Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей

Причины возникновения атеросклероза сосудов нижних конечностей

Атеросклероз — достаточно распространенное заболевание, которое начинает затрагивать человека после 40 лет. Но после 65 процесс развития облитерирующего атеросклероза проходит гораздо быстрее. От сужения сосудов ног в большей степени страдают мужчины – их почти 80 % от всех заболевших.

Так как атеросклероз – это системное заболевание, облитерирующий атеросклероз часто является только частью проблемы. Сосуды сердца, головного мозга, почек также подвергаются разрушительному воздействию этого заболевания.

Факторами, влияющими на развитие заболевания, считаются:

• курение
• стрессы
• лишний вес
• малоподвижный образ жизни
• высокий уровень холестерина
• генетическая предрасположенность

Одним из главных негативных факторов развития атеросклероза нижних конечностей является курение. Никотин и смолы влияют на увеличение количества сердечных сокращений, способствуют развитию бляшек. Из-за курения сосуды становятся более грубыми, теряют свою эластичность и истончаются.

Курение также является причиной повышения артериального давления. Атеросклероз сосудов конечностей у курящих людей возникает в два раза чаще, чем у некурящих.

Лишний вес также связан с развитием заболевания – неправильное питание и избыток жировой ткани негативно влияют на сосуды и сердце. К тому же лишний вес, который приводит к серьезной нагрузке на ноги, увеличивает шансы на развитие именно облитерирующего атеросклероза.

Малоподвижный образ жизни, который ведут многие люди, тоже влияет на процесс сужения сосудов. Сидячая работа и отсутствие адекватных физических нагрузок часто приводят к развитию заболевания.

Чтобы избежать этого, необходимо заниматься физкультурой. Это позволит не только улучшить кровоснабжение, но и держать себя в форме.

Стрессовые ситуации, различные волнения не оказывают прямого влияния на возникновение облитерирующего атеросклероза, но являются провоцирующими факторами.

Часто при нервных срывах и стрессах люди «заедают» или «запивают» свои проблемы. Алкоголь, жирная пища, курение – все это приводит к развитию не только атеросклероза, но и к целому букету других, не менее серьезных заболеваний.

Наследственные заболевания – гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет – имеют не последнее значение в развитии атеросклероза. Если ваши близкие родственники страдали от этих болезней, и особенно отягощенных атеросклерозом, вероятность развития атеросклероза резко увеличивается.

Имеющаяся неблагоприятная наследственность должна держать вас настороже – необходимо очень внимательно следить за своим здоровьем, вести здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься спортом. Исключая дополнительные негативные факторы, вы можете избежать развития атеросклероза.

причины, симптомы, лечение в Москве – Консультация и обследование при атеросклерозе – Кардиология в Клинике № 1

Обследование и лечение

Образование атеросклеротических бляшек приводит к закупорке сосудов. Если речь идет об артериях в тазу или ногах – это заболевание называется атеросклероз нижних конечностей. Просвет в артерии сокращается или закрывается полностью, препятствуя нормальному кровотоку. Атеросклероз проявляется болезненностью конечностей при ходьбе. Если заболевание запущено, боль ощущается даже в состоянии покоя, могут развиться трофические патологии – гангрена или некротические поражения тканей.

Причины развития заболевания

• Продолжительное активное курение – вне зависимости от пола пациента.
• Возраст у женщин старше 55 лет, у представителей мужского пола – старше 45 лет.
• Наличие в анамнезе сахарного диабета.
• Наличие в анамнезе ишемической болезни или другой сердечной патологии.
• Повышенный холестерин.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Симптомы атеросклероза конечностей

Заподозрить развитие сосудистой патологии можно по следующим симптомам:

• Сложно или практически невозможно прощупать пульс под коленом или в паху.
• Пациент ощущает болезненность по задней поверхности голени, которая может подниматься вверх до бедра. Эти ощущения возникают во время ходьбы, заставляя останавливаться, сокращая участки единоразового преодоления пути. После отдыха боль проходит. Развивается перемежающаяся хромота.
• Острые болезненные ощущения в стопе.
• У молодых мужчин атеросклероз нижних конечностей сопровождается снижением потенции.

В ходе визуального осмотра ног пациента, поставить диагноз не оставит труда. Стопы становится на ощупь холодными, кожа приобретает бледный или синюшный оттенок. Если заболевание запущено, кожа приобретает мраморную окраску, на фоне этой «пятнистости» нередко возникают участки некротического поражения тканей. Также тревожным признаком является снижение волосяного покрова на ногах и замедленный рост ногтей.

Степени развития заболевания

Существует классификация, характеризующая развитие заболевания. В данном случае речь идет о процессах, происходящих в нижних конечностях на каждой из стадий:

• Первая – ангионевротическая
• Вторая – тромботическая
• Третья – трофические патологии
• Четвертая – некроз
• Пятая – гангрена

Важным является понятие критической ишемии. Это состояние, при котором из-за суженного просвета и невозможности нормальной циркуляции артериальной крови у человека развивается болевой синдром. При этом боль беспокоит его не только во время длительной ходьбы, но и в состоянии покоя – чаще всего в процессе ночного сна.

К какому врачу обратиться?

Атеросклероз нижних конечностей – заболевание распространенное, так как обуславливающие его факторы присутствуют в жизни многих людей. Неправильное питание, курение и т.д. – это бичи современности, которые делают из молодых людей инвалидов уже к 40 годам.

Лечат ишемические заболевания кардиологи и флебологи. Если речь идет о необходимости хирургического вмешательства, операцию на сосудах может провести ангиохирург. В любом случае обращение к профильным специалистам – это первый шаг на пути к здоровью и предотвращению риска инвалидизации или смерти от атеросклероза нижних конечностей.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, сосудистый доктор назначает пациенту комплекс разноплановых обследований.

• УЗИ с допплером артерий нижних и верхних конечностей для сравнения показателей на руках и ногах.
• Дуплексное УЗИ артерий нижних конечностей, позволяющее оценить, насколько атеросклероз повлиял непосредственно сосуды, имеются ли аневризмы или другие патологии в стенках.
• Тесты с нагрузкой (велосипедный тред-мил, бег по дорожке).
• Мультиспиральная КТ.
• Ангиография артерий таза и ног.

Лечение атеросклероза

Отложение на внутренних стенках сосудов холестириново-липидного слоя, приводящее к постепенной закупорке просвета, процесс, который приведет к тяжелейшим последствиям. Гангрены и некрозы вынуждают врачей проводить ампутацию конечностей, а если это сделано не вовремя, патология поднимается все выше, приводя в итоге к смерти. Это самый пессимистичный прогноз, однако, его не стоит исключать никому, кто тянет с походом к врачу или отказывается от лечения после постановки диагноза.

Вылечить атеросклероз нижних конечностей можно, особенно если это ранняя стадия заболевания. В зависимости от степени прогрессирования, сосудистый хирург или кардиолог назначает пациенту:

• Медикаментозное лечение с обязательным соблюдением диеты (минимум жиров, холестерина).
• Физиотерапевтическое лечение – грязевые аппликации для нижних конечностей, массажи, водные процедуры.
• Неврологическое лечение – блокады.
• Операцию – шунтирование сосуда для очистки его от атеросклеротической бляшки или ампутация.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Записаться на консультацию к кардиологу

Прогнозы пациентов с критической ишемией заставляют задуматься о своем здоровье и образе жизни в целом, без промедления пройти диагностику у врача и начать лечение при малейших признаках облитерирующего атеросклероза с критической ишемией. Ситуация заканчивается ампутацией конечности в 25% случаев, летальным исходом – в 20% случаев в течение первого года, и 50% в продолжение пяти лет.

Избежать этого можно, доверив свое здоровье специалистам частного Многопрофильного Медицинского Центра «Клиника №1». Запишитесь на платную консультацию к кардиологу, если у вас есть симптомы атеросклероза, или если ваш возраст – старше 40 лет для превентивной беседы с врачом и профилактики заболевания.

Лучшие кардиологи в нашем центре помогут избавиться от болезней сердца и сосудов или перевести их в декомпенсированную форму. Информацию о ценах на прием и графике работы кардиологического отделения центра можно получить на сайте или по телефону.

г. Москва, ул. Краснодарская, дом. 52, корп. 2

+7 (495) 152-33-19

Работаем в будние дни и выходные с 8.00 до 21.00

Цены на консультацию и прием врача кардиолога

Название	Стоимость
Измерение АД	60,00
Консультация после МРТ/МСКТ	540,00
Первичная консультация пульмонолога	1800,00
Первичный прием кардиолога (консультация)	1800,00
Первичный приём ревматолога	1800,00
Повторная консультация пульмонолога	960,00
Повторный прием кардиолога	960,00
Повторный приём ревматолога	960,00
Предоперационное обследование кардиологом (приём врача, ЭКГ, расшифровка)	2460,00
Расшифровка ЭКГ	600,00
Снятие ЭКГ	360,00
Суточное мониторирование АД	2400,00
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру	3000,00
ЭКГ с нагрузкой	1950,00

Облитерирующий атеросклероз сосудов, лечение. Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей

Что подразумевает диагноз «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей»?

Кто подвержен этому заболеванию более всего?

Облитерирующий атеросклероз – болезнь, возникающая при утолщении стенок артериальных сосудов из-за отложений липидов и холестерина, которые формируют атеросклеротические бляшки, вызывающие постепенное сужение просвета артерии и приводящие к ее полному перекрытию.

Атеросклеротическое поражение артерий в каждом отдельном случае проявляется в виде сужения (стеноза) или полного перекрытия (окклюзии) на конкретном участке артерии, что препятствует нормальному приливу крови к тканям. В результате ткани не получают питательных веществ и кислорода, необходимых для их нормального функционирования.

Вначале развивается состояние под названием ишемия. Оно сигнализирует о том, что ткани страдают от недостатка питания, и если это состояние не устранить, произойдет отмирание ткани (некроз или гангрена ног).

Особенностью атеросклероза является то, что эта болезнь способна поразить одновременно сосуды нескольких бассейнов. При поражении сосудов конечностей возникает гангрена, поражение сосудов головного мозга приводит к инсульту, поражение сосудов сердца чревато инфарктом.

Атеросклеротические изменения сосудов нижних конечностей и аорты присутствуют у большинства людей средней возрастной группы, однако, на первом этапе, болезнь никак себя не проявляет. Симптомами, свидетельствующими об артериальной недостаточности, являются болезненные ощущения в ногах при ходьбе. Постепенно интенсивность симптомов увеличивается и приводит к необратимым изменениям в виде гангрены ноги. Среди мужчин заболевание встречается в 8 раз чаще, чем среди женщин.

Дополнительные факторы риска, приводящие к более раннему и тяжелому течению болезни: сахарный диабет, курение, чрезмерное увлечение жирной пищей.

Для атеросклероза сосудов характерно постоянное прогрессирование, ведущее к гангрене нижней конечности, что влечет за собой хирургическую ампутацию ноги, необходимую для спасения жизни больного. Предотвратить развитие гангрены может только своевременное лечение и вовремя предпринятые меры по нормализации кровотока.

Признаки заболевания

Основной симптом, характерный для закупорки артерий ног, это так называемая «перемежающаяся хромота» — боль в мышцах ног, появляющаяся при ходьбе и проходящая после небольшого отдыха. Чаще всего эти ощущения пациенты описывают словами «сковывает», «сжимает», «деревянеет». В большинстве случаев боль чувствуется в икроножных мышцах, но иногда, при закупорке крупных сосудов (подвздошных артерий, брюшного отдела аорты), может ощущаться в ягодичной области и мышцах бедер. Характерным является усиление боли при беге, быстрой ходьбе, подъеме по лестнице.

Степень нарушения циркуляции крови в ногах можно определить по расстоянию, которое пациент способен пройти без болевых ощущений. На начальном этапе развития болезни пациент в силах преодолеть около 500-1000 м до появления боли в нижних конечностях. Признаками заболевания могут быть также ощущения холода и онемения в пальцах ног. Кожный покров стопы и голени становится бледным, волосяной покров на ноге уменьшается, а затем исчезает полностью, рост ногтей замедляется.

С течением времени дистанция безболевой ходьбы становится все меньше, боль возникает уже через каждые 50-100 м, кожа на нижних конечностях может стать багрово-синюшного цвета, замедляется скорость заживления небольших ран на ногах.

 

 

 

 

Для следующей стадии характерно появление болей в покое, которые ощущаются особенно сильно при горизонтальном положении ног. Если больной опускает ноги вниз, то наступает временное облегчение. Подобная зависимость болевых ощущений от положения ног часто приводит к тому, что пациенты пытаются спать сидя, но вскоре сон полностью нарушается из-за сильных болей. На кожном покрове голени, стопы и пальцев возникают некрозы и почернения из-за омертвения тканей, появляется отек стопы и незаживающие, часто инфицирующиеся раны – трофические язвы. На заключительном этапе развивается гангрена ноги, и спасти жизнь пациента может только оперативное лечение — ампутация конечности.

 

 

 

 

Все эти стадии обычно развиваются постепенно, помимо случаев, когда на фоне атеросклероза возникает острый артериальный тромбоз. Тогда в месте сужения артерии появляется тромб и мгновенно полностью перекрывает просвет артерии. Так как это происходит внезапно, то пациент чувствует резкое ухудшение своего состояния, его нога бледнеет и становится холодной. В этом случае следует срочно обратиться за помощью к специалисту – сосудистому хирургу, потому что счет идет на часы и промедление с лечением может завершиться потерей конечности.

Атеросклероз на фоне сахарного диабета имеет свои особенности. Болезнь развивается очень стремительно и приводит к некрозу или гангрене ноги за несколько дней или даже часов. При таком развитии заболевания избежать ампутации, а иногда и просто спасти жизнь пациента возможно лишь при немедленной квалифицированной помощи хорошего сосудистого хирурга.

Инструментальные методы диагностики заболевания

• Диагностика сосудов проводится при помощи ультразвукового дуплексного сканирования артерий (УЗДС). Этот метод дает возможность увидеть стенки сосуда и ткани, которые его окружают, скорость и направление движения крови в сосуде, а также препятствия, нарушающие нормальную циркуляцию крови (тромбы, бляшки). Допплеровский метод исследования сосудов, так же, как и обычное УЗИ, совершенно безболезнен для человека. При нем, в отличие от артериографии, человек не подвергается воздействию рентгеновского излучения, поэтому его можно делать множество раз безо всяких побочных эффектов. Правильно выполненное УЗДС даст полную информацию врачу о состоянии сосудов пациента, поможет установить причину болезни, и самое важное – адекватно и грамотно составить план дальнейшего лечения.
• Артериография сосудов ног – метод, при котором рентгенконтрастный состав вводят в просвет артериального сосуда и делают рентгеновские снимки, позволяющие запечатлеть просвет артерии на всем протяжении. Данное обследование требует помещения пациента в стационарное отделение и соблюдения им постельного режима в течение 12 часов после прохождения процедуры. Этот диагностический метод, как и любое другое рентгеновское обследование, оказывает на организм лучевое воздействие. Артериография имеет решающее значение перед проведением оперативного вмешательства.
• При помощи измерения парциального давления кислорода в тканях получают информацию о степени насыщения тканей кровью. Этот метод используют как дополнительный в случаях сложностей с постановкой диагноза.

 

 

Лечение атеросклероза нижних конечностей

Атеросклероз сосудов требует составления индивидуальной схемы лечения в каждом конкретном случае. Тактика лечения зависит от протяженности, степени и уровня поражения артерий, а также от наличия у пациента сопутствующих болезней. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей чаще всего применяют следующие методы:

• Консервативный;
• Оперативный;
• Эндоваскулярный (малоинвазивный).

При атеросклерозе нижних конечностей начальной стадии (на этапе перемежающейся хромоты) лечение может быть консервативным. Консервативный метод также применяют для лечения ослабленных пациентов, состояние которых осложнено сопутствующей патологией, что делает невозможным оперативное вмешательство по восстановлению тока крови в ногах. Консервативное лечение состоит из медикаментозного и физиотерапевтического, включает в себя пневмопресстерапию, дозированную ходьбу и лечебную физкультуру.

Медикаментозное лечение заключается в применении препаратов, которые снимают спазм с периферических мелких артериальных сосудов, разжижают и уменьшают вязкость крови, помогают защитить стенки артерий от дальнейших повреждений, оказывают стимулирующее влияние на развитие коллатеральных ветвей. Курс медикаментозного лечения нужно проводить несколько раз в год, некоторые лекарства необходимо принимать постоянно.

Следует понимать, что, пока, не существует медикаментозного препарата, который мог бы восстановить нормальную циркуляцию крови по закупоренной артерии. Вышеупомянутые лекарства оказывают лишь действие на мелкие сосуды, по которым кровь движется в обход перекрытого участка артерии. Данное лечение направлено на расширение этих обходных путей, чтобы за их счет компенсировать недостаточность циркуляции крови.

Пневмопресстерапия – это массаж мягких тканей ноги с помощью специального оборудования, методом чередования пониженного и повышенного давления в манжете, которая надевается на конечность. Смена давлений вызывает расширение периферических артерий, приток крови к коже, мышцам и подкожной клетчатке увеличивается, происходит стимуляция коллатеральных сосудов.

При сегментарном сужении участка артерии применяют эндоваскулярный метод лечения. Через прокол пораженной артерии в ее просвет вводится катетер с баллоном, который подводят к месту сужения артерии. Просвет суженного сегмента расширяют путем раздувания баллона, в результате чего кровоток восстанавливается.

Если требуется, в этот сегмент артерии устанавливают специальное устройство (стент), препятствующее сужению данного участка артерии в будущем. Это называется баллонная дилятация со стентированием. Стентирование артерий, баллонная дилятация, ангиопластика – эти эндоваскулярные методы лечения, наиболее распространенные при атеросклерозе нижних конечностей. Такие методы позволяют восстановить циркуляцию крови по сосуду без оперативного вмешательства. Эти процедуры проводят в рентгеноперационной, оснащенной специальным оборудованием. Для контроля выполняют ангиографию. После окончания процедуры на ногу накладывают давящую повязку. Далее, в течение 12-18 часов, пациент должен соблюдать постельный режим.

При очень длинных участках закупорки (окклюзии) чаще используют хирургические методы, направленные на восстановление кровотока в ногах.

Это такие методы, как:

• Протезирование участка закупоренной артерии искусственным сосудом (аллопротезом).
• Шунтирование – метод, при котором кровоток восстанавливают, направляя движение крови в обход закупоренного участка артерии через искусственный сосуд (шунт). В качестве шунта иногда применяют сегмент подкожной вены больного.
• Тромбэндартерэктомия — удаление из пораженной артерии атеросклеротической бляшки.

Эти хирургические методы могут комбинироваться или быть дополнены другими видами операций – выбор зависит от степени, характера и протяженности поражения, и назначают их с учетом индивидуальных особенностей пациента, после детального обследования сосудистым хирургом.

В случаях многоуровневого атеросклероза сосудов нижних конечностей применяют лечение, сочетающее шунтирование перекрытого участка артерии и расширение (дилатацию) суженного.

Когда операцию по восстановлению кровообращения проводят уже при появившихся некрозах или трофических язвах, может потребоваться еще одно хирургическое вмешательство, которое выполняют либо одновременно с данной операцией, либо через некоторое время после нее. Дополнительная операция нужна для удаления гангренозных омертвевших тканей и закрытия трофических язв лоскутом кожи.

Появление язв или гангрены – признак протяженных артериальных окклюзий, многоуровневого атеросклероза сосудов со слабым коллатеральным кровообращением. Возможности хирургии в этом случае уменьшаются. При гангрене и множественных некрозах тканей нижней конечности, и невозможности сделать операцию по восстановлению кровотока, проводится ампутация ноги. Если гангрена охватывает большие участки конечности и в мягких тканях произошли необратимые изменения, то ампутация является единственным способом спасти жизнь пациента.

Как предотвратить развитие гангрены?

Современная сосудистая хирургия на сегодняшний день достигла многого, однако возможности ее не безграничны. Поэтому, если вам поставили диагноз «атеросклероз сосудов нижних конечностей», лечение следует начинать немедленно. Уже при первых признаках болезни необходимо пройти ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и получить консультацию сосудистого хирурга, который составит схему дальнейшего лечения. Чем раньше будут приняты меры по излечению заболевания, тем больше шансов, что можно будет обойтись без ампутации конечности. Чтобы достичь положительных результатов, лечение должен осуществлять квалифицированный сосудистый хирург, в клинике, оснащенной специальным оборудованием. Только в этом случае вам не будет грозить гангрена нижних конечностей, и вы сможете избежать ампутации.

Профилактика заболевания

Процесс развития атеросклеротического поражения артерий может привести к повторной необходимости хирургического и эндоваскулярного вмешательства. Для профилактики прогрессирования болезни в будущем пациентам рекомендуется: контролировать уровень холестерина в крови и свое артериальное давление, соблюдать необходимую диету и режим двигательной активности, бросить курить — то есть исключить все факторы риска, которые могут спровоцировать дальнейшее развитие заболевания. Помимо этого, следует обязательно принимать медикаменты, которые назначил вам лечащий врач, особенно если вы перенесли операцию на артериях конечностей. Советуем вам заранее согласовать с врачом график плановых контрольных обследований. Только при соблюдении всех этих мер результат лечения атеросклероза ног будет долговременным.

 

Атеросклероз нижних конечностей — есть ли выход. Статьи от сосудистого хирурга

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире стоит на первом месте и причиной этому является атеросклероз сосудов. Поскольку кровь во все органы человеческого организма поступает через кровеносные сосуды-артерии, то теоретически, при поражении артерий атеросклерозом может страдать любой орган при длительности жизни человека 150-200 лет.

Однако в настоящее время поражения атерий атеросклерозом имеет излюбленую локализацию, это сердце-инфаркт, сосуды головного мозга-инсульт, сосуды нижних конечностей-ганрена.

Мы с успехом оперируем все излюбленые локализации атеросклероза, когда возникает сужение артерии (стеноз), или закупорка (облитерация, окклюзия). Отсюда и название болезни-облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. При развитии атеросклероза артерий нижних конечностей сначала развивается сужение артерий, а потом закупорка. По этому лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей заключается в восстановлении кровотока через суженый или закупоренный участок сосуда и базируется на двух принципах (восстановлении кровотока через просвет сосуда-эндоваскулярное вмешательство, или в обход закрытого участка сосуда-шунтирование).

В нашей клинике используются оба принципа восстановлении кровотока, а уникальность состоит в возможности выполнять оба вмешательства одновременно, так называемая гибридная операция.

Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей необходимо начинать сразу после выявления. Объективным методом диагностики атеросклероза сосудов нижних конечностей является ультразвуковое дуплексное сканирование, которое дает, какой участок артерии поражен больше, протяженность поражения, степень сужения, скорость кровотока до и после участка сужения или закупорки, характеристику атеросклеротической бляшки, и много других параметров по которым можно решить как лечить и с чего начинать. После проведенной ультразвуковой диагностики мы с достаточно большой долей вероятности можем определить тактику и стратегию дальнейшего лечения и составить оптимальную программу лечения.

У нас в клинике при наличии показаний к консервативному лечению проводится комплексное лечение, которое включает назначения наиболее эффективных медикаментов, пневмопресстерапии (пневмомассаж), разработку программы поведения пациента. При наличии хороших коллатеральных путей (сосудов которые обеспечивают кровоснабжения ноги) можно обойтись без операции. Около 10% пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, которые обратились к нам на ранней стадии и выполняли наши рекомендации, обошлись без операции.

Самым эффективным методом лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей на сегодняшний день, является вовремя выполненная операция. Мы выполняем разные виды шунтирования, рентгенэндоваскулярную операцию, или комбинируем оба метода, одновременно выполняя гибридные операции, выбирая оптимальный способ восстановления кровотока.

К сожалению, при запущенной болезни шансов спасти ногу от гангрены меньше, но при некоторых стадиях гангрены мы выполняем сосудистые и рентгенэндоваскулярные операции и спасаем ногу. Но пациенты и их родственники должны понимать, что при омертвении тканей стопы, голени, кожи, пальцев невозможно «воскресить мертвых», поэтому необходимо выполнять ампутацию ноги ради спасения жизни человека.

Как вылечить атеросклероз нижних конечностей при наличии таких симптомов как боль, остановки при ходьбе «перемежающаяся хромота», уменьшения болей при опускании стопы, ночные боли? Ни в коем случае не занимайтесь самолечением, не продолжайте лечиться таблетками и капельницами, не ищите новомодное лечение лазером, магнитным полем и тем более народными средствами! Ни один наш пациент, который отказался от операции по восстановлению кровотока не вылечился и всем сделали ампутацию конечности. Очень жалко тех пациентов, у которых были перспективные условия для выполнения хорошей операции, а они путем страданий от боли и предложенного им лечения без операции, дошли до гангрены ноги.

Безусловно, лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей требует немало усилий со стороны сосудистого хирурга и пациента, и только общими усилиями можно достичь положительного результата.

Современные подходы к диагностике и лечению облитерирующего атеросклероза нижних конечностей | Косарев В.В., Бабанов С.А.

Актуальность В настоящее время хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (перемежающейся хромотой) страдает 2–3% населения, среди этих больных облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий – у 80–90% [1]. Из всех пациентов, страдающих указанным заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начато лечение. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации ноги на уровне бедра у 35 тыс. пациентов. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации больных (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [2].

В настоящее время хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (перемежающейся хромотой) страдает 2–3% населения, среди этих больных облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий – у 80–90% [1]. Из всех пациентов, страдающих указанным заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начато лечение. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации ноги на уровне бедра у 35 тыс. пациентов. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации больных (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [2].

При этом патогенетически ОА артерий нижних конечностей является частным проявлением системного патологического процесса – атеросклероза и отличается от других его форм (ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия головного мозга, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения и др.) лишь органом-мишенью. Для данного заболевания характерно поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа – терминального отдела аорты, подвздошных, бедренных, реже – подколенных артерий и артерий голеней [3].

Клиническая картина
Для клинической картины ОА нижних конечностей (перемежающейся хромоты) характерны боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, возникающие при физической нагрузке. Как правило, больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. При прогрессировании атеросклеротического поражения, сопровождающего усилением окклюзии сосудов и возникновением критической ишемии, боль становится постоянной, беспокоит больного даже в состоянии покоя, усиливается в ночное время и в горизонтальном положении. Боль может быть локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. С целью уменьшения болевого синдрома пациент вынужден опускать ногу с кровати, перевод ноги обратно в горизонтальное положение вновь усиливает боль. Для купирования болевого синдрома, как правило, требуются большие дозы анальгетиков, нередко наркотических. Некротические изменения тканей нижней конечности и трофические язвы располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области или межпальцевых промежутках.

Классификация
Клиническая диагностика ОА нижних конечностей основана на выявлении признаков хронической артериальной недостаточности, к которым в первую очередь относится наличие боли в нижних конечностях в покое или при физической нагрузке (перемежающаяся хромота). При этом в зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса в артериальном русле выделяют высокую и низкую перемежающуюся хромоту. Высокая перемежающаяся хромота характерна для атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий (синдром Лериша), она проявляется болью, преимущественно в ягодичных мышцах и мышцах бедер. В связи с недостаточным поступлением артериальной крови к органам малого таза у таких больных хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей обычно сочетается со сниженной потенцией и недостаточностью мышц тазового дна (недержание газов) [4]. Низкая перемежающаяся хромота характеризуется появлением боли в мышцах голени или стопы при физической нагрузке, боль связана с окклюзионно-стенотическими процессами в бедренных, подколенных артериях и артериях голени.
По принятой в Российской Федерации классификации А.В. Покровского (1976) [3], ишемия нижних конечностей подразделяется на 4 степени. I степень: у пациента есть поражение артерий нижних конечностей, но болей или дискомфорта нет, или они возникают при прохождении более 1000 м. II степень делится на 2: IIA и IIБ. Разница – в дистанции безболевой ходьбы (ДБХ): при IIА степени больные проходят от 200 до 1000 м, а при IIБ это расстояние – менее 200 м. Следующие степени ишемии – III и IV – в связи с тем, что без надлежащего лечения приводят к потере конечности, обычно объединяются термином «критическая ишемия». III степень – присоединяются постоянные боли в ногах в покое, требующие регулярного обезболивания. IV степень – финал заболевания – появляются трофические язвы на ногах или гангрена (табл. 1).

Диагностика
При сборе анамнеза у больных ОА нижних конечностей, сопровождающемся перемежающейся хромотой, следует выяснить наличие факторов риска, проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий, характер и локализацию болевого синдрома, факторы, ослабляющие боль, ДБХ [5].
К признакам, характерным для данного заболевания, относятся: гипотрофия конечности как за счет мышц, так и за счет подкожно-жировой клетчатки, уменьшение волосяного покрова, снижение температуры, бледность и сухость кожных покровов, деформация ногтевых пластин, гиперкератоз, снижение или полное отсутствие пульсации (в зависимости от локализации и степени атеросклеротического поражения) артерий стопы, подколенной и бедренной артерий, наличие систолического шума над магистральными артериями конечности.
В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физикального обследования; для его верификации необходимы проведение тредмил-теста и определение лодыжечно-плечевого индекса при ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей. Это исследование позволяет не только подтвердить наличие поражения артерий, но и выявить примерный уровень окклюзионно-стенотических изменений [3, 4].
Среди дополнительных инструментальных методов исследований применяются транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, инвазивная рентген-контрастная ангиография и цифровая субтракционная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография-ангиография, магнитно-резонансная томография сосудов, радионуклидные методики (сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография), интраваскулярная ультрасонография, лазерная флоуметрия, плетизмография; в ряде случаев необходимы холтеровское мониторирование и мониторинг артериального давления.
В связи с часто встречающимся полифокальным поражением различных артериальных бассейнов у больных ОА, что обусловлено системностью атеросклеротического процесса, неотъемлемым условием их инструментальной диагностики служит исследование экстракраниальных и коронарных артерий. Выявление в них патологии может повлечь за собой изменение тактики лечения или очередности выполнения хирургических вмешательств [5]. Также для наиболее правильной постановки клинического диагноза пациент должен быть проконсультирован терапевтом, кардиологом, эндокринологом, сосудистым хирургом, неврологом, а также профпатологом для исключения признаков профессиональных поражений, могущих имитировать клинику ОА нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз
Заболевания, с которыми следует дифференцировать ОА, можно разделить на 2 группы: заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом, и заболевания, не связанные с патологией артерий (табл. 2).
К 1-й группе относят фиброзно-мышечную дисплазию, облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера) и другие артерииты, артериальные туннельные синдромы (вызванные сдавлением артерий икроножными мышцами), профессиональные вибрационные или холодовые поражения, экстраваскулярные компрессионные повреждения, адвентициальные кисты, опухоли, последствия тромбоэмболий. Ко 2-й группе относятся неврологические проблемы вследствие стеноза позвоночного канала или сдавления седалищного нерва (при пояснично-крестцовой радикулопатии, другой патологии опорно-двигательного аппарата), венозная хромота при венозной гипертензии конечности, затрудняющая поступление артериальной крови в ткани, патологические изменения при наследственной ферментопатии МакАрдля [3, 6–8].

Оперативная тактика
Сугубо консервативное лечение показано больным с хронической артериальной недостаточностью 1-й степени и 2А; у пациентов со стадией 2Б и критической ишемией с развитием язвенно-некротических поражений встает вопрос о необходимости восстановления магистрального кровообращения. Проведение реконструктивных оперативных вмешательств в большом проценте случаев является единственным вариантом сохранить конечность даже при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности, связанной с ОА нижних конечностей. При высокой окклюзии аорты, двустороннем поражении артерий конечностей в зависимости от тяжести состояния больного выполняют операции от аортобедренного бифуркационного или линейного шунтирования до подмышечно- или подключично-бедренного бифуркационного шунтирования. Если критическая ишемия имеется только с одной стороны, то при поражении подвздошной и бедренной артерии на контралатеральной конечности выполняется одностороннее перекрестное подвздошно-бедренное, подмышечно- или подключично-бедренное шунтирование. Использование метода комбинированных операций, включающих баллонную ангиопластику в сочетании с открытой операцией под перидуральным или местным обезболиванием, позволяет значительно сократить объем вмешательства и отказаться от сложной хирургической реконструкции на нескольких сегментах. В последние годы появилось много работ о применении баллонной ангиопластики у пациентов с различной локализацией окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей. Однако не во всех случаях удается применить баллонную пластику вследствие окклюзии аорты или распространенных окклюзий артерий. Попытки реканализации в этих случаях опасны развитием тромбоза магистральных артерий (нередко с тромбозом периферического русла), что ведет к ампутации конечности в 60% случаев, а нередко и к летальным исходам.

Оптимизация лечебных мероприятий и особенности фармакотерапии
При установлении диагноза ОА нижних конечностей необходима коррекция факторов риска: отказ от курения, нормализация артериального давления, приведение в норму уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина. В терапии перемежающейся хромоты могут быть использованы гипербарическая оксигенация (увеличение оксигенации артериальной крови), магнитотерапия (сосудорасширяющий, обезболивающий, противоотечный и седативный эффекты), озонотерапия (бактерицидный и бактериостатический эффекты, усиление микроциркуляции), ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (активация фибринолиза, повышение содержания свободного гепарина, стимуляции фагоцитоза). Важное место в общем арсенале лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей занимает дозированная ходьба (не менее 30 мин в день) – терренкур, которая способствует развитию коллатерального кровообращения [9].
Доказано, что коррекция гиперлипидемии при перемежающейся хромоте не только положительно влияет на снижение риска сердечно-сосудистой смерти, но и увеличивает ДБХ, которая общепризнанно является критерием оценки выраженности ишемических нарушений при ОА нижних конечностей, а ее изменения – критерием оценки проводимой фармакотерапии [10]. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота).
С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты – ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота и ее производные, клопидогрел, пентоксифиллин, простагландины Е1, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики [11, 12].

Перспективным в терапии перемежающейся хромоты является препарат пентоксифиллин (Вазонит), относящийся к классу ингибиторов фосфодиэстеразы, накапливающих циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) в клетках. Пентоксифиллин отличается хорошей переносимостью, после завершения курса лечения не возникает «синдром отмены».

Особенности клинической фармакологии препарата пентоксифиллин (Вазонит)
Фармакологическое действие Вазонита – ангиопротективное, антиагрегационное, сосудорасширяющее. Его действующее вещество пентоксифиллин, являясь производным метилксантина, представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие, обладает выраженным венотонизирующим действием, высоким лимфодренирующим эффектом, а также предотвращает миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов – важного звена патогенеза трофических расстройств [13]. Помимо умеренного влияния на тромбоцитарный гемостаз Вазонит способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ, обладает простациклинстимулирующей активностью. Препарат ингибирует противовоспалительный эффект различных цитокинов (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-α), а также супероксидную продукцию, что крайне важно для лечения тяжелых стадий артериальной недостаточности. Улучшает снабжение тканей кислородом: в наибольшей степени – в конечностях и ЦНС, в меньшей степени – в почках. Незначительно расширяет коронарные сосуды [13].

Клиническая фармакокинетика. При приеме таблеток Вазонит обеспечиваются непрерывное высвобождение активного вещества и его равномерное всасывание из ЖКТ. Подвергается метаболизму в печени при «первом прохождении», в результате чего образуется ряд фармакологически активных метаболитов. Максимальная концентрация пентоксифиллина и его активных метаболитов в плазме достигается через 3–4 ч и сохраняется на терапевтическом уровне в течение 12 ч. Выводится преимущественно с мочой в виде метаболитов. На эффективность лечения Вазонитом негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, которое проявляется снижением плазменной концентрации препарата на 20%. Оптимальная доза препарата – 1200 мг/сут. Ряд авторов рекомендуют при 3-й стадии хронической артериальной недостаточности применять пентоксифиллин в дозе 1600 и даже 2400 мг/сут коротким курсом в 10 дней, однако в России максимально разрешенная суточная доза составляет 1200 мг [14, 15].

Доказательная база. Пентоксифиллин – на сегодняшний день, наверное, самое часто назначаемое средство у больных с ишемией нижних конечностей с самой большой доказательной базой. В последнем обзоре Кокрановского содружества перечислены 23 исследования, посвященные пентоксифиллину (2816 участников), из которых в обзор были включены 17 работ [16]. Среди исследований, сравнивавших пентоксифиллин с плацебо, в 11 исследованиях приводились данные об изменении «расстояния безболевой ходьбы», т. е. расстояния, когда у больных появляются первые боли при ходьбе, в 14 – «максимальная ДБХ». В большинстве этих работ применялась дозировка 1200 мг (9 исследований) в течение 4–52 мес., причем в подавляющем большинстве исследований пациенты принимали препарат более 20 мес. Интересно, что при таких – фактически максимальных – дозировках и длительном применении пентоксифиллина частота побочных явлений была приемлемой. Побочные явления оценивались в 9 исследованиях. В 4-х из них побочных явлений не было (Belcaro [17]: 1600 мг, 24 мес.; Cesarone [18]: 1600 мг, 40 мес.; De Sanctis [19, 20]: 1800 мг, 52 мес.; Lee [21]: 800 мг, 8 мес.). Creager [22] (1200 мг, 24 мес.) сообщает, что самым частым побочным явлением была головная боль (19%), затем боли в конечностях (14%) и диспепсия (13%) по сравнению с 16, 7 и 5% в группе плацебо соответственно. Dawson [23] (1200 мг, 24 мес.) приводит следующую частоту побочных эффектов в виде головной боли и диареи для группы пентоксифиллина: 14% по сравнению с 7% в группе плацебо. Наибольшая частота побочных явлений наблюдалась в исследовании Porter [24] (1200 мг, 24 мес.): 55% (37/67) в группе пентоксифиллина по сравнению с 39% (24/61) в группе плацебо. Самой частой жалобой у больных была тошнота. ДБХ на фоне приема пентоксифиллина чаще всего увеличивалась с 7,8 до 73,9% по сравнению с исходной, однако в 2-х работах этот показатель уменьшился. Лучше были показатели максимальной дистанции ходьбы: во всех исследованиях было отмечено увеличение дистанции от 1,2 до 155,9% по сравнению с исходной. Проанализировав процитированные выше результаты исследований, эксперты Кокрановского содружества сделали вывод о возможном применении пентоксифиллина в лечении больных с перемежающейся хромотой в сочетании с изменением образа жизни, коррекцией факторов риска. Данные метаанализа Momsen [11] также подтверждают высокую эффективность пентоксифиллина.

Результаты вышеперечисленных работ позволили российским экспертам включить пентоксифиллин в дозировке 1200 мг/сут в состав комплексной терапии пациентов с перемежающейся хромотой [25]. Пентоксифиллин позволяет увеличить расстояние ходьбы в 1,5 раза от исходного, если использовать его в максимальной дозировке 1200 мг/сут. С этой точки зрения, удобнее применять ретардированные формы пентоксифиллина – Вазонит (600 мг 2 р./сут). В РФ в настоящее время это единственный пентоксифиллин в такой дозировке. В единственной опубликованной работе об использовании Вазонита у больных с перемежающейся хромотой (373 пациента, 1200 мг в течение 2 мес.) сообщается о его хорошей переносимости и эффективности [26]. В случае плохой переносимости дозу препарата можно увеличивать постепенно до целевой 1200 мг/сут. Лечение может быть начато малыми дозами у пациентов с низким артериальным давлением, а также у пациентов, находящихся в группе риска ввиду возможного снижения артериального давления (пациенты с тяжелой формой ишемической болезни сердца или с гемодинамически значимыми стенозами сосудов головного мозга). В этих случаях дозу можно увеличивать только постепенно.

Доказанная эффективность и профиль безопасности препарата Вазонит обусловливают достаточно широкие показания к его назначению при различных сосудистых нарушениях. Вазонит используется при нарушениях периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия, болезнь Рейно), мозгового кровообращения ишемического типа (ишемический церебральный инсульт), атеросклеротической и дисциркуляторной энцефалопатии, ангионейропатии, трофических изменениях тканей вследствие нарушения артериальной или венозной микроциркуляции (посттромбофлебитический синдром, варикозное расширение вен, трофические язвы, гангрена, отморожения). Также препарат может быть использован при сосудистой патологии органов зрения и слуха.
Противопоказаниями к использованию препарата Вазонит являются повышенная чувствительность к его действующему веществу пентоксифиллину и другим производным метилксантина (кофеин, теофиллин, теобромин), острый инфаркт миокарда, острый геморрагический инсульт, массивное кровотечение, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Заключение
Таким образом, проведенные исследования, накопленные научные данные позволяют сегодня достаточно четко определить роль и значение в терапии перемежающейся хромоты современных препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию. Препаратом выбора является Вазонит (пентоксифиллин), обладающий оптимальным соотношением стоимость/эффективность, что немаловажно в условиях совершенствования медицинского обеспечения населения, повышения доступности медицинской помощи. Применение пентоксифиллина (Вазонита), несомненно, поможет увеличить ДБХ при перемежающейся хромоте, уменьшить выраженность клинической симптоматики, улучшить клинический прогноз и качество жизни пациентов с данным заболеванием.

Литература
1. Кошкин В.М., Дадова Л.В., Кунижев и др. Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. М., 2002.
2. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997. 160 с.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология в 2-х тт. М.: Медицина, 2004.
4. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» / под рук. А.В. Покровского. М., 2001.
5. Alback A., Roth W.D., Ihlberg L. et al. Preoparative angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid–term patensy of infrapopliteal bypass grafts // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000. Vol. 20. P. 447–453.
6. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 496 с.
7. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. Руководство для врачей. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011. 422 с.
8. McArdle B. Myopathy due to a defect in muscle glycogen breakdown // Clinical Science (London_. 1951. Vol. 10. Р. 13–33.
9. Hiatt W., Wolfel E., Meier R., Regensteiner Jj. Superiority of treadmill walking exercise vs. strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 1866–1874.
10. Mondillo S., Ballo P., Barbati R., Guerrini F., Ammaturo T., Agricola E., Pastore M., Borrello F., Belcastro M., Picchi A., Nami R. Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease // Am J Med. 2003 Apr 1. Vol. 114 (5). Р. 359–364.
11. Momsen A.H., Jensen M.B., Norager C.B., Madsen M.R., Vestersgaard-Andersen T., Lindholt J.S. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Oct. Vol. 38 (4). Р. 463–474; doi: 10.1016/j.ejvs.2009.06.002. Epub 2009 Jul 7.
12. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. Самара: Офорт, 2010. 140 с.
13. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза // Трудный пациент. 2006. № 1.
14. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Наставшева О.Д., Алексеева Е.А. Место Трентала (пентоксифиллина) в программе лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей и различных сосудистых осложнений // РМЖ. 2009. Т. 17. № 5. С. 354–456.
15. Покровский А.В., Чупин А.В., Калинин А.А., Маркосян А.А., Замский К.С., Колосов Р.В. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. № 2.
16. Salhiyyah K., Senanayake E., Abdel-Hadi M., Booth A., Michaels J.A. Pentoxifylline for intermittent claudication // Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18. Vol. 1. CD005262. doi: 10.1002/ 14651858.CD005262.pub2.
17. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Ippolito E., Pomante P., Geroulakos G., Ramaswami G. Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline—a 6-month, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 39–43.
18. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Incandela L., Geroulakos G., Ramaswami G., Cazaubon M., Barsotti A., Vasdekis S., Bavera P., Ippolito E. Treatment of severe intermittent claudication with pentoxifylline: a 40-week, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 1–5.
19. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L., Bucci M., Geroulakos G., Ramaswami G., Vasdekis S., Agus G., Bavera P., Ippolito E. Treatment of intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial—walking distance and microcirculation // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 7–12.
20. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L et al. Treatment of long-distance intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial // Angiology. 2002. Vol. 53. Suppl 1. Р. 13–17.
21. Lee T.M., Su S.F., Tsai C.H., Lee Y.T., Wang S.S. Differential effects of cilostazol and pentoxifylline on vascular endothelial growth factor in patients with intermittent claudication // Clinical Science. 2001. Vol. 101 (3). Р. 305–311.
22. Creager M.A., Pande R.L., Hiatt W.R. A randomized trial of iloprost in patients with intermittent claudication // Vasc Med. 2008 Feb. Vol. 13 (1). Р. 5–13.
23. Dawson D.L., Cutler B.S., Hiatt W.R., Hobson R.W. 2nd, Martin J.D., Bortey E.B., Forbes W.P., Strandness D.E. Jr. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication // Am J Med. 2000 Nov. Vol. 109 (7). Р. 523–530.
24. Porter J.M., Cutler B.S., Lee B.Y., Reich T., Reichle F.A., Scogin J.T. et al. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled doubleblind trial with objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients // American Heart Journal. 1982. Vol. 104 (1). Р. 66–72.
25. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. М., 2013. 74 с.
26. Покровский А.В., Калинин А.А., Чупин А.В., Замский К.С., Колосов Р.В., Маркосян А.А. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. № 2. С. 19.

.

Облитерирующий атеросклероз — комплексное лечение в Иркутске.

Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей развивается постепенно, выраженность симптомов пропорциональна степени перекрытия артерии и нарушения кровоснабжения тканей.

Перемежающаяся хромота.

Боль является наиболее характерным признаком заболевания. Она проявляется в форме так называемой перемежающейся хромоты. Суть последней такова: больной, преодолев пешком некоторое расстояние, начинает испытывать болезненные сжимающие ощущения в области мышц голеней, которые вынуждают его остановиться. После остановки они быстро проходят, при возобновлении движения возникают опять.

Причиной болей является повышение потребления кислорода мышцами нижних конечностей при нагрузке и несоответствующее ему кровоснабжение. Недостаточное поступление крови, а, следовательно, кислорода и питательных веществ, ведет к быстрому возрастанию концентрации продуктов обмена, которое проявляется болью.

Вначале, как правило, боль появляется в одной из ног, а затем болят обе. Основой классификации в нашей стране является дистанция, после прохождения которой возникает боль.

Стадии болезни определяются степенью развившейся ишемии:

I степень ишемии — возникновение болей при ходьбе на расстояние около 1 км.

IIА степень ишемии — боль возникает после прохождения более 200 метров.

II Б степень ишемии — боль возникает при прохождении менее 200 метров

III степень ишемии — боль может возникать в покое, особенно когда человек лежит.

IV степень ишемии — постоянная боль высокой интенсивности в покое, выраженные трофические нарушения тканей.

Отмечается зябкость стоп и голеней даже в теплую погоду и при нахождении в теплом помещении, развитие онемения, покалывания, ползания мурашек, могут быть ночные мышечные судороги.

Трофические расстройства.

Кроме болевых ощущений атеросклероз проявляется так называемым «высыханием» ноги. Кожа становится шероховатой, утрачивает эластичность, развивается ее шелушение. Она легко травмируется, становится холодной на ощупь, а даже незначительные ее повреждения долго не заживают. Характерна также бледность или даже синюшность кожи на ногах. Волосы истончаются и могут исчезнуть вовсе. Очень часто встречается грибковое поражение ногтей. Жировая клетчатка истончается, развивается дряблость мышц.

Для IV степени ишемии характерно появление обширных трофических язв, или даже омертвение пальцев. Из-за нарушенного кровообращения такие язвы невозможно вылечить мазями или повязками. В дальнейшем неизбежно развивается гангрена.

Гангрена.

Гангрена бывает влажной и сухой.

Сухая гангрена — менее опасное состояние, относительно долго развивается, при этом имеется четкая граница между мертвой и живой тканью. Мертвые участки быстро темнеют, вплоть до черного цвета, происходит мумификация пальцев или даже всей стопы. Болевой синдром умеренный.

Влажная гангрена крайне опасное для жизни состояние и требует срочной ампутации омертвевшего участка ноги. Характерен отек стопы или голени, резкий неприятный запах от омертвевших участков. Болевой синдром настолько сильный, что не помогают даже наркотические препараты.

Лечение облитерирующего атеросклероза в ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3)

В структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии облитерирующий атеросклероз занимает 3-е место.

Главные факторы риска – повышенный уровень холестерина в крови, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и курение. Следует быть начеку людям, имеющим тяжелые и хронические заболевания, ведущим малоподвижный образ жизни и неправильно питающимся, т.е. практически всем. При данной патологии атеросклеротические бляшки, формирующиеся в артериях, приводят к нарушению кровоснабжения, сужая или полностью перекрывая их просвет. Атеросклероз поражает все сосуды в организме. Это коварное заболевание на ранних стадиях часто протекает бессимптомно. Первые признаки  – тянущие боли в икроножных мышцах, перемежающаяся хромота, зябкость ног даже в теплое время года – появляются у пациента, когда болезнь уже зашла достаточно далеко.

В профилактических целях нужно как можно раньше начать контролировать главные показатели – уровень липидов, холестерина и сахара в крови. Если цифры даже немного завышены – это повод обратиться к врачу. Также необходимо пройти ультразвуковое обследование сосудов нижних конечностей. В поликлиническом отделении ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3) для этого используется аппарат экспертного класса. Исследование безболезненное, не требует специальной подготовки, по направлению лечащего врача проводится бесплатно. Можно заключить коммерческий договор и сделать все в удобное время. В данном случае не нужны ни полис ОМС, ни направление из поликлиники.

Точный диагноз может быть поставлен только при тщательном медицинском обследовании. Основу диагностики облитерирующего атеросклероза составляет периферическая ангиография, МРА и МСКТ-ангиография. Все эти процедуры выполняются на базе ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3). С открытием в клинике сосудистого центра у хирургов также появилась возможность производить балонную ангиопластику и стентирование периферических артерий нижних конечностей. Метод хорош, практически не имеет противопоказаний, малотравматичен, хорошо переносится пациентами, не требует общего наркоза. Все происходит при местном обезболивании в присутствии анестезиолога. Человек находится в сознании, в непрерывном контакте с врачом.

В отделении рентгенхирургии ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3) работает высококлассная команда, в совершенстве владеющая данными технологиями. Закуплены необходимые дорогостоящие наборы инструментов и расходных материалов для выполнения внутрисосудистых вмешательств. Ведется отбор пациентов на плановые операции в консультативно-диагностическом отделении ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3).

Необходимо прийти на консультацию к заведующим отделениями гнойной и рентгенхирургии В. С. Лесовик и И. Г. Ситько. При себе нужно иметь направление лечащего врача из районной поликлиники, результаты анализов крови и мочи, УЗИ нижних конечностей и заключение терапевта о состоянии здоровья и сопутствующих заболеваниях.

Предварительная запись ведется в холле поликлиники, у информационной стойки, по адресу ул. Каштановая аллея, д. 2, стр. 7.

В случае, если у Вас нет полиса ОМС и  направления врача, консультацию можно получить на платной основе. Для этого нужно обратиться в отделения по развитию платных услуг по телефонам: 8 (499) 734-31-01.

Причины, симптомы, риски и тесты

Обзор

Что такое атеросклероз?

Атеросклероз — это заболевание, которое возникает, когда бляшки накапливаются на внутренних стенках артерий. Артерии — это кровеносные сосуды, которые доставляют кровь и кислород от сердца к остальным частям тела.

Зубной налет — липкое вещество, состоящее из жира, холестерина, кальция и других веществ. По мере накопления налета артерии становятся жесткими и узкими.

В чем разница между атеросклерозом и атеросклерозом?

Атеросклероз — это тип атеросклероза, который представляет собой любое затвердение артерий. Но эти два термина часто используются для обозначения одного и того же.

Как укрепление артерий может повлиять на мое тело?

Атеросклероз может начаться в детстве и со временем ухудшается.

Затвердение артерий может вызвать несколько проблем. Узкие или заблокированные артерии не могут доставлять достаточное количество крови, кислорода и питательных веществ к остальному телу. Закупорки могут в конечном итоге привести к отмиранию тканей или инфицированию рук, ног или других частей тела.

Кусок налета может вырваться наружу и застрять где-нибудь в теле, что приведет к повреждению. Также в узкой артерии может образоваться тромб. Со временем он может расшататься и пройти через артерию.

Атеросклероз может привести к серьезным проблемам со здоровьем и вызвать неотложную медицинскую помощь, в том числе:

Кто подвержен риску развития атеросклероза?

Любой может быть атеросклерозом, но у некоторых людей вероятность его развития выше.Факторы риска включают:

Симптомы и причины

Что вызывает атеросклероз?

Хотя ученые знают факторы риска, они не до конца понимают, почему у одних людей развивается атеросклероз, а у других — нет.

Многие считают, что это заболевание начинается из-за повреждения эндотелия, внутренней оболочки артерии.Курение, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление, высокий уровень глюкозы в крови и другие факторы могут вызвать повреждение. Зубной налет собирается там, где произошло повреждение. Затем материал может стимулировать организм производить больше веществ, которые также накапливаются. Артерии становятся все толще, и кровоток все больше и больше уменьшается.

Каковы симптомы атеросклероза?

Атеросклероз часто не вызывает никаких симптомов, пока артерия не станет очень узкой или полностью заблокированной. Многие люди даже не подозревают, что у них есть заболевание, до тех пор, пока не возникнет неотложная медицинская помощь, например, сердечный приступ или инсульт.

Диагностика и тесты

Как диагностируется атеросклероз?

Чтобы определить, есть ли у вас атеросклероз, врач начнет с:

• Семейный анамнез.
• Личная история болезни.
• Физический осмотр: прослушивание стетоскопом слабого или отсутствующего пульса или аномального звука в артериях, называемого шумом.
• Анализы крови, с помощью которых можно определить количество жира, холестерина, сахара и белка в крови.

Ваш лечащий врач может назначить тесты для диагностики атеросклероза и планирования лечения, например:

• Ангиография, тест, в котором используются специальные рентгеновские лучи для определения местоположения и измерения закупорки. Контрастный краситель вводится в артерии, чтобы помочь выявить закупорки на рентгеновских снимках. Тест проводится через катетер, введенный в артерию, обычно в паху или руке.
• Лодыжно-плечевой индекс, который сравнивает артериальное давление в лодыжке с давлением в руке для измерения кровотока в конечностях.
• Рентген грудной клетки, который делает снимки внутри грудной клетки.
• Компьютерная томография, которая делает снимки внутри тела и может показать уплотнение и сужение крупных артерий.
• Эхокардиограмма (эхо), безболезненный тест, который снимает клапаны и камеры сердца и измеряет насосную активность.
• Электрокардиограмма (ЭКГ), безболезненный тест, измеряющий электрическую активность, частоту и ритм сердца.
• Нагрузочный тест с физической нагрузкой, который измеряет работу сердца, когда вы физически активны.

К каким специалистам мне нужно обратиться при атеросклерозе?

Если у вас атеросклероз, ваш лечащий врач может порекомендовать вам обратиться к специалисту, например:

• Кардиолог-кардиолог.
• Нефролог, специализирующийся на почках.
• Невролог, специализирующийся на нервной системе (головной мозг и позвоночник).
• Сосудистый специалист, специализирующийся на кровеносных сосудах.

Ведение и лечение

Как лечится атеросклероз?

Лечение атеросклероза может включать изменение образа жизни, прием лекарств и хирургические процедуры. Цели:

• Снижает риск образования тромбов.
• Выбирайте более здоровые продукты, чтобы предотвратить дополнительные сердечные или сосудистые заболевания.
• Профилактика заболеваний и осложнений, связанных с атеросклерозом.
• Облегчить симптомы.
• Замедляет или останавливает образование зубного налета.
• Расширить или обойти закупоренные или заблокированные артерии.

Ваша медицинская бригада также может прописать лекарства по адресу:

• Контроль артериального давления.
• Снижает холестерин.
• Управляйте уровнем глюкозы в крови.
• Предотвратить образование тромбов.

Некоторым людям с прогрессирующим атеросклерозом могут потребоваться хирургические процедуры, например:

• Коронарная ангиопластика, также называемая чрескожным коронарным вмешательством, открывает узкие или заблокированные коронарные (сердечные) артерии. Он проводится через катетер, введенный в паховую артерию (катетеризация сердца). Хирург может поместить стент (небольшую трубку) в артерию, чтобы поддержать ее открытием.
• При операции аортокоронарного шунтирования используются артерии или вены из других частей тела для обхода (обхода) суженной артерии.
• Операция по шунтированию перенаправляет кровь из закупоренной артерии ноги и улучшает приток крови к ноге.
• Каротидная эндартерэктомия — это операция по удалению зубного налета из артерий шеи для предотвращения инсульта.

Профилактика

Как я могу предотвратить или уменьшить атеросклероз?

Возможно, вы не сможете полностью предотвратить атеросклероз.Но вы можете снизить риск и уменьшить последствия болезни:

• Соблюдение здоровой диеты с низким содержанием насыщенных и трансжиров, холестерина, натрия (соли) и сахара.
• Регулярно занимается спортом.
• Поддержание здорового веса.
• Управление любыми заболеваниями, особенно диабетом, высоким кровяным давлением и высоким уровнем холестерина.
• Бросить курить.
• Проходите ежегодный осмотр у вашего основного лечащего врача.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с атеросклерозом?

Медицинские достижения помогли улучшить перспективы для людей с атеросклерозом.Если заболевание выявляется на ранней стадии и проводится лечение, люди с атеросклерозом могут вести здоровый и активный образ жизни. Но болезнь может вызвать проблемы со здоровьем и даже смерть.

Жить с

Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью?

Если у вас есть признаки сердечного приступа или инсульта, немедленно обратитесь за медицинской помощью.Симптомы могут включать:

• Боль в груди.
• Затрудненное дыхание.
• Инфекция.
• Онемение в руках, ногах или где-либо еще.
• Мышечная слабость.
• Проблемы при ходьбе.
• Невнятная речь.

Как мне лучше всего научиться справляться с атеросклерозом?

Информация о том, что у вас атеросклероз, может вызвать страх и стресс. Может помочь:

• Посещайте группы поддержки для людей с таким же заболеванием.
• Поделитесь своими чувствами с лечащим врачом или консультантом.
• Поговорите с семьей и друзьями об изменениях в образе жизни, которые вам необходимо внести, чтобы они могли вам помочь.

Записка из клиники Кливленда

Атеросклероз — это заболевание, которое возникает, когда бляшки накапливаются на внутренних стенках артерий. Это часто начинается в детстве и со временем ухудшается. Повышенное кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет и другие состояния могут увеличить ваш риск.Важно проходить осмотр каждый год, чтобы выявлять и лечить любые связанные с этим заболевания. Выбор здорового образа жизни, лекарства и хирургические процедуры могут предотвратить осложнения атеросклероза.

Причины, симптомы, риски и тесты

Обзор

Что такое атеросклероз?

Атеросклероз — это заболевание, которое возникает, когда бляшки накапливаются на внутренних стенках артерий.Артерии — это кровеносные сосуды, которые доставляют кровь и кислород от сердца к остальным частям тела.

Зубной налет — липкое вещество, состоящее из жира, холестерина, кальция и других веществ. По мере накопления налета артерии становятся жесткими и узкими.

В чем разница между атеросклерозом и атеросклерозом?

Атеросклероз — это тип атеросклероза, который представляет собой любое затвердение артерий. Но эти два термина часто используются для обозначения одного и того же.

Как укрепление артерий может повлиять на мое тело?

Атеросклероз может начаться в детстве и со временем ухудшается.

Затвердение артерий может вызвать несколько проблем. Узкие или заблокированные артерии не могут доставлять достаточное количество крови, кислорода и питательных веществ к остальному телу. Закупорки могут в конечном итоге привести к отмиранию тканей или инфицированию рук, ног или других частей тела.

Кусок налета может вырваться наружу и застрять где-нибудь в теле, что приведет к повреждению.Также в узкой артерии может образоваться тромб. Со временем он может расшататься и пройти через артерию.

Атеросклероз может привести к серьезным проблемам со здоровьем и вызвать неотложную медицинскую помощь, в том числе:

Кто подвержен риску развития атеросклероза?

Любой может быть атеросклерозом, но у некоторых людей вероятность его развития выше. Факторы риска включают:

Симптомы и причины

Что вызывает атеросклероз?

Хотя ученые знают факторы риска, они не до конца понимают, почему у одних людей развивается атеросклероз, а у других — нет.

Многие считают, что это заболевание начинается из-за повреждения эндотелия, внутренней оболочки артерии. Курение, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление, высокий уровень глюкозы в крови и другие факторы могут вызвать повреждение. Зубной налет собирается там, где произошло повреждение. Затем материал может стимулировать организм производить больше веществ, которые также накапливаются. Артерии становятся все толще, и кровоток все больше и больше уменьшается.

Каковы симптомы атеросклероза?

Атеросклероз часто не вызывает никаких симптомов, пока артерия не станет очень узкой или полностью заблокированной.Многие люди даже не подозревают, что у них есть заболевание, до тех пор, пока не возникнет неотложная медицинская помощь, например, сердечный приступ или инсульт.

Диагностика и тесты

Как диагностируется атеросклероз?

Чтобы определить, есть ли у вас атеросклероз, врач начнет с:

• Семейный анамнез.
• Личная история болезни.
• Физический осмотр: прослушивание стетоскопом слабого или отсутствующего пульса или аномального звука в артериях, называемого шумом.
• Анализы крови, с помощью которых можно определить количество жира, холестерина, сахара и белка в крови.

Ваш лечащий врач может назначить тесты для диагностики атеросклероза и планирования лечения, например:

• Ангиография, тест, в котором используются специальные рентгеновские лучи для определения местоположения и измерения закупорки.Контрастный краситель вводится в артерии, чтобы помочь выявить закупорки на рентгеновских снимках. Тест проводится через катетер, введенный в артерию, обычно в паху или руке.
• Лодыжно-плечевой индекс, который сравнивает артериальное давление в лодыжке с давлением в руке для измерения кровотока в конечностях.
• Рентген грудной клетки, который делает снимки внутри грудной клетки.
• Компьютерная томография, которая делает снимки внутри тела и может показать уплотнение и сужение крупных артерий.
• Эхокардиограмма (эхо), безболезненный тест, который снимает клапаны и камеры сердца и измеряет насосную активность.
• Электрокардиограмма (ЭКГ), безболезненный тест, измеряющий электрическую активность, частоту и ритм сердца.
• Нагрузочный тест с физической нагрузкой, который измеряет работу сердца, когда вы физически активны.

К каким специалистам мне нужно обратиться при атеросклерозе?

Если у вас атеросклероз, ваш лечащий врач может порекомендовать вам обратиться к специалисту, например:

• Кардиолог-кардиолог.
• Нефролог, специализирующийся на почках.
• Невролог, специализирующийся на нервной системе (головной мозг и позвоночник).
• Сосудистый специалист, специализирующийся на кровеносных сосудах.

Ведение и лечение

Как лечится атеросклероз?

Лечение атеросклероза может включать изменение образа жизни, прием лекарств и хирургические процедуры.Цели:

• Снижает риск образования тромбов.
• Выбирайте более здоровые продукты, чтобы предотвратить дополнительные сердечные или сосудистые заболевания.
• Профилактика заболеваний и осложнений, связанных с атеросклерозом.
• Облегчить симптомы.
• Замедляет или останавливает образование зубного налета.
• Расширить или обойти закупоренные или заблокированные артерии.

Ваша медицинская бригада также может прописать лекарства по адресу:

• Контроль артериального давления.
• Снижает холестерин.
• Управляйте уровнем глюкозы в крови.
• Предотвратить образование тромбов.

Некоторым людям с прогрессирующим атеросклерозом могут потребоваться хирургические процедуры, например:

• Коронарная ангиопластика, также называемая чрескожным коронарным вмешательством, открывает узкие или заблокированные коронарные (сердечные) артерии. Он проводится через катетер, введенный в паховую артерию (катетеризация сердца). Хирург может поместить стент (небольшую трубку) в артерию, чтобы поддержать ее открытием.
• При операции аортокоронарного шунтирования используются артерии или вены из других частей тела для обхода (обхода) суженной артерии.
• Операция по шунтированию перенаправляет кровь из закупоренной артерии ноги и улучшает приток крови к ноге.
• Каротидная эндартерэктомия — это операция по удалению зубного налета из артерий шеи для предотвращения инсульта.

Профилактика

Как я могу предотвратить или уменьшить атеросклероз?

Возможно, вы не сможете полностью предотвратить атеросклероз.Но вы можете снизить риск и уменьшить последствия болезни:

• Соблюдение здоровой диеты с низким содержанием насыщенных и трансжиров, холестерина, натрия (соли) и сахара.
• Регулярно занимается спортом.
• Поддержание здорового веса.
• Управление любыми заболеваниями, особенно диабетом, высоким кровяным давлением и высоким уровнем холестерина.
• Бросить курить.
• Проходите ежегодный осмотр у вашего основного лечащего врача.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с атеросклерозом?

Медицинские достижения помогли улучшить перспективы для людей с атеросклерозом.Если заболевание выявляется на ранней стадии и проводится лечение, люди с атеросклерозом могут вести здоровый и активный образ жизни. Но болезнь может вызвать проблемы со здоровьем и даже смерть.

Жить с

Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью?

Если у вас есть признаки сердечного приступа или инсульта, немедленно обратитесь за медицинской помощью.Симптомы могут включать:

• Боль в груди.
• Затрудненное дыхание.
• Инфекция.
• Онемение в руках, ногах или где-либо еще.
• Мышечная слабость.
• Проблемы при ходьбе.
• Невнятная речь.

Как мне лучше всего научиться справляться с атеросклерозом?

Информация о том, что у вас атеросклероз, может вызвать страх и стресс. Может помочь:

• Посещайте группы поддержки для людей с таким же заболеванием.
• Поделитесь своими чувствами с лечащим врачом или консультантом.
• Поговорите с семьей и друзьями об изменениях в образе жизни, которые вам необходимо внести, чтобы они могли вам помочь.

Записка из клиники Кливленда

Атеросклероз — это заболевание, которое возникает, когда бляшки накапливаются на внутренних стенках артерий. Это часто начинается в детстве и со временем ухудшается. Повышенное кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет и другие состояния могут увеличить ваш риск.Важно проходить осмотр каждый год, чтобы выявлять и лечить любые связанные с этим заболевания. Выбор здорового образа жизни, лекарства и хирургические процедуры могут предотвратить осложнения атеросклероза.

Перемежающаяся хромота в практике физиотерапевтов

Перемежающаяся хромота является симптомом атеросклероза нижних конечностей (заболевание периферических артерий (ЗПА)) и характеризуется болью и судорогами в мышцах нижних конечностей во время физических упражнений.Хромота приводит к снижению физической активности пациентов. ЗПА — системное заболевание. Атеросклеротические поражения, расположенные в артериях нижних конечностей, не только представляют риск ишемической потери конечности, но, прежде всего, являются важным прогностическим фактором. Пациенты с хромотой подвергаются значительному риску сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркты или инсульты. Комплексная реабилитация пациентов с перемежающейся хромотой на основе текущих рекомендаций TASC II (Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий), рекомендаций ESC (Европейского общества кардиологов) и рекомендаций AHA (Американской кардиологической ассоциации) включает контролируемые тренировки на беговой дорожке, тренировки на велоэргометре, скандинавская ходьба, упражнения с сопротивлением для мышц нижних конечностей и упражнения для верхних конечностей.Обученный, образованный и мотивированный пациент имеет шанс улучшить качество и продолжительность жизни.

1. Введение

Одной из наиболее частых причин болезней и смерти в западном мире является атеросклероз. Процесс характеризуется образованием атеросклеротических бляшек, сужающих просвет артерий, и его клинические симптомы зависят от локализации очагов поражения. Распространенность ЗПА широко варьируется от страны к стране, резко увеличивается с возрастом и зависит от этнической принадлежности [1].Атеросклероз считается системным заболеванием. Он может проявляться как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание, стеноз почечной артерии или заболевание периферических артерий. Последнее заболевание (ЗПА) заключается в сужении и, наконец, полной окклюзии магистральных сосудов, кровоснабжающих нижние конечности [2]. Это приводит к боли и нарушению экономики ходьбы, что ограничивает способность передвигаться и снижает физическую активность пациентов. Следовательно, это представляет собой серьезную проблему для физиотерапевта.Реабилитация сложная. При этом необходимо учитывать не только риск ампутации ишемии нижних конечностей и снижения качества жизни, но, прежде всего, тот факт, что ишемия конечностей является важным прогностическим фактором общих сердечно-сосудистых осложнений [3]. Поэтому кинезитерапия у больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей, помимо реабилитации опорно-двигательного аппарата, должна учитывать элементы кардиологической реабилитации [4].

1.1. Перемежающаяся хромота

ЗПА часто проявляется перемежающейся хромотой.Для него характерны спазмы и боли в данной группе мышц. Дискомфорт возникает только во время упражнений и постепенно усиливается по мере продолжения ходьбы до полной остановки. Боль в мышцах нижних конечностей, связанная с усилием, связана с преходящей ишемией (степени IIa и IIb по классификации Фонтена). Пациент с перемежающейся хромотой не чувствует дискомфорта в покое, поскольку в этом случае восстанавливается кровоток и поступление кислорода в конечность. Во время упражнений суженные или закупоренные артерии, снабжающие мышцы нижних конечностей, ограничивают необходимое увеличение кровотока, что приводит к диспропорциям между метаболической потребностью и поступлением кислорода и связано с возникновением хромоты [5].В результате ишемии мышц выделяются анаэробные продукты обмена. Анаэробный гликолиз в результате ограниченного поступления кислорода сопровождается увеличением концентрации молочной кислоты и истощением запасов аденозинтрифосфата (АТФ) и фосфокреатина, вызывая боль [6]. Симптом хромоты, также называемый симптомом «витрины в магазине» или «голодной мышечной боли», настолько характерен для ЗПА, что правильный диагноз заболевания обычно может быть поставлен исключительно на основании правильно собранного анамнеза [7].

Перемежающаяся хромота ограничивает двигательные способности, а также затрудняет активное участие пациента в личной, социальной и профессиональной жизни и является одной из причин инвалидности людей среднего и пожилого возраста [8]. Шкала Фонтена используется для стадирования атеросклеротического поражения нижних конечностей. Отсутствие или минимальные клинические симптомы в виде покалывания, онемения и чувствительности к холоду определяют стадию I. Стадия IIa — перемежающаяся хромота на расстоянии более 200 м, тогда как стадия IIb — ниже 200 м.Стадия III связана с болью в покое, а стадия IV включает язвы гангрены и некроза. III и IV стадии называют критической ишемией конечностей [9].

1.2. Оценка пациента с ЗПА у физиотерапевта

Базовое обследование пациентов с ЗПА состоит из пальпации пульса в типичных местах на нижней конечности, то есть в паховой и подколенной областях, а также в дорсальной области стопы и медиальной лодыжке. . Отсутствие пальпируемого пульса свидетельствует о значительном сужении или окклюзии артериальной системы проксимальнее исследуемой области [10].

Есть два фактора, определяющие способность пациента передвигаться. Максимальное расстояние хромоты (MCD) определяется как расстояние, после которого пациент вынужден остановиться из-за сильной боли и мышечных судорог. Другой параметр, то есть дистанция безболезненной ходьбы (PFWD), — это расстояние, пройденное до того, как возникнет какая-либо боль. Правильно рассчитанное расстояние — важный элемент в решении сосудистого хирурга или ангиолога относительно дальнейшего медикаментозного или хирургического лечения. Расстояние около 100 м и менее позволяет пациенту пройти инвазивное лечение [11].

Степень нарушения кровоснабжения конечности оценивается путем измерения ЛПИ (лодыжечно-плечевого индекса). ABI выражается как отношение систолического давления, измеренного в области лодыжки, и систолического давления, измеренного в руке. В физиологических условиях ЛПИ в положении лежа на спине близок к 0,9–1,4. У пациентов с ЗПА значения ЛПИ падают ниже 0,9 и ниже 0,4, что коррелирует с критической ишемией конечностей [12]. Однако следует помнить, что в подгруппе пациентов с диабетом или почечной недостаточностью можно ожидать ложноотрицательных результатов.Это связано с так называемой «жесткостью» стенок мелких артерий и их сопротивлением сжатию [13, 14]. С точки зрения общего состояния здоровья снижение ЛПИ также коррелирует с сердечно-сосудистыми событиями. Хроническая ишемия нижних конечностей тесно связана с ишемической болезнью миокарда и заболеванием артерий головного мозга. ЛПИ, меньшее или равное 0,9, связано с 3-6-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смертности. Этот риск коррелирует со скоростью снижения ЛПИ — чем ниже ЛПИ, тем выше риск [15].

Последние данные Европейского общества сосудистой медицины от мая 2019 года, содержащиеся во Втором европейском соглашении, доказывают, что классические классификации ЗПА не являются полными и не основанными на доказательствах. Указывается на необходимость определения пациентов с высоким риском ампутации и классификации пациентов, прогноз которых улучшается благодаря реваскуляризации. Важным фактором является измерение систолического давления на пальце стопы (STP) со значением ниже 30 мм рт.ст., указывающим на необходимость реваскуляризации.Пациентов с STP выше 30 мм рт. Ст. И подозрением на ЗПА следует лечить консервативно в специализированных центрах, а необходимость реваскуляризации следует рассматривать индивидуально [16].

При физикальном осмотре следует обращать внимание на изменение цвета кожи, особенно на бледность, которая усиливается после подъема конечности вверх. На длительную хроническую ишемию указывает выпадение волос, особенно в случае односторонней ишемии, в отличие от здоровой конечности. Дополнительные особенности включают утолщенные, деформированные, медленно растущие ногти со склонностью к грибковым инфекциям.Хроническая ишемия нижних конечностей также характеризуется мышечными атрофиями, поражающими мышцы стоп и голеней. Тест Ратшоу является полезным дополнением к рутинной оценке периферических сосудов и, в случае положительного результата, предполагает более тяжелую ишемию с поражением дистальных артерий конечностей [17].

Местоположение боли, описанное пациентом, может быть полезно для определения анатомической области поражения, что впоследствии может облегчить диагностические и терапевтические решения. Хромота, поражающая ягодицы и бедра, иногда в сочетании с импотенцией, может быть связана со стенозом или окклюзией бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша).Наиболее частая локализация ЗПА — поверхностная бедренная артерия, а ее сужение проявляется хромотой в икре. Боль при физической нагрузке в стопе обычно указывает на поражение артерий голени — передней большеберцовой, задней большеберцовой или сагиттальной (как минимум 2 из 3). Поражения также могут возникать в нескольких участках артериальной системы, и обычно это происходит после более поздней стадии атеросклероза [18].

2. Консервативное лечение

Физиотерапевты могут начать работу с пациентом с ЗПА нижних конечностей только в том случае, если физиотерапия назначена ангиологом или сосудистым хирургом после того, как пациенту был поставлен диагноз ЗПА нижних конечностей; выявлено место стеноза, вызывающего ишемию нижних конечностей; определяется стадия хронической ишемии, начальная и абсолютная дистанция хромоты, а также вид лечения (фармакологическое или хирургическое); известны сопутствующие заболевания и противопоказания к конкретным методам реабилитации.Для каждого пациента должна быть разработана индивидуальная индивидуальная программа амбулаторной реабилитации.

2.1. Тренинг по ходьбе под наблюдением на беговой дорожке

Текущие принципы атеросклеротического лечения ишемии нижних конечностей основаны на рекомендациях TASC II 2007 г. (Межобщественный консенсус по ведению периферических заболеваний) и рекомендациях ESC (Европейское общество кардиологов) 2017 г. подготовлен в сотрудничестве с ESVS (Европейское общество сосудистой хирургии) [19, 20].Лечение пациентов с перемежающейся хромотой, особенно с дистальной окклюзией, в основном представляет собой консервативную терапию, цель которой — улучшить качество жизни за счет снятия боли в конечностях при ходьбе, тем самым увеличивая расстояние до хромоты и снижая риск сердечно-сосудистых осложнений. . Перемежающаяся хромота — гораздо больший показатель риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем судьба конечности. Согласно литературным данным, только 18% пациентов с хромотой потребуют хирургического вмешательства и 10% будут ампутированы в течение 10 лет наблюдения, в то время как смертность от инфарктов и инсультов через 5, 10 и 15 лет составит 30%. 50% и 70% соответственно [21].

Тренировка ходьбы является очень важным элементом консервативного лечения ЗПА, помимо фармакотерапии и коррекции факторов риска, в том числе курения, нарушений липидного обмена, гипертонии, диабета, ожирения и стресса. В соответствии с рекомендациями ESC и TASC II, контролируемая тренировка на беговой дорожке должна быть основной процедурой для всех пациентов с перемежающейся хромотой [22]. Тренировки должны длиться от 30 до 60 минут и проводиться 3 раза в неделю в течение минимум 3 месяцев.Предлагаемая скорость ленты составляет 3,2 км / ч при увеличении наклона беговой дорожки. При этом подчеркивается, что следует всегда избегать максимальной боли в ишемизированных мышцах при ходьбе [19, 20] (рис. 1). Остается предметом спора, следует ли допускать мышечную боль во время марша или нет, учитывая потенциально неблагоприятные аспекты феномена ишемии — реперфузии, которая может привести к генерализованной воспалительной реакции. Метаанализ Гарднера, проведенный в 1995 г., фокусируется только на преимуществах увеличения расстояния до хромоты, предполагая, что тренировка ходьбы должна основываться на усилиях, предпринимаемых до достижения максимальной или близкой к максимальной выраженности боли [23].Текущие рекомендации TASC II, AHC (Американская кардиологическая ассоциация) и ESC предлагают останавливать ходьбу, когда боль достигает умеренной интенсивности, предполагая, что если пациент остановится в начале боли, реакция на тренировку будет неадекватной [24 ]. В то же время TASC II настоятельно рекомендует избегать сильной боли. Тренировки по ходьбе с учителем на беговой дорожке — это наиболее эффективная форма реабилитации пациентов с перемежающейся хромотой и «золотой стандарт».«Более того, это безопасный метод, поскольку он практически исключает риск травм или осложнений. Механизм, лежащий в основе увеличения расстояния ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой после лечебной физкультуры, не ясен. Этот эффект основан не на одном механизме, а в результате сочетания многих факторов. Авторы многих публикаций подчеркивают, что ходьба по беговой дорожке вызывает полезные реологические изменения, вызывая повышенную деформируемость эритроцитов и снижение вязкости крови.Это также приводит к морфологическим изменениям мышечных волокон благодаря улучшенному капиллярному потоку. Наконец, тренировка изменяет восприятие боли за счет увеличения поступления эндорфинов, приводит к так называемой «экономике ходьбы» и, что важно, вызывает плейотропные изменения метаболизма [25–27].

Тренировку на беговой дорожке можно постепенно модифицировать, увеличивая продолжительность с 30 до 60 минут, а также скорость с 3,2 до 4,8 км / ч [28]. Атеросклеротические изменения артерий у пациентов с перемежающейся хромотой обычно носят глобальный характер; то есть они также могут влиять на мозговое и сердечное кровообращение.Следовательно, упражнения на беговой дорожке должны учитывать как положительное (увеличение расстояния до хромоты), так и потенциальное вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Первоначальный тест с физической нагрузкой на беговой дорожке с измерениями артериального давления (CTK), частоты сердечных сокращений (CAS) и записью ЭКГ, предшествующий длительной реабилитации, может позволить исключить тяжелые сопутствующие нарушения кровообращения и, таким образом, избежать потенциального риска того, что полная многонедельная программа интенсивных упражнений на беговой дорожке может представлять опасность для пострадавших [29, 30] (Рисунок 2).Противопоказаниями к двигательной реабилитации на беговой дорожке также являются ранее заявленные запущенные стадии нестабильной ишемической болезни сердца, ишемические неврологические расстройства, а также некоторые мышечные и суставные нарушения. Доля пациентов, отстраненных от физической реабилитации по разным тестам, колеблется от 7 до 34% [31, 32].

Следует отметить, что атеросклероз является системной проблемой, и средства на кардиологическую реабилитацию возмещаются национальными службами здравоохранения. В то же время реабилитация пациентов с ЗПА во многих странах не подлежит возмещению.

2.2. Ходьба без присмотра

Физическая активность пациентов с перемежающейся хромотой является неотъемлемой частью общего лечения. Поскольку 69% подходящих пациентов с ЗПА отказываются участвовать в контролируемых упражнениях 3 раза в неделю, потому что они слишком обременительны для них, чрезвычайно важно как убедить их в цели упражнений ходьбы, так и умело ввести тренировки в их повседневную деятельность [33 ]. В литературе можно найти статьи, в которых обсуждаются принципы повседневной деятельности больных хромотой.Предполагается, что пациент должен проходить около 3–5 км в день или ездить на велосипеде 10 км, останавливаясь в начале мышечной боли, отдыхая и продолжая тренировку до следующей остановки [34, 35]. Однако на практике подавляющее большинство пациентов вместо подробных инструкций по тренировке ходьбы получают в лучшем случае общую рекомендацию «пожалуйста, много ходите». Как показывают исследования, такая расплывчатая рекомендация сосудистого хирурга или семейного врача без точного объяснения того, какие правила следует соблюдать при повседневных прогулках, также может привести к тому, что пациенты будут ходить до максимальной боли, что несовместимо с текущими рекомендациями TASC II [22 ].Максимальные боли могут спровоцировать неблагоприятные последствия и увеличить риск сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому среди пациентов с ЗПА следует продвигать безопасную рекомендацию «много гулять, но не с силой» вместо использования неправильной техники «плакать, но ходить» [36]. Следует подчеркнуть, что если во время прогулки пациент ощущает сильную боль и мышечные спазмы, это вызывает крайне неблагоприятные последствия в результате ишемии — реперфузионного повреждения (ИРП) [37–39]. Восстановление кровотока в сильно ишемизированных мышцах переводит активные нейтрофилы в общий кровоток с последующим высвобождением активных форм кислорода и азота (свободных радикалов).Эти соединения вызывают, среди прочего, преобразование холестерина в оксихолестерин, который легко захватывается стенками артерий через рецептор поглотителя. Этот феномен в определенной степени может объяснить быстрое прогрессирование атеросклероза у пациентов с хромотой и их высокую смертность из-за инфаркта миокарда и инсульта [8, 40].

Напротив, также было бы ошибкой ограничивать физические усилия пациента, поскольку простой обмен 10-минутным сидячим образом жизни на 10 минут малоинтенсивной физической активности снижает смертность на 9% [41].Общая нагрузка должна состоять из повторяющихся маршей, желательно до начала боли в мышцах нижних конечностей, с последующим отдыхом. Максимальное расширение артериальных сосудов происходит до появления ишемической боли. Преимущество тренировок по ходьбе дома проистекает из способности индивидуализировать усилия; однако менее дисциплинированным пациентам также легче прекратить упражнения без присмотра. В то же время подчеркивается, что домашнее обучение может быть таким же эффективным, как и амбулаторное лечение, при условии, что оно периодически контролируется, например, с помощью устройств для мониторинга активности или периодических проверок каждые несколько дней.Порог боли должен быть определен в больницах / клиниках, после чего следует обсудить действия, которые пациент должен повторять дома [42, 43]. Пациентам старше 60 лет рекомендуется ходить 60 шагов в минуту, тогда как более молодые пациенты могут ходить до 120 шагов в минуту. Рекомендуется ритмичный и динамичный марш. Медленная ходьба не рекомендуется, потому что тогда часть работы используется для остановки, и, следовательно, это неэргономичная деятельность. Походка должна быть плавной, следует избегать тенденции к спасению пораженной конечности (срыву).Хорошо, когда марш проходит по умеренно твердой поверхности, желательно по дорожке в парке. Если при необходимости тренировки проходят на твердом асфальте, рекомендуется удобная воздушная обувь на толстой гибкой подошве. Продолжительность походной подготовки в начальный период не должна превышать 20 минут, в дальнейшем она может быть увеличена до 45 минут. Тренировку нужно повторять 2-3 раза в день. Пациентов с большей дистанцией хромоты можно обучить подниматься по лестнице, что дополнительно задействует бедренные и седалищные мышцы [44].Тренировки по ходьбе также могут проводиться в форме скандинавской ходьбы, где качающиеся симметричные движения верхних конечностей выполняются в ритмической ходьбе с палками [45]. Одной из рекомендуемых специальных форм упражнений является тренировка Бюргера, состоящая из чередования упражнений в положении (1) ишемии, (2) заложенности жидкости и (3) расслабления мышц нижних конечностей [46].

2.3. Тренировка на велоэргометре

При реабилитации пациентов с ЗПА, езда на велосипеде и упражнения на велоэргометре (стационарном велосипеде) или реабилитационном роторе, т.е.е., также используются приспособления для тренировки мышц нижних конечностей в положении сидя. Эти занятия особенно полезны для пациентов, у которых по каким-либо причинам есть ограничения в проведении тренировок по ходьбе, например дегенеративные изменения суставов нижних конечностей, неврологические расстройства или избыточная масса тела. Поскольку упражнения на велоэргометре с сопоставимой нагрузкой увеличивают активность проксимальных групп мышц конечности, в то время как марш вызывает нагрузку на дистальные мышцы — в основном икры, важно, чтобы пациент располагал переднюю часть стопы, а не среднюю часть стопы. или пятка на педали, что позволит сильнее задействовать мышцы голени во время упражнений.Если пациент катается на велосипеде или нажимает на педали ротора, это не означает, что у него перехватит дыхание или возникнет боль в ишемизированных мышцах нижних конечностей. Вместо этого рекомендуются безопасные тренировки на безболезненных дистанциях или до появления небольшого болевого ощущения, перемежающегося с несколькими минутами отдыха. Наибольшую пользу пациенту принесет ежедневная тренировка и общая дистанция около 10 км. Правильно подобранная нагрузка должна основываться на результатах теста с физической нагрузкой с записью CTK, CAS и ЭКГ до реабилитации [24, 47].

2.4. Упражнения для верхних конечностей

Согласно некоторым исследованиям, тренировка плеч (сгибание рук) может быть очень полезной процедурой у пациентов с хромотой нижних конечностей. Предполагается, что улучшение выносливости сердечно-сосудистой системы может способствовать улучшению походки. Было продемонстрировано, что упражнения на верхние конечности увеличивают антиоксидантный потенциал и приводят к увеличению безболезненной и максимальной дистанции хромоты. Конечно, можно ожидать, что такая форма тренировок будет способствовать укреплению мышц верхних конечностей, возможной нормализации артериального давления и улучшению системы кровообращения в целом [48–50].Нагрузку следует выбирать с учетом оптимальных условий для кардиотренировок. Она описывается как зона физической подготовки, определяемая как 50–75% максимальной частоты сердечных сокращений (возраст 220 –). Этот диапазон считается целевой частотой пульса во время тренировки. Превышение этого предела может представлять опасность для миокарда [51–53]. Пациенты с ЗПА, которые плохо переносят ходьбу или имеют ограниченную способность выполнять упражнения для нижних конечностей, получат наибольшую пользу от этой формы активности.

2.5. Физическая медицина

Физическая терапия также используется при лечении пациентов с перемежающейся хромотой. Это не изолированная форма терапии, а скорее вспомогательный элемент терапевтического режима, в первую очередь обладающий гиперемическим, сосудорасширяющим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Это особенно относится к сопутствующим состояниям пациентов, таким как дегенеративные изменения суставов нижних конечностей, при которых ухудшается способность ходить. Эти методы также могут предоставить пациентам подготовительный элемент для мышечной и суставной кинезитерапии, поскольку они приводят к расслаблению тканей [54].Предыдущие исследования не дали окончательных результатов в отношении эффективности физиотерапевтических методов для увеличения расстояния от хромоты или улучшения коллатерального кровообращения. Тем не менее, физиотерапия в качестве дополнительного и дополнительного лечения при ишемии конечностей IIa / b по классификации Фонтена кажется полезной. Однако стоит отметить, что из-за возможных сенсорных расстройств, сопровождающих ишемию, следует тщательно продумать использование токов или тепловых процедур, чтобы не вызвать ожоги [55].

Расширение сосудов достигается за счет использования магнитотерапии, гальванического тока, ионтофореза, диадинамических токов Бернара, TENS, токов Траберта и токов помех. Эффект также можно получить с помощью инфракрасного излучения, ультразвука и лечебных ванн, предпочтительно углекислых, радиевых, сульфидных и сероводородных или рассола [56].

Благоприятное влияние перегрева тканей на пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей связано с усилением кровотока.Этого можно добиться с помощью инфракрасного излучения лампы Sollux. Эти процедуры также приводят к расслаблению сокращенных мышц, суставов, связок и сухожилий.

Чтобы вызвать сокращение определенных мышц, для их стимуляции используется электростимуляция электрическими импульсами или высокочастотная терапия Wadit. Этот вид электрогимнастики может быть использован при лечении мышечной атрофии и мышечной слабости, например, у пациентов с короткой хромотой [57].

При терапии поляризованным светом наблюдается эффект биостимуляции микроциркуляции, приводящий к восстановлению сети поврежденных кровеносных сосудов, улучшению реологических свойств крови и увеличению продукции коллагена фибробластами. Это говорит о возможности использования данного физиотерапевтического метода при лечении пациентов с перемежающейся хромотой [58].

Обезболивающее и противовоспалительное действие на мышцы, суставы, сухожилия и нервы достигается благодаря использованию электротерапии, включая гальванический ток и ионтофорез, диадинамические токи, интерференционные токи, TENS, коротковолновую диатермию и магнитотерапию.Световая терапия с обезболивающим эффектом включает в себя лазерную терапию, поляризованный свет и инфракрасное излучение — лампу Sollux. Ультразвук дает аналогичный терапевтический эффект [59].

Метод Кнайпа используется для снижения активности вазомоторных нервов в результате регуляции центров вегетативной нервной системы. Эта особая форма бальнеотерапевтического лечения атеросклероза нижних конечностей основана на комплексном использовании гидротерапии (в основном, душах и ваннах Хауффе), лечебной физической активности, обучении здоровому образу жизни, фитотерапии и психической гигиене.Упражнения в воде, в частности плавание, благотворно влияют на работу сердца и периферических сосудов. Более быстрое кровообращение способствует лучшему снабжению тканей и органов кислородом и питательными веществами и повышает переносимость физической нагрузки организма человека [60, 61].

3. Инвазивное лечение

Эндоваскулярное или хирургическое инвазивное лечение показано только в подгруппе пациентов с атеросклеротической ишемией нижних конечностей, у которых двигательная реабилитация и консервативное лечение не принесли ожидаемого улучшения, а также у пациентов с критической ишемией конечностей из-за риск ампутации и даже смерти.Обычно предполагается, что инвазивное лечение проводится при расстоянии до хромоты 100 м и ниже, а также у пациентов с болью в покое и некротическими изменениями (III и IV степени по классификации Фонтена). Степень нарушения подвижности и качества жизни пациента, анатомическое расположение атеросклеротических поражений, ожидаемые немедленные и отдаленные преимущества лечения и риск осложнений являются наиболее важными факторами при выборе терапевтического метода [62].Существует множество научных исследований, которые показывают, что строгая программа контролируемых упражнений в долгосрочной перспективе может быть столь же полезной, как ангиохирургическое лечение, и более эффективна, чем ангиопластика [63] (рис. 3).

Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) — это внутрисосудистая процедура, которая включает расширение суженного или даже закупоренного просвета артерии. Очень часто имплантация стента или введение определенного «каркаса» является продолжением баллонной ангиопластики.Он используется для продления проходимости сосуда после ангиопластики и «удержания» атеросклеротической бляшки или лечения расслоения артерии после баллонирования.

Дыхательные и антитромботические упражнения на голени, заключающиеся в активации насоса икроножных мышц, являются обычным элементом профилактики госпитализированных пациентов и представляют собой ценное дополнение к реабилитации пациентов после эндоваскулярных процедур. Первоначально избегают упражнений, затрагивающих тазобедренный сустав или область места прокола (обычно бедренную артерию), чтобы не развивалась гематома [64].После процедуры реваскуляризации приток крови к конечности значительно улучшается, что приводит к нагреванию конечности, увеличению индекса лодыжки-руки, удлинению безболезненной и максимальной дистанции ходьбы, уменьшению боли в состоянии покоя и улучшению качества жизни. После эндоваскулярных процедур необходимо проводить вспомогательные мероприятия, то есть прием антиагрегантных или антиагрегационных препаратов и препаратов, нормализующих холестерин, а также нормализацию артериального давления и уровня глюкозы в крови [20]. Не только систематическая фармакотерапия, но и адекватная физическая активность и никотиновая абстиненция необходимы для поддержания долгосрочных результатов лечения.Прокоагуляционный эффект курения значительно увеличивает риск повторной окклюзии обработанной артерии, что может привести к потере конечности. Рекомендации по физической активности после эндоваскулярной операции и выписки из больницы схожи с рекомендациями для пациентов с перемежающейся хромотой и в основном включают тренировку ходьбы 3-5 км в день, состоящую из нескольких этапов с последующим отдыхом при возникновении боли низкой интенсивности [65]. 6-минутный тест или тест на прогулку по холлу — простейшая мера для оценки увеличения дистанции хромоты (как PFWD, так и MCD) после восстановления артерии и реабилитации.Считается, что напряжение во время этого обследования более характерно для повседневной деятельности по сравнению с другими формами оценки расстояния, например, тестом на беговой дорожке [66, 67].

4. Терапевтическое образование

Правильное обучение пациентов с атеросклерозом нижних конечностей должно быть профессиональным и индивидуальным мероприятием и не может основываться исключительно на распространении старого принципа Хаусли «брось курить и продолжай ходить» [68]. осознанное участие в терапевтическом процессе повышает эффективность лечения.Пациент с ЗПА должен знать, что правильно проводимые, длительные тренировки являются обязательным элементом терапии и что курение имеет большое значение в развитии атеросклероза [69]. Никотин стимулирует мозговое вещество надпочечников, вызывая секрецию катехоламинов, что приводит, среди прочего, к сужению сосудов, повышению периферического сосудистого сопротивления и снижению уровня холестерина ЛПВП («хорошего»). В зависимости от фильтра сигареты могут различаться по количеству компонентов никотина и смол, но все же окись углерода, образующаяся при сгорании табака, оказывает наиболее значительное повреждающее действие на эндотелий сосудов.Его количество, образующееся при курении, всегда одинаково, независимо от того, являются ли сигареты «легкими» или «крепкими». Риск атеросклероза увеличивается с увеличением количества выкуриваемых сигарет и продолжительности курения. Простое прекращение курения может привести к увеличению расстояния до хромоты на 40% [70]. Введение правильного питания — важное мероприятие, которое следует выполнять пациентам с ЗПА. Самая важная цель режима питания — снизить уровень холестерина, особенно холестерина ЛПНП.Ограничение потребления насыщенных жирных кислот, особенно содержащихся в молоке и мясных продуктах, является одной из профилактических мер по снижению уровня ЛПНП и триглицеридов и повышению ЛПВП. При этом рекомендуется употребление растительных масел, богатых ненасыщенными жирными кислотами. Примерами являются рапсовое масло, богатые омега-6 жирными кислотами подсолнечное или соевое масло, а также льняное и ореховое масло с высоким содержанием омега-3 [6]. Еще одна профилактическая мера — добавка оксида азота. Это может быть достигнуто путем приема продуктов, богатых нитратами, которые затем восстанавливаются до оксида азота in vivo .Популярным продуктом, богатым нитратами, является свекольный сок. Можно предположить, что сочетание приема свекольного сока и тренировок по ходьбе принесет наибольшую пользу пациентам с ЗПА [71].

Диабет является важным фактором риска развития и прогрессирования ЗПА. Среди пациентов с сахарным диабетом перемежающаяся хромота встречается в 4 раза чаще, тогда как гангрена и ампутация конечностей, как следствие, периферический атеросклероз, возникают в 15 раз чаще, чем у недиабетиков [64, 72].Таким образом, этим пациентам, помимо поддержания уровня глюкозы в крови в рекомендуемых пределах и использования индивидуально подобранных физических упражнений, необходимо обучение. Это включает в себя регулярный осмотр и гигиену ног, правильную стрижку ногтей на ногах, ношение соответствующей обуви, стелек и носков, а также предотвращение механических и термических травм [73].

5. Выводы

ЗПА — системное заболевание. Симптоматическая ЗПА не только представляет риск ишемии конечности, но, прежде всего, является важным прогностическим фактором общих сердечно-сосудистых осложнений.Реабилитация пациентов с перемежающейся хромотой должна быть комплексной, длительной и начинаться с момента постановки диагноза. Он должен быть индивидуально подобран в зависимости от возможностей пациента. Обученный и мотивированный пациент имеет шанс улучшить как качество жизни, так и продолжительность жизни, поэтому обучение пациентов с ЗПА чрезвычайно важно. Эффективное обучение должны проводить не только ангиологи или сосудистые хирурги, но также физиотерапевты и медсестры.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Заболевание периферических артерий — AMBOSS

Последнее обновление: 27 мая 2021 г.

Резюме

Заболевание периферических артерий (ЗПА) характеризуется сужением и, на последних стадиях, окклюзией периферических артерий из-за атеросклеротических бляшек. Курение — самый важный фактор риска развития ЗПА. ЗПА часто протекает бессимптомно, но пациенты могут иметь признаки артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, снижение температуры и частоты пульса в пораженной конечности, изменение цвета кожи и трофические изменения).Иногда критическая ишемия конечностей является единственной жалобой. Сегментарное артериальное давление и записи пульсового объема, особенно лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), могут подтвердить диагноз. Дальнейшая визуализация может подтвердить и оценить локализацию и тяжесть стеноза или окклюзии артерии. Лечение направлено на отказ от курения, постепенные упражнения, избегание экстремально низких температур и изменение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Если консервативное лечение не дает результатов, пациентам из группы низкого риска рекомендуется интервенционное и хирургическое лечение с потенциальным долгосрочным успехом.

Эпидемиология

• Распространенность: 8,5 миллиона в США
  • Распространенность увеличивается с возрастом, начиная с 40 лет.
  • Уровень заболеваемости в США самый высокий среди афроамериканцев, за ними следуют выходцы из Латинской Америки, которые подвержены несколько более высокому риску, чем неиспаноязычные белые.
• Пик заболеваемости: 60–80 лет.
• Пол: ♂ = ♀

Каталожные номера: ^{[1] [2]}

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

ЗПА обычно сосуществует с ишемической болезнью сердца. Курение — самый важный фактор риска ЗПА!
Ссылки: ^[3]

Классификация

Ссылки: ^[4]

Клинические признаки

Характерные признаки	Описание
Тихая болезнь	До 20–50% пациентов с ЗПА протекают бессимптомно!
Перемежающаяся хромота (10–35% пациентов)	Боль, судороги или парестезия дистальнее артериальной окклюзии Бедренно-подколенная болезнь (наиболее часто) → хромота икры Аорто-подвздошная болезнь (синдром Лериша) Тибиофибулярная болезнь → хромота стопы Ухудшение при нагрузке, полное облегчение после отдыха или опускания пораженных конечностей Воспроизводится, когда пациента просят пройти то же расстояние, что и при наличии симптомов
Отсутствие или ослабление пульса
Трофические изменения
Боль в покое	Обычно в дистальных отделах плюсневых костей Ухудшение при откидывании на спинку (напр.g., во время сна) Улучшение при подвешивании ног над кроватью или стоя
Критическая ишемия конечности	Наличие любого из следующих признаков: Указывает на опасную для конечности артериальную окклюзию

Шум, указывающий на стеноз артерии, может быть слышен более чем в 60–70% случаев ЗПА!

Каталожные номера: ^{[5] [6] [7] [8]}

Диагностика

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)

• Диагностический тест первой линии (высокая специфичность и чувствительность) ^[9]
• Определяется как отношение систолического артериального давления (АД) в голеностопном суставе к систолическому плечевому АД.
• ЛПИ рассчитывается для каждой ноги путем деления более высокого систолического давления в тыльной части стопы или задней большеберцовой мышцы соответствующей ноги на более высокое артериальное давление в правой или левой руке.
  • ЛПИ правой руки = наивысшее систолическое АД в правой руке. лодыжечно-плечевое АД в руке с наивысшим систолическим давлением
  • Левая ЛПИ = максимальное систолическое АД в левой лодыжке / плечевом АД в руке с самым высоким систолическим давлением
• В норме артериальное давление на лодыжке и плече равны (ЛПИ = 1), или АД в голеностопном суставе лишь немного выше из-за силы тяжести (ЛПИ> 1)
• Различия в систолическом АД указывают на разные патологии:
• Если пациенты имеют нормальный ЛПИ в состоянии покоя, могут потребоваться упражнения с физической нагрузкой. ^[10]

Визуализация

Хотя визуализация сосудов не обязательно требуется для диагностики, ее полезно определить место и степень тяжести стеноза или окклюзии артерии. ion (особенно до и после операции)

Измерения ЛПИ у пациентов с диабетом или пожилых людей могут быть неточными из-за склероза Монкеберга!

Каталожные номера: ^{[11] [12] [13]}

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Консервативное

^[13]

• Отказ от курения!
• Градуированная лечебная физкультура с учителем
• Уход за стопами (особенно у пациентов с диабетом)
• Избегайте низких температур

Медикаментозная терапия

Реваскуляризация

^[15]

Ссылки: ^{[6] [7] [11] [13] [15] [16]}

Осложнения

• Артериальная язва
  • Определение: дефект кожи из-за нарушения кровотока нижних конечностей
  • Этиология: чаще всего наблюдается при заболеваниях периферических артерий.
  • Клинические особенности
    • Перфорированная язва с четко очерченными границами ^[17]
    • Обычно затрагивает стопу, особенно точки давления (например,г., латеральная лодыжка, кончики пальцев стопы)
    • Часто сильная боль ^[18]
  • Дифференциальный диагноз: язва вен.
• Заражение язвой; сепсис
• Острая ишемия конечностей
• Осложнения эндоваскулярного вмешательства: см. «Осложнения в месте сосудистого доступа»
• Хирургические осложнения: кровотечение, инфицирование сосудистого протеза, рецидив

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

Низкий ЛПИ при ЗПА также указывает на повышенный риск общей и сердечно-сосудистой смертности! ^[5]

Профилактика

См. «Профилактика атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний».

Связанная минутная телеграмма

Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

Ссылки

1. Информационный бюллетень о заболевании периферических артерий (ЗПА). http://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_pad.htm . Обновлено: 16 июня 2016 г. Доступ: 8 декабря 2016 г.
2. Харрис Л., Мацей Д., Миллс Дж. Л., Эйдт Дж. Ф., Молер III ER, Коллинз К. А.. Эпидемиология, факторы риска и естественное течение болезни периферических артерий. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-risk-factors-and-natural-history-of-peripheral-artery-disease?source=see_link .Последнее обновление: 9 мая 2016 г. Дата обращения: 8 декабря 2016 г.
3. Hayward RA, Elmore JG, Collins KA. Скрининг на заболевание периферических артерий нижних конечностей. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/screening-for-lower-extremity-peripheral-artery-disease . Последнее обновление: 5 марта 2015 г. Дата обращения: 8 декабря 2016 г.
4. Mills JL, Eidt JF , Коллинз К.А. Классификация заболеваний периферических артерий нижних конечностей. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/classification-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease?source=search_result&search=peripheral%20artery%20disease&selectedTitle=9~150 . Последнее обновление: 18 июля 2016 г. Доступ: 8 декабря 2016 г.
5. Park CW, Peter K. Измерение лодыжечно-плечевого индекса. Измерение лодыжечно-плечевого индекса . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/1839449-overview#a3 .Обновлено: 13 октября 2016 г. Дата обращения: 8 декабря 2016 г.
6. Neschis DG, Golden MA, Eidt JF, Mills JL, Clement DL, Mohler III ER, Collins KA. Клиника и диагностика заболеваний периферических артерий нижних конечностей. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease?source=search_result&search=leriche%20syndrome&selectedTitle=1~2 . Последнее обновление: июнь 12, 2014.Доступ: 8 декабря 2016 г.
7. Минар Э. Критическая ишемия конечностей. Hamostaseologie. . 2009; 29 (1): с.102-109.
8. Neschis DG, Golden MA, Eidt JF, Mills JL Sr, Collins KA. Лечение хронической критической ишемии нижних конечностей. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-chronic-lower-extremity-critical-limb-ischemia?source=see_link#h3 , Последнее обновление: 17 июля 2015 г.Доступ: 25 августа 2017 г.
9. Словут Д.П., Салливан ТМ. Критическая ишемия конечностей: медикаментозное и хирургическое лечение. Vasc Med. . 2008; 13 (3): с.281-291. DOI: 10.1177 / 1358863X08091485. . | Открыть в режиме чтения QxMD
10. Герхард-Херман, доктор медицины, Горник Х.Л., Баррет Ч. и др. Руководство AHA / ACC по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей, 2016: Отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. Тираж . 2017; 135 (12). DOI: 10.1161 / cir.0000000000000471. | Открыть в режиме чтения QxMD
11. Hirsch AT et al. ACC / AHA 2005 Практические рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий (нижних конечностей, почек, брыжейки и брюшной аорты). Тираж . 2006; 113 : p.e463-e654. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.174526. | Открыть в режиме чтения QxMD
12. Mitchell E, Eidt JF, Mills JL, Mohler III ER, Collins KA.До настоящего времени. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/noninvasive-diagnosis-of-arterial-disease?source=see_link&sectionName=Ankle-brachial%20index&anchor=H58544655#H58544655 . Последнее обновление: 28 сентября 2016 г. Дата обращения: 8 декабря 2016 г. , 2016.
13. Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Ламесон Дж.Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона . McGraw-Hill Education ; 2015 г.
14. Кавараи С., Фукусава М., Кавахара Ю.Адвентициальная кистозная болезнь подколенной артерии. Энн Васк Дис . 2012; 5 : с.190-193. DOI: 10.3400 / avd.cr.11.00069. | Открыть в режиме чтения QxMD
15. Neschis DG, Golden MA, Eidt JF, Mills JL, Mohler III ER, Clement DL, Collins KA. Хирургическое лечение хромоты. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-claudication?source=search_result&search=peripheral%20arterial%20disease%20treatment&selectedTitle=5~150 .Последнее обновление: 8 апреля 2016 г. Дата обращения: 8 декабря 2016 г.
16. Mohler III ER, Davies MG, Clement DL, Eidt JF, Mills JL, Collins KA. Лечение хромоты. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/management-of-claudication?source=search_result&search=peripheral%20arterial%20disease%20treatment&selectedTitle=6~150 . Последнее обновление: 17 октября 2016 г. Дата обращения: 8 декабря 2016 г.
17. Артериальные язвы. http://www.woundsource.com/patientcondition/arterial-ulcers . Обновлено: 8 марта 2017 г. Доступ: 8 марта 2017 г.
18. Alguire PC, Mathes BM, Eidt JF, Mills JL, Collins KA. Клинические проявления хронической болезни вен нижних конечностей. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-lower-extremity-chronic-venous-disease?source=see_link#H6 , Последнее обновление: 17 августа 2015 г.Доступ: 7 декабря 2016 г.
19. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.

Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий

Что такое болезнь периферических артерий?

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это сужение артерий за пределами сердца и головного мозга. Этот термин чаще всего используется для описания сужения артерий нижних конечностей. По оценкам, от 10 до 14 миллионов человек в США.С. страдают этим заболеванием, и оно в равной степени распространено среди мужчин и женщин.

«Заболевание периферических сосудов относится ко всем кровеносным сосудам за пределами сердца, заболеваниям артерий и венам», — говорит доктор Керри Дж. Стюарт, директор клинической и исследовательской физиологии физических упражнений в Медицинском центре Джона Хопкинса Бэйвью. «В кардиологии мы чаще всего имеем дело с заболеваниями артерий, кровоснабжающих нижние конечности».

Самым распространенным заболеванием артерий является атеросклероз, образование зубного налета, которое в конечном итоге может препятствовать притоку крови к мышцам и органам.Когда он поражает артерии головного мозга, это может привести к инсульту. Закупорка в ногах может привести к заболеванию периферических артерий.

Симптомы болезни периферических артерий

Поскольку артерии, питающие ноги, сужены бляшками, это вызывает недостаток кровотока, вызывая состояние, известное как ишемия. Ишемия возникает, когда потребность в кислороде превышает его предложение.

Наиболее частым признаком прерывания кровотока является перемежающаяся хромота — спазмы в ногах и ягодицах, которые усиливаются при ходьбе и исчезают при остановке.Перемежающаяся хромота встречается только у 40-50 процентов пациентов с ЗПА. Другие симптомы могут включать онемение или холод в ступнях, а также потерю волос вокруг лодыжек. По неизвестным причинам пациенты могут иметь ЗПА, но не иметь этих симптомов.

Среди пациентов, которые действительно страдают выраженными симптомами, такими как хромота, может наблюдаться эффект домино:

Спазмы и боли при ходьбе могут привести к малоподвижному образу жизни; что может привести к сжиганию меньшего количества калорий и увеличению веса; что может привести к повышению уровня холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), артериального давления и ряда других факторов риска сердечных заболеваний.

Факторы риска и диагностика

Заболевание периферических артерий имеет много общих факторов риска с сердечными заболеваниями. Поэтому важно пройти обследование, если вы уже подвержены высокому риску сердечных заболеваний и имеете любой из следующих факторов риска:

Спазмы и боли в ногах могут иметь другие причины, например радикулит, артрит и повреждение нервов. А заболевание периферических артерий может протекать без заметных симптомов. Поэтому, если вы в целом подвержены более высокому риску сердечных заболеваний, рекомендуется обратиться к врачу, чтобы выяснить симптомы и факторы риска, а также пройти тест на заболевание периферических артерий.

Существует простой тест, называемый лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ). Он сравнивает артериальное давление в руке с артериальным давлением в ноге. Артериальное давление должно быть равномерным по всему телу, поэтому, если давление в руке выше, чем в ноге, это означает, что к ногам поступает меньше крови, что может указывать на закупорку артерий.

Лечение заболеваний периферических артерий

Поскольку заболеванием периферических артерий является атеросклероз, человек с ЗПА также имеет высокий риск сердечных заболеваний или инсульта, которые также вызваны атеросклерозом.По этой причине ЗПА является фактором риска этих более опасных для жизни состояний. Следовательно, лечение ЗПА включает в себя активное управление факторами риска сердечного приступа и инсульта:

• бросить курить
• контроль диабета и артериального давления
• снижение холестерина и триглицеридов липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
• прием антикоагулянтов для предотвращения образования тромбов
• Включение физических упражнений под медицинским наблюдением в вашу повседневную жизнь

«Самая эффективная терапия для улучшения симптомов легких и умеренных форм заболевания периферических артерий — это упражнения», — подчеркивает Стюарт.«От пяти до десяти процентов пациентов приходится иметь дело с критической ишемией ног, которая вызывает достаточно сильную боль, чтобы потребовать шунтирования или других хирургических средств восстановления кровотока. Но подавляющему большинству людей следует предложить программу упражнений ».

Реконструктивных сосудистых операций у пациента с критической ишемией нижней конечности и мультифокальным атеросклерозом

Чарышкин А.Л., Максин А.А., Яшков М.В., Матвеева Л.В., Потеряев А.В. Реконструктивные сосудистые операции у пациента с критической ишемией нижней конечности и мультифокальным атеросклерозом.Biomed Pharmacol J 2017; 10 (2).

---

Рукопись получена: 17 мая 2017 г.
Рукопись принята: 30 мая 2017 г.
Опубликовано онлайн: —

---

Проверка на плагиат: Да

Как Citeclose | История публикаций Закрыть Просмотры: (Посещений 372, сегодня 1) Загрузки в формате PDF: 524

Алексей Леонидович Чарышкин ¹ , Александр А. Максин ² , Максим В. Яшков ¹ , Любовь В. Матвеева ¹ и Александр В.Потеряев ²

¹ Хирургический факультет Ульяновского государственного университета 432017, ул. Льва Толстого, 42, Ульяновск, Российская Федерация.

² ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» Россия, 432017, ул. Третья Международная, 7, г. Ульяновск,

Автор корреспонденции E-mail: [email protected]

DOI: https://dx.doi.org/10.13005/bpj/1189

Аннотация

В статье представлен клинический случай использования дистальных реконструктивных операций на сосудах у пациента с критической ишемией нижней конечности.Пациент группы высокого риска с мультифокальным атеросклерозом в 2005 г. перенес бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, острый инфаркт миокарда, страдает ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения 3 ФК. Спустя 10 лет после операции стал отмечать ухудшение состояния. На первом этапе была выполнена полузамкнутая эндартерэктомия из правой ДФА и прямая эндартерэктомия из устья правой ДФА. На следующем этапе были выполнены полузамкнутая эндартерэктомия из ПКА справа и прямая эндартерэктомия из устья АТА, ЧТА.Было выполнено перекрытие AV фистулы между ATA и ATV, подколенное педидиальное шунтирование ниже коленной щели между RCA и ATA. Через 43 койко-дня, после этапа реконструктивных операций на сосудах правой стопы путем ампутации Чопара. Через 4 месяца произведен дермепентез послеоперационной культи. Обследована в марте 2017 г. Состояние больной удовлетворительное. Клинический случай показывает, что дистальные комбинированные реконструктивные операции на сосудах могут спасти конечности у пациентов с критической ишемией нижней конечности и мультифокальным атеросклерозом.

Ключевые слова

Мультифокальный атеросклероз; критическая ишемия нижней конечности; реконструктивная сосудистая хирургия; эндартерэктомия

Загрузите эту статью как:

Для цитирования этой статьи скопируйте следующее: Чарышкин А.Л., Максин А.А., Яшков М.В., Матвеева Л.В., Потеряев А.В. Реконструктивные сосудистые операции у пациента с критической ишемией Нижние конечности и мультифокальный атеросклероз. Biomed Pharmacol J 2017; 10 (2).

Скопируйте следующее, чтобы процитировать этот URL: Чарышкин А.Л., Максин А.А., Яшков М.В., Матвеева Л.В., Потеряев А.В. Реконструктивные сосудистые операции у пациента с критическим Ишемия нижней конечности и мультифокальный атеросклероз. Biomed Pharmacol J 2017; 10 (2). Доступно по ссылке: http://biomedpharmajournal.org/?p=15413

Введение

В настоящее время в Российской Федерации увеличилось количество больных мультифокальным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей.Это связано с увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста среди населения [1, 5, 6, 7, 8].

По данным литературы, критическая ишемия нижних конечностей осложняет течение облитерирующего атеросклероза у 33% больных [5, 9, 10, 11]. Ежегодно 1 из 100 пациентов с перемежающейся хромотой переходит в группу пациентов с критической ишемией конечностей [12]. В результате реконструктивных вмешательств на сосудистом русле у больных с критической ишемией нижних конечностей летальность достигает 14.0%, количество ампутаций — 20,4% [4, 5, 6, 12]. Реконструктивные хирургические вмешательства обеспечивают сохранение конечности в послеоперационном периоде до 5 лет у 80% пациентов и только у 50% через 10 лет [2, 3, 4, 5, 6]. В некоторых случаях для спасения конечности пациента помогают дистальные комбинированные реконструктивные операции на сосудах.

Мужчина 64 года, 27.07.2015 поступил в торакальное отделение ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы с жалобами на боли в правой стопе в покое, трофическую язву на правой стопе, перемежающуюся хромоту в области стопы. правая голень через 10-20 м и левая голень через 300 м.Anamnesis morbi: в 2005 году пациенту выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. В 2005 году перенес острый инфаркт миокарда. У него ишемическая болезнь сердца, стенокардия 3 ФК. Спустя 10 лет после операции стал замечать ухудшение состояния: боли в нижних конечностях при ходьбе, трофическое нарушение на правой стопе.

Местный статус при поступлении: ступни прохладные, правая холоднее левой. Пульсация на артериях нижних конечностей справа и слева: на бедренных артериях отчетливая, дистальная (на подколенных, тыльных артериях стоп) не определяется.Пульсация артерий на сонных артериях и артериях верхних конечностей удовлетворительная. Движение и чувствительность в л / л и ед / л сохранены полностью. На тыльной стороне правой стопы трофическая язва овальной формы покрыта некротическим струпом размером 8 × 5 см (рис. 1).

По данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей, проведенного 24.07.2015, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий, коллатеральный кровоток в обеих подколенных артериях сохранен, в артериях голени справа — коллатеральный кровоток и коллатеральный кровоток в левой задней большеберцовой артерии сохраняются, а окклюзия левой передней большеберцовой артерии — в верхней трети.

По данным эхокардиографии от 27.07.15 г. незначительная гипокинезия верхушки и межжелудочковой перегородки.

По данным артериографии аорты нижних конечностей от 31.07.15 правая челюсть протеза анастомозирована с общей бедренной артерией. Перекрыта правая поверхностная бедренная артерия ото рта до с / 3 бедра. Правая подколенная артерия закупорена на уровне бифуркации. Правая АТА (передняя большеберцовая артерия) контрастирует со средней третью.Правая ПТА (задняя большеберцовая артерия) стенозирована по всей длине (фото 2, 3, 4).

Показания к хирургическому лечению: Учитывая локализацию поражения артерии правой нижней конечности, 04.08.15 г. проведен первый этап операции: эндартерэктомия полузамкнутой петли из правой SFA (поверхностной бедренной артерии) с помощью кольцо Вольмара, прямая эндартерэктомия из устья правой ДФА (глубокая бедренная артерия). Во время операции из НЖК удалили фиброзную АБ (атеросклеротическую бляшку) длиной до 25 см.Получен удовлетворительный антеградный и ретроградный кровоток, после восстановления целостности сосудистой стенки отчетливая рябь выше и ниже анастомоза. Операция завершается дренированием послеоперационной раны. В 1-е сутки (05.08.15) после операции определяется пульсация артерий только на общей бедренной артерии справа и на подколенной артерии, однако ишемия конечности не купируется. Решено провести реваскуляризацию периферического артериального русла правой нижней конечности.Следующий этап 21.08.15: выполнена полузамкнутая петлевая эндартерэктомия из ЛА (подколенной артерии) справа, прямая эндартерэктомия из устья АТА, ЧТА. Перекрытие AV свища между ATA и ATV (передней большеберцовой веной). Подколенно-педидиальное шунтирование проводится ниже коленной щели между PA и ATA. Доступ осуществляется по линии Кена в верхней трети голени, по медиальной поверхности. Дистальная часть PA, ATA, PTA накладывается на швы. Артерии на ощупь плотные, пульсация не определяется.Системная гепаринизация — 5000 ЕД внутривенно. ЛА рассечена продольно выше уровня бифуркации. Ретроградный кровоток из педидиальных артерий слабый. Произведена прямая эндартерэктомия из устья АТА, ЗТА — кровоток увеличился. Катетер Фогарти 3f прошел в дистальном направлении: 3 см в ATA и 1 см в PTA. Проведена полузамкнутая петлевая эндартерэктомия из ПА с помощью кольца Вольмара, удалено фиброзное АД 8 см, остатки АП удалены с помощью катетера Фогарти 5f, получен пульсирующий основной кровоток.Доступ производят в средней трети правой голени по наружной поверхности. Маркировка АТА, Квадроцикл. АТА на ощупь плотный, пульсация не определяется. Просвет артерии открыт, ретроградный кровоток очень слабый. Катетер Фогарти 3f прошел в дистальном направлении на 15 см. Через отдельные разрезы на бедре размечен ствол БПВ на 20 см, притоки перевязаны. Вену промыли физиологическим раствором с гепарином, реверсировали, расширили, подготовили к наложению анастомоза.Косой анастомоз накладывали по типу «конец в бок» между аутовенозной и дистальной частью ЛА с помощью проленовой нити 6/0 на атравматической игле. После снятия сосудистых зажимов пульсация ниже уровня анастамоза. Системная гепаринизация — 2500 ЕД гепарина внутривенно. Через межкостную перепонку образуется туннель. В области боковой раны введена аутовена. Между аутовеной и ATA в средней трети наложен косой анастомоз с образованием AV-свища (артериовенозной фистулы) между ATA и ATV с помощью «проленовой» нити 7/08 (фото 5, 6).После снятия сосудистых зажимов отчетливая пульсация ниже анастомоза, систоло-диастолический тремор в ATV.

Рис. 6. Доступ к ATA правого l / l. Был применен анастомоз между аутовеной и ATA с образованием AV-фистулы между ATA и ATV. Нажмите здесь, чтобы посмотреть рисунок

По результатам послеоперационной дуплексной сонографии артерий правой л / конечности от 21.08.15 кровоток по подколенно-педидиальному шунту магистральный, область анастомоза проходима. Справа кровоток по АТА магистрально изменен, скорость 131,0 см / сек. На правом ЗТА кровоток коллатеральный, скорость 33,0 см / сек. В венах кровоток имеет артериальные особенности.

Наличие некротически измененных тканей на тыльной поверхности правой стопы без тенденции к уменьшению и рубцеванию в течение 42 дней, а также наличие дегенеративных изменений костей правой стопы, подтверждено рентгенологически 31.08.15, показание к операции: ампутация правой стопы по Шопару. Оперативное вмешательство выполнено через 43 койко-дня, после этапа реконструктивных операций на сосудах.

На 13-й день после ампутации правой стопы по Шопару мы могли увидеть некротическую ткань по краям лоскута, что послужило показанием для выполнения некретомии и наложения вторичных швов на культи после ампутации.

Пациент выписан через 3,5 мес с момента госпитализации с улучшением состояния.Пациенту удалось сохранить конечность. Через 4 месяца выполнен дермепентез послеоперационной культи. Позже кожный лоскут достойно прижился. Осмотрена в марте 2017 г. (на момент написания статьи): состояние удовлетворительное. Кровоток по сформированному подколенно-педидиальному шунту адекватный с 24.03.17. Явления критической ишемии конечностей не произошло (фото 7).

Критическая ишемия конечностей, вызывающая серьезное нарушение жизненно важных функций, в том числе статодинамических, является прямым источником социальных потерь.Реконструктивные операции на сосудах позволяют полностью или почти полностью купировать признаки артериальной недостаточности. [12]. Согласно литературным данным, наиболее тяжелые социальные потери происходят после ампутации бедра и голени [12]. При дистальной ампутации пациенты больше обращаются за протезной и ортопедической помощью, чем при ампутации на уровне бедра. В связи с этим перед сосудистыми хирургами стоит важная социально-экономическая задача сохранения конечностей, пострадавших от критической ишемии, путем адекватной реваскуляризации.

Благодарность

Исследование выполнено при финансовой поддержке Минобрнауки РФ в рамках государственной поддержки научного проекта № 18.7236.2017 / БЧ.

Список литературы

1. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М. 2004. Качество жизни больных хронической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия , 10 (2): 8–13.
2. Гавриленко А.В. 2001. Оценка качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия , 2001. 3: 8–14.
3. Галстян Г.Е. Алгоритм диагностики и лечения заболеваний артерий нижних конечностей. Consilium Medicum , 2006. 8 (12): 34–38.
4. Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С. Веснин А.В. Результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей.В кн .: Геронтология и гериатрия, Москва, Вып. 7. 2007. С. 256–260.
5. Кательницкий И.И. Возможности оперативного лечения гериатрических больных с критической ишемией нижних конечностей. Успехи геронтологии , 2012. 25 (3): 338-342.
6. Шевченко Ю.Л. Медико-биологические и физиологические основы клеточных технологий в сердечно-сосудистой хирургии . Санкт-Петербург, Наука. 2006.
7. Домингес Л.Дж., Барбагалло М., Соуэрс Дж. Р., Резник Л.M. Чувствительность магния к инсулину и инсулиноподобному фактору роста I в эритроцитах нормотензивных и гипертензивных субъектов. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма , 12. 1998: 4402–4407.
   CrossRef
8. Рут С. Дилемма ангиогенеза. Тираж , 2000. 10: 23.
9. Резерфорд Р. Б., Бейкер Дж. Д., Эрнст С. Рекомендуемые стандарты для отчетов, касающихся ишемии нижних конечностей: Пересмотренная версия. Журнал сосудистой хирургии , 1997.26: 516–538.
10. Sandberg T. Паракринная стимуляция ткани, мигрирующей капиллярными клетками, включает эпидермальный фактор роста и опосредуется через рецептор активатора плазминогена урокиназы. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма , 2001. 86 (4): 1724–1730.
    CrossRef
11. Шинтани С. Увеличение постнатальной неоваскуляризации с помощью аутотрансплантации костного мозга. S. Shintani Circ. , 2001. 103: 895–897.
    CrossRef
12. Золоев Г.К. Облитерирующие артериальные заболевания. Хирургическое лечение и реабилитация больных с потерей конечностей. Москва, «Геотар-Медиа», 2015. с. 11.

(посещений 372, сегодня 1)

Scilit | Статья — ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ […]

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Сумин А.Н., Косова М.А., Ju. Д. Медведева, А.В. Щеглова, О. И. Радж, Макаров С.А., , Л. С. Барбараш

Опубликовано: 1 января 2017 г.

Аннотация: Цель. Изучить факторы риска летального исхода у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на этапе амбулаторного наблюдения. Материалы и методы. В исследование были включены 467 пациентов (381 мужчина и 86 женщин, средний возраст — 63 года [59; 70]) с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей> 50%.Больные обследованы в рамках действующего регистра на базе Кемеровского кардиологического центра за период с 2009 по 2013 годы. Обследование включало динамическое наблюдение ангиохирурга и кардиолога, определение инструментальных и лабораторных показателей. За 3 года наблюдения зарегистрировано 42 смерти (8,99% от общего числа больных), в том числе 28 (65%) смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты были разделены на две группы — с летальным исходом (9%) и без него (91%).Полученные результаты. Летальный исход был связан с мужским полом (83%), инвалидностью (69,8%), пенсионным статусом (85,5%), более высокой частотой ранее диагностированного инфаркта миокарда (38,5%), стенокардии (66,6%), инсульта или транзиторной ишемии. атака (19%). Поражения двух (86%) и трех артериальных бассейнов (36%) и значительные поражения коронарного русла (74%) чаще встречались у пациентов с летальным исходом, они характеризовались более длительным стажем курения (17,9 лет) и гипертонией (14,5 лет). ).Выжившие пациенты чаще подвергались реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей (26,5%). Заключение. Факторами, связанными со смертью пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, были стенокардия [отношение шансов (ОШ) 1,14, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04–1,43; p = 0,041), опыт курения (OR 1,28, 95% CI 1, 8-3,24; p = 0,023), продолжительность гиперхолестеринемии (OR 2,01, 95% CI 0,35-4,12; p = 0,012) и перемежающаяся хромота ( OR 2,01, 95% ДИ 0,35–4,12; p = 0.041), наличие стеноза коронарной артерии ≥50% (OR 3,21, 95% CI 2,02-6,14; p = 0,031), атеросклероз двух или более артериальных бассейнов ≥50% (OR 3,43, 95% CI 3,46-5,52; p = 0,004), наличие в анамнезе инфаркта миокарда (OR 2,12, 95% CI 0,75-6,02; p = 0,043) и инсульта (OR 2,23, 95% CI 2,05-4,21; p = 0,021). Для повышения эффективности вторичной профилактики у таких пациентов целесообразно использовать новые организационные подходы на амбулаторном этапе их ведения.

Ключевые слова: атеросклероз / артерии / конечности / облитерирующие заболевания нижних конечностей / пациенты с облитерирующими заболеваниями

Научное оповещение о новых публикациях

Не пропустите статьи , соответствующие вашему исследованию от любого издателя

• Получайте уведомления о новых статьях, соответствующих вашему исследованию
• Узнайте о новых статьях от избранных авторов
• Ежедневно обновляется для 49 000 журналов и более 6000 издателей.