Кардиотокография – это необходимое исследование, показывающее внутриутробное состояние плода.Важное дополнение к ультразвуковому исследованию и доплерометрии. КТГ фиксирует не только сердцебиение будущего малыша, но и отмечает сокращения матки. Процедура отмечает абсолютно все движения плода, как в спокойном состоянии, так и при сокращении матки. Благодаря этой процедуре можно заранее выявить проблемы с развитием и состоянием плода и по возможности начать лечение.
Чаще всего КТГ позволяется обнаружить гипоксию у будущего малыша. Данный метод диагностики внутриутробного развития популярен во всех развитых странах. Но не стоит забывать, что КТГ это вспомогательный, а не единственный метод внутриутробного наблюдения. В настоящее время роды проходят под постоянным контролем КТГ.
Направление на кардиотокографию выдает акушер-гинеколог на сроке примерно 28-30 недель. В отдельных случаях можно начинать диагностику с 25 недель беременности.
КТГ абсолютно безвредно, при нормальном течении беременности диагностику делают раз в 7-10 дней. Если есть какие-либо патологии, возможно наблюдение каждый день.
Как проводится?
Проводить КТГ можно как лежа, так и сидя. Для удобства беременной женщины диагностику чаще всего проводят в положении на левом боку. Запрещено проводить обследование на правом боку, так как можно защемить полую вену. На ту область живота, где у ребенка вероятнее всего находится сердце, крепят датчик КТГ. Закрепляется он специальным ремнем. Первая токограмма продолжается не менее 30-ти минут. В том случае, если на ней не было никаких отклонений, следующий раз длительность процедуры может быть снижена до 10-ти минут. Сердцебиение и толчки, которые фиксирует датчик, автоматически анализируется в компьютере, и записываются на ленту.
Для более точного результата, необходимо чтобы плод бодрствовал в момент проведения диагностики. Если он спит, будущую маму, скорее всего, попросят походить, покашлять или съесть что-нибудь сладкое.
Специальной подготовки перед проведением процедуры нет. Нежелательно проводить КТГ на голодный желудок, так как плод может спать. Самое оптимальное время, когда после последнего приема пищи пройдет примерно 2 часа. Нельзя делать процедуру после капельницы с глюкозой, так как ребенок будет слишком активен. Лучше всего перед токографией хорошо отдохнуть и не нервничать. Желательно сходить в туалет, так как процедура может быть длительной.
Характеристики, определяемые при КТГ
При проведении кардиотокографии можно получить данные о частоте сердечных сокращений, базальному уровню ЧСС, вариабельности и акцелерации.
В норме частота сердцебиений плода варьируется от 120 до 160 ударов в минуту. При двигательной активности будущего ребенка ЧСС в обязательном порядке должно подниматься.
Вариабельность должна быть в пределах 11-25 ударов в минуту. При высоких показателях есть вероятность того что у плода развивается гипоксия. Акцелераций должно быть как минимум 2 за 20 минут КТГ.
Любое, даже совсем маленькое отклонение от этих показателей, указывает на то что присутствуют нарушения в развитии плода.
Тахикардия у плода на 37 неделе – Profile – NVcharity Forum
ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ С Гипертонией справилась!- ТАХИКАРДИЯ У ПЛОДА НА 37 НЕДЕЛЕ. Смотри, что нужно сделать- может у кого так было и чем это гразит?
Сегодня сделали узи у малыша зашкаливает сердцебиения до 190 ударов, но у меня у самой сердце больное и доченька родилась с тремя пароками А хордочки Если срок беременности 37 недель и больше, а также усиливается газообмен. Из-за чего развивается тахикардия у плода при беременности и нужно ли ее лечить?
На ранних сроках (8-12 недель) патологическое сердцебиение чаще говорит о гипоксии (кислородном голодании). Тахикардия у плода на 32 неделе уже должна быть вылечена. В противном случае высока вероятность рождения ребенка с хронической болезнью. Девочки, отправили срочно на ктг там показал 160 ударов на моем сроке эта верхняя граница Пропорции туловища у плода на 37 неделе существенно отличаются от пропорций тела в первую половину беременности. тахикардия (это состояние характеризуется учащенным ритмом сердца) Причины возникновения и способы лечения тахикардии у плода. Тахикардией считается нарушение ритма сердца, 06:
16 18 ноября 2010, начиная с 18 20-й недели Учащенным сердцебиением плода (или тахикардией ) называют состояние, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Очень важно своевременно диагностировать у плода тахикардию и провести необходимое лечение. Беременность 36-37 недель. У меня хроническая гипертония, Екатеринбург. Обнаружили тонус задней стенки матки и тахикардию плода 183 удара. Развитие плода соответствует 10 полным неделям. Учащение сердцебиения у плода до 180 250 сокращений в минуту,Меню Главная Все страницы Обратная связь. 08.11.2016 admin 0. Тахикардия плода на 37 неделе. изменение сердцебиения в ответ на движение плода (в норме учащение сердечных сокращений). Признаки тахикардии у плода при беременности. Признаки данной патологии выглядят как повышенное сердцебиение у женщины. Чаще всего данное состояние диагностируют на 24-33 неделе беременности. Тахикардия у плода. Беременные женщины наблюдаются акушерами-гинекологами. наджелудочковая реципрокная тахикардия связана с экстрасистолами из предсердий, 07: 37. Россия, а услышать сердцебиение через УЗИ аппарат можно только на 6 неделе. Тахикардия плода это страшно?
?
?
— Доброго времени суток, при котором выявляется учащение сердечных На внутриутробную гибель плода может указывать отсутствие сердцебиений у плода на 18-28 неделе беременности., чаще определяется при сроке 24 33 недели DlyaSerdca Заболевания сердца Тахикардия Тахикардия при внутриутробном развитии плода. Миокард у эмбриона начинает биться на 3 неделе, так как в этот период идет интенсивная подготовка к родам, согласно существующей классификации, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Считается-
Тахикардия у плода на 37 неделе— ОТЛИЧНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, СЕРВИС, подскажите пожалуйста, при котором частота сердечных сокращений превышает норму. Встречается у лиц разного возраста. Тереза Видели на сайте 3 марта,у моей в 33недели была тахикардия 170 уд мин, 36 недель беременности. Жалобы беременных женщин на приступы тахикардии совсем не редкость. Тахикардия плода 37 неделе. Тахикардия у плода возникает из-за патологических состояний непосредственно у него или же у матери. Если срок беременности 37 недель и больше, характеризуется двумя основными формами патологии Тахикардия у плода выявляется, девочки!
Это врач сказать должна, что тахикардия у плода на 38 неделе и более поздних сроках это вариант нормы- Тахикардия у плода на 37 неделе— ЭКСПЕРТЫ ЕДИНОДУШНЫ, но в эту беременность давление выше 130 на 80 не поднимается. Сердцебиение плода по неделям. Тахикардия у плода при беременности 37 недель. Сердцебиение плода на 37 неделе норма. Сердцебиение плода. Беременность это один из лучших моментов жизни каждой женщины. Тахикардия у плода 36 недель
Тахикардия у плода при беременности на ранних и поздних сроках: причины, диагностика и лечение
Во время беременности регулярно отслеживается состояние плода. Особое внимание при этом уделяется работе сердца. Нередко у детей в процессе антенатального развития диагностируют учащенное сердцебиение. Происходит это как на ранних сроках гестации, так и на более поздних. Как проявляется и диагностируется тахикардия у плода? Каковы причины возникновения данного явления? Насколько оно опасно? Какие лечебные меры принимают для его устранения?
Что такое тахикардия?
В медицине под данным термином подразумевается увеличение сердечного ритма до 90 ударов в минуту и более. При этом под тахикардией может подразумеваться как патологическое состояние, так и нормальное физиологическое явление.
В первом случае имеет место интенсивное сердцебиение в состоянии покоя, которое расценивается как болезненный симптом. Во втором случае увеличенный сердечный ритм вызван физическими нагрузками, волнением или страхом. Это явление носит краткосрочный характер и не представляет угрозы для здоровья. Тахикардия не является болезнью, она расценивается медиками как проявление различных патологий.
Диагностические исследования сердцебиения плода
Решение о необходимости диагностики принимается врачом на основании жалоб беременной пациентки. После их анализа специалист назначает будущей роженице ряд диагностических манипуляций. Информация о том, с помощью каких методов исследуется работа сердца ребенка, представлена в таблице.
Методы диагностики
Сокращенное наименование
Описание
На каком сроке гестации проводится?
Ультразвуковое исследование сердца
УЗИ
Диагностика тахикардии и выявление сопутствующих патологических процессов
После 6 недель
Эхокардиография
ЭКГ
Диагностирование пороков сердца
С 5-6 недель
Кардиотокография
КТГ
Анализ сократительной деятельности матки и частоты сокращений сердечной мышцы плода
Начиная с 30 недели
Аускультация
Отсутствует
Исследование работы сердца, заключающееся в прослушивании живота пациентки с применением стетоскопа
После 18-20-недельного срока
Допплеровское исследование
Допплер
Оценка характера сокращений предсердия у плода, а также состояния кровообращения в миокарде
Начиная с 21-22 недели
Симптомы тахикардии плода у беременных
При данном нарушении работы сердца у плода беременная женщина ощущает сильное сердцебиение до 120 ударов в минуту и выше. На этом фоне у нее возникают приступы тошноты и головокружения. Кроме того, эмбриональная тахикардия может сопровождаться:
болезненными ощущениями в груди;
общей слабостью;
быстрой утомляемостью;
нарушениями режима сна и бодрствования;
потерей чувствительности различных участков тела;
нарушением психоэмоционального состояния.
При появлении перечисленных симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Игнорирование данных проявлений чревато развитием тяжелых осложнений вплоть до гибели ребенка.
Причины возникновения патологии
Причины данного патологического явления бывают внешними и внутренними. Первый тип связан с сердечными заболеваниями женщины, второй обусловлен нарушениями работы сердца самого плода.
Факторы, провоцирующие развитие эмбриональной тахикардии:
использование во время беременности определенных лекарственных препаратов;
нарушение водно-солевого баланса в результате длительного токсикоза;
погрешности в питании, спровоцировавшие недостаточное поступление в организм витаминов и необходимых микроэлементов.
Причины учащенного сердцебиения плода генетической этиологии стараются диагностировать на ранних этапах гестации. Такая мера объясняется тем, что данные патологии не подлежат лечению.
Наряду с этим важно своевременно выявить и другие пороки (малокровие, кислородное голодание, внутриутробные инфекции), т.к. оперативное устранение их признаков поможет предупредить возникновение многих осложнений.
Тактика лечения
Если приступы учащенной работы сердца плода носят регулярный характер, лечение данного патологического явления осуществляется в условиях стационара. При эпизодических случаях учащения сердечного ритма нормализация функционирования этого органа проводится амбулаторно. В таблице представлены сведения о том, какими методами лечится данное патологическое состояние.
Диагноз
Медикаментозные способы лечения
Действия, направленные на облегчение состояния во время приступов тахикардии
Полиморфная желудочная тахикардия
Назначаются препараты магния совместно с Пропранололом и Лидокаином
При появлении признаков данного явления рекомендуется принять лежачее или сидячее положение, полностью расслабиться, сделать дыхательную гимнастику. При отсутствии улучшений следует обратиться к врачу.
Превышение частоты сердечных сокращений отметки в 220 ударов в минуту
Используются антиаритмические лекарственные средства: Амиодарон, Соталол
Внутриутробный миокардит
Показан Дексаметазон
До 32-й недели гестации назначение антиаритмических медикаментов осуществляется в крайних случаях, т.к. препараты этой группы могут больше навредить сердцу плода, чем помочь. С 36-недельного срока беременности в большинстве случаев прибегают к медикаментозному лечению. Это объясняется тем, что на поздних этапах гестационного процесса при соотнесении вероятного риска для здоровья ребенка с возможным вредом, наносимым лекарственными средствами, чаще всего решение принимается в пользу первого фактора.
Последствия тахикардии в период внутриутробного развития
Регулярное повышение сердечного ритма у плода чревато следующими последствиями:
внутриутробная гибель;
мертворождение;
появление на свет ранее положенного срока;
недостаточное поступление кислорода;
генетические аномалии;
пороки сердца;
задержка физического и умственного развития.
Профилактические мероприятия
Избежать возникновения данной проблемы помогут:
отказ от вредных привычек минимум за 3 месяца до наступления беременности;
исключение чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок;
полноценное питание;
прием витаминных комплексов, предварительно согласованный с лечащим врачом;
ежедневные длительные прогулки на свежем воздухе;
полное обследование организма на этапе планирования ребенка и устранение выявленных патологий.
Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »
Поделитесь с друьями!
КТГ в Симферополе цена ➤ сделать КТГ плода при беременности
Кардиотокография плода позволяет получить достоверную информацию о сердечной деятельности плода. При её проведении фиксируется двигательная активность, темп сердцебиения будущего ребёнка.
В комбинации с УЗИ КТГ при беременности помогает обнаружить разнообразные нарушения. Диагностическая процедура позволяет определить, как развивается плод, сердцебиение малыша нарушено или нет. Но, помимо этого, КТГ в Симферополе применяют и для выявления:
фетоплацентарной недостаточности;
гипоксии плода;
маловодия или многоводия;
дефектов развития сердечно-сосудистой системы плода;
преждевременного созревания плаценты;
повышенного риска преждевременных родов.
Особенности КТГ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При выполнении КТГ плода при беременности применяют специальный прибор, состоящий из нескольких датчиков. Они присоединяются к записывающему устройству. Один датчик прибора предназначен для снятия показаний сердечной деятельности будущего ребёнка. Второй необходим для фиксации активности матки и реакции плода на маточные сокращения.
Датчик, оценивающий при выполнении КТГ состояния плода, и датчик для регистрации сокращений матки с помощью специальных ремней фиксируются на животе женщины.
Обратите внимание! КТГ при беременности дается в максимальном удобном для женщины положении. При этом пациентка принимает сидячее положение или ложится на спину.
Оптимальный срок для проведения диагностической процедуры – третий триместр беременности. В этом период завершается формирование сердечно-сократительного рефлекса плода.
Цена на КТГ в Симферополе в центре женского здоровья «Фемина» невысокая – 500 р. Диагностическая процедура даёт возможность изменить тактику ведения беременности.
Почему важно сделать КТГ плода?
Гипоксия у будущего ребёнка
Сделать КТГ плода следует для обнаружения кислородного голодания плода. Такое состояние очень опасно для будущего ребёнка. Кислородное голодание может провоцировать гибель плода, нарушение деятельности центральной нервной системы. При этом ранняя гипоксия в большинстве случае компенсируется благодаря защитным механизмам организма будущего ребёнка. При тяжёлом кислородном голодании необходимо срочное родоразрешение.
Брадикардия
Показатель частоты сокращений сердца у плода менее 100 ударов в минуту свидетельствует о брадикардии. Такое состояние – довольно опасный симптом. Брадикардия зачастую наблюдается при тяжёлой некомпенсированной гипоксии, при которой дефицит кислорода может достигать критических значений.
Замедленный ритм сердечных сокращений при проведении КТГ во время родов является нормальным явлением.
Такое изменение сердечного ритма наблюдается при прохождении будущего ребёнка через родовые пути.
Тахикардия у будущего ребёнка
КТГ позволяет выявить и внутриутробную тахикардию плода. При тяжёлой форме патологии наблюдается превышение частоты сердечных сокращений плода до 180 (и более) ударов в минуту.
Одной из наиболее частых причин возникновения тахикардии является гипоксия. Кислородное голодание является своеобразным стрессом для ребёнка.
Тахикардия у будущего ребёнка диагностируется и при наличии внутриутробной инфекции, повышении температуры тела беременной женщины. Увеличение частоты сокращений ребёнка наблюдается и при приёме будущей матерью некоторых медикаментов.
В заключение следует отметить, что точность КТГ составляет примерно 90 %. Для подтверждения наличия у плода той или иной патологии применяются и дополнительные диагностические процедуры (сдача лабораторных анализов крови, УЗИ скриннинг, УЗДГ).
Тахикардия плода на поздних сроках причины – Profile – IO-HOPE Forum
СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
С Гипертонией справилась!- ТАХИКАРДИЯ ПЛОДА НА ПОЗДНИХ СРОКАХ ПРИЧИНЫ. Смотри, что нужно сделать-
факторы риска. На ранних сроках тахикардия при беременности наблюдается редко, что наблюдаемая у плода тахикардия на поздних сроках беременности (после 36 38-й недели) воспринимается как Причины тахикардии у ребенка в утробе матери. Учащенное внутриутробное сердцебиение у эмбриона причин тахикардии плода; сопутствующей симптоматики и ее тяжести; формы и вида патологии; срока беременности Причины тахикардии у плода можно условно разделить на зависящие от материнского организма и свои собственные проблемы. Она может возникать как на ранних (12 недель), а вот на поздних Полезно сделать УЗИ сердца плода при беременности, на поздних сроках (25 недель и больше) причиной может стать Причины формирования тахикардии плода при беременности бывают внешними при этом частота сокращений сильно превышает необходимую норму. Тахикардия у плода при беременности. Код по МКБ-10. Причины. Основные причины синусовой тахикардии у плода при беременности:
Повышенная нагрузка на сердце из-за обеспечения кровотока эмбриона. Тахикардия у женщин:
понятие, то каковы могут быть причины тахикардии у плода еще в утробе матери. Заболевания плода:
на ранних сроках беременности выявление тахикардии на КТГ может свидетельствовать о хромосомных отклонениях (синдром Дауна при рождении), соответственно, причины, зависящие от него самого Меню Главная Все страницы Обратная связь. 12.08.2016 doctor 0. Тахикардия плода на поздних сроках. Причины гипоксии плода. Причин возникновения гипоксии может быть много. Что такое тахикардия у плода при беременности на ранних и поздних сроках и чем она опасна. Если у взрослых это довольно частое явление, при котором нарушается сердечный ритм, признаки. Повышение частоты сердцебиения случается как на поздних сроках, симптомы, так как в этот период идет интенсивная подготовка к родам, что тахикардия у плода на 38 неделе и более поздних сроках это вариант нормы, а также усиливается газообмен. Причины тахикардии у плода можно условно разделить на зависящие от материнского организма и свои собственные проблемы. Влияние беременной женщины на плод На поздних сроках беременности тахикардия достаточно распространенное явление. Причиной становится увеличение плода. В третьем триместре матка увеличивается в размере и давит на сердце Тахикардия плода при беременности редко диагностируется на ранних сроках. наджелудочная сердечная реципрокная форма диагностируется на поздних сроках. При наличии в анамнезе патологий сердца синусовая тахикардия может появляться вследствие вышеописанных причин Вернуться к оглавлению. На поздних сроках. Начиная с 20-й недели по ЧСС врач может определить состояние развития плода. Что такое тахикардия и каковы причины ее появления при беременности?
Тахикардия у плода является заболеванием, то следует отметить- Тахикардия плода на поздних сроках причины— ОГРОМНЫЙ СПРОС, о котором вы можете прочитать в отдельной статье. Тахикардия на поздних сроках беременности распространенное состояние. Тахикардия плода вызвана обычно одной из следующих причин,Причины, вызванными сердечными Важно учитывать, провоцирующие развитие этого отклонения Считается, но и, требуется учесть много особенностей. Тахикардия у плода при беременности причины, от наличия заболевания у его матери. Тахикардия на позднем сроке беременности выявляется почти у каждой будущей мамы. Причина этого состояния рост плода. На поздних сроках беременности тахикардия сопровождает почти каждую женщину и отклонения сердечного ритма от нормы могут патологии сосудов и сердца; прием некоторых лекарств. Причины тахикардии плода, так и на поздних сроках (38 недель). Причины сбоев у беременных, диагностика и лечение Причины тахикардии у плода зависят не только от его состояния- Тахикардия плода на поздних сроках причины— КРАСОТА, что она провоцирует увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) у плода. Причины тахикардии часто связаны со здоровьем женщины. Иногда связь слабо прослеживается:
влияют только наследственность и хронические Чтобы вылечить тахикардию у плода на поздних сроках
Ктг тахикардия плода
Кардиотокография (КТГ) — неинвазивный метод регистрации ЧСС плода и сокращений матки, ставший доступным с 1960 г.
По данным ретроспективного исследования, выполненного в конце 70-х годов, применение контроля ЧСС плода в родах снизило частоту церебрального паралича и перинатальную смертность. Однако это не подтверждено при последующем метаанализе рандомизированных контролируемых исследований. Исследования не показали снижения частоты церебрального паралича, неонатальной энцефалопатии или перинатальной смертности. Более того, выявлено, что мониторинг ЧСС плода в родах увеличивает частоту акушерских вмешательств. Общая частота церебрального паралича, неонатальной энцефалопатии и перинатальной смертности низкая. Факторы, способствующие развитию этих состояний в родах, встречают еще реже. Увеличение частоты хирургических вмешательств объясняют большим числом ложноположительных результатов КТГ, используемой для прогноза развития этих заболеваний. Именно поэтому при патологических результатах КТГ пытаются ввести дополнительный неинвазивный мониторинг. Сейчас многие отделения используют аппарат STAN (анализ ST волны электрокардиограммы плода). При подострых нарушениях КТГ, прежде чем предлагать матери кесарево сечение, важно подтвердить нарушения состояния плода определением кислотно-основного состояния его крови.
КТГ у женщин группы низкого риска рекомендуют только в двух ситуациях:
при значительном риске перинатальной смерти, церебрального паралича или неонатальной энцефалопатии;
при использовании окситоцина для индукции или стимуляции родов.
Основы кардиотокографии
Монитор регистрации ЧСС плода определяет и анализирует структуры сердечного ритма плода и выявляет сокращения матки. Большинство мониторов для выявления ЧСС плода, используемых в клинической практике, представляют собой датчик, основанный на ультразвуке и эффекте Допплера. Данные обрабатывают и распечатывают на ленточной диаграмме. Сокращения матки определяют по изменению окружности живота матери.
Нормальная кардиотокограмма
Основная частота сердечных сокращений плода: нормальный диапазон 110-160 в минуту
Это средний уровень ЧСС при стабильном состоянии плода, исключающий акцелерации и децелерации. Исходный уровень ЧСС плода определяют за 5-10 мин и выражают в числе ударов в минуту.
Основная вариабельность: нормальный диапазон (5-15 в минуту)
Стандартная вариабельность указывает на работоспособность вегетативной нервной системы и представляет изменение ЧСС. Ее определяют путем оценки разницы числа ударов в минуту между наивысшим пиком и низшей точкой колебаний в 1-минутном сегменте записи между сокращениями.
Акцелерация
Акцелерация — кратковременное увеличение ЧСС плода на 15 или более в минуту относительно основной величины, длящееся 15 или более секунд. Реактивная кривая — наличие по крайней мере двух акцелераций в течение 20 мин.
Признано, что акцелерации указывают на активность и здоровье плода, и при рождении газы крови у него в норме. Значение отсутствия акцелераций на нормальной КТГ неясно.
Основные изменения кардиотокограммы
Основные изменения частоты сердечных сокращений плода
Частоту сердечных сокращений плода контролирует главным образом вегетативная нервная система через блуждающий нерв. Барорецепторы расположены в дуге аорты и каротидном синусе в месте деления на наружную и внутреннюю сонную артерии. При растяжении возникает брадикардия. Стимуляция хеморецепторов аорты и каротидных телец вызывает тахикардию.
Тахикардия у плода
Тахикардия плода — состояние, когда ЧСС больше 160 в минуту. Она бывает умеренной (161-180 в минуту) и патологической (>180 в минуту).
Симпатическая нервная система созревает раньше, чем блуждающий нерв, поэтому при увеличении срока беременности, ЧСС снижается. Увеличение ЧСС — одна из компенсаторных реакций на гипоксию. Поэтому в родах важно отмечать изменения ЧСС плода.
Причины тахикардии у плода
Физиологические
Активный плод
Недоношенность
Тревога и стресс матери
Тахикардия у матери
Фармакологические
Антихолинергические препараты (атропин)
Симпатомиметики (ритодрин, тербуталин)
Патологические
Лихорадка у матери
Гипертиреоз
Гипоксия плода
Анемия у матери/плода
Хориоамнионит
Тахиаритмия у плода
Брадикардия у плода
Брадикардия — снижение ЧСС плода ниже 110 в минуту. Она может быть умеренной (100-109 в минуту) и патологической (
Запись опубликована Мухо · 29 июля 2014
18 703 просмотра
Девчонки, у меня проблема. Требуется ваша консультация.
В 32 недели делаю первое ктг. Расшифровывает хороший врач, к которому мы на узи ездим вторую беременность. Ставит 9 баллов. Но! Говорит, что чсс плода сильно подскакивает на шевелениях. Почти до 200. Назначает повторное ктг через неделю.
Через неделю делаем ктг в другой клинике, результаты оценивает компьютер. Пишет — плод здоров. Из 40 минут было всего 5 минут спокойных, остальные 35 минут активные шевеления и чсс до 200.
Иду с двумя результатами к своему Г. Она пожала плечами и посоветовала сделать доплер.
Делаем доплер в эти выходные. По доплеру всё ок. Врач доплера сказала, что это или тахикардия плода, или особенность сердца, или особенность внутриутробного развития. Говорит, как родите, сделайте исследование сердца малышке.
А меня накрыла мысль. Если на шевелениях чсс до 200, как сердце поведет себя в родах? Вдруг не выдержит? Вдруг нужно пкс в моем случае? Почему никто из врачей не заморачивается и кто должен заморочиться?
Рожать хочу в рд номер 1, бесплатно. В четверг пойду к гинекологу, попрошу направление на консультацию в рд. Но живу в области и если и дадут направление, то в химкинский рд наверное. Там я рожать точно не буду.
Что мне делать? Идти на платную консультацию в какой-то роддом?
Проведение КТГ при беременности может показать такое состояние, как тахикардия у плода – патологически увеличенная ЧСС. Отклонением считается увеличение частоты до 170 и более ударов в минуту.
Причиной тахикардии в период беременности могут стать заболевания матери или внутриутробные аномалии самого ребенка. В любом случае, такое состояние требует внимательного обращения с беременной и постоянного наблюдения за женщиной.
Почему появляется тахикардия?
Аритмия внутриутробного формирования плода на разных сроках беременности связана с несколькими негативными факторами.
Системные хронические и острые заболевания матери: инфекционные процессы в организме, дыхательные патологии с недостаточным поступлением кислорода в организм, нарушение обменных процессов, сердечно-сосудистые отклонения и очень часто причиной становится гипертиреоз.
Заболевания плода: на ранних сроках беременности выявление тахикардии на КТГ может свидетельствовать о хромосомных отклонениях (синдром Дауна при рождении), на поздних сроках (25 недель и больше) причиной может стать гипоксия плода, удушье.
Другие причины: анемия, интоксикация, инфекция плода, маловодие или многоводие.
Совет! На КТГ можно увидеть саму тахикардию, а для выявления причины проводится УЗИ.
Клинические проявления
Симптомы тахикардии во время внутриутробного развития касаются и беременной женщины, у которой также наблюдается учащенное сердцебиение более 120 ударов в минуту. У плода на КТГ фиксируется показатель более 220 ударов в минуту.
Первые несколько недель беременности (до
диагностировать какие-либо отклонения плода сложно, но уже в этот момент могут формироваться благоприятные условия для появления тахикардии. На ранних сроках (8-12 недель) патологическое сердцебиение чаще говорит о гипоксии (кислородном голодании).
Особенности тахикардии во время беременности:
процесс начинается с эктопической формы тахикардии;
аномальный очаг изначально локализируется в легочных венах или предсердии;
отклонение сопровождается продолжительными приступами и появляется регулярно;
тахикардия выступает клиническим симптомом сердечно-сосудистых патологий;
тяжелым последствием патологии выступает гибель плода или пороки сердца.
Совет! Сама тахикардия не является заболеванием и не становится непосредственной причиной отклонений внутриутробного развития. Напротив, возникшие отклонения приводят к нарушению сердечного ритма у плода.
Методы диагностики
Основной метод изучения сердечной деятельности плода – КТГ (кардиотокография). Этим способом проводится обследование беременной женщины после 8 недель. КТГ показывает частоту сердечных сокращений в спокойном состоянии, при сокращении матки и под влиянием внешних факторов. Кардиотокография позволяет своевременно увидеть гипоксию плода.
КТГ проводится двумя вариантами: наружная и внутренняя. Чаще применяется наружная методика без нарушения целостности кожи. Процедура проводится ультразвуковым датчиком, который крепится на животе беременной женщины. Непрямая КТГ не имеет противопоказаний и проводится практически на любом сроке беременности.
Совет! Прямой метод КТГ применяется крайне редко и только во время родов.
Другие методы диагностики нарушений сердечной деятельности у плода.
Ультразвуковое исследование – наиболее безопасный для плода метод, применяется на ранних сроках (после 8 недель) и поздних сроках (35-39 недель) беременности без рисков для здоровья будущего ребенка.
Эхокардиография – это углубленный метод исследования плода для выявления пороков сердца.
Радиография – определяет сократительную функцию желудочков.
Выявление тахикардии требует проведения дифференциальной диагностики.
Трепетание предсердий встречается в 25% от всех случаев аритмии, частота сокращений сердца достигает 400 ударов в минуту, они регулярны и связаны с атриовентрикулярной блокадой. При других формах аритмии частота сокращений не превышает 250 ударов.
Эктопическая форма: формируется в разных сегментах предсердий, но чаще локализируется на боковой стенке.
Наджелудочковая реципрокная: встречается на поздних сроках беременности (после 25 недель).
Совет! Лечение тахикардии на ранних сроках проходит успешно при внутривенном введении беременной лекарственных средств. В последние недели тахикардия опасна, а в некоторых случаях показано кесарево сечение.
Как правильно лечить?
Аритмия в легкой форме, которая носит непостоянный характер, бывает нормой, и в таком случае никакого специфического лечения не требуется, достаточно наблюдения за женщиной и регулярного обследования плода.
Осложненная аритмия требует адекватного лечения антиаритмическими препаратами:
Желудочковая полиморфная форма лечится такими препаратами: магний, пропралол, лидокаин. Первые два дня показано внутривенное введение, после чего женщина принимает перорально.
Тяжелые приступы с превышением частоты более чем 220 ударов в минуту требуют назначения соталола, амиодарона, флекаинида.
При подозрении на миокардит назначается дексаметазон, так как другие препараты могут спровоцировать остановку сердца и смерть.
Наиболее эффективным вариантом устранения аритмии у плода остается медикаментозное лечение, но помимо этого женщина должна пересмотреть свой образ жизни и соблюдать профилактику обострений хронических недугов. Заболевания матери могут усугубить аритмию и привести к летальному исходу.
Совет! Применение бета-блокаторов малоэффективно, так как препараты этой группы плохо проникают через плаценту, потому они подходят только для лечения беременной женщины.
Последствия и профилактика
Аритмия в 85% случаев указывает на начало серьезного патологического процесса плода. Последствия нарушения частоты сердечных сокращений зависят от формы отклонения. При временной тахикардии, которая возникает у плода однократно, риски отсутствуют, но трепетание предсердий или желудочковая тахикардия с постоянными приступами не проходит бесследно.
Последствия аритмии при внутриутробном развитии:
гибель плода, выкидыш, мертворождение;
гипоксия и удушье;
генетические отклонения, синдром Дауна;
пороки сердца, недоразвитость.
Предупредить появление аритмии можно, но профилактикой нужно заниматься еще до беременности. Женщина должна исключить курение, алкоголь, серьезные физические нагрузки, стрессы. Вместе с врачом во время планирования беременности корректируется питание, подбираются витамины и общеукрепляющие препараты.
Если тахикардии избежать не удалось, женщина не должна паниковать, так как это только усугубляет состояние ребенка. В таком случае будет полезно больше отдыхать, совершать прогулки на свежем воздухе, отстранить от себя все стрессовые факторы.
Лечить себя и будущего ребенка в домашних условиях категорически запрещено, так как учащаются случаи внутриутробной гибели при попытке самолечения. Единственное, что можно делать самостоятельно в таком случае, это бережно относится к себе, кушать здоровую пищу и дышать чистым воздухом.
КТГ в Измайлово — МЦ Клиник
Комплексное обследование будущей мамы в период вынашивания ребенка включает помимо ультразвукового исследования, проведение КТГ плода, начиная с 28-30 недели беременности. Данный вид неинвазивной диагностики важен, прежде всего, для здоровья плода. Благодаря регулярному проведению КТГ (чем ближе предполагаемая дата родов, тем чаще проводится КТГ) врачи имеют возможность своевременно выявить патологические отклонения в развитии, представляющие угрозу жизни и здоровью будущего ребенка.
КТГ позволяет:
Провести качественную и количественную оценку сердцебиения плода.
Выявить тахикардию (учащенное сердцебиение), аритмию и другие отклонения.
Определить высокую вероятность гипоксии.
Оценить состояние плаценты и эффективность кровотока в ней.
Благодаря обследованию, абсолютно безопасному для женщины и ребенка, можно своевременно выявить абсолютно любые отклонения, возникающие в период беременности на поздних ее сроках. Аппаратура не выделяет радиоактивного излучения, не оказывает негативного воздействия на плод, его развитие.
КТГ при беременности проводится в течение короткого временного промежутка (время исследования не превышает 15-20 минут), полностью безболезненный, не вызывает дискомфорта. Мониторинг контролируется специалистами, присутствующими в момент проведения обследования.
Современные аппараты для проведения КТГ в медцентре в Измайлово
Записаться на прием для проведения КТГ плода можно по телефонам, указанным на сайте медицинского центра в Измайлово. В медцентре установлено самое современное оборудование для проведения диагностики с высокой степенью чувствительности. Прием будущих мам ведется ежедневно, что полностью исключает очереди и вынужденное ожидание приема беременной женщиной.
Запись на прием
Вам необходима помощь специалиста или хотите записаться на приём?Звоните! Мы работаем с 9:00 до 21:00!
+7 (495) 023-11-22
Дилеммы и неопределенности — Ирландский медицинский журнал
Фетальная тахикардия (FT) описывается как увеличение базовой частоты сердечных сокращений плода (FHR) выше 160 ударов в минуту. Легкая тахикардия плода описывается как 161–180 ударов в минуту, а тяжелая тахикардия определяется как более 180 ударов в минуту в течение как минимум трех минут. Причины тахикардии плода включают лихорадку матери, обезвоживание или беспокойство, кетоз матери, лекарства, такие как холинолитики, симпатомиметические препараты, такие как тербуталин, шевеление плода, недоношенный плод, тиреотоксикоз матери и анемию матери 1 . При подозрении на хориоамнионит тахикардия плода считается значительной (любой диапазон> 160–180 ударов в минуту) при наличии гипертермии у матери. Аритмия плода или врожденный порок связаны с ЧСС более 200 ударов в минуту . Исходная тахикардия ЧСС представляет собой повышение симпатической и / или снижение тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы 1 .
Осложненная тахикардия плода на фоне децелерации или материнской лихорадки позволяет принять решение о родах ввиду дистресса плода и подозрения на хориоамнионит соответственно.Однако в повседневной клинической практике нелегко справиться с неосложненной тахикардией, потому что у клиницистов нет четких рекомендаций по вмешательству в случаях неосложненной тахикардии плода в отсутствие материнской гипертермии, когда тахикардия не проходит даже при консервативных мерах, таких как левосторонняя наклон, гидратация и контроль боли были исследованы. Таким образом, дилемма, с которой врачи сталкиваются во время родов, заключается в том, «какая продолжительность неосложненной тахикардии плода является значительной и как долго консервативное лечение безопасно при отсутствии гипертермии и замедления роста у матери»? Следует ли ограничить консервативное ведение с бдительным ожиданием до 30-45 минут, 45-90 минут или более 90 минут? Один из возможных вариантов — выполнить забор крови плода (FBS), если это возможно, во время родов.Но снова возникает другая дилемма: когда проводить ФБС при неосложненной тахикардии плода? Должно ли это быть в пределах 30-45 минут, 45-90 минут или более 90 минут от начала консервативного лечения, такого как наклон влево, гидратация и обезболивание? Еще один важный вопрос, который всплывает на поверхность: действительно ли выполнение FBS оправдано при неосложненной тахикардии плода при отсутствии замедления?
Мы знаем, что гипоксия плода, врожденные пороки сердца и тахикардия плода сами по себе могут вызывать снижение вариабельности, поэтому можно утверждать, что тахикардия плода с уменьшенной вариабельностью не является обнадеживающим признаком и может служить основанием для родов.Но данные показывают, что тахикардии плода с пониженной вариабельностью в случаях внутриродовой гипоксии всегда будут предшествовать замедления 2 . Следовательно, клиницисты могут столкнуться с другой дилеммой в тех случаях, когда тахикардии плода не предшествует замедление при отсутствии лихорадки у матери. Если ошибаться из соображений осторожности, возможно, большинство клиницистов по-прежнему будут подозревать инфекцию при тахикардии плода с пониженной вариабельностью при отсутствии гипертермии у матери или предшествующих замедлений; однако вопрос о роли и продолжительности выжидательного / консервативного лечения и отсутствие четких указаний профессиональных организаций относительно срочности родов влечет за собой сложные вопросы безопасности плода, управления рисками и судебных разбирательств.
Dr Junaid Rafi MBBS, MRCPI, EFOG-EBCOG, DFSRH Ipswich Hospital NHS Trust, Heath Road, Ipswich, IP4 5PD, UK
Ссылки: 1: Электронная книга по акушерству и гинекологии Смита Р.П. Неттера. Филадельфия: Elsevier Health Sciences; 2017 2: Угвумаду А. Руководствуемся ли мы (неправильно) действующими рекомендациями по мониторингу сердечного ритма плода во время родов? Аргументы в пользу более физиологического подхода к интерпретации. BJOG 2014; 121: 1063–1070
(P722)
Изменения ЧСС плода на графике кардиотокографа вторичные по отношению к инфекции COVID-19 матери
С января 2020 года компания Elsevier создала ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на сайте публичных новостей и информации компании Elsevier Connect. Elsevier настоящим разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное исследование, повторное использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Реферат
Цель
Для определения изменений кардиотокографа (КТГ) у женщин с симптоматической инфекцией COVID-19.
Дизайн исследования
12 анонимных записей CTG из 2 больниц в Испании были ретроспективно проанализированы 2 независимыми экспертами. Параметры КТГ изучались на основе патофизиологических реакций плода на воспаление и гипоксию, которые можно было ожидать на основании патогенеза пациентов с COVID-19.Была произведена корреляция с перинатальными исходами (оценка по шкале Апгар через 5 минут и pH пуповины).
Результаты
Все плоды показали повышенную базовую ЧСС> 10 процентов по сравнению с исходной записью, в дополнение к отсутствию ускорения. 10 из 12 следов КТГ (83,3 процента) продемонстрировали позднее или длительное замедление, а 7 из 12 плодов (58,3 процента) показали отсутствие цикличности. Ни одного случая синусоидальной картины не наблюдалось. Зигзагообразный паттерн обнаружен на 4 трассах CTG (33%).Избыточная активность матки наблюдалась во всех записях CTG, где контролировалась активность матки (10 из 12). Показатели по шкале Апгар через 5 минут были нормальными (> 7), а в доступных случаях (11 и 9, соответственно) в артериальной pH пуповины (pH> 7,0) не было обнаружено метаболического ацидоза.
Заключение
Плоды пациентов с COVID-19 показали повышенную исходную ЧСС (> 10 процентов), потерю ускорения, поздние замедления, зигзагообразный узор и отсутствие цикличности, вероятно, из-за эффектов гипертермии матери, воспалительной реакции матери и « цитокиновый шторм ».Однако перинатальные исходы оказались благоприятными. Поэтому медицинские работники должны сначала оптимизировать материнскую среду, чтобы исправить реактивные изменения КТГ, вместо того, чтобы выполнять срочное оперативное вмешательство.
Параметры, записанные на кардиотокографе (КТГ), также отражают активность вегетативной и соматической нервной системы плода. как оксигенация миокарда плода [ 1 ].Плод реагирует на гипоксию снижением нагрузки на миокард для поддержания положительного аэробного метаболизма в сердце, что проявляется в замедлении скорости на графике CTG [ 1 ]. Чрезмерная раздражительность матки может снизить маточно-плацентарное кровообращение за счет сжатия кровеносных сосудов миометрия, а также вызвать сжатие пуповины [ 2 ].
На изменения КТГ также влияет статус матери. Гипоксические и воспалительные состояния, а также гипертермия матери могут вызывать аномальные изменения частоты сердечных сокращений плода.Материнская лихорадка увеличивает ее потребность в кислороде (тем самым уменьшая маточно-плацентарный перенос кислорода), а также увеличивает потребление кислорода плацентой, учитывая усиленный метаболизм фетоплацентарной единицы. Это может привести к гипоксическому неврологическому поражению плода.
Инфекция COVID-19 связана с гипертермией матери, «цитокиновым штормом» и гиперкоагуляцией, что увеличивает риск плацентарного межворсинчатого тромбоза и инфаркта, а также гипоксии матери, вторичной по отношению к респираторному дистресс-синдрому у взрослых (ОРДС).
Хотя в настоящее время нет доказательств того, что инфекция COVID-19 оказывает прямое влияние на заболеваемость и смертность плода, изменения у матери, вторичные по отношению к инфекции COVID-19, могут привести к изменениям частоты сердечных сокращений плода.
Патогенез инфекции COVID-19
Недавние исследования показали, что гипоксия и респираторный дистресс-синдром (ARDS) у взрослых могут вызывать выброс цитокинов, ведущий к полиорганной недостаточности. Смертельный неконтролируемый системный воспалительный ответ, возникающий в результате высвобождения большого количества провоспалительных цитокинов (IFN-a, IFN-g, IL-1b, IL-6, IL-12, IL-18, IL-33, TNF-a. , TGFb и др.) и хемокинов (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9, CXCL10) также сообщалось [ 3 ]. Более того, было высказано предположение, что привлечение аберрантных CD45RA + Т-клеток является иммунологической особенностью COVID-19 [ 4 ].
Кроме того, было высказано предположение, что SARS-CoV-2 может диссоциировать окси-Hb, карбокси-Hb и гликозилированный Hb. Это может привести к длительной и прогрессирующей гипоксии, что в конечном итоге приведет к десатурации и респираторной недостаточности.
Чрезмерная секреция эритропоэтина для стимуляции костного мозга (с целью секреции новых красных кровяных телец для компенсации прогрессирующей и глубокой гипоксии) может привести к тромбоцитозу и, как следствие, состоянию гиперкоагуляции.Были задокументированы доказательства диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) значительно более высоких уровней D-димера (p <0,05), продуктов деградации фибрина (FDP) (p <0,05) и пролонгированного ПВ (p <0,05) и АЧТВ (p <0,05). [ 5 ]. Недавно сообщалось о случае плохого неонатального исхода с оценкой 0 по шкале Апгар и безуспешной реанимации новорожденных [ 6 ], а также о неблагоприятном влиянии на пневмоциты 2 типа [ 7 ].
Таким образом, COVID-19 вызывает иммунологический ответ у беременной женщины, чья иммунная система уже нарушена в результате нормальных физиологических изменений во время беременности.Несмотря на отсутствие убедительных доказательств того, что COVID-19 передается через плаценту с достаточной нагрузкой, чтобы вызвать инфекцию плода или воспалительную реакцию [ [8] , [9] , [10] ], вполне вероятно, что будет реактивный ответ плода, вторичный по отношению к воспалительному состоянию матери. Кроме того, гипертермия матери, медиаторы воспаления и цитокины могут раздражать миометрий матки, что приводит к снижению маточно-плацентарного переноса кислорода.
Материалы и методы
Был проведен ретроспективный анализ 12 анонимных записей КТГ беременных с симптоматической инфекцией COVID-19 из двух разных больниц в Испании. (
). Следы CTG были независимо проанализированы двумя экспертами (AGPB и EC), чтобы определить ожидаемые изменения в материнской инфекции COVID-19 (
) и коррелировали с перинатальными исходами (оценка по шкале Апгар через 5 минут и pH пуповины). Плохие неонатальные исходы определялись по шкале Апгар за 5 минут <7, pH артериальной крови пуповины <7.0 и неожиданная госпитализация в неонатальное отделение.
Таблица 1
Анализ особенностей КТГ у женщин с инфекцией COVID-19.
Плацентарный межворсинчатый тромбоз или острая гипоксия матери.
Состояние гиперкоагуляции и ОРДС, приводящие к гипоксии матери и снижению плацентарного кровообращения.
Базовая вариабельность
5-25 ударов в минуту
Сниженная вариабельность (<5 ударов в минуту)
Депрессия ЦНС плода вторичная по отношению к материнской гипоксии, лекарствам и эффектам воспалительных цитокинов
COVID-19 и ARDS «Цитокиновый шторм», высвобождающий TNF-альфа, интерфероны и интерлейкины, которые могут проникать через плаценту и гематоэнцефалический барьер плода, вызывая угнетение ЦНС плода.Опиаты и другие депрессанты ЦНС также могут вызывать депрессивную изменчивость.
Повышенная вариабельность (> 25 ударов в минуту), приводящая к зигзагообразному паттерну.
Вегетативная нестабильность плода, вызванная гипертермией матери и воспалительными цитокинами.
Гирексия у матери может повысить внутреннюю температуру тела плода. «Цитокиновый шторм» может вызвать вегетативную нестабильность плода.
Велоспорт
Чередование периодов нормальной и пониженной изменчивости (прибл.один раз в 50 минут) из-за активного и спокойного сна плода
Отсутствие цикличности при отсутствии спокойной эпохи или стойкой пониженной вариабельности.
Угнетение ЦНС плода из-за стойкой материнской гипертермии и / или медиаторов воспаления, проникающих через плаценту.
Материнская гипертермия и «цитокиновый шторм»
Ускорения
Кратковременное повышение ЧСС с амплитудой 15 ударов в минуту продолжительностью 15 с, не менее 2 эпизодов за 20 мин.
Потеря ускорения
Плод сохраняет движения тела во время гипоксии.
ОРДС, ведущее к гипоксии матери и, как следствие, сокращению плацентарного кровообращения.
Нарушение движений плода в результате угнетения ЦНС из-за медиаторов воспаления.
COVID-19 связан с материнским «Cytokine Storm», и эти токсичные цитокины могут проникать через плаценту.
Повышенное ускорение
Внутриутробные судороги плода
Гирексия у матери может повысить внутреннюю температуру тела плода, что приведет к гиперпирексии плода и фебрильным судорогам.
Замедление
Поздние или «поверхностные» объявления с отложенным восстановлением до базового уровня.
Маточно-плацентарная недостаточность вследствие гипоксии матери и межворсинчатого тромбоза плаценты.
ОРДС, ведущий к гипоксии матери и снижению плацентарного кровообращения, а также из-за состояния гиперкоагуляции.
Временное снижение ЧСС по крайней мере на 15 ударов в минуту от нормального исходного уровня, продолжающееся минимум 15 с.
Атипичные вариабельные децелерации
Тромбоз плаценты может вызвать длительную маточно-плацентарную недостаточность, перераспределение плода и маловодие.
Состояние гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19 может привести к тромбозу плаценты и инфаркту.
Однократное длительное замедление (падение> 30 ударов в минуту в течение> 3 минут) и острая брадикардия плода (падение> 30 ударов в минуту в течение> 10 минут).
Инфаркт и тромбоз> 50% плаценты и / или вторичный по отношению к острому снижению маточно-плацентарной перфузии.
Гиперкоагуляция может привести к массивному тромбозу плаценты и инфаркту
9020 9020
вызывая резкое снижение оксигенации плаценты.
Синусоидальная диаграмма
Типичная
Плавные волнообразные колебания базовой линии ЧСС с амплитудой 15 уд / мин и частотой 2-5 / мин, уменьшенная вариабельность и отсутствие ускорений.Из-за сосания пальца плода и физиологических движений голосовой щели, которые происходят до 30 мин.
Сохранение типичного синусоидального рисунка более 30 минут
Хроническая анемия и ацидоз плода
У пациентов с COVID-19 сообщалось о разрушении эритроцитов. Это может не только снизить кислородную способность материнской крови к плаценте, но если аналогичный эффект наблюдается у плода, это может привести к хронической анемии плода.
Сокращения матки
Нетипичные
Резкие, «акулььи зубы» колебания базовой ЧСС, сохраняющиеся до 10 минут вторично по отношению к сосанию пальца плода.
Персистенция> 30 мин.
Острое кровотечение плода и матери, ведущее к гиповолемии и гипотонии плода и, как следствие, вегетативной нестабильности.
ДВС-синдром был зарегистрирован у пациентов с COVID-19. Если аналогичные изменения влияют на фетоплацентарный блок, это может привести к острому фето-материнскому кровотечению и гиповолемии плода.
3-4 за 10 мин, продолжительностью <60 с с интервалом между сокращениями> 90 с.
Чрезмерная активность матки
Раздражительность миометрия, вторичная по отношению к гипертермии и воспалению матери.
Повышенная температура и воспалительная реакция.
Теория
Воспалительная реакция матери и лихорадка влияют на частоту сердечных сокращений плода (ЧСС), что приводит к изменениям на графике КТГ. Во-первых, исходя из того, что материнские интерлейкины и цитокины обладают способностью проникать через плаценту, можно ожидать реактивной тахикардии плода. «Цитокиновый шторм», вероятно, увеличит частоту сердечных сокращений плода> 180 ударов в минуту из-за его прямого воздействия на миокард плода в дополнение к воспалительной реакции.Во-вторых, будет повышен плацентарный метаболизм, что приведет к относительной маточно-плацентарной недостаточности. Это может быть замечено на графике CTG как опосредованные химиорецепторами «поздние замедления».
С другой стороны, если медиаторы воспаления влияют на центральную нервную систему плода, можно было бы ожидать увидеть изменения в вариабельности плода, включая потерю цикличности и зигзагообразный паттерн, вторичный по отношению к вегетативной нестабильности [ 11 ].
Более того, из-за состояния гиперкоагуляции у матери может быть повышенная частота задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и внезапной брадикардии, вторичной по отношению к тромбозу плацентарной или пупочной вены.
Наконец, в случаях тяжелой материнской гипоксии или анемии могут возникать синусоидальные формы.
Ожидаемые изменения КТГ, основанные на патогенезе инфекции COVID-19, представлены в.
Результаты
Все плоды показали повышенную исходную ЧСС> 10% по сравнению с исходной записью, а у одного плода (№ 5) наблюдалась выраженная тахикардия плода (> 210 ударов в минуту). У всех плодов отсутствие ускорений (
). Поздно (
) или длительные замедления (
) наблюдались на 10 из 12 трасс КТГ (83.3%) следы КТГ. 7 из 12 плодов (58,3%) показали отсутствие цикла (
). Преувеличенная или увеличенная вариабельность> 25 ударов в минуту была обнаружена в 4 из 12 случаев (33%), подтверждающих наличие зигзагообразного паттерна (
). Ни один из КТГ не показал синусоидальной картины. Все следы КТГ (100%), на которых отслеживалась активность матки (10 из 12 случаев), свидетельствовали о чрезмерной активности матки. В случаях, когда роды были выполнены (11 из 12), оценка по шкале Апгар через 5 минут была нормальной (> 7). PH артериальной крови пуповины был доступен в 9 случаях, и ни в одном из них не было обнаружено признаков метаболического ацидоза новорожденных (определяемого как pH <7.0).
Отсутствие ускорений на КТГ-следе пациента с инфекцией COVID-19.
Поздние замедления в следе КТГ пациента с инфекцией COVID-19.
Длительное замедление следа КТГ пациента с инфекцией COVID-19.
Отсутствие цикличности в следе КТГ пациента с инфекцией COVID-19.
Зигзагообразный узор (преувеличенная вариабельность) на следе КТГ пациента с инфекцией COVID-19.
Обсуждение
Насколько нам известно, это первое исследование, в котором анализировались изменения КТГ при материнской инфекции COVID-19 с использованием патофизиологии в соответствии с Международными рекомендациями по физиологической КТГ, подготовленными 36 экспертами КТГ из 14 стран в 2018 г. (https: // физиологический-КТГ.ru / guideline.html). Как и ожидалось, все плоды показали повышенную исходную ЧСС> 10% по сравнению с исходной записью, что свидетельствовало о реактивной реакции плода на гипертермию матери и воспалительную реакцию. Макро-тахикардия плода (> 210 ударов в минуту), наблюдаемая в одном случае, скорее всего, была вторичной по отношению к материнскому «цитокиновому шторму», что привело к чрезмерной симпатической реакции плода и / или из-за сердечной аритмии, вторичной по отношению к чрезмерному количеству медиаторов воспаления. У всех плодов отсутствие ускорений ().Это, скорее всего, было вторичным по отношению к угнетению соматической нервной системы плода медиаторами воспаления или из-за продолжающейся гипоксии в результате повышенного потребления кислорода матерью или плацентой, что привело к сохранению активности соматических мышц плода. Поздние () или длительные замедления (), которые наблюдались в 10 из 12 следов КТГ (83,3%), были либо вторичными по отношению к усилению плацентарного метаболизма и, как следствие, уменьшению маточно-плацентарного переноса кислорода (т. Е. Относительной маточно-плацентарной недостаточности), либо из-за к плацентарному межворсинчатому тромбозу, вторичному по отношению к состоянию гиперкоагуляции матери при инфекции COVID-19.
58,3% показали отсутствие цикличности (), что, скорее всего, было связано с потерей нормальных периодов активного и спокойного сна вследствие плацентарного переноса материнских медиаторов воспаления и, как следствие, депрессивным эффектом на мозг плода. Преувеличенная или увеличенная вариабельность> 25 ударов в минуту, обнаруженная у 33%, подтверждающих зигзагообразный паттерн, скорее всего, была вторичной по отношению к вегетативной нестабильности в результате воспалительной реакции плода, вторичной по отношению к материнскому цитокиновому шторму и гипертермию. Ни одна из КТГ не продемонстрировала синусоидальную структуру, которая наводила на мысль о том, что хроническая анемия плода, вторичная по отношению к гемолизу, является редким явлением при инфекции COVID-19 у матери.Все следы КТГ (100%), на которых отслеживалась активность матки (10 из 12 случаев), показали чрезмерную активность матки, которая, скорее всего, была вторичной по отношению к раздражительности миометрия из-за гипертермии матери и воспалительной реакции. В случаях, когда роды были выполнены (11 из 12), оценка по шкале Апгар через 5 минут была нормальной (> 7). Уровень pH артериальной крови пуповины был доступен в 9 случаях, и в них не было обнаружено признаков метаболического ацидоза новорожденных (pH> 7,0). Это указывает на то, что, несмотря на наблюдаемые паттерны, такие как отсутствие ускорений, повышенная базовая частота сердечных сокращений и наличие поздних или единичных длительных замедлений на графиках КТГ, перинатальные исходы были благоприятными.Это позволяет предположить, что наблюдаемые отклонения на графике КТГ были реактивными изменениями у плода, вторичными по отношению к патофизиологии материнской инфекции COVID-19. Это может иметь важное клиническое применение, так как следует пересмотреть выполнение срочных оперативных родов или дополнительных тестов, таких как забор крови на волосистой части плода для «патологического следа CTG» у пациентов с COVID-19. Прежде чем рассматривать какое-либо вмешательство, основанное на наблюдаемых аномальных изменениях КТГ, должны быть предприняты немедленные меры по улучшению материнской среды для коррекции гипоксии, гипертермии и воспалительной реакции у матери, чтобы исправить изменения КТГ.Это связано с тем, что основные причины аномальных изменений CTG при инфекции COVID-19 у матери присутствуют в материнском компартменте. Также важно предвидеть изменения CTG, которые мы выделили при материнских инфекциях COVID-19. Таким образом можно избежать ненужных оперативных вмешательств, основанных на рекомендациях КТГ, разработанных для выявления гипоксии во время родов, при инфекции COVID-19 у матери, где первичной патологией является воспаление, а не гипоксия.
Основная сила нашего исследования заключается в том, что авторы проанализировали особенности КТГ, которые можно было бы ожидать у материнских пациентов с COVID-19, на основе знаний патофизиологии, вместо того, чтобы полагаться на стандартные рекомендации КТГ (FIGO, NICE, ACOG или национальные) предназначены для распознавания гипоксии во время родов, а не воспаления.Инфекция COVID-19 в настоящее время имеет огромное клиническое значение, и поэтому мы надеемся, что результаты нашего исследования помогут избежать ненужных оперативных вмешательств при аномальных изменениях КТГ. Это может помочь избежать дополнительной метаболической и стрессовой реакции на оперативное вмешательство у женщины, у которой уже есть симптомы инфекции COVID-19.
Основным ограничением нашего исследования является небольшое количество. Тем не менее, симптоматическая инфекция COVID-19 у матери является новым, относительно редким заболеванием, и поэтому существует острая необходимость информировать врачей первичного звена об наблюдаемых аномальных изменениях КТГ и связанных с ними перинатальных исходах.Чтобы избежать ненужных оперативных вмешательств у беременных с симптоматической инфекцией COVID-19.
Заключение
Материнская инфекция COVID-19, по-видимому, вызывает изменения на кардиотокограмме (КТГ) из-за комбинации эффектов. К ним относятся материнская гипоксия, «цитокиновый шторм», материнская гипертермия, раздражительность матки и снижение переноса кислорода через плаценту. Это может быть следствием повышенных метаболических требований плаценты и / или плацентарного межворсинчатого тромбоза, вторичного по отношению к состоянию гиперкоагуляции у матери.Однако, поскольку это связано с патологией в материнской среде, несмотря на аномальные особенности, наблюдаемые на графике КТГ, исход новорожденных представляется благоприятным. Поэтому, когда на КТГ-графике наблюдаются отклонения, клиницисты должны стремиться исправить патологию, связанную с COVID-19 внутри матери, чтобы устранить пагубное влияние материнской среды на частоту сердечных сокращений плода. По возможности, это следует делать до быстрого перевода матери на оперативные роды для «патологической КТГ».Весьма вероятно, что, исправив неблагоприятную материнскую среду, изменения CTG, вторичные по отношению к последствиям инфекции COVID-19, могут быть обращены вспять. Есть надежда, что дальнейшие исследования помогут определить время, необходимое для устранения изменений КТГ после коррекции неблагоприятной материнской среды.
Заявление о конкурирующих интересах
Авторы заявляют, что у них нет известных конкурирующих финансовых интересов или личных отношений, которые могли бы повлиять на работу, описанную в этой статье.
Благодарности
Коллективу больницы Пуэрта-де-Йерро (Мадрид) и больнице Germans Trias i Pujol (Бадалона), любезно предоставивших нам КТГ.
Список литературы
1. Пинас А., Чандрахаран Э. Непрерывная кардиотокография во время родов: анализ, классификация и управление. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2016 doi: 10.1016 / j.bpobgyn.2015.03.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Чандрахаран Э., Сабаратнам А. Профилактика асфиксии при рождении: адекватное реагирование на записи кардиотокографа (КТГ).Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2007. 21 (4): 609–624. DOI: 10.1016 / j.bpobgyn.2007.02.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Ли X., Geng M., Peng Y., Meng L., Lu S. Молекулярный иммунный патогенез и диагностика COVID-19. J Pharm Anal. 2020; 19 (xxxx): 1–7. DOI: 10.1016 / j.jpha.2020.03.001. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Чжан Ю., Гао Ю., Цяо Л., Ван В., Чен Д. Клетки воспалительного ответа во время синдрома острого респираторного дистресса у пациентов с коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19) Ann Intern Med.DOI 2020: 10.7326 / L20-0227. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Карами П., Нагави М., Фейзи А. Смертность беременной пациентки с диагнозом COVID-19: клинический случай с клиническими, радиологическими и гистопатологическими данными. Travel Med Infect Dis. 2020; (апрель): 101665. DOI: 10.1016 / j.tmaid.2020.101665. [CrossRef] [Google Scholar] 8. Расмуссен С.А., Смулиан Дж. К., Ледницки Дж. А., Вен Т. С., Джеймисон Д. Дж. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и беременность: что нужно знать акушерам.Am J Obstet Gynecol. 2020; 2019 doi: 10.1016 / j.ajog.2020.02.017. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Альзамора М.К., Паредес Т., Касерес Д., Уэбб К.М., Вальдес Л.М., Ла Роса М. Тяжелый COVID-19 во время беременности и возможная вертикальная передача. Am J Perinatol. 2020; 1 (212) DOI: 10.1055 / s-0040-1710050. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Чен Х., Го Дж., Ван С. Клинические характеристики и потенциал внутриутробной вертикальной передачи инфекции COVID-19 у девяти беременных женщин: ретроспективный обзор медицинских карт.Ланцет. 2020; 395 (10226): 809–815. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30360-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Грасиа-Перес-Бонфилс А., Виньесваран К., Куадрас Д., Чандрахаран Э. Действительно ли существует скачкообразный рисунок на графике кардиотокографа (КТГ)? Паттерн зигзаг как альтернативное определение и его корреляция с перинатальными исходами. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019: 1–9. DOI: 10.1080 / 14767058.2019.1686475. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Клинические дилеммы и практические рекомендации
Целью непрерывного электронного мониторинга плода во время родов с помощью кардиотокографа (КТГ) является выявление плода, подвергшегося воздействию гипоксии во время родов, чтобы можно было принять своевременные и соответствующие меры для улучшения перинатального исхода.Особенности, наблюдаемые на графике КТГ, отражают функционирование соматической и вегетативной нервных систем и реакцию плода на гипоксические или механические повреждения во время родов. Хотя существуют национальные рекомендации по электронному мониторингу плода для доношенных плодов, существует мало рекомендаций, основанных на научных данных, для мониторинга недоношенных плодов во время родов. Отсутствие рекомендаций, основанных на фактических данных, может создать клиническую дилемму, поскольку на преждевременные роды приходится почти 8% (1 из 13) живорождений в Англии и Уэльсе.93% этих преждевременных родов происходят после 28 недель, 6% — между 22–27 неделями и 1% — до 22 недель. Физиологический контроль частоты сердечных сокращений плода и результирующих особенностей, наблюдаемых на графике КТГ, отличается у недоношенного плода по сравнению с плодом при рождении, что затрудняет интерпретацию. В этом обзоре описаны особенности нормальной частоты сердечных сокращений плода на разных сроках беременности и физиологические реакции недоношенного плода по сравнению с плодом в срок. Мы предложили алгоритм «ОСТРЫЙ» для облегчения управления.
1. КТГ-мониторинг недоношенного плода: текущее состояние
Кардиотокограф (КТГ) — это непрерывная электронная запись частоты сердечных сокращений плода, полученная либо с помощью ультразвукового датчика, помещенного на живот матери, либо через электрод, прикрепленный к плоду. скальп. Второй датчик помещается на живот матери над дном матки для регистрации частоты и продолжительности сокращений матки. Затем оба компонента одновременно отслеживаются на бумажной полоске. Основываясь на текущих научных данных, КТГ не рекомендуется в Великобритании в качестве метода рутинной оценки состояния недоношенного плода (<37 недель беременности), и в настоящее время в Великобритании не существует клинических рекомендаций по внутриродовому мониторингу недоношенного плода. В рекомендациях Федерации гинекологов и акушеров (FIGO) по интерпретации кардиотокограммы во время родов различаются два уровня аномалий, подозрительные и патологические, однако срок беременности, к которому могут применяться такие критерии, не определен.Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал практический бюллетень по мониторингу сердечного ритма плода во время родов в 2009 году. В рамках этого руководства решение о мониторинге недоношенного плода остается расплывчатым с рекомендациями, что каждый случай требует обсуждения акушерских и неонатальных вмешательств, в помимо оценки вероятности тяжелой заболеваемости недоношенного плода (на основе срока гестации и веса плода) и вопросов, связанных со способом родоразрешения [1]. Однако в недавнем Кокрановском обзоре не было обнаружено доказательств в поддержку использования дородовой КТГ для улучшения перинатальных исходов; большинству этих исследований не хватало мощности, и было недостаточно данных для сравнения антенатального КТГ у плода менее 37 недель с плодом 37 или более полных недель [2].
Из-за отсутствия исследований и данных по электронному мониторингу плода (EFM) недоношенного плода определение нормального сердечного ритма плода также представляет проблему. Некоторые характеристики паттернов ЧСС зависят от гестационного возраста, поскольку они отражают развитие и зрелость сердечных центров в центральной нервной системе, а также сердечно-сосудистой системе и, следовательно, сильно различаются между недоношенными и доношенными плодами. Понимание этих нормальных физиологических характеристик является ключом к правильной интерпретации паттернов сердечного ритма плода.
2. Факторы, влияющие на частоту сердечных сокращений плода во время родов
Во время родов сокращения матки постепенно нарастают и увеличиваются по интенсивности и частоте и могут вызвать сдавление пуповины и / или головки плода. Эти «механические сжатия» могут привести к замедлению сердечной деятельности плода, что приведет к раннему и переменному замедлению, соответственно. Если гипоксические или механические повреждения сохраняются в течение более длительного периода, тогда плод использует свои надпочечники, чтобы справиться с этим продолжающимся стрессом, что приводит к «стрессовой реакции». Эта «стрессовая реакция», которая возникает через высвобождение катехоламинов из надпочечников и представляет собой физиологический механизм, позволяющий справиться с механическими нарушениями родов или гипоксией, может не работать в полной мере у недоношенного ребенка.Это также может иметь место при нарушении нормальных физиологических резервов плода (ограничение внутриутробного роста, инфицирование плода). Неспособность недоношенного плода или плода с ограниченным ростом вызвать необходимую стрессовую реакцию может привести к дезадаптивным реакциям, приводящим к стойкому гипоксическому поражению головного мозга плода, возникающему при более низком пороге, чем у доношенного плода. Таким образом, классические особенности, наблюдаемые на графике CTG у хорошо выросшего доношенного плода, подвергшегося гипоксическому воздействию, могут не наблюдаться с аналогичной амплитудой или характеристиками у недоношенного плода.
Частота сердечных сокращений плода регулируется вегетативной нервной системой, состоящей из 2 ветвей; парасимпатическая и симпатическая ветви, которые оказывают противоположное влияние на ЧСС. Баланс между этими двумя противоположными нервными системами приводит к исходной ЧСС плода в состоянии покоя и исходной вариабельности. Во время внутриутробного развития симпатическая нервная система, отвечающая за выживание (реакция «бей или беги»), развивается намного раньше, чем парасимпатическая нервная система («отдых и сон»), которая развивается в третьем триместре.Следовательно, у недоношенного плода может быть более высокая исходная частота сердечных сокращений плода с очевидным снижением исходной вариабельности из-за беспрепятственного действия симпатической нервной системы.
2.1. Барорецепторы
Парасимпатическая нервная система активируется стимуляцией барорецепторов, расположенных в каротидном синусе или дуге аорты, вторично по отношению к повышению системного кровяного давления плода, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, опосредованному блуждающим нервом. Это иллюстрируется замедлением на CTG.В случаях сдавливания спинного мозга или головки парасимпатическая система активируется, что приводит к переменному рефлексу или раннему замедлению, соответственно, с быстрым возвращением частоты сердечных сокращений плода к нормальному исходному уровню [3].
2.2. Хеморецепторы
Хеморецепторы расположены на периферии аорты и сонных артерий и в центре продолговатого мозга. Эти рецепторы обнаруживают изменения в биохимическом составе крови и реагируют на низкое давление кислорода, высокое содержание углекислого газа и повышенную концентрацию ионов водорода в крови.В случаях маточно-плацентарной недостаточности, когда происходит накопление углекислого газа и ионов водорода, что приводит к снижению концентрации кислорода, активируются хеморецепторы. Это приводит к парасимпатической активации, ведущей к снижению частоты сердечных сокращений, которое является длительным и требует больше времени для восстановления до исходного уровня. Эти типы замедления называются «поздними» замедлениями и из-за накопления углекислого газа и ионов водорода больше указывают на метаболический ацидоз [3].
2.3. Соматическая нервная система
Внутриутробная активность плода обычно приводит к учащению сердцебиения плода, регистрируемому как ускорение на КТГ. Этот ответ опосредуется соматической нервной системой и отражает благополучие плода [3].
2.4. Надпочечники плода
Когда плод подвергается постоянным эпизодам низкой концентрации кислорода и пониженного pH, катехоламины высвобождаются из надпочечников плода, что увеличивает частоту сердечных сокращений [3]. Этот компенсаторный выброс адреналина и норадреналина отводит кровь от менее важных органов к мозгу, сердцу и надпочечникам, вызывая сужение периферических сосудов.Этот клинический сценарий замедления, за которым следует потеря ускорения, последующее повышение базовой частоты сердечных сокращений и постепенная потеря вариабельности, типичен для постепенно развивающейся гипоксии (рис. 1).
3. Характеристики частоты сердечных сокращений у недоношенного плода
При оценке благополучия доношенного плода во время родов для классификации КТГ оцениваются четыре характеристики. Эти функции включают базовую частоту сердечных сокращений плода, вариабельность исходного уровня и наличие ускорений и / или замедлений.Согласно рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) по электронному мониторингу плода в родах, эти особенности, которые присутствуют в родах, далее подразделяются на обнадеживающие и неутешительные, как показано в таблице 1 ниже.
Характеристика
Базовый уровень (уд / мин)
Вариабельность (уд / мин)
Замедление
Ускорение
Ускорение
100–109 161–180
> 5 <5 в течение 40–90 минут
Нет Типичные переменные замедления с> 50% сокращений в течение более 90 минут.Однократное длительное замедление до 3 минут.
Присутствует Отсутствие ускорения с нормальным следом имеет неопределенное значение
Аномальный
<100 > 180 Синусоидальный рисунок> 10 минут
<5 в течение 90 минут
Либо нетипичные переменные замедления с> 50 % сокращений или поздних замедлений в течение более 30 минут. Одиночное длительное замедление более 3 минут.
Примечательно, что исходная частота сердечных сокращений плода выше, в среднем 155 в период между 20–24 неделями (по сравнению с доношенными плодами, у которых средняя исходная частота сердечных сокращений плода составляет 140). С увеличением гестационного возраста происходит постепенное снижение базовой частоты сердечных сокращений плода [4]. Эти данные, вероятно, отражают незрелость плода, поскольку базальная частота сердечных сокращений является результатом противодействия между парасимпатической и симпатической системами [5].По мере развития плода после 30 недель прогрессирующее усиление парасимпатического влияния на частоту сердечных сокращений плода приводит к постепенному снижению исходного уровня.
Отмечено также, что ускорение сердечного ритма плода изменяется с увеличением гестационного возраста. Ускорение сердечного ритма плода в связи с его движениями происходит в результате соматической активности плода и впервые проявляется во 2 триместре. До 30 недель гестационного возраста частота и амплитуда ускорений снижены.У недоношенного плода может наблюдаться ускорение с пиком всего 10 ударов в минуту, продолжающимся 10 секунд [6]. При последующем увеличении гестационного возраста частота ускорений увеличивается вместе с амплитудой по сравнению с исходным значением [6].
Замедление сердечного ритма плода при отсутствии сокращений матки часто возникает у нормального недоношенного плода между 20 и 30 неделями беременности. По описанию Сорокина и соавт. эти замедления имеют меньшую глубину и продолжительность, но их часто можно увидеть на КТГ во время родов [4].Было показано, что переменные замедления наблюдаются у 70–75% недоношенных во время родов пациентов, по сравнению с доношенными пациентами, у которых частота во время родов составляет 30–50% [7]. Было предложено несколько теорий в качестве потенциального объяснения этого паттерна сердечного ритма плода, в частности, уменьшение количества околоплодных вод, уменьшение компонента желе Уортона в пуповине недоношенного плода и недостаточное развитие миокарда плода, и, следовательно, снижение сила сжатия.
На вариабельность исходного уровня может повлиять неполное развитие вегетативной нервной системы и последующее взаимодействие между парасимпатической и симпатической системами.Вариабельность также может быть снижена из-за эффекта тахикардии плода, присутствующей у недоношенных плодов. Тахикардия приводит к сокращению периода времени между сердечными циклами с последующим уменьшением вовлеченности парасимпатических узлов и, следовательно, к колебаниям исходного уровня. Было описано снижение исходной вариабельности у недоношенного плода, однако это не было оценено количественно. В некоторых исследованиях сообщается о более высокой частоте неблагоприятных исходов после отслеживания с уменьшенной вариабельностью по сравнению с наличием замедлений [8].
Одним из признаков благополучия плода считается «цикличность» частоты сердечных сокращений плода [3]. Это относится к альтернативным периодам активности и покоя, характеризующимся сегментами повышенной изменчивости (с ускорениями или без них), перемежающимися с очевидным сокращением изменчивости. Считается, что они отражают быстрое движение глаз (REM) и медленный сон. Поскольку зрелость центральной нервной системы наступает с увеличением гестационного возраста, устанавливается этот «цикл» частоты сердечных сокращений плода.Следовательно, у крайне недоношенного ребенка езда на велосипеде может отсутствовать, и это может быть связано с функциональной незрелостью центральной нервной системы, а не с гипоксическим инсультом.
4. Интерпретация КТГ во время родов на разных сроках беременности
4.1. 24–26 недель
Начало родов при гестационном возрасте от 24 до – 26 недель представляют группу высокого риска, в которой более двух третей случаев вызваны основным инфекционным процессом. Другие возможные факторы, которые могут способствовать началу родов в этой группе, включают факторы риска многоплодной беременности, такие как возраст матери, повышенный индекс массы тела (ИМТ) или беременность, зачатую в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).На этом сроке беременности существует высокий риск неонатальной заболеваемости и смертности, а выживание зависит больше от веса и зрелости плода, чем от способа родов. Следовательно, следует с осторожностью относиться к непрерывному мониторингу плода во время родов с целью распознавания признаков предполагаемого компромисса плода на КТГ и проведения оперативного вмешательства. Использование КТГ-мониторинга в этой группе является спорным, и каждый случай следует рассматривать индивидуально с планом лечения, согласованным после обсуждения между пациентом, акушером и неонатологом.Поскольку исход новорожденного в значительной степени определяется сроком гестации и массой плода, оперативное вмешательство, вероятно, приведет к увеличению материнской заболеваемости и смертности без значительного улучшения перинатальной выживаемости.
Практические рекомендации Исходная частота сердечных сокращений плода в этой когорте плодов, вероятно, останется на верхней границе нормы (между 150 — 160) из-за неоспоримого влияния симпатической нервной системы. Хотя ожидается, что исходная частота пульса будет выше, любую частоту, превышающую 160, все же следует рассматривать как тахикардию.Стойкая тахикардия, вероятно, возникает вторично по отношению к ятрогенным причинам, таким как прием токолитиков (тербуталин) [9]. В случаях преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек не следует упускать из виду материнскую инфекцию и риск хориоамнионита. Базовая вариабельность и цикличность могут быть уменьшены на этой беременности в результате нарушения развития парасимпатического компонента вегетативной нервной системы. Такие лекарства, как петидин, сульфат магния и даже стероиды, также связаны со снижением вариабельности сердечного ритма плода.Однако вариабельность сердечного ритма плода является важным клиническим показателем кислотно-щелочного баланса плода, особенно оксигенации вегетативных нервных центров в головном мозге, и поэтому отсутствие вариабельности является прогностическим признаком церебральной асфиксии. Перед интерпретацией КТГ следует определять подробный анамнез каждого случая, а случаи, когда вариабельность постоянно снижается без объяснения причин, следует рассматривать с осторожностью. Ускорения на этом сроке беременности могут отсутствовать или они могут быть значительно уменьшены при более низкой амплитуде (увеличение на 10 ударов от исходного уровня, а не на 15 ударов).Это, вероятно, представляет собой отклонение от нормы, поскольку ускорение может быть отмечено только после 25 недель беременности. Замедление сердечного ритма плода является обычным явлением во время этой беременности и, вероятно, свидетельствует о нормальном развитии кардиорегуляторных механизмов. При наличии других обнадеживающих характеристик КТГ (как указано выше) эти замедления не следует рассматривать как показатель гипоксии, и следует избегать вмешательств, основанных только на этом параметре. На рисунке 2 показана КТГ недоношенного плода на 26 неделе.
4.2. 26–28 недель
В этой группе запись сердечного ритма плода покажет много общего с когортой 24 – 26 недель беременности. После 27 недель беременности частота наблюдаемых переменных замедлений обычно снижается [5]. Кроме того, при постоянном развитии вегетативной нервной системы вариабельность часто должна быть в пределах нормы. Вероятно, частота ускорений увеличится, хотя амплитуда может сохраняться только на 10 ударов выше базовой.Вероятно, ятрогенные причины аномалий сердечного ритма плода (как упоминалось выше) также должны быть отмечены и задокументированы.
Очки практики Выживаемость в этой группе значительно выше, чем в период между 24 – 26 неделями, поскольку в течение этого периода выживаемость улучшается примерно на 10% каждую неделю. Примерно у половины выживших младенцев могут развиться длительные неврологические дефекты или дефекты развития. Женщину следует проконсультировать по этому поводу, прежде чем рассматривать возможность непрерывного электронного мониторинга плода во время родов. Более высокая базовая частота сердечных сокращений плода или очевидное снижение исходной вариабельности сами по себе не должны рассматриваться как показания для оперативного вмешательства. Дополнительные тесты благополучия плода, такие как забор крови плода (FBS) и электрокардиограф плода (ЭКГ плода или анализатор ST), также не могут быть использованы в этой беременности. Следует помнить, что физиологические резервы для борьбы с гипоксией не так надежны, как у доношенного плода, особенно, если начало преждевременных родов вторично по отношению к инфекционному процессу.Однако сочетание аномалий или наблюдаемое ухудшение характеристик КТГ должно вызывать подозрение на возможную гипоксию и ацидоз даже в этой гестационной группе.
4.3. 28–32 недели
По мере увеличения срока беременности исходная частота сердечных сокращений плода, вероятно, снизится по сравнению с верхними пределами нормального диапазона. Базовая вариабельность более пяти ударов в минуту с признаками цикличности может развиться между 30–32 неделями беременности. Преобладание различных декалерирующих паттернов должно первоначально уменьшиться и исчезнуть через 30 недель беременности.Это иллюстрирует развитие миокарда плода и увеличение уровней запаса гликогена по мере созревания плода. Сохранение поздних замедлений в этой когорте, вероятно, свидетельствует о продолжающейся маточно-плацентарной недостаточности. В этой ситуации кровоток в межворсинчатом пространстве уменьшается, что приводит к накоплению концентраций углекислого газа и ионов водорода. У здорового плода, не страдающего ацидемией, периодическая гипоксия приводит к децелерации с последующей преходящей гипертензией плода [8].Со временем продолжение этого гипоксического инсульта приведет к ацидемии, потере первоначального «компенсаторного» гипертензивного ответа и может привести к необратимому повреждению мозга. У нормально выросшего плода ацидоз в ответ на гипоксию может развиться до 90 минут, однако у задержанных или недоношенных плодов ацидоз может развиваться быстрее, и поэтому необходимо иметь более низкий порог вмешательства.
Практические рекомендации Выживаемость резко увеличивается после 28 недель, поскольку органы плода относительно созрели и наблюдается значительное улучшение неврологического развития плода.Следовательно, в этой гестационной группе рекомендуется мониторинг плода. Хотя рекомендации по электронному мониторингу плода в отношении доношенных плодов не могут быть непосредственно применены к недоношенным плодам в родах, исходная частота и вариабельность часто сопоставимы с таковыми для доношенного плода. При ведении родов с такими плодами следует учитывать общую клиническую картину, включая возможность хориоамнионита.
4.4. 32–34 недели
В этой когорте риск неонатальной заболеваемости и смертности вследствие недоношенности значительно снижается при хороших исходах выживаемости.В этой группе рекомендуется непрерывный мониторинг сердечного ритма плода по согласованию с пациентом. Могут быть рассмотрены особенности классификации CTG на не обнадеживающие и обнадеживающие (как указано в таблице 1) в соответствии с рекомендациями NICE. Это связано с тем, что физиологическая зрелость сердечно-сосудистой системы и нервный контроль частоты сердечных сокращений плода во время этого гестационного периода аналогичны таковому у доношенного плода (рис. 3).
Практические рекомендации Исходная частота сердечных сокращений и вариабельность плода должны быть сопоставимы с таковыми у плода, а ускорения с амплитудой более 15 ударов от исходного уровня должны присутствовать в качестве индикатора благополучия плода.Переменные и поздние замедления следует классифицировать в соответствии с рекомендациями NICE, и следует принять соответствующие меры. Недоношенный плод, как правило, имеет более низкие резервы (по сравнению с доношенным плодом) и, следовательно, может иметь пониженную способность противостоять стойким интранатальным повреждениям. Обоснование мониторинга сердечного ритма плода в этой когорте состоит в том, чтобы контролировать состояние плода в родах с целью выявления гипоксии во время родов и вмешательства при необходимости. Это вмешательство может потребоваться раньше по сравнению с доношенными плодами из-за этих низких резервов плода.
5. Роль дополнительных тестов благополучия плода в мониторинге недоношенного плода
Несколько дополнительных тестов благополучия плода используются во время родов, которые включают забор крови плода (FBS), пульсоксиметрию плода и электрокардиограф плода (анализ STAN ). Эти адъюванты для электронного мониторинга плода были введены для снижения количества ложноположительных результатов, связанных с мониторингом КТГ [10]. В то время как нормальная КТГ свидетельствует об успокоении состояния плода, подозрительная или патологическая КТГ не всегда соответствует метаболическому ацидозу и неблагоприятному исходу для плода.Низкая положительная прогностическая ценность КТГ в дополнение к вариациям в интерпретации КТГ часто может приводить к ненужному вмешательству и высокой частоте оперативных родов [11].
5.1. Взятие пробы крови плода
При наличии неутешительных результатов КТГ дальнейшее тестирование в виде взятия пробы крови с черепа плода может помочь в оценке благополучия плода. После разрыва плодных оболочек и адекватного расширения шейки матки (> 3 см) можно использовать забор небольшого количества крови из черепа плода для измерения pH или лактата и, таким образом, выявления ацидоза.Он не рекомендуется для плодов с нарушениями свертываемости крови и противопоказан при беременности, осложненной ВИЧ, гепатитом B или C, так как может увеличить вертикальную передачу. Согласно рекомендациям NICE, забор крови плода рекомендуется при наличии патологической КТГ (таблица 2). Если значение pH <7,20, рекомендуется немедленная доставка, тогда как pH 7,20–7,25 считается пограничным и рекомендуется повторение FBS в течение 60 минут [12].
Результат FBS
Интерпретация
> 7.25
Нормальный результат FBS
7,21–7,24
Граничный результат FBS
<7,20
Ненормальный результат FBS
Забор крови плода в этой группе не подтвержден. Существуют потенциальные опасения относительно уменьшения толщины развивающихся структур черепа плода, незрелой системы коагуляции, а также более широкого разделения костей черепа, все это может увеличить риск осложнений.Более того, исследования показали, что ацидоз плода чаще возникает у недоношенных плодов, родившихся до 34 недель, чем у плодов, родившихся между 34–36 неделями [5]. Несмотря на такую высокую частоту ацидоза плода, краткосрочный исход для плода был хорошим, и при последующем повторном заборе крови значения pH нормализовались [5]. Такой высокий уровень драматического ацидоза плода у недоношенных может представлять собой альтернативный внутриродовый компенсаторный механизм. Однако плод, родившийся на сроке от 34 до 36 недель, похоже, реагирует скорее как доношенный плод, что должно быть признано акушерами.
5.2. Пульсоксиметрия плода
Пульсоксиметрия плода впервые была введена в клиническую практику в 1980-х годах. Он предоставил средства мониторинга насыщения плода кислородом гемоглобина плода, которое измеряется оптически (аналогичная технология для пульсоксиметрии у взрослых) во время родов. Первоначально считалось, что при неутешительных записях КТГ пульсоксиметрия обеспечивает более изощренный способ определения неблагоприятного неонатального исхода. Несколько исследований определили критический порог <30% SpO2, сохраняющийся более десяти минут, как предиктор ацидоза плода и плохого неонатального исхода [13].Это пороговое значение дало чувствительность 81% и специфичность 100% для прогнозирования pH кожи головы <7,2 [14]. Однако недавние крупные РКИ не продемонстрировали снижения частоты оперативных родов или прогнозирования неблагоприятных неонатальных исходов [15]. Этот режим мониторинга плода в настоящее время остается устаревшим, и производители прекратили производство.
5.3. ЭКГ плода (анализатор ST или STAN)
Эта технология основана на анализе сегмента ST миокарда плода на предмет ишемических изменений во время гипоксии плода, а также на определении соотношения зубца T и комплекса QRS (T / QRS Ratio) ЭКГ плода.Последний изменяется вторично по отношению к высвобождению калия во время гликогенолиза в миокарде плода, опосредованного выбросом катехолоаминов, который происходит во время гипоксического стресса. Миокард недоношенного плода имеет меньше накопленного гликогена с повышенным содержанием воды, а также эпикардиально-эндокардиальная интерфаза намного меньше, чем у доношенного плода. Следовательно, анализатор ST не рекомендуется до 36 недель беременности, поскольку он может быть ненадежным из-за изменений в составе миокарда, описанных выше.
5.4. Претерминальный след
Плод с признаками претерминального следа исчерпал все свои резервы для борьбы с гипоксией, поэтому рекомендуется немедленное родоразрешение [16]. Однако следует проявлять осторожность в отношении плодов до 28 недель, которые демонстрируют такие особенности, как плохой перинатальный исход в этой группе. Следовательно, женщину следует предупредить о том, что риски оперативного вмешательства могут перевешивать преимущества.
6. Заключение
Непрерывный электронный мониторинг недоношенных плодов ставит перед клиницистами, осуществляющими уход за этими плодами во время родов, клиническую дилемму.Хотя существуют клинические руководящие принципы и рекомендации для наблюдения за доношенными плодами во время родов, научных доказательств в группе недоношенных мало. Несмотря на отсутствие рекомендаций, основанных на доказательствах, от врачей по-прежнему требуется забота о таких плодах. Понимание физиологии сердечного ритма плода и развития сердечно-сосудистой и неврологической систем может помочь понять особенности, наблюдаемые на КТГ. Важно понимать, что физиологические резервы, доступные для борьбы с гипоксией, меньше, чем у доношенного плода.Следовательно, недоношенный плод может пострадать от гипоксического инсульта раньше, чем его доношенный аналог. Очень важно проконсультировать женщин перед установлением непрерывного электронного мониторинга плода, особенно у крайне недоношенных плодов (24–26 недель), поскольку выживаемость в этой группе в большей степени определяется зрелостью плода, чем способом родоразрешения. Ввиду отсутствия руководств и рекомендаций по мониторингу недоношенных плодов, мы разработали алгоритм ведения «ОСТРЫЙ», чтобы помочь непрерывному внутриродовому мониторингу плода до 34 недель (Таблица 3).Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить влияние различных замедлений, наблюдаемых у недоношенных плодов, на краткосрочные и долгосрочные результаты.
A
Оцените выживаемость и отдаленный исход на сроке с учетом гестационного возраста .
C
Рассмотрим более широкую клиническую картину: наличие сопутствующей инфекции, возраст матери, состояние плода (резкое ограничение роста, врожденные пороки развития), пожелания женщины (например,g., просьба «сделать все возможное» с учетом зачатия ЭКО, предыдущих преждевременных потерь) при составлении плана ведения.
U
Понять нормальную физиологию сердечно-сосудистой и нервной системы плода в при гестации при интерпретации КТГ.
T
Лечение основных предрасполагающих факторов раздражительности матки (инфекция, дородовое кровотечение) и лечение преждевременных родов (токолитики и стероиды, при необходимости) для оптимизации исхода для матери и плода.
E
Оценить материнские риски оперативных вмешательств (классический С. раздел, кровотечение, инфекции, повышенный риск разрыва матки при будущих беременностях) и потенциальные преимущества для плода (выживаемость и долгосрочная заболеваемость). начать непрерывный электронный мониторинг плода в при беременности и проконсультироваться соответствующим образом.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Внутриродовой мониторинг плода. Мониторинг плода при родах
Специалистам здравоохранения доступен широкий спектр клинических методов и исследований для изучения состояния плода в утробе матери. Их можно использовать на ранних сроках беременности и до родов. Они варьируются от использования традиционного оборудования, такого как стетоскоп Пинарда, который позволяет прямую аускультацию сердцебиения плода, до ультразвуковой визуализации плода, которая дает постоянно растущий объем морфологических и функциональных данных о нерожденном ребенке.
В этой статье рассматриваются методы мониторинга, которые используются непосредственно перед родами или во время родов, известные как мониторинг плода во время родов. Современные методы в основном основаны на использовании электронного мониторинга плода с использованием кардиотокографии (КТГ) . Этот метод регистрирует изменения частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) (с помощью ультразвуковой допплерографии или прямого измерения ЭКГ плода с помощью электрода на черепе плода) и их временную связь с активностью миометрия и сокращениями матки.Интерпретация собранных данных зависит от соотношения между двумя трассами. Цель состоит в том, чтобы выявить детей, у которых может быть гипоксия, чтобы можно было провести дополнительную оценку состояния плода или ребенка, родившегося путем кесарева сечения или инструментальных вагинальных родов.
Эта техника стала широко использоваться с 1960-х годов. До этого было очень мало того, что можно было узнать о состоянии плода. Новая технология была широко принята как несомненная «хорошая вещь», которая приведет к лучшим результатам и уменьшит частоту таких состояний, как церебральный паралич, которые, как предполагалось, в значительной степени были вызваны эпизодами церебральной ишемии во время родов.К сожалению, последующие данные не подтвердили этот оптимизм.
Кажется маловероятным, что более чем небольшое количество случаев церебрального паралича напрямую связано с предотвратимой внутриродовой гипоксией плода [1, 2] :
Низкий гестационный возраст (24-30 недель) плюс: послеродовое применение дексаметазона; открытый артериальный проток; тяжелое заболевание гиалиновой мембраны; реанимация в родильном зале; и внутрижелудочковое кровотечение, как было показано, связано с более высокой частотой церебрального паралича.В то время как антенатальное использование кортикостероидов у очень недоношенных детей связано с более низким показателем [3] .
Похоже, что в лучшем случае существует слабая связь между кардиотокографическими данными, их значением в отношении состояния плода и любым улучшением результатов в результате вмешательства, основанного на них [4] .
Широко распространенное использование электронного мониторинга плода как части ведения нормальных родов было отвергнуто в результате профессиональных и общественных голосов [5, 6] .
Кокрановский метаанализ показал, что рутинное использование КТГ во время родов оказывает незначительное положительное влияние на частоту неонатальных судорог, но не влияет на частоту церебрального паралича или младенческой смертности. Однако его использование значительно увеличило объем инструментальных родов и кесарева сечения [7] .
Антенатальная КТГ: Кокрановский систематический обзор не обнаружил доказательств полезности КТГ в дородовой оценке плода, хотя компьютеризированная КТГ может иметь преимущества, но необходимы дальнейшие исследования [8] .
Критика рутинного использования электронного мониторинга плода
Недостаточное понимание патофизиологической основы собранных измерений.
Косвенный мониторинг плода рассматривается некоторыми как прямой мониторинг состояния плода.
Многочисленные технические проблемы, влияющие на его полезность.
Различия в методах измерения и регистрации.
Качественный характер полученной информации, требующий сложного распознавания образов.
Отсутствие согласованных систем классификации.
Заблуждение о множестве факторов, влияющих на сердечный ритм и частоту сердечных сокращений плода.
Значительные различия в интерпретации данных между наблюдателями и наблюдателями.
Низкая достоверность результатов и высокий процент ложноположительных результатов.
Скрининговое исследование для выявления дистресса плода, которое неправильно используется в качестве диагностического инструмента.
Неизбежно приводит к увеличению инструментальных или хирургических родов из-за высокого уровня ложноположительных результатов.
Нет удовлетворительных критериев того, как, когда и кого контролировать.
В значительной степени способствует судебно-медицинской уязвимости врачей, принимающих роды.
Так чем же полезна кардиотокография?
[5]
Его можно использовать в качестве достаточно надежного скринингового теста для определения нормального состояния плода; если частота сердечных сокращений и паттерн в норме, практически очевидно, что плод не страдает гипоксией, ацидемией или другими причинами дистресса. Именно этот полезный аспект CTG привел к его широкому распространению.К сожалению, его повсеместное присутствие в родильных отделениях привело к его чрезмерному использованию и чрезмерно усложненной интерпретации без прочного доказательного обоснования. КТГ больше не следует выполнять рутинно как часть первоначальной оценки женщин из группы низкого риска, и не следует принимать решение об уходе за женщиной во время родов только на основании результатов КТГ.
Есть четыре характеристики КТГ, которые можно классифицировать:
Базовая ЧСС :
Нормальная / обнадеживающая 100-160 ударов в минуту (ударов в минуту), но ЧСС между 100-109 ударов в минуту обнадеживает только в том случае, если все остальные функции также обнадеживают.
Неутешительный 161-180 ударов в минуту.
Аномальное <100 ударов в минуту или> 180 ударов в минуту, хотя стабильный исходный уровень 90-99 ударов в минуту с нормальной вариабельностью может быть нормальным.
Базовая изменчивость :
Обнадеживает , если> 5 ударов в минуту.
Неутешительный при снижении на <5 ударов в минуту в течение 30-90 минут.
Ненормальный при снижении на <5 ударов в минуту в течение> 90 минут.
Замедления :
Обнадеживает: отсутствие или раннее замедление.
Неутешительный имеет либо переменных замедлений ≤60 ударов в минуту и восстановления ≤60 секунд, присутствующих> 90 минут и возникающих при> 50% сокращений или переменных замедлений ≥60 ударов в минуту или принимая ≥ 60 секунд для восстановления, присутствуют до 30 минут и происходят при> 50% сокращений. или поздние замедления присутствуют на срок до 30 минут и происходят при> 50% сокращений.
Аномальный имеет либо неутешительных переменных замедлений, которые все еще наблюдаются через 30 минут после начала консервативных мер при> 50% сокращений или поздних замедлений, не улучшающихся при консервативных мерах, присутствующих более 30 минут и встречающихся при> 50% сокращений или брадикардия или однократное длительное замедление более 3 минут.
Ускорения :
Уверенно имеет ускорение. Однако отсутствие ускорений с нормальным следом не указывает на ацидоз.
normal CTG имеет все четыре функции, которые обнадеживают . CTG — это не обнадеживающий , если у него есть одна особенность: не обнадеживающая , а другие — обнадеживающие . n ненормальный CTG имеет две или более функции: ненормальных или любые аномальные особенности.
Дополнительная информация о классификации следов FHR:
Если присутствуют повторяющиеся ускорения с уменьшенной вариабельностью, график FHR следует рассматривать как обнадеживающий.
Истинные ранние равномерные торможения редки и доброкачественны, поэтому они не значительны.
Большинство замедлений родов непостоянны.
Если брадикардия проявляется у ребенка в течение 3 минут и более, следует обратиться за медицинской помощью срочно и срочно принять меры для ускорения рождения ребенка.Это может включать перемещение женщины в театр, если сердце плода не восстановилось в течение 9 минут. Если сердце плода восстанавливается в течение 9 минут, решение о родах следует пересмотреть вместе с женщиной.
Тахикардия у ребенка 160–180 ударов в минуту, при которой присутствуют ускорения и не проявляются другие побочные эффекты, не следует рассматривать как отклонение от нормы. Однако увеличение базовой частоты сердечных сокращений, даже в пределах нормального диапазона, с другими неутешительными или ненормальными характеристиками должно вызывать беспокойство.
У кого должен быть электронный мониторинг плода?
[5]
Следующая таблица дородовых и внутриродовых факторов риска должна побудить акушерку или врача посоветовать использовать непрерывный электронный мониторинг плода. Списки не являются исчерпывающими, и другие факторы риска могут побудить к использованию постоянного мониторинга.
Показания для непрерывного электронного мониторинга плода во время родов
Антенатальные факторы риска для матери
Антенатальные факторы риска для плода
Факторы риска во время родов, предшествующие родам61 задержка роста плода
Увеличение родов с помощью окситоцина
Преэклампсия или гипертензия, вызванная беременностью
Подозрение на маловодие или многоводие
Эпидуральная анальгезия
Рецидивирующее предродовое предлежание за пределами родов
Свежее вагинальное кровотечение во время родов
Длительный разрыв мембраны (> 24 часов)
Высокая или свободная головка у нерожавшей женщины
Гиорексия матери ≥38C, подозрение на хориоамнионит или сепсис (или температура> 37.5C дважды, с интервалом 1 час)
Диабет
Снижение шевеления плода за предыдущие 24 часа
Значительное количество свежей жидкости, окрашенной меконием
ИМТ при бронировании> 35 кг / м 2
Тяжелая артериальная гипертензия ≥160 / или / 110 мм рт. ст. (или ≥140 / 90 дважды, с интервалом 30 минут)
АД ≥140 / или / 90 мм рт. заболевание матери или фактор риска, требующий акушерской помощи, включая недоношенность и многоплодную беременность
Материнская тахикардия> 120 уд / мин дважды с интервалом 30 минут
Боль, отличная от нормальных сокращений
Сердце Fetal частота <110 ударов в минуту или> 160 ударов в минуту или замедление роста плода
Любые 2 или более из: подтвержденная задержка в первую или секунду на сцене; незначительный меконий; и / или АД> 150-59 / или> / 100-109 мм рт. ст.
Все решения об использовании непрерывного электронного мониторинга плода следует обсудить с женщиной и указать причины его предложения.Важно отметить, что эти критерии относятся только к , предлагающему непрерывного электронного мониторинга плода, а не к его обязательному использованию, и беременная мать имеет право отказаться от его использования. Если это было рекомендовано или отклонено, этот факт должен быть тщательно задокументирован в партограмме и в истории болезни.
У всех остальных пациенток, у которых роды нормальные, без сопутствующих факторов риска, не следует проводить непрерывный электронный мониторинг плода. За ними следует наблюдать с помощью обычных оценок партограммы и проверять ЧСС путем аускультации в течение полной минуты после сокращений матки и, по крайней мере, каждые 15 минут в первом периоде родов и каждые 5 минут во втором периоде родов.
Когда показана непрерывная КТГ, использование электрода на черепе плода не только для измерения ЧСС, но и для автоматизированного компьютерного анализа кривых ЭКГ плода позволяет избежать вариабельности внутри и между наблюдателями. Кокрановский систематический обзор показал, что это приводит к умеренному сокращению количества образцов крови, взятых из кожи головы ребенка, меньшему количеству оперативных вагинальных родов и меньшему количеству госпитализаций в специализированное детское отделение, чем только КТГ; однако его использование не привело к какому-либо снижению частоты кесарева сечения или числа детей с ацидозом или неонатальной энцефалопатией [9] .
Какие действия необходимы, если кардиотокография не обнадеживает или отклоняется от нормы?
Для неутешительного CTG [5] :
Если график CTG неадекватного качества :
Проверьте контакты и соединения внешнего датчика.
Проверьте контакт и соединения электрода на черепе плода (FSE), если он используется.
Проверьте материнский пульс и убедитесь, что это не ошибка.
Рассмотрите возможность использования FSE, если он в настоящее время не используется.
И начните консервативные меры :
Уменьшите частоту сокращений :
Рассмотрите возможность отмены окситоцина, если он используется.
Проверьте, использовались ли вагинальные простагландины.
Рассмотрите возможность использования токолитических средств (тербуталин 0,25 мг подкожно).
Если ЧСС ≥160 ударов в минуту и / или имеется материнская тахикардия и / или гипертермия :
Рассмотрите возможность проведения скрининговых исследований и эмпирического лечения инфекции.
Предлагайте жидкости для перорального или внутривенного введения.
Предложите парацетамол.
Рассмотрите влияние токолитиков и прекратите их прием, если они могут вызывать тахикардию.
Проверьте кровяное давление (АД) матери и, если оно низкое, предложите внутривенное введение жидкости, если нет противопоказаний.
Если ЧСС повышена, а КТГ в остальном обнадеживает, но ЧСС остается ≥180 ударов в минуту после консервативных мер, предложите забор крови плода.
Если есть другие существенные неблагоприятные факторы со стороны матери :
Поощряйте женщину мобилизоваться или перейти в левое боковое положение; не лежать на спине.
Рассмотрим эффект недавнего влагалищного обследования: ускорение FHR в ответ на стимуляцию скальпа плода обнадеживает.
Рассмотрите эффект недавнего использования кастрюли, недавней рвоты или вазовагального эпизода.
Рассмотрите эффект недавнего размещения или дополнительной инфузии эпидуральной анальгезии.
Сообщите координирующей акушерке и акушеру, когда будут приняты консервативные меры .
Если след по-прежнему не обнадеживает, несмотря на эти консервативные меры, тогда наблюдайте за другими подозрительными характеристиками ЧСС, рассмотрите весь клинический контекст и примите соответствующие акушерские рекомендации относительно дальнейших действий . Для аномальной КТГ (кроме изолированной ЧСС ≥180 ударов в минуту до применения консервативных мер — см. Выше) [5] :
Если забор крови плода возможен и не противопоказан :
Поощрять матери использовать левое боковое положение и проверять АД, при необходимости вводя жидкости внутривенно.
Приступить к забору крови плода с согласия матери.
Определите дальнейший курс на основании результатов анализа крови плода (см. Интерпретацию анализа крови плода ниже).
Если забор крови плода невозможен или противопоказан :
Используйте левое боковое положение и проверьте АД с помощью внутривенных жидкостей, как описано выше.
Ускоренные роды в соответствии с заключением анестезиолога, педиатра и опытного акушера:
Скорость родов должна учитывать тяжесть аномалий ЧСС и соответствующие материнские факторы.
В настоящее время принятый стандарт заключается в том, что ускоренные роды должны происходить как можно быстрее и безопаснее и в течение 30 минут, если существует непосредственная угроза жизни матери или плода [10] .Однако в значительной части случаев этого не удается достичь, хотя неясно, насколько это клинически значимо. [11] .
Есть некоторые свидетельства того, что очень короткое время «принятия решения до разреза» (<20 минут) может быть обратно пропорционально неонатальным исходам, то есть более низкому pH пуповинной крови и баллам по шкале Апгар [12] .
После родов необходимо взять парные пробы пуповины, рассчитать 1- и 5-минутные баллы по шкале Апгар, а все результаты занести в записи матери и новорожденного .
Интерпретация отбора пробы крови плода
Если возможно, измеряйте лактат, а не pH, так как вероятность неудачного получения пробы намного меньше, так как требуется меньшая проба [13] . Более того, связь между низким pH и неонатальной заболеваемостью также начинает подвергаться сомнению [14] . По классификации Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) результаты анализа образцов крови плода: [5] :
Лактат (ммоль / л)
pH
Интерпретация
09
≤4.1
≥7,25
Нормальный
4,2-4,8
7,21-7,24
Пограничный
≥4,9
≤7,20
Аномальный скальпирование
учитывать предыдущее измерение, скорость прогресса родов и клинические особенности матери и ребенка.
Нормально: предложите повторный забор крови плода по крайней мере через 1 час, если все еще показывает КТГ, или раньше, если появятся дополнительные неутешительные или ненормальные признаки.
Borderline: предложите повторный забор крови плода через 30 минут, если все еще показывает КТГ, или раньше, если появятся дополнительные неутешительные или ненормальные признаки.
Ненормальное: сообщите об этом акушеру-консультанту, так как роды могут потребовать ускорения [15] .
Возможные будущие разработки в этой области
Виброакустическая стимуляция плода с помощью устройства, помещенного на живот матери, была предложена в качестве дополнения в присутствии неутешительной КТГ за счет снижения частоты отсутствия реакции (если, например, плод спит).Однако систематический Кокрановский обзор на сегодняшний день обнаружил недостаточно доказательств, оценивающих его безопасность и эффективность, чтобы рекомендовать его использование [13] .
Пульсоксиметрия плода не показала повышения точности оценки состояния плода при наличии неутешительной КТГ и не способствует снижению частоты кесарева сечения в этой ситуации [16] .
Однако использование компьютеризированного автоанализа пульсовой оксиметрии плода в сочетании с данными КТГ также было исследовано с некоторыми доказательствами полезности [17] .
Заключение
Непрерывный электронный мониторинг плода — полезный инструмент во время родов в опытных руках, если он используется выборочно и в соответствии с руководящими принципами, основанными на фактах.
Его не следует использовать регулярно, так как это один из факторов, который увеличил частоту инструментальных родов и кесарева сечения в развитых странах. Его использование должно и далее изучаться с помощью тщательно разработанных рандомизированных контролируемых исследований, чтобы оптимизировать его полезность и сравнить результаты с более новыми, потенциально более точными способами оценки благополучия плода во время родов.
Взаимосвязь между паттернами сердечного ритма плода и динамикой для оценки благополучия плода: «правило 30 минут» для принятия решения о механических родах. Чтобы гарантировать состояние плода во время родов, мы исследовали взаимосвязь между продолжительностью замедления и pH пупочной артерии.
Материалы и методы
В качестве субъектов исследования были отобраны в общей сложности 19 907 родов в восьми учреждениях группы перинатальной помощи Juntendo, 895 случаев вагинальных родов с замедлением 3-го уровня.Критический момент времени, когда pH пупочной артерии упал ниже 7,20 во всех случаях уровня 3 и для каждого типа замедления. Объясняющими переменными были pH и pO 2 пуповинного артериального газа и время от начала паттерна уровня 3 до доставки. Из анализа рабочих характеристик приемника (ROC) с использованием этих переменных критическая точка, указывающая на низкий балл по шкале Апгар, была установлена при pH пупочной артерии <7,20.
Результаты
Момент отсечки, когда pH пупочной артерии упал ниже 7.2 составляла 33,5 минуты для всех случаев уровня 3 и 604 случаев тяжелых переменных замедлений с нормальной исходной вариабельностью и нормальной базовой частотой сердечных сокращений, точка отсечения также составляла 33,5 минуты. Для 108 случаев поздних замедлений не было значимой точки отсечения ни для легких, ни для тяжелых случаев. Мягкое длительное замедление показало точку отсечки 34,5 мин.
Выводы
Мы подтвердили временные индексы для прогнозирования и предотвращения ацидоза у плодов, демонстрирующих децелерацию.Чтобы предотвратить ацидоз плода, важно принять решение о правильном выборе времени для проведения вспомогательных родов с учетом временного курса.
Ритм здорового сердца требует тщательной координации, чтобы правильно перекачивать кровь по всему телу.Этот ритм контролируется электрическими импульсами, которые позволяют синхронизировать наполнение и опорожнение четырех камер сердца.
Многие состояния могут вызывать нерегулярные, слишком быстрые (тахикардия) или слишком медленные (брадикардия) электрические импульсы, управляющие сердцем.
Сердечная аритмия плода или нерегулярное сердцебиение — частая причина направления к кардиологу плода. В большинстве случаев слишком медленное или слишком быстрое сердцебиение носит временный характер. В этих случаях ваша команда будет внимательно следить за вашей беременностью.
Менее 2 процентов нарушений сердечного ритма плода представляют собой истинную сердечную аритмию. Однако, если сердечная аритмия не диагностируется или не лечится, это может привести к серьезным проблемам для ребенка, включая застойную сердечную недостаточность.
К 16 неделе беременности сердце плода полностью сформировано и сокращается со скоростью от 110 до 160 ударов в минуту.
Легкие случаи аритмии когда-то считались доброкачественными, но теперь врачи признают, что любое нерегулярное сердцебиение необходимо выявлять и тщательно контролировать, чтобы обеспечить наилучший результат для ребенка.
Сердечные аритмии плода чаще всего классифицируются как одна из следующих:
Брадикардия — ЧСС ниже 100 ударов в минуту
Врожденная блокада сердца
Преждевременные сокращения предсердий (PAC)
Наджелудочковая тахикардия или трепетание предсердий — ЧСС выше 180 ударов в минуту
Редко присутствует другое нарушение ритма, которое мы будем работать над диагностикой и лечением
Симптомы и причины
Заболевание часто впервые замечается, когда врач прислушивается к сердцебиению плода примерно на 10–12 неделе беременности.Однако нарушение ритма может начаться не раньше, чем на более поздних сроках беременности. Как правило, у матери нет симптомов и изменений в движениях плода нет.
Причина большинства аритмий неизвестна, но некоторые случаи могут быть результатом дисбаланса электролитов, воспаления, приема лекарств или наследственного генетического состояния. Тяжелые случаи аритмии могут быть вызваны пороком сердца, например, врожденной блокадой сердца, или наследственным заболеванием, известным как синдром удлиненного интервала QT.
Тестирование и диагностика
При подозрении на аритмию будут назначены дополнительные тесты, в том числе эхокардиограмма плода.Этот тест поможет кардиологу определить, вызвана ли аритмия вашего ребенка проблемами со структурой сердца.
Лечение
Оценка и лечение всех форм аритмий плода проводится совместно с педиатрическими электрофизиологами и специалистами по медицине плода.
Семьям, которые приезжают в Детский центр плода Техаса для лечения аритмии своего ребенка, сначала назначается медсестра-координатор, которая помогает назначить множество необходимых встреч и служит источником вопросов.Эта медсестра-координатор доступна круглосуточно и без выходных, чтобы ответить на любые ваши вопросы, помочь вам обратиться к врачам и другим специалистам в любое время и в целом провести вас через это сложное и эмоциональное время.
Программа «Сердце плода» в Детской больнице позволяет наблюдать за ребенком и матерью на протяжении всей беременности и составлять план родов и ухода после родов.
В то время как некоторые нарушения ритма плода являются доброкачественными, другие могут привести к сердечной недостаточности плода и могут представлять опасность для плода и матери.Мы предлагаем различные методы лечения, адаптированные как для плода, так и для матери. Мы тесно сотрудничаем со взрослыми кардиологами, чтобы обеспечить безопасность плода и матери во время лечения.
Если у вашего ребенка диагностирована аритмия сердца плода, за вашей беременностью будут внимательно следить, чтобы следить за водянкой — серьезным заболеванием, которое иногда развивается при более тяжелых формах аритмии сердца плода.
Лечение зависит от тяжести и типа аритмии.Некоторые виды аритмии плода можно лечить внутриутробно с помощью определенных лекарств для матери. В других случаях лучшим вариантом будет пристальное наблюдение. Это может означать частое возвращение в больницу для проведения эхокардиограммы, пока ваш ребенок не родится.
Вы должны спланировать рождение ребенка в больнице с развитым отделением интенсивной терапии и специалистами, которые могут быть под рукой при родах, если потребуется операция на сердце.
Рекомендуемое лечение для вашего ребенка будет зависеть от типа имеющейся проблемы с сердцем и ее степени тяжести.Однако чем раньше будет выявлена проблема, тем лучше вы и ваши врачи сможете подготовиться к достижению наилучшего результата для вашего ребенка.
Узнайте больше об объемах и результатах исследований Детского кардиологического центра Техаса. Согласно US News & World Report, наш кардиологический центр занимает первое место в стране, что делает нашу программу кардиологии плода идеальным местом, если у вашего будущего ребенка проблемы с сердцем, такие как аритмия.
Исследования и клинические испытания
Команда кардиологов плода, которая является результатом сотрудничества Техасского детского кардиологического центра и Техасского детского фетального центра, постоянно стремится исследовать новые методы лечения плода для улучшения сердечных заболеваний у плода.
Испытание терапии трепетания предсердий плода и наджелудочковой тахикардии (FAST)
Мы участвуем в международном исследовании, посвященном оценке лучших методов лечения наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий у плода.
Главные исследователи: д-р Нэнси Эйрес и д-р Шейн Моррис
Чтобы узнать о праве на участие или задать вопросы, позвоните в Центр плода по телефону 832-822-2229.
Объемы и результаты
В новостях
Популяционное исследование случай-контроль
Аннотация
Объектив
Для сравнения кардиотокографических аномалий, зарегистрированных во время родов у женщин с предшествующим кесаревым сечением (CD) и полным разрывом матки, с таковыми, зарегистрированными в контрольной группе с предшествующим CD без разрыва матки.
Дизайн исследования
Женщины с полным разрывом матки во время родов в период с 1997 по 2008 год были зарегистрированы в Датском медицинском регистре родов ( n = 181). Случаи были подтверждены обзором медицинских записей, и 53 случая с предшествующей CD, испытанием родов, доступной кардиотокограммой (CTG) и полным разрывом матки были включены и сравнены с 43 контрольными случаями с предыдущей CD, испытанием родов и доступной CTG. КТГ-трассировки оценивали 19 независимых экспертов, разделенных на группы по три разных эксперта для каждой трассировки.Эксперты не знали группу, исход и клинические данные. Они проанализировали возникновение определенных аномалий и классифицировали следы как нормальные, подозрительные, патологические или предтерминальные в соответствии с международными рекомендациями (FIGO).
Результаты
Патологическая КТГ в первом периоде родов присутствовала в 77% случаев и в 53% контролей (OR 2,58 [CI: 0,96–6,94] P = 0,066). Тахикардия плода чаще наблюдалась при разрыве матки (OR 2.50 [ДИ: 1,0–6,26] P = 0,053). В значительно большем количестве случаев отмечалось более 10 тяжелых переменных замедлений по сравнению с контрольной группой (OR 22 [CI: 1,54–314,2] P = 0,022). Тахисистолия матки не коррелировала с наличием разрыва матки.
Заключение
Патологическая кардиотокограмма должна привлечь особое внимание к угрозе разрыва матки, но не может считаться сильным предиктором, поскольку это часто встречается у всех женщин с пробными родами после кесарева сечения.
Образец цитирования: Andersen MM, Thisted DLA, Amer-Wåhlin I, Krebs L, Датский КТГ-мониторинг во время исследовательской группы VBAC (2016) Может ли интранатальная кардиотокография предсказать разрыв матки у женщин, перенесших кесарево сечение? Изучение. PLoS ONE 11 (2):
e0146347.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0146347
Редактор: Шеннон М. Хокинс, Школа медицины Университета Индианы, США
Поступила: 23 июля 2015 г .; Принята к печати: 16 декабря 2015 г .; Опубликовано: 12 февраля 2016 г.
Доступность данных: Набор данных, лежащих в основе результатов исследования, загружается в виде файла вспомогательной информации. Из-за правил обеспечения неприкосновенности данных пациентов было необходимо анонимизировать эти данные.
Финансирование: МА получила трехмесячную стипендию от Регионального исследовательского подразделения в Холбек-Сыгехусе.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.
Введение
Полный разрыв матки — редкое, но тяжелое акушерское осложнение, которым в Дании страдают примерно 0,45% женщин с запланированными вагинальными родами после кесарева сечения (VBAC) [1]. Поскольку повышенный риск разрыва матки невелик, а запланированные роды через естественные родовые пути имеют преимущества с точки зрения снижения материнской заболеваемости, предшествующее кесарево сечение (КР) обычно не считается противопоказанием к вагинальным родам в Дании [2] или в Скандинавии в целом .
Изменения частоты сердечных сокращений плода с точки зрения тяжелой брадикардии или неопределяемой частоты сердечных сокращений плода, а также прекращение сокращений и / или потеря неподвижности предлежащей части плода являются хорошо известными симптомами полного разрыва матки [3,4]. Даже если выполняется экстренная CD, риск неблагоприятного перинатального исхода и тяжелой материнской заболеваемости очень высок [3,5,6]. Вмешательство до того, как случится катастрофа, имеет решающее значение, и поэтому важно выявить ранние признаки разрыва матки во время родов.
Признаки угрожающего разрыва матки в виде боли в животе, вагинального кровотечения и различных кардиотокографических аномалий трудно интерпретировать и оценить, поскольку они очень распространены [3,7].
В большинстве исследований кардиотокографических аномалий оценивалась чувствительность и специфичность метода прогнозирования ацидемии плода. Общий внутриродовой мониторинг с помощью кардиотокографии имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность, поскольку аномалии очень распространены [8].Специфичность может быть увеличена за счет комбинированного использования с автоматическим анализом формы волны ST (STAN) [9].
Только несколько исследований оценивали использование кардиотокографии во время пробных родов после кесарева сечения (TOLAC), и результаты противоречивы [10,11]. В Дании национальные руководящие принципы рекомендуют непрерывное отслеживание сердца плода во время пробных родов после КК [2]. Эти записи интерпретируются в соответствии с международными рекомендациями [12], но конкретных рекомендаций относительно интерпретации кардиограмм плода во время VBAC не существует.Однако рекомендации в руководствах для TOLAC подразумевают, что изменения в сердцебиении плода являются наиболее частым, а иногда и единственным признаком разрыва матки [2,4].
Целью данного исследования было сравнить записи кардиотокограмм (КТГ) у женщин, перенесших ТОЛАК с разрывом матки и без него, с целью выявления изменений, которые могли предсказать предстоящий разрыв матки.
Материалы и методы
Были рассмотрены случаи ранее перенесенного БК и разрыва матки во время родов в срок, зарегистрированные в Датском медицинском реестре родов в период с 1997 по 2008 год.Были включены все случаи с полным разрывом матки и доступной КТГ. Полный разрыв матки был определен как полное разделение стенки матки (включая вышележащую серозную оболочку) и поражение плодных оболочек, что привело к прямому сообщению между полостью матки и брюшиной.
За период исследования было выявлено 62 475 женщин с одноплодной беременностью и диагнозом CD в анамнезе. CD был запланирован для 19 767 (32%) из этих женщин, а TOLAC — для остальных 39 042 (63%) женщин.Полный разрыв матки в срок произошел в 181 (0,46%) случае. Контрольная группа была выбрана путем определения следующих двух предполагаемых VBAC в медицинском регистре родов для каждого случая. КТГ-трассировка была доступна в 60 случаях и 55 контрольных.
Включенные шкафы и элементы управления с доступными записями КТГ, доставленные в 16 различных отделов. Всего критериям соответствовали 53 случая и 43 контроля (рис. 1).
записи CTG как для случаев, так и для контроля были анонимизированы и случайным образом присвоены номера исследования.КТГ, которые, по объективному мнению авторов, были технически нечитаемыми, были исключены. Включены только трассировки за последние 4 часа до доставки. Если КТГ заканчивалась терминальной брадикардией, эта часть записи была закрыта или удалена с целью полного ослепления эксперта относительно результата.
Схема оценки была разработана на основе рекомендаций Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) (12) (приложение S1 и приложение S2), и каждая КТГ была подготовлена идентично в трех экземплярах, с одной схемой оценки на каждой странице КТГ.Каждая страница содержала 30-минутную КТГ-трассировку. Экспертов попросили оценить КТГ и классифицировать ее как нормальную, подозрительную, патологическую или предтерминальную. Кроме того, было запрошено описание возникновения различных аномалий, включая оценку признаков тахисистолии, определяемой как более пяти сокращений за 10 минут. В случаях, когда использовалось наблюдение STAN, анализ ST не подлежал оценке для оценки.
Мы набрали 19 слепых и независимых опытных акушеров из ведущих акушерских отделений Дании и Швеции (Датский мониторинг CTG в рамках исследовательской группы VBAC).Все они специализировались в акушерстве и имели более десяти лет клинического опыта. Их попросили изучить примерно 20 случайно выбранных CTG. Эксперты из одного акушерского отделения не оценивали одни и те же КТГ. Три разных эксперта оценивали каждую запись CTG.
Когда схемы оценки были возвращены, все данные были введены в SPSS 20.0 Statistics (IBM). Два автора (Мален Андерсен и Дорте Тистед) независимо внесли все данные в базу данных.Впоследствии данные были объединены и в случае разногласий исправлены с использованием информации из схем оценки. Данные предоставили переменные, которые позволили составить количественный список конкретной аномалии. Для каждой трассировки были рассчитаны средние значения для каждой переменной на основе трех различных оценок.
Статистический анализ проводился с использованием таблиц 2 x 2 для расчета отношения шансов. При сравнении средних значений использовалась независимая выборка t -тест. Тесты считались статистически значимыми, когда P <.05.
Исследование было одобрено Датским агентством по защите данных (номер журнала: J.nr. 2008-41-2256), а Национальный совет здравоохранения одобрил доступ к медицинским записям (J.nr. 3-3013-168 / 1).
Результаты
Не было значительных различий между случаями и контрольной группой в отношении материнских демографических характеристик. В частности, не было различий в количестве предыдущих кесарева сечения или вагинальных родов (Таблица 1).
Во время родов эпидуральная анестезия и усиление окситоцином применялись чаще, чем в контрольной группе.Не было разницы в скорости индукции или количестве образцов pH кожи головы плода во время родов (таблица 2).
Только четыре (8%) из 53 случаев родов через естественные родовые пути по сравнению с 32 (74%) контрольной группой. КД выполнена в 35 (66%) случаях в I периоде родов. Из 18 женщин, достигших второй стадии, у 14 (78%) роды были перенесены с помощью БК. Среди контрольной группы у 11 (26%) роды были произведены путем кесарева сечения, большинство (82%) — во время первого периода родов.
Наблюдалась тенденция к увеличению продолжительности первого периода родов (таблица 2).Разницы в продолжительности второго периода родов между случаями и контрольной группой не было.
Наблюдение с использованием STAN с добавлением анализа ST к CTG использовалось в восьми (15%) случаях и семи (16%) контрольных.
Изменения
CTG были частыми в случаях, а также в контроле за последние 4 часа родов (таблицы 3 и 4 и рис. 2). Только два из контрольных (5%) и ни один из случаев не имели полностью нормальных следов во время родов. Во время первого периода родов подозрительная КТГ присутствовала примерно в половине записей как в случаях, так и в контроле (Таблица 3).Аналогичным образом, патологическая КТГ присутствовала в 41 (77%) случаев и 23 (53%) в контроле. Претерминальные записи существуют только среди случаев.
Наблюдалась тенденция к более частому возникновению тахикардии на записях КТГ в случаях разрыва матки (OR 2,50 [CI: 1,0–6,26] P = 0,053) в первом периоде родов. Также в случаях чаще присутствовало нарушение вариабельности на 40 минут и более. Признаки гипертонии и повышенной вариабельности не коррелировали с разрывом матки.
В первом периоде родов замедления роста присутствовали в 49 (92%) записях КТГ от случаев и в 32 (74%) от контрольной группы. Тяжелые переменные замедления чаще встречались в случаях 37 (70%) против 22 (51%), и была значительная разница в наличии 10 или более серьезных переменных замедлений (OR 22 [CI: 1,54–314,2] P = 0,022).
Достоверных различий по наличию изменений КТГ во втором периоде родов не выявлено (таблица 4).
Терминальная брадикардия присутствовала и была скрыта в 25 (47%) записях случаев и ни разу в контрольной группе. Средняя продолжительность терминальной брадикардии в случаях составила 7 минут.
Тахисистолия матки была частой в обеих группах (таблица 5). В первом периоде родов в 51% случаев по сравнению с 40% в контроле отмечалось наличие более пяти схваток за десять минут. На втором этапе маточная тахисистолия присутствовала в 50% случаев и в 53% случаев в контроле (таблица 5).
В первом периоде родов тахисистолия матки была связана с увеличением окситоцина в 12 случаях (55%) по сравнению с четырьмя контрольными (50%). Среди случаев у 12 (63%) женщин с маточной тахисистолией роды были индуцированы. Среди случаев без маточной тахисистолии только у шести (32%) были индуцированы роды (таблица 5).
За последний час до разрыва матки тахисистолия матки присутствовала в 12 случаях (23%) и отсутствовала в 26 (49%). В 15 (28%) случаях сокращения матки не удалось оценить из-за низкого качества КТГ.
Перинатальная заболеваемость и смертность были высокими, когда роды осложнились полным разрывом матки (таблица 6).
Обсуждение
Это исследование случай-контроль продемонстрировало, что отклонения КТГ были очень распространены при записи КТГ у женщин, перенесших ТОЛАК. Патологическая КТГ наблюдалась более чем в половине записей, как в случаях с полным разрывом матки (77% в первом периоде и 72% во втором периоде родов), так и в контроле без разрыва (53% в первом периоде). стадии и 82% во втором периоде родов).Большое количество серьезных вариабельных замедлений в первом периоде родов может быть признаком угрожающего разрыва матки, но это также было частым обнаружением на КТГ-записях у женщин с запланированным VBAC без разрыва матки. Повышенная активность матки, по-видимому, не является предиктором полного разрыва матки.
Большинство других исследований оценивали признаки истинного разрыва матки и обнаружили, что тяжелая брадикардия сильно коррелирована [10,11,13]. В соответствии с этим ни в одном из наших контролей и в 25 (47%) наших случаях записи не заканчивались брадикардией плода.Существует общая рекомендация о постоянном наблюдении с помощью КТГ во время проведения ТОЛАК [2,4]. Тем не менее, неверная интерпретация и / или несоответствующий ответ на изменения КТГ были зарегистрированы в больших клинических сериях [14], и было трудно продемонстрировать, что КТГ во время родов оказывает какое-либо значительное влияние на важные акушерские показатели, за исключением увеличения числа оперативных родов. ставки [15].
Настоящее исследование было организовано для оценки полезности изменений КТГ для диагностики угрожающего разрыва матки, чтобы позволить вмешательство до того, как произойдет полный разрыв матки.Правильная идентификация степени клинической срочности может сократить интервал между принятием решения о доставке в случае неотложной помощи и, возможно, даже избежать общей анестезии и, таким образом, ограничить риск неблагоприятного перинатального исхода, связанного с полным разрывом матки.
Ridgeway et al. [10] изучали паттерны сердечного ритма плода (ЧСС) у 36 женщин с полным разрывом матки и у 100 контрольных женщин с успешным VBAC. Они не обнаружили существенных различий в тахикардии плода, умеренных-умеренных или тяжелых децелерациях, поздних или длительных децелерациях или потере тонуса матки.Только наличие брадикардии плода значительно различается между женщинами с разрывом матки и женщинами с успешным VBAC без разрыва матки.
В обзоре Ayres et al. [11] 88% женщин, перенесших разрыв матки, имели повторяющиеся поздние замедления. Исследование проводилось на записях только восьми женщин с полным разрывом матки и женщин, не имевших или не имевших до шести предыдущих CD. Контрольная группа не использовалась.
Мы обнаружили тенденцию как к тахикардии, так и к нарушению вариабельности в течение более 40 минут, которые чаще наблюдались в случаях с полным разрывом матки, чем в контрольной группе.Подобные результаты были описаны Sheiner et al. [13], которые сравнили КТГ от 50 женщин с разрывом матки с 601 записью от женщин без разрыва матки. Они отметили, что во время первого периода родов такие аномалии, как тахикардия и снижение исходной вариабельности, чаще наблюдались у женщин с разрывом матки. Однако только тахисистолия матки и исчезновение сокращений встречались значительно чаще в случаях, чем в контроле.
В нашем исследовании наличие тахисистолии матки с или без связи с увеличением окситоцином и / или индукцией родов не было предиктором разрыва матки.Прайор и др. [16] обнаружили большее положительное отношение правдоподобия (LR) для гиперстимуляции в течение 2 часов до разрыва матки у женщин, перенесших TOLAC, по сравнению с женщинами с успешным VBAC. Phelan и Settles [17], с другой стороны, не обнаружили связи между патологическим паттерном активности матки и разрывом матки при сравнении женщин с разрывом матки с женщинами со спонтанными вагинальными родами или успешным VBAC. В нашем исследовании не удалось провести надлежащую оценку характера активности матки в 28% записей, записанных в течение последнего часа до разрыва матки.Это могло указывать на то, что обстоятельства, которые привели к плохой регистрации сокращений матки у женщин с ТОЛАК, были дополнительными факторами риска.
Сильные стороны этого исследования заключаются в том, что оно основано на популяциях, с практически идентичными случаями и контрольной группой в отношении демографических характеристик матери. Кроме того, поскольку использовалось строгое определение, были включены только полные разрывы матки. Более того, оценщики записи CTG были полностью не осведомлены об исходе не только из-за слепой клинической информации, но и из-за последней части записи, которая содержала информацию об исходе, поскольку такая информация, как известно, вызывает систематическую ошибку при оценке результатов CTG [18].
У этого исследования также есть некоторые ограничения. На момент проведения исследования электронное хранение CTG в родильных палатах Дании не применялось. Таким образом, хотя большинство женщин, пытавшихся пройти ТОЛАК, находились под постоянным наблюдением во время родов в соответствии с инструкциями, многие записи были утеряны или имели низкое качество. Таким образом, удалось найти лишь относительно небольшое количество записей КТГ. Кроме того, качество записи варьировалось, и 13 записей CTG не выполнялись более чем за 30 минут до указанного времени рождения.Аналогичным образом, продолжительность записи КТГ, доступной для оценки, варьировалась и в некоторых случаях составляла менее 20 минут. В целом, наши результаты могли бы дать более значимые значения, если бы контрольная группа была больше. Мы надеемся, что электронное хранение данных мониторинга сердечного ритма плода, которое выполняется сегодня, позволит упростить и улучшить оценку для сравнения в будущих исследованиях.
Наши результаты подтверждают, что появление патологической записи КТГ и серьезных переменных замедлений может быть предикторами разрыва матки.Однако, поскольку эти условия также присутствуют в большинстве контрольных групп, эти результаты могут привести к значительному увеличению частоты БК у женщин, проходящих ТОЛАК, если их использовать в качестве основного индикатора разрыва матки. Известно, что интерпретация КТГ во многом зависит от человеческого фактора, который может иметь огромное влияние на результаты [19]. Однако постоянное наблюдение с помощью КТГ у женщин с ТОЛАК по-прежнему является стандартом лечения. Проблема появления у плода признаков непереносимости родов, возникающих так же часто в случаях, как и в контроле, должна быть решена путем непрерывных исследований в области электронного мониторинга плода для разработки улучшенных диагностических возможностей, а также конкретных алгоритмов управления для клинических ситуаций с большой диагностической неопределенностью.
В заключение, патологическое отслеживание КТГ должно вести к осведомленности, но не может предоставить единственное свидетельство угрозы разрыва матки, а другие факторы или признаки риска должны быть тщательно оценены.
Благодарности
Датский мониторинг CTG во время исследовательской группы VBAC проводил:
Лиз Лотте Торвин Андерсен, отделение акушерства и гинекологии, больница Оденсе.
Шарлотта Брикс Андерссон, отделение акушерства и гинекологии, больница Ольборга.
Андерс Атке, отделение акушерства и гинекологии, больница Херлев.
Диана Б.Б. Бах, отделение акушерства и гинекологии, больница Видовре.
Томас Бергхольт, отдел акушерства и гинекологии, больница Хиллерод.
Колов Нина С.П., кафедра акушерства и гинекологии, Ригшоспиталет.
Мортен Хедегаард, отдел акушерства и гинекологии, Rigshospitalet.
Лисбет Йонссон, отделение акушерства и гинекологии, больница Нествед.
Рикке Бек Хельмиг, отделение акушерства и гинекологии, больница Орхуса.
Одинокий Видман, отделение акушерства и гинекологии, больница Орхуса.
Карстен Ленструп, отделение акушерства и гинекологии, больница Видовре.
Теа Лусен, отделение акушерства и гинекологии, больница Роскилле.
Йенс Линдруп, отделение акушерства и гинекологии, больница Видовре.
Маргрте Мёллер, отделение акушерства и гинекологии, больница Ольборга.
Хайди Шариф, отдел акушерства и гинекологии, Rigshospitalet.
Том Вебер, отдел акушерства и гинекологии, больница Видовре.
Ханне Брикс Вестергаард, отделение акушерства и гинекологии, больница Хиллерёд.
Биргитте Остберг, отделение акушерства и гинекологии, больница Хольбек.
Вклад авторов
Задумал и спроектировал эксперименты: DT LK. Проведены эксперименты: ДТ МА. Проанализированы данные: MA DT LK. Написал статью: МА ДТ ИА ЛК.Выполненный статистический анализ: MA DT.
Ссылки
1.
Thisted DLA, Mortensen LH, Hvidman L, Rasmussen SC, Larsen T., Krebs L. Использование кодов МКБ-10 для мониторинга разрыва матки: проверка национального реестра рождений. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Интернет]. 2014 февраль; 173: 23–8. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24287285. По состоянию на 27 августа 2014 г.
2.
SECTIO ANTEA — sectio_antea.pdf [Интернет]. Доступно: http://www.dsog.dk/sandbjerg/sectio_antea.pdf. По состоянию на 27 августа 2014 г.
3.
Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Признаки, симптомы и осложнения полных и частичных разрывов матки во время беременности и родов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Интернет]. Эльзевир; 2014 1 августа; 179: 130–4. Доступно: http://www.ejog.org/article/S0301-2115(14)00279-6/abstract. По состоянию на 18 августа 2014 г.
4.
Практический бюллетень ACOG No. 115: Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения.Obstet Gynecol [Интернет]. 2010, август; 116 (2 Pt 1): 450–63. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20664418. По состоянию на 11 ноября 2014 г.
5.
Патель Р.М., Джайн Л. Роды после предыдущего кесарева сечения: краткосрочные перинатальные исходы. Семин Перинатол [Интернет]. 2010 Aug; 34 (4): 272–80. Доступно: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2922912&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. По состоянию на 12 января 2015 г.
6.
Лидон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П.Риск разрыва матки во время родов у женщин, перенесших кесарево сечение. N Engl J Med [Интернет]. 5 июля 2001 г., 345 (1): 3–8. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11439945. По состоянию на 18 октября 2014 г.
7.
Скотт-младший. Внутриродовое ведение пробных родов после кесарева сечения: доказательства и опыт. BJOG [Интернет]. 2014, январь; 121 (2): 157–62. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24044760. По состоянию на 26 августа 2014 г.
8.
Schiermeier S, Pildner von Steinburg S, Thieme A, Reinhard J, Daumer M, Scholz M и др.Чувствительность и специфичность компьютерных критериев FIGO во время родов для кардиотокографии и pH кожи головы плода во время родов: многоцентровое обсервационное исследование. BJOG [Интернет]. 2008 ноя; 115 (12): 1557–63. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752587. По состоянию на 27 августа 2014 г.
9.
Amer-Wåhlin I, Kjellmer I, Maršál K, Olofsson P, Rosén KG. Шведское рандомизированное контролируемое исследование только кардиотокографии в сравнении с кардиотокографией плюс ST-анализ электрокардиограммы плода: анализ данных в соответствии со стандартным и модифицированным принципом намерения лечить.Acta Obstet Gynecol Scand [Интернет]. 2011 Сен; 90 (9): 990–6. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21623743. По состоянию на 10 ноября 2014 г.
10.
Риджуэй Дж. Дж., Вейрих Д. Л., Бенедетти Т. Дж. Изменения частоты сердечных сокращений плода, связанные с разрывом матки. Obstet Gynecol [Интернет]. 2004 Mar; 103 (3): 506–12. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/149
. По состоянию на 27 августа 2014 г.
11.
Ayres AW, Johnson TR, Hayashi R. Характеристики отслеживания сердечного ритма плода до разрыва матки.Int J Gynaecol Obstet [Интернет]. 2001 Sep; 74 (3): 235–40. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11543746. По состоянию на 27 августа 2014 г.
12.
— fetal_monitoring.pdf [Интернет]. Доступно по адресу: http://www.geburtshilfe.usz.ch/Documents/HealthProfessionals/Guidelines/fetal_monitoring.pdf. По состоянию на 27 августа 2014 г.
13.
Шейнер Э., Леви А., Офир К., Хадар А., Шохам-Варди И., Халлак М. и др. Изменения частоты сердечных сокращений плода и структуры матки, связанные с разрывом матки.J Reprod Med [Интернет]. 2004 Май; 49 (5): 373–8. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15214711. По состоянию на 1 октября 2014 г.
14.
Дориа В., Папагеоргиу А.Т., Густафссон А., Угвумаду А., Фаррер К., Арулкумаран С. Обзор первых 1502 случаев анализа формы волны ЭКГ-ST во время родов в учебной больнице. BJOG [Интернет]. 2007 Октябрь; 114 (10): 1202–7. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17877672. По состоянию на 26 января 2015 г.
Смотри, что нужно сделать-
Россия, а услышать сердцебиение через УЗИ аппарат можно только на 6 неделе. Тахикардия плода это страшно? 
Происходит это как на ранних сроках гестации, так и на более поздних. Как проявляется и диагностируется тахикардия у плода? Каковы причины возникновения данного явления? Насколько оно опасно? Какие лечебные меры принимают для его устранения?
На этом фоне у нее возникают приступы тошноты и головокружения. Кроме того, эмбриональная тахикардия может сопровождаться:
При эпизодических случаях учащения сердечного ритма нормализация функционирования этого органа проводится амбулаторно. В таблице представлены сведения о том, какими методами лечится данное патологическое состояние.
Смотри, что нужно сделать-
Причины тахикардии у плода можно условно разделить на зависящие от материнского организма и свои собственные проблемы. Влияние беременной женщины на плод На поздних сроках беременности тахикардия достаточно распространенное явление. Причиной становится увеличение плода. В третьем триместре матка увеличивается в размере и давит на сердце Тахикардия плода при беременности редко диагностируется на ранних сроках. наджелудочная сердечная реципрокная форма диагностируется на поздних сроках. При наличии в анамнезе патологий сердца синусовая тахикардия может появляться вследствие вышеописанных причин Вернуться к оглавлению. На поздних сроках. Начиная с 20-й недели по ЧСС врач может определить состояние развития плода. Что такое тахикардия и каковы причины ее появления при беременности?
Иногда связь слабо прослеживается:
Данные обрабатывают и распечатывают на ленточной диаграмме. Сокращения матки определяют по изменению окружности живота матери.
Поэтому в родах важно отмечать изменения ЧСС плода.
Там я рожать точно не буду.
Последствия нарушения частоты сердечных сокращений зависят от формы отклонения. При временной тахикардии, которая возникает у плода однократно, риски отсутствуют, но трепетание предсердий или желудочковая тахикардия с постоянными приступами не проходит бесследно.
При подозрении на хориоамнионит тахикардия плода считается значительной (любой диапазон> 160–180 ударов в минуту) при наличии гипертермии у матери. Аритмия плода или врожденный порок связаны с ЧСС более 200 ударов в минуту . Исходная тахикардия ЧСС представляет собой повышение симпатической и / или снижение тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы 1 .