Анализ на С-реактивный белок | МРТ Эксперт

Что такое С-реактивный белок? О чём может рассказать врачу результат анализа на это вещество? Какова норма С-реактивного белка в крови? На эти и другие вопросы отвечает врач-невролог «Клиника Эксперт» Курск Никита Валерьевич Воробьёв.

— Никита Валерьевич, прежде чем поговорить об анализе на С-реактивный белок, расскажите, пожалуйста, что это за вещество? Оно присутствует в организме в норме или появляется только при каких-то заболеваниях? И каково значение исследования С-реактивного белка?

— С-реактивный белок – это своего рода индикатор различных заболеваний, самый чувствительный маркёр воспалительного процесса. С его помощью врач может определить степень выраженности воспаления в организме. Это вещество синтезируется клетками печени в ответ на воспалительные процессы в организме: при повреждении тканей, некрозе клеток, при инфекционном процессе, при обострении хронических заболеваний, например, ревматологических, в том числе при болезни Бехтерева.

Находясь в организме в пределах нормальной концентрации, С-реактивный белок обладает защитной функцией: инициирует иммунные процессы, стимулирует фагоцитоз (процесс, при котором специальные клетки крови и тканей организма – фагоциты – захватывают и поглощают различные чужеродные структуры, такие как разрушенные клетки, бактерии, комплексы «антиген-антитело» и др.).

Когда содержание С-реактивного белка в крови начинает превышать норму, это свидетельствует о каком-то воспалительном процессе, природу которого доктору предстоит выяснить. Причём при острых воспалениях содержание С-реактивного белка повышается очень быстро, буквально за 6 часов. Гораздо быстрее, чем, например, изменяется СОЭ – скорость оседания эритроцитов.

Когда уже началось само лечение, анализ на С-реактивный белок помогает доктору понять, в какой фазе находится патология: всё ещё длится острый период или заболевание пошло на спад.

— А какова норма С-реактивного белка в крови?

— В зависимости от лаборатории норма С-реактивного белка варьируется от 0 до 1 миллиграмма на литр и от 0 до 5 миллиграммов на литр. Нижней границы нормы не существует, этот белок определяется в крови только в ответ на острое воспаление. В допустимых пределах уровень С-реактивного белка может колебаться при физических нагрузках (например, после занятия спортом), курении, употреблении жирной пищи.

— Тогда, выходит, нет смысла спрашивать, при каких обстоятельствах С-реактивный белок может быть понижен? Такой вопрос не правомочен?

— Верно. Вариантов два: или белок в норме, или его содержание повышено. Пониженного быть не может.

— А почему С-реактивный белок может быть повышен?

— Частично я уже ответил на этот вопрос: его содержание увеличивается при появлении воспалительных процессов в организме. Причинами повышения С-реактивного белка могут быть:

• перенесённая травма, ожог;
• ревматологическое заболевание;
• наличие инфекции;
• реакция отторжения трансплантата.

Также повышается содержание этого белка при инфаркте миокарда, после перенесённых тяжёлых операций.

Анализ на С-реактивный белок – повторюсь, как вспомогательное исследование – используется при наличии риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности, при диагностике атеросклероза: при воспалении сосудистых стенок концентрация этого белка тоже возрастает.

— Скажите, а как ведёт себя С-реактивный белок во время беременности?

— Так как у беременных женщин напряжение иммунной системы выше, чем у не беременных и, тем более, чем у мужчин, содержание С-реактивного белка в этот период может быть повышенным. Если женщина здорова, и вынашивание плода протекает нормально, этот показатель повышается с 16-й по 28-ю неделю беременности, затем постепенно начинает снижаться. Потом он может повыситься непосредственно перед родами. Высокая концентрация С-реактивного белка в крови может указывать на риск развития позднего токсикоза.

— Какой врач и при каких обстоятельствах назначает анализ на С-реактивный белок? Что может стать поводом для этого исследования?

— Направить пациента на этот анализ могут врач общей практики, терапевт, невролог. Но, поскольку этот вид исследования прежде всего применяется при диагностике ревматологических заболеваний, чаще всего такое направление выдаётся ревматологом.

Анализ на С-реактивный белок проводится, например, при подозрении на болезнь Бехтерева. При постановке диагноза это исследование играет вспомогательную роль, оно используется вкупе с другими маркёрами. Когда болезнь Бехтерева уже обнаружена, по концентрации С-реактивного белка врач может определить, в какой фазе находится заболевание – в стадии обострения или ремиссии (период ослабления или исчезновения симптомов болезни).

Ещё этот анализ назначается при болях в суставах, повышении температуры тела, при инфекционных процессах.

Неврологи используют этот вид анализа для того, чтобы понять природу болей в спине у пациента.

— Всегда ли нужно направление от доктора, чтобы сделать анализ на С-реактивный белок? И если нет, то как правильнее: сдавать его по направлению или по собственной инициативе?

— Наличие направления для сдачи такого анализа – не обязательное условие. Но всё же лучше любое исследование делать после консультации с врачом.

— Нужно ли пациенту как-то готовиться к исследованию на С-реактивный белок?

— Процедура представляет собой обычный забор крови из вены. Какой-то специальной подготовки от пациента не требуется. Действуют общепринятые в подобных случаях правила. Анализ сдаётся натощак, после 12-14-часового голодания (обычно это делается утром). Накануне, за 24 часа до сдачи анализа, нужно исключить употребление алкоголя, интенсивные физические нагрузки. Возможно, понадобится временно отменить приём некоторых лекарственных препаратов, но только после обязательного согласования с лечащим врачом.

За 1-2 часа до сдачи анализа нужно воздержаться от курения, от чая, кофе, соков. Можно выпить негазированную воду. Следует исключить бег, быстрый подъём по лестнице. Не рекомендуется делать исследование после эмоционального стресса, сильного волнения.

— Как долго нужно ждать результат анализа?

— Обычно не более одних суток.

Беседовал Игорь Чичинов

Хотите больше узнать о других анализах? Читайте статьи в нашей рубрике «Лабораторные анализы»
Если вам нужно сдать анализ на С-реактивный белок или другие анализы, записаться можно здесь
Записаться на приём к специалистам можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуги доступны не во всех городах

Редакция рекомендует:

Боль при ревматоидном артрите: как помочь больному?
Беспокоят боли в нижней части спины? Говорим о сакроилеите
Хрустите? О чём расскажет МРТ суставов?

Для справки:

Воробьев Никита Валерьевич

Выпускник лечебного факультета Курского государственного медицинского университета 2017 года.
В 2019 году окончил ординатуру в Курском государственном медицинском университете по направлению «Неврология».

Повышение квалификации: интервенционные методы лечения в неврологии, Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2019 г.
Повышение квалификации: локальная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата и компрессионно-невральных синдромов, Курский государственный медицинский университет, 2019 г.
В настоящее время врач-невролог в «Клиника Эксперт» Курск. Принимает по адресу: ул. Карла Либкнехта,7.

С-реактивный белок (СРБ, CRP), показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.

С-реактивный белок (СРБ, CRP): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показания для назначения исследования

С-реактивный белок (СРБ) – наиболее высокочувствительный показатель повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. В крови здорового человека СРБ отсутствует или выявляется в минимальных количествах. Вырабатывается он преимущественно клетками печени (гепатоцитами), как реакция на попадание в организм человека возбудителей инфекций, на травму, а также при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматических заболеваниях).

СРБ стимулирует иммунные реакции в организме, активирует его защитные системы и имеет высокую корреляцию с активностью заболевания и стадией процесса, то есть его концентрация становится тем выше, чем активнее воспаление (инфекционное или аутоиммунное) и более обширна зона повреждения тканей при некрозе или травме. Поэтому С-реактивный белок называют белком «острой фазы».

Еще одним показателем острого воспаления является СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Однако СРБ более информативен, поскольку его уровень начинает расти раньше, а снижаться быстрее (при правильном лечении СРБ снижается на 6-10-е сутки, в то время как СОЭ – только на 14-28-е). Кроме того, на результаты СОЭ оказывает влияние пол пациента (у женщин показатель СОЭ выше, чем у мужчин), время суток, число эритроцитов, а на значениях СРБ это никак не отражается. Таким образом, для оценки воспалительного процесса анализ на С-реактивный белок выглядит более оправданным.

Уровень СРБ при вирусных заболеваниях повышается незначительно, поэтому его существенный рост в сочетании с повышенной температурой тела с большой долей вероятности свидетельствует о наличии бактериальной инфекции.

На короткое время С-реактивный белок может повышаться после оперативных вмешательств из-за повреждения тканей, но при отсутствии бактериального воспаления в послеоперационном периоде быстро снижается.

Тогда как присоединение бактериальной инфекции, будь то локальный процесс или сепсис, сопровождается ростом СРБ или отсутствием его снижения.

Существует высокочувствительный метод определения СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок (кардио). Исследование позволяет выявить повышение СРБ при вялотекущем, низкой степени активности воспалении внутренней поверхности сосудистой стенки, которое чревато образованием атеросклеротических бляшек. Анализ назначают только в отсутствии острых заболеваний и травм (при них повышение СРБ выявляется стандартным методом). Увеличение значений высокочувствительного С-реактивного белка может свидетельствовать о риске сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта.

Таким образом, анализ на С-реактивный белок в комплексе с исследованием некоторых показателей клинического анализа крови (уровня лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ) обычно назначают в случае повышения температуры тела, чтобы по степени их увеличения предположить вирусное или бактериальное воспаление.

СРБ определяют при болях в суставах, не связанных с травмой, для дифференциальной диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний – артроза и артрита. При ревматических заболеваниях СРБ исследуют для оценки активности процесса и контроля эффективности лечения.

Подготовка к процедуре

Сдавать кровь предпочтительно утром натощак, после 8-14-часового перерыва в приеме пищи. Нельзя пить соки, чай и кофе. Воду пить разрешается.

При необходимости можно сдавать анализ на СРБ через 4-6 часов после легкого приема пищи.

За 2-3 дня до исследования следует исключить физические нагрузки.

Не следует курить минимум за 30 минут до забора крови.

Срок исполнения

Анализ выполняется в течение одного рабочего дня.

Что может повлиять на результаты

На результаты исследования может повлиять целый ряд факторов:

• Интенсивные физические нагрузки, которые следует исключить за 2-3 дня до сдачи анализа, так как они могут приводить к повреждению мышечной ткани и, соответственно, повышению СРБ. Особенно это касается спортсменов и людей, регулярно посещающих спортзалы: любая травма мышц ведет к повышению уровня СРБ.
• Прием обезболивающих и жаропонижающих средств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов может снижать реально существующий уровень СРБ за счет уменьшения выраженности воспаления. Есть данные, что подобным действием обладают и статины, применяемые для снижения уровня холестерина в крови. 
• Наличие имплантов и трансплантатов в организме. 
• Употребление алкоголя и/или жирной пищи накануне исследования.

С-реактивный белок (СРБ, CRP)

Для исследования берется кровь из вены. Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Нормальные показатели

Единицы измерения: мг/л

Нормальным считается уровень СРБ менее 5 мг/л.

При оценке сердечно-сосудистых рисков уровень высокочувствительного СРБ менее 1,0 мг/л расценивают как низкий, 1-3 мг/л – как средний, более 3 мг/л указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Расшифровка показателей

Уровень С-реактивного белка в крови не зависит от пола и возраста пациента, а его повышение может быть связано с повреждением различной природы любых органов и систем организма. Конкретный диагноз устанавливается путем комплексной оценки жалоб, данных осмотра, инструментальных и лабораторных методов обследования.

Что значат пониженные показатели

Поскольку в крови здорового человека С-реактивный белок или отсутствует, или выявляется в минимальных количествах, говорить о его понижении некорректно.

Что значат повышенные показатели

Степень повышения С-реактивного белка обычно коррелирует с объемом, характером и выраженностью поражения тканей.

Повышение СРБ до 30 мг/л может говорить о вирусных заболеваниях — ОРВИ, ротавирусной инфекции и др., обнаруживается при злокачественных опухолях, ревматических болезнях вне стадии обострения (системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, ревматоидный артрит и др.).

Повышение СРБ до 100 мг/л и выше, как правило, сопутствует различным острым бактериальным инфекциям (ангине, пневмонии, аппендициту, острому холециститу, пиелонефриту и др.), обострениям хронических инфекционных заболеваний и ревматических болезней, а также различным повреждениям тканей (оперативное вмешательство, инфаркт миокарда и т.д.).

Самое значимое повышение СРБ – до 300 мг/л и более возможно при обширных ожогах и сепсисе, когда бактерии из очага поражения попадают в кровь и распространяются по всему организму.

Дополнительное обследование при отклонении показателя от нормы

Подъем температуры тела в сочетании с повышением уровня С-реактивного белка может сопутствовать генерализованным (распространенным) и любым локальным поражениям – инфекциям кожи и подкожной жировой клетчатки, респираторным и стоматологическим инфекциям, инфекциям глаз, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, урологическим инфекциям, инфекциям центральной нервной системы, костей и суставов.

В зависимости от клинической картины, обследованием и лечением таких пациентов занимаются врачи разных специальностей – терапевты, хирурги, узкие специалисты, в том числе ЛОРы, стоматологи, гинекологи, урологи, ревматологи.

В качестве дополнительных исследований в каждом конкретном случае может понадобиться самый разнообразный спектр инструментальной и лабораторной диагностики.

Повышение уровня высокочувствительного СРБ влечет за собой определение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого выполняется анализ крови на липидный спектр, фибриноген, гомоцистеин, глюкозу, мочевую кислоту, а также ультразвуковое исследование сосудов шеи и сердца.

Источники

1. Ершов А.В. С-реактивный белок в диагностике внебольничной пневмонии. Consilium Medicum, журнал. 2019, 21(3): 15-19 с.
2. Хоролец Е.В., и соавт. Диагностическая значимость С-реактивного белка в генезе патологий сердечно-сосудистой системы. Журнал фундаментальной медицины и биологии. № 1. 2013. С. 23-27.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

С-реактивный белок и мочекаменная болезнь

С- реактивный белок является классическим белком острой фазы, который используется в качестве лабораторного маркера при воспалении и повреждении тканей. Концентрация СРБ в крови имеет высокую степень корреляции с активностью воспалительного процесса, поэтому анализ на СРБ часто сравнивают с измерением СОЭ в клиническом анализе крови. Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем меняется СОЭ. 

Для определения С-реактивного белка используют метод с нормальной чувствительностью и высокочувствительный метод. Нормальные значения СРБ в крови зависят от чувствительности метода: при использовании метода с нормальной чувствительностью уровень СРБ составляет от 0 до 5 мг/л; при заказе высокочувствительного определения СРБ норма сужается до 0 – 1 мг/л. Метод с нормальной чувствительностью используют для оценки степени воспаления, тогда как высокочувствительный метод применяют кардиологи для оценки риска кардиоосложнений, связанных с повышенным холестерином. 

ИМХО, урологи не используют анализ крови на СРБ при обследовании пациентов с почечной патологией. Тем не менее, в литературе есть много данных о применении СРБ при ведении пациентов с мочекаменной болезнью. Анализ крови на СРБ использовали 

• для определения вероятности спонтанного отхождения камня мочеточника,

• для определения вероятности развития инфекционных осложнений перкутанной нефролитотрипсии,

• для определения необходимости срочного дренирования почки,

• для научных целей. 

Подробнее про каждый из пунктов можно прочитать в карусели. Напишите в комментариях, видите ли вы практическую пользу от измерения уровня СРБ крови у больных с мочекаменной болезнью. 

№1. СРБ для определения вероятности спонтанного отхождения камня мочеточника. 

Небольшие камни дистального отдела мочеточника отходят самостоятельно, поэтому очень важно разделить пациентов на тех, у кого камень отойдет сам, и тех, кого лучше оперировать, не выжидая месячного срока.  В статье 2020 года, опубликованной Jain A. в журнале Urolithiasis, проанализированы результаты ведения 185 пациентов с почечной коликой, обусловленной камнем дистального отдела мочеточника от 4 до 10 мм. За 4 недели наблюдения камни отошли у 122 пациентов. Вероятность спонтанного отхождения камня уменьшалась при размере камня больше 6.7 мм и уровне СРБ больше 4.1 мг/л. 

Прогностическая ценность уровня СРБ в определении вероятности отхождения камня объясняется взаимосвязью концентрации СРБ с утолщением стенки мочеточника в месте стояния камня. В статье 2016 года, опубликованной Sarica K. в журнале Urolithiasis, проанализированы истории болезни 80 пациентов с камнями уже проксимального отдела мочеточника. У 42 пациентов был нормальный уровень СРБ, у 38 пациентов – повышенным. При этом повышенные уровни СРБ тесно кореллировали с толщиной стенки мочеточника по результатам КТ

№2. СРБ для определения вероятности развития инфекционных осложнений хирургического лечения мочекаменной болезни. 

В 2019 году авторы Hu, Lu и Wei опубликовали статью в журнале J. Endourol., посвященную предикторам лихорадки после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ). Всего проанализировано 556 пациентов, лихорадка развилась у 123 пациентов. Среди прогностических факторов особо важны положительная культура мочи и соотношение СРБ к альбумину более 0.8. Другое исследование от 2003 года было направлено на изучение риска инфекционных осложнений после ДЛТ (автор Yilmaz E, журнал Eur Urol.) Процедуру ДЛТ получили 75 пациентов со стерильной мочой перед процедурой. Им взяли посев крови через 1 час после операции, а посев мочи сразу после операции, через сутки и через неделю. В итоге, положительный посев крови пришел у 4 из 75 пациентов, а положительный посев мочи у 10 из 75 человек. При этом положительная культура мочи достоверно коррелировала с повышенным уровнем СРБ в крови. Важно отметить, что сама по себе процедура ДЛТ не приводит к повышению уровня СРБ. В этом можно убедиться после прочтения статьи Wolff JM и Mattellaer P в 1997 году. 

№3. СРБ для определения необходимости срочного дренирования почки

Весьма сомнительно, что принимать решение о необходимости дренирования почки следует, опираясь на уровень СРБ. Но Angulo JC сделал такую попытку и опубликовал результаты своего исследования в журнале Urology в 2010 году. В исследовании приняли участие 110 пациентов с почечной коликой, 29 из них выполнено экстренное дренирование почки. Средний уровень СРБ у больных, которые потребовали дренирования, составил 140 мг/л. Средний уровень СРБ у больных, которым дренирование не потребовалось, был существенно ниже – 15 мг/л. Точка «отсчеки» составила 28 мг/л. Авторы делают вывод, что определение уровня СРБ у пациентов с почечной коликой является объективным и полезным инструментов для решения вопроса о стентировании мочеточника, даже более ценным, чем выраженность лейкоцита или уровень сывороточного креатинина.  

№4. СРБ для научных исследований. 

В свое время кардиологии экспроприировали анализ крови на С-реактивный белок для определения кардиориска. Некоторые урологи захотели повторить этот успех и провели свое собственное расследование на тему взаимосвязи между уровнем СРБ и распространенностью мочекаменной болезни. Результаты были опубликованы Shoag J, Eisner BH в журнале J Urol. В 2014 году. Выяснилось, что у людей от 20 до 40 лет распространенность мочекаменной болезни увеличивается по мере увеличения уровня СРБ. Взаимосвязь между камнями в почках и уровнем СРБ отсутствовала для людей других возрастных групп (40 – 60 лет, 60 лет и старше). Другое, не менее интересное исследование, было опубликовано в 2015 году Hasna A. в журнале J. Clin. Diagn. Res. Авторы изучили лабораторные показатели 30 пациентов с сахарным диабетом и мочекаменной болезнью и 30 пациентов с сахарным диабетом и чистыми почками. Были обнаружены значительные повышения уровня СРБ в случае «диабетической мочекаменной болезни», при этом остальные показатели, наподобие уровня кальция или мочевой кислоты, не отличались у обоих групп. Таким образом, сахарный диабет увеличивает вероятность мочекаменной болезни и через воспалительную реакцию.

Спасибо за внимательное чтение мини-обзора о взаимосвязи СРБ и мочекаменной болезни. Напишите в комментариях, есть ли у вас опыт назначения этого показателя при почечной колике, атаке пиелонефрита или после хирургического лечения камней в почках или мочеточнике. 

С-реактивный белок (СРБ, CRP) — цена анализа в Ереване в ИНВИТРО

Исследуемый материал Сыворотка крови

Метод определения Иммунотурбидиметрический, высокочувствительный (нижний предел обнаружения — 0,1 мг/л).

Белок острой фазы, самый чувствительный и самый быстрый индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме.

С-реактивный белок получил свое название из-за способности вступать в реакцию преципитации с С-полисахаридом пневмококков (один из механизмов ранней защиты организма от инфекции). СРБ стимулирует иммунные реакции, в т. ч. фагоцитоз, участвует во взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, активирует классическую систему комплемента. Синтезируется преимущественно в гепатоцитах, его синтез инициируется антигенами, иммунными комплексами, бактериями, грибами, при травме (через 4 — 6 часов после повреждения). В сыворотке здорового человека отсутствует.

Концентрация С-реактивного белка в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Уровень СРБ быстро и многократно увеличивается при воспалениях различной природы и локализации, паразитарных инфекциях, травмах и опухолях, сопровождающихся воспалением и некрозом тканей.

Тест на СРБ чаще всего сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.

При успешном лечении уровень СРБ снижается в течение последующих дней, нормализуясь на 6 — 10 сутки, в то время как СОЭ снижается только спустя 2 — 4 недели.

Таким образом, быстрая нормализация уровня СРБ позволяет использовать этот тест для наблюдения за течением болезни и контроля эффективности лечения. При любых заболеваниях, либо после операции присоединение бактериальной инфекции, будь то местный процесс или сепсис, сопровождается повышением уровней белков острой фазы.

На содержание СРБ не оказывают влияния гормоны, в том числе при беременности, с переходом в хроническую стадию заболевания уровень С-реактивного белка снижается до полного его исчезновения и вновь возрастает при обострении процесса. Уровень СРБ при вирусной и спирохетной инфекции возрастает незначительно, поэтому при отсутствии травмы высокие значения его в сыворотке указывают на наличие бактериальной инфекции. У новорожденных СРБ может использоваться для диагностики сепсиса. После оперативного вмешательства уровень этого показателя возрастает, но при отсутствии бактериальной инфекции послеоперационном периоде он быстро нормализуется. А присоединение бактериальной инфекции (местный процесс или сепсис) сопровождается ростом СРБ или отсутствием его снижения.

За последнее десятилетие были разработаны высокочувствительные методы определения СРБ (< 0,5 мг/л). С такой чувствительностью может улавливаться изменение СРБ не только в условиях острого, но также и хронического, низкой степени выраженности эндогенного воспаления. Показано, что повышение СРБ даже в интервале концентраций < 10 мг/л и пограничных с верхней границей нормы значений у кажущихся здоровыми людей говорит о повышенном риске развития атеросклероза, а также первого инфаркта, тромбоэмболий.

Информативность показателя СРБ, определённого чувствительными методами, в этом плане, по некоторым данным, выше, чем определение холестерина липопротеинов низкой плотности. Риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с увеличенным СРБ возрастает при параллельно увеличенных других факторах риска (холестерине, фибриногене, гомоцистеине и др.).

Пределы определения: 0,1 мг/л-16160 мг/л

С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК УЛЬТРАЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ

С-реактивный белок (СРБ) – один из белков острой фазы, содержание которого в крови повышается при воспалении и инфекционных заболеваниях.

Существует два типа тестов, которые измеряют уровень СРБ: стандартный и ультрачувствительный. Стандартный анализ измеряет белок в диапазоне до 1000 мг/л и используется в диагностике инфекционных и острых воспалительных заболеваний; ультрачувствительный позволяет выявлять небольшое повышение СРБ – от 0,5 до 10 мг/л, которое обычно наблюдается при вялотекущих воспалительных процессах в стенках сосудов, связанных с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти процессы могут длиться годами, незаметно, ничем себя не проявляя, их помогает выявить ультрачувствительный анализ на СРБ, что позволяет использовать его для оценки риска развития заболеваний сердца.

Согласно научным исследованиям, даже при нормальном холестерине умеренно повышенный уровень С-реактивного белка в районе верхних границ нормы в течение длительного времени напрямую связан с развитием атеросклероза и иной патологии сосудов. При врожденных пороках сердца у пациентов с умеренно повышенным СРБ также увеличен риск развития инфаркта миокарда, инсульта, внезапной сердечной смерти и заболеваний периферических артерий. Своевременно сделанный ультрачувствительный тест на С-реактивный белок позволяет спрогнозировать риск развития патологии сердечно-сосудистой системы и вовремя принять меры для его снижения.

В каких случаях обычно назначают исследование?

• Для определения рисков и прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний;
• При комплексном обследовании пациентов старше 50 лет;
• Для прогноза развития осложнений у пациентов с диагностированным атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, стенокардией и гипертонической болезнью;
• Для наблюдения за эффективностью лечения после перенесенных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе после операций на сердце.

Что именно определяется в процессе анализа?

Происходит измерение концентрации С-реактивного белка в низком диапазоне в образце сыворотки крови пациента методом иммунотурбидиметрии.

Что означают результаты теста?

Риски развития сердечно-сосудистых заболеваний определяются в зависимости от концентрации СРБ. Если она ниже 1 мг/л – риск минимален, от 1 до 3 мг/л – риск считается умеренным; при уровне от 3 до 10 мг/л можно говорить о высоком риске развития сердечной патологии. Если показатель превышает 10 мг/л, то речь идет об остром воспалительном или инфекционном процессе.

Следует помнить о том, что СРБ может повышаться при беременности, физических нагрузках, приеме оральных контрацептивов и гормонов. Статины и нестероидные противовоспалительные препараты наоборот снижают уровень этого маркера.

Ультрачувствительный тест на СРБ может быть неэффективен для людей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, поскольку у таких пациентов уровень С-реактивного белка постоянно повышен.

Сроки выполнения теста

Обычно результат анализа можно получить через 1-2 дня после взятия крови.

Как подготовиться к анализу?

Следует придерживаться общих правил подготовки к взятию крови из вены.

Наука

АО «ДИАКОН» продолжает информировать вас о прогностических и важных маркерах в борьбе с COVID-19 и оценкой тжести заболевания.

АО «ДИАКОН» продолжает информировать вас о прогностических и важных маркерах в борьбе с COVID-19 и оценкой тжести заболевания.

АО «ДИАКОН» продолжает информировать вас о прогностических и важных маркерах в борьбе с COVID-19 и оценкой тяжести заболевания.

Исследования мочи с целью ранней идентификации тяжелого течения COVID-19.

Отчет о клинико-лабораторном исследовании. Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

АО «ДИАКОН» информирует Вас о том, что в ассортименте компании появились товары для диагностики и профилактики COVID-19. Подробнее просим ознакомиться с письмом во вложении.

Диакон продолжает информировать вас о прогностических и важных маркерах в борьбе с COVID-19 и оценкой тяжести заболевания.

Несмотря на то, что С-реактивный белок (СРБ) является ранним маркером воспаления, возникающего при инфекции, и его уровни обычно значительно не увеличивается при вирусной респираторной инфекции, у тяжело больных пациентов с COVID-19 наблюдалось значительное увеличение значений СРБ. Это согласуется с наблюдениями, сделанными во время ОРВИ эпидемии в 2003 году у пациентов с птичьим гриппом h2N1 и H7N9 [1]. Одной из возможных причин является перепроизводство воспалительных цитокинов, которые участвуют в защите возбудителя. Цитокины могут быть причиной более серьезных симптомов и повреждения альвеолы, и тем самым стимулировать выработку СРБ. [2-4] По этой причине исследование уровня СРБ полезно в раннем обследовании пациентов с коронавирусом.

Ферритин — это запасающий железо белок, который представляет собой основной источник резервного железа в каждой клетке. Измерение концентрации ферритина в сыворотке дает количественное определение мобилизуемого запасного железа. Тем не менее, повышение концентрации ферритина в сыворотке также может свидетельствовать о состояниях, не связанных с хранением железа, таких как сильное воспаление. Поэтому Международная Федерация Клинической Химии (IFCC) рекомендует проводить мониторинг уровня ферритина в сыворотке для лечения COVID-19. [1,2].

Согласно «Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению коронавируса: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», Версия 5 (08.04.2020 г.)  при наличии факторов, свидетельствующих о подозрении на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится комплекс клинического обследования, включающий в себя, в том числе лабораторную диагностику (общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка, выполнение коагулограммы).

Группа компаний ДИАКОН информирует вас о том, что в целях исполнения пункта 2 поручения 3аместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А. Голиковой от 24.03.2020 N ТГ-П12-2246КВ Министерство 3дравоохранения Российской Федерации в письме N 30-1/10/2-24 от 24.03.2020 опубликовало Минимальные стандарты медицинской организации для лечения пациентов с COVID-19.

Как и другие вирусы, SARS-CoV-2 запускает иммунный ответ для борьбы с патогеном, что приводит к повышению уровня СRP. Помимо клинических симптомов, повышенный уровень СRP указывает на инфекцию, в том числе COVID-19, которую следует дополнительно диагностировать и подтверждать, например, с помощью ПЦР.

Ряд установленных диагностических тестов in vitro связан с неблагоприятным развитием COVID-19 и может предоставить важную прогностическую информацию.

Развитие осложнений при развитии инфекции COVID-19 связано с утяжелением патологии и прогнозирует исходы. Своевременная диагностика и мониторинг этих осложнений дает информацию о необходимости коррекции терапии.

Версия для печати

🧬 Зачем нужны тесты на воспаление?

Почему их назначают

По словам терапевта GMS Clinic Натальи Поленовой, весь предыдущий год врачи большинства специальностей занимались лечением одной «главной» болезни — новой респираторной вирусной инфекции, COVID-19. Это заболевание принципиально отличается от своих инфекционных предшественников риском развития быстро прогрессирующих осложнений, в том числе, опасных для жизни. И тесты на воспаление, особенно на С-реактивный белок (СРБ) играют в его диагностике очень важную роль.

«Одну из главных опасностей для жизни при Covid представляет так называемый цитокиновый шторм, — рассказывает Наталья Поленова. — Предвестниками этого шторма можно считать стойкую (в течение 5 дней) лихорадку более 38°С, снижение уровня лейкоцитов менее 3 тыс/мл, повышение уровня СРБ более 30 мг/дл, ферритина более 500 нг/мл, интерлейкина-6 более 40 пк/мл. Последний является биологически активным веществом, цитокином, непосредственно ответственным за продукцию белков острой фазы: СРБ, прокальцитонина и ферритина».

Если пациенту с коронавирусной болезнью не становится легче, а лихорадка сохраняется в течение нескольких дней, оценка уровня воспалительных маркеров в крови позволяет заподозрить риск тяжелого течения болезни. В результате врач вовремя понимает, когда нужно госпитализировать пациента, или принимает решение усилить терапию — например, назначить ему глюкокортикостероиды, антибактериальную терапию и другие лечебные мероприятия.

«Оценка параметров системного воспаления позволяет определить тактику лечения, не допустить развития тяжелых осложнений, а также оценить эффективность проводимой терапии при повторном тестировании», — заключает Наталья Поленова.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Что это такое. Анализ крови, который показывает, с какой скоростью кровяные клетки оседают на дно пробирки в течение часа. Позволяет понять, есть ли у человека скрытое воспаление. СОЭ часто назначают вместе с общим анализов крови — о нем мы писали в предыдущей статье.

Как это работает. Кровь — это клетки: красные эритроциты, белые лейкоциты и лимфоциты. Они плавают в плазме — солоноватой жидкости с растворенными в ней белками. Во время движения по сосудам все это непрерывно перемешивается, поэтому кровь напоминает красную краску. Но если оставить ее стоять в тонкой клинной пробирке-капилляре, кровь расслаивается: эритроциты и лейкоциты под действием силы тяжести опускаются на дно.

В норме клетки спускаются на дно медленно. Но если у человека началось воспаление, в его крови появляются защитные белки-иммуноглобулины и фибриноген — белок, который зашивает раны. Эти два белка прилипают к поверхности эритроцитов, так что они тонут быстрее. Если лаборант видит, что на дне капилляра преждевременно образовался красный осадок, он вправе заподозрить, что у человека скрытое воспаление. Но именно заподозрить: бывает, что СОЭ увеличивается и по другим, не связанным с воспалением причинам.

Зачем назначают. СОЭ — неспецифический анализ. То есть он позволяет сказать, что где-то в организме идет воспаление, но почему оно случилось, не объясняет. Вывод об этом может сделать только врач после осмотра пациента: чтобы понять, в чем причина воспаления, чаще всего нужна дополнительная информация.

Как правило, врачи назначают СОЭ не просто так, а если уже подозревают, что где-то идет воспалительный процесс. Чаще всего такие пациенты жалуются на головную боль, температуру выше 37°С, боль в шее, плечах или в суставах, необъяснимую потерю веса или аппетита.

«СОЭ — показатель очень неспецифический, он может повышаться во многих случаях, — рассказывает терапевт одной из клиник Москвы. — Как правило, СОЭ назначают при ревматических болезнях — это системные заболевания, при которых иммунитет атакует собственные ткани пациента. Это системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулиты. По степени выраженности процесса можно судить по величине СОЭ. Если норма СОЭ обычно до 25, то при этих заболеваниях показатель может быть 40 — это говорит о средней тяжести процесса. Если СОЭ поднимается до 80, процесс протекает еще тяжелее.»

Врач уточняет, что СОЭ может быть ценным показателем, если сопоставить его результаты с данными общего анализа крови. Если у пациента внезапно, на фоне общего благополучия и «спокойного» общего анализа крови обнаруживается огромный СОЭ в пределах 80-100, это заставляет задуматься о раковой опухоли. В некоторых, достаточно редких случаях, при таком СОЭ речь может идти о воспалительных заболеваниях, нагноении — но в первую очередь врач обязан задуматься именно об онкозаболевании.

СОЭ повышается и при пневмонии. Если речь о коронавирусной болезни, то этот анализ может отчасти говорить и о степени тяжести коронавирусной пневмонии. Потому что, если СОЭ повышен чуть выше нормы, до 27-30, воспалительный процесс умеренный. Если СОЭ 45-50, воспаление выражено больше. Но СОЭ — анализ неточный, потому что он может повышаться даже при кариесе зубов, беременности и многих других состояниях. Так что при коронавирусной болезни на него ориентироваться не стоит.

На что обратить внимание при выборе лаборатории. В нашей стране и за рубежом анализ СОЭ делают разными методами. Во всем мире принят метод Вестергрена, при котором у пациента забирают 2 мл венозной крови. Этот метод считается самым надежным. В нашей стране СОЭ часто делают по методу Панченкова, когда у пациента забирают примерно 100 мкл капиллярной крови из пальца. Это проще и дешевле, но в капиллярной крови при заборе могут образовываться микросгустки, так что метод считается менее надежным.

Выбирая лабораторию, нужно обратить внимание, чтобы анализ крови на СОЭ делали именно из венозной крови по методу Вестергрена. Некоторые лаборатории пишут, что делают анализ по нему, но из капиллярной крови — скорее всего, это модификация метода Панченкова, а ее надежность никто не проверял.

Как правило, пациентам, которые сдают кровь по ОМС, то есть бесплатно, исследование проводят по методу Панченкова. Поэтому имеет смысл заранее уточнить у доктора, который направил на анализ, устроит ли его такой результат.

Как подготовиться. За рубежом считается, что специально готовиться к анализу не нужно. Но в нашей стране принято сдавать анализ в первой половине дня и натощак, в крайнем случае — как минимум через три часа после последнего приема пищи — считается, что так анализ будет точнее, потому что в крови не будет ничего «лишнего».

Как понять результат. В норме СОЭ отличается у людей разного пола и возраста, а еще зависит от того, каким методом выполнялся анализ. В целом, показатели похожи, но диапазон «нормы», который охватывает метод Вестергрена, шире, чем при методе Панченкова — в основном потому, что пробирка-капилляр, который используют в первом методе, длиннее, чем та, которую применяют во втором.

У здоровых взрослых мужчин моложе 60 лет СОЭ по методу Вестергрена должен находиться в пределах 2-15 мм/час, а у здоровых небеременных взрослых женщин — в пределах 2-20 мм/час. СОЭ повышается на 0,8 мм/ч каждые пять лет: у мужчин до 20, у женщин — до 30 мм/ч. У беременных женщин СОЭ повышается с 4 месяца беременности, а к моменту родов может достигать 40-50 мм/час — и это совершенно нормально.

СОЭ может быть как повышенным, так и пониженным. Высокий СОЭ, то есть 60-100 мм/ч и более — признак серьезных проблем: это может быть что угодно, от тяжелой бактериальной инфекции и ревматизма до опухолей и височного артериита. Умеренное повышение СОЭ, то есть 20-60 мм/ч, тоже может говорить об инфекции, а еще — об анемии, беременности или старении. Выявить точную причину можно только вместе с врачом.

При коронавирусной болезни измерять СОЭ тоже очень важно. Рост этого показателя может свидетельствовать о том, что к вирусу присоединилась бактериальная инфекция. Резкое падение СОЭ при COVID-19 тоже может быть признаком серьезного осложнения. Например, синдрома активации макрофагов — иммунологического нарушения, которое может возникать у больных коронавирусной болезнью детей.

Низкий СОЭ может указывать на повышенную вязкость крови. Такое бывает, например, при полицитемии, когда эритроцитов в крови становится слишком много, у людей, которые принимают нестероидные воспалительные препараты, и у спортсменов с высокими физическими нагрузками. Разбираться с низким СОЭ тоже нужно вместе с врачом.

Анализ на С-реактивный белок (СРБ)

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию С-реактивного белка. Это исследование точнее указывает на воспаление, чем СОЭ, потому что С-реактивный белок появляется в крови исключительно при воспалении.

Как это работает. Печень вырабатывает С-реактивный белок в ответ на призыв иммунных клеток, которые столкнулись с какой-то проблемой — от бактериальной или вирусной инфекции до раковых клеток. При встрече с мертвыми или умирающими клетками белок связывается с ними и запускает еще один защитные механизм — активирует систему комплемента. Это означает, что в норме в крови СРБ или вообще нет, или очень мало. А если появляется — значит, где-то точно идет воспаление.

Зачем назначают. Хотя СРБ — более надежный маркер воспаления, чем СОЭ, сам факт его наличия в крови ничего не говорит о причинах воспаления, поэтому для диагностики он не подходит. Как правило, анализ назначают для уточнения диагноза или для контроля лечения: например, если у больного COVID-19 уровень СРБ больше 10 мг/л, то это, наряду с другими признаками, может говорить о среднетяжелом течении болезни.

«СРБ — показатель более точный, чем СОЭ, — говорит другой специалист клиники Москвы — он отражает степень выраженности именно бактериального воспаления. Если у пациента высокие лейкоциты и высокий СРБ, это достоверно говорит о том, что у него бактериальная инфекция, которую нужно лечить антибиотиками».

При пневмонии показатель СРБ будет отражать степень поражения легких. Норма — от 0 до 6. Если у человека обычная простуда, он будет в пределах 10-12. Но если СРБ, например, в пределах 100-300, речь, скорее всего, идет о серьезной пневмонии.

«Если у человека подтверждается пневмония на рентгене или КТ, по мере выздоровления СРБ будет падать, — объясняет другой врач. — При этом бывают клинические состояния, когда у человека, который недавно перенес коронавирусную болезнь, сохраняется остаточная температура в пределах 37,1-37,2°С. Если СРБ при этом нормальный, это говорит о том, что на самом деле пациент выздоровел. А если СРБ высокий — человека нужно долечивать».

Как подготовиться. Как к СОЭ

На что обратить внимание при выборе лаборатории. Нормальный уровень СРБ зависит от метода, которым определяли белок. Если метод стандартный, то у всех людей СРБ должен быть в пределах 0-10 мг/л. А если метод высокочувствительный (hs-CRP), то уровень белка должен быть меньше 3 мг/л. Высокочувствительный анализ стоит дороже, но нужен не всегда. Поэтому, если врач назначил это исследование, имеет смысл уточнить, какой именно анализ нужен.

Как понять результат анализа. В норме СРБ не должен быть высоким. Однако понять, почему он повысился, можно только вместе с врачом. Например, СРБ может держаться на уровне от 3 до 10 мг/л при беременности, малоподвижном образе жизни и курении — а может из-за диабета, пародонтита или наследственных заболеваний.

Уровень от 10 до 100 может говорить и об инфаркте миокарда, и о бронхите. А если уровень больше 100 — это могут быть и обширные травмы, и бактериальные и вирусные инфекции.

Однозначно об острых бактериальных инфекциях говорит только очень сильное повышение уровня СРБ — больше 500 мг/л. Но это не означает, что, если уровень СРБ меньше, то бактериальной инфекции нет. Понять, так это, или нет, могут помочь дополнительные обследования: например, бактериальный посев. Без дополнительной информации и консультации с врачом сказать что-то определенное о причине повышения СРБ очень тяжело.

Прокальцитониновый тест

Что это такое. Анализ крови, при котором в образце определяют концентрацию белка прокальцитонина. Это исследование точнее, чем СОЭ и СРБ, потому что с высокой степенью вероятности подтверждает, что воспаление вызвали именно болезнетворные бактерии, а не другие причины. Однако стоит прокальцитониновый тест дороже, чем другие исследования, так что врачи обычно начинают с более простых и бюджетных тестов. При этом тест не позволяет понять, какие именно бактерии вызывают воспалительную реакцию.

Как это работает. В норме прокальцитонина в крови практически нет. Однако в ответ на вторжение бактерий почти все клетки тела начинают усиленно создавать этот белое, так что его уровень в крови резко повышается. Скорее всего, уровень прокальцитонина в крови растет в ответ на бактериальные яды, которые они выделяют в процессе жизнедеятельности — так что при вирусной инфекции, травмах и атаке паразитических грибков уровень прокальцитонина повышается совсем немного.

Пока исследователи не совсем понимают, какую роль играет прокальцитонин в противобактериальной обороне. Но сам факт повышения позволяет использовать уровень прокальцитонина в крови в качестве достаточно надежного маркера бактериальной инфекции.

Зачем назначают. Чтобы надежно отличить бактериальную инфекцию от вирусной. Например. при обычной, неосложненной коронавирусной болезни уровень прокальцитонина в крови находится в пределах нормы.

Если концентрация прокальцитонина вырастает, значит, к вирусной инфекции присоединилась бактериальная, и настала пора назначать антибиотики. Прокальцитониновый тест применяют для контроля за состоянием пациентов, которые лечатся в больнице — например, при тяжелой форме COVID-19.

«Прокальцитонин в амбулаторной практике используют редко, — рассказывает другой специалист. — В моду он вошел недавно, с началом эпидемии коронавирусной болезни. Считается, что он предсказывает ее тяжелое течение. Но на самом деле этот тест пришел из реаниматологии — он указывает на сепсис, то есть на заражение крови. Самостоятельно этот тест делать не нужно».

Как подготовиться. Людям, которые лечатся дома, прокальцитониновый тест практически не назначают. Но в целом правила подготовки такие же, как при СОЭ и СРБ.

Как понять результат анализа. Появление прокальцитонина в крови — всегда недобрый знак, даже если уровень белка поднялся незначительно. Умеренно повышенный уровень прокальцитонина — от 0,15 до 2 нг/мл — у взрослых людей может говорить о местной легкой или среднетяжелой бактериальной инфекции, аутоиммунной реакции или тяжелой почечной недостаточности. Если уровень прокальцитонина поднимается выше 2 нг/мл, речь идет о бактериальном заражении крови, то есть сепсисе, тяжелой бактериальной инфекции вроде менингита, или о раковой опухоли щитовидной железы.

Важно запомнить

• Тесты на воспаление — СОЭ, СРБ и прокальцитониновый тест — помогают определить, есть ли в организме скрытое воспаление
• Самый чувствительный анализ из этой тройки — прокальцитониновый тест — позволяет отличить вирусную инфекцию от бактериальной, но не позволяет выяснить, какие именно бактерии спровоцировали инфекцию. Как правило, его используют в больнице для контроля за состоянием тяжелых пациентов
• Менее чувствительные тесты — СОЭ и СРБ — позволяют понять, есть воспаление или нет. СРБ делает это точнее, чем СОЭ, но обходится дороже, поэтому его редко назначают «на всякий случай». Тем не менее, и СРБ и СОЭ часто назначают пациентам, которые выздоравливают дома
• Делать тесты на воспаление в рамках чек-апа бессмысленно: у здоровых людей они не дадут никакой интересной информации. А если и дадут, самостоятельно разобраться с результатами будет очень тяжело. Назначение тестов на воспаление лучше оставить врачу — он определит, какой именно тест нужен, поможет разобраться с результатами и назначит грамотное лечение.

Эндокринные измерения и показатели отела шведского красно-пестрого и шведского голштинского молочного скота с особым вниманием к мертворожденным

В течение 3 последовательных сезонов отела были исследованы показатели отела, характеристики плаценты и эндокринные профили всего 98 беременностей поздних беременностей шведских красно-пестрых (SRB) и шведских голштинских (SLB) телок и коров. Было зарегистрировано 94 случая одноплодной беременности и 4 пары близнецов.У животных с одноплодной беременностью зарегистрировано 8 мертворожденных, 7 слабых телят, 3 преждевременных родов и 1 аборт. У телок SLB наблюдалось 19% мертворождений (5/26), а у телок SRB — 5% (2/42). Один мертворожденный теленок произошел от коров SRB и ни одного не было обнаружено от коров SLB. У телок и коров, родивших нормального теленка без посторонней помощи, толщина плацентома, контролируемая с помощью ультразвукового исследования, была постоянной к концу беременности. Количество семядолей плода варьировалось индивидуально у разных животных, но в целом в плодных оболочках животных SRB было обнаружено меньше семядолей, чем у животных SLB (69 +/- 19) по сравнению с(88 +/- 29) (р <0,05). Никаких морфологических и количественных различий в толщине плацентома у животных, родивших мертворожденного или слабого теленка, по сравнению с животными, родившими нормального живого теленка, не наблюдалось. У животных с самостоятельными родами и без родовых осложнений уровни прогестерона (P4), метаболита PGF2alpha (PG-метаболит), кортизола, сульфата эстрона (E1SO4) и гликопротеинов, связанных с беременностью (PAG), не различались по породам и родам. У животных, рожденных мертворожденными, более высокие уровни E1SO4 были обнаружены у 3 животных SRB и 1 телки SLB, тогда как более низкие уровни E1SO4 были зарегистрированы у 3 телок SLB в течение последней недели беременности, по сравнению с профилями, обнаруженными у животных, родивших без посторонней помощи.Кроме того, уровни PAG оставались низкими и постоянными у 1 коровы SRB (родивший мертворожденный теленок), 1 телка SRB (преждевременно родившаяся), 4 животных (вынашивающая близнецов) и 1 корова, у которой произошел аборт. Наши результаты показывают очень высокий уровень мертворождения, особенно у телок SLB, и были зарегистрированы отклоняющиеся профили E1SO4 и PAG у животных с нарушением родов.

Гормональные профили на поздних сроках беременности у телок молочного склада SRB и SLB …

Gegenstand und Ziel: Schwerpunkt der Untersuchung ist die Analyze der rassebedingten Unterschiede ausgewählter Parameter der Trächtigkeit und Geburt аллергические заболевания в швейцарском хозяйстве.Материал и методы: Anhand der zwischen den Jahren 2002 und 2006 gemeldeten 3 544 625 Geburten der häufigsten Rassen in der Schweiz wurden Gestationslänge, Geschlechterverhältnis und Geburtsgewicht der Kälber sowie Schweregrad der Abgurt der Abburt der Abburt der Abburt der Abburt der Geburtasse, Ergebnisse: Die durchschnittliche Trächtigkeitsdauer между 287,28 ± 0,01 Tage, wobei die kürzeste bei der Rasse Jersey (282,26 ± 0,08 Tage) и längste bei der Rasse Blonde d’Aquitaine (291,77 ± 0,12 Tage) ermittelt wurde.Sowohl die Jahreszeit als auch das Geschlecht des Kalbes und das Auftreten einer Mehrlingsgeburt beeinflussten die Gestationslänge. Erstkalbinnen wiesen eine um durchschnittlich 2,23 Tage kürzere Trächtigkeit auf als ältere Kühe. Rassenunabhängig wurden 48,85% weibliche и 51,15% männliche Kälber geboren, wobei der Anteil der Kuhkälber zwischen den Jahren 2002 и 2006 от 49,43% или 48,35% (р <0,0001). Primipara gebaren signifikant mehr weib - liche Kälber als Pluripara. Auf das Geschlechterverhältnis hatte außerdem die Jahreszeit einen Einfluss.При 4,16% аллергии Geburten erfolgte eine schwere konservative Geburtshilfe oder ein Kaiserschnitt. Beim Piemonteser Rind ergaben sich die meisten Schwergeburten mit 7,73% und beim Highland Cattle die wenigsten mit 1,13%. Schwergeburten waren zudem bei Erstkalbinnen und bei Geburt eines männlichen Kalbes häufiger. Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Die Rasse beeinflusst eine Vielzahl von Parametern während der Trächtigkeit und der Geburt. Die Kenntnis der entsprechenden Eigenheiten einer Rasse kann hilfreich sein, um die tierärztliche Überwachung der Gestation und Geburt gezielter durchzuführen.= Цель: Основной целью исследования был анализ породных различий различных параметров беременности и рождения у наиболее распространенных пород крупного рогатого скота Швейцарии. Материалы и методы. Для сравнения продолжительности беременности, соотношения полов, веса телят при рождении и частоты дистоции в зависимости от породы, года рождения и возраста использовались наборы данных о 3 544 625 случаях рождения наиболее актуальных пород в Швейцарии в период с 2002 по 2006 годы. сезон рождения. Результаты: Средняя продолжительность беременности составила 287 лет.28 ± 0,01 дня, причем коровы породы Джерси имели самую короткую беременность (282,26 ± 0,08 дня), а блонд д'Аквитан имели самую длинную беременность (291,77 ± 0,12 дня). На продолжительность беременности также влияли сезон, пол теленка и родство. Срок беременности у первородящих коров был в среднем на 2,23 дня короче, чем у более старых коров. Независимо от породы, 48,85% телят составляли самки и 51,15% - самцы, при этом доля телят снизилась с 49,43% до 48,35% с 2002 по 2006 г. (p <0.0001). От первородящих коров родилось значительно больше телят, чем от повторнородящих. На соотношение полов также повлияло время года. Принудительное удаление или кесарево сечение применялось в 4,16% всех родов. Самый высокий процент серьезных трудностей при отеле был отмечен у пьемонтской породы (7,73%), в то время как у высокогорного скота был самый низкий уровень серьезных трудностей при отеле (1,13%). Серьезные трудности при отёле преобладали у первородящих и у потомков-самцов. Заключение и клиническая значимость: порода влияет на многие параметры во время беременности и родов.Знание особенностей породы может помочь улучшить наблюдение за беременностью и родами.

Устранение асимметрии соотношения полов при рождении в Китае: практика и проблемы

Взлет и упадок СРБ в Китае совпадают с быстрым социально-экономическим развитием страны в течение последних нескольких десятилетий. Меры активного управления, направленные на решение проблемы СОБ, вместе с быстрым социально-экономическим развитием являются основными движущими силами упадка СОБ.

Во-первых, со временем социально-экономическое развитие привело к увеличению доходов, распространению концепции гендерного равенства и модернизации образа жизни.Улучшение доступа к образованию и возможностям трудоустройства среди более молодых групп женщин расширило возможности женщин и повысило их самостоятельность. Эти социально-экономические факторы привели к постепенному снижению предпочтения сыновей. Во-вторых, эффективное вмешательство государства ускорило упадок СРБ. Далее основное внимание уделяется государственному вмешательству и мерам управления.

Четыре этапа управления

За последние несколько десятилетий осведомленность правительства о СРБ повысилась, и меры вмешательства достигли устойчивого прогресса.Государственную деятельность можно разделить на четыре этапа, каждый из которых имеет свою направленность:

Выявление маскулинизации и начало исследования (1982–1995)

Китайские ученые обнаружили, что основной причиной женского детоубийства было занижение сведений о рождении девочек, а не о детоубийстве. маскулинизация при рождении в 1980-х годах, и этот гендерный выбор пола в пользу сыновей был основным движущим фактором с 1990-х годов (Zeng et al. 1993). Был не только пренатальный выбор пола, но и уровень смертности девочек в возрасте 0–4 лет также был аномально высоким в 1990-х годах из-за дискриминации девочек (Li et al.1999). Исследования показывают, что предпочтение сыновей во многом связано с гендерным неравенством, которое дает преимущество детям мужского пола по сравнению с детьми женского пола и является основной причиной перекоса СОБ. (Тан 2008; Чин и Е 2011; Чжуан 2006).

Первоначальный пилотный проект и деятельность в области информации, образования и коммуникации (ИОК) на национальном уровне (1996–2003 гг.)

В ответ на серьезную проблему, представленную продолжающимся повышением соотношения полов при рождении, а также под влиянием В 1995 г. на Всемирной конференции женщин китайское правительство начало «Кампанию по внедрению новых представлений о браке и деторождении в семьи» в 1998 г.Ключевым компонентом этой кампании было продвижение концепции гендерного равенства в браке и деторождении. С 2000 по 2002 год в городе Чаоху провинции Аньхой проводился пилотный проект «Улучшение условий жизни для девочек». Цели этих усилий заключались в улучшении условий жизни девочек и изучении местного опыта по обеспечению сбалансированности СРБ.

Расширение масштабов пилотного проекта: кампания «Забота о девочках» (2003–2013)

В 2003 году, основываясь на успехе пилотного проекта в городе Чаоху, Национальная комиссия по народонаселению и планированию семьи отобрала 24 округа / района с наиболее высокими показателями. SRB в 24 провинциях и осуществила крупномасштабный пилотный проект под названием «Забота о девочках».В рамках этого проекта была разработана модель управления «5 + 1», направленная на сдерживание дальнейшего роста СОБ путем создания благоприятной среды для выживания и развития девочек. В этой модели «1» означало усиление лидерства, а «5» означало усиление деятельности ИОК ​​и пропаганду гендерного равенства, строго запрещая «два незаконных действия» (незаконное определение пола плода и незаконный селективный индуцированный аборт по признаку пола), обеспечивая интегрированный дородовые услуги, разработка политики, благоприятной для девочек, и улучшение статистики рождаемости.Отчеты о мониторинге и оценке для 24 пилотных округов, выпущенные в 2005 г., показали, что СОБ в округах продемонстрировало общую тенденцию к снижению после трех лет вмешательства (Xi and Chen 2005).

В 2005 году Генеральная канцелярия Государственного совета направила комплексный план действий, совместно выпущенный 12 правительственными ведомствами, для решения проблемы аномально высокого СРБ. План предусматривал расширение кампании «Забота о девочках» до национальной стратегической инициативы. Кампания проводилась по всей стране и получила приоритетное внимание в повестке дня правительства.В 2006 году правительство установило стратегические цели и планы для уровней СОБ с 2006 по 2020 год, разделив годы на три пятилетних периода, каждый со стратегической целью. Целью первого пятилетнего периода было сдерживание роста SRB, второго — вызвать снижение SRB, и, наконец, третий период был нацелен на стабилизацию SRB на нормальном уровне.

Стабильность и консолидация управления (с 2013 г. по настоящее время)

В течение этого периода управление и государственное вмешательство оставались стабильными с упором на более тесное сотрудничество с медицинскими учреждениями для усиления пресечения «двух незаконных действий».«Комплексное решение проблемы перекосов СРБ было включено в Национальный план развития народонаселения и планирования семьи для реализации в течение 13-го пятилетнего плана Китая (2016–2020 гг.). Цель нормализации СРБ была включена в« Основные положения Плана развития здорового образа жизни на период до 2030 года ». Китай »и« Национальный план развития народонаселения (2016–2030) », два программных документа по развитию страны.

Практические меры по устранению несбалансированного соотношения полов при рождении

Кампания IEC, нацеленная на широкую общественность, чтобы ослабить предпочтение сыновей и информационно-пропагандистская деятельность, нацеленная на лиц, определяющих политику, для разработки политики с повышенным вниманием к гендерным проблемам

В этой кампании использовались различные рекламные подходы, включая использование плакатов, лозунгов, телевидения, Интернета и других каналов СМИ, а также новаторские подходы, направленные на изменение обычаи и традиционные обычаи, которые сформировали предпочтение супругами сыновей.Учитывались культурные особенности.

Расширение прав и возможностей женщин и политика поддержки семей девочек

Правительство Китая разработало политику и сформулировало законы для защиты прав и интересов женщин и реализовало «План развития китайских женщин» для содействия развитию женщин в экономика, образование, здравоохранение, социальное обеспечение и окружающая среда, а также их участие в процессах принятия решений. Местные органы власти внедрили ряд мер политики, которые отдают приоритет семьям, имеющим только дочерей, с точки зрения образования, занятости, экономики, ухода за престарелыми, земли, жилья и так далее.

Меры по контролю за доступностью технологии выбора пола

В ответ на несбалансированное SRB в Китае в 1986 году Национальная комиссия по планированию семьи и Министерство здравоохранения совместно выпустили «Уведомление о запрещении произвольного определения пола плода», за которым последовал «Закон» Китайской Народной Республики по вопросам ухода за матерью и младенцем »в 1994 году и« Закона Китайской Народной Республики о народонаселении и планировании семьи »в 2001 году. Эти меры сделали определение пола плода и селективное прерывание беременности по полу в немедицинских целях. незаконно.Правительство также усилило обучение медицинского персонала, сурово наказало тех, кто причастен к «двум незаконным действиям», и отрегулировало использование технологий определения пола плода и селекции, а также лекарств. Прерывание беременности более чем через 14 недель после зачатия в немедицинских целях строго ограничивалось.

Повышение качества статистики рождений для обеспечения надежности и точности данных о рождении.

После 2000 года записи о рождении были компьютеризированы, что помогло сократить количество неточностей и ошибок в статистике.В последние годы были связаны независимые информационные системы и создана система обмена данными и сравнения, что еще больше повысило точность данных о рождении.

Эндокринные измерения и показатели отела шведского красно-пестрого и шведского голштинского молочного скота с особым отношением к мертворождению

Из 98 исследованных беременностей было зарегистрировано 94 одноплодных беременности (75 родов без посторонней помощи и 19 трудностей при отеле) и 4 пары близнецов. . У животных с одноплодной беременностью было зарегистрировано 8 мертворожденных телят, 7 слабых телят, 3 преждевременных родов и 1 аборт.Преждевременные роды произошли от 3 телок SRB, родивших на 253, 255 и 258 день беременности, соответственно, и все телята были живы. Выкидыш на 233-й день беременности произошел от коровы SRB. Описательные данные по продуктивности отела представлены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1 Количество трудных, мертворожденных и слабых телят у одиночных животных (сортировка по породам и родам). Таблица 2 Описательные данные по продуктивности отела у животных, родивших мертворожденного теленка. Таблица 3 Описательные данные по продуктивности отела у животных, родивших слабого теленка.

Животные, вынашивающие близнецов, родили на 263, 272, 267 и 265 день беременности соответственно. Всего наблюдали 8 сохраненных плодных оболочек (RFM). Они были от 2 животных с мертворождением, 2 животных с близнецами, 1 телка SRB с преждевременными родами, 1 корова с абортом SRB и 2 животных с самостоятельными родами. Вскрытие мертворожденных телят не выявило серьезных уродств и инфекционных заболеваний.Трудность отела была указана как возможная причина в 1 случае (от телки SLB; № 1087) из-за тяжелой травмы. Одна корова SRB (№ 1075), родившая мертворожденного теленка на 261 день, оказалась положительной по антителам Neospora caninum (поглощение 0,41). Остальные животные были признаны отрицательными.

Ультрасонография толщины плацентомы и макроскопическое исследование плодных оболочек

У животных с самостоятельными родами и без других родовых осложнений толщина плацентомы среди пород и родов была относительно постоянной в течение периода исследования.Кроме того, размер и форма плацентома у разных животных различались индивидуально. Средние значения толщины плацентомы у телок SRB (n = 30) и коров (n = 10) составили 2,9 см ± 0,6 см и 3,0 см ± 0,6 см соответственно, а у телок SLB (n = 9) и коров (n = 9) составляли 2,9 см ± 0,6 см и 3,1 см ± 0,4 см соответственно. Статистических различий толщины плацентомы между породами и потомками не обнаружено (p> 0,05).

У животных, родивших мертворожденного или слабого теленка, толщина плацентома также была постоянной на протяжении всей беременности.Средние значения толщины плацентомы у животных, родивших мертворожденного теленка (n = 7) и слабого теленка (n = 5), составили 3,0 см ± 0,4 см и 3,3 см ± 0,6 см соответственно. Не было статистических различий в толщине плацентома между животными, родившими без посторонней помощи, и животными, родившими мертворожденного или слабого теленка (p> 0,05). Ультрасонографические исследования без обнаружения каких-либо плацентом были зарегистрированы у некоторых животных SRB и SLB как у животных, родивших без посторонней помощи, так и у животных, родивших мертворожденного или слабого теленка.

Из практических соображений было собрано и исследовано только 58 полных плодных оболочек. Из этого числа 40 полных плодных оболочек были извлечены у коров-одиночек с самостоятельными родами и без родовых осложнений. Среднее количество семядолей и масса плаценты в этой группе составляли 76 кг ± 24 кг и 3,3 кг ± 0,8 кг, соответственно (подробности для разных пород и родов показаны в Таблице 4). Никаких серьезных отклонений от нормы или признаков инфекций не наблюдалось ни на одной из исследованных плодных оболочек.

Таблица 4 Количество семядолей и масса плаценты у животных-одиночек с самостоятельными родами и без родовых осложнений. Данные отсортированы по породам и паритетам.

Среднее количество семядолей и масса плаценты у животных, родивших мертворожденного теленка, составляли 71 кг ± 19 кг и 3,6 кг ± 1,0 кг, соответственно, а среднее количество семядолей и масса плаценты у животных, родивших слабого теленка, составляли 69 кг. ± 30 кг и 3,9 кг ± 1,1 кг соответственно. Описательные данные о характеристиках плаценты у животных, родивших мертворожденного или слабого теленка, представлены индивидуально в таблицах 2, 3.Существенных различий в количестве семядолей и массе плаценты по сравнению между породами, родами и группами не обнаружено (p> 0,05). Однако у животных SRB было значительно меньше семядолей (69 ± 19), чем у животных SLB (88 ± 29) (p <0,05) (таблица 4).

Эндокринные изменения на поздних сроках беременности у молочных телок и коров SRB и SLB

— При самостоятельных родах и без родовых осложнений

На поздних сроках беременности уровни P4 постепенно снижались к концу у всех животных, и началось выраженное снижение P4 1 за неделю до родов.В свою очередь, уровни PG-метаболита оставались постоянными, а уровни незначительно повышались в течение последней недели беременности. Уровни кортизола в плазме колебались на протяжении всего периода исследования, но к концу беременности было зарегистрировано повышение уровня кортизола в плазме. Уровни E1SO4 постепенно увеличивались, и значительное повышение было обнаружено в день родов, тогда как уровни PAG были очень низкими и постоянными до последних 2 недель до родов и заметно повышались, когда животные приближались к родам.Гормональные профили на поздних сроках беременности у SRB и SLB животных, отсортированные по роду, представлены на рис. 1.

Рисунок 1

Гормональные профили на поздних сроках беременности у молочных телок SRB и SLB (SRB1 и SLB1) и коров (SRB2 и SLB2). ) с самостоятельными родами и без родовых осложнений (Средние значения ± SEM).

Со статистической точки зрения не было различий в гормональном уровне между породами и потомками. Фактор времени существенно повлиял на уровень всех гормонов (p <0.001). Фактор время × четность значительно влиял на уровни P4, PG-метаболита, кортизола (p <0,001) и PAG (p <0,02), но не влиял на уровни E1SO4.

— С родовыми осложнениями и в отношении мертворожденных и слабых телят

Не наблюдалось различий в уровнях P4, PG-метаболита и кортизола между животными, родившими мертворожденного или слабого теленка, и животными, родившими без посторонней помощи (p> 0,05). Три животных SRB, родивших мертворожденного теленка, показали более высокие уровни E1SO4 по сравнению с профилем, обнаруженным у животных SRB с самостоятельными родами (рис.2; левая верхняя панель). Повышение уровня ПАГ в конце беременности было зарегистрировано у 2 телок SRB, но у 1 коровы SRB (№ 1075), которая была признана положительной на антитела Neospora caninum , уровень ПАГ был постоянным (рис. .

Рисунок 2

Профили E1SO4 и PAG в плазме у животных SRB и SLB, родивших мертворожденного теленка.

У 5 телок SLB, родивших мертворожденного теленка, у 1 из них (№ 1041) был нормальный профиль E1SO4 по сравнению с профилем у телок SLB с самостоятельным отводом.Три телки (№ 1086, 1090 и 1102) показали низкие уровни E1SO4 в течение последней недели беременности и 1 телка (№ 1087) показала очень нерегулярный профиль E1SO4 с высокими уровнями за 50–60 дней до родов (рис. 2; левая нижняя панель). Уровни PAG у этих 5 телок SLB соответствовали профилю, обнаруженному у телок SLB с самостоятельным отводом (рис. 2; правая нижняя панель).

Все телки SRB и SLB, дающие слабого теленка, показали нормальные профили E1SO4 по сравнению с профилями, обнаруженными у телок SRB и SLB с самостоятельным отводом, но уровни E1SO4 до отела у телок SLB увеличились с большей величиной (Рисунок 3; левые панели).Возрастающие уровни PAG у всех телок SRB и SLB, родивших слабых телят перед отелом, были зарегистрированы и соответствовали профилям, обнаруженным у телок SRB и SLB с самостоятельным отводом (рис. 3; правые панели). Со статистической точки зрения, уровни E1SO4 у животных, родивших слабого теленка, были значительно выше, чем уровни E1SO4 у животных, родивших без посторонней помощи (p <0,01).

Рисунок 3

Профили E1SO4 и PAG в плазме у животных SRB и SLB, родивших слабого теленка.

У 4 животных, вынашивающих близнецов, повышение уровня E1SO4 было зарегистрировано в течение последней недели беременности, однако уровни PAG все еще оставались низкими (рис. 4; верхние панели). У 3 животных с преждевременными родами и у 1 коровы с преждевременным родом (№ 1036) наблюдалось повышение E1SO4 перед отелом (рис. 4; левая нижняя панель). Низкие уровни ПАГ по сравнению с уровнями у животных с самостоятельными родами были зарегистрированы у 1 телки SRB (№ 1052) с преждевременными родами и 1 коровы с абортом SRB, как показано на рис.4; правая нижняя панель.

Рисунок 4

Плазменные профили E1SO4 и PAG у 4 животных, вынашивающих близнецов (верхние панели), 3 телок SRB с преждевременными родами (нижние панели; № 1052, 1062 и 1080) и 1 абортирующая корова SRB (нижние панели; № 1036).

Пакистанский налоговый совет провинции Синд выпускает уведомления о косвенном налоге с продаж с 1 июля 2019 г. | EY

4. Амнистия по инденторам

Услуги по заключению контрактов облагаются налогом в соответствии с Законом о финансах провинции Синд , 2016 год по стандартной ставке налога.Торгово-промышленная палата Карачи (KCCI) от имени инденторов вела переговоры с SRB относительно такого сбора, а также применимой ставки налога. Следовательно, с 1 июля 2017 года ставка SST на услуги по предоставлению отступов была снижена до 3%.

Несмотря на снижение ставки SST, инденторы по-прежнему выражали озабоченность по поводу ставки SST для налоговых периодов с июля 2015 года по июнь 2017 года. SRB теперь предлагает пониженную ставку в размере 3% на услуги по отступам для налоговых периодов, начиная с июля 2015 года. при условии, что соответствующая сумма SST будет внесена до 31 августа 2019 года.

Может возникнуть проблема с инденторами, которые уже выполнили свои обязательства по SST, поскольку уведомление также запрещает требовать возмещения / корректировки ранее уплаченного SST, превышающего 3%.

5. Страхование жизни и здоровья

Услуги по страхованию жизни и здоровья в целом были освобождены от SST посредством различных уведомлений, где вышеупомянутое освобождение время от времени продлевалось, а в последний раз продлевалось до 30 июня 2019 года посредством уведомления от 8 мая 2019 года.Срок действия указанного исключения истек 30 июня 2019 года.

В уведомлении от 27 июня 2019 г. освобождение, предоставленное для услуг медицинского страхования в соответствии с уведомлением от 8 мая 2019 г., было продлено до 30 июня 2020 г. Однако освобождение, предоставленное для услуг по страхованию жизни, ранее продленное до 30 июня 2019 г. был продлен и, соответственно, истек.

Как следствие указанной поправки, условное освобождение от услуг страхования жизни, кроме группового страхования жизни, физических лиц для покрытия страхового полиса на сумму до рупий.500 000, как указано в уведомлении № SRB-3-4 / 7/2013 от 18 июня 2013 г., восстановлено.

Отдельным уведомлением от 27 июня 2019 года SRB дополнительно снизил ставку страхования жизни (кроме группового страхования жизни) физических лиц для покрытия страхового полиса, превышающего сумму рупий. 500000 от 8% до 5%. Однако при этом SRB дополнительно ограничил сферу действия пониженной ставки страхованием жизни, отличным от группового страхования жизни, поэтому групповое страхование жизни будет облагаться обычной ставкой налога с продаж i.е., в настоящее время составляет 13% на 1 июля 2019 года.

6. Освобождение для операторов кабельного телевидения (9819.0000)

Услуги операторов автономного кабельного телевидения и реклама на кабельном телевидении освобождены от уплаты налогов на налоговые периоды с июля 2018 года по июнь 2020 года на определенных условиях.

7. Реклама в цифровых СМИ

Правило 34 Правила о налоге с продаж в провинции Синд 2011 года (Правила) регулирует налогообложение рекламных услуг. SRB размещает экспресс-рекламу через цифровые средства массовой информации, где это необходимо, для взимания с нее SST.

8. Продление действия правила особого порядка перевозки нефтепродуктов

SRB обнародовал Правила особой процедуры налога с продаж Синда (транспортировка или перевозка нефтяных масел через нефтяные танкеры) 2018 года (Правила нефтяных танкеров), согласно которым перевозчик имеет возможность платить налог с продаж по ставке 15% от стоимости оказаны межобластные услуги. Правила для нефтяных танкеров действовали до 30 июня 2019 года, однако они были продлены еще на один год до 2020 года.

9. Удержание SST при междугородних перевозках товаров грузовыми автомобилями или автобусами / вагонами

Услуга по перевозке товаров между городами подлежит 100% удержанию SST в соответствии с Правилом 3 (5) Правил специальной процедуры (удержания) налога с продаж Синда 2014 года (Правила удержания). Теперь услуги междугородних перевозок через Truck Addas или Bus / Wagon исключены из Правила 3 ​​(5) Правил удержания. Фактически, для таких междугородних транспортных услуг должна быть привлечена пятая часть удерживаемых SST.

Кроме того, поправка, внесенная в Правило 42G (4A) Правил (Процедура взимания при междугородных перевозках), гласит, что поставщик услуг междугородных перевозок через Truck Addas или Bus / Wagon должен платить SST по 3% без удержания налоговым агентом.

Поскольку такие междугородные перевозки не были полностью исключены из сферы действия Правил удержания, поправка к Правилу 42G Правил указывает, что поставщик услуг не имеет права требовать удержания SST в своих счетах.Поправки к Правилу удержания и Правилу 42G Правил создали бы аномалию, если бы такие междугородные перевозки не были исключены из положений Правил удержания.

10. Пониженная ставка на вновь вводимые налогооблагаемые услуги

В соответствии с Законом о финансах провинции , 2019 год , SRB вводит новые налогооблагаемые услуги, которые облагаются налогом с продаж по пониженной ставке:

• Аренда машин, оборудования, приборов и других материальных ценностей под 5%
• Крытый спортивно-игровой центр на 10%
• Услуги, предоставляемые агрегатором кабин или предоставляемые владельцами / водителями и т. Д.при 5%
• Услуги по обучению из расчета 5%
• Парковка автомобилей и услуги парковщика из расчета 5%
• Страховые агенты под 5%

11. Особый порядок для страховых агентов

SRB ввело новую специальную процедуру для сбора и уплаты налога с продаж за услуги, предоставляемые страховыми агентами в соответствии с Правилами Синдского налога с продаж на услуги 2011 года, посредством уведомления № SRB-3-4 / 22/2019 от 1 июля. 2019. Основными особенностями указанной специальной процедуры являются:

• Услуги страховых агентов облагаются налогом независимо от того, относятся ли они к освобожденным или облагаемым налогом страховым услугам, и облагаются налогом по ставке 5%.
• Предварительный налог в отношении услуг страхового агента не подлежит корректировке в отношении налогооблагаемых страховых услуг.
• Страховым агентам было предоставлено освобождение от регистрации в соответствии с Законом, если они занимаются исключительно такими услугами, и страховая компания должным образом удерживает SST с суммы возмещения (включая комиссии, сборы или вознаграждение), подлежащих уплате.

Если какой-либо страховой агент также занимается другой деятельностью (например,g., Banca Insurance / Banca Takaful обслуживание банком), то он будет обязан зарегистрироваться в соответствии с Законом.

12. Особые правила для агрегатора кабин и услуг водителей или владельцев автотранспортных средств, используемых для агрегатора кабин

В уведомлении № SRB-3-4 / 23/2019 от 1 июля 2019 года SRB ввела особую процедуру налогообложения в провинции Синд (услуги, предоставляемые или оказываемые агрегатором такси, а также услуги, предоставляемые или оказываемые владельцами или водителями. автотранспортных средств, пользующихся услугами агрегатора кабин) Правила, 2019 (Правила).

Настоящие Правила содержат определение, ставку налога и порядок расчета стоимости налогооблагаемых услуг, ответственность по уплате налога, регистрацию в SRB, подачу деклараций и ведение учета для поставщика услуг агрегатора такси и владельцев / водителей автотранспортных средств. с помощью сервисов агрегатора кабин.

13. Правила специальной процедуры (удержания)

Уведомлением № SRB-3-4 / 24/2019 от 1 июля 2019 года внесены определенные поправки в Правила специальной процедуры налога с продаж (удержание) в провинции Синд, 2014 г., которые распространяются на страховых агентов / брокеров, агрегаторов такси и поставщиков строительных услуг. / подрядчики, выступающие в качестве налогового агента.

14. Все уведомления действительны с 1 июля 2019 года, за исключением амнистии для инденторов и освобождения для операторов кабельного телевидения.

Соотношение полов при рождении: мифические и наблюдаемые тенденции

Abstract

Соотношение полов человека при рождении (SRB) определяется как отношение количества новорожденных мальчиков к общему количеству новорожденных в единицу времени. Обычно он немного больше (мальчиков больше, чем девочек) и со временем колеблется. В этом исследовании мы стремились «проверить мифы» о ранее сообщенных ассоциациях (и проверить новые гипотезы), используя варианты регрессионного анализа со смешанным эффектом и моделей временных рядов на двух очень больших наборах данных электронных медицинских карт, представляющих население Соединенных Штатов. и Швеция соответственно.Наши результаты показали, что ни один набор данных не поддерживал модели, в которых SRB изменялся сезонно или в ответ на изменения температуры окружающей среды, и что повышенный уровень разнообразного набора загрязнителей был связан с более низкими SRB. Более того, мы обнаружили, что повышенные уровни промышленной и сельскохозяйственной деятельности, которые служили косвенными показателями загрязнения воды, также были связаны с более низкими SRB.

Введение

Поскольку мужские гаметы человека, несущие X- или Y-хромосомы, встречаются одинаково часто (образуются мейозом, симметрично разделяющим две половые хромосомы), и поскольку женские гаметы несут только X-хромосомы, можно ожидать, что значение SRB при зачатии будет точно таким.Недавнее исследование ( Orzack et al., 2015 ) с использованием флуоресцентного метода гибридизации in situ для определения пола эмбрионов, зачатых в результате оплодотворения in vitro , показало, что соотношение полов при зачатии действительно статистически неотличимо от половины. , 0.502 ( Orzack et al., 2015 ). Тем не менее, исторически наблюдаемые значения SRB, как правило, значительно отличаются от ( Bruckner and Catalano, 2018 ), что означает, что SRB должны колебаться из-за разной выживаемости эмбрионов и плодов каждого пола ( Bruckner and Catalano, 2018 ).Один из возможных механизмов для более высоких SRB — это то, что больше женских беременностей прерываются до того, как они становятся клинически обнаруженными. Эти избыточные потери у женщин происходят в основном в первом и начале второго триместра, тогда как избыточные потери у мужчин происходят в конце второго и третьего триместров ( Bruckner and Catalano, 2018 ). В конце второго и третьего триместров SRB снова снижается из-за этой смещенной мужской смертности.

Предыдущая литература предполагает, что SRB может колебаться со временем ( Bruckner and Catalano, 2018 ) и предположительно связан с рядом факторов окружающей среды, такими как химическое загрязнение, катастрофические события, которые вызывают стресс у беременных ( e .g ., террористические атаки и землетрясения), радиацию, погодные параметры и даже времена зачатия (таблица 1). Хотя существует множество исследований, в которых наблюдалась положительная связь между загрязнением воздуха и самопроизвольным абортом ( Leiser et al., 2019; Zhang et al., 2019 ), большинство этих выводов было сделано на основе анализа относительно небольшие выборки (таблица 1). В этом исследовании мы использовали возможности двух очень больших наборов данных: данные о страховых возмещениях MarketScan ( Хансен, 2017 ) в США (более 100 миллионов уникальных пациентов и более трех миллионов уникальных новорожденных, зарегистрированных в период с 2003 по 2011 годы. ), а также данные шведского реестра рождений (∼ 3.2 миллиона новорожденных с 1983 по 2013 год) ( Emilsson et al., 2015 ). Это первое систематическое исследование многочисленных химических загрязнителей и других факторов окружающей среды с использованием больших наборов данных с двух континентов.

Таблица 1.

Экзогенные факторы, которые, как сообщается в литературе, влияют на SRB ( Terrell et al., 2011; James and Grech, 2017 ). Знак «-» указывает на то, что размеры выборки не упоминались в статьях, сообщающих или рассматривающих соответствующие результаты.

Методы

Данные

Данные IBM Health MarketScan ( Хансен, 2017 ) представляют 104 565 671 уникального человека и 3 134 062 уникальных живорожденных. Шведские регистры здравоохранения ( Emilsson et al., 2015 ) регистрируют статистику здоровья более десяти миллионов человек и 3 260 304 новорожденных. Мы сопоставили события рождения с отметками времени в двух странах с измерениями экзогенных факторов, полученными от Национального управления океанических и атмосферных исследований США, Агентства по охране окружающей среды США, Шведского метеорологического и гидрологического института и Статистического управления Швеции.Мы использовали подмножество данных MarketScan ( Hansen, 2017 ), которые содержали информацию о живорождении в период с 2003 по 2011 год с информацией округа, закодированной в кодах FIPS (Федеральные стандарты обработки информации), и профиль семейных связей, указывающий на состав семейств, содержащихся в наборе данных. Дата, географическое распределение и матери новорожденных могут быть непосредственно извлечены из этих наборов данных. Для факторов окружающей среды мы использовали данные индекса качества окружающей среды (EQI), составленные Агентством по охране окружающей среды США (EPA) ( Lobdell et al., 2011; Messer et al., 2014 ).

Кластерный анализ

Чтобы упростить последующий анализ, мы сначала уменьшили размерность набора данных EQI, выполнив иерархический кластерный анализ на матрице коэффициентов ранговой корреляции Спирмена ( ρ ) с помощью метода Уорда. Затем мы использовали R-language ( R Core Team, 2017 ) пакет pvclust ( Suzuki and Shimodaira, 2006 ), чтобы минимизировать общую дисперсию внутри кластера ( Legendre and Legendre, 2012 ) .Полученную дендрограмму и список факторов можно найти в SI. Каждый кластер содержит как минимум два фактора и представлен средним значением всех элементов в кластере.

Регрессионный анализ

Мы использовали байесовскую логистическую регрессию со случайными эффектами, реализованную в пакете R-language brms ( Bürkner, 2017 ) и семплере без разворота (NUTS) ( Hoffman and Гельман, 2014 ). Модель для фактора j ^th (предиктор) задается следующим образом: где p _j — вероятность того, что новорожденный будет мужчиной, x _j — вектор, представляющий фактор j ^th , β j их коэффициенты и α _{[ k ] j} точка пересечения для уровня группы k ^th , представляющих штаты или округа в США, и kommuner (муниципалитеты) или län (округа) в Швеции, если применимо.Эффект на уровне группы моделируется для единственного случайного эффекта с помощью ( Gelman and Hill, 2006 ) и для двух случайных эффектов, представляющих, например, эффекты, специфичные для штата и округа, посредством где η _j и v _j независимы друг от друга и для всех j . Кроме того, мы разделили независимые переменные на септилы, так что β _j ∈ ℝ ⁶ , с одним коэффициентом регрессии для каждого из шести септилов, кроме первого, который был выбран в качестве референтный уровень ( Khan et al., 2019 ).

Мы применили логистическую регрессию двумя способами. Во-первых, чтобы оценить влияние факторов окружающей среды, мы регрессировали септилы каждого из отдельных факторов по отношению к SRB, при этом каждая точка выборки представляла округ. Следовательно, у каждого септиля, кроме базового, есть коэффициент. Во-вторых, чтобы проверить, влияет ли диагностический анамнез матери (DX) на SRB, мы регрессировали индикаторные переменные DX по отношению к SRB, причем каждая точка выборки представляла пару новорожденный / мать.Для выбора модели в обоих случаях мы провели повторную (10 раз) 10-кратную перекрестную проверку и вычислили информационный критерий относительно нулевой модели (где x _j = 0 , т. Е. , модель состояла исключительно из перехвата). Мы вычислили среднюю разницу в информационном критерии (ΔIC) и стандартную ошибку (SE) для каждого фактора и использовали метод Бенджамини – Екутиели для учета множественных сравнений ( Benjamini et al., 2001 ).

Одномерный анализ временных рядов

Чтобы оценить влияние разовых стрессовых событий на SRB, мы использовали два разных метода временных рядов. Сначала мы применили сезонные одномерные модели авторегрессии, интегрированного скользящего среднего (sARIMA) с использованием метода Бокса-Дженкинса ( Box et al., 2015 ) в сочетании с ежемесячными (28-дневные периоды) и еженедельными данными о живорождении до событие, а затем выполнил прогноз вне выборки. Модель сАРИМА представлена ​​следующим образом: где AR обозначает член авторегрессии, I — член интегрирования, а MA — член скользящего среднего (s перед любым из вышеперечисленных означает сезонный), y _t наблюдаемый одномерный временной ряд, представляющий интерес, L оператор запаздывания, такой что L ( y _t ) = y _{t -1} , ε белые шумы, S ≥ 2 степень сезонности ( я.е., количество сезонных условий в году), и ϕ ’s, θ ’ s, F и Θ — это параметры модели, которые необходимо оценить. Мы использовали функцию прогноза пакета R ( Hyndman and Khandakar, 2008; Hyndman et al., 2019 ) auto.arima для подбора данных, которая выполняет пошаговый поиск по ( p, d, q, P , D, Q ) гиперпараметрическое пространство и сравнивает различные модели с использованием байесовского информационного критерия (BIC) ( Schwarz, 1978 ).Мы подтвердили соответствие оптимальных моделей с помощью теста Бреуша-Годфри для остатков, который проверяет наличие автокорреляции до степени S ( Breusch, 1978; Годфри, 1978; Hayashi, 2000 ). ). С другой стороны, мы приспособили те же данные, что и выше, к моделям байесовских структурных временных рядов (BSTS), которые представляют собой модели пространства состояний, представленные в общей форме ( Скотт и Вариан, 2013 ): где y _t — наблюдаемый временной ряд, а α _t — ненаблюдаемое латентное состояние.В частности, мы использовали модель локального линейного тренда с дополнительными сезонными членами ( Murphy, 2012; Scott, Varian, 2013, ): В этой формулировке имеем и Q _t — это t -инвариантная блочно-диагональная матрица с диагональными элементами и. Кроме того, мы пишем, что подразумевает, что и Z _t и T _t являются t -инвариантными матрицами нулей и единиц, так что уравнения 10–13 выполняются.Мы использовали пакет R CausalImpact ( Brodersen et al., 2015 ), который использует пакет R bsts ( Scott, 2019 ) в качестве бэкэнда, чтобы соответствовать данным.

Корреляция и причинно-следственная связь

Чтобы проверить, влияет ли на SRB температура окружающей среды, мы сгруппировали ежедневные данные SRB и температуры по 91-дневным (13-недельным) периодам и рассчитали коэффициент корреляции Пирсона ( r ) между каждым SRB и температура окружающей среды. Затем мы выполнили тест Стьюдента t для нулевой гипотезы о том, что истинная корреляция равна 0.Кроме того, мы подогнали пару SRB / температура к модели векторной авторегрессии (VAR) для максимального порядка задержки 4 (52 недели), используя BIC в качестве метрики для выбора модели, а затем проверили нулевую гипотезу отсутствия наличие причинности по Грейнджеру с использованием теста F ( Granger, 1969 ).

Результаты

Мы начнем с описания отрицательных результатов, согласующихся в двух наборах данных. Наши результаты отбора моделей отвергли весь спектр моделей, которые постулируют периодические, годовые изменения SRB ( Lerchl, 1998; Мельников и Греч, 2003 ).Для наборов данных как для США, так и для Швеции наиболее подходящая модель sARIMA описала SRB как отсутствие сезонности в течение года. Аналогичным образом, когда мы проверили утверждение о том, что температура окружающей среды во время зачатия влияет на SRB ( Catalano et al., 2008; Helle et al., 2009; Fukuda et al., 2014; Dixson et al., 2011, ), мы обнаружили, что ни один из наборов данных не поддерживает эту связь, поскольку и тест Стьюдента t , и тест F пришли к выводу, что SRB не зависит от измерений температуры окружающей среды (Таблица S7).

Сравнение экологических измерений каждого набора данных показало, что в Швеции наблюдаются как более низкие вариации, так и более низкие средние значения измеренных концентраций веществ в воздухе. К сожалению, набор шведских данных также предоставил меньше измеренных загрязнителей, что затруднило наш межстрановой анализ. Рисунок 1 A показывает сравнение распределения концентраций загрязняющих веществ в обеих странах. Набор данных экологических измерений в США представил свою собственную трудность: многие загрязнители оказались сильно коллинеарными в своем пространственном изменении.Чтобы обойти это, мы выполнили кластерный анализ факторов окружающей среды, разделив их на 26 кластеров (см. Раздел Кластерный анализ в методах и таблице 4). Все загрязнители в пределах одного кластера сильно коррелировали, в то время как корреляция между отдельными кластерами была меньше, что позволяет сделать полезные выводы о связи между изменениями SRB и состоянием окружающей среды.

Рис. 1.

Вещества, переносимые по воздуху, связанные со здоровьем, и их связь с SRB. A Сравнение концентраций загрязняющих веществ в воздухе в США (участки с голубой скрипкой) и Швеции (графики с розовой скрипкой). В обеих странах измеряются только четыре компонента воздуха: мелкие твердые частицы (PM _2,5 ), крупные твердые частицы (PM ₁₀ ), диоксид серы (SO ₂ ) и диоксид азота (NO ₂ ). Округа США имеют более высокие средние уровни загрязнения и более изменчивы с точки зрения загрязнения. Б-М . Выборка из 12 моделей логистической регрессии с одним фактором окружающей среды, которые наиболее информативны в отношении SRB.Для каждого фактора окружающей среды мы разделили округа на семь равных по размеру групп (септилов), упорядоченных по уровням измерений, так что септильный один соответствует самой низкой, а септильный семь — самой высокой концентрации. На каждом графике показаны гистограммы коэффициентов регрессии и 95% доверительных интервалов (шкала ошибок) от второго до седьмого септилов, при этом первый септиль выбран в качестве референсного уровня. 12 моделей были ранжированы по силе связи статистически значимого фактора, по крайней мере, с одним статистически значимым коэффициентом путем уменьшения ΔIC; Септилы, коэффициенты которых существенно не отличаются от 0 при уровне достоверности 95%, были нанесены на график с пониженным уровнем альфа.Синие столбцы представляют положительные коэффициенты, а красные столбцы — отрицательные коэффициенты. «Негативные предприятия, связанные с пищевыми продуктами» — термин, используемый командой по оценке качества окружающей среды Агентства по охране окружающей среды, и объясняется как «такие предприятия, как рестораны быстрого питания, магазины повседневного спроса и грузовики с кренделями». «Процент вакантных единиц жилья» означает «процент свободных единиц жилья». Вещества, вносящие вклад в кластер десять и кластер 25, перечислены в таблице. См. Таблицу S11 для получения более подробной информации относительно идентичности факторов и кластеров.

Используя набор данных из США, мы смогли подтвердить результаты ряда предыдущих исследований относительно связи между SRB и экзогенными факторами (таблица 2). В частности, наши данные показывают, что ПХД (полихлорированные бифенилы), алюминий в воздухе, хром в воде и общая ртуть, по-видимому, увеличивают SRB, в то время как свинец в почве, по-видимому, связан с уменьшением SRB. Между тем, мы опровергаем ряд предыдущих сообщений (они обозначены тире во втором столбце табл. 2).Наконец, мы также обнаружили ряд новых экологических ассоциаций, о которых ранее не сообщалось (см. Таблицу 3, Рисунок 1 B – M и Рисунок 2). Рисунок 1 B – M показывает, что повышенные уровни загрязняющих веществ связаны как с повышенными, так и с пониженными значениями SRB (пластины E , F , H , I и J , а также остальные пластины , соответственно).

Таблица 2.

Результаты испытаний факторов, выбранных из литературных отчетов (Таблица 1).Фактор включали только в том случае, если его ΔIC и коэффициент хотя бы одного из его септилов были статистически значимыми.

Таблица 3.

Результаты испытаний дополнительных факторов со статистически значимыми эффектами. Фактор включали только в том случае, если его ΔIC и коэффициент хотя бы одного из его септилов были статистически значимыми.

Таблица 4.

Кластеры, полученные путем применения метода Уорда к набору данных EQI.

Таблица 5.

Список из 8 наиболее значимых статистически значимых факторов окружающей среды или кластеров факторов со случайными эффектами на уровне округа из EQI по ΔIC.Полную таблицу см. В таблице S3.

Рисунок 2.

Географическое распределение сегментов на уровне округа для первых 12 статистически значимых факторов с по крайней мере одним статистически значимым коэффициентом, ранжированным по уменьшению ΔIC. Коэффициенты, обозначенные A – M , такие же, как показано на рис. 1, пластины B – M , и на обоих рисунках они расположены одинаково.

Географическое распределение этих загрязнителей заметно различается, как показано на Рисунке 2. Например, свинец на суше (Рисунок 2 B ), кажется, обогащен на северо-востоке, юго-западе и среднем востоке США, но не в юг.Гидразин (рис. 2 F ), по-видимому, имеет причудливые, похожие на пятна формы на востоке США, каждое пятно, вероятно, сосредоточено на фабрике, выбрасывающей этот загрязнитель. Общее осаждение ртути в воде (рис. 2 E ) в основном затрагивает восточные штаты США с наибольшей нагрузкой на северо-восточные штаты. Именно эта изменчивость в распределении различных веществ в окружающей среде делает возможным выделение отдельных ассоциаций.

Наконец, когда мы протестировали связи между двумя стрессовыми событиями в США (ураган Катрина и стрельба в Вирджинском технологическом институте) и SRB, используя модели сезонного авторегрессионного интегрированного скользящего среднего (sARIMA) и модели пространства состояний (SSM) (см. Одномерный анализ временных рядов, раздел в методе ), мы смогли выявить значимые ассоциации только в случае стрельбы в Технологическом университете штата Вирджиния — SRB был ниже ожидаемого через 34 недели после события (см. Рисунки S5 (c) и S6 (c), а также Таблицы S5 (c) и S6 (c)).

Обсуждение

Литература изобилует теориями, стремящимися объяснить изменения SRB с точки зрения эволюционных стрессов и преимуществ. Например, одна из таких теорий, названная гипотезой Триверса-Уилларда в честь предложивших ее исследователей ( Trivers and Willard, 1973, ), утверждает, что SRB колеблется из-за изменения условий окружающей среды от благоприятных к неблагоприятным и обратно. Предполагается, что при благоприятных условиях потомок мужского пола произведет гораздо больше потомства, чем самка, и наоборот, при неблагоприятных обстоятельствах.Согласно этой теории, родители максимизируют количество внуков, тем самым регулируя СРБ с этой целью. Эмпирическая поддержка этой гипотезы противоречива ( Keller et al., 2001; Lynch et al., 2018; Song, 2018 ), и теория расплывчата, когда дело доходит до выяснения основных биологических механизмов. В целом наши результаты, по-видимому, вызывают серьезные сомнения в справедливости гипотезы Трайверса-Уилларда.

Поскольку средний наблюдаемый SRB выше чем, мы предлагаем объяснить эти наблюдения дифференциальной выживаемостью гамет или плодов.В частности, мы предполагаем, что женские плоды подвержены более высокому риску прерывания, чем мужские, что, по-видимому, противоречит теории о том, что SRB смещается в сторону мужчин ( Orzack et al., 2015 ). Чтобы объяснить это несоответствие, некоторые исследователи предположили, что больше женских беременностей, чем мужских, прерывается до того, как они становятся клинически обнаруженными, то есть избыточные потери женщин происходят в основном в течение первого и начала второго триместра, тогда как избыточные потери мужчин происходят в конце второго и второго триместров. третий триместр ( DiPietro and Voegtline, 2017; Bruckner and Catalano, 2018 ).Другими словами, SRB начинается очень близко к, затем увеличивается из-за предвзятой смертности женщин и, наконец, снижается из-за предвзятой смертности мужчин. Поскольку физиология плодов мужского и женского пола различается (, , DiPietro and Voegtline, 2017, , ), вполне возможно, что определенные экологические стрессы влияют на плоды разного пола в зависимости от пола.

Недавние исследования выявили положительную связь между загрязнением окружающей среды и самопроизвольным абортом ( Leiser et al., 2019; Zhang et al., 2019 ), поэтому представленный здесь анализ позволяет выдвинуть более конкретные гипотезы относительно потенциальных химических веществ, которые могут вызывать преимущественные аборты у плодов мужского или женского пола. К счастью, большинство предполагаемых положительных ассоциаций, выявленных в нашем исследовании, можно проверить экспериментально, по крайней мере, с моделями на животных. Однако, учитывая большой размер выборки нашего анализа, можно было бы ожидать, что весьма маловероятно, что ассоциации, отвергнутые в нашем исследовании, такие как ассоциации между SRB и температурой окружающей среды и сезонностью, а также некоторыми факторами окружающей среды (см. Таблицы 2 и 3). ), будут признаны действительными в других больших наборах данных или лабораторных исследованиях.

Поскольку наблюдаемые статистически значимые колебания SRB должны быть опосредованы невыявленными самопроизвольными абортами, важно лучше понять основные механизмы. Текущая литература, к сожалению, скудна в отношении причинных механизмов, стоящих за временными колебаниями SRB, а также вероятных последствий присутствия токсинов окружающей среды и их возможных средств лечения.

Наконец, наше исследование также подчеркивает необходимость более подробных и систематических измерений данных о качестве окружающей среды — в пространстве, времени и по химическому спектру.Для США текущие измерения доступны в очень грубой шкале на уровне округа и не повторяются достаточно часто. В идеале измерения следует проводить достаточно часто (скажем, ежедневно или еженедельно), чтобы можно было применять методы временных рядов (например, тесты причинности Грейнджера или коинтеграцию), которые помогли бы определить причинные структуры временного изменения экзогенных факторов SRB ( Samartsidis et al., 2018 ). С другой стороны, в Швеции была доступна лишь небольшая часть измерений качества окружающей среды США.В результате нашему шведскому анализу не хватает как статистической мощности, так и объема измерений, необходимых для воспроизведения положительных статистических ассоциаций между SRB и отдельными факторами окружающей среды, которые мы обнаружили в данных по США.

Благодарности

Мы благодарны Э. Ганнону и М. Ржецкому за комментарии к более ранним версиям этой рукописи. Эта работа финансировалась программой DARPA Big Mechanism по контракту ARO W911NF1410333, грантами Национального института здравоохранения R01HL122712, 1P50MH094267 и U01HL108634-01, а также подарком от Лиз и Кент Даутен.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих финансовых интересов.

Факторы, влияющие на использование методов пренатальной диагностики и соотношение полов при рождении в Индии по JSTOR

Abstract

Данные переписи 2001 года показывают, что соотношение полов при рождении могло увеличиться на 6 процентных пунктов в Индии с 1985 года, а в некоторых частях — на 20 процентных пунктов. Данные Национального обследования здоровья семьи за 1998–1999 годы показывают, что, хотя пренатальные диагностические методы стали довольно распространенными, лишь меньшинство злоупотребляет ими для прерывания беременности женского плода.Установлено, что влияние использования PNDT на соотношение полов при рождении зависит от того, находятся ли женщины в ситуации мужского отбора (т. Е. Имеют по крайней мере одно предыдущее рождение, но не имеют сыновей) или нет. Хотя выяснилось, что доход и образование увеличивают использование PNDT, их неправильное использование в большей степени определяется культурными факторами и половым составом уже родившихся детей.

Информация о журнале

The Economic and Политический еженедельник, издающийся из Мумбаи, — это индийское учреждение, которое пользуется мировой репутацией благодаря выдающимся независимым исследованиям и критическим исследованиям.EPW, впервые опубликованный в 1949 г. под названием «Экономический еженедельник», а с 1966 г. как «Экономический и политический еженедельник», занимает особое место в интеллектуальной истории независимой Индии. На протяжении более пяти десятилетий EPW оставался уникальным форумом, который неделя за неделей собирал ученых, исследователей, политиков, независимых мыслителей, членов неправительственных организаций и политических активистов для обсуждения вопросов экономики, политики, социологии, культуры, окружающей среды. и многие другие дисциплины.

Информация об издателе

Впервые опубликованный в 1949 году под названием «Экономический еженедельник», а с 1966 года как «Экономический и политический еженедельник», EPW, как широко известный журнал, занимает особое место в интеллектуальной истории независимой Индии. На протяжении более пяти десятилетий EPW оставался уникальным форумом, который неделя за неделей собирал ученых, исследователей, политиков, независимых мыслителей, членов неправительственных организаций и политических активистов для обсуждения вопросов экономики, политики, социологии, культуры, окружающей среды. и многие другие дисциплины.

.