Системные злокачественные новообразования как причина внезапной микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении

Systemic malignancies as a cause of unexpected microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia

George JN
Department of Medicine, College of Medicine, The University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma 73126-0901, USA.
Опубликовано: Oncology (Williston Park). 2011; 25(10): 908-14. PMID: 22010388.

Опухолевые клетки злокачественных новообразований любого типа – карциномы, саркомы, лимфомы, лейкемии – могут стать причиной системных обструкций в артериолах и капиллярах. Высокая скорость потока крови, проходящего через обструктивно измененные сосуды, вызывает фрагментацию эритроцитов и может привести к тяжелой анемии, описанной как микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА). Тромбы, вызванные этими обструкциями, потребляют тромбоциты, и это может привести к тяжелой тромбоцитопении.

МАГА (определяется как фрагментированные эритроциты в мазке периферической крови и подтвержденный гемолиз) и тромбоцитопения являются клиническими признаками синдромов, описанных как тромботические микроангиопатии (ТМА). В случае если причина ТМА – новообразование – не распознается, может быть рассмотрен диагноз тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и может быть начата плазмозамена – основное лечение ТТП. Это критическое решение, ибо такое лечение сопряжено с высоким риском серьезных осложнений.

Этот обзор описывает клинические черты, которые должны привести к поиску системного злокачественного новообразования как причины внезапных МАГА и тромбоцитопении. Выявление системного злокачественного новообразования имеет решающее значение для начала соответствующей химиотерапии и предотвращения нецелевого использования плазмообменной терапии.

Подготовила К. Л. Филатова,

Комментарии:

Тромбоцитопения – виды, степени заболевания, принципы лечения

Тромбоцитопения – причины, симптомы и лечение

Патологическое снижение тромбоцитов в крови называется тромбоцитопенией. Она может быть самостоятельным заболеванием или выступать в роли симптома какой-то другой патологии. Крайне желательно знать симптомы тромбоцитопении у взрослых и детей, чтобы своевременно отреагировать на них и провести лечение.

Почему развивается тромбоцитопения

Рассматриваемое заболевание может возникнуть по самым разным причинам. Назвать основную из них сможет врач-гематолог после полного обследования пациента. Основными факторами, которые провоцируют снижение количества тромбоцитов в крови, являются:

1. Наследственные заболевания. Чаще всего тромбоцитопения возникает при синдроме Бернара-Сурье, TAR-синдроме, аномалии Мея-Хегглина.
2. Патологии системы кроветворения – миелофиброз, анемия апластического вида, метастазы онкологического новообразования. Подобная тромбоцитопения носит название вторичной, то есть является не самостоятельным заболеванием, а результатом присутствия в организме другой патологии. Причины вторичной тромбоцитопении могут крыться и в банальном злоупотреблении алкогольными напитками, и в получении высоких доз радиационного облучения, и в вынужденном длительном приеме препаратов из группы цитостатиков.
3. Разрушение тромбоцитов в селезенке или печени (происходит крайне редко). Подобное состояние наблюдается при тромбоцитопении новорожденных на фоне тяжело протекающих вирусных заболеваний.
4. Различные заболевания, поражающие внутренние органы и протекающие в хронической форме. К таковым относятся системная красная волчанка, псориаз, склеродермия, туберкулез, гепатиты, малярия, цирроз. Нередко рассматриваемое заболевание диагностируется на фоне присутствия доброкачественных опухолей. Но при удалении новообразования количество тромбоцитов в крови восстанавливается.

Формы и виды тромбоцитопении

В медицине различают несколько видов тромбоцитопении:

1. Аутоиммунная. В организме происходит «сбой» и иммунная система начинает воспринимать собственные тромбоциты как чужеродные тела. Результатом становится уничтожение этих клеток крови. Как лечить аутоиммунную тромбоцитопению? Врачи проводят симптоматическую терапию, вводят специальные препараты, поддерживающие иммунную систему. Комплекс лечебных мероприятий состоит из курса глюкокортикостероидов, после чего при отсутствии положительной динамики проводят хирургическое удаление селезенки с последующим назначением иммунодепрессантов.
.
2. Эссенциальная тромбоцитопения. Чаще диагностируется у людей в возрасте 50-70 лет. Ее развитие нередко связывают с перенесенными хирургическими вмешательствами, хроническими патологиями внутренних органов, недостатком железа. Лечение эссенциальной тромбоцитопении сводится к приему Аспирина. Так как серьезных проблем в работе организма не выявляется, то назначение агрессивных токсичных лекарственных препаратов считается неоправданным.
3. Синдром тромбоцитопеническая пурпура – этот вид заболевания был первым описан врачами. Диагностируется в основном в детском возрасте. У девочек он встречается гораздо чаще, чем у мальчиков. Синдром связан с нарушением свертываемости крови, поэтому пациенту нужно будет не только пройти курс лечения, но и постоянно наблюдаться у гематолога.
4. Тромбоцитопения у новорожденных детей. Может развиться и в качестве сопровождающего состояния при врожденных патологиях, и в качестве вторичного заболевания при инфицировании младенца, преждевременном рождении или асфиксии при родах. Лечение начинают проводить еще в роддоме, применяя для этого преднизолон, иммуноглобулин, аскорбиновую кислоту. Нередко тромбоцитопения у новорожденных требует переливание тромбоцитарной массы. На весь период лечения малыша снимают с грудного вскармливания.

Степени заболевания тромбоцитопении

В медицине принято различать три степени тяжести течения заболевания:

1. Легкая. Количество тромбоцитов в крови пациента находится на нижней границе нормы, никаких симптомов патологии нет. В большинстве случаев диагноз ставится совершенно случайно, например, во время стандартной диспансеризации. Никакого лечения легкая тромбоцитопения не требует, врачи применяют выжидательную тактику и наблюдают за состоянием здоровья пациента.
2. Средняя. Количество тромбоцитов в крови снижено. Больной предъявляет жалобы на кровоизлияния под кожу, обширные гематомы даже при легких ударах, частые носовые кровотечения. Часто в такой форме протекает идиопатический вид заболевания. Лечение предпринимают только в том случае, если есть угроза внутренних кровотечений – например в желудке. Специфические лекарственные препараты при идиопатической тромбоцитопении назначают и тем, кто профессионально занимается спортом, поскольку риск сильных кровотечений и обширных излияний в ткани и под кожу у таких людей слишком высокий.
3. Тяжелая. Заболевания проявляется обширными кровотечениями во внутренние органы. В анализе крови резкое снижение количества тромбоцитов, вплоть до критических показателей. Лечение проводится в обязательном порядке и нередко требует пребывания пациента в стационарном отделении.

Как проявляется тромбоцитопения

В зависимости от степени тромбоцитопении человек может жаловаться на:

• спонтанные кровоизлияния под кожу и в слизистые;
• головокружение и периодическую тошноту;
• упадок сил и повышенную сонливость;
• длительное кровотечение при удалении зуба;
• слишком обильные менструации.

У беременных заболевание может проявляться в банальном упадке сил и частом образовании мелких и средних гематом под кожей. Лечение тромбоцитопении при беременности не проводится. Исключением являются случаи резкого снижения количества тромбоцитов в крови и жалобы на частые кровоизлияния под кожу. Лекарственная терапия проводится с целью профилактики кровоизлияния в мозг.

На страницах нашего сайта Добробут.ком имеется информация об иммунной тробоцитопении – что это такое, кто может диагностировать и как протекает лечение. Вопросы специалистам можно задать по телефону, номер которого указан на портале.

Связанные услуги:
Универсальный мужской Check-up
Универсальный женский Check-up (до 40 лет)
Универсальный женский Check-up (после 40 лет)

Причиной потери зрения стало редкое заболевание

Пациент неуклонно терял зрение. Длительное время не могли причину этого. Оказалось, что всему виной достаточно редкое заболевание, диагностировать которое удалось врачу-ревматологу клиники Медсервис (Ижевск).

К врачу-ревматологу Киршиной Наталье Сергеевне обратился пациент с жалобами на выраженную общую слабость, утомляемость, одышку, возникающую при ходьбе даже на небольшие расстояния – 150 метров и боле, при подъеме по лестнице – более двух пролетов. Это сопровождалось сердцебиением, пульсацией в височных областях, периодическими головными болями, снижением остроты зрения, повышением температуры тела до 37-37,50С на протяжении длительного времени.

В связи с этим пациент неоднократно лечился в стационаре с диагнозом хронический бронхит, обострение. После выписки температура возвращалась в короткие сроки. Сам пациент считает себя больным в течение последних трех лет, когда резко снизилось зрение. Пришлось отказаться от вождения автомобиля, чтения.

Обследовался у офтальмологов, была выявлена катаракта на правом глазу, однако со слов окулистов, она не могла повлиять на резкое снижение остроты зрения. Также пациент наблюдался у врача кардиолога-аритмолога клиники «Медсервис» Трушкова Андрея Николаевича с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. При этом сам пациент ухудшение самочувствия связывал именно с проблемами с сердцем.

По лабораторным данным у пациента в анализах крови отмечалась анемия (снижение уровня гемоглобина до 85 г/л), тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов до 37×109/л), повышение СОЭ до 42 мм/час, наличие С-рактивного белка в сыворотке до 25 мг/л (превышение нормы в 5!!! раз), повышение фибриногена крови до 4,6 г/л.

Пациент обратился за консультацией к врачу гематологу, которым была назначена коррекция анемии препаратами железа. По поводу тромбоцитопении выяснилось, что у пациента очень быстро формируется сгусток крови, за счет чего точный подсчет количества тромбоцитов невозможен. На фоне склеивания был получен ложный заниженный результат. Это подтвердилось при пересдаче анализов.

Поскольку анемия (снижение гемоглобина) зачастую является признаком онкологических заболевания, пациент стал проводить онкопоиск. Консультирован урологом – данных за онкопатологию нет. По результатов компьютерной томографии органов грудной полости, брюшной полости, кишечника и забрюшинного пространства выявлена аневризма (расширение) брюшного отдела аорты, пневмобилия (наличие воздуха в желчных протоках), признаки хронического бронхита. Консультирован ангиохирургом, хирургическое лечение аневризмы аорты не показано.

Таким образом, точной причины плохого самочувствия пациента и изменений по анализам выявлено не было, а состояние пациента ухудшалось. В области волосистой части головы появились светло-желтые пятна диаметром 2 см, с зудом и шелушением. Пациент самостоятельно стал использовать лечебные шампуни на основе кетоконазола (противогрибкового компонента, применяемого при перхоти). Эффекта от использования шампуня не было. На теле также появились светлые пятна, без изменения кожи, без зуда и шелушения.

Последней надеждой для пациента стала врач-ревматолог Киршина Наталья Сергеевна, заведующая отделением клиники «Медсервис». Пациент был осмотрен, на основании жалоб пациента, объективного статуса, проведенных ранее анализов, а также дополнительных специфических анализов наконец-то удалось установить точный диагноз: болезнь Хортона (гигантоклеточный артериит с синдромом полимиалгии).

Немного статистики: Чаще всего болезнь Хортона встречается в странах Северной Европы. Там заболевание встречается у 15-35 человек на 100000. В Азии этот показатель намного ниже. Всего 1-2 на 100000 человек. Женщины болеют болезнью Хортона чаще мужчин. На трех заболевших мужчин приходится примерно пять женщин.

После назначенного лечения пациенту стало значительно лучше, нормализовалась температура тела, исчезли пятна на теле и коже головы, повысился уровень гемоглобина сыворотки до 105 г/л. Снизился С-реактивный протеин, уровень фибриногена. Значительно улучшилось общее самочувствие пациента: исчезла слабость, одышка, пациент вернулся к обычной жизни, даже смог вести дачное хозяйство. Единственное, уже не удастся восстановить зрение. Однако немаловажным фактом является то, что и ухудшение зрения больше не наблюдается.

В настоящее время пациент продолжает наблюдаться в клинике Медсервис, и сожалеет лишь об одном – что не сразу обратился к нам.

Гематологические исследования

Гематологические исследования – это комплекс исследований, в результате проведения которого получают информацию о количественном и качественном составе клеточных элементов системы крови.

Гематологические исследования выполняются на Отделении лабораторной диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Наиболее часто в комплекс гематологических исследований входят клинический анализ крови, определение СОЭ, подсчёт ретикулоцитов в крови, исследование пунктата костного мозга с подсчётом миелограммы.

• Клинический анализ крови – один из важнейших диагностических методов, отражающих реакцию кроветворных органов на воздействие различных физиологических и патологических факторов. Исследование крови имеет большое значение в постановке диагноза, а при заболеваниях крови ему отводят ведущую роль.

Клинический анализ крови выполняется в несколько этапов – исследование образцов крови на гематологическом анализаторе (определение гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и  вычисление других показателей) и исследование мазков крови в световом микроскопе (при необходимости), когда проводится дифференцировка и определение процентного содержания различных субпопуляций лейкоцитов, а также оценивается морфология клеток крови.

Высокая заболеваемость анемией у онкобольных обусловлена несколькими факторами, включающими радиационно-индуцированную супрессию кроветворения, кровопотерю, гемолиз, инфильтрацию раковых клеток в костный мозг, дефицит питательных веществ и нарушение продукции цитокинов при хронических заболеваниях.

Проведение химиотерапии также сопряжено с развитием целого ряда осложнений, среди которых наиболее клинически значима миелосупрессия (нейтропения, тромбоцитопения, анемия).   Нейтропения – одно из основных и опасных проявлений миелотоксичности, принципиальная роль которой сводится к развитию тяжёлой инфекции.

Сроки исполнения анализа – несколько часов.

• Скорость оседания эритроцитов – неспецифичный индикатор патологического состояния организма, используемый для выявления воспалительных, онкологических процессов, эндокринных нарушений, а также для наблюдения за течением болезни.

Исследование проводится на автоматическом анализаторе СОЭ.

Наиболее частые причины увеличения СОЭ – воспалительные заболевания различной этиологии, парапротеинемические гемобластозы, симптоматические парапротеинемии, сопутствующие злокачественным новообразованиям, острые и хронические инфекции, инфаркт миокарда, анемии, оперативные вмешательства,  гипопротеинемии и др.

Срок исполнения анализа — полчаса.

• Исследование ретикулоцитов – подсчёт количества ретикулоцитов (абсолютное и процентное содержание), а также определение концентрации гемоглобина в ретикулоцитах и фракций ретикулоцитов по степени зрелости.

Ретикулоциты – это «молодые» эритроциты. В норме примерно 1% эритроцитов организме ежедневно заменяется юными клетками.

Исследование ретикулоцитов проводится на гематологическом анализаторе.

Эти тесты необходимо использовать для мониторинга костномозговой регенерации после трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии, мониторинга терапии дефицита железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, мониторинга токсического воздействия химиопрепаратов на костный мозг, детекции апластических кризов.

Срок исполнения анализа – несколько часов.

• Исследование костного мозга с подсчётом миелограммы – важный диагностический метод, позволяющий определить состояние кроветворения, поражение  костного мозга при гемобластозах и метастазировании злокачественных опухолей. Миелограмма – морфологический анализ клеток костного мозга и определение процентного содержания форменных элементов костного мозга с одновременной оценкой уровня кроветворения.

Исследование пунктата костного мозга проводится при микроскопии окрашенных мазков в несколько этапов.

Анализ костного мозга показан также, когда клиническая картина и результаты анализа крови оставляют сомнения в диагнозе, например, в случаях: лейкоцитопении, тромбоцитопении, анемии неустановленного генеза, панцитопении, моноклональной гипергаммоглобулинемии; для оценки наличия генерализации лимфомы, когда в кровотоке отсутствуют патологические клетки. 

Срок исполнения анализа – несколько часов.

Назад к видам исследований

Цены на некоторые основные виды исследований:

Общий анализ крови на гематологическом анализаторе

Исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ)

Исследование уровня ретикулоцитов в крови

Исследование пунктатов органов кроветворения (костный мозг) с заключением (подсчет формулы костного мозга)

можно найти в прайс-листе, воспользовавшись быстрым поиском

АНЕМИЯ (МАЛОКРОВИЕ), ЛЕЙКОПЕНИЯ И ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ. ПРИРОДНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВИ. — PUSHKAR

Кровь — это жидкость организма, которая доставляет необходимые питательные вещества к тканям всего тела. Нарушения количества клеток в крови могут вызывать несколько состояний: •   Анемия – аномально (ненормальное, вне нормы, или нездоровое) низкое количество эритроцитов или низкий гемоглобин •   Лейкопения — аномально низкое количество лейкоцитов •   Тромбоцитопения — аномально низкое количество тромбоцитов Интегративные вмешательства, такие как астрагал и специализированная форма железа, могут помочь повысить уровень этих клеток в крови. В этом протоколе будут рассмотрены три основных заболевания крови — анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Будет представлена ​​информация о биологии этих заболеваний и их традиционной диагностике и лечении; будут обсуждаться некоторые новые терапевтические стратегии. Пищевые факторы, которые играют важную роль в здоровье кроветворной системы (крови), и будет описано влияние выбора питания и образа жизни.

КРАТКИЙ ОБЗОР ПРОТОКОЛА

Факторы риска заболеваний крови
•   Дефицит железа, который, по оценкам, вызывает анемию почти у 2 миллиардов человек во всем мире —   Пожилой возраст: более 20% людей старше 85 лет имеют диагноз железодефицитной анемии —   Этническая принадлежность и пол, как это чаще встречается у афроамериканцев и женщин из-за менструальной кровопотери —   Вегетарианские диеты •   Вирусные инфекции, которые поражают костный мозг, некоторые наследственные заболевания костного мозга и некоторые аутоиммунные заболевания •   Химиотерапия, лучевая терапия •   Лекарства, такие как гидроксикарбамид, интерфероны альфа и бета, гепарин, хинин, ванкомицин, циметидин, напроксен •   Алкоголизм •   Дефицит витамина В12 и фолата (фолиевая кислота, форма витамина B9)

•   Аутоиммунное разрушение тромбоцитов и нарушение производства тромбоцитов

Симптомы заболеваний крови 

•   Симптомы железодефицитной анемии включают усталость, бледность кожи, слабость, одышку, головную боль, головокружение, холодные руки и ноги Тромбоцитопения:

•   Повышение ломкости кровеносных сосудов и капилляры под кожей, кровоподтеки, гастроинтестинальные (желудочно-кишечные) или вагинальные кровотечения, чрезмерное кровотечение после хирургии

Стандартное лечение заболеваний крови

Анемия: •   Добавки железа, особенно в форме сукцинилата железа (IPS, Succinylate — железосодержащий белок) при железодефицитной анемии •   Витамин C, который способствует усвоению железа •   Витамин В12 и/или фолиевая кислота при анемии вследствие дефицита витаминов Тромбоцитопения: •   Требование избегать всех лекарств, которые ухудшают свертываемость крови •   Ромиплостим и элтромбопаг стимулируют выработку тромбоцитов Интегративные вмешательства •   Мультивитаминные формулы (поливитамины/полиминералы): добавление поливитаминов повышает уровень гемоглобина у женщин с железодефицитной анемией •   Таурин: добавление таурина к добавкам железа привело к значительно лучшему увеличению гемоглобина, количеству эритроцитов и количеству железа по сравнению с приемом добавки только одного железа

•   Витамин D: витамин D может помочь стимулировать синтез эритроцитов, и пониженный уровень в крови значительно коррелирует с анемией у пациентов с заболеваниями сердца

•   N-ацетил-L-цистеин (NAC): было показано, что NAC увеличивает гемоглобин и уменьшает окислительный стресс у пациентов с анемией, имеющих терминальную (последнюю) стадию почечной недостаточности (ХПН) и у пациентов с серповидно-клеточной анемией (СКА)
Лейкопения и тромбоцитопения: •   Хлорофиллин (хлорофилл): у пациентов с лейкопенией было обнаружено, что хлорофиллин столь же эффективен, как и гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ), применяющиеся при лечении лейкопении •   Астрагал: было обнаружено, что астрагал увеличивает количество лейкоцитов в зависимости от дозы у пациентов с лейкопенией •   Активное гексоз-коррелированное соединение (AHCC): животные модели с лейкопенией показали увеличение количества лейкоцитов и длительную выживаемость при приеме добавки AHCC

ВСТУПЛЕНИЕ

Кровь является многогранной жидкостью организма и средой, через которую необходимые питательные вещества доставляются в ткани по всему телу. В среднем в организме взрослого человека содержится более 5 литров крови. Кровь свободно течет по венам и артериям — это более половины крови – жидкая ее часть — плазма крови; остальная часть объема крови состоит в основном из твердых клеток и фрагментов клеток, которые суспендируютя в плазме. Эти клетками крови являются: •  Эритроциты или красные кровяные тельца содержат гемоглобин, железосодержащий белок, ответственный за транспортировку кислорода из легких в ткани. Эритроциты непрерывно продуцируются в костном мозге и живут около 120 дней. Наличие аномально низкого количества эритроцитов или низкого гемоглобина известно как анемия. •  Лейкоциты или белые кровяные клетки являются клетками иммунной системы. Они вырабатываются в костном мозге из гемопоэтических стволовых клеток (ГСК, гемоцитобласты)  и обычно циркулируют в течение гораздо более короткого периода времени, чем эритроциты — от менее дня до нескольких недель. Типы лейкоцитов включают нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты. Наличие аномально низкого количества этих клеток известно как лейкопения. •  Тромбоциты или кровяные пластинки участвуют в образовании тромбов (сгустков крови). Они на самом деле не клетки, поскольку у них нет ядра, а фрагменты крупных клеток костного мозга; продолжительность жизни тромбоцитов составляет от 6 до 9 дней. Наличие аномально низкого количества тромбоцитов известно как тромбоцитопения. Обычному лечению этих заболеваний крови часто мешают значительные побочные эффекты, и в некоторых тяжелых случаях пациенты должны проходить инвазивные процедуры или принимать лекарства до конца жизни. Однако новые терапевтические технологии, такие как генная терапия, могут улучшить перспективы развития борьбы с анемией в ближайшем будущем. Кроме того, некоторые заболевания крови могут быть вызваны состояниями, которые легко поддаются лечению, но часто недооцениваются. Например, у мужчин низкий уровень тестостерона может вызвать анемию, и было показано, что заместительная терапия тестостероном способствует выработке здоровых эритроцитов в этой популяции.

АНЕМИЯ (МАЛОКРОВИЕ)

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2 миллиарда человек — около 30% населения мира — страдают анемией вследствие дефицита железа, что делает железодефицитную анемию одним из самых распространенных состояний питания во всем мире. Заболеваемость анемией увеличивается с возрастом: 6–11% людей старше 65 лет и более 20% людей старше 85 лет, у которых диагностировано это состояние в Соединенных Штатах и ​​Англии. Анемия чаще происходит у афроамериканцев и женщин из-за менструальной кровопотери. Соответственно, в Соединенных Штатах у чернокожих женщин самый высокий уровень заболеваемости, а у белых мужчин — самый низкий уровень анемии.

Лечение этого состояния питания имеет первостепенное значение у пациентов, перенесших инсульт, поскольку у пациентов с анемическим инсультом смертность в течение 1 года после инсульта в 3 раза выше, чем у пациентов без анемии. Кроме того, анемия присутствует у примерно 90% пациентов с хроническим заболеванием почек, и это значительно увеличивает риск смертности в этой группе населения.

Причины и факторы риска

Существует множество специфических патологий, которые приводят к анемии, и множество различных факторов риска. Механизмы, с помощью которых возникают эти патологии, включают снижение выработки эритроцитов, чрезмерную потерю крови и усиление разрушения эритроцитов.

Железодефицитная анемия Около 17% случаев анемии среди пожилых людей связаны с дефицитом железа. Железо является ключевым связывающим кислород элементом в гемоглобине, компоненте эритроцитов, который обеспечивает транспортировку и рассеивание кислорода по всему организму. Низкий уровень железа связан с нарушением производства красных кровяных клеток. Кроме того, оккультное кровотечение из желудочно-кишечного тракта является важной причиной железодефицитной анемии у женщин в постменопаузе и мужчин, а желудочно-кишечное кровотечение встречается примерно у половины всех пациентов с железодефицитной анемией. В рационе встречаются две формы железа: гем и негем. Гемовое железо получают из продуктов животного происхождения, содержащих гемоглобин, таких как красное мясо, рыба и птица; негемовое железо получают из растений, которые не содержат гемоглобина. Железо в красном мясе, которое в молекуле гемоглобина встречается преимущественно в его природной форме гема, поглощается более эффективно, чем негемовое железо; хотя точная причина этого неясна. Вегетарианские диеты связаны с анемией. Одна из причин заключается в том, что негемовое железо из вегетарианских источников, таких как бобовые и листовая зелень, обладает плохой биодоступностью. Например, в исследовании по контролируемому питанию у здоровых молодых мужчин 37% гемового железа было биодоступным по сравнению с 5% усвояемостью негемового железа. Эти результаты были подтверждены в исследовании пациентов с ожирением, в котором абсорбция гемового и негемового железа составила 23,9% и 11,1% соответственно. Кроме того, у здоровых молодых женщин усвоение железа, вводимого в виде гемового железа, примерно на 35% выше по сравнению с сульфатом железа. Недостаточность витамин В12 и фолиевой кислоты (фолата) Дефицит витамина В12 и фолата, которые участвуют в производстве и/или функции эритроцитов, могут привести к анемии.

•   Дефицит фолата (фолиевой кислоты). Запасы фолиевой кислоты в организме, которые составляют около 20 мг, должны постоянно пополняться, или симптомы дефицита фолата появляются уже через 4 месяца. Дефицит фолата стал менее распространенным из-за обогащения фолиевой кислотой некоторых продуктов; хотя определенные факторы, такие как высокое потребление алкоголя, увеличивают риск. Одно исследование пациентов старше 65 лет показало, что 53% страдали анемией, а 21% случаев анемии были связаны с дефицитом фолата. Фолат-дефицитная анемия также распространена среди пациентов, страдающих от воспалительного заболевания кишечника, такого как болезнь Крона, вероятно, из-за нарушения всасывания фолата.

•   Пернициозная анемия — Дефицит витамина В12. Дефицит витамина B12 редко встречается у людей, которые потребляют мясо и растительные продукты. Одно исследование показало, что вегетарианцы имеют значительно более низкие уровни B12 в плазме по сравнению с невегетарианцами. Несмотря на то, что B12 может храниться в печени в течение многих лет, вегетарианство, потребление алкоголя и желудочно-кишечные расстройства, такие как болезнь Крона, могут снизить концентрации витамина B12 и, в конечном итоге, привести к клиническому дефициту B12. Витамин В12 необходим для двух биологических реакций. Во-первых, это превращение фолата в его активную форму, тетрагидрофолат; таким образом, дефицит B12 вызывает функциональный дефицит фолата, известный как «ловушка фолата». Вторым является превращение метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА, что является важным шагом в извлечении химической энергии из пищевых продуктов. Уровни метилмалоната в крови накапливаются при дефиците B12 и могут использоваться для дифференциации его от дефицита фолата. Анемия хронических заболеваний (АХЗ, ACD) Анемия хронических заболеваний является адаптивным ответом, который развивается в сочетании с воспалением и имитирует дефицит железа, хотя недостатка железа как такового нет; вместо этого железо секвестируется (изолируется, удаляется) мононуклеарными фагоцитами, которые являются клетками иммунной системы, ответственными за поглощение патогенных микроорганизмов и клеточного мусора. Анемия хронических заболеваний связана с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как рак, аутоиммунные заболевания, хронические инфекционные заболевания и хроническое заболевание почек. Анемия из-за кровопотери Кровопотеря, более непосредственная причина анемии, часто наблюдается во время операции из-за поражений желудочно-кишечного тракта и вследствие чрезмерного кровотечения во время менструации у женщин. Анемия чаще встречается у людей с целиакией из-за желудочно-кишечных кровотечений. Потеря крови из-за колоректального рака также является важной причиной железодефицитной анемии, и пациенты, которые обращаются к врачу с анемией, для которой были исключены другие причины, должны быть обследованы на наличие рака, особенно восходящей ободочной кишки. В одном исследовании анемия присутствовала более чем у 65% пациентов, перенесших операцию по поводу рака восходящей ободочной кишки. Апластическая анемия Апластическая анемия является редким состоянием, при котором продуцирование всех клеток крови уменьшается. Считается, что это заболевание костного мозга, когда иммунная система по ошибке атакует здоровые клетки костного мозга. Хотя точная причина не определена, аутоиммунитет и генетика могут играть роль. Это состояние было связано с воздействием токсинов, химиотерапией, гепатитом и ревматоидным артритом. Серповидноклеточная анемия и талассемия Серповидноклеточная анемия приводит к порокам развития и сбоям в работе эритроцитов. Это вызвано генетической мутацией в гене гемоглобина, приводя к деформированным эритроцитам, которые нестабильны и менее способны транспортировать кислород к тканям. Это состояние приводит к анемии, потому что продолжительность жизни пораженных эритроцитов уменьшается примерно на 90%.  Талассемия вызывает образование аномального гемоглобина, что приводит к чрезмерному разрушению эритроцитов. Окислительный стресс является важным патофизиологическим аспектом серповидноклеточной анемии, который одновременно способствует развитию симптомов и возникает в результате патологий, таких как вазоокклюзионные (болевые) кризы. Активные виды кислорода могут быть маркерами тяжести заболевания и могут служить мишенью для антиоксидантной терапии. Поэтому вмешательства с антиоксидантами, такими как N-ацетилцистеин (NAC), представляют собой терапевтический вариант у людей с серповидно-клеточной анемией. Серповидноклеточная анемия и талассемия являются генетическими состояниями. Таким образом, основным фактором риска является семейная история. Серповидная клетка чаще встречается у людей из Африки, Индии, Саудовской Аравии и Южной Америки, тогда как талассемия концентрируется у людей итальянского, греческого, ближневосточного, азиатского и африканского происхождения. Как серповидноклеточная анемия, так и талассемия более распространены в тропических регионах, поскольку генетическая мутация, лежащая в основе этих состояний, обеспечивает частичную устойчивость к малярии. Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия — это тип анемии, вызванный чрезмерным разрушением эритроцитов. Это может быть связано с внутренними факторами в эритроцитах, такими как окислительный стресс, или внешними факторами, такими как увеличенная, сверхактивная селезенка (гиперспленизм). Окислительный стресс является главной особенностью заболеваний, характеризующихся нарушениями гемоглобина или эритроцитов, и может повредить эритроциты. Дефект эритроцитов может привести к увеличению выработки свободных радикалов, которые повреждают клеточные мембраны и нарушают их функцию, способствуя усилению разрушения и нарушению производства эритроцитов. Некоторые наследственные или приобретенные аномалии эритроцитов и гемоглобина могут вызвать гемолитическую анемию. Одним из признаков этого подтипа анемии является развитие желтухи: разрушение эритроцитов высвобождает гемоглобин, который расщепляется на билирубин, что приводит к пожелтению кожи и белков глаз.

ТЕСТОСТЕРОН И АНЕМИЯ

Тестостерон – гормон, который играет роль в развитии эритроцитов и может модулировать биодоступность железа. Следовательно, низкий уровень тестостерона, который характерен для стареющих мужчин, а иногда и женщин, следует учитывать, если диагностируется анемия и ее нельзя отнести к другой причине. В одном исследовании 239 мужчин с хроническим заболеванием почек у пациентов с дефицитом тестостерона вероятность возникновения анемии была в 5,3 раза выше, чем у мужчин с достаточным уровнем тестостерона. Соответственно, другие данные показывают, что заместительная терапия тестостерона эффективно и безопасно повышает уровень гемоглобина у пожилых мужчин. Хотя механизмы, с помощью которых тестостерон влияет на эритроциты, сложны, представляется, что супрессия (подавление) железорегулирующего белка гепсидина может быть отчасти ответственна за эффекты гормона эритропоэтина. Анализы крови могут легко обнаружить неоптимальные уровни тестостерона и направлять заместительную гормональную терапию под наблюдением квалифицированного медицинского работника. Рекомендуется мужчинам поддерживать уровень свободного тестостерона в диапазоне от 20 до 25 пг/мл и общий уровень тестостерона от 700 до 900 нг/дл; оптимальные уровни для женщин составляют 1-2,2 пг/мл для свободного тестостерона и 35-45 нг/дл для общего тестостерона.

Признаки, симптомы и диагностика Как правило, общий клинический анализ крови (ОАК) используется для регулярного анализа крови. Анемия может быть установлена ​​с помощью гемоглобина, гематокрита и/или количества эритроцитов. Железодефицитная анемия Симптомы железодефицитной анемии включают усталость, бледность кожи, слабость, одышку, головную боль, головокружение или дурноту (тошнота, лёгкое обморочное состояние), холодные руки и ноги, раздражительность, воспаление или болезненность языка, ломкие ногти, учащенное сердцебиение и плохой аппетит. Железо обеспечивает цвет и размер эритроцитов; таким образом, эритроциты при железодефицитной анемии выглядят гипохромными («менее цветными») и микроцитарными («мелкими») при микроскопическом исследовании. Результаты анализа крови ОАК дают представление, которое может помочь выявить железодефицитную анемию: низкий средний корпускулярный объем (MCV) соответствует «микроцитарным» эритроцитам, а низкий средний корпускулярный гемоглобин (MCH) соответствует «гипохромным» эритроцитам. Другим показателем железодефицитной анемии является уровень ферритина в сыворотке. Ферритин — запасающий железо белок, регулируется прямо пропорционально статусу железа. Поскольку запасы железа в организме снижаются, ферритин служит чувствительным маркером дефицита железа. Анемия хронических заболеваний (АХЗ, ACD) АХЗ обычно не является тяжелой формой анемии; следовательно, симптомы анемии, как правило, умеренные. Таким образом, наиболее заметными симптомами, связанными с АХЗ, являются симптомы основного хронического заболевания. Важно различать АХЗ и железодефицитную анемию, потому что основное лечение железодефицитной анемии (прием добавок железа) может быть вредным для пациентов с АХЗ, чьи уровни железа уже могут быть увеличены. В обоих условиях насыщение гемоглобина и трансферрина низкое. При железодефицитной анемии это происходит потому, что общие запасы железа в организме низки, а при АХЗ это происходит потому, что железо удаляется из крови. Трансферрин является железосвязывающим белком, обнаруженным в крови, и «насыщение трансферрина» представляет собой долю трансферрина, связанного с железом. Уровни ферритина в сыворотке крови можно использовать для дифференциации двух заболеваний, так как обычно уровень ферритина в сыворотке снижается при железодефицитной анемии, но не при АХЗ. Витаминодефицитная анемия В дополнение к симптомам дефицита железа, витаминнодефицитная анемия связана с потерей веса, диареей, мышечной слабостью и умственной (ментальной) путаницей (трудность формулирования или понимания мысли) или забывчивостью. Дефицит фолата (фолиевой кислоты) вызывает мегалобластную анемию (витамин B12-дефицитная анемия), тип анемии, при которой эритроциты увеличиваются или становятся «макроцитарными» (повышенные MCV) при микроскопическом исследовании. Эритроциты увеличиваются из-за аномального синтеза ДНК в предшественниках эритроцитов, что приводит к аномальному развитию эритроцитов. Нормальный диапазон содержания фолиевой кислоты в эритроцитах составляет 499-1504 нг/мл. Серповидноклеточная анемия Симптомы серповидноклеточной анемии включают боль (особенно в спине и бедрах), усталость, снижение толерантности к физической нагрузке и желтуху. Серповидноклеточная анемия может быть подтверждена с помощью лабораторного теста, называемого электрофорезом гемоглобина, который позволяет тщательно оценить структуру гемоглобина в образце крови.

Талассемия может быть вызвана рядом генетических мутаций с различной степенью тяжести; в целом, однако, симптомы малых форм талассемии напоминают анемию, тогда как более серьезные изменения могут также проявляться желтухой, кожными язвами, а также полнотой или дискомфортом в животе. Эта форма анемии напоминает дефицит железа в том, что эритроциты кажутся микроцитарными и гипохромными, хотя уровень железа в крови повышен.

Стандартное лечение

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия обычно лечится с помощью перорального приема добавок железа. Исследования указывают на потенциальные преимущества переносимости и эффективности формы железа, называемой сукцинилатом (белок железа или железо-протеин), по сравнению с другими формами железа в лечении железодефицитной анемии. Витамин C способствует усвоению железа, сокращая пищевое негемовое железо, которое содержится в его оксидной форме трехвалентного железо (Fe3+) до формы двухвалентного железа (Fe2+). Терапия парентеральным железом, как правило, предназначена для лечения тяжелого дефицита железа, хотя одно исследование не показало различий в эффективности внутривенной терапии железом по сравнению с лечением пероральным железом в форме фумарата железа. Кроме того, эритропоэтин (Aranesp®), почечный гормон, который стимулирует выработку эритроцитов, совместно с внутривенной сахарозой железа не показал преимуществ по сравнению с только одним внутривенным введением железа в лечении железодефицитной анемии. В совокупности эти результаты свидетельствуют о том, что пероральная терапия железом является адекватной при лечении распространенной железодефицитной анемии. Однако эритропоэтин и подобные имитирующие препараты не лишены преимуществ, особенно у пациентов с заболеванием почек, когда нарушается синтез и секреция гормона. Пегинесатид (Omontys®), один из таких препаратов, был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2012 году для лечения анемии у взрослых с хроническим заболеванием почек. В обзоре II и III клинических испытаний пегинесатида было отмечено, что такие низкие дозы, как 0,1 мг/кг массы тела, вводимые один раз в месяц, значительно повышают уровень гемоглобина по сравнению с плацебо и хорошо переносятся. Витаминодефицитная анемия Мегалобластная анемия (пернициозная анемия или витамин B12-дефицитная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие), которая характеризуется обилием аномально крупных и дисфункциональных эритроцитов, чаще всего вызвана дефицитом фолата и/или витамина В12. Мегалобластная анемия из-за дефицита витамина B12 вызвана либо недостаточным приемом пищи, в этом случае достаточно оральных добавок, либо плохой абсорбцией, возможно, из-за снижения внутреннего фактора (фактора Касла). Внутренний фактор — фермент, который синтезируется клетками в желудке, секретируется в желудочно-кишечный тракт, связывает диетический В12 (неактивную форму) и облегчает его всасывание, переводя в активную усвояемую форму. В случае нарушения всасывания инъекции 1000 мкг B12 обычно вводят ежедневно в течение одной недели, затем еженедельно в течение одного месяца и затем ежемесячно. Однако при прямом сравнении с аналогичной схемой дозирования, вводимой перорально в популяции мегалобластной анемии, инъекция B12 не превосходила пероральное дозирование. Всесторонний обзор рандомизированных контролируемых исследований подтвердил адекватность перорального приема в большинстве случаев дефицита витамина В12. Анемия хронических заболеваний (АХЗ, ACD) Основная цель в лечении АХЗ состоит в том, чтобы нацелиться на основное расстройство, хотя также необходимо лечение анемических симптомов. Гепсидин, основной регулятор абсорбции и накопления железа, увеличивается при воспалении и, как полагают, опосредует большую часть патологии АХЗ. Во время воспаления уровни гепсидина повышаются и способствуют секвестрации (ограничению, удалению) сывороточного железа в иммунные клетки, называемые макрофагами. Это вызывает функциональную железодефицитную анемию, потому что железо, секвестрируемое в этих иммунных клетках, недоступно для выполнения функций, жизненно важных для производства и поддержания эритроцитов. Гепсидин действует аналогичным образом в кишечнике; это уменьшает системное поглощение железа, заставляя поглощенное железо оставаться в клетках, которые выстилают кишечник (энтероциты). Системное воспаление (СИ) связано с повышенным уровнем цитокина интерлейкина-6 (IL-6), который, как было показано, усиливает синтез и секрецию гепсидина. Было показано, что тоцилизумаб (Actemra ®) (препарат, который блокирует рецептор IL-6) при введении в дозе 8 мг/кг каждую вторую неделю снижает уровень гепсидина и улучшает все связанные с железом показатели крови в годичном исследовании пациенты с АХЗ. Однако из-за иммуносупрессивных эффектов препарата у тех, кто принимает тоцилизумаб, повышен риск серьезных заболеваний, включая инфекции, которые могут привести к госпитализации или смерти. Серповидноклеточная анемия Стандартное лечение аномалий крови при серповидноклеточной анемии направлено на увеличение количества фетального гемоглобина (Гемоглобин F, HbF), молекулы, которая функционирует аналогично гемоглобину, но лишена мутации серповидноклеточной активности и в основном обнаруживается у развивающегося плода. В исследовании, в котором детям с серповидноклеточной анемией вводили 100 мг альфа-токоферола (форма витамина E) в день в течение 6 недель, сообщалось о значительном увеличении концентрации фетального гемоглобина и гемоглобина в дополнение к повышению устойчивости эритроцитов к лизису. Фетальный гемоглобин также может быть увеличен с помощью гидроксикарбамида, противоракового препарата. В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании группа пациентов с серповидноклеточной анемией, получавших гидроксикарбамид, испытывала значительно меньшую боль и нуждалась в меньшем количестве переливаний крови, чем те, которые получали плацебо. Этот результат был подтвержден в более долгосрочных исследованиях, в которых общая смертность была снижена в группе, получавшей гидроксикарбамид после 9 и 17,5 лет наблюдения. Несколько других стратегий лечения используются для лечения состояний, связанных с серповидноклеточной анемией, особенно лекарства для лечения боли во время вазо-обтурирующих (вазо-окклюзионных) кризисов или «приступов», таких как опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Производные антикоагулянтного гепарина также были исследованы в контексте серповидно-клеточного болевого кризиса (приступа) и имели определенный успех и могут помочь предотвратить кризисы, хотя для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования. Врачи также должны активно диагностировать и лечить подозреваемые инфекции антибиотиками. Несколько анализов могут помочь в лечении при первоначальном проявлении боли, связанной с серповидноклеточной анемией, включая ОАК, общего химического состава крови (ОХС), статус фолата и витамина B12, функциональные анализы щитовидной железы, анализ мочи и рентгенографию грудной клетки. Незначительные формы талассемии обычно протекают бессимптомно и не требуют терапевтического вмешательства. Однако при более серьезных формах пациенты часто зависят от переливания крови в течение всей жизни. Жизненно важным фактором для этих пациентов является перегрузка железом, хотя при ее наличии можно эффективно бороться с помощью хелатной терапии. Например, в одном исследовании пациенты с талассемией, регулярно проходящие переливание крови и назначающим хелаторы железа, деферазирокс (Exjade®, 20–30 мг/кг ежедневно перорально) и дефероксамин (35–50 мг/кг вливаний внутривенно или подкожно через день) значительно снизили запасы железа и уровень ферритина в течение 12 месяцев. Основанием для использования нескольких хелаторов является то, что индивидуальная доза каждого препарата может быть ниже, что снижает риск нежелательных явлений без снижения клинической эффективности. В дополнение к переливаниям крови и хелатированию железа, может быть использована гормональная замена; гормональные нарушения могут возникать при талассемии, и не следует упускать из виду стратегии поддержки здоровья костей, поскольку остеопороз является распространенным явлением в этой группе населения. Хирургическое удаление селезенки, то есть спленэктомия, может потребоваться в случаях, когда орган перегружен. Препарат гидроксикарбамид (гидроксимочевина) (Hydrea®), который часто используется для лечения болезненных кризов при серповидноклеточной анемии, может быть полезен для некоторых пациентов с талассемией. Одной из характерных особенностей талассемии является то, что эритроциты разрушаются с большей скоростью. Перспективной терапевтической стратегией является добавление витамина E, основанное на исследовании, которое показало, что после приема 350 мг витамина E ежедневно в течение 1 месяца у пациентов с бета-талассемией/гемоглобином со спленэктомией (удаление селезенки) наблюдалось значительное увеличение их текучести (пластичности) мембран эритроцитов, предполагая, что этот подход может предотвратить повреждение эритроцитов в этой группе пациентов. Лечение талассемии зависит от нахождения точного донорского соответствия для трансплантации костного мозга. Эта процедура состоит из уничтожения кроветворной системы с помощью бусульфана (Myleran®) и подавления иммунной системы с помощью циклофосфамида (Endoxan®). Затем костный мозг, полученный из донорской бедренной кости, вводят внутривенно в течение 4–6 часов. Далее переливаются эритроциты и тромбоциты, а различные антимикробные агенты вводятся до восстановления костного мозга реципиента. Если точное совпадение донора не может быть найдено, альтернативой этой процедуре является использование крови из пуповины неродственного донора. Одно исследование показало, что вероятность успеха такой схемы лечения составляет ≥80%, что сопоставимо с вероятностью успеха трансплантации донорского костного мозга.

ОПАСНОСТИ ИЗБЫТКА ЖЕЛЕЗА

Железо является высокореактивной молекулой (свободные радикалы), и, хотя она необходима для нормальной работы эритроцитов, избыток железа может вызвать окислительный стресс и связан с несколькими заболеваниями. Некоторые стратегии лечения заболеваний крови, таких как переливание крови, слишком сильно повышают уровень железа и усугубляют окислительный стресс. Например, в исследовании 19 пациентов с анемией, которым требовалось регулярное переливание крови, перегрузка железом была связана с нарушением функции сердца у пациентов без сердечной недостаточности. Аналогичным образом, считается, что перегрузка железом способствует значительному увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний среди людей с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требуется частый гемодиализ (метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности). Данные также свидетельствуют о том, что окисление молекул липопротеинов низкой плотности (ЛПНП или «плохой холестерин»), вызванное избытком железа, может способствовать атеросклерозу. Те, кто проходит лечение от заболеваний крови, должны помнить о рисках, связанных с избытком железа, и работать со своим врачом, чтобы избежать перегрузки железом. Более подробная информация о роли избытка железа при некоторых значительных заболеваниях доступна в протоколе гемохроматоза.

 

Новые и появляющиеся методы лечения

Анти-гепсидиновая терапия Непосредственное нацеливание на гепсидин (железорегулирующий белок) с помощью специфических анти-гепсидиновых антител показало перспективность на животных моделях АХЗ. Например, было показано, что производное дорсоморфина (дорсоморфин является низкомолекулярным ингибитором гепсидина, индуцированного воспалением) является эффективным средством лечения на модели АХЗ у крыс. Эти новые терапевтические средства имеют преимущество перед другими агентами в том, что они высокоспецифичны и, следовательно, имеют меньшую вероятность побочных эффектов. Основная терапия апластической анемии включает иммунодепрессанты, такие как циклоспорин. Несмотря на то, что он способен снижать способность иммунной системы атаковать и разрушать костный мозг, это лечение сопровождается потенциально серьезными побочными реакциями и не всем пациентам подходит. Ритуксимаб (Rituxan®), высокоспецифичное антитело, используемое для лечения лимфом и аутоиммунных заболеваний, может помочь некоторым пациентам с рефрактерной апластической анемией. Было показано, что элтромбопаг (Promacta®), препарат, усиливающий тромбоциты и предназначенный для лечения тромбоцитопении, увеличивает выработку эритроцитов у пациентов с апластической анемией, которые не реагировали на иммунодепрессанты. В одном исследовании 150 мг элтромбопага значительно увеличивали количество эритроцитов и уменьшали необходимость переливания крови у пациентов с рефрактерной апластической анемией. Пегинесатид (Peginesatide) Было показано, что пегинесатид (Omontys®), миметик эритропоэтина длительного действия, эффективен у пациентов с анемией и хроническим заболеванием почек. Он также обладает дополнительным преимуществом дозирования один раз в месяц, в отличие от гораздо более частого дозирования, необходимого для лечения эпоэтином альфа. В 2013 году был изъят из оборота после сообщений о развитии фатальных анафилактических реакций после применения лекарства. Диметилбутират натрия Диметилбутират натрия — экспериментальное терапевтическое средство, также был протестирован на его способность стимулировать фетальный гемоглобин (Гемоглобин F) при серповидно-клеточной анемии. В одном краткосрочном пилотном исследовании диметилбутират натрия повышал уровень фетального гемоглобина в зависимости от дозы. Таким образом, диметилбутират натрия может быть многообещающей альтернативой для тех, кто не может переносить побочные эффекты гидроксикарбамида, включающие тошноту, рвоту, диарею, запоры и головокружение. Генная терапия В то время как талассемия может управляться переливаниями крови в течение всей жизни и хелатной терапией железа или потенциально излечиваться с помощью трансплантации костного мозга или переливаний пуповинной крови, ни одно из этих вмешательств не обходится без побочных эффектов, включая нейротоксичность, рак и даже смерть. Генная терапия — терапевтический путь, нацеленный на основное нарушение (на генетическую мутацию), состоит из извлечения собственного костного мозга пациента, генетической передачи правильной копии дефектного гена гемоглобина и вливания его обратно в пациента.

ЛЕЙКОПЕНИЯ

Лейкопения — это состояние редуцированных лейкоцитов (белые кровяные тельца). Нейтрофилы, наиболее распространенные лейкоциты, участвуют в уничтожении патогенов; таким образом, лейкопения связана с повышенным риском бактериальных и грибковых инфекций.

Причины и факторы риска

Наиболее частыми причинами лейкопении являются недавняя инфекция, химиотерапия, лучевая терапия и ВИЧ, но она также может быть вызвана некоторыми лекарственными средствами, такими как антипсихотический клозапин (Clozaril®) и антибиотик миноциклин (Minocin®). Лейкопения является распространенным побочным эффектом противораковых препаратов, так как такие препараты воздействуют на быстро делящиеся клетки (включая нейтрофилы). Подобно анемии, увеличение селезенки также может вызывать лейкопению путем увеличения удаления /разрушения лейкоцитов. Наиболее распространенный тип нейтропении (аномально низкое число нейтрофилов) вызван лекарствами. Например, хлорамфеникол (антибактериальный препарат) связан с уменьшением количества нейтрофилов и индукцией апластической анемии.

Стандартное лечение

Лечение нейтропении с лихорадкорй зависит от общего клинического профиля пациента. Фармацевтические препараты, которые можно использовать, включают антибиотики, такие как ципрофлоксацин (Cipro®), амоксициллин/клавуланат (Augmentin®), цефтазидим (Fortaz®), пиперациллин/тазобактам (Zosyn®) и ванкомицин (Vancocin®). Целью антимикробной терапии является предотвращение дальнейшего заражения, поскольку нейтропения связана со значительно повышенной восприимчивостью к патогенам.

В определенных условиях, когда ожидается нейтропения, такие как химиотерапия, гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (например, филграстим [Neupogen®]) и/или гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы (например, сарграмостим [Leukine®]) могут использоваться в качестве средств для превентивной меры. Эти препараты стимулируют костный мозг для производства большего количества лейкоцитов, включая нейтрофилы, и, что важно, они позволяют пациентам продолжать химиотерапию без необходимости снижать дозу из-за побочных эффектов, тем самым улучшая терапевтические результаты. Кроме того, Европейская организация по исследованию и лечению рака рекомендовала рассмотреть эти препараты всем пациентам до начала химиотерапии, особенно у пациентов с повышенным риском (например, пожилых пациентов или пациентов с низким количеством нейтрофилов) или тех, кто уже испытывал нейтропению с лихорадкой после предыдущих курсов терапии.

Новая терапия

Эмпегфилграстим (Empegfilgrastim)

В течение 24 часов после химиотерапии гранулоцитарно колониестимулирующий фактор филграстим вводят ежедневно подкожной инъекцией в течение 2 недель. Напротив, Эмпегфилграстим (Extimia®) является производным филграстима, который был молекулярно модифицирован, чтобы значительно продлить время, в течение которого он остается биологически активным, поэтому требуется только одна доза. Этот препарат и режим дозирования продемонстрировали эффективность у приматов после облучения высокими дозами.


ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Тромбоцитопения — это состояние, характеризующееся снижением уровня тромбоцитов или кровяных пластинок. Тромбоциты, которые представляют собой фрагменты, образованные из крупных клеток, происходящих из костного мозга (мегакариоцитов), функционируют при свертывании крови.

Причины и факторы риска Тромбоцитопения может возникнуть в различных клинических ситуациях. Например, уменьшенные мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) наблюдаются при апластической анемии и лейкемии (лейкозе). Апластическая анемия — это состояние, при котором продукция всех клеток крови снижается. Лейкемия — это рак, при котором аномальная продукция лейкоцитов (белые кровяные тельца) влияет на синтез других клеток крови, включая тромбоциты. Тромбоцитопения может возникнуть в результате сложного взаимодействия аутоиммунного разрушения тромбоцитов и нарушения производства тромбоцитов. Этот тип тромбоцитопении исторически называли «идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура» или болезнь Верльгофа, поскольку ее причины были неизвестны; теперь, когда его патофизиология лучше понята, она считается «иммунной тромбоцитопенией» или ИТП. Это чаще встречается у стареющих людей и может быть результатом нарушения регуляции иммунной системы, связанной со старением. В частности, ИТП характеризуется наличием аутоантител иммуноглобулина G (IgG) против рецепторов на поверхности тромбоцитов. Эти аутоантитела «помечают» тромбоциты для разрушения иммунной системой, что приводит к снижению количества тромбоцитов. Кроме того, эти аутоантитела, по-видимому, уменьшают продукцию тромбоцитов. Тромбоцитопения может быть вызвана множеством лекарств, включая те, которые подавляют синтез клеток костного мозга, такие как гидроксикарбамид и интерферон альфа-2b (IntronA®). Гидроксикарбамид полезен при лечении серповидноклеточной анемии благодаря своей способности стимулировать синтез фетальный гемоглобин (Гемоглобин F); однако, это также уменьшает производство тромбоцитов у некоторых людей. Интерферон альфа-2b является противовирусным препаратом, используемым для лечения гепатита B, гепатита C и некоторых видов рака; однако он также подавляет производство тромбоцитов. Список лекарств, которые могут вызвать тромбоцитопению, на этом не заканчивается — гепарин, хинин (quinine), ванкомицин, циметидин, напроксен и хлортиазид могут отрицательно влиять на количество тромбоцитов. Снижение выработки тромбоцитов из мегакариоцитов может происходить из-за алкоголя, недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты, апластической анемии, лейкоза и химиотерапии. Подобно анемии и лейкопении, увеличение селезенки может привести к усилению удалению/разрушению тромбоцитов.
Симптомы и диагностика Клинически тромбоцитопения диагностируется как количество тромбоцитов  Симптомы включают множественные мелкие петехии (повреждение мелких кровеносных сосудов под кожей), кровоподтеки, желудочно-кишечные или вагинальные кровотечения и чрезмерное кровотечение после операции. Все эти симптомы отражают нарушение свертываемости крови. Не имунноопосредованная тромбоцитопения При не иммунной тромбоцитопении лечение зависит от первопричины; однако все пациенты должны избегать лекарств, которые ухудшают свертываемость крови.

Тромбоцитопения из-за увеличения разрушения тромбоцитов (например, иммунная тромбоцитопения — ИТП)

Тромбоцитопению, вызванную усилением разрушения тромбоцитов, обычно лечат кортикостероидными препаратами, такими как преднизолон. Преднизолон является глюкокортикоидом, который действует как иммунодепрессант для уменьшения разрушения тромбоцитов иммунной системой. Спленэктомия является более инвазивным вариантом, который обычно предназначена для тяжелой или резистентной к лечению тромбоцитопении. Иммунные клетки, называемые В-клетками, могут быть частично ответственны за разрушение тромбоцитов при тромбоцитопении. Было показано, что ритуксимаб (Rituxan), препарат, который ингибирует В-клетки, эффективен в определенных популяциях иммуноопосредованной тромбоцитопении. Один обзор исследований ритуксимаба показал, что 72% пациентов, получавших препарат, достигли значительных клинических улучшений. Если уровни тромбоцитов становятся слишком низкими, они могут быть непосредственно заменены переливаниями. Тромбоцитопения вследствие снижения продукции мегакариоцитов Тромбоцитопению, вызванную снижением продукции мегакариоцитов, можно лечить ромиплостимом (Nplate®), инъецируемым миметиком тромбопоэтина, который, как было показано, устойчиво улучшает количество тромбоцитов в течение 14 недель. Тромбопоэтин — это гормон, производимый в печени, который стимулирует выработку мегакариоцитов в костном мозге. Элтромбопаг (Promacta®) представляет собой небольшую молекулу, которая связывается с рецептором тромбопоэтина и активирует его. Преимущество элтромбопага по сравнению с такими видами лечения, как ромиплостим, заключается в том, что он биодоступен при приеме перорально и не требует регулярных самостоятельных инъекций. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с заболеваниями печени и тромбоцитопенией, которые должны были пройти инвазивную процедуру, предварительная терапия 75 мг элтромбопага ежедневно в течение 2 недель значительно снизила потребность в переливании тромбоцитов.

Несмотря на то, что оба препарата нацелены на один и тот же рецептор, пациенты, не реагирующие на элтромбопаг, могут по-прежнему получать пользу от ромиплостима. Элтромбопаг и ромиплостим могут вызывать одышку, кашель с кровью, учащенное сердцебиение и дыхание, головокружение или головокружение и изменения (ухудшение) зрения. Эти препараты также могут вызывать аномалии костного мозга или могут приводить к слишком сильному увеличению количества тромбоцитов; оба эти побочных эффекта могут быть серьезными.

Новая терапия

Аватромбопаг (Avatrombopag) Аватромбопаг, аналог элтромбопага, показал эффективность в предварительных исследованиях тромбоцитопении, связанной с заболеванием печени, тестируется у пациентов с хронической иммунной тромбоцитопенией.


ЦЕЛЕВЫЕ ПРИРОДНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

АНЕМИЯ (МАЛОКРОВИЕ)


Лечение анемии обычно включает употребление добавок железа и витаминов группы B — оба эти вмешательства обсуждаются в части этого протокола, относящегося к традиционному лечению анемии. Тем не менее, различные природные вмешательства могут дополнять традиционные методы лечения анемии и поддерживать здоровое развитие и функцию красных кровяных клеток.



Сукцинилат железа (железосодержащий белок) Мультивитаминные и мультиминеральные добавки могут быть полезны при анемии, одновременно выполняя множество пищевых потребностей. Одно исследование показало, что всего за 26 недель прием нескольких добавок микроэлементов, принимаемых два раза в неделю, значительно повышает уровень гемоглобина у страдающих анемией, но в остальном здоровых молодых девушек. Другое исследование показало, что добавка нескольких микроэлементов улучшила синтез гемоглобина, а также добавка железа, несмотря на то, что она содержала меньше железа, в популяции беременных женщин. Эти добавки также улучшали исходы беременности (с точки зрения рождаемости в малом гестационном возрасте) по сравнению только с добавками железа и фолата.

Таурин – органические соединения, производная аминокислоты цистеина, играет важную роль в реакции организма на острое воспаление и обладает антиоксидантными свойствами. Он содержится в мясе животных и морепродуктах. Одно исследование продемонстрировало значительное снижение количество таурина у веганов, у которых часто появляется анемия. Интересно, что сам таурин может играть роль в лечении анемии. В исследовании железодефицитных анемий добавление 1000 мг таурина к 325 мг сульфата железа (содержит приблизительно 65 мг элементарного железа) ежедневно в течение 20 недель привело к значительно лучшему увеличению гемоглобина, количества эритроцитов и железа по сравнению с приемом только одного железа. Есть несколько интересных коррелятов между витамином D и функцией эритроцитов, которые предполагают, что этот витамин может играть важную роль в поддержании здоровья эритроцитов. Например, витамин D может усиливать эритропоэтин в стимулировании синтеза эритроцитов. Другое исследование показало значительную корреляцию между статусом витамина D и распространенностью анемии у пациентов с заболеваниями сердца. Этот результат был независимо подтвержден в более широком перекрестном исследовании. Кроме того, было показано, что высокие дозы витамина D полностью устраняют болевые симптомы у пациента с серповидно-клеточной анемией. Рекомендуется оптимальный уровень 25-гидрокси витамина D в крови 50-80 нг/мл.

В дополнение к общепризнанным эффектам сильнодействующего антиоксиданта N-ацетилцистеин (NAC) продемонстрировал эффективность при анемии. Одно исследование показало, что прием 200 мг NAC три раза в день значительно увеличивал количество эритроцитов и уменьшал окислительный стресс в популяции пациентов с анемией и терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе. Прием 600 мг NAC два раза в день в течение 10 дней также значительно ослабил увеличение окислительного стресса, связанного с внутривенным введением железа в аналогичной популяции. Исследование NAC при лечении серповидно-клеточной анемии показало, что 1200–2400 мг в день в течение 6 недель значительно улучшали профиль эритроцитов и снижали окислительный стресс по сравнению с плацебо.

ЛЕЙКОПЕНИЯ И ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Хлорофиллин является компонентом хлорофилла растительного пигмента. Исследования показывают, что он защищает от повреждения ДНК, вызванного токсинами. Кроме того, одно исследование, проведенное на 105 пациентов с лейкопенией, показало, что 60–120 мг хлорофиллина в день примерно так же эффективно, как лекарство, содержащее филграстим (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, стимулирующий развитие лейкоцитов) при лечении лейкопении. Адаптогенная трава Astragalus membranaceus традиционно использовалась на протяжении веков при лечении многих распространенных жалоб на здоровье. В исследовании 115 пациентов с лейкопенией было показано, что препарат астрагала, принимаемый два раза в день в течение 8 недель, увеличивает количество лейкоцитов в зависимости от дозы. В эксперименте на животных другой адаптогенный растительный препарат, содержащий астрагал, увеличил количество лейкоцитов у мышей с химически индуцированной лейкопенией. AHCC — соединение, полученное из семейства грибов, к которому относится гриб шиитаке, обладает иммуномодулирующими свойствами и, как было показано, хорошо переносится у людей. В одном эксперименте на животных AHCC продлил выживание мышей с лейкопенией, подверженных смертельной инфекции, и увеличил количество их лейкоцитов. Подобный эксперимент обнаружил, что AHCC увеличил способность мышей с лейкопенией противостоять летальным эффектам Staphylococcus areus (Золотистого стафилококка) устойчивого к метициллину. Эти результаты показывают, что AHCC может помочь улучшить иммунную защиту во время лейкопении, которая связана с повышенной подверженностью оппортунистическим инфекциям.





ПИТАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА, ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ Следующие естественные вмешательства могут поддерживать здоровье крови и потенциально приносить пользу при более чем одном из заболеваний крови, описанных в этом протоколе. Рекомендуется потребление растительной пищи красного цвета – сырая свекла и/или сок, как правило, разбавляется морковным, яблочным соками; помидоры, красный виноград, ягоды красного цвета – клюква, асаи, вишня, красная и черная смородина, малина, клубника и другие. Мелатонин — это многофункциональный гормон, обладающий разнообразными свойствами, способствующими укреплению здоровья, независимо от его более широко известного воздействия на качество сна. Например, в качестве антиоксиданта 18 мг мелатонина значительно притупили окислительный стресс, вызванный инфузиями (вливаниями) железа или эритропоэтина, при введении за 1 час до лечения. Этот результат был связан с повышенной активностью двух природных антиоксидантных ферментов эритроцитов, каталазы и глутатиона. Влияние мелатонина на глутатион подтверждено в эритроцитах человека in vitro. В другом исследовании лечение 6 мг мелатонина по вечерам в течение 30 дней у пациентов с анемией хронических заболеваний (АХЗ) привело к значительному улучшению количества железа и уровня гемоглобина. Эти результаты были почти полностью изменены в течение 2 недель после прекращения лечения мелатонином, что указывает на сильный и специфический эффект мелатонина. Мелатонин также может быть полезным при тромбоцитопении. Данные свидетельствуют о том, что гормон играет роль в генерации тромбоцитов. В исследовании, проведенном на 200 пациентах с тромбоцитами, 20 мг мелатонина, принимаемого перорально по вечерам в течение как минимум одного месяца, приводили к быстрому и значительному увеличению среднего числа тромбоцитов. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что мелатонин может модулировать обмен лейкоцитов и принести пользу при лейкопении. В модели лейкопении на животных мелатонин помог поддерживать гематопоэтическую функцию (творение крови), что привело исследователей к выводу: « Наши результаты показывают, что общий [мелатонин] проявляет замечательную противодействующую активность в отношении лейкопении и анемии… ». В исследовании на 6 людях, у которых продуцирование клеток крови было нарушено из-за химиотерапии, 20 мг мелатонина, вводимого перорально каждый день, улучшали количество эритроцитов и лейкоцитов. Учитывая их общую биологическую функцию, эритроциты подвергаются воздействию большого количества кислорода и, следовательно, могут испытывать окислительный стресс и получать пользу от приема антиоксидантов. Было показано, что жирорастворимый антиоксидантный витамин E улучшает профиль эритроцитов у недоношенных детей, гемолитическую анемию, серповидно-клеточную анемию, а у здоровых людей только с незначительно сниженным уровнем гемоглобина. Витамин C полезен при железодефицитной анемии благодаря своей способности усиливать абсорбцию железа, не содержащего гем; однако витамин C также предотвращает окислительное повреждение в эритроцитах, которое полностью не зависит от его роли в абсорбции железа. Полифенолы, содержащиеся в чернике и зеленом чае, продемонстрировали защиту от окислительного повреждения эритроцитов. Карнозин, другой мощный антиоксидант, был продемонстрирован на животных моделях, чтобы уменьшить возрастной окислительный стресс в эритроцитах. Карнозин также защищает эритроциты от окислительного стресса, вызванного гомоцистеином. Высокий уровень гомоцистеина может быть вызван дефицитом фолата и/или витамина В12. Кроме того, некоторые антиоксиданты также могут быть полезны при лейкопении и/или тромбоцитопении. Например, одно исследование показало, что тромбоциты от людей с аутоиммунной тромбоцитопенией свидетельствуют о повышенном окислительном стрессе, которому противостоят антиоксиданты. В интригующем лабораторном эксперименте ученые показали, что комбинация антиоксидантных питательных веществ черники, катехинов зеленого чая, карнозина и витамина D3 действует синергетически и дозозависимо, способствуя пролиферации стволовых клеток костного мозга. Это новаторское исследование предполагает, что добавки с несколькими антиоксидантами могут быть эффективными средствами поддержки популяций эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. •  Витамины C и витамин E. Железодефицитная анемия чаще встречается у вегетарианцев, поскольку железо из немясных источников обладает плохой биодоступностью. Однако было показано, что витамин C улучшает усвоение негемового железа. Одно исследование показало, что вмешательство, состоящее из 500 мг витамина C два раза в день в течение 2 месяцев, улучшало состояние железа и исправляло анемию в популяции вегетарианцев. Кроме того, всесторонний обзор исследований по анемии с терминальной стадией почечной недостаточности показал, что добавка витамина C улучшает концентрацию гемоглобина и снижает их среднюю дозу эритропоэтина. В контексте талассемии, по крайней мере, одно исследование предполагает, что добавка витамина E может помочь поддержать целостность мембран эритроцитов. Добавки с витамином E также могут быть полезны детям с серповидно-клеточной анемией, поскольку одно исследование показало, что шесть недель приема альфа-токоферола улучшили несколько показателей тяжести заболеваний в этой группе пациентов. Витамины C и E также могут иметь определенное значение в лечении лейкопении. Исследование на животных показало, что витамин C в сочетании с витамином E смягчает вызванную лекарственными средствами лейкопению. В другом исследовании на животных витамин E помог ослабить лейкопению, вызванную химиотерапией. •  Коэнзим Q10. Коэнзим Q10 является эндогенным антиоксидантом, который помогает в выработке энергии внутри клетки. Исследование показало, что у пациентов с высоким кровяным давлением снижается супероксиддисмутаза (SOD) эритроцитов и повышается оксидантный стресс по сравнению со здоровыми людьми; это было полностью исправлено добавлением 120 мг коэнзима Q10 ежедневно в течение 12 недель. Медь и цинк являются кофакторами эндогенного антиоксидантного фермента, называемого супероксиддисмутазой (SOD). Медь также необходима для поглощения железа. Таким образом, дефицит обоих или любого из этих минералов предрасполагает людей к анемии. Кроме того, дефицит меди связан с лейкопенией. Важно отметить, что медь и цинк следует принимать вместе, так как, например, избыточное потребление цинка может привести к дефициту меди и последующей лейкопении.

Комплексы, включающие медь и цинк в каждой капсуле:

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ И ПРИЕМУ Научные исследования показали, что питательные вещества могут помочь справиться с некоторыми формами заболеваний крови. Для ясности, рекомендации были организованы в соответствии с различными заболеваниями крови. При железодефицитной анемии: Железо (Iron Protein Plus) — 300 мг сукцинилата белка железа, что эквивалентно 15 мг элементарного железа на капсулу в день Цинк — 30 мг в день Медь — от 2 до 3 мг в день Селен — 200 мкг в день При пернициозной анемии (Примечание: если анализы крови не показывают быстрого улучшения, необходимо вводить инъекции витамина B12. Для получения более подробной информации обратитесь к врачу): Витамин B12 — от 1500 до 4000 мкг ежедневно, перорально или сублингвально, в форме метилкобаламина Цинк — 30 мг в день Медь — от 2 до 3 мг в день Селен — 200 мкг в день При анемии дефицита фолиевой кислоты: Фолиевая кислота — 1600 мкг в день Цинк — 30 мг в день Медь — от 2 до 3 мг в день Селен — 200 мкг в день Для поддержки здоровой крови (включая здоровые тромбоциты и лейкоциты): Витамин C – от 500 до 2000 мг в день Витамин E — 400 МЕ в день Витамин A — 3000 МЕ в день Цинк — от 30 до 60 мг в день Медь — от 2 до 3 мг в день Селен — 200 мкг в день Фолат и витамин B12 — 800 мкг фолата и 300 мкг витамина B12 в день Рыбий жир — две мягкие капсулы по 600 мг эйкозапентаеновой кислоты (EPA) и докозагексаеновой кислоты (DHA) два раза в день (всего 2400 мг в день) Мелатонин – 2 — 6 мг в день Таблица 1. В таблице представлены лечебные дозы добавок. Данные концентрации можно делить на 2 приема в день по указанию на упаковке.

				Поддержка здоровой крови	Лейкопения и тромбоцитопения
	Железодефицитная	Пернициозная (дефицит B12)	Дефицит фолиевой кислоты
	300 мг сукцинилат белка железа или 15 — 65 мг элементарного железа
	600 мг EPA / 600 мг DHA
					1000 – 2000 мг травы или эквивалент в экстракте

Дополнительно пить противопаразитарные травы (полынь-гвоздика-черный орех). Программу и схему смотри в статье МАТЬ ТРАВ ПРОТИВ ПАРАЗИТОВ. КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ВСЕХ БОЛЕЗНЕЙ. Принимать противопаразитарные травы для лечения месяц через 2-4 недели перерыва и снова месяц прием. Все остальные травы и вещества без перерыва курсами по 2-3 месяца до полугода и так до выздоровления. Посоветуйтесь с врачом для более точной и индивидуальной дозировки при вашем состоянии здоровья. Предостережения по безопасности при расстройствах крови Агрессивная программа пищевых добавок не должна начинаться без надзора квалифицированного врача. Некоторые из питательных веществ, предлагаемых в этом протоколе могут иметь побочные эффекты. Они включают: •   Не принимайте медные добавки, если у вас болезнь Вильсона. •   Проконсультируйтесь с врачом, если вы принимаете добавки меди и у вас хроническая печеночная недостаточность и / или хроническая почечная недостаточность. •   Не принимайте большие дозы меди. Высокие дозы меди чрезвычайно токсичны. •   Медь может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и диарея. •   Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать EPA / DHA, если вы принимаете варфарин (кумадин). Прием EPA / DHA с варфарином может увеличить риск кровотечения. •   Прекратите использование EPA / DHA за 2 недели до хирургического вмешательства. Фолиевая кислота •   Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать фолиевую кислоту, если у вас дефицит витамина B12. •   Ежедневные дозы более 1 миллиграмма фолиевой кислоты могут вызвать или усугубить неврологическое повреждение, вызванное дефицитом витамина B12. •   Не принимайте железо, если у вас гемохроматоз или гемосидероз. •   Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать препараты железа, если у вас повышенный уровень ферритина в сыворотке, алкогольный цирроз, недостаточность поджелудочной железы или хроническая печеночная недостаточность, хронический алкоголизм, гастрит, язвенная болезнь или желудочно-кишечные кровотечения. •   Не принимайте мелатонин, если у вас депрессия. •   Не принимайте большие дозы мелатонина, если вы пытаетесь зачать ребенка. Было показано, что высокие дозы мелатонина ингибируют овуляцию. •   Мелатонин может вызывать утреннее недомогание, чувство похмелья или «тяжелую голову» или желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и диарея •   Высокие дозы селена (1000 мкг или более в день) в течение длительных периодов могут вызывать побочные реакции. •   Высокие дозы селена, принимаемые в течение длительных периодов, могут вызвать хроническое отравление селеном. Симптомы включают выпадение волос и ногтей или ломкие волосы и ногти. •   Селен может вызвать сыпь, запах чеснока при дыхании, усталость, раздражительность, тошноту и рвоту. Витамин B12 (цианокобаламин) •   Не принимайте цианокобаламин, если у вас атрофия зрительного нерва Лебера. •   Людям с почечнокаменной болезнью или почечной недостаточностью в анамнезе следует избегать приема витамина С. •   Люди с гемохроматозом, талассемией, сидеробластной анемией, серповидно-клеточной анемией и дефицитом G6PD эритроцитов могут испытывать перегрузку железом, если они используют большое количество витамина С. •   Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать витамин E, если вы принимаете варфарин (кумадин). •   Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать большие дозы витамина E, если у вас дефицит витамина K или печеночная недостаточность в анамнезе. •   Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать витамин E, если у вас в анамнезе есть какие-либо нарушения свертываемости крови, такие как язвенная болезнь желудка, геморрагический инсульт или гемофилия. •   Прекратите использование витамина E за 1 месяц до любой хирургической процедуры. •   Высокие дозы цинка (свыше 30 мг в день) могут вызывать побочные реакции. •   Цинк может вызвать металлический привкус, головную боль, сонливость и желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и диарея. •   Высокие дозы цинка могут привести к дефициту меди и гипохромной микроцитарной анемии, вторичной к дефициту меди, вызванному цинком. Принимайте цинк совместно с медью. •   Высокие дозы цинка могут подавлять иммунную систему.
ИСТОЧНИКИ  И ЛИТЕРАТУРА 1.    Blood Disorders (Anemia, Leukopenia, and Thrombocytopenia). www.lifeextension.com/Protocols/Heart-Circulatory/Blood-Disorders/Page-03

2.    Anemia, Leukopenia, and Thrombocytopenia. www.drvitaminsolutions.com/blood-disorders-01

Синдром Фишера–Эванса. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

• Аутоиммунная гемолитическая анемия
• Тромбоцитопения
• Иммунодефицитное состояние
• Аутоантитела антиэритроцитарные
• Аутоантитела антитромбоцитарные
• Иммуносупрессивная терапия
• Проба Кумбса
• Внутривенный иммуноглобулин
• Таргетная терапия

Список сокращений

ФЭС — Фишера-Эванса синдром

TPP2 — трипептидил пептидаза (tripeptidyl peptidase II)

ТСК — трансплантация стволовых клеток

Термины и определения

• Аутоиммунная гемолитическая анемия- анемия вследствие иммунологического конфликта с участием антиэритроцитарных антител
• Иммунная тромбоцитопения- разрушение тромбоцитов вследствие иммунологического конфликта с участием антитроцитарных антител
• Реакция Кумбса-иммунологический тест для выявления антиэритроцитарных антител

1. Краткая информация

1.1 Определение

Фишера–Эванса синдром/ синдром Эванса (ФЭС) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Заболевание впервые описал Фишер (J.A. Fisher) в 1947 г. и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R.S. Evans) и сотрудники в 1951 г. более подробно описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией [1].

1.2 Этиология и патогенез

При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким-либо другим патологическим процессом не удается. При симптоматической форме ФЭС может быть одним из симптомов иммунодефицитных состояний, перенесенных инфекций и т.п. В 50% ФЭС сочетается с системными аутоиммунными состояниями, такими как хронический гепатит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, туберкулез и др. [2 ,3]. Описано развитие ФЭС у ребенка с иммунодефицитным состоянием и отклонениями в интеллектуальном развитии [3]. В редких случаях ФЭС является первым проявлением этих тяжелых заболеваний или злокачественных лимфопролиферативных процессов[4,5].

В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков — аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус, в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G не установлена, однако доказано, что его количество на поверхности клеток, по сравнению с нормой, увеличено.

Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.

За последние годы, появились работы о роли трипептидил пептидазы (tripeptidyl peptidase II) (TPP2). Дефицит TPP2 выявляется при ФЭС и предрасположенности к вирусным инфекциям. ТРР2 блокирует пролиферацию Т-клеток и продолжительность жизни лимфоцитов. Би-аллельные мутации ТТР2 обуславливают раннее развитие ФЭС [6]. Примерно в 50% случаев ФЭС ассоциируется с аутоиммунопатологическими процессами, иммунодефицитными, лимфопролиферативными состояниями.

1.3 Эпидемиология

ФЭС является редким диагнозом, хотя точная частота неизвестна. Впервые французские исследователи сообщили о выявлении семи детей с ФЭС из 164 случаев ITP и 15 случаев АИГА. Никакой гендерной, этнической  специфичности не было отмечено. Средний возраст на презентации колебалась от 5 лет до  7 лет, общий возрастной диапазон 0 · 2 и 6 -26 лет [7]. В трех крупных  клиниках во Франции СФЭ диагностирован у 36 детей за 1990-2002гг., средний возраст 5 лет. Количество детей с СФЭ составляют от 10% до 24,9% среди пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией [8].

1.4 Кодирование по МКБ-10                                                                                            

Код по МКБ-10: D69.3 Синдром Фишера-Эванса.

1.5 Классификация

Выделяют симптоматическую и идиопатическую формы синдрома Фишера–Эванса. Течение заболевание имеет, преимущественно хроническое течение.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяются умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Проявления геморрагического синдрома: внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния могут предшествовать появлению клинических и лабораторных признаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

2.2 Физикальное обследование

В ходе общеклинического осмотра обращает на себя внимание – проявление геморрагического, анемического синдромов. Значимых изменений со стороны внутренних органов нет. Единичные авторы описывают незначительную спленомегалию. Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т.е симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Проявления геморрагического синдрома представлены обильными гематомами, профузными носовыми, маточными кровотечениями, множественными разнокалиберными геморрагиями на слизистых и кожных покровах.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано диагностику проводить на основании гемограммы. В гемограмме  единственными изменениями могут быть умеренная или  глубокая тромбоцитопения до 3000-7000 х 10, анемия нормохромная с повышенным содержанием ретикулоцитов. Анемия и тромбоцитопения характеризуются большой вариабильностью в начале заболевания и реакцией на лечение.  

При наличии только одного из этих признаков заболевания диагностическая значимость соответствует

Уровню убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

При сочетании аутоиммунной анемии и иммунной тромбоцитопении диагностическая значимость соответствует

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: Возможно появление гипербилирубинемии за счет непрямой фракции, ферменты остаются на практически нормальном уровне или несколько повышены.

• Диагноз устанавливают на основании клинической картины и прямой пробы Кумбса.

Комментарий: Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение ретикулоцитоза в крови, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения содержания клеток эритроидного ряда в костном мозге.

• Наличие всех симптомов ФЭС: иммунный гемолиз, тяжелая тромбоцитопения обеспечивают более высокую диагностическую значимость.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов).

• Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает количественный метод предложенный Диксоном (H. Dixon) и Россе (W. Rosse), метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при ФЭС их содержание на поверхности тромбоцитов повышено [9]. 

Уровнень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика для подтверждения диагноза СФЭ не показана.

2.5 Иная диагностика

Многочисленные попытки найти значимые иммунологические маркеры заболевания пока не увенчались успехом. Описываются изменения субпопуляций лимфоцитов, в/в иммуноглобулинов. При изучении иммунограммы у детей может быть выявлен сниженный процент T4 (Т-хелперов) клеток; увеличение в процентах T8 (Т-супрессоров) клеток, соотношение Т8 по сравнению с нормальным контролем и пациентами с хронической ИТП; эти нарушения сохранялись в течение среднего периода наблюдения сроком на 1 год. Снижение соотношения CD4 / CD8 , которое сохраняется даже после спленэктомии. Зарегистрировано увеличение интерлейкина-10 и интерферона — ?, которые вызывают активацию аутореактивных В — клеток, продуцирующих антитела. Тем не менее, значение этих нарушений клеточного иммунитета остается неясным[10].

Изменения в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов при ФЭС описаны в ряде исследований, но они не являются обязательными или специфическими, также, как и количество циркулирующих В – клеток [11].

Несмотря на увеличение молекулярного понимания, вопрос, способствует ли генетическая предрасположенность аутоиммунной цитопении остается нерешенным для большинства пациентов.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Терапия СФЭ у детей является сложной задачей из-за отсутствия высоко доказательных данных, основанных на рандомизированных исследованиях. Стероиды- терапия первой линии, успешна примерно в 80% случаев [13].

• При тяжелой анемии, угрожающей жизни больного, рекомендовано проведение трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса.

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

• Переливание тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, так как донорские клетки быстро разрушаются, но трансфузии включены в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным с развитием жизнеугрожающих кровотечений.

Детям при отсутствии жизненных показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать.

Использование высокодозного внутривенного иммуноглобулина хорошо себя зарекомендовало, как высокоэффективный метод при лечении подростков с ФЭС. Иногда в течение длительного периода наблюдения у пациентов сохраняется нейтропения [14].

• Для детей, у которых проявления  заболевания являются стойкими, рецидивируют или становятся стероид зависимыми, использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии.
• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: С появлением CD20- антител [Rituximab, ритуксимаб] и CD52-антител (Alemtuzumab) считается  терапией второй линии. Исключение составляют пациенты с основным диагнозом иммунодефицитное состояние: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром и др., для которых могут предпочтительны микофенолената мофетил и сиролимус. Более глубокое понимание иммунологических механизмов, лежащих в основе цитопении и доступности новых иммуносупрессивных препаратов может быть полезным при выборе более целенаправленной терапии, которая позволила бы сократить использования длительного применения стероидов или других более агрессивных вариантов, таких как спленэктомии или ТСК[15,16].

Возможно развитие как спонтанных ремиссий и частых обострений.

3.3 Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов в предыдущие годы производили спленэктомию. В настоящее время спленэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю «детская гематология».

3.4 Иное лечение

• Для очень тяжелых и упорных случаев трансплантация стволовых клеток предлагает единственный шанс долгосрочного излечения.

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности 2).

Комментарий: Имеются ограниченные данные позволяющие предположить, что аллогенная трансплантация стволовых клеток по своей эффективности  может превосходить аутотрансплантацию, но и несет риски тяжелой РТПХ и связанной с ней смертностью. Лечение с помощью ТСК, режимы кондиционирования уменьшенной интенсивности обсуждаются и должны быть рассмотрены для молодых пациентов в контексте контролируемых клинических испытаний [17].

4. Реабилитация

Срок диспансерного наблюдения даже у пациентов, достигших полной клинико-иммунологической ремиссии не менее 10лет, учитывая высокий риск рецидивирования и развития иных  проявлений иммунопатологических  процессов. Вакцинация по индивидуальному графику в соответствии с рекомендациями для пациентов с первичными имммунодефицитными состояниями.

Педиатрические пациенты с аутоиммунными мультилинейными цитопениями после завершения диагностики, коррекции основного симптомокомплекса, нуждаются в динамическом наблюдении с целью профилактики рецидивов и диагностики вторых лимфопролиферативных синдромов, других первичных иммунодефицитов и аутоиммунных заболеваний. На фоне длительного течения ФЭС описано развитие Т-клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов почек, щитовидной железы [18,19].

Развитие международного регистра для таких пациентов необходимо, чтобы улучшить понимание их сложной естественной истории [20].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфическая профилактика СФЭ не разработана. К рекомендациям общего характера относится элиминация/ограничение действия эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов, стимулирующих иммунопатологические реакции организма.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Подтверждение факта наличия гемолитической анемии в сочетании с положительной прямой пробой Кумбса и иммунной тромбоцитопенией	А	1
2	Назначение стероидов 2мг/кг с положительной клинической и лабораторной динамикой	В	2
3	Назначение таргетной терапии Ритуксимабом 375мг/м2 с положительной динамикой	В	2

Список литературы

1. Porcaro F1, Valenzise M, Candela G. et al. Evans Syndrome: A case report. Pediatr Med Chir. 2014 Aug 31; 36(4):91. doi: 10.4081/pmc.2014.91.
2. F. Del Bufalo, A. Mastronuzzi, R. De Vito, A. Lombardi, B. Bernardi, M.G. Cefalo, F. Locatelli. Systemic granulomatosis after surgical injection of silicone oil for retinal detachment in a child affected by Fisher-Evans syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19 (3): 375-380.
3. Antoon, J. W., Metropulos D., Joyner В. L. Evans Syndrome Secondary to Common Variable Immune Deficiency. Journal of Pediatric Hematology/Oncology: April 2016 — Volume 38 — Issue 3 — p 243–245. doi: 10.1097/MPH.0000000000000550.
4. Motta G., Vianello F., Menin C. et al. Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma presenting with immune-mediated thrombocytopenia and hemolytic anemia (Evans» syndrome). Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4):272–276.
5. Blouin P. et al. Evans» syndrome: a retrospective study from the ship (French Society of Pediatric Hematology and Immunology) (36 cases) //Archives de pediatrie: organe officiel de la Societe francaise de pediatrie. – 2005. – Т. 12. – №. 11. – С. 1600-1607.
6. Jubinsky P. T., Rashid N. Successful treatment of a patient with mixed warm and cold antibody mediated Evans syndrome and glucose intolerance //Pediatric blood & cancer. – 2005. – Т. 45. – №. 3. – С. 347-350.
7. Aladjidi N ,  Leverger G ,  Pariente A ,  Bader-Meunier B ,  Le Deist F ,  Colin Y ,  Michel G ,  Quartier P ,  Pondar? C ,  Monpoux F ,  Leblanc T ,  Nelken B ,  Lutz P ,  Blouin P ,  Yacouben K ,  Robert A ,  Stephan JL ,  Perel Y. Epidemiology of autoimmune haemolytic anemia in children: French data. Archives de Pediatrie : Organe Officiel de la Societe Francaise de Pediatrie 2006, 13(6):511-514. DOI: 10.1016/j.arcped.2006.03.010
8. Aladjidi N1, Leverger G, Leblanc T, Picat MQ, Michel G, Bertrand Y, Bader-Meunier B, Robert A, Nelken B, Gandemer V, Savel H, Stephan JL, Fouyssac F, Jeanpetit J, Thomas C, Rohrlich P, Baruchel A, Fischer A, Ch?ne G, Perel Y. New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children. Haematologica. 2011 May; 96(5):655-63. doi: 10.3324/haematol.2010.036053. Epub 2011 Jan 12.
9. Савченкo В.Г. Фишера—Эванса синдром. Электронный источник: ordodeus.ru/Ordo_Deus12_Fishera_Evansa_sindrom.htm…
10. Sankaran J1, Rodriguez V, Jacob EK, Kreuter JD, Go RS. Autoimmune Hemolytic Anemia in Children: Mayo Clinic Experience.J Pediatr Hematol Oncol. 2016 Apr; 38(3):e120-4. doi: 10.1097/MPH.0000000000000542.
11. Tokgoz h2, Caliskan U, Keles S, Reisli I, Guiu IS, Morgan NV.Variable presentation of primary immune deficiency: two cases with CD3 gamma deficiency presenting with only autoimmunity. Pediatr Allergy Immunol. 2013 May; 24(3):257-62. doi: 10.1111/pai.12063.
12. Miano, M. (2016), How I manage Evans Syndrome and AIHA cases in children. Br J Haematol, 172: 524–534. doi:10.1111/bjh.13866
13. Pui CH, Wilimas J, Wang W (1980) Evans syndrome in childhood. J Pediatr 97:754–8.
14. Stepensky P, Rensing-Ehl A, Gather R. Early-onset Evans syndrome, immunodeficiency, and premature immunosenescence associated with tripeptidyl-peptidase II deficiency. Blood. 2015 Jan 29; 125(5):753-61. doi: 10.1182/blood-2014-08-593202. Epub 2014 Nov 20.
15. Жуковская Е.В., Теплых Е.В., Башарова Е.В., Спичак И.И. Комбинированная иммуносупрессивная терапия при синдроме Фишера-Эванса у детей. Педиатрический вестник Южного Урала. 2015,  № 1:67-69.
16. Bader-Meunier B1, Aladjidi N, Bellmann F, Monpoux F, Nelken B, Robert A, Armari-Alla C, Picard C, Ledeist F, Munzer M, Yacouben K, Bertrand Y, Pariente A, Chauss? A, Perel Y, Leverger G. Rituximab therapy for childhood Evans syndrome. Haematologica. 2007 Dec;92(12):1691-4
17. Marmont AM, Gualandi F., Occhini D. et al. Catastrophic relapse of Evans syndrome five years after allogeneic BMT notwithstanding full donor chimerism. Terminal hemolytic-uremic syndrome. Autoimmunity. 2006 Sep; 39(6):505–11.
18. Lio S., Albin M., et al. Abnormal thyroid function test results in patients with Fisher-Evans syndrome. J Endocrinol Invest. 1993   Mar; 16 (3):163–7.
19. Романенко Н.А., Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Патогенетическое лечение пациентки с неходжкинской лимфомой маргинальной зоны селезенки, осложненной синдромом Эванса. Казанский медицинский журнал. 2012. Т. 93. № 5. С. 843-846.
20. Mathew P., Chen G., Wang W. Evans syndrome: results of a national survey Journal of pediatric hematology/oncology. 1997;Т. 19, №. 5: 433-437.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Румянцев А.Г.-д.м.н., профессор академик РАН, генеральный директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Президент НOДГО
2. Масчан А.А.-д.м.н., профессор, заместитель генерального директора Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Член НОДГО.
3. Жуковская Е.В.-д.м.н., профессор, зав. отделом изучения поздних эффектов противоопухолевой терапии Лечебно-реабилитационного центра «Русское поле» Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Член НОДГО.

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Гематологи 76.29.33

2. Иммунологи 76.03.55

3. Педиатры    76.29.47

(Привести специалистов и код медицинской специальности)

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр _1 раз в 3 года.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

               

Приложение В. Информация для пациентов

Фишера–Эванса синдром/ синдром Эванса (ФЭС) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией. Происхождение заболевания до конца не изучено. У пациента в крови циркулируют антиэритроцитарные и антитромбоцитарные антитела. В 80% случаев у детей длительная терапия стероидами бывает эффективной. Терапия может быть усилена назначением в/в иммуноглобулина, таргетными препаратами, типа ритуксимаба. И лишь в крайнем случае пациенту проводят трансплантация стволовых клеток.

Задачей диспансерного наблюдения в периоде ремиссии является профилактика или своевременная терапия интеркуррентных инфекций. Вакцинация проводится по индивидуальному графику и эпидемиологическим показаниям как пациенту с иммунодефицитным состоянием.

Тесты квалификационные по специальности «Трансфузиология» (2019 год) с ответами

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..

 

 

 

 



 

401.         Тромбоцитопения характерна для:

а) краснухи новорожденных

 б) лучевой болезни

 в) ДВС-синдрома

 г) ВИЧ-инфекции

 д) все перечисленное верно

 

402.         Клетки Березовского-Штернберга и Ходжкина в лимфоузглах-основные диагностические элементы:

а) лимфогранулематоза

 б) гистиоцитоза

 в) саркоидоза

 г) острого лейкоза

 д) все перечисленное верно

 

 

 

403.         Лейкоцитоз за счет незрелых гранулоцитов, миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов характерен для:

а) острого лейкоза

 б) хронического миелолейкоза

 в) эритремии

 г) хронического моноцитарного лейкоза

 д) всех перечисленных заболеваний

 

404.         Диагностика алейкемических форм острого лейкоза проводится по:

а) мазку периферической крови

 б) стернальному пунктату

 в) пунктату лимфоузла

 г) цитохимическому исследованию

 д) всеми перечисленными методами

 

405.         Для установления варианта острого лейкоза наибольшее значение имеет:

а) мазок периферической крови

 б) пунктат костного мозга

 в) трепанобиопсия подвздошной кости

 г) цитохимический метод

 д) все перечисленное

 

406.         Для острого миелобластного лейкоза наиболее характерным цитохимическим показателем является:

а) миелопероксидаза

 б) гликоген

 в) фелочная фосфатаза

 г) неспецифическая эстераза

 д) нет достоверного теста

 

407.         Для острого монобластного лейкоза наиболее характерно цитохимическое определение:

а) гликогена

 б) миелопероксидазы

 в) неспецифической эстеразы, подавляемой NaF

 г) липидов

 д) все способы равноценны

 

408.         Для лейкограммы при хроническом миелолейкозе не характерно:

а) увеличение числа лимфоцитов и плазмобластов

 б) сдвиг влево до миелоцитов

 в) базофильно-эозинофильный комплекс

 г) увеличение миелобластов

 д) нет правильного ответа

 

409.         При хроническом моноцитарном лейкозе в картине крови характерен:

а) лейкоцитоз

 б) абсолютный моноцитоз

 в) сдвиг до миелобластов

 г) равное кол-во зрелых и незрелых гранулоцитов

 д) все перечисленное

 

410.         Наиболее характерными клинико-лабораторными показателями волосатоклкточного лейкоза являются:

а) спленомегалия

 б) лейкопения, лимфоцитоз

 в) анемия

 г) фиброз костного мозга

 д) все ответы правильные

 

411.         При хроническом лимфолейкозе чаще, чем при других лейкозах наблюдается:

а) аутоиммунная гемолитическая анемия

 б) апластическая анемия

 в) железодефицитная анемия

 г) пернициозная анемия

 д) правильного ответа нет

 

 

 

412.          При остром лейкозе наиболее характерным показателем периферической крови является:

а) анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз с присутствием бластных форм

 б) умеренная анемия, тромбоцитоз, гиперлейкоцитоз с левым сдвигом в лейкограмме до миелоцитов

 в) умеренная анемия и тромбоцитопения, лейкоцитоз с лимфоцитозом

 г) эритроцитоз, тромбоцитоз, небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом

 д) нормальное количество эритроцитов и тромбоцитов, небольшая лейкопения без сдвигов в лейкограмме

 

413.         Для развернутой стадии хронического миелолейкоза наиболее характерны:

а) лейкопения с гранулоцитопенией

 б) небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез с левым сдвигом до палочкоядерных форм

 в) гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с левым сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов

 г) лейкоцитоз с лимфоцитозом

 д) анемия, эритробластоз, ретикулоцитоз

 

414.         Высокий процент плазматических клеток в костном мозге наблюдается при:

а) коллагенозах

 б) инфекционном мононуклеозе

 в) миеломной болезни

 г) болезни Вальденстрема

 д) всех перечисленных заболеваниях

 

415.         Характерные изменения миелограммы при остром лейкозе:

а) бластоз

 б) увеличение количества мегакариоцитов

 в) миелофиброз

 г) аплазия

 д) все перечисленное

 

416.         Миелограмма при остром лейкозе характеризуется:

а) редукцией эритропоэза

 б) гиперклеточностью

 в) бластозом

 г) уменьшением количества мегакариоцитов

 д) все перечисленное

 

417.         Для гранулоцитов характерна:

а) нейтрофильная специфическая зернистость

 б) нейтрофильная и базофильная специфическая зернистость

 в) базофильная специфическая зернистость

 г) эозинофильная специфическая зернистость

 д) все перечисленное

 

418.         Для морфологии миелобласта характерно:

а) нежносетчатая структура ядра

 б) наличие в ядре нуклеол

 в) базофильная цитоплазма с включением азурофильной зерничтости, палочек Ауэра

 г) совокупность перечисленных признаков

 

419.         Гиперплазия мегакариоцитарного аппарата наблюдается при:

а) хроническом лимфолейкозе

 б) эритремии

 в) хроническом моноцитарном лейкозе

 г) инфекционном мононуклеозе

 д) правильного ответа нет

 

420.         Клеточным субстратом бластного криза при хроническом миелолейкозе могут быть:

а) миелобласты

 б) монобласты

 в) эритробласты, мегакариобласты

 г) лимфобласты

 д) все перечисленные клетки

 

421.         Ph-хромосома (филадельфийская) характерна для:

 нет ответа

 а) хронического миелолейкоза

 б) хронического лимфолейкоза

 в) монобластного лейкоза

 г) эритремии

 д) всех перечисленных заболеваний

 

422.         Для волосатоклеточного лейкоза специфичной является цитохимическая реакция на:

а) миелопероксидазу

 б) тартратрезистентную кислую фосфатазу

 в) альфа-нафтилэстеразу, неингибируемую NaF

 г) гликоген в диффузно-гранулярном виде

 д) все перечисленные реакции

 

423.         Для гемограммы при хроническом миелолеикозе характерно:

а) увеличение незрелых гранулоцитов

 б) базофильно-эозинофильный комплекс

 в) относительная лимфоцитопения

 г) нейтрофилез

 д) все перечисленное

 

424.         Гемограмме при эритремии свойственно:

а) бластемия

 б) лейкопения

 в) эритроцитоз

 г) лимфоцитоз

 д) все перечисленное

 

425.         Под определением «клоновое» происхождение лейкозов понимают:

а) приобретение клетками новых свойств

 б) анаплазия лейкозных клеток

 в) потомство мутированной клетки

 г) разнообразие форм лейкозных клеток

 д) все перечисленное

 

426.         Пойкилоцитоз — это изменение:

а) формы эритроцитов

 б) размера эритроцитов

 в) интенсивности окраски эритроцитов

 г) объема эритроцитов

 д) всех перечисленных параметров

 

427.         Подсчет эритроцитов рекомендуется проводить сразу после взятия крови при:

а) железодефицитных анемиях

 б) гемолитических анемиях

 в) апластических анемиях

 г) В12 - дефицитных анемиях

 д) всех перечисленных анемиях

 

428.         Низкий цветовой показатель характерен для:

а) свинцовой интоксикации

 б) железодефицитной анемии

 в) гетерозиготной b-талассемии

 г) всех перечисленных заболеваниях

 д) нет правильного ответа

 

429.         Цветовой показатель 1,0 или близкий к 1,0 отмечается при:

а) апластической анемии

 б) эритроцитопатии

 в) острой постгеморрагической анемии

 г) во всех перечисленных заболеваниях

 д) ни при одном из перечисленных заболеваний

 

430.         Высокий цветовой показатель отмечается при:

а) В12-дефицитной анемии

 б) фолиеводефицитной анемии

 в) наследственном отсутствие транскобаламина

 г) всех перечисленных заболеваний

 д) ни при одном из перечисленных

 

 

431.         Средний объем эритроцита увеличен:

а) железодефицитная анемия

 б) талассемия

 в) гемоглобинопатии

 г) В12-дефицитная анемия

 д) все перечисленное верно

 

432.         Для дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 характерны:

а) шизоцитоз

 б) мегалоцитоз

 в) базофильная пунктация эритроцитов

 г) эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота

 д) все перечисленное

 

433.         Для В12-дефицитных анемий характерны:

а) тромбоцитоз

 б) анизохромия

 в) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

 г) лейкопения с нейтропенией

 д) все перечисленное

 

434.         Гиперсегментация нейтрофилов наблюдается при:

а) дефиците фолиевой кислоты

 б) дефиците витамина В12

 в) наследственном дефиците транскобаламина

 г) лечение цитостатиками

 д) все перечисленное верно

 

435.         Признаки мегалобластического кроветворения могут наблюдаться при:

а) аутоиммунной гемолитической анемии

 б) эритромиелозе

 в) дифиллоботриозе

 г) раке желудка

 д) всех перечисленных заболеваниях

 

436.         Мегалобластический тип кроветворения при гемолитических анемиях обусловлен:

а) дефицитом витамина В12

 б) нарушением кишечной абсорбции витамина В12 и фолиевой кислоты

 в) В12- ахрестическим состоянием

 г) нарушение транспорта витамина В12 и фолиевой кислоты

 д) всеми перечисленными причинами

 

437.         Гемоглобин выполняет функцию:

а) транспорта метаболитов

 б) пластическую

 в) транспорта кислорода и углекислоты

 г) энергетическую

 д) транспорта микроэлементов

 

438.         Гемоглобин является:

а) белком

 б) углеводом

 в) хромопротеидом

 г) липидом

 д) минеральным веществом

 

439.         Белковой частью гемоглобина является:

а) альбумин

 б) трасферрин

 в) церулоплазмин

 г) глобин

 д) гаптоглобин

 

440.         У взрослого человека методом электрофореза выделяют следующие виды гемоглобинов:

а) HbH и H F

 б) HbA, HbA-2, HbF

 в) HbA, HbE

 г) HbS, HbA, HbF

 д) HbA, HbD, HbS

 

441.         Основным типом гемоглобина взрослого человека является:

а) HbP

 б) HbF

 в) HbA

 г) HbS

 д) HbD

 

442.         Патологическим типом гемоглобина не является:

а) HbF

 б) HbS

 в) HbM

 г) HbC

 д) все перечисленное

 

443.         К производным гемоглобина относят все перечисленные вещества, кроме:

а) оксигемоглобина

 б) оксимиоглобина

 в) сульфогемоглобина

 г) метгемоглобина

 д) карбоксигемоглобина

 

444.         Белковая часть гемоглобина «А» состоит из пептидных цепей:

а) альфа и бета

 б) альфа

 в) бета

 г) альфа и гамма

 д) бета и гамма

 

445.         Талассемия — это:

а) качественная гемоглобинопатия

 б) наличие аномального гемоглобина

 в) количественная гемоглобинопатия

 г) структурная гемоглобинопатия

 д) гемоглобинурия

 

446.         Талассемии протекают по типу:

а) гиперхромной анемии

 б) гипопластической анемии

 в) хронического лейкоза

 г) аутоиммунной анемии

 д) гемолитической анемии

 

447.         Основным энергетическим субстратом в эритроцитах является:

а) глюкоза

 б) фруктоза

 в) липиды

 г) глютатион

 д) гликоген

 

448.         Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы протекает по типу:

а) гемолитической анемии

 б) гиперхромной анемии

 в) апластической анемии

 г) железодефицитной анемии

 д) сидеробластной анемии

 

449.         Увеличение значений МСНС (более 390 г/л) указывает на:

а) нарушение синтеза гемоглобина в эритроцитах

 б) повышенное содержание гемоглобина в эритроцитах

 в) ошибку в работе анализатора

 г) все перечисленное верно

 д) все перечисленное не верно

 

 

450.         Железодефицитная анемия характеризуется:

а) MCV-I, MCH -I, МСНС — N, RBC-гистограмма располагается в зоне нормальных значений

 б) MCV - N, МСН — N, МСНС — N, RBC-гистограмма располагается в зоне нормальных значений

 в) MCV - -, МСН — -, МСНС — N, RBC-гистограмма смещена вправо

 г) MCV-I, МСН -I, МСНС -I, RBC-гистограмма смещена влево

 д) нет правильного ответа

 

451.         Мегалобластная анемия характеризуется:

а) MCV - -, МСН — -, МСНС — -, RBC-гистограмма смещена вправо

 б) MCV - N, МСН — N, МСНС — N, RBC-гистограмма располагается в зоне нормальных значений

 в) MCV -I, МСН — I, МСНС -I, RBC-гистограмма смещена влево

 г) MCV - -, МСН — -, МСНС — N, RBC-гистограмма уплощена и смещена вправо

 д) нет правильного ответа

 

452.         Для анемии при хронической почечной недостаточности характерно:

а) MCV- N, МСН — N, МСНС — N, RBC-гистограмма располагается в зоне нормальных значений

 б) MCV -I, МСН -I, МСНС -I, RBC-гистограмма смещена влево

 в) MCV -, МСН, МСНС — N, RBC-гистограмма смещена вправо

 г) показатели меняются неоднозначно

 д) нет правильного ответа

 

453.         Снижение индексов МСН и МСНС указывает на:

а) задержку созревания эритроцитов

 б) нарушение синтеза гемоглобина в эритроцитах

 в) ускоренное созревание эритроцитов

 г) нарушение процессов дифференцировки эритрокариоцитов

 д) нет правильного ответа

 

454.         Анемии при хронических заболеваниях характеризуются:

а) развитием анемии, преимущественно нормохромного типа

 б) снижением выработки эритропоэтина

 в) активацией системы мононуклеарных фагоцитов

 г) перераспределением железа в организме

 д) всеми перечисленными признаками

 

455.         Агранулоцитоз может развиваться при:

а) инфекционных заболеваниях

 б) аутоиммунных процессах

 в) лучевой болезни

 г) алиментарно-токсической алейкии

 д) все перечисленное верно

 

456.         Наиболее частые осложнения агранулоцитоза:

а) бактериальные инфекции

 б) геморрагии, кровотечения

 в) анемия

 г) лейкемоидная реакция

 д) тромбоз сосудов

 

457.         В гемограмме при агранулоцитозе отмечаются:

 нет ответа

 а) нейтропения

 б) относительный лимфоцитоз

 в) редко моноцитоз

 г) отсутствие незрелых гранулоцитов

 д) все перечисленное

 

458.         Для подсчета тромбоцитов может быть использован любой из перечисленных методов, кроме:

а) в камере с применением фазово-контрастного устройства

 б) в мазках крови

 в) в камере Горяева

 г) на гематологическом анализаторе

 д) тромбоэластограммы

 

 

 

 

459.         Основную массу тромбоцитов периферической крови здоровых людей составляют:

а) юные

 б) зрелые

 в) старые

 г) формы раздражения

 д) регенеративные

 

460.         Снижение количества тромбоцитов в периферической крови происходит в результате:

а) редукции мегакариоцитарного аппарата костного мозга, нарушения отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов

 б) снижения продолжительности жизни тромбоцитов

 в) повышенного потребления тромбоцитов

 г) разрушения тромбоцитов антитромбоцитарными антителами

 д) всех перечисленных причин

 

461.         Реактивный тромбоцитоз возможен при:

а) кровотечениt

 б) оперативном вмешательстве

 в) малых дозах ионизирующей радиации

 г) злокачественных новообразованиях

 д) всех перечисленных состояниях

 

462.         Повышение количества тромбоцитов наблюдается при любом из перечисленных заболеваний, кроме:

а) начального периода хронического миелолейкоза

 б) миелофиброза

 в) эритремии

 г) В12-дефицитной анемии

 д) всех перечисленных состояниях

 

463.         Выраженная тромбоцитопения наблюдается при:

а) лучевой болезни

 б) дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты

 в) апластических анемиях

 г) остром лейкозе

 д) всех перечисленных заболеваниях

 

464.         В процессах гемостаза тромбоциты выполняют функцию:

а) ангиотрофическую

 б) адгезивную

 в) коагуляционную

 г) агрегационную

 д) все перечисленные функции

 

465.         Подсчитано 80 тромбоцитов на 1000 эритроцитов, количество эритроцитов в крови равно 4,0 1012/л, число тромбоцитов в крови составляет

а) 240х109/л

 б) 280х109/л

 в) З00х109/л

 г) 320х109/л

 д) 340х109/л

 

466.         Механизм возникновения лекарственных тромбоцитопений:

а) иммунный

 б) токсический

 в) торможение созревания мегакариоцитов в костном мозге

 г) все перечисленные механизмы

 д) ни один из перечисленных механизмов

 

467.         Тромбоциты образуются из:

а) плазмобласта

 б) миелобласта

 в) мегакариобласта

 г) фибробласта

 д) лимфобласта

 

 

 

468.         Тромбоцитопатии не сопровождаются:

а) удлинением времени кровотечения

 б) удлинением времени свертывания

 в) нарушением образования протромбиназы

 г) К-авитаминозом

 д) ни одним из перечисленных эффектов

 

469.         Тромбоцитопенией сопровождаются все перечисленные заболевания, кроме:

а) гиперспленизма

 б) ДВС-синдрома

 в) гемофилии

 г) синдрома Казабаха-Меритта

 д) ни одного из перечисленных

 

470.         При лучевой болезни изменяется морфология:

а) нейтрофилов

 б) лимфоцитов

 в) моноцитов

 г) меняются все перечисленные клетки

 д) клетки не меняются

 

471.         Для гемостаза кровь в малых дозах переливают с целью
а) увеличения объема циркулирующей крови
б) ускорения свертываемости крови
в) повышения АД
г) улучшения деятельности сердца

472.         При определении резус-фактора экспресс-методом в пробирке произошла агглютинация. Это означает, что кровь
а) резус-отрицательная
б) не совместима по резус-фактору
в) резус-положительная
г) совместимая по резус-фактору

473.         Противопоказания к переливанию крови
а) тяжелая операция
б) тяжелое нарушение функций печени
в) шок 
г) снижение артериального давления

474.         Скорость вливания крови при биологической пробе

а) 50-60 капель в минуту
б) струйно
в) 20-30 капель в минуту
г) 30-40 капель в минуту

475.         При проведении пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента в пробирке произошла реакция агглютинации. Это говорит о том, что кровь
а) резус-положительная
б) совместима по резус-фактору 
в) резус-отрицательная
г) несовместима по резус-фактору

 

476.         Резус-фактор содержится в
а) плазме
б) лейкоцитах
в) эритроцитах
г) тромбоцитах

477.         Группа крови, в которой содержатся агглютиногены А и В
а) первая 
б) вторая 
в) третья 
г) четвертая

 

 

478.         Агглютинины А и а находятся в

а) эритроцитах
б) лейкоцитах
в) плазме крови
г) других жидкостях организма

479.         Процент людей с резус-положительной кровью
а) 15%
б) 50%
в) 85%
г) 100%

480.         Компоненты пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
а) плазма донора и сыворотка реципиента
б) плазма реципиента и сыворотка донора
в) плазма донора и кровь реципиента
г) сыворотка реципиента и кровь донора

481.         Признаки инфицирования крови во флаконе
а) плазма мутная, с хлопьями
б) плазма окрашена в розовый цвет
в) плазма прозрачная
г) кровь 3-х слойная, плазма прозрачная

482.         Гемодез преимущественно используют для
а) парентерального питания
б) дезинтоксикации организма
в) борьбы с тромбозами и эмболиями
г) регуляции водно-солевого обмена

483.         При определении группы крови по стандартным сывороткам агглютинация произошла с сывороткой 1-ой и 3-ей групп. Это означает, что кровь
а) первой группы
б) второй группы
в) третьей группы
г) четвертой группы

484.         При проведении пробы на групповую совместимость крови донора и реципиента агглютинация отсутствовала. Это означает, что кровь
а) совместима по резус-фактору
б) совместима по групповой принадлежности
в) несовместима по резус-фактору
г) не совместима по групповой принадлежности

485.         Состав крови II группы
а)АА
б) ВА
в) АВ
г) О

486.         Эритроцитарная масса применяется с целью
а) увеличения объема циркулирующей крови
б) парентерального питания
в) дезинтоксикации
г) лечения анемии

487.         Реинфузия — это
а) переливание планцентарной крови
б) переливание аутокрови
в) переливание консервированной крови
г) прямое переливание крови

488.         Плазмозамещающим действием обладает
а) фибринолизин
б) гемодез
в) манитол
г) реополиглюкин

 

489.         Состояние пациента в начале гемотрансфузионного шока
а) адинамичный
б) беспокойный
в) неконтактный
г) вялый

490.         Реакция агглютинации — это
а) понижение свертываемости крови
б) иммунизация крови резус-фактором
в) внутрисосудистое свертывание крови
г) склеивание эритроцитов с последующим их разрушением

491.         Кровь В (III) группы можно вводить лицам
а) только с III группой крови
б) с любой группой крови
в) только с III и IV группами крови
г) со II и III группами крови

492.         При осмотре флакона с консервированной кровью установлено, что кровь хранилась 25 дней. Ваше заключение о годности крови
а) кровь инфицирована и не пригодна для переливания
б) кровь годна для переливания
в) просрочен срок хранения, переливать нельзя
г) кровь гемолизирована, переливать нельзя

493.         Для проведения биологической пробы следует
а) ввести струйно однократно 25 мл крови и наблюдать за состоянием больного 5 мин.
б) ввести струйно трижды по 25 мл крови с интервалом 5 мин, наблюдая за больным
в) ввести капельно 25 мл крови, наблюдать за состоянием больного 5 минут
г) ввести капельно троекратно по 25 мл крови

494.         При переливании крови состояние больного ухудшилось, появилась боль в пояснице и за грудиной. Это указывает на
а) геморрагический шок
б) цитратный шок
в) гемотрансфузионный шок
г) пирогенную реакцию

495.         При появлении признаков гемотрансфузионного шока при переливании крови необходимо
а) сменить систему и вводить кровезаменители
б) отключить систему, удалить иглу из вены
в) уменьшить скорость и продолжать гемотрансфузию
г) продолжить гемотранфузию и срочно ввести наркотики

496.         Результат реакции агглютинации при определении группы крови по стандартным сывороткам определяется через
а) 1 мин
б) 2 мин
в) 3 мин
г) 5 мин

497.         Для стабилизации донорской крови используют
а) глюкозу
б) 2,6% раствор цитрата натрия
в) глицерин
г) изотонический раствор

498.         Максимальный срок хранения цельной крови
а) 7 дней
б) 14 дней
в) 21 день
г) 28 дней

 

499.         Препаратом крови является

а) альбумин
б) эритроцитарная масса
в) лейкоцитарная масса
г) нативная плазма

500.         При геморрагическом шоке, в первую очередь, следует перелить больному
а) цельную кровь
б) плазму
в) полиглюкин
г) тромбоцитарную массу

 

 

 Ответы

401) д 402) а  403) б  404) б  405) г  406) а  407) в  408) а  409) б  410) д  411) а  412)  а 413) в  414) в  415) а  416) д  417) д  418) г 

419) б  420) д  421) а  422) б  423) д  424) в  425) в  426) а  427) д  428) г  429) г  430) г  431) г 432) д  433) г  434) д  435) д  436) г 

437) в  438) в  439) г  440) б 441) в  442) а  443) б  444) а  445) в  446) д  447) а  448) а  449) в  450) г  451) г  452) а  453) б  454) д

455) д  456) а  457) д  458) д  459) б  460) д  461) д  462) г  463) д  464) д  465) г  466) г  467) в  468) г  469) в  470) г  471) б  472) в

473) б  474) б  475) г  476) в  477) г  478) в  479) в  480) г  481) а  482) б  483) б  484) б  485) а  486) г  487) б  488) г  489) б  490) г

491) а  492) в  493) б  494) в  495) а  496) г  497) б  498) в  499) а  500) в

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..

 

 

Тяжелая тромбоцитопения с железодефицитной анемией

Pediatr Hematol Oncol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012, 12 сентября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3439835

NIHMSID: NIHMS318742

, MD, ^{1, *} , MD, MS, ^{1, 2 , *} , MD, MS, ^{1, 3} , MD, PhD, ^{2, 3} и, MD ^{2, 3}

Ван К.Моррис

¹ Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

Холли Л. Спракер

¹ Отделение онкологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, TN

² Отделение гематологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

Скотт К. Ховард

¹ Отделение онкологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, Теннесси

³ Отделение педиатрии Университета Научный центр здоровья Теннесси, Мемфис, TN

Russell E.Посуда

² Отделение гематологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

³ Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, Теннесси

Ulrike M. Reiss

² Отделение гематологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, Мемфис, TN

³ Отделение педиатрии, Научный центр здоровья Университета Теннесси, Мемфис, TN

¹ Отделение онкологии, Св.Детская исследовательская больница Джуда, Мемфис, TN

² Отделение гематологии Детской исследовательской больницы Св. Джуда, Мемфис, Теннесси

³ Отделение педиатрии Научного центра здравоохранения Университета Теннесси, Мемфис, Теннесси

Адрес для корреспонденции и Запросы на перепечатку отправляются по адресу: Holly L. Spraker, MD, MS, Отделение онкологии, Детская исследовательская больница Св. Джуда, 262 Danny Thomas Place, Mailstop 260, Memphis, TN, 38105-3678. Тел .: 901-595-6405; Факс: 901-521-9005; [email protected]

^* Первый и второй авторы внесли равный вклад в эту работу

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Objective

Хотя у детей с железодефицитной анемией сообщалось о тяжелой тромбоцитопении, наличие как анемии, так и тромбоцитопении может указывать на серьезную или злокачественную дисфункцию костного мозга, требующую дальнейшего обследования. В данной статье рассматривается лечение и исходы пациентов с диагнозом железодефицитной анемии с тяжелой тромбоцитопенией.

Методы

Мы представляем четырех педиатрических пациентов с железодефицитной анемией и тяжелой тромбоцитопенией при первичном обращении. Диаграммы были рассмотрены после утверждения наблюдательными советами учреждений как детской исследовательской больницы Св. Джуда, так и детского медицинского центра ЛеБонера в Мемфисе, штат Теннесси.

Результаты и выводы

Концентрация гемоглобина и количество тромбоцитов у всех четырех пациентов нормализовались в течение одной-трех недель после начала приема препаратов железа, что позволяет предположить, что у таких пациентов добавка железа может устранить необходимость в инвазивных диагностических процедурах.Кроме того, у всех этих пациентов был феномен «выброса» тромбоцитов во время терапии железом до нормализации количества тромбоцитов, механизм которого до сих пор неизвестен. Дан обзор литературы, изучающей механизм, лежащий в основе наших клинических результатов.

Ключевые слова: Анемия, дефицит железа, тромбоцитопения, дети

Введение

Дефицит железа является наиболее распространенной этиологией анемии у детей во всем мире. Хотя распространенность дефицита железа среди младенцев в Соединенных Штатах неуклонно снижается благодаря успешной инициативе по улучшению потребления железа с пищей [1], дети из семей с низким доходом остаются в группе высокого риска развития анемии [2].Если не лечить, железодефицитная анемия может стать серьезной [3] и вызвать летаргию, бледность, тахикардию, тахипноэ, раздражительность, снижение аппетита, задержку развития и застойную сердечную недостаточность.

Дефицит железа также может влиять на количество тромбоцитов. У большинства пациентов с дефицитом железа будет нормальное или повышенное количество тромбоцитов, у некоторых выше 1000 × 10 ⁹ / л на момент постановки диагноза [3]; тромбоцитопения в сочетании с дефицитом железа встречается относительно редко. В серии случаев из 42 детей с тяжелой железодефицитной анемией только 1 пациент (2.4%) имели количество тромбоцитов менее 100 × 10 ⁹ / л [4]. Точно так же только 2 из 86 (2,3%) взрослых женщин с железодефицитной анемией имели тромбоцитопению [5]. Хотя ранее сообщалось о тромбоцитопении, связанной с дефицитом железа [6,7], частота этой находки и время восстановления тромбоцитов после введения железа неизвестны. Мы обсуждаем четырех педиатрических пациентов с железодефицитной анемией и количеством тромбоцитов <50 × 10 ⁹ / л. В течение нескольких недель приема добавок железа количество тромбоцитов в них поднялось до повышенных значений до нормализации, что совпало с восстановлением концентрации гемоглобина.

Описание клинических случаев

Пациент 1, 18-месячный мужчина, направлен по поводу микроцитарной анемии через 10 дней после тонзиллэктомии и аденоидэктомии. У него был гемоглобин 5,4 г / дл и количество тромбоцитов 18 × 10 ⁹ / л (подробные данные всех пациентов см.). Послеоперационного кровотечения, объясняющего его анемию, не произошло. Он ежедневно потреблял галлон коровьего молока, у него была бледность ладоней и подошв, угловой стоматит и ногти в форме ложки. При физикальном обследовании или мазке периферической крови у него не было доказательств недостаточности костного мозга или злокачественных новообразований, поэтому ему начали перорально полисахарид железа для лечения железодефицитной анемии.

Таблица I

Характеристики пациентов с тяжелой железодефицитной анемией и тромбоцитопенией

Пациент	Возраст	Пол	Гемоглобин (г / дл)		Количество тромбоцитов 913 × 10 900		Исходное количество лейкоцитов (× 10 3 )	Исходное MCV (fL)	Исходное ферритин (нг / мл)
			Начальное	Во время терапии железом (день)	Начальное	Максимальное значение во время терапии железом (день)
1	18 месяцев	Мужской	5.4	7,1 (день 13)	18	1538 (день 13)	14,2	53	17,7
2	19 месяцев	Мужской	2,3	10,3 24)	48	446 (сутки 24)	7,5	53	2,9
3	16 лет	Внутренняя часть	5,8	8,9 a 4 9017 7,9 a 4 9017 9017 7,9 б	802 (день 10)	6.0	60	*
4	18 лет	Женский	4,8	7,7 a (10 дней)	46	1497 (10 дней)	57	2

Пациент 2 — 19-месячный мужчина, у которого в течение 2 дней наблюдались ухудшение рвоты, лихорадки и недавний контакт с другим ребенком с вирусным заболеванием. Единственным источником питания для пациента были пять таблеток по 9 унций.бутылки коровьего молока ежедневно. У него ранее был диагностирован дефицит железа, но препараты железа не принимались. При поступлении пациент имел бледные слизистые оболочки, бледность конъюнктивы, гемоглобин 2,3 г / дл и количество тромбоцитов 48 × 10 ⁹ / л. Он получил эритроциты (PRBC) и перорально полисахарид железа.

Пациентка 3, 16-летняя женщина, в течение 3 недель жаловалась на меноррагию, связанную с нарастающей слабостью и головокружением.У нее было диагностировано дисфункциональное маточное кровотечение, и она ранее была госпитализирована по поводу анемии, связанной с тромбоцитопенией, которая отреагировала на добавку железа и пероральную контрацептивную терапию. Ее физическое обследование было ничем не примечательным. У нее был гемоглобин 5,8 г / дл и количество тромбоцитов 7 × 10 ⁹ / л. Во время госпитализации ей перелили PRBC и тромбоциты из-за продолжающегося кровотечения слизистой оболочки. Перед выпиской она возобновила прием полисахаридов железа.

Пациент 4, 18-летняя афроамериканка, обратилась с жалобой на одышку и нормальный медицинский осмотр. У нее был гемоглобин 4,8 г / дл и количество тромбоцитов 46 × 10 ⁹ / л с единственной аномальной клеткой в ​​периферическом мазке, которая была связана с бластом. Ей перелили PRBC из-за респираторных симптомов. Во время госпитализации оценка ее костного мозга не показала признаков злокачественности, но подтвердила диагноз тяжелой железодефицитной анемии с тромбоцитопенией ().

Время до восстановления гемоглобина и тромбоцитов после начала введения железа

На этом графике показано повышение концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов после начала приема препаратов железа (день 0) у пациента 4.

У всех пациентов концентрация гемоглобина была ниже 6 г. / дл и количество тромбоцитов ниже 50 × 10 ⁹ / л (). Только у одной пациентки были симптомы кровотечения, и у нее не было спонтанного кровотечения, а скорее увеличилось менструальное кровотечение. Предполагалось, что ни у одного пациента не была идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), совпадающая с проявлением дефицита железа.Ни один пациент не получал стероиды, внутривенный гамма-глобулин или анти-D антитела для поддержки тромбоцитов. Сроки последующих анализов крови варьировались, но у всех пациентов наблюдалось быстрое повышение количества тромбоцитов до повышенных значений до нормализации, что совпадало с повышением концентрации гемоглобина. В течение трех недель после начала приема пероральных добавок железа у всех пациентов было нормальное количество тромбоцитов.

Обсуждение

Железодефицитная анемия — распространенное заболевание, которое быстро улучшается при пероральном приеме добавок железа.Диагноз ставится на основании анамнеза питания, физического обследования и выявления гипохромной и микроцитарной анемии в мазке периферической крови. Лечение пероральным железом обычно увеличивает концентрацию гемоглобина как минимум на 1 г / дл в течение 1 месяца после начала приема препаратов железа [2]. Часто дефицит железа связан с нормальным или повышенным количеством тромбоцитов [8].

Напротив, анемия, которая возникает в сочетании с тяжелой тромбоцитопенией, является необычной и может указывать на другие диагнозы, такие как недостаточность костного мозга, синдром Эвана, апластическая анемия или злокачественное новообразование.Более 40 лет назад Gross и коллеги [9] сообщили о тромбоцитопении в сочетании с железодефицитной анемией, но ни у одного пациента количество тромбоцитов не было <50 × 10 ⁹ / л. Lopas et al. Также идентифицировали двух из пяти пациентов с количеством тромбоцитов <50 × 10 ⁹ / л с дефицитом железа, у обоих аспират костного мозга показал пониженное количество мегакариоцитов. Количество тромбоцитов и мегакариоцитов при аспирации костного мозга увеличилось в ответ на терапию железом у этих двух детей.Впервые у детей подробно описано сочетание дефицита железа и тяжелой тромбоцитопении [6]. Совсем недавно Perlman et al. [7] описали шесть детей с дефицитом железа и тромбоцитопенией, у двоих из которых количество тромбоцитов было <50 × 10 ⁹ / л. У обоих пациентов была проведена аспирация костного мозга, показавшая увеличение количества мегакариоцитов. Когда эти два пациента получали терапию железом, оба отреагировали увеличением количества тромбоцитов, по крайней мере, утроив их исходное значение в течение первых 24 часов лечения [7].

У каждого из наших четырех пациентов были низкие концентрации гемоглобина из-за дефицита железа и тяжелая тромбоцитопения, но только у одного были симптомы или признаки, указывающие на апластическую анемию или лейкоз. Всем пациентам был назначен пероральный прием препаратов железа, и показатели периферической крови быстро нормализовались.

Как правило, увеличение количества ретикулоцитов является надежным способом подтверждения чувствительности к железу в начальный период наблюдения и приема добавок. У пациентов с сопутствующей тромбоцитопенией быстрое увеличение количества тромбоцитов также может служить доказательством соответствующего гематологического ответа на восполнение запасов железа [6,7].показаны изменения концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов у Пациента 4 во время перорального приема препаратов железа. После начала терапии железом произошел «обратный» тромбоцитоз до максимального количества тромбоцитов 1497 × 10 ⁹ / л. Это повышение до сверхнормальных уровней произошло у пациентов 1, 3 и 4, у которых количество тромбоцитов увеличилось более чем на 700 × 10 ⁹ / л в течение 2 недель после начала перорального лечения железом с пиком примерно 1500 × 10 ⁹ / л временно у пациентов 1 и 4.Количество тромбоцитов у Пациента 2 было недоступно до 24-го дня лечения, когда оно было нормальным. Ни у одного из этих пациентов не было обнаружено клинических признаков тромбоза, несмотря на очень повышенное количество тромбоцитов в это время.

Считается, что у мышей с дефицитом железа тромбоцитоз возникает из-за увеличения активности ЭПО и вторичной стимуляции мегакариопоэза [10]. По мере того, как запасы железа становятся восполненными, конкуренция за железо между предшественниками эритроцитов и мегакариоцитов, по-видимому, благоприятствует первым, и количество тромбоцитов возвращается к исходным значениям.Bilic и Bilic предположили, что у людей возникает реактивный тромбоцитоз, поскольку ЭПО и тромбопоэтин (ТПО) имеют сильную гомологию последовательностей, а у пациентов с почечной недостаточностью, получающих рекомбинантный эритропоэтин, часто развивается повышенное количество тромбоцитов [11]. Однако эта гипотеза обсуждалась несколькими авторами, которые отмечают, что у некоторых пациентов с железодефицитной анемией количество тромбоцитов нормальное или низкое, в то время как у пациентов с состояниями, связанными с высоким уровнем ЭПО, такими как талассемия, обычно не наблюдается повышенного количества тромбоцитов [12 , 13].Более того, Broudy et al показали, что EPO и TPO не проявляют перекрестной конкуренции за связывание рецепторов, несмотря на их структурное и функциональное сходство [14]. У наших пациентов с исходной тромбоцитопенией тромбоцитоз развился в течение 2 недель после начала терапии железом, когда ожидается, что уровни ЭПО будут снижаться по мере увеличения концентрации гемоглобина. Эта реакция тромбоцитов на уровень ЭПО предполагает, что в основе этого процесса лежат сложные и потенциально неоткрытые механизмы, которые могут быть результатом «перезагрузки» систем, продуцирующих эритроциты и тромбоциты в костном мозге, перед лицом восполнения запасов железа.Клинически нормализация количества тромбоцитов с помощью терапии железом может устранить необходимость в дальнейшей диагностической оценке тромбоцитопении в случаях тяжелой железодефицитной анемии.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами (CA-21765, CA-51001, CA-36401, CA-78224, CA-60419, GM-61393) от Национальных институтов здравоохранения и Американской ливанской сирийской ассоциацией. Благотворительность.

Сноски

Заявление о заинтересованности: ни один из авторов не может сообщить о потенциальных конфликтах интересов.Только авторы несут ответственность за содержание и написание этой статьи.

Список литературы

1. Шерри Б., Бистер Д., Йип Р. Продолжение снижения распространенности анемии среди детей из малообеспеченных семей. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151: 928–930. [PubMed] [Google Scholar] 2. Оски Ф.А. Дефицит железа в младенчестве и детстве. New Engl J Med. 1993; 29: 190–193. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kasper CK, Whissell DY, Wallerstein CO. Клинические аспекты железодефицитной анемии. ДЖАМА. 1965; 191: 359–363.[PubMed] [Google Scholar] 4. Сандовал Ч., Бергер Э., Озкайнак М.Ф. и др. Тяжелая железодефицитная анемия у 42 пациентов педиатрического профиля. Педиатр Гематол Онкол. 2002; 19: 157–161. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кадикойлу Г., Явасоглу И., Боламан З., Сентурк Т. Параметры тромбоцитов у женщин с железодефицитной анемией. J Natl Med Assoc. 2006; 98: 398–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лопас Х, Рабинер С. Тромбоцитопения, связанная с железодефицитной анемией. Clin Pediatr. 1966; 5: 609–16. [PubMed] [Google Scholar] 7.Perlman MK, Schwab JG, Nachman JB, Rubin CM. Тромбоцитопения у детей с тяжелой железодефицитной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 2002. 24: 380–384. [PubMed] [Google Scholar] 8. Эндрюс, Северная Каролина, Мосты, КР. Нарушения обмена железа и сидеробластная анемия. В: Натан Д.Г., Оркин С.Х., редакторы. Гематология младенчества и детства Натана и Оски. Vol. 5. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1998. С. 423–461. [Google Scholar] 9. Гросс С., Кифер В., Ньюман А.Дж. Тромбоциты при железодефицитной анемии. Ответ на пероральное и парентеральное введение железа.Педиатрия. 1964; 34: 315–322. [PubMed] [Google Scholar] 10. Loo M, Beguin Y. Эффект человеческого рекомбинантного эритропоэтина на количество тромбоцитов сильно модулируется адекватностью поступления железа. Кровь. 1999; 93: 3286–3293. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bilic E, Bilic E. Гомология аминокислотных последовательностей тромбопоэтина и эритропоэтина может объяснять тромбоцитоз у детей с железодефицитной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 2003. 25: 675–676. [PubMed] [Google Scholar] 12. Racke F. Последовательности EPO и TPO не объясняют тромбоцитоз при железодефицитной анемии.J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 919. [PubMed] [Google Scholar] 13. Геддис А., Каушанский К. Перекрестная реактивность между эритропоэтином и тромбопоэтином на уровне Mpl не объясняет тромбоцитоз, наблюдаемый при дефиците железа. J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 919–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Broudy V, Lin N, Sabath D, Papayannopoulou T, Kaushanksy K. Человеческие тромбоциты обладают рецепторами с высоким сродством к тромбопоэтину. Кровь. 1997; 89: 1896–1904. [PubMed] [Google Scholar]

Mayo Clinic Proceedings

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Гемолитическая анемия и тромбоцитопения: как лечить? | Клиническая химия

Описание корпуса

50-летний мужчина с артериальной гипертензией, диабетом 2 типа с нейропатией, гиперлипидемией, пароксизмальной фибрилляцией предсердий, застойной сердечной недостаточностью и хроническим заболеванием почек 3 стадии обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, одышкой и гипертония.Его систолическое артериальное давление было выше 220 мм рт. При осмотре пациент был внимателен и ориентирован. За исключением некоторой болезненности груди и зудящей пятнисто-папулезной сыпи на нижних конечностях, результаты физикального осмотра не были примечательными. Прописанные амбулаторные препараты включали амитриптилин (антидепрессант), амлодипин (антигипертензивный препарат), аторвастатин (контроль холестерина и триглицеридов), карведилол (антигипертензивный препарат), фуросемид (диуретик), габапентин (контроль нейропатической боли) и метформин (антидиабетический препарат).Пациент не принимал лекарства от артериального давления более недели после того, как выбежал.

ВОПРОСЫ ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ

1. Каковы некоторые причины одновременного гемолиза и тромбоцитопении?

2. Как можно отличить TTP от других TMA?

3. Какова патофизиология ТТП и как ее лечить?

4. Если ТМА вызвана лекарством, как его лечить?

Первоначальные исследования, обобщенные в таблице 1, показали, что пациент страдает анемией (гемоглобин 7.7 г / дл) и тромбоцитопенический (63000 тромбоцитов / мкл). Его лактатдегидрогеназа (ЛДГ) была слегка повышена (308 МЕ / л), а гаптоглобин был низким (<10 мг / дл). Исходный гемоглобин пациента составлял 11 г / дл. Рассеянные шистоциты присутствовали в мазке периферической крови, 3–5 на поле высокой мощности, а также случайные клетки шлема. Креатинин также был повышен при поступлении (4,59 мг / дл) по сравнению с исходным уровнем 4,0 мг / дл 3 месяца назад. Первоначально тропонин был слегка повышен до 0,041 нг / мл, но упал до нормального диапазона при серийных измерениях.Рентген грудной клетки и компьютерная томография головы не выявили отклонений. Ультразвуковая допплерография почечной артерии и вены показала повышенные индексы сопротивления артерий, соответствующие хроническому заболеванию почек в анамнезе.

Таблица 1

Лабораторные показатели крови при предъявлении.

/ дл 82393 150–350 К / мкл 98 фл 90 мг / дл / дл –10,5 мг / дл Альбумин Ед. / Л мг / дл Профиль сердца.203 млн / мкл Химический профиль Профиль 9027 Лабораторные значения 902 кровь при предъявлении.

Лабораторный параметр .	Результаты пациентов .	Референтный интервал .
Общий анализ крови
Лейкоциты	6.17 К / мкл	3,90–12,70 К / мкл
Эритроциты	2,54 млн / мкл	4,60–6,20 млн / мкл
Гемоглобин	7,7 г / дл 14,01839
Гематокрит	23,2%	40,0–54,0%
Тромбоциты	63К / мкл	150–350 К / мкл
Средний корпускулярный объем
Химический профиль
Натрий	143 ммоль / л	136–145 ммоль / л
Калий	4.0 ммоль / л	3,5–5,1 ммоль / л
Хлорид	113 ммоль / л	95–110 ммоль / л
CO2	22 ммоль / л	23–29 ммоль / л
Анионный разрыв	8 ммоль / л	8–16 ммоль / л
Азот мочевины крови	38 мг / дл	6–20 мг / дл
0,5–1,4 мг / дл
Расчетная скорость клубочковой фильтрации	16 мл / мин / 1.73 м 2	> 60 мл / мин / 1,73 м 2
Глюкоза	87 мг / дл	70–110 мг / дл
Кальций	8,1 мг / дл
Щелочная фосфатаза	130 Ед / л	55–135 Ед / л
Общий белок	6,9 г / дл	6,0–8,4 г / дл
3,1 г / дл	3.5–5,2 г / дл
Билирубин, общий	0,3 мг / дл	0,1–1,0 мг / дл
Аспартатаминотрансфераза	57 Ед / л
Аланинаминотрансфераза	56 Ед / л	10–44 Ед / л
Маркеры гемолиза
Гаптоглобин	<10 мг / дл 3015–2	Маркеры коагуляции
Протромбиновое время	9.8 с	9,0–12,5 с
Международное нормализованное отношение	0,9	0,8–1,2
Активированное частичное тромбопластиновое время	24,0 с	21,0–32,0 с
Тропонин	0,041 нг / мл	0,012–0,034 нг / мл
Лактатдегидрогеназа	308 МЕ / л	(110–260 МЕ / л)		.	Результаты пациентов .	Референтный интервал .
Общий анализ крови
Белые кровяные тельца	6,17 К / мкл	3,90–12,70 К / мкл
Эритроциты
Красные кровяные тельца		2,54 миллиона
Гемоглобин	7,7 г / дл	14,0–18,0 г / дл
Гематокрит	23.2%	40,0–54,0%
Тромбоциты	63K / мкл	150–350 K / мкл
Средний объем тела	91 fL	82–98 fL
Натрий	143 ммоль / л	136–145 ммоль / л
Калий	4,0 ммоль / л	3,5–5,1 ммоль / л
	Хлор	95–110 ммоль / л
CO2	22 ммоль / л	23–29 ммоль / л
Анионный зазор	8 ммоль / л	8–16 ммоль / л
Азот мочевины крови	38 мг / дл	6–20 мг / дл
Креатинин	4.59 мг / дл	0,5–1,4 мг / дл
Расчетная скорость клубочковой фильтрации	16 мл / мин / 1,73 м 2	> 60 мл / мин / 1,73 м 2
Глюкоза	87 мг / дл	70–110 мг / дл
Кальций	8,1 мг / дл	8,7–10,5 мг / дл
Щелочная фосфатаза 55174	130 Ед / л Ед / л
Общий белок	6.9 г / дл	6,0–8,4 г / дл
Альбумин	3,1 г / дл	3,5–5,2 г / дл
Билирубин, общий	0,3 мг / дл	0,1 / дл
Аспартатаминотрансфераза	57 Ед / л	10-40 Ед / л
Аланинаминотрансфераза	56 Ед / л	10–44 Uysis L
Гаптоглобин	<10 мг / дл	(30–250 мг / дл)
Маркеры коагуляции
9017 Prothrom.8 с	9,0–12,5 с
Международное нормализованное отношение	0,9	0,8–1,2
Активированное частичное тромбопластиновое время	24,0 с	21,0–32,0 с
Тропонин	0,041 нг / мл	0,012–0,034 нг / мл
Лактатдегидрогеназа	308 МЕ / л	(110–260 МЕ / л)

ммоль / л 90 мг / дл / дл –10,5 мг / дл Альбумин Ед. / Л мг / дл Профиль сердца.203 млн / мкл Химический профиль Профиль сердца

Лабораторный параметр .	Результаты пациентов .	Референтный интервал .
Общий анализ крови
Белые кровяные тельца	6,17 К / мкл	3,90–12,70 К / мкл
Эритроциты
Эритроциты	9040–4 млн млн / мкл
Гемоглобин	7.7 г / дл	14,0–18,0 г / дл
Гематокрит	23,2%	40,0–54,0%
Тромбоциты	63K / мкл	150–350 K / µL	150–350 K / µL	150–350 K / µL	150–350 K / µL корпускулярный объем	91 мкл	82–98 мкл
Химический профиль
Натрий	143 ммоль / л	136–145 ммоль / л
3,5–5,1 ммоль / л
Хлорид	113 ммоль / л	95–110 ммоль / л
CO2	22 ммоль / л	23–29 ммоль / л
Анионный разрыв	8 ммоль / л	8–16 ммоль / л
Азот мочевины крови	38 мг / дл	6–20 мг / дл
0,5–1,4 мг / дл
Расчетная скорость клубочковой фильтрации	16 мл / мин / 1.73 м 2	> 60 мл / мин / 1,73 м 2
Глюкоза	87 мг / дл	70–110 мг / дл
Кальций	8,1 мг / дл
Щелочная фосфатаза	130 Ед / л	55–135 Ед / л
Общий белок	6,9 г / дл	6,0–8,4 г / дл
3,1 г / дл	3.5–5,2 г / дл
Билирубин, общий	0,3 мг / дл	0,1–1,0 мг / дл
Аспартатаминотрансфераза	57 Ед / л
Аланинаминотрансфераза	56 Ед / л	10–44 Ед / л
Маркеры гемолиза
Гаптоглобин	<10 мг / дл 3015–2	Маркеры коагуляции
Протромбиновое время	9.8 с	9,0–12,5 с
Международное нормализованное отношение	0,9	0,8–1,2
Активированное частичное тромбопластиновое время	24,0 с	21,0–32,0 с
Тропонин	0,041 нг / мл	0,012–0,034 нг / мл
Лактатдегидрогеназа	308 МЕ / л	(110–260 МЕ / л)		.	Результаты пациентов .	Референтный интервал .
Общий анализ крови
Белые кровяные тельца	6,17 К / мкл	3,90–12,70 К / мкл
Эритроциты
Красные кровяные тельца		2,54 миллиона
Гемоглобин	7,7 г / дл	14,0–18,0 г / дл
Гематокрит	23.2%	40,0–54,0%
Тромбоциты	63K / мкл	150–350 K / мкл
Средний объем тела	91 fL	82–98 fL
Натрий	143 ммоль / л	136–145 ммоль / л
Калий	4,0 ммоль / л	3,5–5,1 ммоль / л
	Хлор	95–110 ммоль / л
CO2	22 ммоль / л	23–29 ммоль / л
Анионный зазор	8 ммоль / л	8–16 ммоль / л
Азот мочевины крови	38 мг / дл	6–20 мг / дл
Креатинин	4.59 мг / дл	0,5–1,4 мг / дл
Расчетная скорость клубочковой фильтрации	16 мл / мин / 1,73 м 2	> 60 мл / мин / 1,73 м 2
Глюкоза	87 мг / дл	70–110 мг / дл
Кальций	8,1 мг / дл	8,7–10,5 мг / дл
Щелочная фосфатаза 55174	130 Ед / л Ед / л
Общий белок	6.9 г / дл	6,0–8,4 г / дл
Альбумин	3,1 г / дл	3,5–5,2 г / дл
Билирубин, общий	0,3 мг / дл	0,1 / дл
Аспартатаминотрансфераза	57 Ед / л	10-40 Ед / л
Аланинаминотрансфераза	56 Ед / л	10–44 Uysis L
Гаптоглобин	<10 мг / дл	(30–250 мг / дл)
Маркеры коагуляции
9017 Prothrom.8 с	9,0–12,5 с
Международное нормализованное отношение	0,9	0,8–1,2
Активированное частичное тромбопластиновое время	24,0 с	21,0–32,0 с
Тропонин	0,041 нг / мл	0,012–0,034 нг / мл
Лактатдегидрогеназа	308 МЕ / л	(110–260 МЕ / л)

90 Пациент был госпитализирован дальнейшая оценка состояния его неотложной гипертонической болезни, анемии, тромбоцитопении и прогрессирующей почечной дисфункции.Дифференциал включал тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), лекарственную тромботическую микроангиопатию (ТМА), неотложную гипертоническую болезнь с острым повреждением почек и острую при хронической застойной сердечной недостаточности.

Менеджмент и клинический курс

В ответ на симптомы боли в груди пациента сначала лечили трансдермальной нитроглицериновой мазью, диуретиками, аспирином и эналаприлом до тех пор, пока не были исключены сердечные причины.Артериальное давление пациента, но не функция почек, улучшилось на антигипертензивной терапии. Терапия включала гидралазин, карведилол, клонидин и нифедипин с результирующим систолическим артериальным давлением в диапазоне 140–150 с мм рт. В этом случае гемолиз подтверждается наличием фрагментированных эритроцитов (шистоцитов) и низкого гаптоглобина, белка, который удаляется после связывания свободного гемоглобина. Кроме того, уровень ЛДГ может повышаться при гемолизе или другом повреждении клеток. Из-за опасений по поводу ТТП был отправлен образец крови для определения активности фермента ADAMTS13 (дезинтегрин и металлопротеиназа с мотивом тромбоспондина типа 1, член 13).

Токсикологический анализ мочи был положительным на кокаин, что согласуется с возможным сообщением пациента о злоупотреблении за несколько часов до начала боли в груди. Терапевтический плазмообмен (ТПЭ) не был начат из-за того, что этот пациент получил 4 балла по PLASMIC низкого риска (таблица 2). Активность фермента ADAMTS13 составила 110%, в пределах нормального диапазона 40–130%, через 31 час после взятия крови. Это дополнительное открытие исключило диагноз ТТП. Диагноз ТМА, вызванного злокачественной гипертензией, вызванной кокаином, был поставлен на фоне несоблюдения режима приема антигипертензивных препаратов.

Таблица 2 Схема выставления баллов

PLASMIC и оценка для конкретного пациента.

нормализованное отношение <1.5 9139 PLN . нормализованное отношение <1.5 оценка по шкале ASM 2ASM 2 Таблица ASM 2 и индивидуальная оценка пациента.

PLASMIC оценка .
Компоненты .	Если верно, добавить 1 балл .	Пациент .
Количество тромбоцитов <30 x 10 9 / л	+1	0
Нет активного злокачественного новообразования	+1	+1
Нет солидных органов или стволовых- клеточный трансплантат	+1	+1
Признаки гемолиза a	+1	+1
Средний корпускулярный объем <90 fL	+1	0
+1	+1
Креатинин <2,0 мг / дл	+1	0
Итого	7	4
Компоненты .	Если верно, добавить 1 балл .	Пациент .
Количество тромбоцитов <30 x 10 9 / л	+1	0
Нет активного злокачественного новообразования	+1	+1
Нет солидных органов или стволовых- клеточный трансплантат	+1	+1
Признаки гемолиза a	+1	+1
Средний корпускулярный объем <90 fL	+1	0
+1	+1
Креатинин <2,0 мг / дл	+1	0
Всего	7	4

нормализованное отношение <1.5 9139 PLN . нормализованное отношение <1.5 Кровяное давление пациента 9 улучшаются с помощью антигипертензивных препаратов, и количество тромбоцитов увеличивается без дальнейшего вмешательства. Преднизон был назначен при стойкой анемии и прогрессирующей почечной дисфункции на фоне уже существовавшего хронического заболевания почек (пик креатинина 7.1 мг / дл при этом приеме). Позднее была проведена биопсия почек, которая выявила хронический интерстициальный нефрит с умеренной диабетической нефропатией, а также небольшой артерионефросклероз. Он был выписан после 14-дневного пребывания в больнице с последующим врачебным наблюдением в нефрологии и гематологии.

Обсуждение кейса

ТМА определяется наличием микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), тромбоцитопении и микрососудистого тромбоза ( 1, 2, ) .Синдромы ТМА можно классифицировать как первичные или вторичные по отношению к системному заболеванию или фактору. Первичные синдромы включают, но не ограничиваются ими: TTP, HUS, лекарственно-индуцированную тромботическую микроангиопатию (DITMA) и опосредованную комплементом TMA ( 1, 2, ) . Вторичные причины включают HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов), преэклампсию, злокачественную гипертензию, системные инфекции или злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или склеродермия, и недавняя трансплантация гемопоэтических стволовых клеток или органов ( 1, 2 ) .Столкнувшись с представлением пациента о MAHA и тромбоцитопении, важно учитывать потенциальную этиологию. Каждый требует различных вмешательств с уникальной заболеваемостью и смертностью. Дифференциация основных причин ТМА во многом основана на клинической картине и анамнезе. Здесь мы сообщаем о случае ТМА, вызванного кокаином, на фоне несоблюдения режима приема лекарств, имитирующего ТТП. Это первый зарегистрированный случай, когда шкала PLASMIC использовалась для руководства лечением пациентов при ТМА, вызванном кокаином, во избежание чрезмерного лечения.

Оценка PLASMIC — это клинический инструмент, который можно использовать для прогнозирования дефицита ADAMTS13 у пациента и риска ТТП. Это было задумано, чтобы обойти долгое ожидание результатов тестирования рассылки ADAMTS13 и своевременно предсказать серьезные недостатки ADAMTS13. Полученный на основе 214 случаев ТМА, оценка была подтверждена как внешне, так и изнутри и, как было установлено, предсказывает вероятность ТТП лучше, чем только клиническая оценка ( 3 ) .

Из всех первичных синдромов ТМА, ТТП должен оставаться высоким в клинической дифференциации.Он дает> 90% -ный уровень смертности при отсутствии лечения ( 1, ) . Это может быть уменьшено до <10% с помощью терапевтического плазмафереза ​​до тех пор, пока значения ЛДГ и тромбоцитов не нормализуются ( 1, ) . У пациентов с ТТП часто наблюдаются признаки и симптомы анемии и тромбоцитопении, включая слабость, головокружение и легкие синяки. Наблюдаемые отклонения могут также включать лихорадку, неврологические изменения или почечную дисфункцию. Врачам рекомендуется проактивно начинать TPE в случаях с высоким подозрением на TTP, хотя эта процедура не обходится без осложнений ( 1, 4 ) .

TPE для TTP требует надежного венозного доступа для ежедневных процедур, обычно в виде центрального венозного катетера. С помощью аппарата для афереза ​​кровь забирается из катетера в камеру, которая использует центробежную силу для разделения ее на слои. На этом этапе машина может направить интересующий слой в мешок для отходов и при необходимости ввести заменяющую жидкость или продукт. TPE для TTP выполняется для удаления аутоантител к ферменту ADAMTS13, присутствующих в отходящей плазме, и обеспечения здоровой активности протеазы ADAMTS13 посредством замены плазмы здорового донора ( 1, ) .Одно учреждение сообщило, что у 28% пациентов, получавших TPE по поводу предполагаемого TTP / HUS, развились серьезные осложнения, включая катетерные кровотечения, системные инфекции, тромбоз и трансфузионные реакции ( 3 ) . Альтернативные диагнозы TMA могут потребовать менее инвазивных, менее трудоемких и менее рискованных вмешательств, чем TPE.

Патофизиология TTP влечет за собой дефицит фермента ADAMTS13. Этот фермент необходим для расщепления мультимеров фактора фон Виллебранда, тем самым подавляя их протромботическую активность.При тяжелом дефиците ADAMTS13 тромбоциты и нерасщепленные мультимеры фон Виллебранда образуют тромбы малых сосудов, которые сдвигают проходящие эритроциты, что приводит к внутрисосудистому гемолизу и анемии ( 2, ) . Исторически диагностические критерии ТТП включали пентаду: MAHA, неврологические изменения, почечная недостаточность, лихорадка и тромбоцитопения ( 1, ) . Критерии в настоящее время эволюционировали и требуют только наличия MAHA с тромбоцитопенией для предположительного диагноза TTP ( 1 ) .Активность ADAMTS13 <10% считается тяжелым ферментативным дефицитом, связанным с диагнозом ТТП. Активность может подтвердить диагноз ТТП, но лишь в немногих медицинских центрах доступно быстрое внутреннее тестирование. При отсутствии активности в тот же день оценка PLASMIC предлагает инструмент быстрой стратификации риска для руководства терапией. Следует отметить, что ни один инструмент не является идеальным, и существует вероятность пропустить серьезный недостаток ADAMTS13. Оценка PLASMIC просто предлагает дополнительный инструмент для клинической диагностики.

В то время как лабораторные данные нашего пациента о низком гаптоглобине, высоком ЛДГ, шистоцитах, анемии, тромбоцитопении могут подтвердить предположительный диагноз ТТП, почечная дисфункция часто не столь серьезна у пациентов с приобретенной ТТП ( 2, ) .Несоблюдение антигипертензивных препаратов в анамнезе и злоупотребление кокаином, вероятно, способствовали этому гипертоническому кризу. Острая декомпенсация функции почек сразу после употребления кокаина указывает на диагноз DITMA. Лечение DITMA обычно является поддерживающим после прекращения или деэскалации дозы вызывающего нарушения препарата или лекарства ( 1, ) . Дополнительная поддерживающая терапия может включать антигипертензивные средства, кортикостероиды, переливание крови и другие специфические лекарственные препараты, при необходимости ( 1 ) .

DITMA хорошо известна в сочетании с оксиморфоном и специфическими химиотерапевтическими и иммунодепрессивными агентами, но связанный с кокаином ТМА недостаточно хорошо документирован ( 1, ) . Патофизиологию этого синдрома можно приписать кокаин-индуцированной вазоконстрикции, повреждению эндотелия и активации тромбоцитов, что приводит к агрегации тромбоцитов и протромботическим изменениям в соответствии с TMA ( 5, ) . В литературе существует лишь несколько случаев ТМА, вызванных кокаином, и пациенты часто получали плазмообменную терапию до постановки соответствующего диагноза ( 6–10 ) .Для этого пациента показатель PLASMIC использовался для расчета риска ТТП, пока результаты ADAMTS13 еще не получены. Его низкий балл (показан в таблице 2) и история злоупотребления кокаином предсказывали низкий риск ТТП, и клинические бригады выбрали только поддерживающую терапию.

Следует помнить

• ТМА определяется наличием МАГА, тромбоцитопении и микроваскулярного тромбоза.

• Первичные синдромы ТМА включают: ТТП, ГУС, ДИТМА и ТМА, опосредованную комплементом.

• Вторичные причины TMA включают: HELLP-синдром / преэклампсию, злокачественную гипертензию, системные инфекции или злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или склеродермия, и недавняя трансплантация гемопоэтических стволовых клеток или органов.

• Хотя ТТП приводит к высокой смертности, если ее не лечить, важно учитывать диагнозы с частично совпадающими проявлениями.

• Система подсчета очков PLASMIC может помочь клиницистам в дифференциалах ТМА и планах лечения.

ТМА, индуцированная кокаином, не очень хорошо известна, и, учитывая высокую смертность от нелеченой ТТП, врачи могут быть склонны начинать терапевтический ТПЭ, прежде чем рассматривать другие типы ТМА. Использование оценки PLASMIC в этом случае помогло избежать ненужного ятрогенного риска и затрат. Было показано, что в случаях ТМА, вызванного кокаином, пациенты спонтанно выздоравливают только при поддерживающей терапии. Хотя серьезный дефицит активности ADAMTS13 может определять ТТП, врачи должны сочетать клиническую проницательность и доступные ресурсы для проведения дифференциальной диагностики и планов лечения.

Взносы авторов

Все авторы подтвердили, что они внесли свой вклад в интеллектуальное содержание этой статьи и выполнили следующие 4 требования: (а) значительный вклад в концепцию и дизайн, сбор данных или анализ и интерпретацию данных; (б) составление или изменение статьи на предмет интеллектуального содержания; (в) окончательное утверждение опубликованной статьи; и (d) согласие нести ответственность за все аспекты статьи, таким образом гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части статьи, надлежащим образом исследованы и решены.

Раскрытие информации авторами или потенциальный конфликт интересов

Ни один из авторов не заявлял о потенциальном конфликте интересов .

Список литературы

1

Schwartz

J

,

Padmanabhan

A

,

Aqui

N

,

Balogun

RA

,

Connelly-Smith

L

,

Delaney

Руководящие принципы использования терапевтического афереза ​​в клинической практике — подход, основанный на доказательствах Авторского комитета Американского общества афереза: седьмой специальный выпуск

.

J Clin Apher

2016

;

31

:

149

—

338

,2

Джордж

JN

,

Нестер

CM.

Синдромы тромботической микроангиопатии

.

N Engl J Med

2014

;

371

:

654

—

66

.3

Ховард

MA

,

Williams

LA

,

Terrell

DR

,

Duvall

D

,

D

, Duvall

D

Джордж

JN.

Осложнения плазмафереза ​​у пациентов, получавших лечение по поводу клинически подозреваемого тромботического тромбоцитопенического пурпура-гемолитико-уремического синдрома

.

Переливание крови

2006

;

46

:

154

—

6

.4

Bendapudi

PK

,

Hurwitz

S

,

Fry

A

,

Marques

000

MB

0003

000 MB

Li

A

и др.

Получение и внешняя проверка баллов PLASMIC для быстрой оценки взрослых с тромботическими микроангиопатиями: когортное исследование

.

Lancet Haematol

2017

;

4

:

e157

—

64

,5

Fonseca

AC

,

Ferro

JM.

Наркомания и инсульт

.

Curr Neurol Neurosci Rep

2013

;

13

:

325

—

34

.6

Keung

YK

,

Morgan

D

,

Cobos

E.

Кокаин-индуцированная микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения, имитирующие тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру

.

Ann Hematol

1996

;

72

:

155

—

6

,7

Volcy

J

,

Nzerue

CM

,

Oderinde

A

,

Hewan-Iowe

K.

Кокаин-индуцированная острая почечная недостаточность, гемолиз и тромбоцитопения, имитирующая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру

.

Am J Kidney Dis

2000

;

35

:

E3.

8

Balaguer

F

,

Fernandez

J

,

Lozano

M.

Кокаин-индуцированный острый гепатит и тромботическая микроангиопатия

.

JAMA

2005

;

293

:

793

—

8

.9

Gu

X

,

Herrera

G.

Тромботическая микроангиопатия при злокачественной гипертензии, связанной со злоупотреблением кокаином

.

Arch Pathol Lab Med

2007

;

131

:

1817

—

20

.10

Odronic

S

,

Quraishy

N

,

Manroa

P

,

Kier

A

,

Фигероа

P

,

Гамильтон

A.

Кокаин-индуцированная микроангиопатическая гемолитическая анемия, имитирующая идиопатическую тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру: клинический случай и обзор литературы

.

J Clin аферез

2014

;

29

:

284

—

9

.

© Американская ассоциация клинической химии 2020. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].

Тяжелая тромбоцитопения из-за дефицита железа | Американский журнал клинической патологии

Железодефицитная анемия обычно связана с тромбоцитозом, хотя в редких случаях сообщалось о тяжелой тромбоцитопении.Дифференциальный диагноз тяжелой тромбоцитопении (<20 к / мкл) включает ятрогенные осложнения лекарств (например, химиотерапию, гепарин), острые лейкемии, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП) и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. 31-летняя женщина с меноррагией в анамнезе и 3 предыдущими кесаревыми сечениями была госпитализирована в отделение неотложной помощи после того, как плановая оценка состояния здоровья перед приемом на работу показала, что количество тромбоцитов составляет 12 к / мкл, а гемоглобин - 2,9 г / дл. Она ела подносы с кубиками льда, мелом, а также принимала мыло во время своей последней беременности 6 лет назад.Она отрицала усталость, бегала трусцой два раза в неделю и имела нормальные менструальные периоды. Физикальное обследование показало бледность конъюнктивы и систолический шум, но не выявило экхимозов, пурпуры или кровотечения. Повторное тестирование подтвердило, что количество тромбоцитов составляет 10 к / мкл. Клиницисты попросили использовать тромбоциты одного донора (SDP) в качестве профилактики для биопсии костного мозга. SDP был одобрен с осторожностью, чтобы рассмотреть диагноз синдрома Эвана (ИТП с теплой аутоиммунной гемолитической анемией) или ИТП. Прямой антиглобулиновый тест был отрицательным.Периферический мазок не содержал шистоцитов, но показал микроцистоз и гипохромию. Исследования железа показали, что содержание Fe менее 10 мкг / дл, способность связывать ненасыщенное железо 393 мкг / дл, ферритин менее 4 нг / мл и количество ретикулоцитов 1,47%, что соответствует дефициту железа. Пациенту перелили 3 ЕД эритроцитов и начали внутривенное введение железа. Биопсия костного мозга выявила «гиперклеточный костный мозг с легкой степенью диспоэза и отсутствием запасов железа» и нормальным кариотипом. После месяца пероральной терапии железом количество тромбоцитов нормализовалось, а гемоглобин повысился до 7.2 г / дл. Тяжелый дефицит железа может поражать все 3 линии кроветворных клеток и может проявляться тяжелой тромбоцитопенией, имитирующей ИТП.

Категория: Банки крови, трансфузионная медицина

© Американское общество клинической патологии

Тромбоцитопения — Американский семейный врач

1. Бакли М.Ф., Джеймс JW, Браун DE, и другие. Новый подход к оценке вариаций количества тромбоцитов у человека. Тромб Хемост . 2000; 83 (3): 480–484 ….

2. Cines DB, Бланшетт VS. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. N Engl J Med . 2002. 346 (13): 995–1008.

3. Венери Д, Франкини М, Рэндон Ф, Нишель I, Пиццоло G, Амброзетти А. Тромбоцитопении: клиническая точка зрения. Переливание крови . 2009. 7 (2): 75–85.

4. Duodecim Thrombocytopenia Финского медицинского общества В: EBM Guidelines Evidence-Based Medicine.Хельсинки, Финляндия: Wiley Interscience. Джон Вили и сыновья. 27 апреля 2007 г. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=11048. По состоянию на 25 ноября 2011 г.

5. Landaw SA, George JN. Обращение к взрослому пациенту с тромбоцитопенией [требуется подписка]. До настоящего времени. http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-thrombocytopenia. По состоянию на 28 ноября 2011 г.

6. Balduini CL, Каттанео М, Фабрис Ф, и другие. Унаследованные тромбоцитопении: предложенный диагностический алгоритм итальянской Gruppo di Studio delle Piastrine. Haematologica . 2003. 88 (5): 582–592.

7. Джордж JN. Клиническая практика. Томботическая тромбоцитопеническая пурпура. N Engl J Med . 2006. 354 (18): 1927–1935.

8. Кенни Б., Стек Г. Лекарственная тромбоцитопения. Арч Патол Лаб Мед . 2009. 133 (2): 309–314.

9. Boehlen F, Hohlfeld P, Экстерманн П, и другие. Подсчет тромбоцитов при доношенной беременности: переоценка порога. Акушерский гинекол . 2000. 95 (1): 29–33.

10. Бюллетень практики ACOG: Тромбоцитопения при беременности. Номер 6, сентябрь 1999 г. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999. 67 (2): 117–128.

11. Франция EK, Гланц Дж. Сюй С, и другие.; Группа данных по безопасности вакцин. Риск иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей после иммунизации против кори, эпидемического паротита и краснухи. Педиатрия . 2008; 121 (3): e687 – e692.

12. Браттон Р.Л., Кори Р. Клещевые болезни. Ам Фам Врач . 2005. 71 (12): 2323–2330.

13. Леви М, Toh CH, Тачил Дж, Watson HG. Рекомендации по диагностике и лечению диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Британский комитет стандартов в гематологии. Br J Haematol . 2009. 145 (1): 24–33.

14. Бойс Т.Г., Свердлов Д.Л., Гриффин PM.Escherichia coli O157: H7 и гемолитикуремический синдром. N Engl J Med . 1995. 333 (6): 364–368.

15. Bain BJ. Диагностика по мазку крови. N Engl J Med . 2005. 353 (5): 498–507.

16. Штази р., Амадори S, Осборн Дж, Newland AC, Прован Д. Отдаленный исход для здоровых людей со случайно обнаруженной пограничной тромбоцитопенией. ПЛоС Мед . 2006; 3 (3): e24.

17. Vicari A, Банфи Г, Бонини PA. ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения: 12-месячное эпидемиологическое исследование. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест . 1988. 48 (6): 537–542.

18. Вменяемый округ Колумбия, Дамараджу LV, Тополь Э.Ю., и другие. Возникновение и клиническое значение псевдотромбоцитопении при терапии абциксимабом. Дж. Ам Колл Кардиол . 2000. 36 (1): 75–83.

19. Cortelazzo S, Finazzi G, Буэлли М, Молтени А, Виеро П, Барбуи Т.Высокий риск тяжелого кровотечения у пожилых пациентов с хронической идиопатической тромбоцитопенией пурпурой. Кровь . 1991. 77 (1): 31–33.

20. Диз-Кючюккая р., и другие. Антифосфолипидные антитела и антифосфолипидный синдром у пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой: проспективное когортное исследование. Кровь . 2001. 98 (6): 1760–1764.

21. Прован Д, Штази Р, Newland AC, и другие.Международный консенсусный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении. Кровь . 2010. 115 (2): 168–186.

22. Арепалли Г.М., Ortel TL. Клиническая практика. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. N Engl J Med . 2006. 355 (8): 809–817.

23. Грайнахер А, Фарнер Б, Кролл Х, Кольманн Т, Варкентин Т.Е., Эйхлер П. Клинические особенности гепарин-индуцированной тромбоцитопении, включая факторы риска тромбоза.Ретроспективный анализ 408 пациентов. Тромб Хемост . 2005. 94 (1): 132–135.

24. Варкентин Т.Е., Шеппард Дж. А., Мур JC, Мур К.М., Сигуин CS, Kelton JG. Лабораторные исследования антител, вызывающих гепарин-индуцированную тромбоцитопению: какой класс нам нужен? Дж. Лаборатория Клин Мед. . 2005. 146 (6): 341–346.

25. Баролетти С, Piovella C, Фаникос Дж., Лабреч М, Лин Дж, Goldhaber SZ.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ): клинические и экономические результаты. Тромб Хемост . 2008. 100 (6): 1130–1135.

26. Моаке JL. Тромботические микроангиопатии. N Engl J Med . 2002. 347 (8): 589–600.

27. Бюллетени комитета ACOG по практике — акушерство. Бюллетень практики ACOG. Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Obstet Gynecol . 2002. 99 (1): 159–167.

28.Сибай БМ. Диагностика, противоречия и лечение синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов. Акушерский гинекол . 2004; 103 (5 pt 1): 981–991.

29. van den Bemt PM, Meyboom RH, Egberts AC. Медикаментозная иммунная тромбоцитопения. Лекарственная безопасность . 2004. 27 (15): 1243–1252.

30. Aster RH, Буги DW. Медикаментозная иммунная тромбоцитопения. N Engl J Med . 2007. 357 (6): 580–587.

31. Джайн С, Камимото Л., Брэмли А.М., и другие.; Группа по расследованию госпитализаций, вызванных пандемическим гриппом A (h2N1), 2009 г. Госпитализированные пациенты с гриппом h2N1 2009 г. в США, апрель – июнь 2009 г. N Engl J Med . 2009; 361 (20): 1935–1944.

32. Райан ET, Уилсон МЭ, Каин KC. Болезнь после заграничного путешествия. N Engl J Med . 2002. 347 (7): 505–516.

33. Чепмен А.С., Баккен JS, Народный СМ, и другие.; Рабочая группа по клещевым риккетсиозам; CDC. Диагностика и лечение клещевых риккетсиозов: пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиозы и анаплазмоз — США: практическое руководство для врачей и других специалистов в области здравоохранения и общественного здравоохранения. MMWR Рекомендуемая репутация . 2006; 55 (RR-4): 1-27.

34. Girard DE, Кумар К.Л., McAfee JH.Гематологические последствия острого и хронического злоупотребления алкоголем. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 1987. 1 (2): 321–334.

35. Берроуз РФ, Kelton JG. Тромбоцитопения плода и ее связь с материнской тромбоцитопенией. N Engl J Med . 1993. 329 (20): 1463–1466.

36. Берроуз РФ, Kelton JG. Низкий риск для плода при беременности, связанной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Am J Obstet Gynecol . 1990; 163 (4 ч. 1): 1147–1150.

37. Ruggeri M, Скьявотто C, Кастаман Г, Тозетто А, Родегьеро Ф. Гестационная тромбоцитопения: проспективное исследование. Haematologica . 1997. 82 (3): 341–342.

38. Webert KE, Миттал Р, Сигуэн C, Хеддл, штат Нью-Мексико, Kelton JG. Ретроспективный 11-летний анализ акушерских больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь . 2003. 102 (13): 4306–4311.

39.Лейси СП, Penner JA. Управление идиопатической тромбоцитопенической пурпурой у взрослых. Семин Тромб Хемост . 1977; 3 (3): 160–174.

40. Джордж Дж. Н.. Оценка и лечение тромбоцитопении врачами первичной медико-санитарной помощи [требуется подписка]. До настоящего времени. http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-thrombocytopenia-by-primary-care-physICAL. По состоянию на 18 октября 2011 г.

41. Schiffer CA, Андерсон KC, Беннетт К.Л., и другие.Переливание тромбоцитов онкологическим больным: руководящие принципы клинической практики Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2001. 19 (5): 1519–1538.

42. Slichter SJ. Основанные на фактах рекомендации по переливанию тромбоцитов. Hemotology Am Soc Hematol Educ Program . 2007: 172–178.

(PDF) Железодефицитная анемия, ведущая к тромбоцитопении: отчет о болезни

Torrejon et al .; IJR2H, 1 (2): 1–4, 2018; Артикул №IJR2H.44265

2

1. ВВЕДЕНИЕ

В большинстве случаев железодефицитной анемии количество тромбоцитов

реактивно увеличивается или остается на

в пределах нормы [1,2]. Лишь в нескольких случаях из

в литературе сообщается о связи между

тяжелой железодефицитной анемией и

тромбоцитопенией [3-11]. Точный механизм

тромбоцитопении в этих условиях не совсем понятен.Здесь мы представляем случай женщины 30-

лет с рецидивирующими эпизодами

тромбоцитопении, вызванной тяжелой железодефицитной анемией

, у которой был полный ответ на восполнение запасов железа

.

2. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СЛУЧАЯ

30-летняя афроамериканка

поступила в отделение неотложной помощи с

генерализованной слабостью, утомляемостью, пагофагией и

одышкой, связанной с обильным

менструальным кровотечением.Она сообщила о 1-летней истории

меноррагий, вторичных по отношению к маточным

фиброидных опухолях, подтвержденных УЗИ органов малого таза

и леченных пероральными контрацептивами

, которые не смогли контролировать обильные менструальные периоды

. Она отрицает наличие

других источников кровотечения. При физикальном обследовании

пациентка была без лихорадки, а ее жизненные показатели были нормальными на

, однако у нее действительно была значительная бледность кожи и конъюнктивальных оболочек

.У нее

не было желтухи, петехий, экхимозов или

пурпуры. Сердечно-легочное обследование в норме.

Гепатомегалии, спленомегалии или лимфаденопатии

не было. Общий анализ крови

показал количество эритроцитов 2,27 x 10

6

/ ul

(нормальный диапазон: 3,86 — 5,17), гемоглобин 4,9

г / дл (нормальный диапазон: 12,1-15,8 ), гематокрит

16.4% (нормальный диапазон: 35,8 — 46,5), средний

корпускулярный объем 72,4 фл (нормальный диапазон: 80 —

99), ширина распределения эритроцитов 33,2% (11,7 —

15,2%), тромбоцит количество 77 x 10

3

/ мкл (нормальный диапазон

: 15-450), количество лейкоцитов 3,6 x

10

3

/ мкл (нормальный диапазон: 4-10,5), абсолютное число нейтрофилов

1,2 x 10

3

/ мкл (нормальный диапазон: 2 —

7.3) и скорректированный ретикулоцитарный индекс 0,67

, указывающий на гипопролиферативную анемию. Результаты

исследований железа соответствовали

тяжелой железодефицитной анемии. Пациент

имел уровень ферритина 1,8 нг / мл (нормальный диапазон: 12

-150) и общую железосвязывающую способность 478

мкг / дл (нормальный диапазон: 250-450). Лабораторных свидетельств гемолиза

не было. Мазок периферической крови

выявил микроцитоз и

гипохромазию с уменьшенными, но большими

тромбоцитами.Затем она была помещена в стационар

и лечилась 2 единицами эритроцитов

клеток и внутривенным введением железа. Исследования

аутоиммунных заболеваний, инфекционных причин и

гемоглобинопатий дали отрицательный результат. Ее

витамин B

12

и уровни фолиевой кислоты были в пределах нормы

, а компьютерная томография брюшной полости

подтвердила отсутствие гепатоспленомегалии

.Обзор

записей пациентки показал, что 12 месяцев назад у нее

был другой эпизод дефицита железа

анемия, связанная с тромбоцитопенией

, вызванная меноррагией. В то время ей

была выполнена эндоскопия верхних отделов крови с биопсией

, которая дала отрицательный результат на целиакию и

не выявила других источников кровотечения.

она не согласилась на колоноскопию.В этой предыдущей госпитализации

ей сделали переливание крови

и 1 грамм, однократную дозу

внутривенного железа, что вызвало восстановление тромбоцитов

пациента с 43 x 10

3

/ ul до 1017 x

.

10

3

/ ul и ее тяжелая анемия, требующая разрешения.

В конечном итоге количество ее тромбоцитов стабилизировалось до 258 x

10

3

/ ul.

Хотя наличие как тяжелой анемии

, так и тромбоцитопении подняло вопрос о первичном заболевании костного мозга

, основываясь на ее предыдущей истории

с низким уровнем тромбоцитов и железодефицитной анемией

, которая реагировала на восполнение запасов железа

, мы решила не проводить биопсию костного мозга

. После выписки пациентка

продолжала получать замену железа

внутривенно в амбулаторных условиях до тех пор, пока она не набрала

общей внутривенной дозой железа, равной 1.5 грамм,

соответствует ее предполагаемому дефициту железа.

Меноррагия контролировалась с помощью Депо-Провера

, и пациентка вернулась к нормальным менструальным периодам

. При контрольном посещении

примерно через 2 месяца после выписки у пациентки

было отмечено полное выздоровление всех из

ее цитопений. Поскольку

пациентки оставались бессимптомными, внутривенное введение железа было прекращено

, но ее продолжали наблюдать

с полными анализами крови, панелями железа и

физическими обследованиями.

3. ОБСУЖДЕНИЕ

Железодефицитная анемия обычно была связана с тромбоцитозом

, но сообщалось о некоторых случаях

тромбоцитопении [3-11],

, особенно в педиатрических случаях [10,11].

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт

PLASMIC оценка .
Компоненты .	Если верно, добавить 1 балл .	Пациент .
Количество тромбоцитов <30 x 10 9 / л	+1	0
Нет активного злокачественного новообразования	+1	+1
Нет солидных органов или стволовых- клеточный трансплантат	+1	+1
Признаки гемолиза a	+1	+1
Средний корпускулярный объем <90 fL	+1	0
+1	+1
Креатинин <2,0 мг / дл	+1	0
Итого	7	4
Компоненты .	Если верно, добавить 1 балл .	Пациент .
Количество тромбоцитов <30 x 10 9 / л	+1	0
Нет активного злокачественного новообразования	+1	+1
Нет солидных органов или стволовых- клеточный трансплантат	+1	+1
Признаки гемолиза a	+1	+1
Средний корпускулярный объем <90 fL	+1	0
+1	+1
Креатинин <2,0 мг / дл	+1	0
Всего	7	4