Рак печени

Особенностями первичного рака печени являются незаметное начало, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливается в запущенной стадии заболевания.

Больные обращаются к врачу впервые спустя в среднем 3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания. Примерно 75 % больных жалуются на похудание, отсутствие аппетита, боли в животе. Более половины больных сами обнаруживают у себя опухоль в области печени. Из предъявляемых больными жалоб следует выделить выраженную общую слабость, вялость, быструю утомляемость, увеличение размеров живота, желтуху, повышение температуры тела, понос, тошноту, рвоту, появление отеков, носовые кровотечения.

Основным объективным симптомом Заболевания является гепатомегалия (увеличение печени), которая наблюдается примерно у 90 % больных первичным раком печени. При пальпации печень очень плотная, каменистой консистенции, иногда с гладкой поверхностью и с твердым и острым передним краем. Увеличение печени сопровождается ощущением распирания в эпигастральной области. Более чем у половины больных поверхность печени и передний ее край с множеством узелков различной величины, чаще всего плотной консистенции. В более редких случаях наблюдается очаговое увеличение печени, при этом пальпаторно удается определить / нечетко отграниченную опухоль в правой или левой половине печени. Увеличивающаяся в размерах опухоль сдавливает ветви воротной вены. Следствием этого является портальная гипертензия, увеличение размеров селезенки, иногда — расширение вен пищевода.

Жалобы на боль в правом подреберье, в эпигастрии или в поясничной области предъявляют около 70% больных. Боль вызывается быстрым ростом опухоли и растяжением вследствие этого глиссоновой капсулы печени, иногда — сопутствующим перигепатитом. Болевой симптом вначале периодический, возникает при ходьбе и физическом напряжении. Позже боль может стать постоянной, умеренно интенсивного характера, обычно болевые ощущения проявляются чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье.

Из диспепсических расстройств у больных наблюдается метеоризм, тошнота,,-рвота, понос, что приводит к выраженному похуданию.

Желтуха является непостоянным симптомом и, как правило, ярко не выражена. Этот симптом наблюдается примерно у половины больных. При первичном раке печени желтуха механическая — причиной ее возникновения является сдавление опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Интоксикация также приводит к недостаточности печени вследствие дегенеративных изменений ее клеточных структур. Интенсивность желтухи не всегда является признаком, характеризующим степень распространенности опухолевого процесса.

Асцит наблюдается у половины госпитализированных больных. Часто асцит носит геморрагический характер. Асцитическая жидкость обычно не содержит опухолевых клеток.

Температура тела повышена у большинства больных, носит субфебрильный характер, обусловлена раковой интоксикацией. Иногда температура обусловлена инфицированием некротических очагов или развитием холангита.

ДИАГНОСТИКА РАКА ПЕЧЕНИ

Диагностика рака печени представляет определенные трудности.

Клинический анализ крови больного первичным раком печени выявляет повышенную СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда эритроцитоз. Лабораторная диагностика рака печени основана на обнаружении в сыворотке крови зародышевого белка альфа-фетопротеина. Положительная реакция на а-фетопротеин отмечается у 70-90 %.-больных гепатоцеллюлярным раком.

Нормальная концентрация указанного маркера в сыворотке крови взрослых достигает 15 мкг/л.

Радиоизотопное сканирование печени позволяет обнаружить «холодные очаги» в печени, соответствующие локализации опухоли. Сосудистый характер опухоли печени выявляется с помощью эмиссионной компьютерной томографии с использованием меченых эритроцитов.

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать опухолевый очаг, увеличенные регионарные лимфатические узлы, выявить асцит и метастатическое поражение печени.

Магнитно-резонансная томография также применяется с целью диагностики первичного рака печени; ее преимуществом является возможность получения изображения печени в различных срезах, а следовательно, повышается информативность метода в отношении уточнения локализации опухоли и внутри- и внепеченочного ее распространения.

Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливается при лапароскопии с биопсией опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение первичного рака печени является одним из наиболее сложных разделов онкологии, проводится только в специализированных лечебных учреждениях.

Основным методом лечения первичного рака печени является хирургический — резекция печени. Как благоприятный фактор следует отметить очень высокую регенераторную способность печени в послеоперационном периоде.

Лучевая терапия первичного рака печени не применяется.

Полихимиотерапия используется с адъювантной целью, самостоятельного значения в лечении первичного рака печени не имеет.

Петров П.В. — врач онколог ГУЗ «Карсунская РБ»

Интерпретация результатов пальпации печени

Изменения, выявляемые при пальпации печени	Причины
Увеличение печени.	1. Гепатиты, циррозы, рак печени. 2. «Застойная печень» при правожелудочковой сердечной недостаточности. 3. Заболевания системы крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз). 4. Некоторые острые и хронические инфекционные заболевания.
Выраженное уплотнение печени.	1. Рак печени. 2. Цирроз печени. 3. Хронические гепатиты.
Крупная бугристость поверхности и края печени.	1. Рак печени. 2. Эхинококк печени. 3. Сифилитическое поражение печени.
Резкая болезненность печени при пальпации	1. Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (сердечная недостаточность, заболевания внутрипеченочных желчных путей с затруднением оттока желчи из печени). 2. Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (острые или обострения хронических гепатитов с явлениями перигепатита).

Характеристика желчного пузыря при некоторых патологических состояниях

Заболевания	Морфологические изменения	Характеристика желчного пузыря
Холецистит	Воспалительная инфильтрация стенки, наличие камней в полости (необязательный признак), возможен перихолецистит (переход воспаления на серозную оболочку пузыря -висцеральную брюшину).	— Резко болезненный. — несколько уплотнен, — увеличен, — плохо смещается (при наличии перихолецистита).
Водянка желчного пузыря	Обтурация пузырного протока, переполнение пузыря желчью и слизью(«белая желчь»).	Значительно увеличен, умеренно болезненный, слегка уплотнен или эластической консистенции., стенка напряжена.
Рак головки поджелу-дочной железы	Сдавление опухолью общего желчного протока; растянутый, переполненный желчью пузырь, механическая желтуха.	Положительный симптом Курвуазье-Терье: — пузырь значительно увеличен, — безболезненный, — эластической консистенции — стенка напряжена, — имеются клинические признаки механической желтухи.
Опухоль желчного пузыря	Прорастание опухолью стенки желчного пузыря, спайки вокруг пузыря, имеются признаки воспаления	Увеличен, болезненный, плотной консистенции, плохо смещается, может быть бугристым.

Конец формы

Глубокая методическая скользящая пальпация живота заболевающего

Этот вид пальпации называется глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости. Она носит таюке название скользящей, так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности, и методической, поскольку она проводится по установленному плану и в определенной последовательности. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н.Д.Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка, желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Глубокая методическая скользящая пальпация различных отделов толстой кишки по Образцову—Стражеско—Василенко выполняется в четыре этапа. Первый из них включает в себя правильную по-становку пальпирующей руки. Правая рука с несколько согнутыми пальцами (а при пальпации поперечной ободочной кишки — обе руки) кладется на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальцев (II— V) располагались вдоль оси пальпируемого участка кишки перпендикулярно поверхности органа. Понятно, что этот момент пальпации предполагает хорошее знание особенностей топографии органов брюшной полости.

Второй этап предусматривает некоторое смещение кожи и формирование кожной складки, которая в дальнейшем даст возможность избежать натяжения кожи при движении пальпирующей руки вглубь. Третий этап глубокой пальпации представляет собой погружение пальцев пальпирующей руки вглубь брюшной полости, которое производится во время выдоха больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц передней брюшной стенки. Последним четвертым этапом глубокой пальпации является скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. Производя скольжение, пальцы как бы «перекатываются» («переваливаются») через кишку, оценивания в момент такого перекатывания ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.

Собственный опыт показывает, что глубокая пальпация живота относится к тем вопросам пропедевтики внутренних болезней, которые понимаются и усваиваются студентами достаточно трудно.

Характерно, что когда студенты читают в учебнике особенности проведения того или иного этапа глубокой пальпации, их заключение бывает, как правило, единодушным: «Как это все сложно!» Когда же они видят на занятии, как те или иные этапы глубокой пальпации выполняются преподавателем, их вывод бывает обычно прямо противоположным: «Как это, оказывается, все просто!» Ни то, ни другое заключение студентов в общем-то, по-видимому, не соответствует реальной действительности. Конечно, технически глубокая пальпация живота оказывается на деле не столь сложной, как это видится при чтении учебника, но и отнюдь не такой простой, как это представляется со стороны при оценке действий преподавателя. Нужно сказать, что при выполнении каждого из четырех этапов глубокой пальпации студенты нередко допускают достаточно типичные ошибки. Рассмотрим их более подробно применительно к каждому этапу

Глубокая методическая скользящая пальпация живота заболевающего — Продолжение

Устанавливая руку для проведения глубокой пальпации, студенты нередко кладут ее плашмя таким образом, что с передней брюшной стенкой соприкасается вся ладонь. Проведение полноценной глубокой пальпации при таком положении руки (в частности, погружение и скольжение) становится совершенно невозможным. Необходимо иметь в виду, что глубокая пальпация, в отличие от поверхностной, осуществляется не всей ладонью, а именно кончиками пальцев. Поэтому при постановке пальпирующей руки пальцы ее должны быть согнуты в межфаланговых суставах (как это бывает при постановке рук на клавиши фортепьяно). Показательно в этом плане, что такой блестящий клиницист, как В.Х.Василенко, много сделавший для совершенствования метода глубокой пальпации, проводил ее не ладонью, а двумя согнутыми пальцами — указательным и средним (кисть у Владимира Харитоновича была очень крупной). Разумеется, при обычных размерах кисти к этим двум пальцам целесообразно добавить еще два (безымянный и мизинец) таким образом, чтобы глубокая пальпация проводилась в итоге четырьмя пальцами.

Необходимо, кроме того, внимательно следить, чтобы пальпирующие пальцы располагались строго по оси пальпируемого отрезка толстой кишки. Нередко, например, поставив при пальпации сигмовидной кишки пальцы параллельно ее длиннику (т.е. в косом направлении), студенты потом просто не удерживают такую постановку пальцев, в результате чего они начинают располагаться не в косом, а в вертикальном направлении. Наиболее частая ошибка при выполнении второго этапа глубокой пальпации состоит в том, что студенты, установив предварительно на брюшную стенку согнутые пальцы, при образовании кожной складки опять разгибают их, в результате чего просто теряет смысл тщательное выполнение первого этапа. Формирование кожной складки нужно производить таким образом, чтобы установленные на первом этапе согнутые пальцы не изменяли своего положения (формирование кожной складки должно происходить за счет движения всей кисти).

Третий и четвертый этапы глубокой пальпации получаются у студентов на первых порах хуже всего. Нередко они сливаются в один этап, причем выполняемый таким образом, что ему трудно бывает подобрать соответствующее название. Проще говоря, сформировав кожную складку, студенты, не обращая внимания на фазы дыхания больного, стремятся проникнуть вглубь живота, одновременно пытаясь там что-то пропальпировать. Прежде чем погружать пальпирующие пальцы вглубь брюшной полости, необходимо обязательно попросить больного глубоко вдохнуть («животом») и выдохнуть, причем погружение пальпирующих пальцев в брюшную полость на выдохе больного должно быть очень осторожным, бережным, без больших усилий. Ни в коем случае при этом нельзя преодолевать никакого сопротивления. Здесь еще раз необходимо подчеркнуть, что глубокая пальпация является скользящей, а не давящей.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота заболевающего — Часть 3

Приходится, к сожалению, иногда сталкиваться с такой ситуацией, когда после занятий, посвященных пальпации живота, больные (причем совсем не гастроэнтерологического профиля) начинают жаловаться на боли в животе, отвечая при этом на вопрос о возможной причине их появления: «Студенты намяли». Сложным на первых порах оказывается для студентов и выполнение последнего этапа глубокой пальпации — скольжения. Очень часто вместо скольжения погруженных в брюшную полость пальцев приходится наблюдать их очередное разгибание, в результате чего кончики пальцев не производят никакого скользящего движения, а оказываются просто прижатыми к задней брюшной стенке. Необходимо очень четко обозначить последний этап пальпации, проводя скользящее движение всей кистью, причем согнутые пальцы в момент скольжения должны сохранять то же самое положение, какое им было придано при выполнении первого этапа.

Нередко при проведении глубокой пальпации живота бывает и так, что с первого раза не удается пропальпировать те или иные отделы толстой кишки. Это, кстати говоря, часто объясняется вполне объективными причинами и зависит порой от особенностей их топографии. К сожалению, однако, приходится в таких случаях наблюдать, как студенты, не обнаружив с первого раза какой-либо отрезок толстой кишки, начинают совершать пальпирующей рукой беспорядочные «копательные» движения, вне всякой связи с теми или иными этапами глубокой пальпации. В тех ситуациях, когда с первого раза не удалось прощупать соответствующие участки толстой кишки, необходимо вновь повторить все четыре этапа глубокой пальпации, лишь несколько изменив место постановки пальпирующих пальцев (чуть-чуть сместить их кнутри, кнаружи и т.д.).

Пальпация каждого из отделов толстой кишки имеет свои особенности. Так, при прощупывании сигмовидной кишки пальцы пальпирующей руки располагают в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости) параллельно косому расположению сигмовидной кишки (сверху и слева — вниз и вправо). При формировании кожной складки кожа сдвигается по направлению к пупку, пальпирующие пальцы погружаются далее на выдохе вглубь брюшной полости и «перекатываются» через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности (в направлении сверху, справа и снутри — вниз, влево и кнаружи). Сигмовидная кишка прощупывается чаще, чем другие отделы толстой кишки (в 91—95% случаев). В норме она располагается в левой паховой области, прощупывается на протяжении 20—25 см в виде безболезненного цилиндра плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2—3 см, смещаемого в пределах 3-5 см, не урчащего и редко перистальтирующего. При очень длинной брыжейке подвижность сигмовидной кишки увеличивается, и тогда она пальпируется не там, где обычно, а более медиально или латерально.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота заболевающего — Часть 4

Диаметр сигмовидной кишки увеличивается при скоплении в ней каловых масс, опухолевом поражении. При спастическом сокращении сигмовидной кишки (например, при дизентерии) ее диаметр может, наоборот, уменьшаться, и тогда сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного тяжа толщиной «с карандаш». При злокачественных новообразованиях сигмовидная кишка становится плотной консистенции, причем поверхность ее приобретает неровный, бугристый характер, а сама кишка теряет свою подвижность. Твердая консистенция сигмовидной кишки и ее четкообразная поверхность могут отмечаться при скоплении в ее просвете каловых камней (понятно, что в таких случаях нормальные свойства сигмовидной кишки могут восстанавливаться после эффективной очистительной клизмы). При наличии воспалительных изменений (остром сигмоидите) сигмовидная кишка при пальпации становится болезненной, усиливается ее перистальтическая активность, а при наличии в ее просвете жидкого содержимого при пальпации отмечается отчетливое урчание.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra причем пальцы пальпирующей руки также располагаются в косом направлении параллельно длиннику слепой кишки (сверху и справа — вниз и влево). Кожная складка формируется сдвиганием кожи по направлению к пупку, а скольжение пальцев после их погружения в брюшную полость осуществляется в направлении сверху, снутри и слева — вниз, кнаружи и вправо. При наличии напряжения мышц брюшной стенки в правой паховой области с целью его уменьшения В.П.Образцов рекомендовал одновременно с пальпацией слепой кишки надавливать лучевым краем кисти и большим пальцем левой руки в области пупка (сам В.П.Образцов назвал такой прием «демпфом»).

В норме слепая кишка пальпируется в 75—85% случаев в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, диаметром 3—4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2—3 см, слегка урчащего при пальпации. При различных заболеваниях пальпаторные свойства слепой кишки могут изменяться. Так, при слабой фиксации ее к задней брюшной стенке, длинной брыжейке, наличии общей брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность слепой кишки, предрасполагающая к возможному развитию частичной или даже полной кишечной непроходимости. Напротив, при очень короткой брыжейке, а также при развитии спаечного процесса вокруг слепой кишки (перитифлите) подвижность ее уменьшается. При раковом поражении консистенция слепой кишки становится более плотной и бугристой (как писал В.П.Образцов, в таких случаях прощупывается по существу уже не кишка, а опухоль).

Глубокая методическая скользящая пальпация живота заболевающего — Часть 5

Конечный отрезок подвздошной кишки является единственным отделом тонкой кишки, доступным пальпации; он обычно прощупывается у 75—80% здоровых людей. После пальпации слепой кишки пальцы правой руки располагают несколько книзу от linea umbilicoil-iaceae dextra под прямым углом к слепой кишке. Поскольку терминальный отрезок подвздошной кишки имеет направление снизу и слева — вверх и вправо, то пальпирующие пальцы скользят в направлении сверху и слева — вниз и вправо. Конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается на про¬тяжении 10—15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1 — 1,5 см («с мизинец»), безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации. При терминальном илеите (болезни Крона) конечный отрезок подвздошной кишки становится более плотным и болезненным при пальпации.

Червеобразный отросток удается пропальпировать только в тех случаях, когда он увеличивается в размерах и становится более плотным. Даже В.П.Образцов пальпировал его лишь у 10—15% больных, у части из которых он оказывался к тому же патологически измененным. Пальпация червеобразного отростка в большинстве случаев бывает затруднена из-за его небольших размеров и изменчивости положения. Кроме того, при пальпации червеобразный отросток можно легко спутать с дубликатурой брыжейки и лимфатическим пучком. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупывают с помощью бимануальной пальпации, предложенной В.Х.Василенко. При этом для создания твердой подкладки кисть левой руки располагают соответственно под правую (при пальпации восходящего) и левую (при пальпации нисходящего отдела) поясничные области. Пальцы пальпирующей руки устанавливают параллельно оси указанных отделов ободочной кишки (т.е. вертикально), при формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку, скольжение погруженными в брюшную полость пальцами ведут в направлении изнутри кнаружи.

Поперечная ободочная кишка прощупывается в 60—70% случаев. Учитывая изменчивое положение поперечной ободочной кишки перед началом ее пальпации каким-либо из способов (см. ниже) определяют нижнюю границу желудка, после чего устанавливают пальцы на 2—3 см ниже отмеченной границы желудка. Пальпацию ободочной кишки можно проводить либо одной правой рукой (так, в частности, пальпировал Н.Д.Стражеско), либо одновременно двумя руками, т.е. бимануально (так, например, проводил исследование В.П.Образцов). При пальпации одной правой рукой пальцы располагают вначале на 4-5 см вправо от средней линии, а после исследования правой половины ободочной кишки переносят руку соответственно на 4—5 см влево от средней линии. При использовании бимануальной пальпации согнутые пальцы обеих рук одновременно устанавливают справа и слева от средней линии. При формировании складки кожа сдвигается вверх, а скольжение погруженными в брюшную полость пальцами проводится в направлении сверху вниз.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота заболевающего — Часть 6

Если поперечную ободочную кишку сразу прощупать не удается, то пальпирующие пальцы переносят выше или ниже первоначального уровня. В норме поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1—2 см ниже его уровня и пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 3—4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. При опухолевом поражении нижерасположенных отделов толстой кишки поперечная ободочная кишка увеличивается в размерах и воспринимается пальпаторно как широкий раздутый цилиндр, усиленно перистальтирующий и урчащий при пальпации.

В необходимых случаях (например, при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение) применяют пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет к тому же оценить состояние окружающих ее органов и тканей (в частности, предстательной железы, матки и т.д.). Пальцевое исследование прямой кишки проводят чаще всего в коленно-локтевом положении больного или в поло¬жении пациента на левом боку с подтянутыми к животу ногами.

В отдельных случаях (например, у тяжелобольных) допускается проведение исследования в положении пациента на спине с согнутыми в коленных суставах и несколько разведенными нижними конечностями. Исследование начинают с осмотра области анального отверстия, позволяющего выявить изменения кожных покровов (например, при экземе), трещины и свищи области заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов или прямой кишки. После этого указательный палец правой руки в стерильной резиновой перчатке, смазанной вазелином, осторожно вводят в задний проход. Если в момент введения отмечаются резкое сокращение и болезненность наружного сфинктера заднего прохода, то лучше предварительно провести местную анестезию данной области. Палец вводится в прямую кишку легкими вращательными движениями в соответствии с направле-нием просвета прямой кишки.

Пройдя область сфинктера, палец поворачивают по направлению к крестцовой впадине, после чего он оказывается в ампуле прямой кишки (максимально палец удается обычно ввести на глубину до 12 см). Далее оценивают просвет ампулярной части прямой кишки, состояние слизистой оболочки ее стенок. У мужчин исследуют расположенную спереди предстательную железу (величину, консистенцию, болезненность и т.д.), у женщин — прямокишечно-влагалищную перегородку и шейку матки. Кроме того, определяют состояние параректальнои клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца обращают внимание на характер следов кала, оставшихся на перчатке (неизмененная кровь, следы дегтеобразного кала, слизь, гной). Прямокишечное пальцевое исследование помогает в диагностике различных заболеваний прямой кишки (геморрой, опухоли), параректальнои клетчатки (парапроктит), предстательной железы (простатит, аденома, рак), матки и придатков, дугласова пространства (скопление гнойного экссудата, метастазы опухоли).

Глубокая методическая скользящая пальпация живота заболевающего — Часть 7

Метод пальпации имеет большое значение в распознавании опухолей брюшной полости. Оценивая обнаруженное при пальпации живота какое-либо опухолевидное образование, необходимо иметь в виду, что оно может представлять собой не только истинную опухоль, но и измененные органы брюшной полости (увеличенную левую долю печени, блуждающую почку, переполненный мочевой пузырь и т.д.), увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, воспалительные инфильтраты и абсцессы, грыжевые выпячивания. Избежать диагностических ошибок в указанных случаях помогают тщательное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и установление их топографических особенностей, правильная оценка состояния «слабых мест» брюшной стенки, своевременное выявление основного заболевания (например, лимфогранулематоза).

Обнаруживаемые при пальпации живота опухоли могут располагаться в брюшной полости, брюшной стенке и забрюшинно. Опухоли брюшной стенки обычно легко распознаются уже при осмотре; они располагаются поверхностно, продолжая ощущаться пальпаторно и при напряжении мышц брюшного пресса, сопровождают движения брюшной стенки (втягиваются, выпячиваются) при дыхании. Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, характеризуются хорошей подвижностью при дыхании, опускаясь при глубоком вдохе, а также достаточной пассивной подвижностью (смещаемостью) при пальпации (за исключением случаев прорастания окружающих тканей). Подвижность забрюшинных опухолей (кроме небольших опухолей почек и хвоста поджелудочной железы) очень незначительна. Кроме того, эти опухоли тесно прилегают к задней стенке брюшной полости и обычно прикрыты желудком или петлями кишечника.

Пропальпировав опухоль, определяют ее форму, размеры, консистенцию (мягкая, плотная, неоднородная), характер поверхности (ровная, гладкая, неровная, бугристая), наличие болезненности при пальпации, смещаемость и подвижность, а также устанавливают, по возможности, принадлежность опухоли тому или иному органу брюшной полости. При этом необходимо иметь в виду, что опухоли или кисты больших размеров приводят к изменению нормальных топографических соотношений между органами брюшной полости. Завершая рассмотрение особенностей проведения глубокой пальпации живота, хотелось бы обратить внимание еще на одну деталь. Когда студентам не удается пропальпироватьте или иные отделы толстой кишки (например, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечную ободочную кишку, терминальный отрезок подвздошной кишки и т.д.), то это подчас становится поводом для пессимизма («Ну вот, в учебнике написано, что эта кишка пальпируется в 70—80% случаев, а у меня ничего не получается»).

Глубокая методическая скользящая пальпация живота заболевающего — Часть 8

Здесь нужно заметить, что нередко имеются объективные причины, затрудняющие, а порой и делающие просто невозможным прощупывание тех или иных участков толстой кишки (асцит, метеоризм, ожирение). Поэтому нам представляется очень важным, чтобы студенты в каждом случае «неудачной пальпации» постарались бы прежде всего понять, почему у данного больного не удалось пропальпировать тот или иной отдел кишечника.

В этой связи стоит еще отметить, что глубокая пальпация живота, в частности, различных отделов толстой кишки, разработана представителями русской школы терапевтов и в предложенном ими виде применяется преимущественно в нашей стране. В современных учебниках по терапии и хирургии, изданных, например, в Германии, указывается, в частности, что в животе в норме прощупываются только «аорта, позвоночник и нижний край печени», тогда как толстая кишка и желудок пальпируются, наоборот, очень редко и, как правило, при развитии в них патологических изменений.

Безусловно, такую точку зрения нельзя считать правильной, но, тем не менее, она наглядно отражает трудности (в том числе, и технические), с которыми сопряжен такой непростой метод исследования, как глубокая пальпация живота.

Результаты глубокой пальпации толстой кишки описываются в истории болезни следующим образом:

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4—5 см, безболезненная, неурчащая. По такому же плану последовательно описываются другие отделы толстой кишки (слепая кишка, терминальный отрезок подвздошной кишки и т.д.). Если какие-то отделы толстой кишки прощупать не удалось, то закончив в истории болезни описание ее пальпируемых участков, далее отмечают: «Остальные отделы толстой кишки не пальпируются».

Болезни печени у кошек и их лечение с помощью диетического корма для кошек

Что такое заболевание печени?

Печень является крайне важным органом, который выполняет много функций, таких как расщепление и преобразование питательных веществ, выведение токсических веществ из крови и запасание витаминов и минералов. Поскольку печень отвечает за выведение из организма различных веществ, она подвержена самым разным негативным внешним воздействиям. Заболевания печени приводят к ее воспалению, известному как гепатит. Без лечения он может привести к потере функции органа, поскольку при данном состоянии здоровые клетки печени заменяются рубцовой тканью. Заболевания и поражение других органов и тканей также могут отрицательно влиять на функцию печени.

К счастью, заболевания печени можно эффективно контролировать, а и значительно снизить их прогрессирование. Многие кошки продолжают жить счастливо спустя годы после постановки диагноза. Правильное питание и регулярные консультации с ветеринарным специалистом — вот ключ к лечению заболевания печени вашей кошки.

Что может вызывать заболевания печени?

Ниже перечислены некоторые факторы риска развития заболеваний печени у кошек:

Возраст. Некоторые заболевания, в том числе печеночная недостаточность, распространены у старых кошек

Порода. Кошки некоторых пород, например сиамские, часто рождаются с определенными проблемами с печенью или имеют предрасположенность к их развитию.

Ожирение. У кошек с избыточной массой тела чаще развиваются заболевания печени.

Лекарства и химикаты. Лекарственные средства, содержащие ацетаминофен, могут вызвать повреждения печени у кошек

Есть ли у моей кошки заболевание печени?

Симптомы заболеваний печени могут быть очень похожи на признаки других болезней. Если вы заметили какие-либо из следующих симптомов у вашей кошки, обратитесь к ветеринарному врачу для полного обследования животного.

Симптомы, на которые следует обратить внимание:

• Плохой аппетит или потеря аппетита
• Резкое снижение веса
• Потеря веса
• Желтуха (пожелтение десен, белков глаз или кожи)
• Повышенная жажда
• Рвота или диарея
• Изменения в поведении
• Чрезмерное слюноотделение
• Потеря энергии или депрессия

Другие возможные симптомы заболеваний печени: моча темного цвета, бледные десны или скопление жидкости в брюшной полости, которое можно принять за внезапный набор веса. Ветеринарный врач может назначить различные диагностические тесты для выявления заболеваний печени у вашей кошки.

ВАЖНО. Симптомы заболевания печени не очень специфичны, что затрудняет их диагностику. Если кошки с лишним весом перестают есть, у них могут возникнуть угрожающие жизни осложнения. У кошек, потерявших аппетит на два-три дня, может наблюдаться липидоз печени — состояние, связанное с чрезмерным накоплением жира в печени, которое нарушает ее нормальную функцию. Если кошка отказывается от еды, немедленно обратитесь к ветеринарному врачу.

Важность питания

Если вашей кошке диагностировали заболевание печени, вероятно, вы задаетесь вопросом: «Как за ней ухаживать?». Лечение любого заболевания печени направлено на то, чтобы дать печени «отдохнуть» и минимизировать ее нагрузку, которая связана с переработкой жиров, белков, углеводов и лекарственных препаратов. Особенно важно при этом правильно кормить кошку. Давайте ей пищу с легкоусвояемыми углеводами, высококачественными жирами и ограниченным количеством соли, чтобы контролировать имеющееся повреждение печени и улучшить ее функцию.

Для постановки точного диагноза и для назначения правильного лечения всегда консультируйтесь со своим ветеринарным врачом и попросите порекомендовать вам лучший корм для здоровья печени вашего любимца.

Узнайте у ветеринарного специалиста:

1. Какие продукты я не должен давать своей кошке из-за ее состояния здоровья?
   • Спросите, как человеческая еда может повлиять на здоровье кошки?
2. Вы бы порекомендовали корм Hill’s Prescription Diet для моей кошки?
   • Спросите о специальных кормах для вашей кошки.
   • В каком количестве и сколько раз в день вы должны кормить кошку рекомендованным кормом?
   • Обсудите, какие лакомства вы можете давать своей кошке с рекомендуемой пищей.
3. Насколько быстро появятся первые признаки улучшения состояния моей кошки?
4. Можете ли вы предоставить мне письменные инструкции или брошюру со сведениями о заболевании печени, диагностированном у моей кошки?
5. Как лучше связаться с вами или вашей ветеринарной клиникой, если у меня появятся вопросы (электронная почта/телефон)?
   • Спросите, нужно ли вашей кошке последующее наблюдение.
   • Уточните, будет ли вам отправлено письмо-напоминание или уведомление по электронной почте.

Клиническое обследование | Медицинский комплекс

При обращении пациента к врачу всегда проводится клиническое обследование по общепринятой методике, позволяющее выявить основные аспекты патологии. 

Клиническое обследование включает:

1. Подробный опрос: наводящие вопросы пациенту для сбора анамнеза болезни.
2. Изучение истории болезни.
3. Внешний осмотр больного.
4. Пальпацию.
5. Дифференциальную диагностику заболевания и формирование полной программы обследования.
6. Предложение пациенту расширенного лабораторного исследования: анализы крови, мочи, кала.
7. Заключительную беседу с пациентом: обсуждение результатов, лечебные рекомендации врача, назначение курса лечения.

Используемые методики позволяют выявить основные проблемы больного, поставить предварительный диагноз, определить спектр диагностических исследований, составить предварительную программу лечения.

Опрос пациента

При опросе больного врач узнаёт о причинах обращения в клинику, выявляет болевой синдром, выясняет предрасполагающие факторы, которые способствовали появлению и развитию патологического процесса. Рассказ пациента даёт возможность узнать о ключевых моментах заболевания, перенесённых им ранее болезнях, которые могли спровоцировать нынешнюю патологию.

Внешний осмотр

Внешний осмотр начинается с головы больного и заканчивается осмотром конечностей. При физикальном осмотре оценивается общий вид пациента, наличие отёчности, выявление асимметрии, целостность и состояние кожных покровов, волос и ногтей, отмечается цвет кожи лица, состояние слизистых оболочек и т.д.

Пальпация

Ощупывание пальцами производится для обнаружения очагов припухлости, уплотнений, определения болезненного участка, появления экссудата. Пальпация начинается со здоровых участков и постепенно врач приближается патологическому очагу. Если припухлость твёрдая, то отмечается её размер и локализация. При обследовании живота обращается внимание на размеры печени и селезёнки. Ощупываются лимфатические узлы, выявляются их размер, болезненности при пальпации, плотность, подвижность. 

Инструментальное обследование

Измеряются наиболее жизненно-важные признаки: температура тела, артериальное давление. С помощью инструментов производится осмотр полости рта: слизистой оболочки щёк, осмотр зубов, дёсен. Отмечают цвет и увлажнённость языка, налёт на нём, анатомические образования: валикообразные сосочки, лимфоидную ткань у корня. Инструментальную диагностику проводят рентгенологическим, ультразвуковым и прочими методами, позволяющими обнаружить объёмные образования, изменения размеров органов и пр. При необходимости назначают ЭКГ, кардиологические стресс-тесты, функциональные лёгочные тесты, рентгенографию грудной клетки, аудиограммы, полное сканирование тела КТ, исследование сосудов, маммографию женщинам и обследование простаты мужчинам.

Назначение лабораторных анализов

В результате обследования назначаются различные лабораторные анализы, для проведения которых чаще всего используют универсальные материалы: кровь, мочу. Анализ мочи, например, необходим для выявления содержания сахара, белка, глюкозы, клеток крови.  При различных патологиях могут быть назначены анализы специализированных материалов, берущихся из очагов патологического процесса. Чаще всего применяют комплексный метод лабораторный исследований.

При различных заболеваниях клиническое обследование может быть более специфичным: гастроэнтерологическое обследование направлено на выявление заболеваний пищеварительного тракта; кардиологическое — сердечной системы; пульмонологическое — дыхательной системы и т.д. 

Результаты проведённого клинического обследования в стандартном формате записываются в историю болезни и значительно облегчают работу всем другим специалистам, которые могут просмотреть записи и принять к сведению необходимые моменты. 

В нашей поликлинике можно пройти полное клиническое обследование для выявления всех проблем в организме и получить точную картину его состояния.  

Новообразования, что делать? — все о ветеринарной онкологии! / Ветеринарная клиника АСВЕТ Одинцово

Владельцам об онкологии животных

Основным условием эффективности лечения любого заболевания является ранняя диагностика, но особенно следует подчеркнуть важность этого положения в онкологии. В поздней стадии излечение злокачественной опухоли — редкое исключение.

Среди причин общей смертности у собак и кошек, опухолевые заболевания уверенно удерживают второе место. 1-ое и 2-ое занимают опухоли кожи и молочных желез соответственно. Учитывая большую частоту выявления онкологических болезней у домашних животных, онкологическую настороженность  следует проявлять и врачам, и владельцам животных.

Когда владелец животного спрашивает у врача, что вызвало рак у его питомца, чаще всего, его вопрос абстрактный. Он не имеет намерения узнать, что такое гистоны, метилирование ДНК и канцерогенез 3 стадии. На самом деле владелец подразумевает: почему мое животное заболело; вы можете его вылечить; каков прогноз в отношении каждого метода лечения?

Наша задача заключается в том, чтобы сделать эту тайну понятной.

Почему мое животное заболело?

Нормальные (здоровые) клетки обладают саморегуляцией. Ненормальные (больные клетки) активируют ген-супрессор р53, который задерживает клеточное деление до тех пор, пока нарушения не будут исправлены. Если коррекции не произошло, р53 вызывает запрограммированную гибель клеток — апоптоз.

Раковые клетки несут мутации и ошибки в генах, в том числе и в гене р53. Они избегают апоптоза и таким образом, приобретают «бессмертие». После перерождения для нерегулируемых быстро делящихся раковых клеток характерно и постепенное изменение генотипа.

Генетические сбои могут быть спонтанными или могут быть вызваны вирусами, химическими веществами, паразитами, радиоактивным излучением, возникать под воздействием световых лучей, в результате нарушения эндокринных/метаболических процессов и др. механизмов.

Итак,  опухоль — это группа клеток, характеризующаяся непрерывным ростом и размножением, не контролируемым организмом. «Бессмертие», постоянное деление и нарушение регуляции генов предоставляют раковым клеткам преимущества, которые доброкачественные клетки не имеют.

Доброкачественные опухоли, в отличие от злокачественных, не проникают за пределы тканей, в которых они начали развиваться, или в другие части организма. В большинстве случаев, прогноз при доброкачественных опухолях  благоприятен. Однако они могут иметь тяжелые последствия, если, например, сдавливают жизненно важные структуры, такие, как кровеносные сосуды и нервы.

Злокачественные опухоли характеризуются местным прорастанием в окружающие ткани, высокой скоростью роста, поэтому они возникают вновь (рецидивируют) после хирургического удаления. Раковые клетки способны метастазировать.  Метастазирование — это процесс распространения опухолевых клеток через межклеточные пространства в кровеносное русло и лимфу, дающий возможность возникновения новых очагов опухолевого роста в различных частях тела.

В зависимости от времени появления и места развития, различают ранние и поздние, регионарные и отдаленные метастазы. Чем раньше появляются метастазы, тем злокачественнее опухоль. Отдаленные метастазы (не регионарные лимфоузлы, органы) являются фактором неблагоприятного прогноза.

Важно отметить, что опухоли, которые развились как доброкачественные, могут со временем приобретать злокачественный характер. Также, выделяется определенная группа заболеваний, которые имеют высокий риск перехода в злокачественную опухоль: хронический гастрит, длительно не заживающие язвы слизистых оболочек и кожи, железистое перерождение эндометрия матки, аденофиброзная мастопатия, сопровождающиеся резкой пролиферацией эпителия и др.  

Онкологическая настороженность владельца

К сожалению, зачастую животные с онкологическими заболеваниями поступают к врачам-онкологам при достаточно запущенных стадиях процесса. Это сказывается на выборе лечения животного, прогнозе, а также качестве жизни пациента.  Для ранней диагностики и полного излечения  важно внимательное и ответственное отношение к животному самих владельцев, знание основных признаков возможной злокачественности ряда заболеваний. Среди подавляющего большинства владельцев  бытует мнение, что рак бывает только  у пожилых старых животных. Такой стереотип снижает онкологическую настороженность, приводит к позднему обращению к врачу с уже неизлечимой стадией болезни.

Например, опухоли молочной железы собак занимают 25 % от всех опухолевых заболеваний у собак и стоят на втором месте по частоте встречаемости после опухолей кожи у самок.  Пик заболевания приходится на возрастную группу 7 — 10 лет. Почти 50 % случаев у собак заболевание носит злокачественный характер и в 25 % случаев имеет неблагоприятный прогноз. Факторами развития данной патологии являются гормональные нарушения (отсутствие родов, частые ложные щенности, медикаментозное подавление лактации, кистозные перерождения в яичниках). Один из важных критериев прогноза жизни при раке молочной железы это  размер опухоли. При величине опухоли молочных желёз более 3 см у кошек и более 5 см у собак ставят третью (из возможных четырёх) стадию процесса и рекомендуют животному не только хирургическую операцию, но ещё и химиотерапию. При четвертой стадии заболевания, даже при проводимой терапии, средняя продолжительность жизни составляет от 1-го до 2-х месяцев.

У кошек рак молочной железы  отличается крайне агрессивным течением, высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом. Только в 10 – 14 % случаев в молочной железе кошек можно встретить доброкачественные процессы, в то время, как злокачественные опухоли диагностируются в 86 – 90 %. Заболеванию подвержены преимущественно животные в возрасте от 10 – 12 лет, однако есть наблюдения заболевания кошек и в молодом возрасте. Опухоли молочных желез  легко диагностируются самим владельцами. Но, к сожалению, часто обращение в клинику происходит уже тогда, когда опухоль разрастается до значительных размеров, и это начало беспокоить кошку или собаку.

Симптомы у больных онкологией разнообразны, они зависят, прежде всего, от локализации новообразования.

Рак кожи — наиболее распространенный вид рака у собак и кошек.  Обнаружить образования можно во время купания и  поглаживания Вашего питомца. Опухоли кожи и мягких тканей выглядят как утолщение на коже или под ней. Очень часто они не беспокоят животных, и владельцы обнаруживают их случайно.  Некоторые опухоли кожи внешне похожи на обычный дерматит, и порой только отсутствие эффекта от лечения может натолкнуть на мысли исследования на онкологию.  Если опухоль имеет нечеткие границы, неподвижна относительно подлежащих тканей, характеризуется быстрым ростом, прорастает кожные покровы (наличие изъязвлений) — это свидетельствует о злокачественном процессе и животному необходима консультация врача.

На наличие опухоли в ротовой полости у животного указывает усиленное слюнотечение, неприятный запах изо рта, нарушение глотания, потеря веса или ухудшение аппетита, а также увеличение и уплотнение нижнечелюстных и окологлоточных лимфоузлов, выявляемое при пальпации, потеря интереса к жевательным игрушкам, расчесывание рта лапами.

Признаки наличия опухоли в носовой полости — экзофтальм (выпячивание глазного яблока), асимметрия морды, чихание, хронические, не поддающиеся лечению, выделения из носа и глазных щелей, кровотечения, хрипы.

На скелетно-мышечные опухоли приходится 3,5 — 5% всех опухолей собак и кошек. Большинство из них — это новообразования костей, которые подразделяются на: первичные (остеосаркома, хондросаркома, фибросаркома) и метастатические.

Первичные костные опухоли преимущественно злокачественные (98% от общего числа) и по частоте встречаемости в 5 раз превосходят метастатические.

Остеосаркома или остеогенная саркома — это наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль костей у собак и кошек. При остеогенной саркоме в основном поражаются конечности. Боль локализуется в месте опухоли, может появляться припухлость, разлитой отек.  При этом, может нарушиться подвижность сустава, возникнуть патологический перелом конечности в области новообразования. Опухоли костей встречаются у собак в возрасте 6-7 лет, хотя, как считают, они возникают и раньше. Медленно развиваясь, иногда многие годы, ничем себя не проявляют. Первыми клиническими признаками опухоли, если она развивается в костях конечности, является  хромота, явное нежелание собаки вставать со своего места, особенно после залеживания.  Толчком к развитию остеосаркомы у животных крупных пород может стать перенесенная травма, хотя на сегодняшний день не ясно, так ли это на самом деле. Но высказываются предположения, что повреждения могут спровоцировать заболевание. Считается, что злокачественные опухоли кости — это болезни гигантских и крупных пород. Среди пациентов регистрируют сенбернаров, доберманов-пинчеров, ирландских сеттеров, датских догов, немецких овчарок, золотых ретриверов. И тем не менее, по мнению специалистов, размеры животного являются более весомым фактором появления остеосаркомы, нежели принадлежность к определенной породе.

Опухоли семенников составляют 15% от всех опухолей, возникающих у самцов. Средний возраст животных 7 лет.  Образования   легко обнаружить при осмотре и ощупывании мошонки. В большинстве случаев опухоли возникают в одном семеннике, причем около трети их поражают не опустившийся семенник. В таком случае опухоль располагается в паховом канале или в брюшной полости.

Опухоли преддверия влагалища — мочеполового канала, заканчивающегося наружным отверстием, — это преимущественно саркомы. Начальные стадии их развития протекают бессимптомно. Однако многие собаки в это время становятся беспокойными, часто мочатся. Позже, из половой щели начинает выделяться кровянистая слизь. Иногда она бывает кирпично-красной или напоминает мясные помои. Поэтому частое облизывание наружных половых органов может быть признаком  развития опухоли у собаки. При сильном ее  увеличении   происходит выпячивание промежности. Опухоль стенки влагалища (чаще — доброкачественная лейомиома) встречается преимущественно у самок старше 5 лет. В отличие от саркомы, она представляет собой гладкий мышечный четко очерченный узел и не проявляет кровоточивости, благодаря чему, можно различить эти два заболевания. В случаях, когда новообразование растет в сторону окружающих влагалище тканей, его можно прощупать через промежность собаки. Клиническими симптомами будут являться затруднение акта мочеиспускания, реже -дефекации.  

Выделения из препуция — кожной складки, прикрывающей пенис собаки, тоже должны настораживать владельца, особенно, если  они  усиливаются и  становятся гнойными, грязно-коричневыми, с неприятным запахом (что происходит при распаде опухоли).  

Опухоли внутренних органов у собак трудны для диагностики ввиду отсутствия каких-либо специфических признаков и клинических проявлений, которые могли бы указывать на опухолевое поражение того или иного органа. Даже когда опухоль достигает значительной величины и происходят изменения в деятельности организма, то и тогда симптоматика имеет весьма общий характер, не позволяющий заподозрить опухолевый процесс. К числу таких общих явлений, наблюдающихся, например, при опухолях печени и селезенки, можно отнести асцит (скопление жидкости в брюшной полости), бледность слизистых оболочек (как внешнее проявление анемии), слабость, отказ от пищи, жажду. Опухоли яичника в клиническом отношении могут проявляться в нарушении течки, удлинении фазы эструса с постоянными кровянистыми выделениями. При опухолях мочевого пузыря и почек могут отмечаться гематурия (кровь в моче), дизурические явления (нарушение мочеиспускания), слабость, адинамия. При опухолях желудка развиваются явления, связанные прежде всего с непроходимостью (рвота съеденным, истощение, слабость). Опухоли внутренних органов приводят к снижению их функции, что будет проявляться своими симптомами. Желтушность кожи и слизистых оболочек, снижение веса, проблемы с пищеварением могут появляться при онкологии печени. Опухоль на кишечнике может приводить к симптомам непроходимости – прежде всего частая, продолжительная рвота , нарушения стула (видимая кровь в стуле, изменение цвета, регулярности, затруднение акта дефекации).Поводом для  немедленного обращения к врачу являются также  кашель, одышка,  нарушение координации движений, синкопы (кратковременные обмороки), непереносимость физических нагрузок.

Биохимические продукты опухолей на поздних стадиях часто вызывают недомогание и анорексию (отказ от корма). В то же время, другие вещества, могут опосредовать химические сигналы, имитирующие заживление раны, и в обманутом истощенном организме будут происходить катаболические процессы для предоставления опухоли белков и питательных веществ. Поэтому наиболее распространенным состоянием при раке является недоедание и кахексия (истощение).

Это далеко не полный список тревожных симптомов, которые могут проявляться как отдельно, так и сочетаться, требующих немедленного обследования и постановки диагноза.

Диагноз необходим для прогноза и правильного лечения

Диагностика начинается со сбора анамнеза. Врач попросит  Вас оценить динамику роста опухоли, длительность и последовательность симптомов. Возраст и порода, пол, вид животного тоже учитываются.

Далее, для правильного лечения необходимо ответить на два основных вопроса:

1.Что это такое (включая диагностику и степень злокачественности)?

2.Распространяется ли опухоль (местно, регионарно, системно)?

Ответы на эти вопросы будут получены посредством диагностики и определения стадии новообразования.

Определение стадии — важно для установления степени поражения. Оно основывается на исследовании опухоли, местных и регионарных лимфатических узлов и отдаленных областей, таких как легкие. Области для исследования выбираются с учетом известных биологических характеристик опухоли.

Для определения типа опухоли и ее стадии  проводится:

Минимальный спектр диагностики:

1.  Тонкоигольная аспирационная биопсия -это цитологичекое исследование (на клеточном уровне). Процедура быстрая. Используется, чтобы дать первоначальную оценку опухоли и диагностировать либо воспаление, либо неоплазию. Когда результатов только одного цитологического исследования недостаточно, проводят биопсию (исследование на тканевом уровне).

2.  Толстоигольная биопсия. Этот вид биопсии позволяет получить несколько больший по размеру участок ткани. Для ее проведения используется толстая игла, оснащенная режущим устройством. Преимущество данного вида биопсии заключается в том, что больший по размеру участок ткани для гистологического исследования позволяет точнее выставить диагноз.

3.  Инцизионная биопсия. Этот метод биопсии заключается в проведении иссечения небольшого кусочка ткани опухоли. Он уже больше похож на оперативное вмешательство. Данный вид биопсии проводится под местной анестезией. Зачастую инцизионная биопсия проводится в случае, когда результатов аспирационной биопсии недостаточно.

Исследование  ткани с использованием биопсии позволяет подтвердить результат цитологии и является «принятым стандартом диагностики» для оценки полноты удаления и определения стадии злокачественности опухоли, что помогает сделать прогноз.

Однако, повреждение опухоли может привести к тому, что раковые клетки могут быть превнесены в раневой канал, поэтому место прокола или разреза должно быть расположено таким образом, чтобы при иссечении оно также было удалено.

Наиболее частой формой биопсии у животных является полное удаление опухоли с последующим гистологическим исследованием.

4.  Рентгенография грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости для исключения факта метастазирования опухоли.

5. Гематологические исследования (анализы крови).

Если расположение опухоли остается неизвестным или требуется дополнительная доказательная информация

применяются:

6.  Эндоскопические методы исследования,

7.  Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.

8.  Лабораторные методы включают морфологическое исследование крови, костного мозга.

Если есть наличие жидкости в грудной и брюшной полостях — они тоже подвергаются цитологическому исследованию.

Если рак подтвержден

    Прежде всего, необходимо постараться не впадать в отчаяние и не рассматривать рак как «последнее» заболевание нашего времени, прочно связанное со страданием. Ветеринарная онкология интенсивно развивается. Накопленные знания практикующих врачей в этой области позволят либо вылечить животное полностью, либо существенно продлить его жизнь, снизив интенсивность заболевания, т.е. улучшить состояние животного за счет снижения темпов развития болезни и продления хорошего качества жизни.

Варианты лечения

Цель всех вариантов лечения рака — торможение деления опухолевых клеток и  необратимое их разрушение, то есть  подавление возможного возобновления заболевания.

Методы локального (местного) воздействия: хирургия, лучевая терапия, криодеструкция, гипертермия и др.

Методы системного воздействия: химиотерапия, иммуномодулирующая терапия.

Хирургическая операция является наиболее распространенным методом лечения рака у домашних животных и может быть очень эффективным средством, если рак локализован и удаляется достаточное количество ткани. Диагностика в сочетании с исчерпывающим определением стадии позволяет принять решение о необходимости проведения только операции или одновременного использования дополнительной терапии

Химиотерапия чаще всего используется для лечения системного, а не местного рака, она также может быть использована при введении в полость или внутрь поврежденной ткани(интерстициально). Химиотерапия показана, когда известно, что опухоль к ней чувствительна, также при неизвестном или повышенном риске развития системного рака.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. В зависимости от локализации опухоли и ее чувствительности к выбранному методу лечения, один вариант лечения будет эффективнее другого. Иногда для достижения цели необходимо совмещение нескольких видов лечения, так называемая комбинированная терапия.

Цели лечения

После того, как владелец проинформирован о диагнозе, стадии, вариантах лечения и ответе на лечение, владелец и ветеринарный врач выбирают цель лечения.

Цели лечения: излечение, продление и улучшение качества жизни, временное  облегчение симптомов и наблюдение.

Терапия, направленная на излечение, имеет цель полностью избавить от болезни. Это радикальное лечение с обеспечением максимального уровня избавления от рака наряду с сохранением нормальных тканей,  что подразумевает использование таких нехирургических методов лечения, как химиотерапия и облучение областей, которые могут содержать жизнеспособные раковые клетки. Излечение всегда является оптимальной целью, но не всегда возможно из-за поставленного диагноза/стадии болезни, резервов организма и финансовых возможностей владельца или границ риска.

Снижение интенсивности заболевания — это лечение, направленное на снижение темпов развития рака, продление высокого качества жизни.

Облегчение — это лечение, направленное на минимизацию страданий животного и возможное продление жизни с сохранением ее хорошего качества, однако завершающим этапом является эвтаназия.

Наблюдение- постоянное целенаправленное обследование, которое необходимо, чтобы изменить или установить другую цель лечения. Во время наблюдения животное может получать, а может и не получать лечение. Всем животным, получившим лечение, необходимо регулярное медицинское  наблюдение с учетом изменений в течение болезни.

Онкологическая настороженность – залог успешного лечения рака

Обнаружив у Вашего питомца опухоль, не стоит рассчитывать, что она исчезнет сама по себе. Не теряйте такое драгоценное для Вас и для врачей время. На поздних стадиях диагностика злокачественности опухоли не вызывает трудностей, но лечение намного сложнее. Чаще всего, именно по этой причине мы не в состоянии помочь нашим пациентам, и они по-прежнему умирают от рака.

Помните, что полное излечение возможно только при своевременном обращении и ранней диагностике опухолей.

В нашей клинике ведет прием специализированный ветеринарный онколог Швыдкина Елена Николаевна.

Прием онколога ведется по записи.

ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ)

 

Диагностика заболевания

Для диагностики опухолей ободочной кишки применяется рентгенологическое исследование (ирригоскопия), эндоскопическое исследование (колоноскопией), пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки (ректороманоскопия).

Клинические проявления рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от места расположения злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений, отягчающих течение основного заболевания.

Наиболее частые симптомы: боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки клинически проявляющиеся чередованием запоров и поносов, патологические выделения с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль.

Боли в животе – наиболее частый симптом рака ободочной кишки и отмечаются практически у 80% пациентов. В клинических наблюдениях при правосторонней локализации опухоли боли, как один из первых симптомов рака, встречались в 2-3 раза чаще, чем при раке левой половины. Этот факт объясняется нарушением двигательной функции: маятникообразное перемещению содержимого кишечника из тонкой кишки в слепую и обратно.

Спастические сокращения кишечника, проталкивающего каловые массы через частично перекрытый опухолью просвет кишки, вызывают болевые ощущения. Внутриопухолевое и перифокальное воспаление кишечной стенки, часто сопутствующее распадающимся инфицированным опухолям, усугубляет боль.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки, при переходе на брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может симулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический аднексит.

Для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции (повышение температуры), лейкоцитоза и ригидности (напряженность) мышц передней брюшной стенки. Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит, и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства. Анализ клинического течения рака правой половины ободочной кишки показал, что почти в 60% случаев наличие опухоли сопровождается болями в правых отделах живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией.

Такое сочетание клинических симптомов является характерным для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к застою кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта как чувство тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы. Всасывание продуктов распада воспаленной слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо- и эндотоксинов, приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у больных раком ободочной кишки проявляются нарушением пассажа содержимого, запором, вздутием живота, приступообразными болями.

Скопление каловых масс выше опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов.

В тех случаях, когда течение опухолевого процесса осложняется развитием явлений кишечной непроходимости, в клинической картине больных раком ободочной кишки преобладают такие симптомы как вздутие живота с затрудненным отхождением кала и газов, тошнота, отрыжка, рвота. Боли носят приступообразный характер. По мнению ряда авторов при локализации злокачественной опухоли в левой половине толстой кишки стенозирующий характер опухолевого роста приводит к сужению просвета кишки, вследствие чего каловые массы, скапливаясь выше опухоли могут пальпироваться через брюшную стенку и иногда ошибочно принимаются за опухоль.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым относят слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине (62,4% и 18,5% соответственно). Значительно реже отмечены выделения гноя, фрагментов опухолевых масс, свидетельствующие о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников. Во всяком случае, наличие таких выделений довольно часто свидетельствует о распространенном опухолевом процессе.

Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе, является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60%.

Любой из перечисленных выше симптомов (боль, кишечные расстройства, наличие патологических примесей в стуле) может присутствовать при любом заболевании кишечника, не только опухоли. Анализ клинического течения рака ободочной кишки свидетельствует о значительном проценте диагностических ошибок (до 35%), приводящих к госпитализации в общетерапевтические и инфекционные клиники для лечения анемии неясной этиологии, дизентерии и др. Высоким остается процент больных, госпитализируемых в общехирургические стационары по экстренным показаниям на высоте обтурационной кишечной непроходимости.

Выделяются следующие клинические формы рака ободочной кишки:

• токсико-анемическая, характеризующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией;
• обтурационная – характеризующаяся появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождающаяся приступообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов;
• энтероколитическая форма, сопровождающаяся вздутием живота, чередованием поносов с запорами, наличием патологических примесей в кале, тупых, ноющих болей в животе;
• псевдовоспалительная форма, характеризующаяся малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости;
• опухолевая (атипичная) форма, для которой нехарактерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника, при пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости;
• диспептическая форма, характерными признаками которой являются симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхнем этаже брюшной полости.

Необходимо подчеркнуть, что выделение клинических форм, в известной степени, условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.

Осложненные формы рака ободочной кишки

К осложнениям, довольно часто сопутствующим раку ободочной кишки, оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз опухолевого процесса относятся кишечная непроходимость различной степени выраженности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

По данным литературы, частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки составляет от 10 до 60%. Столь выраженные различия в частоте этого осложнения во многом обусловлены тем обстоятельством, что подавляющее большинство больных с осложненным течением опухолевого процесса попадают в скоропомощные хирургические стационары, а не в специализированные лечебные учреждения.

Клиническое течение заболевания во многом зависит от степени выраженности кишечной непроходимости. При декомпенсированной форме кишечной непроходимости (резкое вздутие живота с задержкой стула и газов, рвота, схваткообразные боли по всему животу на фоне выраженных расстройств метаболизма), показано экстренное хирургическое вмешательство, объем и характер которого зависит не только от локализации опухоли, но и от тяжести развившегося осложнения. В случаях компенсированной формы обтурационной кишечной непроходимости, довольно часто эффективными оказываются консервативные мероприятия, позволяющие подготовить больного к плановой операции.

Пассаж жидкого кишечного содержимого сохраняется при сужении просвета кишки до 0,8-1 см, при раке правой половины ободочной кишки явления илеуса (кишечной непроходимости) обычно возникают при больших размерах опухоли. По мере прогрессирования стеноза образуется расширение кишки выше опухоли, приводящее к скоплению каловых масс и появлению ноющих болей в животе, временами носящих схваткообразный и спастический характер.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки развитию кишечной непроходимости часто предшествуют запоры, чередующиеся с обильным зловонным жидким стулом. В случаях декомпенсированной кишечной непроходимости к расстройству функции органов желудочно-кишечного тракта довольно быстро присоединяются метаболические расстройства, приводящие к нарушению жизненно важных функций органов и систем.

Большую опасность при раке ободочной кишки представляют внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы. Частота таких осложнений достаточно велика: от 12 до 35%.

Воспалительные изменения в опухоли, обусловленные наличием в кишечном содержимом большого количества вирулентных микроорганизмов, качественный и количественный состав которой изменяется при распаде опухолевой ткани, приводят к инфицированию и формированию воспалительных инфильтратов и гнойников.

В большинстве клинических наблюдений при гистологическом исследовании удаленных препаратов у больных с перифокальным воспалительным процессом отмечалось изъязвление опухоли и признаки острого гнойного воспаления с формированием абсцессов, некрозов и свищей в толще жировой ткани, строме опухоли или в лимфатических узлах.

Перфорация кишечной стенки и кровотечение из распадающейся опухоли – наиболее грозные осложнения этого заболевания. Длительный стаз кишечного содержимого на фоне хронической кишечной непроходимости в сочетании с трофическими расстройствами стенки кишки приводят к образованию пролежней и перфорации.

Наиболее неблагоприятной для прогноза является перфорация опухоли в свободную брюшную полость, приводящая к разлитому каловому перитониту. При перфорации отрезка кишки, лишенного брюшинного покрова, острый гнойный очаг формируется в забрюшинном пространстве. У ряда больных точечное перфорационное отверстие прикрывается сальником, либо расположенным рядом органом, приводя к образованию перифокального воспалительного процесса, распространяющегося на близлежащие органы и ткани. Перифокальное и внутриопухолевое воспаление, осложняющее течение основного заболевания с одной стороны, и перфорация опухоли ободочной кишки с другой, являются звеньями одного и того же патологического процесса, в основе которого лежит инфицирование пораженного отдела ободочной кишки условно патогенными штаммами микроорганизмов, проникающими через патологически измененную кишечную стенку.

Диагностика

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скрининговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имели III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обратились к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины из осмотренных больных диагноз был установлен в сроки до 2 месяцев от начала заболевания, а у каждого четвертого для выяснения характера заболевания потребовалось более полугода. Довольно часто встречающиеся диагностические ошибки приводили к выполнению необоснованных хирургических вмешательств, физиотерапевтических процедур, приводящих к диссеминации опухолевого процесса.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важным методом физикального обследования больного является пальпация живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию размеры, мобильность.

По данным ряда авторов, в 60-70% случаев опухоль толстой кишки доступна пальпации.

Типы исследований

• Рентгенологическое исследование, наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.
• Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда – судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство важно еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.
• Эндоскопическое исследование, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, позволяет получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования.
• Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия, при которой возможно оценить состояние нижнего отдела кишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию.

Определение степени распространения опухолевого процесса

Программа обследования больного до операции, кроме уже перечисленных традиционных методов, включает в себя специальные рентгенологические и радиоизотопные исследования.

В основе гематогенного метастазирования лежит процесс эмболизации раковыми клетками путей венозного оттока из органа, пораженного опухолевым процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. Основная масса венозной крови у больных колоректальным раком по системе нижней и верхней брыжеечных вен поступает в воротную вену, что объясняет факт основной локализации отдаленных метастазов в печени.

Ультразвуковое исследование нашло широкое распространение для оценки степени распространения опухолевого процесса. Оно основано на принципе регистрации отраженной ультразвуковой волны от границ раздела тканей, отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование практически безвредный диагностический метод, позволяющий визуализировать опухолевые узлы размерами
0,5-2,0 см.

Анатомо-топографическое строение печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что УЗИ помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии получается послойное изображение внутренней структуры печени и выявляются патологические объемные образования или диффузные изменения. УЗИ печени возможно повторять довольно часто без ущерба для организма больного, что позволяет оценивать результаты проводимого лечения.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний.

Компьютерная томография обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования:

• представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений;
• обусловливает четкое изображение структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики;
• представляет возможность для количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа для дифференциальной диагностики патологических изменений;
• имеет неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного.

По данным исследователей, при анализе КТ-картины метастатических опухолей колоректального рака в 48% случаев опухолевые узлы содержали кальцинаты, а иногда выявляли тотальное обызвествление метастатических опухолей.

Радионуклеидные (изотопные) методы диагностики и оценки степени распространения колоректального рака в повседневной практической работе лечебных учреждений используются достаточно редко. Одним из таких методов является позитивная сцинтиграфия, основанная на использовании таких специфических препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченый изотопом индия блеомицин.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Выбор вида хирургического вмешательства и обоснование его объема

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Reybard в 1833 году выполнил первую резекцию ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли с формированием межкишечного анастомоза. В России в 1886 году Е.В. Павлов выполнил первую резекцию слепой кишки по поводу ее злокачественной опухоли с анастомозом между восходящей ободочной и подвздошной кишкой. В отличие от манипуляций на тонкой кишке резекция толстой кишки, по мнению В. Шмидена (1910 г.) относится к числу самых ответственных хирургических вмешательств, связанных с существованием таких особенностей, как наличие патогенной микрофлоры в содержимом полого органа, отсутствие брыжейки в фиксированных участках ободочной кишки, более тонким слоем мышечной оболочки. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенную требовательность к надежности формирования межкишечных анастомозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастомозируемых сегментов.

Основным недостатком данных хирургических вмешательств является наличие хоть и временной колостомы – вывода кишки на переднюю брюшную стенку. Поэтому в специализированных онкопроктологических клиниках происходит переосмысление показаний к выполнению двухэтапных хирургических вмешательств, считая их оправданными лишь у ослабленных больных с явлениями декомпенсированной кишечной непроходимости.

Объем и характер хирургического вмешательства по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими являются локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного.

Выбор вида хирургического вмешательства при осложненном течении рака ободочной кишки

Большинство больных колоректальным раком поступают в специализированные лечебные учреждения в III и IV стадии опухолевого процесса. У многих из них отмечаются различные осложнения (обтурационная форма кишечной непроходимости, перфорация опухоли, кровотечение и перифокальный воспалительный процесс), нередко требующие выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Результаты оперативных вмешательств у больных с осложненным колоректальным раком в известной мере зависят от квалификации оперирующего хирурга, его способности оценить степень и выраженность патологического процесса, осложняющего течение основного заболевания, и учетом общего состояния больного.

При выборе вида хирургического вмешательства стремятся не только избавить больного от острого хирургического осложнения, но и при возможности выполнить радикальную операцию.

Одним из наиболее опасных осложнений рака ободочной кишки является перифокальное и внутриопухолевое воспаление, часто распространяющееся на окружающие ткани. Частота подобного осложнения достаточно высока и колеблется от 6% до 18%. Это осложнение проявляется клиникой острого воспаления и интоксикацией, а распространение процесса на соседние органы и окружающие ткани способствует образованию инфильтратов, абсцессов, флегмон. Нередко выраженный воспалительный процесс в опухоли и окружающих ее органах трактуют как опухолевую инфильтрацию, что является причиной неадекватного объема хирургического вмешательства.

Наличие перифокального и внутриопухолевого воспаления при раке ободочной кишки оказывает существенное влияние на выбор объема и характера хирургического вмешательства лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется на окружающие органы и ткани, и вынуждает прибегать к выполнению комбинированных хирургических вмешательств.

Комбинированные операции при раке ободочной кишки

Расширение объема хирургического вмешательства, обусловленное распространением злокачественной опухоли на близлежащие органы и ткани увеличивает продолжительность операции, травму и кровопотерю. Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, но отсутствие отдаленных метастазов, позволяет выполнить комбинированную операцию, которая, улучшая качество жизни больных, избавляет от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создает реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных раком ободочной кишки

Почти у 70% больных раком ободочной кишки в момент выполнения хирургического вмешательства устанавливают III и IV стадию заболевания, а у каждого третьего больного, из числа оперированных, диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень и легкие. Развитие кишечной непроходимости вынуждает прибегать к симптоматическим хирургическим вмешательствам – колостомии, формированию обходного анастомоза у больных с IV стадией заболевания. Однако, все больше хирургов при распространенном колоректальном раке отдают предпочтение паллиативной резекции или гемиколэктомии.

Паллиативная резекция ободочной кишки или гемиколэктомия существенно улучшает качество жизни, избавляя пациента от таких осложнений опухолевого процесса, как гнойно-септические осложнения, кровотечение, распад опухоли с образованием калового свища.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком ободочной кишки, подвергшихся резекции или гемиколэктомии, независимо от того, носила ли операция радикальный или паллиативный характер, показал, что частота и характер послеоперационных осложнений были примерно одинаковымии.

Паллиативные хирургические вмешательства в объеме резекции или гемиколэктомии находят все больше сторонников и все чаще являются операцией выбора при метастатическом раке ободочной кишки. Этому способствовало снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности, расширение показаний к резекции пораженных метастазами органов (печень, легкие). Определяя показания к выполнению паллиативных хирургических вмешательств в объеме резекции ободочной кишки или гемиколэктомии, учитывается как общее состояние больного, так и степень диссеминации опухоли.

Одним из важных факторов, оказывающих прогноз на течение заболевания у больных, подвергнутых резекции печени по поводу метастазов, является временной интервал между лечением по поводу первичной опухоли и выявлением метастазов в печень. Установлено, что чем больше продолжительность безрецидивного течения опухолевого процесса, тем благоприятнее прогноз хирургического лечения метастазов в печень.

При определении объема хирургического вмешательства по поводу метастатического колоректального рака важную роль играет изучение функционального состояния печени. Печеночная недостаточность сама по себе является одной из основных причин послеоперационной летальности при обширных резекциях печени. Печень является органом с большими компенсаторными возможностями. Достаточно 10-15% здоровой ее паренхимы для полноценного функционирования органа.

Важным вопросом для определения хирургической тактики является количество метастатических узлов в печени. Множественные узлы значительно ухудшают прогноз и являются одной из основных причин отказа от активной хирургической тактики. Однако, наличие множественных узлов, локализующихся в одной анатомической половине печени не являются противопоказанием к хирургическому лечения, хотя, конечно, прогноз у таких больных значительно хуже, чем при единственном и единичных (2-3 узла) метастазах.

Комбинированное лечение рака ободочной кишки

Причины неудач оперативного лечения больных аденокарциномой ободочной кишки – местные рецидивы и отдаленные метастазы. В отличие от рака прямой кишки, при этом заболевании местные рецидивы встречаются относительно редко, а преобладают метастазы в печень. У больных с III стадией рака ободочной кишки местные рецидивы встречаются в 7% случаев, а отдаленные метастазы – в 20%. Возникновение этих неблагоприятных вторичных опухолевых образований обусловлено диссеменацией опухолевых клеток во время операции. Повысить абластичность оперативных вмешательств позволяет предоперационная лучевая терапия, которая в последнее время стала внедряться в практическую деятельность онкопроктологических клиник.

В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия

В зависимости от целей, с которыми назначается предоперационная лучевая терапия можно выделить две основные ее формы:

1. облучение операбельных форм рака ободочной кишки;
2. облучение неоперабельных (местно-распространенных) или сомнительно операбельных форм опухолей.

Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов (в случаях длительного предоперационного облучения и отсроченных операций). Реализация положительного эффекта предоперационной лучевой терапии определяется величиной дозы излучения.

В клинических исследованиях было показано, что доза 40-45 Гр приводит к гибели 90-95% субклинических очагов роста. Очаговая доза не более 40 Грей, подведенная по 2 Грея ежедневно в течение 4 недель, не вызывает сложностей в выполнении последующей операции и не оказывает заметного влияния на заживление послеоперационной раны.

Послеоперационная лучевая терапия

Определенными достоинствами послеоперационной лучевой терапии являются:

• планирование объема и методики облучения проводится на основе данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей;
• отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное влияние на заживление послеоперационных ран;
• оперативное вмешательство выполняется максимально быстро от момента уточняющей диагностики заболевания.

Для достижения лечебного эффекта при послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких доз – не менее 50-60 Грей.

Наличие воспалительных явлений в зоне оперативного вмешательства, нарушение крово- и лимфоснабжения приводит к задержке поступления кислорода к опухолевым клеткам и их комплексам, что делает их радиоустойчивыми. Одновременно, нормальные ткани в состоянии регенерации становятся более радиочувствительными, а именно их в большем объеме надо включать в мишень для послеоперационного облучения, т.к. нужно воздействовать на ложе опухоли, весь послеоперационный рубец и зоны регионарного метастазирования.

История гепатологии

На протяжении  последних двух  тысячелетий взгляды на строение и функцию  печени претерпели  существенные изменения. Но печень всегда  воспринималась как орган  особого значения. Она была хорошо изучена с анатомической точки зрения еще с древних времен. Отношение человека к печени всегда было почтительное.  Даже в период первобытно-общинной социальной организации печень животных была известна как наиболее значимый орган, удерживающий большое количество крови.

Исследование печени в античности

В период античности религиозные и гипотетические взгляды уживались с данными анатомических и физиологических исследований, составив систему знаний о печени. Особенности развития заболеваний печени было тщательно изучено и описано еще в те стародавние времена так, что выводы современной медицины часто находят свои подтверждения в античных информационных источниках. Этому органу приписывалась наиболее важная роль: печень считалась вместилищем жизни. В индо-германском языке слово «lip» одновременно означало и “печень» и «жизнь», т.е. печень отождествлялясь с жизнью. Легко заметить то же сходство английских слов «liver-live/life» и немецких «Leber-Leben», а в старонемецком печень обозначалась как «lebara». От древнееврейского «Kaber/cheber» произошло греческое «hepar».
В простонардном греческом слово печень (hepar) по смыслу заменяло сердце. А выражение «удар по печени» было по смыслу равно выражению «удар в самое сердце». В оригинале Библии (Псалом VII, стих 5)  сказано «… пусть враг преследует душу мою и настигнет, пусть втопчет в землю печень мою…». В современном переводе слова «…печень мою» звучат как «…жизнь мою». В Ветхом Завете  слова печень и жизнь часто заменяют друг друга.

Печени приписывались религиозно-мистические свойства. Вавилоняне и ассирийцы строили свои предсказания на основании осмотра внутренностей и особенно печени. При этом осмотр печени основывался на вере в то, что бог,  получавший жертвенное животное, выражал свое поощрение предсказанием будущего через внешние особенности печени животного. Именно этим объясняется тот факт, что  священнослужители  Месопотамии обладали удивительно точными познаниями о размерах, цвете, внутреннем строении печени животных. Например, увеличение или выпячивание какой-либо части печени символизировало силу и служило хорошим знаком. Напротив, размягчение или уменьшение ее размеров означало слабость и плохое предзнаменование. В результате отмечались даже минимальные морфологические изменения, которых было немало, т.к. среди овец Тигра и Евфрата болезни печени были распространены.

Вавилоняне также систематически изучая печень, изготовляли ее модели из глины, на которых изображали ритуальные символы и мантры по типу «Пусть Ваша печень будет гладкой».

Шумерская цивилизация также  оставила глиняные слепки печени,
относящиеся к 17 и 12 векам до РХ, которые были обнаружены  при археологических раскопках на территории  нынешней республики  Марий-Эл.

Практика изучения печени распространилась  из Месопотамии в Грецию, где получила наиболее глубокое свое развитие. Процедура изучения печени проводился  не только с целью  принятия политических решений. а также для медицинских прогнозов и предсказаний важных жизненных событий выдающихся персон. Обряд осмотра печени древние греки изображали на амфорах.

Этруски выплавляли ее из бронзы или лепили из глины, и в дальнейшем использовали как учебные пособия. Так, поверхность бронзовой модели печени, относящейся к 300-200 годам до РХ, была поделена круговыми и радиальными линиями на 40 зон, в которых были изображения этрусских символов и имена богов.
Со времен Вавилонской  и  Ассирийской цивилизации  до достигшей своего расцвета Римской империи на протяжении более, чем  2000 лет, изучение печени было установленным религиозно-мистическим ритуалом  высокой значимости в человеческой системе ценностей. 

Печень и мифология

В мифах Древней Греции отражена медицинская точка зрения на печень, отражающая ее высокую способность к восстановлению (регенерации) Так, в мифе о Прометее, которого боги в наказание за  дарение простым смертным огня приковали цепями высоко  в горах,  а беспощадный орел каждый день клевал его печень. Но печень восстанавливалась в течение каждой последующей ночи (первое документальное  свидетельство о высокой способности печени к регенерации). Такая же участь постигла  Титуса, чьей печенью в преисподней питались два грифа (Одиссея 11, 576-578).
В своем бессмертном творении «Одиссея» Гомер описал  месторасположение печени в правом подреберье, а колотую рану печени считал смертельным ранением.

Натур-философская медицина

В течение 5-6 веков до РХ «логическое» стало вытеснять «мифическое» в области изучения печени. Так, Диоген (430 год до РХ), описал крупные сосуды печени и ввел понятие «гепатит». Эмпидокл и Агригент рассматривали печень как основной орган кровообращения и пищеварения. Уже тогда было известно, что именно в печени происходит образование желчи. Хотя другие философы (Анаксагор) считали желчь причиной множества болезней.
Желтуха была источником серьезного беспокойства для древних людей и вызывала страх и ненависть. В 5 веке до нашей эры Гиппократ описал связь желтухи с болезнью печени,  указал на связь болезней печени с асцитом, предложил для лечения асцита парацентез и первым прокомментировал цирроз печени: по его мнению, плохим признаком было сочетание желтухи с твердой печенью.

Этимологически слово «Желтуха» происходит от средне-английского «jaundis», средне-французского «jaunisse» от латинского «galbinus», кельтского  «galbos». Все корни этих слов означают желтый цвет. Фактически синоним «icterus» возвращается к греческому слову “iktis”, которое происходит от желтогрудой ласточки. В Древней Греции она была любимой домашней птичкой.
Труды под названием «Corpus Hippocraticum» были созданы не только Гиппократом. Множество врачей, живших в разное время, приняли участие в составлении этого труда. Одной из центральных доктрин этого манускрипта является теория  «четырех жидкостей», суть которой состоит в том, что здоровье человека определяется гармоничным соотношением  4 жидкостей – крови (sanguis), желтой желчи (сholer), слизи (flegma) и черной желчи (melаncholy), а качественные изменения хотя бы одной из жидкостей приводит к болезни. Лечение преследует цель восстановления жизненного баланса – «dietetics» (отсюда произошло слово “диета»). Превалирование какой-либо из жидкостей определяет особенности характер человека. Именно с тех времен до наших дней дошли такие термины, как «холерик», «сангвиник», «флегматик», «меланхолик», которые широко используются не только в художественной и популярной литературе, но и в современных медицинских изданиях, рассчитанных на специалистов. Врачи той эпохи уже применяли метод ощупывания (пальпации) живота с целью диагностики состояния печени, который является одним из основных методов современного врачебного физического обследования. Эскулапам тех времен были известны основные симптомы заболеваний печени: желтуха, водянка, обесцвеченный кал, лихорадка, кожный зуд, урчание в животе, боль в области печени. Они умели диагностировать эхинококкоз печени и вскрывать абсцессы печени  посредством «раскаленного до красна ножа», впервые внедрив широко используемый в современной хирургической практике метод термокоагуляции,
Сравнительная анатомия и физиология, предложенные и развитые Аристотелем, положили начало новой эпохе в системе знаний о печени (384-382 гг до РХ). Заслугой Аристотеля является  детальное изучение и описание внепеченочных желчных протоков, критика концепции Гиппократа касательно главенствующей роли желчи в организме, вызывающей заболевания. Именно Аристотель впервые выделил портальную вену и разделили печеночные вены и артерии, ввел термин «аорта», правильно определил роль печени в процессе переваривания пищи, а также очистке крови от вредных веществ.

Римская медицинская школа

Древнеримский естествоиспытатель Цельсий  собрал знания о внутренних болезнях в 8-митомном труде «De Medicina», ввел в медицинскую практику прочно укоренившуюся и дошедшую до наших дней терминологию на латинском языке. В этом труде большое внимание уделено хирургии печени с применением раскаленного до красна ножа. Цельсий ввел термин «асцит» (водянка), используемый современными врачами, он ввел такие терапевтические меры, как «постельный режим» и «психотерапия», без которых трудно представить терапевтический алгоритм для любой болезни.

Гален и его школа

В начале нашей эры  знаменитый врач античности  Гален, следуя учению Платона, считал печень областью, в которой обитает часть души. Авиценна в своем «Каноне» в 1 веке нашей эры писал о необходимости дифференцировать разные виды желтухи.
Огромное количество медицинских знаний, собранных с 5 столетия до РХ, было систематизировано и дополнено собственными наработками Галеном (131-201гг НЭ), создавшим поистине феноменальную медицинскую систему, выдержавшую проверку временем более чем за полутора-тысячелетний период. В этом труде представлено подробное анатомическое строение печени, Гален впервые описал вегетативную иннервацию печени, управляемую головным мозгом через нерв печени — vagus (концепция впервые была предложена еще Платоном). Гален впервые правильно понял и описал основные функции печени, полагая, что печень является центральным энергетическим органом, поддерживающим работу сердца. До 17 века царила гегемония печени, она считалась  главным органом человеческого организма. Гален был первым врачом-исследователем, перевязавшим вены печени на живом животном с научной целью.  Являясь последователем более древних доктрин касательно морфологии и функции печени, Гален идентифицировал и описал 4 вида желтухи (что практически полностью соответствует современным взглядам на этот вопрос): желтуха может развиться вследствие воспаления, уплотнения или сдавления общего желчного протока, в критической стадии  лихорадочного состояния при разных заболеваниях, вследствие обструкции экскреции желчи из печени, а также при трансформации пигмента эритроцитов гемоглобина  в билирубин (компонент желчи), что может наблюдаться например при ядовитом укусе животного. И действительно, эти определения соответствуют современным понятиям «механическая», «токсическая», «гемолитическая» желтуха. Гален явился основоположником научно-обоснованной, доказательной гепатологии.

Изучение печени в период средневековья

В средневековье  на троне познания воцарились схоластика и ложная мудрость. Единственный в ту пору источник объективного медицинского познания – анатомирование – оказался под запретом. За 14 веков застоя в изучении печени было сделано всего одно открытие: В Италии в XIV веке при вскрытии трупа врач обнаружил камни желчного пузыря. Вся накопленная ранее информация об анатомическом строении печени была систематизирована и описана в труде «Anatomia Mundini» итальянским врачом Мондино де Луцци. Эпоха возрождения открыла медицине и Леонардо да Винчи, величайшего ученого, художника, жившего в XV веке и  описавшего различные заболевания печени на основании изучения анатомии печени на трупах.  Позже итальянский врач Андреас Везалий описал сосуды и желчные протоки, впервые указал связь цирроза печени со злоупотреблением алкоголем. Семнадцатый век ознаменовался зарождением научных взглядов на устройство и работу печени. Английский врач Глиссон описал капсулу, защищающую печень (Глиссонова капсула), а основатель микроскопической анатомии Мальпиги доказал, что желчь вырабатывается печенью, открыл дольчатое строение печени. Изобретение микроскопа в XVII веке открыло клеточное строение печени, успехи биохимии позволили установить, что в печени синтезируется мочевина,- конечный продукт белкового обмена, а из молочной кислоты образуется глюкоза и гликоген. Был исследован состав желчи и попытки растворения камней в желчном пузыре посредством лекарств.
Морганьи  в 1769 г. ввел термин «туберкулы» для описания узлов регенерации в печени, но не отличал узлы при циррозе от неоплазмы.
Мэттью Бэйлли был первым, кто в 1793 г. в своем труде «Морбидная анатомия» описал цирроз печени в деталях, как нозолическую форму. Более того, он указал на связь развития цирроза печени с приемом алкоголя. Он писал: « …это заболевание едва встретишь среди молодых людей, но в среднем и более старшем возрасте оно бывает часто, особенно  — среди мужчин, у которых привычка пить развита более, чем у женщин».
В Англии в период 1720 – 1750 г.г. было широко распространено производство дешевого джина, что даже получило название «джиновая чума». В 18-м веке  джиновая печень стала одним из наиболее распространенных диагнозов, что нашло свое отражение в большом количестве зарисовок и карикатур разных художников от Хогарта до Роулэндсона.    

Такое увлечение джином было связано с излишками урожаев кукурузы на Континенте и в Англии. В попытках стабилизировать цены на зерно, парламент поощрял перегонку  и потребление спирта. В результате отмены старых законов, регулирующих производство спирта, и снижение налогов на алкоголь широко распространился цирроз печени и стал известен в Англии, как «джинная печень» или «печень любителя джина».

Исследование печени в наши дни

Тем не менее, в 1-й половине 19 века вновь возродилась старая теория Галена о важнейшей роли печени в системе питания организма. Примерно, через 25 лет после публикации  Бэйли, Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек, обессмертивший свое имя изобретением стетоскопа в 1819г., официально ввел в обращение термин «цирроз», который происходит от греческого «kirrhos” , что означает оранжево-желтый цвет. Лаэннек  был хирургом во время Французской Революции, он сам страдал туберкулезом. Он считал, что  болезнь вызвана новым ростом ткани, которая вызывает уменьшение в размерах здоровой  печени. Случай, который описывал Лаэннек, был посмертным исследованием 45-летнего мужчины, умершего от геморрагического плеврита. При вскрытии был обнаружен асцит и цирроз печени. Лаэннек отметил, что печеночные туберкулы отличаются от тех, которые обнаруживаются в легких при туберкулезе.
    В 1833 г. Ф. Кирнен опубликовал работу под названием «Анатомия и физиология печени», где впервые были описаны и нарисованы портальные триады.
Рудольф Вирхов пытался ответить на вопрос, почему желтеет человек, выделял повреждение печени при употреблении алкоголя, при диабете, туберкулезе.
В 1853 г. Клод Бернар выдвинул гениальный тезис о способности печени производить и хранить гликоген. Эпохальность открытия заключалась в том, что он экспериментально доказал способность организма не только разлагать, но и синтезировать химические вещества. Работы К. Бернара вызвали большой интерес к биохимическим процессам в печени. В последующие годы была открыта способность печени формировать мочевину, трансформировать левулозу в декстрозу и т.д.
    В 1858 г. В. Кюне изолировал и измерил уровень билирубина в крови.
В 1877 г. Николай Владимирович Экк  соединил портальную вену с нижней полой в поисках способа лечения асцита, т.е. наложил порто-кавальный анастомоз.  Он также применил фистулу для оценки химических свойств желчи и ее роли в пищеварении. 
    Конец XIX века был ознаменован новыми открытиями в области гепатологии. В 1882 г. впервые была выполнена операция удаления желчного пузыря. С  В 80-е годы 19 века русский ученый С.П. Боткин высказал три прозорливых гипотезы, которые подтвердились в наши дни: желтуха – это результат воспаления печени, она может иметь инфекционную природу и принимать хроническое течение. Предположения Боткина подтвердились частично в 40-х годах, полностью —  в 60-х. Группа болезней, известная как вирусные гепатиты, была названа болезнью Боткина.
В 1904г. русский физиолог И.П.Павлов получил Нобелевскую премию за открытие закономерностей работы главных пищеварительных желез, в т.ч. и печени. Ученый выяснил принципы нервной регуляции функции желчного пузыря: выделение и отделение желчи происходит в соответствии с химическим составом и количеством пищи, тем самым, обосновав значение диетотерапии в лечении болезней желчного пузыря. В 1926 г. Мино и Мерфи показали, что печень содержит основные формирующие кровь факторы и стали специальной диетой, включающей печень, успешно лечить тогда фатальную пернициозную анемию. На основании их работ У. Кастл открыл фактор свертывающей системы крови, названный его именем.
В XX веке гепатология сложилась в отдельную медицинскую дисциплину. Одним из важнейших достижений было открытие особых клеток в печени (клеток Купфера), выполняющих функцию обезвреживания микробов и токсических веществ путем захвата из крови чужеродные элементов и ядов.
Открытие и изучение 8 вирусов гепатитов, изучение холестатических, метаболических нарушений позволило заменить широко использовавшееся еще двадцать лет назад аморфное понятие «гепатит» на конкретные нозологические формы. Изучение фундаментальных иммунологических процессов привело к выделению в отдельную нозологическую форму аутоиммунных гепатитов и дало возможность разработки высокоэффективных схем патогенетической терапии. Все эти достижения позволили создать современную классификацию хронических гепатитов, которую с 1994 г. применяют практические врачи
Наконец, успехи трансплантологии дали реальную надежду пациентам с терминальной стадией заболевания, когда не приходится ждать эффекта от консервативных методов. Доктор Томас Старзл (рис 6.), родился в 1926 г.,  первым в мире пересадил печень человеку в 1963 г. В 1967 г. сделал первую успешную трансплантацию в Университете Колорадо. Профессор А.К.Ерамишанцев  в феврале1990 г. сделал первую ортотопическую трансплантацию печени  в России.
 Русские ученые в 20-м веке сделали свой вклад в развитие гепатологии. Е.М. Тареев доказал вирусную природу    эпидемического гепатита    (1940г.),  высказал концепцию о течении вирусных гепатитов, которая  используется и в наши дни:
  острый вирусный гепатит         хронический вирусный   гепатит        цирроз печени           гепатоцеллюлярная    карцинома.
Гарри Израилевич Абелев  с сотрудниками в 1963 г. опубликовал работу, посвященную экспериментальной гепатоме мышей, где была показана возможность синтеза этой опухолью эмбрионального альфа-глобулина, впоследствии названного альфа-фетопротеин. В 1964 г. Юрий Семенович Татаринов  впервые обнаружил альфа-глобулин в сыворотке крови больного гепатоцеллюлярной карциномой. Работы Абелева и Татаринова получили всеобщее признание.
 В 1955-1956 г.г. во время крупных эпидемий в Индии высказаны первые предположения о вирусе Е, предающимся   оральным путем. Вирус выделен в 1983 г. из каловых масс добровольца,  заразившегося копрофильтратом больных этой формой гепатита. Этим добровольцем был профессор М.С. Балаян.
Сегодня гепатология  — одна из быстро и активно развивающихся наук. В начале 21 века  мы можем  с уверенностью поддержать теорию Галена о том, что печень один из самых  важных органов человеческого организма. От ее нормальной работы зависит работа целого ряда других органов и систем: нервной системы, почек, легких и т.д. Революцию в клинической гепатологии в 20 веке сделали события, которые далее приводятся в хронологическом порядке: ортотопическая трансплантация печени – 1963 г., открытие вирусов гепатитов (HВV (выделен полный вирус) – 1970 г., HAV – 1973 г., HDV – 1977 г., HЕV – 1983 г., HСV – 1989 г.), классификация гепатитов – 1994 г.

Использованные источники:
1.    Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer. Verlag, 2000.
2.    Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ./Под ред.   Апросиной З.Г., Мухиной Н.А. -М.:ГЭОТАР-Медицина, 1999, 864с.
3.    Ивашкин В.Т.Эволюция проблемы вирусных гепатитов. Рос.журнал гастроэнтеролог., гепатологии., колопроктологии.- 1995, том 5, №2, с.6-9.

Как оценивается печень при абдоминальном обследовании?

Автор

Саймон С. Рабинович, доктор медицины, доктор философии, FAAP Профессор клинической педиатрии, заместитель председателя по развитию клинической практики, детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж государственного университета Нью-Йорка, Детская больница в Нижнем штате

Саймон С. Рабиновиц, доктор медицины, доктор философии, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Нью-Йоркской академии наук, Северной Американское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Phi Beta Kappa, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Эрик Дин, DO Врач-резидент, Отделение педиатрии, Медицинский центр SUNY Downstate

Эрик Дин, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

Курт Робертс, доктор медицины Ассистент-профессор, отделение хирургической гастроэнтерологии, хирургическое отделение, директор хирургической эндоскопии, заместитель директора, Центр хирургических навыков и моделирования и хирургический клерк, Медицинская школа Йельского университета

Курт Робертс, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общества лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Ваня Л. Каспер, доктор медицины Ассистент клинического инструктора, главный ординатор, кафедра педиатрии, Медицинский колледж нижнего штата Нью-Йорка

Ваня Л. Каспер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская Ассоциация женщин-врачей

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить докторов Стивена Шварца и Стэнли Фишера за полезные обсуждения и обзор главы.

Практическое руководство по клинической медицине Калифорнийского университета в Сан-Диего

Осмотр брюшной полости

Основные компоненты абдоминального обследования включают: наблюдение, аускультацию, перкуссия и пальпация. Хотя это те же элементы, которые составляют легочные и сердечные исследования, здесь они проводятся в несколько ином порядке (я.е. аускультации перед перкуссией) и имеют разную степень важности. Обсуждаются тазовые, генитальные и ректальные исследования, все части брюшной полости. в другом месте.

Мыслить анатомически: Когда вы смотрите, слушаете, чувствуете и прокручиваете, представьте, какие органы живут в той области, которую вы исследуют.Живот примерно разделен на четыре квадранта: правый верхний, правый нижний, левый верхний и нижний. слева внизу. Думая анатомически, вы напомните себе, что находится в определенном квадранте. и поэтому что может быть идентифицировано как при нормальном, так и при патологическом состоянии.

Актуальная анатомия брюшной полости

По соглашению, обследование брюшной полости выполняется, когда врач стоит справа от пациента. сторона.

Наблюдение:

Много информации можно получить, просто наблюдая за пациентом и глядя на его брюшную полость. Для этого необходимо полностью обнажить рассматриваемую область, что достигается следующим образом:

1. Попросите пациента лечь на ровный стол для осмотра, который находится на удобной высоте для обоих. из вас.На этом этапе пациент должен быть одет в халат и, по желанию, нижнее белье.
2. Возьмите запасную простыню и накиньте ее на нижнюю часть тела так, чтобы она закрывала только верхнюю часть тела. край их нижнего белья (или так, чтобы он пересекал верхнюю часть лобковой области, если они полностью разделся). Это позволит вам полностью обнажить живот, при этом время, позволяющее пациенту оставаться в некоторой степени прикрытым.Затем платье можно снять, чтобы что область, простирающаяся от чуть ниже груди до тазового края, полностью непокрытый, помня, что верхний край живота простирается под грудную клетку.
3. Руки пациента должны оставаться по бокам, положив голову на подушку.Если голова согнута, мускулатура живота напрягается и осмотр более тщательный. трудный. Позволяя пациенту согнуть колени так, чтобы подошвы его ног опирались на стол также расслабит живот.
4. Сохраняйте в комнате как можно больше тепла и убедитесь, что освещение достаточно. Оплачивая внимание к этим, казалось бы, мелким деталям, вы создаете среду, которая дает вам наилучшие шансы на проведение точного обследования.Это особенно важно в начале карьеры, когда ваши навыки относительно не совершенны. Однако это также сослужат вам хорошую службу при обследовании тучных, тревожных, подавленных или других проблемных пациенты.

При наблюдении за пациентом обращайте особое внимание на:

1. Внешний вид живота.Это плоский? Вздутие? При увеличении это выглядит симметричным или Есть ли отчетливые выпячивания, возможно, связанные с подлежащей органегалией? Контуры живот можно лучше всего оценить, стоя у подножия стола и глядя вверх к голове пациента. Глобальное увеличение живота обычно вызывается воздухом, жидкостью или толстый. Часто невозможно различить эти сущности на основе только наблюдение (полезные маневры см. ниже).Области, которые становятся более выраженными, когда Вальсальвы пациента часто связаны с вентральными грыжами. Это точки ослабление брюшной стенки, часто из-за предыдущей операции, в результате которой сальник / кишечник / перитонеальная жидкость может выходить при повышении внутрибрюшного давления.

   Различные причины вздутия живота

   Ожирение живота

   Гепатомегалия

   Асцит

   Заметно увеличенный желчный пузырь
   (с маркировкой «ГБ»)

   Пупочная грыжа

   Та же пупочная грыжа, когда пациент выполняет вальсальву маневр.

2. Наличие хирургических рубцов или других кожных аномалий.
3. Движение пациента (или его отсутствие). Те, у кого перитонит (например, аппендицит), предпочитают лежать неподвижно, так как любое движение вызывает дальнейшее раздражение брюшины и боль. Вопреки из-за этого пациенты с камнями в почках будут часто корчиться на столе для осмотра, не в состоянии найти удобную позу.

Аускультация:

По сравнению с исследованиями сердца и легких, аускультация брюшной полости роль. Его проводят перед перкуссией или пальпацией, так как сильное прикосновение к животу может нарушают работу кишечника, возможно, искусственно изменяя его деятельность и, следовательно, кишечные шумы. Экзамен выполняется путем осторожного размещения предварительно нагретого (выполняется путем трения стетоскопом о перед рубашкой) диафрагмой на живот и слушайте в течение 15 или 20 секунд.Здесь нет волшебные временные рамки. Стетоскоп можно поместить на любую область живота, так как это невозможно. раздробленность и звуки, производимые в одной области, вероятно, можно услышать повсюду. Сколько где вам стоит послушать? Опять же, волшебного ответа нет. На этом этапе потренируйтесь слушать в каждом из четырех квадрантов и посмотрите, сможете ли вы обнаружить какие-либо «региональные различия».

Что именно вы слушаете и в чем его значение? Должны быть три вещи принято к сведению:

1. Присутствуют звуки кишечника?
2. Если есть, то часто они встречаются или редко (т.е. количество)?
3. Какова природа звуков (т.е. качество)?

Поскольку пища и жидкость проходят через кишечник посредством шума перистальтики, называемые кишечными звуками, генерируются. Эти звуки встречаются довольно часто, порядка каждых 2–5 секунд, хотя есть много вариантов. Кишечные шумы сами по себе не имеют большого значения.То есть в нормальный человек, у которого нет жалоб и в остальном нормальный экзамен, наличие или отсутствие кишечных звуков существенно не имеет значения (т. е. какой бы характер они ни иметь для них будет нормально). Фактически, большинство врачей отказываются от аускультации брюшной полости. если нет симптомов или признаков, указывающих на патологию брюшной полости. Тем не мение, вам по-прежнему следует практиковаться в том, чтобы выслушивать всех пациентов, которых вы обследуете, чтобы вы развиваете чувство того, что составляет диапазон нормального.Звуки кишечника могут, тем не менее, добавьте важную вспомогательную информацию в правильных клинических условиях. В общие воспалительные процессы серозной оболочки (т.е. любой из поверхностей, которые покрывают органы брюшной полости …. как при перитоните) живот будет тихий (т. е. кишечные звуки будут редкими или совсем отсутствовать). Воспаление слизистой оболочки кишечника (т.е. внутренности кишечника, что может произойти с инфекции, вызывающие диарею) вызывают гиперактивные звуки кишечника. Процессы которые приводят к кишечной непроходимости, первоначально вызывают частые звуки кишечника, как «несется». Думайте об этом как о том, что кишечник пытается заставить свое содержимое через плотное отверстие. За этим следует приглушенный звук, называемый «звон». а потом тишина.Кроме того, повторное появление кишечных звуков предвещает восстановление нормальной функции кишечника после травмы. После абдоминальной хирургии при Например, есть период в несколько дней, когда кишечник находится в состоянии покоя. В появление кишечных шумов свидетельствует о возвращении кишечной деятельности, что является важным фаза выздоровления пациента. Таким образом, кишечные звуки следует интерпретировать в контекст конкретной клинической ситуации.Они предоставляют вспомогательную информацию к другим находкам, но сами по себе не являются патогномоничными для каких-либо конкретных процесс.

После того, как вы закончите регистрировать звуки кишечника, используйте диафрагму стетоскопа. для проверки наличия ушибов почечной артерии, высокий звук (аналогичный шуму) вызвано турбулентным током крови через сосуд, суженный атеросклерозом.Место для прослушивания — на несколько см выше пупка, по боковому краю. любой из прямых мышц. Большинство провайдеров не проверяют наличие синяков в плановом порядке. Однако в правильных клинических условиях (например, у пациента с некоторой комбинацией почечной недостаточности, трудно поддающейся контролю артериальной гипертензии и известных сосудистых заболеваний. болезнь), наличие шишки предоставит подтверждающие доказательства существования стеноза почечной артерии.При прослушивании синяков нужно будет нажать вниз довольно плотно, так как почечные артерии являются забрюшинными структурами. Атеросклероз дистальнее аорты (то есть в месте отхождения подвздошных артерий) также может генерировать синяки. Кровоток через аорту не вызывает заметных звук. Таким образом, аускультация над этой структурой не является хорошим скрининговым тестом для наличие аневризматической дилатации.

Ударные:

Техника перкуссии такая же, как и при исследовании легких. Во-первых, не забудьте потрите руки и согрейте их перед тем, как положить их на пациента. Затем поместите прижмите левую руку к брюшной стенке так, чтобы только средний палец отдыхая на коже. Ударьте по дистальному межфаланговому суставу среднего пальца левой руки 2 или 3 раза кончиком среднего пальца правой руки, используя ранее описанную дискету движение запястья (см. исследование легких).Есть два основных звука, которые можно воспроизвести:

1. Тимпанитные (барабанные) звуки, производимые ударом по структурам, заполненным воздухом.
2. Тупые звуки, которые возникают, когда твердая структура (например, печень) или жидкость (например, асцит) лежит под исследуемой областью.

* Следует особо отметить, если перкуссия вызывает боль, которая может возникнуть, если лежит в основе воспаления, как при перитоните.Это, безусловно, будет поддержано другими исторические и экзаменационные данные.

Что вы действительно можете ожидать услышать при перкуссии нормального живота? Два твердых органа у нормального пациента перкуссируются печень и селезенка. В большинстве случаев печень будет полностью покрыта ребрами.Иногда край может выступать на сантиметр. или два ниже берегового края. Селезенка меньше по размеру и полностью защищена ребрами. Чтобы определить размер печени, действуйте следующим образом:

1. Начало чуть ниже правой груди по линии с серединой ключицы, точка что вы достаточно уверены, это над легкими. Перкуссия в этой области должна производят относительно резонансную ноту.
2. Опустите руку на несколько сантиметров и повторите. Сделав это несколько раз, вы будет над печенью, из-за чего звук станет более тусклым.
3. Продолжайте идти вниз, пока звук снова не изменится. Это может произойти, пока вы все еще находитесь над ребрами или, возможно, вы проходите через реберный край. В этот точка, вы достигнете нижнего края печени.Общая протяженность нормальная печень может варьироваться в зависимости от размера пациента (от 6 до 12 см). Не расстраивайтесь, если вам трудно улавливать разные звуки, как изменения могут быть довольно незначительными, особенно если имеется много подкожного жира.
4. Резонансный тон, производимый перкуссией по передней грудной стенке, будет несколько меньше барабанной перепонки, чем у кишечника.Хотя они оба вызваны постукивая по заполненным воздухом структурам, ребра и грудная мышца имеют тенденцию увлажнять звук.
5. Скоростная перкуссия, описанная в легочном отделе, также может быть полезной. Ориентируйте свой левой рукой так, чтобы пальцы были направлены в сторону головы пациента. Percuss as you медленно и равномерно переместите руку из области правой груди вниз над печень и по направлению к тазу.Этот маневр помогает подчеркнуть различную перкуссию. отмечает, что, возможно, делает идентификацию границ печени более очевидной.

Перкуссия селезенки сложнее, так как эта структура меньше по размеру и лежит довольно далеко. сбоку, упираясь в углубление, образованное левыми ребрами. При значительном увеличении перкуссия в левом подреберье даст тусклый тон.Спленомегалия предложена затем следует проверить перкуссию путем пальпации (см. ниже). Остаток нормального брюшная полость по большей части заполнена тонким и толстым кишечником. Попробуйте перкуссию каждый из четырех квадрантов, чтобы получить представление о нормальных вариациях звука, которые произведено. Они будут различной тимпанитической, тупой или некоторой комбинацией вышеперечисленного, в зависимости от того, заполнен ли нижележащий кишечник газом или жидкостью.Желудок «пузырь» должен издавать очень тимпанитный звук при перкуссии над левым нижним ребром. клетка, близко к грудины.

Перкуссия может быть весьма полезной для определения причины вздутия живота, особенно в различении жидкости (он же асцит) и газа. Техник используется для выявления асцита, оценка сдвигающейся тупости, пожалуй, самая надежная и воспроизводимый.Этот метод зависит от того, что наполненный воздухом кишечник будет плавать сверху. любой жидкости, которая присутствует. Действуйте следующим образом:

1. Когда пациент лежит на спине, начните перкуссию на уровне пупка. и продолжайте движение вниз вбок. При наличии асцита вы достигнете точки где звук меняется с тимпанитного на глухой. Это кишечная жидкость интерфейс и должен быть примерно на одинаковом расстоянии от пупка справа и левые стороны, так как жидкость распределяется в зависимости от силы тяжести, распределяя равномерно по задней поверхности живота.Это также должно вызвать симметричная выпуклость бока пациента.
2. Отметьте эту точку на правой и левой сторонах живота, а затем попросите пациента перевернуться в положение лежа на боку (т. е. на любую их правая или левая сторона).
3. Повторите перкуссию, начиная с верхней части повернутого вверх бока пациента. и двигаясь вниз к пупку.Если есть асцит, жидкость потечет в наиболее зависимую часть живота. Место, в котором меняется звук от тимпанита к тупому, следовательно, сместится вверх (к пупку) и быть выше линии, которую вы нарисовали ранее. Скоростная перкуссия (описана выше) также можно использовать для определения местоположения границы раздела воздух-жидкость. Если вздутие живота не вызвано жидкостью (например,грамм. вторичный к ожирению или газу в одиночку), смещение не будет идентифицировано.

   Приведенные ниже модели должны помочь прояснить концепцию тупости переключения передач. Когда «пациент» лежит на спине, воздушные шары (представляющие кишечник)
   плыть по воде (представляя асцит). Когда «пациент» переворачивается на их правую сторону, устанавливается новый уровень воздушной жидкости.

   Переходная тупость (реальный пациент)

Поймите, что для успеха этого метода должно быть много асцита. поскольку брюшная полость и таз могут скрывать несколько сотен кубических сантиметров жидкости, которая может быть не обнаруживается при физическом осмотре.Кроме того, тупость переключения основана на предположении эта жидкость может свободно течь по брюшной полости. Таким образом, в случае предшествующей операции или инфекции с последующим образованием спаек, это может быть не очень полезно техника. Пальпация также может использоваться для проверки асцита (см. Ниже).

Пальпация:

Прежде чем положить руки на пациента, сначала согрейте руки, потерев их друг о друга.Колодки кончики (наиболее чувствительные участки) указательного, среднего и безымянного пальцев являются исследуемыми поверхности, используемые для определения краев печени и селезенки, а также более глубоких структур. Вы можете использовать либо одну правую руку, либо обе руки, при этом левая рука лежит на верхней части Правильно. Применяйте медленное, равномерное давление, избегая любых быстрых / резких движений, которые могут испугать пациента или вызвать дискомфорт.Изучите каждый квадрант отдельно, представляя, что структуры лежат под вашими руками и то, что вы можете ожидать от ощущения.

1. Начало в правом верхнем квадранте, на 10 см ниже края ребра в средне-ключичная линия. Это должно гарантировать, что вы находитесь ниже края печени. В целом, Легче обнаружить отклонение от нормы, если вы начнете с участка, который, по вашему мнению, является нормальным.Слегка надавите вниз (кзади) и по направлению к голове пациента, ориентируя руку. примерно параллельно прямой мышце, позволяя расположить наибольшее количество пальцев участвуют в экзамене, когда вы пытаетесь почувствовать край печени. Продвиньте руки несколько см на голову и повторяйте до тех пор, пока не окажетесь у нижнего края ребер. Первоначальная пальпация проводится легко.
2. После этого повторите исследование той же области, но поторопитесь, чтобы что вы исследуете более глубокие аспекты правого верхнего квадранта, особенно если у пациента много подкожно-жировой клетчатки.Подталкивание вверх и внутрь, пока пациент принимает глубокий вдох может облегчить ощупывание края печени при движении вниз диафрагма приблизит печень к руке. Вершина мечевидного отростка, костная структура на нижнем конце грудины, может быть направлена ​​наружу или внутрь и может быть ошибочно принят за образование в брюшной полости. Вы сможете отличить его, заметив его расположение относительно грудной клетки (т.е. в средней линии, где справа и слева стороны встречаются).
3. Еще можно попробовать пальцами «зацепить» край печени. Чтобы использовать это техники, согните кончики пальцев правой руки (когтистые).Затем нажмите в правом верхнем квадранте и потяните вверх (к голове пациента), пытаясь грабли по краю печени. Это хороший способ подтвердить наличие при обычном осмотре пальпируется край печени.

   Крючок печени

4. Положите правую руку на нижнюю и боковую границу ребер, надавливая вниз, как левой рукой вы отталкиваетесь сзади.Если правая почка сильно увеличена, вы можете почувствовать это между своими руками.
5. Теперь осмотрите левый верхний квадрант. Нормальная селезенка не пальпируется. При увеличении он имеет тенденцию расти к тазу и пупку (то есть вниз и поперек). Начинать пальпируя возле пупка, медленно двигайтесь к ребрам. Изучите поверхностно а потом более глубоко.Затем начните на 8-10 см ниже края ребра и двигайтесь вверх. В этом Таким образом, вы сможете почувствовать увеличение в любом направлении. Вы можете использовать левую руку, чтобы протолкнуть ее с левого бока пациента, направляя увеличенную селезенку к вашему правая рука. Если селезенка очень большая, вы можете даже «отскочить» ее назад и вперед между твоими руками. Спленомегалию, вероятно, труднее оценить, чем гепатомегалия.Печень граничит с диафрагмой и не может отойти от исследуя руку. Селезенка, с другой стороны, не так окончательно окаймлена и, следовательно, имеет тенденцию отплывать от вас при пальпации. Итак, исследуйте медленно, нежно мода. Край при пальпации мягкий, округлый и довольно поверхностный. Повторите исследование с пациентом, повернутым на правый бок, что приведет к опусканию селезенки к твоей исследующей руке.
6. Исследование левой почки выполняется так же, как описано для Правильно. Боль в почках, чаще всего связанная с инфекцией, может быть вызвана прямым обследование, если вся структура пальпируется в результате связанного с ней отека. Обычно это не так. Однако, поскольку почка лежит в забрюшинном пространстве, осторожно постучите кулаком по реберно-позвоночному углу (т.е. где самые нижние ребра сочленяются с позвоночником) вызовет боль, если воспалена нижележащая почка. Это заболевание, известное как болезненность реберно-позвоночного угла (CVAT), следует продолжить, если в анамнезе пациента имеется подозрение на инфекцию почек (например, лихорадка, боли в спине и симптомы мочевыводящих путей).

   Вид сзади: расположение почек

   Макроскопическая анатомия забрюшинного пространства

7. Исследуйте левый и правый нижний квадранты, пальпируя сначала поверхностно, а затем Глубже.Заполнение стула сигмовидной кишки или слепой кишки является наиболее часто обнаруживаемым. структуры слева и справа соответственно. Гладкий купол мочевого пузыря может поднимаются над краем таза и становятся ощутимыми по средней линии, хотя это необходимо довольно много мочи для этого. Другие органы малого таза также могут иногда быть выявляется, чаще всего беременная матка, которая представляет собой твердую структуру, которая растет и в сторону пупка.Яичники и маточные трубы не могут быть идентифицированы, если патологически увеличен.
8. Наконец, попробуйте нащупать брюшную аорту. Сначала надавите вниз одной рукой в ​​этой области чуть выше пупка. Если вы можете идентифицировать эту пульсирующую структуру с одним рукой, попробуйте прикинуть ее размер. Для этого сориентируйте руки так, чтобы большие пальцы указал на голову пациента.Затем нажмите глубоко и попытайтесь расположить их так, чтобы они находятся по обе стороны от кровеносного сосуда. Оцените расстояние между ладонями (оно не должно быть больше примерно 3 см). По общему признанию, это грубая техника. Помните также, что аорта представляет собой реторперитонеальную структуру, и ее очень трудно поднять. ценят у пациентов с ожирением. Не поступало никаких сообщений о том, что кто-то действительно вызвал с помощью этого маневра разрыва аорты, поэтому не бойтесь сильно надавить.

Что вы можете ожидать? В общем, не расстраивайтесь, если вы не можете определить что-нибудь. Помните, что организм предназначен для защиты критически важных органов (например, печени и селезенка под ребрами; почки и поджелудочная железа глубоко в забрюшинном пространстве; и т.п.). Это для в большинстве случаев при патологических состояниях эти органы становятся доступными для тщательной идентификации. экзаменатор. Однако вы не сможете распознать ненормальное, пока не освоитесь. выявление вариантов нормального, общая тема для обследования любой части тела. это поэтому важно практиковать все эти маневры для каждого пациента, которого вы обследуете. Это также довольно легко пропустить отклонения, если вы торопитесь или слишком сильно толкаете, так что не торопитесь и сосредоточьтесь на кончиках пальцев.

Исследование жидкой волны: Когда наблюдение и / или перкуссия наводят на мысль о асцит, пальпация может использоваться как подтверждающий тест. Попросите пациента или наблюдателя поместите их руку так, чтобы она была ориентирована продольно над центром живота. Они следует плотно прижимать, чтобы подкожная клетчатка и жир не покачивались. Разместите свое право положите руку на левую сторону живота, а левую — напротив, так, чтобы обе равноудалены от пупка.Теперь крепко постучите правой рукой по животу, пока ваша левая остается у брюшной стенки. Если присутствует много асцита, вы можете уметь чувствовать удар жидкой волны (генерируемой в асците при простукивании) напротив брюшной стенки под левой рукой. Этот тест достаточно субъективен и может быть трудно с уверенностью сказать, действительно ли вы почувствовали волнообразный импульс.

Оценка жидкой волны

Абдоминальное обследование, как и все другие физические аспекты, не проводится случайно. У каждого маневра есть цель. Подумайте о том, что вы ожидаете увидеть, услышать или почувствовать. Использовать информацию, которую вы собрали во время предыдущих частей экзамена, и примените ее рационально мода на остальные твои оценки.Если, например, определенная область живота была тимпанит при перкуссии, пощупайте ту же область и убедитесь, что ничего нет твердое тело в этом месте. Вернитесь и повторите маневры, чтобы подтвердить или опровергнуть ваше подозрения. Если пациент предъявляет жалобы на боль в какой-либо области живот, попросите их сначала локализовать пораженный участок, по возможности одним пальцем, указывая вам на причину проблемы.Затем осмотрите каждую другую брюшную полость. сначала квадранты, прежде чем обратить ваше внимание на рассматриваемую область. Это должно помочь держите пациента в максимально возможном расслаблении и ограничивайте произвольную и непроизвольную охрану (т. е. поверхностное подтягивание мышц, которое защищает внутрибрюшные органы от уколов), позволяя собрать наибольший объем клинических данных. Убедитесь, что вы взглянули на лицо пациента при осмотре предполагаемой болезненной области.Это может быть особенно показательно при оценке в остальном стоических людей (т.е. даже эти пациенты будут гримасничать, если область болезненна на ощупь). Цель, конечно же, — получить актуальную информацию, пока доставляет минимальный дискомфорт.

результатов, обычно связанных с запущенным заболеванием печени:

Хроническая печень болезнь обычно возникает в результате многолетнего воспаления, которое в конечном итоге приводит к фиброз и снижение функции.Гистологически это называется циррозом. Это может быть вызвано рядом различных процессов, чаще всего хронических. употребление алкоголя, вирусный гепатит (B или C) или гемахроматоз (полный список намного длиннее). Важно понимать, что цирроз печени может быть значительно увеличенный (в этом случае он может быть пальпирован) или сморщенный и фиброзный (не пальпируется).

После многих лет (обычно более 20) хронического инсульта печень может становятся неспособными выполнять некоторые или все свои обычные функции.Есть несколько клинические проявления этой дисфункции. Хотя ни один из них не является патономическим для заболевание печени, в правильном историческом контексте они очень наводят на мысль о лежащих в основе патология. Некоторые из наиболее частых находок описаны и / или изображены ниже.

1. Гипербилирубинемия: пораженная печень может быть неспособна конъюгировать или секретировать билирубин соответственно.Это может привести к
   1. Иктер — изменение цвета склеры на желтый.
   2. Желтуха — изменение цвета кожи на желтый.
   3. Билирубинурия — золотисто-коричневая окраска мочи.
2. Асцит: гипертензия воротной вены возникает в результате повышенного сопротивления кровотоку. через воспаленную и фиброзную печень.Это может привести к асциту, накоплению жидкость в полости брюшины.
3. Повышенный уровень системного эстрогена: печень может перестать обрабатывать определенных гормонов, что приводит к их периферическому превращению в эстроген. Высокая уровни способствуют:
   1. Развитие груди (гинекомастия).
   2. Spider Angiomata — расширенные артериолы, наиболее часто видимые на коже верхняя часть груди.
   3. Атрофия яичек.
4. Отек нижних конечностей: нарушение синтеза протеина альбурмина приводит к снижению внутрисосудистое онкотическое давление и, как следствие, утечка жидкости в мягкие ткани.Особенно это заметно в нижних конечностях.
5. Варикоз: при портальной гипертензии кровь «находит» альтернативу. пути назад к сердцу, которые не проходят через печень. Самый распространенный проходит через селезеночные и короткие желудочные вены, которые проходят через пищевод венозное сплетение по пути к ВПВ.Это вызывает варикозное расширение вен пищевода, которое может сильно кровоточат, хотя при физикальном осмотре они не видны. А гораздо менее распространенный путь использует реканализированную пупочную вену, которая направляет кровь через расширенные поверхностные вены брюшной стенки. Это видно при осмотре живота и известны как Caput Medusae.
6. Рвота из молотого кофе: пациенты с запущенными заболеваниями печени склонны к поражению верхних отделов желудочно-кишечного тракта. кровотечение.Это может быть из-за варикозного расширения, как упоминалось выше. Также от гастрита, портала гастропатия или язвы (которые могут возникнуть у людей без заболеваний печени). Результирующий рвотные массы могут иметь видимую кровь или казаться более темными (как «кофейная гуща»), что возникает в результате воздействия желудочного сока.

Асцит

Желтуха

Гинекомастия

Паук

Билирубинурия

Отек

Кофе молотый Emesis

Оценка живота: пальпация

Этот контент основан на классе для воспитателей исправительных медсестер, озаглавленном «Оценка живота: базовая оценка для исправительной медсестры».

Медицинский осмотр пациента начинается с осмотра. Затем брюшная полость выслушивается, перкуссируется и, наконец, пальпируется, что является уникальным для последовательности живота. Аускультация перед перкуссией и пальпацией живота гарантирует, что исследователь слышит ненарушенные звуки кишечника. Кроме того, если пациент жалуется на боль, оставление пальпации до последнего позволяет исследователю собрать другие данные, прежде чем потенциально причинить пациенту еще больший дискомфорт.При завершении медицинского осмотра полезно разделить брюшную полость на области, чтобы определить, какие органы вовлечены. Четырехквадрантная система — левый верхний квадрант, левый нижний квадрант, правый верхний квадрант и правый нижний квадрант — дает более общий обзор и приемлема в ситуациях, когда нет жалоб со стороны брюшной полости. Система из девяти областей предоставляет более конкретную информацию, если пациент жалуется на дискомфорт или проблемы в определенной области. Эти девять областей включают следующее: правая ипохондрическая (верхняя) область, правая поясничная (средняя) область, правая подвздошная (нижняя) область, левая ипохондрическая (верхняя) область, левая поясничная (средняя) область, левая подвздошная (нижняя) область, эпигастральная область. область, пупочная область и гипогастральная (надлобковая) область.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация живота должна включать методы легкой и глубокой пальпации для выявления болезненности и изменений подлежащих структур. Важно объяснить пациенту, что вы будете делать, поскольку эта часть обследования брюшной полости обычно вызывает у пациента повышенное беспокойство (особенно, если пациент жалуется на боль в животе). Кроме того, попросите пациента не разговаривать во время этой части исследования, если вы не задаете конкретный вопрос, и не поднимать голову, так как эти действия могут вызвать напряжение брюшной мускулатуры, затрудняя пальпацию нижележащих структур.Так же, как при аускультации и перкуссии, разделите живот пациента на области и систематически оцените каждую из них. Если пациент жалуется на боль в животе, оцените эту область в последнюю очередь.

Начните с легкой пальпации, вдавливая только 0,25–0,50 дюйма в живот. Это используется для определения характеристик кожи и подкожной клетчатки, а также для определения температуры, болезненности и больших масс. Круговыми движениями пальцев продолжайте медленно и методично.Пальпируйте пульс на бедре и паховые лимфатические узлы. Если мышцы живота сокращаются во время пальпации, определите, является ли это произвольным или непроизвольным, сопоставив сокращение с дыханием пациента. Если сокращение отмечается и на вдохе, и на выдохе, то, скорее всего, спазм непроизвольный, что указывает на то, что это попытка организма защитить воспаленные внутренние органы брюшной полости от давления. Это называется «охраной». Если сокращение живота происходит сильнее во время вдоха и менее сильно во время выдоха, то более вероятно, что сокращение является произвольным и связано с уровнем беспокойства пациента.

Как только легкая пальпация будет завершена, начните исследование с глубокой пальпации. Глубокая пальпация ПРОТИВОПОКАЗАНА пациентам с подозрением на аневризму брюшной аорты, аппендицит, болезненность селезенки, трансплантат почки или поликистоз почек. Глубокая пальпация используется для выявления нормальных структур и образований и оценки болезненности. Во время глубокой пальпации вы надавите на живот пациента на 1,5-2,0 дюйма. У пациента с ожирением могут не ощущаться органы брюшной полости.У худых пациентов вы можете почувствовать мышечные структуры брюшной полости, такие как прямая мышца, кишечник и пульсация аорты. Печень можно пальпировать, ощупывая ее глубоко под реберным краем, когда пациент делает глубокий вдох. Во время вдоха печень опускается, и вы можете почувствовать края на своей руке. Здоровая печень твердая и эластичная. Чтобы прощупать почки, поместите свою недоминантную руку под бок пациента, прижимая ее вниз к правому внешнему краю живота, и попытайтесь «зажать» почку между руками.Обычно он кажется твердым и гладким. Обратите внимание, что левая почка обычно не пальпируется из-за ее расположения за кишечником. Если они не увеличены, все другие структуры брюшной полости, включая желчный пузырь и селезенку, обычно не пальпируются.

Если жалоба пациента включает симптомы потенциальной грыжи, необходимо провести оценку бедренной и паховой областей, включая пальпацию пахового кольца. Если при пальпации обнаруживается образование, следует задокументировать его размер, форму, расположение, консистенцию (мягкую, твердую), поверхность (гладкую, неровную), болезненность, пульсацию и подвижность.Если образование небольшое, это можно определить путем пальпации между большим и указательным пальцами; если он больше, то следует выполнить двухручную оценку. Подвижная масса должна подпрыгивать вверх и ударяться пальцами при быстром и глубоком надавливании на область.

Патологические изменения, которые могут быть обнаружены при пальпации

Гепатомегалия — Увеличение печени — может быть вызвано циррозом, гепатитом, правожелудочковой недостаточностью, кистами и злокачественными новообразованиями.

Спленомегалия — Увеличение селезенки — может быть следствием инфекционных или воспалительных заболеваний

Аневризма аорты — атеросклероз является наиболее частой причиной аневризмы аорты.Способствующими факторами являются старение, курение сигарет и гипертония. Травмы, сифилис, врожденные нарушения соединительной ткани, такие как синдром Марфанса, и наличие аневризмы в анамнезе также увеличивают заболеваемость. Характеристики включают выраженную боковую пульсацию.

На этом мы завершаем нашу серию статей по обследованию брюшной полости. Если вас интересуют дополнительные ресурсы, перейдите на сайт The Correctional Nurse Educator, где вы можете найти уроки брюшной полости о тошноте и рвоте; Запор и диарея; Боль в верхней части живота и боль в нижней части живота.

Печень: методика исследования | КЛИНИПЕДИЯ

Как исследовать печень

Прия Менон, Монаш

В этой презентации рассказывается, как исследовать печень. Для получения дополнительной информации, изображений и подробностей о том, как представить свои выводы, щелкните ЗДЕСЬ.

Анатомические заметки

Печень — второй по величине орган в организме после кожи. Большая часть его находится в верхнем правом квадранте живота и защищена грудной клеткой и диафрагмой (Moore & Dalley, 2010).

Маркировка поверхности

Границы нормальной печени можно обозначить на поверхности следующим образом: Возьмите три точки:

A: 1,25 см. под правым соском
B: 1,25 см. ниже кончика десятого ребра;
C: 2,5 см. ниже левого соска.

Соедините a и c линией, слегка выпуклой вверх, a и b — линией, слегка выпуклой сбоку; b и c — линией, слегка выпуклой вниз.

Анатомия Грея: http: // www.bartleby.com/107/286.html

Исследование печени

Вы исследуете печень в первую очередь, чтобы определить, есть ли у пациента гепатомегалия. Обязательно соблюдайте принципы осмотра живота. Начинайте осмотр с изножья кровати!

Инспекция

Осмотрите на предмет явной асимметрии или видимых отеков, а также других признаков заболевания печени, таких как caput medusa и spider naevi.

Пальпация

Положение пациента: лежа на спине

Печень пальпируется на вдохе.Это связано с тем, что диафрагма, двигаясь вниз во время вдоха, толкает печень вниз.

Начните с того, что положите правую руку на правую подвздошную ямку пациента (см. Красную стрелку).

Сориентируйте руку так, чтобы пальцы были примерно параллельны правому реберному краю. Попросите пациента сделать вдох. Если печень увеличена, край печени ударится о сторону указательного пальца, когда печень движется каудально. Край может коснуться пальца и продвинуться дальше каудально.Вы почувствуете это через брюшную стенку.

Очевидно, что печень трудно прощупать, если брюшная стенка толстая или печень мягкая. И наоборот, легче почувствовать, если брюшная стенка тонкая, а печень твердая или твердая.

Если край не задевает палец, продвиньте руку на 1-2 см ближе к краю ребра и попросите пациента снова вдохнуть.
Продолжайте продвигать руку ближе к краю ребра, пока край печени не коснется пальца.

Если край печени не задевает ваш палец, даже когда ваша рука достигает реберного края, это означает, что печень клинически не увеличена.

Бимануальная пальпация : Иногда помогает подтолкнуть печень вверх левой рукой при пальпации правой. Расположите левую руку сзади каудально от грудной клетки и латеральнее параспинальных мышц, и надавите на нее вентрально. Затем попросите пациента глубоко дышать, а вы пальпируете его правой рукой, как уже было описано.Этот метод особенно рекомендуется людям с ожирением или мышечной массой [Wolf, 1990; Мур и Далли, 2010; Обзор, 2005].

Двуручная пальпация : В клинических методах Хатчисона предпочтительный метод пальпации описывается следующим образом: Вместо того, чтобы положить одну руку, исследователь кладет обе рук горизонтально и бок о бок у правого подреберья с указательными пальцами. к ребрам. При использовании одноручной техники край печени ударяется о сторону указательного пальца или кончиках указательного и среднего пальцев, в зависимости от ориентации руки.При двуручной технике край печени касается кончиков почти всех десяти пальцев. Как и в случае с одноручной техникой, исследующие пальцы постепенно перемещаются вверх, пальпируя печень пациентами с последовательными глубокими вдохами, пока не будет ощущаться край печени. Это повторяется от латеральной к медиальной области в правом подреберье и эпигастрии, чтобы проследить край печени [Hutchison’s Clinical Methods; Огилви и Эванс, 1997].

Погружение

У пациентов с асцитом может быть трудно прощупать край печени при прямой пальпации.Может оказаться полезным метод пальпации, известный как «окунание». Положите руку на верхнюю часть живота. Быстро согните пястно-фаланговые суставы, чтобы пальцы внезапно погрузились в живот пациента. Пальцы вытесняют подлежащую жидкость и ударяют по печени, подтверждая наличие образования, вероятно, являющегося печенью [Ogilvie and Evans, 1997; Бхат, 2010].
Погружение не оценивает печень так же хорошо, как стандартный метод пальпации. Кроме того, окунание может причинить пациенту боль: будьте осторожны!

Размер печени

Размер печени — это размер (в сантиметрах) печени от ее верхней границы, определяемой перкуссией, до ее нижней границы, определяемой пальпацией.
Чтобы оценить размер печени, проведите пальцем по правой среднеключичной линии. Начинать перкуссию можно примерно с уровня 4-го межреберного промежутка [Чаттерджи, 1984]. Нормальная верхняя граница печени находится на 6-м ребре по среднеключичной линии, и ударная нота в этой точке изменяется с резонансной на тупую, когда экзаменующий постепенно перкуссирует вниз от верхних ребер. [Talley & O’Connor, 2010].
Как только перкуссия определит тусклый верхний край печени, измерьте (с помощью ленты) длину от этого места до пальпируемой нижней границы печени.Эта длина «от перкуссии до пальпации» и есть размах печени (клинические методы Хатчисона). Нормальный размах печени менее 13 см. Клиническая оценка объема печени обычно занижает фактический размер печени примерно на 2-5 см.

Банкноты

• Причины массивной гепатомегалии включают метастазы из других злокачественных новообразований, гепатоцеллюлярную карциному, миелопролиферативные заболевания.
• При циррозе печень маленькая, а не большая. Это редко прощупывается.
• У очень худых людей нормальная печень может пальпироваться на глубоком вдохе.[Talley & O’Connor, 2010]. Другие причины пальпируемой, но нормальной печени включают птоз из-за эмфиземы или астмы или из-за анатомической вариации, известной как доля Риделя.
• Твердая и нерегулярная пальпируемая печень свидетельствует о гепатоцеллюлярной карциноме, метастатических заболеваниях или циррозе [Talley & O’connor, 2010].
• При перкуссии нормальная тупость печени может быть утрачена при массивном некрозе печени или при наличии свободного газа в брюшной полости, который возникает, например, при перфорированном кишечнике.

Если печень увеличена и пальпируется, оцените следующее:

• Расположение края в см ниже реберного края по среднеключичной или передней подмышечной линии. Чем более каудальный край, тем больше гепатомегалия
• Размах в см (постучите по верхней границе, затем измерьте размер от верхней границы до нижней). При таких состояниях, как эмфизема легких, печень может быть сдавлена. Край может быть ощутимым, что заставляет исследователя полагать, что у пациента гепатомегалия, тогда как реальной проблемой является гиперактивное легкое.Перкуссия покажет, что верхняя граница ниже ожидаемой.
• Нежность (тендерная / нетендерная). При гепатите, абсцессе печени, других воспалительных состояниях печень нежная. В случае рака это не так. Сравнение глубокой пальпации или перкуссии правого и левого верхних квадрантов живота помогает определить легкую болезненность (Harrison’s, 2010).
• Поля (правильные, неправильные, округлые или острые). При раке край печени может быть неровным. Край обычно «закруглен» при инфильтративных заболеваниях и острый при вторичных метастазах, обструкции желчных путей.Также обычно остро проявляется при гепатите.
• Движение с дыханием (да / нет). Редко предыдущая операция, воспалительные спайки могут помешать правильному движению печени.
• Поверхность (гладкая, шаровидная). При метастатическом раке поверхность может быть узловатой
• Консистенция (мягкая / твердая). При метастатическом раке и механической желтухе печень обычно бывает твердой или твердой
• Pulsatility (пульсирующий / не пульсирующий).Пульсирующая печень может присутствовать при трикуспидальной регургитации, гепатоцеллюлярной карциноме и гемангиомах.

Источники

• http://www.bartleby.com/107/286.html
• Bhat SR. Обследование массового живота. В кн .: Клинические методы хирургии SRB. Джайпи, Бангалор, 2010 г., стр. 484-523
• Чаттерджи Б.П. Исследование уплотнения в брюшной полости. В кн .: Хирургическая диагностика и методы обследования. Новое центральное книжное агентство, Калькутта, 1984 г., стр. 290-9
• Клинически ориентированная анатомия, 2010, К. Мур, А. Далли, А. Агур, 6-е издание
• Клиническое обследование, Talley & O’connor, 2010 г., 6-е издание
• Клинические методы Хатчисона, 22-е издание
• Принципы внутренней медицины Харрисона, 2010 г., 17-е издание
• Browse NL, Black J, Burnand KG, Thomas WEG.Живот. В: Введение в симптомы и признаки хирургического заболевания Browse, 4-е издание, Hodder Arnold, New York, 2005, p386-434
.
• Ogilvie C, Evans CC. Пищеварительная система. В: Симптомы и признаки Чемберлена в клинической медицине, 12-е издание. Баттерворт Хайнеманн, 1997, стр. 46-84
.
• Wolf DC. Оценка размера, формы и консистенции печени. В: Walker HK, Hall WD, Hurst JW (редакторы), Клинические методы: история, физические и лабораторные исследования.3-е издание, Бостон, Баттервортс, 1990 г., стр. 478-81, доступно по адресу http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK421/
.

Нравится:

Нравится Загрузка …

Обследование брюшной полости — AMBOSS

Последнее обновление: 2 декабря 2019 г.

Резюме

Фундаментальной частью физического обследования является обследование брюшной полости, которое состоит из осмотра, аускультации, перкуссии и пальпации. Обследование начинается с положения пациента лежа на спине с полностью обнаженным животом.Осматривают кожу и контур живота, затем аускультацию, перкуссию и пальпацию всех квадрантов. В зависимости от результатов исследования или жалоб пациента различные методы обследования и специальные приемы могут предоставить дополнительную диагностическую информацию.

Предлагаемая последовательность

Позиционирование

• Попросите пациента лечь и обнажить живот.
• Если у вас холодные руки, предупредите пациента перед пальпацией живота.

Осмотр брюшной полости

• Обратите внимание на любые рубцы, стрии, сосудистые изменения (например, caput medusae) или выступы
• Обратите внимание на общий контур живота

Аускультация живота

Аускультация живота должна выполняться до перкуссии и пальпации, так как физические манипуляции с брюшной полостью могут вызвать изменение кишечных звуков.

• Цель: оценить шумы кишечника
• Прослушайте все четыре квадранта.
• Прислушайтесь к синякам.
• Нормальные результаты: бульканье кишечника каждые 5–10 секунд.

Перкуссия живота

• Цель: определить размер и расположение внутрибрюшных органов
• Удар по всем четырем квадрантам.
• Нормальные признаки: барабанный звук над заполненными воздухом участками желудка / кишечника; приглушенные звуки над наполненными жидкостью или твердыми органами (печень, селезенка)

Пальпация живота

• Цель: оценить внутренние органы и определить источники боли (если они есть)
• Перед пальпацией спросите пациента, есть ли у него боль или болезненность в животе.Если да, начните пальпацию с неболезненного участка.
• Понаблюдайте за лицом пациента при пальпации живота, так как это главный показатель интенсивности и локализации боли.
• Процедура:
  1. Поверхностная пальпация: для оценки отростков поверхностной или брюшной стенки
  2. Глубокая пальпация во всех четырех квадрантах: для оценки внутрибрюшных органов (потенциальных признаков перитонита)
     • Нежность при отскоке: резкое усиление боли, когда врач внезапно снимает сжатие брюшной стенки.Вызвано раздражением рецепторов париетальной брюшины
     • Защита живота: сокращение у пациента мышц брюшной стенки при пальпации
       • Непроизвольная защита (также называемая «ригидностью»): непроизвольное сжатие мышц из-за воспаления брюшины, часто локализованное в определенном квадранте брюшной полости.
       • Добровольная охрана: произвольное сокращение, чтобы избежать боли во время обследования, часто распространяется на весь живот.
  3. Пальпация печени
  4. Пальпация селезенки
  5. Пальпация паховых лимфатических узлов: (см. Осмотр лимфатических узлов)

Болезненность живота может быть признаком множества заболеваний (см. Дифференциальный диагноз острого живота и Дифференциальный диагноз абдоминальной боли).

• Перкуссия
  • Прижмите средний палец недоминантной руки к брюшной стенке.Кончиком среднего пальца доминирующей руки ударьте 2–3 раза по дистальному межфаланговому суставу.
  • Начать ниже груди по среднеключичной линии. Постучите, двигая рукой вниз, и обратите внимание на изменение звука при переходе от легкого (резонансный) к печеночному (глухой). Продолжайте, пока звук снова не изменится после нижнего края печени.
• Царапина печени
• Нормальные данные: Нормальный размер краниокаудальной печени составляет 7–11,5 см у женщин и 8–12 см.5 см у мужчин. У большинства пациентов печень полностью покрыта ребрами.
• Гепатомегалия

Специальные исследования

Дифференциальный диагноз боли в животе

Распространенные причины боли в животе (в зависимости от местоположения)

Причины диффузной или генерализованной боли в животе

Ссылки

1. Бикли Л. Руководство Бейтса по медицинскому осмотру и сбору анамнеза . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2012 г.
2. Практическое руководство по клинической медицине. https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ . Обновлено: 1 сентября 2004 г. Доступ: 10 января 2018 г.
3. Пеннер Р.М., Фишман МБ. Причины болей в животе у взрослых. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-abdominal-pain-in-adults . Последнее обновление: 2 ноября 2017 г. Дата обращения: 18 января 2018 г.
4. Sokol HN. Профилактика взрослых: рекомендации. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/preventive-care-in-adults-recommendations . Последнее обновление: 26 ноября 2017 г. Дата обращения: 18 января 2018 г.

Абдоминальное исследование III: Пальпация | Протокол

Умелая пальпация живота позволяет исследовать большие и относительно поверхностные органы, а также некоторые более мелкие и глубокие структуры. Этот метод дает ценную информацию о локализации проблемы и ее серьезности, так как он определяет болезненные участки, а также наличие органегалии и опухолей.

В части I исследования брюшной полости мы сосредоточились на осмотре и аускультации. Во второй части мы обсудили основные этапы перкуссии для оценки различных структур брюшной полости. Здесь мы обсудим важность различных типов пальпации живота, а затем рассмотрим шаги, которые врач должен выполнить для оценки различных структур брюшной полости.

В основном бывают двух видов: легкая и глубокая пальпация. Как следует из названия, легкая пальпация более поверхностна и, следовательно, позволяет идентифицировать поверхностные органы или образования, а иногда и крепитацию брюшной стенки.

С другой стороны, глубокая пальпация позволяет исследовать органы, в том числе печень, слепую кишку. сигмовидная кишка, иногда поперечная ободочная кишка и желудок. Глубокая пальпация также может помочь обнаружить увеличенные почки, желчный пузырь и селезенку, поскольку в здоровом состоянии эти органы редко пальпируются. Кроме того, это может помочь в диагностике аневризмы аорты. Обладая этой исходной информацией, давайте посмотрим, как выполнить комплексное пальпаторное обследование живота.

Сначала пройдемся по ступенькам легкой пальпации.Убедитесь, что пациент расположен правильно. Перед началом исследования объясните процедуру и получите согласие пациента. Драпируйте пациента, сохраняя его скромность, но не ставя под угрозу экзамен. Попросите пациента указать область боли или нежности. Запишите это и осмотрите эту область в последнюю очередь, чтобы избежать сопротивления брюшной полости из-за опасений. Чтобы улучшить расслабление живота, вы можете попросить пациента согнуть колени. Вам также может потребоваться попросить пациента дышать животом, одновременно кладя на него руку и пытаясь прощупать.Эти меры обычно уменьшают добровольную охрану.

Для легкой пальпации используйте доминирующую руку, держите пальцы вместе и надавите подушечками пальцев на глубину примерно 1 см легкими круговыми движениями. При переходе в другое место слегка поднимите руку и избегайте резких ударов. Осмотрите все области живота, двигаясь по или против часовой стрелки. Во время пальпации следите за лицом пациента на предмет каких-либо признаков дискомфорта или боли. Также обратите внимание на неровности брюшной стенки, поверхностных органов или образований и крепитацию, если она есть.

Теперь пройдемся по этапам глубокой пальпации, позволяющей оценить внутренние органы и очертить внутрибрюшные образования. Опять же, всегда начинайте с квадранта, в котором пациент не испытывает боли.

Положите ладонь на брюшную стенку и сильно надавите на нее в продольном направлении вниз. Держите пальцы относительно неподвижно на коже и используйте перекатывающее движение. Продолжайте наблюдать за лицом пациента на предмет признаков боли или дискомфорта по мере продвижения.У пациентов с ожирением или при наличии произвольного мышечного сопротивления используйте технику двуручной пальпации. Для этого положите свою недоминантную руку поверх доминирующей руки. Держите нижнюю руку расслабленной и надавите пальцами верхней руки на дистальные фаланговые суставы нижней руки. Таким образом, одна рука создает давление, а другая используется для ощущения.

После этих общих шагов пальпации давайте посмотрим, как выполнять пальпацию печени. Положите правую руку латеральнее прямой мышцы, намного ниже уровня перкуссированной границы печеночной тупости, и сориентируйте пальцы головокружительно, слегка наклонив к средней линии.Попросите пациента сделать глубокий вдох. На вдохе печень опускается вниз и ее край встречается с кончиками пальцев пальпирующей руки. Продолжайте двигаться вверх, пока не почувствуете край печени, который обычно находится на несколько см ниже правого реберного края. Обратите внимание на текстуру и ровность края. Когда ваши пальцы соприкоснутся с краем печени, слегка уменьшите давление на брюшную стенку, пока пациент все еще делает глубокий вдох. Этот маневр позволяет исследователю почувствовать переднюю поверхность печени, когда она скользит под подушечками пальцев.Обратите внимание на консистенцию поверхности печени. При бимануальной пальпации печени поместите левую руку кзади на уровне двух нижних ребер и осторожно надавите вверх, чтобы поднять печень в более доступное положение. Попросите пациента сделать глубокий вдох и выполнить пальпацию правой рукой, как показано ранее. Иногда печень не прощупывается этими стандартными методами, и поэтому может оказаться полезным другой маневр, например, «зацепление». Чтобы выполнить эту технику, поместите согнутые пальцы за край реберного края.Попросите пациента сделать глубокий вдох и попытаться почувствовать край печени, когда вы надавливаете вниз и вверх по направлению к голове пациента.

Далее проводят пальпацию селезенки. Селезенка нормального размера пальпируется редко. Однако, если селезенка значительно увеличена, она смещает желудок и расширяется вниз под грудной клеткой и кнутри через брюшную полость, и может ощущаться так же низко, как в левом нижнем квадранте. Чтобы обнаружить увеличенную селезенку, попросите пациента сделать глубокий вдох и, начиная с левого нижнего квадранта, слегка двигать пальцами вверх при каждом вдохе и выдохе.Пальпируйте, надавливая вниз и по направлению к голове пациента, а затем расслабляя, тем же движением, что и при пальпации нижнего края печени. Если селезенка не прощупывается, повторите исследование, лежа на правом боку. Некоторые исследователи используют технику бимануальной пальпации селезенки, при которой пальпация проводится правой рукой, а левая рука помещается за левую грудную клетку и прижимается к ребрам и мягким тканям вверх.

Наконец, пальпируйте, чтобы обнаружить увеличенные почки.Попросите пациента сделать глубокий вдох, удерживая левую руку под реберно-диафрагмальным углом, и проведите пальпацию правой рукой, направленной вперед. Попытайтесь захватить почку руками или хотя бы пощупать ее верхом. Если вы чувствуете почку на вдохе, попросите пациента сделать глубокий выдох и на мгновение задержать дыхание. Вы можете почувствовать, как почка возвращается в исходное положение. Повторите маневр с левой стороны. В конце обследования поблагодарите пациента за сотрудничество.

Вы только что посмотрели видеоролик JoVE Clinical Skills о пальпации живота. В этой презентации мы рассмотрели типы методов пальпации, которые можно использовать для оценки различных структур брюшной полости. Эта часть физической диагностики особенно информативна при оценке пациента с болью в животе, так как позволяет понять локализацию, причину и серьезность проблемы. Как всегда, спасибо за просмотр!

Сдвигающаяся тупость — обзор

Осмотр живота

Вздутие живота и расширение коллатеральных вен являются наиболее яркими видимыми признаками прогрессирующего заболевания печени с асцитом и портальной гипертензией.Caput medusae (рис. 148-4) в околопупочной области подразумевает реканализацию пупочной вены из-за портальной гипертензии.

Наличие асцита (рис. 148-5) можно определить по перкуссии живота и обнаружению смещающейся тупости или волны жидкости. Сдвигающаяся тупость возникает в результате движения жидкости к наиболее зависимой части живота. Пациента следует обследовать в положении лежа на спине, при этом перкуссию в живот следует проводить от средней линии к правому или левому боку.Изменение тимпанического звука на глухой означает переход от воздуха к жидкости, а местоположение этого изменения определяет поверхность резервуара с жидкостью. Затем экзаменующий должен постучать ниже точки, в которой возникает притупленность, и попросить испытуемого повернуться к экзаменующему. Когда испытуемый находится на его или ее стороне, экзаменатор снова ударяет по той же точке, где тимпания превратилась в тупость. Если это место теперь тимпаническое, тупость сдвига была обнаружена в результате движения границы воздух-жидкость; это открытие подтверждает наличие асцита.Этот маневр следует выполнять последовательно с каждой стороны для подтверждения. Волну жидкости можно почувствовать, положив медиальную границу одной руки на живот и постучав по правой или левой боковой стенке живота; полученная волна ощущается воочию. Отек мошонки и грыжи брюшной стенки часто наблюдаются у пациентов с длительным асцитом. Болезненность живота у пациента с асцитом предполагает перитонит (например, спонтанный бактериальный перитонит или вызванный перфорацией внутренних органов). Однако важно отметить, что болезненность живота часто отсутствует даже при спонтанном бактериальном перитоните.

Печень тупая при перкуссии. Перкуторно в правом подреберье можно оценить размах печени, который обычно составляет от 6 до 12 см по среднеключичной линии. Объем печени может быть уменьшен у пациента с циррозом, тогда как гепатомегалия (рис. 148-6) обнаруживается при застое в печени из-за сердечной недостаточности, неалкогольной жировой болезни печени и холестатических форм цирроза. Печень лучше всего обследовать, когда пациент находится в положении лежа на спине, руки параллельны сторонам тела, а колени согнуты для расслабления мышц брюшного пресса.Чтобы оценить печень, пальпацию следует начинать с правого нижнего квадранта живота и продвигаться вверх по направлению к грудной клетке, чтобы край печени ощущался на пути вверх. В норме край печени гладкий и иногда слегка болезненный при пальпации. Обычно край печени, который ощущается на 2 см ниже правого реберного края, считается нормальным, но печень нормального размера может быть смещена вниз из-за других аномалий, таких как эмфизема. У худых людей край печени может ощущаться при глубоком вдохе, даже если он нормального размера.

Печень может ощущаться твердой и нерегулярной, как при циррозе, или слегка болезненной, увеличенной и гладкой, как при остром вирусном гепатите или застое в печени. Печень может проходить по средней линии, а левая доля ощущается в эпигастрии. Когда расположение края печени не определено, может помочь тест на царапину.