Лапароскопия – операция без шрамов и боли | Здоровая жизнь | Здоровье

Cлово – нашему эксперту, доктору медицинских наук, президенту Московского клуба гинеко­логов-эндоско­пистов, главному гинекологу-эндоскописту городской клинической больницы №31 г. Москвы Сергею Штырову.

Проколы по видео

Многие из вас наверняка видели документальные кинокадры, на которых филиппинские хиллеры производили сложнейшие операции без помощи инструментов. Их руки проникали внутрь человеческих тел каким-то неведомым способом. Причем сама манипуляция была практически бескровной, а после вмешательства на коже не оставалось никаких следов. Одни люди до сих пор считают это магией, но большинство – простой ловкостью рук. Лапароскопическая операция – обыкновенное чудо сегодняшних дней – сделала филиппинские сказки былью.

Лапароскопию, как и большинство других хирургических вмешательств, проводят под общим наркозом. В передней брюшной стенке делают три-четыре глубоких прокола, размер которых не превышает 10–12 мм. Этого вполне достаточно, поскольку сами инструменты очень тонкие, не больше 7–10 мм. Затем с помощью специального прибора лапарофлятора в брюшную полость через прокол вдувают газ, обычно углекислый. Он «приподнимает» брюшную стенку, чтобы хирургу было удобнее работать.

Через другой прокол вводится оптический прибор с источником света. Современная оптика соединяется с экраном монитора, на который выводится детальное и всестороннее изображение внутреннего органа. Его можно рассмотреть во всех подробностях, воспользовавшись функцией увеличения изображения.

Съемка на память

После того как никаких сомнений в окончательном диагнозе у хирурга не останется, через проколы в брюшную полость пациентки вводятся инстру­менты-манипуляторы. За ходом операции хирург следит, глядя на экран. Все происходящее записывается на пленку, которая потом поступает в распоряжение пациентки. Это «домашнее видео» может понадобиться в будущем, если женщине предстоят другие операции. Ну а в крайних случаях видеоматериал может послужить неопровержимым доказательством врачебной ошибки в судебном споре.

Лапароскопически можно удалить доброкачественную опухоль (кисту) яичника, рассечь спайки, сделать перевязку маточных труб при стерилизации, восстановить их проходимость при трубном бесплодии, разобраться с воспалительными и гнойными процессами, удалить матку при фиброаденоме, устранить внематочную беременность и перекручивание придатков, провести диагностику и лечение эндометриоза.

В некоторых случаях (полипы и миомы матки) вместо лапароскопии может быть назначена еще более щадящая операция – гистероскопия. При этом методе и прокалывать ничего не нужно, поскольку все необходимые инструменты вводятся через шейку матки в ее полость. После гистероскопии пациентку выписывают домой уже спустя несколько часов.

Сберечь самое дорогое

Достоинства лапароскопии не исчерпываются только тем, что эти операции менее болезненные и травмирующие. Этот метод помогает сохранять органы, которые при полостных операциях спасти было бы невозможно. Так, раньше женщин с внематочной беременностью оперировали только после разрыва маточной трубы. Вместе с удалением второго из этих парных органов женщина навсегда теряла способность беременеть. Теперь же с помощью лапароскопии врач может выявить внематочную беременность на самых ранних этапах и спасти маточную трубу, вовремя удалив оттуда «блудную» яйцеклетку.

В недавнем прошлом при таком недуге, как перекрут придатков, которым страдают преимущественно молодые женщины и девушки, единственным выходом было полное удаление этих органов, что также неминуемо приводило к бесплодию. Современная лапароскопия позволяет обойтись менее радикальными мерами. Если придатки здоровы и в них еще не нарушилось кровообращение, можно их сохранить, тем самым вернув женщине надежду стать матерью.

Лапароскопия изначально была задумана не как лечебный, а как диагностический метод. И сегодня она часто используется для этой цели. Например, с ее помощью можно выявить эндометриоз (разрастание клеток, выстилающих матку, в неположенном месте), тогда как другие методы, например УЗИ, не в состоянии распознать этот недуг. Лапароскопическим путем можно не только выявить, но и вылечить эндометриоз, а значит, устранить еще одну потенциальную причину бесплодия.

Через проколы также удаляют и миоматозные узлы, не затрагивая при этом матку (метод носит название миомэктомия). Через «трубочку» проводится и эмболизация (введение различных веществ для уменьшения просвета сосудов) маточных артерий (ЭМА) – самый современный метод лечения миомы матки, позволяющий не только сохранять орган, но и предотвратить повторное возникновение миомы.

Преимущества очевидны

По сравнению с традиционными полостными операциями лапароскопия предпочтительнее по многим параметрам. Она гарантирует меньшую травматичность, небольшие кровопотери, минимум осложнений, отличный косметический результат и более короткий реабилитационный период.

При обычной операции пациентка теряет 300–400 мл крови, а при лапароскопии – всего 30–40 мл. К тому же после лапароскопической операции практически не бывает боли, а в больнице пациентки проводят всего несколько дней, и у них не остается никаких рубцов! Да и осложнения в виде инфекции в ране и появления спаек после лапароскопии крайне редки.

Показания к эндоскопической хирургии расширяются с каждым днем. Однако сегодня операции через проколы практически не проводятся у пациенток с тяжелой формой спаечного процесса, злокачественными и слишком крупными (свыше 20 недель) доброкачественными опухолями. Но окончательное решение по поводу выбора метода лечения остается за доктором.

Операции через проколы проводят далеко не во всех клиниках, потому что для их проведения требуются сложное дорогостоящее оборудование и профессионалы-эндоскописты, владеющие данным методом. Но если речь идет не об экстренной, а о плановой операции, при которой у женщины есть возможность немного подождать, лучше остановить свой выбор на клинике, имеющей возможность проводить эту щадящую хирургию. Разумеется, если данный метод подходит по показаниям.

Важно

Абсолютным исключением для лапароскопии служит только геморрагический шок у пациентки. Другие, традиционные для полостных операций противопоказания, такие как ожирение, большая кровопотеря, наличие шрамов от предыдущих операций, наоборот, являются прямыми показаниями именно для проведения лапароскопических операций.

Смотрите также:

Диагностическая Лапароскопия помогает выявить причину боли в животе или причину его увеличения

Диагностическая лапароскопия — процедура которая позволяет врачу непосредственно осмотреть органы живота и малого таза.

Как проводится Лапароскопия?

Лапароскопия обычно проводится в условиях стационара или амбулаторном отделении хирургического медицинского центра под общей анестезией (под наркозом). Наркоз позволяет пациенту поспать во время процедуры и не чувствовать боли. Иногда лапароскопию проводят и под местной анестезией. В такой ситуации проводят обезболивание только зоны вмешательства, пациент при этом остается в полном сознании.

Хирург производит небольшой разрез или прокол на уровне ниже пупка и вставляет специальную иглу, через которую проводится нагнетание СО2 в полость живота. Игла используемая для прокола брюшной стенки устроена таким образом, что гарантирует отсутствие повреждения структур полости живота. В результате нагнетания газа стенка живота поднимается в виде купола, что создает врачу условия для работы, позволяет четко и с большим увеличением осмотреть каждый орган.

Затем через этот же прокол в живот заводится трубка, содержащая встроенную видеокамеру. Если требуется выполнить какое-либо вмешательство во время осмотра в живот устанавливаются порты для введения других инструментов.

Если лапароскопия проводится по поводу гинекологического заболевания, то через шейку матки в ее полость могут ввести краситель, который позволит лучше осмотреть фаллопиевы трубы.

После осмотра из живота удаляются все инструменты и газ, затем закрываются ранее сделанные проколы. На их область накладываются стерильные маленькие повязки.

Как нужно готовиться к Лапароскопии?

За 8 часов до исследования пациент не должен ничего есть и пить. Непосредственно перед проведением исследования пациент должен подписать информированное согласие.

Как переносится Лапароскопия?

Если Лапароскопия проводится под общей анестезией, то пациент не чувствует во время процедуры никакой боли. Только места проведенных проколов могут немного беспокоить в последствии. Доктор в таком случае выпишет вам обезболивающие средства на этот период.

Если Лапароскопия проводилась под местной анестезией, пациент может чувствовать укол и жжение при введении местного обезболивающего средства. Сам лапароскоп может вызывать чувство давления, однако откровенной боли во время исследования не бывает. После проведения процедуры вы также можете чувствовать болезненность в зоне проведенных проколов брюшной стенки.

Обычно уже через несколько часов после проведенного исследования пациента отпускают домой. Лучше ехать домой в сопровождении.

Для чего проводится Лапароскопия?

Диагностическая Лапароскопия помогает выявить причину боли в животе или причину его увеличения. Лапароскопия проводится в том случае, если рентген и УЗИ не могут внести ясность.

Лапароскопия может выполняться в качестве альтернативы открытому оперативному вмешательству на животе.

При Лапароскопии могут быть найдены следующие заболевания:

• спайки в животе
• аппендицит
• эндометриоз
• холецистит
• кисты и опухоли яичников
• воспаление органов малого таза
• признаки повреждения органов
• признаки распространения рака
• опухоли
• фибромы и миомы матки

В руках квалифицированных специалистов Лапароскопия не несет риска для здоровья.

Новейшие технологии позволяют удалять опухоли без единого надреза :: Новости :: ТВ Центр

Операции — без разреза. Лапароскопические технологии все чаще приходят на помощь тем, у кого обнаружены опухоли органов желудочно-кишечного тракта. Несколько проколов – и пациент быстро идет на поправку, причем даже дальнейшей химиотерапии не требуется.

О страшном диагнозе — рак поджелудочной железы — Ольга Иванова узнала случайно, после медосмотра. Обычно в таких случаях приходится делать большую полостную операцию, после которой нужно долго восстанавливаться. Но Ольге повезло, ей сделали лапороскопическую операцию — через небольшие проколы в брюшной полости. Спустя всего сутки пациентка ходит, разговаривает и чувствует себя хорошо, передает «ТВ Центр».

Лапароскопические технологии часто позволяют полностью излечить больного от страшного недуга. Большинству таких пациентов даже не требуется дальнейшая химиотерапия. Через несколько проколов в брюшной полости вводят камеру и специальные инструменты. При этом на экране хирург видит пораженный опухолью орган и устраняет причину болезни.

«Все, что происходит внутри, мы видим на экране с очень большим увеличением, можем очень точно контролировать свои действия и более точно выполнять вмешательство с меньшей травмой», — рассказал директор Московского клинического научного центра, главный онколог департамента здравоохранения  Москвы Игорь Хатьков.

Главный онколог Москвы Игорь Хатьков несколько лет назад одним из первых в стране стал использовать щадящие методы удаления раковых опухолей. На операционном столе  — мужчина, ему 50 с небольшим. Из-за опухоли пациенту удаляют поджелудочную железу. Сложная операция длится гораздо дольше обычной. Пациент провел на операционном столе более пяти часов. Однако теперь очень быстро пойдет на поправку.

Главное преимущество такой операции без скальпеля — небольшая кровопотеря. В результате пациенты намного быстрее возвращаются к обычной жизни. Спустя буквально несколько часов после операции могут ходить и вскоре готовятся к выписке.

Хирурги клинического научного центра лечат таким образом опухоли всех органов желудочно-кишечного тракта. На их счету — уже порядка 200 операций без разреза.

Юлия Степина, Андрей Талалай, ТВ Центр, Москва.

Операции без разрезов |ZDR.RU

В ближайшие десятилетия традиционная хирургия с большими разрезами может стать историей.

Опубликовано: 21 сентября 2017 г.

Протез в сердце через прокол

Еще совсем недавно хирургу, чтобы добраться до сердца, требовалось как минимум распилить грудину пациента. Потом ее сшивали проволокой, рана долго заживала, не меньше месяца пациенту приходилось спать исключительно на спине. В последние годы эти операции все чаще проводят через мини-торакотомию – пятисантиметровый разрез между ребрами. Иногда это делают  торакоскопически, через несколько маленьких отверстий с использованием видеокамер. Это значительно сокращает время как самой операции, так и восстановления после нее. Но и на этом кардиохирурги не останавливаются –  освоили операцию протезирования аортального клапана вообще без разрезов, через два прокола в бедренной артерии и вене. Речь идет об операции TAVI.  Сначала искусственный клапан подводят к сердцу свернутым в трубочку, а затем расширяют, и он встает на место собственного клапана, пришедшего в негодность. Пока такие клапаны служат около 10 лет, поэтому операцию делают только в пожилом возрасте, однако  ученые активно работают над тем, чтобы увеличить этот срок. Несмотря на высокую стоимость, в России уже выполнены сотни подобных операций.

Эмболизация сосудов при миоме матки

Миома матки – опухоль хоть и доброкачественная, но доставляющая много неприятностей женщинам. Еще не так давно дело нередко заканчивалось полным удалением органа. Лишиться матки – серьезная психологическая травма для женщины любого возраста. Вспомним, что по аналогии с предстательной железой у мужчин, матку называют вторым женским сердцем, именно она является символом женской состоятельности. Со временем хирурги научились оперировать миому без большого разреза, проводить органосохраняющие операции. Затем появилась и вовсе гениальная идея: что, если добраться до миомы по питающим ее кровеносным сосудам и перекрыть их? Практика показала, что идея прекрасно работает. После эмболизации кровоснабжающей артерии опухоль начинает стремительно уменьшатся в размерах и нередко вовсе исчезает. Теперь после эмболизации миомы матки женщины самостоятельно рожают здоровых детей.

Гамма-нож вместо трепанации

Раньше любая операция на головном мозге проводилась после трепанации черепа. Но не так давно ученые разработали установку, получившую название «гамма-нож». По сути, это уникальное по мощности и точности луча средство лучевой терапии, но врачи называют этот метод хирургическим. Он очень эффективен и способен достать новообразования, расположенные так глубоко, что скальпель хирурга не может удалить их без риска серьезных осложнений. Сразу после процедуры пациент может идти домой. Пока использование гамма- ножа имеет ограничение по размерам опухоли (она не должна быть больше 3 см), но ученые работают над расширением возможностей метода.

Стент тебе в сосуд!

Настоящий прорыв в хирургии сердца и сосудов произошел в конце 80-х, когда было разработано и внедрено стентирование. Если раньше атеросклеротическую бляшку в любой артерии – почки, сердца, желудка или головы нужно было оперировать, то сегодня достаточно через прокол в артерии руки установить в нее стент. Операция продолжается 30-45 минут, и уже на следующий день пациент может оправляться домой. Сегодня разрабатываются все новые поколения стентов – от покрытых лекарством, которое не дает холестерину и тромбам откладываться в стенте, до биорезорбируемых, которые через некоторое время самостоятельно рассасываются.

Эндоскоп или рентгенхирургия при язве

Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в прошлом нередко заканчивалось хирургической операцией, при которой приходилось удалять большую часть желудка или кишки. Настоящим прорывом стало внедрение гибких гастроскопов (многие не знают, но еще 40 лет назад большинство гастроскопов были железными, и гастроскопия больше напоминала экзекуцию, чем исследование). С их помощью хирурги научились вводить в кровоточащую язву  кровоостанавливающие препараты, что помогает избежать операции. Если артерия крупная, врачи используют рентгехирургическую методику. Через прокол в бедре можно проникнуть в артерию и эмболизировать ее. Результат – кровотечение остановлено, большая операция не требуется.

Склерозирование при варикозе

Операция по удалению варикозных узлов всегда была очень травматичной. Все изменилось, когда появились малотравматичные методики. Вены научились «запаивать» изнутри с помощью лазера или склерозировать просвет, вводя в него специальное вещество обыкновенным шприцом. В этом случае процесс даже трудно назвать операцией, ведь на коже не остается никакого следа.

Лапароскопия через естественные отверстия

Лапароскопия, операция на органах брюшной полости через небольшие отверстия с помощью видеокамеры и инструментов-манипуляторов, по сравнению с полостной операцией малотравматична и почти не оставляет следов на теле. А сейчас все чаще лапароскопию проводят через естественные отверстия, например, пупок и влагалище. Как бы угрожающе это ни звучало, разрезы в таких местах заживают быстрее, а следов операции вообще не остается.

Дистанционная литотрипсия при камнях в почках

Еще несколько десятков лет назад для удаления камней из почек требовалась открытая операция с большим разрезом. Но со временем урологи, как самые настоящие волшебники, научились дробить камни на расстоянии. Процедура получила название дистанционная ударно-волновая литотрипсия, ее проводят с помощью аппарата, генерирующего мощный сфокусированный ультразвук. Методичные прицельные колебания постепенно разрушают камень, и его мелкие фрагменты удаляются естественным путем. Не все камни можно разрушить дистанционно, но этот метод эффективен при лечении более половины случаев мочекаменной болезни. К тому же внедрение еще одной малотравматичной методики – стентирования мочеточника свело количество операций при этом заболевании к минимуму.               

 

 

 

Автор: Алексей Федоров
Опубликовано: 21 сентября 2017 г. Журнал «Здоровье»№7-8 2017
Журнальный заголовок: «Операции без разрезов »

Операция через проколы как называется — Лор и Простуда

• Применение метода в гинекологической области
• Подготовка к лапароскопии и принцип ее выполнения
• Возможные осложнения
• Послеоперационный период

Лапароскопия — это малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, которая проводится посредством специального оптического (эндоскопического) оборудования в целях осмотра органов брюшной полости. Внедрение ее в практику существенно расширило возможности врачей общехирургического, гинекологического и урологического профилей. Накопленный к настоящему времени огромный опыт показал, что реабилитация после лапароскопии, по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом, протекает значительно легче и короче по длительности.

Применение метода в гинекологической области

Лапароскопия в гинекологии приобрела особенно большое значение. Она используется как для диагностики многих патологических состояний, так и в целях хирургического лечения. По разным данным во многих отделениях гинекологического профиля около 90% всех операций осуществляются лапароскопическим доступом.

Показания и противопоказания

Диагностическая лапароскопия может быть плановой или экстренной.

Показания

К плановой диагностике относятся:

1. Образования опухолевидного характера неясного происхождения в области яичников (более подробно о лапароскопии яичников можно прочесть в нашей предыдущей статье).
2. Необходимость проведения дифференциальной диагностики опухолевидного образования внутренних половых органов с таковым кишечника.
3. Необходимость проведения биопсии при синдроме поликистозных яичников или других опухолях.
4. Подозрение на ненарушенную эктопическую беременность.
5. Диагностика проходимости маточных труб, совершаемая в целях установления причины бесплодия (в случаях невозможности ее проведения посредством более щадящих методик).
6. Уточнение наличия и характера аномалий развития внутренних половых органов.
7. Необходимость определения стадии злокачественного процесса для решения вопроса о возможности и объеме оперативного лечения.
8. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей при эндометриозе с другими болями неясной этиологии.
9. Динамический контроль эффективности лечения воспалительных процессов в органах малого таза.
10. Необходимость контроля над сохранением целостности маточной стенки при проведении гистерорезектоскопических операций.

Лапароцентез (пункция брюшной полости): показания, проведение

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.

Первые попытки провести прокол живота были осуществлены еще в конце XIX века, когда вполне успешно с помощью этой методики установили разрыв желчного пузыря после тупой травмы живота. В середине прошлого столетия метод был активно освоен хирургами разных стран и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность для пациента.

Сейчас лапароцентез широко применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях — асцит, перфоративная язва, кровотечения и т. д. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Обычно к пункции брюшной полости прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения — эвакуация жидкости, например. Кроме того, диагностическая пункция может стать лечебной, если в ее ходе врач не только обнаружит аномальное содержимое в животе, но и его удалит.

Лапароцентез может быть проведен амбулаторно при асците, в стационаре его используют при травматических повреждениях в случае неясного диагноза, а также перед лапароскопическими вмешательствами на органах живота для введения углекислоты.

Показаниями в лапароцентезу считаются:

Проведение лапароцентеза — часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук и т. д.) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.

Полученная в ходе операции жидкость — асцитическая, гной, кровь — направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.

Лапароцентез противопоказан при:

1. Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
2. Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
3. Сильном вздутии живота;
4. Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
5. Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
6. Беременности.

Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования. Наличие спаек — относительное противопоказание, но сама по себе спаечная болезнь предполагает высокий риск повреждения сосудов и органов брюшной полости, поэтому показания к лапароцентезу в этом случае оцениваются индивидуально.

Подготовка к операции

В процессе подготовки к плановому лапароцентезу (обычно по поводу асцита), больному показаны стандартные обследования. Он сдает анализы крови и мочи, коагулограмму, проходит ультразвуковое исследование органов живота, рентгенографию и т. д., в зависимости от показаний к манипуляции.

Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени и включают общеклинические анализы, определение свертываемости крови, ее группы и резус-принадлежности. По возможности — УЗИ или рентген органов брюшной или грудной полости.

Непосредственно перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок. Мочевой пузырь опустошается самостоятельно либо при помощи катетера, если пациент без сознания. Желудочное содержимое удаляется посредством зонда.

При серьезных травмах, шоковом состоянии, коме проводится противошоковая терапия для поддержания гемодинамики, по показаниям налаживается искусственная вентиляция легких. Лапароцентез таким пациентам проводят в операционной, где есть возможность быстрого перехода к открытой операции или лапароскопии.

Техника лапароцентеза

Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза — специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование — в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.

Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.

Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях — в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов.

В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.

Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.

Лапароцентез при асците

Лапароцентез брюшной полости при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.

При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.

Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.

Диагностический лапароцентез

Процедура лапароцентеза в других случаях, кроме асцита, немного отличается. Для обнаружения патологического содержимого живота используется так называемый «шарящий» катетер, соединенный со шприцем, при помощи которого отсасывают имеющийся экссудат. Если шприц остается пустым, то в брюшную полость вводится физраствор в объеме около 200-300 мл, который потом извлекается наружу и исследуется на скрытую кровь.

Если в процессе лапароцентеза возникает необходимость в осмотре внутренних органов, то в трубку троакара можно поместить лапароскоп. При диагностике тяжелых повреждений, требующих хирургического вмешательства, операция расширяется до лапароскопии или лапаротомии.

Оценка полученного материала

После того, как хирург получил содержимое брюшной полости, важно оценить его внешний вид и принять соответствующие меры по дальнейшему лечению. Если в полученном материале обнаружена кровь, каловые массы, примеси мочи, содержимого кишечника и желудка либо жидкость имеет серо-зеленый, желтый цвет, больному необходима срочная операция. Такой вид содержимого может говорить о внутрибрюшном кровотечении, перфорации стенки органов пищеварения, перитоните, а это значит, что медлить нельзя для спасения жизни пациента.

Диагностическая ценность лапароцентеза зависит от объема жидкости, полученной в процессе выполнения манипуляции. Чем ее больше, тем точнее диагноз, а минимальным считается 300-500 мл, но и этот объем позволяет уточнить патологию не более, чем в 80% случаев.

Известно, что многие патологические состояния и вовсе недоступны для обнаружения посредством прокола стенки живота в ранние сроки после начала заболевания. Так, повреждение поджелудочной железы можно заподозрить спустя 5-6 часов по наличию амилазы, которая к этому времени попадает в свободную брюшную полость. Скопление крови или выпота в карманах, образованных брюшиной и стенками органов, связками, спайками, также невозможно установить посредством лапароцентеза.

При неубедительных результатах лапароцентеза, но имеющейся клинике острой хирургической патологии хирурги переходят к лапаротомии, чтобы не упустить драгоценное для больного время и не пропустить тяжелой и смертельно опасной патологии.

В случае, когда не удается получить никакого патологического отделяемого, а клиническая картина либо факт травмы дают четкие указания на его наличие, возможно проведение перитонеального лаважа физиологическим раствором. Для этого вводится до литра стерильного раствора, который затем удаляется для исследования.

Примесь эритроцитов, лейкоцитов в извлеченной жидкости, определенных с помощью цитологического исследования, дает возможность диагностировать кровотечение. Кроме того, хирурги проводят пробы для уточнения, остановилось кровотечение или нет. Даже при большом объеме кровянистых масс есть вероятность, что кровотечение все же остановилось, а если оно продолжается, то незамедлительно начинаются противошоковые мероприятия, позволяющие снизить риски при последующей срочной лапаротомии.

Наличие в содержимом брюшинной полости мочи, которая определяется по характерному запаху, говорит о разрыве стенки мочевого пузыря, а каловые массы — о перфорации стенки кишки. Если экссудат имеет мутный вид, зеленоватый или желтый цвет, определяются хлопья белка фибрина, то высока вероятность перитонита вследствие повреждения полых внутренних органов, а эта ситуация требует срочной открытой операции.

Бывает, что патологического содержимого в брюшной полости нет, состояние пациента стабильное, но факт травмы не позволяет исключить вероятность разрыва органа или кровотечения в ближайшем будущем. К примеру, гематомы селезенки или печени, располагающиеся под капсулой органа, по мере увеличения в размерах могут привести к разрыву и излитию крови в живот. В таких случаях хирург после лапароцентеза может оставить силиконовый дренаж для контроля на 24-48 часов, установив его таким образом, чтобы обратный ток жидкости был адекватным, иначе возможно не обнаружить вовремя патологию.

Лапароцентез — относительно безопасная, простая и, в то же время, информативная манипуляция, но в числе его недостатков — не только возможные осложнения, но и недостоверные результаты, как ложноположительные, так и ложноотрицательные, поэтому первоочередная задача специалиста — правильно оценить характер полученного материала, что зачастую бывает затруднительно.

Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с тем, что гибкие силиконовые катетеры плохо управляемы и могут не достичь мест скопления жидкости. Участки живота, отграниченные спайками, и вовсе недоступны для «шарящих» катетеров, но там может скопиться жидкость при повреждении полых органов. Ложноотрицательный результат бывает вызван закупоркой катетера тромбом.

Ложноположительные результаты в отношении кровотечения часто связаны с неправильной техникой процедуры лапароцентеза, попаданием из места прокола внутрь небольшого количества крови, которая может быть принята за содержимое брюшной полости.

Чтобы избежать диагностических ошибок, которые могут быть чрезвычайно опасны, при получении нечетких данных о кровотечении, малого объема кровянистого отделяемого либо отсутствии содержимого при явной клинике «острого» живота, хирурги проводят диагностическую лапароскопию, которая более достоверна в неотложной хирургии.

Диагностический лапароцентез требует условий стационара, но извлечь асцитическую жидкость возможно и на дому. Если диагноз установлен, факт травм и тяжелой патологии внутренних органов исключен, а пациенту нужно лишь удалить лишнюю жидкость для облегчения самочувствия, то это вполне возможно сделать без выезда в больницу.

«Домашний» лапароцентез очень актуален для больных, которые в силу имеющихся заболеваний не могут перемещаться на большие расстояния, вынуждены соблюдать постельный режим, страдают застойной сердечной недостаточностью, а также для лиц пожилого и старческого возраста.

На дому лапароцентез проводят после предварительного осмотра, под контролем ультразвука. Такую услугу предлагают многие платные клиники, оснащенные необходимым переносным оборудованием и имеющие в штате высококвалифицированных специалистов. Риск осложнений лапароцентеза, проведенного на дому, может быть выше, поэтому очень важно соблюдать и технику манипуляции, и профилактику инфекционных осложнений.

Послеоперационный период и осложнения

Осложнения после лапароцентеза довольно редки. Наиболее вероятны инфекционные процессы в месте прокола при несоблюдении правил асептики и антисептики. У тяжелых больных возможно развитие флегмоны брюшной стенки и перитонита. Повреждение крупных сосудов чревато кровотечением, а неосторожные действия хирурга могут привести к травмам внутренних органов скальпелем или острым троакаром.

Лапароцентез используется для наложения пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах. Неправильное введение газа в брюшную полость может повлечь его попадание в мягкие ткани с развитием подкожной эмфиземы, а избыток нарушает экскурсию легких вследствие слишком высокого поднятия диафрагмы.

Последствиями извлечения асцитической жидкости может стать кровотечение, длительное истечение жидкости после пункции брюшной стенки, а во время самой процедуры — коллапс из-за перераспределения крови.

Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы снимаются на 7 день, а ограничения в режиме связаны с основным заболеванием (например, диета при циррозе или сердечной недостаточности, постельный режим после удаления гематом и остановки кровотечений).

После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.

Эндоскопия: операция-невидимка — Женские тайны

Многих больных, нуждающихся в оперативном лечении,
останавливает страх столкнуться с болью и осложнениями в
послеоперационном периоде. Женщин вдобавок к тому немало пугают
уродливые шрамы на теле. Но по мере внедрения новых эндоскопических
технологий эти опасения вскоре станут беспочвенными. Наш эксперт —
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НОЦ абдоминальной
хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И. Пирогова, хирург-эндоскопист ГКБ №
31 Михаил ТИМОФЕЕВ.Когда-то в хирургии бытовал лозунг: «Большой хирург — большой
разрез». Но со временем эволюция в медицине пошла по другому пути —
уменьшению травматизации больного и внедрению в практику минимально
инвазивных технологий. Сначала разрезы стали просто уменьшаться в
размерах, а затем, с появлением лапароскопии, они превратились в 3-4
едва заметных прокола. В последнее же время активно развивается
тенденция вовсе не оставлять на теле пациента никаких следов от
произведенного вмешательства. Это достигается благодаря системе так
называемого «доступа через единый порт» (то есть лишь через одно
отверстие) или благодаря введению хирургических инструментов через
естественные углубления человеческого тела.

Вместо разреза — проколы

Операции через проколы (то есть лапароскопия) и эндоскопические
операции, при которых «вход» инструментам хирурга отворила сама природа
(такие вмешательства могут производиться через влагалище, пищевод,
прямую кишку, мочевыводящие пути или через комбинированные доступы)
открывают перед хирургией широкое поле деятельности. Особенно активно
такие технологии применяются в абдоминальной хирургии (где операции
выполняются на органах брюшной полости).

Например, лапароскопия (от двух греческих слов: «лапаро» — пах и
«скопео» — смотрю) сегодня уже не считается инновационным методом и
широко применяется при многих заболеваниях. Так, например, в гинекологии
с помощью этого метода можно излечивать до 90% патологий. Как и
большинство других хирургических вмешательств, лапароскопию проводят под
общим наркозом. В передней брюшной стенке делают три-четыре глубоких
прокола, размер которых в длину не превышает 10-12 мм. Затем с помощью
специального прибора лапарофлятора в брюшную полость вдувают углекислый
газ, который приподнимает ткани, «открывая» глазу хирурга операционное
поле. Через другой прокол вводится оптический прибор с источником света.
Оптика соединяется с экраном монитора, куда выводится детальное и
всестороннее изображение внутреннего органа. Оперируя, врач глядит не
столько на больного, сколько на монитор, где отражаются все его
действия.

По сравнению с традиционными полостными операциями лапароскопические
манипуляции предпочтительнее по многим параметрам. Они наносят пациенту
меньшую травму, дают совсем небольшие кровопотери (в 10 раз меньше),
редко приводят к осложнениям (например, инфекциям и спаечному процессу,
которые не редки при обычных операциях), занимают меньше времени и
требуют более короткого реабилитационного периода. К тому же после них у
пациентов практически не бывает боли, а на теле — заметных рубцов!
Отсутствие больших шрамов важно не только для эстетики, но и потому, что
это многократно снижает риск возможного заражения и воспаления.

В последние годы многие хирурги при выполнении лапароскопических
операций стали стремиться по возможности максимально сократить
количество доступов. Так, лапароскопическую холецистэктомию, которую
изначально выполняли с применением трех проколов, стали делать уже с
помощью двух отверстий, а также с использованием очень тонких
инструментов диаметром всего 2-3 мм.

Через замочную скважину

Очередным прорывом в развитии малоинвазивной хирургии брюшной полости
стало внедрение в клиническую практику техники единого
лапаро-эндоскопического доступа (в медицинских кругах эта технология
обозначается аббревиатурой LESS).

Наиболее часто такие операции проводят путем введения видеоэндоскопа
через пупочное кольцо. Эта зона была выбрана благодаря подходящим
анатомическим особенностям ее строения (минимальное количество мышечных
тканей, наибольшая удаленность от других отделов брюшной полости и
возможность идеально замаскировать послеоперационную ранку). Но можно
сделать доступ и в любой другой области передней брюшной стенки в
зависимости от предполагаемой операции.

По сравнению с традиционной лапароскопией, при которой, как мы уже
рассказали, на брюшной стенке делается несколько проколов, в этом случае
пациенту делают всего одно отверстие длиной 2-2,5 см, как правило, в
пупке. Туда помещается специальное устройство, а через него вводятся все
инструменты, которыми будет орудовать хирург. Через этот доступ можно
не только производить необходимые манипуляции, но и затем достать
удаленные ткани или даже целый орган, что, например, и делается при
холецистэктомии (удалении желчного пузыря). После операции хирург
ушивает пупочное кольцо, наложив на него несколько саморассасывающихся
швов. В результате пупок пациента может стать даже краше, чем был до
операции. А следов от произведенного вмешательства на теле пациента даже
самый гениальный сыщик не найдет. Именно благодаря тому, что доступ к
оперируемому органу осуществляется через этот потайной вход, в мире
подобные операции получили название «хирургия через замочную скважину».

Операции, о которых мы рассказали, характеризуются не только хорошим
косметическим эффектом и малой травматичностью, но и максимальным
снижением риска воспалительных осложнений, уменьшением времени самой
операции и сокращением сроков послеоперационной реабилитации. Этот новый
вид лапароскопических операций вполне можно отнести к инновационным
технологиям, в которых удачно сочетаются современные методики,
материалы, подходы.

Метод не для всех

Многообещающее направление минимально инвазивных лапароскопических
вмешательств — «операции через замочную скважину» — используется в нашей
стране недавно, лишь с 2009 г. Первая такая операция была проведена по
поводу хронического калькулезного холецистита. Пока количество уже
произведенных таких операций невелико. Это объясняется тем, что для их
выполнения необходимо соответствующее оборудование, весьма сложное и
дорогостоящее, а также нужны врачи, виртуозно владеющие этой непростой
технологией.

Кроме того, операции через единый лапароскопический доступ с
использованием LESS-технологий нельзя рекомендовать всем пациентам без
разбора. Чтобы вмешательство прошло успешно, нужно провести тщательный
предварительный отбор больных. Например, если речь идет об удалении
желчного пузыря, то необходимыми условиями отбора будут отсутствие у
пациента длительного и осложненного течения желчнокаменной болезни,
полостных операций в зоне предполагаемого вмешательства, а также
ожирения и выраженной сопутствующей патологии. Поэтому, прежде, чем
взять больного на такое вмешательство, врач должен его хорошенько
обследовать и собрать тщательный анамнез. Но если по всем параметрам
такое лечение пациенту подходит, то его результаты будут весьма
успешными и впечатляющими.

Используя единый лапароскопический доступ, можно проводить различные
лапароскопические операции, такие как холецистэктомия, аппендэктомия,
наложение желудочного бандажа при хирургическом лечении ожирения,
операции по поводу паховых грыж, удаление кист печени и разнообразные
гинекологические операции. И показания к такой хирургии расширяются с
каждым днем.