ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ В ПРАКТИЧЕСКОЙ

Ведущие специалисты в области гематологии

Проф.Круглов С.В. и Крючкова О.А.

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Подробнее

---

 

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Подробнее

---

Профессор Шатохин Юрий Васильевич

ДМН, Зав. кафедрой гематологии РостГМУ.

Подробнее / Отзывы

---

Профессор Лысенко Ирина Борисовна

ДМН, Зав. отд. гематологии Ростовского Онкологического Института.

Подробнее / Отзывы

---

Снежко Ирина Викторовна

Кандидат медицинских наук Ассистент кафедры гематологии РостГМУ Врач высшей квалификационной категории.

Подробнее / Отзывы

---

Шамрай Владимир Степанович

Врач высшей квалификационной категории, заведующий гематологическим отделом.

Подробнее / Отзывы

---

---

 

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ В ХИРУРГИИ. ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО. Б.В.ПЕТРОВСКИЙ. БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА. МЕДГИЗ. 1954ГОД

Государственная организация донорского дела, усовершенствование методики консервации крови и упрощение аппаратуры, проведенные в СССР, позволили лечебным учреждениям иметь достаточное количество крови, а разработка показаний и противопоказаний обеспечили безопасность и эффективность трансфузий при многих заболеваниях.

Вместе е тем необходимо подчеркнуть, что правильная организация дела переливания крови должна предусматривать установление строгих показаний к каждой трансфузии.

В экстренных случаях ясность показаний обусловливается симптомами кровопотери, шока, плазмопотери и т. п.; противопоказания при этом часто отходят на второй план. При хронических заболеваниях, для того чтобы назначить переливание крови, следует провести обследование больного и установить отсутствие противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, почек и других паренхиматозных органов.

Переливание крови в клинической обстановке производится с целью укрепления общего состояния организма и лечения при ряде заболеваний. Среди многих других средств общего воздействия на организм больного этот способ является одним из наиболее эффективных, так как механизм его состоит из сложного комплекса, о котором уже было сказано в специальной главе. В настоящее время переливание крови с лечебной целью применяется во всех отраслях медицины. При этом следует подчеркнуть, что оно действует лучше всего в сочетании с другими способами общего и местного лечения и всегда при учете и строгом взвешивании показаний и противопоказаний.

Каждый врач должен быть осведомлен о всех возможных показаниях к переливанию крови

не только в своей узкой специальности, но и в других отраслях клинической медицины. Поэтому в настоящей главе они описываются кратко в виде схематических положений.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ. Переливания крови при отравлениях

Переливание крови при отравлениях имеет своей целью общее воздействие на обмен веществ, -разбавление циркулирующей крови и уменьшение- концентрации яда, а в связи с этим —- дезинтоксикацию организма больного, и прежде всего устранение вредного влияния яда на центральную нервную систему.

Вполне понятно, что сроки переливания крови играют в этих случаях решающее значение, так как эффект лечения возможен только в тех случаях, когда не произошло фиксации яда в центральной нервной системе, сердце и других органах.

Большая роль должна быть отведена также методике трансфузии и дозировке крови (необходимы массивные повторные переливания не меньше 1 л крови с предварительными кровопусканиями).

По данным И. С. Линденбаума и К. В. Стройковой, при отравлениях следует рекомендовать оксигенизирова- ние крови, которое легче всего достигается прибавлением к ней перекиси водорода (0,5 мл 3% перекиси водорода на 100 мл крови),

Опыт хирургических клиник и больниц показывает также, что гемотрансфузия, наряду с другими неотложными мероприятиями, оказывает полезное действие при отравлениях препаратами барбитуровой кислоты при передозировке во время внутривенного наркоза.

В основном механизм действия трансфузии при описанных выше показаниях заключается в разведении крови больного, дезинтоксикации, а также в пополнении кровяного русла свежими эритроцитами, резко улучшающими нарушенный вследствие отравления газообмен и повышающими окислительные процессы в организме.

При отравлениях гемолитическими ядами — препаратами мышьяка, грибным и змеиным ядом — переливание крови применялось, но в меньшем числе случаев, так же как и при отравлениях протоплазматическими (свинец, ртуть) и другими ядами. Однако и в этих случаях трансфузии в ранних фазах отравления, несомненно, показаны, о чем следует помнить при организации неотложной терапевтической помощи в городских и сельских районах.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ. Переливания крови в клинике внутренних болезней

В терапевтической практике встречается много заболеваний, при которых переливание крови, наряду с другими средствами, является прекрасным лечебным методом. Среди них следует выделить: хронические анемии различного происхождения, болезни крови и геморрагические диатезы, расстройства эндокринной функции и обмена, авитаминозы, инфекционные болезни, туберкулез, некоторые заболевания пищеварительных оптанов, легких и др.

Переливания крови при хроническом малокровии

Часто после острой и хронической кровопотери у больных развивается гипохромная анемия, причем в клиническом течении между этими видами анемий иногда четкие границы отсутствуют.

Переливание крови при хронической анемии в целях подготовки к операции применяется часто, о нем было сказано в разделе о показаниях к трансфузии в. хирургии. Больные с хронической постгеморрагической и -гипохромной анемией обычно находятся, в терапевтическом отделении и в процессе лечения нуждаются в переливании крови.

По С. М. Рыссу, для установления показаний к переливанию крови имеет значение характер анемии.

При регенераторных, обычно постгеморрагических, анемиях быстро восстанавливаются показатели крови, что особенно заметно после заместительного переливания 500—600 мл крови или эритроцитарной массы (300— 400 мл).

Гипорегенераторные анемии с явно выраженной слабой реакцией костного мозга поддаются лечению труднее в связи с временной недостаточностью функции костного мозга. Стимулирующие повторные переливания свеже цитратной или свеже консервированной крови (150—250 мл повторна) или эритроцитарной массы (125—250 мл с промежутками в 4—5 дней) в сочетании с приемами препаратов железа оказывают хорошее действие на функцию костного мозга и в сравнительно короткие -сроки улучшают показатели крови.

При значительной степени анемии показаны более массивные гемотрансфузии в дозах -500—1 000 мл. При этом необходимо переливать кровь капельным способом.

Переливание крови при гиперхромной анемии (аддисон-бирмеровская болезнь) испытывалось во многих клиниках с неодинаковым эффектом. Некоторые авторы считают показанным переливание крови только в фазе ремиссии, когда перелитая кровь в сочетании с печеночной терапией хорошо используется, в результате чего происходит накопление белка с положительным азотистым балансом. В фазе обострения особенно при гемолизе переливание крови не дает эффекта, а 3 отдельных случаях вследствие усиления распада эритроцитов может вызвать ухудшение состояния больного (С. М. Рыос). При возникновении пернициозной комы переливание крови резко улучшает состояние больного и поэтому его необходимо использовать в дозах 125—250 мл повторно. Переливание крови в клинике геморрагических диатезов применяется давно.

При болезни Верльгофа переливание вызывает повышение процессов свертываемости крови, улучшает показатели красной крови, обмен веществ.

Увеличивается число тромбоцитов. Однако улучшения после трансфузии у этих больных кратковременны, и поэтому переливание крови у них является паллиативным, симптоматическим средством, необходимым при кровотечении, перед операцией и т. д. Эти больные лучше переносят переливание эритроцитарной массы в дозах 150—250 мл повторно.

Гемофилия является показанием к трансфузии часто в экстренных случаях — при кровотечении. Повторные переливания (500—700 мл капельным путем) у больных гемофилией повышают свертываемость крови и могут привести к остановке кровотечения.

Мы наблюдали мальчика, больного гемофилией, с огромным внутритканевым кровотечением после ушиба поясничной области. Массивная капельная трансфузия 2 л свежеконсервированной крови привела к полной остановке кровотечения. Содержание гемоглобина при этом увеличилось с 20 до 60%. Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Необходимо систематически производить гемотрансфузии при гемофилии в качестве профилактики рецидивов кровотечения.

При лейкемии переливание крови имеет относительные показания. В острой форме оно показано в виде гемотрансфузий эритроцитарной массы (125—250 мл) в сочетании е антибиотиками. При хронических лейкозах переливание эритроцитарной массы является подготовительным или сопутствующим мероприятием в сочетании с рентгенотерапией, лечением эмбихином.

Переливания крови при расстройствах эндокринной функции и нарушениях обмена

Опыт переливания крови в эндокринопатологии невелик. Показания к трансфузии при данных нарушениях могут быть обоснованы, учитывая стимулирующее действие трансфузии, а также возможность пополнения организма больного недостающими гормонами.

При тиреотоксикозах некоторые авторы с успехом применяли кровопускание и переливание 500 мл крови. А. А. Полянцев использовал трансфузию при тетании. Описаны отдельные наблюдения трансфузий при половых расстройствах, гипофизарной кахексии, диабете.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ. Переливания крови при гиповитаминозах и алиментарной дистрофии

При авитаминозах и алиментарной дистрофии переливание крови (75—100 мл повторно) оказывает несомненную пользу. Вполне понятно, что этот метод должен применяться как дополнение к основному лечению витаминами.

При тяжелых и средней тяжести формах алиментарной дистрофии более показано переливание плазмы или сыворотки (200—500 мл повторно через 2—3 дня), а также сухой сыворотки, особенно концентрированных ее растворов (А. А. Багдасаров, М. С. Дульцин и др.).

При кахектических формах дистрофии, помимо таких переливаний, полезно- вводить капельным способом крово- замещающие растворы.

При легких формах дистрофии хорошо действуют повторные введения небольших доз крови (75—100 мл через 4—5 дней) в комбинации с витаминотерапией, диэтой, вливанием сыворотки.

В большинстве случаев дистрофии переливание крови хорошо действует на больных, которые после каждой трансфузии чувствуют прилив бодрости, отмечают хороший аппетит, сон, уменьшение частоты мочеотделения (Н. И. Блинов).

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ. Переливания крови при инфекционных заболеваниях

Иммунобиологические свойства крови, ее стимулирующее дезинтоксицирующее и заместительное действие весьма полезны при лечении многих инфекций, а также при их осложнениях.

Трансфузии крови при кори применяются редко, хотя в литературе и описаны хорошие результаты переливаний крови реконвалесцентов. Также редко производят переливание при краснухе и ветряной оспе, что объясняется, повидимому, сравнительно легким клиническим течением этих инфекций.

Несколько чаще (до открытия пенициллина) использовали трансфузию крови при скарлатине и дифтерии (А. М. Зюков, В. Н. Промптова, Н. А. Никитина и др.). В настоящее время переливание крови применяется обычно при тяжелых и осложненных, затяжных формах дифтерии или скарлатины (малые дозы 100—150 мл повторно).

Приносит пользу переливание крови при брюшном тифе и паратифе. У таких больных применяли переливание крови реконвалесцентов, иммунотрансфузию и простую трансфузию.

В. А. Баташов описывает 63 истории болезни, где при брюшном тифе он использовал переливание вакцинированной крови с хорошим результатом в большинстве случаев (повторные трансфузии 200 мл крови через каждые 4 дня). Аналогичные наблюдения имел Тцанк.

И. А. Маянц опубликовал наблюдения Ленинградского института переливания крови по вопросу о трансфузии крови при брюшнотифозных кишечных кровотечениях. Из 26 больных с кровотечениями переливание крови привело к надежному гемостазу у 16, уменьшение кровотечения отмечено у 2 больных и у 8 эффекта не наблюдалось (из них у 4 имели место пневмония и перитонит). В. А. Петров получил хороший результат при переливании крови в случаях кровотечений при брюшном тифе в 63%.

Упомянутые авторы пользовались при подобных кровотечениях обычными однократными трансфузиями 200—250 мл крови, повышая эту дозировку до 500—700 мл. С введением капельных трансфузий результаты лечения при этих осложнениях, несомненно, должны улучшиться.

При сыпном тифе переливание крови менее эффективно и может быть использовано с успехом лишь при сопутствующих осложнениях (гнойная инфекция, анемия в периоде выздоровления). Опыт показал безрезультатность переливаний крови реконвалесцентов при сыпном тифе.

Переливание крови при лечении больных дизентерией применяется довольно часто.

У этих больных трансфузии могут оказать положительное влияние при тяжелой интоксикации и кровотечении. Они рассматриваются как дополнительное мероприятие к лечению сульфаниламидами, антибиотиками, бактериофагом.

К- В. Стройкова и В. И. Введенский опубликовали наблюдения над 29 больными дизентерией, которым переливалась кровь. Введение 350—500 мл крови, по их данным, уменьшает явления интоксикации и улучшает течение заболевания. Согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР, в начале заболевания следует пользоваться малыми дозами крови (75—100 мл), а в дальнейшем при анемии—доводить дозу перелитой крови до 250 мл.

Переливание крови при малярии показано только после проведения курса антималярийной терапии (хинин, акрихин и т. д.).

Повторные трансфузии 150—200 мл крови хорошо действуют при устойчивых к хинину и акрихину формах малярии, при малярийных колитах, гемоглобинурии и хронической анемии, а также при коматозных состояниях (Д. Н. Беленький и др.). Ф- М. Топорков считает показанным переливание крови при рецидивирующих формах малярии. Трансфузии крови используются, кроме того, при малярийной слленомегалии — в целях подготовки больных к операции (Д. Н. Беленький, С. М. Рысе). При коматозных состояниях у больных малярией показаны трансфузии с парентеральным введением хинина.

Описано применение переливания крови при б р у- целлезе (А. А. Гарпи), остром ревматизме (М. С. Дульцин, И. И. Глезер), остром полиомиелите, септическом эндокардите, агранулоцитозе, эпидемическом менингите, гриппе и других инфекциях. Однако больших наблюдений по этому вопросу при данных заболеваниях не имеется и рекомендовать обязательные трансфузии крови в этих случаях нельзя.

Переливания крови при туберкулезе в настоящее время применяются широко.

Существовавшее раньше мнение о вреде переливаний при туберкулезе (обострение процесса) оказалось гари проверке преувеличенным и теперь это заболевание и особенно его осложнения часто служат показанием к однократным, тювторным и капельным переливаниям крови. Главным показанием к трансфузии при туберкулезе является кровотечение и вторичная анемия. Обычно переливают 150—200 мл крови однократно или повторно.

А. Д. Тохияном и И. Я. Клейнером, Я. О. Крижавским и другими авторами приведено значительное количество наблюдений о действии трансфузий при туберкулезе. Они считают, что переливания крови показаны при туберкулезе легких с поражением лимфатических узлов и серозных оболочек, при очаговых кавернозных легочных процессах с преобладанием экссудативных явлений. Особенно хорошо действуют гемостатические дозы крови (100—150 мл) при легочных кровотечениях.

При обширных формах легочного туберкулеза и милиарном туберкулезе трансфузии крови не показаны.

Переливания крови при заболеваниях пищеварительных органов используются как метод борьбы с истощением, анемией и другими осложнениями.

О переливании крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки было сказано в разделе о лечении больных с острыми желудочными кровотечениями. В процессе лечения больных с некровоточащими язвами желудка переливание стимулирующих доз крови (150—200 мл) показано в случаях рецидивирующих истощающих язв, при которых операция не производится по тем или другим причинам. Повторные трансфузии при этих заболеваниях укрепляют организм больного и создают благоприятный терапевтический фон. Анемия, возникшая в связи с язвой желудка, хорошо поддается лечению трансфузией в тех же дозах.

Трансфузии крови хорошо действуют при тяжелых энтероколитах и особенно при язвенных, кровоточащих колитах

В этих случаях рекомендуется переливание 100—150 мл крови повторно через 4—5 дней. При анемии доза крови увеличивается до 250 мл. В случаях, когда колит вызывает значительное истощение, необходимы повторные трансфузии 200—500 мл сыворотки и гипертонических растворов глюкозы.

Переливание крови применяется с осторожностью при устойчивых к сульфаниламидам и пенициллину формах пневмоний (В. В. Аккерман, Н. Е. Сурин и др.). Оптимальной дозой считают 200—250 мл крови. В связи с нежелательностью перегрузки малого круга кровообращения рекомендуется использовать в данных случаях капельный метод.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ. Переливания крови в акушерстве

В акушерской практике трансфузии крови нередко спасают жизнь роженицы. Показаниями для трансфузии в акушерстве обычно являются: 1) острая анемия беременных, 2) хроническая анемия, 3) пернициозная анемия беременных, 4) местная и общая послеродовая инфекция, 5) токсикозы и неукротимая рвота и 6) эклампсия.

Острая анемия в связи с массивным кровотечением развивается как следствие послеродовой атонии матки, предлежания детского места, разрыва матки, внематочной беременности, а также в результате кесарева сечения.

Во всех случаях массивных кровопотерь абсолютно показаны заместительные трансфузии 400’—500 мл крови и больше. Переливание вначале осуществляется обычным быстрым способом, а затем — капельным, что особенно целесообразно при продолжающемся кровотечении. При небольшом кровотечении из атонической матки можно использовать гемостатические повторные переливания 150—200 мл крови, останавливающие кровотечения вследствие повышения свертываемости крови, а также усиления тонуса маточной мускулатуры (Д. А. Гудим-Левко- вич и др.).

Такие переливания крови могут быть произведены не только после родов, но и во время беременности, так как они не оказывают вредного влияния на исход беременности.

При необходимости кесарева сечения, ввиду большой потери крови во время операции, целесообразно производить капельное переливание 500—750 мл крови в течение всей операции; такое же переливание целесообразно производить при внематочной беременности. Трансфузия крови начинается на операционном столе до операции, продолжается во время и после нее. За это время больная получает в среднем около 750 мл крови, что полностью предупреждает опасные последствия кровопотери. При отсутствии больших запасов крови можно воспользоваться комбинированным переливанием консервированной крови и крови, удаленной из брюшной полости. Опасности этого последнего способа заставляют относиться к нему с осторожностью и пользоваться им; соблюдая сроки и правила обратного переливания (см. главу V).

В случаях хронической анемии беременных, развивающейся при токсикозах или вследствие небольших кровотечений, показаны дробные трансфузии малых доз крови (200—300 мл) или, что еще лучше, концентрированной взвеси эритроцитов (А. Н. Филатов, А. Л. Слободской и др.) в дозе 125—250 мл через каждые 2—3 дня, в зависимости от состояния больной.

Аналогичная методика должна применяться при пернициозной анемии беременных, которая требует кесарева сечения.

В предоперационном периоде у этих больных рекомендуются повторные трансфузии 200—250 мл крови (И. А. Кассирский), а также органотерапия (препараты печени, камполон, гастрокрии).

При местной и общей пуэрперальной инфекции переливание крови в целях стимуляции (малые дозы 150—200 мл каждые 4—5 дней) производится совместно с лечением антибиотиками. Эти переливания, согласно наблюдениям М. В. Дунье и В. С. Магаршак, О. А. Левина и Н. Г. Карташевского и других авторов, действуют весьма благоприятно. Некоторые авторы предпочитают в данных случаях плацентарную кровь в тех же дозах (Г. М. Шполянский, Р. С. Фарберова и др.).

При токсикозах беременных, а также неукротимой рвоте, трансфузии крови используются редко. По данным А. Н. Филатова и др., после переливания 200—300 мл крови симптомы этого осложнения исчезают.

При эклампсии некоторыми авторами рекомендуется трансфузия 200—250 мл крови после кровопускания. Показания к этому способу лечения разработаны недостаточно.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ. Переливания крови в гинекологии

Переливания крови в гинекологии, так же как и в хирургии, применяются часто и с большим успехом. Основные цели трансфузий при гинекологических заболеваниях—замещение потерянной крови При острой геморрагии, профилактика операционного шока, гемостаз, стимуляция.

Переливания крови требуются при следующих гинекологических заболеваниях: метропатиях, фибромиомах, раке матки, воспалительных заболеваниях, гормональных расстройствах. Во всех случаях немассивных кровотечений переливание крови в количестве 200—250 мл, а еще лучше такого же количества взвеси эритроцитов (125—250 мл повторно через 2—3 дня) хорошо действует в смысле улучшения показателей крови, обмена веществ и гемостаза. При продолжающихся массивных кровотечениях показано капельное переливание 500—700 мл крови или эритроцитарной массы.

При вторичной анемии, развившейся в результате небольших кровотечений, рекомендуются стимулирующие повторные переливания 200—250 мл .крови. Эти же дозы крови вводятся ослабленным больным в качестве подготовки к операции. У сильно анемизированных больных, которые нуждаются в экстренной операции, капельную трансфузию начинают за несколько часов до операции и продолжают во время и после операции. ‘Всего больная получает 750—1 000 мл крови. Такие защитные капельные переливания необходимо рекомендовать в целях профилактики шока при всех крупных вмешательствах, особенно* при раке (операция удаления матки, удаления наружных половых органов и др.).

В послеоперационном периоде трансфузию крови применяют в дозах 200—250 мл крови при анемии, истощении, интоксикации в связи с различными послеоперационными осложнениями.

С целью гемостаза переливания крови, сыворотки или плазмы (в дозах 75—100 мл повторно) рекомендуются при длительных маточных кровотечениях функционального характера (геморрагическая метропатия, климактерий, ювенильные кровотечения).

Хорошее действие оказывают повторные трансфузии небольших доз крови (200—250 мл) при рентгено-терапии и радийтерапии больных раком женских половых органов. Эти трансфузии рекомендуются в качестве подготовки к лучевой терапии (при истощении и анемии), а также в процессе самого курса лечения и после него — в целях предупреждения нежелательной реакции угнетения, главным образом со стороны функции костного мозга. Переливания крови показаны и при возникновении осложнений лучевой терапии (рентгено- реакция, радийколит и д-р.).

В.ОК. 30.10.2016г.

ОПТ. ОК. 30.10.2016г.

6. Гемотрансфузия. Показания к переливанию крови. Методы переливания крови. Подготовка пациентов к гемотрансфузии

Показания к переливанию крови

Они делятся:

Абсолютные: когда его нельзя заме­нить никакими другими методами лечения.

— острая кровопотеря.

— травматический шок.

— анемии различного происхождения

— ожоговая болезнь.

— острые и хронические гнойные процессы.

— истощение организма под влиянием длительного голода­ния, хронического заболевания;

— при геморрагических диа­тезах и авитаминозах.

Относительными: у которых переливание крови улучшает течение болезни, но оно может быть заменено другими методами лечения.

При заболеваниях сердца, легких, печени и почек, декомпен­сации кровообращения переливание крови можно производить только по абсолютным показаниям. Дозы и темп вливания в этих случаях строго индивидуальны.

Методы переливания крови

Прямое переливание крови. Кровь непосредственно из ве­ны донора переливают в вену реципиента.

Непрямое переливание крови. Кровь до­нора вначале собирают в специальные емко­сти, стабилизируют, консервируют и в даль­нейшем по мере необходимости производят ее переливание.

Подготовка к гемотрансфузиологии:

Перед переливанием крови (гемотрансфузией) необходимо предусмотреть, чтобы кровь донора была совместима с кровью реципиента в серологическом отношении. Приступая к переливанию крови, врач обязан руководствоваться правилами, требующими определения:

1) групповой совмести­мости крови реципиента и крови донора;

2)индивидуальной совместимости крови реципиента и крови донора;

3. совместимости крови реципиента донора по резус-фактору;

4. биологической их совместимости.

У донора проводятся следующие обя­зательные исследования: 1) исследование крови: у женщин-доноров количество гемоглобина должно быть не ниже 120 г/л, эритроцитов — 4000000, лейкоцитов — 5000, СОЭ — 14 мм/ч; у мужчин — количество гемоглобина не выше 123 г/л; эритроцитов — 4200000, лейкоцитов — 5500-8000, СОЭ не выше 10 мм/ч; 2)анализ мочи; 3) исследование крови на плазмодии малярии, инфекционный гепатит; 4) определение реакции на сифилис, ВИЧ. Одноразовые взятия крови производят в количестве 250 мл, реже 450 мл. Повторное взятие крови разрешается через 8 недель. В среднем донор может в год сдать кровь не более 5 раз. (лейкоциты у мужчин и женщин 1-2 в поле зрения, эйзинофиллов не должно быть, СОЭ до 15).

7. Антигенные системы крови. Система аво. Характеристика 4-х групп крови

В основе деления крови на группы лежит наличие в эритро­цитах человека агглютиногенов А и В, а в сыворотке крови — агглютининов а и b.

Первая группа — О (I). В эритроцитах не содержится агглютиногенов (О), а в сыворотке содержатся агглютинины а и b. Эта группа встречается у 32% населения нашей страны.

Вторая группа — А (II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворотке – агглютинин b. Встречается наиболее часто в 40% случаев.

Третья группа — В (III). В эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке — агглютинин а. Встречается у 20% населения.

Четвертая группа — АВ (IV). Эритроциты содержат оба аглютиногена А и В, но в сыворотке отсутствуют агглютинины. Встречается только в 8% случаев.

При встрече агглютиногена А с агглютинином а и агглютиногена В с агглютинином b возникает реакция агглютинации (склеивание), а в живом организме наступает и гемолиз эритро­цитов переливаемой (донорской) крови.

Cистема АВО

По системе АВО эритроциты человека разделены на четыре различные по антигенному составу группы. Группа крови А , группа крови В и группа крови АВ харектеризуются наличием антигенов , обозначаемых соответствующими символами и отсутствием соответствующих антител . В эритроцитах группы крови О нет ни А-, ни В-антигенов, а плазма этой группы крови содержит как анти-А, так и анти-В-антитела.

Возможны следующие 4 комбинации реакций агглюти­нации со стандартными сыворотками I (О), II (А), III (В) групп:

1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь I(O) группы.

2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой II (А) группы обеих серий и положительная с сыво­ротками I (О) и III (В) групп. Исследуе­мая кровь II (А) группы.

3. Реакция изогемагглютинации от­рицательная с сывороткой III (В) груп­пы в обеих сериях и положительная с сыворотками I (О) и II (А) групп. Исследуемая кровь III (В) группы.

4. Сыворотки I (О), II (А) и III (В) групп дают положитель­ную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит IV (АВ) груп­пе. Но, прежде чем дать такое заключение, необходимо провес­ти реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV (АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изо­гемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV (АВ) группе.

Цоликлон анти А	цоликлон анти В	группа крови
Минус	минус	I
Плюс	Минус	II-A
Минус	Плюс	III-B
плюс	плюс	IV – A,B

Билет № 14

8

1. Показания к переливанию крови. Техника переливания крови (проведение всех проб), заполнение документации.

2. Каллезная и пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Обеспечение лечебного процесса.

3. Закрытая черепно-мозговая травма. Классификация. Диагностика. Основные принципы лечения.

1. ————————————————————————————————————————————————

Для определения показаний к гемотрансфузии необходимо знать механизм влияния на организм пациента перелитой крови.

(1) МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ

Биологические эффекты гемотрансфузии обусловлены сложнейшими регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элементы нервной рецепции, а также ферментные и гормональные системы тканевого обмена, изменяя его на всех уровнях: от органотканевого до молекулярного.

Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие эффекты: заместительный, гемодинамический, иммунологический, гемостатический, стимулирующий.

а) Заместительный эффект — Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организмом части крови. Введенные в организм эритроциты восстанавливают объем крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамический действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свертывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры, белки и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.

б) Гемодинамический эффект — Переливание крови оказывает всестороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему. У больных с острой кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови.

Переливание резус-отрицательной крови резус-положительному реципиенту может вести к выработке антител на слабые антигены системы резус-фактора (С и Е). В связи с этим в настоящее время необходимо переливать только од-ногруппную (по системе АВО) и однорезусную кровь! Только в исключительных случаях: при жизненных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу крови больного или при отсутствии одногруппной донорской крови — инструкция допускает использование крови универсального донора (отмытые эритроциты 0(1) группы) в количестве до 500 мл. У детей переливание иногруппной крови запрещено!

в) Иммунологический эффект — Гемотрансфузия усиливает иммунологические свойства организма реципиента. Вводятся гранулоциты, макрофагальные клетки, лимфоциты, комплемент, иммуноглобулины, цитокины, различные антибактериальные и антитоксичные антитела и пр., возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется образование антител.

г) Гемостатический эффект — Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной активности крови. Переливание небольших доз (обычно 250 мл) теплой крови или крови с малым сроком хранения (до 3 суток), оказывает существенное гемостатическое действие благодаря активности вводимых с ней тромбоцитов и прокоагулянтов — факторов свертывающей системы. В то же время переливание массивных доз донорской крови в отдельных случаях может нарушить гемостатический баланс вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

д) Стимулирующий эффект — После переливания крови в организме развиваются изменения, аналогичные стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, что подтверждается увеличением содержания кортикостероидов в крови и моче реципиентов в посттрансфузионном периоде. У реципиентов повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, повышается газообмен. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на факторы естественного иммунитета: повышается фагоцитарная активность гранулоцитов, выработка антител в ответ на действие тех или иных антигенов.

2. Заменное (обменное) переливание крови показания к заменному переливанию крови у новорожденных детей 24 – 168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении

Масса тела при рождении (в граммах)	Фототерапия	ЗПК
<1500	*85-140 мкМ/л	*220-275 мкМ/л
1500-1999	*140-200 мкМ/л	*275-300 мкМ/л
2000-2500	*190-240 мкМ/л	*300-340 мкМ/л
>2500	*255-295 мкМ/л	*340-375 мкМ/л

*Минимальные значения билирубина являются показанием к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии.

Показания к заменному переливанию крови у новорожденных детей, угрожаемых по развитию гемолитической болезни в 1-е сутки жизни:

• При общем билирубине (ОБ) пуповинной крови ≥ 68 мкМ/л, гемоглобине (Hb) < 120 г/л проводится частичное заменное переливание крови (ЗПК) (замена 45-90 мл/кг крови ребенка на эритромассу О(I) Rh(-).

• При ОБ пуповинной крови ≥ 68 мкМ/л, Hb 120- 160 г/л и почасовом приросте ОБ через 4- 6 часов >6,8 мкМ/л/ч показана операция ОПК.

Операцию ОПК проводят с заменой 2-х объемов циркулирующей крови ребёнка (160–180 мл/кг). Для обменного переливания крови при резус-конфликтах используют комбинацию одногрупной резус-отрицательной эритромассы с одногрупной плазмой в соотношении 2:1. При несовместимости по групповым факторам используют комбинацию эритроцитарной массы 0(1) группы соответственно резус-принадлежности ребёнка и плазмы IV группы в соотношении 2:1. При несовместимости и по резус-фактору, и по группе крови используют комбинацию эритромассы 0(1) группы резус-отрицательную и плазмы IV группы в соотношении 2:1. При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам ребёнку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более 72 ч).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

У детей, находящихся в тяжёлом состоянии, стандартными методами интенсивной терапии до операции должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия. Для проведения операции ОПК должен быть подготовлен чистый кувез или реанимационный столик, обогреваемый источником лучистого тепла. Дети не должны получать энтеральное питание в течение последних 3 ч до предполагаемого начала операции. В желудок таким детям перед операцией должен быть введён постоянный зонд, через который необходимо периодически осуществлять удаление желудочного содержимого. Кроме того, перед операцией необходимо сделать очистительную клизму. До начала операции ОПК должны быть подготовлены пупочные катетеры, шприцы разного объёма, набор инструментов, необходимый для операции. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание контейнера с трансфузионной средой в водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра.

Необходимо иметь набор для определения группы крови и её совместимости, набор медикаментов для реанимационных мероприятий и оборудование для вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), лотки для использованной крови и инструментов, 70% медицинский спирт, 0,5% водный раствор хлоргексидина, физиологический раствор и стерильный раствор гепарина, стерильный перевязочный материал (вата, салфетки, бинты), шёлк, стерильные пелёнки, хирургические халаты и перчатки.

Операцию можно проводить в операционной, процедурной комнате или чистом боксе, на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе. Перед началом операции конечности ребёнка фиксируют тугим пеленанием, кожу живота обнажают, зону вокруг пуповинного остатка обкладывают стерильными пелёнками. После стандартной обработки рук оператора, остаток пуповины дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями обрабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном — сам пупочный остаток. При отсутствии хлоргексидина у доношенных детей допустима последовательная обработка пуповинного остатка дважды 70% спиртом. Проводят пробу на индивидуальную совместимость крови ребёнка с донорской кровью или эритроцитарной массой.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию ОПК выполняет врач при помощи ассистента. Оператор и ассистент перед началом ОПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.

• Обменное переливание крови проводят через стерильный полиэтиленовый катетер (№ 6,8,10 — в зависимости от диаметра вены), введённый после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3–5 см (у крупных детей до 6–8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени. В возрасте старше 4-х дней и/или при наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены операцию ОПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надёжный и безопасный доступ.

• В вену пуповины катетер вводится заполненным физиологическим раствором, содержащим 0,5–1 ЕД/мл гепарина.

• Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, для проведения теста на индивидуальную совместимость, для определения исходной концентрации билирубина.

• Дробными порциями по 10–20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорождённых — по 5–10 мл) медленно выводят кровь ребёнка и замещают её попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введённой эритромассы вводят один шприц плазмы).

• После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1–2 мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10% раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5–10 мл 10% раствора глюкозы.

• После замены двух ОЦК ребёнка операцию заканчивают. Средняя продолжительность операции составляет 1,5–2,5 ч, в зависимости от массы тела ребёнка. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии новорождённого.

• Перед окончанием операции повторно осуществляют забор крови в сухую пробирку для контрольного определения уровня билирубина.

• В самом конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Пупочный катетер удаляют.

• При наличии длинного пуповинного остатка на него накладываю шёлковую лигатуру, а при его отсутствии — стерильную давящую повязку, пропитанную гемостатическим раствором или гемостатическую губку. Зона вокруг пупочной ранки обрабатывают спиртом.

В результате операции (с учётом крови, взятой на исследование) суммарный объём введённых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объёму выведенной крови ребёнка. О безусловной эффективности проведенной ОПК свидетельствует более чем двукратное снижение концентрации билирубина к концу операции.

В послеоперационном периоде осуществляют мониторинг жизненно важных функций организма ребёнка и продолжают проведение поддерживающей, посиндромной терапии и фототерапии.