Скрытые кровотечения: Кровотечение — Википедия – 2. Виды кровотечения

Содержание

что это такое, симптомы, лечение

В этих случаях признаки кровотечения обычно очевидны — рвота с примесью крови, алая кровь в кале или мелена.

Однако так бывает не всегда. Кровотечение из ЖКТ может быть слабым или возникать лишь периодически; скорость кровотечения или количество теряемой крови при этом не настолько велики, чтобы это было заметно невооруженным глазом. Если кровотечение возникает лишь периодически, выявить его и поставить диагноз иногда нелегко, особенно в тех случаях, когда больной страдает нарушениями гемостаза (к примеру, болезнью фон Виллебранда). И хотя в первую очередь больных и врачей тревожит, не вызвано ли скрытое желудочно-кишечное кровотечение злокачественной опухолью ЖКТ, список его возможных причин практически совпадает со списком причин острых кровотечений. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение часто связывают с приемом антикоагулянтов или аспирина. Однако ни варфарин, ни аспирин сами по себе не приводят к положительному результату исследования кала на скрытую кровь. Положительные результаты такого исследования у больного, получающего варфарин, гепарин или аспирин, являются поводом к обследованию ЖКТ.

Выявление скрытого желудочно-кишечного кровотечения

Получение образца кала для исследования. Если результаты исследования на скрытую кровь кала, полученного при-пальцевом ректальном исследовании, отрицательны, это означает, что клинически значимых количеств крови в кал не попадает, при Условии что больной не принимает витамин С (см. ниже). Если же результат исследования положителен, не ясно, действительно ли имеется скрытое кровотечение из ЖКТ, или же результат обусловлен повреждением слизистой при пальцевом ректальном исследовании, употреблением в пишу определенных продуктов или приемом некоторых препаратов. Согласно ряду исследований, проведение; те ста на скрытую кровь в кале во время пальцевого ректального исследования не увеличивает количество ложноположительных результатов у больных, не имеющих симптомов, и способствует регулярному прохождению ими обследования. Однако самый надежный способ получения кала для исследования состоит в следующем.

Больному выдают три карточки для теста на скрытую кровь. В каждой карточке имеется по два углубления, таким образом больной предоставляет 6 образцов кала.

Больного инструктируют следующим образом:

Перед исследованием нельзя есть мясо (кроме мяса птицы) и другие продукты с высоким содержанием пероксидазы (брокколи, репа, цветная капуста, сырая мускусная дыня, редис, пастернак). Они могут привести к ложно-положительному результату исследования, которое основано на определении псевдорероксидазной активности гема в кале.
Диета с высоким содержанием клетчатки. Считается, что клетчатка увеличивает объем кала и, возможно, стимулирует выделение крови из возможных мест кровотечения в кишечнике. Однако эта «раздражающая» функция клетчатки не доказана.
Нельзя принимать витамин С, препараты железа, аспирин и другие НПВС. Прием витамина С приводит к ложноотрицательным результатам, поскольку аскорбиновая кислота подавляет псевдопероксидазную активность гема. Аспирин и другие НПВС могут повредить слизистую ЖКТ, вызвав кровотечение, что приведет к положительному результату исследования.

После 3 сут диеты больной наносит образец кала на два углубления одной из карточек. В последующие два дня (или в следующие две дефекации, если они происходят реже, чем раз в день) образцы кала точно так же наносятся на другие две карточки, после чего карточки возвращают врачу. Увлажнение карточки перед исследованием повышает его диагностическую точность.

Симптомы и признаки скрытого желудочно-кишечного кровотечения

Больные обычно чувствуют себя хорошо. Они могут жаловаться на боль и неприятные ощущения в животе, обусловленные причиной кровотечения, например язвенной болезнью или опухолью ЖКТ, но симптомов кровопотери у них обычно нет. Возможна анемия вследствие хронической кровопотери или, что вероятнее, заболевания, которое ее вызывает, но уровень гемоглобина и гематокрит могут быть и нормальными. Иногда скрытую кровь в кале обнаруживают при обследовании в связи с жалобами больного, иногда случайно, при плановом профилактическом осмотре.

Диагностика скрытого желудочно-кишечного кровотечения

Предпочтительным методом диагностики является колоноскопия. Иногда вместо нее проводят ректороманоскопию и ирригоскопию с двойным контрастированием, но чувствительность и специфичность этих методов ниже. Изучается возможность применения КТ-колонографии как альтернативы обычной колоноскопии.

Исследование верхних отделов ЖКТ. Если в толстой кишке источник скрытого кровотечения не обнаружен, обследуют верхние отделы ЖКТ. Предпочтительным методом выявления поражений слизистой служит эндоскопия.

Исследование тонкой кишки проводится с помощью рентгенологических или эндоскопических методов. Наиболее широко распространено рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и тонкой кишки. К сожалению, диагностическая ценность этого метода ниже, чем у интубационной энтерографии — более сложного и не везде доступного исследования. Метод обеспечивает отличное двойное контрастирование и хорошо выявляет объемные образования тонкой кишки, но не поражения слизистой.

Энтероскопия показана в тех случаях, когда нужно осмотреть слизистую тонкой кишки. Обычно используют активную энтероскопию, при которой энтероскоп (или детский колоноскоп) вводят через рот и проводят до дистальных отделов двенадцатиперстной, в тощую и, если удается, в подвздошную кишку. При обнаружении источника кровотечения можно взять биопсию или провести эндоскопическую остановку кровотечения. При пассивной энтероскопии энтероскоп проводят в тонкую кишку, а далее, вдистальные отделы тонкой кишки, он продвигается под действием перистальтики. Слизистую осматривают по мере того, как эндоскоп постепенно извлекают. Это крайне неприятная для больного процедура, кроме того, она не позволяет провести биопсию или остановку кровотечения. В специализированных медицинских центрах для осмотра слизистой тонкой кишки и эндоскопического лечения используется новый метод — двухбаллонная энтероскопия.

При интраоперационной энтероскопии слизистую тонкой кишки осматривают с помощью энтероскопа или детского колоноскопа при лапаротомии. Активная и интраоперационная энтероскопия позволяют выявить источник кровотечения почти у 70% больных.

Недавно появился еще один метод непосредственного осмотра слизистой тонкой кишки — капсульная эндоскопия. Больной глотает видеокапсулу, которая по мере продвижения по ЖКТ делает большое количество снимков. Затем изображения переносят на компьютер и изучают.

Дополнительные исследования. У отдельных больных скрытое кровотечение продолжается (обычно периодически), и источник его не удается обнаружить даже при повторных обследованиях. В таких случаях стоит подумать о необычных источниках кровотечения, для выявления которых могут потребоваться нестандартные методы исследования.

Сцинтиграфия с меченной 99^mТс коллоидной серой позволяет выявить дивертикул Меккеля, выстланный желудочным эпителием. Такие дивертикулы Меккеля встречаются лишь в 20% случаев, но в них могут образовываться язвы и возникать кровотечение. Кровотечение из дивертикула Меккеля может быть скрытым, но чаще оно достаточно сильное и во многих случаях непострянное.
Селективная артериография. При необъяснимом скрытом желудочно-кишечном кровотечении селективную артериографию проводят не для того, чтобы найти источник кровотечения, а для того, чтобы выявить нарушения в сосудистом рисунке, которые могут указывать на ангиодисплазию или опухоль.

Лечение скрытого желудочно-кишечного кровотечения

Лечение скрытого желудочно-кишечного кровотечения зависит от его причины и описано в соответствующих главах книги. Самая частая причина необъяснимого желудочно-кишечного кровотечения — ангиодисплазия тонкой кишки. Хирургическое и эндоскопическое лечение наиболее эффективно при крупных разрозненных ангиодисплазиях. Лечение распространенных множественных ангиодисплазий затруднено и не всегда успешно. Описано несколько случаев успешного лечения эстрогенами и прогестероном, но контролируемых исследований на эту тему нет.

Диагностика скрытого кровотечения

Часто требует продуманного применения рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта и эндоскопии. Выбор между рентгенографией с использованием бария и колоноскопией определяется рядом факторов: местными возможностями, диагностическими врача, согласием больного. При нижнем желудочно-кишечном кровотечении обычно предпочтительнее колоноскопия, но если нет возможности ее провести или больной отказывается от этого, можно сочетать сигмоскопию и рентгенологическое исследование способом двойного контрастирования барием и воздухом. Если результаты первоначального исследования с бариевой клизмой и сигмоскопии отрицательные или выявлены лишь дивертикулы, необходима колоноскопия. Если и в этом случае получены отрицательные результаты в отношении отделов желудочно-кишечного тракта, а у больного имеются стойкие признаки скрытого кровотечения (положительные результаты анализа кала на кровь) или симптомы, свидетельствующие о поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нужна панэндоскопия. Если результаты и панэндоскопии, и колоноскопии отрицательные, а в стуле постоянно присутствует скрытая кровь, следует прибегнуть к серийной рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием продвижения бария по тонкому кишечнику, эндоскопии тонкого кишечника и/или сканированию с использованием меченных технецием эритроцитов.

Лечение

Гематемезис, мелена и гематохезия считаются неотложными состояниями, пока не доказано иное. Всех больных с сильным кровотечением рекомендуется помещать в отделение интенсивной терапии. Важным является комплексный подход к больному с участием гастроэнтеролога, хирурга и опытных медсестер; следует поставить в известность хирурга, имеющего опыт операций на желудочно-кишечном тракте. Основной причиной ухудшения состояния и смертности при острых желудочно-кишечных кровотечениях является аспирация крови в дыхательные пути с последующим нарушением дыхательной функции, особенно у больных с неадекватным рвотным рефлексом, а так — же в сопорозном или бессознательном состоянии. Чтобы предупредить это осложнение у больных с измененным психическим сом, следует предусмотреть эндотрахеальную интубацию зашиты воздухоносных путей.

Оценка кровопотери и ее восполнение

Большинство желудочно-кишечных кровотечений останавливается спонтанно. Большая кровопотеря проявляется частотой пульса более 110 ударов/мин, систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт. ст. (или оно падает при ортостатической пробе не менее чем на 16 мм), олигуpией, холодными и влажными конечностями и часто изменениями психического статуса (спутанность сознания, дезориентация, сопор, полная потеря сознания или кома в связи с недостаточностью мозгового кровообращения). Ценным показателем для оценки кровопотери является гематокритное число, но оно будет неточно отражать ситуацию, если кровотечение произошло несколько часов назад, поскольку за это время может полностью восстановиться объем крови за счет ее разведения. Трансфузионная терапия обычно проводится с тем, чтобы удержать гематокрит на уровне около 30, если есть риск дальнейшей геморрагии, если имеет место осложняющая ситуацию патология сосудов или если больной старше 40 лет. Когда перегрузка кровообращения опасна в связи с болезнью сердца, вместо цельной крови можно использовать эритроцитарную массу. После восстановления объема крови требуется внимательное наблюдение за больным, чтобы заметить признаки дальнейшего кровотечения (например, учащение пульса, падение артериального давления, рвота свежей кровью, частый и жидкий дегтеобразный стул).

Если у больного рвота, а также для контроля за постоянным или рецидивирующим кровотечением, делают непрерывную аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд (предпочтительно насосом Сэлема). Большой зонд (Эвальда) позволяет очистить желудок от сгустков крови, особенно перед диагностической эндоскопией.

5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики внутреннего кровотечения.

Внутреннее кровотечение– состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное и т. д.). Может развиваться в результате травмы или хронического заболевания. Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери. Чаще они имеют общий характер: головокружение, слабость, сонливость, потеря сознания и т. п. Из-за отсутствия характерных признаков внутренние кровотечения гораздо труднее диагностируются. В значительном числе случаев представляют непосредственную угрозу для жизни больного.

Внутреннее кровотечение

Диагностика

При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение необходимо провести ряд диагностических мероприятий для подтверждения диагноза и уточнения причины кровопотери. Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровнягемоглобинаи количества эритроцитов.

Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего кровотечения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может выполняться пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка,эзофагогастродуоденоскопия,колоноскопияиректороманоскопия, при болезнях легких –бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря -цистоскопия. Кроме того, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики.

Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости (брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т. д.), также производится с учетом предполагаемого источника кровопотери. Исчезновение нижнего контура легкого на рентгенограммеи затемнение в нижних отделах с четкой горизонтальной границей свидетельствует о гемотораксе. В сомнительных случаях выполняетсярентгеноскопия. При подозрении на кровотечение в брюшную полость проводитсялапароскопия, при подозрении на внутричерепную гематому –рентгенография черепаиэхоэнцефалография.

Способы временной остановки кровотечения. Правила наложения жгута.

Или с сайта http://valeologija.ru/lekcii/lekcii-po-omz/423-sposoby-ostanovki-krovotechenij

Способом временнойостановки кровотечения относятся:

1. Приподнятое положение поврежденной конечности по отношению к туловищу.

2. Прижатие кровоточащего сосуда вместе поврежденного с помощью давящей повязки.

3. Пальцевое прижатие артерии на протяжении.

4. Остановка кровотечения, фиксированием конечности в положении максимального сгибания или разгибания в суставе.

5. Круговое сдавление конечности жгутом.

Для остановки капиллярного кровотечения бывает достаточно поднять конечность выше уровня туловища и наложить обычную повязку. При этом уменьшается приток крови к конечности, снижается давление в сосудах, что обеспечивает быстрое тромбирование поврежденных сосудов кровяными сгустками.

Прижатие кровоточащихсосудов оказывается эффективным при капиллярном и венозном кровотечениях. Для этого на рану накладывают несколько слоев стерильной марли, в поверх ее туго свернутую ватно-марлевую повязку (можно использовать ватно-марлевые подушечки от индивидуального пакета) и плотно прибинтовывают круговыми ходами. Прижатые повязкой сосуды быстро тромбируются и данный способ остановки кровотечения может стать окончательным.

Одной из разновидностей остановки кровотечения в ране является метод наложения кровоостанавливающего зажима на кровоточащий артериальный сосуд, который снимается в момент проведения окончательной остановки кровотечения. При транспортировке больного необходимо наложенный зажим прочно фиксировать, обеспечить его неподвижность.

Пальцевое прижатие артериина протяжении выше места повреждения осуществляется в тех случаях, где артерия располагается поверхностно и может быть прижата к кости. Способ этот в основном используется как временная мера перед наложением жгута, за редким исключением, где трудно или невозможно наложить жгут. Прижатие производится в определенных точках. Наиболее важными из них являются: прижатие общей сонной артерии на шее, которую придавливают к сонному бугорку 6 шейного позвонка, расположив пальцы по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на середине ее протяжения; ветви наружной сонной артерии — височная артерия — прижимаются к височной кости; наружная нижне-челюстная артерия — к кости нижней челюсти, отступая вперед от угла нижней челюсти на 1-2 см.

Подключинную артерию прижимают выше ключицы к первому ребру, плечевую — у внутреннего края двуглавой мышцы (бицепса) к плечевой кости; бедренную артерию прижимают тотчас ниже середины пахобедренной складки к горизонтальной ветви лобковой кости (сдавливать артерию лучше кулаком).

Максимальное сгибание в суставах поврежденной конечности осуществляется при повреждении артерий предплечья или кисти, согнув при этом руку до отказа в локтевом суставе. Остановить кровотечение из подмышечной или подключичной артерий можно фиксацией рук, максимально заведенных назад. Руки при этом прижимаются к спине и связываются между собой за предплечья. При таком положении подключичная артерия сдавливается между ключицей и 1 ребром, а подмышечная артерия, перекидываясь через головку плечевой кости, сдавливается последней. При сгибании фиксированной нижней конечности в коленном суставе под острым углом, позволит произвести временную остановку кровотечения при повреждении подколенной, большеберцовой и малоберцовой артерий.

Наиболее удобным и надежным средством временной остановки кровотечения является наложение жгута. Наибольшее распространение имеет резиновый жгут Эсмарха. Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полоску длиной до 1,5 м, имеющую на одном конце цепочку, а на другом — крючок. Техника наложения резинового жгута следующая: место наложения жгута укрывают полотенцем, повязкой или накладывают на одежду, чтобы не вызвать ущемление кожи между его витками, жгут сильно растягивают, одной рукой захватывают конец жгута, а другой — его среднюю часть так, чтобы одна рука находилась выше, а другая — ниже конечности, растянутым жгутом обертывают вокруг конечности и затягивают до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферии конечности, следующий ход накладывают с меньшим, а остальные — минимальным натяжением, концы жгута фиксируются с помощью крючка и цепочки. Реже применяется матерчатый жгут-закрутка, который состоит из матерчатой тесьмы длиной до 1 м, шириной 3 см, закрутки, металлического кольца, соединяющего тесьму с закруткой и металлической пряжкой. При наложении матерчатого жгута левой рукой захватывают пряжку, правой берут конец тесьмы, обводят вокруг конечности, продевая через пряжку, и предельно затягивают. Закрутка должна при этом находится сверху конечности. Дальнейшее сдавление производится вращением деревянной палочки до прекращения кровотечения, после чего палочку закрепляют в боковой петле.

При отсутствии специального жгута для остановки кровотечения могут быть использованы самые разнообразные подручные средства: ремень, платок, подтяжки, веревка, резиновые трубки. Трудно перетянуть конечность при помощи наложения импровизированной закрутки. Производится это следующим образом: веревку или материю первоначально завязывают совершенно свободно, затем в петлю вставляют какую-нибудь палку и веревку закручивают до необходимой степени перетягивания конечности, до остановки артериального кровотечения.

Правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения и исчезновению периферического пульса. Необходимо остерегаться как слишком тугого, так и слишком слабого наложения жгута. Чрезмерное наложение жгута может травмировать ткани (мышцы, сосуды, нервы) с последующим развитием парезов и параличей. При слабом наложении жгута наблюдается не уменьшение, а усиление кровотечения, т.к. сдавливаются только вены, наступает венозный застой и кровотечение. Накладывается жгут выше раны, на любом уровне нижней и верхней конечности, за исключением средней и нижней трети плеча, где избегается наложение из-за близкого анатомического расположения лучевого нерва и плечевой кости. У детей для остановки кровотечения рекомендуется пользоваться эластичным резиновым бинтом. Жгут накладывается на конечности не более двух часов. При более длительном сдавлении, особенно в холодное время года, возможны стойкие параличи и омертвление конечности. Через 2 часа, в зимнее время через 1 час, жгут следует расслабить на несколько минут, а затем затянуть. В момент его расслабления производят пальцевое прижатие магистрального сосуда, что дает возможность временно восстановить коллатеральное кровообращение (за счет боковых сосудистых разветвлений) в пораженной конечности. К жгуту обязательно должна быть прикреплена записка с указанием врача (времени ее наложения), а также подчеркнуто и указано время в карточке первичного учета пострадавшего.

Накладывать жгут без достаточных показаний не следует, жгут накладывается только при сильном артериальном кровотечении, которое невозможно остановить другими временными способами.

Основными ошибками при наложении жгута являются: наложение жгута без достаточных оснований вдали от раны, на голое тело, слабое или чересчур сильное стягивание конечности и длительное время сдавливания. Нарушение правил наложения может привести к омертвлению конечности, стойкому параличу ее или тяжелому кровотечению. Снимается жгут при окончательной остановке кровотечения.

Кровотечения внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь.

наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется; внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость организма.

Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, такое кровотечение принято называть открытым (кровотечение из полости носа

– epistaxis, желудка – haematemesis, из мочевых путей – haematuria, полости матки – metrorrhagia).

Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, возникающее внутреннее кровотечение называют внутренним закрытым (кровотечение в брюшную полость – haemоperitoneum, в плевральную полость – haemоthorax, в полость сустава – haemarthrosis,

в сердечную сорочку – haemоpericardium).

Особой разновидностью кровотечения является кровотечение скрытое. Это кровотечение характеризуется хронической кровопотерей небольшого количества крови, изливающегося из внутренних органов (органы желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы) и не проявляющегося явными симптомами кровотечения. Для диагностики этого вида кровотечения используются лабораторные методы исследования: определение скрытой крови в кале и эритроцитов в моче.

Чаще всего источником кровотечения являются сосуды, по анатомическому признаку которых различают артериальные, венозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого кровотечение может следствием повреждения сердца и паренхиматозного органа. Последнее получило название паренхиматозного.

Первая помощь при кровопотере:

Во-первых, следует остановить кровотечение, если не произошло его спонтанное прекращение. При значительных кровотечениях кровеносные сосуды теряют тонус, в результате может произойти спонтанная остановка кровотечения. Даже если кровотечение прекратилось, на рану необходимо наложить давящую повязку.

Во-вторых, уложить пострадавшего на ровную поверхность; если пострадавший в обморочном состоянии, его укладывают в такое положение, чтобы голова находилась ниже туловища; в отдельных случаях лежащему пострадавшему поднимают все конечности, при этом происходит временное увеличение притока крови в легкие, мозг, почки и другие жизненно важные органы. При отсутствии повреждений органов брюшной полости и сохранении сознания, пострадавшего необходимо напоить горячим чаем, минеральной или простой водой. В случае терминального состояния пострадавшего и остановке сердца следует провести оживление его методом непрямого массажа сердца и как можно быстрее доставить в лечебное учреждение.

Способы временной остановки кровотечения

Временная остановка кровотечения при оказании первой помощи может быть выполнена следующими методами:

а) наложение жгута; б) максимальное сгибание конечности в суставе;

в) сдавливание сосуда на протяжении; г) наложение давящей повязки; д) тампонада раны.

17.Острая кровопотеря. Степени кровопотери, диагностика, опастности и осложнения.

Острая кровопотеря — синдром, который возникает в ответ на первичное уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК).

В повседневной клинической практике мы используем классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.

IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше

35%.

Осложнения кровопотери обусловлены гиповолемией, гипотонией и гипоксией. Немаловажное значение также имеют нарушения коллоидно-осмотического и кислотнощелочного баланса. Универсальность воздействия перечисленных факторов на организм приводит к тому, что осложнения развиваются одновременно в нескольких органах и ситемах, что обуславливает развитие синдрома полиорганной недостаточности, что резко ухудшает прогноз. По данным Я.А.Жизневского (1994) при вовлечении в процесс двух систем органов летальность составляет 30-40%, трех — 70-90%, четырех и более — 100%.

Наиболее часто развивается синдром «шокового легкого», в англоязычной литературе именуется «Респираторный дистресс синдром взрослых», РДСВ.

Острая почечная недостаточность (ОПН) часто осложняет кровопотерю даже относительно небольшого объема при исходном нарушении почечного кровотока (на пример вследствие атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста).

Острая печеночная недостаточнось при кровопотере встречается значительно реже чем почечная, однако, она может развиться на фоне исходного поражения детоксикационной и белковосинтетической функций (хронический гепатит, цирроз печени).

Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда развивается в результате тромбоза коронарных сосудов на фоне гиперкоагуляции и гпотонии. Наибольший риск этого осложнения имеют пожилые больные с атеросклерозом, хотя при тяжелой кровопотере и длительной гипотензии он может развиться и у молодых.

Острые нарушения мозгового кровообращения типа ишемического инсульта возникают у пожилых больных на фоне гипотонии. Особенно велика вероятность их развития при резких перепадах артериального давления с эпизодами гипертензии, что типично при применении симпатомиметических препаратов.

18. Лечение острой кровопотери.

Общие принципы лечения острой кровопотери сводятся к следующему:

1.Остановка кровотечения, борьба с болью.

2.Обеспечение адекватного газообмена.

3.Восполнение дефицита ОЦК.

4.Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной несостоятельности:

• лечение сердечной недостаточности;

• профилактика почечной недостаточности;

• коррекция метаболического ацидоза;

• стабилизация обменных процессов в клетке;

• лечение и профилактика ДВС-синдрома.

5.Ранняяпрофилактика инфекции.

Остановка кровотечения и борьба с болью.

И по порядку:

При любом кровотечении важно как можно скорее устранить его источник. При наружном кровотечении – прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, лигатура или зажим на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении – срочное оперативное вмешательство, проводимое параллельно с лечебными мероприятиями по выведению больного из шока. При любых объемах кровопотери рекомендуется начинать трансфузионную терапию с переливания коллоидных плазмозамещающих растворов реологического действия, быстро устраняющих дефицит ОЦК и улучшающих текучие свойства крови (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, желатиноль).

Пока переливаются плазмозаменители, необходимо определить группу и резус-фактор крови больного и в необходимых случаях в последующем произвести гемотрансфузию. При этом следует переливать только свежую (не более 10 дней хранения) одногруппную кровь. Переливание крови с большим сроком хранения может вызвать много осложнений (гиперкалиемия, метаболический ацидоз, эмболизация микрососудов легких и др.). Необходимо помнить, что чем больше объем гемотрансфузии, тем более свежей должна быть донорская кровь. На каждые 500 мл перелитой консервированной крови необходимо вводить по 10 мл 10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция (для предупреждения нитратной интоксикации и шока) и по 40-50 мл 4% раствора бикарбоната натрия (для устранения метаболического ацидоза так как донорская кровь кислая, ее рН — 6,30-6,40). Нельзя переливать холодную кровь, поскольку она обладает повышенной вязкостью, а ее переливание может вызвать наведенную гипотермию у больного и холодовую агглютинацию. Поэтому кровь должна быть подогрета до комнатной температуры. Нельзя и перегревать кровь, так как это приводит к гемолизу со всеми вытекающими последствиями.

При острой кровопотере, сопровождающейся выраженной гипотонией, в состав переливаемых растворов рекомендуется добавлять полиглюкин (12-15 мл/кг), концентрированные растворы сухой плазмы и 10% раствор альбумина (3-6 мл/кг) для увеличения онкотического давления и предупреждения протоплазматического коллапса. При очень низком артериальном давлении (20-30 мм рт. ст.) жидкость и кровь следует переливать струйно внутриартериально под давлением. По мере повышения артериального давления до 70-80 мм рт. ст. переходят на внутривенное струйное переливание, а затем – на внутривенное капельное.

Следует отметить, что больные с тяжелой кровопотерей, выраженными нарушениями гемодинамики при остановленном кровотечении должны находиться в реанимационном отделении, а в случае продолжающегося кровотечения реанимационные мероприятия должны проводиться в операционной и при достижении соответствующего эффекта следует немедленно приступать к операции.

Кровотечение — Медицинский справочник

Кровотечение – это излитие крови во внешнюю среду, естественные полости тела, органы и ткани. Клиническая значимость патологии зависит от величины и скорости кровопотери. Симптомы – слабость, головокружение, бледность, тахикардия, снижение АД, обмороки. Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений, поскольку источник виден невооруженным глазом. Для диагностики внутреннего кровотечения в зависимости от локализации могут использоваться различные инструментальные методики: пункция, лапароскопия, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопия и т. д. Лечение, как правило, оперативное.

Кровотечение

Кровотечение – патологическое состояние, при котором кровь из сосудов изливается во внешнюю среду либо во внутренние органы, ткани и естественные полости тела. Является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Потеря значительного объема крови, особенно в течение короткого времени, представляет непосредственную угрозу жизни больного и может стать причиной летального исхода. Лечением кровотечений в зависимости от причины их возникновения могут заниматься травматологи-ортопеды, абдоминальные хирурги, грудные хирурги, нейрохирурги, урологи, гематологи и некоторые другие специалисты.

Классификация

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

Артериальное кровотечение. Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
Венозное кровотечение. Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
Капиллярное кровотечение. Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
Паренхиматозное кровотечение. Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
Смешанное кровотечение. Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии и ортопедии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

Симптомы кровотечения

К числу общих признаков патологии относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока. Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Виды кровотечения

Кровотечения при ранах

Резаные, колото-резаные, ушибленные, рваные и колотые раны сопровождаются излитием крови во внешнюю среду. Объем первой помощи зависит от вида кровотечения. При артериальном кровотечении на конечность накладывают жгут из эластичной резиновой ленты, предварительно подложив под него полосу ткани, сложенную в несколько слоев. Необходимо учитывать, что наложение жгута на голень или предплечье неэффективно, поскольку сосуды в этих сегментах расположены так, что их трудно «передавить» снаружи. Поэтому при ранениях верхней конечности, сопровождающихся артериальным кровотечением, жгут накладывается на плечо, а при ранениях нижней конечности – на бедро.

Область раны закрывают стерильной повязкой, пострадавшему дают обезболивающее и срочно доставляют в лечебное учреждение. Если транспортировка занимает значительное время, необходимо периодически ослаблять жгут, придавливая поврежденную артерию выше места ранения. Для взрослых максимальное время наложения жгута составляет 1 час, для детей – не больше 20 минут. При ранах, сопровождающихся венозным кровотечением, накладывается давящая повязка. При капиллярном кровотечении достаточно обычной стерильной повязки.

Постановка диагноза при наружных кровотечениях несложна. Ключевым моментом диагностики является выявление повреждений внутренних органов и важных анатомических образований. Если дно раны недоступно для непосредственного осмотра, а локализация не позволяет исключить нарушение целостности мышц, суставов, естественных полостей и внутренних органов, пациента направляют на дополнительное обследование и назначают консультации соответствующих специалистов: кардиохирурга, торакального хирурга, абдоминального хирурга, уролога и т. д. При необходимости могут быть проведены рентгенография грудной клетки, артроскопия, лапароскопия, УЗИ, МРТ и другие исследования.

Пациенты с повреждением внутренних органов переходят в ведение специалистов соответствующего профиля. Больных с повреждением капилляров, вен и небольших артерий направляют к травматологам. Лечением ран с нарушением целостности крупных артериальных стволов занимаются сосудистые хирурги. При поступлении всем пациентам с артериальным и венозным кровотечением делают анализ крови для оценки кровопотери. Лечение заключается в проведении ПХО. Операция выполняется под местной анестезией или общим наркозом. При повреждении крупных артериальных стволов на стенку сосуда накладывают швы или используют трансплантаты. Объем оперативных вмешательств при нарушении целостности внутренних органов зависит от характера и тяжести травмы.

Кровотечение при переломах

Все переломы сопровождаются кровотечением из поврежденных фрагментов кости. При открытых переломах кровь изливается наружу и в окружающие ткани, при закрытых внесуставных – только в окружающие ткани, при закрытых внутрисуставных – в полость сустава. Объем кровопотери зависит от локализации и вида перелома. При переломе пальца теряется всего несколько миллилитров крови, при переломе голени – 500-700 мл, при переломах таза – от 800 мл до 3 л. При повреждении сосуда острым отломком кости массивная кровопотеря возможна и в случаях, когда нарушается целостность относительно небольшой кости (например, плечевой). Потеря значительного объема ОЦК при переломах является одной из причин развития травматического шока.

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых перелома хосуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах, сопровождающихся гемартрозом, выполняют пункцию сустава. При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени, селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга, рентгенографию черепа и ЭхоЭГ, при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при тупой травме живота – консультацию хирурга и диагностическую лапароскопию и т. д.

Лечение в большинстве случаев оперативное – вскрытие соответствующей полости с последующей перевязкой сосуда, ушиванием, удалением всего поврежденного органа либо его части. При незначительных кровотечениях может применяться выжидательная тактика, сочетающаяся с проведением консервативных мероприятий. При гемотораксе лечение, как правило, консервативное – плевральные пункции или дренирование плевральной полости. Во всех случаях осуществляется контроль над состоянием пациента, при необходимости проводится возмещение кровопотери.

Нетравматические кровотечения

Достаточно широко распространены нетравматические кровотечения из полных органов пищеварительной системы, преимущественно из верхних (пищевод, желудок), реже – нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной пищеводного и желудочного кровотечения может стать синдром Маллори-Вейсса, эрозивный гастрит, язвенная болезнь, злокачественная опухоль, полипы и варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени. Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может наблюдаться при дивертикулах толстой и тонкой кишки, полипах, злокачественных опухолях, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов, а также разрывах аневризм мезентериальных артерий.

Диагноз устанавливают на основании местных (характерная темная рвота, мелена) и общих признаков внутреннего кровотечения. Для уточнения источника назначают специальные обследования: ФГДС, колоноскопию т. д. Лечение включает в себя восполнение ОЦК и устранение источника кровопотери. При синдроме Маллори-Вейсса применяют антациды, холод, аминокапроновую кислоту и стимуляторы свертывания; в тяжелых случаях производят гастротомию и прошивают разрывы слизистой оболочки. При язвенной болезни тактика определяется скоростью кровопотери и данными ФГДС. В легких случаях используют эндоскопические методики (обкалывание, электрокоагуляцию), в тяжелых выполняют резекцию желудка. При варикозном расширении вен пищевода проводят консервативное лечение: вводят зонд Блэкмора, назначают медикаментозную терапию. При продолжающемся кровотечении осуществляют экстренную лапаротомию с прошиванием субкардиального отдела желудка.

Кровотечение из легких и бронхов может развиваться при злокачественных опухолях, тяжелых формах легочного туберкулеза, митральных пороках сердца, аневризме аорты, инородных телах бронхов, гангрене легкого, инфаркте легкого, аденоме бронхов и бронхоэктазах. Диагноз устанавливают на основании характерных признаков и данных дополнительных исследований: рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, бронхоскопии и ангиографии бронхиальных артерий. В зависимости от причины излития крови возможно как консервативное, так и оперативное лечение. В ряде случаев проводят эндоскопическую тампонаду бронха.

Литература1. Общая хирургия/ Емельянов С.И. — 20032. Кровотечение, кровопотеря: учебно-методическое пособие/ Бордаков В.Н., Левченко П.А., Деркачев В.С. — 20123. Общая хирургия/ Петров С.В. — 20104. Кровотечения/ Брискин Б.С., Вовк Е.И. — Русский медицинский журнал — 2001 — №20

Код МКБ-10R58

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

LiveJournal

Одноклассники

Мой мир

E-mail

Скрытое кровотечение

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение (CЖКК) относится к кровотечениям (К), которые не очевидны для пациента. Скрытое кровотечение (СК) обычно выявляется только с помощью тестов, которые обнаруживают кровь в фекалиях или как дефицит железа. К СЖКК относят такие К, которое очевидны клинически, но их источник неизвестен. Неясные ЖКТК наименее распространенная форма СЖКК. Существуют доказательства того, что скрининг лиц, у которых нет клинических симптомов, с использованием тестирования фекалий на СК или ректороманоскопия позволяют снизить смертность от колоректального рака.

В норме взрослый человек теряет с калом 0,5-1,5 мл крови, что составляет около 2 мг на 1 фекалий. Такие количество крови в стуле не обнаруживается тестами на скрытую кровью. Тем не менее, эти тесты позволяют выявить скрытую кровь в фекалиях при различных поражениях желудочно-кишечного тракта, в первую очередь при раке ободочной кишки. Различные причины СЖКК перечислены в таблице I.

Таблица 1 — Причины скрытых желудочно-кишечных кровотечений

A. Злокачественные опухоли и скрытое К
1. Карцином (любой локализации)
2. Большая (>1,0 см)аденома (любой локализации)
Б. Воспаление и скрытое К
1. Эрозивный эзофагит
2.Язва (любой локализации)
3. Эрозивный гастрит
4. Язвенный колит
5. Болезнь Крона
C. Сосудистые нарушения
1. Расширение сосудов (любой локализации)
2. Портальная гипертензивная гастропатия или колонопатия
3. Варикозное расширение вен (любой локализации)
4.Гемангиома
D. Инфекционные заболевания
1.Гельминтозы
2. Туберкулезный энтероколит
3. Амебиаз
E Скрытые кровотечения не из желудочно-кишечного тракта
1. Кровохарканье
2. Роточно-глоточные кровотечения
F Другие источники скрытого К
1. Кровотечения из Фатерова сосочка

2.Кровь в желчном протоке

3. Без на длинные дистанции

Тесты на СК или анализы фекалий на скрытую кровь

Для того, чтобы обнаружить СЖКК используют три типа тестов для выявления СК в фекалиях.

К ним относятся:
1. На основе гваякового теста

2 Гем-порфириновый тест

3. Иммунохимические тесты

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Причины. — CapsuleEndoscopy.ru

Предлагаем вашему вниманию перевод статьи (часть 1):

Оценка скрытых желудочно-кишечных кровотечений (Evaluation of Occult Gastrointestinal Bleeding)
KATHY BULL-HENRY, MD, and FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia

Am Fam Physician.2013 Mar 15;87(6):430-436.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение – (СЖКК) – это такое кровотечение в желудочно-кишечном тракте, которое невидимо для доктора или больного, хотя приводит или к возникновению железо-дефицитной анемии, или к положительному тесту на скрытую кровь в кале. Благодаря специальному алгоритму диагностики почти всегда получается установить источник возникновения кровотечения. Поставить диагноз, используя методы эзофагогастрдуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии, удается в 48-71% случаев.

В случае проведения повторного обследования методом гастроскопии и колоноскопии пациентов, страдающих рецидивирующими кровотечениями с первоначально негативным результатом, источник кровотечения удается найти у 35% из них.

Капсульная эндоскопия назначается после того, как гастроскопия и колоноскопия не дали результата. Она дает возможность найти источник кишечного кровотечения в 61-74% исследований.

Найденные патологии в ряде случаев могут быть удалены эндоскопическим путем благодаря глубокая энтероскопия, дающей возможность обследовать 50% тонкого кишечника.

Больным с положительным тестом на скрытую кровь в кале без признаков железодефицитной анемии в первую очередь проводят колоноскопию. При ее отрицательном результате, если у больного не наблюдаются другие симптомы, дальнейшие обследования не проводят.

Тестирование на скрытую кровь в кале следует проводить пациентам с железодефицитной анемией следующих групп: всем мужчинам, всем женщинам в пост- и пременопаузе, без сильных потерь крови во время месячных.

Прием аспирина в малых дозах или применение антикоагулянтов нельзя признавать причинами позитивного теста на скрытую кровь в кале без проведения специальной диагностики.

Классификация желудочно-кишечных кровотечений.

Выделяют:

Явные желудочно-кишечные кровотечения
Идиопатические желудочно-кишечные кровотечения
Скрытые желудочно-кишечные кровотечения

Характерными проявлениями явного желудочно-кишечные кровотечения являются гематоемезис (кровавая рвота или рвота «кофейной гущей») или гематохезия (свежая кровь или ее сгустки в кале, кровянистый стул) или мелена (чёрный полужидкий стул с характерным неприятным запахом, дегтеобразный стул).

В случае рецидивирующих (повторяющихся) кровотечений, когда его источник невозможно установить эндоскопическими (гастро и колоноскопии), рентгеноскопическими или другими методами, говорят об идиопатических желудочно-кишечных кровотечениях. Эти кровотечения в свою очередь могут быть явными и скрытыми.

Скрытое кровотечение не видимо ни врачу, ни пациенту и выявляется лишь благодаря тесту на скрытую кровь в кале.

В рамках данной статьи будут рассмотрены причины скрытых желудочно-кишечных кровотечений и методы их диагностики.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Этиология.

Источник срытого желудочно-кишечного кровотечения может находиться в любой части пищеварительного тракта, включая полость рта и прямую кишку.^1,2 Анализ многочисленных публикаций показывает, что наиболее часто причина железодефицитной анемии находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и в тонкой кишке.³

Обзор пяти проспективных исследований пациентов со скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями методами эзофаго-гастродуоденоскопии и колоноскопии колоректальный источник был найден у 20-30% пациентов, источник в верхних отделах желудочно-кишечного тракта – у 29-56%. У 29-52% обследуемых не удалось найти причину кровотечения. Одновременное кровотечение и в толстой кишке и в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта были обнаружены у 1-17% пациентов.

Кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта вызывали сосудистые эктазии антрального отдела желудка, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, рак желудка, эзофагит, язвы Камерона (линейные эрозии в хиатальной грыже), сосудистые эктазии.

Причинами кровотечений толстой кишки были сосудистые полипы толстой кишки, эктазии, колит и раки толстой кишки (табл. 1⁴ и 2⁵).

При рецидивирующих (повторяющихся) кровотечениях, когда его причину не удавалось найти в ходе гастро- и колоноскопии, с большой долей вероятности патология располагалась в тонком кишечнике.

Табл 1. Данные исследований больных со скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями

*Находки на ЭГДС и колоноскопии*		*(%)*
Колоректальные источники		20 — 30
	Ангиодисплазия	1 — 9
	Колит	1 — 2
	Рак толстой кишки	5 — 11
	Полипы (аденоматозные)	5 — 14
Источники в верхних отделах ЖКТ		29 — 56
	Ангиодисплазия	1 — 8
	Целиакия	0 — 6
	Язва 12-п. кишки	1 — 11
	Эзофагит	6 — 18
	Рак желудка	1 — 4
	Язва желудка	4 — 6
	Гастрит	3 — 16
Синхронные источники (источник и в верхних отделах ЖКТ и в толстой кишке)		1 — 17
Источник не найден		29 — 52

Табл 2. Потенциальные источники скрытого желудочно-кишечного кровотечения

Опухолевые образования

Карцинома (любой локализации)*

Большие аденомы (> 1.5 см)

Воспаление

Язвы Камерона (линейные эрозии в хиатальной грыже)

Целиакия

Неспецифический колит

Болезнь Крона

Эрозивный эзофагит*

Эрозивный гастрит

Идиопатическая язва слепой кишки

Язва (любой локализации)*

Язвенный колит

Сосудистые

Антральные сосудистые эктазии желудка

Гемангиома

Портальные гипертензионные гастропатии и колопатии

Сосудистые эктазии (любой локализации)*

Инфекции

Амебиаз

аскаридоз

анкилостомоз

стронгилоидоз

Туберкулезный энтероколит

трихоцефалёз

Другое

Синдром Мюнхаузена

Бег на длинные дистанции

*- наиболее распростаренные причины

У больных в возрасте до 40 лет скрытые желудочно-кишечные кровотечения как правило были вызваны болезнью Крона, опухолями тонкой кишки и целиакией.⁵

В возрастной группе после 40 лет преобладали такие причины скрытых желудочно-кишечных кровотечений как сосудистые эктазии и язвы от приема НПВС.

У больных старше 50 лет скрытые кровотечения часто вызывались поражениями, характерными при целиакии. При этом заболевание могло проявлять себя соответствующими симптомами⁷, так и протекать бессимптомно.⁸

В ряде случаев скрытые кровотечения вызывались инфекциями (гельминтоз) и бег на длинные дистанции. Последнее предположительно объясняется тем, что при длительном беге кровоток перераспределяется и кровоснабжение органов брюшной полости уменьшается, что приводит к преходящей ишемии кишечника.⁹

Список литературы

1. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2004;69(4):875–881.
2. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1999;341(1):38–46.
3. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):699–718.
4. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):201–221.
5. Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(5):265–279.
6. Fine KD. The prevalence of occult gastrointestinal bleeding in celiac sprue. N Engl J Med. 1996;334(18):1163–1167.
7. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006;131(6):1981–2002.
8. Godfrey JD, Brantner TL, Brinjikji W, et al. Morbidity and mortality among older individuals with undiagnosed celiac disease. Gastroenterology. 2010;139(3):763–769.
9. Stewart JG, Ahlquist DA, McGill DB, Ilstrup DM, Schwartz S, Owen RA. Gastrointestinal blood loss and anemia in runners. Ann Intern Med. 1984;100(6):843–845.
10. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007;133(5):1697–1717.
11. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology. 2004;126(3):643–653.
12. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2407–2418.
13. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):826–832.
14. Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and clinical outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):822–827.
15. Cave DR, Fleischer DE, Leighton JA, et al. A multicenter randomized comparison of the Endocapsule and the Pillcam SB. Gastrointest Endosc. 2008;68(3):487–494.
16. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc. 2005;62(1):62–70.
17. Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, et al. Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Endoscopy. 2006;38(1):59–66.
18. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D, Chayama K. Double-balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2006;64(1):135–140.
19. Upchurch BR, Sanaka MR, Lopez AR, Vargo JJ. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc. 2010;71(7):1218–1223.
20. Akerman PA, Agrawal D, Cantero D, Pangtay J. Spiral enteroscopy with the new DSB overtube: a novel technique for deep peroral small-bowel intubation. Endoscopy. 2008;40(12):974–978.
21. Huprich JE, Fletcher JG, Alexander JA, Fidler JL, Burton SS, McCullough CH. Obscure gastrointestinal bleeding: evaluation with 64-section multiphase CT enterography—initial experience. Radiology. 2008;246(2):562–571.
22. Hakim FA, Alexander JA, Huprich JE, Grover M, Enders FT. CT enterography may identify small bowel tumors not detected by capsule endoscopy: eight years experience at Mayo Clinic Rochester. Dig Dis Sci. 2011;56(10):2914–2919.
23. Rasmussen M, Kronborg O. Upper gastrointestinal cancer in a population-based screening program with fecal occult blood test for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2002;37(1):95–98.
24. Jaffin BW, Bliss CM, LaMont JT. Significance of occult gastrointestinal bleeding during anticoagulation therapy. Am J Med. 1987;83(2):269–272.
25. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):197–201.
26. Green BT, Rockey DC. Gastrointestinal endoscopic evaluation of premenopausal women with iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol. 2004;38(2):104–109.
27. Ioannou GN, Rockey DC, Bryson CL, Weiss NS. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a population-based cohort study. Am J Med. 2002;113(4):276–280.

< Назад
Вперёд >