Антеградная пиелоуретерография

При антеградной уретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по пиело(нефро)стомическому дренажу (рис. 1). 

Рис. 1. Пункция почечной лоханки для антеградной пиелографии (схема)

Этот метод получил более широкое применение в последние годы, когда в практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковым контролем. 

Чрескожная антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание почек и верхних мочевых путей. Это относится к заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме отсутствует выделение рентгеноконтрастного вещества почкой, а ретроградную пиелоуротерографию нельзя выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура. облитерация и др.). 

И все же показания к чрескожной антеградной пиелоурографии ограничены — порой применение данного метода чревато повреждением почки, крупных сосудов и пограничных органов. Возможны и ошибки при интерпретации пиелограмм, когда при выключенной каверне или чашечке игла попадает в одну из изолированных полостей и на рентгенограмме выявляется тень одиночного образования. Этот метод показан, когда по данным экскреторной урографии, при нефункционирующей почке необходимо точно установить уровень и протяженность стриктуры мочеточника, а также протяженность его облитерации, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предполагаемой операции. 

Антеградная пиелоуретрография, выполненная с введением рентгеноконтрастного вещества в лоханку по пиело(нефро)стомическому дренажу, позволяет судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах, выявить конкременты, расположение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу. 

Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоханочной системы и представление о тонусе мочеточника, при выполнении антеградной пиелоуретерографии следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилохакочного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сегмента. При резком повышении внутрилоханочного давления возникают лоханочно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита. 

При введении рентгеноконтрастной жидкости по дренажу больной должен не испытывать боль или тяжесть в поясничной области, а ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Чтобы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления, рентгеноконтрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение лоханки прекращается. 

Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника нельзя отождествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей. Появление в шприце мочи свидетельствует о попадании иглы в лоханку или чашечку. При этом можно измерить внутрилоханочное давление, что особенно важно у больных с гидронефротической трансформацией. Затем часть мочи аспирируют и вводят по игле рентгеноконтрастное вещество в дозе, несколько меньшей, чем количество аспирированной мочи. Производят рентгеновский снимок. По окончании исследования аспирируют все содержимое лоханки и вводят в нее раствор антибиотиков. При соответствующих показаниях в качестве рентгеноконтрастного вещества для антеградной пиелоуретерографии можно использовать кислород. Ультразвуковой контроль значительно облегчает пункцию лоханки. 

Антеградная пиелоуретерографии с введением рентгеноконтрастного вещества по пиело- или нефропиелостоме является технически простой манипуляцией. Как правило, ее выполняют для послеоперационного контроля состояния чашечно-лоханочной системы оперированной почки и мочеточника.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Опубликовал Константин Моканов

подготовка, показания и противопоказания для проведения процедуры

С развитием рентгенологии появилось большое количество методов диагностирования почечных заболеваний. В середине XX века наука помогла внедрить рентгенографические способы, позволяющие достоверно изучить строение мочеполовой системы. В настоящее время в каждом городе существуют лаборатории, позволяющие провести такие обследования. Ретроградная урография – способ рентгенологического исследования мочеполовой системы с помощью специального контрастного препарата, который инсталлируется через катетер в уретру. Данное вещество непроницаемо для рентгеновского излучения, поэтому хорошо просматривается на снимках. Способ урографии широко используется для диагностирования заболеваний непроходимости или нарушений функций мочеполовой системы. Проведение ретроградной урографии отличается сниженным риском появления аллергических реакций по причине непроникновения контрастного состава в кровь, в отличие от других видов медицинских обследований.

Преимущества метода

Следует выделить ряд преимуществ ретроградной урографии, заметно отличающих данную методику от других видов исследования мочевыделительной системы. Проведение урографии предоставляет наиболее качественные данные о степени поражения парных органов и с помощью снимков можно получить достоверные сведения паренхимы почки, солевых образований и почечных лоханок, на снимках хорошо различимы очаги воспалений. Метод незаменим при выявлении почечных патологий и удобен для определения степени заболевания. Выполнение процедуры не доставляет неудобств пациенту и не вызывает болей, также не происходит травмирования тканей мочевыделительной системы. Метод широко используется для взрослых и детей, и не имеет опасных побочных эффектов. Подготовка к процедуре не предполагает приема дорогостоящих средств. Отсутствует опасность облучения при проведении урографии, в силу минимальности используемых доз. Метод является наиболее информативным и дает самые достоверные данные.

Показания к проведению

Ретроградная урография назначается по показаниям врача для выявления:

Гидронефроз

• солевых конкрементов в почках;
• пиелонефрита;
• артериальной гипертензии;
• гидронефроза;
• злокачественных или доброкачественных новообразований;
• туберкулеза почек;
• причин гематурии;
• врожденных патологий строения почек;
• инфекционных заболеваний;
• гломерулонефрита;
• структурных нарушений тканей;
• для контроля состояния органов в послеоперационный период.

Противопоказания

Исключается назначение процедуры пациентам, имеющим следующие заболевания:

• аллергия на контрастное вещество;
• внутреннее кровотечение;
• гемофилия;
• нарушение оттока мочи;
• острая почечная недостаточность;
• тиреотоксикоз;
• острая форма гломерулонефрита;
• новообразования надпочечников.

Категорически запрещено проведение урографии беременным женщинам, во избежание поражения ребенка и организма рентгеновским излучением. С особой осторожностью следует проводить процедуру пациентам с сахарным инсулинозависимым диабетом по причине приема препаратов на основе метформина, который в реакции с йодом может привести к ацидозу. Данным пациентам проводится процедура только при сохранении выделительной функции.

Рекомендуем по теме:

В случае когда присутствуют противопоказания к применению урографии, врач назначает другие диагностические исследования, которые являются менее информативными, но отличаются безопасностью для больного.

Подготовка пациента

Подготовка к процедуре ретроградной урографии с введением контрастного состава требует соблюдения некоторых действий. За несколько дней до проведения процедуры следует отказаться от пищевых продуктов, способных вызвать сильное газообразование – капусты, сдобной выпечки, свежих овощей, газированных напитков. При появлении или склонности организма к метеоризму нужно принять несколько таблеток активированного угля. Перед проведением урографии в обязательном порядке следует сдать пробу на аллергию контрастного состава: Визипак, Урографин и Кардиотраст. В случае возникновения ранее аллергических реакций на используемые препараты, следует обязательно сообщить об этом врачу. За 12 часов до проведения исследования следует принять пищу, в течение суток нужно ограничить потребление жидкости, но в день проведения урографии утром есть нельзя. Перед процедурой пациент должен снять изделия из металла и произвести опорожнение мочевого пузыря, а для снятия стрессового состояния рекомендуется принимать перед процедурой седативные препараты.

Процесс проведения

Урография проводится в специальном рентгеновском кабинете. Перед проведением процедуры производится выбор контрастного состава, который не вызывает аллергии у пациента и не является токсичным.

Урография

Во время проведения урографии используется вещество, содержащее йод. Заранее устанавливается переносимость пациента к используемому веществу. Для этих целей проводятся специальные пробы. На коже делается царапина и на ранку наносится капля йода. Спустя 20 минут проводится осмотр больного на наличие реакции в форме сыпи, гиперемии или зуда. При отсутствии реакции допускается выполнение урографии.

Проведение процедуры подразумевает соблюдение строгой стерильности для исключения инфицирования уретры. Пациент располагается в положении лежа. Далее с помощью катетера происходит опорожнение от мочи почечной лоханки и по уретре вводится контрастный состав, который заполняет мочеточник и почку.

Достаточно 8 мл вещества. Пациент при проведении урографии чувствует тяжесть в поясничной области. В случае появления боли в почках происходит переполнение почечной лоханки по причине слишком быстрого поступления вещества в избыточном количестве. Такие нарушения техники выполнения урографии могут привести к возникновению лоханочно – почечного рефлюкса.

Рекомендуем по теме:

Производство снимков выполняется в положении лежа и стоя. Данный подход позволяет более объемно заполнить лоханки контрастным веществом и провести качественное обследование. Рекомендуется произвести повторные снимки спустя час после инсталляции вещества для адекватной оценки выделительной функции мочеполовой системы.

Иногда данный метод диагностирования заболеваний называют ретроградной уретеропиелографией для более полной трактовки проводимых исследований. Процедура не выполняется в случае возникновения острых воспалительных процессов отделов мочевыводящей системы.

Есть ли негативные эффекты

В процессе процедуры пациент не испытывает неприятных ощущений, небольшой дискомфорт может возникнуть при выведении вещества. С течением непродолжительного времени побочное действие препарата прекращается. Перед процедурой врач в обязательном порядке предупреждает больного о возможных неприятных ощущениях, таких как головокружение, тошнота, жжение в первое время, неприятный привкус и повышение температуры тела.

Для выведения контрастного вещества после урографии следует больше употреблять зеленого чая, свежих фруктовых напитков и молока.

Во время манипуляций возможно появление некоторых осложнений:

• болевой синдром в пояснице;
• аллергическая реакция вплоть до возникновения анафилактического шока;
• растяжение почечной лоханки;
• лоханочно-почечный рефлюкс.

В случае повреждения мочеточника контрастное вещество может попасть в почечную ткань, что приводит к повышению температуры. Техническое несоблюдение стерильности может повлечь возникновение инфекционного заражения. Введение контрастного препарата способно вызвать острую почечную колику.

Пиелография (ретроградная, внутривенная, антеградная): процесс проведения

Обследование мочевыводящих путей занимает важное место в диагностике и лечении заболеваний почек. Процедура пиелографии достаточно сложна, поэтому выполняется строго по показаниям, тем не менее, она крайне информативна и позволяет выявить серьёзные патологии мочевыводящих путей.

Что это?

Пиелография – это вид рентгенологического обследования, цель которого – выяснение состояния почечных канальцев и лоханок.

Суть исследования в том, что пациенту вводится рентгеноконтрастное вещество, которое постепенно заполняет почечные структуры. Это происходит довольно быстро, после чего делают один или несколько рентгеновских снимков поясничной области и малого таза.

Необходимость контрастного вещества обусловлена тем, что почки, как и большинство мягких тканей, на рентгеновском снимке видны довольно плохо. А их отдельные структуры без контраста неразличимы, поскольку обладают приблизительно одинаковой рентгеновской плотностью.

На снимке будут видны:

• Аномалии строения почечных канальцев, лоханок и мочеточников.
• Разрывы указанных структур.
• Камни и инородные тела.
• Сужения, перегибы, спайки в мочевых путях.

Виды

Существует несколько видов обследования мочевыводящих путей, которые различаются способом введения контрастного вещества. Исторически самой первой применялась ретроградная пиелография, она же является наиболее простым методом проведения процедуры.

В этом случае пациенту вводят вещество через мочевой пузырь. Чаще всего её проводят вместе с цистоскопией, поскольку обе манипуляции очень болезненны, особенно для мужчин.

Преимущества ретроградного введения контраста в чётком изображении, недостаток – большой риск повреждения слизистой мочевыводящих путей, риск перерастяжения почечной лоханки.

Внутривенная пиелография (экскреторная урография) проводится менее болезненно для пациента. Контраст вводят в вену, после чего ожидают, пока он заполнит структуры почки, и делают несколько снимков.

Преимущество метода – очень подробное изображение почечных канальцев, возможность наблюдать вывод контрастного вещества в динамике и опосредовано оценить скорость фильтрации.

Недостатки – риск системных побочных эффектов из-за внутривенного введения контраста, больше, чем при других способах, доза облучения.

Антеградная пиелография выполняется тогда, когда невозможно провести процедуру ретроградно. Суть метода в том, что в почечную лоханку вводится катетер или толстая игла, через которую контраст поступает непосредственно в мочевыводящие пути. Процедура весьма рискованна, поскольку проводится в условиях нарушения оттока мочи из почек.

Показания и противопоказания

Показания к пиелографии в целом – это обследование состояния мочевыводящих путей, обнаружение каких-либо аномалий в них, а также препятствий оттоку мочи. Внутривенная пиелография позволяет косвенно предположить скорость клубочковой фильтрации.

К каждому виду существует свой собственный набор показаний.

Для ретроградной пиелографии:

• Подозрения на аномалии или травмы мочеточника и лоханки.

Для внутривенной:

• Патологии верхнего отдела мочевыводящих путей.
• Опущение почки.
• Косвенное определение скорости фильтрации.
• Гломерулонефрит.
• Определение степени мочекаменной болезни.

Для антеградной:

• Нарушение проходимости мочеточников (тромб, инородное тело, камень)
• Гидронефроз.
• Опущение почки.
• Оценка резервных возможностей почечной лоханки.

Существуют также и противопоказания. В первую очередь нужно выяснить, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество.

На случай, если он о подобном не знает, в помещении, где проводится процедура, должна находиться укладку против анафилактического шока.

Кроме того, пиелографию нельзя проводить беременным женщинам, детям и подросткам, пожилым людям, пациентам с тяжёлым нарушением клубочковой фильтрации, патологиями щитовидной железы, сепсисом. Для антеградной существует отдельное противопоказание – воспалительный процесс на коже в области введения иглы.

Подготовка

Легче всего подготовиться к ретроградной пиелографии. Пациенту следует за несколько дней до обследования исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике – капусту, бобовые, жирное мясо.

В день перед обследованием желательно питаться лёгкой пищей, утром сделать очистительную клизму и принять душ. Завтракать перед процедурой не нужно, пить также не рекомендуется.

Перед внутривенной урографией, если пациент отмечал у себя аллергию на йодсодержащие препараты, проводят курс антигистаминного лечения. В случае тяжёлой аллергии процедуру заменяют другим видом исследования. Диета и клизма обязательны перед всеми видами пиелографии.

Когда назначена антеградная разновидность, пациенту следует ограничить не только приём пищи, но и жидкости. В некоторых случаях почечная лоханка оказывается переполнена мочой, и врач вынужден сначала поставить нефростому для отведения избытка мочи, и только потом приступить к введению контраста. Категорически нельзя принимать мочегонные средства.

Проведение

Проведение исследования начинается с введения контрастного вещества. В зависимости от вида процедуры это делают через мочевой пузырь и мочеточник, через катетер или через вену. В последнем случае необходимо подождать, пока контраст начнёт заполнять почку. Во время антеградного введения больной лежит на животе, ретроградного – на спине, внутривенного – сидит на стуле.

После того, как контраст введён, проводятся рентгеновские снимки в нескольких положениях – лёжа на спине, боку и животе и стоя. При внутривенной урографии снимков может быть больше, чем четыре, поскольку важно динамическое наблюдение, и чаще всего они делаются стоя.

Пациенту следует обязательно сообщать врачу об ухудшении самочувствия во время процедуры. Особенно опасные симптомы – боли в пояснице после введения контраста (антеградно или ретроградно), зуд кожи и затруднение дыхания (внутривенное введение).

После проведения пиелографии пациент должен находиться под наблюдением врача около часа. Если в это время возникли какие-либо осложнения, нужно немедленно сообщить о них специалисту.

Загрузка…

Индигокарминовая проба. Ретроградная урография Прямая ретроградная и антеградная пиелография

Для получения четкого изображения верхних мочевых путей, лоханки и чашечек применяют ретроградную (восходящую) пиелографию (рис. 14), для получения изображения мочеточника — уретерографию, а всех верхних мочевых путей — пиелоуретерографию. При этом используют жидкие и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Воздух не должен применяться, так как может вызвать воздушную эмболию. Получение изображения верхних мочевых путей с использованием газообразных контрастных веществ носит название пневмопиелоуретерографии.

Для выполнения ретроградной пиелографии необходимо произвести катетеризацию мочеточника при помощи катетеризационного цистоскопа. По катетеру вводят жидкое или газообразное контрастное вещество в количестве 5-6 мл. Одновременная двусторонняя катетеризация мочеточников с последующей двусторонней пиелографией чревата тяжелыми осложнениями. Для ретроградкой пиелографии используют те же жидкие контрастные вещества, что и при экскреторной урографии, только в 20-30% концентрации. Введение контрастных растворов производят медленно, под давлением не выше 40-50 мм рт. ст.

Введение контрастного раствора по катетеру до появления болей в пояснице недопустимо; само появление болей следует расценивать как осложнение. Коликообразные боли в пояснице при пиелографии указывают на перерастяжение лоханки и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов, которые очень часто осложняются гнойным воспалительным процессом почек. Для получения объемного представления лоханочно-чашечной системы необходимо делать снимки в различных проекциях — в положении больного на спине, косом латеральном и на животе. При положении больного на животе очень хорошо выполняется нижняя почечная чашечка. Для выявления подвижности почек, что важно в диагностике нефроптоза, рентгенограммы выполняют в положении лежа и стоя.

Для получения изображения не только лоханки, но и мочеточника применяют пиелоуретерографию. Существует два приема пиелоуретерографии. Производят катетеризацию мочеточника на высоту 5 см, а затем вводят контрастное вещество. Такое исследование необходимо производить на специальном урорентгенологическом столе. Чаще, однако, производят катетеризацию мочеточника на высоту 20 см, по катетеру вводят 5-6 мл контрастного вещества и после этого катетер медленно извлекают, продолжая одновременно введение контрастной жидкости в количестве еще 2 мл. После извлечения катетера производят рентгеновский снимок. Эта методика позволяет получить изображение не только лоханки, но и мочеточника на всем его протяжении, что особенно важно при аномалиях верхних мочевых путей и разл

Рентгенологические методы

          Начало развития рентгенологических методов диагностики в урологии относят к концу XIX в., когда в 1896 г. J. Maclutyre с помощью рентгеновских лучей впервые обнаружил камень в почке. Это случилось спустя всего год после открытия Х-лучей. С тех пор создано более двух десятков рентгенологических методов исследования, применяемых в урологии. Со временем одни из них прочно укрепились в арсенале диагностических исследований, другие ушли в историю. В этом разделе представлены рентгенологические методы, по-прежнему применяемые в урологической практике, и новые методы, активно внедряемые в неё.

ОБЗОРНЫЙ СНИМОК

          Любое рентгенологическое исследование в урологии необходимо начинать с обзорного снимка мочевой системы (рис.).

 Обзорный снимок органов мочевой системы.

          Интерпретацию обзорного снимка начинают с рассмотрения костного скелета: поясничных и нижних грудных позвонков, рёбер, тазовых костей. Иногда на нём удаётся увидеть тени почек, которые расположены слева между телом XII грудного и II поясничным позвонком, справа — между верхним краем I поясничного позвонка до тела III поясничного позвонка. Следует обращать внимание на их форму, величину и контуры, изменение которых позволяет заподозрить патологический процесс в почках. В норме тень правой почки несколько короче и шире левой. Это связано с разным углом наклона вертикальной оси почек по отношению к позвоночнику. Нужно обратить внимание на степень плотности тени, как по всей её площади, так и в отдельных сегментах. Далее обращают внимание на тень поясничных мышц (m. psoas). В норме она имеет вид усечённой пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение или исчезновение контуров этой мышцы на одной из сторон наблюдают при воспалительных или опухолевых процессах в забрюшинном пространстве. Отсутствие тени поясничных мышц при травме почки свидетельствует о наличии урогематомы в забрюшинном пространстве.

          Мочеточники в норме на обзорном снимке не видны. Иногда, если мочевой пузырь наполнен насыщенной мочой, заметна его тень. В норме на обзорном снимке он имеет форму эллипса.

          После оценки естественных структур обращают внимание на наличие добавочных теней. Они различаются по форме, величине, контрастности, однородности. Часто на рентгенограмме видны просветления, обусловленные кишечными газами.

          Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевыводящих путей, необходимо трактовать как тень, возможно имеющую отношение к последним («тень, подозрительная на конкремент»). По одному обзорному снимку нельзя уверенно диагностировать МКБ. Исключение составляют лишь коралловидные камни, являющиеся слепками почечной лоханки и чашечек (рис. ). Поскольку ни в одном другом месте организма камни такой формы образоваться не могут, то при наличии коралловидного камня на обзорном снимке можно уверенно установить диагноз.

Обзорный снимок органов мочевой системы: коралловидный камень правой почки.

          На обзорном рентгеновском снимке могут быть тени, не имеющие отношения к мочевыводящим путям. Нередко они обусловлены инородными телами в кишечнике и других полостях (каловые камни, обызвествленные лимфатические узлы брыжейки кишечника и забрюшинного пространства, обызвествленные рёберные хрящи, камни жёлчных путей). Тени в области таза могут быть обусловлены флеболитами, обызвествлённым фиброматозным узлом в матке, яичниках или другими причинами. В костях таза могут быть очаги склероза, имитирующие конкременты, опухолевые метастазы. Решить вопрос об отношении тени к мочевыводящих путям можно лишь после применения дополнительных методов исследования, позволяющих провести контрастирование.

          Несмотря на ограниченное применение обзорной рентгенографии, правильная её интерпретация с учётом анамнестических и общеклинических данных, если и не позволяет распознать заболевание, то в состоянии указать пути и методы более углублённого исследования больного.

ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

          Экскреторная урография (Binz, Roseno, 1929) основана на способности почек выделять контрастное вещество, введённое внутривенно (рис.).

Нормальная экскреторная урограмма.

          Помимо определения функционального состояния почек, она позволяет получить представление о морфологическом строении мочевыводящих путей, но для этого функция почек должна быть удовлетворительной. По мере её снижения плотность тени контрастного вещества на рентгенограмме также уменьшается. Для проведения экскреторной урографии раствор контрастного вещества вводят в одну из периферических вен. В настоящее время применяют такие жидкие контрастные препараты, как амидотризоевая кислота^℘, йогексол, йопромид и йодиксанол. При хорошей функциональной способности почек первую урограмму выполняют спустя 5–7 мин после введения контрастного вещества, у пациентов со сниженной функцией почек — спустя 10–12 мин. Следует обращать внимание на качество урограмм, степень заполнения контрастным веществом разных отделов ВМП, как с правой, так и с левой стороны. В зависимости от результатов первой урограммы последующие снимки выполняют на 15-й и 30-й мин. Если с одной стороны ВМП отчётливо выполнены контрастным веществом, а с другой тень контрастного вещества отсутствует или видна тень расширенных чашечек, то необходимы поздние снимки (через 1–2 ч).

          При интерпретации урограмм следует обращать внимание на интенсивность теней паренхимы почек, их величину, форму и положение, начало выделения контрастного вещества в ЧЛС. Кроме того, нужно оценить плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и мочеточниках, наличие изменений в ВМП, время поступления контрастного вещества в мочевой пузырь и характер его заполнения. При экскреторной урографии тень рентгенопозитивного камня усиливается. Рентгенонегативный камень даёт дефект наполнения. При нарушении оттока мочи из почки всегда возникает расширение ВМП выше места окклюзии. Наиболее яркая иллюстрация этого — симптом Лихтенберга (рис.), который отмечают при камне мочеточника. Дилатация ЧЛС и мочеточника над камнем напоминает указующий перст, что дало второе название этому симптому — «симптом указательного пальца». Нужно помнить, что абсолютным доказательством камня мочеточника считают обнаружение симптома Лихтенберга на снимках в двух проекциях.

 Камень правого мочеточника: симптом Лихтенберга (экскреторная урограмма; отсроченный снимок).

          Отсутствие тени контрастного вещества в ВМП с одной стороны не всегда означает, что функциональная способность соответствующей почки потеряна. Подобное состояние наблюдают при остром нарушении оттока мочи из ВМП — почечной колике. При этом возникает своеобразный феномен, выражающийся в усилении тени почки, паренхима которой имбибирована контрастным веществом (рис.). Такую нефрограмму наблюдают весьма длительное время при одновременном отсутствии контрастного вещества в ВМП.

Острая окклюзия мочевых путей слева: большая «белая» почка (экскреторная урограмма).

          Повышенное внутрилоханочное давление при почечной колике часто манифестирует возникновением лоханочно-почечного рефлюкса (иногда регистрируют при экскреторной урографии). На урограммах в таких случаях отмечают проникновение контрастного вещества за пределы ЧЛС (рис.).

Экскреторная урограмма при почечной колике слева: затёк контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы.

          В норме в горизонтальном положении пациента почки при дыхании смещаются в пределах тела I поясничного позвонка. Увеличение их подвижности может быть следствием нефроптоза, а ограничение экскурсии указывать на рубцовые или воспалительные изменения в околопочечной клетчатке (рис.).

Экскреторная урограмма на вдохе и выдохе при остром необструктивном пиелонефрите справа: подвижность правой почки ограничена.

          При введении в организм контрастного вещества могут возникать побочные эффекты. Одни из них связаны с быстрым введением вещества (тошнота, рвота, ощущение жара, головокружение), другие — с индивидуальной непереносимостью йодсодержащих препаратов [расстройство дыхания, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (ЦНС), анафилактический шок]. Для профилактики таких осложнений рекомендовано проверять чувствительность организма к йоду и вводить контрастное вещество медленно. Для этого проводят одну из проб: конъюнктивальную, внутрикожную или внутривенную. Чаще используют внутривенную пробу: больному предварительно вводят в вену 1 мл того контрастного вещества, которое предназначено для экскреторной урографии. Если в течение 10–15 мин не наступит каких-либо изменений в состоянии больного, то разрешено введение этого же вещества для экскреторной урографии. Необходимо помнить, что результаты проб не позволяют с абсолютной достоверностью решить вопрос о переносимости больным йодистых препаратов. Иногда, несмотря на отрицательные результаты пробы на чувствительность к йоду, возникают осложнения после введения полной дозы рентгеноконтрастного вещества (РКВ). По всей вероятности, в развитии побочных эффектов играет роль не только йод, но и его количество. Именно поэтому при выполнении экскреторной урографии всегда нужно иметь 30% раствор тиосульфата натрия. При возникновении побочных эффектов рекомендовано медленное внутривенное введение 10–20 мл этого препарата. Поскольку клиническая картина йодизма может быть сходна с картиной других осложнений, либо она может сочетаться с другими реакциями организма, связанными с непереносимостью препарата, то для достижения терапевтического эффекта следует одновременно с введением тиосульфата натрия применить антигистаминные препараты.

          Главное достоинство экскреторной урографии состоит в том, что она позволяет одновременно судить о морфофункциональном состоянии почек, ВМП с обеих сторон и мочевого пузыря без проведения инструментального исследования. Процедура не вызывает болевых ощущений, её легко переносят больные. К недостаткам экскреторной урографии относят недостаточную чёткость и контрастность изображения почечной лоханки, мочеточника и, нередко, отсутствие выполнения контрастной жидкостью отдельных чашечек (часто наблюдают у тучных пациентов).

          При нарушении функций почек (азотемия, низкая относительная плотность мочи) проведение экскреторной урографии нецелесообразно, так как при этом контрастное вещество не будет выделяться в концентрации, нужной для получения удовлетворительного изображения мочевыводящих путей. Однако на ранних стадиях почечной недостаточности получить его поможет инфузионная урография. Для её выполнения больному внутривенно капельно в течение 6–10 мин вводят 50–100 мл контрастного вещества, разведённого в 100–120 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора декстрозы.

          Экскреторная урография не позволяет обнаружить небольшие деструктивные изменения в ВМП.

          Несмотря на ряд несомненных преимуществ, при некоторых заболеваниях почек и ВМП экскреторная урография не позволяет полностью раскрыть сущность заболевания и должна быть дополнена другими методами исследования.

РЕТРОГРАДНАЯ УРЕТЕРОПИЕЛОГРАФИЯ

          Ретроградная уретеропиелография впервые выполнена в 1906 г. Voelcker и Lichtenberg. Метод основан на получении теней ВМП после их ретроградного заполнения контрастным веществом (рис.).

 Ретроградная уретеропиелограмма слева: тень мочеточникового катетера в проекции мочевого пузыря и нижней трети мочеточника; в лоханке — дефект наполнения округлой формы с ровными чёткими контурами, обусловленный рентгенонегативным камнем.

          Для этого применяют жидкие (амидотризоевая кислота, йогексол) и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. По мочеточниковому катетеру вводят от 2 до 5 мл жидкого контрастного препарата. Если при этом у больного возникает боль или неприятные ощущения в области почки, то следует прекратить дальнейшее его введение и сделать рентгеновский снимок. Лучше проводить это исследование под рентгентелевизионным контролем. Ретроградную уретеропиелографию следует выполнять с одной стороны, а если есть показания, — то и с другой, но не одновременно. При макрогематурии ретроградную уретеропиелографию применять не рекомендовано, так как сгустки крови могут давать дефекты наполнения и быть ошибочно приняты за опухоль или конкремент.

          В норме на уретеропиелограмме тень мочеточника располагается по латеральному краю поперечных отростков поясничных позвонков в виде тонкой полосы шириной 3–5 мм.

          Для обнаружения патологически смещённой почки, петлеобразных изгибов и искривлений мочеточника ретроградную уретеропиелографию следует проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. Невидимые камни или новообразования ЧЛС и мочеточника способствуют образованию дефекта наполнения при ретроградной уретеропиелографии.

          Для обнаружения рентгенонегативных камней применяют растворы контрастного вещества низкой концентрации, а для визуализации деструктивных процессов в ВМП — высокой концентрации.

          При ретроградной уретеропиелографии газообразным контрастным веществом (пневмоуретеропиелография) газ в количестве от 8 до 10 см³вводят в мочевые пути. Существует метод ретроградной уретеропиелографии с одновременным применением жидких и газообразных контрастных веществ. Наибольшее распространение в своё время получил метод Клами (Klami, 1954). Он основан на одновременном применении жидкого контрастного вещества и 3% раствора пероксида водорода. Соприкасаясь с очагом деструкции, пероксид водорода пенится, что выражается в образовании на уретеропиелограмме мелкопятнистой тени. Метод Клами обычно применяли для обнаружения источника гематурии, диагностики ранних стадий туберкулёза почек, опухоли лоханки. В настоящее время эту диагностическую методику практически не применяют.

          Ретроградная уретеропиелография демонстрирует морфологическую картину, главным образом, ВМП. С её помощью могут быть обнаружены даже незначительные деструктивные процессы в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике.

          Метод имеет большое значение в тех случаях, когда экскреторная урография не предоставила получить необходимой информации. Так, ретроградная уретеропиелография даёт ценную информацию о состоянии мочеточника и почки при туберкулёзе мочевой системы, целостности мочевыводящих путей при травме. Ей принадлежит большая роль в диагностике новообразований уротелия.

          Возникновение новых высокоинформативных методов диагностики в последнее время значительно сузило показания к ретроградной уретеропиелографии.

АНТЕГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

          Антеградная пиелография — рентгенологический метод исследования ВМП, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в ЧЛС. Его осуществляют двумя путями: пункцией ЧЛС и введением в неё контрастного вещества или контрастированием по ранее установленной нефростоме (рис.). Пункцию ЧЛС и антеградную пиелографию выполняют в тех случаях, когда на экскреторных урограммах отсутствует выделение контрастного вещества, а проведение ретроградной уретеропиелографии невозможно (малая ёмкость мочевого пузыря, уретрит или простатит, непроходимость мочеточника, вызванная стриктурой, облитерацией, опухолью и др.). Внедрение КТ и МРТ позволило практически полностью отказаться от этих диагностических процедур. Антеградная пиелография после пункции ЧЛС — один из этапов малоинвазивных чрескожных оперативных вмешательств на почке и ВМП (пункционной нефростомии, нефролитолапаксии), выполняемых под рентгеновским контролем.

Антеградная пиелоуретерограмма справа: расширение чашечно-лоханочной системы; стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента.

          Антеградную пиелографию как самостоятельный диагностический метод обычно применяют при наличии нефростомы. Она позволяет судить о морфологическом и функциональном состоянии ВМП: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени и причинах нарушения оттока мочи из лоханки в мочевой пузырь. Кроме того её применяют для обнаружения конкрементов, определения локализации и протяжённости стриктуры мочеточника и др. При хорошем тонусе ВМП обычно сразу отмечают продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Возникновение у больного ощущения тяжести и боли в пояснице при введении контрастного вещества указывает на то, что давление в почечной лоханке выше допустимого. Антеградную пиелографию при соответствующих показаниях считают весьма ценным диагностическим методом, но он не заменяет, а дополняет основные методы рентгенодиагностики заболеваний почек и ВМП.

ЦИСТОГРАФИЯ

          Цистография — метод исследования мочевого пузыря с помощью предварительного наполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Впервые её применил в 1902 г. Wittek. Цистография может быть нисходящей (экскреторной), восходящей (ретроградной) и антеградной. Нисходящую цистографию выполняют одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя 1/2–1 ч после введения контрастного вещества.

          К этому времени в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что позволяет получить на снимке его чёткую тень (рис.).

Нисходящая цистограмма.

          Нисходящую цистографию применяют в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно ввести катетер в мочевой пузырь и, следовательно, выполнить восходящую (ретроградную) цистографию.

          Противопоказания к ретроградной цистографии: острые воспалительные процессы в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, простате, семенных пузырьках и органах мошонки.

          При цистографии мочевой пузырь должен быть наполнен контрастным веществом в достаточной степени, в противном случае тень пузыря на цистограмме окажется деформированной, что может повлечь за собой диагностическую ошибку. Нормальный, хорошо наполненный мочевой пузырь на цистограмме имеет гладкие ровные контуры. Его форма пузыря может быть круглой, овальной, продолговатой или пирамидальной. У мужчин чаще всего тень мочевого пузыря округлая, у женщин — овальная, причём поперечный диаметр больше продольного и присутствует некоторая вогнутость верхнего контура. Нижний край тени мочевого пузыря расположен на уровне верхней границы симфиза или выше её на 1,0–1,5 см, а верхний — достигает уровня III–IV крестцового позвонка. Верхний контур мочевого пузыря имеет несколько большие размеры, чем нижний. В норме на цистограмме мочеиспускательный канал и мочеточники не заполнены контрастным веществом.

          Восходящая (ретроградная) цистография, выполняемая с жидким контрастным веществом, позволяет диагностировать ряд заболеваний: рентгенонегативные камни, инородные тела, аномалии развития, опухоли, туберкулёз мочевого пузыря, уретероцеле и дивертикулы.

          Кроме того, можно определить размеры мочевого пузыря и количество камней в нём, установить степень вовлечения его стенки в паховую или бедренную грыжу, определить степень цистоцеле (опущение мочевого пузыря), а также изменения контуров мочевого пузыря при заболеваниях матки, её придатков, при наличии патологических процессов в паравезикальной клетчатке. При помощи цистографии можно диагностировать пузырные свищи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провести дифференциальную диагностику между камнями мочевого пузыря, камнями мочеточника и очагами обызвествления в органах малого таза. Цистография позволяет обнаружить дефект наполнения по нижнему контуру пузыря в виде холма, характерный для аденомы простаты (рис.).

Ретроградная цистограмма: по нижнему контуру мочевого пузыря определяется дефект наполнения в виде холма, обусловленный аденомой простаты.

          Цистография — ведущий метод диагностики разрывов мочевого пузыря, особенно в тех случаях, когда клинические признаки весьма скудны. При этом применяют восходящую цистографию. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря (скрытые) удаётся диагностировать по затеканию контрастного вещества за пределы его контуров. При повреждениях костей таза и мочеиспускательного канала на цистограмме нижняя граница пузыря может быть значительно выше симфиза. Увеличение этого расстояния может указывать на наличие урогематомы в паравезикальной клетчатке и возможность отрыва мочевого пузыря. Увеличение расстояния между лобковыми костями и нижним контуром пузыря наблюдают при аденоме и раке простаты, парацистите. С целью более точного распознавания различных заболеваний мочевого пузыря предложено большое количество разнообразных модификаций цистографии. Одна из них — цистография по Kneis–Schober (1963). В мочевой пузырь вводят 20 мл жидкого контрастного вещества, а затем — 100–150 мл кислорода или углекислого газа. Жидкое контрастное вещество, омывая опухоль, конкремент или увеличенную простату, позволяет на фоне тени кислорода отчётливо определить дефект наполнения.

          Для определения стадии опухоли мочевого пузыря используют полицистографию. При постепенном ретроградном наполнении мочевого пузыря контрастным веществом на одной плёнке выполняют ряд рентгеновских снимков. Несимметричное расправление органа, ограничение подвижности его стенки в зоне расположения опухоли свидетельствует в пользу инвазии последней в глубокие слои стенки органа.

          На цистограммах, выполненных жидким контрастным веществом, опухоли мочевого пузыря, аденому простаты, рентгенонегативные конкременты определяют в виде дефекта наполнения, тогда как на пневмоцистограммах указанные образования представлены в виде нежных теней на фоне газа. Дивертикулы мочевого пузыря на цистограмме выглядят в виде мешковидных выпячиваний, располагающихся за пределами контуров мочевого пузыря .

          После того как больной опорожнит мочевой пузырь, следует произвести рентгенографию области мочевого пузыря. Такое исследование позволяет обнаружить остаточную мочу, установить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (часто наблюдают при аденоме простаты) и избрать правильную лечебную тактику.

          Антеградная цистография — введение контрастного вещества в мочевой пузырь после его пункции по игле или ранее установленной цистостоме.

УРЕТРОГРАФИЯ

          Уретрография — метод рентгеновского изображения мочеиспускательного канала после заполнения его контрастным веществом. В качестве последнего обычно используют жидкие средства, которые необходимо вводить медленно, осторожно, без большого давления (во избежание уретровенозного рефлюкса). Такую уретрографию называют восходящей или ретроградной. При исследовании мочеиспускательного канала во время восходящей уретрографии можно получить изображение мочевого пузыря. Этот метод называют уретроцистографией.

          На восходящей уретрограмме пещеристая часть передней части мочеиспускательного канала представлена в виде полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть мочеиспускательного канала несколько растянута, образует выпуклую книзу дугу. Задняя часть мочеиспускательного канала имеет вид полосы и образует прямой или несколько тупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря, тень которого располагается на уровне симфиза или немного выше его.

          Для получения хорошего изображения задней мочеиспускательного канала следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 200–250 мл и попросить больного помочиться. Во время мочеиспускания (микционная цистоуретрография) выполняют рентгеновский снимок. При этом стенки задней части мочеиспускательного канала хорошо растягиваются, она наполняется контрастной жидкостью, что позволяет получить её отчётливое изображение на снимке. На нисходящей уретрограмме задняя часть мочеиспускательного канала представлена в виде широкой полосы с ровными контурами. Иногда при этом в её средней части виден небольшой, овальной формы дефект наполнения, соответствующий местоположению семенного бугорка. Уретрография позволяет точно установить диаметр просвета различных отделов мочеиспускательного канала и диагностировать патологические изменения в нём. С её помощью удаётся обнаружить следующие аномалии: удвоение мочеиспускательного канала, парауретральные ходы, дивертикулы. Особенно большое значение этот метод исследования приобретает в диагностике сужений мочеиспускательного канала. Он позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяжённость, состояние мочеиспускательного канала проксимальнее места сужения, наличие уретральных свищей (рис.).

 Стриктура мембранозного отдела мочеиспускательного канала (ретроградная уретроцистограмма).

          Стриктуру задней части мочеиспускательного канала считают доказанной лишь при визуализации её сужения на нисходящей уретрограмме.

          При опухолях мочеиспускательного канала на уретрограмме наблюдают дефект наполнения с неровными изъеденными контурами.

          Восходящая уретрография нашла широкое применение в диагностике повреждений мочеиспускательного канала. Используя уретрографию жидким контрастным веществом при разрывах мочеиспускательного канала, удаётся довольно точно определить характер повреждения органа (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализацию. В месте разрыва контрастное вещество проникает за пределы мочеиспускательного канала, затекая в окружающие ткани и образуя тени неправильной формы. При неполных разрывах мочеиспускательного канала контрастное вещество не проникает за её пределы. Иногда удаётся видеть дефекты наполнения неправильной формы (сгустки крови). Уретрографию считают ценным методом диагностики разрывов мочеиспускательного канала, позволяющим выбрать правильную лечебную тактику. В ряде случаев уретрография помогает обнаружить характер поражения простаты. При аденоме задняя часть мочеиспускательного канала удлинена, с ровными контурами, в то время как при раке простаты она имеет неровные изъеденные контуры. При восходящей уретрографии в случае туберкулёзного поражения органа иногда наблюдают проникновение контрастного вещества в ткань простаты. Аналогичная картина возможна и при гнойном воспалении железы после опорожнения абсцесса в мочеиспускательный канал. Эти рентгенологические признаки весьма важны в дифференциальной диагностике заболеваний простаты.

          В последние годы находит практическое применение новый метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала — микционная мультиспиральная цистоуретрография (цистоуретрография на базе МСКТ).

ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ

          Почечная ангиография предложена Dos Santos в 1929 г. С 1942 г. Метод внедрён в урологическую практику. В нашей стране почечная ангиография выполнена в 1955 г. Н.А. Лопаткиным и А.Я. Пытелем.

          В зависимости от способа введения контрастного вещества различают транслюмбальную и трансфеморальную почечную ангиографию. В первом случае заполнение почечных артерий препаратом осуществляют с помощью пункции аорты со стороны поясницы. В настоящее время транслюмбальную почечную ангиографию не применяют. Трансфеморальную ангиографию выполняют по методу Сельдингера. Для этого пунктируют бедренную артерию и проводят по ней катетер в брюшной отдел аорты до уровня отхождения почечных артерий. Контрастное вещество вводят по катетеру, выполняя, таким образом, аортографию. При этом выполняют серию снимков, изображения на которых позволяют судить о четырёх фазах циркуляции контрастной жидкости в почке и мочевыводящих путях. Первая фаза — артериограмма; контрастное вещество визуализируют в аорте и магистральных артериях (рис.). Вторая фаза — нефрограмма; возникает изображение почечной паренхимы в виде плотной тени. Далее удаётся зафиксировать третью фазу (венограмму), когда происходит отток контрастной жидкости по почечным венам. Четвёртая фаза — экскреторная; мочевыводящие пути наполняются контрастным препаратом.

          Селективную почечную артериографию применяют для получения более чёткого изображения интересующей зоны. При этом клюв катетера из аорты вводят в выбранную артерию и контрастируют сосудистое русло (рис. ).

Селективная почечная артериограмма при опухоли правой почки: в верхнем сегменте определяются патологические сосуды; видна комбинация артериальной, нефрографической и экскреторной фаз исследования.

          Аналогичным образом исследуют венозные сосуды. Для этого катетер вводят в нижнюю полую вену через пункцию бедренной вены. Получают изображение нижней полой вены — венокаваграмму. Почечная венограмма — введение контрастного вещества непосредственно в почечную вену (рис.).

Селективная почечная венограмма в норме.

          Для получения изображения интраренальных вен применяют селективную ю Для этого в почечную артерию вводят 10–12 мкг эпинефрина и через 10–20 с в почечную вену вводят контрастное вещество. При этом получают отчётливое изображение всей венозной системы почки, что связано с резким снижением давления крови в почечных венах вследствие спазма почечных артерий в ответ на введение эпинефрина.

          Противопоказания к кавографии и почечной венографии: повышенная чувствительность к йодистым препаратам, острый тромбофлебит таза или нижних конечностей, глубокие нарушения функций печени и почек.

          В последние годы широкое распространение получил метод цифровой субтракционной ангиографии. Он основан на цифровой обработке световых сигналов при помощи компьютера, что позволяет получить изображение только тех объектов, которые содержат контрастное вещество (рис.). При этом костные структуры и мягкие ткани не видны. По сравнению с традиционной, цифровая субтракционная ангиография обладает рядом преимуществ: малой инвазивностью, полипозиционностью и высокой информативностью.

Цифровая субтракционная ангиограмма.

          Роль сосудистых методов исследования в диагностике заболеваний почек значительно снизилась с внедрением МСКТ и МРТ, так как стало возможным получение изображения магистральных сосудов без применения весьма значительной инвазии, свойственной традиционной ангиографии. Практически утеряно значение нижней кавографии для обнаружения и определения распространённости внутрикавальных опухолевых масс при раке почки, так как отчётливое изображение нижней полой вены и внутрикавального содержимого можно получить с помощью МРТ. По мере совершенствования современного диагностического оборудования возрастают возможности визуализации всё более мелких сосудистых структур неинвазивными методами.

          Такие рентгеновские методы диагностики как уротомография, урокимография, пневморен, пневморетроперитонеум, пневмоперицистография, лимфография, пневмография мошонки и некоторые другие в настоящее время практически не используют. Отказаться от них позволило внедрение в практику более информативных и значительно менее инвазивных диагностических методик.

ретроградная урография — AFclinic | AFclinic

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография впервые произведена в 1906 г. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст, омнипак и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3 — 5 см, для пиелографии на 20 см).

Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического преобразователя — с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависим мости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме. Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса — признак патологического процесса в почке.

Необходимым условием для проведения ретроградной уретеро-пиелографии является строгое соблюдение асептики. Кроме того, для профилактики возможных воспалительных осложнений рекомендуется проводить исследование в сочетании с антибактериальной терапией.

Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеропиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку. Этот метод носит название ретроградной пневмоуретеропиелографии. На фоне газа, обладающего большой проницаемостью для рентгеновских лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого контрастного вещества — в виде дефекта наполнения.

Противопоказаниями к плановой ретроградной уретеропиелографии являются острые воспалительные процессы в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевых путей, почках, тотальная гематурия. С большой осторожностью следует выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи из лоханки. После окончания исследования для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи следует провести катетер до лоханки и оставить там на несколько часов.

При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Однако этот метод не физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника, опасность лоханочно-мочеточникового рефлюкса и развития пиелонефрита ограничивают применение ретроградной уретеропиелографии; ее используют только в тех случаях, когда более физиологичные методы не выполнимы либо не дают достаточной информации.

Ретроградная урография: методика проведения и подготовка

Ретроградная урография, что это такое и с какой целью ее делают, знают не все. Методика ретроградной уретропиелографии основана на создании рентгеновского снимка мочевых путей, предполагает введение в них контрастного вещества. Оно может быть жидким или газообразным. Вещество вводится через мочеиспускательный канал с помощью катетера или через прямой прокол в поясничном отделе. На вещество не действует рентгеновское излучение, и врачи могут видеть его на снимке. Такой метод диагностики подходит при патологиях мочевыводящих путей, связанных с проходимостью, формой или функцией. Раствор позволяет увидеть с точностью деформационные изменения в почках. Видео восходящей урографии можно посмотреть в интернете. Существует и внутривенная урография, когда раствор вводят внутривенно, а затем проводят рентген до полного выведения его из почек.

Существует ряд показаний к ретроградной урографии. Ее назначают при:

Ретроградная урография – это быстрый способ получить полную картину развития заболевания. Срочная ретроградная урография проводится при сильной и внезапной боли в поясничном отделе, которая длится более двух часов.

Опущение почек

Опущение почек, или нефропотоз, отличается нарастающими признаками. Сначала они проявляются только после физического труда, потом – чаще, а на последних стадиях – практически постоянно. Симптомы нефропотоза:

1. Тянущая боль в поясничном отделе. Проходит, когда человек ложится на спину или на бок, где здоровая почка. На начальных стадиях неприятные ощущения исчезают, когда человек также меняет позицию, находясь вертикально. Далее боль приобретает более выраженный характер, приступы происходят после физического труда. Приступ может быть быстрым или тянуться два-три часа. Запущенный нефропотоз сопровождается постоянной болью.
2. Болевые ощущения в животе, области паха, бедра – острые, режущие ощущения, напоминающие боль при воспалении аппендикса.
3. Кровяные выделения при мочеиспускании. Когда сосудистый пучок перекручивается, происходит нарушение оттока крови. Сосудистые стенки истончаются под давлением и лопаются. Кровь смешивается с мочой.
4. Нарушение работы ЖКТ.
5. Общее недомогание – усталость, нервозность, повышенная температура тела.

Врожденные патологии мочевыделительной системы

Сопровождаются различными симптомами: от боли до гематургии и приступов рвоты. При таких заболеваниях врачи назначают альтернативную диагностику, например, УЗИ.

Наличие опухоли

Доброкачественная или злокачественная опухоль – это противопоказание для контрастной диагностики. На начальных стадиях она может никак себя не проявлять. Далее появляются болевые ощущения в пояснице, отеки нижних конечностей, потеря веса.

Мочекаменная болезнь

Сопровождается болевыми ощущениями внизу живота, отдающими в матку и яичники, проблемами при мочеиспускании, сгустками крови в моче. В тяжелых случаях появляются приступы тошноты и рвоты. При камнях в почках боль становится сильнее при физическом труде, и моча становится темно-красной от выделения крови.

Гидронефроз

Гидронефроз – это расширение почечных лоханок из-за патологий оттока мочи. Симптомы заболевания – это боль, кровянистые выделения в моче и увеличение размера почек. Боль может быть от слабой до очень сильной, иногда происходят почечные колики слабой интенсивности.

Почечные колики

Главный симптом заболевания – острые приступы боли в области почек, напоминающие родовые схватки. Боль может иррадировать в плечевой сустав, ногу и даже область колена. Все зависит от ее интенсивности и степени нарушения оттока мочи.

Подготовка пациента

Ретроградная уретеропиелография – методика, не требующая сложной подготовки. Главное – очистить кишечник от каловых масс и газов полностью. Для этого подготовка к ретроградной урографии подразумевает следующее:

1. За три дня до диагностики не употреблять свежие овощи и фрукты, хлебную, кисломолочную продукцию и газированную воду. Рекомендуется пить таблетки активированного угля и ромашковый чай без сахара.
2. За 24 часа до процедуры выпить слабительное.
3. Вечером очистить кишечник с помощью клизмы.
4. За три часа до процедуры снова очистить кишечник клизмой.

Пожилым людям полезно чаще ходить, чтобы облегчить выход газов. Особенно если они принимают лекарства, содержащие йод. Если не удалось очиститься от газов полностью, перед процедурой можно выпить большое количество воды. Это сместит газы – они легко выйдут наружу. Перед рентгеном нужно снять с себя все украшения, убрать телефон.

Проведение процедуры

Как проводится урография с контрастом? Пациент ложится на кушетку. В лоханку под небольшим давлением вводят контрастный раствор. Не больше шести миллилитров – по размеру самой лоханки. Если ввести больше раствора, лоханка растянется, начнется острая боль. Не должно быть никаких болевых ощущений в пояснице во время ретроградной урографии и после. Как только вещество введено, врач делает рентгенологические снимки, где может видеть изменения в почках. В среднем, процесс длится от часа до двух с половиной часов, пока раствор полностью не выведется.

Возможные осложнения

Во время и после диагностики могут проявиться осложнения. Это:

• растяжение почечных лоханок;
• лоханочно-почечный рефлюкс;
• боли в поясничном отделе;
• аллергические реакции.

Иногда в месте прокола появляются синяки и тромбы. Если поврежден мочеточник, то раствор может попасть в другие области или почечные ткани. При этом повышается температура тела. Если не была соблюдена стерильность, внутрь может попасть инфекция.

Лоханочно-почечный рефлюкс

Характеризуется болезненным мочеиспусканием. Болят именно почки. Также возможны: гипертония, гипертермия, ощущение озноба, изменение цвета и структуры мочи (образование пены), головная боль и жажда.

Растяжение лоханки

Если растянулась лоханка, то появляется острая боль в пояснице. Далее моча приобретает темно-красный оттенок. Могут быть задержки мочеиспускания из-за кровяных сгустков, которые блокируют мочеиспускательный канал.

Боль в пояснице

Болевые ощущения разной интенсивности, чаще – ноющие, иногда – острые и колющие. Могут длиться десять минут или два часа.

Аллергия, вплоть до развития анафилактического шока

Перед процедурой пациент должен обязательно предупредить врача, есть ли у него аллергия на лекарства. В противном случае возможна аллергия: зуд, чихание, слезотечение, отек Квинке и даже анафилактический шок.

Противопоказания

Запрещено делать ретроградную урографию при:

• беременности;
• непереносимости йода;
• кровотечениях;
• недостаточности почек;
• тиреотоксикозе;
• опухоли надпочечников;
• плохой свертываемости крови.

Также нельзя делать урографию с контрастом людям, принимавшим средство «Глюкофаг». Если есть противопоказания, ретроградную урографию заменяют на другие методы диагностики.

Опухоль надпочечников

При опухоли надпочечников любого типа проведение диагностики с контрастом запрещено. Заболевание проявляет себя по-разному. Повышается давление, нарастает тревожность, нарушаются нервно-мышечные импульсы. Появляется боль в зоне грудной клетки, одышка. Может развиться сахарный диабет.

Беременность

В любом триместре беременности процедура запрещена. Обычно ее заменяют на УЗИ.

Внутренние кровотечения неясной природы

Если у человека обнаружено кровотечение внутренних органов по неизвестной причине, то проводить ретроградный осмотр нельзя. Признаками кровотечения могут быть: тахикардия, слабость, сильная гипотония, потеря сознания, бледность.

Низкая свертываемость крови

Характеризуется длительными кровотечениями, гематомами неясного происхождения. Часто течет кровь из носа. У женщин – очень обильные менструальные кровотечения.

Недостаточность почек

Бывает хроническая и острая. Основные признаки: слабость, быстрая усталость, плохой аппетит, постоянная диарея, приступы тошноты и рвоты, мышечные судороги, объем мочи за сутки значительно уменьшается.