Аускультация сердца и малоизвестное искусство перкуссии сердца являются важными аспектами физического обследования пациента.Часто жизненно важные признаки пациента в сочетании с важными подробностями об артериальном давлении и слышимых звуках сердца могут быть достаточными для постановки диагноза (конечно, с учетом прошлой истории болезни и других сопутствующих заболеваний).

Перкуссия сердца включает постукивание по поверхности тела для определения подлежащей структуры. Чаще он используется как часть клинической оценки легких и брюшной полости. Однако перкуссия сердца может быть полезна для оценки размера сердца пациента и / или перикардиального выпота.

Аускультация обычно выполняется с использованием стетоскопа, хотя более громкие шумы в сердце и сосудистые аномалии иногда можно услышать без помощи стетоскопа. Аускультация сердца может помочь понять частоту и ритм сердечных сокращений, состояние клапанов, а также возможные анатомические аномалии, такие как врожденные дефекты или основное хроническое состояние.

Анатомия

Сердце заключено в грудную полость внутри грудной клетки, что позволяет определить приблизительное расположение сердца, используя грудину и ребра в качестве ориентиров.Примерно в 1 сантиметре (см) от правой линии грудины, вдоль верхней границы третьего правого реберного хряща является первой точкой. Продолжая примерно 2,5 см от левой боковой линии грудины вдоль нижней границы 2-го левого реберного хряща, идет вторая точка, которая затем образует верхнюю границу. Следующая точка находится примерно в 2 см справа от грудины вдоль промежутка между 6-м и 7-м ребром справа, где хрящ соединяется с грудиной. Четвертая и последняя точка находится примерно в 9 см левее срединной линии и соответствует вершине сердца.Соединение этих точек сформирует остальные 3 границы сердца.

Место, где можно услышать 4 основных сердечных клапана, разделено на область аорты , легочную область , трикуспидальную область и митральную область .

Вам нужно освежить в памяти анатомию сердца? Ознакомьтесь с нашими диаграммами , викторинами и рабочими листами сердца.

• Область аорты находится во 2-м межреберье справа от грудины.
• Область легочной артерии находится во 2-м межреберье слева от грудины.
• Область трехстворчатого клапана находится в 4-м межреберье слева от грудины, где также будут слышны другие тоны правого сердца.
• Наконец, митральная зона находится в 5-м межреберье по срединно-ключичной линии, где также можно услышать тоны левых отделов сердца.

Эти 4 области можно запомнить по мнемонике «Все врачи берут деньги» или «Все пациенты принимают лекарства» .В качестве альтернативы, некоторые используют мнемонические апартаменты M2245 (APT M2245) для локаций (2 справа) аортального, (2 слева) легочного, (4) трикуспидального и (5) митрального. Еще одна важная точка аускультации, известная как «точка Эрба» , находится в 3-м левом межреберье, вдоль левой границы грудины, между легочной и трехстворчатой ​​областями.

Подробнее о сердце смотрите ниже:

Перкуссия сердца

Хотя пальпация в значительной степени заменила перкуссию при обследовании пациентов, тем не менее, она по-прежнему полезна.Это особенно верно, когда точка максимального импульса (PMI), также известная как апикальный импульс , не может ощущаться там, где расположена вершина сердца . PMI лучше всего размещать, когда пациент находится в положении лежа на спине, около 5-го или, возможно, 4-го промежутка по средней ключичной линии. PMI, если он ощущается, будет усилен в левом боковом положении лежа, так как это положение смещает апикальный импульс влево. Местоположение , амплитуда и длительность импульса здесь должны быть отмечены.

Когда невозможно пальпировать верхушечный импульс, перкуссия может быть полезным вариантом. При этих обстоятельствах сердечная тупость может занимать большую площадь, особенно если имеется большой перикардиальный выпот, из-за которого импульс не определяется. Перкуссия сердца выполняется, начиная с самого левого края грудной клетки, и перкуссия от резонанса к сердечной тупости в 3-м, 4-м, 5-м и, возможно, 6-м промежутках от левой подмышечной к правой подмышечной линии. Нормальная перкуссия сердца должна показывать тупость при перкуссии от грудины примерно на 6 см латеральнее от грудины.

Пункты аускультации и аускультации сердца

Стетоскоп используется для аускультации сердца, а его головка может включать одну или две диафрагмы, которые позволяют слышать низкие частоты (колокол ) или высокие частоты (диафрагма ). Некоторые стетоскопы имеют вращающуюся головку, где колокол — это конец меньшего размера, а диафрагма — конец большего размера. Для стетоскопов с диафрагмами, которые допускают использование двух частот, режим звонка (низкочастотный) можно получить, слегка положив грудную часть на пациента.Когда мембрана диафрагмы подвешена, мембрана резонирует с низкочастотными звуками. Чтобы использовать режим диафрагмы (высокочастотный), используется сильное контактное давление, чтобы прижать грудную часть к пациенту, так что движение мембраны диафрагмы ограничено. Таким образом, низкочастотные звуки блокируются или ослабляются, что позволяет слышать более высокочастотные звуки.

Для оценки сердечных тонов мы слушаем частоту , , тип и ритм сердечного тона , а также любые аномальные или дополнительные звуки, такие как галопа , журчит или щелкает .Выявление тонов сердца, которые отличаются от нормальных звуков S1 и S2, потребует времени. Тоны сердца чаще всего описываются звуками «lub-dub» , которые представляют собой закрытие митрального и трикуспидального клапанов (S1) во время систолы с последующим закрытием клапанов аорты и легочного сердца (S2) во время диастолы. S1 лучше всего слышен в митральной области, а S2 лучше всего слышен на левой верхней границе грудины. Дополнительные тоны сердца — S3 и S4. S3 слышен в ранней диастолической фазе во время быстрого наполнения желудочков, что связано с повышенным давлением наполнения (например,g., при сердечной недостаточности или митральной регургитации) или расширенных желудочках. S4 слышен в поздней диастоле и также известен как «предсердный толчок» из-за высокого предсердного давления, когда левое предсердие должно давить на жесткую стенку левого желудочка. Таким образом, S4 связан с гипертрофией желудочков.

Важно отметить, что в обычных сердечных тонах происходит нормальное расщепление, которое может сначала сбивать с толку. Нормальное расщепление можно наблюдать во время вдоха, когда вдох вызывает падение внутригрудного давления, что приводит к увеличению венозного возврата.Увеличение венозного возврата затем приводит к увеличению наполнения правого желудочка, затем к увеличению ударного объема правого желудочка и, наконец, к увеличению времени выброса правого желудочка, что в конечном итоге приводит к замедленному закрытию клапана легочной артерии. Следовательно, сначала звучит S1, за ним следуют звуки A2 и P2.

Узнайте о патологии сердечных клапанов здесь.

Шумы в сердце

Характеристики

Шумы в сердце можно описать по их продолжительности, высоте, форме и тональности, и они могут усиливаться при дыхании и положении пациента или маневрах у постели больного.

• Продолжительность описывает часть систолы или диастолы, которую занимает шум, и как долго или коротко он длится. Шум, который длится на протяжении всей систолы, называется голосистолическим или пансистолическим.
• Шаг шума описывает частоту звука как высокую, среднюю или низкую, где диафрагма стетоскопа используется для средних и высоких звуков, а колокол используется для низких звуков.
• Шепот также можно описать с помощью формы звука , подобной громкости и мягкости нот в музыкальном произведении. Общие классификации включают крещендо (увеличение интенсивности), декрещендо (уменьшение интенсивности) и крещендо-декрещендо (увеличение, а затем немедленное уменьшение интенсивности).
• Наконец, шепот можно описать с помощью его тональных качеств , которые включают описания резкий, дующий, грохочущий, щелкающий, резкий или тупой.Эти тональные качества часто позволяют предположить состояние клапана. Например, дующий звук часто слышен во время клапанной регургитации, когда происходит обратный отток жидкости через закрытый клапан. Щелкающий звук часто слышен, когда клапан негибкий и стенозированный, когда после того, как кровь прижалась к пораженному клапану с достаточным давлением, он «щелкает», открываясь с «щелчком» (или звуком выброса), и кровь, которая устремляется через него, создает «грохочущий» звук из-за силы давления, необходимого для открытия жесткого клапана.«Тусклый» относится к низкочастотному звуку (например, при падении книги на пол), а «резкий» — к высокочастотному звуку (например, при ударе по лицу). Как правило, звук более высокой частоты будет слышен через меньшее отверстие или зазор.

Действие дыхания

О том, что дыхание может влиять на расщепление звука сердца, уже упоминалось. Тем не менее, положение пациента может еще больше усилить шумы и позволить определить, какой сердечный клапан или область сердца могут быть затронуты.Как правило, шумы, усиливающиеся с выдохом, исходят из левой части сердца (аортальные или митральные клапаны), тогда как шумы, усиливающиеся при вдохе, исходят из правой части сердца (трикуспидальный или легочный клапаны).

Подведем итог: вдох увеличивает правосторонние тоны сердца , а выдох увеличивает левосторонние тоны сердца . Мнемоника для этого — «RILE»: Правая сторона — Вдохновение, Левая сторона — Истечение.

Механизмы следующие:

• Правое предсердие (вид сзади) Во время вдоха наблюдается более отрицательное внутригрудное давление, которое втягивает венозную кровь из тела в сердце. Подобно механизму нормального расщепления, повышенный венозный возврат приведет к увеличению наполнения правого желудочка. Кроме того, вдох снижает давление в правом предсердии. Одновременно во время вдоха легкие будут расширяться, что вызывает увеличение объема легочной крови, что приводит к уменьшению кровотока от легких в левое предсердие.Это означает, что во время вдоха интенсивность правосторонних тонов и шумов сердца будет увеличиваться, тогда как левосторонние тоны сердца и шумы будут уменьшаться.
• Левое предсердие (вид сзади) Во время выдоха происходит обратное, когда внутригрудное давление повышается по мере уменьшения венозного возврата. Во время выдоха также повышается давление в правом предсердии. Эти процессы приводят к снижению преднагрузки на правую сторону сердца. С выдохом легкие будут спущены, и больше крови будет течь из легких в левое предсердие, что вместо этого увеличивает предварительную нагрузку на левую сторону сердца.Следовательно, на выдохе левосторонние тоны сердца и шумы будут иметь большую интенсивность, чем правосторонние.

Маневры

Прикроватные маневры можно использовать для усиления сердечных тонов и шумов для лучшей идентификации и классификации. Эти маневры можно разделить на 4 основные группы в зависимости от физиологических механизмов. Это маневры, которые

1. увеличить предварительную нагрузку
2. уменьшить предварительную нагрузку
3. увеличение постнагрузки
4. уменьшение постнагрузки

• Маневры, увеличивающие преднагрузку: приседания, пассивный подъем ног, прижатие колена к груди или препараты, вызывающие брадикардию или увеличение внутрисосудистого объема (например,г., бета-адреноблокаторы)

Механизм: Повышенная предварительная нагрузка приводит к тому, что сердце может перекачивать больше крови через клапаны. При увеличении венозного возврата в правую часть сердца будет больше кровотока. В целом, интенсивность большинства шумов будет увеличиваться (например, митральный стеноз, стеноз аорты, митральная регургитация, аортальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки), за исключением шумов, вызванных пролапсом митрального клапана (ПМК) и гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМ).Любое увеличение крови в левом желудочке уменьшит шумы MVP и HOCM из-за патофизиологии этих состояний.

• Маневры, уменьшающие предварительную нагрузку: Вальсальва (фаза II) или стоя

Механизм: Противоположный объясненному для увеличенного предварительного натяга. Интенсивность большинства шумов уменьшится, за исключением MVP и HOCM, интенсивность которых увеличивается.

• Маневры, увеличивающие постнагрузку: рукоятка

Механизм: Рукоятка увеличивает общее периферическое сопротивление, подобно сжатию артерий руки, что увеличивает постнагрузку.Кровоток намного меньше, например, при приседании, поэтому венозный возврат не будет увеличиваться. Увеличенная постнагрузка затруднит кровоток из левого желудочка в аорту, и, следовательно, будет увеличиваться объем крови в левом желудочке. В результате уменьшение прямого потока будет означать уменьшение интенсивности шумов прямого потока (например, стеноза аорты), тогда как интенсивность шумов срыгивания или обратного потока будет увеличиваться (например, при стенозе аорты).g., митральная регургитация, аортальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки).

• Маневры, уменьшающие постнагрузку: Ингаляция амилнитрата

Механизм: Амилнитрат обладает сосудорасширяющими свойствами, аналогичными нитроглицерину с участием оксида азота. Однако, в то время как нитроглицерин является сильнодействующим венодилататором, амилнитрат действует как мощный расширитель артерий и артериол. Следовательно, основной эффект амилнитрата — снижение постнагрузки, которая зависит от артерий.Расширение крупных артерий приводит к снижению общего периферического сопротивления, которое затем снижает постнагрузку и, в конечном итоге, способствует увеличению прямого кровотока в левой части сердца. Стоит отметить, что маневры, влияющие на постнагрузку, не влияют на наполнение желудочков во время диастолы.

В последней категории:

• Систолические тоны сердца включают стеноз аорты / легочной артерии, митральную / трикуспидальную регургитацию, дефект межжелудочковой перегородки (VSD) и ПМК.
• Диастолические тоны сердца включают аортальную / легочную регургитацию и митральный / трехстворчатый стеноз.

Диагностика и патологии

Перкуссия сердца

Перкуссия сердца может использоваться для диагностики нескольких состояний:

• Выпот в перикард может быть идентифицирован по плоской перкуссии над нижней половиной или двумя третями грудины при отсутствии доказательств митрального стеноза.
• Легочная гипертензия , которая связана с расширением оттока правого желудочка, проявляется выраженной тупостью в третьем левом промежутке.
• Увеличение правого предсердия можно определить по выраженной тупости, распространяющейся на пятое межреберье и шестое ребро справа от грудины.
• Гипертрофия / расширение правого желудочка вызывает тупость над грудиной на уровне пятого и шестого ребер и распространяется влево на несколько дюймов от четвертого межреберного промежутка до шестого.

Аускультация сердца

Отклонения от нормального расщепления могут указывать на возможные патофизиологические состояния.

• Широкое расщепление происходит в условиях, которые задерживают опорожнение правого желудочка (например, стеноз легочной артерии, удар правой ножки пучка Гиса), когда задержка опорожнения вызывает задержку легочного звука независимо от дыхания.
• Фиксированное расщепление происходит при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), когда имеется шунт кровотока слева направо между левым и правым предсердиями, что вызывает увеличение объемов RA и RV из-за более высокого градиента давления левого сердца.Увеличение объемов RA и RV вызывает усиление потока через легочный клапан, так что, независимо от дыхания, закрытие легочной артерии будет значительно задерживаться.
• Парадоксальное расщепление. названо так из-за ненормального обратного порядка закрытия клапана, где за S1 следует P2, затем задержанный звук A2 (вместо S1, A2, затем P2). Парадоксальное расщепление слышно в условиях, которые задерживают закрытие клапана аорты (например, стеноз аорты, блокада левой ножки пучка Гиса), когда на вдохе P2 закрывается позже и приближается к A2, тем самым «парадоксальным образом» устраняя расщепление.

самый простой и быстрый метод предварительной диагностики. Какая перкуссия самая большая пищеварительная железа

Печень — самая большая пищеварительная железа. Располагается в брюшной полости, в области правого подреберья. Его размер определяется при пальпации. Благодаря этому методу можно более точно установить диагноз и назначить подходящую терапию. Метод, позволяющий узнать размер печени по Курлову, считается одним из самых эффективных и информативных.

Печень имеет две поверхности — висцеральную и диафрагмальную, которые образуют нижний край органа. А верхняя граница определяется тремя вертикальными линиями, проходящими под перистернальной, передней подмышечной и срединно-ключичной дугами ребер. Но основные изменения строения органа все же определяются изменениями нижней границы.

Печень выполняет множество жизненно важных функций:

На начальной стадии заболевания печени могут не проявляться какие-либо видимые симптомы или изменения в структуре гепатоцитов.Но при увеличении размеров органа появляется боль, вызванная растяжением его оболочки.

Например, при заражении вирусным гепатитом стадия инкубации может длиться до 6 месяцев. При этом неприятных признаков заболевания нет, но изменение структуры ткани уже происходит.

При пальпации и перкуссии наличие заболевания печени можно определить на ранней стадии. Эти методы доступны каждому и не занимают много времени..

Эти два диагностических метода позволяют определить границы органа, изменения его структуры и функционирования. При расширении печени или ее смещении можно говорить о развитии патологического процесса … Отечественными учеными разработано несколько пальпаторно-перкуссионных методов диагностики заболеваний печени. Среди них техника М.Г. Курлова.

Метод Курлова

М. Курлов предложил методику расчета размеров органа, заключающуюся в определении пяти точек ударом.На их параметры также влияют индивидуальные особенности людей. Этот метод актуален, так как позволяет дифференцировать заболевание всего за несколько минут, а правильно установленный диагноз — первый шаг к выздоровлению.

Этот метод позволяет определить ординаты Курлова, которые затем используются для определения размера печени:

• 1 точка — верхняя граница тупого края печени, которая должна располагаться рядом с нижним краем 5-го ребра.
• 2 точки — нижняя граница тупого края органа. Обычно он должен располагаться на уровне или на 1 см выше нижнего края реберной дуги.
• 3 точки — на уровне 1 балла, но на уровне передней срединной линии.
• 4 точки — нижняя граница органа, которая должна находиться на стыке средней и верхней трети участка от мечевидного отростка до пупка.
• 5 точек — нижний острый край печени, который должен находиться на уровне 7-8 ребер.

Печень имеет высокую плотность, и в ее клетках нет воздуха, поэтому при постукивании появление глухих звуков считается нормой.Однако эти звуки значительно укорачиваются при перкуссии части органа, прикрытой легкими.

Но так как структура печени может измениться, рекомендуется каждые полгода проверяться у специалиста, а также постоянно придерживаться профилактических рекомендаций.

После определения пяти точек органа по методу Курлова можно определить 3 размера:

• 1 размер — по линии на правой стороне тела, проходящей посередине ключицы, определяются верхняя и нижняя границы.Нормальные параметры для этого расстояния — не более 10 см у взрослых и не более 7 см у детей.
• размер 2 в расчете на срединную линию. При этом учитывается звук перкуссии при постукивании. Для детей до 7 лет он должен быть 6 см, а для старшего контингента — 7-8 см.
• Размер 3 определяется диагональным наклоном между верхним и нижним краями. Для детей нормой считается 5 см, а для взрослых — 7 см.

У детей

У новорожденных функция печени еще не полностью развита, и ее размер увеличен. Причем левая доля имеет большие параметры, чем правая. До 1,5 лет они уменьшатся. Также у грудничков сегментация органов нечеткая, но к году должна полностью сформироваться.

Определение границ печени по методу Курлова у детей до 3 лет малоэффективно.В этом случае пальпация лучше.

Нижний край органа в норме должен выступать за край правого нижнего ребра не более чем на 2 см. У детей старше этого возраста показатели печени снижаются, поэтому она не должна выступать. Именно поэтому этот диагноз обычно ставят детям, достигшим 7-летнего возраста.

В таблице ниже приведены нормы размера печени у детей:

Гистологическое строение органа у детей становится похожим на взрослое только в 8 лет.Недоразвитая до этого возраста соединительнотканная печень и паренхима полностью не дифференцируются.

Перкуссия

Границы и размеры печени определяются постукиванием и звуковым анализом. Эта техника называется перкуссией. Считается нормой слышать при нем глухой звук, так как этот орган плотный и в нем нет воздуха.

Поскольку плотность внутренних органов разная, то при простукивании возникают различные звуковые эффекты, анализируя которые можно определить их состояние и проблемы в функционировании.Эта методика была предложена еще в 18 веке, но довольно долгое время не признавалась врачами. И только в 19 веке его начали использовать как один из основных методов первичной диагностики больных.

Перкуссия посредственная и спонтанная. При прямой перкуссии простукивают грудную клетку и брюшную полость. А при посредственной перкуссии применяется пессиметр в виде пальцев левой руки и специальной пластинки. Таким образом, можно определить расположение и строение внутренних органов, расположенных не глубже 7 см от поверхности тела.

Однако результаты обследования могут быть неточными из-за наличия газа или жидкости в брюшной полости, а также толщины ее стенки.

При анализе результатов этой методики также учитывается возраст испытуемого. Определение границ у детей и взрослых бывает разным. Масса печени у грудничков составляет 6% от общего объема всех внутренних органов, а у взрослых — всего 2-3%, поэтому границы органа у детей несколько иные.

Пальпация

Перкуссия часто сопровождается пальпацией печени. С его помощью можно определить острый или тусклый нижний край печени, а также консистенцию и наличие болезненных ощущений или уплотнений.

Эта процедура обычно выполняется следующим образом — пациент делает глубокий вдох, при котором свободный край печени опускается вниз и опускается. Это дает возможность прощупать границы органа через стенку брюшной полости.

Нижний край можно пальпировать по срединно-ключичной линии, но только с правой стороны, так как мышцы живота расположены слева, что может мешать пальпации. В норме свободный край печени должен быть острым и мягким. При вдохе он должен выступать за край ребер на 1-2 см у взрослых и на 3-4 см у детей.

Перед тем, как начать зондирование, требуется некоторая подготовка, особенно если пациент — маленький ребенок.Для получения наиболее точных параметров пальпации следует расслабить мышцы живота, но это может быть затруднительно, так как воспаленные органы всегда болезненны.

Печень можно исследовать, когда пациент находится как вертикально, так и горизонтально. Но в положении лежа на спине это будет удобнее делать.

Пальпация позволяет определить степень увеличения органа и его соответствие норме. У здоровых взрослых печень должна быть гладкой, мягкой и круглой.С помощью этой диагностики вы можете узнать параметры 3 строк; правая парастернальная, подмышечная и срединно-ключичная.

Заболевания с изменением размеров печени

Верхняя граница печени может смещаться при развитии некоторых заболеваний:

Опускание верхней диафрагмы возможно в следующих случаях:

• при висцероптозе ;
• при эмфиземе легких;
• с пневмотораксом.

Также может наблюдаться возвышение нижней границы печени при развитии острой формы дистрофии или атрофии, асцита и метеоризма, а также при циррозе последней стадии… А пропуск нижней границы — при развитии гепатита, сердечной недостаточности и рака.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки, победа в борьбе с болезнями печени еще не на вашей стороне …

А вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Это понятно, потому что печень — очень важный орган, и ее правильное функционирование является залогом здоровья и благополучия … Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея… Все эти симптомы вам знакомы не понаслышке.

А может, правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать рассказ Ольги Кричевской, как она вылечила печень …

По правой среднеключичной линии (норма 9-11 см)

По передней срединной линии (норма 8-9 см)

По левой реберной дуге (норма 7-8 см)

Ординаты Курлова 9 (0) х 8 х 7 см.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско

Положение пациента … Пациент лежит горизонтально на спине, ноги вытянуты или слегка согнуты в коленях. Руки на груди. Пальпацию печени можно также проводить в положении пациента стоя, слегка наклонив верхнюю часть тела вперед.

Должность врача. Врач сидит справа от пациента лицом к изголовью кровати.

Первый момент пальпации — установка рук врача. Правую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы находились несколько латеральнее внешнего края прямой мышцы.Средний палец слегка согнут. Пальцы помещают на 1-2 см ниже нижней границы печени, обнаруженной при перкуссии. Левой рукой они закрывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе, чтобы ограничить ее ход и тем самым увеличить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации — потянув кожу вниз и погрузив пальцы правой руки в подреберье на выдохе.

Необходимо пальцами правой руки немного стянуть кожу вниз и затем при выдохе больного постепенно вводить их в правое подреберье.

Точка третья — пальпация края печени. Не снимая правую руку, попросите пациента сделать глубокий вдох. В этом случае нижний край печени, сползая вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и располагается перед их ногтевыми поверхностями. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край печени обходит пальцы и уходит дальше вниз. Момент, когда край печени соприкасается с пальцами и используется для получения определенного тактильного ощущения.

Определение свойств края печени

I. Локализация края по отношению к реберной дуге (обычно на уровне реберной дуги).

2. Консистенция кромки (обычная — мягкая консистенция).

3. Форма кромки. Округлые (при застое, амилоидоз), заостренные (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме гладкий.

5. Болезненность. Болезненность характерна для застойных и воспалительных процессов.

Пальпация поверхности печени

проводится четырьмя пальцами правой руки, лежащими плашмя. Скользящими движениями вы должны ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчнокаменной болезни он становится ощутимым. Пальпация желчного пузыря проводится по тем же правилам, что и пальпация печени.Желчный пузырь пальпируется в месте пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Выявить симптомы желчного пузыря

Симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)

Симптом Керы (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря)

Симптом введения Мерфи-Образцова на высоте вдоха руки в область правого подреберья)

Симптом Ортнера (боль при простукивании краем ладони по правой реберной дуге)

Симптом Мусси — Георгиевского (боль при надавливании между ножками грудины — ключично-сосцевидная мышца справа).

Перкуссия селезенки

Положение пациента. Пациент располагается на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длины селезенки перкуссия проводится по десятому ребру от края реберной дуги до появления тупости (первая точка), затем от задней подмышечной линии перкуссия по десятому ребру в сторону первой точки до появление тупости (второй балл). Отметка делается на краю пальца, обращенном к чистому звуку.Отрезок, соединяющий первую точку со второй, равен длине селезенки. Для определения диаметра селезенки продольная ось делится пополам, после чего выполняется спокойная перкуссия по перпендикуляру к середине продольного сегмента от чистого перкуторного звука до глухого. Длина селезенки 6-8 см, диаметр 4-6 см.

Печень — самая большая железа в организме человека. Он находится справа в нижней части сундука …Его функции разнообразны. Это «фильтр» тела, поддерживающий постоянство внутренней среды.

Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, следовательно, судить о функциях, имеет большое диагностическое значение … Позволяет предложить диагноз на ранних стадиях без дополнительных обследований.

Сущность метода Курлова

Ткани человека имеют разную плотность. При перкуссии, то есть постукивании в зоне проекции определенной части тела, возникают различные звуковые явления.Это основа для определения размеров печени по Курлову.

Расследование может быть несложным, с нанесением ударов пальцами одной руки, и посредственным. В последнем случае постукивают третьим пальцем правой руки по средней фаланге того же пальца левой руки.

Перкуссию следует выполнять лежа на спине. Сначала определяется срединно-ключичная линия справа. Он проходит по середине ключицы, а у мужчин — по соскам.У женщин не стоит ориентироваться на соски, так как грудь имеет разную форму. Затем идут передняя медиана, идущая по центру грудины, и левая реберная дуга.

Верхний край железы перкуссируется сверху вниз по срединно-ключичной линии. При плавных перкуссионных ударах сверху вниз по срединно-ключичной диагонали слышен чистый легочный звук, что связано с содержанием в легких свободного газа, затем звук притупляется.Это верхняя проекция органа. Условно эта проекция переносится горизонтально к середине. Верхний выступ вдоль реберной дуги не определяется.

Нижняя граница части тела исследуется по всем трем линиям. В этом случае происходит переход от барабанного звука (похожего на звук барабана, также возникает из-за содержания воздуха в кишечнике, но в меньшем количестве, чем в легких) на глухой.

Размеры детские

Размеры органов у детей младшего возраста и школьников сильно различаются.Действительно, к концу школы тело физически полностью сформировано, уже соответствует по размерам и пропорциям взрослым. У грудных детей он больше, занимает 4,2% тела, а у взрослого только 2,7%.

Таблица веса по возрасту:

У младенцев самая важная часть тела еще не имеет дольчатого строения, и ее деятельность все еще несовершенна. К году приобретает акции, правая самая … К восьми годам она начинает полноценно выполнять все функции, так как клетки печени улучшаются, приобретают характерное радиальное положение.

Границы печени у детей до 6-8 лет существенно отличаются от таковых у детей старшего возраста. При перкуссии по методике Курлова нижняя граница по всем трем прямым линиям будет на 2-4 см ниже. Общая масса сильно увеличивается у детей с инфекционными заболеваниями, расстройствами желудочно-кишечного тракта … Приверженность к таким заболеваниям легко объяснима.

Клетки в дольках продолжают дифференцироваться до 8-10 лет, и до тех пор они не могут детоксифицировать бактериальные токсины.Однако ткани хорошо снабжаются кровью и быстро восстанавливаются.

Взрослые размеры

У взрослых печень обычно расположена в эпигастральной области в правом подреберье, покрыта диафрагмой. Состоит из четырех долей: квадратной, хвостатой, правой и левой.

Последняя доля частично занята эпигастрием. Общая масса железы составляет примерно 1,5 килограмма. Вес каждой доли определяется с точностью до сантиметра с помощью ультразвука.

Границы паренхиматозного органа сверху доходят до хряща пятого ребра справа, где орган покрыт диафрагмой, а слева — до шестого ребра. Нижний край печени в норме не должен выходить за реберную дугу, а слева проходить под ней до места соединения хряща седьмого и восьмого ребер.

По передней средней линии граница проходит между верхней и средней третью расстояния до пупка и мечевидным отростком, а по левой реберной дуге — на уровне по краю грудины.

Общая масса «фильтра» тела варьируется в зависимости от строения человека, также она легко меняется при различных заболеваниях. Наиболее частые причины у взрослых — вирусный гепатит и алкогольный цирроз печени. Нормальные размеры: длина около 28 сантиметров, высота левой доли 15 см, а напротив — до 20-21 см.

Нормы по Курлову у взрослого:

Перкуссия печени производит глухой звук. Самая большая железа частично покрыта легким, поэтому появляются 2 тембра: абсолютный и относительный.Обычно для ориентировки достаточно определения абсолютной глупости. При этом исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука должна быть параллельна проекции.

Вы также должны рассмотреть технику. Постукивание может быть громким, тихим, самым тихим. При осмотре этой части тела применяют тихую перкуссию, нанося удары пальцем средней силы.

Самым распространенным способом определения размера железы является описанная выше методика.

Не потеряла значения метод определения печеночной тупости по Образцову.

Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной.

Нижняя перкуссия проводится на всех пяти участках, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична описанной выше.

Размер выборки нормальный:

Пальпация печени

Пальпация частей тела может быть поверхностной и глубокой.При поверхностной пальпации кисть слегка надавливает на переднюю брюшную стенку. Определяет локальную боль в правом подреберье и эпигастральной области при заболеваниях железы. Сильные боли говорят о перитоните, остром холецистите и желчнокаменной болезни. Слабая или умеренная боль в правом подреберье часто бывает при хроническом холецистите.

Глубокая пальпация основана на том, что содержимое брюшной полости опускается при глубоком вдохе и подушечками 2-5 пальцев можно прощупать нижний край исследуемой части тела.

По методике необходимо сесть справа от обследуемого и левой рукой ухватиться за реберную дугу. При этом большой палец расположен спереди, а четыре других — в области поясницы. Это затрудняет расширение ребер во время вдоха и способствует вытеснению паренхиматозного органа диафрагмой. На подреберье кладут четыре пальца правой руки.

Затем субъекту нужно сделать глубокий вдох животом. Край капсулы обычно должен быть гладким, закругленным, безболезненным и плотным.Пальпация может быть затруднена у людей с тяжелым ожирением, а также у спортсменов с хорошо развитыми прямыми мышцами живота.

Тяжелое уплотнение тканей возникает при раке, циррозе или хроническом гепатите.

Увеличение возможно при правожелудочковой сердечной недостаточности, таких заболеваниях крови, как лейкемия, анемия, инфекционные заболевания, гепатит и цирроз печени. Сопровождается сильной болезненностью из-за растяжения капсулы, за исключением цирроза печени.

Бугристость поверхности и края указывает на рак или эхинококкоз.

Пальпация печени

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени позволяет выявить зону боли в правом подреберье и эпигастральной области. Особенно сильная местная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в области проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется только легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и обычно локализуется в большинстве случаев непосредственно под правой реберной дугой вдоль позвоночника. внешний край правой прямой мышцы живота.

Пальпация печени проводится по методике Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается к пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится прощупываемым. Известно, что печень из-за своей непосредственной близости к диафрагме имеет наибольшую дыхательную подвижность среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпации пальцев, как при пальпации кишечника.

Пальпация печени и желчного пузыря проводится в положении пациента стоя или лежа на спине (однако в некоторых случаях пальпацию печени облегчает положение пациента слева; печень — под под действием силы тяжести покидает подреберье и тогда легче прощупывается его нижний передний край). Печень и желчный пузырь исследуют по общим правилам пальпации, и больше всего обращают внимание на передне-нижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии сама печень, ее положение и форма.Во многих случаях (особенно, когда орган опущен или увеличен), помимо края печени, который часто можно проследить при пальпации от левого подреберья вправо, можно также пальпировать верхнюю переднюю поверхность печени. печень.

Экзаменатор садится справа от кровати на стуле или табурете лицом к испытуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область и большим пальцем левой руки надавливает на нее. сбоку и спереди на реберной дуге, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки при вдохе, способствует усилению экскурсий правого купола диафрагмы.Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнутыми в пальцах, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка прижимают кончиками пальцев к брюшной стенке. После такой установки рук испытуемому предлагается сделать глубокий вдох; печень, идя вниз, сначала доходит до пальцев, потом обходит их и выскальзывает из-под пальцев, то есть ощущается. Рука экзаменатора все время остается неподвижной, прием повторяется несколько раз.

Положение края печени может варьироваться в зависимости от множества обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где разместить пальцы правой руки, полезно сначала определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По данным В.П. Образцова нормальная печень пальпируется в 88% случаев. Пальпация, полученная от нижнего края печени, позволяет определить ее физические свойства (мягкие, плотные, неровные, острые, округлые, чувствительные и т. Д.). Край неизмененной печени, пальпируемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко скручивается и нечувствителен.

Нижний край нормальной печени обычно пальпируется по правой срединно-ключичной линии; справа от него печень не прощупывается, так как она скрыта подреберьем, а слева пальпация часто затруднена из-за тяжести мышц живота. При увеличении и закаливании печени прощупывать можно по всем направлениям. Пациентов с вздутием живота желательно обследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асците) не всегда удается пальпировать печень в горизонтальном положении пациента.В этих случаях используют указанную методику, но пальпация проводится в вертикальном положении или в положении пациента на левом боку. Когда накапливается очень большое количество жидкости, ее предварительно высвобождают с помощью парацентеза. При большом скоплении жидкости в брюшной полости печень также прощупывается судорожной пальпацией. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами помещают в нижнюю правую половину живота перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени.Сложенными пальцами правой руки наносятся отрывистые удары по брюшной стенке и продвигаются по направлению снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которое при ударе пальцами сначала уходит в глубину брюшной полости, а затем ударяет по ним и становится ощутимым (симптом плавающей льдины).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или при ее растяжении (например, при застое крови в печени из-за сердечной недостаточности).

Печень здорового человека при пальпации имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозах, сердечной декомпенсации более плотная. Печень особенно плотная при циррозе (при этом край ее острый, а поверхность гладкая или мелко бугорчатая), опухолевое поражение множественными метастазами рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубоватая, соответствующая поверхностно-бугристой). расположены метастазы, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пальпировать сравнительно небольшую опухоль или эхинококковую кисту.

Определяется положение нижнего края увеличенной печени по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной впадине, справа у грудины и левой пригрудинной линии. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, заполнение камнями, рак и т. Д.)), он становится ощутимым. Зондирование мочевого пузыря проводится в том же положении пациента, что и пальпация «печени». Обнаруживается край печени и сразу под ним, по наружному краю правой прямой мышцы, пальпация желчного пузыря проводится. выполняется по правилам прощупывания самой печени. Легче всего обнаружить, переместив пальцы поперек оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпируется как грушевидное тело различных размеров, плотности и болезненности, в зависимости от характер патологического процесса в самом себе или в окружающих органах (например, увеличенный мягко-эластичный мочевой пузырь с закупоркой общего желчного протока опухолью — признак Курвуазье — терьера; плотный — комковатый мочевой пузырь с новообразованиями в его стена, при перетекании камней, при воспалении стены и т. д.). Увеличенный мочевой пузырь подвижен при дыхании и совершает маятниковые движения. Подвижность желчного пузыря теряется при воспалении покрывающей его брюшины, перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье затрудняют пальпацию.

Этот метод пальпации печени и желчного пузыря является наиболее простым, удобным и дает наилучшие результаты. Сложность пальпации и в то же время осознание того, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставили искать лучший метод пальпации.Предлагаются различные методики, которые в основном сводятся к различным положениям рук экзаменатора или изменению положения экзаменатора по отношению к пациенту. Однако никаких преимуществ у этих методов при исследовании печени и желчного пузыря нет. Дело не в разнообразии методик, а в опыте исследователя и планомерном выполнении плана исследования брюшной полости в целом.

Перкуссия печени

Перкуссионный метод позволяет определить границы, размеры и конфигурацию печени.Верхняя и нижняя границы печени определяются перкуссией. Различают верхние границы двух типов печеночной тупости: относительной тупости, дающей представление об истинной верхней границе печени, и абсолютной тупости, т. Е. Верхней границы области передней поверхности печени. , которая непосредственно прилегает к грудной клетке и не покрывается легкими. На практике они ограничиваются определением только границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени вариативно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты грудной клетки. правый купол диафрагмы.Кроме того, верхняя граница печени очень глубоко скрыта под легкими, а верхнюю границу относительной тупости печени определить сложно. В конце концов, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно сверху вниз, судя по положению ее нижнего края.

Перкуссия печени проводится с соблюдением общих правил топографической перкуссии … Для определения верхней границы абсолютной тупости печени используется тихая перкуссия.Перкуссия сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижней границы правого легкого. Границы контрастируют между чистым звуком легких и тупым звуком печени. Найденная граница отмечается точками на коже по верхнему краю пальца плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой перистернальной линии у верхнего края VI ребра, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на левом. VII ребро, I.е., верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же образом можно установить положение верхней границы печени и сзади, но обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет определенные трудности из-за близости полых органов (желудка, кишечника), которые при перкуссии дают высокий тимпанит, скрывая печеночный звук.Учитывая это, следует использовать максимально тихую перкуссию, а еще лучше — прямую перкуссию одним пальцем по методике Образцова. Перкуссия нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову Стражеско начинается в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр ставят параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком расстоянии от него, чтобы при ударе слышался барабанный звук (например, на уровне пупка или ниже).Постепенно двигая пальцем плессиметра вверх, они достигают границы перехода барабанного звука в абсолютно тупой. В этом месте вдоль каждой вертикальной линии (правая срединно-ключичная линия, правая парастернальная линия, передняя срединная линия) и при значительном увеличении печени и вдоль левой парастернальной линии на коже делается отметка, но нижний край палец-плессиметр

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII IX ребра и протыкают вправо прямо под краем реберная дуга до точки перехода барабанного звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении у пациента с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю грудной клетки. правая реберная дуга, по правой парастернальной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней медиане, линия на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояние от основания мечевидного отростка до пупка), не доходит до задней средней линии слева.Положение нижнего края печени и в норме может быть разным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но в основном это отражается только на уровне ее положения по передней средней линии. Так, при гиперстенической груди нижний край печени расположен немного выше указанного уровня, а при астенической — ниже, примерно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени на 1 — 1 вниз.Отмечается 5 см в вертикальном положении пациента. При увеличении печени границу расположения ее нижнего края отсчитывают от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой надгрудинной линии вниз от края реберной дуги и слева от этой линии (по реберной дуге).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размер печеночной тупости. Для этого вертикальными линиями измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени.Эта высота обычно составляет 10–12 см по правой передней подмышечной линии. по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, а по правой надгрудинной линии 8-11 см. Зону перкуторной тупости печени сзади определить сложно (она сливается с зоной глухого звука, образованной толстым слоем поясничных мышц, почек и поджелудочной железы), но иногда возможно в виде полосы шириной 4-6 см. Это позволяет избежать ошибочного вывода об увеличении печени в тех случаях, когда она опускается и выходит из-под правой реберной дуги, а также немного повернута кпереди вокруг своей оси, после чего полоса тупого звука сзади сужается.

Перкуссия печени по Курлову. При перкуссии печени по Курлову определяются три размера: первый размер по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени (норма 9-11 см), второй размер. по передней средней линии от верхней границы печени к нижней (в норме 7–9 см), третье измерение по краю реберной дуги (обычно 6–8 см).

Определение перкуссионных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение.Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высоким или низким стоянием диафрагмы), наличием поддиафрагмального абсцесса, пневмоторакса, экссудативного плеврита). Только при эхинококкозе и раке печени его верхняя граница может двигаться вверх. Смещение нижней границы печени кверху свидетельствует об уменьшении ее размеров, но также может отмечаться метеоризм и асцит, подталкивающий печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.)), но иногда это объясняется низким положением диафрагмы. Систематическое наблюдение за перкуссионными границами печени при изменении высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение болезни.

Желчный пузырь перкуссией обычно не определяется, однако при значительном увеличении его можно определить с помощью очень тихой перкуссии.

Перкуссия применяется не только для определения размеров печени и желчного пузыря (топографическая перкуссия), но и для оценки их состояния: перкуссия (осторожная) на поверхности увеличенной печени или над областью желчного пузыря вызывает болезненные ощущения при воспалительных процессах (гепатит, холецистит, перихолецистит и др.)). Биение (суккузия) по правой реберной дуге также вызывает боль при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, особенно при желчнокаменной болезни (симптом Ортнера).

Пальпация селезенки

Пальпация селезенки проводится в положении пациента лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на кровати с низким изголовьем, руки вытянуты вдоль тела, ноги также вытянуты. Во втором случае больного кладут на правый бок, голова его немного наклонена вперед к груди, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности груди, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленных и тазобедренных суставах.В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе к передней части. Все это облегчает ее определение при пальпации даже при незначительном увеличении. Врач сидит справа от пациента, лицом к нему. Левая рука врач кладет на левую половину груди пациента между VII и X ребрами по подмышечным линиям и несколько сжимает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Врач кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на переднебоковую поверхность брюшной стенки пациента у края реберной дуги, на стыке с ней конца X ребра или, если есть данные осмотра и предварительной перкуссии. предполагают увеличение селезенки в предполагаемом месте ее передне-нижнего края.Затем, когда пациент выдыхает правой рукой, врач слегка прижимает брюшную стенку, образуя карман; затем врач предлагает пациенту сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка пальпируется и проводится правильно, селезенка, двигаясь вниз нисходящей диафрагмой, своим переднезадним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и скользит под ними с дальнейшим движение. Эту технику повторяют несколько раз, пытаясь исследовать весь пальпируемый край селезенки.При этом обращают внимание на размер, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие черенков на переднем крае. При большом ее увеличении определяются одна или несколько выемок на переднем крае, характерных для селезенки. Они отличают селезенку от других увеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительном увеличении селезенки также возможно осмотреть ее переднюю поверхность, выходящую из-под края реберной дуги.

В норме селезенка не пальпируется. Он становится доступным для пальпации только при значительном пропуске (редко при крайней степени энтероптоза), чаще всего при увеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (брюшной тиф и возвратный тиф, болезнь Боткина, сепсис, малярия и др.), Циррозе печени, тромбозе или сдавлении селезеночной вены, а также при многих заболеваниях: система кроветворения (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острый и хронический лейкоз).Значительное увеличение селезенки называется спленомегалией (от греч. Сплен — селезенка, мегас — большая). Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в завершающей стадии хронического миелолейкоза, при которой она часто занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом переходит в малый таз.

При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки низкая; особенно мягкой, тестообразной консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозе печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотно при амилоидозе.

При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна. Он становится болезненным при инфаркте селезенки, перисплените, а также в случае быстрого увеличения из-за растяжения капсулы, например, при застое в ней венозной крови при тромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (бывают ретракции), бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококковых и других кистах и ​​крайне редких опухолях селезенка.

Подвижность селезенки обычно весьма значительна; это ограничивается периспленитом. Резко увеличенная селезенка остается неподвижной во время дыхания, но обычно ее можно сместить рукой при пальпации. Часто при лейкозе увеличивается не только селезенка, но и печень (из-за метаплазии), что также исследуется при пальпации.

Перкуссия селезенки

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: ее используют только для приблизительного определения размеров селезенки.В связи с тем, что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и издающими при перкуссии громкий барабанный звук, с помощью этого метода невозможно точно определить ее размер и границы.

Перкуссия проводится в положении пациента стоя или лежа на правом боку. Вам нужно очень тихо переходить от чистого звука к приглушенному; лучше всего использовать метод Образцова. Для определения диаметра селезеночной тупости перкуссия проводится по линии, расположенной на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное соединение со свободным концом XI ребра).В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер составляет 4-6 см. Селезенка проходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости продольной селезенки 6-8 см

Печень — один из важнейших органов человеческого тела. Он производит желчь, которая необходима для расщепления жиров, а также для стимуляции перистальтики кишечника. Печень обезвреживает яды и токсины, очищает проходящую через ее толщу кровь от химических веществ… В этом органе происходит процесс разрушения некоторых витаминов и гормонов. Печень человека является депо витаминов B12, A, D, гликогена и минералов. Его можно назвать фабричным по жирным кислотам и даже холестерину. От того, насколько здорова печень, зависит здоровье человека в целом. Чтобы помочь вам сохранить этот орган в целости и сохранности, создан наш портал.

Из материалов, размещенных на страницах сайта, вы узнаете, что наиболее частыми факторами поражения печени являются вирусы и различные токсические вещества.Рак — редкая патология, но метастазы некоторых других обнаруживаются в злокачественных новообразованиях печени в 20 и более раз чаще. Список патологий печени довольно обширен:

• острая или хроническая форма гепатита А;
• цирроз печени;
• инфильтративных очагов;
• новообразований;
• функциональных нарушений с желтухой;
• повреждение внутрипеченочных желчных протоков;
• сосудистая патология.

Наши специалисты расскажут об особенностях каждого из этих заболеваний, методах диагностики и лечения.Вы узнаете, что симптомы заболевания печени имеют некоторое сходство. Начальные астено-вегетативные признаки. Слабость, вялость, повышенная утомляемость, сонливость — результат нарушения процесса детоксикации в печени азотсодержащих соединений.

Огромный раздел портала посвящен симптоматике заболеваний, ведь даже по характеру боли можно дифференцировать патологию печени.

1. Постоянные боли, от ноющих до тупых, характерны для гепатита, цирроза печени и онкологических заболеваний.
2. Распирающая боль с чувством тяжести указывает на сердечную недостаточность, цирроз сердца.
3. При онкологии боль имеет нарастающий характер в зависимости от размера новообразования.
4. Колющие или иногда давящие боли, яркие и интенсивные, соответствуют поражениям желчных протоков.
5. Острая боль или так называемая печеночная колика возникает, когда протоки закупорены камнем.

При различных заболеваниях печени возможны диспептические проявления в виде тошноты, горечи во рту, снижения или отсутствия аппетита, периодической рвоты, диареи.

В материалах нашего портала подробно рассказывается о различных методах терапии того или иного заболевания, в каких случаях показано консервативное лечение, а когда требуется операция. Вы можете изучить свойства лекарств и народных средств, узнать, насколько они подходят друг другу. Отдельные разделы сайта посвящены диетическому питанию и очищению печени. Об этом важном органе своего тела важно заботиться, чтобы избавить его от шлаков и шлаков, а не перегружать его.

Специалисты портала постоянно следят за новостями в области лечения и диагностики заболеваний печени, чтобы своевременно информировать о них читателей. Если вас интересует конкретная информация или вам нужна консультация опытного врача, задайте вопрос нашему специалисту. Это, конечно, не заменит сдачи анализов и похода к настоящему врачу, но советы нашего специалиста никогда не будут лишними. Позаботьтесь и о своей печени — и она отплатит вам тем же!

Общая пропедевтика внутренних болезней Немцов-ЛМ_2016

Перкуссионным методом пальпации определяется симптом колебания жидкости и наличие асцита.Для этого ладонную поверхность левой руки кладут на правую половину живота в области тупости. Однопальцевым перкуссионным ударом правой руки легкие удары по левой половине живота по В.П. Образцов. При наличии значительного количества рыхлой жидкости в брюшной полости ладонь левой руки отчетливо принимает колебание — отрывистые колебания жидкости. Для предотвращения передачи колебательных движений на переднюю брюшную стенку можно положить ребро руки или книгу по белой линии живота.

Перкуссия и пальпация печени и селезенки

Перкуссия печени

Перкуссия используется для определения границ, размера и конфигурации печени. Обозначены верхняя и нижняя границы печени. Различают две верхние границы тупости печени: относительную тупость, которая является истинной верхней границей печени, и абсолютную тупость, т. Е. Верхнюю границу той части передней поверхности печени, которая непосредственно прилегает к грудной клетке и не покрывается легкими.Практически абсолютная тупость определяется только потому, что положение верхней границы меняется в зависимости от размера и конфигурации грудной клетки, высоты правой купулы диафрагмы, а также потому, что верхний край печени глубоко скрыт за легкими. Наконец, печень обычно увеличивается в направлении вниз. Это определяется положением его нижнего края.

Печень (как плотный орган) издает перкуторный глухой звук; прилегающее сверху правое легкое — чистый легочный звук; желудок и кишечник, прилегающие снизу — тимпанический звук.Поскольку правый нижний край легочной артерии располагается в пространстве между передней грудной стенкой и печенью, заполняя реберно-диафрагмальный синус, высокая граница притупленного звука совпадает с истинным краем печени, а появление глухого звука соответствует его части, которая является не покрыт краем легкого. Граница между глухим и глухим звуком обозначается как высокая граница абсолютной печеночной тупости.

Верхняя граница печени, определяемая перкуссией, всегда ниже истинной анатомической границы.Тихая перкуссия применяется для выявления высокой границы абсолютной печеночной тупости.

Перкуссия печени выполняется по общим правилам топографической перкуссии, т. Е. Положение пальца-плексиметра должно быть сбоку от границы, которую необходимо определить, перкуссия от чистого звука до тупой, граница обозначена со стороны чистый звук. Тихая перкуссия используется для определения абсолютной тупости печени. Направление перкуссии сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении границ правого легкого.Граница обнаруживается по контрасту между

140

ясный легочный резонанс и тупость печени. Найденная граница для каждой вертикальной линии отмечается на коже точками у верхнего края пальца-плексиметра.

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости определяется по парастерналису, среднеключичной, правой передней подмышечной линии перкуссией по межреберям. По линии парастерналиса положение границы уточняется путем перкуссии двух вышележащих ребер над тупостью.Получив над ними разный перкуторный звук, врач отмечает от них границу по верхнему краю нижележащего ребра (обычно 6-е).

В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости проходит по правой парастернальной линии на уровне верхнего края 6-го ребра, по среднеключичной линии — на уровне нижнего края 6-го ребра, по передней подмышечной впадине. линия — на уровне нижнего края 7-го ребра. Верхняя граница относительной тупости печени ложится на одно ребро выше абсолютной тупости печени.Верхнюю границу печени можно определить сзади, но обычно определение заканчивается перкуссией в трех упомянутых линиях.

Определение нижней границы абсолютной печеночной тупости затруднено из-за наличия полых органов вблизи печени. Желудок и кишечник издают высокий тимпанический звук, маскирующий тупость печени. Поэтому следует использовать самую легкую (самую тихую) перкуссию.

Нижняя граница абсолютной тупости печени определяется по передней подмышечной, среднеключичной, парастернальной правой линиям, передней средней линии и левой парастернальной линии.Определение нижней границы абсолютной тупости (по Образцову и Стражеско) следует начинать с правой части живота по правой передней подмышечной линии при горизонтальном положении пациента. Палец-плексиметр помещают параллельно предполагаемой нижней границе печени, на некотором расстоянии от нее, чтобы сначала можно было услышать тимпанию (на уровне пупка или немного ниже пупка). Когда затем палец-плексиметр перемещается вверх, барабанная перепонка сопровождается абсолютной тупостью.Точка исчезновения тимпании отмечается каждой вертикальной линией на нижнем крае плексиметра-пальца.

При определении левой границы тупости печени плексиметрический палец ставят перпендикулярно краю левой реберной дуги, на уровне 8-9-го ребра, а перкуссию проводят вправо, непосредственно через край ребра. реберная дуга до точки, где тимпания переходит в тупость (в области пространства Траубе).

В норме нижняя граница абсолютной тупости лежащего больного с нормостенической грудной клеткой проходит на уровне верхнего края 10-го ребра по правой передней подмышечной линии, по нижнему краю правой дуги по среднеключичной линии, на 2 см ниже. внутренний край правой реберной дуги по правой парастернальной линии и на расстоянии 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания

141

мечевидный отросток до пупка) по передней срединной линии; по левой парастернальной линии — на уровне нижнего края реберной дуги.

Нижний край печени в норме может сильно зависеть от формы грудной клетки и конституции пациента, но влияет только на положение по передней срединной линии. Нижний край печени в гиперстенической груди немного выше указанного уровня, а в астенической — ниже, примерно на полпути между основанием мечевидного отростка и пупком. Если пациент находится в вертикальном положении, нижний край печени опускается на 1-1,5 см. Если печень увеличена, ее нижний край измеряется в сантиметрах от реберной дуги и мечевидного отростка.

Перкуссия дает информацию о вертикальных размерах области тупости печени. Расстояние между верхней и нижней границами абсолютной тупости измеряется по трем вертикальным линиям. Расстояние между верхней и нижней границами абсолютной тупости печени составляет высоту абсолютной тупости печени. Это расстояние по правой передней подмышечной линии в норме составляет 10-12 см, по правой среднеключичной линии — 9-11 см, по правой парастернальной линии — 8-10 м.Увеличение высоты абсолютной печеночной тупости связано главным образом с увеличением правой доли печени.

Тупость печени на спине определить сложно, так как она маскируется тупостью толстого слоя поясничных мышц, почек и поджелудочной железы. В некоторых случаях может определяться полоса тупости печени шириной 4—6 см. Это исключает ошибочный диагноз увеличения печени в тех случаях, когда печень опускается ниже правой реберной дуги или когда она повернута кпереди вокруг своей оси; затем тупость сужается.Определение высоты печеночной тупости дает возможность отличить увеличенную печень от ее смещения, которое наблюдается при низком стоянии диафрагмы вследствие эмфиземы легких или общего энтероптоза.

Очертание печени перкуссией имеет важное диагностическое значение. Но восходящий или нисходящий верхний край печени обычно связан с внепеченочными изменениями (высокая или низкая диафрагма, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс или плеврит с выпотом). Верхний край печени может подниматься только при эхинококкозе или раке печени.Поднятие нижнего края указывает на уменьшение печени; это также может произойти при метеоризме и асците, при котором печень смещается вверх. Нижняя граница обычно спускается при увеличении печени (из-за гепатита, цирроза, рака, эхинококкоза, застойной крови, связанной с сердечной недостаточностью и т. Д.). Но иногда это можно объяснить низким положением диафрагмы. Систематическое наблюдение за границами печени и изменениями тупости печени дает информацию об изменении ее размеров во время болезни.

142

Исследование размеров печени по М.Г. Курлова

Определение размера печени по М.Г. Метод Курлова широко применяется в клинической практике. Согласно этому методу отмечаются пять точек и снимаются три измерения. Первая и вторая точки Курлова соответствуют верхней и нижней границам абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии, первому измерению печени по М.Г. Курлов измеряется между ними (в норме 9 см).

Третья точка Курлова отмечена на пересечении передней срединной линии и перпендикулярной линии, установленной от первой точки Курлова (уровень верхней границы абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии). Эта точка условно соответствует верхней границе печени по передней средней линии. Четвертая точка по Курлову отмечается на нижней границе печени по передней средней линии. Второе измерение печени по М.Г.Курлова измеряют между верхней и нижней границами печени по передней средней линии (в норме 8 см).

Пятый пункт по мнению М.Г. Курлова соответствует левой границе тупости печени. Палец-плексиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги, на уровне 8-9-го ребра между левой передней подмышечной и среднеключичной линиями, и проводят тихую перкуссию справа, непосредственно над краем ребра. реберная дуга до точки, где тимпания переходит в тупость (в области пространства Траубе).Третье измерение печени по М.Г. Курлова измеряют между третьей и пятой точкой Курлова (верхняя граница по передней средней линии и левая граница тупости печени на реберной дуге — в норме 7 см). Увеличение второго и третьего измерения свидетельствует о патологическом процессе левой доли печени, увеличение первого измерения — правой доли печени.

Перкуссия желчного пузыря

Желчный пузырь перкуссией, как правило, не определяется. Но если его увеличение выражено, его можно определить при очень легкой перкуссии.

Перкуссия используется не только для определения границ печени и желчного пузыря (топографическая перкуссия), но и для оценки их состояния: осторожная перкуссия области над увеличенной печенью или желчным пузырем вызывает болезненные ощущения при наличии воспаления (гепатит , холецистит, перихолецистит и др.). Суккуссия на правой реберной дуге также вызывает боль при заболеваниях печени и желчных протоков, особенно при желчнокаменной болезни (симптом Ортнера).

Пальпация печени

Пальпация поверхности при заболеваниях печени позволяет выявить болезненную зону в правом подреберье и эпигастрии.Особенно сильная местная боль (вызванная даже легким прикосновением к передней брюшной стенке в зоне над желчным пузырем) наблюдается при остром холецистите и желчной колике. В хроническом

143

холецистит легкой или средней болезненности выявляется только в месте проекции дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. У здоровых людей эта точка находится непосредственно под правой реберной дугой у латерального края правой прямой мышцы живота.

Пальпация печени направлена ​​на обнаружение нижнего края, определение его локализации, формы, черт, консистенции, характера поверхности и болезненности. Перкуссия нижней границы печени по всем линиям всегда предшествует пальпации печени.

Печень пальпируется по методу Образцова и Стражеско. Когда нижний край печени опускается, чтобы встретиться с исследующими пальцами во время глубокого вдоха, он скользит по пальцам и, таким образом, становится заметным. Следует помнить, что дыхательная подвижность печени самая высокая по сравнению с другими органами брюшной полости, поскольку печень находится ближе всего к диафрагме.Отсюда следует, что при пальпации печени активная роль принадлежит ее дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам (как в случае пальпации кишечника).

Положение пациента. Пациент должен лежать горизонтально, слегка приподняв голову и вытянув ноги. Руки обычно располагаются вдоль туловища или скрещены на груди с целью ограничения подвижности груди в боках на вдохе. Это способствует повышению моторики диафрагмы соответственно печени в верхнем-нижнем направлении, что важно для пальпации нижнего края печени.

Пациенту следует стоять или лечь при пальпации печени и желчного пузыря. Но в некоторых случаях печень легче прощупывается, если пациент лежит на левом боку: печень свешивается под действием силы тяжести из-под подреберья, и ее нижне-передний край пальпируется лучше.

Должность врача. Экзаменатор сидит справа, лицом к пациенту. Он кладет четыре пальца левой руки на правую реберную дугу грудной клетки пациента и большим пальцем левой руки надавливает на реберную дугу, чтобы приблизить печень к пальпирующим пальцам правой руки и предотвратить расширение грудной клетки во время вдоха. .Стимулирует большие экскурсии правой купулы диафрагмы. Ладонь правой руки кладут на живот ниже реберной дуги между правой парастерналической и среднеключичной линиями. Слегка согнутые пальцы слегка надавливают на брюшную стенку.

Процедура пальпации печени. Пациенту предлагается сделать глубокий вдох; печень опускается, чтобы коснуться пальпируемых пальцев, а затем скользит, обходя их. Рука экзаменатора остается неподвижной. Процедура повторяется несколько раз.Положение края печени варьируется в зависимости от условий. Поэтому необходимо сначала определить нижний край печени перкуссией, прежде чем устанавливать пальпаторные пальцы.

При пальпации печени и желчного пузыря следует соблюдать общие правила. Особого внимания заслуживает передне-нижний край

144

печень, свойства которой (очертания, форма, нежность, консистенция) указывают на состояние печени, ее положение и конфигурацию.Во многих случаях (особенно если печень увеличена или опущена) печень можно прощупать не только от левого подреберья к правому, но и пальпируется ее передняя верхняя поверхность.

При пальпации печени необходимо учитывать четыре момента глубокой скользящей пальпации:

Первый момент — положение рук. Правую руку кладут в область правого подреберья по правой парастернальной линии слегка согнутыми пальцами, кончики которых должны быть на 3-5 см ниже перкуссионно обнаруженного нижнего края печени.Левая рука прикрывает нижний отдел правой половины грудной клетки, так что большой палец находится на передней поверхности правой реберной дуги, а остальные пальцы (2-5-й пальцы) располагаются сзади. Таким образом, мы стремимся ограничить моторику грудной клетки во время вдоха и усилить движение диафрагмы сверху вниз.

Второй и третий моменты (формирование искусственного мешочка по В.П. Образцову) объединяются и выполняются в течение одного выдоха.Для этого необходимо поверхностным движением вывихнуть кожную складку вниз и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости во время одного выдоха, когда происходит максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки. а печень следует за диафрагмой.

Четвертый момент — пальпация нижнего края печени. После погружения пальпирующей руки в брюшную полость и образования искусственного мешочка пациенту предлагается сделать глубокий вдох.Печень опускается, касаясь пальпируемых пальцев, а затем скользит, обходя их.

Если к моменту вдоха восприятие печеночного края было невозможно, пальпацию печени следует повторить. Кончики пальцев правой руки должны быть переведены на 1-2 см вверх. Если повторный результат отрицательный, исследование повторяется снова и снова, каждый раз перемещая кончики пальцев все выше и выше. Неудачной окончательно прощупывание печени считается в том случае, когда правая рука достигает края реберной дуги.В этом случае рекомендуется повторить пальпацию печени с самого начала. Кончики пальцев правой руки необходимо опустить на 2-3 см ниже исходного положения.

Нижний край нормальной печени обычно пальпируется между правой парастернальной и среднеключичной линией; печень не пальпируется справа от среднеключичной линии, так как находится за реберной дугой; печень слева от линии практически не прощупывается из-за мышц живота.Увеличенная или уплотненная печень пальпируется по всем линиям. По правой линии парастерналиса пальпацию легко провести, так как здесь нижний край печени располагается в стандартных условиях на 2 см ниже реберной дуги. По правой среднеключичной линии, как правило, на уровне реберной дуги.

145

По данным Образцова, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Физические свойства печени можно определить, пальпируя ее нижний край (он может быть мягким, твердым, шершавым, острым, округлым, нежным и т. Д.)). Край здоровой печени при пальпации на высоте глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги. Он мягкий, острый или слегка закругленный по форме, легко гнущийся, гладкий и нечувствительный.

У пациентов с выраженным вздутием живота печень следует исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости (асците) печень не всегда прощупывается, если пациент лежит. Затем пациента следует обследовать в вертикальном положении, иначе он может лечь на левый бок.Если количество жидкости в брюшной полости очень велико, ее следует выпустить путем парацентеза.

Выраженное скопление жидкости в брюшной полости (асцит) часто очень затрудняет проведение пальпации печени по В.П. Образцов. При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости следует использовать баллотирование для пальпации печени. Для этого положите правую руку (два или четыре согнутых пальца) на нижнюю правую часть живота перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени.Пальпирующими пальцами, которые движутся вверх по брюшной стенке, происходит резкий удар, чтобы встретить твердый объект, печень, которая сначала подбрасывается к более глубоким частям брюшной полости, но затем возвращается назад, чтобы ударить пальцами (знак «плавающий» лед «).

Пальпация болезненна, если печень воспалена и поражение распространяется на капсулу печени; печень также болезненна при растяжении (например, при застое крови из-за сердечной недостаточности). Печень здорового человека (если доступна пальпации) мягкая; она становится более твердой при гепатите, гепатозе и сердечной недостаточности.Печень особенно тверда при циррозе. Его край становится острым, а поверхность гладкой или покрывается небольшими бугорками. Печень также крепка при наличии опухоли и множественных метастазов рака. Затем его поверхность покрывается шершавыми бугорками (поверхностными метастазами), а нижний край становится шероховатым. Печень крепкая при амилоидозе. Иногда можно пальпировать сравнительно небольшие опухоли и эхинококкоз. Выступ нижнего края увеличенной печени оценивается относительно реберной дуги по правой передней подмышечной линии, правой среднеключичной линии, правой парастернальной линии, передней срединной линии и левой парастернальной линии.Пальпация подтверждает результаты, полученные при перкуссии печени.

Желчный пузырь невозможно пальпировать у здоровых людей из-за его мягкой консистенции и незначительного выпячивания. Но если желчный пузырь увеличен (водянка, камни в мочевом пузыре, рак и т. Д.), Он становится ощутимым. Положение пациента при пальпации желчного пузыря такое же, как при пальпации печени. После обнаружения края печени желчный пузырь следует пальпировать у латерального края правой прямой мышцы живота.Техника пальпации такая же, как и при пальпации печени.

146

Желчный пузырь легче найти, двигая пальпирующими пальцами в направлении, перпендикулярном оси желчного пузыря. Мочевой пузырь ощущается как груша переменного размера, плотности и нежности в зависимости от характера патологии в собственно желчном пузыре или в окружающих органах (например, желчный пузырь увеличен, мягкий и эластичный в желчном протоке, закупоренном опухолью: признак Курвуазье-Терьера ; мочевой пузырь твердый и бугристый при наличии новообразований в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и т. д.). Увеличенный желчный пузырь подвижен при дыхании (совершает боковые маятниковые движения). Желчный пузырь теряет подвижность при воспалении вышележащей брюшины (перихолецистит). При холецистите и желчнокаменной болезни пальпация затруднена из-за резкой боли и рефлекторной жесткости мышц передней брюшной стенки.

Описанная методика пальпации печени и желчного пузыря проста и эффективна. Есть и другие техники пальпации.Но большинство из них различаются только положением осматривающих рук (Гленар, Матье, Шофар, Ширей) или положением самого врача по отношению к пациенту при обследовании. Но ни один из этих методов пальпации печени и желчного пузыря не может дать существенных преимуществ перед другими. Успех пальпации зависит не от разнообразия методик, а от опыта врача.

Перкуссия селезенки

Поскольку селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), которые при перкуссии дают громкий тимпанию, невозможно точно определить ее границы при перкуссии.Перкуссия селезенки ввиду ее небольшого размера и близкого окружения загазованными органами (легкое, желудок и кишечник) неудобна. В норме селезенка располагается под левым куполом диафрагмы в латеральной части левого подреберья, примыкая к грудной стенке между 9 и 11 ребрами. Продольная ось селезенки проходит в косом, переднезаднем направлении, параллельно 10-му ребру.

При перкуссии больной обычно лежит на правом боку с немного согнутой левой ногой и вытянутой вперед левой рукой, реже больной стоит прямо.Следует использовать тихую перкуссию с переходом от явного резонанса к тупости. Рекомендуется перкуссия Образцова. Вначале производят перкуссию верхнего и нижнего краев селезенки, во вторую — переднюю и заднюю границы селезенки.

Для определения верхней границы селезенки фингерплексометр устанавливают параллельно ребрам в 3-м или 4-м межреберье по левой средней подмышечной линии. Перкуссия проводится сверху вниз до появления притупленного звука.Граница отмечается на краю пальца — плексиметром со стороны четкого звука.

147

Отграничение нижней границы селезенки проводится также по левой средней подмышечной линии. Фингерплексиметр располагается ниже нижнего края левой реберной дуги. Перкуссия проводится вверх по тупости селезенки, отмечая границу со стороны барабанной ноты.

Для определения передней границы селезенки необходимо мысленно продолжить ее верхнюю и нижнюю границы по линии пупка.В промежутке между ними параллельно требуемой границе устанавливают палец-плексиметр. Начиная с пупка, по 10-му межреберью проводят тихую перкуссию. На стороне барабанного звука отмечается необходимая граница селезенки.

Для отграничения заднего края селезенки необходимо найти 10-е ребро, соответствующее его продольной оси, и поместить на этих линиях палец-плексиметр параллельно требуемой границе (т.е. вертикально) в пространстве между задними подмышечными впадинами. и лопаточные линии.Удар производится сразу по 10-му ребру до появления глухого звука. Задний край селезенки отмечается со стороны барабанного звука.

В норме верхняя граница селезеночной тупости соответствует нижнему краю IX ребра, нижняя граница — нижнему краю XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости на 1-2 см за пределами передней подмышечной линии, задняя граница — по задней подмышечной линии.

Измерение линий, соединяющих верхнюю и нижнюю, переднюю и заднюю границы тупости селезенки, дает представление о размере селезенки.Ширина 4—6 см, длина 6-8 см.

Пальпация селезенки

В норме селезенка не пальпируется, так как находится глубоко в левом подреберье. Его нижний полюс не достигает нижнего края левой реберной дуги на 3-4 см. Поэтому любой случай удачной пальпации селезенки свидетельствует о ее увеличении или спленоптозе (опускании селезенки). Перкуссия распознает увеличение или птоз селезенки и дополняет пальпацию при распознавании различных изменений этого органа.Пальпация селезенки в принципе такая же, как и печень. Суть его заключается в получении тактильного восприятия края селезенки при смещении ее вместе с диафрагмой вниз при глубоком вдохе.

Селезенку следует пальпировать в положении пациента лежа или на правом боку. В первом случае пациенту следует лечь на низкую подушку, вытянув руки и ноги. Если пациент лежит на правом боку, его голова должна быть немного опущена, левый локоть согнут и свободно лежит на груди; правая нога должна быть вытянута, а левое колено согнуто и подтянуто к груди.Сдавление максимально расслаблено. В этом положении селезенка смещена кпереди для облегчения ее пальпации, даже если она немного увеличена. Врач сидит справа от пациента лицом к нему.

148

Первый момент пальпации — положение рук. Левая рука врача кладется на левую часть груди пациента между 7-м и 10-м ребрами по подмышечным линиям и слегка прижимается к груди для ограничения дыхательных движений.Правую руку врача кладут на переднебоковую поверхность брюшной стенки пациента так, чтобы кончики 2-5 пальцев располагались напротив 10-го ребра на 3-5 см ниже левой реберной дуги, а тыльной стороной руки. находится в пределах пупка. Положение дистальных фаланг зависит от локализации переднего края селезенки, предварительно обнаруженной перкуссией. Если она находится ниже уровня реберной дуги, пальпирующие пальцы следует сместить по направлению к пупку на 3-5 см вниз от переднего края селезенки.

Второй и третий моменты (формирование искусственного мешочка по В.П. Образцову) объединяются и выполняются в течение одного выдоха. Для этого необходимо поверхностным движением сместить кожную складку вниз к пупку и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости при максимальном освобождении передней брюшной стенки и отводе селезенки вверх. после диафрагмы.

Четвертый момент — пальпация селезенки.После погружения пальпирующей руки вглубь живота и создания искусственного мешочка по В.П. Образцова просят пациента сделать глубокое вдохновение. Если селезенка пальпируется (и при условии правильной пальпации), она смещается во время вдоха нисходящей диафрагмой, чтобы соприкасаться с пальпирующими пальцами правой руки и скользить по ним. Эту манипуляцию следует повторить несколько раз, чтобы осмотреть весь пальпируемый край селезенки.Если во время вдоха не удается получить восприятие края селезенки, пальпация селезенки повторяется. Пальцы правой руки необходимо переместить на 1-2 см вверх по направлению к краю левой реберной дуги. Пальпация селезенки проводится до тех пор, пока дистальные фаланги правой руки не ощутят селезенку или край левой реберной дуги. В последнем случае считается, что пальпация селезенки невозможна и, следовательно, селезенка не увеличена. При пальпации селезенки по нижнему краю левой реберной дуги — 1.5 (и более) увеличение залога.

Размер, форму, характер поверхности, чувствительность, консистенцию, подвижность и конфигурацию переднего края селезенки следует определять пальпаторно.

Различают четыре степени увеличенного залога:

I степень — селезенка выступает из-под левой реберной дуги не более чем на ширину пальца пациента; II степень — селезенка достигает середины расстояния между пупком и левой реберной дугой; III степень — селезенка достигает средней линии живота, т.е.е. занимает только левую половину

149