Неотложная помощь при печеночной коме



Патологии печени сегодня выходят на одно из первых мест по распространенности среди жителей нашей страны. Наибольшую опасность представляет такое осложнение многих патологий, как печеночная кома. Чтобы понять, что это такое и чем опасна патология, необходимо подобно разобраться в причинах ее возникновения, механизме развития, выяснить, можно ли вылечить заболевание и как увеличить продолжительность жизни пациентов с данным диагнозом

Специфика патологии

Кома представляет собой последнюю стадию печеночной недостаточности. По сути, кома – это патологическое коматозное состояние, связанное с полным угнетением функций печени. Характеризуется ухудшением состояния, обмороком, нарушением дыхания, кровообращения, снижением жизнедеятельности человека. В большинстве случаев конечный итог патологии – летальный исход.

Печеночная кома не является самостоятельным заболеванием, а становится следствием прогрессирования имеющейся болезни. Также спровоцировать появление болезни может токсическое поражение организма.

Причиной появления комы могут стать:

вирусный гепатит любого типа;

печеночная недостаточность;

цирроз;

мононуклеоз;

лептоспироз;

корь;

герпес;

печеночный абсцесс;

инфекционное поражение печени;

токсическое поражение, интоксикация организма ядовитыми компонентами.

Основные факторы патогенеза:

1. Гипогликемия. Нарушается гликогенез и гликогенолиз.
2. Ацидоз. В частности при метаболической форме патологии. При прогрессировании также наблюдаются выделительный и респираторный типы ацидоза.
3. Переизбыток ионов в крови больного и в клетках органов.
4. Отравление организма (интоксикация) метаболическими продуктами белков и липидов, а также компонентами билирубина.
5. Нарушение микроциркуляции (органно-тканевой, центральной). Чаще всего возникает на фоне сердечной недостаточности.

Причины

Недостаточность полиорганного типа. Нарушаются функции органов дыхания, сердечной мышцы. Далее происходит нарушение кардиовазомоторного центра, что провоцирует возникновение гипоксии, прекращение работы сердца и остановку дыхания, как следствие – смерть больного.

Факторы развития патологии:

• печеночная не

симптомы, причины, диагностика и лечение

 

Что такое печеночная кома

Печеночная кома — патологическое состояние, развивающееся у пациентов на фоне печеночной недостаточности и сопровождающееся угнетением ЦНС.

Основными симптомами комы являются:

• отсутствие сознания;
• сохранение патологических рефлексов;
• резкое повышение тонуса мышц разгибателей;
• отсутствие зрачкового рефлекса (наблюдается на терминальной стадии).

Диагностика состояния осуществляется на основании ЭЭГ, МРТ и показаний общих анализов. Первостепенными задачами врачей при наступлении печеночной комы является предотвращение отека мозга, снижения уровня детоксикации организма и поддержание работоспособности печени. Достаточно часто печеночная кома развивается при циррозе печени.

Стадии

Для начала стоит разобраться в природе печеночной комы, понять, что это такое. В зависимости от симптоматики патологию разделяют на 3 формы. Именно от стадии болезни зависят дальнейшие действия специалистов и выбор поддерживающей терапии.

Среди форм патологии выделяются:

• Прекома — сопровождается нарушениями сна, ухудшением мыслительной деятельности, беспричинными перепадами настроения. В некоторых случаях пациенты испытывают сложности с ориентацией в пространстве. Речь больного становится монотонной, лишенной эмоций, почерк ухудшается, наблюдается тремор конечностей. Время от времени у человека повышается температура и возникает характерный «печеночный» запах изо рта. В редких случаях изменения затрагивают кожу, которая приобретает выраженный желтушный оттенок. Сказать точно, сколько длится данное состояние, невозможно, так как все зависит от особенностей организма пациента. Так, данное состояние может наблюдаться от пары часов до нескольких месяцев.
• Угрожающая кома — признаки, характерные для прекомы, на данном этапе усиливаются. Если больной вытянет руки, у него начнется сильный тремор, который пациент не в силах контролировать. Память ухудшается, возникают провалы, бредовые состояния. Во время разговора с пациентом можно заметить замедление его речи. Со временем человек начинает испытывать постоянную слабость, сонливость и усталость, чувствует себя угнетенным. Походка человека на стадии угрожающей комы — шаткая и неуверенная. По мере прогрессирования патологии к описанным симптомам присоединяются судороги, повышение тонуса мышц и расходящееся косоглазие. Угрожающая кома длится не более трех дней, в редких случаях состояние удерживается до 10 суток.
• Развившаяся форма — на данной стадии больной теряет сознание, его лицо приобретает выражение «маски», рефлексы сохраняются только на сильные раздражители. Возможно развитие проблем с дыханием: оно становится шумным и глубоким, а изо рта чувствуется выраженный запах желчи, напоминающий аромат аммиака. У части пациентов возможно развитие патологических рефлексов, например, хватательного или хоботкового. Время от времени пациент может совершать непроизвольные движения. Нередко на этой стадии происходит остановка дыхания и судороги.

Причины развития печеночной комы

Так как на фоне печеночной комы наблюдается отек головного мозга и изменение его функциональности, важно подробно разобраться в причинах данного состояния.

Печеночная кома происходит в результате воздействия на структуры головного мозга таких веществ, как аммиак, фенолы и жирные кислоты. В норме потенциально опасные вещества должны перерабатываться клетками печени (гепатоцитами), однако на фоне патологии этого не происходит.

Токсины без труда попадают в общий кровоток и откладываются в клетках мозга, провоцируя кислородное голодание и отек тканей.

Обычно печеночная кома развивается на фоне имеющихся заболеваний органа. Спровоцировать развитие опасного состояния может цирроз, различные виды гепатитов или раковые опухоли. Кроме того, к распространенным причинам патологии относятся:

1. Длительное злоупотребление алкоголем;
2. Желудочно-кишечные кровотечения;
3. Перитонит;
4. Заражение крови;
5. Применение анестезирующих средств на основе фторотана;
6. Длительный прием некоторых седативных, анальгезирующих, противотуберкулезных лекарств, а также диуретиков;
7. Хирургические вмешательства.

Гораздо реже патология возникает на фоне следующих осложнений:

1. Фульминантная гепатоклеточная недостаточность — в этом случае кома может развиться спустя 5-6 недель после появления первых симптомов. Если имеются сопутствующие патологии печени, то кома может наступить гораздо раньше.
2. Отравление токсическими веществами — сюда можно отнести промышленные и бытовые яды, алкоголь и грибы.
3. Вирусные гепатиты.
4. Хирургический шок.
5. Тяжелая инфекция.

Необходимо отметить, что в 17% случаев патогенез состояния так и остается невыясненным, что крайне осложняет дальнейшее лечение.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основании результатов анализов, а также детального изучения общей клинической картины. Так как в большинстве случаев больной находится в тяжелом состоянии, при сборе анамнеза огромную роль играют показания родственников.

Необходимо сообщить врачу, когда и где именно появились первые симптомы печеночной комы, рассказать о том, как быстро больной получил первую медицинскую помощь.

Кроме того, важное значение играет информация о наличии у пациента сопутствующих патологий и противопоказаний.

После беседы с родственниками врач приступает к осмотру самого пациента. Основное внимание уделяется таким деталям, как:

• внешний вид кожных покровов, а именно степень выраженности желтушности;
• интенсивность печеночного запаха;
• наличие основных рефлексов.

Все это время пациент может находиться без сознания.

Одновременно с внешним осмотром у пациента берут необходимые анализы и направляют их в лабораторию. Для постановки диагноза потребуются следующие данные:

1. Биохимический анализ крови — показывает изменения, которые провоцируют коматозное состояние. Так, у пациентов наблюдается снижение свертываемости крови и снижение нормального уровня белка. Повышается концентрация таких элементов, как билирубин, азотистые соединения и холестерин. Также внимание обращают на наличие электролитных сдвигов.
2. Электроэнцефалограмма — указывает на значительное замедление альфа-ритма и снижение мозговой активности по мере усугубления коматозного состояния.

При постановке диагноза важно не спутать печеночную кому с другими коматозными состояниями, например, гипокалиемией, уремией или токсической энцефалопатией. Только исключив другие состояния, можно назначать лечение.

Терапевтические мероприятия

При подозрении на развитие печеночной комы пациента сразу же госпитализируют в отделение реанимации, чтобы в случае необходимости оказать экстренную помощь. Любые изменения в состоянии больного выявляют с помощью мониторов ЭКГ, также врачи наблюдают за уровнем внутричерепного давления и отслеживают частоту сердечных сокращений.

Для назначения максимально эффективного лечения и подбора экстренных терапевтических мероприятий необходимо в минимальные сроки выявить причину патологии. Так как при печеночной коме у пациентов нередко возникают проблемы с дыханием, в любой момент может потребоваться процедура искусственной вентиляции легких.

Схема реанимационных мероприятий больным с данным диагнозом выглядит следующим образом:

• Проведение чистки кишечника с помощью слабительных препаратов. Если пациент не может самостоятельно принимать лекарства, ему ставят клизму. Цель данной процедуры — вывести из организма скопившиеся токсины.
• Введение противовирусных средств. Процедура эффективна только в том случае, если патология спровоцирована вирусными инфекциями.
• Введение раствора глюкозы для нормализации баланса электролитов.
• Назначение антибиотиков широкого комплекса действия. Антибактериальные препараты позволяют бороться с токсинами.
• Проведение гемодиализа при почечной недостаточности.
• Введение специальных медицинских препаратов с выраженным детоксикационным действием.
• Назначение витаминных и минеральных комплексов. Возможно введение посредством инъекций или капельниц.
• Подбор индивидуальной схемы питания с минимальным содержанием белка.
• Использование кислородных масок при наличии выраженной гипоксии.

Помимо перечисленного, некоторым пациентам для поддержания жизнедеятельности требуется ежедневная процедура переливания крови. В тяжелых случаях проводится экстренное хирургическое вмешательство с дальнейшей пересадкой пораженного органа.

Что касается неотложной помощи, то список основных мероприятий при печеночной коме выглядит следующим образом:

• больному необходимо давать обильное сладкое питье;
• при неадекватном поведении человека нужно оберегать, чтобы он не нанес себе серьезные травмы;
• в случае рвоты важно следить за тем, чтобы пациент не захлебнулся рвотными массами.

При печеночной коме необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение или вызвать медиков. Именно от скорости и правильности оказания первой помощи во многом зависит дальнейший прогноз.

Прогноз

Диагноз печеночная кома характеризуется высоким уровнем смертности, который достигает 80%. Дожить до трансплантации органа удается лишь небольшой группе пациентов при условии быстрого реагирования медиков. Кроме того, на положительный исход оказывает влияние способность печени к регенерации в короткие сроки.

Самый высокий порог смертности наблюдается у пациентов младше 10 лет и людей пожилого возраста.

Среди основных факторов, оказывающих прямое влияние на прогноз, выделяют:

• Скорость медицинского реагирования — чем раньше будет обнаружена патология, тем выше шансы больного на выздоровление;
• Наличие донорского органа подходящего для трансплантации — для этого пациент должен находиться в условиях стационара;
• Общего состояния пациента — чем больше у больного сопутствующих осложнений и патологий, тем выше вероятность летального исхода.

Именно поэтому при первых подозрениях на развитие печеночной комы следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если лечение было проведено успешно, пациенту обязательно нужно соблюдать все клинические рекомендации врачей, чтобы не допустить развития опасного состояния.

Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог

© 2019. Все права защищены.

Неотложная помощь при коматозных состояниях. Печеночная кома

Автор На чтение 10 мин. Опубликовано 12.11.2019

Причины

Печёночная недостаточность и в дальнейшем кома возникают по причине развития острых и хронических заболевания внутренних органов. Патогенез и этиология заболевания изучены хорошо, имеют последовательный алгоритм. В частности, одной из основных причин рассматриваемого заболевания являются вирусные гепатиты.

Печень страдает также и в результате сильного токсического поражения:

• отравления ядохимикатами, газами,
• отравления спиртными напитками,
• интоксикации организма вследствие употребления некачественной пищи.

В ряде случаев печёночная недостаточность вызывается принятыми лекарственными препаратами, на которые у больного развилась аллергическая реакция, ранее никак себя не проявлявшая.

Если заболевание печени имеет хронический характер, то небольшая часть крови может попасть из воротной вены в полую, подобное усугубляет интоксикацию и, соответственно, препятствует выведению больного из комы.

Здоровая печень прекрасно справляется с большинством ядов. К примеру, поступающий из воротной вены аммиак преобразуется ею в мочевину, выводящуюся из тела при мочеиспускании. Больная печень подобную функцию не выполняет, что приводит к скоплению большого количества этого отравляющего вещества в организме.

При печёночной коме организм отравляет сам себя, при этом первым пострадавшим органом становится ЦНС. Печёночная кома развивается и у беременных женщин на 1 и 2 неделе беременности, ранее лечившихся от серьезных сопутствующих заболеваний, таких как гепатиты разной формы.

При циррозе печени кома может наступить после превышения дозы употребленных спиртных напитков, гипокалиемии, инфекции, приеме гепатоксичных препаратов и обострении гепатита.

Если у больного имеется язва желудка и при этом развилось внутреннее кровотечение, то это может осложнить имеющийся цирроз печени, попавшая в кишечник кровь становится источником аммония, что в еще большей мере нарушает азотистый обмен и приводит к коме. Классификация заболевания затруднена.

Этиология и патогенез

Печень выполняет ряд очень важных для жизни функций. Из приносимых кровью углеводов в печени образуется гликоген, который откладывается в печеночных клетках. По мере потребности организма он превращается в глюкозу и расходуется. Следующей очень важной функцией печени является участие   в   расщеплении   белков, поступающих из кишечника, и в образовании новых сложных белковых соединений.

Процесс распада белков, поступающих из кишечника, сопровождается образованием различных ядовитых для организма веществ. Печень обладает барьерной функцией, благодаря которой эти ядовитые вещества задерживаются в печени, причем многие из них превращаются в новые безвредные соединения. Кроме того, в печени образуется желчь.

Многообразие функций печени определяет ее большую роль для организма. Известно, что удаление этого органа у животных или тяжелое его повреждение быстро приводит к смерти, обусловленной тяжелой интоксикацией организма.

Великий русский физиолог И. П. Павлов и М. В. Ненцкий производили опыты, накладывая собаке экковскую фистулу—соустье между воротной веной и нижней полой веной. При этом в печень перестают поступать из кишечника углеводы, белки и другие продукты, и орган как бы выключается. В результате такой операции у собаки развивается поражение центральной нервной системы.

Вначале появляются возбуждение, судороги, а позже — угнетение центральной нервной системы, сонливость и, наконец, полная безучастность и смерть. При исключении из пищи мяса (белков) смерть у животного наступает позже. Этой работой И. П. Павлов воспроизвел в эксперименте то, что в клинике известно под названием печеночной комы, или гепатаргии.

Печеночной комой, или гепатаргией, называют патологическое состояние организма, которое развивается при нарушении жизненно важных функций печени и прежде всего ее антитоксической функции, в результате чего происходит отравление организма токсическими продуктами распада белков. Печеночная кома наблюдается в случае полного поражения печени. Если при том или ином заболевании остается неповрежденной хотя бы небольшая часть печеночной паренхимы, то кома не наступает.

Печеночная кома возникает в результате ряда заболеваний. К ним относятся: болезнь Боткина (инфекционный гепатит), отравление хлороформом, сальварсаном, мышьяком, экстрактом мужского папоротника, атофаном, вероналом и другими медикаментами. Печеночная кома развивается в конечных стадиях хронических гепатитов и цирроза печени, а также при длительно протекающих закупорках желчных путей. Наибольшее число случаев печеночной комы приходится на болезнь Боткина.

Симптомы

Клиника и симптомы печёночной комы однотипны, не зависят от причин, спровоцировавших развитие болезни, её формы. основные признаки проявляются постепенно, чаще всего со стороны ЦНС. Больные жалуются на:

• сильную и резкую головную боль,
• сонливость в дневное время суток,
• апатию ко всему происходящему,
• бессонницу в ночное время,
• общую слабость, которая с каждым днем увеличивается.

Иногда возникает горечь во рту, вкусовые рецепторы перестают работать в обычном режиме, из-за чего привычная еда кажется невкусной, аппетит пропадает, человека постоянно тошнит.

Если на описанные выше симптомы внимания не обратили, интоксикация организма усугубляется, что проявляется в виде:

• нарушения ориентации в пространстве,
• спутанности мыслей, человек перестает понимать, что с ним происходит, теряет суть разговора,
• бреда,
• психомоторного возбуждения (больному хочется постоянно двигаться и что-то делать, но поскольку координация у него к этому времени уже нарушена, проделывать подобные действия сложно),
• уремии,
• припадков эпилепсии разной степени тяжести.

На осмотре у невролога у пациента наблюдаются повышенные рефлексы в области сухожилий, симптом Бабинского (двусторонний), реже менингиальные признаки. Кисти рук, но и даже мышцы лица дрожат, наблюдаются судороги.

По мере усугубления состояния и приближения больного к впадению в кому, сухожильный рефлекс исчезает, зрачки расширяются, становятся неподвижными, психическое состояние приходит в норму, что дает ложную надежду на скорое выздоровление. Эпилептические припадки при этом могут сохраниться, иногда сохраняются и судорожные сокращения мышц.

Предшественницей печёночной комы является желтуха без характерного для нее кожного зуда. Язык краснеет, характерный для него налет белого цвета исчезает. Живот больного вздувается, он икает, испытывает постоянные рвотные позывы. Возможны маточные и кишечные кровотечения, высыпания на слизистых оболочках рта и половых органов. Повышается температура, наблюдается гипертермия.

Патофизиология печёночной комы представлена следующими формами:

• шунтовая печёночная кома,
• спонтанная кома,
• смешанная кома,
• уремическая кома,
• ложная кома.

Патофизиологическая особенность развития комы изучена недостаточно.

Признаки комы связывают также и с алкогольной болезнью печени, имеющей по мкб 10 код К70. Международная классификация комы этого вида может несколько отличаться от отечественной, но в процессе оказания первой помощи также уделяют внимание выведению алкоголя из организма.

Клиника

В прежнее время среди заболеваний печени выделяли как самостоятельную форму острую желтую атрофию печени, которая в огромном числе   случаев   заканчивается   печеночной   комой и смертью. В настоящее время острая атрофия, или, правильнее, острая дистрофия, печени рассматривается как осложнение, вернее, злокачественная форма болезни Боткина. По началу заболевания эта форма инфекционного гепатита (болезни Боткина), приводящая к коме, ничем не отличается от обычных форм болезни Боткина.

У больных возникают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: пропадает аппетит, появляется тошнота, отрыжка, тяжесть и давление в подложечной области, запор или понос. Температура повышается, иногда до 38—38,5°, но в некоторых случаях остается нормальной. Нередко больные жалуются на боли в суставах. Через несколько дней появляется желтуха. Кал становится светлым, а моча приобретает цвет темного пива.

Установить, в каком случае инфекционного гепатита разовьется острая дистрофия печени, нельзя. Не всегда удается проследить и переход в острую дистрофию печени.

Предвестниками этого осложнения являются адинамия, сонливость, апатия. Больной становится неразговорчивым, безразличным к окружающему, иногда, наоборот, беспокойным, раздражительным. Может возникнуть полное отвращение к пище, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. При обследовании больного обнаруживается «печеночный запах» изо рта.

В ближайшие дни, а иногда даже часы развивается выраженная сонливость, которая переходит в глубокое сопорозное состояние с полной потерей сознания — кому. При таком состоянии желтуха резко нарастает, но в редких случаях может быть незначительной.

Температура, как правило, остается низкой (гипотермия), но иногда повышается до 39—40°, что связано с распадом печеночной ткани и интоксикацией (Е. М. Тареев).

Важным признаком наступающей острой дистрофии является уменьшение печени. Развитие этого симптома в первой половине течения инфекционного гепатита всегда должно вызывать тревогу, особенно при усилении других признаков заболевания.

Важным диагностическим признаком острой дистрофии печени являются мозговые расстройства   в виде, большого дыхания Куссмауля, психомоторного возбуждения, которое проявляется вскрикиваниями, подергиваниями в мышцах, судорогами.

Развитие острой дистрофии печени сопровождается острой недостаточностью кровообращения, падением артериального давления, малокровием, а также явлениями геморрагического диатеза (кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения, петехиальная сыпь на коже). У беременных происходит выкидыш или преждевременные роды.

Смерть при острой дистрофии печени (печеночной коме) обычно наступает на 3—5-й день после возникновения первых признаков этого тяжелого осложнения. Иногда заболевание затягивается и смерть может наступить через 1—2 недели.

Лечение больных инфекционным гепатитом, своевременно начатое, предотвращает возникновение острой дистрофии печени. Если последняя наступила, то лечение задерживает развитие этого осложнения, которое может ограничиться симптомами легкого психического и моторного возбуждения, расстройством сна. В дальнейшем больной может выздороветь.

Неотложная помощь

Если признаки болезни застали дома, а скорая помощь едет медленно, то больному необходимо заставить выпить как можно больше подслащенной воды или чая.

Если поведение человека становится неадекватным, то можно дать успокоительное, либо постараться удерживать его на одном месте до приезда врачей (привязать простынями к кровати, устроить нечто смирительной рубашки), кома развивается в результате серьезных осложнений, потому медлить с вызовом врача нельзя, такое состояние требует неотложной помощи. При рвоте следует обеспечить доступ к туалету и свежей воде.

Если больной сильно возбужден, то при наличии в домашней аптечке ампул с димедролом необходимо сделать внутримышечный укол (2 мл 1% раствора вещества). Если наблюдается сосудистая недостаточность внутримышечно вкалывают 2 мл кардиамина, и 1 мл 1% раствора мезатона.

К сожалению, лечение, начатое после появления явно выраженных признаков печёночной недостаточности редко приносит положительные результаты.

Выживают лишь 20% пациентов, потому при малейшем подозрении на проблемы с печенью у человека, ранее ею страдающего, необходимо вызывать скорую, либо самостоятельно отправляться в медицинское учреждение. На счету каждая минута, дожидаться врачебной помощи дома не стоит.

Диагноз

Распознавание печеночной комы основывается на наличии желтухи и поражения центральной нервной системы. При искусственном освещении желтуху можно проглядеть. Если печеночная кома развивается в начале инфекционного гепатита, то желтуха, как уже указывалось, может быть выражена слабо и поэтому необходим осмотр мочи и кала.

Очень важно своевременно обнаружить предвестники коматозного состояния: слабость, сонливость, апатию и адинамию. Если своевременно не проводятся соответствующие лечебные мероприятия, то развиваются тяжелые нервно-мозговые симптомы, предвещающие близкую глубокую кому и гибель больного. Появление признаков геморрагического диатеза (кровоточивость десен, кровоподтеки на коже)   должно расцениваться как следствие тяжелого заболевания.

Особого внимания требуют заболевшие инфекционным гепатитом беременные женщины, у которых болезнь Боткина обычно протекает тяжело. Настороженность должна быть и в отношении больных, у которых инфекционный гепатит принял затяжное течение.

Диагностика

Нередко больные приходят к врачу совсем с другими жалобами. Не имея медицинского образования достаточно сложно определить, что конкретно и где болит. Врачу интересна, прежде всего история тех заболеваний, с которыми больной ранее сталкивался.

Так, при подозрении на печёночную недостаточность и возможную кому, больного немедленно определяют в стационар и производят забор крови для определения уровня билирубина (гипербилирубинемия, или повышение уровня билирубина, является основным признаком комы). Билирубиновая диагностика является основой при таком заболевании, как «печёночная кома».

Функциональные пробы печени также оказываются положительными. Моча темнеет, становится практически оранжево-коричневой, в ней обнаруживают белок, билирубин, уробилин, желчные кислоты. Каловые массы не имеют цвета, анализ на стеркобилин положительный.

Печеночная кома | EUROLAB | Скорая и неотложная медицинская помощь

Печеночная кома возникает при резко выраженной печеночной недостаточности у больных гепатитом, циррозом и острой атрофией печени. Независимо от этиологии печеночной комы в ее основе лежат нарушения обмена, снижение антитоксической функции печени и накопление в организме аммиака, фенолов, тирамина и церебротоксических продуктов, нарушение электролитного баланса. Различают эндогенную, смешанную и экзогенную печеночную кому. Эндогенная кома возникает при вирусном гепатите, токсической дистрофии печени, а также при замещении ткани печени опухолью или рубцовой тканью при циррозе печени.

Экзогенная печеночная кома (портально-печеночная, или кома «отключенной печени») встречается чаще, чем эндогенная. Она развивается при хронических заболеваниях печени (цирроз с синдромом портальной гипертензии, состояния после наложения портокавального анастомоза).

Смешанная кома характеризуется сочетанием некроза печеночных клеток и нарушением биохимического состава крови. Эндогенная кома развивается быстро и протекает наиболее тяжело. Появляется слабость, нередко развивается психомоторное возбуждение, сменяющееся сонливостью. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Наблюдаются желтуха, зуд кожи, диспептические геморрагические расстройства. Увеличиваются частота и глубина дыхания, нарушается его ритм (дыхание Куссмауля, Чейна-Стокса). Часто ощущается печеночный запах изо рта. Температура тела повышается. Нередко наблюдаются носовые, желудочные и маточные кровотечения. Появляются мышечная гипертония, мышечные фасцикуляции, патологические рефлексы, расширение зрачков, затем мышечная атония, арефлексия. Артериальное давление снижено.

Экзогенная кома развивается постепенно и не достигает глубоких стадий. Возбуждение не характерно, нарушения дыхания и печеночный запах отсутствуют. Отмечаются признаки гипертензии в системе воротной вены, асцит. При смешанной коме имеются симптомы как эндогенной, так и экзогенной комы.

Отмечаются следующие изменения лабораторных данных: билирубинемия, азотемия, снижение уровня протромбина, глюкозы и холестерина, иногда — повышение уровня трансфераз, щелочной фосфатазы, осадочных проб печени. Моча больных темно-желтого цвета, в ней появляются уробилин, желчные кислоты. Кал нередко обесцвечен.

Неотложную помощь проводят в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Она направлена на улучшение функционального состояния печени, уменьшение интоксикации, восстановление водно-электролитного баланса и улучшение обмена белков. Немедленно внутривенно капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 — 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначают большие дозы (по 200 — 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначают 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 — 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 — 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводят 500 — 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначают неокомпенсан (400 — 800 мл внутривенно капельно), исключают из рациона белки, назначают очистительную клизму, проводят гемосорбциюо, в последние годы применяют плазмаферез лекарств в пупочную вену через катетер. При возбуждении и судорогах показаны сибазон или седуксен (по 0,02 г) внутримышечно или внутривенно, люмбальная пункция. Спасти жизнь ольного может пересадка печени.

код МКБ-10, стадии, патогенез, симптомы, неотложная помощь, лечение, прогноз

Прогрессирующая почечная недостаточность, острые и хронические заболевания этого органа могут спровоцировать тяжелое состояние — печеночную кому. Она имеет несколько стадий, может быть вызвана различными причинами и приводить к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Подробней об этом заболевании расскажет вам наша статья.

Определение и код по МКБ-10

Нормативный документ, определяющий международную классификацию медицинских диагнозов МКБ – 10 регламентирует следующие болезни печени.

Код по МКБ – 10:

• К 72 — печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.
• К 72.0 — острая и подострая печеночная недостаточность.
• К 72.1 — хроническая печеночная недостаточность.
• К 72.9 — печеночная недостаточность неучтенная.

Заболевание развивается на фоне общей интоксикации организма. В организме накапливаются фенол, аммиак, серосодержащие аминокислоты и низкомолекулярные жирные кислоты. Они оказывают токсическое воздействие на мозг, которое усиливается при нарушении водно – электролитического баланса.

Формы

Нарушения функции печени могут иметь разнообразный характер. Всего выделено три варианта печеночной комы, которые могут привести к тяжелым последствиям.

Какие виды комы бывают:

• Эндогенная, при которой нарушения могут быть вызваны вирусными формами гепатита, дистрофичными и разрушительными процессами в органе при циррозе, а также замещением здоровых тканей печени опухолью или рубцами. Протекает очень болезненно и быстро прогрессирует, при пальпации ощущается боль в районе пораженного органа, возникают геморроидальные расстройства, желтуха и зуд кожных покровов и тяжелый «печеночный» запах изо рта. Нередко проявляется психосоматические нарушения, периоды повышенной активности чередуются с полным упадком сил, депрессиями и чрезмерной утомляемостью.
• Экзогенная печеночная кома встречается чаще при хронических нарушениях работы органа, циррозе и хронической почечной недостаточности. В этой форме заболеваний отсутствует характерный запах и психосоматические признаки. Заболевание протекает относительно безболезненно и без ярко выраженных симптомов. Определить проблему можно при выявлении гипертензии воротных вен.
• Смешанные формы характеризуются симптоматикой эндогенных и экзогенных форм печеночной комы. При этом наряду с некротическими процессами тканей органа диагностируются проблемы кроветворной функции, а симптоматика может включать различные проявления предыдущих форм болезни.

Стадии заболевания

В зависимости от тяжести состояния больного, различают три стадии этого недуга. При этом поражается ЦНС, нарушаются функции мозговой деятельности, наблюдаются сопутствующие симптомы.

Заболевание имеет следующие стадии:

1. Фаза предвестников или предкома. Пациент эмоционально нестабилен, смены настроения очень резкие и не зависят от внешних воздействий. Может проявляться агрессия, нарушения режима сна (сонливость днем, бессонница ночью). Трудно сконцентрироваться на каком – либо вопросе, сознание затуманено, мыслительная деятельность заторможена. Частые симптомы: тремор конечностей, сильная головная боль, тошнота, рвота, икота, повышенная потливость, головокружение.
2. Фаза возбуждения или угрожающая кома. Сильный эмоциональный подъем, агрессивность, тревожность. Мыслительная деятельность практически отсутствует, движения механические и без определенной цели. Часто проявляется дезориентация во времени и окружающей обстановке. Болевые ощущения притупленные, реакции только на внешние раздражители.
3. Полная или глубокая кома. Полное отсутствие сознания, эмоций и реакций на раздражители. Может меняться частота дыхания (вплоть до полной остановки), замедляется кровообращение. Уровень артериального давления снижен, наступает паралич сфинктеров, роговичные рефлексы гаснут.

Причины

Печеночная кома развивается на фоне уже имеющихся хронических заболеваний и патологий печени, а также при токсическом воздействии.

Основными причинами являются:

• Вирусный гепатит групп А, В, С, D, E, G.
• Вирусные заболевания печени, в том числе герпес, инфекционный мононуклеоз, болезнь Коксаки, корь, цитомегаловирусы.
• Болезнь Васильева – Вейля (желтушный лептоспироз).
• Абсцесс печени.
• Поражение печени грибковой или микроплазменной инфекцией.
• Тяжелая интоксикация токсическими веществами.

К угрожающим факторам относится употребление алкоголя и психотропных веществ, включение в рацион чрезмерного количества белковой пищи, а также лесных грибов.

Патогенез

Процессы патогенеза до конца не исследованы. Известно, что в этом состоянии нарушена работа нейромедиаторных систем, а переизбыток продуктов распада (азотистых соединений, жирных кислот и нейротрансмиттеров), негативно влияет на работу головного мозга и ЦНС.

Симптомы

В зависимости от причин и тяжести нарушений, симптоматика болезни может отличаться. Также стоит учитывать индивидуальные особенности пациента, от которых также зависит тяжесть поражения и прогноз лечения.

Основными симптомами можно назвать:

1. Чувство тревожности, расстройства мышления.
2. Проблемы со сном в ночное время, сонливость днем.
3. Мышечные судороги и повышенный тонус.
4. Пожелтение кожных покровов.
5. Скопление жидкости в брюшной полости (асцит).
6. Кровотечения, появление гематом.
7. Болезненность в районе печени.
8. Повышение температуры тела, озноб и лихорадка.
9. Тахикардия, понижение уровня АД.
10. Тремор конечностей, обычно пальцев рук.

В различных стадиях может наблюдаться повышенное психическое возбуждение, агрессия и внезапные перемены настроения. Кроме того, свидетельством проблем в работе печени может стать сильный неприятный запах изо рта, расстройства пищеварения (длительная рвота, запоры или понос), паралич сфинктеров.

Осложнения

Прогрессирующая печеночная недостаточность влияет на общее состояние пациента, угрожая его жизни. Как таковых осложнений у этого заболевания нет, ведь печеночная кома само по себе очень тяжелое состояние, приводящее к необратимым процессам в организме.

Диагностика

Определяют заболевание по биохимическим показателям крови.

К ним относятся билирубинемия (повышение концентрации желчного пигмента), азотемия (превышение нормальных показателей азотистых продуктов), снижение уровня протромбина, холестерина и глюкозы.

Моча приобретает насыщенно – желтую окраску, в ней можно обнаружить желчные кислоты и уробилин, кал обесцвечивается.

Неотложная помощь

Если резкое ухудшение здоровья произошло вне стен медицинского учреждения, больного необходимо уложить на бок, обеспечив нормальный приток воздуха и срочно вызвать бригаду скорой помощи.

До приезда врачей нельзя менять положение, трясти и переносить пациента. Такие состояния требуют немедленной госпитализации, а уже в больнице начинается активная борьба за жизнь пациента.

Что могут предпринять в стационаре:

• Ввести раствор глюкозы с панангином для улучшения мозговой деятельности.
• Комплекс физиологического раствора и инсулина при тяжелых кататонических состояниях.
• В первые сутки назначают повышенную дозу преднизолона для снятия токсического воздействия на орган.
• Стимуляцию деятельности печени проводят при помощи внутривенного или внутримышечного раствора никотиновой кислоты, рибофлавина, тиамина хлорида и пиридоксина.

Первая помощь заключается в уменьшении симптомов интоксикации, стабилизации дыхательной функции, водно – электролитного баланса и белкового обмена. До стабилизации состояния и с целью предупреждения глубокой комы, пациент находится в палате интенсивной терапии.

Лечение

Мероприятия по дельнейшему лечению согласовываются с лечащим врачом. Прогноз и шансы на выздоровление зависят от многих факторов, включая наличие сопутствующих заболеваний, возраста и степени повреждения органа.

Обычно используются следующие методы:

1. Диета и ограничение количества потребляемого белка.
2. Прием антибактериальных средств, уменьшающих активность кишечной флоры и образование продуктов жизнедеятельности.
3. Поддерживающая терапия заключается в использовании раствора глюкозы, физиологического раствора, а также глюкокортикоидов.
4. Чтобы снизить уровень аммиака необходим прием глютаминовой кислоты и аргинина.
5. Чрезмерные психосоматические симптомы корректируют специальными нейролептиками.
6. В случае дисфункции дыхательной системы, пациент подключается к кислородной маске.

В случае постановки диагноза «токсическое отравление», все мероприятия должны быть направлены на детоксикацию организма. Врач может предложить переливание крови, а также гемодиализ, если к основным симптомам добавилась еще и почечная недостаточность.

Сколько длится печеночная кома?

Точных прогнозов не сможет дать даже самый высококвалифицированный врач. Пациента в состоянии полной комы вывести из нее будет чрезвычайно трудно, поэтому лучше всего обращаться за помощью на ранних стадиях недуга.

На процент выздоровления значительно влияет точная диагностика и устранение причины, но более чем в 15% случаев определить ее не удается.

Прогноз и профилактика

Шансы на выздоровление у пациентов, перенесших печеночную кому чрезвычайно невысоки.

В основном это не более 20% выживших на стадии предкомы, менее 10% при угрожающей фазе и примерно 1% в глубокой коме. Даже такие неутешительные прогнозы возможны далеко не всегда, и то при своевременном и грамотном лечении.

Необратимые процессы, наступающие в организме под воздействием продуктов распада, а также при угнетении функций или полном отказе органа влияют на деятельность центральной нервной системы и головного мозга.

Вывести человека из состояния глубокой комы чрезвычайно сложно, а наиболее успешным методом лечения на данный момент является пересадка донорской печени и длительная медикаментозная терапия.

Профилактических мероприятий именно против этой болезни не существует. Для поддержания здоровья этого органа необходимо следовать общим рекомендациям: отказаться от алкоголя, курения и приема наркотических веществ, соблюдать умеренность в питании, а также регулярно подвергать организм посильным физическим нагрузкам.

Все проблемы и выявленные заболевания необходимо вовремя вылечить и регулярно обследоваться при возможности. Печеночная кома, вне зависимости от форм и стадий наносит непоправимый вред здоровью и существенно снижает качество и продолжительность жизни, поэтому игнорировать ее симптомы ни в коем случае нельзя.