Какие бактерии вызывают пиелонефрит. Болезни почек. Пиелонефрит
Какие бактерии вызывают пиелонефрит
Кишечная палочка (Escherichia coli)
В 1885 г. австрийский ученый Теодор Эшерих[43] открыл микроорганизм, который впоследствии был назван его именем – Escherichia coli (читается как «эшерихия коли»). Другое название этой бактерии – кишечная палочка.
Согласно рассмотренным классификациям это факультативные анаэробы, грамотрицательные палочковидные бактерии.
Где обитает
Эта бактерия является постоянным обитателем толстой кишки человека, в которой она выполняет полезные функции – подавляет рост вредных бактерий и участвует в синтезе некоторых витаминов. Благодаря этой деятельности бактерии кишечной палочки осуществляется нормальный процесс пищеварения.
Механизм заражения
Заражение становится возможным при попадании бактерии в мочевые пути. Важную роль в развитии воспаления играет сниженная иммунологическая защита организма.
Заражение происходит контактно-бытовым способом. Например, при несоблюдении правил личной гигиены. Возможна также передача инфекции и при половом акте.
Протеи[44] (Proteus) – это факультативные анаэробы, палочковидные грамотрицательные бактерии.
Где обитает
Протеи живут в пищеварительном тракте и необходимы для его нормального функционирования. Этот вид бактерий также широко распространен в почве и воде.
Механизм заражения
В силу различных причин попадая в мочевые пути, в частности в почки, этот вид бактерий вызывает воспаление. Механизм заражения и путь передачи инфекции аналогичен механизму заражения кишечной палочкой.
Часто встречается при пиелонефритах, возникающих во внутрибольничных условиях.
Синегнойная палочка
(Pseudomonas aeruginosa) – это факультативный аэроб, грамотрицательная палочковидная бактерия.Где обитает
Синегнойная палочка распространена повсеместно, главным образом в воде и почве. В воде способна выживать до 1 года (при 37 °C), в том числе во многих растворах, которые в этом случае являются средой для передачи инфекции. Может входить в состав нормальной микрофлоры организма (кожа паха, подмышечной области, ушей, носа; глотка; желудочно-кишечный тракт).
Механизм заражения
Способ передачи инфекции – контактно-бытовой. Передается чаще всего через зараженные предметы обихода, растворы, кремы для рук, полотенца, помазок для бритья и т. п.
Воспалительный процесс синегнойная палочка в подавляющем большинстве случаев вызывает у лиц с ослабленной иммунной системой и (или) если имеет место повреждение слизистой оболочки (например, повреждение мочевых путей при мочекаменной болезни).
Часто встречается при пиелонефритах, возникающих во внутрибольничных условиях.
Клебсиелла (Klebsiella)
Этот вид бактерий, также как и Escherichia coli (кишечная палочка), назван по имени его первооткрывателя – немецкого ученого Э. Клебса[45].
Клебсиелла – это факультативный анаэроб, грамотрицательная палочковидная бактерия.
Где обитает
Клебсиелла обитает на слизистой оболочке носа, рта и кишечника здоровых людей.
Механизм заражения
Источником возбудителя инфекции является больной человек и (или) бактерионоситель.
Инфекция может передаваться фекально-оральным, воздушно-капельным и контактно-бытовым путями.
Инфекция чаще всего передается через загрязненные пищевые продукты (особенно мясные и молочные), воду, воздух.
Энтерококкус фекалис (Enterococcus faecalis[46]) – это аэробы, грамположительные кокки. Бактерия обнаруживается в испражнениях более 90 % здоровых взрослых людей. Является основным возбудителем воспалительных заболеваний мочевых путей у беременных.
Где обитает
Является постоянным обитателем желудочно-кишечного тракта и женской половой системы.
При попадании в мочевые пути становится патогенным и вызывает воспаление при ослабленном иммунитете.
Механизм заражения
Способ передачи инфекции – контактно-бытовой. Может попадать в мочевые пути при половом акте, а также по лимфатическим сосудам при заболеваниях толстой кишки.
Стафилококки (Staphylococcus) – это факультативные анаэробы, грамположительные кокки.
Где обитает
Стафилококки распространены повсеместно. Могут обитать на коже и слизистых оболочках человека, не вызывая отрицательных последствий.
Механизм заражения
Основным источником стафилококковой инфекции являются больные стафилококковой ангиной и носители стафилококка на слизистых оболочках.
Передача стафилококковой инфекции происходит различными способами, в частности контактно-бытовым – при нарушении правил гигиены, через загрязненные предметы, а также при различных урологических манипуляциях (уретроскопия, взятие мазков и т. п).
Возможен и половой путь проникновения инфекции в мочевые пути.
Поделитесь на страничке Следующая глава >Этиология пиелонефрита
Бактериальный фактор
В этиологии пиелонефритов основным является бактериальный фактор. Небактериальную природу заболевания связывают с вирусами и вирусоподобными микроорганизмами — микоплазмами. Зависимость воспалительных заболеваний почек от патогенных бактерий была установлена со времени внедрения микробиологических методов исследования в клинику.В.И.Земблинов (1883) получил экспериментальную модель пиелонефрита, вводя в кровь животных бактериальные культуры. В последующем экспериментальную бактериемию и пиелонефрит создавали и другие авторы. Однако в проведенных исследованиях инфицирование почек и развитие воспалительного процесса в них обусловливались определенными патогенетическими факторами, заключающимися в создании различных нарушений оттока мочи из почки.
Тем не менее, никто из этих авторов не отрицал этиологическую роль бактериальной флоры в развитии воспаления в почках. Achard и Renault (1891) обнаружили на вскрытии патогенные бактерии в почечных артериолах беременной, погибшей от пиелонефрита, что послужило подтверждением бактериальной природы этого заболевания.
Пиелонефрит может быть вызван как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. По данным Б.Н.Хольцова (1928), чаще всего это может быть Е. coli. Далее по частоте следовали Staph, pyogenes, Staph, aureus, Str. pyogenes, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis. Значительно реже встречались гонококки, диплококки, Fraenkel, Barteris thyphosus, parathyphosus и др. Воздействие окружающей среды, антибактериальных препаратов и, прежде всего, антибиотиков и сульфаниламидов оказало влияние на бактериальную флору мочи при пиелонефритах. В моче исчезли возбудители общих инфекций (брюшной тиф, паратифы, дифтерия). Теперь в почках почти не обнаруживается гонококк Нейссера.
Тем не менее, ведущей бактериальной флорой мочи при пиелонефритах, несмотря на отдельные указания в публикациях на возрастающую роль стафилококка, остаются грамотрицательные бактерии и, прежде всего, Е. coli. При пиелонефритах она высевается из мочи в 86% наблюдений по отношению ко всей грамотрицательной флоре. Значительная роль Е. coli среди возбудителей пиелонефрита объясняется тем, что, являясь сапрофитом в кишечнике, она при определенных условиях снижения иммунологической защиты организма становится патогенной. Такое превращение сапрофита, полезного для пищеварения в кишечнике, в возбудителя пиелонефрита при попадании его в мочевые пути является примером изменчивости бактерий в зависимости от влияния окружающей среды.
Грамотрицательной флоре в настоящее время отводится ведущая роль в развитии воспалительного процесса в почках. В антибактериальную эру значительно возросла роль протея в возникновении мочевых инфекций. Это обусловлено заложенной в протее природной нечувствительностью к антибиотикам. Частота поражения почек группой микробов протея в последние годы занимает значительное место и составляет 14,8—28%. Нередко поражение почек патогенными бактериями группы протея наблюдается при калькулезных пиелонефритах. Если прежде высказывались предположения о наличии какой-либо особой бактериальной флоры, являющейся этиологическим фактором нефролитиаза, то теперь камнеобразующим микробом справедливо считают протей.
Наибольшее число послеоперационных рецидивов камнеобразования обусловлено присутствием этого микроба. Торпидно текущий калькулезный пиелонефрит, некротические поражения почечного эпителия, разложение мочевины и бродильные процессы в почках приводят к ложной фосфатурии и щелочной реакции мочи. K.H.Bichler и соавт. (1980) связывают расщепление мочевины при протейной и другой инфекции с ферментом уреазой. Это особенно выражено при наличии даже незначительных нарушений оттока мочи из почки. При пиелонефрите единственной почки у детей, по данным М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1982), в 2/3 наблюдений из мочи высеваются протей и энтерококк.
С ростом госпитализма увеличилось число больных пиелонефритом, этиологическим фактором у которых была синегнойная палочка. В публикациях приводятся данные о возрастающей частоте инфицирования синегнойной палочкой. В значительной степени это объясняется ростом госпитализма. Госпитализм в урологии обусловлен в основном грамотрицательной флорой, а синегнойная палочка не покидает перевязочные урологических клиник и отделений, живет на стенах палат, на инструментах. Наибольшее преобладание этой флоры отмечается при пиелонефритах, являющихся следствием госпитализма и осложнением нефролитиаза, где синегнойная палочка является одной из наиболее частых причин рецидивов камнеобразования.
Высокая резистентность штаммов Ps. aeruginosa к антибактериальным препаратам обуславливает длительное и упорное течение воспалительных процессов в почках. Антибактериальный эффект можно получить лишь при назначении антибиотиков групп цефалоспоринов 3—4-го поколений, новейших аминогликозидов (нетромицин), карбенициллина (пиопена), сульфаниламидных препаратов длительного или сверхдлительного действия. При дренировании мочевого пузыря существует возможность местного воздействия на грамотрицательную флору орошением полостей малоконцентрированными растворами борной кислоты.
Развитие уросепсиса у больных, оперированных по поводу заболеваний мочеполовых органов, нередко обусловлено возбудителями группы протея и синегнойной палочкой. Септические очаги могут возникать в почках и в других органах. Фоном для появления осложнений являются хронические нарушения оттока мочи из мочевого пузыря и почек, общая ослабленность больных, тяжелые сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, и другие причины. Такие патогенетические условия возникают у больных с аденомой предстательной железы, перенесших аденомэктомию.
Высокая травматичность операции, отсутствие возможности зашивания операционной раны в мочевом пузыре, вероятность распространения отека из ложа предстательной железы на межмочеточниковую складку и устья мочеточников могут привести к отеку слизистой оболочки устьев мочеточников и к нарушению пассажа мочи из почки. Наличие рентгенонеконтрастных и нераспознанных до операции конкрементов в почках усугубляет течение хронического пиелонефрита, имевшего место в дооперационном периоде. В активную фазу пиелонефрита, несмотря на антибактериальную терапию, серозное воспаление в почках нередко переходит в гнойное.
Апостематозный нефрит может быть двухсторонним, и метастатические септические очаги распространяются на другие органы. S.Allen и К.Conger (1969) впервые выделили патогенные бактерии Serratia marcencens, считающиеся госпитальной инфекцией. По мнению авторов, Serratia marcencens живет в урологических клиниках годами, и для профилактики этой инфекции необходимы периодические смены размещения в одних помещениях хирургических и урологических клиник. J.Krieger и соавт. (1980) описывают эпидемии Serratia marcencens в урологических стационарах, которые приводят к повышению койко-дня до 26,8 вместо 10,7 без инфицирования этим микробом, который был нечувствителен к 10 основным антибиотикам.
Роль грамположительной флоры в этиологии мочевой инфекции в антибактериальный период стала более ограниченной. В настоящее время относительное число больных, инфицированных грамотрицательной флорой, является преобладающим, так как резистентность к ней наступает раньше, чем к грамположительным бактериям.
По мнению М.Н.Жуковой (1965), стафилококки, имеющие больший тропизм к почечной паренхиме, чем к полостям почек, могут вызывать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе мозгового слоя почки и в ее полостях. В основном это имеет место при штаммах стафилококка, нечувствительных к антибактериальным препаратам.
Вирулентными штаммами золотистого стафилококка может быть вызван острый пиелонефрит, зачастую первичный, т. е. возникший в здоровой почке. Инфекция при этом попадает в почку из внепочечного очага. Такой метастатический пиелонефрит может сразу развиваться как острый гнойный — апостематозный, карбункул почки. Этиологическим фактором гнойного пиелонефрита часто бывает стафилококковая инфекция. Нередко стафилококковая инфекция вызывает пиелонефрит у детей, особенно новорожденных.
У некоторых больных первичным хроническим пиелонефритом, по нашим данным, вызванным или поддерживаемым резистентными штаммами стафилококка, отмечается длительное, с частыми ремиссиями и обострениями течение заболевания. Порой пиелонефрит у таких больных протекает по типу хрониосепсиса, и возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с ревмокардитом, туберкулезом и некоторыми другими заболеваниями. H.Berning (1965) предлагал выделять хронический пиелонефрит, протекающий как хрониосепсис, в отдельную клиническую форму. О таком течении заболевания следует помнить при неясном, субфебрильном повышении температуры тела.
Стрептококк относится к редко встречающейся бактериальной флоре мочи у больных пиелонефритами. По нашим данным, чаще всего это больные-носители стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите. Капсульные бактерии (Klebsiella) высеваются у больных с латентным течением заболевания или в фазе стойкой ремиссии.
Некоторые возбудители пиелонефрита являются до определенного времени сапрофитами и приобретают патогенные свойства при определенных условиях, когда защитные свойства организма снижены (тяжелое интеркуррентное заболевание, сахарный диабет, состояние после травматичных или осложненных операций, старческий возраст и др.). Прежде всего, это энтерококк, который чаще встречается в моче в микробных ассоциациях. Энтерококк, являющийся стрептококком группы D, играет определенную роль при воспалительных заболеваниях органов мочевыделения, по отношению к которым отмечается тропизм. При хроническом пиелонефрите энтерококк чаще встречается в ассоциации с Е. coli и протеем.
Изредка наблюдаются больные с сальмонеллезной инфекцией мочеполовой системы. Как правило, они являются носителями сальмонелл и перенесли острый гастроэнтерит. Последнее следует учитывать накануне оперативных вмешательств, ибо течение мочевой инфекции, вызванной сальмонеллами, является тяжелым.
Микробные ассоциации, высеваемые из мочи больных пиелонефритом, являются одной из особенностей этиологического фактора этого заболевания в период широкого применения антибиотиков и других антибактериальных препаратов. К наиболее частым сочетаниям бактериальной патогенной флоры следует отнести и Staph, aureus. Другая ассоциация Е. coli, наиболее характерная для последних лет,— с группой протея или синегнойной палочкой. Возможны и иные сочетания — с энтерококком, стрептококком и другими бактериями.
Смешанной бактериальной флорой обусловлено наиболее тяжелое течение пиелонефрита, с частыми активными фазами в течении воспалительного процесса и с возможностью перехода серозного воспаления в гнойное. Нередко такая флора мочи определяется у больных с гнойно-деструктивными формами поражения почек и околопочечной клетчатки (гидронефрозы, пиелонефрозы, паранефриты), при коралловидном и рецидивном нефролитиазе.
В последние годы стало вновь отмечаться преобладание монокультуры мочи у больных пиелонефритами, преимущественно с грамотрицательной флорой, что также, по-видимому, является следствием воздействия на микроорганизмы окружающей среды, новых антибактериальных средств, а также результатом изменившихся иммунореактивных способностей человека.
Бактериальная флора была выделена у 2028 из 3660 обследованных больных с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей, лечившихся в урологической клинике ЛенГИДУВа с 11.06.80 г. по 26.08.81 г. Более чем у половины (1632) больных с ранее отрицательными посевами они стали положительными при 2-м исследовании, произведенном через 2—3 дня, но до проведения инструментальных методов и манипуляций. У 32% больных клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о пиелонефрите, не обнаружено. Микробные ассоциации составили только 4,3%. В основном это различные сочетания Е. coli с группой протея, с золотистым стафилококком, энтерококком.
Распределение частоты различных культур мочи при пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевых путей представлено в табл. 1.
Таблица 1. Бактериологические посевы мочи при пиелонефритах и воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей (по материалам клиники на 1981 год)
Как следует из таблицы, среди возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей преобладает грамотрицательная бациллярная флора, которая высевается чаще чем в 82% наблюдений. Грамотрицательные кокки (Enterococcus, Staph, aureus, Staph, epidermidis, Staph, saprophytis), встречаются реже, причем часть из них являются сапрофитами или условно-патогенной флорой.
Спустя 6 лет нами был подведен итог бактериологических исследований такого же числа больных пиелонефритами и другими воспалительными заболеваниями на нашей кафедре, переехавшей на базу совершенно нового, только что построенного лечебного учреждения, с новой мебелью и заменой инструментария и оборудования. Эти условия исключали фактор госпитализма, имевшийся в старой клинике в здании постройки около 150-летней давности. Количество суточных дежурств по городу в новой клинике было уменьшено вдвое (3 дня вместо 6 в неделю в прежней клинике). Это сократило вдвое число больных острыми пиелонефритами с инфекционными осложнениями.
Объектом исследования были 925 больных пиелонефритами и воспалительными заболеваниями мочевых путей. Результаты бактериологических исследований мочи представлены в табл. 2.
Таблица 2. Бактериологические посевы мочи при пиелонефритах и воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей (по материалам клиники на 1987 г.)
В сравнении с материалами прежней клиники за 1981 г. изучение бактериальной флоры мочи позволило выявить следующее. Меньше стало микробов госпитализма — протея, синегнойной палочки: 28,21% и 1,29% (1989) и 33,08% и 8,06% (1981). Относительно большим стало нахождение в моче Е. coli и золотистого стафилококка — соответственно 43,46% и 10,6% (1989) по сравнению с 33,34% и 4,53% (1981). Такая бактериологическая структура хронического пиелонефрита в латентной и острой стадиях является наиболее традиционной для данного заболевания.
Это можно объяснить устранением причин, ведущих к госпитализму, и изменением состава больных, уменьшением числа поступающих по скорой помощи. Есть и другие факторы, которые труднее учесть. Во-первых, это появление новых антибактериальных препаратов широкого спектра. Во-вторых, широко применяемая в клинике с 1989 г. дистанционная нефролитотрипсия (ДЛТ) привела к резкому сокращению числа операций по поводу мочекаменной болезни.
Однако именно этот вопрос является спорным. ДЛТ при своевременном и успешном ее проведении положительно влияет на течение калькулезного пиелонефрита, но этиологический фактор, протейную инфекцию или Е. coli, она не устраняет. Наблюдения показывают, что у таких больных надо упорно лечить пиелонефрит и мочекаменную болезнь как таковую, так как рецидивы камнеобразования после нефроуретеролитотрипсии возможны и имеют место.
F.Schhuster и соавт. (1986) считают, что современное направление борьбы с госпитализмом должно включать уменьшение объема антибиотикотерапии и усиление методов санитарной гигиены в стационарах, антисептики. Госпитальная инфекция может быть вызвана и энтерококком. Наблюдения авторов составили 473 больных инфицированных энтерококком. P.Briihl и соавт. (1986) отдают предпочтение таким причинам госпитализма, как повышение восприимчивости к инфекции и трансуретральным манипуляциям и к операциям.
Роль L-форм бактерий, микоплазм и вирусов в этиологии пиелонефритов
Влиянием окружающей среды на структуру и форму жизнедеятельности микроорганизмов можно объяснить L-трансформирующее воздействие некоторых антибиотиков, сывороточных и других факторов на патогенные бактерии. Появление L-форм бактерий — чаще еще одно проявление так называемой антибактериальной эры. Основной особенностью L-форм бактерий является отсутствие общей оболочки. Внутренняя клеточная оболочка расположена на цитоплазматической мембране, которая обеспечивает необходимое внутриклеточное давление. Оболочка клетки — место сенсибилизации против антибиотиков и ферментов.Бактерии, утратившие оболочку,— это протопласты, полностью лишенные всех клеточных оболочек, а сферопласты — с частично сохраненной бактериальной стенкой, которые еще носят название В-нестабильных L-форм. Попадая в гипотоничную среду, в силу высокого осмотического давления последние могут разрушаться. Утратившие патогенность, они сохраняются в мозговом слое почки, где осмотическое давление повышено. Особенностью этого типа L-форм является способность к реверсии — восстановлению в родительскую бактериальную клетку. В мозговом слое почки в условиях повышенного осмотического давления возможно сохранение и L-форм третьего типа — А-стабильных.
По данным В.Д.Тимакова и Г.Я.Кагана (1977), L-формы бактерий могут длительно сохраняться в организме и обуславливают рецидивы заболевания, являясь своеобразным депо дремлющей инфекции. Переход пиелонефрита в латентную фазу под воздействием антибактериальной терапии нередко связан с появлением бактерий, лишенных целиком или частично оболочки. Рецидив инфекции при латентном течении хронического пиелонефрита нередко связан с реверсией, т. е. с восстановлением в родительские бактериальные клетки L-форм В-неспецифического типа (сферопластов).
Длительное применение антибиотиков, особенно пенициллина, у некоторых больных не ликвидирует бактериальную флору, а приводит к появлению L-форм, выявление которых требует специальных методов исследования. Трудности их распознавания привели к суждениям о существовании абактериальных пиелонефритов, что до настоящего времени не является доказанным.
Другим этиологическим фактором пиелонефритов, с которым связаны упорное, длительное их течение и рецидивы, являются микоплазмы. Последние являются особыми вирусоподобными микроорганизмами небольших размеров, округлой или нитевидной формы, полиморфными. Микоплазмы прежде были выделены из легких больных, страдающих инфекционной формой пневмонии.
Микоплазмы могут быть патогенными, условнопатогенными и сапрофитами. Для их выявления обычных бактериологических методов недостаточно, требуются специальные методики. Слабый антигенный эффект, которым обладают микоплазмы, позволяет применять для их выявления серологическую диагностику. Наиболее распространенные, виды микоплазм — М. hominis, М. fermentans, М. hyorhinis. За последнее время появились микоплазмы, вызывающие и поддерживающие заболевания почек — М. uriaiitis, наружных и внутренних половых органов (Ureaplasma).
Мы наблюдали больных, чаще женщин, у которых выявлялся микоплазменный пиелонефрит, даже до начала половой жизни, а затем они страдали воспалительными заболеваниями половых органов, обусловленными уреаплазмами. Эта инфекция, как установлено рядом исследований, передается половым путем, по полученным нами данным — до 92% наблюдений. Уреаплазмы относятся теперь к заболеваниям, передающимся половым путем.
Тем не менее, уреаплазмы могут быть выделены из половых органов мужчин и женщин и как монокультура. При микоплазменной инфекции пиелонефриты у женщин сопровождаются циститами, у мужчин — лишь изредка — простатитами.
Вирусное поражение почек наблюдается у детей. В период эпидемии гриппа, вызванного вирусами группы А, пиелонефриты возникают и у взрослых. Пиелонефриты после перенесенного гриппа характеризуются вначале абактериальным течением. Однако уже на 4— 5-й день к вирусному поражению почки присоединяется условнопатогенная инфекция, чаще Е. coli, что наблюдается, в основном, у женщин. Другой особенностью клинического течения вирусного гриппозного пиелонефрита является склонность к геморрагическим проявлениям при поражениях почек и мочевых путей. Клинически они сводятся к сопутствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям.
О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина
Опубликовал Константин Моканов
Пиелонефрит: причины, симптомы, лечение, лекарства
Пиелонефрит — это заболевание, при котором воспаляется паренхима или, в противном случае, почка. В большинстве случаев это состояние провоцируется вторжением в почки бактериями, которые могут достичь их через уретру, мочевой пузырь или кровеносные сосуды.
Важным для успешного лечения пиелонефрита является ранняя диагностика и адекватное лечение. Если проблемой пренебрегают, почечная инфекция может быть необходимым условием для постоянного повреждения или неконтролируемого распространения бактерий в крови и опасного сепсиса, даже угрожающих жизни.
По способу течения пиелонефриты делятся на:
- острый пиелонефрит — период заболевания до 3 месяцев;
- хронический пиелонефрит — у пациентов с пиелонефритом инфекция активна в течение более 3 месяцев. Имеются признаки обострения и затишья симптомов. Что типично в этом случае, так это то, что это всегда одна и та же причина;
- рецидивирующий пиелонефрит — в этой форме имеются острые инфекции, основой которых является другой возбудитель.
Хронический пиелонефрит
Частота хронического пиелонефрита выше, чем в других формах. Сама болезнь — воспаление ткани почек, которая возникает в результате обструкции мочевых путей или рефлюкса мочи.
У многих пациентов он впервые появился в детстве. Отсутствие адекватного лечения является предпосылкой для того, чтобы болезнь стала хронической. На поздней стадии заболевания инфицированная почка значительно уменьшает ее размер, меняет цвет и поверхность органа, а почки сильно деформируются.
При распознавании хронического пиелонефрита следует обратить внимание на ряд отдельных симптомов. Их разнообразие обусловлено различными факторами, предрасполагающими факторами и особенностями самого организма.
Чтобы с уверенностью определить, что это хроническая форма заболевания, отмечается, что периоды острого проявления состояния чередуются с моментами затишья симптомов. В вопросах кризиса пациент жалуется на общую усталость, проблемы с мочеиспусканием и боль в области пояса.
Если на состояние не уделяется никакого внимания, инфицированной почке трудно выполнять функции на конечной стадии хронического пиелонефрита, что приводит к почечной недостаточности.
Причины пиелонефрита
Большая часть инфекции, которая поражает почки, начинает развиваться сначала в нижних мочевых путях, в уретре или в мочевом пузыре. Постепенно с размножением бактерии поднимаются вверх по уретре и достигают почки. Среди наиболее распространенных причин заболевания является бактерия Escherichia coli. Редко — патогены, такие как Proteus, Pseudomonas, Enterococcus, Stafilococ, Chlamidia и другие.
Другим возможным сценарием является наличие инфекции в организме, которая через кровоток достигает почки и становится необходимым условием для пиелонефрита. Это происходит относительно редко, но опасность возрастает, если в организме есть инородное тело. Сердечный клапан, искусственный сустав или другой зараженный человек воспринимается как таковой.
В редких случаях пиелонефрит развивается после операции на почках.
Факторы риска для пиелонефрита
Учитывая наиболее распространенные причины инфекции почек, можно также определить следующие группы факторов риска:
- пол — женщины, как полагают, подвергаются большему риску заражения почек, чем мужчины. Причина кроется в анатомии выделительной системы у женщины. Собственная уретра женщины намного короче, чем у мужчины, из-за чего бактерии намного легче перемещаться из внешней среды в мочевой пузырь. Еще одна вещь — анатомическая близость уретры, влагалища и ануса также создает условия для более легкой инфекции мочевого пузыря и, следовательно, для попадания бактерий в почки;
- проблемы с мочеиспусканием — обструкция мочевых путей и все другие проблемы, которые нарушают нормальное мочеиспускание и предотвращают полное опорожнение мочевого пузыря, могут привести к воспалению ткани почки. Эта группа факторов включает аномалии в структуре мочевыводящих путей, камнях в почках, увеличении предстательной железы у мужчин и других;
- ослабленная иммунная система — некоторые заболевания считаются предпосылкой для развития пиелонефрита. Аналогичны диабет, ВИЧ-инфекция и другие. Целевым фактором является также преднамеренное ослабление иммунной системы, например, путем приема лекарств после трансплантации органов;
- поврежденные нервы — это нерегулярно функционирующие нервы вокруг мочевого пузыря или спинного мозга, блокирующие симптомы, сопровождающие инфекцию мочевого пузыря. Таким образом, организм не реагирует на воспаление, которое легко переносится в почки;
- катетер — расширенное использование катетера является необходимым условием для инфекций мочевой системы;
- везикоуретральный рефлюкс — не в последнюю очередь, фактором риска является так называемый везикоуретральный рефлюкс, при котором небольшое количество мочи возвращается из мочевого пузыря в сторону уретры и почек.
Симптомы пиелонефрита
Боль часто присутствует при пиелонефрите!
Если у вас обнаружена инфекция мочевого пузыря, и вы не прошли адекватное лечение, ожидайте некоторые из характерных признаков воспаления паренхимы в почках в ближайшее время. Среди наиболее распространенных симптомов заболевания следующие:
- повышенная температура тела;
- покалывающая боль в спине, на талии, на одной стороне тела или в паху;
- сильная боль в животе;
- частая, сильная и неконтролируемая срочность мочеиспускания;
- боль, жжение и другие жалобы во время мочеиспускания;
- кровь или гной в моче.
Симптомы, перечисленные выше, следует рассматривать с должным вниманием. Если адекватные меры не принимаются и своевременного лечения не существует, может быть ряд осложнений, в том числе:
- почечная недостаточность — пиелонефрит может быть в корне хронической почечной недостаточности;
- отравление крови — из-за богатого кровоснабжения почек распространение размножающихся в них бактерий быстро становится бесцветным и может привести к полному отравлению крови;
- при беременности — основной риск во время беременности необработанного заболевания почек — преждевременное рождение новорожденного с недостаточным весом.
Пиелонефрит у ребенка
У младенцев и детей в раннем возрасте наблюдается пиелонефрит с легкой лихорадкой, рвотой. Наблюдается полная усталость и отсутствие веса. Ребенок указывает на боль в животе через беспокойство.
Если это очень маленький ребенок, инфекция почек может также произойти с уменьшением массы тела, необоснованным возбуждением, судорогами, затемнением цвета лица или окраской кожи в белом или желтом оттенке, отек живота. Необходимо немедленно обратиться к врачу.
У детей старшего возраста основными симптомами воспаления ткани почек являются боль в животе и талии, частое мочеиспускание, жжение или защемление во время мочеиспускания. Жалобы дополняются высокой температурой, чередующимся запором с диарейным стулом, отсутствием аппетита, головными болями.
Как определить пиелонефрит
Если у вас была боль в области талии или паха, если у вас есть лихорадка или жжение во время мочеиспускания, вы, вероятно, уже уверены, что вам следует пойти в кабинет врача. Как только специалист проанализирует симптомы, которые вы указали, он скорее всего, диагностирует пиелонефрит. В качестве сопутствующего диагностического метода указываются физическое обследование, анализ мочи и другие. Сама моча исследуется как микробиологически, так и под микроскопом. Первый анализ выявляет наличие бактерий, и важно объединить его с изучением чувствительности к патогену к данному антибиотику. Под микроскопом контролируется образец мочи для количества лейкоцитов и эритроцитов, а также для присутствия эпителиальных клеток и белка.
Частая визуализация изображений — это абдоминальное ультразвуковое исследование. Он контролирует изменения, которые происходят при остром пиелонефрите. Следует иметь в виду, что отсутствие изменений в почках не во всех случаях исключает наличие почечной инфекции.
В качестве возможных методов обнаружения пиелонефрита также показаны более компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и венозная урография.
Лечение пиелонефрита
Прежде всего — когда речь идет о лечении пиелонефрита, рекомендуются антибиотики. Это не случайно — именно антибиотик может нейтрализовать вредные бактерии, вызывающие инфекцию почек.
Как правило, всего через несколько дней после начала антибактериальной терапии улучшается общее состояние пациента. В редких случаях требуется курс лечения продолжительностью неделя или более. Крайне важно не прекращать прием лекарств после исчезновения симптомов, поскольку это может привести к резистентности к другим патогенам, присутствующим в организме.
Если диагноз запоздал, и состояние пациента уже тяжелое, возможно, придется лечить внутривенными антибиотиками.
Хирургическое вмешательство при пиелонефрите также не исключается. Так обстоит дело с дефектами в структуре органов мочевой системы, которые провоцируют часто повторяющиеся инфекции почек. Операция также необходима в случае больших абсцессов почек, приводящих к гнойным вспышкам.
Основными задачами лечения пиелонефрита могут быть следующие:
- своевременная точная диагностика и соответствующее начало лечения;
- устранение предрасполагающих факторов, насколько это возможно;
- назначение антибиотиков в соответствии с результатами антибиотиков;
- одновременное лечение и рецидивы в присутствии кроликов;
- общее укрепление организма и усиление иммунной защиты.
Антибиотики при пиелонефрите
Чаще всего назначают следующие группы:
- аминогликозиды — эта группа включает амикацин, тобрамицин, гентамицин и другие;
- бета-лактамы — амоксициллин, зиназ и другие;
- хинолоны — ципрофлоксацин, офлоксацин и другие;
- макролиды;
- полимиксины и другие.
- ципрофлоксацин
Ципрофлоксацин
Одним из наиболее часто назначаемых антибиотиков для лечения инфекций выделительной системы является ципрофлоксацин. Он относится к группе фторхинолонов, и его действие направлено непосредственно на устранение причины инфекции. Данные показывают, что курс лечения ципрофлоксацином в течение 7 дней был бы столь же эффективным при пиелонефрите, как и терапия аналогичным продуктом в течение 14 дней. Обычно его принимают от 5 до 21 дня, и именно врач должен определить продолжительность лечения.
Гентамицин
Далее, как обычно назначенный антибиотик для пиелонефрита, упоминается гентамицин. Следует иметь в виду, что пациенты с сопутствующим заболеванием почек и нарушенной функцией слуха должны быть очень осторожны при приеме этого лекарства.
В тяжелых случаях инфекции лечение гентамицином начинается как внутривенная терапия, затем переходит к мышечной инъекции. Дозу получают путем растворения в физиологическом растворе.
Амоксициллин
Группа пенициллиновых препаратов включает амоксициллин, который также используется для лечения воспаления паренхимы в почках. Рекомендуемая суточная доза препарата составляет до 3000 мг, разделенных на несколько приемников. Доза определяется на основании индивидуального состояния.
Осмамокс и амоксикл являются аналогичными продуктами, содержащими амоксициллин.
Левофлоксацин
Для лечение пиелонефрита также часто назначаеься антибиотик Левофлоксацин или аналогичный продукт Таваник. Они относятся к хинольным препаратам и действуют против бактерий, вызывающих инфекцию в организме человека.
Тобрамицин
Антибиотик аминогликозидной группы, Тобрамицин также предписывается для инфекции почек в зависимости от результатов антибиотика. Он вводится как раствор для инъекций, который разрушает патогенные микроорганизмы, из которых возникает болезнь.
Другие препараты для лечения пиелонефрита
Мы уже упоминали, что основное внимание при лечении пиелонефрита уделяется антибиотикотерапии.
Однако другая группа лекарств, которые многие считают антибиотиками, также действует на проблемы с почками. Речь идет про химиотерапевтические средства. Разница между двумя классами лекарств заключается в том, что, хотя антибиотики производятся из живых микроорганизмов, химиотерапевтические средства полностью синтетического происхождения.
Наиболее популярным продуктом этой группы, которая применима к пиелонефриту, является Бисептол. Он чаще всего назначается при остром заболевании и может быть продлен. Выбор ложится на этот препарат, когда однокомпонентная терапия неэффективна или нет перорального лечения.
Лечение Бисептолом рекомендуется также после прекращения терапии антибиотиками. В этой ситуации мочевые пути уязвимы для будущих инфекций.
Нитрокс также относится к группе химиотерапевтических средств. Он используется для лечения заболеваний почек, включая пиелонефрит, вызванных вирусными или грибковыми инфекциями. Он также часто назначается для предотвращения рецидива.
Нолицин содержит норфлоксацин и действует непосредственно на бактерии, которые вызывают воспаление почек. Его также можно применять профилактически.
Уро-ваксом — лекарственный препарат, обычно используемый при пиелонефрите. Его действие, однако, направлено на увеличение иммунной способности организма и ограничение инфекций мочевых путей и мочевыводящих путей в целом. Он используется в частых повторных инфекциях, а также при антибиотикотерапии для более высокой эффективности.
Гомеопатия при пиелонефрите
Мы также кратко упомянем некоторые из гомеопатических продуктов, которые используются при заболеваниях мочевыделительной системы, особенно при почечной инфекции. Как и при других гомеопатических процедурах, важно также регулярно принимать соответствующие рецепты.
Апис— гомеопатический продукт в основном используется для удержания мочи, но также для боли и дискомфорта во время мочеиспускания. Эффект терапии заключается в срочности мочеиспускания.
Арника — его действие направлено на уменьшение боли во время мочеиспускания.
Берберис — чаще всего для лечения пиелонефрита, прописывается вместе с калькарея сульфурика. Комбинация препаратов подходит в случаях, когда интенсивность боли увеличивается.
Антибактериальная терапия острого пиелонефрита | Синякова Л.А.
Введение
Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые [1]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом [2].
Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые [1]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом [2].Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы развиваются у 1/3 больных [3]. В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные и осложненные [4]. К осложненным ИМВП относят заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма (Falagas M.E.,1995). ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн. требуют госпитализации. Группа осложненных ИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер–ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера [5]. Некоторые авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный и осложненный [6,7]. Такое условное разделение ни в коей мере не объясняет степень воспалительного процесса в почке, его морфологическую форму (серозный, гнойный). Необходимость выделения осложненного и неосложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно – разными подходами к лечению. Наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 г. Н.А. Лопаткиным (рис. 1).
Рис. 1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)
Несмотря на оптимистические предсказания, частота заболеваний пиелонефритом существенно не изменилась в эру антибиотиков и сульфаниламидов.Диагностика
Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% – он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование [8].
Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или назначается амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.
Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико–лабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонефрит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в поясничной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нарушение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиелонефрита, т.е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания (табл. 1).
Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis [10]. В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения E. coli, особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения P. aeruginosa и Proteus spp. [11]. E. coli преобладает у пациентов при неосложненных ИМВП, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).
Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются: [10]. В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения , особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения и [11]. преобладает у пациентов при неосложненных ИМВП, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).
Лечение
Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера [12].
При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит [1]. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем [5]. Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.
Антибактериальная терапия
Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней, также, по мнению Н.В. Белобородовой и соавт. [13], должна преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания [14]. Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.
Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 4, 5).
Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления токсичности лекарственных средств.
Длительное время занимаясь обследованием и лечением больных острым гнойным пиелонефритом, мы установили взаимосвязь возбудителя, пути проникновения инфекции и формы острого пиелонефрита (табл. 6).
В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистентность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или является достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.
При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вмешательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.
При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования.
Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недо статочной эффективности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического исследования – переход на этиотропную терапию.
При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибактериальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.
Заключение
Острый пиелонефрит – это хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя соответствующие исследования: ультразвуковое с применением допплерографии, экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать вопросы, касающиеся антибактериальной терапии, в отрыве от алгоритма диагностики острого пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.
- Кто должен лечить больного острым пиелонефритом: терапевт, нефролог, уролог?
- Где должно проводиться лечение: амбулаторно, в условиях нефрологического, урологического отделения?
- Где и как правильно и своевременно провести обследование пациента с острым пиелонефритом, чтобы своевременно исключить нарушение уродинамики и не допустить развития гнойного пиелонефрита или бактериемического шока?
- Как правильно подобрать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и провести ее своевременную и адекватную коррекцию при отсутствии возможности выполнения микробиологических исследований в амбулаторных условиях?
Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав в каждой крупной многопрофильной больнице соответствующее подразделение), ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные препараты (схема: Больной – возбудитель – антибиотик), мы сможем улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.
Литература:
1. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Дис. док. мед. наук. — 1969.
2. Болезни почек /Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. — София: Медицина и физкультура , 1980. — С. 311-388.
3. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. — М. Медицина, 1985
4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. — 1997. — т.5. — N 24. — С.1579-1588.
5. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И.// Клиническая антимикробная химиотерапия.- 1999. — т.1. — N 3. — С.91-94.
6. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита: Дисс. … докт. мед. наук. — М.,1998.
7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. New approaches to the Treatment of Urinary Tract infections // Am. J.Med. — 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A ). — P. 270-277
8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Дисс. … докт. мед. наук. — М., 2002.
9. Степанов В.Н., Синякова Л.А., Денискова М.В., Габдурахманов И.И. Роль ультразвукового сканирования в диагностике и лечении гнойного пиелонефрита // Материалы III научной сессии РМАПО. М.,1999. — С. 373.
10. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Киров, 2000. — С. 5-29.
11. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. — Adv. Clin. Exp.Med. — 1998. — Vol. 7. — P. 41-46.
12. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: Дис. … док. мед. наук. М., 1996.
13. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: руководство для врачей. — М., 1999.
14. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита // Consilium medicum. — 2000. — т. 2. — N 4. — С. 156-159.
15. Naber K. et al. Recommendation for antimicrobial therapy in urology// Chemother J.- Vol. 9. — P. 165-170.
16. Белобородов В.Б. Мировой опыт применения имипенема/циластатина и меропенема в клинической практике // Инфекции и антимикробная терапия. — 1999. — т. 1. — N 2. — С. 46-50.
17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Efficacy of sodium imipenem/cilastatin on patients with complicated urinary tract infections follow the failure of prior antimicrobial agents. Hinyokika. — 1992; Vol. 38. — P. 495-499.
Патогенез пиелонефрита
Инфекция может проникать в почку тремя путями:
1) гематогенным;
2) восходящим, или уриногенным, путем;
3) восходящим по стенке мочевых путей.
Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечника. В настоящее время клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим сосудам, попадая в общий кровоток, а затем поступают снова в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки (например, при педункулите) происходит задержка и размножение микроорганизмов в почечной паренхиме, т.е. создаются условия для развития пиелонефрита.
Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариес, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит).
В интактных почках после введения в ток крови экспериментального животного кишечной палочки, протея и синегнойной палочки воспалительного процесса не возникает, т.е. кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из почки и расстройства крово- и лимфообращения в ней. Исключение составляют лишь высокопатогенные виды плазмокоагулирующих стафилококков, которые способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит и в здоровых почках.
Ранее существовало мнение о том, что при наличии бактериемии здоровые почки могут выделять бактерии с мочой (физиологическая бактериурия). Современными исследованиями этот факт не подтверждается: здоровые почки бактерий в мочу не пропускают.
Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением его проницаемости, вплоть до полного разрушения, проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые 2 сут заболевания пиелонефритом может быть его единственным симптомом.
В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани.
Итак, основными путями проникновения бактериальной флоры в почку является гематогенный и уриногенный (восходящий). При уриногенном пути микроорганизмы также попадают в общий кровоток, возвращаясь в почку. Пути инфицирования почки представлены на схеме 1.
Схема. 1. Пути инфицирования почки
Для возникновения пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку, необходимы предрасполагающие общие и местные факторы.
Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов ключевым является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вяло текущие воспалительные процессы любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабо вирулентной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит наблюдается в 4—5 раз чаще, нередко осложняется некрозом почечных сосочков (некротический папиллит), что связано со снижением устойчивости тканей к инфекции и ухудшением кровоснабжения сосочков. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития.
Из местных факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, самыми частыми являются нарушения уро- и гемодинамики и лимфооттока. Главными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7—10 раз чаще пиелонефрит возникает у больных с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, рвение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних отделов кочевых путей наблюдается при осложненной беременности, гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием воспалительным инфильтратом, либо развившимся ретроперитонеальным Морозом (болезнь Ормонда).
При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки с развитием лоханочно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.
В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышаются внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей, это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.
Среди местных предрасполагающих факторов особое значение имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдается у детей с хроническим циститом, инфравезикальной обструкцией (склероз шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фимоз), у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.
Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография, и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием госпитальной инфекции, высокоустойчивой к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться инфицированием мочевых путей с последующим развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию мочевых путей у 100% больных.
Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в урологической клинике Российского государственного медицинского университета классификация пиелонефрита проста и достаточно полно отражает различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке (см. схему 2).
Схема 2. Классификация пиелонефрита
Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вторичным, если он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово- и лимфообращения в почке. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако чаще им болеют лети, а также женщины молодого и среднего возраста. Острый пиелонефрит составляет 10—15% всех заболеваний почек.
В зависимости от морфологической картины различают две стадии острого пиелонефрита: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25—30% больных.
К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический папиллит).
Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и невыявляемые обычными методами исследования нарушения уродинамики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекций.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Опубликовал Константин Моканов