норма у детей и взрослых

Печень является самой крупной железой в организме человека, функции которой невозможно заменить. Она участвует в обменных, пищеварительных, гормональных, кроветворных процессах организма, обезвреживает и удаляет чужеродные вещества. Размеры печени различаются в зависимости от конституции человека, его возраста, веса. Одним из методов исследования органа является перкуссия по Курлову.

Печень и её размеры

Строение печени человека

Железа располагается с правой стороны брюшной полости под диафрагмой. Небольшая её часть у взрослого человека заходит на левую сторону от средней линии. Состоит печень из двух долей: правой и левой, которые отделены друг от друга серповидной связкой. В норме длина здорового органа доходит до 30 см, высота правой доли составляет 20–22 см, левой – 15–16 см.

У новорождённых печень не имеет долей и весит около 150 гр., в то время как у взрослого её вес составляет почти 1,5 кг. Железа растёт до 15 лет и к этому возрасту обретает окончательные размеры и вес.

Уменьшение или увеличение размера органа свидетельствует о наличии заболеваний. Наиболее частым признаком болезни печени является гепатогемалгия (патологическое увеличение).

Основные причины разрастания железы:

• вирусные инфекции;
• порок сердца;
• пневмония;
• паразиты;
• лейкоз и другие заболевания крови;
• новообразования или метастазы в печени;
• сахарный диабет;
• нарушение секреции жёлчи;
• воспаление желчевыводящих путей;
• нарушения обменных процессов.

Уменьшение размеров диагностируют при последней (терминальной) стадии цирроза, которая возникает из-за алкогольной зависимости, нарушений жёлчеотделения и кровоснабжения, печёночной недостаточности.

Техника определения границ печени по методу Курлова

Перкуторные границы печени

Для диагностики заболеваний печени используют метод перкуссии по Курлову.

Грани печени устанавливают по трём линиям относительно рёберных дуг:

• среднеключичной;
• окологрудинной;
• передней подмышечной.

Приёмом простукивания определяют высшую границу печени по правой среднеключичной линии. Определяется она один раз, поскольку край идёт прямо по горизонтали. Палец помещают параллельно к предполагаемой верхней линии железы и проводят спокойное простукивание (перкуссию) до появления тихого звука.

Нижний край печени имеет косой срез, опускаясь слева направо. Измеряется несколько раз. Границу размечают снизу вверх. Для этого палец прикладывают возле пупка, и перкуссия выполняется до тех пор, пока не появится глухой звук.

Для выявления края по левому рёберному изгибу палец устанавливают перпендикулярно в месте прикрепления 8 ребра и производят тихое постукивание, двигаясь к грудине.

Существуют дополнительные методы обследования печени: пальпация, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.

Видеоролик: Перкуссия по Курлову

https://www.youtube.com/watch?v=xMJCfdTaudg

Норма размеров железы

У человека средней конституции, который не имеет патологий внутренних органов, среднеключичная линия проходит с нижней стороны правой рёберной дуги. Правая окологрудинная линия опускается на 2 см ниже. С левой стороны тела по окологрудинной черте край печени находится на уровне левой рёберной дуги, по передней средней горизонтали она не доходит на 3–4 см до края мочевидного ответвления грудины.

При астеническом телосложении размеры органа могут быть немного меньше нормы. При обработке результатов перкуссии, обязательно учитывается возраст пациента. У взрослого человека масса железы составляет 2–3% от общей массы тела, у грудничков – до 6%.

У взрослого человека

Схема определения размеров печени по Курлову

Техникой перкуссии определяют три размера печени:

• I — по горизонтали от середины ключицы. Выявляют две границы – верхнюю и нижнюю, расстояние между которыми составляет до 10 см;
• II – по срединной линии. Диагностируют по разнице перкуторного звучания. Норма от 7 до 8 см;
• III – косая линия от верхней границы до нижней. Расстояние проверяют от срединной черты до левого рёберного изгиба. В норме должно быть около 7 см.

У детей

У детей очертания печени смещены вниз. Кроме того, чем меньше ребёнок, тем больше места в брюшной полости требуется для долей железы.

Методику перкуссии рекомендуется проводить по достижении 7-летнего возраста. Результаты записывают в виде: 6 х 5 х 6 +/- 1. В зависимости от возраста размеры железы могут незначительно изменяться.

Обследование у детей проводится только по показанию врача.

Перкуссия по методу Курлова – важный диагностический метод исследования параметров печени. Расширение контуров органа и отклонение их по вертикальной оси относительно рёберной дуги свидетельствуют о патологических изменениях в организме.

Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

Определение размеров печени по Курлову

После определения границ печени определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) — размеры печени по Курлову.Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й — 9 см, 2-й — 8 см, 3-й— 7см.

Данные размеры могут быть увеличены при хроническом гепатите, циррозе печени, застойном увеличении печени при сердечной недостаточности, опухолевом поражении печени, в том числе метастатическом, холестазе различной этиологии.

При острой печеночной недостаточности (острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроз печени) может наблюдаться быстрое уменьшение размеров печени (развитие массивных некрозов) и является плохим прогностическим признаком.

У больных дискинезией ЖВП, желчнокаменной болезнью, холециститом вне обострения размеры печени чаще всего не изменены.

Пальпация печени

Положите больного при пальпации печени — на спине со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами.

Врач сидит справа от больного лицом к нему.

Левой рукой обхватывается край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливается реберная дуга. Это делается для того, чтобы, во-первых, ограничить боковые дыхательные экскурсии грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных экскурсий диафрагмы, а, во-вторых, подать заднюю брюшную стенку несколько вперед.

Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации (II-Vпальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончикиII-IVпальцев оказались на одной линии). Рука кладется плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени.

После установления руки во время вдоха кожа отводится вниз (к пуп­ку), образуя складку, обращенную к ладонной поверхности пальцев. После такого установления пальпирующей руки больному дается команда:

«Сделайте выдох». Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки по­гружают вглубь подреберья, а IV-V пальцами левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед (рис. 5. 123).После погружения руки под правое подреберье, больному дается команда: «Сделайте глубокий вдох». При этом опус­кающаяся диафрагма смещает печень вниз. Скользя по задней поверх­ности передней брюшной стенки, край печени попадает в карман, об­разуемый вдавлением брюшной стенки исследующими пальцами, стано­вясь спереди их ногтевых поверхностей. Под влиянием дальнейшего со­кращения диафрагмы край печени выскальзывает из кармана, обходит верхушки пальцев и, опускаясь дальше

вниз,проходит через брюшную стенку, входя в соприкосновение с ладонной поверхностью исследующих пальцев, становясь позади них. В момент скольжения нижнего края пече­ни по кончикам пальцев, оцениваются все его характеристики: 1) положение по отношению к краю реберной дуги, 2) форма края печени (острый, закруглен­ный), 3) контур края печени (ровный, неровный), 4) консистенция печени (мягкая, плотная, твердая), 5) болезненность органа при пальпации.

В том случае, когда нижний край печени выступает из-под края ре­берной дуги, необходимо определить свойства передней поверхности пе­чени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

Обнаружение болезненности печенипри пальпации характерно для воспалительного поражения печени, острого гепатита, обострений процесса, а также для застойной печени, особенно при недавнем развитии застоя крови (острая правожелудочковая недостаточность).

Увеличение размеров печени может быть после печеночной колики у больного желчнокаменной болезнью, в период обострения холецистита.

Наличие плотного, остро­го края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени. У больных с застойной печенью крайзакругленный,эластичный.

При большом скоплении жидкости в брюшной полости пальпировать даже значительно увеличенную печень вышеописанным способом часто не удается. В таких случаях применяется толчкообразная пальпация. Сомкнутыми вместе и слегка согнутыми пальцами пальпирующей руки про­изводят толчки по брюшной стенке, постепенно перемещая руку снизу вверх. Находясь, над краем печени исследующий во время толчка получает ощущение удара по плотному органу, который затем отходит от пальцев и, вновь возвращаясь, повторно ударяет в руку (симптом плавающей льдинки).

Метод пальпации позволяет дифференцировать самостоятельную (истинную) пульсацию отпередаточной пульсации печени. Самостоятельная пульса­ция печени обусловлена синхронной с систолой правого желудочка кровенаполне­нием ее венозного русла, что ведет к одновременному увеличению про­дольного и поперечных размеров печени (наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца). Передаточная пульсация харак­теризуется смещением печени только в одном направлении (сверху вниз), что связано с однонаправленным влиянием сердечного толчка. Для того чтобы отличить самостоятельную пульсацию печени от передаточной, врач кладет обе руки плашмя ладонными поверхностями на симмет­ричные участки поверхности печени. При передаточной пульсации кисти рук смещаются во время систолы желудочков только вниз и не смещаются в стороны (не расходятся).

При небольшом увеличении печени характер пульсации может определяется и путем расположения ладони одной руки на поверхность печени с сомкнутыми пальцами. При истинной пульсации увеличивающаяся во время систолы печень будет раздвигать пальцы. При

передаточной пульсациис увеличенного правого желудочка сердца расхождения пальцев отмечаться не будет.

40.Перкуссия печени.Размеры печени по Курлову.

это безвоздушный орган,поэтому-тупой звук,часть печени,прикрытая лёгкими-укорочение перкуторного звука.Верхняя граница относительной печёночной тупости- перкутируют по правой срединно-ключичной линии,перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удары средней силы до укорочения перкуторного звука.В норме-на уровне 5 ребра.Абсолютная печёночная тупость(часть органа,не прикрытая лёгкими)-тихая перкуссия-нижний край правого лёгкого.Нижняя граница-по передней брюшной стенке снизу вверх.

Размеры по Курлову.Сначала перкутируют верхнюю границу относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии и делают отметку по верхнему краю пальца-плессиметра(1точка).Далее определяют нижнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии,перкутируя снизу вверх,нанося удары малой силы.На месте появления притупленного перкуторного звука делают отметку по нижнему краю пальца(2 точка).Определяют верхнюю границу по передней срединной линии(т.к.печёночная тупость сливается с тупостью сердца)-эта линия находится условно-верхний контур печёночной тупости по передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной тупости по правой срединно-ключичной линии.От первой точки нужно провести горизонтальную линию до пересечения этих линий.Место их пересечения-3 точка.Затем определяют нижнюю границу по передней срединной линии.Палец-плессиметр параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже.Перкутируют снизу вверх ударами малой силы.На месте появления притупленного звука делают отметку по нижнему краю пальца(4 точка).Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге.Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне 8-9 рёбер.Перкуссию ведут по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке.Нанося удары малой силы,на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца(5 точка).Соединяют эти точки(1 и 2, 3 и 4, 3 и 5 ).В норме верхняя граница относительной печёночной тупости-на уровне 5 ребра,нижняя-по правой срединно-ключичной линии-на уровне нижнего края рёберной дуги,по срединной линии-на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком,по левой рёберной дуге-на уровне 7-8 рёбер по левой окологрудинной линии.

41.Пальпация печени.

перед пальпацией печени делается ориентировочная пальпация живота(при желчной колике,воспалительном процессе в желчном пузыре выявляет напряжение мышц брюшного пресса в области правого подреберья).Пальпация печени проводится для обнаружения нижнего края печени,установления его очертаний(ровный, неровный),консистенции(плотный,мягкий),формы(заострённый,круглый),болезненности,характера поверхности(ровная,неровная,бугристая).Применяется поверхностная пальпация-врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья,чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота.Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени.Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах,охватывая правую рёберную дугу и ограничивая её дыхательуую экскурсию.Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе.Оставляя пальцы на месте,просят больного глубоко вдохнуть.При этом нижний край печени,скользя вниз,попадает

в карман,образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди них.В норме поверхность-гладкая,ровная,нижний край слегка заострённый,безболезненный.После пальпации измеряют её размеры-между 1 и 2 точками-11 см,между 3 и 4-10 см,косой размер между 3 и 5 точками-9 см(допускается + или — 1-2 см).Пальпация по Курлову-от абсолютной печёночной тупости-по правой срединно-ключичной линии от нижнего края правого лёгкого до нижней границы печени,по срединной линии-от основания мечевидного отростка до левого края печени по левому подреберью.Норма- 9,8,7 см.Край печени в норме-на уровне рёберной дуги.Более низкое расположение-при увеличении опущении печени.Если край ниже пупка-злокачественные опухоли,лейкемическая инфильтрация,застой в большом круге при заболеваниях ССС.Опущение при общем энтероптозе,эмфиземе лёгких(увеличение печени от опущения отличают при

перкуссии верхней границы,которая при опущении также смещается вниз).Увеличение печени может быть диффузным или очаговым(при опухоли,абсцессе).Консистенция в норме-мягкая,при остром гепатите,венозном застое-более плотная,эластичная,при циррозе-плотная,неэластичная,при амилоидозе,опухолевой инфильтрации-каменистая.При венозном застое и амилоидозе край круглый,при циррозе-острый,при опухоли,эхинококке,крупноочаговом циррозе-бугристая.Умеренная болезненность при пальпации-при венозном полнокровии,гепатите.Резкая-при гнойных процессах.Иногда при пальпации печени определяется трение брюшины.

X. Определите размеры печени по Курлову:

Измерьтерасстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, составляющие 1—9 см, 2—8 см, 3—7 см, характерны для здоровых лиц.

При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.

XI. Проведите пальпацию печени:

Положите больного на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами; Левой рукой обхватите край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливайте реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придайте исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III1 и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II и IV пальцев оказались на одной линии). Руку положите плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Попросите больного сделать вдох, отведите во время

вдоха кожу вниз (к пупку), образуя складку, попросите больного сделать выдох, одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружайте вглубь подреберья, а IV—V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед, после погружения просите больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним. Зафиксируйте положение края печени по отношению к реберной дуге, определите форму (острый, закругленный) края печени, контур его (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определите свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени.

XII. Проведите пальпацию желчного пузыря:

Положение левой руки идентично предыдущему исследованию, правая рука (ее пальцы) сложена аналогично, как при пальпации печени. Руку расположите плашмя на правой половине живота продольно так, чтобы линия кончиков II и IV пальцев была на 2 см ниже края печени, у наружного Края правой прямой мышцы живота. Попросите больного сделать выдох, одновременно погружайтесь пальпирующей рукой вглубь подреберья, затем попросите больного сделать глубокий вдох, а пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а вы констатируете его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями.

Определение симптома Ортнера: в положении больного лежа на спине нанесите удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то констатируйте положительный симптом Ортнера (характерен для холецистита, гепатита).

Определение симптома Захарьина:больной находится в положении лежа на спине. Нанесите указательным пальцем или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота). Если исследуемый

ощущает боль при этом, то констатируйте положительный симптом Захарьина.

Определение симптома Василенко:данный симптом определяется аналогично предыдущему с той лишь разницей, что перед перкуторными ударами больного просят сделать вдох и задержать дыхание. При ощущении боли при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха констатируйте положительный симптом Василенко. Наличие симптомов Захарьина и Василенко характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

Определение симптома Мерфи:положение больного лежа на спине. Положите ладонь правой руки по краю реберной дуги, первый палец отодвиньте кнаружи (под прямым углом к кисти), кончик этого пальца расположите над точкой проекции желчного пузыря. Попросите больного сделать выдох, погрузите большой палец внутрь подреберья, затем больного попросите сделать вдох, палец остается погруженным до конца вдоха. При наличии боли констатируйте положительный симптом Мерфи.

Определение симптома Мюсси:положение больного лежа, сидя или стоя. Слегка согнутый указательный (или средний) палец правой руки поставьте между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и погружайте палец отвесно вглубь, затем проделайте эту манипуляцию аналогично с другой стороны, проводя давление с одинаковой силой и на одну глубину. При ощущении больным боли только справа (на правый диафрагмальный нерв) констатируйте положительный симптом Мюсси (положительный френикус-симптом справа). Перечисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

Определение размеров печени

— По правой срединпоключичной линии (норма 9 — 11 см)

— По передней срединной линии (норма 8 — 9 см)

— По левой реберной дуге (норма 7—8 см)

Ординаты Курлова 9(0) x 8 x 7 см.

Пальпация печени по Образцову—Стражеско

Положение больного. Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько накло­ненной вперед верхней частью туловища.

Положение врача. Врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.

Первый момент пальпации — установка рук врача. Пра­вую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1—2 см ниже най­денной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем от­деле с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации — оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе.

Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.

Третий момент — пальпация края печени. Оставляя пра­вую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдох­нуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и нахо­дится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влия­нием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край пе­чени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и использу­ется для получения определенного тактильного ощущения.

Определение свойств края печени

I. Локализация края по отношению к реберной дуге (в нор­ме на уровне реберной дуги).

2. Консистенция края (норма — мягкая консистенция).

3. Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заост­ренная (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме ровный.

5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам.

Пальпации поверхности печени

производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчекаменной болезни он становится доступным пальпации. Прощупывание желчного пузыря ведется по тем же правилам, что и пальпация печени. Желчный пузырь паль­пируется в точке пересечения правой реберной дуги с наруж­ным краем правой прямой мышцы живота.

Определить симптомы желчного пузыря

— симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)

— симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря)

— симптом Мерфи- Образцова (резкая боль на высоте вдоха при введении кисти в область правого подреберья)

—симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)

— симптом Мюсси — Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино – ключично – сосце­видной мышцы справа).

Перкуссия селезенки

Положение больного. Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длинника селезенки, перкуссию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне-подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появле­ния притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезен­ки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного зву­ка до тупого. Длинник селезенки равен 6—8 см., поперечник 4—6 см.

Ординаты Курлова: см

Размеры (в см) печени в зависимости от возраста (по м.Г. Курлову )

Линии измерения	Возраст, лет
	1 — 3	4 — 7	8 — 12	Старше 12
Правая среднеключичная Срединная Левая косая	5 4 3	6 5 4	8 7 6	10 9 8

Величина абсолютной печеночной тупости зависит от возраста ребенка (Табл.3). Они уменьшаются в пределах 0,5 – 1 см при низком росте и увеличиваются в пределах 0,5 – 1 см при высоком.

С целью дифференциальной диагностики между увеличением и опущением печени используют норматив верхней тупости печени у здоровых детей: по правой среднеключичной и парастернальной линии – на уровне YI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне YIII ребра.

Перкуссия селезенки.

Этот метод позволяет лишь ориентировочно выявить ту часть поверхности органа, которая прилегает к стенке грудной клетки. Выстукивание проводится методом тихой перкуссии. При этом выявляются длинник и поперечник селезенки.

Для выявления длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно к ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней подмышечной линии до появления притупления звука. Таким образом определяется передняя граница селезенки. Аналогичным образом обнаруживается ее задняя граница, однако она выявляется не всегда отчетливо.

В норме передняя граница селезенки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница — за заднюю подмышечную линию.

Поперечник селезенки определяется по средней подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно располагается между IX и XI ребрами. У здоровых детей нижний край селезенки спереди не должен опускаться ниже X ребра. Размеры ее также зависят от возраста (Табл.4).

Таблица 4.

Размеры селезенки (в см) в зависимости от возраста

Линия измерения	Возраст
	Дошкольники	Школьники	Взрослые
Длинник Поперечник	3-4 2-3	5-7 3-5	6-8 4-6

Обследование анальной области

Заключительным этапом объективного исследования системы органов пищеварения является обследование анальной области. При этом необходимо обратить внимание на ее состояние (трещины, расчесы, гиперкератоз с инфильтрацией тканей, очаги депигментации, влажность и мацерация кожи вокруг ануса, выпадение и выбухание слизистой оболочки, зияние ануса, полипы, геморроидальные узлы). Дополнительно для осмотра сфинктерной зоны ягодицы растягивают в стороны, чтобы можно было увидеть воспаление этой зоны, расщепление геморроидального сплетения, узлы и трещины (чаще в задней поверхности анального канала).

В случае необходимости следует провести пальцевое исследование ануса и конечной части прямой кишки.

Осмотр проводят при очищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре. Пациент укладывается на спину на кушетку или на гинекологическое кресло. Ноги у него должны быть разведены так, чтобы была хорошо видна анальная область. Врач надевает на руку перчатку и указательный палец смазывает вазелиновым маслом или глицерином, затем осторожно вводит его в анальный канал и производит исследование — определяет тонус произвольного сфинктера, силу сжатия им пальца, высоту стояния сжимающего кольца. Далее производится осмотр по окружности с целью выявления утолщений, неровностей, рубцов, инфильтратов, трещин, свищей, опухолей и полипов, состояния предстательной железы у мальчиков.

Если прощупывается округлое образование, нужно по возможности выяснить его форму, размеры, консистенцию, подвижность и связь с соседними органами и тканями. При выведении пальца из прямой кишки необходимо обратить внимание на следы крови, слизи, гноя на перчатке.

Пальцевое исследование прямой кишки — простой, доступный и информативный метод, поэтому использовать его при осмотре обязательно. При выявлении патологического процесса необходимо дать ему точное расположение по схеме циферблата часов.

Затем выявляют анальный рефлекс. С этой целью раздражают кожу и слизистую анального канала головкой булавки, палочкой, свернутой бумажкой или другими тонкими предметами, в результате произвольный (наружный) жом сокращается, что хорошо видно, причем отмечается втяжение заднего прохода. Повышенный рефлекс может приводить к сокращению ягодичных мышц, а также сфинктера влагалища (у девочек). Анальный рефлекс вызывается у всех здоровых людей. Он снижен (иногда полностью отсутствует) у пациентов, страдающих выпадением прямой кишки и недержанием кала, и вообще исчезает при длительных заболеваниях, сопровождающихся мацерацией перианальной кожи и нарушением ее иннервации.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр

При осмотре ребенка обращают внимание на окраску кожных покровов, одутловатость лица, на отеки и степень их выраженности на лице, в нижней части живота, поясничной области, на наружных половых органах, на конечностях. При осмотре отражают внимание, насколько правильно сформированы, половые органы, устанавливают, нет ли выделений, гиперемии в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Отёки при заболеваниях почек имеют характерный вид и в некоторых случаях являются единственным наглядным признаком, позволяющим заподозрить поражение мочевыделительной системы и приступить к лабораторному и инструментальному исследованию.

Наиболее массивные отёки, часто развивающимся скопления свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях, возникают при нефротическом синдроме. Причиной их являются большие потери белка с мочой, гипопротеинемия, гипоонкия. В дальнейшем возникает вторичный гиперальдостеронизм, повышается активность антидиуретический гормон, (АДГ), что обусловливает к повышение реабсорбции натрия и воды в канальцах и накопление ее в тканях.

При нефротическом синдроме отёки бывают мягкие, подвижные, отёчная жидкость скапливается в отлогих местах, на нижних конечностях и нижней части тела в положении сидя, в области спины — в положении лёжа на спине. Очень часто отмечается отек наружных половых органов, полового члена и мошонки у мальчиков и больших половых губ у девочек.

При остром гломерулонефрите отеки обычно возникают в первой фазе болезни, когда нарушена фильтрация воды в клубочках и усилена канальцевая реабсорбция натрия и воды. Помимо этого, в значительной мере повышается проницаемость капилляров всех тканей. Обильному проникновению жидкости из кровяного русла в ткани способствует возникающая почечная гипертония. Роль гипо- и диспротеинемии незначительна. Отёки при остром гломерулонефрите локализуются почти всегда под глазами, реже — на туловище и ногах, изредка жидкость скапливается в полостях.

При остром пиелонефрите в первые дни заболевания могут отмечаться небольшая пастозность и бледность. Однако отёки не характерны для данного заболевания. Большее диагностическое значение имеют отёки, возникающие в хронической стадии пиелонефрита — они в большинстве случаев сигнализируют о развитии хронической почечной недостаточности и задержке воды в организме. При других урологических заболеваниях с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) отёки также появляются в терминальной (олигурической) стадии ХПН.

Отёки при заболеваниях почек у детей необходимо дифференцировать от сердечных, печеночных и алиментарных отёков.

Сложнее обстоит дело в стадии хроническо-рецидивирующего, хронически-латентного или первично-хронического заболевания. В этих случаях родители обычно обращают внимание на плохой сон и аппетит детей, на отставание в их развитии, на исхудание, бледность, иногда на субфебрильную температуру (при пиелонефрите), головные боли (гипертония), понижение зрения, у школьников — на резкое снижение работоспособности. Часто микросимптомами данного заболевания служат склонность к пастозности, отёки под глазами, особенно по утрам. В далеко зашедших случаях могут быть более выражены симптомы хронической интоксикации — тошнота, рвота, поносы, головокружения, обмороки, дурной запах изо рта.

При осмотре необходимо выявлять различные аномалии, которые могут иметь отношение к заболеваниям почек (фимоз, сужение наружного отверстия уретры, гипо— или, эписпадия и т. д.).

X. Определите размеры печени по Курлову:

Измерьтерасстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, составляющие 1—9 см, 2—8 см, 3—7 см, характерны для здоровых лиц.

При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.

XI. Проведите пальпацию печени:

Положите больного на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами; Левой рукой обхватите край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливайте реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придайте исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III1 и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II и IV пальцев оказались на одной линии). Руку положите плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Попросите больного сделать вдох, отведите во время

вдоха кожу вниз (к пупку), образуя складку, попросите больного сделать выдох, одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружайте вглубь подреберья, а IV—V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед, после погружения просите больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним. Зафиксируйте положение края печени по отношению к реберной дуге, определите форму (острый, закругленный) края печени, контур его (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определите свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени.

XII. Проведите пальпацию желчного пузыря:

Положение левой руки идентично предыдущему исследованию, правая рука (ее пальцы) сложена аналогично, как при пальпации печени. Руку расположите плашмя на правой половине живота продольно так, чтобы линия кончиков II и IV пальцев была на 2 см ниже края печени, у наружного Края правой прямой мышцы живота. Попросите больного сделать выдох, одновременно погружайтесь пальпирующей рукой вглубь подреберья, затем попросите больного сделать глубокий вдох, а пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а вы констатируете его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями.

Определение симптома Ортнера: в положении больного лежа на спине нанесите удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то констатируйте положительный симптом Ортнера (характерен для холецистита, гепатита).

Определение симптома Захарьина:больной находится в положении лежа на спине. Нанесите указательным пальцем или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота). Если исследуемый

ощущает боль при этом, то констатируйте положительный симптом Захарьина.

Определение симптома Василенко:данный симптом определяется аналогично предыдущему с той лишь разницей, что перед перкуторными ударами больного просят сделать вдох и задержать дыхание. При ощущении боли при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха констатируйте положительный симптом Василенко. Наличие симптомов Захарьина и Василенко характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

Определение симптома Мерфи:положение больного лежа на спине. Положите ладонь правой руки по краю реберной дуги, первый палец отодвиньте кнаружи (под прямым углом к кисти), кончик этого пальца расположите над точкой проекции желчного пузыря. Попросите больного сделать выдох, погрузите большой палец внутрь подреберья, затем больного попросите сделать вдох, палец остается погруженным до конца вдоха. При наличии боли констатируйте положительный симптом Мерфи.

Определение симптома Мюсси:положение больного лежа, сидя или стоя. Слегка согнутый указательный (или средний) палец правой руки поставьте между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и погружайте палец отвесно вглубь, затем проделайте эту манипуляцию аналогично с другой стороны, проводя давление с одинаковой силой и на одну глубину. При ощущении больным боли только справа (на правый диафрагмальный нерв) констатируйте положительный симптом Мюсси (положительный френикус-симптом справа). Перечисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.