Уремический синдром Википедия

Уремия
Мочевина
МКБ-10	N1919.
МКБ-10-КМ	N19
МКБ-9	585585-586586, 788.9788.9
DiseasesDB	26060
eMedicine	med/2341
MeSH	D014511
Медиафайлы на Викискладе

См. также: Хроническая почечная недостаточность

Уремия (лат. uraemia; др.-греч. οὖρον — моча и αἷμα — кровь; синонимы: мочекровие) — синдром острой или хронической аутоинтоксикации, развивающийся при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме азотистых метаболитов (азотемия) и других токсических веществ, расстройства водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем. Термин «уремия» предложили в 1840 году П. А. Пиорри

[en] и Д. Леритье^[1].

Содержание

• 1 Распространенность
• 2 Этиология
• 3 Патогенез
• 4 Диагностика
  • 4.1 Клиническая
  • 4.2 Лабораторная
• 5 Лечение
• 6 Прогноз
• 7 Профилактика
• 8 Известные люди, страдавшие от уремии
• 9 Примечания
• 10 Литература

Распространенность[ | ]

Уремический синдром — это… Что такое Уремический синдром?

Уремический синдром

Термин «уремия», предложенный в 1840 г. P.Piorry и D. LHeritier, произошел в результате слияния двух древнегреческих слов — οὖρον (моча) и αἷμα (кровь) и буквально означает «мочекровие». Каким образом кровь становиться похожей на мочу и последствия этой трансформации стали предметом изучения на протяжении нескольких веков. Было установленно, что утрата функции почек, и прежде всего прекращение мочеотделения, приводит к развитию уремии. Нарушение метаболизма птеринов при уремии сказывается не только на продукции нейротрансмиттеров, но и различных цитокинов. Концентрация фенилуксусной кислоты, ингибирующей синтез iNOS в плазме больных уремий, равняется 3,5 мМ, в то время как у здоровых людей составляет менее 5 мкм.

Распространенность

Этиология

Специфические причины уремического синдрома не известны. В дополнение к недостаточной экскреции почками растворенных веществ и продуктов метаболизма вызывает потерю метаболической и эндокринной функций, присущих здоровой почке. Вероятно, токсины, вызывающие этот синдром, возникают при распаде белков и аминокислот. Избыток мочевины в крови приводит, в частности, к недомоганию, анорексии и рвоте. Другие азотсодержащие компоненты и гуанидинянтар-ная кислота определяют дисфункцию тромбоцитов. Более крупные компоненты («средние молекулы») вызывают уремическую нефропатию. Ряд полипептидных гормонов, включая паратиреоидный гормон (ПТГ), циркулируют в высокой концентрации в крови при ХПН и обусловливают уремический синдром.

Патогенез

Основной патогенетический механизм развития синдрома — первичное поражение эндотоксинами, микробной нейраминидазой, вазоактивными аминами и т. д. эндотелия, особенно клубочков почек, и субэндотелиальное отложение фибрина вследствие локального внутрисосудистого свертывания.

Клиника

Уремический синдром развивается, как правило, на фоне или после вакцинации, острого респираторного вирусного, бактериального заболевания. Характерна связь с кишечной инфекцией, сопровождающейся симптомами токсикоза и эксикоза. Начало острое, появляются общая слабость, сонливость, повышение температуры тела до фебрильных цифр, озноб, боли в животе, рвота, олигурия, у 1/3 больных — гепатолиенальный синдром. Развиваются гемолитическая анемия с желтухой, тромбоцитопеническая пурпура с кровотечениями из слизистых оболочек.

Диагностика

Клиническая

Лабораторная

Лечение

Золотым стандартом ЗПТ признается в настоящее время on-line гемодиафильтрация, требующая, однако, специального оборудования. В то же время конвективно контролируемая двойная высокопоточная гемодиафильтрация, легко осуществляемая в любом отделении гемодиализа, не менее эффективна в удалении уремических токсинов. Во время процедур гемодиализа использованием сверхпроницаемых мембран (пропускают в-ва с молекулярной массой 50-60 кДа, в то время как проницаемость high-flux мембран ограничивается соединениями с молекулярной массой 15-20 кДа) клиренс β2-МГ составлял сос=ответственно 71,8 и 5,1 мл/мин.

Прогноз

Примечания

Ссылки

более подробную информацию вы можете прочитать на сайте:

Уремический синдром (Синдром уремии) | Медицинская литература, книги по медицине, учебники, медицинские статьи и лекции, видео

Уремический синдром

 

 

Уремический синдром состоит из симптомов и признаков, которые возникают в результате токсического воздействия превышенного титра азотистых и иных побочных продуктов метаболизма.

 

Симптомы

Пациенты с уремией обычно испытывают тошноту и частые позывы на рвоту, в особенности в утренние часы. Характерна ано- и гипорексия, даже мысль о еде вызывает выраженное отвращение. Часто возникает недомогание, слабость и/или зябкость. Изменяется психический статус больного: наблюдающиеся вначале едва различимые изменения личности могут перейти в спутанность сознания и, в конечном итоге, в кому.

 

Признаки

Классическим патогномоничным внешним признаком синдрома уремии является умеренное иктеричное окрашивание кожи из-за избыточного накопления, так называемого, урохрома (пигмент, придающий моче желтый цвет), а также аммиачного запах при дыхании. Эти признаки редко встречаются при легкой степени уремии. Шум трения перикарда или признаки накопления жидкости в полости перикарда, с симптомами тампонады сердца или без таковых, отражают развитие уремического перикардита, который является абсолютным показанием к диализу. Слабость в конечностях может быть проявлением уремической нейропатии, наличие которой также считается показанием к началу диализа. Признаками уремической энцефалопатии являются тремор, астерикс, мультифокальный мышечный клонус или припадки. Характерно удлинение времени кровотечения, что может создавать проблемы у пациентов, нуждающихся в хирургических вмешательствах.

 

Признаки и симптомы: анемия и уремия

Некоторые симптомы и признаки, ранее приписываемые только уремии, могут развиваться частично вследствие анемии, ассоциированной с уремией. Например, при коррекции анемии эритропоэтином у пациентов на диализе значительно уменьшается слабость и одновременно улучшается общее самочувствие и толерантность к физическим нагрузкам. Возможно уменьшение кровоточивости. Может также улучшиться течение ИБС и уменьшиться гипертрофия левого желудочка. Кроме того, восстанавливаются умственные способности.

 

Соотношение между уремией и клиренсом креатинина

Уремический синдром полностью разворачивается при падении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин на 1,73 м². Диабетики имеют более низкую толерантность, поэтому им часто требуется раннее начало хронического диализа (когда клиренс креатинина снижается примерно до 15 мл/мин на 1,73 м²). Однако при ХПН уменьшение спонтанного потребления белка, анемия и нарушение гомеостаза кальция, фосфора и ПТГ зачастую проявляются, когда клиренс составляет еще 30-40 мл/мин на 1,73 м².

Автор(ы): Эдвард Т. Завада

Атипичный гемолитико-уремический синдром — Википедия

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) — редкое системное угрожающее жизни заболевание с неблагоприятным прогнозом^[1][2][3][4]. Основу аГУС, который поражает как детей, так и взрослых, составляет тромботическая микроангиопатия (TMA)

[4]^[5]. При ТМА происходит образование тромбов в мелких кровеносных сосудах (сосуды микроциркуляторного русла) различных органов, что приводит к поражению последних, в результате внезапного или постепенного прогрессирования которого развивается полиорганная недостаточность^[1][3][4]. Причиной аГУС в большинстве случаев является хроническая (постоянная) неконтролируемая активация системы комплемента, части иммунной системы организма, действие которой в норме направлено на уничтожение возбудителей инфекций и удаление иммунных комплексов и отмерших клеток^{[4][5][6][7][8]}. Разрушительное действие системы комплемента на собственные ткани организма предотвращают особые белки, в норме регулирующие процессы активации комплемента. Однако при аГУС эта регуляция нарушается — главным образом вследствие мутаций в генах белков-регуляторов комплемента, что обусловливает нарушения их функций ^[6][8]. Сбои в действии контролирующих механизмов приводят к чрезмерной активации системы комплемента, которая начинает атаковать собственные ткани организма^[7][8]. Быстрая диагностика и раннее начало адекватной терапии улучшают прогноз заболевания и снижают риск развития жизнеугрожающих осложнений ТМА, в том числе терминальной почечной недостаточности, инсульта или острого инфаркта миокарда^{[4][9][10][11]}.

аГУС — это одна из форм ГУС (гемолитико-уремического синдрома). В структуре ГУС у детей на долю аГУС приходится 5—10 % случаев, в то время как у взрослых большинство случаев ГУС представляют собой аГУС^[12].В большинстве случаев ГУС у детей вызван инфицированием бактериями Escherichia coli, продуцирующими шига-токсин. Индуцированная инфекцией форма болезни в современной классификации называется STEC-ГУС

[12]. Ранее она носила название Д+ГУС, то есть ГУС, связанный с диареей, в противоположность Д-ГУС, то есть не ассоциированому с диареей или атипичному (аГУС). Сегодня эту терминологию следует считать устаревшей^[13], поскольку у 30 % пациентов с аГУС заболевание начинается с диареи^[12].

аГУС классифицируют на спорадический или семейный^[2][14], его распространенность не зависит от расы, пола и географического положения.^[12] Как и у всех редких заболеваний, данные по заболеваемости аГУС ограничены. Европейский реестр, в котором зарегистрированы 167 пациентов детского возраста, приводит данные о 3,3 случаях на миллион детей и более низкой распространенности у взрослых.^[15][16] Недавно проведенное исследование 214 пациентов с аГУС выявило сходные данные по заболеваемости у детей (41,6 %) и взрослых (58,4 %).

[17] По данным сайта Orphanet (портал, посвященный редким заболеваниям и орфанным препаратам), распространенность аГУС составляет от 1 до 9 на миллион человек.^[18]

Основным механизмом развития аГУС является хроническая неконтролируемая активация системы комплемента, приводящая к повреждению эндотелия сосудов, и, вследствие этого, повреждению органов.^[5][6] В норме система комплемента атакует и разрушает патогены, например бактерии, вирусы и измененные клетки организма, и удаляет клеточные обломки.^[7][8][19] Существует 3 различных пути активации комплемента: классического, лектинового и альтернативного.^[8] В первых 2 путях активация комплемента происходит только в результате связывания с иммунными комплексами или особыми микроорганизмами, соответственно, а альтернативный путь активен постоянно, что приводит к непрерывному образованию мембраноатакующего комплекса (МАК), вызывающего лизис клеток.^[19] Чтобы избежать комплемент-опосредованного повреждения здоровых тканей и органов, организму важно жестко регулировать систему комплемента, что осуществляется с помощью белков регуляции комплемента^[14]. Генетические изменения белков регуляции комплемента (таких, как CFH, CFB, CFI, MCP и тромбомодулин) вследствие мутаций в генах, кодирующих синтез этих белков, нарушают хрупкое равновесие альтернативного пути активации комплемента при аГУС.^{[6][20][21][22]} Возникающая в результате постоянная неконтролируемая активация комплемента приводит к непрерывному повреждению клеток эндотелия (клетки, выстилающие внутреннюю поверхность кровеносных сосудов),^{[4][9][20][21]} что сопровождается постоянной активацией тромбоцитов и белых кровяных телец, индуцируя процессы микротромбообразования и воспаления в сосудистом русле жизненно важных органов и, следовательно, их ишемию, приводящую к необратимому поражению, полиорганной недостаточности и даже смерти.^[23][24]

аГУС часто начинается с неспецифических симптомов: недомогания и утомляемости.^[12] У подавляющего большинства пациентов наблюдается поражение почек, включая терминальную почечную недостаточность (ТПН).^[6] При этом, наряду с повышением креатинина крови,^[25][26][27] снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ),^[4][26] могут отмечаться и другие симптомы: снижение диуреза, отеки,^[5] тяжелая или злокачественная артериальная гипертензия,^[5]протеинурия.^[25]

Кроме почек, также могут страдать другие системы организма:

• У трети пациентов развивается внепочечный тромбоз.^[28]
• Неврологические нарушения: около половины пациентов имеют признаки поражения головного мозга:^[29]спутанность сознания^[30], инсульта,^[29][30]судороги,^[29][30]кому^[29][31] и энцефалопатию^[5]
• Поражение сердечно-сосудистой системы: у 43 % пациентов с аГУС отмечаются признаки поражения сердца и сосудов, включая кардиомиопатию с развитием сердечной недостаточности;^[25][32] инфаркт миокарда,^[11][32] высокое артериальное давление (артериальная гипертензия^[1][25][32] и диффузную васкулопатию.^[6]
• Поражение желудочно-кишечного тракта: у 37 % пациентов имеются симптомы со стороны ЖКТ:^[3] боль в животе,^[10] рвота^[33] или диарея.^[13] В наиболее тяжёлых случаях отмечаются признаки панкреатита,^[33]гастроэнтерита,^[5]Колит,^[10]некроза печени^[5]
• Осложнения со стороны зрения: поражение сосудов глаза.^[34]
• Поражения кожи :^[35] изъязвления, петехиальная сыпь.^[36]
• Легочные осложнения^[11]

Триггерами аГУС могут быть различные состояния, которые сопровождаются дополнительной активацией системы комплемента и, следовательно, высоким риском развития ТМА.^{[5][16][36][37]}

В отдаленной перспективе прогноз при аГУС неблагоприятный.^[20] До 79 % пациентов с аГУС умирают или получают необратимое повреждение почек (развитие терминальной почечной недостаточности) в течение 3 лет от начала заболевания при применении только поддерживающей терапии^[5]. Трансплантация почки при ТПН пациентам с аГУС ранее проводилась редко из-за высокой частоты отторжения трансплантата, достигающей 90 % при некоторых видах мутаций. Возможно также развитие аГУС в трансплантате de novo.^[14] В связи с этим большинство пациентов с аГУС, достигших ТПН, получают лечение диализом, что сопряжено с ухудшением прогноза.^[38][39] Предпринимаются попытки комбинированной трансплантации печени и почки при аГУС, хотя эта сложная процедура сопровождается высоким уровнем смертности (1 из 2 случаев)^[40].

аГУС манифестирует клиническими признаками ТМА (тромбоцитопения, микроангиопатический гемолиз и симптомы нарушения функции органов, в первую очередь, острое почечное повреждение).^[4] Поскольку аГУС — не единственное заболевание, вызывающее системную ТМА, исключительно важно провести дифференциальную диагностику. К другим основным причинам ТМА относятся тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром, вызванный Escherichia coli, продуцирующей шига-токсин (STEC-ГУС).^[4][41][42]

После подтверждения TMA с помощью с помощью диагностических тестов, выявляющих тромбоцитопению, микроангиопатический гемолиз и показатели нарушения функции органов, чрезвычайно важно провести дифференциальную диагностику с целью выявления основного заболевания. Анализ на активность ADAMTS-13 может разграничить ТТП и аГУС, а анализ на шига-токсин может выявить STEC-ГУС^[4]:

• Активность ADAMTS-13, равная 5 % или менее, подтверждает диагноз ТТП.
• Положительный анализ на шига-токсин в крови или кале подтверждает диагноз STEC-ГУС.
• Активность ADAMTS-13 более 5 % и отсутствие шига-токсина в анализе кала повышает вероятность подтверждения диагноза аГУС.

При отсутствии результатов анализа на ADAMTS-13 уровень креатинина сыворотки (SCr) и количество тромбоцитов у пациентов с TMA могут служить предиктором активности ADAMTS-13.^[43] Уровень креатинина сыворотки выше 150—200 мкмоль/л (более 1,7—2,3 мг/дл) или количество тромбоцитов выше 30 тыс. шт./мм³ практически исключает диагноз тяжёлой недостаточности ADAMTS-13 и, следовательно, ТТП.^[43]

Хотя аГУС — это генетическое заболевание, у 30—50 % пациентов генетическую мутацию выявить не удается.^{[1][4][5][44]} Поэтому генетический анализ представляется ненадежным методом диагностики заболевания.^[1][4] Не каждая известная генетическая мутация имеет прогностическое значение.^[4] Последнее соображение, в сочетании с ограниченной доступностью генетического анализа из-за его высокой стоимости и длительного ожидания результатов, позволяет заключить, что для первоначальной диагностики и выбора тактики лечения аГУС генетический анализ не является необходимым.^[4][45]

Плазмообмен / инфузии плазмы (ПО/ИП)[править | править код]

Хотя ПО/ИП широко применяется, не существует статистически достоверных контролируемых исследований безопасности и эффективности этого метода при аГУС^[46]. У некоторых пациентов отмечалось улучшение гематологических показателей^[4], у других нарушения регуляции комплемента и ТМА сохранялись, несмотря на плазмозамещающую терапию^[45][47]. Это может объясняться тем, что ПО/ИП недостаточно для удаления мутантных факторов комплемента или восполнения недостающих факторов^[9][38], что приводит к неполному клиническому ответу^[4][48].

Американское общество афереза присвоило рекомендации по применению плазмозамещающей терапии при лечении аГУС категорию доказательности 2C/слабая в связи с «низким» и «очень низким» качеством доказательств в пользу её применения^[49].

Постоянный диализ[править | править код]

Пациентам с аГУС при развитии ТПН, как правило, начинается диализная терапия, при которой 5-летняя выживаемость составляет 50 %^[50]. Поскольку у пациентов с аГУС на диализе сохраняется системная и неконтролируемая активация комплемента^[34], активность комплемента у них выше, чем у диализных пациентов, получающих этот вид лечения в связи с другими заболеваниями^[51]. В связи с этим у пациентов с аГУС, находящихся на диализе, сохраняется риск внепочечной ТМА^{[34][51][52][53][54][55][56]}.

Трансплантация[править | править код]

Хотя больным аГУС выполняется трансплантация почки, она не влияет на неконтролируемую активацию комплемента, которая приводит к прогрессирующей системной ТМА^[45]. В зависимости от генетической мутации до 90 % пациентов с аГУС переносят рецидив заболевания после трансплантации почки^[13][45]. Продолжающаяся после пересадки почки неконтролируемая активация комплемента приводит к отторжению трансплантата, которое у большинства пациентов не удается предотвратить с помощью плазмозамещающей терапии^[6][57]. Комбинированная трансплантация печени и почки возможна только у очень малого числа пациентов из-за ограниченного количества донорских органов. Кроме того, воспаление и ТМА развиваются в других органах, обусловливая высокий риск неблагоприятного исхода, который многим врачам и пациентам представляется чрезмерным^[5][6].

Экулизумаб[править | править код]

Экулизумаб — это гуманизированное моноклональное антитело, которое связывает C5 компонент комплемента, отвечающий за активацию мембраноатакующего комплекса (МАК)^[9][58], и таким образом подавляет неконтролируемую активность терминального комплекса комплемента^[58]. В России, как и в Европе, на сегодняшний день «Экулизумаб» является единственным ингибитором активности комплемента, одобренным для лечения аГУС у детей и взрослых.

1. ↑ ^{1 2 3 4 5} Kavanagh D., Goodship T. H., Richards A. Atypical haemolytic uraemic syndrome. (англ.) // British Medical Bulletin. — 2006. — Vol. 77-78. — P. 5—22. — DOI:10.1093/bmb/ldl004. — PMID 16968692. [исправить]
2. ↑ ^{1 2} Caprioli J., Noris M., Brioschi S., Pianetti G., Castelletti F., Bettinaglio P., Mele C., Bresin E., Cassis L., Gamba S., Porrati F., Bucchioni S., Monteferrante G., Fang C. J., Liszewski M. K., Kavanagh D., Atkinson J. P., Remuzzi G., International Registry of Recurrent and Familial HUS/TTP. Genetics of HUS: the impact of MCP, CFH, and IF mutations on clinical presentation, response to treatment, and outcome. (англ.) // Blood. — 2006. — 15 August (vol. 108, no. 4). — P. 1267—1279. — DOI:10.1182/blood-2005-10-007252. — PMID 16621965. [исправить]
3. ↑ ^{1 2 3} Langman, C. (2012) Systemic Multi-Organ Complications In Atypical Hemolyticuremic Syndrome (aHUS): Retrospective Study In A Medical Practice Setting. From Haematologica 97(s1), 195—196: Abstract 0490.
4. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16} Laurence J. Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS): making the diagnosis. (англ.) // Clinical Advances In Hematology & Oncology : H&O. — 2012. — October (vol. 10, no. 10 Suppl 17). — P. 1—12. — PMID 23187605. [исправить]
5. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12} Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S., Daina E., Fenili C., Castelletti F., Sorosina A., Piras R., Donadelli R., Maranta R., van der Meer I., Conway E. M., Zipfel P. F., Goodship T. H., Remuzzi G. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. (англ.) // Clinical Journal Of The American Society Of Nephrology : CJASN. — 2010. — October (vol. 5, no. 10). — P. 1844—1859. — DOI:10.2215/CJN.02210310. — PMID 20595690. [исправить]
6. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8} Loirat C., Noris M., Fremeaux-Bacchi V. Complement and the atypical hemolytic uremic syndrome in children. (англ.) // Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). — 2008. — November (vol. 23, no. 11). — P. 1957—1972. — DOI:10.1007/s00467-008-0872-4. — PMID 18594873. [исправить]
7. ↑ ^{1 2 3} Meri S. Loss of self-control in the complement system and innate autoreactivity. (англ.) // Annals Of The New York Academy Of Sciences. — 2007. — August (vol. 1109). — P. 93—105. — DOI:10.1196/annals.1398.011. — PMID 17785294. [исправить]
8. ↑ ^{1 2 3 4 5} Walport M. J. Complement. First of two parts. (англ.) // The New England Journal Of Medicine. — 2001. — 5 April (vol. 344, no. 14). — P. 1058—1066. — DOI:10.1056/NEJM200104053441406. — PMID 11287977. [исправить]
9. ↑ ^{1 2 3 4} Legendre C. M., Licht C., Muus P., Greenbaum L. A., Babu S., Bedrosian C., Bingham C., Cohen D. J., Delmas Y., Douglas K., Eitner F., Feldkamp T., Fouque D., Furman R. R., Gaber O., Herthelius M., Hourmant M., Karpman D., Lebranchu Y., Mariat C., Menne J., Moulin B., Nürnberger J., Ogawa M., Remuzzi G., Richard T., Sberro-Soussan R., Severino B., Sheerin N. S., Trivelli A., Zimmerhackl L. B., Goodship T., Loirat C. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. (англ.) // The New England Journal Of Medicine. — 2013. — 6 June (vol. 368, no. 23). — P. 2169—2181. — DOI:10.1056/NEJMoa1208981. — PMID 23738544. [исправить]
10. ↑ ^{1 2 3} Ohanian M., Cable C., Halka K. Eculizumab safely reverses neurologic impairment and eliminates need for dialysis in severe atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Clinical Pharmacology : Advances And Applications. — 2011. — Vol. 3. — P. 5—12. — DOI:10.2147/CPAA.S17904. — PMID 22287852. [исправить]
11. ↑ ^{1 2 3} Sallée M., Daniel L., Piercecchi M. D., Jaubert D., Fremeaux-Bacchi V., Berland Y., Burtey S. Myocardial infarction is a complication of factor H-associated atypical HUS. (англ.) // Nephrology, Dialysis, Transplantation : Official Publication Of The European Dialysis And Transplant Association — European Renal Association. — 2010. — June (vol. 25, no. 6). — P. 2028—2032. — DOI:10.1093/ndt/gfq160. — PMID 20305136. [исправить]
12. ↑ ^{1 2 3 4 5} Loirat C., Frémeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Orphanet Journal Of Rare Diseases. — 2011. — 8 September (vol. 6). — P. 60—60. — DOI:10.1186/1750-1172-6-60. — PMID 21902819. [исправить]
13. ↑ ^{1 2 3} Zuber J., Le Quintrec M., Sberro-Soussan R., Loirat C., Frémeaux-Bacchi V., Legendre C. New insights into postrenal transplant hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Nature Reviews. Nephrology. — 2011. — January (vol. 7, no. 1). — P. 23—35. — DOI:10.1038/nrneph.2010.155. — PMID 21102542. [исправить]
14. ↑ ^{1 2 3} Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. (англ.) // The New England Journal Of Medicine. — 2009. — 22 October (vol. 361, no. 17). — P. 1676—1687. — DOI:10.1056/NEJMra0902814. — PMID 19846853. [исправить]
15. ↑ Zimmerhackl L. B., Besbas N., Jungraithmayr T., van de Kar N., Karch H., Karpman D., Landau D., Loirat C., Proesmans W., Prüfer F., Rizzoni G., Taylor M. C., European Study Group for Haemolytic Uraemic Syndromes and Related Disorders. Epidemiology, clinical presentation, and pathophysiology of atypical and recurrent hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Seminars In Thrombosis And Hemostasis. — 2006. — March (vol. 32, no. 2). — P. 113—120. — DOI:10.1055/s-2006-939767. — PMID 16575686. [исправить]
16. ↑ ^{1 2} Campistol J. M., Arias M., Ariceta G., Blasco M., Espinosa M., Grinyó J. M., Praga M., Torra R., Vilalta R., Rodríguez de Córdoba S. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. (англ.) // Nefrologia : Publicacion Oficial De La Sociedad Espanola Nefrologia. — 2013. — 18 January (vol. 33, no. 1). — P. 27—45. — DOI:10.3265/Nefrologia.pre2012.Nov.11781. — PMID 23364625. [исправить]
17. ↑ Fremeaux-Bacchi V., Fakhouri F., Garnier A., Bienaimé F., Dragon-Durey M. A., Ngo S., Moulin B., Servais A., Provot F., Rostaing L., Burtey S., Niaudet P., Deschênes G., Lebranchu Y., Zuber J., Loirat C. Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide French series comparing children and adults. (англ.) // Clinical Journal Of The American Society Of Nephrology : CJASN. — 2013. — April (vol. 8, no. 4). — P. 554—562. — DOI:10.2215/CJN.04760512. — PMID 23307876. [исправить]
18. ↑ Orphanet from Search for a rare disease. accessed 2014(03 June).
19. ↑ ^{1 2} Meri, S., et al. (2008) Encyclopedia of Life Sciences (ELS), John Wiley & Sons, Ltd, Chichester.
20. ↑ ^{1 2 3} Hirt-Minkowski P., Dickenmann M., Schifferli J. A. Atypical hemolytic uremic syndrome: update on the complement system and what is new. (англ.) // Nephron. Clinical Practice. — 2010. — Vol. 114, no. 4. — P. 219—235. — DOI:10.1159/000276545. — PMID 20090363. [исправить]
21. ↑ ^{1 2} Noris M., Mescia F., Remuzzi G. STEC-HUS, atypical HUS and TTP are all diseases of complement activation. (англ.) // Nature Reviews. Nephrology. — 2012. — November (vol. 8, no. 11). — P. 622—633. — DOI:10.1038/nrneph.2012.195. — PMID 22986360. [исправить]
22. ↑ Sellier-Leclerc A. L., Fremeaux-Bacchi V., Dragon-Durey M. A., Macher M. A., Niaudet P., Guest G., Boudailliez B., Bouissou F., Deschenes G., Gie S., Tsimaratos M., Fischbach M., Morin D., Nivet H., Alberti C., Loirat C., French Society of Pediatric Nephrology. Differential impact of complement mutations on clinical characteristics in atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Journal Of The American Society Of Nephrology : JASN. — 2007. — August (vol. 18, no. 8). — P. 2392—2400. — DOI:10.1681/ASN.2006080811. — PMID 17599974. [исправить]
23. ↑ Caprioli J., Castelletti F., Bucchioni S., Bettinaglio P., Bresin E., Pianetti G., Gamba S., Brioschi S., Daina E., Remuzzi G., Noris M., International Registry of Recurrent and Familial HUS/TTP. Complement factor H mutations and gene polymorphisms in haemolytic uraemic syndrome: the C-257T, the A2089G and the G2881T polymorphisms are strongly associated with the disease. (англ.) // Human Molecular Genetics. — 2003. — 15 December (vol. 12, no. 24). — P. 3385—3395. — DOI:10.1093/hmg/ddg363. — PMID 14583443. [исправить]
24. ↑ Sullivan M., Rybicki L. A., Winter A., Hoffmann M. M., Reiermann S., Linke H., Arbeiter K., Patzer L., Budde K., Hoppe B., Zeier M., Lhotta K., Bock A., Wiech T., Gaspert A., Fehr T., Woznowski M., Berisha G., Malinoc A., Goek O. N., Eng C., Neumann H. P. Age-related penetrance of hereditary atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Annals Of Human Genetics. — 2011. — November (vol. 75, no. 6). — P. 639—647. — DOI:10.1111/j.1469-1809.2011.00671.x. — PMID 21906045. [исправить]
25. ↑ ^{1 2 3 4} Neuhaus T. J., Calonder S., Leumann E. P. Heterogeneity of atypical haemolytic uraemic syndromes. (англ.) // Archives Of Disease In Childhood. — 1997. — June (vol. 76, no. 6). — P. 518—521. — DOI:10.1136/adc.76.6.518. — PMID 9245850. [исправить]
26. ↑ ^{1 2} Ståhl A. L., Vaziri-Sani F., Heinen S., Kristoffersson A. C., Gydell K. H., Raafat R., Gutierrez A., Beringer O., Zipfel P. F., Karpman D. Factor H dysfunction in patients with atypical hemolytic uremic syndrome contributes to complement deposition on platelets and their activation. (англ.) // Blood. — 2008. — 1 June (vol. 111, no. 11). — P. 5307—5315. — DOI:10.1182/blood-2007-08-106153. — PMID 18268093. [исправить]
27. ↑ Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D., Landau D., Licht C., Loirat C., Pecoraro C., Taylor C. M., Van de Kar N., Vandewalle J., Zimmerhackl L. B., European Paediatric Study Group for HUS. Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). — 2009. — April (vol. 24, no. 4). — P. 687—696. — DOI:10.1007/s00467-008-0964-1. — PMID 18800230. [исправить]
28. ↑ Muus, P., et al. (2013), 18th Congress of the European Hematology Association, Stockholm, Sweden, June 13-16, 2013, Abstract B1774.
29. ↑ ^{1 2 3 4} George J. N. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010. (англ.) // Blood. — 2010. — 18 November (vol. 116, no. 20). — P. 4060—4069. — DOI:10.1182/blood-2010-07-271445. — PMID 20686117. [исправить]
30. ↑ ^{1 2 3} Vesely S. K., George J. N., Lämmle B., Studt J. D., Alberio L., El-Harake M. A., Raskob G. E. ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. (англ.) // Blood. — 2003. — 1 July (vol. 102, no. 1). — P. 60—68. — DOI:10.1182/blood-2003-01-0193. — PMID 12637323. [исправить]
31. ↑ Noris M., Bucchioni S., Galbusera M., Donadelli R., Bresin E., Castelletti F., Caprioli J., Brioschi S., Scheiflinger F., Remuzzi G., International Registry of Recurrent and Familial HUS/TTP. Complement factor H mutation in familial thrombotic thrombocytopenic purpura with ADAMTS13 deficiency and renal involvement. (англ.) // Journal Of The American Society Of Nephrology : JASN. — 2005. — May (vol. 16, no. 5). — P. 1177—1183. — DOI:10.1681/ASN.2005010086. — PMID 15800115. [исправить]
32. ↑ ^{1 2 3} Noris M., Remuzzi G. Cardiovascular complications in atypical haemolytic uraemic syndrome. (англ.) // Nature Reviews. Nephrology. — 2014. — March (vol. 10, no. 3). — P. 174—180. — DOI:10.1038/nrneph.2013.280. — PMID 24419569. [исправить]
33. ↑ ^{1 2} Dragon-Durey M. A., Sethi S. K., Bagga A., Blanc C., Blouin J., Ranchin B., André J. L., Takagi N., Cheong H. I., Hari P., Le Quintrec M., Niaudet P., Loirat C., Fridman W. H., Frémeaux-Bacchi V. Clinical features of anti-factor H autoantibody-associated hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Journal Of The American Society Of Nephrology : JASN. — 2010. — December (vol. 21, no. 12). — P. 2180—2187. — DOI:10.1681/ASN.2010030315. — PMID 21051740. [исправить]
34. ↑ ^{1 2 3} Larakeb A., Leroy S., Frémeaux-Bacchi V., Montchilova M., Pelosse B., Dunand O., Deschênes G., Bensman A., Ulinski T. Ocular involvement in hemolytic uremic syndrome due to factor H deficiency—are there therapeutic consequences? (англ.) // Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). — 2007. — November (vol. 22, no. 11). — P. 1967—1970. — DOI:10.1007/s00467-007-0540-0. — PMID 17619907. [исправить]
35. ↑ Ardissino G., Tel F., Testa S., Marzano A. V., Lazzari R., Salardi S., Edefonti A. Skin involvement in atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // American Journal Of Kidney Diseases : The Official Journal Of The National Kidney Foundation. — 2014. — April (vol. 63, no. 4). — P. 652—655. — DOI:10.1053/j.ajkd.2013.09.020. — PMID 24290245. [исправить]
36. ↑ ^{1 2} Fang C. J., Richards A., Liszewski M. K., Kavanagh D., Atkinson J. P. Advances in understanding of pathogenesis of aHUS and HELLP. (англ.) // British Journal Of Haematology. — 2008. — November (vol. 143, no. 3). — P. 336—348. — DOI:10.1111/j.1365-2141.2008.07324.x. — PMID 18691170. [исправить]
37. ↑ Liszewski M. K., Atkinson J. P. Too much of a good thing at the site of tissue injury: the instructive example of the complement system predisposing to thrombotic microangiopathy. (англ.) // Hematology. American Society Of Hematology. Education Program. — 2011. — Vol. 2011. — P. 9—14. — DOI:10.1182/asheducation-2011.1.9. — PMID 22160006. [исправить]
38. ↑ ^{1 2} Heinen S., Pluthero F. G., van Eimeren V. F., Quaggin S. E., Licht C. Monitoring and modeling treatment of atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Molecular Immunology. — 2013. — May (vol. 54, no. 1). — P. 84—88. — DOI:10.1016/j.molimm.2012.10.044. — PMID 23220071. [исправить]
39. ↑ Nester C., Stewart Z., Myers D., Jetton J., Nair R., Reed A., Thomas C., Smith R., Brophy P. Pre-emptive eculizumab and plasmapheresis for renal transplant in atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Clinical Journal Of The American Society Of Nephrology : CJASN. — 2011. — June (vol. 6, no. 6). — P. 1488—1494. — DOI:10.2215/CJN.10181110. — PMID 21617085. [исправить]
40. ↑ Bresin E., Daina E., Noris M., Castelletti F., Stefanov R., Hill P., Goodship T. H., Remuzzi G., International Registry of Recurrent and Familial HUS/TTP. Outcome of renal transplantation in patients with non-Shiga toxin-associated hemolytic uremic syndrome: prognostic significance of genetic background. (англ.) // Clinical Journal Of The American Society Of Nephrology : CJASN. — 2006. — January (vol. 1, no. 1). — P. 88—99. — DOI:10.2215/CJN.00050505. — PMID 17699195. [исправить]
41. ↑ Benz K., Amann K. Thrombotic microangiopathy: new insights. (англ.) // Current Opinion In Nephrology And Hypertension. — 2010. — May (vol. 19, no. 3). — P. 242—247. — DOI:10.1097/MNH.0b013e3283378f25. — PMID 20186056. [исправить]
42. ↑ Zipfel P. F., Heinen S., Skerka C. Thrombotic microangiopathies: new insights and new challenges. (англ.) // Current Opinion In Nephrology And Hypertension. — 2010. — July (vol. 19, no. 4). — P. 372—378. — DOI:10.1097/MNH.0b013e32833aff4a. — PMID 20539230. [исправить]
43. ↑ ^{1 2} Zuber J., Fakhouri F., Roumenina L. T., Loirat C., Frémeaux-Bacchi V., French Study Group for aHUS/C3G. Use of eculizumab for atypical haemolytic uraemic syndrome and C3 glomerulopathies. (англ.) // Nature Reviews. Nephrology. — 2012. — November (vol. 8, no. 11). — P. 643—657. — DOI:10.1038/nrneph.2012.214. — PMID 23026949. [исправить]
44. ↑ Kavanagh D., Goodship T. H. Atypical hemolytic uremic syndrome, genetic basis, and clinical manifestations. (англ.) // Hematology. American Society Of Hematology. Education Program. — 2011. — Vol. 2011. — P. 15—20. — DOI:10.1182/asheducation-2011.1.15. — PMID 22160007. [исправить]
45. ↑ ^{1 2 3 4} Kavanagh D., Goodship T. H. Atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Current Opinion In Hematology. — 2010. — September (vol. 17, no. 5). — P. 432—438. — DOI:10.1097/MOH.0b013e32833cae86. — PMID 20613506. [исправить]
46. ↑ Loirat C., Garnier A., Sellier-Leclerc A. L., Kwon T. Plasmatherapy in atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Seminars In Thrombosis And Hemostasis. — 2010. — September (vol. 36, no. 6). — P. 673—681. — DOI:10.1055/s-0030-1262890. — PMID 20865645. [исправить]
47. ↑ Riedl M, Hofer J, Rosales A, Giner T, Zimmerhackl LB, Würzner R, Jungraithmayr T. Initiale Plasmatherapie bei Patienten mit atypischem HUS: kein negativer Vorhersagewert für das Outcome nach einem Jahr (нем.) // Klinische Pädiatrie. — 2011. — März (Bd. 223, Nr. S 01). — ISSN 0300-8630. — DOI:10.1055/s-0031-1273832. [исправить]
48. ↑ Sarode R., Bandarenko N., Brecher M. E., Kiss J. E., Marques M. B., Szczepiorkowski Z. M., Winters J. L. Thrombotic thrombocytopenic purpura: 2012 American Society for Apheresis (ASFA) consensus conference on classification, diagnosis, management, and future research. (англ.) // Journal Of Clinical Apheresis. — 2014. — June (vol. 29, no. 3). — P. 148—167. — DOI:10.1002/jca.21302. — PMID 24136342. [исправить]
49. ↑ Szczepiorkowski Z. M., Winters J. L., Bandarenko N., Kim H. C., Linenberger M. L., Marques M. B., Sarode R., Schwartz J., Weinstein R., Shaz B. H., Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice—evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. (англ.) // Journal Of Clinical Apheresis. — 2010. — Vol. 25, no. 3. — P. 83—177. — DOI:10.1002/jca.20240. — PMID 20568098. [исправить]
50. ↑ ERA-EDTA Registry Annual Report 2011: «European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry», The Netherlands: Academic Medical Center^[en], Department of Medical Informatics.
51. ↑ ^{1 2} Békássy Z. D., Kristoffersson A. C., Cronqvist M., Roumenina L. T., Rybkine T., Vergoz L., Hue C., Fremeaux-Bacchi V., Karpman D. Eculizumab in an anephric patient with atypical haemolytic uraemic syndrome and advanced vascular lesions. (англ.) // Nephrology, Dialysis, Transplantation : Official Publication Of The European Dialysis And Transplant Association — European Renal Association. — 2013. — November (vol. 28, no. 11). — P. 2899—2907. — DOI:10.1093/ndt/gft340. — PMID 24009284. [исправить]
52. ↑ Davin J. C., Gracchi V., Bouts A., Groothoff J., Strain L., Goodship T. Maintenance of kidney function following treatment with eculizumab and discontinuation of plasma exchange after a third kidney transplant for atypical hemolytic uremic syndrome associated with a CFH mutation. (англ.) // American Journal Of Kidney Diseases : The Official Journal Of The National Kidney Foundation. — 2010. — April (vol. 55, no. 4). — P. 708—711. — DOI:10.1053/j.ajkd.2009.08.011. — PMID 19854549. [исправить]
53. ↑ Malina M., Gulati A., Bagga A., Majid M. A., Simkova E., Schaefer F. Peripheral gangrene in children with atypical hemolytic uremic syndrome. (англ.) // Pediatrics. — 2013. — Jan

Гемолитико-уремический синдром/ГУС у детей и взрослых

Гемолитико-уремический синдром – клинико-гематологический симптомокомплекс, отличающийся разнообразием этиологических факторов и возникновением тяжелейших нарушений в организме человека. Эта патология характеризуется гемолизом эритроцитов, снижением количества тромбоцитов в крови, дисфункцией почек. Тромботическая микроангиопатия сопровождается множественным образованием тромбов и окклюзией мелких кровеносных сосудов. При этом развивается тромбоцитопения, появляются очаги ишемии и некроза в мозговой ткани и внутренних органах.

Гемолитико-уремический синдром имеет еще одно наименование — болезнь Гассера, полученное в честь своего первооткрывателя С. Gasser в середине прошлого столетия. У пациентов с данной патологией появляется боль в животе, понос с кровью, бледность кожи, иктеричность склер, отечность лица, петехиальная сыпь, анурия, симптомы поражения ЦНС, печени, сердца. Диагностика заболевания основывается на клинических симптомах и результатах лабораторных исследований. Своевременная и грамотная терапия ГУС позволяет сделать прогноз патологии благоприятным.

Болезнь Гассера развивается у грудничков, детей дошкольного возраста, школьников, подростков и очень редко у взрослых людей. У женщин после родов патология протекает наиболее тяжело и часто приобретает рецидивирующий характер. Гемолитико-уремический синдром не имеет определенной сезонности. Заболеваемость достигает максимального уровня в летне-осенний период: с июня по сентябрь. Патология кишечной этиологии регистрируется обычно в летнее время, а заболевания вирусного происхождения – осенью и зимой.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) — редко встречающаяся патология, которая отличается тяжелым течением и имеет неблагоприятный прогноз. Поражение капилляров, артериол и венул нарушает функционирование внутренних органов, что проявляется разнообразной клинической симптоматикой.

Классификация

Гемолитико-уремический синдром по этиологии и клинике подразделяется на два вида:

• Типичный, взаимосвязанный с диарейным синдромом — Д+,
• Атипичный, не связанный с диареей — Д-.

Диарейные формы возникают у детей младше 5 лет, проживающих в эндемических регионах – Поволжье, Подмосковье. Атипичный ГУС развивается у детей школьного возраста и взрослых лиц.

ГУС может протекать в легкой или тяжелой форме:

1. Легкая форма бывает двух типов. Тип А проявляется классической триадой: анемией, тромбоцитопенией и патологией почек. Тип Б проявляется той же триадой, а также судорогами и гипертонией.
2. Тяжелая форма подразделяется на два типа. Тип А проявляется триадой симптомов и длится более суток. Тип Б имеет аналогичные симптомы, к которым присоединяются судороги, анурия и выраженная гипертензия.

Этиологическая классификация атипичного ГУС:

• поствакцинальный,
• постинфекционный,
• наследственный,
• лекарственный,
• идиопатический.

Этиология

Типичный ГУС

патогенез бактериальной диареи

Возбудителями ГУС, связанного с диареей, являются энтерогеморрагическая кишечная палочка, шигелла, стафилококк, а более редких случаях — сальмонеллы, кампилобактерии, клостридии.

Эшерихия продуцирует шига-подобный веротоксин, который поражает клетки сосудов почек у детей младше 3 лет. Эндотелиоциты погибают, возникает воспаление, гемолиз эритроцитов, адгезия и агрегация тромбоцитов, развивается ДВС-синдром. Микроциркуляторные расстройства приводят к гипоксии внутренних органов. У больных на фоне ОКИ происходит воспаление клубочков почек, нарушение фильтрационной функции, развитие ишемии, образование очагов некроза, снижение работоспособности почек.

Острая кишечная инфекция — болезнь грязных рук. Микробы проникают в организм человека при контакте с инфицированными животными или людьми. Заражение возможно при употреблении сырого молока, плохо вымытых фруктов и овощей. Недостаточно эффективная тепловая обработка мяса также становится причиной кишечных расстройств.

Атипичный ГУС

Существует несколько теорий возникновения атипичного ГУС:

1. Инфекционная — возбудителями патологии являются микробы: пневмококк, вирус ветряной оспы, ВИЧ, гриппа, Эпштейна-Барра, Коксаки.
2. Лекарственная — развитие патологии после приема некоторых медикаментов: антибиотиков, гормональных контрацептивов, цитостатиков.
3. Наследственная – выявлены семейные случаи заболевания с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования.
4. Поствакцинальная — развитие ГУС происходит после введения живых вакцин.

аГУС развивается у лиц:

• перенесших обширное хирургическое вмешательство,
• имеющих раковые заболевания,
• страдающих системными заболеваниями – склеродермией, гломерулонефритом,
• имеющих в анамнезе злокачественную гипертонию,
• беременных женщин,
• ВИЧ-инфицированных,
• наркоманов.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (АГУС) является осложнением основного заболевания, отличается от типичной формы этиологией, клиникой, гистологической и патоморфологической картиной, неблагоприятным прогнозом и высоким уровнем летальности. Патология развивается в 10% случаев.

Патогенез

Типичный ГУС

Патогенетические звенья типичного гемолитико-уремического синдрома:

1. проникновение микробов в организм человека,
2. взаимодействие бактерий со специфическими рецепторами кишечника,
3. их активное размножение,
4. поражение кишечноклеточных структур,
5. продукция токсина,
6. повреждение эндотелиального слоя сосудов внутренних органов,
7. активация и адгезия тромбоцитов в зоне поражения,
8. образование тромбов,
9. истощение запасов тромбоцитов,
10. развитие тромбоцитопении,
11. внутрисосудистое свертывание с отложением фибрина на эндотелии капилляров,
12. развитие тромботической микроангиопатии,
13. ишемия органов и тканей,
14. развитие их дисфункции.

Бактериальные токсины поражают клетки кишечника, что приводит к развитию геморрагического колита. В легких возникает дистресс-синдром. Почечная ткань очень чувствительна к действию бактериальных токсинов. Нарушение фильтрационной функции почек приводит к накоплению продуктов обмена, развитию уремии и интоксикации организма. Микроциркуляторные метаморфозы во внутренних органах обуславливают симптоматику ГУС.

Атипичный ГУС

Патогенетические звенья атипичного ГУС:

• гиперактивность и дисфункция системы комплимента,
• образование иммунных комплексов и их отложение на эндотелии сосудов,
• повреждение эндотелиальных клеток и их разрушение,
• ишемия тканей,
• нарушение работы внутренних органов.

У здоровых людей система комплимента разрушает патогенные биологические агенты — бактерии и вирусы. При гемолитико-уремическом синдроме повышенная иммунная активность способствует образованию антител, которые «атакуют» собственные клетки организма — эндотелиоциты и уничтожают здоровые органы. Непрерывная активация тромбоцитов приводит к тромбообразованию и сбою в работе пораженных органов.

Симптоматика

Периоды гемолитико-уремического синдрома — продрома, разгар, восстановление.

Продромальный период длится 2-7 суток и начинается с появления неспецифической симптоматики — недомогания, слабости, катаральных явлений. Кишечные симптомы представлены проявлениями гастроэнтероколита: поносом с кровью, диспепсией, болью в животе. Респираторные клинические признаки — ринит, боль и першение в горле, чихание, кашель.

В разгар болезни общее состояния пациентов ухудшается, повышенная возбудимость, беспокойство и судорожная готовность сменяются вялостью, апатией. Больные дети не кричат и не плачут, они слабо реагируют на внешние раздражители. Возникают симптомы анемии, тромбоцитопении и дисфункции почек. В организме развивается обезвоживание, нарушается периферическое кровообращение. У трети пациентов развивается внепочечный тромбоз.

• Кожа становится бледной, склеры иктеричными, веки пастозными. По мере нарастания гемолитических процессов бледность кожи сменяется желтушностью.
• Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиями или экхимозами на коже и слизистой, кровоизлиянием в стекловидное тело или сетчатку глаза.
• Симптомами почечного синдрома являются олигурия или анурия, гематурия, протеинурия.
• Неврологические нарушения — угнетение сознания, прогрессирующая вялость, нервный тик, нистагм, атаксия, судорожный синдром, ступорозное состояние, кома.
• Поражение сердца и сосудов — учащенное сердцебиение, приглушенность тонов, систолический шум, экстрасистолия, признаки кардиомиопатии, инфаркта миокарда, гипертонии, диффузной васкулопатии, сердечной недостаточности.
• Поражение бронхо-легочной системы — одышка, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы.
• Симптомы поражения ЖКТ — отрыжка, изжога, горечь во рту, тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, урчание, неустойчивый стул, патологические примеси в кале.

Если своевременно начать патогенетическую терапию, то олигоанурическая стадия сменится полиурической. Организм больного начнет катастрофически быстро терять воду и электролиты. После разгара заболевания наступает следующая стадия — восстановление. Общее состояние больных стабилизируется, нарушенные функции постепенно нормализуются. У пациентов в крови увеличивается содержание тромбоцитов, улучшается мочеотделение, нормализуется уровень гемоглобина и уменьшается интоксикация.

Среднетяжелое течение гемолитико-уремического синдрома характеризуется быстрым прогрессированием почечной дисфункции: нарастанием интоксикации, анурией, возникновением внепочечных патологий, лихорадкой. В запущенных случаях формируется декомпенсация почечной недостаточности и летальный исход.

 

Симптомы атипичного ГУС аналогичны клиническим проявлениям его типичной формы. Заболевание отличается бурным течением и развитием серьезных осложнений. Диагноз ставят, если нет ассоциации с диареей и отсутствует лабораторное подтверждение наличия шига-токсина в организме.

Диагностика

Диагностика ГУС основывается на жалобах больных, данных осмотра и результатах лабораторных испытаний.

1. В общем анализе крови больных обнаруживают снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. Красные кровяные тельца фрагментируются и приобретают искаженную форму палочек или треугольников.
2. В биохимическом исследовании крови определяют повышенное содержание мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, калия, магния, остаточного азота, снижение белка, хлора и натрия. Такое соотношение микроэлементов указывает на нарушение водно-электролитного баланса и развитие дегидратации в организме.
3. В моче определяют много белка и эритроцитов.
4. В результате микробиологического исследования кала выявляют энтерогеморрагическую кишечную палочку в значительном количестве, в копрограмме – эритроциты.

Лечение

Лечение гемолитико-уремического синдрома у детей проводится в условиях стационара. Больным показан постельный режим и диетотерапия. Детям назначают диету, разрешающую употреблять только грудное молоко и молочнокислые смеси. Рацион расширяют постепенно. Взрослым рекомендуют соблюдать диету, ограничивающую использование соли.

• Этиотропная терапия — противомикробная. Больным проводят антибиотикотерапию с помощью препаратов широкого спектра действия. В настоящее время широко используют стафилококковый, сальмонеллезный, клебсиеллезный и прочие бактериофаги.
• Патогенетическая терапия заключается в устранении и предупреждении процессов тромбообразования. Больным назначают антикоагулянты и антиагреганты – «Курантил», «Гепарин», а также препараты, улучшающие микроциркуляцию крови – «Трентал», «Кавинтон», «Пирацетам», «Винпоцетин».
• Дезинтоксикационная терапия — введение коллоидных и кристаллоидных растворов.
• Антиоксидантная терапия витамином Е.
• Заместительная терапия – переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
• Во время олигоурического периода назначают мочегонные средства – «Фуросемид», «Лазикс»; проводят плазмаферез, перитонеальный диализ или гемодиализ.
• При тахикардии и гипертензии – адреноблокаторы: «Атенолол», «Бетапролол» и ингибиторы АПФ: «Капотен», «Анаприл».
• При отеке легких – «Эуфиллин», искусственная вентиляция легких.

Гемолитико-уремический синдром — тяжелая патология, имеющая серьезный прогноз. У маленьких детей часто наступает смертельный исход, у подростков и взрослых лиц развивается почечная недостаточность и снижается клубочковая фильтрация. Типичный ГУС протекает намного легче недиарейного синдрома, который отличается частым рецидивированием и высоким уровнем смертности.

Профилактика типичной формы ГУС заключается в выполнении некоторых правил. Специалисты рекомендуют:

1. соблюдать правила личной гигиены,
2. не купаться в сомнительных водоемах,
3. пить только кипяченую воду,
4. придерживаться технологии обработки и приготовления мясных блюд,
5. не употреблять сырое молоко,
6. хорошо мыть овощи и фрукты,
7. избегать контакта с людьми, страдающими острой кишечной инфекцией.

Видео: презентация по гемолитико-уремическому синдрому

Понятие уремии у женщин и мужчин, симптомы и способы лечения

Уремия – это заболевание, которое наиболее часто развивается на фоне почечной недостаточности. С развитием патологии процессы метаболизма нарушаются, а токсические вещества накапливаются. В результате в крови пациентов обнаруживают высокие показатели органических соединений, содержащие азот и другие компоненты. В некоторых случаях состояние может быть опасным для жизни, так как затрагивает многие органы и их системы.

Содержание статьи:

Характеристика проблемы и особенности ее развития

Уремический синдром это одна из наиболее распространенных почечных патологий. Согласно МКБ-10, она стоит в разделе 19. В зависимости от установленного диагноза код может отличаться.

Изучая патогенез уремического синдрома, ученые говорят, что зачастую он развивается на фоне артериальной гипертензии или нефритов. В большинстве случаев он выступает как остаточное явление после ХПН. Это обусловлено нарушением вывода органических соединений и изменением электролитного обмена. Подобная трансформация провоцирует ухудшение клеточного метаболизма.

Расшифровка понятия

Название болезни имеет латинские корни и переводится как «мочекровие».  Для него характерно нарушение функционирования почек, вызывающее задержку в организме разного рода токсинов. В норме продукты обмена должны выводиться с мочой. Вследствие накопления ядовитых веществ, в крови происходит отравление.

Причины патологического состояния

Подверженность заболеванию возникает как у мужчин, так и у женщин. Как правило, патология развивается на фоне дисфункции почек. Нередко в роли первопричины выступают такие явления:

1. Пиелонефрит.
2. Гломерулонефрит.
3. Нефроз.
4. Хронический цистит.
5. Сахарный диабет.
6. Мочекаменная болезнь.
7. Аденома простаты.
8. Злокачественные почечные новообразования.
9. Инфекционные процессы.
10. Сердечно-сосудистые нарушения.

Часто уремия у женщин появляется на фоне гормональной перестройки. Причиной тому могут стать гинекологические воспаления, климакс. Болезнь нередко диагностируется во время беременности, когда матка оказывает давление на мочевыводящие пути. С рождением ребенка самочувствие пациенток нормализуется.

Уремия у мужчин обнаруживается в результате воспалительных или онкологических процессов в простате. Клиническая картина у них схожа с таковой у женщин, но состояние комы вызывается чаще.

Важно знать! Уремия не рассматривается как самостоятельное заболевание у человека. Она считается клиническим проявлением других патологий, воспалительных процессов. Появляется вследствие травм, сопровождающихся гематомами, возникает по причине нарушения кровообращения, ожогов. Крайне редко причиной могут быть проведенные хирургические вмешательства. Симптоматика во всех случаях идентична, независимо от этиологии.

Механизм развития

У недуга механизм возникновения достаточно сложный. Вследствие нарушенной работы органов мочевыведения происходит накопление продуктов распада. Поэтому человек страдает от интоксикации.

Согласно анатомии, мочевыделительная система участвует в процессах, поддерживающих жизнь. Основополагающие ее функции заключаются в следующем:

1. Выводить шлаки, токсины и лекарства из крови.
2. Удалять или нейтрализовать избыток кислот.
3. Корректировать уровень воды и осмотического давления.
4. Стимулировать синтез необходимых веществ.

Даже при наличии одного парного органа, осуществление перечисленных функций становится возможным. При двустороннем поражении развивается почечная недостаточность, вследствие чего в сыворотку крови поступают токсические вещества.

Симптоматика

Азотемия затрагивает многие органы, поэтому клиническая картина ее разнообразна. Наиболее часто встречаются такие признаки:

1. Повышенная жажда.
2. Сухость слизистых оболочек.
3. Ухудшение аппетита.
4. Снижение веса.
5. Общая слабость.
6. Малокровие.
7. Сонливость или бессонница.
8. Мышечные конвульсии.
9. Запах аммиака изо рта.
10. Бледность и сухость кожных покровов.
11. Зуд.
12. Головные боли.
13. Расстройства дыхания (одышка).

Пациент имеет признаки болезни не только по внешнему виду. К патологи присоединяются нарушения в работе желудка и кишечника, которые проявляются тошнотой, рвотой или диареей. Изменения наблюдаются и со стороны ЦНС: галлюцинации, временное возбуждение, иногда сменяющееся погружением в состояние комы. Это может спровоцировать появление полиорганной недостаточности.

Стадии и формы заболевания

Для облегчения диагностики и терапии выделяются три стадии. К ним относятся следующие:

1. Латентная. Токсины накапливаются в мочеполовых органах.
2. Терминальная. Продукты распада поступают в кровь и нарушают работу многих органов.
3. Хлоргидропеническая. Критическое состояние, вызывающее кому или смерть.

Процесс фильтрации приостанавливается.

Согласно данным патанатомии, опасность возрастает на второй стадии синдрома. Именно в этот период происходит нарушение деятельности ЦНС и ЖКТ.

В урологии выделяются две формы заболевания. Каждая из них отличается признаками и длительностью течения:

Форма	Характерные особенности
Острая	Происходит сбой работы всего организма из-за повышения концентрации токсических веществ. Сопровождается гормональными дисфункциями.
Хроническая	Прогрессирование диффузных изменений в почках. Вследствие ХПН развивается азотемический синдром. Состояние считается крайне опасным, а может даже привести к летальному исходу.

Острая форма развивается очень быстро. Если недуг хронизировался, процесс интоксикации происходит медленнее, может длиться несколько месяцев.

Опасность уремического синдрома

В результате долгого течения недуга повышается угроза жизни больного. На последней стадии основная симптоматика усугубляется. Как правило, начинают развиваться такие патологии:

1. Энцефалопатия.
2. Перикардит.
3. Плеврит.
4. Морфологические изменения в легких.
5. ГЛПС.

Внимание! Признаки уремии усложняются поражением головного мозга, происходят изменения в координации движений. Человек становится заторможенным, из-за чего может впасть в кому. Если помощь не была оказана своевременно, интеллектуальные способности не возвращаются, и пациент будет нуждаться в постоянном уходе.

Способы диагностики

Во время проведения диагностических мероприятий выясняется степень поражения почек и уровень азотистых соединений в крови. Для определения недуга рекомендуется комплекс таких исследований:

1. Анализ крови и урины (биохимический).
2. УЗИ.
3. Урография.
4. Ангиография (почечная).

Главными информативными данными считается анализ крови на биохимию.  В лабораториях обращают внимание на диагностические критерии, помогающие оценить степень тяжести недуга. К таковым относятся превышающие норму показатели аммиака, мочевины, креатинина. Для уремического синдрома не свойственны изменения в содержании мочи.

Курс лечения

В борьбе с уремией применяется комплексное лечение. Главная цель экстренной помощи – выведение интоксикации. До приезда врача в домашних условиях делают промывание желудка или очистительные клизмы. Далее специалистом в стационаре подбираются подходящие терапевтические средства с учетом данных анамнеза.

Медикаменты

Медикаментозная терапия считается актуальной при выявлении недуга на ранних стадиях, когда многие методики противопоказаны. Часто лечение основано на внутривенном введении растворов натрия хлорида 0,9 % с глюкозой 5 %. Такое сочетание очищает организм от токсических веществ, улучшает процессы регенерации и кровоснабжения. Помимо этого, в зависимости от этиологии болезни и текущих симптомов, прописывают комплекс следующих групп лекарств:

1. Антибиотики (за исключением групп с выраженной нефротоксичностью).
2. Спазмолитические.
3. Противовоспалительные.
4. Диуретики.
5. Противосудорожные.
6. Сердечные гликозиды.
7. Уросептические.

Болезни мочевыводящих путей требуют длительной терапии. Поэтому поддерживающей фазой лечения в дополнение прописываются препараты растительного происхождения. К ним относятся: «Канефрон», «Уролесан», «Леспенефрил». Последний из них имеет прямое показание при гиперазотемии.

Применение народных средств в данном случае неуместно. Патологические процессы в почках требуют неотложной помощи. Долгое ожидание лечебного эффекта может закончиться неблагоприятным исходом. Поэтому методы нетрадиционной медицины не могут использоваться в качестве основной терапии. Иногда для укрепления организма применяют комплекс лечебных трав внутрь или наружно.

Диета

Чтобы повысить эффективность лечения, пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. Принцип ее заключается в следующем:

1. Сократить количество употребляемых белков.
2. Больше пить минеральной воды с добавлением щелочи.
3. Отказаться от острых, жирных и жареных блюд.
4. В рацион питания включить овощи, фрукты, соки, восстанавливающие водно-солевой обмен.

Рекомендуется употреблять больше злаков, кисломолочной продукции и морепродуктов, чем животных белков. Овощи и фрукты предпочтительно использовать после термической обработки, уменьшая нагрузку на ЖКТ. Диетическое питание способствует нормализации процессов метаболизма.

Гемодиализ

Лечение данным способом применяется в медицине достаточно давно. Это обусловлено его эффективностью. При гемодиализе кровь проходит через аппарат, фильтрующий и очищающий ее, а затем возвращается снова в организм больного. Благодаря этому выводятся не только излишки воды, а и токсины, креатинин, мочевина. Метод применяется при хронической почечной недостаточности (хпн).

Гемодиализ устраняет интоксикацию организма и корректирует дисбаланс электролитов. Помимо этого, терапия имеет и другие преимущества.

К ним относятся:

1. Увеличивает продолжительность жизни пациентов с почечной недостаточностью.
2. Улучшает функциональное состояние больного.
3. Предупреждает тяжелые осложнения уремического синдрома.

Эффективность методики зависит от качества аппарата и от регулярности сеансов. Процедуру проводят в медицинских учреждениях в специальном отделении клиники. В последнее время стали появляться портативные устройства для проведения гемодиализа в домашних условиях. Лечение данным способом рекомендуют совмещать с диетой, чтобы пополнять организм животными белками. После восстановления самочувствия больного, врачи приступают к терапии, направленной на устранение первопричины недуга.

Хирургическое вмешательство

С применением хирургического вмешательства проблема решается крайне редко. Необходимость в операции возрастает лишь в тех случаях, когда диагностировано функциональное и структурное почечное поражение. Применение данного метода уместно, если консервативное лечение не принесло положительных результатов. Трансплантация неизлечимого органа повышает шансы больного на благоприятный исход.

Важно знать! Данный метод широко используется в детской практике, так как проведение гемодиализа вызывает задержку развития ребенка. У пациентов в возрасте за 50 лет вероятность осложнений при пересадке органов повышается, поэтому для них подбирается более щадящая терапия.

Профилактика заболевания

По мнению многих специалистов, предупредить уремический синдром удается тем, кто следит за состоянием здоровья почек и избегает переохлаждения. Именно это чаще всего провоцирует развитие недуга. При появлении воспалений необходимо своевременно их лечить.

Полностью предупредить заболевание невозможно. Но вероятность развития его уменьшается, если придерживаться таких правил:

1. Избавиться от вредных привычек (злоупотребления алкоголем, курения).
2. Составить меню сбалансированного питания.
3. Не допускать переохлаждений, особенно ног.
4. Употреблять ежедневно достаточное количество воды.
5. Носить одежду свободного покроя, не сдавливающую область таза.
6. Избегать механических повреждений.
7. Бороться с очаговыми инфекциями (гайморит, тонзиллит, синусит).
8. Не затягивать с визитом к врачу при появлении первых признаков патологии.

Придерживаясь подобных рекомендаций, многим удалось избежать возникновения патологии и негативных последствий.

Прогнозы для пациентов

Хотя уремия проявляется разнообразными негативными симптомами, лечение на ранних этапах имеет благоприятный исход. Шансы на выздоровление уменьшаются при запущенном состоянии болезни и присоединению к ней сопутствующих инфекций. Хроническая форма тяжело поддается терапии и считается крайне опасной для здоровья человека. Сердечно-сосудистые расстройства становятся частой причиной смерти у людей с уремическим синдромом.

Чтобы увеличить продолжительность жизни у больных с хронической формой заболевания, медики рекомендуют регулярное проведение гемодиализа.

Диагностируя недуг, врач подробно объясняет, что такое уремия, и назначает адекватную терапию. Со стороны пациента ожидается четкое следование всем рекомендациям. Это увеличит шансы на полное выздоровление.

Гемолитико-уремический синдром у детей > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Консервативное лечение

1. Типичный ГУС

• Рекомендуется обязательное проведение расчета жидкости с ее ограничением при гипергидратации, и, наоборот, с компенсацией потерь со стулом, рвотой и сохраненном диурезе, так как дегидратация может усугубить ишемическое повреждение почек и других органов [2, 23].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: признаками гипергидратации могут быть увеличение массы тела, артериальная гипертензия, отеки, гипонатремия.

• Применение высоких доз фуросемида (2-5 мг/кг) и гипотензивная терапия периферическими вазодилататорами не рекомендуются для широкого применения, так как редко позволяют достичь эффекта, поэтому предпочтение рекомендуется отдавать диализу, особенно при наличии выраженной гиперкалиемии и метаболического ацидоза, коррекция которых введением растворов бикарбоната и глюкозы может усугубить гипергидратацию [23].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)

• Питание, также как и воду, и электролиты рекомендуется обеспечивать перорально, при необходимости через желудочный зонд.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: количество калорий и белка должно составить 100 % от рекомендованной суточной потребности. Необходимость в парентеральном питании возникает в случае продолжающихся рвоты, диареи и симптомов колита [2, 4].

• Эритроцитарную массу рекомендовано вводить при уровне гемоглобина ниже 70 г/л [20].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: С целью предотвращения анти-HLA иммунизации рекомендуется трансфузию проводить через специальные фильтры (задерживающие лейкоциты и тромбоциты). При отсутствии серьезных кровотечений и показаний к инвазивным мероприятиям (установление центрального или перитонеального катетера, абдоминальные хирургические вмешательства) нет необходимости во введении тромбоцитарной массы. Более того, введение тромбоцитов может усугубить процесс тромбообразования.

• Необходимость диализа рекомендуется определять, в первую очередь, наличием или отсутствием олигурии [2, 20].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B)

Комментарий: диализ (обычно перитонеальный с помощью катетера Tenchkoff) желательно начать до развития осложнений ОПН [2, 21, 23].

• Детям даже с умеренными неврологическими симптомами рекомендовано пристальное наблюдение и частые исследования, нередко в отделении интенсивной терапии, так как ухудшение может развиться стремительно [4].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)

• Для обеспечения своевременного оперативного вмешательства при перфорации/некрозе кишечника или вторичном стенозе, в ведении пациента рекомендовано участие хирурга [2].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)

• При наличии сахарного диабета рекомендуется инсулинотерапия. У детей с кардиомегалией и сердечной недостаточностью рекомендуется тщательный мониторинг сердечной деятельности [2].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)

• При типичном ГУС в тяжелых случаях, особенно при поражении ЦНС, рекомендуется проводить заменное переливание плазмы (ЗПП). Целью является удаление факторов свертывания и тромбообразования и замещения с помощью введения свежезамороженной плазмы (СЗП) потенциально полезных веществ, главным образом антитромбинов [2].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: нет доказанного варианта терапии, способного повлиять на течение Д+ГУС. Гепарин, тромболитики и антиагреганты, стероиды и СЗП не имеют существенного эффекта.

2. Атипичный ГУС

• Рекомендовано назначение мембранного плазмафереза с объемом замещения 50-60 мл на кг массы тела как предпочтительный метод. Альтернативный вариант – инфузии СЗП в объеме 10-20 мл/кг.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии: введение СЗП долгое время оставалось первой линией терапии. Тем не менее, ее эффективность по данным ретроспективных исследований не предотвращает развитие терминальной ХПН. СЗП является источником нормальных CFH, CFI, C3 и CFB, а также большого количества других функциональных белков. С помощью плазмаобменов удаляются мутантные CFH, CFI, C3, CFB и анти-CFH антитела. Предварительное удаление плазмы при ЗПП предотвращает гиперволемию и риск развития сердечной недостаточности в результате введения большого количества СЗП [2, 10, 16].

Плазматерапия эффективна в наибольшей степени при мутациях CFH. При мутациях MCP эффективность плазматерапии практически отсутствует, так как кодируемый белок экспрессируется на клеточных мембранах, то есть в твердой фазе, а не в циркуляции.

• Рекомендовано назначение терапии экулизумабом (АТХ: L04AA25) при атипичном ГУС [3].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B)

Комментарий: терапевтический подход к аГУС был радикально усовершенствован с открытием и внедрением в клиническую практику экулизумаба, гуманизированного моноклонального антитела к С5-фракции терминальной стадии каскада комплемента. Экулизумаб предотвращает расщепление С5, ведущее к образованию провоспалительного С5а и протромботического С5b-9 компонентов, тем самым устраняя их патогенное действие. К настоящему моменту опубликованы результаты лечения экулизумабом более 189 пациентов с аГУС и препарат одобрен во многих странах, в том числе и в России [3, 5, 12, 15, 16]. Режим дозирования для детей представлен в таблице 4.

Таблица 4. Дозирование экулизумаба у детей

Вес пациента	Начальный цикл	Поддерживающая терапия
≥40 кг	900 мг 1 раз в неделю x 4	1200 мг на 5-ой неделе; затем 1200 мг каждые 2 недели
30 — <40 кг	600 мг 1 раз в неделю x 2	900 мг на 3-ой неделе; затем 900 мг каждые 2 недели
20 — <30 кг	600 мг 1 раз в неделю x 2	600 мг на 3-ой неделе; затем 600 мг каждые 2 недели
10 — <20 кг	600 мг 1 раз в неделю x 1	300 мг на 2-ой неделе; затем 300 мг каждые 2 недели
5 — <10 кг	300 мг 1 раз в неделю x 1	300 мг на 2-ой неделе; затем 300 мг каждые 3 недели

Дополнительное введение препарата рекомендуется при сочетанном применении плазмафереза, так как последний удаляет часть препарата из циркуляции. С учетом единичных сообщений о риске развития менингококкового менингита на фоне применения экулизумаба рекомендуется предварительная вакцинация и/или профилактическое применение антибиотиков.

В опубликованных результатах контролируемых исследований продемонстрирована быстрая ликвидация активности гемолиза (в среднем за 7-14 дней) и признаков активной ТМА у 88% больных с продолжительностью гематологической ремиссии на протяжении всего курса лечения у большинства пациентов. Отмечено повышение СКФ в среднем на 32 мл/мин/1,73 м2 от исходной с наибольшей выраженностью при раннем начале лечения. У детей повышение СКФ было более выраженным (64 мл/мин/1,73 м2). В ряде случаев наблюдали медленное улучшение почечной функции на протяжении 2 лет. Большинство пациентов избавились от потребности в диализе [15, 16, 27].

При сравнении групп больных, получавших и не получавших экулизумаб отмечена достоверная разница в проценте достигших тХПН к году наблюдения (25% и 63% соответственно).

При патогенетической обоснованности пожизненной терапии у носителей мутаций генов системы комплемента, длительность терапии экулизумабом остается дискутабельной. В единичном сообщении об отмене экулизумаба у 10 взрослых больных у троих отмечены рецидивы ТМА с прогрессирующим снижением почечной функции.

• При вариантах аГУС, опосредованных антителами к CFH, помимо терапии экулизумабом, эффективность которой подтверждена, рекомендовано рассмотреть использование иммуносупрессивной терапии [11].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: описаны положительные результаты в отношении гематологических изменений и показателей функции почек на фоне применения пульсовых введений циклофосфамида в дозе 0,5 г/1,73м2, кортикостероидов и ритуксимаба. Положительная клиническая динамика сопровождалась снижением титра антител к CFH. Для поддерживающей терапии наряду с кортикостероидами применялся микофенолата мофетил [16].

Хирургическое лечение

1. Типичный ГУС

• Трансплантация почки рекомендуется как вид заместительной почечной терапии у пациентов с тХПН в исходе ГУС [2, 7].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: риск развития возвратного Д+ГУС после трансплантации почки отсутствует. Необходимо обсудить возможность трансплантации от живого родственного донора. Циклоспорин не противопоказан. На основании анализа течения заболевания должен быть исключен атипичный ГУС, при необходимости путем молекулярно-генетического исследования.

2. Атипичный ГУС

• Трансплантация почки рекомендована как вид заместительной почечной терапии у пациентов с терминальной ХПН в исходе aГУС [22].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: среди детей с потребностью в трансплантации почки, возникшей в исходе перенесенного ГУС доля больных с атипичным вариантом может достигать половины. Риск возврата аГУС сразу после трансплантации чрезвычайно высок у пациентов с мутациями CFH (~ 80 %), CFI и С3 (> 50 %). Трансплантация проведена всего 3 пациентам с мутацией CFB, все потеряли почки в результате возвратного аГУС. Поскольку трансплантированная почка не содержит мутированного MCP белка, вероятность возврата аГУС при этих мутациях очень мала. Большинство больных при возврате аГУС теряют почки менее, чем через 1 год. Другой причиной потери почки у детей является тромбоз.

Лишь у единичных пациентов удалось предотвратить возвратный аГУС путем проведения сеансов ЗПП до операции и в посттрансплантационном периоде. Более оптимистичные перспективы связаны с использованием экулизумаба в до- и послеоперационном периоде трансплантации. Имеются сообщения о 13 пациентах с потерей предыдущего трансплантата, у которых введение экулизумаба за несколько часов до пересадки и в течение 24 часов после нее с переходом далее на стандартный режим лечения способствовало предотвращению отторжения и возврата ТМА [7, 14, 25].

Поскольку CFH, также как и CFI, CFB и C3 синтезируются в печени, комбинированную трансплантацию печени и почки, либо изолированную трансплантацию печени в случае сохранной функции почек можно рассматривать как вариант терапии. Однако, предварительные результаты показали, что данный метод уступает по эффективности применению экулизумаба [22, 25].

Реабилитация

Специфических методов реабилитации не существует. Реабилитационные меры направлены на остаточные симптоматические проявления (артериальная гипертензия, неврологические нарушения и т.д.)