Внутренняя оптическая уретротомия: эффективность и место в современной урологии

Лечение стриктур уретры у мужчин по-прежнему остается наиболее сложным и актуальным разделом оперативной урологии. Продолжающиеся исследования в данной области не принесли окончательного ответа о золотом стандарте лечения структур мочеиспускательного канала у мужчин. Сложность и прецизионность реконструктивных операций на уретре, обилие различных вариантов уретропластики и отсутствие 100% положительного результата сформировали приверженность урологического сообщества к внутренней оптической уретротомии (ВОУТ). Простота и воспроизводимость ВОУТ привела к ее широкому применению у пациентов со стриктурой уретры, не подвергая клинические случаи необходимому тщательному анализу. Таким образом, группа пациентов, перенесших ВОУТ, крайне разнородна по протяженности, локализации и генезу стриктуры. Возможно, именно это и обуславливает выраженный разброс в показателях эффективности ВОУТ у разных авторов. Эффективность данной методики до настоящего времени остается предметом жарких дискуссий. Целью данного исследования явилась критическая оценка результатов внутренней оптической уретротомии в зависимости от этиологии стриктуры уретры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике урологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в период с июля 2011 года по март 2016 года было выполнено 124 ВОУТ. Показанием к операции служила непротяженная стриктура бульбозного или буль-бомембранозного отдела уретры. Для получения наиболее достоверных данных об эффективности ВОУТ, как оперативного метода, из исследования были исключены все пациенты со стенозом уретровезикального анастомоза, а также пациенты, перенесшие лучевую терапию. Кроме того, часть пациентов исключена из исследования в связи с отсутствием контактов для послеоперационного наблюдения или нежеланием пациента проводить предложенное обследование. С учетом предъявленных требований и критериев исключения завершили исследование 51 человек.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию и включенных в исследование

Показатель	Значение
Количество пациентов, чел.	51
Медиана возраста, лет	69,4
Этиология стриктуры, количество пациентов, чел. (%) Травматическая Ятрогенная: трансуретральные вмешательства Чреспузырная аденомэктомия бужирование Идиопатическая Рецидив после уретропластики	1 (1,9%) 29 (56,8%) 19 (37,3%) 3 (5,8%) 7 (13,7%) 10 (19,7%) 11 (21,6%)
Локализация стриктуры, чел. (%) бульбозный отдел бульбомембранозный отдел	41 (80,3%) 10 (19,7%)
Медиана протяженности стриктуры Min-max, см	0,62 см (0,43; 1,09 см) 0,3 – 2,0 см
Наличие цистостомического дренажа, чел. (%)	8 (15,6%)
Медиана показателя максимальной скорости мочеиспускания, мл/с (25 и 75 перцентиль)	7,1 мл/с (2,1; 10,5)
Предшествующая ВОУТ, чел. (%)	8 (15,6%)
Средний показатель шкалы IPSS, баллы	26,4±2,0
Медиана QoL, (25 и 75 перцентиль), баллы	5,5 (5,0; 6,0)

Всем пациентам проводился тщательный сбор анамнеза (в том числе направленный на выявление возможной этиологии стриктуры), выполнялись следующие исследования: физикальный осмотр, урофлоуметрия с оценкой остаточной мочи, ретроградная и микционная уретрография, анкетирование по опросникам IPSS и шкале качества жизни.

Возраст пациентов варьировал от 25 до 86 лет, средний возраст составил 69,4 года. Средняя протяженность стриктуры равнялась 0,62 см и варьировала от 0,3 см до 2,0 см. У 41 (80,4%) пациента, стриктура локализовалась в бульбозном отделе уретры, у 10 (19,6%) пациентов сужение мочеиспускательного канала определялось в бульбомембранозном отделе. Всем пациентам хирургическое вмешательство проводилось под спинномозговой анестезией. Методика выполнения была стандартной: пациенты укладывались в литотомическую позицию, после чего выполнялась уретроскопия и под оптическим контролем производилось рассечение рубца (зоны спонгиофиброза) на 12 часах условного циферблата с использованием «холодного» ножа. Рассечение производилось до визуально здоровых кровоточащих тканей, после чего зона операции свободно пропускала уретротом 21Ch. Операция заканчивалась установкой уретрального катетера 14-16 Ch.

Все пациенты были активизированы вечером в день операции. Для купирования болевого синдрома использовались нестероидные противовоспалительные средства. Время пребывания пациента после операции в стационаре составило одни сутки. Пациент выписывался из стационара с уретральным катетером. Сроки дренирования уретральным катетером для всех пациентов, перенесших ВОУТ, составляли три дня. Амбулаторно в назначенный день удаление уретрального катетера совмещалось с выполнением урофлоуметрии.

Медиана наблюдения составила 30,4    месяца (9-60 месяцев). Контрольное обследование в объеме урофлоуметрии выполнялось через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, ретроградной уретрографии — через 6 месяцев после операции.

Критериями успешного лечения считали отсутствие повторных вмешательств, максимальную скорость мочеиспускания более 15 мл/с и необструктивный тип кривой при контрольной урофлоуметрии, просвет уретры более 15 Ch при уретроскопии, отсутствие признаков стриктуры по данным уретрограммы, количество остаточной мочи менее 100 мл, отсутствие инфекции мочевыводящих путей и улучшение симптомов нарушения функций нижних мочевыводящих путей. Рецидивом стриктуры считалось возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (аутокатетеризации, бужирования, повторной ВОУТ, уретропластики).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В периоперационном периоде осложнений не зарегистрировано. После удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов. Для удобства интерпретации эффективности ВОУТ пациенты согласно полученным результатам были разделены на 3 группы. Первую группу — «группа абсолютной эффективности ВОУТ» — составили больные, не имеющие признаков рецидива стриктуры при обследовании, а также не предъявляющие каких-либо жалоб и не имевшие ни одного последующего вмешательства на уретре после ВОУТ. К этой группе были отнесены 22 (43%) пациента. Во вторую группу — «группа относительной неэффективности ВОУТ» — были включены пациенты, не имеющие никаких вмешательств на мочеиспускательном канале после ВОУТ, однако имеющие ухудшающиеся в динамике результаты обследования или предъявляющие жалобы, косвенно указывающие на развивающиеся проблемы с мочеиспусканием (ослабление струи мочи, недержание мочи, дизурия). В данную группу вошли 20 (39%) больных. Последняя, третья группа, -«группа абсолютной неэффективности ВОУТ» — представлена 9 (18%) пациентами, у которых диагностирован рецидив стриктуры, потребовавший инструментальной или хирургической ее коррекции.

В зависимости от этиологии стриктуры абсолютная эффективность составила при идиопатических стриктурах — 40% (10 пациентов), для стриктур, развившихся после трансуретральных операций — 52% (19 пациентов), после перенесенных пластик уретры — 63% (11 пациентов), а после аденомэктомии и бужирования — лишь 20% (10 пациентов). У одного пациента с травматической стриктурой ВОУТ оказалась неэффективной (рис. 1).

Рис.1 Абсолютная эффективность ВОУТ в зависимости от этиологии стриктуры

Также был проанализирован результат операции в зависимости от наличия ВОУТ в анамнезе. Ранее ВОУТ уже была выполнена 8 пациентам, в данной группе процент успеха составил 25%, в группе же первичных ВОУТ — процент абсолютной эффективности составил 46,5%.

Локализация стриктуры (бульбозный или бульбомембранозный отделы), возраст пациентов и наличие цистостомического дренажа в данной выборке не явились значимыми факторами, влияющими на прогноз эффективности ВОУТ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Возможность выполнения операции под местной или проводниковой анестезией, простота исполнения, короткий послеоперационный день сделали внутреннюю оптическую уретротомию наиболее часто используемым вариантом лечения непротяженных стриктур уретры. Первые публикации демонстрировали высокую эффективность метода, которая была сопоставима, а иногда и превосходила, результаты уретропластики в подобных клинических случаях. Так J.B. Smith и соавт. в 1979 году опубликовали данные об успешности выполнения ВОУТ у 82% пациентов при наблюдении в течение одного года [1]. H. Vogler и соавт. в 1980 году опубликовали результаты исследования, в котором выполнение ВОУТ в сочетании с гидродинамическим бужированием позволило достичь 89% положительных результатов [2]. М.Ф. Трапезникова и соавт. установили, что после ВОУТ в сочетании с интрауретральной терапией лидазой и ионофорезом антибиотиком у 92,1% пациентов отмечалась стабилизация удовлетворительного мочеиспускания [3].

С накоплением опыта и оценкой отдаленных результатов применения эндоскопических методов лечения стриктур уретры энтузиазм по отношению к внутренней оптической уретротомии уменьшился. В 1992 г. P. Albers опубликовал результаты лечения 937 пациентов с периодом наблюдения 3,9 года и эффективностью методики 62% [4]. V. Pansadoro и P. Emiliozzi в 1996 году представили результаты ВОУТ у одной из самых больших групп пациентов с минимальным периодом наблюдения 5 лет. Среди 224 пациентов, перенесших ВОУТ в период с 1975 по 1990 гг., частота рецидива в целом составила 68%. При стриктуре, локализующейся в бульбозном и/или пенильном отделах, частота рецидивов составила — 58%, 84% и 89%, соответственно. Повторное выполнение уретротомии не улучшало результаты [5]. Современные положительные результаты внутренней оптической уретротомии по-прежнему остаются противоречивыми и колеблются в диапазоне от 10 до 90% через год после операции. А.Г. Мартов и соавт. в 2007 г. опубликовали результаты лечения 644 пациентов со стриктурой уретры средней протяженностью 1,4 см (от 0,5см до 8,0см), локализующейся в 66,1% случаев в бульбозном отделе уретры. Первичные положительные результаты ВОУТ в этой серии исследований составили 80,4%. Повторная уретротомия была выполнена от 1 до 6 раз в 19,6% случаев, при этом общая частота положительных результатов составила 95,1% [6]. В 2010 году R. Santucci и L. Eisenberg проанализировали результаты ВОУТ, выполненной пациентам в период с 1994 по 2009 гг., и опубликовали самые низкие (8%) безрецидивные результаты после первой операции, с медианой рецидива 7 месяцев, после повторной уретротомии отсутствие рецидивов отмечено у 6%, с медианой рецидива 9 месяцев. Положительные результаты после третьей, четвертой и пятой уретротомий, составили 9%, 0% и 0%, соответственно (медиана рецидива 3 месяца) [7].

J.S. Liu и соавт. на клинических примерах сравнили «приверженность» урологов к ВОУТ или уретропластике: соотношение в пользу уретротомии в 2003 году составляло 24,4  к 1, а в 2013 году — 7,9 к 1 [8].

Столь разнящиеся результаты ВОУТ объясняются как разными градациями успеха операции, так и выраженной гетерогенностью пациентов.

К сожалению, часть авторов считает положительным исход операции уже в том случае, если пациент не обращался для повторного хирургического вмешательства. При таком подходе к оценке эффективности не учитывается ни субъективное мнение больного, ни функциональные оценки качества мочеиспускания. Именно с этой целью в нашей работе была выделена отдельная группа, которую мы назвали группой «относительной неэффективности лечения». Данную группу составили пациенты, у которых сохранились или вновь возникли проблемы с мочеиспусканием, однако на момент оценки результата полноценный рецидив стриктуры еще не успел развиться. Столь высокий процент пациентов в указанной группе свидетельствует о том, что отсутствие повторных вмешательств не может являться единственным критерием эффективности лечения. Успешный результат лечения должен включать в себя следующие параметры: мочеиспускание удовлетворительной струей, достаточный просвет мочеиспускательного канала, отсутствие у больного СНМП и рецидивирующих инфекций, а также отсутствие значительного количества остаточной мочи.

Другой проблемой, как уже было сказано, является выраженная гетерогенность пациентов. В последнее время появляется все больше публикаций и диссертационных работ, доказывающих важную роль различных характеристик как самой стриктуры, так и соматического статуса пациента в выборе метода урет-ропластики [9]. Наверное, каждый хирург, занимающийся реконструктивной хирургией уретры, при выборе оперативного пособия обращает внимание на этиологию, наличие спонгиофиброза, протяженность, локализацию и степень сужения просвета мочеиспускательного канала. Кроме того, нельзя забывать о таких факторах как наличие предшествующих вмешательств, возраст, сопутствующая патология и желание больного [10]. Однако в выборе ВОУТ, как метода лечения стриктуры уретры, большинство урологов ограничивается лишь протяженностью и локализацией стриктуры. В нашей работе продемонстрирована разница в результатах ВОУТ в зависимости от этиологии стриктуры. Лучшие результаты продемонстрировала ВОУТ у пациентов с непротяженным рецидивом стриктуры после уретропластики (63%) и после перенесенной трансуретральной резекции (52%). Считаем нецелесообразным выполнение ВОУТ пациентам с посттравматическими стриктурами, стриктурами после аденомэктомии и у пациентов, ранее подвергавшихся бужированию уретры.

Положительные результаты повторных уретротомий в данном исследовании составили 25%, что свидетельствует о нецелесообразности рутинного выполнения данной операции даже при непротяженных рецидивах стриктуры после эндоскопической коррекции.

ВЫВОДЫ

Внутренняя оптическая уретротомия сегодня остается допустимой опцией в лечении коротких стриктур бульбозного отдела уретры, однако, как и уретропластика, требует дифференцированного индивидуального подхода с оценкой всех характеристик стриктуры и факторов пациента.

Для получения достоверной оценки эффективности лечения, необходимы дальнейшие многоцентровые исследования со стандартизацией подходов к критериям успеха и соблюдением протокола обследования больного, перенесшего хирургическое вмешательство на уретре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Smith PJB, Dunn M, Dounis A. The early results of treatment of stricture of the male urethral using the Sachse optical urethrotome. Br J Urol 1979;51:224-28

2. Vogler H, Schonberger B. Optical internal urethrotomy — a report of experiences. Z Urol Nephrol 1980;73(8):609-14.

3. Трапезникова М.Ф., Морозов А.П., Дутов В.В., Анкудинов А.Г. Лечение стриктур мочеиспускательного канала у мужчин. Урология и нефрология 1989;.34-7.

4. Albers P, Fichtner J, Bruhl P, Muller SC. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol 1996;156:1611-14.

5. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996;156:73-5.

6. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В., Фахрединов Г.А. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры. Урология 2007;5:27-32.

7. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol 2010;183(5):1859-62.

8. Liu JS, Hofer MD. Practice patterns in the treatment of urethral stricture among american urologists: a paradigm change? Urology 2015; 86(4):830-4.

9. Котов С.В. Выбор оптимального метода уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин: дис. … д-ра мед. наук. Москва: 2015. 306 с.

10. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов, С. В., Беломытцев С.В. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропластики при протяженных стриктурах уретры. Урология 2011;4:11-16.

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	2.23 Мб

Ключевые слова: стриктура уретры, уретропластика, спонгиофиброз, уретротомия, внутренняя оптическая уретротомия, эффективность уретротомии

Внутренняя оптическая уретротомия: эффективность и место в современной урологии

Лечение стриктур уретры у мужчин по-прежнему остается наиболее сложным и актуальным разделом оперативной урологии. Продолжающиеся исследования в данной области не принесли окончательного ответа о золотом стандарте лечения структур мочеиспускательного канала у мужчин. Сложность и прецизионность реконструктивных операций на уретре, обилие различных вариантов уретропластики и отсутствие 100% положительного результата сформировали приверженность урологического сообщества к внутренней оптической уретротомии (ВОУТ). Простота и воспроизводимость ВОУТ привела к ее широкому применению у пациентов со стриктурой уретры, не подвергая клинические случаи необходимому тщательному анализу. Таким образом, группа пациентов, перенесших ВОУТ, крайне разнородна по протяженности, локализации и генезу стриктуры. Возможно, именно это и обуславливает выраженный разброс в показателях эффективности ВОУТ у разных авторов. Эффективность данной методики до настоящего времени остается предметом жарких дискуссий. Целью данного исследования явилась критическая оценка результатов внутренней оптической уретротомии в зависимости от этиологии стриктуры уретры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике урологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в период с июля 2011 года по март 2016 года было выполнено 124 ВОУТ. Показанием к операции служила непротяженная стриктура бульбозного или буль-бомембранозного отдела уретры. Для получения наиболее достоверных данных об эффективности ВОУТ, как оперативного метода, из исследования были исключены все пациенты со стенозом уретровезикального анастомоза, а также пациенты, перенесшие лучевую терапию. Кроме того, часть пациентов исключена из исследования в связи с отсутствием контактов для послеоперационного наблюдения или нежеланием пациента проводить предложенное обследование. С учетом предъявленных требований и критериев исключения завершили исследование 51 человек.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию и включенных в исследование

Показатель	Значение
Количество пациентов, чел.	51
Медиана возраста, лет	69,4
Этиология стриктуры, количество пациентов, чел. (%) Травматическая Ятрогенная: трансуретральные вмешательства Чреспузырная аденомэктомия бужирование Идиопатическая Рецидив после уретропластики	1 (1,9%) 29 (56,8%) 19 (37,3%) 3 (5,8%) 7 (13,7%) 10 (19,7%) 11 (21,6%)
Локализация стриктуры, чел. (%) бульбозный отдел бульбомембранозный отдел	41 (80,3%) 10 (19,7%)
Медиана протяженности стриктуры Min-max, см	0,62 см (0,43; 1,09 см) 0,3 – 2,0 см
Наличие цистостомического дренажа, чел. (%)	8 (15,6%)
Медиана показателя максимальной скорости мочеиспускания, мл/с (25 и 75 перцентиль)	7,1 мл/с (2,1; 10,5)
Предшествующая ВОУТ, чел. (%)	8 (15,6%)
Средний показатель шкалы IPSS, баллы	26,4±2,0
Медиана QoL, (25 и 75 перцентиль), баллы	5,5 (5,0; 6,0)

Всем пациентам проводился тщательный сбор анамнеза (в том числе направленный на выявление возможной этиологии стриктуры), выполнялись следующие исследования: физикальный осмотр, урофлоуметрия с оценкой остаточной мочи, ретроградная и микционная уретрография, анкетирование по опросникам IPSS и шкале качества жизни.

Возраст пациентов варьировал от 25 до 86 лет, средний возраст составил 69,4 года. Средняя протяженность стриктуры равнялась 0,62 см и варьировала от 0,3 см до 2,0 см. У 41 (80,4%) пациента, стриктура локализовалась в бульбозном отделе уретры, у 10 (19,6%) пациентов сужение мочеиспускательного канала определялось в бульбомембранозном отделе. Всем пациентам хирургическое вмешательство проводилось под спинномозговой анестезией. Методика выполнения была стандартной: пациенты укладывались в литотомическую позицию, после чего выполнялась уретроскопия и под оптическим контролем производилось рассечение рубца (зоны спонгиофиброза) на 12 часах условного циферблата с использованием «холодного» ножа. Рассечение производилось до визуально здоровых кровоточащих тканей, после чего зона операции свободно пропускала уретротом 21Ch. Операция заканчивалась установкой уретрального катетера 14-16 Ch.

Все пациенты были активизированы вечером в день операции. Для купирования болевого синдрома использовались нестероидные противовоспалительные средства. Время пребывания пациента после операции в стационаре составило одни сутки. Пациент выписывался из стационара с уретральным катетером. Сроки дренирования уретральным катетером для всех пациентов, перенесших ВОУТ, составляли три дня. Амбулаторно в назначенный день удаление уретрального катетера совмещалось с выполнением урофлоуметрии.

Медиана наблюдения составила 30,4    месяца (9-60 месяцев). Контрольное обследование в объеме урофлоуметрии выполнялось через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, ретроградной уретрографии — через 6 месяцев после операции.

Критериями успешного лечения считали отсутствие повторных вмешательств, максимальную скорость мочеиспускания более 15 мл/с и необструктивный тип кривой при контрольной урофлоуметрии, просвет уретры более 15 Ch при уретроскопии, отсутствие признаков стриктуры по данным уретрограммы, количество остаточной мочи менее 100 мл, отсутствие инфекции мочевыводящих путей и улучшение симптомов нарушения функций нижних мочевыводящих путей. Рецидивом стриктуры считалось возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (аутокатетеризации, бужирования, повторной ВОУТ, уретропластики).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В периоперационном периоде осложнений не зарегистрировано. После удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов. Для удобства интерпретации эффективности ВОУТ пациенты согласно полученным результатам были разделены на 3 группы. Первую группу — «группа абсолютной эффективности ВОУТ» — составили больные, не имеющие признаков рецидива стриктуры при обследовании, а также не предъявляющие каких-либо жалоб и не имевшие ни одного последующего вмешательства на уретре после ВОУТ. К этой группе были отнесены 22 (43%) пациента. Во вторую группу — «группа относительной неэффективности ВОУТ» — были включены пациенты, не имеющие никаких вмешательств на мочеиспускательном канале после ВОУТ, однако имеющие ухудшающиеся в динамике результаты обследования или предъявляющие жалобы, косвенно указывающие на развивающиеся проблемы с мочеиспусканием (ослабление струи мочи, недержание мочи, дизурия). В данную группу вошли 20 (39%) больных. Последняя, третья группа, -«группа абсолютной неэффективности ВОУТ» — представлена 9 (18%) пациентами, у которых диагностирован рецидив стриктуры, потребовавший инструментальной или хирургической ее коррекции.

В зависимости от этиологии стриктуры абсолютная эффективность составила при идиопатических стриктурах — 40% (10 пациентов), для стриктур, развившихся после трансуретральных операций — 52% (19 пациентов), после перенесенных пластик уретры — 63% (11 пациентов), а после аденомэктомии и бужирования — лишь 20% (10 пациентов). У одного пациента с травматической стриктурой ВОУТ оказалась неэффективной (рис. 1).

Рис.1 Абсолютная эффективность ВОУТ в зависимости от этиологии стриктуры

Также был проанализирован результат операции в зависимости от наличия ВОУТ в анамнезе. Ранее ВОУТ уже была выполнена 8 пациентам, в данной группе процент успеха составил 25%, в группе же первичных ВОУТ — процент абсолютной эффективности составил 46,5%.

Локализация стриктуры (бульбозный или бульбомембранозный отделы), возраст пациентов и наличие цистостомического дренажа в данной выборке не явились значимыми факторами, влияющими на прогноз эффективности ВОУТ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Возможность выполнения операции под местной или проводниковой анестезией, простота исполнения, короткий послеоперационный день сделали внутреннюю оптическую уретротомию наиболее часто используемым вариантом лечения непротяженных стриктур уретры. Первые публикации демонстрировали высокую эффективность метода, которая была сопоставима, а иногда и превосходила, результаты уретропластики в подобных клинических случаях. Так J.B. Smith и соавт. в 1979 году опубликовали данные об успешности выполнения ВОУТ у 82% пациентов при наблюдении в течение одного года [1]. H. Vogler и соавт. в 1980 году опубликовали результаты исследования, в котором выполнение ВОУТ в сочетании с гидродинамическим бужированием позволило достичь 89% положительных результатов [2]. М.Ф. Трапезникова и соавт. установили, что после ВОУТ в сочетании с интрауретральной терапией лидазой и ионофорезом антибиотиком у 92,1% пациентов отмечалась стабилизация удовлетворительного мочеиспускания [3].

С накоплением опыта и оценкой отдаленных результатов применения эндоскопических методов лечения стриктур уретры энтузиазм по отношению к внутренней оптической уретротомии уменьшился. В 1992 г. P. Albers опубликовал результаты лечения 937 пациентов с периодом наблюдения 3,9 года и эффективностью методики 62% [4]. V. Pansadoro и P. Emiliozzi в 1996 году представили результаты ВОУТ у одной из самых больших групп пациентов с минимальным периодом наблюдения 5 лет. Среди 224 пациентов, перенесших ВОУТ в период с 1975 по 1990 гг., частота рецидива в целом составила 68%. При стриктуре, локализующейся в бульбозном и/или пенильном отделах, частота рецидивов составила — 58%, 84% и 89%, соответственно. Повторное выполнение уретротомии не улучшало результаты [5]. Современные положительные результаты внутренней оптической уретротомии по-прежнему остаются противоречивыми и колеблются в диапазоне от 10 до 90% через год после операции. А.Г. Мартов и соавт. в 2007 г. опубликовали результаты лечения 644 пациентов со стриктурой уретры средней протяженностью 1,4 см (от 0,5см до 8,0см), локализующейся в 66,1% случаев в бульбозном отделе уретры. Первичные положительные результаты ВОУТ в этой серии исследований составили 80,4%. Повторная уретротомия была выполнена от 1 до 6 раз в 19,6% случаев, при этом общая частота положительных результатов составила 95,1% [6]. В 2010 году R. Santucci и L. Eisenberg проанализировали результаты ВОУТ, выполненной пациентам в период с 1994 по 2009 гг., и опубликовали самые низкие (8%) безрецидивные результаты после первой операции, с медианой рецидива 7 месяцев, после повторной уретротомии отсутствие рецидивов отмечено у 6%, с медианой рецидива 9 месяцев. Положительные результаты после третьей, четвертой и пятой уретротомий, составили 9%, 0% и 0%, соответственно (медиана рецидива 3 месяца) [7].

J.S. Liu и соавт. на клинических примерах сравнили «приверженность» урологов к ВОУТ или уретропластике: соотношение в пользу уретротомии в 2003 году составляло 24,4  к 1, а в 2013 году — 7,9 к 1 [8].

Столь разнящиеся результаты ВОУТ объясняются как разными градациями успеха операции, так и выраженной гетерогенностью пациентов.

К сожалению, часть авторов считает положительным исход операции уже в том случае, если пациент не обращался для повторного хирургического вмешательства. При таком подходе к оценке эффективности не учитывается ни субъективное мнение больного, ни функциональные оценки качества мочеиспускания. Именно с этой целью в нашей работе была выделена отдельная группа, которую мы назвали группой «относительной неэффективности лечения». Данную группу составили пациенты, у которых сохранились или вновь возникли проблемы с мочеиспусканием, однако на момент оценки результата полноценный рецидив стриктуры еще не успел развиться. Столь высокий процент пациентов в указанной группе свидетельствует о том, что отсутствие повторных вмешательств не может являться единственным критерием эффективности лечения. Успешный результат лечения должен включать в себя следующие параметры: мочеиспускание удовлетворительной струей, достаточный просвет мочеиспускательного канала, отсутствие у больного СНМП и рецидивирующих инфекций, а также отсутствие значительного количества остаточной мочи.

Другой проблемой, как уже было сказано, является выраженная гетерогенность пациентов. В последнее время появляется все больше публикаций и диссертационных работ, доказывающих важную роль различных характеристик как самой стриктуры, так и соматического статуса пациента в выборе метода урет-ропластики [9]. Наверное, каждый хирург, занимающийся реконструктивной хирургией уретры, при выборе оперативного пособия обращает внимание на этиологию, наличие спонгиофиброза, протяженность, локализацию и степень сужения просвета мочеиспускательного канала. Кроме того, нельзя забывать о таких факторах как наличие предшествующих вмешательств, возраст, сопутствующая патология и желание больного [10]. Однако в выборе ВОУТ, как метода лечения стриктуры уретры, большинство урологов ограничивается лишь протяженностью и локализацией стриктуры. В нашей работе продемонстрирована разница в результатах ВОУТ в зависимости от этиологии стриктуры. Лучшие результаты продемонстрировала ВОУТ у пациентов с непротяженным рецидивом стриктуры после уретропластики (63%) и после перенесенной трансуретральной резекции (52%). Считаем нецелесообразным выполнение ВОУТ пациентам с посттравматическими стриктурами, стриктурами после аденомэктомии и у пациентов, ранее подвергавшихся бужированию уретры.

Положительные результаты повторных уретротомий в данном исследовании составили 25%, что свидетельствует о нецелесообразности рутинного выполнения данной операции даже при непротяженных рецидивах стриктуры после эндоскопической коррекции.

ВЫВОДЫ

Внутренняя оптическая уретротомия сегодня остается допустимой опцией в лечении коротких стриктур бульбозного отдела уретры, однако, как и уретропластика, требует дифференцированного индивидуального подхода с оценкой всех характеристик стриктуры и факторов пациента.

Для получения достоверной оценки эффективности лечения, необходимы дальнейшие многоцентровые исследования со стандартизацией подходов к критериям успеха и соблюдением протокола обследования больного, перенесшего хирургическое вмешательство на уретре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Smith PJB, Dunn M, Dounis A. The early results of treatment of stricture of the male urethral using the Sachse optical urethrotome. Br J Urol 1979;51:224-28

2. Vogler H, Schonberger B. Optical internal urethrotomy — a report of experiences. Z Urol Nephrol 1980;73(8):609-14.

3. Трапезникова М.Ф., Морозов А.П., Дутов В.В., Анкудинов А.Г. Лечение стриктур мочеиспускательного канала у мужчин. Урология и нефрология 1989;.34-7.

4. Albers P, Fichtner J, Bruhl P, Muller SC. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol 1996;156:1611-14.

5. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996;156:73-5.

6. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В., Фахрединов Г.А. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры. Урология 2007;5:27-32.

7. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol 2010;183(5):1859-62.

8. Liu JS, Hofer MD. Practice patterns in the treatment of urethral stricture among american urologists: a paradigm change? Urology 2015; 86(4):830-4.

9. Котов С.В. Выбор оптимального метода уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин: дис. … д-ра мед. наук. Москва: 2015. 306 с.

10. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов, С. В., Беломытцев С.В. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропластики при протяженных стриктурах уретры. Урология 2011;4:11-16.

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	2.23 Мб

Ключевые слова: стриктура уретры, уретропластика, спонгиофиброз, уретротомия, внутренняя оптическая уретротомия, эффективность уретротомии

Хирургические методы лечения стриктуры уретры

Хирургическим лечением стриктуры уретры занимается врач-уролог, который специализируется на реконструктивных операциях в урологии. Такой специалист объединяет в своей практике общие урологические хирургические навыки, а также специфические техники, которые заимствованы из пластической и реконструктивной хирургии, а также колопроктологии.

Хирургическая подготовка реконструктивного уролога — серьезная и комплексная задача. Как правило, на профессиональное становление такого специалиста уходит от 10 лет и больше. Именно такой опыт позволяет делать операции на уретре качественно, надежно, а главное — без осложнений и рецидивов.

От чего зависит выбор метода операции

В первую очередь выбор техники операции зависит от протяженности стриктуры, ее расположения в мочеиспускательном канале и степени сужения. Важным фактором в выборе метода хирургического лечения является и причина образования стриктуры.

Бужирование уретры

Бужирование уретры — это урологическая манипуляция, которая позволяет расширить мочеиспускательный канал с помощью специальных медицинских бужей. Однако такая процедура дает временный эффект, который сохраняется максимум на протяжении трех месяцев. Затем процедуру приходится повторять. Однако повторные бужирования приводят к дополнительной травматизации уретры. У пациента образуются надрывы, на месте которых затем возникает новая стриктура с еще более грубым и длинным рубцом, как правило, более протяженная и сужающая мочеиспускательный канал еще больше.

Внутренняя оптическая уретротомия

Внутренняя оптическая уретротомия — это небольшое эндоскопическое вмешательство. В рамках такого лечения в мочеиспускательный канал вводится специальный оптический инструмент — уретротом. Вначале хирург устанавливает тонкий катетер за стриктуру, затем с помощью специального уретротомического ножа рассекает стриктуру на всем ее протяжении на глубину здоровых тканей. Данная процедура показана исключительно при стриктурах промежностного бульбозного отдела, без выраженного рубцевания губчатого тела и протяженностью стриктуры не менее 1 см. или максимум до 2 см.

Если стриктура имеет большую протяженность или расположена в другом отделе уретры, выполнение такой операции противопоказано. Также процедура выполняется при сужениях анастомоза между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, который накладывается после операции радикальная простатэктомия.

Эффективность внутренней оптической уретротомии при коротких стриктурах бульбарного отдела уретры до 1 см. составляет 65-70%. При повторных операциях ее эффективность снижается до 30-40%, последующая оптическая уретротомия практически сводит эффективность к нулю. Важно отметить, что если первая операция не приводит к хорошему результату и заканчивается рецидивом, то, как правило, на месте коротких стриктур образуются более протяженные стриктуры.

Анастомотическая уретропластика

Анастомотическая пластика стриктуры уретры или иссечение анастомоза — более надежная и распространенная операция. В ходе хирургического вмешательств узкая часть мочеиспускательного канала полностью вырезается, а здоровые концы уретральной трубки мочеиспускательного канала сшиваются между собой. После такой операции на месте сужения оказывается нормальная, здоровая уретра. Длительные клинические наблюдения (10 лет) за исходом такой операцией показывают, что ее эффективность превышает 95%. Операция является золотым стандартом при коротких стриктурах бульбарного отдела уретры или бульбо-мембранозного отдела уретры, протяженностью до 3,5-4 см.

Операции при сложных стриктурах уретры большой протяженности

Иногда протяженность стриктуры уретры может достигать 5-6 сантиметров, а в тяжелых случаях занимать всю длину уретры. В таких случаях используются методы аугментационной или заместительной уретропластики. Аугментация — это заполнение просвета уретры или расширение просвета уретры с помощью пересадки здоровых тканей, извлеченных из другой части тела пациента. Наиболее часто для этих целей используется слизистая оболочка полости рта. Лоскут из слизистой щеки, губы или языка трансплантируется в разрез мочеиспускательного канала, увеличивая диаметр уретры.

В случаях, когда стриктура достигает длины от пяти до 20 с лишней сантиметров, для аугментационной уретропластики может быть использована кожа крайней плоти полового члена на питательной ножке. Условием для выполнения такой операции является здоровая кожа половых органов и крайней плоти, а именно отсутствие такого хронического воспалительного заболевания кожи половых органов как склерозирующий лихен.

После операции по поводу пластики уретры в мочеиспускательный канал всегда устанавливается катетер. Время нахождение катетера зависит от выполненной хирургической операции. Анастомотическая пластика — от 10-14 дней Аугментационная пластика — от 2-4 недель При протяженных стриктурах — в сложных случаях, помимо катетера дополнительно устанавливается эпицистостома или надлобковый катетер. Обе трубки находятся в теле пациента до полного заживления мочеиспускательного канала. Их удаление происходит после рентгеновского контроля.

Операции пластики уретры бывают одноэтапные или многоэтапные. Все зависит от степени сужения мочеиспускательного канала. Протяженные облитерации с полным закрытием мочеиспускательного канала длиной более четырех сантиметров — это практически гарантированная двухэтапная операция. В рамках первого этапа в зону стриктуры пересаживается слизистая оболочка полости рта, приживление которой длится в среднем шесть месяцев. Через полгода пациент оперируется повторно, в рамках второго этапа из прижившейся слизистой формируется уретральная трубка.

Иногда сложные вмешательства проходят в один этап. Хирургом формируются так называемую уретральная площадка из слизистой щеки, а остальная часть уретральной трубки формируется из кожи крайней плоти. Такие сложные комплексные операции выполняются при полном отсутствии больших сегментов мочеиспускательного канала.

Длительность операции зависит от расположения и протяженности стриктуры, как следствие, выбранного метода операции. Анастомотические пластики уретры продолжаются в среднем 1,5-2 часа. Как правило, на следующий день после операции пациент уже начинает вставать и самостоятельно передвигаться. Аугментационные пластики могут продолжаться от 3 до 7 часов в зависимости от протяженности стриктуры уретры. Пациент после операции должен находиться в постели порядка 48 часов. Операции при рецидивных стриктурах могут продолжаться 7 часов и более.

Послеоперационные осложнения

Самым неприятным послеоперационным осложнением является кровотечение, когда образуется гематома или скопление крови в области хирургической манипуляции. Такие ситуации требуют повторных оперативных вмешательства по эвакуации скоплений крови и остановки кровотечения. Инфекция послеоперационной раны — второе по частоте осложнение. Симптомы такого воспаления — боль в ране, дергающего характера, гнойные выделения. Минимизировать риски последнего помогает сокращение времени пребывания в стационаре, а также антимикробная терапия антибиотиками. Оптимальное время нахождение пациента в стационаре — не более 3-4 дней.

---

Информация о статье

Последнее обновление	12 апреля 2019
Следующее обновление	12 апреля 2020
Автор	Доктор Плеханов А.Ю.
Рецензент	Доктор Живов А.В.

Можно-ли через год, полтора сделать пластическую операцию при полной облитерации урертры. Перенес три операции 2017-2018 год с длительной и частой катетеризацией… Посмотрите другие вопросы или задайте свой на тему: стриктура уретры

Операция при стриктуре уретры — методика, осложнения

Образование всевозможных дефектов в мочеполовой системе может спровоцировать развитие различных нарушений в ее функционировании. Так, при патологиях уретры увеличивается риск развития мочекаменной болезни или воспалительных процессов. В данном случае основная опасность заключается в том, что патологические процессы, протекающие в мочеиспускательном канале, способны вызвать сильное сужение уретры.

Стриктуры

При замещении слизистой оболочки рубцовой тканью происходит развитие такого заболевания, как стриктура уретры. Чаще всего данная патология наблюдается именно у мужчин, чем у женщин. Объясняется это тем, что размер мочеиспускательного канала у мужчин намного длиннее, чем у женщин. К тому же он более сложный по строению. Вторым объяснением считается чрезмерная травматизация.

Источник: natural-medicine.ru

По своему строению мужской мочеиспускательный канал можно разделить на три основных раздела:

• Простатический, который окружен простатой.
• Мембранозный.
• Пенильный.

Образование стриктур может происходить в любом из этих отделов. Одним из самых сложных вариантов считается образование рубцовой ткани в простатическом отделе. Такая патология вызывает развитие тотальной формы простатита, которая лечится только операбельным путем. Вторым сложным случаем считается развитие стриктуры в парауретральной ткани.

В отличие от мужской, женская уретра более короткая и широкая. Именно поэтому ее повреждения встречаются гораздо реже. Их появления связаны с проводимыми гинекологическими вмешательствами, которые вызывают рубцевание слизистой оболочки.

Множественные или единичные стриктуры могут перекрывать уретру частично или полностью. Их образование происходит в несколько стадий:

В самом начале происходит повреждение слизистой мочеиспускательного тракта.
При второй стадии образуются мочевые затеки, что вызывает вторичное инфицирование участка. Последняя – третья стадия характеризуется появлением рубцов, которые вызваны грануляцией ткани.

Симптомы

Сужение уретры всегда сопровождается яркой клинической картиной, которая заставляет пациента как можно скорее обратиться к доктору. Самое первое проявление – нарушение отведения мочи из-за сужения мочеиспускательного канала.

У мужчин также формируется болевой синдром в пенисе во время полового акта. И выход спермы происходит с кровяными прожилками, а при мочеиспускании происходит разбрызгивание мочи в разные стороны.

Основные общие симптомы сужения мочеиспускательного канала у мужчин и женщин:

• болевой синдром в тазовой, лобковой области, в бедре или в паху;
• сильная боль в момент мочеиспускания;
• появление крови в моче;
• выход мочи тонкой струей или в виде капель;
• постоянное чувство переполненного мочевого пузыря;
• возникновение сильного дискомфорта в процессе дефекации;
• твердый и плотный живот в процессе пальпации;
• снижение мочеиспускания;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• подтекание мочи.

При тяжелых формах моча может не выделяться вовсе. Это приводит к тому, что боль становится просто нестерпимой, сопровождается сильным воспалением, высокой температурой тела, интоксикацией организма.

Если вовремя не провести операцию, то могут возникнуть серьезные осложнения:

• образование гнойных образований, например, абсцессов или флегмон;
• формирование свищей в прямой кишке;
• образование камней в месте застоя мочи;
• развитие эпидидимита или простатита у мужчин, а также цистита у женщин;
• патологические поражения почек, которые вызывают серьезные нарушения в их функционировании.

Подготовка

В первую очередь, при подозрении на сужение уретры, назначается ряд диагностических и обязательных процедур, которые включают в себя:

• Ультразвуковое исследование уретры, которое позволяет диагностировать расположение и причину возникновения стриктуры.
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое проводится после его опорожнения. В результате этого можно определить количество остаточной мочи в пузыре.
• Проведение МРТ или КТ с использованием контрастного вещества. С помощью данных процедур можно диагностировать расположением стриктуры, ее размер.
• Уретроскопия позволит увидеть состояние внутренних стенок мочеиспускательного тракта.
• ОАМ позволит оценить общее функционирование всей мочевыделительной системы..
• Бактериологический посев мочи покажет наличие воспалительного процесса.

Кроме того, мужчинам обязательно назначается пальцевое ректальное обследование простатической железы и прямой кишки, чтобы исключить патологию данных органов.

Операция

К сожалению, лечить сужение уретры у мужчин или у женщин с помощью медикаментов невозможно. Данное нарушение в обязательном порядке требует хирургического вмешательства. Лишь в очень редких случаях, когда объем и размер стриктуры незначительный, отсутствует инфекционный процесс, и у пациента отсутствую жалобы, могут назначить динамическое наблюдение.

Меатотомия

Один из основных видов хирургического вмешательства, который позволяет не только расширить, но и сузить меатус – участок, которым заканчивается уретра у мужчин. При данных патологиях у мужчины образуется прерывистое мочеиспускание или же моча выходит тонкой струей.

Сама по себе процедуры проводится 15-20 минут под местной или общей анестезией. После начала действия наркоза в меатус вводят специальный зонд, который позволяет расширить наружное отверстие. В полученное отверстие вводят браншу зажима, которой в дальнейшем раздавят мягкую ткань, которая локализуется чуть ниже меатуса.

Для того, чтобы проверить качество проведенной операции, после всех манипуляций в канал уретры вводят специальный катетер, который должен без проблем помещаться в созданный просвет. Если этого не происходит, то требует повторное проведение операции.

Данную процедуру назначают мальчикам, у которых существует врожденная киста меатуса. Ее образование происходит еще в утробе матери чаще всего из-за того, что у женщины в процессе вынашивания ребенка были нарушения гормонального фона. Оптимальным временем для осуществления данной манипуляции является 1,5 года.

Также данную манипуляцию назначают при различных травмах уретры или полового члена, при нарушении мочеиспускания, острой задержке мочи. Врожденный узкий просвет канала уретры – еще одно показания к проведению маетотомии.

Но если пациента диагностируются инфекционные или воспалительные процессы, обнаруживается нарушение свертываемости крови, или его беспокоят патологии в острой форме, то процедуру откладывают, пока не устранят все проблемы.

Из-за того, что это не сложная манипуляция, которая имеет минимум возможных осложнений, пациент может уйти домой уже спустя несколько часов. Но перед этим его обязательно осматривает врач, особенно тщательно осматривают швы, чтобы исключить возможность открытия кровотечения.

Для обработки швов чаще всего назначают хлорамфеникол. Спустя неделю после маетотомии мужчина может вернуться к полноценной жизни.

В очень редких случаях могут возникнуть следующие осложнения:

• образование воспаления в месте проведения операции;
• открытие кровотечения;
• высокая температура тела, которая сопровождается общей слабостью, рвотой и
• головными болями;
• отек полового члена;
• сбои семяизвержения и мочеиспускания;
• некроз.

При любых осложнениях следует как можно скорее обратиться к врачу. Также следует посетить специалиста, если швы не заживают спустя 10 дней после проведенной процедуры.

Уретротомия

Для рассечения мочеиспускательного канала назначают лазерную, внешнюю или внутреннюю уретротомию. Основная задача данной операции – сформировать просвет уретры, диаметр которого будет подходящим для нормального мочеиспускания.

Исходя из основных показаний, могут назначить один из четырех видов уретротомии:

• При рассечении уретры снаружи внутрь говорят о наружном виде. Ее назначают, если у пациента наблюдается непроходимость уретры; при закупорке почечным камнем.
• При стриктурах, которые сопровождаются образованием свищей.
• При большом суженном участке.

При использовании трансуратральных техник говорят о слепой – внутренней уретротомии. Однако данная методика имеет большой минус – высокая травматизация тканей, которая объясняется тем, что хирург не видит оперируемый участок.

При проведении внутренних манипуляций под оптическим контролем говорят о внутренней оптической уретротомии. С помощью оптического уретроскопа производят удаление образовавшихся рубцов. Однако данная методика используется только при стриктурах небольшого размера, до 10 мм, которые локализуются в бульбозном или бульбомембранозном отделе канала.

При использовании эндоскопа говорят о лазерной уретротомии. Это самый безопасный метод операции, в процессе которого удаление уплотнений происходит с помощью лазерного луча. В результате снижается риск повреждения здоровых тканей, уменьшается риск открытия кровотечения и возникновения повторных рубцов.

Но, несмотря на всю свою эффективность, проводить данную операцию не следует в следующих случаях:

• при длине стриктуры более 20 мм или при полном заращении мочеиспускательного канала;
• при сужении канала в пениальном отделе;
• при заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
• при острых воспалительных процессах в мочеполовой системе;
• при травмах или переломах таза;
• при злокачественных новообразованиях;
• при беременности;
• при заболеваниях крови.

В зависимости от размера стриктуры, процедура длится 30-60 минут. Вид наркоза также определяется видом выбранной операции.

После проведения всех манипуляций в мочеиспускательный канал вводят специальный катетер, который поможет предотвратить повторное срастание уретры. К тому же он облегчит вывод мочи.

Время установки такого катетера определяется строго врачом, зависит от степени рассечения ткани, от локализации рубцов и от общего состояния пациента. В среднем катетер находится в канале от 20 до 30 дней после наружной уретротомии. При внутреннем виде катетер стоит от 3 до 5 дней, а при лазерной его извлекают уже на 2 или 3 сутки.

Восстановление самостоятельного мочеиспускания происходит сразу же после того, как извлекают катетер.

К возможным осложнениям можно отнести:

• образование реакции на наркоз;
• разрыв стенок уретры;
• кровотечение;
• рецидив стриктуры;
• недержание мочи;
• развитие инфекционно-воспалительного процесса.

Лучший результат показывает использование именно эндоскопических видов операции. Не важно, какой тип манипуляции выбрал для пациента врач, после ее проведения в обязательном порядке потребуется тщательный контроль над состоянием всей мочеполовой системы.

Дело в том, что риск образования повторного зарастания довольно велик. Также пациент должен тщательно следить за своим здоровьем, избегать развития различных инфекций или воспалительных процессов. Также следует избегать различных травм, ожогов, попаданий инородных тел в просвет уретры. Повторное повреждение слизистой оболочки обязательно вызовет образование стриктур повторно.

Дата обновления: 13.06.2018, дата следующего обновления: 13.06.2021

Малоинвазивные методы лечения стриктур передней уретры

В.Л. Медведев^1,2, Ю.Н. Медоев² , В.В. Митусов^3
1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Краснодар, Россия
² ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края; Краснодар, Россия
³ ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия
Автор для связи: Медоев Юрий Николаевич Тел.: + 7(952) 85-99-264; e-mail: [email protected]

Введение

Стриктура уретры (СУ) у мужчин известна урологам давно и остается одним из самых часто встречающихся заболеваний в урологической практике. Представленный литературный обзор является отображением как современных взглядов, так и исторических фактов, по таким методикам ее лечения, как бужирование, внутренняя уретротомия и стентирование. Поиск литературы производили с использованием баз данных Medline, PubMed, Embase. Оценку данных осуществляли по шкале доказательств установленной Международной консультацией по урологическим заболеваниям (МКУЗ) в Оксфордском центре.

Самой простой и самой известной методикой лечения СУ является её бужирование (паллиативный метод) с использованием различных инструментов. Качественно новым подходом в лечении стриктурной болезни следует считать 1974 год, когда Sachse H. применил внутреннюю оптическую уретеротомию (ВОУТ) с рассечением зоны стриктуры [1]. Несмотря на то что открытая реконструкция считается радикальным методом лечения стриктуры, ВОУТ признали стандартом терапии в лечении передних стриктур уретры небольшой протяженности, потому что уретропластика требует опытности хирурга, обеспеченности операционной и предполагает более длительный послеоперационный период и реабилитацию пациента [2,3].

В ряде статей, начиная с 1990 года описывается множество удачно выполненных вмешательств с применением ВОУТ. При этом в технику рассечения стриктуры были внесены несколько модификаций, таких как использование лазера вместо уретротома и установку стента в передний отдел уретры. Но к существенным улучшениям результатов лечения СУ это не привело. В большей степени эффективность лечения была связана с оценкой критериев СУ, ее локализации и протяженности. Так же необходимо учитывать симптомы, показатели урофлоуметрии, данные уретрографии, наличие инфекции мочевых путей.

ВОУТ/дилатация стриктуры передних отделов уретры

Исследования показали, что в Америке 92,8% врачей-урологов, по одним источникам, и 85,6% ‒ по другим предпочитают использовать бужирование и/или рассечение стриктур в передних отделах уретры [4,5]. Такое предпочтение к ВОУТ/ бужированию связано с легкостью выполнения манипуляции, минимальными затратами, возможностью ее выполнения под местной анестезией в амбулаторных условиях, что не требует длительной реабилитации пациента [6,8].

Цель данной процедуры заключается в проведении минимально инвазивного вмешательства, призванного улучшить проходимость уретры с минимальными осложнениями [9]. Для тщательно отобранных пациентов с оптимальными характеристиками стриктуры (преимущественно стриктура бульбарного отдела, <1 см, мягкая) показатель излечения стриктуры (ПИС) составляет 50-70%. Для таких пациентов уретротомия является методом выбора лечения болезни [10-12]. Следует подчеркнуть, что такой ПИС значительно ниже чем при выполнении анастомотической уретропластики (90-95%) [3,13-16], но уретротомия отличается своей простотой в выполнении и меньшей травматизацией для пациента. Частота осложнении после ВОУТ колеблется от 6 до 22% и включают в себя боль, кровотечение, обострение инфекции мочевыводящих путей, эректильную дисфункцию (ЭД) [10,12,17]. Целым рядом работ доказано, что проведение повторной ВОУТ/ бужирования у пациентов, которым уже ранее выполнялась данная процедура, значительно увеличивает риск развития рецидива болезни с увеличением протяженности поражения мочеиспускательного канала [10,12,17-20]. На основе применения той или иной техники сечения, которая варьирует от слепой дилатации до ВОУТ, где в качестве инструмента используется «холодный нож», «горячий нож» или лазер, был сделан вывод, что ВОУТ слишком часто применяется в тех случаях, где уретропластика имела бы больший эффект. В меньшей степени на эффективность ВОУТ влияют возраст пациентов, длина и локализация СУ, первичное или рецидивное состояние. [19].

В результате проведенного в 1997 году Steenkamp J.W., Heyns C.F., de Kock M.L. et al. [11] исследования была доказана эффективность ВОУТ и бужирования СУ, которое до этого имело лишь 3 уровень доказательности (уровень 1). В двух тщательно обследованных группах из 104 и 106 пациентов были выполнены бужирование и ВОУТ. Это исследование показало, что при стриктуре < 2 см, рекомендовано выполнять внутреннее бужирование, при стриктуре >4 cм уретропластику и пробную ВОУТ при длине стриктуры 2-4 см. Пациенты были исследованы на время возникновения рецидива болезни, и установление ПИС в течение 48 месяцев. Было установлено, что ранний рецидив (<3 месяцев) с повторно выполненным бужированием/рассечением является плохо прогнозируемым фактором, который составил 30%. Аналогичный процент рецидива встретился и через 24 месяца наблюдений, 0% к 48 месяцу. Если рецидив стриктуры случался более чем через 6 месяцев, необходимость в повторной ВОУТ составляла 40%. Рецидивные стриктуры уретры, подвергшиеся 3-й процедуре рассечения или бужирования, приводили к рецидиву болезни в 100% [17].

Pansadoro V., Emiliozzi P. проанализировали 224 пациента, которым была проведена ВОУТ при коротких стриктурах с периодом наблюдения 98 месяцев. Значение ПИС составило 32%, но оно сильно варьировалось и зависело от длины, локализации, диаметра стриктуры, ее первичности или рецидивного образования. Стриктуры с протяженностью 1 cм имели показатели ПИС 71% и 18% соответственно, а по показателю диаметра и сужению по отношению к нормальному просвету >15% и <15% имели показатели ПИС 69% и 34 соответственно [10].

Второе большое исследование было выполнено Albers P., Fichtner J., Brühl P. e t al. на группе из 580 пациентов и заняло 3 года. Показатели ПИС составили более 55% эфективности при наличии у пациентов стриктуры в бульбарном отделе уретры. Стриктуры более 1 см в длину, которым выполнялось ВОУТ, множественные стриктуры и стриктуры в пенильном отделе имели большие показатели рецидивов. На основании этого авторы сделали вывод, что уретропластика должна выполнятся при рецидивном состоянии после проведения повторного бужирования или рассечения стриктуры [12].

Было показано, что наилучший результат достигается при длине стриктуры 15F. ВОУТ/бужирование или уретропластика могут выполняться как терапия первой линии при локализации стриктуры в пенильном или пенильно-бульбарном отделе из-за низких показателей ПИС при их выполнении, а при повторном выполнении (>2) их следует относить к болезни.

Santucci R., Eisenberg L. пришли к выводам, что внутренняя уретротомия имеет более низкий показатель успеха, чем это ранее заявлялось. Они провели ретроспективное медицинское исследование на 134 пациентах, которым была выполнена внутренняя уретротомия с 1994 по 2009 годы. Были исключены 36 пациентов с комплексными стриктурами и 24, которые сами отказались от этого метода лечения. Показатели ПИС после 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й внутренней уретротомии составили 8%, 6%, 9%, 0% и 0%, а средний период до развития рецидива ‒ 7, 9, 3, 20 и 8 месяцев [18]. Разные оценки эффективности и разные стандарты исследований по допустимости выполнения этих методик не всегда позволяют сравнить одни результаты с другими.

Повторная ВОУТ/ бужирование

У пациентов с общими характеристиками рецидива стриктуры (единичная, 6 месяцев), показывают, что эффективность выполнения повторной ВОУТ составляет 9%-53% (уровень 2-3) [10,17,18,21,22]. При большей длине, многофокусности поражения, дистальных пенильных стриктурах рассечение/бужирование обычно не выполняется [2,23]. ВОУТ не показана если рецидив заболевания возникает менее, чем через 3 месяца после выполнения 3-й по счету ВОУТ. Таким пациентам показана уретропластика [2,3,12,17,21].

Побочные эффекты ВОУТ

Наиболее частыми видами осложнений после ВОУТ являются геморрагия и образование перинеальной гематомы (в 20% случаев) [17]. По другим источникам, также встречаются отек (13%), образование ложных ходов (10%), ректальная перфорация, эпидидимоорхит, стеноз меатуса и недержание мочи (9%), гипертермия (3,6%), гематома (3,4%), бактериемия (2,7%), уросепсис (2,1%) и образование абсцессов (1,4%). Данные об ЭД обычно составляют от 2-10% [24], тем не менее Schneider T, et al. [25] провели исследования на 68 пациентах без ЭД перед операцией и выяснили, что после проведения ВОУТ только 1 пациент жаловался на ЭД в послеоперационном периоде.

Рентабельность

В некоторых исследованиях, затрагивающих проблему рентабельности показано, что проведение простой уретротомии при стриктурах передних отделов уретры имеет рентабельность в тех случаях, когда возможный успех можно прогнозировать в >35%-50% случаях. В противном случае первичная уретропластика выгоднее, чем повторная уретротомия. Wright et al. установил, что самый лучший вариант при коротких стриктурах в бульбарном отделе – это выполнение уретропластики, а не эндоскопическое вмешательство. При наличии длинной стриктуры, где прогнозируемый успех составляет <35%, уретропластика должна быть первичным методом выбора и лечения болезни, что доказано эндоскопически [26]. Два одинаковых исследования показали, что уретропластика является наиболее рентабельной, если ВОУТ или бужирование приводят к рецидиву стриктуры после первичного вмешательства [27-29].

Эти исследования учитывают только финансовый вопрос данных процедур в развитых странах и не всегда применимы по отношению к развивающимся странам. Опубликованы статьи из Нигерии, в которых представлены результаты лечения большого количества стриктур при недостаточной финансовой обеспеченности. У 134 мужчин, пролеченных с 1993 по 1996 гг. методом уретротомии и последующего самобужирования, частота рецидива стриктуры составила 17%, а после уретропластики — 22%. Получается, что в этом случае уретротомия в 10 раз дешевле, чем уретропластика, а сам хирург более защищен от заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (уровень 3) [30].

Лазерная уретротомия

Одним из вариантов выполнения ВОУТ является рассечение зоны стриктуры уретры лазером. Это позволяет не только рассечь зону сужения, но и вызвать испарение тканевых структур, что широко используются в течение последних 30 лет. В основном применялись аргоновые, эксимерные, диодные и другие лазеры. За последние 10 лет хирургический арсенал пополнился гольмиевым и тулиевым лазерами. Данных 2-го уровня их оценки нет, есть только несколько статей 3-го уровня. Таким образом, данных о преимуществе лазерной уретротомии перед другими видами рассечения зон стриктуры пока нет.

ВОУ в сочетании с самодилятацией

Раньше пациентам после проведения ВОУТ предлагалось выполнять самокатетеризацию для предотвращения развития рецидива болезни. Многие пациенты находили ее болезненной, неприятной, обременительной, с риском занесения инфекции и развития абсцесса, прочими травмами, приводящими к рецидиву стриктуры и образованиям ложных ходов [30,31].

Culty T., Boccon-Gibod L. [23] выяснили, что выполнение дилатации уретры негативно сказывается на пациентах, которым планируется выполнить анастомотическую уретропластику. Показатель успеха в случае отказа от преждевременной дилатации составил 90% и 60%- у пациентов, которым она проводилась.

ВОУ в сочетании с химическими веществами

В некоторых статьях, посвященных ВОУТ, отмечается целесообразность применения целенаправленного медикаментозного воздействия при ВОУТ. [23,24]. По данным статей 2-го уровня, 40 пациентам с короткой стриктурой бульбарного отдела (в среднем, около 0,75 мм) была выполнена просто ВОУТ и ВОУТ в сочетании с инъекциями митомицина В (ММЦ) [33]. Результаты рецидива просто ВОУТ составили 50%, а при ВОУТ в сочетании с инъекциями митомицина ‒ 10%. Это была тщательно отобранная группа молодых пациентов с весьма ограниченными временными рамками исследования. Те же авторы провели исследования у 50 пациентов, которым была выполнена одиночная ВОУТ и ВОУТ с уретральным, подкожным введением триамцинолона. Авторы и обнаружили снижение показателей рецидива с 50% при ВОУТ до 21% при ВОУТ с уретральным подкожным введением триамцинолона. Так же, как и в первом наблюдении, это была тщательно отобранная группа молодых пациентов с короткой стриктурой бульбарного отдела (<1.0 см) и ограниченными временными сроками наблюдения [34].

Стентирование переднего отдела уретры

Концепт о возможностях стентирования переднего отдела уретры при СУ восходит к 1969 г. и нашел клиническое применение в 1989 г., когда Milroy E., Allen A. [35] заявили об «открытии» нового способа лечения стриктуры уретры. Разработанный для эндоваскулярного использования саморастягивающийся сетчатый стент, сделанный из сплава нержавеющей стали, был имплантирован 8 пациентам со стриктурой уретры. В течение 8 месяцев исследований у всех больных были хорошие показатели калибра уретры. В более поздних исследованиях у 10 пациентов с такими же стентами рецидив стриктуры был констатирован в 30% при 24 месяцах наблюдений, при этом в 50% отмечено возникновение постмикционного дриблинга.

De Vocht T.F., van Venrooij G.E., Boon T.A. оценили удовлетворенность результатами лечения у пациентов за период 10 лет после установки стента UroLume и установили, что только двое мужчин из 15 действительно удовлетворены результатами. 4 пациента избавились от стентов (2 из-за невыносимой боли, 2 ‒ из-за обструкции стента), у 50% больных развилось недержание мочи, а другие сообщали о дискомфорте при эякуляции [36].

Наиболее частое использование стента UroLume получило у мужчин при рецидивных коротких стриктурах уретры в бульбарном отделе в возрасте около 50 лет, несмотря на то что они являлись оптимальными кандидатами для выполнения уретропластики. Длительное наблюдение показало, что в 55% случаев у таких больных развиваются осложнения, связанные со стентированием. 45% из них требуют хирургического вмешательства из-за боли, постмикционного дриблинга, недержания мочи, миграции стента, его обструкции или рецидивов стриктуры проксимальнее или дистальнее стента. Потенция у таких пациентов имеет тенденцию к снижению время от времени в 100% наблюдений (короткие исследования), и в 45% (длительные наблюдения до 77 месяцев) [37,38]. Сам по себе стент может привести к потере жесткости и упругости уретры, что так же требует выполнения хирургической коррекции и реконструкции уретры [36,39,40].

Стент Memokath (удаляемый термоустойчивый стент из нитилона), используемый в лечении обструкции простатического отдела уретры и детрузорносфинктерной диссенергии в задних отделах уретры, был опробован для стентирования передних отделов мочеиспускательного канала. В исследовании на 92 пациентах, подвергшихся бужированию/рассечению рецидивных стриктур в бульбарном отделе, которым в дальнейшем установили катетер Фолея (n=29), а 63 больным ‒ стент Memokath, было установлено, что проходимость уретры сохранялась в 3,5 раза дольше, чем в группе без стентов, хотя все стенты в последующем были удалены. Побочные эффекты стентирования заключались в присоединение инфекции мочевовыводящего тракта, гематурии, и пенильной боли. Миграция стента была отмечена у 22% пациентов. Легкость установки и удаления стента Memokath может быть полезной при стриктурах бульбарного отдела уретры у пациентов, которым по тем или иным причинам нельзя выполнить реконструкцию уретры. Использование такой методики сохранения пассажа мочи по уретре при стриктурной болезни требует дальнейших исследований [41].

Заключение

Применяемые малоинвазивные методики имеют широкое распространение в хирургической практике при СУ, что связано с легкостью выполнения, минимальными затратами материалов. Процедуры могут выполняться под местной анестезией и не требуют длительной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. Хорошие послеоперационные результаты, как правило, достигаются при соблюдении критериев отбора пациентов для каждой конкретной методики. Такой метод, как установка уретрального стента, может оказаться весьма полезной при стриктурах уретры у пациентов, которым нельзя выполнить реконструктивную операцию. ВОУТ с введением митомицина и ВОУТ с уретральным чрескожным введением триамцинолона повышают эффективность методики до 50%, по сравнению со стандартной ВОУТ. Внедрение в практику современных лазеров (аргоновый, эксимерный, диодный, гольмиевый и тулиевый) получило применение при рассечении и испарении стриктур передних отделов уретры. Все вышеописанные методы уступают стандартной уретропластике, которая является радикальным методом лечения структурной болезни, но могут применяться у пациентов, не желающих выполнять открытую операцию, и в тех ситуациях, где она не может быть выполнена из-за коморбидности патологии или по другим причинам.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Sachse H. Treatment of urethral stricture: Transurethral slit in view using sharp section [Article in German]. Fortschr Med. 1974;92(1):12-15.
2. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П. и др. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. Урология. 2015; 2:17-23.
3. Глухов В.П., Красулин В.В. Резекция уретры с концевым анастомозом при хирургическом лечении осложненных стриктур уретры у мужчин. Кубанский научный медицинский вестник. 2009;4:78-82.
4. Bullock TL, Brandes SB. Adult anterior urethral strictures: A national practice patterns survey of board certified urologists in the United States. J Urol. 2007;177(2):685- 690.
5. Anger JT, Buckley JC, Santucci RA, Elliott S P, Saigal CS; Urologic Diseases in America Project.. Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: Underuse of urethroplasty? Urology. 2011; 77(2): 481-5. doi: 10.1016/j.urology.2010.05.055
6. Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Outpatient treatment for male urethral strictures–Dilatation versus internal urethrotomy. S Afr J Surg. 1997;35(3):125-130.
7. Altinova S, Turkan S. Optical urethrotomy using topical anesthesia. Int Urol Nephrol. 2007;39(2):511-512. doi: 10.1007/s11255-006-9046-0
8. Ather MH, Zehri AA, Soomro K, Nazir I. The safety and effi cacy of optical urethrotomy using a spongiosum block with sedation: A comparative nonrandomized study. J Urol. 2009;181(5):2134-8. doi: 10.1016/j. juro.2009.01.017
9. Tonkin JB, Jordan GH. Management of distal anterior urethral strictures. Nat Rev Urol. 2009;6(10):533-538. doi: 10.1038/nrurol.2009.181
10. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: Long-term followup. J Urol. 1996;156(1):73-75.
11. Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: A prospective, randomized comparison. J Urol. 1997;157(1):98-101.
12. Albers P, Fichtner J, Brühl P, Müller SC. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol. 1996;156(5):1611-1614.
13. Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M. Longterm followup of bulbar end-to-end anastomosis: A retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. J Urol. 2007;178(6):2470-2473. doi: 10.1016/j. juro.2007.08.018
14. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: Analysis of 168 patients. J Urol. 2002;167(4):1715-1719.
15. Barbagli G, Kulkarni SB, FossatiN, Larcher A, Sansalone S, et al. Long-term followup and deterioration rate of anterior substitution urethroplasty. J Urol. 2014;192:808– 813. doi: 10.1016/j.juro.2014.02.038
16. Глухов В.П. Резекция уретры с концевым анастомозом при осложненных структурах и облитерациях уретры у мужчин: Дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2010. Доступно по: http://www.dslib.net/urologia/ rezekcija-uretry-s-koncevym-anastomozom-pri-oslozhnennyh-strukturah-i-obliteracijah.html Ссылка активна на 23.05.2017.
17. Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML, Whitaker P. Treatment of male urethral strictures: Is repeated dilation or internal urethrotomy. J Urol. 1998;160(2):356-8.
18. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol. 2010;183(5):1859-1862. DOI: 10.1016/j. juro.2010.01.020
19. Andrich DE, Mundy AR. Urethral strictures and their surgical treatment. BJU Int. 2000;86(5):571-580.
20. Коган М.И., Митусов В.В., Красулин В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П. и др. Внутренняя оптическая уретротомия при стриктурной болезни уретры усложняет последующую реконструктивную операцию. Урология. 2012;3:27-30.
21. Naudé AM, Heyns CF. What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? Nat Clin Pract Urol.2005;2(11):538-545. doi: 10.1038/ ncpuro0320
22. Mandhani A, Chaudhury H, Kapoor R, Srivastava A, Dubey D, Kumar A. Can outcome of internal urethrotomy for short segment bulbar urethral stricture be predicted? J Urol. 2005;173(5):1595-1597. doi: 10.1097/01. ju.0000154347.24230.f1
23. Dogra PN, Ansari MS, Gupta NP, Tandon S. Holmium laser core-through urethrotomy for traumatic obliterative strictures of urethra: Initial experience. Urology. 2004;64(2):232-235. doi: 10.1016/j.urology.2004.03.050
24. Dogra PN, Nabi G. Nd-YAG laser core-through urethrotomy in obliterative posttraumatic urethral strictures in children. Pediatr Surg Int. 2003;19(9-10):652-655. doi: 10.1007/s00383-003-0991-8
25. Schneider T, Sperling H, Lummen G, Rübben H. Sachse internal urethrotomy. Is erectile dysfuction a possible complication? [Article in German]. Urologe A. 2001;40(1):38- 41.
26. Hampson LA, McAninch JW, Breyer BN. Male urethral strictures and their management. Nat Rev Urol.2014;11:43–50. doi: 10.1038/nrurol.2013.275
27. Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE, MacDonald JT, Nicol DL, Mundy AR. Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor cost-eff ective. J Urol. 2004;172(1):275-277. doi: 10.1097/01.ju.0000132156.76403.8f
28. Rourke KF, Jordan GH. Primary urethral reconstruction: The cost minimized approach to the bulbous urethral stricture. J Urol. 2005;173(4):1206-1210. doi: 10.1097/01.ju.0000154971.05286.81
29. Buckley JC, Heyns C, Gilling P, Carney J. SIU/ICUD consultation on urethral strictures: Dilation, internal urethrotomy, and stenting of male anterior urethral strictures. Urology. 2014;83(3):S18-22. doi: 10.1016/j. urology.2013.08.075
30. Matsuoka K, Inoue M, Iida S, Tomiyasu K, Noda S. Endoscopic antegrade laser incision in the treatment of urethral stricture. Urology. 2002;60(6):968-972.
31. Kamp S, Knoll T, Osman MM, Köhrmann KU, Michel MS, Alken P. Low-power holmium:YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures: Functional outcome and quality of life. J Endourol. 2006;20(1):38-41. doi: 10.1089/end.2006.20.38
32. Xiao J, Wu B, Chen LW, et al. Holmium laser urethrotomy for male urethral stricture [Article in Chinese]. Zhonghua Nan Ke Xue. 2008;14(8):734-736.
33. Gürdal M, Tekin A, Yücebaş E, Kireççi S, Sengör F. Contact neodymium: YAG laser ablation of recurrent urethral strictures using a side-fi ring fi ber. J Endourol. 2003;17(9):791- 794. doi: 10.1089/089277903770802399
34. Kamal BA. The use of the diode laser for treating urethral strictures. BJU Int. 2001;87(9):831-833.
35. Milroy EJ, Chapple CR, Cooper JE, Eldin A, Wallsten H, et al. A new treatment for urethral strictures. Lancet. 1988;1(8600):1424-1427.
36. Hebert PW. The treatment of urethral stricture: Transurethral injection of triamcinolone. J Urol. 1972;108(5):745- 747.
37. Harriss DR, Beckingham IJ, Lemberger RJ, Lawrence WT. Long-term results of intermittent low-friction self-catheterization in patients with recurrent urethral strictures. Br J Urol. 1994;74(6):790-792.
38. Kjaergaard B, Walter S, Bartholin J, Andersen JT, Nøhr S, et al. Prevention of urethral stricture recurrence using clean intermittent self-catheterization. Br J Urol. 1994;73(6):692-695.
39. Lauritzen M, Greis G, Sandberg A, Wedren H, Ojdeby G, Henningsohn L. Intermittent self-dilatation ateer internal urethrotomy for primary urethral strictures: A case-control study. Scand J Urol Nephrol. 2009;43(3):220-5. doi: 10.1080/00365590902835593
40. Pitkamaki KK, Tammela TL, Kontturi MJ. Recurrence of urethral stricture and late results ateer optical urethrotomy: Comparison of strictures caused by toxic latex catheters and other causes. Scand J Urol Nephrol. 1992;26(4):327-331.
41. Mundy AR. Adjuncts to visual internal urethrotomy to reduce the recurrence rate of anterior urethral strictures. Eur Urol. 2007;51(6):1467-8. doi: 10.1016/j.eururo.2007.02.061

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №2 2017, стр. 69-76

Стриктура уретры у мужчин и методы лечения

Стриктура уретры у мужчин встречается намного чаще, чем у женщин. Связано это со специфическим строением органов мочеполовой системы. У мужчины заболевания мочеполовой системы требуют незамедлительного лечения, так как они могут стать источником других патологических процессов в организме.

Что это за заболевание

Врачи диагностируют стриктуру у 50% мужчин в возрасте старше 45 лет. Заболевание может возникнуть и у более молодого человека. Наличие скрытых мочеполовых инфекций приводит к её возникновению в молодом возрасте.

Стриктура – это патологическое сужение мочевыводящего канальца у мужчин.

Возникает заболевание из-за разрастания в просвете уретры рубцовой ткани. Стенки уретры здорового человека выстилает нежная слизистая ткань. Но из-за различных факторов слизистая оболочка может повредиться. Тогда на месте слизистой оболочки возникает рубец. Рубцовая ткань более плотная и не выполняет функций слизистой оболочки. На месте рубца образуется утолщение, которое перекрывает мочевыводящий канал.

Классификация заболевания и его формы

Стриктура может возникнуть у мужчины в течение жизни, но в некоторых случаях младенцы рождаются с патологией. Основное разделение стриктуры в медицине — это врожденная и приобретенная форма. Врожденная форма устраняется хирургическим путем в первые часы жизни младенца. Мужчины с врожденной формой склонны к рецидиву стриктуры, так как чаще других болеют мочеполовыми инфекциями.

Приобретенная форма возникает у мужчин в процессе жизнедеятельности и подразделяется на три формы:

1. Начальная стриктура. Возникает повреждение слизистой оболочки уретры.
2. Средняя стадия. У пациента возникают вторичные патологии. В мочевыводящих путях образуются «болячки», через которые в организм мужчины попадают вирусы и инфекции.
3. Тяжелая форма стриктуры. У больного образуется рубец на поврежденном участке. В редких случаях рубец может полностью перекрыть уретральный канал.

Стриктура подразделяется на несколько форм, зависящих от тяжести протекания болезни и места локализации. По характеристике заболевания её подразделяют на врожденную, травматическую и идиопатическую. Идиопатическая форма стриктуры носит неясную этиологию, причины возникновения патологии не выявляются.

Врачи различают три формы течения заболевания: первичную, рецидивирующую и сложную. Рецидивирующая форма наиболее опасна своими повторами. Пациент может переносить до трех приступов заболевания за год. Сложная форма имеет дополнительные факторы. У мужчины могут появиться свищи или абсцессы на поврежденном участке слизистой оболочки уретры.

Заболевание подразделяется по месту локализации рубцовой ткани. Простатическая и мембранозная формы характеризуются наличием рубцовой ткани в задней части уретрального канала. Пенюальная стриктура возникает у мужчин на центральной части мочевыводящих путей. Бульбарное и головчатое поражение локализуется в передней части уретры, обе формы встречаются гораздо чаще у пациентов.

Стриктура квалифицируется по площади поражения уретры. Если патологический процесс затрагивает меньшую половину площади слизистой оболочки, то стриктура называется субтотальной. Тотальная форма поражает практически всю слизистую ткань и перекрывает большую часть уретры. В редких случаях у мужчин ставится диагноз – облитерация. Такой процесс полностью перекрывает мочевыводящий канал и просвет уретры, мочевыведение становится невозможным.

Заболевание может иметь одиночную и множественную форму. При множественной форме у мужчины могут возникнуть рубцы на нескольких участках мочевыводящих путей. Стриктура подразделяется на длинную, среднюю и короткую форму. При короткой форме размер рубца может достигать 1 см. Если рубец имеет размеры более 2 см, то стриктура является длинной.

Симптоматика

Симптоматика сужения уретры сходна с другими патологиями мочеполовой системы. Мужчина может самостоятельно заподозрить наличие стриктуры по следующим симптомам:

• Мочевая струя становится меньше, напор струи уменьшается;
• В моче могут быт примеси гнойной жидкости или крови;
• После посещения туалета, человек испытывает повторное желание к мочеиспусканию;
• Сильная боль в пояснице при мочеиспускании;
• Струя мочи разбрызгивается;
• При тяжелых формах заболевания процесс выведения жидкости может быть капельным или полностью отсутствовать;
• Выведение эякулята проходит очень медленно.

При сборе анамнеза мужчины жалуются на частые походы в туалет. При мочеиспускании пациенту необходимо напрягать мышцы брюшной полости и мочевого пузыря. У некоторых больных появляется самопроизвольное мочеиспускание. После посещения туалета остается ощущение не опорожненного пузыря.
Симптоматика стриктуры сходна с аденомой простаты. Если пациент вовремя не обратится к специалисту, а займется самостоятельным лечением простатита, могут возникнуть тяжелые последствия.

Причины возникновения недуга

При врожденной форме заболевания ставят внутриутробную травму или патологию развития. В зрелом возрасте мужчина может заболеть благодаря многим факторам. Стриктура может возникнуть у мужчины из-за воспалительных процессов в мочеполовой системе. Травмирование уретры и тупые ранения мочеполовой системы также являются причинами возникновения рубца.

На образование рубцовой ткани уретрального канала влияют различные химические и термические ожоги. Неправильное хирургическое вмешательство способствует появлению рубца и развитию стриктуры. Мужчины, страдающие сахарным диабетом и атеросклерозом сосудов, попадают в группу риска. Онкология мочеполовых органов влияет на развитие патологии в уретре.

Вредоносное влияние заболевания

В организме мужчины, страдающего стриктурой, происходит накопление мочи. Так как моча не может полностью выводиться из организма, она накапливается в складке мочевого пузыря. Застойная моча обладает высокой вязкостью, имеет высокий солевой показатель. В тяжелых формах заболевания у пациента может возникнуть песок в мочевом пузыре или сформироваться камни. Дальнейшее лечение происходит только хирургическим путем.

Длительное скопление мочи в пузыре оказывает негативное воздействие на почки пациента.

У мужчины может произойти гидронефроз почечной ткани. В запущенных случаях у мужчины диагностируется почечная недостаточность. Обе патологии смертельно опасны для человека.

Диагностирование патологии

При обнаружении различных нарушений при мочеиспускании мужчина должен незамедлительно обратиться к урологу. Специалист проведет тщательное обследование пациента, соберет анамнез. Мужчина должен рассказать обо всех нюансах в мочеполовой системе. Для постановки диагноза у больного берут анализ мочи на исследование. Развернутый анализ поможет выявить или исключить наличие у пациента инфекционных заболеваний, пиурию или лейкацитоурию. Мазок из уретры поможет выявить наличие микроорганизмов на слизистой оболочке мочевыводящих путей. Бактериологическое исследование выявленных микроорганизмов необходимо для правильного назначения медикаментозной терапии. Посев позволит выявить чувствительность микробов к определенным антибиотическим средствам.

Самым важным анализом при стриктуре у мужчин является урофлоуметрия. При этом виде исследования у мужчины определяется скорость и напор мочевой струи.

Пациента подключают к урофлоурометру. При мочеиспускании аппарат проводит расчет средней скорости мочевыведения. При окончании мочеиспускания урофлоурометр выдает распечатку расчетов. Данный метод исследования очень важен для постановки многих мочеполовых заболеваний.

Дополнительным этапом обследования является цистометрия или профилометрия. Специалисты проводят клеточное изучение мочевой жидкости, выявляют цитологию рубцовой ткани.

После урофлоуметрии у мужчины проводится ультразвуковая диагностика. УЗИ мочевого пузыря проводят после опорожнения. Исследование помогает выявить наличие остатков жидкости в мочевом пузыре. Если в пузыре присутствует более 30 мл жидкости, врачи говорят об осложненной форме заболевания у мужчины.

Для выявления длинны и локализации стриктуры у мужчины проводят рентгенографическое исследование мочеполовой системы. Рентгенография мочеполовой сферы различна. У пациента могут проводить следующие виды рентгена:

• Ретроградное уретрографическе исследование;
• Мультиспиральный цистоуретрографический метод;
• Антероградная цистоуретрография мочевого протока.

Все методы заключаются в ведении в мочевыводящие пути рентгенографической жидкости. При полном заполнении всех мочевыводящих протоков жидкостью рентгенолог производит снимки. Рентгенолог проводит исследование совместно с урологом. Рентген помогает полностью раскрыть картину патологического процесса в мочевыводящих путях.

Если мужчина страдает легкой формой короткой стриктуры, то у него проводят рассечение рубца при взятии ткани для исследования. Эндоскопический метод помогает исследовать рубцовую ткань на цитологию. При сложных формах стриктуры рассечение рубца не производится.

Методики лечения патологии

Лечение должно проводиться под строгим контролем специалиста. Многие мужчины стесняются рассказать врачу о проблемах со здоровьем и прибегают к самостоятельному лечению травами и биологически активными добавками. Самолечение может принести непоправимый вред мочеполовой системе. Любой прием препаратов должен проводиться по назначению уролога и согласовываться с терапевтом.

Для лечения стриктуры разработано несколько методов:

1. Бужирование стриктуры;
2. Оптическая уретротомия;
3. Стентирование уретры;
4. Уретропластическое вмешательство;
5. Лазерная терапия;
6. Эндоскопическая методика.

Бужирование стриктуры проводят путем введения металлической трубки в уретру мужчины. Металлическая трубка помогает раздвинуть ткани уретрального канала и увеличить мочевой проток. Метод не устраняет проблем с питанием ткани. После проведения бужирования у пациента могут возникнуть рецидивы заболевания. Рецидивная форма при данном методе очень сложная. Стриктура становится длиннее и закрывает большую площадь уретрального канала. Вторичное применение бужирования невозможно, так как дальнейшее заживление не произойдет.

Оптическая уретротомия проводится при помощи цистоскопа. Поврежденный участок уретры иссякают. При заживлении канала рецидивы возникают намного реже, чем при бужировании. Вторичное проведение оптической уретротомии не проводят из-за нехватки операционного поля.

Стентирование уретры практически не применяется в современной урологии. В канал уретры размещается уретральный стент или пружинка. Редкое применение операции связано с частым смещением стента в сторону. При смещении пружинки у мужчины могут возникнуть непоправимые изменения в уретральном канале.

Уретропластическе вмешательство показало самые положительные изменения в органах мужчин. Уретропластика заключается в полном замещении ткани, пораженной стриктурой, на здоровую слизистую оболочку. Мединдустрия шагнула далеко вперед. Ткани выращиваются искусственно в лабораторных условиях. Заменитель ткани применяется при короткой стриктуре, длина которой не достигает 1 см. Если стриктура поражает большую площадь, то для замещения берется донорная ткань. Чаще всего донорный материал берется со слизистой оболочки щек мужчины или крайней плоти. При этом методе положительные результаты достигают 90% мужчин. Уретропластическое вмешательство позволяет восстановить ткани уретры даже при полном поражении стриктурой. После заживления у пациента не возникает рецидив заболевания.

Лазерная терапия проводится практически во всех медицинских центрах. Метод проводится с помощью воздействия лазера на рубцовую ткань. При использовании лазера рубцовая ткань полностью выжигается. На месте стриктуры остается небольшой ожег, который лечится местными мазями и растворами. Минусом лазерной терапии является рецидивирующий процесс. При неправильном или своевременном применении послеоперационных мазей и растворов на месте ожога может вновь образоваться грубый рубец и заболевание вернется. Патологический процесс после лазерной терапии может возникнуть и при правильном лечении. Если пациент имеет повышенную эпителизацию в организме, то рубец будет образовываться даже при минимальном хирургическом воздействии.

Эндоскопический метод применяется при малом развитии стриктуры у мужчины. Эндоскопическое вмешательство проводят у всех пациентов со стриктурой. Для диагностирования заболевания у мужчины необходимо взять кусочек рубцовой ткани для исследования. Если при рентгенографии у пациента выявляется короткая стриктура, то при эндоскопии проводят рассечение рубцовой ткани. Операция дает временное облегчение мужчине и позволяет облегчить мочеиспускание и вывести остаточную жидкость из мочевого пузыря.

Фитотерапия

Вылечить данную патологию применением фитопрепаратов невозможно, но можно значительно облегчить состояние больного. Для облегчения симптоматики стриктуры применяются отвары из трав, обладающих мочегонным и противовоспалительным действием.

Для приготовления отвара необходимо взять в равных частях траву брусники, ромашку аптечную, листья черной бузины, почки тополя. Готовую смесь необходимо измельчить. Необходимо взять две столовые ложки готовой смеси и залить пол литром горячей воды. Настой необходимо поместить в термос и убрать в темное место на восемь часов. После этого готовый отвар следует принимать по 30 мл перед каждым приемом пищи. Лечение отваром не должно превышать десятидневного срока.

Хороший мочегонный и противовоспалительный эффект оказывает отвар, приготовленный из брусники, плодов можжевельника, травы зверобоя и тысячелистника. Отвар готовится по той же методике и принимается на голодный желудок утром в течение пяти дней.

Лечение стриктуры должно проводиться специалистом-урологом. При правильном обследовании и лечении рецидивы у мужчины не возникают.

УРЕТРОТОМИЯ — это… Что такое УРЕТРОТОМИЯ?

уретротомия — уретротомия …   Орфографический словарь-справочник

УРЕТРОТОМИЯ — (от греч. ureter мочевой канал, и temneo рассекаю). Вскрытие мочевого канала. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. УРЕТРОТОМИЯ медицине, рассечение мочеиспускательного канала, производимое с разными… …   Словарь иностранных слов русского языка

уретротомия — сущ., кол во синонимов: 1 • операция (457) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

УРЕТРОТОМИЯ — УРЕТРОТОМИЯ, см. Мочеиспускательный ко мял …   Большая медицинская энциклопедия

уретротомия — (urethrotomia; уретро + греч. tome разрез, рассечение) хирургическая операция: рассечение стенок мочеиспускательного канала в месте его патологического сужения …   Большой медицинский словарь

уретротомия — уретротомия, уретротомии, уретротомии, уретротомий, уретротомии, уретротомиям, уретротомию, уретротомии, уретротомией, уретротомиею, уретротомиями, уретротомии, уретротомиях (Источник: «Полная акцентуированная парадигма по А. А. Зализняку») …   Формы слов

уретротомия — (1 ж), Р., Д., Пр. уретротоми/и …   Орфографический словарь русского языка

УРЕТРОТОМИЯ — (urethrotomy) хирургическая операция, заключающаяся в иссечении стриктуры уретры. Обычно выполняется с помощью уретротома (urethrotome). Этот инструмент, являющийся разновидностью эндоскопа, состоит из полой трубки, внутрь которой вводится острый …   Толковый словарь по медицине

уретротомия — уретр/о/том/и/я [й/а] …   Морфемно-орфографический словарь

уретротомия внутренняя — (u. interna) У., проводимая с помощью уретротома, вводимого в мочеиспускательный канал; применяется для рассечения рубцов, суживающих его просвет …   Большой медицинский словарь