Значение пальпации печени

При помощи ощупывания печени можно определить:

• локализацию и характер нижнего края органа;
• болезненность органа;
• консистенцию и форму печени;
• размещение нижней границы органа в отношении к реберной дуге;
• специфики поверхности.

Перкуссия печени

Перед пальпацией пациенту формируют границы печени перкуторным способом. Такая процедура также позволяет определить размеры исследуемого органа.

Печень считается безвоздушным органом и при постукивании издает тупой звук, а часть печени, которая закрыта не тяжёлым, предоставляет укорочение перкуторного звука. Доктор при помощи постукиваний определяет:

• границы и высоту печеночной тупости;
• верхний и край в низу органа.

Делается перкуссия печени по способу профессора М.Г. Курлова. При этом границы органа крепятся по трем ключевым линиям:

• передней срединной линии;
• правой срединно-ключичной линии;
• реберной дуге.

В медицинской практике имеет большое значение обозначение нижней границы органа, так как во многих случаях изменение размеров печени происходит книзу. При помощи перкуссии эксперт определяет, на сколько сантиметров выступает печень из-под реберной дуги.

Подготовка к прощупыванию печени

Пальпация печени в мед. учреждениях очень часто делается по традиционному способу профессора В.П. Образцова. Это диагностическое мероприятие должно выполняться в достаточно хорошо освещенном и теплом кабинете. Перед проведением прощупывания:

1. Доктор садится лицом к пациенту с права.
2. Больной ложится на спину с чуть-чуть поднятой головой. Ноги при этом расположены в выпрямленном или полусогнутом положении.
3. Кисти рук пациента находятся на грудной клетке что бы сделать меньше ее подвижности.

Техника выполнения пальпации печени

В основе методики пальпации В.П. Образцова размещён понятие появления «кармана». В процессе вдоха в него входит опускающаяся печень, а после на высоте выдоха она выскальзывает из «кармана». Техника прощупывания печени включает такие шаги:

1. Подготовка. Доктор укладывает плашмя правую руку с полусогнутыми пальцами на часть живота пациента, где раньше была определена нижняя граница органа способом простукивания. Левой рукой доктор отмечает правую часть грудной клетки. Его большой палец размещён в передней части на реберной дуге, а прочие пальцы располагаются на затылке.



2. Проведение пальпации. Доктор правой рукой при выдохе пациента смещает его кожу вниз и медлено погружает концы пальцев в туловище, образовывая кожную складочку – «карман». После доктор просит пациента сделать глубокий вдох, в процессе которого край в низу органа опускается в ненастоящий карман и обходит пальцы. Если край в низу органа не вышло пальпировать, манипуляция повторяется. При этом доктор перемещает концы собственных пальцев вверх к реберной дуге на 2 см. Иследование печени делается пару раз. Если в печени скопилось много жидкости, пальпация проходит толчкообразным способом. Доктор 2-мя, тремя или четырьмя пальцами правой руки наносит снизу вверх по передней брюшной стенке короткие толчкообразные удары. Эта манипуляция продолжается до нахождения плотного тела – печени.



3. Окончание исследования печени. После пальпации доктор обрабатывает руки дезинфицирующим средством и оценивает результаты диагностики: чувствительность, форму и плотность печени, в также наличие на ее поверхности неровностей.

У человека который здоров печень не пальпируется. Потрогать орган возможно лишь при его опущении или повышении.

Причины повышения печени

Большое повышение печени отличительно при следующих заболеваниях:

• раке печени;
• гепатите;
• циррозе;
• хронических заболеваниях печени;
• правожелудочковой сердечной недостаточности;
• анемии;
• лейкозе;
• лимфогранулематозе;
• нарушениях оттока желчи;
• хронических инфекциях.

Свойства пальпируемой печени

Здоровый край печени мягкий и ровный, а поверхность его гладкая. Пальпация проходит без боли.

Ровная поверхность печени свойственна при циррозе, застойной печени и гепатите, а зернистая поверхность органа – при сифилисе, абсцессе, атрофическом циррозе. При заболеваниях онкологии край в низу печени утолщенный, твёрдый и кривой.

Болезненность печени встречается при ее растяжении или воспалении.

При диагностике печени имеет большое значение динамика перемен размеров органа. Внезапное повышение размеров печени отличительно при заболеваниях онкологии и жировой дистрофии, а сокращение – при заостренных гепатитах и циррозах.

С этой статьей читают

labelграницы органа, методу профессора, нижней границы, нижней границы органа, реберной дуге

Источник: znatprovse.ru

Читайте также

Пальпация печени

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Исследование печени проводится методом глубокой скользящей пальпацией по Образцову – Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и становится ощутимым.

Пальпация проводится в горизонтальном положении больного со слегка приподнятой на невысокой подушке головой, с приведенными к туловищу плечами (для того, чтобы усилить диафрагмальное дыхание), руки больного располагаются вдоль туловища или сложены на груди. Врач садится лицом к больному, стул врача стоит на уровне тазового пояса больного. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ – БИМАНУАЛЬНАЯ! Левая рука охватывает правую половину грудной клетки, причем ладонь и 4 пальца располагаются на пояснице, а большой палец сдавливает реберную дугу сбоку и спереди во время вдоха, что затрудняет расширение грудной клетки, усиливает смещение правого купола диафрагмы вниз и способствует приближению печени к пальпирующей правой руке. Ладонь правой руки кладется плашмя на переднюю брюшную стенку ниже предполагаемой границы печени (предварительно определенной перкуторно). 3-й палец слегка согнут, чтобы концы пальцев составляли одну прямую линию, параллельную искомому краю печени. Во время выдоха четырьмя пальцами надавливают на брюшную стенку, углубляясь на 1 – 2 см. Затем просят сделать глубокий вдох, при этом пальпирующая рука остается неподвижной, а печень, опускаясь, подходит к пальцам, которые немного распрямляются в согнутых фалангах и фаланги пальцев сталкиваются с краем печени. Повторяя это движение в течение нескольких вдохов и перемещая руку можно по осязательному ощущению пальцев получить данные о состоянии печени. Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется. В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации. Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации. Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно. Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д. Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое — при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени. Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность). Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова. Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9 ± 1—2 см, по передней срединной — 8 ± 1—2 см, по левой реберной дуге — 7 ± 1—2 см.

Определение размеров печени

— По правой срединпоключичной линии (норма 9 — 11 см)

— По передней срединной линии (норма 8 — 9 см)

— По левой реберной дуге (норма 7—8 см)

Ординаты Курлова 9(0) x 8 x 7 см.

Пальпация печени по Образцову—Стражеско

Положение больного. Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько накло­ненной вперед верхней частью туловища.

Положение врача. Врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.

Первый момент пальпации — установка рук врача. Пра­вую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1—2 см ниже най­денной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем от­деле с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации — оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе.

Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.

Третий момент — пальпация края печени. Оставляя пра­вую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдох­нуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и нахо­дится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влия­нием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край пе­чени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и использу­ется для получения определенного тактильного ощущения.

Определение свойств края печени

I. Локализация края по отношению к реберной дуге (в нор­ме на уровне реберной дуги).

2. Консистенция края (норма — мягкая консистенция).

3. Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заост­ренная (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме ровный.

5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам.

Пальпации поверхности печени

производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчекаменной болезни он становится доступным пальпации. Прощупывание желчного пузыря ведется по тем же правилам, что и пальпация печени. Желчный пузырь паль­пируется в точке пересечения правой реберной дуги с наруж­ным краем правой прямой мышцы живота.

Определить симптомы желчного пузыря

— симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)

— симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря)

— симптом Мерфи- Образцова (резкая боль на высоте вдоха при введении кисти в область правого подреберья)

—симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)

— симптом Мюсси — Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино – ключично – сосце­видной мышцы справа).

Перкуссия селезенки

Положение больного. Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длинника селезенки, перкуссию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне-подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появле­ния притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезен­ки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного зву­ка до тупого. Длинник селезенки равен 6—8 см., поперечник 4—6 см.

Ординаты Курлова: см

Перкуссия и пальпация печени и селезенки

Основные учебные вопросы:

1. Что представляют собой относительные и абсолютные границы печени.

2. Методика определения верхних и нижних границ абсолютной тупости печени, границы тупости в норме.

3. При каких патологических состояниях отмечается смещение границ печени.

4. Методика перкуссия печени по М.Г. Курлову, размеры печени в норме.

5. Правила и методика пальпации нижнего края печени.

6. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологических состояниях.

7. Методика перкуссии селезенки и ее размеры у здорового человека.

8. Правила и методика пальпации селезенки.

9. При каких патологических состояниях отмечается увеличение размеров селезенки.

10. Методика пальпации желчного пузыря.

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.

Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, выделяют две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. Если использовать громкую перкуссию, то, опускаясь сверху — вниз, мы получаем сначала ясный легочный звук, затем несколько притупленный, а еще ниже – совершенно тупой звук. Граница между ясным легочным и притупленным звуком соответствует верхней истинной границе печени и обозначается как верхняя граница относительной тупости. Граница между притупленным и тупым звуком обозначается как верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Гораздо легче и точнее удается определить абсолютную печеночную тупость, так как печень здесь непосредственно соприкасается с передней грудной стенкой. Для ее выявления рекомендуется применять тихую перкуссию.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости обычно определяют по трем правым линиям: окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной. Перкутируют сверху – вниз, от ясного звука до тупого, используя тихую перкуссию. Найденную границу отмечают по верхнему краю пальца – плессиметра, т. е. Со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости проходит по правой окологрудиной линии на уровне верхнего края VIребра, по срединно-ключичной линии – на уровне нижнего краяVIребра, по передней подмышечной линии – на уровне нижнего краяVIIребра.

Верхняя граница относительной тупости печени располагается на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии и окологрудинной линии слева. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого. Найденную границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра, т.е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной – на границе между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной – на 1.5 – 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной – по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии – по нижнему краю Xребра.

У лиц астенического телосложения, нижний край печени располагается несколько ниже, а у лиц гиперстенического телосложения – выше, чем у лиц нормостенического телосложения.

Сопоставление верхней и нижней границ абсолютной тупости печени позволяет вычислить высоту печеночной тупости, которая по правой окологрудинной линии равна 8-10 см, по срединно-ключичной –9-10 см, по передней подмышечной линии – 10-12 см.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении, что определяется высотой печеночной тупости. Если высота печеночной тупости не меняется, то смещение нижнего края печени происходит одновременно со смещением ее верхней границы, что говорит об опущении печени. При увеличении же печени происходит смещение лишь нижней ее границы. Общее увеличение печени наиболее часто наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), гепатитах различной этиологии, гепатозах, при некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф, малярия, сепсис), при лейкозах, циррозе печени и т.д.

Смещение верхней границы печени вверх сравнительно редко обусловлено заболеванием самой печени. Наблюдается это при раке, эхинококковой кисте печени. Чаще всего поднятие верхней границы печени имеет место при высоком стоянии диафрагмы вследствие повышения внутрибрюшного давления при выраженном метеоризме, большом асците, во второй половине беременности, а так же при сморщивании нижней доли правого легкого.

Вниз верхняя граница печени опускается при выраженной эмфиземе легких, пневмотораксе, энтероптозе.

В редких случаях уменьшение размеров абсолютной тупости печени может дойти до полного ее исчезновения. Это может наблюдаться при перфорации желудка или кишечника, когда поступивший в брюшную полость воздух оттесняет печень кзади и над областью печени определяется тимпанический звук (симптом Кларка).

В клинической практике широко применяется определение размеров печени по методу М.Г. Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а так же нижний ее край. В норме расстояние между ними 9 +/- 1-2 см. Далее по передней срединной линии находят условно верхнюю границу. Для этого через точку, соответствующую уровню верхней границы абсолютной тупости по срединно-ключичной линии, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Место их пересечения условно принимается за верхнюю границу печени по передней срединной линии. Нижняя граница печени по этой линии определяется перкуссией, которую производят снизу вверх. Расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии составляет в норме 8 +/-1-2 см. Последний косой размер определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги и проводят перкуссию от передней подмышечной линии по реберной дуге до появления тупого звука. Расстояние между нижней границей печени по левой реберной дуге и верхней границей передней срединной линии в норме равно 7 +/- 1-2 см.

Пальпация печени проводится по методике В.П. Образцова и ставит своей целью обнаружение нижнего края печени, определение его локализации, формы, очертания, консистенции и болезненности при ощупывании.

Положение больного. Исследуемый должен лежать горизонтально на спине со слегка приподнятой головой и вытянутыми или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки располагаются поверх груди с целью ограничения подвижности грудной клетки на вдохе.

Положение врача. Исследующий сидит с правой стороны от больного, лицом к лицу. Первый момент – установка рук. Правую руку располагают плашмя на область правого подреберья по правой окологрудинной линии со слегка согнутыми пальцами на 3-5 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени. Левой рукой охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец находился впереди, а остальные пальцы сзади. Этим мы стремимся ограничить подвижность грудной клетки во время вдоха и усилить движение диафрагмы книзу.

Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого необходимо на выдохе оттянуть кожу вниз поверхностным движением и погрузить кончики пальцев в глубину брюшной полости по направлениям к правому подреберью.

Четвертый момент – пальпация нижнего края печени. После погружения пальцев в брюшную полость и создания искусственного кармана, исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха печень, выходя из кармана, проходит мимо кончиков пальцев, создавая тем самым момент определенного тактильного ощущения. Если пропальпировать печеночный край не удается, то кончики пальцев правой руки следует переместить вверх на 1-2 см.

В норме печень прощупывается у большинства людей (88%). Это легко удается сделать, если проводить пальпацию по правой окологрудинной линии, так как здесь нижний край печени располагается на 2 см ниже реберной дуги. По правой срединно-ключичной линии он находится на уровне реберной дуги, поэтому здесь он определяется лишь при смещении нижнего края печени вниз.

Прощупываемый край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный при пальпации.

В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.

Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.

Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гумозном сифилисе.

Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IXиXIребрами. Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельноXребру.

Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XIIребром и перкутируя снизу вверх до притупления.

Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне Xмежреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по Xребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т.е. поперечник, который располагается между IXиXIребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т.е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см.

В норме селезенка не прощупывается, так как находится глубоко в левом подреберье, не доходя до края реберной дуги на 3-4 см. Поэтому успешное прощупывание селезенки свидетельствует либо об ее увеличении, либо опущении. Пальпацию следует проводить в двух положениях больного – на спине и на правом боку. Принцип пальпации такой же, как и печени.

Первый момент – установка рук. Левую руку плашмя кладут на нижнюю часть левой половины грудной клетки, чтобы отграничить ее движения кнаружи во время вдоха и усилить смещение вниз диафрагмы, а вместе с ней селезенки. Правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают на передней брюшной стенке параллельно реберному краю, напротив Xребра.

Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого на выдохе необходимо поверхностным движением оттянуть кожу вниз по направлению к пупку и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости с одновременным их перемещением в сторону левого подреберья.

Четвертый момент – пальпация селезенки. Исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. Край селезенки, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, доходит до кончиков пальцев, создавая момент тактильного ощущения. Если прощупать селезенку не удается, пальцы перемещают по направлению к краю реберной дуги на 1-2 см. Исследование проводят до тех пор, пока пальцевые фаланги правой руки на ощутят селезенку или край реберной дуги.

Характерной особенностью селезенки является наличие на ее переднем крае от 1 до 3 вырезок, что позволяет отличить увеличенную селезенку от других образований.

Увеличение селезенки часто наблюдается при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной тиф, малярия, сепсис, бруцелллез, инфекционный мононуклеоз), при болезнях кроветворной системы (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (амилоидоз), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной и воротных вен) при воспалении или травматическом повреждении селезенки, опухоли.

При острых инфекционных заболеваниях селезенка имеет довольно мягкую консистенцию. При хронических инфекциях, заболеваниях крови, синдроме нормальной гипертензии селезенка становится более плотной. Наибольшей плотности она достигает при амилоидозе и раке. При эхинококкозе, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.

Болезненность при ощупывании селезенки отличается при ее инфарктах и перисплените. В последнем случае выявляется также шум трения листков брюшины над селезенкой.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и толь дно его при заполнении желчного пузыря желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки пузырь становится доступным пальпации.

Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.

Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.

Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.

Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.

Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.

Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (Синдром Курвуазье).

При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря.

Печень при пальпации в норме — Лечим печень

Пальпация — один из самых информативных методов диагностики, осуществляемый врачом еще на этапе первичного осмотра больного. О нем мы сегодня и поговорим.

Анатомия печени

Прежде чем приступить к изучению вопроса о пальпации печени, следует определиться с анатомией и функциями органа. Располагается печень сразу под диафрагмой, с правой стороны в самом верху брюшной полости, и лишь малая часть органа у взрослого расположена слева (в соответствии со средней линией). У новорожденных же печень занимает значительную часть полости живота.

Топографически печень обладает двумя поверхностями и двумя краями. Передневерхняя (верхняя) поверхность прилежит к поверхности диафрагмы и выпячивается в соответствии с ее изгибом. Нижняя же располагается сзади и внизу, имея несколько вдавлений от прилегающих органов. Нижняя и верхняя поверхности разделены нижним острым краем, другой край (задневерхний), напротив, очень тупой, а потому его можно отнести к задней поверхности органа.

Различают в печени две доли: большую правую и меньшую левую, разделенные серповидной связкой, в свободной части которой залегает фиброзный плотный тяж — так называемая круговая связка, что протянулась от пупка и является не чем иным, как заросшей пупочной веной.

Правая доля разделяется с помощью борозд на несколько вторичных долей. В одной из таких борозд расположены желчный пузырь и полая вена (нижняя), разделенные кусочком печеночной ткани, что именуется хвостатым отростком.

Одной из немаловажных частей органа является поперечная глубокая борозда, что именуется воротами печени. Через данное образование в орган входят крупные печеночные артерии, воротная вена и нервы, а покидают его выносящий печеночный проток (эвакуация желчи в желчный пузырь) и лимфатические сосуды.

В правой доле органа выделяют квадратную долю, что ограничена воротами печени, круглой связкой и ямкой от желчного пузыря, и хвостатую долю, располагающуюся меж воротами печени и воротной веной.

Функции печени

• Метаболическая (контроль над обменом жидкости, микроэлементов и витаминов, гормонов, аминокислот, липидов, белков, углеводов).
• Депонирующая (в органе накапливаются БЖУ, витамины, микроэлементы, гормоны).
• Секреторная (выработка желчи).
• Детоксикационная (осуществляется благодаря природному печеному фильтру — печеночным макрофагам).
• Выделительная (за счет связывания глюкуроновой и серной кислотами токсических веществ: индола, тирамина, скотола).
• Гомеостатическая (участие печени в контроле над антигенным и метаболическим гемостазом организма).

Вследствие морфологических и функциональных особенностей печень достаточно часто поражается при разнообразных неинфекционных и инфекционных болезнях. Вот почему при первом обращении больного необходимо проведение пальпации данного органа.

Пальпация и перкуссия печени

Перед проведением прощупывания печени рекомендуют с помощью перкуссии определить ее границы. Это позволит не только предположить увеличение органа, но и понять, откуда именно следует начать пальпацию. При перкуссии печеночная ткань дает тупой (глухой) звук, но вследствие того, что нижняя часть легкого отчасти прикрывает ее, возможно определение двух границ: истинной и абсолютной печеночной тупости, однако чаще определяют лишь границу (нижнюю и верхнюю) абсолютной тупости.

Пальпация органа (техника)

При прощупывании печени необходимо соблюдать определенные правила:

• Положение обследуемого — лежа на спине, при этом голова слегка приподнята, а ноги едва согнуты в коленях либо выпрямлены. Руки лежат на груди, чтобы ограничить ее подвижность при вдохе и расслабить мускулы живота.
• Доктор располагается справа, лицом к пациенту.
• Чуть согнутую правую ладонь врач кладет плашмя на животе пациента в районе правого подреберья, ниже на три-пять сантиметров, чем располагается граница печени, ранее определенная перкуторно. Левой рукой доктор охватывает грудную клетку (ее нижнюю часть справа), при этом четыре пальца необходимо расположить сзади, а один (большой) палец положить на реберную дугу. Такой прием обеспечит неподвижность груди при вдохе и усилит смещение диафрагмы вниз.

• Когда пациент выдыхает, доктор без усилий оттягивает вниз кожу и, погружая пальцы правой руки в полость живота, просит пациента глубоко вдохнуть. В это время край (нижняя часть) органа опускается, проникает в созданный карман и скользит по пальцам. При этом прощупывающая рука должна оставаться неподвижной. Если по какой-то причине пропальпировать печень не удалось, процедуру повторяют, однако пальцы смещают на несколько сантиметров вверх. Производят данную манипуляцию, передвигаясь выше и выше, пока правая рука не наткнется на реберную дугу, либо пока не прощупается печеночный край.

Особенности

• Производят пальпацию печени обычно по прямому мускулу живота (наружный его край) либо срединно-ключичной правой линии. Но если возникает такая необходимость, прощупывание производят по пяти линиям (от передней подмышечной справа до окологрудинной слева).
• В случае скопления в животе больших объемов жидкости пальпация затрудняется. Тогда прибегают к баллотирующему толчкообразному прощупыванию органа. Для этого вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки выполняют удары-толчки по передней стенке живота, начиная снизу и заканчивая реберной дугой вплоть до обнаружения плотного образования — печени. Во время толка орган сначала отходит вглубь, а потом возвращается и натыкается на пальцы (симптом называется «плавающая льдинка»).

Трактовка результатов (норма)

Какие результаты должна показывать пальпация печени?

• В норме у 88 % пациентов нижний край органа располагается около реберной дуги, в соответствии со срединно-ключичной линией справа.
• У здорового человека край органа острый либо слегка закруглен. Он мягкий, безболезненный, легко подворачивается при ощупывании, ровный.

Оценка полученных данных (патология)

• Если печень увеличена, при пальпации она будет располагаться ниже реберной дуги, что также может свидетельствовать и об ее смещении. В подтверждение того либо иного утверждения необходимо провести перкуссию, дабы определить границы органа.
• Если размеры печени не изменены, но границы печеночной тупости смещены вниз — это признак опущения органа.
• Смещение же только нижней границы говорит об увеличении печени, что встречается при венозных застоях, воспалении в желчных путях и печени, острых инфекциях (малярии, холере, брюшном тифе, дизентерии), циррозе (на начальной стадии).
• Если нижняя граница смещается вверх, то можно подозревать уменьшение размеров органа (например, при терминальных стадиях цирроза).
• Изменение расположения верхней печеночной границы (вниз либо вверх) редко свидетельствует о повреждении самого органа (например, при эхинококкозе либо раке печени). Чаще это наблюдается вследствие высокого положения диафрагмы при беременности, асците, метеоризме, из-за низкого расположения диафрагмы при энтероптозе, пневмотораксе, эмфиземе, а также в случаях отхождения диафрагмы от печени по причине скопления газа.
• Инфаркт легкого, сморщивание его нижней части, пневмония, правосторонний плеврит также могут имитировать смещение вверх верхней границы органа.
• В некоторых случаях доступна не только пальпация края печени, но и целого органа. Для этого пальцы располагают непосредственно под реберной правой дугой. Врач, легонько надавливая, скользящими движениями изучает печень, оценивая при этом ее поверхность (бугристая, гладкая, ровная), консистенцию (плотная, мягкая), наличие/отсутствие болезненности.

• Мягковатая, ровная, гладкая поверхность и закругленный болезненный при пальпации край — признаки воспалительных процессов в органе или проявление острого застоя крови вследствие сердечной недостаточности.
• Бугристый, неровный, плотный край наблюдается при эхинококкозе и сифилисе. Очень плотная («деревянная») печень определяется при поражении органа раковыми клетками.
• Плотноватый край печени свидетельствует о гепатите, а в сочетании с бугристостью — о циррозе.
• Боль при пальпации печени может возникать из-за воспалительных процессов или в результате перерастяжения ее капсулы (при застойной печени).

Пальпация печени у детей

Прощупывание печени новорожденного, как правило, проводят на уровне срединно-ключичной, а также передней подмышечной линий путем скользящей пальпации. При этом рука осматривающего педиатра соскальзывает с края печени, благодаря чему возможно не только определение размеров органа, но и пальпаторная оценка его края. Нормой для новорожденных является выступление печеночного края из-под реберной дуги на два (но не более) сантиметра. Оценку проводят по среднеключичной линии. Край органа при этом должен быть безболезненным, гладким, острым и мягко-эластичным.

У здоровых детей до семилетнего возраста край печени, как правило, выступает из-под реберной правой дуги и доступен для пальпации. Для здоровых детей до трех лет нормой считается определение края печени на 2 или 3 сантиметра ниже правого подреберья. После семи лет границы печени соответствуют таковым у взрослых.

Исследование печени способом Курлова

Для подтверждения диагноза той либо иной патологии, что приводит к искажению размеров органа, необходимо проведение пальпации печени по Курлову. Для этого при помощи простукивания (перкуссии) определяют верхнюю границу, а затем пальпаторно (либо перкуторно) — нижнюю. Причем в соответствии с косым ходом нижнего края его границы, а также расстояние меж верхней и нижней границами, определяются по трем точкам. Первая соответствует среднеключичной линии, вторая — срединно-ключичной, а третья — реберной левой дуге. В номе размеры должны составлять 9, 8, 7 см соответственно.

Source: fb.ru

Мы в соц.сетях: