Тромбоцитопения и анемия: Тромбоцитопения

alexxlab 14.01.1970 No Comments

Содержание

Диагностика и лечение анемического и тромбоцитопенического синдромов у беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.155.194:616.155.294-07-08:618.2

А.В. КОСТЕРИНА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Диагностика и лечение анемического и тромбоцитопенического синдромов у беременных

Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: [email protected]

Представлены вопросы диагностики железодефицитной, фолиеводефицитной анемий и принципы их лечения. Среди причин тромбоцитопении рассмотрены «гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.

Ключевые слова: железодефицитной анемия, фолиеводефицитная анемия, ««гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.

А.У. MSTERINA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Some issues of diagnostics and treatment of anemia and thrombocytopenia in pregnancy

faster™ A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: [email protected]

Some issues of diagnosing and treatment of iron deficiency and folate deficiency are emphasized. The viewed causes of thrombocytopenia include gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.

Key words: iron deficiency, folate deficiency, gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.

Анемия встречается почти у половины беременных женщин. По определению ВОЗ, анемия беременных устанавливается при гемоглобине 11 г/дл или гематокрите 33% в течение первых и третьих триместров и 10,5 г/л или гематокрит 32% во втором триместре. Физиологическое снижение гемоглобина является отражением гемодилюции из-за увеличения объема плазмы [1].

Анемия является важным фактором риска отслойки плаценты,преэклампсии, преждевременных родов, рождения детей с низким весом. Недостаточность уровня железа влияет на формирование гиппокампа плода и приводит к снижению памяти и проблемам в обучении ребенка, которые могут сохраняться до совершеннолетия. Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, коррелирует с риском возникновения дефектов нервной трубки, рождения детей с низким весом. Дефицит витамина В12 вызывает увеличение инсулинорезистентности во время беременности и нарушения в развитии нервной системы плода [2].

Дефицит железа. 35-летняя женщина, на 35-й неделе беременности с жалобами на слабость, одышку, нарушения сна. В анамнезе: болезнь Крона, метроррагии, предыдущие преждевременные роды осложнились тяжелой преэклампсией. Объек-

тивно: пульс 109 вмин; А/Д 145/96 мм рт. ст. В общем анализе крови: лейкоциты (WBC) — 10,9х109/л; гемоглобин (Hb) 8,8 г/дл; гематокрит (Htc) 28,1%; средний объем эритроцитов(МСУ) 71 фл; тромбоциты (Platelet) 270х109/л, распределение эритроцитов по ширине (RDW) 17,1. Месяц назад анализы были Hb 8,5 г/дл, Hct 26,9% и MCV 76 фл. Женщине было рекомендовано принимать препараты железа внутрь.

При беременности требования к содержанию железа включают: от 300 до 350 мг — для плода и плаценты, 500 мг на образование эритроцитов матери и 250 мг для планируемой кровопотери во время родов. Суточная потребность железа увеличивается постепенно от 0,8 мг в день в первом триместре до 7,5 мг в день в третьем. Всасывание железа составляет при современном питании всего от 1 до 5 мг в сутки и чаще потребности покрываются за счет депо железа. В некоторых странах существуют рекомендации для профилактики дефицита железа у беременных: в США рекомендуется назначить 30 мг железа на первом пренатальном визите, ВОЗ рекомендует прием 60 мг всем беременным женщинам [3].

Для диагностики дефицита железа самыми надежными лабораторными показателями являют-

ся гемоглобин, процент насыщения трансферрина и ферритин. во время беременности. Общая железосвязывающая способность понижается при воспалении, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени, нефротическом синдроме и недоедании, в то время как беременность может повышать ее даже при отсутствии дефицита железа. Гепсидин снижается во время беременности, достигая минимума в третьем триместре.

Пероральный прием препаратов железа является терапией первой линии. До 70% пациентов испытывают желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, запор, диарея, диспепсия, и металлический вкус). Прием перорального железа повышает гепсидин на короткий срок и последние данные свидетельствуют о том, что прием препаратов дважды или трижды в день более эффективен, чем один раз. Через две недели после начала лечения гемоглобин должен повыситься на 1 г или более. Длительность применения пероральных препаратов железа быть 3 и более месяцев. Существует мнение, что парентеральные препараты железы во время беременности и в послеродовом периоде быстрее повышают гемоглобин, но применение их начинают не ранее 13-го недели беременности.

Распространенность недостаточности фолата у беременных варьирует от 1 до 50% и зависит от экономического уровня страны. Дефицит фолата и кобаламина увеличивается со сроком беременности. К дефициту фолата приводят: плохое питание, малабсорбция и повышение потребности во время беременности. К дефициту кобаламина кроме таких известных причин, как атрофический гастрит, использование ингибиторов протонной помпы, противоопухолевых препаратов, и мальабсорбции в последние годы присоединилось применение бари-атрической хирургии [4].

У большинства беременных с дефицитом фолата или кобаламина не наблюдается макроцитоз, который может быть замаскирован дефицитом железа. Низкий уровень кобаламина во время беременности не всегда отражает истинную недостаточность тканей. «Физиологическое» снижение наблюдается у 20% беременных женщин, которое неотличимо от истинного дефицита, когда используются обычные лабораторные исследования [5].

Фолиевая кислота рекомендуется в дозе 400 мкг в день с ранней беременности до 3 месяцев после родов. Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолата, что более чем достаточно для беременной женщины. Более высокие дозы, 5 мг в день, рекомендуются женщинам с повышенными потребностями в фолиевой кислоте (множественные беременности, гемолитические расстройства, аномалии метаболизма фолата) и женщинам с ге-стационным диабетом и больным эпилепсией, принимающих вальпроат или карбамазепин. Лечение

дефицита кобаламина у беременной проводится, также как у небеременной.

Тромбоцитопения

Второй, после анемии, проблемой, встречающейся у беременных, является тромбоцитопения, определяемая как количество тромбоцитов ниже 150х109/л. Задача врача — определить не только патофизиологическую причину тромбоцитопении, но и риск, который он представляет для матери и плода.

Распространенность ее в конце беременности составляет от 6,6 до 11,6%. Тромбоциты ниже 100х109/л встречаются менее, чем у 1% беременных женщин [6].

Случайная тромбоцитопения беременности, обычно называемая гестационной тромбоцитопе-нией, составляет 70-80% случаев [7]. Она наблюдается в середине второго-третьего триместра, и ее патогенез неясен. Подтверждающих лабораторных тестов нет и диагноз является диагнозом исключения. Тромбоцитопения, как правило, не бывает ниже 80х109/л, разрешается после родов, у новорожденного нормальное количество тромбоцитов и вне беременности тромбоцитопении не наблюдается. Какое обследование следует провестиу данной пациентки? Анализ мазка периферической крови, коагулограмма (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димер), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфо-липидные антитела и волчаночный антикоагулянт, скрининг на вирусы (ВИЧ, вирус гепатита С [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и Helicobacter pylori, имму-нограмма, уровень гормонов щитовидной железы.

Обследование костного мозга иногда необходимо для исключения других гематологических заболеваний. К сожалению, определение антитромбоци-тарных антител характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью. Диагностику IIB типа болезни Виллебранда, протекающую с тромбо-цитопенией, необходимо проводить при семейном анамнезе тромбоцитопении.

В 3% случаев причиной тромбоцитопении у беременных является идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) [8]. Как правило, она проявляется рано и прогрессирует с увеличением срока беременности. Учитывая, что в описанном случае тромбоцитопения проявилась рано нельзя исключить ИТП. Также нельзя исключить редкую причину — IIB тип болезни Виллебран-да [9]. Как часто следует проводить мониторинг лабораторных показателейпри ИТП и что будет показанием для лечения тромбоцитопении? При ИТП уровень тромбоцитов проверяют каждые 2 недели, если количество тромбоцитов менее 80х109/л, то проверять нужно еженедельно. При количестве тромбоцитов более 30-50,0х109/л и отсутствии геморрагического синдрома специфическую патогенетическую терапию проводить не рекомендуется. При клинических проявлениях геморрагического синдрома, тромбоцитах ниже 30х109/л или появлении необходимости провести инвазивную процедуру следует назначить преднизолон 10 мг, с последующим увеличением дозы до 20 мг, реже 30 мг при необходимости. Использование преднизолона в первом триместре увеличивает в 3.4 раза риск образование расщелины верхнего неба. Уровень тромбоцитов матери при ИТП не коррелирует с количеством тромбоцитов новорожденного. При не-

эффективности преднизолона применяют внутривенный иммуноглобулин 400 мг/кг. Спленэктомия проводится во втором триместре при неэффективности терапии первой линии.

ИТП не является показанием для кесарева сечения. Выбор способа родоразрешения основан на акушерских показаниях. Внутричерепные кровоизлияния описаны у 0-1,5% новорожденных. Сразу после рождения измеряют тромбоциты новорожденного. Если их количество нормальное, то нет необходимости в повторных подсчетах, хотя родители должны быть проинструктированы о наблюдении за необъяснимыми кровоподтеками или петехиями у малыша. Самое выраженное снижение тромбоцитов у новорожденного бывает на 2-5 день после рождения со спонтанной ремиссией через неделю.

Вторичная тромбоцитопения при СКВ или анти-фосфолипидном синдроме, как правило, менее выражена, чем при ИТП. Лечение в данном случае подобно лечению ИТП. Лечение таких пациентов всегда должно вестись с учетом повышенного риска тромбозов. Низких доз аспирина будет достаточно, если в анамнезе беременной нет тромбозов, спонтанных выкидышей и уровень тромбоцитов более 50х109/л. Низкомолекулярные гепарины назначают при наличии в анамнезе самопроизвольного аборта или тромбоза.

Тромботические микроангиопатии беременности

Преэклампсия, HELLP синдром (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), и острая жировая дистрофия печени беременных перекликаются по клиническим и лабораторным признакам стром-ботическими микроангиопатиями вне беременности и могут представлять трудности в диагностике [10].

Женщина 38 лет, вторая беременность, 39 недель, поступила в перинатальный центр с тонико-клони-ческими судорогами. Лабораторные показатели: Hb 14.7 г/дл, WBC 15.3х109/л, platelets 87х109/л, альбумин (albumin) 25 г/л. В моче — протеинурия 0.6%. АЛТ, АСТ, ЛДГ не определены из-за гемолиза сыворотки, креатинин и коагулограмма без изменений. В мазке крови — фрагменты эритроцитов, небольшое количество гигантских тромбоцитов, истинная тромбоцитопения.

Тонико-клонические судороги и лабораторные анализы указывают на эклампсию. Преэклампсия является второй по частоте причиной (15-21%) развития тромбоцитопении в конце второго или третьего триместра беременности. Приблизительно у 15-25% женщин с гестационной гипертензией развивается преэклампсия. Не надо забывать, что преэклампсия может возникнуть даже через 4-6 недель после родов. Очень мало данных о доле пре-эклампсии, которая встречается в послеродовым периоде, но частота послеродовой гипертензии или преэклампсии составляют от 0,3 до 27,5%. Тромбоцитопения может быть единственным начальным проявлением преэклампсии. У 5% беременных с преэклампсией уровень менее 50х109/л. Редко при эклампсии увеличиваются трансаминазы и ЛДГ.

Пациентке была сделана срочная операция кесарева сечения, родилась здоровая девочка весом 3.190 кг. Через несколько часов после операции появилось клиническое ухудшение: красная моча, олигурия, лабораторно повышение общего билирубина в 2 раза, АЛТ — в 25 раз, ЛДГ — в 3.5 раза, повышение кретинина — в 1.5 раза, низкий фибриноген, и повышенный в 20 раз D-димер. Общий

анализ крови: Hb 7,7 г/дл, WBC 18,6х109/л и тромбоциты -42х109/л. В мазке — тромбоцитопения с гигантскими тромбоцитами, шистоцитами (фраг-ментированными эритроцитами, 10 в поле зрения).

Синдром HELLP поражает 10-20% женщин с тяжелой преэклампсией, но 15-20% пациентов не имеют предшествующей гипертензии или протеи-нурии. Было описано частичное проявление HELLP синдрома у женщин с тяжелой преэклампсией, при котором присутствовало только один или два из трех компонентов синдрома. У 70% женщин синдром развился до родов на 28-36 неделях, у 30% развивается после родов. Гемолиз имеет типичные черты микроангиопатической гемолитической анемии, включая присутствие фрагментов эритроцитов (шистоцитов), повышенный билирубин в сыворотке крови, низкий уровень гаптоглобина в сыворотке и повышенный уровень ЛДГ. Уровни трансами-наз в сыворотке иногда едва превышают верхний контрольный предел, но в редких случаях могут достигать 3000-4000 МЕ/л. В тяжелых случаях проявляется синдром диссеминированного внутри-сосудистого свертывания (ДВС). Тромбоцитопения, которая является ранним признаком определяет тяжесть HELLP синдрома.

HELLP синдром следует отличать от острой жировой дистрофии печени беременных, что является редким, потенциально летальным осложнением, развивающимся в третьем триместре беременности, хотя оно не всегда диагностируется до родов. Тромбоцитопения при этом иногда бывает тяжелой (количество тромбоцитов ниже 20х109/л) и обычно является следствием ДВС. Трансаминазы часто превышают 1000 МЕ/л, в анализах — метаболический ацидоз, повышенный креатинин, гипогликемия и высокий уровень аммиака.

Как лечить тромботические микроангиопатии беременности? Основным лечением является быстрое родоразрешение. После 34 недель беременности наличие эмбрионального дистресса, диагностированного по частоте сердечных сокращений и биофизическому профилю плода, или тяжелого состояния матери являются показанием к экстренному родоразрешению. Глюкокортикоиды начинают использовать за 48 часов до родов для ускорения созревания легких плода. Переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы может потребоваться для лечения коагулопатии, перед родоразре-шением и/или в ближайшем послеродовом периоде. Для безопасного кесарева сечениятромбоциты должны достигать, как минимум, 50х109/л. ДВС является одним из противопоказаний к консервативному лечению. При HELLP синдроме нужен послеродовой мониторинг, потому что ухудшение в анализах встречается через 24-48 часа после родов. Повышение ЛДГ без признаков продолжающегося гемолиза или тромбоцитопении иногда наблюдается в течение нескольких недель после родов. Количество тромбоцитов должно начинать повышаться на четвертый день после родов и достигать 100х109/л к шестому дню при условии, что нет таких осложнений, как дВс, острое почечное повреждение и асцит. Использование высоких доз стероидов в лечении HELLP синдрома остается спорным. Использование стероидов значительно улучшают показатели тромбоцитов, но не влияют на материнскую заболеваемость, смертность и перинатальную/младенческую смертность. Рекомендуют применять дексаметон по 10 мг внутривенно каждые

12 часов, всего 2-4 раза до родов и 2 раза по 10 мг внутривенно каждые 12 часов после родов [11].

Улучшение показателей при острой жировой дистрофии печени беременных обычно начинает улучшаться на 2-3 день после родов. В некоторых случаях изменения печеночных, почечных функций, коагулопатия и неврологические нарушения сохраняются более недели и требуют симптоматического лечения. Плазмаферез часто используется и улучшает исход при острой жировой дистрофии печени беременных. И тяжелом HELLP синдроме.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС)

Во многих сообщениях клиническое различие между тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) и гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) основано на наличии острой почечной недостаточности, которая минимальна или отсутствует при ТТП и доминирует при ГУС. По литературным данным, заболеваемость ТТП/ГУС среди всех беременностей составляет 1 на 25 000, что значительно выше, чем среди населения в целом. Время возникновения ТТП/ГУС при беременности варьирует, но редко они встречаются в первом триместре. ТТП ассоциируется с недостаточностью ADAMTS 13, которая иногда бывает врожденной (синдром Апшоу — Шульмана) и может впервые проявиться во время беременности. В большинстве случаев ТТП — это приобретенное заболевание и определяется наличием аутоантител, нейтрализующих активность ADAMTS 13. При ДВС, ГУС, преэклампсии и HELLP синдроме может возникать дефицит про-теиназы, расщепляющей фактор Виллебранда, который также проявляется лабораторным снижением ADAMTS13, однако снижение активности ADAMTS

13 менее 5% является специфическим для ТТП [12].

ГУС является более гетерогенным заболеванием. Наиболее распространенная форма ГУС (90% случаев) вызвана шигатоксином, продуцируемого Escherichia coli (в частности, типы O157: H7 и 0104: h5). Атипичная форма ГУС (аГУС), связанная с врожденными дефектами альтернативного пути комплемента и часто проявляется во время беременности. Ранняя диагностика ТТП/ГУС крайне важна для своевременного начала лечения, поскольку большинство фатальных осложнений происходят в течение 24 часов с начала клинических проявлений. Любого пациента с тромбоцитопенией и микро-ангиопатической гемолитической анемией при отсутствии других причин следует классифицировать как ТТП/ГУС. Лабораторно выявляются признаки микроангиопатической гемолитической анемии, отрицательный (за редким исключением) прямой тест на антиглобулины и нормальные коагуляционные тесты (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген и D-димеры). Повреждение почек проявляется повышением уровня креатинина, но в общем анализе мочи часто обнаруживается только слабая протеи-нурия и микроскопическая гематурия.

Досрочное родоразрешение, как правило, не приводит к разрешению ТТП и обычно не применяется, за исключением случаев, когда ТТП ассоциируется с преэклампсией. Плазмаферез является наиболее эффективной терапией и должен быть начат как можно скорее. Даже если диагноз неясен, потенциальные осложнения ТТП-ГУС значительно превышают риски, связанные с плазмаферезом. Плазмаферез выполняется ежедневно до тех пор, пока количество тромбоцитов не будет 150х109/л в течение 3 дней, а LDH не вернется к нормальным или почти нормальным уровням. Досрочное родоразрешение проводится при неэффективности плазмафереза. При развитии почечной недостаточности может потребоваться диализ. Перед родами рекомендуется плазмаферез для обеспечения адекватного уровня ADAMTS 13. Внутриутробная гибель плода может произойти из-за инфаркта плаценты, вызванного тромбозом децидуальных артериол. Риск рецидива при последующих беременностях в случае наследуемого ТТП составляет 100%, если не проводить профилактический плазмаферез. Начинать проводить плазмаферез нужно при снижении активности ADAMTS 13 ниже 10% или появления фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови [13]. В лечении атипичного ГУС применяется гемодиализ и переливание СЗП. Есть данные о применении препарата экулизумаб (антитела к С5 компоненту комплемента) при этой патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. — Switzerland: World Health Organization; 2011.

2. Lee A.I., Okam M.M. Anemia in pregnancy // Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 2011. — 25 (2). — P. 241-259.

3. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpart

4. Mead N.C., Sakkatos P., Sakellaropoulos G.C., et al. Pregnancy outcomes and nutritional indices after 3 types of bariatric surgery performed at a single institution // Surg. Obes. Relat. Dis. — 2014. — 10 (6). — P. 1166-1173.

5. Pardo J., Gindes L., Orvieto R. Cobalamin (vitamin B12) metabolism during pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2004. — 84 (1). — P. 77-78.

6. McCrae K.R. Thrombocytopenia in pregnancy // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ Program. — 2010. — 2010. — P. 397-402.

7. Win N., Rowley M., Pollard C., et al. Severe gestational (incidental) thrombocytopenia: to treat or not to treat // Hematology. — 2005. — 10 (1). — P. 69-72.

8. Gernsheimer T., McCrae K.R. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy // Curr. Opin. Hematol. — 2007. — 14 (5). — P. 574-580.

9. Kujovich J.L. von Willebrand disease and pregnancy // J. Thromb. Haemost. — 2005. — 3 (2). — P. 246-253.

10. Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome. Clinical issues and management: a review // BMC Pregnancy Childbirth. — 2009. — 9. —8.

11. Woudstra D.M, Chandra S., Hofmeyr G.J., Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. — 2010 (9). — CD008148.

12. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies // Br. J. Haematol. — 2012. — 158 (3). — P. 323-335.

13. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies // Br. J. Haematol. — 2012. — 158 (3). — P. 323-335.

HemOncIm

Клинические наблюдения Синдром Фишера–Эванса

Е.В. Сунцова, Д.Д. Байдильдина, Ж.А. Кузьминова, И.И. Калинина, У.Н. Петрова, Т.Ю. Салимова, А.В. Пшонкин, А.А. Масчан, Г.А. Новичкова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва


Ключевые слова: синдром Фишера–Эванса, аутоиммунные цитопении, иммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, иммуносупрессивная терапия.
  • Синдром Фишера–Эванса (СФЭ) – редкое заболевание, характеризующееся сочетанием иммунной тромбоцитопении (ИТП) и Кумбс-позитивной аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА). При этом ИТП и АИГА могут развиваться одновременно или последовательно с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет. Первичный, или идиопатический, СФЭ не имеет какой- либо связи с другими заболеваниями, в то время как вторичный СФЭ может быть проявлением другого подлежащего заболевания или сочетаться с ним. В отличие от изолированной ИТП или АИГА, для СФЭ характерны склонность к более тяжелому хроническому рецидивирующему течению иммунных цитопений и значительно более высокая смертность. Терапия СФЭ основана на алгоритмах, принятых для лечения ИТП и АИГА, но для поддержания гематологического ответа требуется более длительная и агрессивная иммуносупрессивная терапия (ИСТ). Результаты лечения при этом крайне вариабельны. В статье представлены основные характеристики четырех пациентов, наблюдавшихся с ИТП и развивших вторую цитопению через 4–53 месяца от начала заболевания, варианты и эффективность лечения, исходы СФЭ у детей.

DOI: 10.24287/1726-1708-2018-17-1-75-86


Читать статью — PDF Все статьи номера

Карта сайта

Страница не найдена. Возможно, карта сайта Вам поможет.

  • Главная
  • Университет
    • Об университете
    • Структура
    • Нормативные документы и процедуры
    • Лечебная деятельность
    • Международное сотрудничество
    • Пресс-центр
      • Новости
      • Анонсы
      • События
      • Объявления и поздравления
      • Online конференции
      • Фотоальбом
        • Актуальные вопросы гигиены питания
        • Торжественное мероприятие к Дню медицинских работников-2021
        • Совет университета
        • Выездное заседание Республиканского совета ректоров
        • Церемония вручения медалей и аттестатов особого образца выпускникам 2021 года
        • Предупреждение деструктивных проявлений в студенческой среде и влияния агрессивного информационного контента сети интернет
        • Онлайн-выставка «Помнить, чтобы не повторить»
        • Областная межвузовская конференция «Подвиг народа бессмертен»
        • Финал первого Республиканского интеллектуального турнира ScienceQuiz
        • Конференция «Актуальные вопросы коморбидности заболеваний в амбулаторной практике: от профилактики до лечения»
        • День семьи-2021
        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского областного Совета депутатов
        • Праздничные городские мероприятия к Дню Победы
        • Областной этап конкурса «Королева студенчества-2021″
        • Праздничный концерт к 9 мая 2021
        • IV Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе – за сильную и процветающую Беларусь!»
        • Университетский кубок КВН-2021
        • Музыкальная планета студенчества (завершение Дней ФИУ-2021)
        • Молодёжный круглый стол «Мы разные, но мы вместе»
        • Дни ФИУ-2021. Интеллектуальная игра «Что?Где?Когда?»
        • Неделя донорства в ГрГМУ
        • Творческая гостиная. Дни ФИУ-2021
        • Открытие XVIII студенческого фестиваля национальных культур
        • Передвижная мультимедийная выставка «Партизаны Беларуси»
        • Республиканский субботник-2021
        • Семинар «Человек внутри себя»
        • Международный конкурс «Здоровый образ жизни глазами разных поколений»
        • Вручение нагрудного знака «Жена пограничника»
        • Встреча с представителями медуниверситета г. Люблина
        • Королева Студенчества ГрГМУ — 2021
        • День открытых дверей-2021
        • Управление личными финансами (встреча с представителями «БПС-Сбербанк»)
        • Весенний «Мелотрек»
        • Праздничный концерт к 8 Марта
        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского облисполкома
        • Расширенное заседание совета университета
        • Гродно — Молодежная столица Республики Беларусь-2021
        • Торжественное собрание, приуроченное к Дню защитника Отечества
        • Вручение свидетельства действительного члена Белорусской торгово-промышленной палаты
        • Новогодний ScienceQuiz
        • Финал IV Турнира трех вузов ScienseQuiz
        • Областной этап конкурса «Студент года-2020″
        • Семинар дистанционного обучения для сотрудников университетов из Беларуси «Обеспечение качества медицинского образования и образования в области общественного здоровья и здравоохранения»
        • Студент года — 2020
        • День Знаний — 2020
        • Церемония награждения лауреатов Премии Правительства в области качества
        • Военная присяга
        • Выпускной лечебного факультета-2020
        • Выпускной медико-психологического факультета-2020
        • Выпускной педиатрического факультета-2020
        • Выпускной факультета иностранных учащихся-2020
        • Распределение — 2020
        • Стоп коронавирус!
        • Навстречу весне — 2020
        • Профориентация — 18-я Международная специализированная выставка «Образование и карьера»
        • Спартакиада среди сотрудников «Здоровье-2020″
        • Конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • Открытие общежития №4
        • Встреча Президента Беларуси со студентами и преподавателями медвузов
        • Новогодний утренник в ГрГМУ
        • XIX Республиканская студенческая конференция «Язык. Общество. Медицина»
        • Alma mater – любовь с первого курса
        • Актуальные вопросы коморбидности сердечно-сосудистых и костно-мышечных заболеваний в амбулаторной практике
        • Областной этап «Студент года-2019″
        • Финал Science Qiuz
        • Конференция «Актуальные проблемы психологии личности и социального взаимодействия»
        • Посвящение в студенты ФИУ
        • День Матери
        • День открытых дверей — 2019
        • Визит в Азербайджанский медицинский университет
        • Семинар-тренинг с международным участием «Современные аспекты сестринского образования»
        • Осенний легкоатлетический кросс — 2019
        • 40 лет педиатрическому факультету
        • День Знаний — 2019
        • Посвящение в первокурсники
        • Акция к Всемирному дню предотвращения суицида
        • Турслет-2019
        • Договор о создании филиала кафедры общей хирургии на базе Брестской областной больницы
        • День Независимости
        • Конференция «Современные технологии диагностики, терапии и реабилитации в пульмонологии»
        • Выпускной медико-диагностического, педиатрического факультетов и факультета иностранных учащихся — 2019
        • Выпускной медико-психологического факультета — 2019
        • Выпускной лечебного факультета — 2019
        • В добрый путь, выпускники!
        • Распределение по профилям субординатуры
        • Государственные экзамены
        • Интеллектуальная игра «Что? Где? Когда?»
        • Мистер и Мисс факультета иностранных учащихся-2019
        • День Победы
        • IV Республиканская студенческая военно-научная конференция «Этих дней не смолкнет слава»
        • Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе — за сильную и процветающую Беларусь!»
        • Литературно-художественный марафон «На хвалях спадчыны маёй»
        • День открытых дверей-2019
        • Их имена останутся в наших сердцах
        • Областной этап конкурса «Королева Весна — 2019″
        • Королева Весна ГрГМУ — 2019
        • Профориентация «Абитуриент – 2019» (г. Барановичи)
        • Мероприятие «Карьера начинается с образования!» (г. Лида)
        • Итоговое распределение выпускников — 2019
        • «Навстречу весне — 2019″
        • Торжественная церемония, посвященная Дню защитника Отечества
        • Торжественное собрание к Дню защитника Отечества — 2019
        • Мистер ГрГМУ — 2019
        • Предварительное распределение выпускников 2019 года
        • Митинг-реквием у памятника воинам-интернационалистам
        • Профориентация «Образование и карьера» (г.Минск)
        • Итоговая коллегия главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета
        • Спартакиада «Здоровье — 2019»
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины».
        • Расширенное заседание Совета университета.
        • Научно-практическая конференция «Симуляционные технологии обучения в подготовке медицинских работников: актуальность, проблемные вопросы внедрения и перспективы»
        • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • XVI съезд хирургов Республики Беларусь
        • Итоговая практика
        • Конкурс «Студент года-2018»
        • Совет университета
        • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (14.09.2018 г.)
        • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (13.09.2018 г.)
        • День знаний
        • День независимости Республики Беларусь
        • Церемония награждения победителей конкурса на соискание Премии СНГ
        • День герба и флага Республики Беларусь
        • «Стань донором – подари возможность жить»
        • VIII Международный межвузовский фестиваль современного танца «Сделай шаг вперед»
        • Конкурс грации и артистического мастерства «Королева Весна ГрГМУ – 2018»
        • Окончательное распределение выпускников 2018 года
        • Митинг-реквием, приуроченный к 75-летию хатынской трагедии
        • Областное совещание «Итоги работы терапевтической и кардиологической служб Гродненской области за 2017 год и задачи на 2018 год»
        • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ-2018»
        • Предварительное распределение выпускников 2018 года
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • II Съезд учёных Республики Беларусь
        • Круглый стол факультета иностранных учащихся
        • «Молодежь мира: самобытность, солидарность, сотрудничество»
        • Заседание выездной сессии Гродненского областного Совета депутатов
        • Областной этап республиканского конкурса «Студент года-2017»
        • Встреча с председателем РОО «Белая Русь» Александром Михайловичем Радьковым
        • Конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии», 27.10.2017
        • XIX Всемирный фестиваль студентов и молодежи
        • Республиканская научно-практическая конференция «II Гродненские аритмологические чтения»
        • Областная научно-практическая конференция «V Гродненские гастроэнтерологические чтения»
        • Праздник, посвящённый 889-летию города Гродно
        • Круглый стол на тему «Место и роль РОО «Белая Русь» в политической системе Республики Беларусь» (22.09.2017)
        • ГрГМУ и Университет медицины и фармации (г.Тыргу-Муреш, Румыния) подписали Соглашение о сотрудничестве
        • 1 сентября — День знаний
        • Итоговая практика на кафедре военной и экстремальной медицины
        • Квалификационный экзамен у врачей-интернов
        • Встреча с Комиссией по присуждению Премии Правительства Республики Беларусь
        • Научно-практическая конференция «Амбулаторная терапия и хирургия заболеваний ЛОР-органов и сопряженной патологии других органов и систем»
        • День государственного флага и герба
        • 9 мая
        • Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «V белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
        • «Стань донором – подари возможность жить»
        • «Круглый стол» Постоянной комиссии Совета Республики Беларусь Национального собрания Республики Беларусь по образованию, науке, культуре и социальному развитию
        • Весенний кубок КВН «Юмор–это наука»
        • Мисс ГрГМУ-2017
        • Распределение 2017 года
        • Общегородской профориентационный день для учащихся гимназий, лицеев и школ
        • Праздничный концерт, посвященный Дню 8 марта
        • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ–2017»
        • «Масленица-2017»
        • Торжественное собрание и паздничный концерт, посвященный Дню защитника Отечества
        • Лекция профессора, д.м.н. О.О. Руммо
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • Меморандум о сотрудничестве между областной организацией Белорусского общества Красного Креста и региональной организацией Красного Креста китайской провинции Хэнань
        • Визит делегации МГЭУ им. А.Д. Сахарова БГУ в ГрГМУ
        • «Студент года-2016»
        • Визит Чрезвычайного и Полномочного Посла Королевства Швеция в Республике Беларусь господина Мартина Оберга в ГрГМУ
        • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • День матери в ГрГМУ
        • Итоговая практика-2016
        • День знаний
        • Визит китайской делегации в ГрГМУ
        • Визит иностранной делегации из Вроцлавского медицинского университета (Республика Польша)
        • Торжественное мероприятие, посвященное профессиональному празднику – Дню медицинского работника
        • Визит ректора ГрГМУ Виктора Александровича Снежицкого в Индию
        • Республиканская университетская суббота-2016
        • Республиканская акция «Беларусь против табака»
        • Встреча с поэтессой Яниной Бокий
        • 9 мая — День Победы
        • Митинг, посвященный Дню Государственного герба и Государственного флага Республики Беларусь
        • Областная межвузовская студенческая научно-практическая конференция «1941 год: трагедия, героизм, память»
        • «Цветы Великой Победы»
        • Концерт народного ансамбля польской песни и танца «Хабры»
        • Суботнiк ў Мураванцы
        • «Мисс ГрГМУ-2016»
        • Визит академика РАМН, профессора Разумова Александра Николаевича в УО «ГрГМУ»
        • Визит иностранной делегации из Медицинского совета Мальдивской Республики
        • «Кубок ректора Гродненского государственного медицинского университета по дзюдо»
        • «Кубок Дружбы-2016» по мини-футболу среди мужских и женских команд медицинских учреждений образования Республики Беларусь
        • Распределение выпускников 2016 года
        • Визит Министра обороны Республики Беларусь на военную кафедру ГрГМУ
        • Визит Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан и директора Израильского культурного центра при Посольстве Израиля Рей Кейнан
        • Визит иностранной делегации из провинции Ганьсу Китайской Народной Республики в ГрГМУ
        • Состоялось открытие фотовыставки «По следам Библии»
        • «Кубок декана» медико-диагностического факультета по скалолазанию
        • Мистер ГрГМУ-2016
        • Приём Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан в ГрГМУ
        • Спартакиада «Здоровье» УО «ГрГМУ» среди сотрудников 2015-2016 учебного года
        • Визит Посла Республики Индия в УО «ГрГМУ»
        • Торжественное собрание и концерт, посвященный Дню защитника Отечества
        • Митинг-реквием, посвященный Дню памяти воинов-интернационалистов
        • Итоговое заседание коллегии главного управления идеологической работы, культуры и по делам молодежи Гродненского облисполкома
        • Итоговая научно-практическая конференция Гродненского государственного медицинского университета
        • Новогодний концерт
        • Открытие профессорского консультативного центра
        • Концерт-акция «Молодёжь против СПИДа»
        • «Студент года-2015»
        • Открытые лекции профессора, академика НАН Беларуси Островского Юрия Петровича
        • «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • Открытая лекция Регионального директора ВОЗ госпожи Жужанны Якаб
        • «Открытый Кубок по велоориентированию РЦФВиС»
        • Совместное заседание Советов университетов г. Гродно
        • Встреча с Министром здравоохранения Республики Беларусь В.И. Жарко
        • День города
        • Дебаты «Врач — выбор жизни»
        • День города
        • Праздничный концерт «Для вас, первокурсники!»
        • Акция «Наш год – наш выбор»
        • День знаний
        • Открытое зачисление абитуриентов в УО «Гродненский государственный медицинский университет»
        • Принятие военной присяги студентами ГрГМУ
        • День Независимости Республики Беларусь
        • Вручение дипломов выпускникам 2015 года
        • Республиканская олимпиада студентов по педиатрии
        • Открытие памятного знака в честь погибших защитников
        • 9 мая
        • «Вторая белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
        • Мистер университет
        • Мисс универитет
        • КВН
        • Гродненский государственный медицинский университет
        • Чествование наших ветеранов
        • 1 Мая
        • Cовместный субботник
      • Наши издания
      • Медицинский календарь
      • Университет в СМИ
      • Видео-презентации
    • Общественные объединения
    • Комиссия по противодействию коррупции
    • Образовательная деятельность
  • Абитуриентам
  • Студентам
  • Выпускникам
  • Слайдер
  • Последние обновления
  • Баннеры
  • Иностранному гражданину
  • Научная деятельность
  • Поиск

Городская клиническая больница №31 — Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть III. Миелодиспластические синдромы (страница 2)

Страница 2 из 7

 

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения, рефрактерная тромбоцитопения)

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. Слово «однолинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления одного ростка крови.

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (РЦОД) –  это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором нарушается созревание клеток одного ростка крови. Если неправильно созревают клетки эритроидного (красного) ростка, то снижается количество гемоглобина. Если изменился лейкоцитарный (белый) росток, то уменьшается количество нейтрофилов. Если расстроен процесс в тромбоцитарном ростке, то в крови не хватает тромбоцитов.

РЦОД – болезнь пожилых людей, средний возраст которых 65-70 лет. Рефрактерная тромбоцитопения и рефрактерная нейтропения встречаются чрезвычайно редко. Чаще всего пожилые люди заболевают рефрактерной анемией, которая составляет 10-20% всех случаев миелодиспластического синдрома. О ней речь и пойдет далее. Поставить диагноз рефрактерной анемии непросто, и обычно до того, как такой больной попадает на прием к гематологу, он длительно лечится у терапевта с диагнозами «идиопатическая анемия», «анемия смешанного генеза» и подобными.

Диагноз

Диагноз «рефрактерная анемия» ставят, если у пациента отсутствует другая причина изменения крови и есть типичные изменения в костном мозге. Больного всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Рефрактерная анемия – это диагноз исключения, иначе говоря, его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина исключены.

Лечение

Если гемоглобин пациента снижен незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин становится ниже порогового (а «порог» у каждого человека свой и зависит от того, как больной ощущает низкий гемоглобин), то врач начинает лечение. Сейчас основным методом лечения рефрактерной анемии является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Эритропоэтин — это вещество, которое делает более активными здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка, что позволяет поддерживать гемоглобин на приемлемом уровне и уменьшить потребность в переливании крови. Если болезнь со временем перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 2%), то лечение врач проводит по схемам острых лейкозов. Обычно пациенты с рефрактерной анемией, если своевременно переливать  кровь, живут годы и чувствуют себя в целом хорошо.

 

Гематологические проявления системной красной волчанки в ранней стадии: ассоциация с другими симптомами заболевания и возможное прогностическое значение | Петров

1. Насонов ЕЛ, Насонова ВА, редакторы. Ревматология: Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

2. Nossent J, Kiss E, Rozman B, et al. Disease activity and damage accrual during the early disease course in a multinational inception cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2010;19:949-56. doi: 10.1177/0961203310366572

3. Györi N, Giannakou I, Chatzidionysiou K, et al. Disease activity patterns over time in patients with SLE: analysis of the Hopkins Lupus Cohort. Lupus Sci Med. 2017;4:e000192. doi: 10.1136/lupus-2016000192

4. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Medicine (Baltimore). 1993;72:113-24. doi: 10.1097/00005792-199303000-00005

5. Doria A, Zen M, Canova M, et al. SLE diagnosis and treatment: when early is early. Autoimmun Rev. 2010;10:55-60. doi: 10.1016/j.autrev.2010.08.014

6. Nightingale AL, Davidson JE, Molta CT, et al. Presentation of SLE in UK primary care using the Clinical Practice Research Datalink. Lupus Sci Med. 2017;4:e000172. doi: 10.1136/lupus-2016000172

7. Barr SG, Zonana-Nacach A, Magder LS, et al. Patterns of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999;42:2682-8. doi: 10.1002/1529-0131(199912)42:12<2682::AID-ANR26>3.0.CO;2-6

8. Petri M, Orbai A-M, Alarcon G, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473

9. Fayyaz A, Igoe A, Kurien BT, et al. Hematological manifestations of lupus. Lupus Sci Med. 2015;2:e000078. doi: 10.1136/lupus-2014000078

10. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2005;353:2550-8. doi: 10.1056/NEJMoa051135

11. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, et al. The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1996;39:363-9. doi: 10.1002/art.1780390303

12. Yee Chee-Seng, Farewell V, Isenberg D.The BILAG-2004 index is sensitive to change for assessment of SLE disease activity. Rheumatology. 2009;48:691-5. doi: 10.1093/rheumatology/kep064

13. Nasonov E, Soloviev S, Davidson JE, et al. Standard medical care of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) in large specialised centres: data from the Russian Federation, Ukraine and Republic of Kazakhstan (ESSENCE). Lupus Sci Med. 2015;2:e000060. doi: 10.1136/lupus-2014000060

14. Laurence J, Wong JE, Nachman R. The cellular hematology of systemic lupus erythematosus. In: Lahita RG, ed. Systemic Lupus erythematosus. 2 nd ed. New York: Churchhill Livingston; 1992. P. 771-806.

15. Mestanza-Peralta M, Ariza-Ariza R, Cardiel MH, et al. Thrombocytopenic purpura as initial manifestation of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1997;24:867-70.

16. Kurien BT, Newland J, Paczkowski C, et al. Association of neutropenia in systemic lupus erythematosus (SLE) with anti-Ro and binding of an immunologically cross-reactive neutrophil membrane antigen. Clin Exp Immunol. 2000;120:209-17. doi: 10.1046/j.1365-2249.2000.01195.x

17. Pujol M, Ribera A, Vilardell M, et al. High prevalence of platelet autoantibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Br J Haematol. 1995;89:137-41. doi: 10.1111/j.1365-2141.1995.tb08919.x

18. Michel M, Chanet V, Dechartres A, et al. The spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease based on the analysis of 68 cases. Blood. 2009 Oct 8;114(15):3167-72. doi: 10.1182/blood-2009-04-215368. Epub 2009 Jul 28.

19. Silva LM, Garcia AB, Donadi EA. Increased lymphocyte death by neglect-apoptosis is associated with lymphopenia and autoantibodies in lupus patients presenting with neuropsychiatric manifestations. J Neurol. 2002;249:1048-54. doi: 10.1007/s00415-002-0781-6

20. Lopez-Soto A, Cervera R, Font J, et al. Isotype distribution and clinical significance of antibodies to cardiolipin, phosphatidic acid, phosphatidylinositol and phosphatidylserine in systemic lupus erythematosus: prospective analysis of a series of 92 patients. Clin Exp Rheumatol. 1997;15:143-9.

Заболевания крови

Это патологическое состояние, которое характеризуется пониженным уровнем эритроцитов и/или гемоглобина в крови, из-за чего ухудшается передача кислорода в ткани и возникает гипоксия (кислородное голодание тканей). При легких формах анемии симптомами могут являться: общая слабость, утомляемость, снижение концентрации внимания. Пациенты с более выраженной анемией могут отмечать снижение аппетита, сердцебиение, шум в ушах, одышку. Диагностируются бледность кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож. При тяжелой форме анемии возможно развитие сердечной недостаточности.

  • Железодефицитная анемия — это уменьшение количества и размеров эритроцитов, которое наблюдается в результате недостатка железа для образования гемоглобина.

Гемоглобин — это белок, который содержится в эритроцитах и переносит кислород в ткани. Если изменение эритроцитов становится значительным, у человека возникают жалобы. Главные причины анемии у взрослых: кровотечения, нарушение всасывания железа в ЖКТ и недостаток железосодержащей пищи. Кровопотери могут происходить из-за обильной менструации или из-за язв в желудке или кишечнике. Беременные и женщины после родов могут страдать железодефицитной анемией из-за повышенного потребления железа плодом и кровопотерь в родах. Уменьшение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте может возникать при хроническом гастрите, после операций на желудке или кишечнике, целиакии (непереносимость глютена).

  • Фолиеводефицитная анемия — патология крови, обусловленная недостатком фолиевой кислоты.

Диагностика основана на клинической картине заболевания, изменениях в общем анализе крови, который выявляет сниженное количество эритроцитов и гемоглобина, определяют цветной показатель (эта анемия относится к нормохромным) и содержание белка в сыворотке крови (понижен). B12-дефицитная анемия (пернициозная) — заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Костный мозг и ткани нервной системы особенно чувствительны к дефициту этого витамина.

  • Гемолитические анемии – это группа заболеваний, характеризующихся патологически интенсивным разрушением эритроцитов, повышенным образованием продуктов их распада, а также реактивным усилением эритропоэза.

Все гемолитические анемии принято делить на две основные группы: наследственные и приобретенные.

  • Апластическая анемия 

Характеризуется угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляется недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия)

Диагностика анемий — сеть ветеринарных лабораторий «Шанс Био»

Анемия – группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов).

Примечание: по причине отсутствия очевидных признаков регенерации в переферической крови у лошадей, эритроцитарные признаки не совсем пригодны для классификации анемии. Уникальная особенность лошадей в том, что их эритроциты остаются в костном мозге до полного созревания, даже при тяжелой анемии и интенсивном эритропоэзе. Поэтому периферические признаки регенерации эритроцитов (ретикулоцитоз, макроцитоз, анизоцитоз, полихромазия, тельца Жолли, ядерные эритроциты) практически никогда не обнаруживаются у лошадей.

1.РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ АНЕМИИ

А. Геморрагические анемии

Биохимический маркер: Общий белок сыворотки понижен – гипопротеинемия

1.Острая кровопотеря

-Не приводит к уменьшению сывороточного Fe и даже приводит к его увеличению, если кровотечение внутреннее

-Нейтрфилия без сдвига и тромбоцитоз (у лошадей – редко)

-Нормоцитарная нормохромная в течение первых 12-24 часов. 

-У собак и кошек активный эритропоэз (макроцитоз, ретикулоцитоз, могут быть нормобласты) присоединяется на 2-3 сутки.

Причины:

Разрушение крупных новообразований (гемангиосаркомы), желудочно-кишечные кровотечения

Тромбоцитопения ниже 20 тыс./мкл может вызвать кровотечения.

Коагулопатии (отравление дикумаролом, вирусные и бактериальные инфекции =>ДВС синдром)

Дефицит VIII фактора — классическая гемофилия (предрасположены немецкие овчарки)

2. Хроническая кровопотеря

Причины: паразиты ЖКТ, новообразования ЖКТ, применение НСПВС, кровотечения в мочеполовой системе

Развивается медленно, клинические признаки проявляются лишь при тяжелой анемии.

Для диагностики требуется комплексное исследование всего организма

Компенсируется адекватным увеличением гемопоэза: нормо/макроцитарная, нормохромная анемия

Не компенсируется адекватным увеличением гемопоэза: гипохромная, микроцитарная, гипохромная железо-дефицитная нерегенеративная анемия 

Б. гемолитические анемии

Вызвана укорочением жизни эритроцитов

Часто сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом >50 тыс. (особенно иммунообусловленные)

Общий белок в норме/увеличен

Желтуха разной степени (исключить заболевания печени и анорексию (у лошадей нет желчного пузыря)

Как проявляются гемолитические анемии: 

Интраваскулярный гемолиз (И.Г.) (лизис циркулирующих эритроцитов): сильная желтуха (увеличение непрямого билирубина), гемоглобинурия, увеличение MCH, кровь в моче. Желтуха развивается в течение 24 часов после начала гемолиза. Зрелая нейтрофилия.

Экстраваскулярный гемолиз (Э.Г.) (фагоцитоз системой макрофагов печени и селзенки): желтуха (увеличение прямого билирубина), нет гемоглобинурии, нормальный  MCH, нет крови в моче

1. Клеточно обусловленные нарушения (Э.Г.)

Недостаток пируваткиназы (пируваткиназа учавствует в анаэробном гликолизе) у бассенджи и биглей.  Хроническая анемия (нормохромная, нормоцитарная, увеличение ретикулоцитов) с кризами на фоне болезней, лечения

Встречается на 1-ом году жизни, в последствии приводит к миелофиброзу, остеосклерозу и смерти в 3-5 лет.

Наследственный стоматоцитоз у маламутов (макроцитарная гипохромная анемия невысокой степени) Может быть увеличена селезенка, печень.

Врожденная эритропоэтическая порфирия котов. Синтез абнормального порфирина приводит к удалению эритроцитов в селезенке. В результате — тяжелая, макроцитарно-гипохромная анемия.

2. Внеклеточные нарушения (Э.Г. и И.Г.)

Клиническая картина зависит от степени и продолжительности болезни.  Нормохромно-нормоцитарная до макроцитарной анемии. Число ретикулоцитов выше, чем при геморрагиях. Сывороточное Fe в норме или повышено.

Для собак, кошек и лошадей имеет второстепенное значение (у собак и лошадей большая часть обусловлена иммунологически)

— бабезиоз (И.Г.)собак

— пироплазмоз лошадей (Babesia caballi и Theileria equi)

— эрлихиоз лошадей (Anaplasma Phagocytophila, бывшая Ehrlichia equi).  Гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия.  Идентификация морул в нейтрофилах (гранулоцитарный эрлихиоз).

— гемобартонелез у кошек (лейкоз часто взаимовстречаем) И.Г. и Э.Г.

— лептоспироз у собак, лошадей (И.Г.)

— ИНАН у лошадей (И.Г. и Э.Г.) ОЖСС не понижается, даже повышается

— анемия с тельцами Хайнца  (окисление и денатурация гемоглобина). Такие эритроциты разрушаются внутрисосудисто (И.Г.) и удаляются в селезенке (Э.Г.).

В результате у лошадей – острая и тяжелая анемия (причины: лечение фенотиазином (антигельминтик), фенилгидразин (промыш.яд). Высокое сывороточное Fe отмечено.

У собак — отравление сырым луком, нитриты, бензокаиновая мазь (обезболивающее), ацетилфенгидразин.

3.  Хронические поражения печени

Морфологически измененные эритроциты: Акантоциты (отложение холестерина на мембране).

Прогрессирующий хронический гепатит у бедлингтон-терьеров. По причине наследственного дефекта обмена меди у бедлингтон терьера приводит к И.Г. Повышение Меди в плазме.

а). Токсикоз меди (болезнь накопления) у бедлингтон-терьеров (гепатомегалия, апатия, потеря веса, желтушность, рвота ). Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно.  Норма меди в крови 75-90 мг/дл

б). Токсикоз меди встречается также у вест-хайлендов (вызывает хронически прогрессивный гепатит)

в). У доберман-пинчеров отмечается наследственный дефект накопления меди в печени с теми же последствиями. Суки болеют чаще, чем кобели.

  1. 2.  Гипофосфатемия

Фосфор крови ниже 0.3 ммоль/л (при сахарном диабете, тяжелой гепатопатии, синдроме мальабсорбции)  приводит к тяжелому гемолизу.

5. Анемия при трансфузии (И.Г.)

6. Изоэритролиз новорожденных

Несовместимость групп крови (кошки, лошади)

7. Аутоимунные гемолитические анемии (Э.Г. и И.Г.).

Первичная АИГА встречается редко.

Вторичная АИГА (Ig M-обусловленный процесс)

Причины: бабезии, анаплазмы, пенициллин, фенилбутазон (НПВС) и др.

В мазках крови: сфероциты, аутоагглютинация эритроцитов. Тест Кумбса положительный.

Примечание: Нормобласты могут присутствовать в крови и при отсутствии анемии.

Собаки: отравление свинцом, поражение костного мозга вследствие септицемии и эндотоксического шока или после введения некоторых лекарственных веществ, а также в небольшом количестве и по другим причинам (сердечная патология, гиперфункция коры надпочечников, воспалительные процессы)

Кошки:  печеночный липидоз, воспалительные процессы,  острая травма.

II. НЕРЕГЕНЕРАТИВНЫЕ (апластические) АНЕМИИ

Анемия вследствие неадекватного эритропоэза. Скорость созревания эритроцитов меньше скорости разрушения эритроцитов.

Развивается медленно и отражает продолжительность жизни эритроцитов вида животного:

-лошадь: около 5 мес

-собака: 3-4 мес

-кошка: 3-4 мес

-Самый частый вид анемии у лошадей. Слабой или средней степени, долго прогрессирует, при хронических болезнях

-70-80 % анемии у кошек, т.к. гемопоэтиеские. органы очень чувствительны к повреждению вирусами, бактериями, н/о.

— общий белок в норме/повышен при хроническом воспалении или новообразовании

-нет билирубинемии, если нет сопутствующего поражения печени.

А. первичное нарушение эритропоэза

Рефрактерные (селективные) анемии (только эритропоэз нарушен, лейкоциты и тромбоциты в норме/повышены)

FeLV (Fe в норме или повышено, степень насыщения трансферина стремится к 100 %). Более 60 % кошек с анемией положительны на лейкоз.

Причины приобретенных апластических анемий: бактериальные, вирусные инфекции, ХПН, ХПечН, лекарственное воздействие.

У лошадей случаи А.А. редки, но выявлены при применении фенилбутазона, применении человеческого эритропоэтина скаковым лошадям (Fe повышено, ОЖСС в норме)

— Тотальная клеточная деструкция

Вторичная по отношению к неопластической инфильтрации или миелофиброзу.  Потеря лейкоцитов, тромбоцитов и как следствие тромбоцитопенические кровоизлияния и локализованные инфекции.

Б. вторичное нарушение эритропоэза

(снижение сывороточного  Fe)

Наиболее часто встречаемые у лошадей (легкой степени, медленно прогрессирующие). У собак Fe в норме или снижено.

Анемии при инфекциях и онкологии Fe снижено, ОЖСС снижено. У лошадей ОЖСС может быть в норме (сопутствующие заболевания-плевриты, колиты, энтеропатии, паразитозы, абсцессы, лимфосаркома).

 У кошек вследствие более короткой жизни эритроцитов начинается быстрее (инфекции, перитонит, плеврит, сепсис, пиометра, циститы)

В основном гипохромная, микроцитарная

ХПН (нормохромная, нормоцитарная). Некоторое снижение Fe, трансферина.  У лошадей редко.  У кошек реже, чем у собак, т.к. у кошек эритропоэтин вырабатывается не только в почках, как у собак.

При ХПН развивается вторичный ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ, ответственный за укорочение жизни эритроцитов.

Хронические поражения печени. Не часто у домашних животных.  Fe в норме или может быть повышено. ОЖСС в норме.

Эндокринопатии. У собак при серьезных эндокринопатиях (гипотиреоз, гипоадренокортицизм) описаны от мягких до значительных анемий. Анемии нормоцитарные, нормохромные.  Fe сыворотки при гипотиреозе понижено.

В. Нарушения синтеза ядра

Дефицит В12 (макроцитарная, нормохромная) Fe сыворотки повышено, ОЖСС в норме.

Приводит к нарушению синтеза ДНК. Печень содержит месячный запас витамина, поэтому проблемы начинаются только спустя месяц.

У лошадей витамин синтезируется микрофлорой кишечника при достаточном поступлении кобальта. У лошадей это не является проблемой, причины анемии лежат в недостаточности фолиевой кислоты.

У собак недостаточность фолиевой кислоты может возникнуть при синдроме мальабсорбции, хронической диарее, болезнях печени.  Недостаточность поджелудочной железы может вызвать мегалобластную анемию

Антагонисты фолиевой кислоты: антиконвульсанты (фенобарбитал и др.), цитостатики (метотрексат), триметоприм (антибиотик).

У кошек недостаток фолиевой кислоты может быть вызван неадекватной абсорбцией или повышенной потребностью.

Врожденный макроцитоз пуделей. Связано с дефицитом В12 (нормальный гематокрит, слегка уменьшенное число эритроцитов)

Г. Нарушения синтеза гемоглобина

(микроцитарная, гипохромная)

Недостаток Fe. На латентной стадии  повышается ОЖСС

Взрослые животные редко болеют, в основном при инвазии паразитами.

Более подвержены щенки/жеребята быстрорастущих крупных пород вследствие высокой потребности.

Котята растут медленнее по сравнению с молодняком других видов животных.

Железодефицитные анемии лошадей и кошек нормохромные, нормоцитарные.

Лейкоциты – в норме или снижены, в 50-75 % случаев тромбоцитоз, в 30 % случаев – тромбопения (что хуже)

Сидеробластические анемии (дефицит В6, яды) Нарушение обмена Fe.

Дизэритропоэтическая анемия и тромбоцитопения: MedlinePlus Genetics

Дизэритропоэтическая анемия и тромбоцитопения — это состояние, которое поражает клетки крови и в основном встречается у мужчин. Основным признаком этого состояния является тип анемии, называемый дизеритропоэтической анемией, который характеризуется нехваткой эритроцитов. Термин «дизэритропоэтический» относится к аномальному образованию красных кровяных телец, которое происходит в этом состоянии. У пораженных людей незрелые эритроциты имеют необычную форму и не могут развиваться в функциональные зрелые клетки, что приводит к нехватке здоровых эритроцитов.Люди с дизеритропоэтической анемией и тромбоцитопенией могут иметь другое заболевание крови, характеризующееся пониженным уровнем циркулирующих тромбоцитов (тромбоцитопения). Тромбоциты — это клетки, которые обычно способствуют свертыванию крови. Тромбоцитопения может вызвать легкие синяки и ненормальное кровотечение. В то время как люди с дизэритропоэтической анемией и тромбоцитопенией могут иметь признаки и симптомы обоих заболеваний крови, некоторые в первую очередь страдают анемией, а другие больше страдают от тромбоцитопении.

Наиболее тяжелые случаи дизеритропоэтической анемии и тромбоцитопении характеризуются водянкой плода, состоянием, при котором избыток жидкости накапливается в организме до рождения. Для многих других признаки и симптомы дизэритропоэтической анемии и тромбоцитопении начинаются в младенчестве. Люди с этим заболеванием испытывают длительное кровотечение или синяк после незначительной травмы или даже при отсутствии травмы (спонтанное кровотечение). Анемия может вызвать бледность кожи, слабость и утомляемость. При тяжелой анемии может потребоваться частое переливание крови для восполнения запаса эритроцитов; однако повторные переливания крови в течение многих лет могут вызвать такие проблемы со здоровьем, как избыток железа в крови.Люди с дизэритропоэтической анемией и тромбоцитопенией также могут иметь нехватку белых кровяных телец (нейтропения), что может сделать их склонными к рецидивирующим инфекциям. Кроме того, у них может быть увеличенная селезенка (спленомегалия). Степень тяжести этих аномалий варьируется среди пораженных людей.

Некоторые люди с дизэритропоэтической анемией и тромбоцитопенией имеют дополнительные заболевания крови, такие как бета-талассемия или врожденная эритропоэтическая порфирия. Бета-талассемия — это состояние, при котором снижается выработка гемоглобина, железосодержащего белка в красных кровяных тельцах, переносящего кислород.Снижение гемоглобина может привести к нехватке кислорода в клетках и тканях по всему телу. Врожденная эритропоэтическая порфирия — еще одно заболевание, нарушающее выработку гемоглобина. Люди с врожденной эритропоэтической порфирией также очень чувствительны к солнечному свету, а участки кожи, подверженные воздействию солнца, могут стать хрупкими и покрыться волдырями.

Тяжелая тромбоцитопения с железодефицитной анемией

Pediatr Hematol Oncol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012, 12 сентября.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3439835

NIHMSID: NIHMS318742

, MD, 1, * , MD, MS, 1, 2 , * , MD, MS, 1, 3 , MD, PhD, 2, 3 и, MD 2, 3

Ван К.Моррис

1 Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

Холли Л. Спракер

1 Отделение онкологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, TN

2 Отделение гематологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

Скотт С. Ховард

1 Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

3 Отделение педиатрии Университета Научный центр здоровья Теннесси, Мемфис, TN

Russell E.Посуда

2 Отделение гематологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

3 Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, Теннесси

Ulrike M. Reiss

2 Отделение гематологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

3 Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, TN

1 Отделение онкологии, Св.Детская исследовательская больница Джуда, Мемфис, TN

2 Отделение гематологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, Теннесси

3 Отделение педиатрии Научного центра здравоохранения Университета Теннесси, Мемфис, Теннесси

Адрес для корреспонденции и Запросы на перепечатку отправляются по адресу: Holly L. Spraker, MD, MS, Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, 262 Danny Thomas Place, Mailstop 260, Memphis, TN, 38105-3678. Тел .: 901-595-6405; Факс: 901-521-9005; [email protected]

* Первый и второй авторы внесли равный вклад в эту работу

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Objective

Хотя у детей с железодефицитной анемией сообщалось о тяжелой тромбоцитопении, наличие как анемии, так и тромбоцитопении может указывать на серьезную или злокачественную дисфункцию костного мозга, требующую дальнейшего обследования. В данной статье рассматривается лечение и исходы пациентов с диагнозом железодефицитной анемии с тяжелой тромбоцитопенией.

Методы

Мы представляем четырех педиатрических пациентов с железодефицитной анемией и тяжелой тромбоцитопенией при первичном обращении. Диаграммы были рассмотрены после утверждения наблюдательными советами учреждений как детской исследовательской больницы Св. Джуда, так и детского медицинского центра ЛеБонера в Мемфисе, штат Теннесси.

Результаты и выводы

Концентрация гемоглобина и количество тромбоцитов у всех четырех пациентов нормализовались в течение одной-трех недель после начала приема препаратов железа, что позволяет предположить, что у таких пациентов добавка железа может устранить необходимость в инвазивных диагностических процедурах.Кроме того, у всех этих пациентов был феномен «выброса» тромбоцитов во время терапии железом до нормализации количества тромбоцитов, механизм которого до сих пор неизвестен. Дан обзор литературы, изучающей механизм, лежащий в основе наших клинических результатов.

Ключевые слова: Анемия, дефицит железа, тромбоцитопения, дети

Введение

Дефицит железа является наиболее распространенной этиологией анемии у детей во всем мире. Хотя распространенность дефицита железа среди младенцев в Соединенных Штатах неуклонно снижается благодаря успешной инициативе по улучшению потребления железа с пищей [1], дети из семей с низким доходом остаются в группе высокого риска развития анемии [2].Если не лечить, железодефицитная анемия может стать серьезной [3] и вызвать летаргию, бледность, тахикардию, тахипноэ, раздражительность, снижение аппетита, задержку развития и застойную сердечную недостаточность.

Дефицит железа также может влиять на количество тромбоцитов. У большинства пациентов с дефицитом железа будет нормальное или повышенное количество тромбоцитов, у некоторых выше 1000 × 10 9 / л на момент постановки диагноза [3]; тромбоцитопения в сочетании с дефицитом железа встречается относительно редко. В серии случаев из 42 детей с тяжелой железодефицитной анемией только 1 пациент (2.4%) имели количество тромбоцитов менее 100 × 10 9 / л [4]. Точно так же только 2 из 86 (2,3%) взрослых женщин с железодефицитной анемией имели тромбоцитопению [5]. Хотя ранее сообщалось о тромбоцитопении, связанной с дефицитом железа [6,7], частота этой находки и время восстановления тромбоцитов после введения железа неизвестны. Мы обсуждаем четырех педиатрических пациентов с железодефицитной анемией и количеством тромбоцитов <50 × 10 9 / л. В течение нескольких недель приема добавок железа количество тромбоцитов в них поднялось до повышенных значений до нормализации, что совпало с восстановлением концентрации гемоглобина.

Описание клинических случаев

Пациент 1 — мужчина 18 месяцев, направленный по поводу микроцитарной анемии через 10 дней после тонзиллэктомии и аденоидэктомии. У него был гемоглобин 5,4 г / дл и количество тромбоцитов 18 × 10 9 / л (подробные данные всех пациентов см.). Послеоперационного кровотечения, объясняющего его анемию, не произошло. Он ежедневно потреблял галлон коровьего молока, у него была бледность ладоней и подошв, угловой стоматит и ногти в форме ложки. При физикальном обследовании или мазке периферической крови у него не было доказательств недостаточности костного мозга или злокачественных новообразований, поэтому ему начали перорально полисахарид железа для лечения железодефицитной анемии.

Таблица I

Характеристики пациентов с тяжелой железодефицитной анемией и тромбоцитопенией

20
Пациент Возраст Пол Гемоглобин (г / дл) Количество тромбоцитов (г / дл) Количество тромбоцитов (× 10 ) Исходное количество лейкоцитов (× 10 3 ) Исходное MCV (fL) Исходное ферритин (нг / мл)
Исходное Во время терапии железом (день) Начальное Максимальное значение во время терапии железом (день)
1 18 месяцев Мужской 5.4 7,1 (13 день) 18 1538 (13 день) 14,2 53 17,7
2 19 месяцев Мужской 2,3 10 24) 48 446 (сутки 24) 7,5 53 2,9
3 16 лет Внутренняя часть 5,8 8,9 a 2 7,9 a

2

 8,9 a 2 б 802 (день 10) 6.0 60 *
4 18 лет Женский 4,8 7,7 a (10 день) 46 1497 (10 день) 4,7 2

Пациент 2 — 19-месячный мужчина, у которого в течение 2 дней наблюдались ухудшение рвоты, лихорадки и недавний контакт с другим ребенком с вирусным заболеванием. Единственным источником питания для пациента были пять таблеток по 9 унций.бутылки коровьего молока ежедневно. У него ранее был диагностирован дефицит железа, но препараты железа не принимались. При поступлении пациент имел бледные слизистые оболочки, бледность конъюнктивы, гемоглобин 2,3 г / дл и количество тромбоцитов 48 × 10 9 / л. Он получил эритроциты (PRBC) и перорально полисахарид железа.

Пациентка 3, 16-летняя женщина, в течение 3 недель жаловалась на меноррагию, связанную с нарастающей слабостью и головокружением.У нее было диагностировано дисфункциональное маточное кровотечение, и она ранее была госпитализирована по поводу анемии, связанной с тромбоцитопенией, которая отреагировала на добавку железа и пероральную контрацептивную терапию. Ее физическое обследование было ничем не примечательным. У нее был гемоглобин 5,8 г / дл и количество тромбоцитов 7 × 10 9 / л. Во время госпитализации ей перелили PRBC и тромбоциты из-за продолжающегося кровотечения слизистой оболочки. Перед выпиской она возобновила прием полисахаридов железа.

Пациент 4, 18-летняя афроамериканка, обратилась с жалобой на одышку и нормальный медицинский осмотр. У нее был гемоглобин 4,8 г / дл и количество тромбоцитов 46 × 10 9 / л с единственной аномальной клеткой в ​​периферическом мазке, которая предполагала бласт. Ей перелили PRBC из-за респираторных симптомов. Во время госпитализации оценка ее костного мозга не показала признаков злокачественности, но подтвердила диагноз тяжелой железодефицитной анемии с тромбоцитопенией ().

Время до восстановления гемоглобина и тромбоцитов после начала введения железа

На этом графике показано повышение концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов после начала приема препаратов железа (день 0) у пациента 4.

У всех пациентов концентрация гемоглобина была ниже 6 г. / дл и количество тромбоцитов ниже 50 × 10 9 / л (). Только у одной пациентки были симптомы кровотечения, и у нее не было спонтанного кровотечения, а скорее увеличилось менструальное кровотечение. Предполагалось, что ни у одного пациента не была идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), совпадающая с проявлением дефицита железа.Ни один пациент не получал стероиды, внутривенный гамма-глобулин или анти-D антитела для поддержки тромбоцитов. Сроки последующих анализов крови варьировались, но у всех пациентов наблюдалось быстрое повышение количества тромбоцитов до повышенных значений до нормализации, что совпадало с повышением концентрации гемоглобина. В течение трех недель после начала приема пероральных добавок железа у всех пациентов было нормальное количество тромбоцитов.

Обсуждение

Железодефицитная анемия — распространенное заболевание, которое быстро улучшается при пероральном приеме добавок железа.Диагноз ставится на основании анамнеза питания, физического обследования и выявления гипохромной и микроцитарной анемии в мазке периферической крови. Лечение пероральным железом обычно увеличивает концентрацию гемоглобина как минимум на 1 г / дл в течение 1 месяца после начала приема препаратов железа [2]. Часто дефицит железа связан с нормальным или повышенным количеством тромбоцитов [8].

Напротив, анемия, которая возникает в сочетании с тяжелой тромбоцитопенией, является необычной и может указывать на другие диагнозы, такие как недостаточность костного мозга, синдром Эвана, апластическая анемия или злокачественное новообразование.Более 40 лет назад Gross и коллеги [9] сообщили о тромбоцитопении в сочетании с железодефицитной анемией, но ни у одного пациента не было количества тромбоцитов <50 × 10 9 / л. Lopas et al. Также идентифицировали двух из пяти пациентов с количеством тромбоцитов <50 × 10 9 / л с дефицитом железа, у обоих аспират костного мозга показал пониженное количество мегакариоцитов. Количество тромбоцитов и мегакариоцитов при аспирации костного мозга увеличилось в ответ на терапию железом у этих двух детей.Впервые у детей подробно описано сочетание дефицита железа и тяжелой тромбоцитопении [6]. Совсем недавно Perlman et al. [7] описали шесть детей с дефицитом железа и тромбоцитопенией, у двоих из которых количество тромбоцитов было <50 × 10 9 / л. У обоих пациентов была проведена аспирация костного мозга, показавшая увеличение количества мегакариоцитов. Когда эти два пациента получали терапию железом, оба отреагировали увеличением количества тромбоцитов, по крайней мере, утроив их исходное значение в течение первых 24 часов лечения [7].

У каждого из наших четырех пациентов были низкие концентрации гемоглобина из-за дефицита железа и тяжелая тромбоцитопения, но только у одного были симптомы или признаки, указывающие на апластическую анемию или лейкоз. Всем пациентам был назначен пероральный прием препаратов железа, и показатели периферической крови быстро нормализовались.

Как правило, увеличение количества ретикулоцитов является надежным способом подтверждения чувствительности к железу в начальный период наблюдения и приема добавок. У пациентов с сопутствующей тромбоцитопенией быстрое увеличение количества тромбоцитов также может служить доказательством соответствующего гематологического ответа на восполнение запасов железа [6,7].показаны изменения концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов у Пациента 4 во время перорального приема препаратов железа. После начала терапии железом произошел «обратный» тромбоцитоз до максимального количества тромбоцитов 1497 × 10 9 / л. Это повышение до сверхнормальных уровней произошло у пациентов 1, 3 и 4, у которых количество тромбоцитов увеличилось более чем на 700 × 10 9 / л в течение 2 недель после начала перорального лечения железом с пиком примерно 1500 × 10 9 / л временно у пациентов 1 и 4.Количество тромбоцитов у Пациента 2 было недоступно до 24-го дня лечения, когда оно было нормальным. Ни у одного из этих пациентов не было обнаружено клинических признаков тромбоза, несмотря на очень повышенное количество тромбоцитов в это время.

Считается, что у мышей с дефицитом железа тромбоцитоз возникает из-за увеличения активности ЭПО и вторичной стимуляции мегакариопоэза [10]. По мере того, как запасы железа становятся восполненными, конкуренция за железо между предшественниками эритроцитов и мегакариоцитов, по-видимому, благоприятствует первым, и количество тромбоцитов возвращается к исходным значениям.Bilic и Bilic предположили, что у людей возникает реактивный тромбоцитоз, поскольку ЭПО и тромбопоэтин (ТПО) имеют сильную гомологию последовательностей, а у пациентов с почечной недостаточностью, получающих рекомбинантный эритропоэтин, часто развивается повышенное количество тромбоцитов [11]. Однако эта гипотеза обсуждалась несколькими авторами, которые отмечают, что у некоторых пациентов с железодефицитной анемией количество тромбоцитов нормальное или низкое, в то время как у пациентов с состояниями, связанными с высоким уровнем ЭПО, такими как талассемия, обычно не наблюдается повышенного количества тромбоцитов [12 , 13].Более того, Broudy et al показали, что EPO и TPO не проявляют перекрестной конкуренции за связывание рецепторов, несмотря на их структурное и функциональное сходство [14]. У наших пациентов с исходной тромбоцитопенией тромбоцитоз развился в течение 2 недель после начала терапии железом, когда ожидается, что уровни ЭПО будут снижаться по мере увеличения концентрации гемоглобина. Эта реакция тромбоцитов на уровень ЭПО предполагает, что в основе этого процесса лежат сложные и потенциально неоткрытые механизмы, которые могут быть результатом «перезагрузки» систем, продуцирующих эритроциты и тромбоциты в костном мозге, перед лицом восполнения запасов железа.Клинически нормализация количества тромбоцитов с помощью терапии железом может устранить необходимость в дальнейшей диагностической оценке тромбоцитопении в случаях тяжелой железодефицитной анемии.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами (CA-21765, CA-51001, CA-36401, CA-78224, CA-60419, GM-61393) от Национальных институтов здравоохранения и Американской ливанской сирийской ассоциацией. Благотворительность.

Сноски

Заявление о заинтересованности: ни один из авторов не может сообщить о потенциальных конфликтах интересов.Только авторы несут ответственность за содержание и написание этой статьи.

Список литературы

1. Шерри Б., Бистер Д., Йип Р. Продолжение снижения распространенности анемии среди детей из малообеспеченных семей. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151: 928–930. [PubMed] [Google Scholar] 2. Оски Ф.А. Дефицит железа в младенчестве и детстве. New Engl J Med. 1993; 29: 190–193. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kasper CK, Whissell DY, Wallerstein CO. Клинические аспекты железодефицитной анемии. ДЖАМА. 1965; 191: 359–363.[PubMed] [Google Scholar] 4. Сандовал Ч., Бергер Э., Озкайнак М.Ф. и др. Тяжелая железодефицитная анемия у 42 пациентов педиатрического профиля. Педиатр Гематол Онкол. 2002; 19: 157–161. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кадикойлу Г., Явасоглу И., Боламан З., Сентурк Т. Параметры тромбоцитов у женщин с железодефицитной анемией. J Natl Med Assoc. 2006; 98: 398–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лопас Х, Рабинер С. Тромбоцитопения, связанная с железодефицитной анемией. Clin Pediatr. 1966; 5: 609–16. [PubMed] [Google Scholar] 7.Perlman MK, Schwab JG, Nachman JB, Rubin CM. Тромбоцитопения у детей с тяжелой железодефицитной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 2002. 24: 380–384. [PubMed] [Google Scholar] 8. Эндрюс, Северная Каролина, Мосты, КР. Нарушения обмена железа и сидеробластная анемия. В: Натан Д.Г., Оркин С.Х., редакторы. Гематология младенчества и детства Натана и Оски. Vol. 5. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1998. С. 423–461. [Google Scholar] 9. Гросс С., Кифер В., Ньюман А.Дж. Тромбоциты при железодефицитной анемии. Ответ на пероральное и парентеральное введение железа.Педиатрия. 1964; 34: 315–322. [PubMed] [Google Scholar] 10. Loo M, Beguin Y. Эффект человеческого рекомбинантного эритропоэтина на количество тромбоцитов сильно модулируется адекватностью поступления железа. Кровь. 1999; 93: 3286–3293. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bilic E, Bilic E. Гомология аминокислотных последовательностей тромбопоэтина и эритропоэтина может объяснять тромбоцитоз у детей с железодефицитной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 2003. 25: 675–676. [PubMed] [Google Scholar] 12. Racke F. Последовательности EPO и TPO не объясняют тромбоцитоз при железодефицитной анемии.J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 919. [PubMed] [Google Scholar] 13. Геддис А., Каушанский К. Перекрестная реактивность между эритропоэтином и тромбопоэтином на уровне Mpl не объясняет тромбоцитоз, наблюдаемый при дефиците железа. J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 919–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Broudy V, Lin N, Sabath D, Papayannopoulou T, Kaushanksy K. Человеческие тромбоциты обладают рецепторами с высоким сродством к тромбопоэтину. Кровь. 1997; 89: 1896–1904. [PubMed] [Google Scholar]

Тяжелая тромбоцитопения с железодефицитной анемией

Pediatr Hematol Oncol.Авторская рукопись; доступно в PMC 2012, 12 сентября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3439835

NIHMSID: NIHMS318742

, MD, 1, * , MD, MS, 1, 2 , * , MD, MS, 1, 3 , MD, PhD, 2, 3 и, MD 2, 3

Ван К. Моррис

1 Отдел онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

Holly L.Spraker

1 Отделение онкологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, TN

2 Отделение гематологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, Теннесси

Скотт К. Ховард

1 Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

3 Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, TN

Russell E.Ware

2 Отделение гематологии, Св.Детская исследовательская больница Джуда, Мемфис, TN

3 Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, Теннесси

Ульрике М. Рейсс

2 Отделение гематологии Детской исследовательской больницы Сент-Джуда, Мемфис , TN

3 Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, TN

1 Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, Теннесси

2 Отделение гематологии, Св. .Детская исследовательская больница Джуд, Мемфис, TN

3 Департамент педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, штат Теннесси, штат Теннесси. Детская исследовательская больница Джуда, 262 Danny Thomas Place, Mailstop 260, Memphis, TN, 38105-3678. Тел .: 901-595-6405; Факс: 901-521-9005; [email protected]

* Первый и второй авторы внесли равный вклад в эту работу

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Objective

Хотя у детей с железодефицитной анемией сообщалось о тяжелой тромбоцитопении, наличие как анемии, так и тромбоцитопении может указывать на серьезную или злокачественную дисфункцию костного мозга, требующую дальнейшего обследования. В данной статье рассматривается лечение и исходы пациентов с диагнозом железодефицитной анемии с тяжелой тромбоцитопенией.

Методы

Мы представляем четырех педиатрических пациентов с железодефицитной анемией и тяжелой тромбоцитопенией при первичном обращении.Диаграммы были рассмотрены после утверждения наблюдательными советами учреждений как детской исследовательской больницы Св. Джуда, так и детского медицинского центра ЛеБонера в Мемфисе, штат Теннесси.

Результаты и выводы

Концентрация гемоглобина и количество тромбоцитов у всех четырех пациентов нормализовались в течение одной-трех недель после начала приема препаратов железа, что позволяет предположить, что у таких пациентов добавка железа может устранить необходимость в инвазивных диагностических процедурах. Кроме того, у всех этих пациентов был феномен «выброса» тромбоцитов во время терапии железом до нормализации количества тромбоцитов, механизм которого до сих пор неизвестен.Дан обзор литературы, изучающей механизм, лежащий в основе наших клинических результатов.

Ключевые слова: Анемия, дефицит железа, тромбоцитопения, дети

Введение

Дефицит железа является наиболее распространенной этиологией анемии у детей во всем мире. Хотя распространенность дефицита железа среди младенцев в Соединенных Штатах неуклонно снижается благодаря успешной инициативе по улучшению потребления железа с пищей [1], дети из семей с низким доходом остаются в группе высокого риска развития анемии [2].Если не лечить, железодефицитная анемия может стать серьезной [3] и вызвать летаргию, бледность, тахикардию, тахипноэ, раздражительность, снижение аппетита, задержку развития и застойную сердечную недостаточность.

Дефицит железа также может влиять на количество тромбоцитов. У большинства пациентов с дефицитом железа будет нормальное или повышенное количество тромбоцитов, у некоторых выше 1000 × 10 9 / л на момент постановки диагноза [3]; тромбоцитопения в сочетании с дефицитом железа встречается относительно редко. В серии случаев из 42 детей с тяжелой железодефицитной анемией только 1 пациент (2.4%) имели количество тромбоцитов менее 100 × 10 9 / л [4]. Точно так же только 2 из 86 (2,3%) взрослых женщин с железодефицитной анемией имели тромбоцитопению [5]. Хотя ранее сообщалось о тромбоцитопении, связанной с дефицитом железа [6,7], частота этой находки и время восстановления тромбоцитов после введения железа неизвестны. Мы обсуждаем четырех педиатрических пациентов с железодефицитной анемией и количеством тромбоцитов <50 × 10 9 / л. В течение нескольких недель приема добавок железа количество тромбоцитов в них поднялось до повышенных значений до нормализации, что совпало с восстановлением концентрации гемоглобина.

Описание клинических случаев

Пациент 1 — мужчина 18 месяцев, направленный по поводу микроцитарной анемии через 10 дней после тонзиллэктомии и аденоидэктомии. У него был гемоглобин 5,4 г / дл и количество тромбоцитов 18 × 10 9 / л (подробные данные всех пациентов см.). Послеоперационного кровотечения, объясняющего его анемию, не произошло. Он ежедневно потреблял галлон коровьего молока, у него была бледность ладоней и подошв, угловой стоматит и ногти в форме ложки. При физикальном обследовании или мазке периферической крови у него не было доказательств недостаточности костного мозга или злокачественных новообразований, поэтому ему начали перорально полисахарид железа для лечения железодефицитной анемии.

Таблица I

Характеристики пациентов с тяжелой железодефицитной анемией и тромбоцитопенией

20
Пациент Возраст Пол Гемоглобин (г / дл) Количество тромбоцитов (г / дл) Количество тромбоцитов (× 10 ) Исходное количество лейкоцитов (× 10 3 ) Исходное MCV (fL) Исходное ферритин (нг / мл)
Исходное Во время терапии железом (день) Начальное Максимальное значение во время терапии железом (день)
1 18 месяцев Мужской 5.4 7,1 (13 день) 18 1538 (13 день) 14,2 53 17,7
2 19 месяцев Мужской 2,3 10 24) 48 446 (сутки 24) 7,5 53 2,9
3 16 лет Внутренняя часть 5,8 8,9 a 2 7,9 a

2

 8,9 a 2 б 802 (день 10) 6.0 60 *
4 18 лет Женский 4,8 7,7 a (10 день) 46 1497 (10 день) 4,7 2

Пациент 2 — 19-месячный мужчина, у которого в течение 2 дней наблюдались ухудшение рвоты, лихорадки и недавний контакт с другим ребенком с вирусным заболеванием. Единственным источником питания для пациента были пять таблеток по 9 унций.бутылки коровьего молока ежедневно. У него ранее был диагностирован дефицит железа, но препараты железа не принимались. При поступлении пациент имел бледные слизистые оболочки, бледность конъюнктивы, гемоглобин 2,3 г / дл и количество тромбоцитов 48 × 10 9 / л. Он получил эритроциты (PRBC) и перорально полисахарид железа.

Пациентка 3, 16-летняя женщина, в течение 3 недель жаловалась на меноррагию, связанную с нарастающей слабостью и головокружением.У нее было диагностировано дисфункциональное маточное кровотечение, и она ранее была госпитализирована по поводу анемии, связанной с тромбоцитопенией, которая отреагировала на добавку железа и пероральную контрацептивную терапию. Ее физическое обследование было ничем не примечательным. У нее был гемоглобин 5,8 г / дл и количество тромбоцитов 7 × 10 9 / л. Во время госпитализации ей перелили PRBC и тромбоциты из-за продолжающегося кровотечения слизистой оболочки. Перед выпиской она возобновила прием полисахаридов железа.

Пациент 4, 18-летняя афроамериканка, обратилась с жалобой на одышку и нормальный медицинский осмотр. У нее был гемоглобин 4,8 г / дл и количество тромбоцитов 46 × 10 9 / л с единственной аномальной клеткой в ​​периферическом мазке, которая предполагала бласт. Ей перелили PRBC из-за респираторных симптомов. Во время госпитализации оценка ее костного мозга не показала признаков злокачественности, но подтвердила диагноз тяжелой железодефицитной анемии с тромбоцитопенией ().

Время до восстановления гемоглобина и тромбоцитов после начала введения железа

На этом графике показано повышение концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов после начала приема препаратов железа (день 0) у пациента 4.

У всех пациентов концентрация гемоглобина была ниже 6 г. / дл и количество тромбоцитов ниже 50 × 10 9 / л (). Только у одной пациентки были симптомы кровотечения, и у нее не было спонтанного кровотечения, а скорее увеличилось менструальное кровотечение. Предполагалось, что ни у одного пациента не была идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), совпадающая с проявлением дефицита железа.Ни один пациент не получал стероиды, внутривенный гамма-глобулин или анти-D антитела для поддержки тромбоцитов. Сроки последующих анализов крови варьировались, но у всех пациентов наблюдалось быстрое повышение количества тромбоцитов до повышенных значений до нормализации, что совпадало с повышением концентрации гемоглобина. В течение трех недель после начала приема пероральных добавок железа у всех пациентов было нормальное количество тромбоцитов.

Обсуждение

Железодефицитная анемия — распространенное заболевание, которое быстро улучшается при пероральном приеме добавок железа.Диагноз ставится на основании анамнеза питания, физического обследования и выявления гипохромной и микроцитарной анемии в мазке периферической крови. Лечение пероральным железом обычно увеличивает концентрацию гемоглобина как минимум на 1 г / дл в течение 1 месяца после начала приема препаратов железа [2]. Часто дефицит железа связан с нормальным или повышенным количеством тромбоцитов [8].

Напротив, анемия, которая возникает в сочетании с тяжелой тромбоцитопенией, является необычной и может указывать на другие диагнозы, такие как недостаточность костного мозга, синдром Эвана, апластическая анемия или злокачественное новообразование.Более 40 лет назад Gross и коллеги [9] сообщили о тромбоцитопении в сочетании с железодефицитной анемией, но ни у одного пациента не было количества тромбоцитов <50 × 10 9 / л. Lopas et al. Также идентифицировали двух из пяти пациентов с количеством тромбоцитов <50 × 10 9 / л с дефицитом железа, у обоих аспират костного мозга показал пониженное количество мегакариоцитов. Количество тромбоцитов и мегакариоцитов при аспирации костного мозга увеличилось в ответ на терапию железом у этих двух детей.Впервые у детей подробно описано сочетание дефицита железа и тяжелой тромбоцитопении [6]. Совсем недавно Perlman et al. [7] описали шесть детей с дефицитом железа и тромбоцитопенией, у двоих из которых количество тромбоцитов было <50 × 10 9 / л. У обоих пациентов была проведена аспирация костного мозга, показавшая увеличение количества мегакариоцитов. Когда эти два пациента получали терапию железом, оба отреагировали увеличением количества тромбоцитов, по крайней мере, утроив их исходное значение в течение первых 24 часов лечения [7].

У каждого из наших четырех пациентов были низкие концентрации гемоглобина из-за дефицита железа и тяжелая тромбоцитопения, но только у одного были симптомы или признаки, указывающие на апластическую анемию или лейкоз. Всем пациентам был назначен пероральный прием препаратов железа, и показатели периферической крови быстро нормализовались.

Как правило, увеличение количества ретикулоцитов является надежным способом подтверждения чувствительности к железу в начальный период наблюдения и приема добавок. У пациентов с сопутствующей тромбоцитопенией быстрое увеличение количества тромбоцитов также может служить доказательством соответствующего гематологического ответа на восполнение запасов железа [6,7].показаны изменения концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов у Пациента 4 во время перорального приема препаратов железа. После начала терапии железом произошел «обратный» тромбоцитоз до максимального количества тромбоцитов 1497 × 10 9 / л. Это повышение до сверхнормальных уровней произошло у пациентов 1, 3 и 4, у которых количество тромбоцитов увеличилось более чем на 700 × 10 9 / л в течение 2 недель после начала перорального лечения железом с пиком примерно 1500 × 10 9 / л временно у пациентов 1 и 4.Количество тромбоцитов у Пациента 2 было недоступно до 24-го дня лечения, когда оно было нормальным. Ни у одного из этих пациентов не было обнаружено клинических признаков тромбоза, несмотря на очень повышенное количество тромбоцитов в это время.

Считается, что у мышей с дефицитом железа тромбоцитоз возникает из-за увеличения активности ЭПО и вторичной стимуляции мегакариопоэза [10]. По мере того, как запасы железа становятся восполненными, конкуренция за железо между предшественниками эритроцитов и мегакариоцитов, по-видимому, благоприятствует первым, и количество тромбоцитов возвращается к исходным значениям.Bilic и Bilic предположили, что у людей возникает реактивный тромбоцитоз, поскольку ЭПО и тромбопоэтин (ТПО) имеют сильную гомологию последовательностей, а у пациентов с почечной недостаточностью, получающих рекомбинантный эритропоэтин, часто развивается повышенное количество тромбоцитов [11]. Однако эта гипотеза обсуждалась несколькими авторами, которые отмечают, что у некоторых пациентов с железодефицитной анемией количество тромбоцитов нормальное или низкое, в то время как у пациентов с состояниями, связанными с высоким уровнем ЭПО, такими как талассемия, обычно не наблюдается повышенного количества тромбоцитов [12 , 13].Более того, Broudy et al показали, что EPO и TPO не проявляют перекрестной конкуренции за связывание рецепторов, несмотря на их структурное и функциональное сходство [14]. У наших пациентов с исходной тромбоцитопенией тромбоцитоз развился в течение 2 недель после начала терапии железом, когда ожидается, что уровни ЭПО будут снижаться по мере увеличения концентрации гемоглобина. Эта реакция тромбоцитов на уровень ЭПО предполагает, что в основе этого процесса лежат сложные и потенциально неоткрытые механизмы, которые могут быть результатом «перезагрузки» систем, продуцирующих эритроциты и тромбоциты в костном мозге, перед лицом восполнения запасов железа.Клинически нормализация количества тромбоцитов с помощью терапии железом может устранить необходимость в дальнейшей диагностической оценке тромбоцитопении в случаях тяжелой железодефицитной анемии.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами (CA-21765, CA-51001, CA-36401, CA-78224, CA-60419, GM-61393) от Национальных институтов здравоохранения и Американской ливанской сирийской ассоциацией. Благотворительность.

Сноски

Заявление о заинтересованности: ни один из авторов не может сообщить о потенциальных конфликтах интересов.Только авторы несут ответственность за содержание и написание этой статьи.

Список литературы

1. Шерри Б., Бистер Д., Йип Р. Продолжение снижения распространенности анемии среди детей из малообеспеченных семей. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151: 928–930. [PubMed] [Google Scholar] 2. Оски Ф.А. Дефицит железа в младенчестве и детстве. New Engl J Med. 1993; 29: 190–193. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kasper CK, Whissell DY, Wallerstein CO. Клинические аспекты железодефицитной анемии. ДЖАМА. 1965; 191: 359–363.[PubMed] [Google Scholar] 4. Сандовал Ч., Бергер Э., Озкайнак М.Ф. и др. Тяжелая железодефицитная анемия у 42 пациентов педиатрического профиля. Педиатр Гематол Онкол. 2002; 19: 157–161. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кадикойлу Г., Явасоглу И., Боламан З., Сентурк Т. Параметры тромбоцитов у женщин с железодефицитной анемией. J Natl Med Assoc. 2006; 98: 398–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лопас Х, Рабинер С. Тромбоцитопения, связанная с железодефицитной анемией. Clin Pediatr. 1966; 5: 609–16. [PubMed] [Google Scholar] 7.Perlman MK, Schwab JG, Nachman JB, Rubin CM. Тромбоцитопения у детей с тяжелой железодефицитной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 2002. 24: 380–384. [PubMed] [Google Scholar] 8. Эндрюс, Северная Каролина, Мосты, КР. Нарушения обмена железа и сидеробластная анемия. В: Натан Д.Г., Оркин С.Х., редакторы. Гематология младенчества и детства Натана и Оски. Vol. 5. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1998. С. 423–461. [Google Scholar] 9. Гросс С., Кифер В., Ньюман А.Дж. Тромбоциты при железодефицитной анемии. Ответ на пероральное и парентеральное введение железа.Педиатрия. 1964; 34: 315–322. [PubMed] [Google Scholar] 10. Loo M, Beguin Y. Эффект человеческого рекомбинантного эритропоэтина на количество тромбоцитов сильно модулируется адекватностью поступления железа. Кровь. 1999; 93: 3286–3293. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bilic E, Bilic E. Гомология аминокислотных последовательностей тромбопоэтина и эритропоэтина может объяснять тромбоцитоз у детей с железодефицитной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 2003. 25: 675–676. [PubMed] [Google Scholar] 12. Racke F. Последовательности EPO и TPO не объясняют тромбоцитоз при железодефицитной анемии.J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 919. [PubMed] [Google Scholar] 13. Геддис А., Каушанский К. Перекрестная реактивность между эритропоэтином и тромбопоэтином на уровне Mpl не объясняет тромбоцитоз, наблюдаемый при дефиците железа. J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 919–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Broudy V, Lin N, Sabath D, Papayannopoulou T, Kaushanksy K. Человеческие тромбоциты обладают рецепторами с высоким сродством к тромбопоэтину. Кровь. 1997; 89: 1896–1904. [PubMed] [Google Scholar]

Тяжелая тромбоцитопения с железодефицитной анемией

Pediatr Hematol Oncol.Авторская рукопись; доступно в PMC 2012, 12 сентября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3439835

NIHMSID: NIHMS318742

, MD, 1, * , MD, MS, 1, 2 , * , MD, MS, 1, 3 , MD, PhD, 2, 3 и, MD 2, 3

Ван К. Моррис

1 Отдел онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

Holly L.Spraker

1 Отделение онкологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, TN

2 Отделение гематологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, Теннесси

Скотт К. Ховард

1 Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

3 Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, TN

Russell E.Ware

2 Отделение гематологии, Св.Детская исследовательская больница Джуда, Мемфис, TN

3 Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, Теннесси

Ульрике М. Рейсс

2 Отделение гематологии Детской исследовательской больницы Сент-Джуда, Мемфис , TN

3 Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, TN

1 Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, Теннесси

2 Отделение гематологии, Св. .Детская исследовательская больница Джуд, Мемфис, TN

3 Департамент педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, штат Теннесси, штат Теннесси. Детская исследовательская больница Джуда, 262 Danny Thomas Place, Mailstop 260, Memphis, TN, 38105-3678. Тел .: 901-595-6405; Факс: 901-521-9005; [email protected]

* Первый и второй авторы внесли равный вклад в эту работу

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Objective

Хотя у детей с железодефицитной анемией сообщалось о тяжелой тромбоцитопении, наличие как анемии, так и тромбоцитопении может указывать на серьезную или злокачественную дисфункцию костного мозга, требующую дальнейшего обследования. В данной статье рассматривается лечение и исходы пациентов с диагнозом железодефицитной анемии с тяжелой тромбоцитопенией.

Методы

Мы представляем четырех педиатрических пациентов с железодефицитной анемией и тяжелой тромбоцитопенией при первичном обращении.Диаграммы были рассмотрены после утверждения наблюдательными советами учреждений как детской исследовательской больницы Св. Джуда, так и детского медицинского центра ЛеБонера в Мемфисе, штат Теннесси.

Результаты и выводы

Концентрация гемоглобина и количество тромбоцитов у всех четырех пациентов нормализовались в течение одной-трех недель после начала приема препаратов железа, что позволяет предположить, что у таких пациентов добавка железа может устранить необходимость в инвазивных диагностических процедурах. Кроме того, у всех этих пациентов был феномен «выброса» тромбоцитов во время терапии железом до нормализации количества тромбоцитов, механизм которого до сих пор неизвестен.Дан обзор литературы, изучающей механизм, лежащий в основе наших клинических результатов.

Ключевые слова: Анемия, дефицит железа, тромбоцитопения, дети

Введение

Дефицит железа является наиболее распространенной этиологией анемии у детей во всем мире. Хотя распространенность дефицита железа среди младенцев в Соединенных Штатах неуклонно снижается благодаря успешной инициативе по улучшению потребления железа с пищей [1], дети из семей с низким доходом остаются в группе высокого риска развития анемии [2].Если не лечить, железодефицитная анемия может стать серьезной [3] и вызвать летаргию, бледность, тахикардию, тахипноэ, раздражительность, снижение аппетита, задержку развития и застойную сердечную недостаточность.

Дефицит железа также может влиять на количество тромбоцитов. У большинства пациентов с дефицитом железа будет нормальное или повышенное количество тромбоцитов, у некоторых выше 1000 × 10 9 / л на момент постановки диагноза [3]; тромбоцитопения в сочетании с дефицитом железа встречается относительно редко. В серии случаев из 42 детей с тяжелой железодефицитной анемией только 1 пациент (2.4%) имели количество тромбоцитов менее 100 × 10 9 / л [4]. Точно так же только 2 из 86 (2,3%) взрослых женщин с железодефицитной анемией имели тромбоцитопению [5]. Хотя ранее сообщалось о тромбоцитопении, связанной с дефицитом железа [6,7], частота этой находки и время восстановления тромбоцитов после введения железа неизвестны. Мы обсуждаем четырех педиатрических пациентов с железодефицитной анемией и количеством тромбоцитов <50 × 10 9 / л. В течение нескольких недель приема добавок железа количество тромбоцитов в них поднялось до повышенных значений до нормализации, что совпало с восстановлением концентрации гемоглобина.

Описание клинических случаев

Пациент 1 — мужчина 18 месяцев, направленный по поводу микроцитарной анемии через 10 дней после тонзиллэктомии и аденоидэктомии. У него был гемоглобин 5,4 г / дл и количество тромбоцитов 18 × 10 9 / л (подробные данные всех пациентов см.). Послеоперационного кровотечения, объясняющего его анемию, не произошло. Он ежедневно потреблял галлон коровьего молока, у него была бледность ладоней и подошв, угловой стоматит и ногти в форме ложки. При физикальном обследовании или мазке периферической крови у него не было доказательств недостаточности костного мозга или злокачественных новообразований, поэтому ему начали перорально полисахарид железа для лечения железодефицитной анемии.

Таблица I

Характеристики пациентов с тяжелой железодефицитной анемией и тромбоцитопенией

20
Пациент Возраст Пол Гемоглобин (г / дл) Количество тромбоцитов (г / дл) Количество тромбоцитов (× 10 ) Исходное количество лейкоцитов (× 10 3 ) Исходное MCV (fL) Исходное ферритин (нг / мл)
Исходное Во время терапии железом (день) Начальное Максимальное значение во время терапии железом (день)
1 18 месяцев Мужской 5.4 7,1 (13 день) 18 1538 (13 день) 14,2 53 17,7
2 19 месяцев Мужской 2,3 10 24) 48 446 (сутки 24) 7,5 53 2,9
3 16 лет Внутренняя часть 5,8 8,9 a 2 7,9 a

2

 8,9 a 2 б 802 (день 10) 6.0 60 *
4 18 лет Женский 4,8 7,7 a (10 день) 46 1497 (10 день) 4,7 2

Пациент 2 — 19-месячный мужчина, у которого в течение 2 дней наблюдались ухудшение рвоты, лихорадки и недавний контакт с другим ребенком с вирусным заболеванием. Единственным источником питания для пациента были пять таблеток по 9 унций.бутылки коровьего молока ежедневно. У него ранее был диагностирован дефицит железа, но препараты железа не принимались. При поступлении пациент имел бледные слизистые оболочки, бледность конъюнктивы, гемоглобин 2,3 г / дл и количество тромбоцитов 48 × 10 9 / л. Он получил эритроциты (PRBC) и перорально полисахарид железа.

Пациентка 3, 16-летняя женщина, в течение 3 недель жаловалась на меноррагию, связанную с нарастающей слабостью и головокружением.У нее было диагностировано дисфункциональное маточное кровотечение, и она ранее была госпитализирована по поводу анемии, связанной с тромбоцитопенией, которая отреагировала на добавку железа и пероральную контрацептивную терапию. Ее физическое обследование было ничем не примечательным. У нее был гемоглобин 5,8 г / дл и количество тромбоцитов 7 × 10 9 / л. Во время госпитализации ей перелили PRBC и тромбоциты из-за продолжающегося кровотечения слизистой оболочки. Перед выпиской она возобновила прием полисахаридов железа.

Пациент 4, 18-летняя афроамериканка, обратилась с жалобой на одышку и нормальный медицинский осмотр. У нее был гемоглобин 4,8 г / дл и количество тромбоцитов 46 × 10 9 / л с единственной аномальной клеткой в ​​периферическом мазке, которая предполагала бласт. Ей перелили PRBC из-за респираторных симптомов. Во время госпитализации оценка ее костного мозга не показала признаков злокачественности, но подтвердила диагноз тяжелой железодефицитной анемии с тромбоцитопенией ().

Время до восстановления гемоглобина и тромбоцитов после начала введения железа

На этом графике показано повышение концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов после начала приема препаратов железа (день 0) у пациента 4.

У всех пациентов концентрация гемоглобина была ниже 6 г. / дл и количество тромбоцитов ниже 50 × 10 9 / л (). Только у одной пациентки были симптомы кровотечения, и у нее не было спонтанного кровотечения, а скорее увеличилось менструальное кровотечение. Предполагалось, что ни у одного пациента не была идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), совпадающая с проявлением дефицита железа.Ни один пациент не получал стероиды, внутривенный гамма-глобулин или анти-D антитела для поддержки тромбоцитов. Сроки последующих анализов крови варьировались, но у всех пациентов наблюдалось быстрое повышение количества тромбоцитов до повышенных значений до нормализации, что совпадало с повышением концентрации гемоглобина. В течение трех недель после начала приема пероральных добавок железа у всех пациентов было нормальное количество тромбоцитов.

Обсуждение

Железодефицитная анемия — распространенное заболевание, которое быстро улучшается при пероральном приеме добавок железа.Диагноз ставится на основании анамнеза питания, физического обследования и выявления гипохромной и микроцитарной анемии в мазке периферической крови. Лечение пероральным железом обычно увеличивает концентрацию гемоглобина как минимум на 1 г / дл в течение 1 месяца после начала приема препаратов железа [2]. Часто дефицит железа связан с нормальным или повышенным количеством тромбоцитов [8].

Напротив, анемия, которая возникает в сочетании с тяжелой тромбоцитопенией, является необычной и может указывать на другие диагнозы, такие как недостаточность костного мозга, синдром Эвана, апластическая анемия или злокачественное новообразование.Более 40 лет назад Gross и коллеги [9] сообщили о тромбоцитопении в сочетании с железодефицитной анемией, но ни у одного пациента не было количества тромбоцитов <50 × 10 9 / л. Lopas et al. Также идентифицировали двух из пяти пациентов с количеством тромбоцитов <50 × 10 9 / л с дефицитом железа, у обоих аспират костного мозга показал пониженное количество мегакариоцитов. Количество тромбоцитов и мегакариоцитов при аспирации костного мозга увеличилось в ответ на терапию железом у этих двух детей.Впервые у детей подробно описано сочетание дефицита железа и тяжелой тромбоцитопении [6]. Совсем недавно Perlman et al. [7] описали шесть детей с дефицитом железа и тромбоцитопенией, у двоих из которых количество тромбоцитов было <50 × 10 9 / л. У обоих пациентов была проведена аспирация костного мозга, показавшая увеличение количества мегакариоцитов. Когда эти два пациента получали терапию железом, оба отреагировали увеличением количества тромбоцитов, по крайней мере, утроив их исходное значение в течение первых 24 часов лечения [7].

У каждого из наших четырех пациентов были низкие концентрации гемоглобина из-за дефицита железа и тяжелая тромбоцитопения, но только у одного были симптомы или признаки, указывающие на апластическую анемию или лейкоз. Всем пациентам был назначен пероральный прием препаратов железа, и показатели периферической крови быстро нормализовались.

Как правило, увеличение количества ретикулоцитов является надежным способом подтверждения чувствительности к железу в начальный период наблюдения и приема добавок. У пациентов с сопутствующей тромбоцитопенией быстрое увеличение количества тромбоцитов также может служить доказательством соответствующего гематологического ответа на восполнение запасов железа [6,7].показаны изменения концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов у Пациента 4 во время перорального приема препаратов железа. После начала терапии железом произошел «обратный» тромбоцитоз до максимального количества тромбоцитов 1497 × 10 9 / л. Это повышение до сверхнормальных уровней произошло у пациентов 1, 3 и 4, у которых количество тромбоцитов увеличилось более чем на 700 × 10 9 / л в течение 2 недель после начала перорального лечения железом с пиком примерно 1500 × 10 9 / л временно у пациентов 1 и 4.Количество тромбоцитов у Пациента 2 было недоступно до 24-го дня лечения, когда оно было нормальным. Ни у одного из этих пациентов не было обнаружено клинических признаков тромбоза, несмотря на очень повышенное количество тромбоцитов в это время.

Считается, что у мышей с дефицитом железа тромбоцитоз возникает из-за увеличения активности ЭПО и вторичной стимуляции мегакариопоэза [10]. По мере того, как запасы железа становятся восполненными, конкуренция за железо между предшественниками эритроцитов и мегакариоцитов, по-видимому, благоприятствует первым, и количество тромбоцитов возвращается к исходным значениям.Bilic и Bilic предположили, что у людей возникает реактивный тромбоцитоз, поскольку ЭПО и тромбопоэтин (ТПО) имеют сильную гомологию последовательностей, а у пациентов с почечной недостаточностью, получающих рекомбинантный эритропоэтин, часто развивается повышенное количество тромбоцитов [11]. Однако эта гипотеза обсуждалась несколькими авторами, которые отмечают, что у некоторых пациентов с железодефицитной анемией количество тромбоцитов нормальное или низкое, в то время как у пациентов с состояниями, связанными с высоким уровнем ЭПО, такими как талассемия, обычно не наблюдается повышенного количества тромбоцитов [12 , 13].Более того, Broudy et al показали, что EPO и TPO не проявляют перекрестной конкуренции за связывание рецепторов, несмотря на их структурное и функциональное сходство [14]. У наших пациентов с исходной тромбоцитопенией тромбоцитоз развился в течение 2 недель после начала терапии железом, когда ожидается, что уровни ЭПО будут снижаться по мере увеличения концентрации гемоглобина. Эта реакция тромбоцитов на уровень ЭПО предполагает, что в основе этого процесса лежат сложные и потенциально неоткрытые механизмы, которые могут быть результатом «перезагрузки» систем, продуцирующих эритроциты и тромбоциты в костном мозге, перед лицом восполнения запасов железа.Клинически нормализация количества тромбоцитов с помощью терапии железом может устранить необходимость в дальнейшей диагностической оценке тромбоцитопении в случаях тяжелой железодефицитной анемии.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами (CA-21765, CA-51001, CA-36401, CA-78224, CA-60419, GM-61393) от Национальных институтов здравоохранения и Американской ливанской сирийской ассоциацией. Благотворительность.

Сноски

Заявление о заинтересованности: ни один из авторов не может сообщить о потенциальных конфликтах интересов.Только авторы несут ответственность за содержание и написание этой статьи.

Список литературы

1. Шерри Б., Бистер Д., Йип Р. Продолжение снижения распространенности анемии среди детей из малообеспеченных семей. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151: 928–930. [PubMed] [Google Scholar] 2. Оски Ф.А. Дефицит железа в младенчестве и детстве. New Engl J Med. 1993; 29: 190–193. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kasper CK, Whissell DY, Wallerstein CO. Клинические аспекты железодефицитной анемии. ДЖАМА. 1965; 191: 359–363.[PubMed] [Google Scholar] 4. Сандовал Ч., Бергер Э., Озкайнак М.Ф. и др. Тяжелая железодефицитная анемия у 42 пациентов педиатрического профиля. Педиатр Гематол Онкол. 2002; 19: 157–161. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кадикойлу Г., Явасоглу И., Боламан З., Сентурк Т. Параметры тромбоцитов у женщин с железодефицитной анемией. J Natl Med Assoc. 2006; 98: 398–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лопас Х, Рабинер С. Тромбоцитопения, связанная с железодефицитной анемией. Clin Pediatr. 1966; 5: 609–16. [PubMed] [Google Scholar] 7.Perlman MK, Schwab JG, Nachman JB, Rubin CM. Тромбоцитопения у детей с тяжелой железодефицитной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 2002. 24: 380–384. [PubMed] [Google Scholar] 8. Эндрюс, Северная Каролина, Мосты, КР. Нарушения обмена железа и сидеробластная анемия. В: Натан Д.Г., Оркин С.Х., редакторы. Гематология младенчества и детства Натана и Оски. Vol. 5. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1998. С. 423–461. [Google Scholar] 9. Гросс С., Кифер В., Ньюман А.Дж. Тромбоциты при железодефицитной анемии. Ответ на пероральное и парентеральное введение железа.Педиатрия. 1964; 34: 315–322. [PubMed] [Google Scholar] 10. Loo M, Beguin Y. Эффект человеческого рекомбинантного эритропоэтина на количество тромбоцитов сильно модулируется адекватностью поступления железа. Кровь. 1999; 93: 3286–3293. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bilic E, Bilic E. Гомология аминокислотных последовательностей тромбопоэтина и эритропоэтина может объяснять тромбоцитоз у детей с железодефицитной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 2003. 25: 675–676. [PubMed] [Google Scholar] 12. Racke F. Последовательности EPO и TPO не объясняют тромбоцитоз при железодефицитной анемии.J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 919. [PubMed] [Google Scholar] 13. Геддис А., Каушанский К. Перекрестная реактивность между эритропоэтином и тромбопоэтином на уровне Mpl не объясняет тромбоцитоз, наблюдаемый при дефиците железа. J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 919–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Broudy V, Lin N, Sabath D, Papayannopoulou T, Kaushanksy K. Человеческие тромбоциты обладают рецепторами с высоким сродством к тромбопоэтину. Кровь. 1997; 89: 1896–1904. [PubMed] [Google Scholar]

Иммунная тромбоцитопения — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Обзор лечения

Хотя надежного лекарства от ИТП не существует, к счастью, почти у всех пациентов количество тромбоцитов улучшается после лечения.Для многих пациентов с ИТП оказывается трудным найти лечение, которое работает для них без нежелательных побочных эффектов. У некоторых людей болезнь может перейти в ремиссию на продолжительный период времени, возможно, на оставшуюся часть жизни человека. ИТП также может повториться в любое время. В настоящее время нет возможности предсказать течение болезни. Изменения в диете или образе жизни могут улучшить (или ухудшить) чувство благополучия.

Критерии лечения

Многим детям и некоторым взрослым лечение может не потребоваться при первом обращении к врачу, и заболевание может разрешиться спонтанно.Решение о начале лечения зависит от тяжести кровотечения, тяжести тромбоцитопении, возраста пациента (повышенный риск кровотечения у взрослых и особенно у пожилых), случайных расстройств, которые могут предрасполагать к кровотечению (склонность к падению, сопутствующая патология). антитромбоцитарные или антикоагулянты), образ жизни (например, молодой и спортивный), а также риски и побочные эффекты каждого вмешательства. Эти же факторы могут также повлиять на принятие решения о том, какое лечение использовать.

Цель терапии — предотвратить кровотечение, стабилизировать и, надеюсь, улучшить количество тромбоцитов, а также помочь восстановить способность пациента вести нормальный образ жизни.Когда лечение считается необходимым, есть много вариантов, которые оказались успешными. Лечение различается по вероятности пользы и риска, и некоторые из них считаются более токсичными и поэтому обычно откладываются, если не доказано, что они необходимы. Лечение также различается по предполагаемому эффекту: кратковременное увеличение количества тромбоцитов по сравнению с долгосрочным поддержанием стабильного количества тромбоцитов. Перед началом любого лечения важно понимать как вероятность успеха, так и возможные побочные эффекты.Гематологи могут даже порекомендовать несколько процедур одновременно, чтобы повысить эффективность и минимизировать побочные эффекты.

Первая линия / неотложная терапия

Лечение кортикостероидными препаратами (например, преднизон, дексаметазон, метилпреднизолон) обычно является основой начальной терапии. Эти препараты действуют, подавляя клиренс тромбоцитов, покрытых антителами, и, возможно, увеличивая продукцию тромбоцитов. Они также могут снизить риск кровотечения за счет улучшения функции клеток, выстилающих кровеносные сосуды.Очень высокие дозы (особенно дексаметазона) могут ухудшить выработку антитромбоцитарных антител с надеждой, что количество тромбоцитов останется повышенным после того, как пациент прекратит прием преднизона. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить долгосрочную пользу такого подхода с «высокими дозами». В общем, продолжительность и дозу кортикостероидов следует минимизировать из-за их непосредственных и долгосрочных побочных эффектов. Следовательно, кортикостероиды используются для контроля заболевания до тех пор, пока не будет осуществлен переход к другим формам лечения у пациентов, у которых не достигается спонтанная ремиссия.

Если количество тромбоцитов не улучшается после лечения кортикостероидами или если у людей наблюдается сильное кровотечение, лечение может включать добавление внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ), обычно путем инфузий, вводимых по мере необходимости на основе количества кортикостероидов, и кровотечения каждые 2-4 недели, но это редко приводит к излечению. Переливания тромбоцитов прибегают к чрезвычайным ситуациям, потому что они могут быть относительно быстро разрушены аутоантителами.

Орфанный препарат анти-D (WinRho SDF, Rhophylac), специфическая форма гамма-глобулина, был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения ИТП у лиц с положительным результатом на антиген RhD эритроцитов, которые еще не имеют антитела к эритроцитам и не подвергались спленэктомии.Препарат можно применять повторно, в том числе у детей с острой или хронической формой ИТП. Однако возникла обеспокоенность из-за небольшого числа людей, у которых были серьезные побочные эффекты от быстрого разрушения эритроцитов и его последствий вскоре после инфузии.

Терапия второй линии

Критерии определения необходимости терапии второй линии такие же, как и критерии, предполагающие начало лечения плюс пациентов с субоптимальным ответом на подходы первой линии.Как уже упоминалось, кортикостероиды следует использовать в течение как можно более короткого промежутка времени для достижения этих целей и перехода к менее токсичным альтернативам. Многим взрослым и некоторым детям потребуется такое долгое лечение, потому что количество тромбоцитов у них упадет после снижения дозы кортикостероидов.

Один из вариантов второй линии включает использование агонистов рецепторов тромбопоэтина (TPO-RA). ТПО-РА действуют, стимулируя выработку организмом тромбоцитов мегакариоцитами в костном мозге, которые высвобождают пролромбоциты, созревающие в тромбоциты.Увеличивая скорость производства тромбоцитов в организме, TPO-RA могут преодолеть повышенную скорость разрушения тромбоцитов, вызванную антитромбоцитарными антителами, и их способность нарушать функцию мегакариоцитов. Три TPO-RA, одобренные FDA для использования при ИТП, — это элтромбопаг (Промакта), ромиплостим (Nplate) и аватромбопаг (Доптелет), а другие находятся в разработке или одобрены для других связанных показаний.

В 2008 году FDA одобрило оба ромиплостима (Nplate) производства Amgen Inc.и элтромбопаг (Promacta), производимый GlaxoSmithKline (GSK), для лечения как детей, так и взрослых с ИТП, у которых был недостаточный ответ на кортикостероиды, иммуноглобулины или спленэктомию. Ромиплостим обычно вводят еженедельно подкожно, чаще всего в кабинете врача. Корпорация Novartis Pharmaceuticals приобрела элтромбопаг у GSK. Есть несколько важных диетических ограничений, которые необходимы для получения максимальной пользы от этого перорального средства, которое вводится один раз в день.В 2015 г. элтромбопаг был одобрен для лечения детей от 1 года и старше с ИТП, у которых был недостаточный ответ на кортикостероиды, иммуноглобулины или спленэктомию; ромиплостим был аналогичным образом одобрен в конце 2018 года. Частота ответа, в зависимости от определения ответа, на оба препарата колеблется от 40 до 80% и, если ее получать последовательно, сохраняется при продолжающемся лечении. Лекарства обычно хорошо переносятся, и долгосрочные исследования безопасности смягчили первоначальные опасения по поводу тромбоза и рубцевания костного мозга.Некоторые пациенты (процент неизвестен) со временем почувствуют значительное улучшение ИТП, чтобы прекратить лечение. В 2019 году FDA одобрило аватромбопаг (Doptelet), производимый Dova Pharmaceuticals, для лечения ИТП у взрослых с хронической ИТП, у которых не было достаточного ответа на предыдущее лечение. Это единственный пероральный препарат TPO-RA, одобренный для лечения ИТП, который можно принимать во время еды. Аватромбопаг обычно считается безопасным и хорошо переносимым.

Другой вариант — антитело к CD20, ритуксимаб (Ритуксан), которое снижает выработку антител IgG; в настоящее время существует несколько биоподобных препаратов.Около половины пациентов реагируют на лечение вначале, но только 20-30% излечиваются в долгосрочных исследованиях результатов. Женщины детородного возраста продолжительности лечения ITP Терапия третьей линии

Небольшой процент пациентов не отвечает или не переносит лечение первой или второй линии. Для них варианты включают дапсон, имуран (азатиоприн), цитоксан (циклофосфамид), сандиммун (циклоспорин), данокрин (даназол), целлцепт (микофенолятмофетил), винкристин (алкалоиды барвинка) или их комбинации. Несколько других новых форм лечения проходят клинические испытания.

Если у пациента есть антитела или признаки инфекции Helicobacter pylori, лечение антибиотиками и ингибиторами протонной помпы может улучшить его состояние. Ремиссия ИТП, связанная с приемом антибиотиков, гораздо чаще встречается в Азии и в некоторых частях Европы, чем у пациентов, которые всю свою жизнь прожили в Северной Америке.

Некоторые пациенты сообщают об успехе дополнительных методов лечения, таких как витамины, добавки, изменение диеты, травы и энергетическая работа, например, Рейки. Однако нет контролируемых испытаний с участием пациентов с ИТП, демонстрирующих полезность или безопасность любого из этих агентов.

Лечение ИТП зависит от тяжести заболевания, возраста пациента, опыта гематолога, предпочтений пациента и других факторов.

Доброкачественные заболевания крови: симптомы и лечение

Область гематологии охватывает широкий спектр заболеваний. Некоторые из этих расстройств являются доброкачественными, то есть они полностью исчезают после терапии или не вызывают симптомов и не влияют на общую продолжительность жизни. Некоторые из них хронические и продолжаются всю жизнь, но опять же не влияют на продолжительность жизни.Вот некоторые примеры этих доброкачественных заболеваний:

  • Анемия, вызванная хроническим заболеванием
  • Железодефицитная анемия
  • Аутоиммунная гемолитическая анемия, иммуноопосредованное заболевание, вызывающее пониженное количество эритроцитов
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), иммуноопосредованное заболевание, вызывающее низкое количество тромбоцитов
  • Низкие показатели крови (количество лейкоцитов, количество эритроцитов или количество тромбоцитов) из-за лекарственной реакции, например, гепарин-индуцированной тромбоцитопении
  • Низкие показатели крови не из-за приема лекарств, а из-за основных заболеваний, например, анемии при хроническом заболевании или низкого количества тромбоцитов, вызванного заболеванием печени
  • Талассемия (легкая)
  • Гемофилия (легкая)
  • Болезнь фон Виллебранда
  • Сгустки крови (не опасные для жизни)
  • Моноклональная гаммопатия неопределенной значимости (MGUS), заболевание плазматических клеток, вызывающее аномальные белки в крови)

Другие нарушения со стороны крови являются более серьезными, поскольку они могут вызывать хронические заболевания или опасны для жизни:

Информация о раке: классификация гематологических заболеваний

Другой способ классификации гематологического заболевания — это наследственное или приобретенное заболевание.Например, гемофилия, некоторые нарушения свертывания крови, талассемия и серповидно-клеточная анемия являются наследственными состояниями, тогда как большинство других заболеваний, перечисленных выше, являются приобретенными. Унаследованные болезни крови обычно диагностируются в детстве, но если человек поражен легкой степенью, такой диагноз не может быть поставлен, пока он / она не достигнет совершеннолетия. Например, во время операции при скрининговых тестах может быть обнаружено отклонение от нормы лабораторных исследований — анемия или нарушение свертываемости крови. Их необходимо оценить, чтобы убедиться, что пациент не подвергается повышенному риску для операции.

Каковы симптомы?

Симптомы гематологического заболевания зависят от многих факторов. Симптомы зависят от того, какой тип клеток поражен и насколько велико или низко их количество. Это определяется с помощью общего анализа крови (CBC). При анемии наблюдается низкое количество красных кровяных телец и, следовательно, снижение количества кислорода, поступающего в ткани. Симптомы включают: крайнюю утомляемость, головокружение, потерю концентрации, шум в ухе, одышку при физической нагрузке и учащенное сердцебиение. У пациентов с нарушением функции сердца анемия может вызвать застойную сердечную недостаточность.Низкое количество тромбоцитов или тромбоцитопения может привести к появлению синяков, красных пятен на нижних конечностях, носовых кровотечений, кровотечений изо рта и десен, а также крови в моче или стуле. Низкое количество лейкоцитов (лейкопения или нейтропения) может вызвать повторные бактериальные инфекции.

Когда конкретный показатель крови снижается незначительно, это может не вызывать никаких симптомов. Однако отклонение от нормы может быть маркером основного заболевания костного мозга или другого заболевания и, следовательно, должно быть исследовано.Например, у пациента с заболеванием печени может быть большая селезенка и низкие показатели крови, особенно тромбоцитопения. Количество тромбоцитов обычно недостаточно низкое, чтобы вызвать серьезное кровотечение, но это должно вызвать исследование, почему увеличена селезенка, будь то цирроз печени или портальная гипертензия, болезнь Гоше, инфекция или лимфома.

Другие системные заболевания влияют на метаболизм железа, вызывая хронические анемии (известные как анемия хронических заболеваний).Они также могут подавлять деятельность костного мозга, как при системной красной волчанке и других хронических воспалительных состояниях. В этих условиях признаки и симптомы основного заболевания обычно более выражены, чем те, которые связаны с низкими показателями крови.

Унаследованные нарушения гемоглобина, такие как талассемия и серповидноклеточная анемия, вызывают ряд осложнений от легких до тяжелых. При серповидно-клеточной анемии мелкие кровеносные сосуды иногда блокируются деформированными эритроцитами (в форме серпа).У пациентов часто возникают периодические приступы боли, обычно в конечностях и спине, но иногда и в животе. Хотя боль может быть вызвана инфекцией, операцией, погодными изменениями и даже эмоциональным стрессом, мы обычно не знаем, что вызывает конкретный болевой кризис. Независимо от причины серповидно-клеточная боль и другие осложнения выводят из строя и приводят к частой госпитализации.

Подобно тому, как наследственные или приобретенные нарушения могут вызывать чрезмерное кровотечение, другие наследственные и приобретенные дефекты вызывают аномальное или чрезмерное свертывание крови.Система свертывания включает несколько важных естественных ингибиторов свертывания, которые, если они недостаточны или дисфункциональны, приводят к образованию сгустка крови. Если сгусток находится в венах прямо под поверхностью кожи, это называется поверхностным тромбофлебитом. Если это в системе глубоких вен конечностей, диагноз — тромбоз глубоких вен или «ТГВ». Это приводит к болезненному отеку конечности (обычно ноги), связанному с покраснением и повышением температуры кожи.Если сгусток крови не лечить немедленно препаратами, разжижающими кровь, возрастает вероятность того, что часть сгустка оторвется и поднимется через правую часть сердца в легкие. Это известно как тромбоэмболия легочной артерии. Симптомы включают внезапную резкую боль в груди, одышку, головокружение, учащенное сердцебиение и кашель (иногда кашель с кровью). Если эмбол массивный, может произойти внезапный сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Наш механизм свертывания крови имеет тенденцию становиться более активным по мере того, как мы становимся старше, увеличивая шансы на ТГВ.Обычно есть какое-то отягчающее событие, которое увеличивает риск тромбоза. Это может включать хирургическое вмешательство, длительную неподвижность (постельный режим, длительные поездки на автомобиле или самолете), курение и эстрогены (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия). Когда эти факторы отсутствуют или когда у молодого пациента наблюдается необъяснимый ТГВ, подозревается наследственная тенденция к тромбозу (тромбофилия). Это подозрение дополнительно подкрепляется положительным семейным анамнезом тромбов, частыми выкидышами в анамнезе или тромбом, возникающим в необычных местах, таких как кровеносные сосуды брюшной полости, венозные каналы мозга или кровеносные сосуды в глазу. .В этих обстоятельствах показано лабораторное обследование, чтобы попытаться идентифицировать дефект в одном или нескольких белках, ингибирующих коагуляцию.

Как это диагностируется?

Гематолог использует медицинский осмотр, историю болезни пациента и лабораторные исследования для оценки гематологических заболеваний. Независимо от того, являются ли показатели крови слишком высокими или слишком низкими, одна из наиболее распространенных диагностических дилемм — это отделение вторичного или «реактивного» явления от первичного гематологического состояния или состояния костного мозга.Для этого часто требуется биопсия костного мозга. Обычно это включает исследование хромосом (цитогенетика) и исследование поверхностных белков или рецепторов на клетках костного мозга (проточная цитометрия). Последний является очень чувствительным тестом для исключения лимфопролиферативного заболевания, такого как хронический лимфолейкоз или лимфома. Другое специализированное тестирование необходимо, чтобы исключить гемолиз или быстрое разрушение или разрушение эритроцитов. Еще требуется дальнейшее тестирование для выявления проблем с органами (почки, печень, легкие, щитовидная железа), заболеваний соединительной ткани (красная волчанка, ревматоидный артрит) и рака, все из которых могут иметь косвенное влияние на костный мозг или кровь. .

Диагностика нарушений свертывания крови может быть относительно простой или сложной задачей. Нередко у пациента наблюдаются симптомы кровотечения, но даже после тщательного обследования никаких отклонений выявить невозможно. Это может расстраивать как пациента, так и врача, особенно при принятии решения о том, безопасно ли продолжать операцию. Тот же сценарий применим к нарушениям чрезмерного свертывания крови, когда у пациентов есть несколько эпизодов тромбоза, но после обширного тестирования не обнаруживается никаких конкретных дефектов.Несмотря на эти трудности, коагуляционная медицина является областью интенсивных исследований, и только за последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс.

Какие варианты лечения?

Лечение различается в зависимости от типа заболевания и может включать простое наблюдение, использование стероидов и других иммуномодулирующих методов лечения, переливание крови или поддержку факторов свертывания крови, добавление факторов роста, комплексную химиотерапию и трансплантацию костного мозга. (Для получения дополнительной информации см. Лейкоз, миелодисплазию, лимфому, трансплантацию костного мозга.)

Анемия

При хронической анемии лечат основное заболевание (инфекция, артрит, болезнь сердца, легких или почек), часто улучшая течение анемии. Если это невозможно и симптомы у пациента вызывают анемия, может потребоваться переливание эритроцитов. Рекомбинантный эритропоэтин человека можно вводить еженедельно или раз в две недели и обычно на неопределенный срок. Эритропоэтины также полезны при других типах анемии, при которых наблюдается недостаточное производство эритроцитов в костном мозге, таких как анемия, вызванная химиотерапией, миелодиспластический синдром и апластическая анемия.Они особенно полезны при анемии, вызванной заболеванием почек, которое вызвано недостаточной выработкой эритропоэтина в некоторых специализированных клетках почек.

Если причиной является недостаточность питания, могут быть назначены пероральные таблетки железа, инъекции витамина B12 или пероральная фолиевая кислота.

Для пациентов с анемией, вызванной аутоантителами против собственных эритроцитов (аутоиммунная гемолитическая анемия), стероиды подавляют иммунную систему и препятствуют разрушению эритроцитов. Преднизон, принимаемый внутрь в умеренно высоких дозах, обычно помогает замедлить процесс и повысить уровень гемоглобина.Однако прием стероидов нельзя продолжать бесконечно, не вызывая долгосрочных побочных эффектов, таких как остеопороз. Большинство пациентов отвечает, но при рецидиве иногда используются другие агенты, такие как внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), циклофосфамид или циклоспорин. В некоторых случаях может потребоваться удаление селезенки.

Серповидно-клеточная анемия часто трудно поддается лечению. Если основная причина серповидно-клеточного криза (например, инфекция) может быть идентифицирована, своевременное лечение уменьшит тяжесть или продолжительность криза.Для купирования приступа сильной боли необходимы сильнодействующие обезболивающие наркотические средства. Переливания часто назначают при тяжелой анемии, которая нарушает нормальную функцию сердца и легких, или когда пациенты собираются в хирургическое вмешательство. Они также используются у детей и взрослых, перенесших инсульт, поскольку было продемонстрировано, что регулярное переливание или обменное переливание крови предотвращает повторение инсульта у пациентов с серповидно-клеточной анемией. К сожалению, хроническое переливание крови приводит к проблемам с перегрузкой железом, что приводит к отложению железа в печени, сердце и других местах, что вызывает проблемы с этими органами.Мы можем использовать десфериоксамин или деферасирокс (Exjade ™), чтобы избежать этих проблем. Другое лекарство, гидроксимочевина, снижает частоту и тяжесть серповидно-клеточных кризов.

Тромбоцитопения (низкое количество тромбоцитов)

В отличие от анемии, не существует агента, который надежно увеличивает количество тромбоцитов при состояниях, связанных с недостаточной продукцией тромбоцитов в костном мозге. Однако даже относительно небольшое количество тромбоцитов может не потребовать лечения, поскольку оно не вызывает опасного для жизни кровотечения.У пациентов с заболеваниями костного мозга, которые приводят к очень низкому количеству тромбоцитов, или если тяжелая тромбоцитопения и кровотечение возникают после химиотерапии, необходимо проводить переливание тромбоцитов, чтобы уменьшить риск кровотечения или остановить кровотечение. Поскольку перелитые тромбоциты не задерживаются в кровотоке (в среднем 3-4 дня), а антитела к тромбоцитам могут развиваться при многократном контакте с перелитыми или «чужеродными» клетками, переливание тромбоцитов используется только на короткое время, чтобы увидеть пациента в течение периода самый высокий риск.

У пациентов с аутоантителами против тромбоцитов может развиться тяжелая тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или ИТП). Это требует терапии, чтобы прервать разрушение тромбоцитов или подавить иммунную систему. Первое лечение обычно состоит из стероидов, но другие методы лечения, такие как внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), анти-резус-антитела (WinRhoSD) и ритуксимаб (Ритуксан), были успешно использованы. Спленэктомия применяется в отдельных случаях, что приводит к длительным периодам ремиссии заболевания.Для ИТП разрабатываются новые агенты, и мы участвуем в клинических испытаниях новых лекарств.

Другим заболеванием, вызывающим тяжелую тромбоцитопению, является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или ТТП. ТТП — это острое заболевание, поражающее многие системы органов. ТТП вызывает агрегацию тромбоцитов и затрудняет кровоток в мелких артериальных сосудах. Это приводит к неврологической дисфункции и дисфункции почек, а также к типу анемии, называемой микроангиопатической гемолитической анемией. ТТП лечится путем замены собственной плазмы пациента на новую плазму.Обмен плазмой обычно доступен только в специализированных центрах, которые имеют современное оборудование и обученный персонал, необходимый для безопасного и быстрого выполнения этой процедуры.

Миелопролиферативные заболевания — истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и первичный миелофиброз

Все миелопролиферативные заболевания приводят к перепроизводству клеток крови. Из-за пагубного воздействия большого количества клеток крови всех типов лечение направлено на снижение их количества.Истинная полицитемия лечится с помощью флеботомии — простого метода, который включает в себя удаление единиц крови через определенные промежутки времени. Это поддерживает количество эритроцитов (гематокрит) в пределах нормы, снижая риск инсульта или сердечного приступа.

При эссенциальной тромбоцитемии и в некоторых случаях истинной полицитемии необходимо снизить высокое количество тромбоцитов, также для предотвращения инсульта, сердечного приступа или опасного для жизни свертывания крови. Оптимальное количество тромбоцитов в этой ситуации неизвестно, в основном потому, что степень активации тромбоцитов и, следовательно, повышенный потенциал свертывания крови, невозможно измерить рутинно.Однако обычно количество 600 000 / л (нормальное: 150 000 — 450 000 / л) используется в качестве порогового значения для начала терапии миелопролиферативных заболеваний. Если у пациента наблюдается опасный для жизни тромботический эпизод, количество тромбоцитов можно очень быстро снизить механическими средствами (тромбоцитоферез). В противном случае используются лекарства: гидроксимочевина или анагрелид (Agrylin ™). Оба этих препарата подавляют клетки костного мозга, которые производят тромбоциты (мегакариоциты) и продукцию тромбоцитов, хотя гидроксимочевина оказывает более глобальное влияние на функцию костного мозга.

Нарушения коагуляции (чрезмерное кровотечение или свертывание)

Тяжелые наследственные нарушения свертываемости крови обычно выявляются в детстве, когда родители наблюдают обильное кровотечение легкой степени тяжести или без очевидной причины. Если диагноз — гемофилия, терапия направлена ​​на восполнение отсутствующего фактора свертывания крови. При наличии ряда доступных сегодня концентратов фактора VIII и IX, очищенных из плазмы человека или полученных молекулярными методами (рекомбинантными методами), это относительно простой процесс.Однако следует принять во внимание несколько предостережений. Во-первых, дозировка должна быть правильно рассчитана и адаптирована к типу кровотечения. Во-вторых, пациентов или их родителей необходимо научить вводить фактор дома, поскольку быстрое введение после кровотечения в сустав или мягкие ткани ограничивает общий объем кровотечения и предотвращает дальнейшее повреждение тканей. В-третьих, у некоторых пациентов вырабатываются ингибиторы (антитела) к введенному продукту фактора. Это значительно усложняет лечение эпизода кровотечения, поскольку антитело действует, чтобы немедленно нейтрализовать активность переливаемого фактора.В таких случаях для лечения кровотечения используются другие типы продуктов фактора, которые обходят блокировку, налагаемую ингибитором. В-четвертых, лечение пациентов с гемофилией должно осуществляться только гематологами и хирургами, хорошо разбирающимися в заболевании и его осложнениях и знакомыми с широким ассортиментом доступных препаратов факторов свертывания крови.

При легких формах гемофилии и при большинстве типов болезни фон Виллебранда заболевание часто не диагностируется до достижения взрослого возраста, когда пациент проходит предоперационную оценку для плановой операции, которая показывает аномальное время свертывания крови.Обычно операция должна быть отложена, а патология должна быть оценена гематологом. Если обнаруживается основная патология, пациенту вводят тестовую дозу DDAVP (десмопрессина), которая вызывает повышение уровня фактора VIII или фактора фон Виллебранда. Если продемонстрировано достаточное увеличение, то это средство можно использовать для поддержки гемостаза во время небольшой хирургической процедуры. В противном случае или если это серьезная операция (кардиохирургия или операция на головном мозге), FVIII или концентраты фактора фон Виллебранда следует вводить непосредственно перед процедурой и продолжать в течение нескольких дней после нее.

Некоторые тромботические заболевания (заболевания свертывания крови) также передаются по наследству, но обычно не проявляются до более позднего возраста. Некоторые сгустки крови могут образовываться спонтанно и без очевидной причины, но более распространенным является тип сгустка крови, который развивается после операции или длительных периодов неподвижности. Независимо от того, в какой обстановке, лечение представляет собой антикоагулянтную терапию. После определенных видов хирургических вмешательств, таких как ортопедические процедуры на нижних конечностях или операции на позвоночнике, очень высок риск послеоперационного тромбоза.Многочисленные клинические испытания продемонстрировали пользу профилактической антикоагуляции для снижения частоты тромботических явлений. Используют либо гепарин, либо варфарин, начиная с того момента, как это возможно, после операции и до тех пор, пока пациент не окажется амбулаторным.

Антикоагулянты также используются для лечения уже образовавшегося тромба. Терапия включает внутривенное введение гепарина с последующим пероральным приемом варфарина (кумадина). При неосложненном тромбозе пациент может самостоятельно принимать лекарства дома.Обычно антикоагулянтная терапия продолжается от 3 до 6 месяцев. Пациенты, у которых есть рецидивирующие эпизоды тромбоза, особенно легочной эмболии, или у которых есть лабораторные маркеры тромбофилии, обычно получают более длительные, а иногда и неопределенные периоды лечения.

Область гематологии включает широкий спектр заболеваний крови и костного мозга. Поскольку проблемы в других органах часто влияют на кровь, решение о том, является ли аномалия крови вторичной по отношению к какой-либо другой болезни или первичным заболеванием само по себе, может быть очень сложной и иногда неразрешимой проблемой.Для постановки правильного диагноза и принятия рациональных решений в отношении лечения часто требуются сложные лабораторные тесты коагуляции и гематологии, а также участие других медицинских специалистов.

Текущие фундаментальные научные и клинические исследования в области гематологии улучшили наше понимание патофизиологии крови и болезней свертывания крови и улучшили наши диагностические инструменты. Такие исследования обещают новые терапевтические агенты для лечения наших пациентов, улучшающие их общий исход и качество жизни.

Тромбоцитопения: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое тромбоцитопения?

Тромбоцитопения (THROM-bo-sigh-toe-PEE-ne-ah) возникает при низком уровне тромбоцитов в крови. Тромбоциты еще называют тромбоцитами. Этот тип клеток крови сгущается вместе, образуя сгустки крови, которые помогают остановить кровотечение в месте пореза или раны.Другое название сгустка крови — тромб.

Костный мозг — это мягкая губчатая ткань внутри костей, из которой состоят все клетки крови, включая тромбоциты. У людей с тромбоцитопенией недостаточно тромбоцитов для образования тромба. Если вы получите порез или другую травму, у вас может быть слишком сильное кровотечение, и его будет трудно остановить.

Кто может заболеть тромбоцитопенией?

Тромбоцитопения может поражать людей любого возраста, расы и пола. По неизвестным причинам примерно у 5% беременных непосредственно перед родами развивается легкая тромбоцитопения.

Какие бывают типы тромбоцитопении?

Три основных класса тромбоцитопении:

  • Разрушение тромбоцитов, например, с помощью аутоантител, которые прикрепляются к поверхности тромбоцитов.
  • Секвестрация тромбоцитов, например, у людей с большой селезенкой или заболеванием печени.
  • Снижение выработки тромбоцитов, как при некоторых заболеваниях костного мозга.

Насколько распространена тромбоцитопения?

Неизвестно, сколько людей страдают тромбоцитопенией.Многие люди имеют легкие симптомы. Они могут даже не знать, что у них есть заболевание. Аутоиммунная форма тромбоцитопении, иммунная тромбоцитопеническая пурпура или ИТП, поражает примерно трех-четырех человек из 100 000 взрослых и детей.

Симптомы и причины

Что вызывает тромбоцитопению?

В редких случаях тромбоцитопения передается по наследству или от родителей к ребенку.Чаще всего снижение количества тромбоцитов вызывает определенные расстройства, состояния и прием лекарств. К ним относятся:

  • Расстройство, вызванное употреблением алкоголя, и алкоголизм.
  • Аутоиммунное заболевание, вызывающее ИТП. ИТП иногда ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка.
  • Заболевания костного мозга, включая апластическую анемию, лейкоз, некоторые лимфомы и миелодиспластические синдромы.
  • Лечение рака, например химиотерапия и лучевая терапия.
  • Увеличенная селезенка, вызванная циррозом печени или болезнью Гоше.Увеличенная селезенка улавливает тромбоциты и другие клетки крови и предотвращает их циркуляцию в кровотоке.
  • Воздействие токсичных химических веществ, включая мышьяк, бензол и пестициды.
  • Лекарства для лечения бактериальных инфекций (антибиотики), судорог (эпилепсия) и проблем с сердцем, или гепарин, разжижающий кровь.
  • Вирусы, такие как гепатит С, ЦМВ, ВЭБ и ВИЧ.

Каковы симптомы тромбоцитопении?

У некоторых людей с легкой формой тромбоцитопении симптомы отсутствуют.Часто одним из первых признаков является порез или кровотечение из носа, которое не прекращается. Другие признаки низкого количества тромбоцитов включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется тромбоцитопения?

Если у вас есть трудно остановить кровотечение или есть другие признаки тромбоцитопении, ваш лечащий врач может сделать следующее:

  • Медицинский осмотр: Поставщик медицинских услуг проверит вашу семейную историю и историю болезни.Вы обсудите принимаемые вами лекарства. Ваш лечащий врач также проверит, нет ли синяков, сыпи (петехий) и увеличения селезенки или печени.
  • Анализ крови: Полный анализ крови (CBC) проверяет уровни тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
  • Тест на сгусток крови: Тест на сгусток крови измеряет время, необходимое для свертывания крови. Эти тесты включают частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и протромбиновое время (ПТ).

Если у вас низкий уровень тромбоцитов, ваш поставщик может назначить дополнительные тесты, чтобы найти причину, например:

  • Биопсия костного мозга : Взятие образца костного мозга может помочь диагностировать заболевания или рак костного мозга.
  • Визуальные тесты : Ультразвук или компьютерная томография могут проверить увеличенную селезенку, увеличенные лимфатические узлы или цирроз печени.

Ведение и лечение

Как лечить или лечить тромбоцитопению?

Возможно, вам не понадобится лечение, если низкий уровень тромбоцитов не вызывает серьезных проблем.Часто медицинские работники могут улучшить количество тромбоцитов, вылечив первопричину. Этот подход может включать в себя смену лекарств.

Другие виды лечения включают:

  • Переливание крови для временного повышения уровня тромбоцитов в крови. Тромбоциты переливают только в том случае, если количество тромбоцитов крайне низкое. (Перелитые тромбоциты находятся в обращении всего около трех дней.)
  • Спленэктомия или удаление селезенки.
  • Стероиды (преднизон или дексаметазон), иммуноглобулины (белки антител) и другие лекарства, которые уменьшают разрушение тромбоцитов и стимулируют выработку тромбоцитов.

Какие осложнения тромбоцитопении?

Люди с тяжелой тромбоцитопенией подвержены риску значительной внутренней и внешней кровопотери или кровотечения. Внутреннее кровотечение в пищеварительный тракт или мозг (внутричерепное кровоизлияние) может быть опасным для жизни.

После спленэктомии вы становитесь более восприимчивыми к инфекциям. Ваша селезенка является частью вашей иммунной системы. Это помогает вашему телу бороться с микробами. По этой причине пациентам, которым необходимо удалить селезенку, делают несколько прививок, чтобы предотвратить инфекцию.

Профилактика

Как предотвратить тромбоцитопению?

Если вы подвержены риску тромбоцитопении, эти шаги могут помочь предотвратить ее:

  • Избегайте лекарств, разжижающих кровь и повышающих риск кровотечения, таких как аспирин, напросин и ибупрофен.
  • Будьте осторожны при занятиях контактными видами спорта и занятиями, которые могут вызвать травмы, синяки и кровотечения.
  • Сведите к минимуму контакт с токсичными химическими веществами.
  • Будьте особенно осторожны при бритье, чистке зубов и сморкании.
  • Ограничьте потребление алкоголя, который замедляет выработку тромбоцитов и вызывает повреждение печени.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с тромбоцитопенией?

Низкое количество тромбоцитов увеличивает риск кровотечения или сильного кровотечения.Чрезмерное кровотечение — внутреннее или внешнее — может быть опасным для жизни. Многие люди с тромбоцитопенией имеют симптомы от легкой до умеренной. Уровень тромбоцитов часто повышается, когда вы лечите основную причину или меняете лекарства.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

  • Кровь в стуле, моче или рвоте.
  • Чрезмерное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается.
  • Сильная утомляемость и слабость.
  • Тошнота и рвота.
  • Сильные головные боли.
  • Кожная сыпь (петехии).
  • Необъяснимый синяк.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

  • Почему у меня возникла тромбоцитопения?
  • Какое лечение для меня лучше всего?
  • Есть ли риски лечения или побочные эффекты?
  • Какие изменения я могу внести, чтобы свести к минимуму кровотечение и синяки?
  • Стоит ли следить за признаками осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Если у вас есть заболевания, повышающие риск тромбоцитопении, важно принять меры для защиты своего здоровья.Низкое количество тромбоцитов может подвергнуть вас риску чрезмерного кровотечения и синяков. Ваш лечащий врач может объяснить, что вызывает низкое количество тромбоцитов, и обсудить варианты лечения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *