Синдромы при гепатите — Лечим печень
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.Синдромы при заболеваниях печени. Хронические гепатиты.
Основные заболевания печени
1. Диффузные поражения печени
Гепатит
Цирроз-хроническое диффузное заболевание с поражением гепатоцитов, фиброзом и перестройкой архитектоники печени с образованием регенераторных узлов, портальной гипертензии, печеночной недостаточности.
Фиброз
Жировая дистрофия печени,стеатогепатит
Болезни накопления
Синдромы при заболеваниях печени
Воздействие воспаления (некроза) на сосуды, желчные протоки, капсулу печени
Патология желчного пузыря
Цитолитический («малой печеночной недостаточности») — Клинические и лабораторные последствия некроза (лизиса) гепатоцитов или повышения проницаемости их мембран.
Снижение массы тела
Геморрагический диатез
«Печеночный» запах, «печеночный» язык, «печеночные» ладони
Сосудистые звездочки
Изменение оволосения, гинекомастия
Повышение в крови:
Билирубина (прямого, непрямого)
Индикаторных ферментов- АЛТ,АСТ,ЛДГ (общей и ЛДГ-4, ЛДГ-5)
Органоспецифических ферментов- альдолазы, сорбитдегидрогеназы
Витамина В 12
Железа
Степени гиперферментемии
Легкая менее 3-кратного превышения нормы
Умеренная до 10-кратного превышения нормы
Тяжелая более 10-кратного превышения нормы
Повышение в крови концентрации:
Уменьшение в крови концентрации:
Повышение в крови концентрации:
Повышение температуры
Слабость
Артралгии
Диспепсия
Васкулиты (кожные, легочные)
Спленомегалия
Лимфаденопатия
Следствие:
Ускорение СОЭ
Повышение альфа2- и гамма-глобулинов , гиперпротеинемия
Повышение иммуноголобулинов
LE-клетки, АТ к ДНК, гладкомышечным, митохондриальным антигенам
Снижение титра комплемента, тест бласттрансформации лимфоцитов, реакция торможения миграции лейкоцитов
Желтушность кожи и слизистых,Коричнево-бурая окраска кожи – «грязная» кожа(повышение уровня билирубина сыворотки крови выше 20 мкмоль/л)
Кожный зуд,Расчесы
Ксантелазмы ,Ксантомы
Потемнение мочи, посветление кала
прямой билирубин
холестерин, липопротеинов, желчных кислот
щелочная фосфатаза
g-ГТ
Быстрая утомляемость
Слабость
Снижение работоспособности
Эмоциональная неустойчивость, нервозность
Нарушения сна
Тошнота
Плохой аппетит
Тяжесть в эпигастрии, отрыжка
Чувство горечи во рту
Упорное вздутие живота
Запоры
Кровоточивость десен
Носовые кровотечения
Геморрагии на коже
Клинические признаки Ц-ЛС и «малой» П-КН
Повышение температуры тела
Иктеричность
Телеангиоэктазии
«Печеночные « ладони
Гинекомастия
Изменение типа оволосения
Аменорея
Атрофия яичек
Классификация хронических гепатитов
HBV
Т-клеточные иммунные реакции
Маркеры HBV
ДНК – вирус
HBs Ag-поверхностный антиген
HBc Ag-ядерный антиген
HBe Ag-секретируемая субъединица HBc Ag, маркер высокой инфекционности
Антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, рифампицин) и антибактериальные средства
Непрямые антикоагулянты
Некоторые психотропные препараты
НПВП (парацетамол, индометацин, бутадион)
Блокаторы Н2-рецепторов
Цитостатики (метотрексат)
первично обусловлен наследственными иммунными нарушениями (функциональная неполноценность Т-супрессоров)
запускающие факторы: вирусы гепатита А, B, C, D, E, G, вирус простого герпеса I типа, вирус Эпштейна-Барр
Хронический гепатит в результате производственной интоксикации
Хлорированные углеводороды
Хлорированные нафталины и дифенилы
Бензол, его гомологи и производные
Некоторые металлы
включены в понятие «хронический гепатит» в связи со сходством морфологических изменений в печени
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова
Исключены:
Активный
Неактивный
Астеновегетативный синдром
Диспепсический синдром
Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности»)
Иммуно-воспалительный синдром (при обострении)
Синдром холестаза
Морфологические признаки:
Лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количеством плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах
Некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие периферических ступенчатых некрозов гепатоцитов (при переходе в цирроз)
Фиброзные изменения портальных трактов без изменения структуры дольки
Скудная клиническая симптоматика
Монотонное течение
Гепатомегалия (незначительная) — часто единственный объективный признак
Наиболее выражены:
Морфологические признаки:
Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени
Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов
Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов
Астеновегетативный синдром
Диспепсический синдром
Цитолитический синдром, малые «печеночные знаки» (редко)
Умеренная гепатомегалия (редко)
Морфологические признаки:
Протекающий по типу острого гепатита
С выраженными внепеченочными проявлениями
«Бессимптомное» течение
Морфологические признаки:
Массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани
Присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток
Деструкция пограничной пластинки
Выраженные дистрофические и некротические изменения паренхимы
Хронический Холестатический (Внутрипеченочный холестаз, обусловленный нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов, а также поражением мельчайших желчных ходов)
Морфологические признаки:
Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени
Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов
Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов
Частота хронизации острых вирусных гепатитов
Острый гепатит А: 1-2%
Острый гепатит В: 5-10%
Острый гепатит С: 50-85% (у больных алкоголизмом)
Острый гепатит B+D: 70-90% (гепатит D протекает в виде суперинфекции у хронических носителей вирусного гепатита В)
Острый гепатит смешанной этиологии (В ± С ± D ± G): 15%
Хронический активный гепатит
Возможности II этапа диагностического поиска
Внепеченочные знаки
Внепеченочные системные проявления
Гепатомегалию
Увеличение размеров абсолютной печеночной тупости до 14 см и более ,определяемой по срединно-ключичной линии
Увеличение при УЗИ размера печени по срединно-ключичной линии более 14 см, а сагитального размера более 6 см
Спленомегалию
Асцит
Клинические признаки печеночно-клеточной недостаточности
Возможности III этапа диагностического поиска позволяют
Общий анализ крови:
Биохимический анализ крови
Диспротеинемия
Увеличение уровня билирубина
Увеличение активности АлТ, АсТ в 4-8 раз
Увеличение уровня ЛДГ
Снижение уровня холинэстеразы
Увеличение уровня холестерина
Увеличение уровня щелочной фосфатазы
Иммунологическое исследование
Значение биопсии печени при хроническом гепатите
Выявление этиологии
Определение степени активности (воспаление)
Определение стадии прогрессирования (фиброз)
Верификация цирроза
Оценка эффективности лечения
Критерии оценки хронического гепатита
Этиология
Патогенез
Степень активности
Стадия хронизации
Индекс гистологической активности
Баллы
Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами и без них 0 – 10
Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы 0 – 4
Портальное воспаление 0 – 4
Корреляция индекса гистологической активности и активности, отражаемой в диагнозе
Индекс Активность в диагнозе
1 – 3 А.Минимальная
4 – 8 Б.Низкая
9 – 12 В.Умеренная
13 – 18 Г.Высокая
Степени фиброза(по Ультразвуковой эластометрии)
Характеристика изменений Баллы
Изменения отсутствуют 0
Расширения портальных трактов 1
Порто-портальные септы 2
Мостовидные изменения и деформации 3
Цирроз 4
Осложнения пункционной биопсии печени (ПБП)
Маркеры хронического гепатита В
Первые проявления ХВГ «В» (При ХВГ «В» жалобы отсутствуют у 20 %)
Слабость ( 72-82%)
Астенический синдром
Желудочная диспепсия
Небольшая желтушность
Зуд кожи
Гепатомегалия (чаще при УЗИ)
Повышение АСТ,АЛТ (умеренное)
Положительный тест на HBsAg
Узелковый периартериит
Гломерулонефрит
Апластическая анемия
Факторы, влияющие на тактику лечения хронический вирусных гепатитов
—1b HCV !
— мутантный HBV
Уровень ферментов в крови
Степень фиброза ( биопсия)
Степень воспаления (биопсия)
Наличие противопоказаний
Реакция на лечение
Финансовый аспект
Прогностически благоприятные факторы противовирусной терапии
Высокий уровень АЛТ
Низкая вирусная нагрузка (> 10 в 6 ст. в 1 мл крови)
При биопсии –активный гепатит
Женский пол
Инфицирование в зрелом возрасте
Отсутствие HCV,HDV, ВИЧ
Противовирусная терапия показана:
При выраженной гистологический активности
При маркерах репликации
При высокой виремии
Пегасис — пэгинтерферон альфа-2А — 180 мкг/о,5 мл – шприц-тюбик для подкожного введения.
ПегИнтрон –пегинтерферон альфа -2В –лиофилизированный порошок + растворитель 0,1 мл -50-80-100-120—150- мкг
Побочные эффекты интерферонотерапии
Уменьшение массы тела
Депрессия
Алопеция
Лейко-, тромбоцитопения
Ламивудин-ингибитор вирусной ДНК-полимеразы (также фамцикловир)
Рибавирин 0,2 – ингибитор синтеза нуклеиновых кислот
Фосфоглив— глицирризиновая кислота + фосфатидилхолин
Противопоказания к назначению альфа-интерферона
Повышенная чувствительность к препарату
Декомпенсированный цирроз печени
Тяжелая печеночная недостаточность
Беременность
Лейко- и тромбоцитопения
Тяжелые заболевания почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы
Психические расстройства
Бронхиальная астма
Аутоиммунные заболевания
Маркеры позитивного ответа на противовирусную терапию
Высокая активность АЛТ
Виремия ниже 10
Активный гепатит
Женский пол
Короткий срок инфекции
Критерии аутоиммунного заболевания
Отсутствие этиологического фактора
Ускорение СОЭ
Гипергаммаглобулинемия
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация
Появление в крови аутоантител
Положительный терапевтический эффект глюкокортикоидов и иммуносупрессоров
ХАИГ- сочетание тяжелого поражения печени и аномалии иммунной системы
Характерные признаки ХАГ
Обычно болеют женщины
Возраст 15-25 лет и период менопаузы
Повышение уровня g-глобулинов в 2 раза
Повышение АЛТ, АСТ в 10 раз
Сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями
Антитела к ДНК, антитела к актину – тип I («люпоидный»)
Антитела к микросомам печени и почек
Антигены гистосовместимости В8, DR3, DR4
Хороший ответ на кортикостероиды
Вариант дебюта ХАИГ
Симптомокомплекс острого поражения печени
Клиника внепеченочных системных поражений
Латентное проявление гепатоцеллюлярного поражения (ЦП)
Лечение ХАИГ -Глюкокортикоиды 1 мг/кг
Прогноз
зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности, типа некроза
Полное выздоровление: крайне редко
Спонтанные ремиссии: у 10-25% больных
Переход в цирроз печени: 30-50%
Развитие карциномы печени: характерно для вирусных гепатитов В и C (риск выше при раннем начале заболевания или злоупотреблении алкоголем)
Летальность: особенно высокая при гепатите D
Наименее благоприятный прогноз: аутоиммунный гепатит (высокий риск перехода в цирроз, наименьшая выживаемость)
Что делать при контакте с зараженной кровью?
Очистить рану от крови, протереть кожу спиртом и водой, обильно промыть слизистые оболочки водой
Определить HBsAg и АТ к вирусу гепатита С у подозреваемого носителя инфекции, если эти анализы ранее не проводились
Провести тест на АТ к HBsAg и HBcAg у лица, которое могло заразиться
Ввести в/м 5 мл Ig против гепатита В (Aunativ). Если контакт в последующем подтвердится, продолжить вакцинацию через 1 и 6 мес.
Желтуха
либо
Source: StudFiles.net
Мы в соц.сетях:
Вирусный гепатит — симптомы и лечение вирусного гепатита, что это такое?
Печень – это орган, который редко заявляет о себе во всеуслышание, в отличие, например, от желудка или сердца, заболевания которых обычно сопровождаются сильными болями и недомоганием. Тем не менее, печень подвержена недугам ничуть не меньше всех остальных органов. И одними из самых опасных из них являются вирусные гепатиты.
Вирусный гепатит: что это такое?
Из-за чего возникает данная болезнь? В целом гепатитами принято называется воспаления печени. Они могут быть как инфекционной, так и неинфекционной природы. Неинфекционные гепатиты – это те, что вызываются причинами не связанными с деятельностью микроорганизмов. Самыми распространенными из неинфекционных гепатитов являются токсические и алкогольные.
Однако намного чаще встречаются инфекционные разновидности заболевания. Они могут вызываться вирусами, простейшими и бактериями. Таким образом, вирусный гепатит – это болезнь, вызываемая вирусами, поражающими клетки печени.
Бактериальные и паразитарные разновидности заболевания относительно редки, чего не скажешь о вирусных гепатитах. Оценки показывают, что вирусными гепатитами переболели не менее 2 млрд. человек, а носителями вирусов гепатита является 300-400 млн. человек. Вирусные гепатиты входят в десятку ведущих причин смертности среди людей во всем мире и сопоставимы в данном плане с такими заболеваниями, как СПИД, туберкулез и малярия.
Формы вирусного гепатита
Методика лечения заболевания во многом зависит от его формы. Формы вирусного гепатита относятся к трем основным типам:
- фульминантная (молниеносная),
- острая,
- хроническая.
При первоначальном попадании вируса в организм незараженного человека, не имеющего иммунитета, вирус вызывает приступ острого гепатита (редко – молниеносного). Хроническая форма вирусного гепатита характерна лишь для гематогенны
Острые гепатиты
Определение. Острый гепатит (ОГ) – острый некроз и воспаление печени. Это самое частое заболевание печени.
Основные этиологические факторы.
1.Инфекционные:
а) вирусные;
б) другие инфекционные агенты. Это острые гепатиты при инфекционных заболеваниях. В ряде случаев они определяют клинику заболевания (лептоспироз, желтая лихорадка), в других случаях не имеют самостоятельного значения ( инфекционный мононуклеоз, тифы, паратифы, бруцеллез, пневмонии, малярия, некоторые вирусные болезни – герпес, энтеровирус, цитомегаловирус)
2.Токсические и лекарственные поражения.
Различные химические вещества подвергаются биотрансформации в печени либо путем деструкции, либо путем связывания. При этом метаболиты могут быть токсичны. Прямое цитотоксическое действие оказывают на гепатоциты хлорированные углеводороды, которые широко применяются в машино-, авиа и автостроении, обувном производстве, химчистке, для дегельминтизации, дезинфекции и дезинсекции. Можно указать также хлорированные нафталины и дифинилы – заменители смол, воска и каучука, бензол и его гомологи – ароматические соединения, органические краски, взрывчатые вещества. К гепатотоксичным веществам относятся некоторые металлы и металлоиды – свинец, ртуть, золото, мышьяк, марганец, фосфор. Серьезным фактором возникновения острых гепатитов является алкоголь, при этом острый алкогольный гепатит может возникать и на фоне хронических алкогольных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз).
Наиболее важны вирусные гепатиты (ВГ). Еще в 1978 г. в материалах ВОЗ борьба с ВГ рассматривалась как одна из основных проблем здравоохранения. Это определяется широким распространением заболеваний, огромным экономическим ущербом. В разных странах ежегодно регистрируются миллионы заболевших, много больных остается неучтенными (латентные формы). Заболеваемость не падает, а даже растет. На современном этапе заболеваемость вирусными гепатитами уступает лишь гриппу. Проблема сопоставима с проблемой СПИДа, а может быть на данном этапе для нашей страны еще важнее. Опасность инфицирования ВИЧ составляет 0,5% , а ВГ 7-30%. По данным ВОЗ, вирусами гепатитов инфицирован каждый третий житель планеты. В России острыми вирусными гепатитами (ОВГ) заболевает более 500000 человек в год.
Относительные показатели летальности не велики, но, учитывая высокую заболеваемость, достаточно значимы. В мире ежегодно фиксируется 1-2 миллиона смертей от ОГ. И пока радикальных средств снижения летальности нет, за исключением пересадки печени. И, наконец, ВГ – главная причина хронических заболеваний печени, в специальном эпидемиологическом исследовании было показано, что это не менее 70%. Надо также учитывать , что вирус В и С – онкогенные вирусы.
Этиология вирусных гепатитов. ВГ известны со времен Гиппократа, инфекционную природу предположил С.П.Боткин в 1888 г., а верификация возбудителя произошла только около 3 десятилетий тому назад.
С 40-х годов на опытах с заражением добровольцев было доказано, что существует по крайней мере 2 этиологически самостоятельных типа вирусов. Их условно обозначили А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина) и В (сывороточный гепатит).Позднее выделили еще вирусы, назвали эту группу «ни А, ни В». В дальнейшем вирусы этой группы постепенно расшифровывались. В настоящее время известно не менее 9 вирусов (А, В, С, Д, Е, G,TTV,GBA,GBB).
Вирус Авначале был обнаружен в экстрактах фекалий инфицированных добровольцев, затем удалось заразить приматов и обнаружить у них те же частицы. И, наконец, эти частицы нашли в фекалиях больных в период эпидемических вспышек. Этот РНК-содержащий вирус из группы пикорновирусов прост по структуре, методам индикации. Он устойчив к высокой температуре, кислотам, эфиру, длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др. В СССР в прошлом на долю вируса А приходилось 70-80% заболевших, но сейчас превалирует заболеваемость вирусами В и С. Острому гепатиту А присущи эпидемические вспышки и основные закономерности кишечных инфекций. Больной человек выделяет вирус через 3-4 недели после заражения в течение 2-3-х недель. Помимо крови он может быть обнаружен в кале и желчи. Это обычно соответствует продромальному и преджелтушному периоду. После появления желтухи выделение вируса прекращается. Длительное носительство вируса А не регистрируется. Есть точка зрения, что больных не целесообразно изолировать. Большую опасность представляют латентные, безжелтушные формы, они остаются нераспознанными, не изолируются. Основной путь заражения – фекально-оральный, но нельзя полностью исключить воздушно-капельный. Описаны отдельные случаи передачи вируса парэнтерально и половым путем (в период вирусемии). Вертикальная передача (от матери к плоду) не установлена. Крупные вспышки связаны с загрязнением водоемов (водный, пищевой путь), контактами в коллективах. Наблюдаются сезонные колебания заболеваемости (ноябрь – январь) и циклические ее подъемы через 5-8 лет, возможно связанные с колебаниями напряженности коллективного иммунитета.
В прошлые годы острый гепатит А (ОГА) считали преимущественно детской инфекцией. Это объяснялось отсутствием протективного иммунитета, а также гигиеническими особенностями детского возраста. В настоящее время в развитых странах инфицированность детей и подростков вирусом А неуклонно снижается. Вырастает население, которое может быть подвержено риску ОГА. Течение заболевания в большинстве случаев легкое и средней тяжести, молниеносные формы развиваются крайне редко, чаще у больных старше 50 лет с отягощенным анамнезом (в Европе 8,01 %). ОГА не переходит в хроническую форму.
Вирус В принципиально отличается от вируса А. Прежде всего это связано с возможностью его персистирования в печени, развития хронического гепатита в 10-20% случаев. Заболеваемость острым гепатитом В (ОГВ) растет, инфицированность некоторых стран достигает 15-30%, наибольший уровень отмечен в странах Юго-Восточной Азии и Южной Африке. Это вирус с парентеральным путем передачи инфекции, для заражения достаточно ничтожно малых количеств крови больного человека. В прежние годы ОГВ возникал чаще после 30 лет, в настоящее время ОГВ «помолодел» и часто встречается у подростков, по-видимому, в связи с распространением наркомании, у детей при медицинских манипуляциях (Дома ребенка). По рекомендациям ВОЗ, выделяют регионы малой, промежуточной и высокой эндемичности.
Вирус В открыт раньше, сначала обнаружили его антиген у аборигенов Австралии (1964, Блюмберг). Позже из крови больных выделили вирус (частицы Дейна, 1970). Вирус имеет сложную структуру, двойную оболочку, 3 антигена. Поверхностный антиген S(австралийский антиген), сердцевинный (С), антиген инфекциозности Е – секретируемая растворимая часть антигена С. Вирус В относится к группе крупных оболочечных ДНК-содержащих вирусов, представляющих самостоятельную группу, а вирус А – один из энтеровирусов. ДНК генома вируса представлена двойной спиралью, одна из которых неполная и может быть завершена соответствующими нуклеотидами, доставленными посредством ДНК-полимеразы. При мутациях вирус В может терять антиген Е. Поверхностный антиген разный в различных регионах, это как бы географическая метка. вируса. Вирус устойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 месяца, в холодильнике – 6, в замороженном виде 15-20 лет, в высушенной плазме – 25 лет. Кипячение только в течение 60 мин. дает гарантию его разрушения. В растворе формалина инактивация достигается только при 7-дневной экспозиции. Вирус находят у больных в слюне, крови, церебро-спинальной и асцитической жидкости, слезах, грудном молоке, желудочном соке, синовиальной жидкости.
ВГВ– антропонозная кровяная инфекция. Уникально разнообразие путей заражения — множество естественных и искусственных путей. Источниками заражения являются больные с манифестной, латентной и хроническими формами заболевания. Больные острым гепатитом В заразны в инкубационном и продромальном периоде. В некоторых случаях вирус находят у лиц, не болевших гепатитом, так в республиках Средней Азии это явление наблюдается у 4-5% населения. Механизм передачи инфекции — парэнтеральный – через кровь, инфицирующая доза бесконечно мала (0,0005-0,0010 мл), т.е. следы. Вирус также может попадать в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки (половой путь). Важны медицинские манипуляции, что особенно важно в наш век «медицинской интервенции». Прокол ушей, тату и, конечно, наркомания. – бытовые пути заражения вирусом В. Возможен перинатальный путь – во время родов. ОГВ не имеет сезонности заболевания и эпидемических вспышек. Совсем в недавние времена чаще болели взрослые люди (после 30 лет), в настоящее время, в связи с все большим распространением наркомании, ОГВ «помолодел», возросла заболеваемость подростков. Высока заболеваемость детей младшего возраста, подвергающихся частым медицинским манипуляциям (Дома ребенка). В целом, сейчас преобладают искусственные пути заражения – дань прогрессу медицины.
Вирус С– РНК-содержащий вирус, флавивирус, имеет диаметр 30-38 нм, покрыт липидной оболочкой. Выделяют по крайней мере 6 генотипов вируса и насколько подтипов, имеется разница в географическом распределении генотипов. ОГС заканчивается хронизацией в 60-80%, в дальнейшем у 20 % в течение 5 лет развивается цирроз печени (ЦП), на фоне которого нередко возникает гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени). В последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости ОГС, он составляет до 90% гепатитов с парэнтеральным путем передачи. Высокая персистенция вируса, вызывающая столь частую хронизацию процесса, связана с его чрезвычайной мутабильностью под действием иммунного пресса. В организме больного он существует в виде группы родственных штаммов, каждый из которых может стать доминирующим (квазиштаммы), тем самым «обманывает» иммунную систему. Вирусом С инфицировано около 1% населения мира.
Острый вирусный гепатит может быть вызван вирусом Е. ОГЕ напоминает ОГА по эпидемиологии и клинической картине. Это РНК-содержащий вирус, вызывающий острый гепатит, в основном, в странах с жарким климатом (частая заболеваемость ОГЕ наблюдалась у наших солдат во время войны в Афганистане). Вызывает легкое, среднее и иногда тяжелое течение, в том числе, фулминантное с острой почечной недостаточностью вследствие гемолиза эритроцитов. Представляет особую опасность для беременных в 111 триместре. Может наслаиваться на ОГВ, в этом случае летальность достигает 75-80%.
Д (дельта вирус)– дефектный РНК — содержащий вирус, по размеру меньше всех вирусов животных, прежде такие дефектные вирусы обнаруживались только у растений. Использует в качестве оболочки поверхностный антиген В, это необходимо для его экспрессии и проявления патогенности. Оказывает прямое цитопатогенное действие на гепатоцит. Передача инфекции осуществляется парэнтеральным путем, половым, возможна вертикальная передача от матери ребенку. При одновременном заражении вирусами В и Д (коинфекция) у большинства больных наступает выздоровление, при суперинфекции (наслоение инфекции Д на ОГВ) наблюдается быстрое прогрессирование заболевания в ЦП, выздоровление редко, возможно развитие фулминантных форм с высокой летальностью.
Эпидемиология вируса Fеще не вполне выяснена, по данным французских гепатологов, этот вирус имеет фекально-оральный путь передачи, в США считают, что путь заражения посттрансфузионный.
Вирус G– РНК-содержащий флавивирус, почти совпадает по эпидемиологии и клинике с вирусом С, частота хронизации уточняется.
Вирус ТТУнаходят у больных при гепатите В и С, преимущественно перенесших гемотрансфузии,но еще не выяснено, вызывает ли он гепатит.
Велика распространенность сочетанных форм – В+Д, В+С, В+С+Д. Считается, что в западно-европейской и американской популяции сочетанная инфекция В и С встречается у 3% взрослого населения. В 2002 г. сочетанной инфекцией было обусловлено 17% ОВГ в России, из них 68% В+С.
Патогенез острых вирусных гепатитов. Обобщенная схема патогенеза сформулирована Г.П. Рудневым: внедрение возбудителя, генерализация инфекции или первичная вирусемия, паренхиматозная диффузия (локализация в печеночных клетках), вторичная вирусемия и резидуальная фаза. Вирусы обладают тропностью к гепатоцитам, но сейчас считают, что вирус может жить в клетках крови, лимфоузлах, костном мозге (с этим связаны так называемые гематологические маски гепатитов), реплицируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Механизм цитолиза разный. Это может быть прямое цитопатогенное действие (вирус Д): репликация вируса обусловливает нарушение регуляции метаболических процессов сначала в мембране клетки, а затем и в других ее компонентах. Накопление свободных радикалов вызывает активацию перекисного окисления липидов, это приводит к дезорганизации структуры мембран, появляются «дыры», нарушается автономия клетки, происходит перераспределение биологически активных веществ, электролитов, гепатоциты набухают, изменяется вутриклеточная рН, возникает ацидоз и гипоксические сдвиги, падает выработка энергии. Наблюдается повреждение органелл, гидралазы лизосом вызывают цитолиз гепатоцитов. В норме клетка живет 150 дней. Второй механизм цитолиза – иммунно-опосредованный. Внедрение вируса и его репликация вызывают реакцию Т-лимфоцитов, направленную на его распознавание и уничтожение. Происходит дифференцировка субпопуляций лимфоцитов, завершающим ее этапом является киллерный эффект с цитолизом инфицированных гепатоцитов (клеточная цитотоксичность). Имеет значение также антителозависимая клеточная цитотоксичность. Эти процессы обусловливают некроз гепатоцитов. При ОГВ и ОГС нередко наблюдаются внепеченочные поражения, которые вызываются аутоиммунными (появления «чужих» вирусиндуцированных компонентов гепатоцитов), иммуннокомплексными воздействиями (гломерулонефрит, лимфоаденопатии, артралгии и др.). Вирусы А, В и С оказывают как прямое цитопатогенное, так и иммунно-опосредованное воздействие.
Различают стадии повреждения клетки – преморфологическая и морфологическая. При ВГА объем некротической ткани всегда ограничен. Купированию цитолиза способствует интенсивная и адекватная иммунная реакция, блокирующая репликацию вируса и его распространение, возникает прочный иммунитет (в начале заболевания коротко находят антиген, затем иммуноглобулины класса М и позднее G).
Вирус В вызывает обширный цитолиз не только фокальный, но и мостовидный. Гепатит В протекает более тяжело, отличается клиническим полиморфизмом, что зависит от генотипа больного. Чрезмерно сильно реагирующий генотип вызывает фулминантные формы, слабый – вирусоносительство и маломанифестные формы, адекватная реакция приводит к выздоровлению. После внедрения вируса в гепатоцит происходит высвобождение ДНК вируса, которая поступает в ядро клетки и выполняет роль матрицы для нуклеиновых кислот, идет сборка нуклеокапсида вируса, который через ядерную мембрану переходит в цитоплазму, где завершается сборка полного вириона с презентацией вируса или его антигенов на мембране гепатоцита. Имеются 2 пути взаимоотношений вируса и гепатоцита: репликация и интеграция. При репликации продуцируются мощные иммуногенные антигены Е и С, которые вызывают мощный иммунный ответ. При интеграция вируса в геном гепатоцита продуцируется только антиген HBs, который обусловливает слабое воздействие на иммунную систему, что может привести к персистенция вируса и развитию хронического гепатита или вирусоносительства. Неадекватный иммунный ответ (недостаточность эндогенного интерферона) также способствует персистенции вируса и хронизации заболевания. Причины, определяющие репликацию или интеграцию не вполне ясны. Вероятна генетическая детерминированность.
После перенесенного гепатита В развивается прочный иммунитет, но возможна суперинфекция другими вирусами.
Клиническая картина острых вирусных гепатитов. В клинической картине заболевания выделяют 4 периода: инкубационный (от момента заражения до появления первых симптомов), продромальный (преджелтушный), желтушный, реконвалесценции. У ОГС стадийность не выражена, часто начало не заметно, манифестные формы ОГС составляют менее 25%.
Продолжительность инкубационного периода при ОГА – 2-4 недели (минимум-7 дней, максимум – 7 недель), при ОГВ – 2-4 месяца (минимум – 6 недель, максимум – 6 месяцев).
Преджелтушный периодхарактеризуется неспецифичными сипмтомами интоксикации, он развивается на фоне первичной вирусемии. Его клинические варианты – гриппоподобный, астеновегетативный, диспептический, артралгический, чаще смешанный. Но уже в это время может быть горечь во рту, тяжесть в правом подреберье, зуд кожи (больше ночью), можно обнаружить увеличение печени и селезенки, за 1-2 дня до появления желтухи – потемнение мочи, возможен светлый кал. При ОГВ длительность преджелтушного периода больше, чем при ОГА (соответственно 7-12 дней и 4-5).
Желтушный период– это манифестация поражения печени, совпадает с периодом паренхиматозной диффузии. Сначала появляется иктеричность склер, слизистой оболочки зева, потом кожи. Больной отмечает потемнение цвета мочи и светлый кал. При ОГА общее самочувствие в этот период улучшается, уходят признаки интоксикации, при ОГВ этого не наблюдается, сохраняется диспептический синдром. Печень увеличена, мягкая, болезненная, возможно небольшое увеличение селезенки. Иногда находят «печеночные ладони», «звездочки». Выражен астеновегетативный синдром. При ОГВ и С возможны внепеченочные проявления, связанные с иммунокомплексными реакциями – артралгии, полимиалгия, миокардит, гломерулонефрит и др.
Период реконвалесценция – это обратное развитие заболевания.
По тяжести выделяют легкую, средней тяжести, тяжелую форму, последняя характеризуется развитием тяжелой печеночно-клеточной недостаточности. Различают следующие клинические формы заболевания – желтушная, безжелтушная, стертая, латентная, холестатическая (с признаками внутрипеченочного холестаза и длительной, до 4 месяцев, желтухой), фулминантная или молниеносная (острый печеночный некроз), отечно-асцитическая. Варианты течения: острое циклическое – до 2 месяцев, затяжное (3-12 месяцев). Исходы — выздоровление, смерть, переход в хронический гепатит, остаточная гепатомегалия (постгепатитный фиброз), доброкачественная гипербилирубинемия типа Жильбера. Осложнения – печеночная кома, поражение желчных путей, отечно-асцитический синдром.
Отягощающие факторы – сопутствующие заболевания, алкоголизм, беременность, физическая активность и несоблюдение диеты, ранний детский и пожилой возраст, медикаментозные влияния.
Летальность связана с фулминантными формами, практически никогда не наблюдается при ОГА, менее 1 % при ОГВ, 2% — ОГС, наиболее часто сопровождает сочетанные формы. До 70% фулминантных форм ОВГ обусловлено сочетанной инфекцией. Суперинфекция вирусом гепатита А повышает риск развития фатального гепатита у больных ХГС до 35%, а ХГВ – до 12%. В связи с этим в Австралии принято соглашение об обязательной вакцинации больных хроническими заболеваниями печени от гепатита А. Если больной выживает после молниеносной формы заболевания, то наблюдается переход в постнекротический цирроз печени.
Фулминантный гепатит – это массивный некроз печеночной паренхимы, развивается печеночная кома вследствие токсического воздействия аммиака, фенолов, индола, индикана, меркаптанов, низкомолекулярных жирных кислота, все эти токсические продукты в норме обезвреживает печень. Клиника фулминантного гепатита: нарастает слабость, желтуха, характерны головные боли, анорексия, тошнота, рвота, развитие геморрагического синдрома, гипотония, глухость тонов сердца, «хлопающий» тремор и, наконец, кома. Печень прогрессивно уменьшается (пустое подреберье), появляется печеночный запах (обусловлен выделением мекаптанов при распаде белков), нарастают лабораторные признаки ПКН. Осложнения фулминантного гепатита – отек мозга, массивные желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность, пневмония, сепсис.
Диагнозуточняется при лабораторной диагностике. В клиническом анализе крови при вирусных гепатитах отмечают лейкопению с относительным лимфоцитозом. СОЭ может быть низким (влияние желчных кислот на поверхностную активность эритроцитов).
Биохимическое исследование выявляет синдром цитолиза (ферменты повышаются уже в продромальный период и даже инкубационный), который сопровождается иммунно-воспалительным синдромом. Иногда обнаруживается синдром холестаза (при холестатических вариантах течения заболевания) и разной степени выраженности синдром печеночно-клеточной недостаточности (ПКН).
Специфические маркеры гепатитов позволяют провести этиологическую диагностику. Используются иммунологические методы. ОГА подтверждается выявлением антител к вирусу А (иммуноглобулины класса М), их обнаруживают уже в инкубационном периоде и титр быстро нарастает. Для ОГВ маркером присутствия вируса является обнаружение НВsантигена (австралийский антиген), в фазу репликации помимоHBsантигена выявляют НВе антиген (маркер репликации). НВс антиген может быть выявлен только в пунктате печени, в сыворотке крови в остром периоде (в период репликации) находят антитела к НВс класса М, они уходят по мере стихания процесса, а появляются антитела классаIgG. В период реконвалесценции исчезает НВе антиген и появляются антитела к этому антигену (сероконверсия). Маркером репликации является также положительная ПЦР реакция на ДНК вируса. Если вирус ОГ В мутантный (без НВе антигена), тогда для определения фазы репликации вируса ориентируются по ДНК. Для ОГС характерно обнаружение антител к вирусу и маркером репликации является РНК вируса. РНК вируса гепатита С появляется в сыворотке крови больного уже через 1-2 недели после контакта с вирусом, а повышение АЛТ отстает на 10-12 недель. У выздоровевших от ОГС РНК исчезает, а антитела остаются.
Для ОГД маркерами заболевания являются антитела к вирусу и РНК.
Лечение острых вирусных гепатитов. Режим в острый период постельный, диета — стол № 5 или 5а (протертый), содержит 80-100 г белка, 80 г жира, 450-500 углеводов, 3000-3500 ккал. Больной должен получать достаточное количество жидкости (соки, минеральные воды). Необходимо обеспечивать регулярный стул.
При легком течении заболевания медикаментозную терапию ограничивают до минимума – обильное питье, частично в виде 5% глюкозы, витаминотерапия, лучше в натуральном виде. По мере нарастания тяжести, развития интоксикации проводят парентеральную инфузионную терапию для стабилизации содержания электролитов и рН крови – растворы Рингера, 5% глюкозы, гемодез, реополиглюкин, При ацидозе – раствор бикарбоната натрия, при алкалозе – 5% аскорбиновая кислота. Лечение фулминантных форм трудно и ни один метод не дает гарантии. Для обеспечения жизненно важных функций больного помещают в реанимационное отделение. Проводится массивная инфузионная терапия, вводятся аминокислотные смеси, специальные гепатотропные растворы — аминоплазмаль Гепа, аминостерил Н-Гепа, гепатамин, аминосол, гепасол А. Назначается гепа-мерц и другие препараты, обеспечивающие связывание и метаболизм аммиака. Используются антипротеазы (гордокс, контрикал и др.) В этот период необходимо ограничение белка в пище. С целью внепеченочного очищения применяют обменные переливания крови, плазмаферез, гемосорбцию, в прошлом с этой целью использовали печень животного (свинья). Для подавления аммониогенной флоры кишечника назначают антибиотики широкого спектра, лактулозу. Наиболее радикальным средством лечения фулминантного гепатита является пересадка печени.
Этиологическое лечение – интерферон применяют только при ОГС.
Больные остаются на диспансерном наблюдении в течение года с регулярными осмотрами через 1,3,6,9 и 12 мес.
Для профилактики острых вирусных гепатитов проводится вакцинация. Имеются вакцины против вируса гепатита А и В (в том числе и генно-рекомбинантная). Ведутся упорные работы по созданию вакцины, защищающей от вируса С. Вакцинация в настоящее время проводится широко (дети, подростки, медицинские работники и др.).
15. Для вирусных гепатитов характерно:
A. сокращение размеров печени в разгаре желтушного периода является
прогностически благоприятным синдромом
Б. появление «хлопающего» тремора — характерный признак энцефалопатии
B. печеночная энцефалопатия чаще всего развивается в преджелтушном
периоде болезни
Г. увеличение размеров печени, кожный зуд — наиболее характерные
признаки печеночной энцефалопатии
Д. при развитии энцефалопатии нарастает лейкопения в крови
16. Характерные симптомы вирусного гепатита в желтушном периоде следующие, кроме:
A. снижение аппетита
Б.астенический синдром
B. сильные боли в правом подреберье
Г. гепатомегалия
Д. ахолия кала
17. Критерием тяжести течения острого вирусного гепатита не является:
А. анорексия
Б. головная боль
В. наличие геморрагического синдрома
Г. уменьшение размеров печени
Д. увеличение селезенки
18. Для вирусных гепатитов характерно всё, кроме:
A. желтуха
Б. резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие под лопатку
B. ахолия кала
Г. диспепсические расстройства
Д. потемнение мочи
19. Для вирусных гепатитов характерно:
A. развитие хронического гепатита характерно для ВГА
Б. наиболее частым исходом является хронизация процесса
B. развитие хронического гепатита характерно для ВГС
Г.течение ВГВ, как правило, волнообразное
Д. хронические формы ВГЕ заканчиваются формированием цирроза печени
20. Клинические признаки прекомы при вирусных гепатитах:
A. гепатоспеномегалия
Б. брадикардия
B. тахикардия, тремор кончиков пальцев
Г. увеличение печени, наличие сосудистых звездочек
Д. пальмарная эритема, венозный рисунок на боку живота
21. Диагностическим признаком развития острой печеночной недостаточности при вирусных гепатитах является:
A. прогрессивное нарастание желтухи
Б. протеинурия
B. изменение цвета мочи
Г.энцефалопатия
Д. увеличение размеров печени
22. Клинические симптомы острой печеночной недостаточности при вирусных гепатитах следующие, кроме:
A. увеличение печени
Б. тахикардия
B. сокращение размеров печени
Г. энцефалопатия
Д. геморрагии.
23. Признаками цитолиза при вирусных гепатитах являются:
A. повышение билирубина и щелочной фосфатазы
Б. повышение активности аминотрансфераз
B. повышение тимоловой и снижение сулемовой проб
Г. повышение билирубина и у- глобулинов
Д. повышение В-липопротеидов и холестерина
24. Признаками холестаза при вирусных гепатитах являются:
A. увеличение АЛТ и снижение холестерина крови
Б. повышение холестерина крови и В-липопротеидов
B. повышение тимоловой и снижение сулемовой пробы
Г. снижение протромбинового индекса
Д. повышение билирубина и АЛТ.
25. При вирусных гепатитах проявлением холестатического синдрома является:
A. повышение в крови уровня сывороточного железа
Б. повышение в крови уровня свободного билирубина
B. повышение уровня холестерина и активности щелочной фосфатазы
Г. повышение активности АЛТ, ACT
Д. снижение показателя сулемовой пробы
26. При вирусных гепатитах мезенхимально-воспалительный синдром
характеризуется повышением:
А. активности АЛТ
Б. активности ACT
В.уровня альбуминов
Г. тимоловой пробы
Д. уровня холестерина
27. При вирусных гепатитах синдром цитолиза характеризуется:
A. повышением активности АЛТ
Б. повышением уровня холестерина
B. повышением активности ЩФ
Г. повышением показателя тимоловой пробы
Д. снижением показателя сулемовой пробы
28. Холестатический синдром при вирусных гепатитах характеризуется:
А. изменением сулемовой пробы
Б. гиперферментемией (АЛТ, ACT)
В. диспротеинемией
Г. гиперхолестеринемией
Д. повышением фракции свободного билирубина
29. Характерные изменения в клиническом анализе крови при вирусных гепатитах все, кроме:
А. лейкопения
Б. ускорение СОЭ
В. гипербилирубинемия
Г. гиперферментемия (АЛТ, ACT)
Д. повышение уровня гамма- глобулинов
30. При вирусных гепатитах проявлением цитолитического синдрома является:
A. повышение активности аминотрансфераз
Б. гипербилирубинемия
B. нарушение синтеза глобулинов
Г. нарушение синтеза альбуминов
Д. повышение содержания холестерина
31. Основные направления терапии гепатитов В, С, Д следующие, кроме:
A. дезинтоксикация
Б. интерфероны и противовирусные средства
B. иммуноглобулины
Г. плазмаферез
Д. гипербарическая оксигенация
32. При наличии симптомов холестаза у больных хроническим гепатитом целесообразно назначить:
А. ацетилсалициловую кислоту
Б. лимонную кислоту
В. арахидоновую кислоту
Г. альмагель
Д. урсодезоксихолевую кислоту
33. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов:
A. при гепатите В характерен диспепсический синдром
Б. при вирусном гепатите В характерен выраженный зуд
B. гриппоподобный синдром наиболее характерен для гепатита Е
Г. при вирусном гепатите А часто наблюдаются артралгии
Д. лихорадка наиболее характерна для вирусного гепатита С
34. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов:
A. для гепатита В характерно улучшение состояния в начале желтушного периода
Б. при вирусном гепатите А характерно тяжелое течение болезни
B. гриппоподобный синдром наиболее характерен для гепатита В
Г. при вирусном гепатите А часто наблюдается уртикарная сыпь
Д. развитие хронического активного гепатита наиболее характерно
для вирусного гепатита С
35. В преджелтушном периоде вирусных гепатитов наблюдается всё, кроме:
A. потемнение мочи обусловлено появлением желчных пигментов
Б. не выявляются изменения в картине периферической крови
B. в крови появляется связанный билирубин
Г. характерным признаком является гипербилирубинемия
Д. высоко информативно обнаружение вирусных маркеров
36. При вирусных гепатитах в преджелтушном периоде наблюдается:
A. возможен диспепсический синдром
Б. как правило, печень и селезенка не увеличены
B. отсутствуют какие-либо клинические симптомы, свидетельствующие о
поражении печени
Г. с первого дня болезни моча приобретает темную окраску
Д. раньше других ферментов повышается активность ACT
37. В желтушном периоде вирусных гепатитов наблюдается всё, кроме:
А. характерна брадикардия
Б. отмечается диарея
В. по мере нарастания желтухи при ВГВ состояние больного ухудшается
Г. сокращение размеров печени при интенсивной желтухе является
тревожным симптомом
Д. появление признаков повышенной кровоточивости свидетельствует о
тяжелом течении болезни
38. Для вирусных гепатитов характерно всё, кроме:
A. кожный зуд соответствует выраженности цитолитического синдрома
Б. при тяжелом течении болезни размеры печени могут оставаться близкими к норме
B. зуд кожи характерен для холестатической формы болезни
Г. степень увеличения размеров печени не соответствует тяжести течения болезни
Д. при неосложненном течении вирусных гепатитов температура тела в
желтушном периоде обычно нормальная
39. Выберете верное утверждение для вирусных гепатитов:
A. биохимические показатели позволяют дифференцировать этиологию гепатита
Б. биохимические показатели в настоящее время утратили свое
диагностическое значение
B. обнаружение HBs Ag — наиболее поздний серологический признак ВГВ
Г. HBs Ag — наиболее важный маркер ВГЕ
Д. обнаружение в крови маркеров позволяет верифицировать вид гепатита
40. Для надпеченочных желтух характерно:
А. преобладание связанной фракции билирубина
Б. преобладание свободной фракции билирубина, снижение
осмотической стойкости эритроцитов
В. преобладание свободной фракции билирубина, высокая активность
сывороточных ферментов
Г. ахолия кала, темный цвет мочи
Д. отсутствие стеркобилина в кале и наличие билирубина в моче
41. Для надпеченочных желтух характерно:
А. гипербилирубинемия в сочетании с гиперхолестеринемией
Б. гипербилирубинемия в сочетании с повышением АЛТ
В. гипербилирубинемия в сочетании с уробилинурией
Г. гипербилирубинемия в сочетании с изменением осадочных проб
Д. гипербилирубинемия в сочетании с гиперкоагуляцией
42. Укажите наиболее вероятный диагноз.
Больной, 52 года, 8 лет назад перенес вирусный гепатит В. В последующем диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Периодически отмечал быструю утомляемость, общую слабость, чувство тяжести в правом подреберье, темную мочу. Неоднократно было носовое кровотечение. Не обследовался и не лечился по этому поводу. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Умеренная желтушность склер. На коже сосудистые «звездочки». На передней брюшной стенке виден сосудистый рисунок, отмечается асцит, пастозность голеней. Пальпируется плотная печень на 4 см ниже реберной дуги. При исследовании крови: анемия, увеличение СОЭ. Биохимические показатели: билирубин общий 30,3 ммоль/л, связанный -25,8 ммоль/л, АЛТ — 60 МЕ/л, белок — 52 г/л, альбумины — 40%, гамма-глобулин – 32,4%.
A. хронический активный гепатит
Б. цирроз печени
B. хронический персистирующий гепатит
Г. жировой гепатоз
Д. токсический гепатит