; у женщин сзади шейка матки и влагалище. Боковые поверхности соприкасаются с m. levator ani. Стенка состоит из слизистой, мышечной и наружной оболочек. Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышечной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанием — поперечный валик, который соединяет устья обоих мочеточников и называется plica inlerurcterica. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Кровоснабжение из системы внутренней подвздошной артерии. Одна – a. vesicalis superior или 2 отходят от a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — от a. iliaca interna. Вены впадают в v. iliaca interna. Иннервация – верхний и нижний подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

67. Топографическая анатомия предстательной железы (положение в малом тазу, доли строения, капсула, семенные пузырьки, конечный отдел семявыносящего протока). Простата располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть м.к., над железой находится дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампула семявыносящего протока. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди – задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — ампула прямой кишки. Последняя отделяет от простаты брюшинно-промежностный апоневроз. Имеет фасциальную капсулу (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут lig. puboprostaticum. В железе 2 доли и перешеек. Кровоснабжается ветвями из aa. vesicales inferior и a. rectalis media. Вены образую plexus prostaticus, который сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna. Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica inferior, a. и v. iliaca externa, книзу и кзади — запират сос- нервные пучки. Вначале он проходит по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносящего протока. Проток ампулы сливается с протоком семенных пузырьков. Открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки кровоснабжаются из a. ductus deferentis. Семенные пузырьки располагаются между передней стенкой ампулы прямой кишки и задней стенкой м.п. От прямой кишки они отделены брюшинно-промежностным апоневрозом. Медиально -семявыносящие протоки, латерально -мочеточник. Верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной. Кровоснабжается за счет aa. vesicales inferior и a. rectalis media.

Обнаружение метастаз при раке желудке

При исследовании шеи в некоторых случаях обнаруживается увеличение лимфатических узлов слева в надключичной ямке; при тщательном ощупывании, обычно в глубине ямки за или рядом с m. sterno-cleidomastoidei может быть прощупан лимфатический узел величиной с горошину или больше; он очень плотный, часто неровный, подвижной и не спаян с кожей — раковый метастаз в лимфатический узел («вирховская железа»). Обнаружение «железы Вирхова» определяет как распознавание, так и прогноз заболевания. Реже удается обнаружить метастазы в других лимфатических узлах и частях тела при обычном клиническом исследовании.

В левой подмышечной впадине или у наружного края большой грудной мышцы может быть прощупан плотный или твердый лимфатический узел, пораженный метастазом, при этом в правой подмышечной впадине такие узлы отсутствуют. Сравнительно редко и только в поздних периодах болезни в пупке могут прощупываться мелкие плотные узелки; такого рода узелки в коже могут быть при распространении метастазов кровеносным путем. Метастазы в лимфатические узлы бывают, в позднем периоде болезни. Очень плотные, неровные и безболезненные узелки или узлы почти всегда служат указанием на поражение раковыми клетками, однако для уточнения предпочтительно произвести биопсию узла, если нет к тому противопоказаний.

При пальцевом исследовании прямой кишки в области передней стенки над простатой в ректовезикальном кармане у мужчин или в пространстве Дугласа у женщин может быть прощупан твердый узел или плотная масса опухоли, над которой ощущается мягкая бархатистая слизистая; такая опухоль бывает не только в позднем периоде рака желудка, но и при раке сигмовидной кишки и при раке яичника. При гинекологическом исследовании нередко обнаруживается опухоль яичника как метастаз рака желудка (опухоль Крукенберга) обычно типа скирра.

Метастазы в легкие в виде отдельных узлов и особенно редкие случаи рассеянного карциноматоза лимфатических сосудов легких можно установить только рентгенологически. Метастазы в кости, обнаруживаемые на рентгенограмме, заставляют искать первичную опухоль, хотя больному уже реально помочь невозможно; иногда рак желудка проявляется только распространенными метастазами в кости, первичная опухоль желудка малой величины обнаруживается только при вскрытии.