Метаплазия — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 18 ноября 2018; проверки требует 1 правка. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 18 ноября 2018; проверки требует 1 правка.

Метаплазия (от др.-греч. μετα- — приставка, обозначающая изменение и πλάσις — «образование, формирование») — стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани. Основной причиной метаплазии, в отличие от гетероплазии, являются патологические стимулы (изменения окружающей среды, воспаление и инфекционные заболевания, эндокринные нарушения и т. д.). При прекращении воздействия патологических факторов, ткань возвращает свою нормальную морфологическую структуру.

При появлении физиологических или патологических стрессовых факторов, клетки могут реагировать несколькими способами. Одним из вариантов адаптации является метаплазия — доброкачественное изменение тканевой структуры в ответ на хроническое физическое или химическое раздражение. Например, курение вызывает замещение мерцательного эпителия дыхательных путей многослойным плоским эпителием. Плоскоклеточная метаплазия может развиваться в мочевом пузыре (причина — цистит, конкременты мочевого пузыря), в шейке матки (причина — гормональная стимуляция, изменение pH влагалищной среды, инфекции) и т. д.

[1]

Различают прямую метаплазию, при которой замещение ткани происходит путём изменения её структурных элементов (фиброцитов в остеоциты и т. п.), и непрямую, при которой формирование новой ткани осуществляется путём деления недифференцированных клеток с их последующей дифференцировкой. Непрямая метаплазия чаще наблюдается при регенеративном процессе.^[2]

Различают прозопластическую и анапластическую метаплазию. Первая является перестройкой клеток с образованием новой ткани с более высоким уровнем дифференциации и специализации по сравнению с исходной тканью. Путём данной метаплазии развиваются гиперплазия железистого эпителия из эпителия выводных протоков желёз, гиперплазия костной и хрящевой тканей из соединительной, неороговевающего плоского эпителия в цилиндрический в желудке и кишечнике и т.д. Анапластическая метаплазия-это перестройка клеток с образованием новой ткани с менее высоким уровнем дифференциации и специализации.

[3]

Нефрогенная метаплазия

Нефрогенная метаплазия (НМ) – редко встречающееся заболевание, по цистоскопической картине практически неотличимое от рака мочевого пузыря. Морфологическим отражением данного заболевания является формирование очагов, напоминающих при микроскопическом исследовании дистальные извитые канальцы почки. НМ может локализоваться в мочевом пузыре (72 %), мочеточнике (19 %) или мочеиспускательном канале (9 %).

Этиология и патогенез НМ до сих пор остаются малоизученными. Однако электронно-микроскопическое исследование и иммуногистохимия показали, что это врожденная патология.

НМ чаще встречается у мужчин, чем у женщин, реже среди представителей негроидной расы, обычно в возрасте 20-30 лет. У большинства пациентов клинические проявления заболевания может быть спровоцированы хронической рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, травмой мочевыводящих путей, хирургическими вмешательствами на органах малого таза, проведением внутрипузырной химиотерапии и иммунотерапии (тиофосфамид, вакцина BCG). НМ найдена у пациентов, перенесших трансплантацию почек или находящихся на гемодиализе.

Патоморфологическое исследование пораженного участка стенки мочевого пузыря и иммуногистохимия – единственные методы, позволяющие достоверно диагностировать НМ и отличить ее от рака мочевого пузыря.

Диагноз НМ подтверждается только путем патоморфологического исследования, поэтому пациенты с анамнезом хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, находящиеся в группе риска, могут годами наблюдаться в профильных учреждениях. В этой связи представляет интерес обнаруженная нами НМ у 3 больных.

Больной П., 50 лет, наблюдался в клинике урологии МГМСУ в июне 2010 г. Клинический диагноз: нефрогенная метаплазия, хронический цистит. Из анамнеза известно, что в 1986 г. впервые в жизни отметил эпизод макрогематурии и дизурии, не обследовался, не лечился. За последние 3 года периодически отмечает усиление симптоматики, в связи с чем госпитализирован в ГКБ №50.

По данным ультрасонографии в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето определялось объемное образование 50,7х23,0х32,0 мм, плавно переходящее на левую боковую стенку, с нечеткими неровными контурами, ретенционных изменений чашечно-лохоночной систымы с обеих сторон не было, мочеточник слева – до нижней трети расширен до 12,5 мм. Больному выполнена радиоизотопная ренография. Выявлено выраженное нарушение выделительной функций почек. Нарушение оттока мочи по типу рефлюкса. По данным урофлоуметрии максимальный поток мочеиспускания 12,0 мл/с при объеме 256 мл. Цистоскопическая картина характеризовалась наличием стелящегося папиллярного грубоворсинчатого образования около 6 см диаметре (рис.15), с явлениями буллезного отека, располагающегося в области шейки и треугольника, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, сосудистый рисунок усилен, обращали на себя внимание трабекулярность и псевдодивертикулез, устья мочеточников не дифференцировались.

Учитывая данные анамнеза, клинические проявления заболевания и данные инструментальных методов исследования, пациенту был установлен предварительный диагноз – опухоль мочевого пузыря. Согласно рекомендациям руководства Европейской ассоциации урологов по лечению рака мочевого пузыря, больному выполнена трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, ТУР-биопсия простатического отдела уретры и патоморфологическое исследование биоптатов.

Цистоскопическое обследование пациента П.
Цистоскопическая картина папиллярного грубоворсинчатого образования, вдающегося в полость мочевого пузыря в виде массивных бугристых масс

Патоморфологическое исследование пациента П.
Морфологическая картина нефрогенной метаплазии на фоне хронического цистита, характеризующаяся наличием отечной слизистой с гнездами Брунна, кистозно-папиллярного цистита, покрытого псевдомногослойным плоским эпителием и формированием полипоидных выростов. Окраска гематоксилин-эозином, х5

По данным проведенного обследования у больного диагностирована нефрогенная метаплазия. Пациенту после выполненной ТУР мочевого пузыря проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Больной О., 56 лет, наблюдался в клинике урологии МГМСУ в 2010 г. Клинический диагноз нефрогенная метаплазия, хронический цистит. Из анамнеза известно, что больной в течение 8 месяцев отмечал боли в низу живота, учащенное болезненное мочеиспускание. Описанные жалобы возникли после перенесенной катетеризации мочевого пузыря. В связи с усугублением симптоматики в апреле 2010 г. госпитализирована в ГКБ №50. Больной О. отмечал примесь крови в моче и затрудненное мочеиспускание, неоднократно в течение 1 года, ранее не обследовался.

У больного О. при эндоскопическом исследовании обнаружено солидное грубоворсинчатое образование в области треугольника.

Цистоскопическое обследование пациента О.
Цистоскопическая картина солидного грубоворсинчатого образования мочевого пузыря

Учитывая данные анамнеза, клинические проявления заболевания и данные инструментальных методов исследования пациентке был установлен предварительный диагноз – опухоль мочевого пузыря. Больной выполнена ТУР-биопсия и ТУР мочевого пузыря. По данным патоморфологического исследования у всех пациентов диагностирована НМ на фоне хронического цистита.

Патоморфологически повреждения характеризовались наличием отечной слизистой с гнездами Брунна, кистозно-папиллярного цистита, покрытого псевдомногослойным плоским эпителием с участками изъязвления у первого пациента и некроза у второй больной, а также формированием полипоидных выростов. У больного О. мы обнаружили гландулярный цистит на фоне нефрогенной метаплазии. Эти папиллярные выросты образовывали внутренние складки. Собственная пластинка включала канальцы и кистозные структуры, которые напоминали при микроскопическом исследовании строение канальцевой системы почек. Эти канальцевые эпителиальные клетки увеличены в размерах и имели несколько измененных ядер. Канальцевые структуры и эпителиальные клетки удлинены с несимметричными неровными ядрами. Клетки расположены отдельно на базальной мембране. Межклеточные помежутки расширены. Базальная мембрана многослойная. Апикальные части клеток интрацеллюлярно объединены путем образования коротких микровыростов. В цитоплазме много митохондрий, комплексов Гольджи, диффузно расположенных лизосом. Базальные части эпителия объединены путем выростов. Канальцы утолщены за счет многослойной базальной мембраны. Асимметрии мембраны этих клеток нет.

Патоморфологическое исследование пациента О.
Морфологическая картина гландулярного цистита.Окраска гематоксилин-эозином, х5

НМ – сравнительно недавняя находка морфологов. В мировой литературе описают как правило единичные случаи этого заболевания. В 1954 году F.K. Mostofi впервые описал морфологию метапластических изменений эпителия мочевого пузыря при нефрогенной метаплазии, характеризовав их как образование папиллярных структур с кубовидным эпителием и указав на то, что уротелий по структуре становится похожим на клетки эмбрионального канальцевого эпителия почек. До 1969 г. было описано уже около 80 случаев нефрогенной метаплазии, к 1996 г. – 350. Миф, что НМ является результатом уротелиальной метаплазии, рассеян.

Клинически НМ может протекать бессимптомно, может проявляться макрогематурией, дизурией и ургентностью. Цистоскопическая картина характеризуется наличием экзофитных образований папилярного строения, сопровождающееся признаками воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря.

Световая микроскопия показывает сходство НМ с патологически измененным канальцевым эпителием дистального отдела нефрона, дистального извитого канальца, петли Генле и собирательных трубочек. Выявлено, что только при этом виде метапластических изменений уротелия в слизистой оболочке мочевого пузыря обнаруживается большое количество тучных клеток, которые расположены не только в подслизистом слое, но и в сосудах, что, вероятно, может объяснить и тяжесть клинических проявлений заболевания. Мастоцитоз характерен и для такого заболевания с неясными этиологией и патогенезом, как СБМП/ИЦ.

В представленных клинических случаях диагноз НМ верифицирован путем патоморфологического исследования. Оба пациента наблюдались по поводу хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Особенность описанных случаев в том, что у мужчины не было анамнеза травм и хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы. Патоморфологически НМ симулировала структуру будущих нефронов. Тубулярные структуры этих изменений симулируют строение дистальных и проксимальных извитых канальцев, петлю Генле и собирательные трубочки или тубулярные структуры, расположенные рядом с незрелыми уротелиальными базальными клетками.

НМ, прежде всего, необходимо дифференцировать с опухолью мочевого пузыря и аденокарциномой предстательной железы в случае локализации процесса в простатическом отделе уретры, что наблюдалось у нашего первого пациента. Незаменимую роль в дифференциальной диагностике играет патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования.

Вопрос о взаимосвязи НМ с туберкулезом мочевого пузыря остается дискутабельным. В литературе описаны единичные случаи ассоциации заболеваний. Пациенты после того как был установлен диагноз НМ были направлены к фтизиоурологу, туберкулез мочевого пузыря был исключен.

Необходимо помнить, что НМ – это предрак и требует динамического наблюдения такой категории пациентов. К 2007 г. в мировой практике описан 21 случай аденокарциномы мочевого пузыря у пациентов с подтвержденным диагнозом НМ.

Рецидив заболевания в течение года после первичной трансуретральной резекции отмечен у 28,5–60 % пациентов.

При бессимптомном течении рекомендуется ограничиться наблюдением с ежегодным и цитологическим исследованием мочи и цистоскопическим контролем с фотодинамической диагностикой, при наличии подозрительных участков необходимо выполнять биопсию, ТУР мочевого пузыря, антибактериальную и противовоспалительную терапию.

НМ – это доброкачественное образование с риском развития злокачественного поражения мочевыводящих путей. Для верификации диагноза обязательно выполнение патоморфологического исследования. На основании клинико-лабораторных, лучевых и эндоскопических методов обследования установить окончательный диагноз у этих больных представляется не всегда возможным.

Способ консервативного лечения лейкоплакии (плоскоклеточной метаплазии) мочевого пузыря

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и касается консервативного лечения лейкоплакии (плоскоклеточной метаплазии) мочевого пузыря. Для этого осуществляют внутрипузырные инсталляции раствором следующего состава: гепарин — 25 тысяч единиц, 2% раствор лидокаина — 2 мл, 0,9% раствор натрия хлорида — 13 мл. Инсталляции проводят 2-3 раза в неделю. Способ, за счет местного воздействия указанного раствора, обеспечивает восстановление разрушенного мукополисахаридного слоя, быструю нормализацию клинико-морфологической картины заболевания, длительный безрецидивный период при отсутствии побочных эффектов.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и касается консервативного лечения лейкоплакии (плоскоклеточной метаплазии) мочевого пузыря.

Лейкоплакией принято называть белесоватые пятна на видимых слизистых оболочках (полости рта, мочевых органов, шейки матки и др). При морфологическом исследовании участков лейкоплакии обнаруживается метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский иногда с ороговением. В свете современных исследований лейкоплакия представляет собой патологический процесс, который характеризуется нарушением основных функций многослойного плоского эпителия: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения — которые в норме отсутствуют.

В последние годы стала очевидной роль урогенитальных инфекций (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N.gonorrhoeae, M.genitalium, T.vaginalis, Herpes simplex I, II) в этиологии уретритов, циститов у женщин. Vitoratos et al (Vitoratos N, Gregoriou O, Papadias C, Liapis A, Zourlas PA. «Sexually transmitted diseases in women with urethral syndrome» Int J Gynaecol Obstet. 1988 Oct; 27 (2): 177-80) обнаружили, что из обследованных 237 женщин с уретральным синдромом у 57% (131) имелись учащенное мочеиспускание и дизурия. Оказалось, что Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and Chlamydia trachomatis были основными возбудителями, связанными с уретральным синдромом (38.41%, 28.14% и 11.11%, соответственно). Всего у 4 пациенток в посеве обнаружен рост Escherichia coli, у 5 пациенток выделены Herpes genitalis и Neisseria gonorrhoea. Очень часто встречалась микст инфекция. У 31 пациентки из 131 были выделены два микроорганизма, у 27 — три возбудителя, у 4 пациенток — 4 возбудителя. Сопутствующий вагинит, Gardnerella vaginalis, Candida spp. и Trichomonas vaginalis был обнаружен у 52 (39%) из 135 пациенток.

Под воздействием урогенитальных инфекций происходит повреждение уротелия мочевого пузыря с формированием плоскоклеточной метаплазии. В работе Murakami показано, что у пациенток со стойкой дизурией и ургентностью с или без бактериурии при цистоскопии с биопсией выявлялась плоскоклеточная метаплазия с разной выраженностью подслизистого фиброза. Интересно, что при выраженной степени морфологических изменений бактерии отсутствовали. На основании этого автор делает вывод, что инфекция является причинным фактором повреждения уротелия и формированием метаплазии, в то время как дальнейшая альтерация происходит вне зависимости от инфекции, приводя к длительному, рецидивирующему течению болезни.

В работе Sideri et al. (Sideri M, De Virgiliis G, Rainoldi R, Ferrari A, Remotti G. Junctional pattern in the squamous metaplasia of the female trigone. A freeze-fracture study J Urol. 1983 Feb; 129 (2): 280-3) подтверждено, что у пациенток с плоскоклеточной метаплазией имеется повышенная проницаемость уротелия, невозможна адаптивная перестройка уротелия при физиологическом растяжении мочевого пузыря.

Уротелий вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, покрывающую поверхность клетки и образующую защитный слой, который является антиадгезивным фактором. Разрушение нормального гликозоаминогликанового слоя мочевого пузыря под воздействием урогенитальных инфекций (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N.gonorrhoeae, M.genitalium, T.vaginalis, Herpes simplex I, II) с последующей метаплазией переходного эпителия в многослойный плоский является основополагающим этапом патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря. Даже в условиях избавления пациентки от возбудителя после правильного курса специфической антибактериальной терапии, сохраняется стойкая дизурия из-за повышенной проницаемости уротелия для компонентов мочи. В ответ на урогенитальные инфекции в уротелии постоянно обнаруживаются различные формы дистрофического повреждения: вакуольная, баллонирующая и ретикулярная дистрофия клеток шиповатого слоя, а также отек интерстиция и расстройства микроциркуляции.

Повреждение гликозоаминогликанового слоя мочевого пузыря при хроническом воспалении, в т.ч. под воздействием урогенитальных инфекций подтверждено в ряде работ: Загребина О.С. Этиологическое значение Ureaplasma urealyticum в развитии воспалительных процессов половых и мочевых органов у женщин, дисс.… к.м.н., М., 2001; Астапов А.И. Трансуретральная электровапоризация в комплексном лечении женщин, страдающих хроническим циститом, дисс.… к.м.н., М., 2003; Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструкутивных пиелонефритов у женщин: Дисс.… канд. мед. наук — М., 2005.

В последние годы значительно возросло число пациенток, длительно страдающих стойкой дизурией и/или с хронической тазовой болью. Вероятно, это вызвано значительным увеличением распространенности урогенитальных инфекций в последние годы, отсутствием единых подходов к их диагностике и лечению инфекций мочевых путей врачами разных специальностей.

По данным литературы при цистоскопии у 63.6 -100% пациенток со стойкой дизурией, хронической тазовой болью обнаруживается лейкоплакия с расположением в шейке мочевого пузыря и мочепузырном треугольнике (Burkhard FC, Blick N, Studer UE «Urinary urgency, and chronic urethral and/or pelvic pain in females. Can doxycycline help?» J Urology 2004).

Данные клиники урологии и хирургической андрологии РМАПО подтверждают большую распространенность лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с рецидивирующими циститами и уретритами.

В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО за период 2003-2007 года было обследовано 120 пациенток с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей в возрасте 16-53 года. У всех пациенток исследовался общий анализ мочи, посев мочи. Для диагностики инфекций, передающихся половым путем (ИППП), проводилась полимеразная цепная реакция (ПЦР) в двух биотопах: цервикальном канале и уретре; серологическая диагностика. Пациенткам с длительностью заболевания более 2 лет была произведена цистоскопия. Для оценки жалоб пациенток, влияния заболевания на качество жизни использовался опросник «Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Score», разработанный L. Parsons. Рост E.coli в посеве мочи был выявлен у 55,1% пациенток. У 84,2% пациенток были обнаружены урогенитальные инфекции: Ureaplasma urealyticum у 34,5%, Chlamydia trachomatis у 20%, Herpes simplex I, II тип у 25,2%, в 20% случаев была зарегистрирована микст-инфекция.

У 82% пациенток, которым была выполнена цистоскопия, была обнаружена лейкоплакия, с расположением в шейке мочевого пузыря и треугольнике Льето, у 4% пациенток обнаружен псевдополипоз шейки мочевого пузыря. Диагноз подтверждался данными эндоскопического исследования и морфологическим исследованием биоптата, полученного из зоны лейкоплакии.

Поллакиурия до 11-14 раз в сутки и ургентность вне периода обострения отмечалась у 31,6% пациенток. У 96% (115) пациенток имелась диспареуния, 92% (110) пациенток из-за боли избегали половой жизни. Умеренную или выраженную боль в области мочевого пузыря, влагалища, промежности, уретры отмечали 86% (103) пациентки. Ургентность и учащенное мочеиспускание после полового акта развивались у 88% (105) пациенток. Сумма баллов по шкале «Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Score» у 8% пациенток была менее 10, у 28% пациенток составила 10-14 баллов, у 36% — 15-19 баллов и у 28% пациенток — более 20 баллов. Эти данные подтверждают, что лейкоплакия мочевого пузыря приводит к выраженной сексуальной и социальной дезадаптации пациенток. Это делает чрезвычайно актуальным поиск эффективных и безопасных методов лечения лейкоплакии мочевого пузыря.

В настоящее время предложены следующие методы лечения лейкоплакии мочевого пузыря: инстилляции в мочевой пузырь растворов нитрата серебра, растворов антисептиков, применение физиотерапевтических методик. Предложенные методы консервативного лечения обладают недостаточной эффективностью. Используются хирургические методики для деструкции лейкоплакии мочевого пузыря: трансуретральная резекция, вапоризация, аргонокоагуляция лейкоплакии. Смирнов Д.С. Особенности диагностики и лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря, дисс.… к.м.н., С-Пб., 2007. Хирургические методики обладают рядом недостатков: инвазивность вмешательства, необходимость стационарного лечения, большой процент рецидивов после хирургического лечения, необходимость использования дорогостоящего оборудования, высококвалифицированного медицинского персонала.

Поиск по источникам патентной информации выявил известность следующих консервативных способов лечения лейкоплакии.

Известен способ лечения лейкоплакии вульвы, включающий комплексное гормональное обследование и назначение лекарственных средств, в том числе гормональных, растительных, накома, феназепама, в зависимости от уровня того или иного гормона (RU 2084220 С1, 20.07.1997).

Известен способ лечения заболеваний, в том числе связанных с нарушением мукозального слоя внутренних органов, в частности — лейкоплакии, включающий местное или системное использование диарилзамещенных гетероциклических соединений (СА 2009604 С, 08.02.1990).

Известен способ лечения заболеваний с нарушением мукозального слоя, в частности лейкоплакии, включающий использование композиции, содержащей комбинацию лактобактерий. Композиция может быть в форме для местного использования — мазь, спрей, суппозиторий (NL 516022, 31.10.2003).

Известен способ лечения лейкоплакии, в частности мочевых путей, включающий местное введение стабильного раствора, содержащего диоксид хлора 0,005% — 2,0% и фосфаты 0,02% — 3,0% (WO 1995/001774 A1, 19.01.1995).

Однако достаточная эффективность таких способов в клинике не подтверждена.

На кафедре урологии и хирургической андрологии РМАПО был разработан высокоэффективный способ консервативного лечения лейкоплакии мочевого пузыря, исходя из патогенеза развития плоскоклеточной метаплазии. Способ заключается в введении в мочевой пузырь аналогов гликозаминогликанов, которые восстанавливают разрушенный муциновый слой, приводят к регрессу плоскоклеточной метаплазии. Данная методика широко применяется при лечении пациентов с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря, в патогенезе которого также доказано разрушение гликозаминогликанового слоя с формированием повышенной проницаемости уротелия (Karsenty G., AlTaweel W., Hajebrahimi S., Corcos J. Efficiacy of interstitial Cystitis treatment: a review. EAU-EBU update series 4 (2006) 47-61, Parsons CL., Benson G, Childs SJ et al. A quantitatively controlled method to study prospectively interstitial cystitis and demonstrate the efficacy of pentosanpolysulfate. J Urol 1993; 150:845-8, Kuo HC. Urodynamic results of intravesical heparin therapy for women with frequency urgency syndrome and interstitial cystitis. J Formos Med Assoc 2001; 100:309-14.)

Несмотря на доказанное разрушение муцинового слоя под воздействием урогенитальных инфекций при лейкоплакии мочевого пузыря, ранее не было предложено методик консервативного лечения лейкоплакии мочевого пузыря с помощью восстановления гликозаминогликанового слоя.

Ближайший аналог изобретения: Mueller SC, Thueroff JW, Rumpelt HJ в 1987 году опубликовали работу «Urothelial leukoplakia: new aspects of etiology and therapy» (J Urol. 1987 May; 137 (5): 979-83). Ученые описали эффективное лечение лейкоплакии с помощью перорального назначения пентозанполисульфата в течение 6 месяцев. Пентозанполисульфат — синтетический гликозоаминогликан, разработанный для лечения интерстициального цистита (в России не зарегистрирован). В работе опубликованы данные о том, что на фоне лечения регрессировали клинические симптомы лейкоплакии (учащенное мочеиспускание, ургентность), исчезла плоскоклеточная метаплазия уротелия. Не описано методик внутрипузырного использования аналогов гликозаминогликанов для лечения лейкоплакии мочевого пузыря.

В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО проведено лечение 50 пациенток с морфологически подтвержденной лейкоплакией (плоскоклеточной метаплазией) мочевого пузыря. При сочетании лейкоплакии с псевдополипами в шейке мочевого пузыря (4 пациентки) применялось хирургическое лечение — трансуретральная резекция псевдополипов и лейкоплакии. Остальным пациенткам проводились инстилляции в мочевой пузырь следующего состава: раствор гепарина 25 тысяч единиц (5 мл), раствор лидокаина 2% — 2 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 13 мл. Гепарин — один из гликозаминогликанов, представленных в мочевом пузыре; гепарин применяется как структура, восстанавливающая разрушенный мукополисахаридный слой. Кроме того, гепарин обладает противовоспалительным эффектом, ингибирует ангиогенез и пролиферацию фибробластов и гладкой мускулатуры. Лидокаин применяется в качестве местно-анестезирующего средства, делая инстилляцию лучше переносимой пациенткой. Раствор натрия хлорида использован в качестве растворителя.

Методика использования такова: пациентка самостоятельно опорожняет мочевой пузырь. Раствор для инстилляции готовится непосредственно перед процедурой путем смешивания вышеуказанных компонентов в шприце для инъекций (20 мл). Врачом-урологом после обработки наружных половых органов раствором антисептика производится введение в уретру анестезирующего геля «Катеджель» или «Инстиллагель», затем катетеризация мочевого пузыря одноразовым стерильным уретральным катетером. Приготовленный раствор вводится по катетеру в мочевой пузырь, катетер удаляется. Время экспозиции раствора — до естественного наполнения мочевого пузыря и позыва к мочеиспусканию. Инстилляции проводятся 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Отмечено, что для достижения стойкого эффекта оптимальная длительность инстилляций составляет 3 месяца. У многих пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря выявлены факторы риска рецидивирования уретрита, цистита, такие как вагинализация наружного отверстия уретры, уретрогименальные спайки. Для профилактики обострения циститов на время инстилляций назначался прием растительных уроантисептиков (Канефрон).

Большинство пациенток (38) отмечали очень хорошую переносимость лечения, отсутствие побочных эффектов, обострения циститов на фоне лечения. Эффективность лечения оценивалась клинически, эндоскопически и морфологически. На фоне лечения пациентки отметили значительное улучшение самочувствия: прекратились боли за лоном, исчезли ургентные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия. При контрольной цистоскопии с биопсией наблюдалась регрессия лейкоплакии и плоскоклеточной метаплазии.

Клинические примеры:

1. Пациентка И., 53 года. Обратилась с жалобами на учащенное мочеиспускание до 13 раз в сутки, ургентные позывы к мочеиспусканию, периодически возникающую резь при мочеиспускании. Со слов вышеуказанные жалобы отмечает в течение 2 лет. В анамнезе у пациентки уреаплазменная инфекция.

При обследовании в общем анализе мочи без воспалительных изменений. По данным УЗИ патологических изменений органов мочеполовой системы не обнаружено. В посеве мочи нет роста флоры. Выполнена цистоскопия — в зоне мочепузырного треугольника характерная эндоскопическая картина лейкоплакии, остальная слизистая мочевого пузыря не изменена. При морфологическом исследовании биоптата — плоскоклеточная метаплазия без ороговения.

Пациентке проведено консервативное лечение: 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев выполнялись инстилляции в составе — раствор гепарина 25 тысяч единиц (5 мл), раствор лидокаина 2% — 2 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 13 мл.

Уже через 2 недели после начала лечения пациентка отметила значительное улучшение самочувствия. При контрольной цистоскопии — регресс лейкоплакии.

2. Пациентка Г., 33 лет. Обратилась с жалобами на выраженную резь в уретре, постоянную боль за лоном, очень частые эпизоды острого цистита (раз в 2-3 недели), диспареунию. Со слов болеет в течение 6 лет после смены полового партнера, после чего была выявлена уреаплазменная инфекция. Пациентка проходила неоднократное лечение антибактериальными препаратами, в т.ч. проведена эрадикация Ureaplasma urealiticum. Амбулаторно проводились неоднократные малоэффективные курсы внутрипузырной терапии растворами нитрата серебра, диоксидина, циклоферона.

При обследовании в клинике в общем анализе мочи 3-5 лейкоцитов в поле зрения, эритроцитов 1-2 в поле зрения, бактерий, солей — нет. В посеве мочи нет роста флоры. Выполнена цистоскопия — в зоне шейки мочевого пузыря определяется участок лейкоплакии (морфологически плоскоклеточная метаплазия эпителия без ороговения), незначительная гиперемия мочепузырного треугольника).

Проведен 3-месячный курс инстилляции по 2-3 раза в неделю вышеуказанным составом. После проведенного курса лечения отмечен полный регресс клинических симптомов. Пациентка наблюдается в клинике в течение 3 лет после лечения — не отмечено ни одного эпизода цистита.

Способ лечения лейкоплакии мочевого пузыря, включающий введение аналога гликозаминогликана, отличающийся тем, что в качестве такого аналога используют гепарин, который вводят внутрипузырно в виде раствора: гепарин — 25 тысяч единиц, 2%-ный раствор лидокаина — 2 мл, 0,9%-ный раствор натрия хлорида — 13 мл, инстилляции проводят 2-3 раза в неделю.

Метаплазия мочевого пузыря. | Клиника урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Урологическая клиника им. Р.М. Фронштейна.

Метаплазия мочевого пузыря.

Стрелкина Надежда Викторовна • Возраст 57 • 24 Мар 2018

Здравствуйте! Пожалуйста, ответьте мне на вопрос , который меня мучает : Может ли плоскоклеточная метаплазия мочевого пузыря давать боль и жжение в области уретры и мочевого пузыря ? Урологи, которые меня консультируют, противоречат друг другу. Одни говорят, что это вариант нормы, другие настаивают, что это причина моих болевых ощущений и советуют прижигание, третьи убеждают, что это неврологическая симптоматика. В анамнезе : хронический бактериальный цистит ( е-коли). Ремиссия полгода. Обследована полностью, никаких ИППП нет и не было, титры герпеса , цитомигаловируса в норме, общий анализ, посев мочи — норма. На цистоскопии мочевой неплохой, объём нормальный. Никаких воспаление в уретре нет. Обнаружена плоскоклеточная метаплазия треугольника Льето. Подтверждено биопсией. Удивительно , что нет жжения во время мочеиспускания! Жжение практически постоянное, усиливается при движении в области уретры и мочевого. Жжение странное, не такое, как при цистите!

Ответ

Здравствуйте, уважаемая Надежда!

Маловероятно, что метаплазия будет давать такую выраженную клиническую картину. Скорее всего, имеют место неврологические нарушения, либо интерстициальный цистит

Записаться на прием вы можете он-лайн в разделе Запись на прием
или позвонив по нашему телефону +7(967)123-31-31.
На ваш вопрос отвечал: врач-уролог, к.м.н. Бутнару Денис Викторович

Получить более подробную информацию по заболеванию «Цистит»

Подпишитесь на наш канал YouTube перейдя по ссылке. Также, Вы можете просмотреть видео операций, выполняемых ведущими специалистами нашей клиники.

Просим Вас оставить Отзыв или замечание о нашей работе.

Метаплазия шейки мочевого пузыря | Мой уролог

Здравствуйте доктор! Меня зовут Елена мне 22 года. У меня такая проблема. Я мучаюсь циститом уже 3 года. Все началось с острого приступа( учащенное мочеиспускание, боль в конце мочеиспускания, жжение в уретре) меня спасали таблетки баралгина и мочегонные сборы. Приступ повторился еще 2 раза через в течении 6 месяцев. Но затем началось самое ужасное приступ просто не проходил, с постели встать почти не могла. Записалось на прием к урологу он мне выписал препарат ( к сожалению забыла как называется) там порошочек 3 грамма с запахом апельсина-вообщем антибиотик., помогло ровно на 3 дня затем мучения продолжились. Так же я много раз сдавала мочу (раз 10 наверное) всегда чистая. Затем я поехала к профессору мне сделали цистоскопию и обнаружили метаплазию мочевого пузыря, у меня просто не было другого выхода как согласиться на операцию » лазерная коагуляция измененной слизистой шейки мочевого пузыря». Операция прошла успешно. Только через 2 недели начал отходить струпик и открылось кровотечение. И как назло в субботу. Мне поставили постоянное промывание пузыря фурацилином и поставили этот ужасный катетер . С ним я лежала 2 дня было очень больно.ощущение что уретра просто разрывается. Это была просто пытка. ( Почему то мне кажется что это основная причина моих нынешнех мучений). В понедельник пришел врачь извлек катетер, боль не стихала. ( на самом деле я очень терпеливый человек но такое терпеть просто невозможно обезболивающие воообше не помагают до сегодняшнего дня) Под напором шприцом высасал этот струпик который кровоточил, без анастезии. На живую ощущение будто кусок кожи отрывают я даже чувствовала как они отрываются от стенки м.п. После этого наверное после шока стало полегче. Учащенное мочеиспускание прошло. Но осталась боль в уретре и при неполном наполнениии мочевого пузыря появляется жжение, чувство постоянного движения мочи по уретре. Жить совсем невыносимо боль продолжается и по сегодняшний день. Далее я обратилась в клинику уролог стал подозревать дивертикул уретры. Потому что во время пальпации на передней стенки влагалища определяется болезненная область, очень похожа не мешочек. А моча по прежнему чистая. Он мне назначил МРТ, компьют томографию и ренген с введением контрастного вещества. Наличие дивертикула не подтвердилось. Заключение: Картина облитерации уретеро вагинальной клечатки за счет местного рубцово-спаечного процесса;косвенные признаки хронического двусторонего аднексита. МР-данных на наличие парауретральной кисты или дивертикула уретры не получено, нельзя исключить, что выявленная раньше киста была опорожнена. Мне совсем ничего не понятно почему болит а ничего не находят. Далее я отправилась к гинекологу, сдала все анализы ПЦР, выявлена уреоплазма и кандида. Я пролечилась. Затем сдала повторно все чистенько оказалось. Гинеколог на узи обнаружила двухсторонний аднексит и назначила капельныцы амоксиклава и чего то там еще. и так точно 3 раза по 6 дней. Становилось легче но совсем ненадолго. Снова сдала мазки-чистенько. Но врач видела признаки кандидоза назначила мне долгосрочное лечение противогрибковыми препаратами. Сейчас она в отпуске а я продолжаю мучаться каждый день возникает боль особенно по утрам. Такое ощущение что что то во влагалище какой то болючий мешок и уретра очень болит даже больно дотрагиваться. Я все равно поборю этот недуг разумеется не без помощи ВАС. Помогите пожалуйста. Буду очень признательна. Что это еще может быть, быть может что то недообследовали. Кстати почки тоже смотрели все впорядке.

Файлы:

Причины цистита и методы его лечения

По статистике каждый год 11% женщин переносят инфекцию мочевыводящих путей. Наиболее часто встречается цистит. Пациентки обычно жалуются на неотложные позывы на мочеиспускание, частые болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, примесь крови в моче, возможна субфебрильная температура.

Провоцирующими факторами могут послужить переохлаждение, прием алкоголя, острой или соленой пищи. У молодых женщин циститы часто связаны с началом половой жизни. У женщин постклимактерического возраста циститы возникают на фоне развивающихся атрофических процессов, вызванных гормональными изменениями.

Цистит часто воспринимается женщинами как несерьезное заболевание, которое можно пролечить домашними средствами. Прогревания и растительные препараты действительно дают облегчение состояния, иногда даже полностью убирают симптомы, но надо понимать, что эти меры не убивают возбудителя, а только уменьшают боль и воспалительную реакцию. При следующей провокации оставшиеся бактерии могут вновь вызвать новое обострение. Настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением или пользоваться чьим-то советом, а обратиться к специалисту, который подберет правильное лечение и проконтролирует его эффективность.

После лечения обязательно должен быть выполнен контрольный анализ мочи. При хроническом воспалении целесообразно выполнять посевы мочи, дальнейшая терапия должна подбираться в соответствии с результатами этого анализа.

Результатом самолечения или неправильного лечения острого цистита может стать хронизация процесса, а также распространение инфекции вверх по мочевым путям с развитием пиелонефрита. Кроме того, причиной хронического воспаления могут быть другие болезни мочевой системы, анатомические аномалии мочевыводящих путей, заболевания соседних органов. Диагностика этих состояний, как правило, требует углубленного обследования пациента.

Чаще всего источником попадания бактерий в мочевой пузырь бывают гинекологические органы. Кольпиты, вагиниты являются заболеваниями, поддерживающими воспалительный процесс в мочевом пузыре. Даже дисбактериоз влагалища, распространенное в настоящее время состояние, способствует появлению цистита из-за повышенной колонизации влагалища условно-патогенной флорой, приходящей на место лактобактерий. Почти все инфекции, передающиеся половым путем, могут инфицировать мочеиспускательный канал и мочевой пузырь и поддерживать воспаление в слизистой оболочке мочевого пузыря. Для их выявления иногда недостаточно только гинекологических мазков, требуются посевы мочи на специальные среды.

Очень часто пациентки жалуются на связь обострений цистита с половой жизнью, которые возникают на следующий день или через сутки после полового акта. Таким больным можно посоветовать исключить все воспалительные процессы в гинекологической сфере и придерживаться следующих правил: интимная гигиена и мочеиспускание до и после полового акта, обработка антисептиками промежности. При неэффективности этих мер можно подумать о лекарственной посткоитальной профилактике циститов. Также есть категория пациенток, у которых анатомически близко расположены отверстие уретры и влагалище. Эта ситуация требует хирургической коррекции.

Лечение заболеваний других органов малого таза должно проводиться специалистами смежных специальностей: проктолога, гастроэнтеролога, хирурга.

Кроме того, основой для поддержания воспалительного процесса могут служить изменения в самой слизистой оболочке мочевого пузыря. Их нельзя диагностировать с помощью УЗИ. Для их выявления  целесообразно выполнение цистоскопии – осмотра слизистой мочевого пузыря изнутри с помощью инструмента. Обычно выявляются 2 типа изменений, которые поддерживают воспалительный процесс.

Первый тип патологии имеет общее название «пролиферативный цистит». Под этим понимается избыточное разрастание слизистой в виде псевдокист, гиперплазии, булл. В мочеиспускательном канале воспалительная реакция чаще всего проявляется в виде псевдополипов. Эти изменения сохраняются даже после стихания обострения. Поскольку вялотекущее воспаление присутствуют в толще самой слизистой, анализы мочи и посев могут быть совершенно нормальные. Применение антибиотиков в этом случае малоэффективно, необходимо внутрипузырное введение лекарств (инстилляции в мочевой пузырь), возможны физиотерапевтические процедуры: лекарственный электрофорез, лазеротерапия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения рекомендуется коагуляция участков измененной слизистой.

Другая частая находка у женщин с хроническим циститом – метаплазия слизистой. Так называется смена типа эпителия, характерного для нормального мочевого пузыря, на другой тип, как правило, встречающегося во влагалище. Причины этих изменений пока до конца не изучены. Некоторые авторы связывают эти изменения с особенностями  закладки эпителия шейки мочевого пузыря, общего с влагалищем. Есть дисгормональная теория возникновения метаплазии.

В России метаплазию считают формой хронического цистита и часто ошибочно называют лейкоплакией, основываясь на  визуальном обнаружении участков беловатой слизистой. В действительности истинная лейкоплакия встречается достаточно редко, характеризуется ороговением слизистой и является чисто гистологическим диагнозом, т. е. выставляется только после биопсии. Несмотря на эту оговорку, лечение «*простой» метаплазии в ряде случаев имеет смысл.

Дело в том, что в области метаплазии нет защитного слоя, покрывающего изнутри нормальный мочевой пузырь. Его отсутствие приводит к непосредственному контакту воспаленной слизистой с агрессивной средой мочи и появлению боли. Этот вид изменений плохо поддается консервативному лечению. В этом случае эффективной мерой является прижигание слизистой мочевого пузыря. Раньше выполнялась  электрокоагуляция измененных участков или ТУР (трансуретральная резекция) стенки мочевого пузыря.

В современных операционных применяют лазерную абляцию слизистой. Лазерное излучение меньше травмирует  слизистую оболочку, после него не остается рубцов, восстановительный период после лечения короче и протекает легче. В МЦ «XXI век» мы выполняем такие операции с использованием гольмиевого лазера. Это лазер последнего поколения, проникающая способность луча гольмиевого лазера очень маленькая, поэтому и травматизация слизистой мочевого пузыря минимальная. Операция проводится под общей анестезией, как правило, внутривенной. Её выполнение возможно в амбулаторных условиях, после неё пациент в течение нескольких часов находится в послеоперационной палате под наблюдением анестезиолога.

При лечении острого и хронического циститов целесообразно обратиться к врачу-урологу, который проведет обследование, направленное на выявление заболеваний, послуживших его основой, и подберет адекватную терапию.

Разновидности рака мочевого пузыря | Мой уролог

Рак мочевого пузыря делят: на  высокодифференцированный рак мочевого пузыря и на низкодифференцированный мочевого пузыря. Это деление помогает определить скорость роста и распространения злокачественной опухоли мочевого пузыря. Даже когда стадия и степень развития рака мочевого пузыря определены, необходимо знать глубину поражения, так как от этого зависит выбор методов лечения или комбинации методов, которые дадут наилучший результат для пациента.

Поверхностный рак мочевого пузыря

Поверхностный рак мочевого пузыря — это не прорастающий в мышечный слой рак мочевого пузыря.

Самый частый вид рака мочевого пузыря — это поверхностный рак мочевого пузыря, который хорошо поддается лечению. При этом опухоль находится на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря, не прорастает подслизистую пластинку.

Поверхностный рак мочевого пузыря.

При лечении поверхностного рака мочевого пузыря  возможно проведение органосохраняющей, но радикальной операции. Если рак мочевого пузыря небольшого размера, опухоль поверхностная и высокодифференцированная, то возможно консервативное лечение.

Инвазивный рак мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря — это прорастающий в мышечный слой рак мочевого пузыря.

Инвазивный рак мочевого пузыря — это опухоль, которая прорастает стенку мочевого пузыря, и,  когда опухоль прорастает через подслизистую пластинку  до мышечного слоя. При этом, как правило, требуется радикальная операция.

 

Инвазивный рак мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря может распространяться  за пределы мочевого пузыря к соседним лимфатическим узлам и, возможно, к другим органам, таким как печень, легкие или кости.

Лучший метод лечения в данной ситуации, это удаление мочевого пузыря, иногда в сочетании с лучевой и химиотерапией. В очень редких случаях, когда отсутствует  предшествующая история  заболевания рака мочевого пузыря и опухоль находится на изолированном  участке, возможно удаление только пораженного сегмента мочевого пузыря.

Однако, чаще всего необходима радикальная операция по удалению мочевого пузыря.

Существуют три основных вида опухоли мочевого пузыря:

1. переходно-клеточный рак мочевого пузыря, который начинается в клетках, выстилающих мочевой пузырь,
2. плоскоклеточный рак мочевого пузыря, который возникает из плоских клеток эпителия мочевого пузыря,
3. аденокарцинома мочевого пузыря, которая начинается из железистых клеток мочевого пузыря.

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря  — наиболее часто встречающаяся опухоль мочевого пузыря.

Дисплазия  мочевого пузыря

Дисплазия мочевого пузыря — это предраковое состояние, при котором клетки становятся похожими на злокачественные, но они еще не приобрели способность прорастать в ткани или распространяться к органам, удаленным от первичного очага. На этой стадии возможно полное излечение от дисплазии мочевого пузыря.

Метаплазия мочевого пузыря

Метаплазия мочевого пузыря — это переход одного вида ткани в другой в пределах одного зародышевого листка. Наиболее часто встречается в эпителии.

У курильщиков переходный эпителий слизистой оболочки мочевого пузыря может заменяться на клетки, которые в норме находятся в полости рта (чешуйчатый эпителий),  и это явление называется чешуйчатой метаплазией.

У больных с рецидивирующими инфекциями, постоянной катетеризацией или хроническим раздражением мочевого пузыря нормальный уротелий (слизистая мочевого пузыря) может измениться на клетки, характерные для слизистой оболочки кишечника (кишечная метаплазия).

Карцинома in situ (CIS)

Карцинома in situ (CIS) — это агрессивная форма рака мочевого пузыря, но он еще не прорастает стенку мочевого пузыря и не дает метастазов. Этот вид рака мочевого пузыря  чаще всего лечится при помощи внутрипузырной иммунотерапии или фотодинамической терапии мочевого пузыря. Метод внутрипузырной иммунотерапии состоит во введении лекарственных препаратов в мочевой пузырь. Это стимулирует иммунную систему на борьбу  с раковыми клетками.

Наиболее эффективным и часто применяемым лекарственным средством в этом методе лечения является БЦЖ. БЦЖ — это вакцина, содержащая ослабленные формы микобактерий туберкулеза. Большинство пациентов проходят курс лечения в течение 6 недель, который сопровождается цистоскопией и цитологией мочи, чтобы не пропустить рецидив рака мочевого пузыря.

У пациентов, которым удален рак мочевого пузыря, проводят профилактические курсы иммунотерапии в течение трех недель с периодичностью раз в полгода на протяжении трех лет.

При рецидиве опухоли мочевого пузыря  проводят повторный шестинедельный курс внутрипузырного введения  БЦЖ. или фотодинамическую терапию (ФДТ) рака мочевого пузыря.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) рака мочевого пузыря — локальная активация светом накопившегося в опухоли фотосенсибилизатора, что приводит к развитию фотохимической реакции, разрушающей опухолевые клетки, т.е. фотодинамическая терапия рака мочевого пузыря избирательно разрушает опухолевые клетки и не повреждает нормальные здоровые ткани.

Свыше 75% больных с карциномой in situ излечиваются после БЦЖ терапии. Однако, если два курса БЦЖ-терапии и комбинация различных методов не дают положительного эффекта или возникает рецидив опухоли, то необходима радикальная операция по удалению мочевого пузыря или системная химиотерапия для предотвращения метастазирования  рака мочевого пузыря.

Редкие типы рака мочевого пузыря включают: мелкоклеточный рак, карциносаркому, первичную лимфому и саркому.

Редко встречающиеся формы рака мочевого пузыря — это плоскоклеточный рак мочевого пузыря, который составляет около 8%  от всех опухолей мочевого пузыря, и 1-2%случаев —  аденокарцином (они объясняют свыше 90-95% от всех случаев колоректального рака). Естественно, что разные формы раковых опухолей мочевого пузыря по-разному отвечают на лечение. Таким образом,  выбор лечения будет отличаться у разных пациентов.

Врач-уролог Алтунин Денис Валерьевич (, г. Москва)

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Автор:

В.А. Шадеркина — врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.