причины, симптомы, лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (или болезнь Штрюбинга — Маркиафавы или болезнь Маркиафавы — Микели) — это форма приобретенной гемолитической анемии (разрушение эритроцитов), которая вызвана необратимыми изменениями в мембранах эритроцитов крови. Изменения эти возникают на уровне стволовых кроветворных клеток, что делает эритроциты крайне чувствительными к компоненту сыворотки. Поэтому они легко разрушаются. Заболевание встречается достаточно редко, по статистике на 500 000 здоровых жителей встречается один больной, чаще болеют лица возрасте от 20 до 40 лет, пол значения не имеет.

Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений, что при пароксизмальной ночной гемоглобинурии причина усиленного разрушения эритроцитов крови – это их дефект. Доказано это при переливаниях эритроцитов больных этой болезнью здоровым людям и здоровых донорских эритроцитов больным.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Чаще всего болезнь начинается внезапно. Одними из характерных симптомов болезни являются приступы боли в животе, локализация этих болей может быть разной, возможна даже рвота. Кроме того, больной жалуется на общую слабость, одышку, головокружение, желтизну кожных покровов и склер, темный цвет мочи. У больного может наблюдаться увеличение печени и селезенки, тромбозы периферических сосудов.

Диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Казалось бы, поскольку болезней с внутрисосудистым разрушением эритроцитов не так много, диагностика болезни не должна вызывать затруднения. Однако чаще внимание врачей привлекают иные симптомы этой болезни, такие как анемия, острые боли в животе, тромбозы, что может привести к ошибочному диагнозу. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия должна быть заподозрена в каждом случае необъяснимой гемолитической анемии. По анализу крови проводят сахарозную пробу, тест на повышенную чувствительность эритроцитов к комплименту, так называемый тест Хема, проводят микроскопию осадка мочи, окрашенного на железо. На сегодняшний день самый чувствительный и специфичный метод диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии – это проточная цитофлюориметрия (метод точного и быстрого анализа клеток), которая позволяет установить отсутствие протектина и фактора, ускоряющего инактивацию комплемента, на эритроцитах и нейтрофилах.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии, как и всех заболеваний крови, возможно только в специализированных медицинских учреждениях под контролем специалистов. Следует отметить, что методов лечения, направленных на механизм развития заболевания, не разработано. Низкий уровень гемоглобина и тяжелое общее состояние больного являются основаниями для переливания крови. Переливание цельной крови иногда усиливает разрушение эритроцитов, поэтому для переливаний используют отмытые или размороженные эритроциты. Количество переливаний зависит от тяжести заболевания и от общего состояния больного. Для повышения уровня гемоглобина назначают андрогены (гормоны, повышающие синтез белков и тормозящие их распад). Для уменьшения гемолиза используют в малых дозах глюкокортикоиды (препараты, уменьшающие аллергию). При тромбозах назначают антикоагулянты (препараты, препятствующие образованию тромбов), дезагреганты (препараты, уменьшающие способность крови к тромбообразованию).

Патогенетическим методом лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии является трансплантация костного мозга от донора. В целом прогнозы медиков для больных этой болезнью крайне неблагоприятны — продолжительность жизни больных при постоянной поддерживающей терапии составляет от одного до пяти лет. Хотя медиками описаны больные, прожившие до 30 лет. Наиболее частой причиной смерти больных при пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тромботические осложнения.

Профилактика пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Профилактики болезни пароксизмальной ночной гемоглобинурии не существует.

Похожие статьи:

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: симптомы и лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – редкая патология, затрагивающая кровеносную систему человека и представляющая особую угрозу для его жизни. Невзирая на то, что такое заболевание имеет генетическую основу, медики однозначно заявляют, что рассматривать патологию в качестве наследуемой болезни нельзя.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия редкое заболевание

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия развивается в течение жизни, чаще всего диагностируется у лиц старше 20 лет и моложе 40 лет. Частота возникновения патологии составляет около 16 случаев на один миллион граждан. Чаще всего при таком заболевании серьёзно повреждаются эритроциты, в частности раньше времени разрушается их оболочка, вслед за этим провоцируется их внутрисосудистый распад. Такой патологический процесс сопровождается медицинской терминологией – гемолиз.

Причины и симптомы патологии

Вследствие распада эритроцитов гемоглобин проникает в плазму. У здорового человека содержание гемоглобина в плазме не должно превышать 5%, у пациентов, подвергшихся гемоглобинурии, процент содержания гемоглобина может увеличиваться более чем в пять раз. При таких показателях система макрофагов не способна полностью переработать поступающий пигмент, вследствие этого гемоглобин вынужден поступать в мочу.

Медики рекомендуют сразу обращаться за помощью, как только станут наблюдаться симптомы ПНГ. Безусловно, полезно владеть информацией относительно того, что конкретно провоцирует заболевание, а также, какие клинические признаки указывают на болезнь. Конечно, такой информацией пациент овладевает только, когда врач диагностирует заболевание. По этой причине при возникновении симптомов пациент вряд ли сможет сразу сам заподозрить такое опасное заболевание. Становится понятно, почему врачи настоятельно рекомендуют при даже небольшом ухудшении самочувствия или проявлении нехарактерных ранее симптомов перестраховаться и пройти консультацию у специалиста. Если не будут выявлены признаки заболевания, пациент сможет успокоиться и продолжить жить привычной жизнью. Если же проблема будет выявлена, врач сможет приступить к лечению на ранних этапах развития патологии, что способствует высокому уровню эффективности медицинской помощи.

Причины возникновения заболевания

Медики в качестве основной причины возникновения такой опасной патологии рассматривают мутацию, которая затрагивает единственный ген стволовых клеток, имеющий название PIG-A. К сожалению, исследователям до сих пор не удалось обнаружить точных причин, провоцирующих мутацию.

Наряду с этим врачи отметили, что каждый третий пациент, которому пришлось перенести апластическую анемию, вынужден сталкиваться с таким опасным заболеванием, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Процесс разрушения эритроцита при ночной гемоглобинурии

Если только произошла мутация, аномальная клетка начинает делиться и «рождать» такие же аномальные клетки, постепенно увеличивая их количество. Наступает момент, когда все эритроциты становятся неполноценными. Из-за такого патологического изменения клетка оказывается не способной противостоять собственной иммунной системе.

В качестве толчка, провоцирующего возникновение патологии, могут выступать некоторые заболевания, которые пришлось перенести пациенту. Среди них:

• инфекционные заболевания, протекающие в острой форме,
• воспаление лёгких,
• заболевания кровеносной системы.

Не только заболевания могут быть виновниками развития такого опасного патологического процесса. Спровоцировать такие неприятности могут:

• переливание крови другой группы,
• сильнейшее переохлаждение, которому подвергся организм человека,
• травмы,
• отравления,
• ожоги,
• длительная физическая нагрузка.

Медики обнаружили ещё и такую связь, заключающуюся в том, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия тесно связана с повышением уровня гемоглобина.

Симптоматика и формы патологии

Самым главным симптомом, явно указывающим на развитие гемоглобинурии, является выделение тёмной мочи, имеющей коричневый цвет. Однако не всегда удаётся обнаружить такой признак на ранней стадии развития патологии. Он явно наблюдается только у половины пациентов на разных этапах. Остальные пациенты совершенно не замечают никаких изменений окраса мочи.

Именно по этой причине в большинстве случаев не симптомы позволяют врачу диагностировать гемоглобинурию, а результаты нескольких проведенных лабораторных исследований.

И всё-таки могут проявляться некоторые признаки, заставляющие заподозрить такое опасное заболевание. Пациенты активно жалуются на приступообразные боли, возникающие в области живота и грудной клетки. Также проявляются все признаки анемии, когда больной может терять сознание, впадать в обморок, у него наблюдается головокружение и сильная слабость.

При периодической ночной гемогбобинурии проявляются все симптомы анемии, в т.ч. слабость и головокружение

Тест: А что вы знаете о человеческой крови?

Кожный покров и склеры могут приобретать жёлтый оттенок. Также пациентам иногда становится больно глотать. Мужчины сталкиваются с эректильной дисфункцией. Даже при отсутствии физической нагрузки больные жалуются на сильную одышку, ускоренное сердцебиение, а также быструю утомляемость.

При визуальном осмотре пациента, проведении пальпации врач обнаруживает увеличение печени, селезёнки, а также устанавливает болезненность отдельных участков, возникающую на фоне проведения пальпации. В отдельных случаях пациенты могут жаловаться на повышение температуры тела.

Визуальный осмотр и лабораторная диагностика позволяют врачам определить форму патологии:

• субклиническая (обнаружить проблемы можно только при проведении лабораторной диагностики, часто вместе с таким заболеванием выявляют апластическую анемию),
• классическая (пациент замечает симптомы, а при проведении клинических исследований лаборанты обнаруживают мутационные процессы, затрагивающие эритроциты, лейкоциты),
• связанная с нарушениями гемопоэза (обнаруживаются и подтверждаются все признаки гемолиза, также выявляются аномалии костномозгового кроветворения).

Диагностика и лечение заболевания

При возникновении любых клинических признаков, нехарактерных симптомов пациент должен обратиться за помощью к врачу, поскольку самостоятельно диагностировать патологию невозможно, тем более опасно назначать и проводить самолечение.

Даже опытный врач не может по одним внешним проявлениям диагностировать гемоглобинурию. Дифференцировать её от других патологий позволяет только лабораторная диагностика. Внешние признаки гемоглобинурии сходны с симптомами таких патологических процессов, как заболевания печени и селёзенки, сопровождающиеся их увеличением, лихорадка, желтуха, ретикулоцитоз.

Диагностическое обследование

В качестве основных диагностических методик выступает проведение общего анализа крови и мочи, в ходе проведения которых устанавливается уровень гемоглобина и гаптоглобина. Также лабораторные исследования позволяют обнаружить дефектные эритроциты, установить их количество.

Лабораторная диагностика предусматривает проведение проточной цитометрии, серии серологических проб, одной из которых является проба Кумбса. Наряду с такой пробой проводятся тесты Хартмана и Хема, позволяющие получить данные, благоприятствующие окончательному подтверждению ПНГ.

Лечение

Если у больного диагностируется такое заболевание, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия, врачи сразу разрабатывают схемы лечения, учитывая результаты проведённых диагностических обследований.

К сожалению, на данном этапе не удалось найти эффективных методик, способных останавливать мутационный процесс. По этой причине медики проводят только заместительную терапию, предполагающую вливание крови донора с «хорошими» эритроцитами.

Кровь, которую предстоит вливать больному, проходит специальную подготовку. В течение недели её замораживают, под воздействием сильно низких температур в донорской крови гибнут все лейкоциты. Только после этого кровь готова к переливанию. Если опустить такой подготовительный этап, лейкоциты могут спровоцировать обострение гемолиза. Количество таких переливаний устанавливается врачом, но чаще всего их не может быть меньше пяти.

Если есть склонность к образованию тромбов принимают Гепарин

Также лечение предполагает приём:

• анаболических гормонов,
• антиоксидантов,
• препаратов железа.

Если у пациента имеется предрасположенность к возникновению тромбов, обязательно применяется препарат «Гепарин», предупреждающий усиление тромбоза.

Врачи назначают медикаментозные средства, поддерживающие печень. Может быть рекомендовано хирургическое лечение, в ходе которого удаляется селезёнка, если наблюдается существенное её увеличение и сопутствующие признаки инфаркта.

К сожалению, медицинские наблюдения вынуждены констатировать, что после выявления заболевания, проведения поддерживающей терапии, всё равно наступает летальный исход. По этой причине врачи рекомендуют избегать токсической интоксикации. Никаких других профилактических мероприятий невозможно рекомендовать, поскольку причины, провоцирующие заболевание, до сих пор не выявлены.

Итак, больной, который обнаружил у себя признаки анемии, или пароксизмальной ночной гемоглобинурии, должен пройти консультацию врача, добросовестно пройти диагностическое обследование и безукоризненно соблюдать все лечебные рекомендации.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Синонимы	Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, синдром Маркиафавы-Микели
Внутрисосудистая гемолитическая анемия
Специальность	гематология

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия ( НПГ ) является редким, приобретенным, опасной для жизни заболеванием крови характеризуется разрушением красных кровяных клеток в системе комплемента , часть тела врожденной иммунной системы . Этот разрушительный процесс происходит из — за наличие дефектного поверхностного белка DAF на эритроците , который обычно функционирует , чтобы ингибировать такие иммунные реакции. Так как каскад комплемента атакует эритроциты в кровеносных сосудах системы кровообращения , разрушение эритроцитов (гемолиз) считается

внутрисосудистой гемолитической анемией. Другие ключевые особенности заболевания, такие как высокая частота формирования тромба , не полностью изучены.

НПГ является единственной гемолитической анемией вызваны приобрели (а не наследуется) Внутренний дефект в мембране клетки (дефицит гликозилфосфатидилинозитол , ведущих к отсутствию защитных белков на мембране). Она может развиваться на своем собственном первичном ( «НПГ») или в контексте других костный мозг расстройств , такие как апластическая анемия ( «вторичный» НПГ). Лишь меньшинство пострадавших людей имеет предательскую красную мочу утром , что изначально поставили условие его имя.

Аллогенная трансплантация костного мозга является единственным лекарством, но имеет значительный процент дополнительных медицинских проблем и смерти. Моноклональное антитело Eculizumab уменьшает потребность в переливании крови и улучшает качество жизни людей , пострадавших от НПГ. Eculizumab резко изменяет естественный ход НПГ, уменьшение симптомов и осложнений заболеваний, а также улучшение выживаемости в той степени , что это может быть эквивалентно тому , что население в целом. Eculizumab стоит не менее $ 440000 за один год лечения и было сообщено как один из самых дорогих лекарств в мире.

Признаки и симптомы

Классическим признаком НПГ является покраснение мочи из — за наличия гемоглобина и гемосидерина от распада красных кровяных клеток . Поскольку моча более концентрированная утром, это когда цвет наиболее выражен. Это явление происходит в основном в тех , кто имеет основную форму НПГ, который заметит это в какой — то момент в их течения заболевания. Остальное в основном испытывают симптомы анемии, такие как усталость, одышка и учащенное сердцебиение .

Небольшая часть пациентов сообщают приступы боли в животе , затруднение глотания и боль при глотании , а также эректильной дисфункции у мужчин; это происходит , главным образом , когда разрушение красных кровяных клеток происходит быстро, и это обусловлено спазмом гладкой мускулатуры из — за истощения окиси азота красных клеток распада продуктов.

Сорок процентов людей с НПГ развиваться тромбоз (сгусток крови) в какой — то момент в их болезни. Это является основной причиной тяжелых осложнений и смерти в НПГ. Они могут развиваться в общих сайтах ( тромбоз глубоких вен голени и результирующей эмболии легочной артерии , когда эти сгустки разорвать и попадают в легкие), но в НПГЕ сгустки крови может также формироваться в более необычных сайтах: в печеночную вене (вызывая синдром Бадда-Киари ), то воротной вены печени (вызывая портал тромбоза ), то выше или нижней брыжеечной вены (вызывая брыжеечной ишемии ) и вены кожи. Церебральный венозный тромбоз , необычные формы инсульта , чаще встречается у пациентов с НПГ.

патофизиология

CD55 белка / Распад ускоряющей структуры фактора CD59 белка / Protectin структура

Все клетки имеют белки , прикрепленные к их мембранам, часто выступающим в качестве способа связи или сигнализацию между клеткой и окружающей средой. Эти сигнальные белки физически прикреплены к мембране клетки различных способов, обычно на якорь гликолипидов , такие как гликозильные фосфатидилинозитолы (GPI). НПГ происходит в результате дефекта в сборке этих гликолипид-белковых структур на поверхности клеток крови.

Наиболее распространенный дефектный фермент в НПГЕ является фосфатидилинозитолы Glycan A (Пиги), один из нескольких ферментов , необходимых , чтобы сделать GPI. Ген , который кодирует Пига расположен на Х — хромосоме , а это означает , что только один активный экземпляр гена Пига присутствует в каждой клетке (первоначально, самки имеют две копии, но один из них подавлен через X-инактивации ). Мутация в гене Пиги может привести к отсутствию GPI якоря , выраженному на мембране клеток. Когда эта мутация происходит в гемопоэтических стволовых клеток в костном мозге, все клетки , которые она производит также будет иметь дефект.

Некоторые из белков , которые якорь GPI на клеточной мембране используются для защиты клеток от разрушения с помощью системы комплемента , и без этих якорей, клетки легко мишени белков комплемента. Хотя красные кровяные клетки, белые кровяные клетки и тромбоциты мишени комплемента, красные кровяные клетки являются особенно уязвимыми для лизиса. Система комплемента является частью врожденной иммунной системы и имеет множество функций, от уничтожения вторгшихся микроорганизмов путем опсонизация направить дестабилизацию на мембрану атаки комплекса . Основные белки , которые защищают клетку крови от разрушения являются распад-фактором ускорения (DAF / CD55), что нарушает образование С3-конвертазу и Protectin (CD59 / Мирла / MAC-IP), который связывается с мембраной атака комплекса и предотвращает С9 от связывание с клеткой.

Симптомы спазма пищевода , эректильной дисфункции и боли в животе относятся к тому , что гемоглобин выделяется при гемолиза связывается с циркулирующим оксид азота , вещество, которое необходимо , чтобы расслабить гладкую мускулатуру . Эта теория подтверждается тем фактом , что эти симптомы улучшения при введении нитратов или силденафила (Виагра), что улучшает действие окиси азота на мышечных клетках. Существует подозрение , что хронический гемолиз вызывает хронически обедненного оксида азота может привести к развитию легочной гипертензии (повышенного давления в кровеносных сосудов , снабжающих легких), что в свою очередь ставит нагрузку на сердце и вызывает сердечную недостаточность .

Исторически сложилось, что роль сна и ночи при этом заболевании (далее «ночной образ» компонент имени) был приписан к закислению крови в ночное время из — за относительной гиповентиляции и накопление углекислого газа в крови во время сна. Эта гипотеза была поставлена под сомнение исследователями которые отмечают , что не все те , с НПГ увеличились гемолиз во время сна, так что неясно , насколько важную роль сна на самом деле играет в этой болезни.

диагностика

Анализы крови в НПГЕ показывает изменения в соответствии с внутрисосудистой гемолитической анемией : низкий гемоглобин , подняли лактатдегидрогеназа , подняли билирубин (продукт распада гемоглобина), а также снижение уровня гаптоглобина ; может быть поднят ретикулоцитов (незрелые эритроциты , выпущенные в костном мозге , чтобы заменить разрушенные клетки) , если нет дефицита железа присутствует. Тест прямой антиглобулиновый (DAT, или тест прямого Кумбса) имеет отрицательное значение , так как гемолиз из НПГА не вызван антителами . Если НПГ происходит в установке известной (или предполагаемой) апластическая анемия, аномальных белых кровяных клеток рассчитывает и снижение тромбоцитов подсчитывает можно видеть на этом. В этом случае анемия может быть вызвана недостаточной продукцией красной кровяных клеток в дополнении к гемолизу.

Исторически сложилось, что тест сахарозы лизиса, в которой красные кровяные клетки пациента помещают в раствор низкой ионной силы и наблюдали за гемолиза, была использована для скрининга. Если бы это было положительным, лакмусовая бумажка гемолиза Хэм (после того, как д — р Томас Хама, который описал испытание в 1937 году) была выполнена для подтверждения. Тест Хэма включает в себя размещение красных кровяных клеток в слабой кислотой; положительный результат (увеличение хрупкости эритроцитов) указывает PNH или врожденным dyserythropoietic анемия. Это уже устаревший тест для диагностики PNH из — за его низкой чувствительности и специфичности.

Сегодня, золотой стандарт проточной цитометрии для CD55 и CD59 на белых и красных кровяных телец . На основе уровней этих клеточных белков, эритроциты могут быть классифицированы как I, II, III или PNH клеток типа. I клетки типа имеют нормальные уровни CD55 и CD59; тип II , имеют пониженные уровни; и типа III имеет отсутствующие уровни. Флуоресцеин-меченого proaerolysin (Flaer) тест используется чаще для диагностики PNH. Flaer селективно связывается с гликозилфосфатидилинозитолами якоря и является более точным в демонстрации дефицита , чем просто для CD59 или CD55.

классификация

НПГ классифицируется по контексту, под которым она диагностирована:

• Классический НПГ . Доказательства НПГ в отсутствие другого расстройства костного мозга.
• НПГ в установке другого указанного костного мозга расстройства , такие как апластическая анемия и миелодиспластический синдром (МДС).
• Субклинический НПГ . PNH аномалии на проточной цитометрии без признаков гемолиза.

просеивание

Есть несколько групп, в которых должны быть предприняты для скрининга НПГ. К ним относятся пациенты с необъяснимой тромбозов, которые молоды, имеют тромбоз в необычном месте (например, внутри брюшной полости вены, церебральных вен, кожные вены), есть какие-либо доказательства гемолиз (например, повышенная ЛДГ), или имеют низкий эритроцит, белые кровяные клетки или тромбоциты. Те, у кого есть диагноз апластической анемии, должны ежегодно обследоваться.

лечение

Острые приступы

Существует разногласие относительно того , является ли стероиды (например, преднизолон ) могут уменьшить тяжесть гемолитических кризисов. Трансфузионной терапии могут быть необходимы; в дополнение к коррекции значительного анемии , это подавляет выработку НПГ клеток в костном мозге, так и опосредованно тяжести гемолиза. Дефицит железа развивается со временем, из — за потерь в моче, и , возможно , придется лечиться , если присутствует. Железо терапия может привести к более гемолиз , поскольку больше PNH клетки производятся.

Долгосрочный

НПГ является хроническим заболеванием. У пациентов с лишь небольшим клоном и несколько проблем, мониторинг потока цитометрии каждых шесть месяцев дает информацию о степени тяжести и риске возможных осложнений. Учитывая высокий риск тромбоза в НПГ, профилактическое лечение с варфарин снижает риск тромбоза у пациентов с большим клона (50% белых кровяных клеток типа III).

Эпизоды тромбоза, рассматриваются как они были бы в других пациентах, но, учитывая , что НПГ является основной причиной сохраняющейся, вполне вероятно , что лечение с варфариной или аналогичными препаратами должно быть продолжена в долгосрочную перспективе после эпизода тромбоза.

Eculizumab

В 2007 году препарат Eculizumab был одобрен для лечения НПГ. До Eculizumab медианы продолжительности жизни индивидуума с НПГОМ был примерно 10 лет. С того времени, короткие и среднесрочные исследования больных на Eculizumab показывают , что препарат возвращает пациента к нормальной продолжительности жизни, улучшает качество жизни и снижает потребность в переливании крови.

Eculizumab является спорным из — за его высокой стоимости, так как она является одним из самых дорогих лекарственных препаратов в мире, с ценой $ 440000 в год на человека США. Eculizumab представляет собой гуманизированное моноклональное антитело , которое действует в качестве терминального комплемента ингибитора. США пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение черного ящика , как те , кто принимает лекарства имеют 1000 до 2000 раз больший риск инвазивного менингококкового заболевания. Люди на Eculizumab настоятельно рекомендуется получить менингококковой вакцинации по крайней мере за две недели до начала терапии и рассмотреть профилактические антибиотики для продолжительности лечения.

эпидемиология

НПГ редко, с годовой скоростью 1-2 случаев на миллион. Прогноз без лечения болезнь-модифицирующих 10-20 лет. Во многих случаях развиваются у людей , которые ранее были диагностированы с апластической анемией или МДСОМ . Тот факт , что НПГ развивается в МДС также объясняет , почему, как представляется, более высокий уровень лейкемии в НПГ, как и МДС иногда может превратиться в лейкемию.

25% женщины случаев НПГОВ обнаружены во время беременности. Эта группа имеет высокую скорость тромбоза, а также риск смерти матери и ребенка значительно увеличены (20% и 8% соответственно).

история

Первое описание пароксизмальной гемоглобинурии было по немецкому врачу Пол Strübing ( Greifswald , 1852-1915) во время лекции в 1881 году, позже опубликованной в 1882 г. Позже подробных описаний были сделано Этторем Марчиафава и Алессио Назари в 1911 году, с дальнейшими разработками по Маркиафавам в 1928 году и Фердинандо Микели в 1931 году.

Голландский врач Enneking ввел термин «пароксизмальная ночная гемоглобинурия» (или гемоглобинурия paroxysmalis Nocturna на латыни) в 1928 году, который с тех пор стал описание по умолчанию.

Рекомендации

внешняя ссылка

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели)

Что такое Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели) —

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) — приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к числу редких форм гемолитической анемии. На 500 000 здоровых лиц встречается 1 случай этого заболевания. Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20-40 лет, но может встречаться и у пожилых.

Что провоцирует / Причины Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — приобретенное заболевание, обусловленное, по-видимому, инактивирующей соматической мутацией в одной из стволовых клеток. Мутантный ген (PIGA) расположен на Х-хромосоме; мутация нарушает синтез гликозилфосфатидилинозитола. Этот гликолипид необходим для фиксации на клеточной мембране целого ряда белков, в том числе CD55 (фактора, ускоряющего инактивацию комплемента), и протектина.

На сегодняшний день у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией выявлено отсутствие на клетках крови около 20 белков. Наряду с патологическим клоном у больных имеются и нормальные стволовые клетки и клетки крови. Доля же патологических клеток отличается у разных больных и даже у одного и того же больного в разное время.

Также предполагается, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга; такой клон дает начало по меньшей мере трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента.. Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей степени присуща молодым циркулирующим эритроцитам.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии лейкоциты и тромбоциты, как и эритроциты, также характеризуются структурной дефектностью их мембран. Отсутствие на поверхности этих клеток иммуноглобулинов говорит в пользу того, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия не принадлежит к аутоагрессивным заболеваниям. Накопленные данные свидетельствуют о наличии двух самостоятельных популяций эритроцитов — патологической (не доживающей до созревания) и здоровой. Однотипность поражения мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов является аргументом в пользу того, что с наибольшей вероятностью патологическую информацию получает общая клетка-предшественница миелопоэза. Ведущая роль в генезе тромботических осложнений принадлежит внутрисосудистому разрушению эритроцитов и стимуляции процесса свертывания факторами, освобождающимися при их распаде.

Патогенез (что происходит?) во время Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Из-за отсутствия двух белков — фактора ускорения распада (CD55) и протектина (CD59, ингибитор мембраноатакующего комплекса) — повышена чувствительность эритроцитов к литическому действию комплемента. Фактор ускорения распада разрушает СЗ-конвертазы и С5-конвертазы классического и альтернативного путей, а протектин препятствует полимеризации компонента С9, катализируемой комплексом C5b-8, и, следовательно, нарушает формирование мембраноатакующего комплекса.
В тромбоцитах тоже не хватает этих белков, но срок их жизни не укорачивается. С другой стороны, активация комплемента косвенно стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает свертываемость крови. Этим, вероятно, и объясняется склонность к тромбозам.

Симптомы Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Выделяют идиопатическую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии в виде синдрома, сопровождающего ряд заболеваний. Редко встречается также своеобразный вариант идиоматической пароксизмальной ночной гемоглобинурии, развитию которого предшествует фаза гипоплазии кроветворения.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии очень вариабельны — от мягких доброкачественных до тяжелых агрессивных. При классической форме гемолиз происходит в то время, когда больной спит (ночная гемоглобинурия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно у 25% больных, причем, у многих не в ночное время. В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии. Гемолитические вспышки могут возникать после инфекции, тяжелой физической нагрузки, хирургического вмешательства, менструации, переливания крови и введения препаратов железа с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается болями в костях и мышцах, недомоганием и лихорадкой. Характерны такие признаки, как бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и умеренная спленомегалия. Многие пациенты жалуются на затрудненное или болезненное глотание, часто возникают спонтанный внутрисосудистый гемолиз и инфекции.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия часто сопровождает апластическую анемию, предлейкоз, миелопролиферативные заболевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у больного апластической анемией должно служить основанием для обследования с целью выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглобина составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопения и тромбоцитопения. В мазке периферической крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако при длительной гемосидеринурии наступает дефицит железа, проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитарных гипохромных эритроцитов. Число ретикулоцитов повышено, за исключением тех случаев, когда имеет место недостаточность костного мозга. Костный мозг в начале заболевания обычно гиперплазирован, однако в дальнейшем может развиваться гипоплазия и даже аплазия.

Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах снижен, иногда вплоть до полного ее отсутствия. Могут обнаруживаться все признаки внутрисосудистого гемолиза, однако обычно наблюдается тяжелая гемосидеринурия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хроническая гемосидеринурия вызывает отложение железа в почечных канальцах и нарушение функции их проксимальных отделов. Антиглобулиновый тест, как правило, отрицателен.

Тромбозы вен возникают примерно у 40% больных и служат основной причиной смерти. Обычно поражаются вены брюшной полости (печеночные, портальная, брыжеечные и другие), что проявляется синдромом Бадда-Киари, застойной спленомегалией и болями в животе. Реже наблюдается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Диагностика Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии следует заподозрить у больных с гемолитической анемией, сопровождающейся выделением мочи черного цвета, лейко- и тромбоцитопенией, тромботическими осложнениями. Важное значение имеет микроскопия осадка мочи, окрашенного на железо, с целью выявления гемосидеринурии, положительная бензидиновая проба Грегерсена с мочой.

В крови обнаруживается нормохромная анемия, которая в дальнейшем может стать гипохромной. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижено. В плазме повышено содержание свободного гемоглобина. В ряде случаев отмечается снижение содержания сывороточного железа и повышение уровня билирубина. В моче может выявляться протеинурня а счет гемоглобина.

В миелограмме обычно обнаруживают признаки усиления эритропоэза. В биоптате костного мозга гиперплазия кроветворной ткани за счет увеличения количества эритро- и нормобластов, скопления гемолизированных эритроцитов в просветах расширенных синусов, участки кровоизлияний. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток. Количество гранулоцитов и мегакариоцитов, как правило, снижено. У отдельных больных могут выявляться поля опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Заметное увеличение жировой ткани в костном мозге обнаруживается, когда заболевание сопровождается развитием гипоплазии кроветворения.

Специфичными для пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тест Хема (кислотная проба) и тест Хартмана (сахарозная проба), так как они основаны на наиболее характерном для этого заболевания признаке — повышенной чувствительности ПНГ-дефектных эритроцитов к комплементу.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может начинаться с предшествующей гипоплазии кроветворения, иногда она возникает и на более поздних этапах. В то же время встречаются случаи с появлением на различных стадиях болезни признаков внутрисосудистого гемолиза, с положительными кислотной и сахарной пробами. В таких случаях говорят о ПНГ-синдроме ори гипопластической анемии. Описаны больные, у которых наблюдалось развитие на фоне пароксизмальной ночной гемоглобинурии острого миелобластного лейкоза и эритромиелоза, транзиторного синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии при остром миелобластном лейкозе, остеомиелосклерозе и метастазах рака в костный мозг. При наследственной дизэритропоэтической анемии с многоядерными нормобластами может выявляться положительный тест Хема.

В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику между пароксизмальной ночной гемоглобинурией и аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми гемолизинами, когда сахарозная проба может давать ложноположительный результат. Правильной диагностике помогает перекрестная сахарозная проба с использованием сыворотки крови больного и эритроцитов донора, выявляющая наличие гемолизинов. В сахарозной пробе активацию комплемента обеспечивает низкая ионная сила инкубационного раствора. Эта проба более чувствительна, но менее специфична, чем проба Хэма.

Самый чувствительный и специфичный метод — проточная цитофлюориметрия, которая позволяет установить отсутствие протектина и фактора, ускоряющего инактивацию комплемента, на эритроцитах и нейтрофилах.

Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми формами аутоиммунной гемолитической анемии, протекающими с внутрисосудистым гемолизом, заболеваниями почек (при выраженной протеинурии), апластической анемией, свинцовой интоксикацией. При выраженной анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых изотоническим раствором натрия хлорида; для профилактики и лечения тромбозов — антикоагулянтная терапия. При дефиците железа назначают препараты железа. Полезны препараты токоферола, а также анаболические гормоны (неробол, ретаболил).

Лечение Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии симптоматическое, поскольку специфической терапии не существует. Основным методом терапии больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией являются трансфузии отмытых (не менее 5 раз) или размороженных эритроцитов, которые, как правило, хорошо переносятся больными в течение длительного времени и не вызывают изосенсибилизации. Переливания свежезаготовленной цельной крови или эритроцитной массы сроком хранения менее, 7 дней противопоказаны из-за возможности усиления гемолиза, развития кризов гемоглобинурии вследствие присутствия в этих трансфузионных средах лейкоцитов, что приводит к образованию антилейкоцитарных антител и активации комплемента.

Объем и частота трансфузий зависят от состояния больного, степени выраженности анемии и ответа на проводимую гемотрансфузионную терапию. У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией при частых переливаниях могут вырабатываться антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела.
В этих случаях эритроцитную массу подбирают по непрямой пробе Кумбса, ее отмывают многократно физиологическим раствором.

При лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии применяется неробол в суточной дозе 30-50 мг в течение не менее 2-3 мес. Однако у ряда больных после отмены препарата или во время лечения наблюдается быстрое усиление гемолиза. Иногда прием препаратов этой группы сопровождается изменением функциональных проб печени, как правило, носящих обратимый характер.

Для борьбы с гипоплазией костного мозга обычно используют антитимоцитарный иммуноглобулин, как и при апластической анемии. Общую дозу 150 мг/кг назначают в/в на протяжении 4-10 сут.

У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в связи с постоянной потерей железа часто развивается его дефицит в организме. Поскольку на фоне приема препаратов железа нередко наблюдается усиление гемолиза, применять их следует per os и небольшими дозами. Антикоагулянты показаны после оперативного вмешательства, однако длительно их вводить не следует. Есть ряд сообщений о внезапном развитии гемолиза после введения гепарина.

Сообщалось, что у некоторых больных хороший эффект дали кортикостероиды в высоких дозах; полезным может оказаться применение андрогенов.

Гипоплазия костного мозга и тромбозы, особенно у молодых больных, служат показаниями к трансплантации совместимого по HLA костного мозга от родного брата или сестры (если таковые имеются) уже на ранней стадии заболевания. Для уничтожения патологического клона клеток достаточно обычной подготовительной химиотерапии.

Эффективность спленэктомии не установлена, а сама операция плохо переносится больными.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

B12-дефицитная анемия

Анемии, обусловленные нарушением синтеза утилизацией порфиринов

Анемии, обусловленные нарушением структуры цепей глобина

Анемии, характеризующиеся носительством патологически нестабильных гемоглобинов

Анемия Фанкони

Анемия, связанная со свинцовым отравлением

Апластическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными Холодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Болезни тяжелых цепей

болезнь Верльгофа

Болезнь Виллебранда

болезнь Ди Гулъелъмо

болезнь Кристмаса

Болезнь Маркиафавы-Микели

Болезнь Рандю — Ослера

Болезнь тяжелых альфа-цепей

Болезнь тяжелых гамма-цепей

Болезнь Шенлейн — Геноха

Внекостномозговые поражения

Волосатоклеточный лейкоз

Гемобластозы

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом витамина Е

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов

Геморрагическая болезнь новорожденных

Гистиоцитоз злокачественный

Гистологическая классификация лимфогранулематоза

ДВС-синдром

Дефицит К-витаминзависимых факторов

Дефицит фактора I

Дефицит фактора II

Дефицит фактора V

Дефицит фактора VII

Дефицит фактора XI

Дефицит фактора XII

Дефицит фактора XIII

Железодефицитная анемия

Закономерности опухолевой прогрессии

Иммунные гемолитические анемии

Клоповое происхождение гемобластозов

Лейкопении и агранулоцитозы

Лимфосаркомы

Лимфоцитома кожи (болезнь Цезари)

Лимфоцитома лимфатического узла

Лимфоцитома селезенки

Лучевая болезнь

Маршевая гемоглобинурия

Мастоцитоз (тучноклеточный лейкоз)

Мегакариобластный лейкоз

Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобластозах

Механическая желтуха

Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома)

Миеломная болезнь

Миелофиброз

Нарушения коагуляционного гемостаза

Наследственная a-fi-липопротеинемия

Наследственная копропорфирия

Наследственная мегалобластная анемия при синдроме Леш — Найана

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности ферментов эритроцитов

Наследственный дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы

Наследственный дефицит фактора X

Наследственный микросфероцитоз

Наследственный пиропойкилоцитоз

Наследственный стоматоцитоз

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Наследственный эллиптоцитоз

Наследственный эллиптоцитоз

Острая перемежающаяся порфирия

Острая постгеморрагическая анемия

Острые лимфобластные лейкозы

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз

Острый малопроцентный лейкоз

Острый мегакариобластный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз (острый нелимфобластный лейкоз, острый миелогенный лейкоз)

Острый монобластный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый эритромиелоз (эритролейкоз, болезнь Ди Гульельмо)

Отдельные формы лейкозов

Пароксизмалъная холодовая гемоглобинурия

Парциальная красноклеточная аплазия

Патологическая анатомия поражения оболочек

Плазмоклеточный острый лейкоз

Полиорганная недостаточность

Поражение нервной системы

Порфирии

Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опухолей системы крови

Приобретенные геморрагические коагулопатии

Причины гемобластозов

Пролимфоцитарный лейкоз

Ретикулез (ретикулогистиоцитоз, нелипидный ретикулоэндотелиоз, болезнь Абта-Леттерера-Сиве)

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия

Синдром Дайемонда — Блекфана

Сублейкемический миелоз

Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых

Талассемия

Талассемия

Тромбофилий, связанные с дефицитом антитромбина III

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопении

Фолиеводефицитная анемия

Хроническая лучевая болезнь

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (хронический лимфоидный лейкоз)

Хронический лимфоцитарный лейкоз

Хронический мегакариоцитарный лейкоз

Хронический миелоидный лейкоз

Хронический миелолейкоз

Хронический моноцитарный лейкоз

Хронический моноцитарный лейкоз

Хронический эритромиелоз

Цитостатическая болезнь

Энтеропатии и кишечный дисбактериоз

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия, эритроцитоз, болезнь Вакеза)

Эритропоэтическая копропорфирия

Эритропоэтическая протопорфирия

Эритропоэтические уропорфирии

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели)

Что такое Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели) —

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) — приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к числу редких форм гемолитической анемии. На 500 000 здоровых лиц встречается 1 случай этого заболевания. Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20-40 лет, но может встречаться и у пожилых.

Что провоцирует Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели):

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — приобретенное заболевание, обусловленное, по-видимому, инактивирующей соматической мутацией в одной из стволовых клеток. Мутантный ген (PIGA) расположен на Х-хромосоме; мутация нарушает синтез гликозилфосфатидилинозитола. Этот гликолипид необходим для фиксации на клеточной мембране целого ряда белков, в том числе CD55 (фактора, ускоряющего инактивацию комплемента), и протектина.

На сегодняшний день у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией выявлено отсутствие на клетках крови около 20 белков. Наряду с патологическим клоном у больных имеются и нормальные стволовые клетки и клетки крови. Доля же патологических клеток отличается у разных больных и даже у одного и того же больного в разное время.

Также предполагается, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга; такой клон дает начало по меньшей мере трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента.. Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей степени присуща молодым циркулирующим эритроцитам.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии лейкоциты и тромбоциты, как и эритроциты, также характеризуются структурной дефектностью их мембран. Отсутствие на поверхности этих клеток иммуноглобулинов говорит в пользу того, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия не принадлежит к аутоагрессивным заболеваниям. Накопленные данные свидетельствуют о наличии двух самостоятельных популяций эритроцитов — патологической (не доживающей до созревания) и здоровой. Однотипность поражения мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов является аргументом в пользу того, что с наибольшей вероятностью патологическую информацию получает общая клетка-предшественница миелопоэза. Ведущая роль в генезе тромботических осложнений принадлежит внутрисосудистому разрушению эритроцитов и стимуляции процесса свертывания факторами, освобождающимися при их распаде.

Патогенез (что происходит?) во время Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Из-за отсутствия двух белков — фактора ускорения распада (CD55) и протектина (CD59, ингибитор мембраноатакующего комплекса) — повышена чувствительность эритроцитов к литическому действию комплемента. Фактор ускорения распада разрушает СЗ-конвертазы и С5-конвертазы классического и альтернативного путей, а протектин препятствует полимеризации компонента С9, катализируемой комплексом C5b-8, и, следовательно, нарушает формирование мембраноатакующего комплекса.
В тромбоцитах тоже не хватает этих белков, но срок их жизни не укорачивается. С другой стороны, активация комплемента косвенно стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает свертываемость крови. Этим, вероятно, и объясняется склонность к тромбозам.

Симптомы Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Выделяют идиопатическую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии в виде синдрома, сопровождающего ряд заболеваний. Редко встречается также своеобразный вариант идиоматической пароксизмальной ночной гемоглобинурии, развитию которого предшествует фаза гипоплазии кроветворения.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии очень вариабельны — от мягких доброкачественных до тяжелых агрессивных. При классической форме гемолиз происходит в то время, когда больной спит (ночная гемоглобинурия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно у 25% больных, причем, у многих не в ночное время. В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии. Гемолитические вспышки могут возникать после инфекции, тяжелой физической нагрузки, хирургического вмешательства, менструации, переливания крови и введения препаратов железа с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается болями в костях и мышцах, недомоганием и лихорадкой. Характерны такие признаки, как бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и умеренная спленомегалия. Многие пациенты жалуются на затрудненное или болезненное глотание, часто возникают спонтанный внутрисосудистый гемолиз и инфекции.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия часто сопровождает апластическую анемию, предлейкоз, миелопролиферативные заболевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у больного апластической анемией должно служить основанием для обследования с целью выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглобина составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопения и тромбоцитопения. В мазке периферической крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако при длительной гемосидеринурии наступает дефицит железа, проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитарных гипохромных эритроцитов. Число ретикулоцитов повышено, за исключением тех случаев, когда имеет место недостаточность костного мозга. Костный мозг в начале заболевания обычно гиперплазирован, однако в дальнейшем может развиваться гипоплазия и даже аплазия.

Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах снижен, иногда вплоть до полного ее отсутствия. Могут обнаруживаться все признаки внутрисосудистого гемолиза, однако обычно наблюдается тяжелая гемосидеринурия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хроническая гемосидеринурия вызывает отложение железа в почечных канальцах и нарушение функции их проксимальных отделов. Антиглобулиновый тест, как правило, отрицателен.

Тромбозы вен возникают примерно у 40% больных и служат основной причиной смерти. Обычно поражаются вены брюшной полости (печеночные, портальная, брыжеечные и другие), что проявляется синдромом Бадда-Киари, застойной спленомегалией и болями в животе. Реже наблюдается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Диагностика Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии следует заподозрить у больных с гемолитической анемией, сопровождающейся выделением мочи черного цвета, лейко- и тромбоцитопенией, тромботическими осложнениями. Важное значение имеет микроскопия осадка мочи, окрашенного на железо, с целью выявления гемосидеринурии, положительная бензидиновая проба Грегерсена с мочой.

В крови обнаруживается нормохромная анемия, которая в дальнейшем может стать гипохромной. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижено. В плазме повышено содержание свободного гемоглобина. В ряде случаев отмечается снижение содержания сывороточного железа и повышение уровня билирубина. В моче может выявляться протеинурня а счет гемоглобина.

В миелограмме обычно обнаруживают признаки усиления эритропоэза. В биоптате костного мозга гиперплазия кроветворной ткани за счет увеличения количества эритро- и нормобластов, скопления гемолизированных эритроцитов в просветах расширенных синусов, участки кровоизлияний. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток. Количество гранулоцитов и мегакариоцитов, как правило, снижено. У отдельных больных могут выявляться поля опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Заметное увеличение жировой ткани в костном мозге обнаруживается, когда заболевание сопровождается развитием гипоплазии кроветворения.

Специфичными для пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тест Хема (кислотная проба) и тест Хартмана (сахарозная проба), так как они основаны на наиболее характерном для этого заболевания признаке — повышенной чувствительности ПНГ-дефектных эритроцитов к комплементу.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может начинаться с предшествующей гипоплазии кроветворения, иногда она возникает и на более поздних этапах. В то же время встречаются случаи с появлением на различных стадиях болезни признаков внутрисосудистого гемолиза, с положительными кислотной и сахарной пробами. В таких случаях говорят о ПНГ-синдроме ори гипопластической анемии. Описаны больные, у которых наблюдалось развитие на фоне пароксизмальной ночной гемоглобинурии острого миелобластного лейкоза и эритромиелоза, транзиторного синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии при остром миелобластном лейкозе, остеомиелосклерозе и метастазах рака в костный мозг. При наследственной дизэритропоэтической анемии с многоядерными нормобластами может выявляться положительный тест Хема.

В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику между пароксизмальной ночной гемоглобинурией и аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми гемолизинами, когда сахарозная проба может давать ложноположительный результат. Правильной диагностике помогает перекрестная сахарозная проба с использованием сыворотки крови больного и эритроцитов донора, выявляющая наличие гемолизинов. В сахарозной пробе активацию комплемента обеспечивает низкая ионная сила инкубационного раствора. Эта проба более чувствительна, но менее специфична, чем проба Хэма.

Самый чувствительный и специфичный метод — проточная цитофлюориметрия, которая позволяет установить отсутствие протектина и фактора, ускоряющего инактивацию комплемента, на эритроцитах и нейтрофилах.

Дифференциальный диагнозпроводят с некоторыми формами аутоиммунной гемолитической анемии, протекающими с внутрисосудистым гемолизом, заболеваниями почек (при выраженной протеинурии), апластической анемией, свинцовой интоксикацией. При выраженной анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых изотоническим раствором натрия хлорида; для профилактики и лечения тромбозов — антикоагулянтная терапия. При дефиците железа назначают препараты железа. Полезны препараты токоферола, а также анаболические гормоны (неробол, ретаболил).

Лечение Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинуриисимптоматическое, поскольку специфической терапии не существует. Основным методом терапии больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией являются трансфузии отмытых (не менее 5 раз) или размороженных эритроцитов, которые, как правило, хорошо переносятся больными в течение длительного времени и не вызывают изосенсибилизации. Переливания свежезаготовленной цельной крови или эритроцитной массы сроком хранения менее, 7 дней противопоказаны из-за возможности усиления гемолиза, развития кризов гемоглобинурии вследствие присутствия в этих трансфузионных средах лейкоцитов, что приводит к образованию антилейкоцитарных антител и активации комплемента.

Объем и частота трансфузий зависят от состояния больного, степени выраженности анемии и ответа на проводимую гемотрансфузионную терапию. У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией при частых переливаниях могут вырабатываться антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела.
В этих случаях эритроцитную массу подбирают по непрямой пробе Кумбса, ее отмывают многократно физиологическим раствором.

При лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии применяется неробол в суточной дозе 30-50 мг в течение не менее 2-3 мес. Однако у ряда больных после отмены препарата или во время лечения наблюдается быстрое усиление гемолиза. Иногда прием препаратов этой группы сопровождается изменением функциональных проб печени, как правило, носящих обратимый характер.

Для борьбы с гипоплазией костного мозга обычно используют антитимоцитарный иммуноглобулин, как и при апластической анемии. Общую дозу 150 мг/кг назначают в/в на протяжении 4-10 сут.

У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в связи с постоянной потерей железа часто развивается его дефицит в организме. Поскольку на фоне приема препаратов железа нередко наблюдается усиление гемолиза, применять их следует per os и небольшими дозами. Антикоагулянты показаны после оперативного вмешательства, однако длительно их вводить не следует. Есть ряд сообщений о внезапном развитии гемолиза после введения гепарина.

Сообщалось, что у некоторых больных хороший эффект дали кортикостероиды в высоких дозах; полезным может оказаться применение андрогенов.

Гипоплазия костного мозга и тромбозы, особенно у молодых больных, служат показаниями к трансплантации совместимого по HLA костного мозга от родного брата или сестры (если таковые имеются) уже на ранней стадии заболевания. Для уничтожения патологического клона клеток достаточно обычной подготовительной химиотерапии.

Эффективность спленэктомии не установлена, а сама операция плохо переносится больными.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели):

Гематолог

причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Штрюбинга – Маркиафавы, или болезнь Маркиафавы – Микели – это редкое гематологическое заболевание, угрожающее жизни и характеризующееся венозными и артериальными тромбозами, внутрисосудистым гемолизом, системными поражениями внутренних органов. Клинические симптомы недуга довольно разнообразны. В числе наиболее типичных признаков – приступообразные поясничные, абдоминальные боли, общая слабость, потемнение мочи. Основным диагностическим методом определения пароксизмальной ночной гемоглобинурии выступает проточная цитометрия (низкая экспрессия GPI-связанных белков на кровяных клетках). В качестве основной патогенетической терапии используются моноклональные антитела. Также применяются фолаты, препараты железа, переливание крови.

Общие характеристики болезни

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – тяжелая хроническая патология крови, в основе которой лежит гемолиз внутри сосудов. Болезнь характеризуется высоким уровнем смертности. При данном заболевании происходит изменение структур эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Болезнь Маркиафавы – Микели впервые была подробно описана в 1928 году патологоанатомом из Италии Е. Маркиафавой, а также его учеником Микели. Распространенность патологии в мире (на 100 000 человек) составляет 15,9 случая. Средний возраст манифестации патологического процесса в большинстве случаев – 30 лет. Несколько чаще этой болезнью страдают женщины. Патология часто сочетается с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом.

Причины возникновения

Основополагающей причиной возникновения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (в МКБ-10 патологии присвоен код D59.5) выступают соматические мутации в стволовых клетках, расположенных в костном мозге, которые приводят к гемолизу, нарушениям регуляции системы комплемента, артериальным и венозным тромбозам, недостаточности костного мозга. Мутация локализуется, как правило, в Х-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса А (PIG-A). Данное заболевание, несмотря на природу своего происхождения, по наследству не передается, а приобретается в процессе жизни.

При наличии патологического клеточного клона в периферической крови многие физиологические факторы могут активизировать систему комплемента, спровоцировав обострение либо первоначальную клиническую манифестацию болезни Маркиафавы – Микели. В качестве подобных факторов выступают оперативные вмешательства, разнообразные инфекционные заболевания и даже интенсивные физические нагрузки и стрессовые ситуации. Главной причиной обострения пароксизмальной ночной гемоглобинурии у женщин является беременность. Теперь рассмотрим патогенез патологии.

Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Система комплемента – важнейшая структура иммунной системы человека. В ходе ее активации в организме вырабатываются особые белки (компоненты комплемента), которые разрушают чужеродные микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибки). Чтобы такие белки не атаковали собственные кровяные клетки, на их мембранах формируются специальные защитные элементы – ингибиторы комплемента. При развитии пароксизмальной гемоглобинурии вследствие мутации развивается недостаточность гликозилфосфатидилинозитолового якоря, что способствует изменению структур форменных элементов крови: снижение экспрессии белков на поверхности клеток. Наблюдается чрезмерная активация некоторых элементов системы комплемента. C5b формирует мембраноатакующий комплекс, который обусловливает гемолиз эритроцитов внутри сосудов. При этом большой объем гемоглобина высвобождается в сосудистый кровоток, затем проникает в мочу, что придает ей темную, а в некоторых случаях даже черную окраску.

Кроме того, разрушению подвергаются нейтрофилы (гранулоцитарные лейкоциты). C5a стимулирует активизацию и агрегацию тромбоцитов, в результате чего по всему организму возникают артериальные и венозные тромбозы. При патологоанатомическом исследовании зачастую обнаруживается гемосидероз почек, дистрофия и некроз канальцев почек, отложения солянокислого гематина. В структурах костного мозга возникают признаки аплазии – снижение количества ростков кроветворения.

Классификация

Основные критерии, которые лежат в основе классификации болезни Маркиафавы – Микели, – обнаружение в крови патологических клонов, отсутствие или наличие гемолиза, а также сопутствующие патологические процессы, сопровождающиеся недостаточностью костного мозга – миелодиспластический синдром, апластическая анемия, миелофиброз. В медицине различают три типа этой болезни:

1. Классическая форма. Имеются лабораторные и клинические признаки гемолиза без костномозговой недостаточности.
2. Субклиническая форма. Диагностируется у пациентов, в крови которых обнаруживают клетки с фенотипом ПНГ, однако признаки гемолиза отсутствуют.
3. Синдром Маркиафавы – Микели при патологиях крови. Такой диагноз ставится в случаях, когда у людей отмечаются симптомы гемолиза, в крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом.

Симптоматика

В большинстве случаев патология развивается постепенно. Основные симптомы болезни Маркиафавы – Микели напрямую связаны с гемолизом. Сначала у больного наблюдается выраженная общая слабость, головокружение, недомогание. Кожа, склеры и слизистый покров полости рта иногда приобретают желтый цвет. Многие пациенты испытывают затруднения дыхания и глотания. Приблизительно четверть больных замечают, что моча становится чрезмерно темной или даже черной (чаще всего в утреннее или ночное время). У мужчин возможна эректильная дисфункция.

Тромбозы

Причиной развития болевого синдрома при пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тромбозы. Тромбы могут формироваться на любом участке, однако наиболее распространенная их локализация – поясничная область и брюшная полость. При тромбозах мезентериальных сосудов наблюдаются приступы абдоминальных болей, при закупорке почечных сосудов – боли в пояснице. Тромбоз вен печени (синдром Бадда – Киари) провоцирует боли в правом подреберье, развитие желтухи, увеличение размеров живота за счет гепатомегалии и накопления жидкости в брюшине. При развитии недостаточности костного мозга возникает геморрагический синдром – кровоточивость десен, кровотечения из носа, петехиальные высыпания.

Диагностика болезни Маркиафавы-Микели

Больных с данной патологией наблюдают врачи-гематологи. При осмотре они оценивают цвет кожных и слизистых покровов. Проводится также пальпация живота, устанавливаются обстоятельства, которые предшествовали возникновению симптомов (простудное заболевание, переохлаждение, стресс).

Программа диагностического обследования включает в себя:

1. Биохимический анализ крови, которые показывает признаки гемолиза – повышенный уровень лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, низкую концентрацию гаптоглобина, ферритина и сывороточного железа. Нередко отмечается превышение референсных показателей мочевины, печеночных трансаминаз и креатинина.
2. Общие анализы крови и мочи, где обнаруживается понижение уровня эритроцитов и гемоглобина, повышение концентрации ретикулоцитов. В некоторых случаях обнаруживается снижение количества гранулоцитарных лейкоцитов и тромбоцитов. В анализе мочи наблюдается высокое количество гемосидерина, железа и свободного гемоглобина.
3. Верифицирующий тест, который является наиболее точным методом, позволяющим подтвердить наличие патологического процесса – проточная цитометрия. При помощи моноклональных антител могут обнаружить снижение или отсутствие на мембранах эритроцитов, гранулоцитов и моноцитов экспрессии защитных протеинов.
4. Инструментальные исследования, которые применяются при подозрении на артериальный или венозный тромбоз. К таким исследованиям относятся эхокардиография, электрокардиография, КТ головного мозга, органов брюшной полости и грудной клетки, иногда – с контрастированием.

   

Лечение

Пациентов с болезнью Маркиафавы – Микели госпитализируют в гематологическое отделение, а при выраженной анемии – в отделение интенсивной терапии и реанимации. Чтобы избежать летального исхода, таргетное (специфическое) лечение врачи должны начать как можно раньше. Больные с субклинической формой патологии без признаков гемолиза в терапии не нуждаются – в этом случае показано наблюдение у гематолога и регулярный контроль лабораторных показателей. Клинические рекомендации при пароксизмальной ночной гемоглобинурии должны строго соблюдаться.

Консервативная терапия

Эффективных консервативных методов, полностью избавляющих от проявлений болезни, пока не существует. Проводятся терапевтические мероприятия по поддержанию нормального состояния пациента, снижению интенсивности гемолиза, вероятности развития осложнений (почечной недостаточности, тромбозов). Консервативная терапия пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) включает такие направления:

1. Таргетное лечение. Основной препарат, имеющий высокую эффективность и воздействующий на основное звено патогенеза заболевания, – экулизумаб. Он представляет собой моноклональное антитело, которое способно связываться с С5-компонентом комплемента и блокировать его расщепление на С5а и C5b. В результате этого подавляются процессы образования провоспалительных цитокинов и мембраноатакующего комплекса, вызывающих гемолиз, агрегацию тромбоцитов и разрушение нейтрофилов.
2. Симптоматическое лечение. Для усиления устойчивости эритроцитов назначают фолиевую кислоту и витамин В₁₂, при дефиците железа – пероральные формы медикаментов железа с витамином С. Для терапии и профилактики тромбозов назначают антикоагулянты.
3. Иммуносупрессивное лечение болезни Маркиафавы – Микели. С целью восстановления и стабилизации процессов кроветворения используются цитостатики (циклоспорин, циклофосфамид). У небольшого количества пациентов эффективным оказывается применение антитимоцитарного глобулина.
4. Другие способы устранения гемолиза. В целях купирования гемолиза также используются глюкокортикостероиды, андрогены, однако эффективность этих медикаментозных средств очень низкая. В качестве основного лечения может применяться переливание цельной крови.

   

Оперативное лечение

Единственным способом, позволяющим добиться излечения от болезни Маркиафавы – Микели – это аллотрансплантация стволовых клеток, которая проводится по результатам HLA-типирования, с целью подбора подходящего донора. К подобным операциям прибегают очень редко, поскольку они сопряжены с возникновением большого числа осложнений, несовместимых с жизнью (веноокклюзионная болезнь печени, реакция трансплантат против хозяина). Хирургическое вмешательство рекомендовано при резистентности к традиционным методам терапии.

Осложнения

Заболевание характеризуется большим числом опасных осложнений. Наиболее частые – это тромбозы, из них около 60 % приводят к смерти в результате инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Вследствие токсического воздействия гемоглобина на канальцы почек около 65% больных имеют хронические болезни почек, которые становятся причиной смерти в 8-18 % случаев. Приблизительно у 50 % пациентов тромбоз мелких сосудов в легких провоцирует легочную гипертензию. Реже в результате костномозговой недостаточности люди погибают от инфекций и массивных кровотечений.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — причины, симптомы и лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – редкое приобретенное жизнеугрожающее заболевание крови. Патология вызывает разрушение красных кровяных клеток – эритроцитов. Врачи называют этот процесс гемолизом, а термин «гемолитическая анемия» в полной мере характеризует недуг. Другое название такой анемии – болезнь Маркиафавы-Микели, по именам ученых, подробно описавших патологию.

Причины и суть заболевания

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия встречается нечасто – обычно регистрируется 1-2 случая на 1 миллион человек в популяции. Это болезнь взрослых людей относительно молодого возраста, средний возраст постановки диагноза – 35-40 лет. Манифестация болезни Маркиафавы-Микели в детском и подростковом возрасте – большая редкость.

Основная причина болезни – мутация одного-единственного гена стволовых клеток под названием PIG-A. Расположен этот ген в Х-хромосоме клеток костного мозга. Точные причины и мутагенные факторы данной патологии до сих пор неизвестны. Возникновение пароксизмальной ночной гемоглобинурии тесно связано с апластической анемией. Статистически доказано, что 30% случаев выявленной болезни Маркиафавы-Микели являются последствием перенесенной апластической анемии.

Процесс формирования клеток крови называется гемопоэзом. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты формируются в костном мозге – особом губчатом веществе, расположенном в центре некоторых костных структур организма. Предшественниками всех клеточных элементов крови являются стволовые клетки, при постепенном делении которых и формируются новые элементы крови. Пройдя все процессы созревания и формирования, форменные элементы выходят в кровоток и начинают выполнять свои функции.

Для развития болезни Маркиафавы-Микели достаточно наличия мутации вышеназванного гена PIG-A в одной стволовой клетке. Аномальная клетка-предшественник постоянно делится и «клонирует» сама себя. Так вся популяция становится патологически измененной. Неполноценные эритроциты созревают, формируются и выходят в кровяное русло.

Суть изменений заключается в отсутствии на мембране эритроцитов особых белков, отвечающих за защиту клетки от собственной иммунной системы – системы комплемента. Система комплемента – набор белков плазмы крови, защищающих организм от различных инфекционных агентов. В норме все клетки организма защищены от своих иммунных белков. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии такая защита отсутствует. Это приводит к разрушению или гемолизу эритроцитов и выходу свободного гемоглобина в кровь.

к содержанию ↑

Клинические проявления и симптоматика

Ввиду разнообразных клинических проявлений диагноз пароксизмальная ночная гемоглобинурия иногда может быть достоверно выставлен только после нескольких месяцев диагностического поиска. Дело в том, что классический симптом – выделение мочи темно-коричневого цвета (гемоглобинурия) встречается только у 50% пациентов. Классическим является наличие гемоглобина в утренних порциях мочи, в течение дня она, как правило, светлеет.

Выделение гемоглобина с мочой связано с массивным разрешением эритроцитов. Медики называют такое состояние гемолитическим кризом. Спровоцировать его может инфекционное заболевание, неумеренный прием алкоголя, физические нагрузки или стрессовые ситуации.

Термин пароксизмальная ночная гемоглобинурия возник из-за убеждения, что гемолиз и активация системы комплемента запускается дыхательным ацидозом во время сна. Позже эта теория была опровергнута. Гемолитические кризы происходят в любое время суток, но накопление и концентрация мочи в мочевом пузыре в течение ночи приводит к специфическим изменениям цвета.

Основные клинические аспекты пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

1. Гемолитическая анемия – снижение количества эритроцитов и гемоглобина вследствие гемолиза. Гемолитические кризы сопровождаются слабостью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами. Общее состояние на начальных этапах не коррелирует с уровнем гемоглобина.
2. Тромбозы – основная причина гибели пациентов при болезни Маркиафавы-Микели. Артериальные тромбозы встречаются гораздо реже. Поражаются печеночные, мезентериальные и церебральные вены. Конкретная клиническая симптоматика зависит от вовлеченной в процесс вены. Синдром Бадда-Киари возникает при тромбозе печеночных вен, блокада мозговых сосудов имеет неврологическую симптоматику. Научный обзор по пароксизмальной ночной гемоглобинурии, опубликованный в 2015 году, говорит о том, что блокада печеночных сосудов чаще манифестирует у женщин. Тромбоз дермальных вен проявляется возвышающимися над поверхностью кожи, красными болезненными узлами. Такие очаги захватывают обширные области, например, всю кожу спины.
3. Недостаточный гемопоэз – снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Такая панцитопения делает человека восприимчивым к инфекциям из-за малого количество лейкоцитов. Тромбоцитопения приводит к повышенной кровоточивости.

Выделяемый после разрушения эритроцитов гемоглобин подвергается расщеплению. В результате в кровоток поступает продукт деградации – гаптоглобин, а молекулы гемоглобина становятся свободными. Такие свободные молекулы необратимо связываются с молекулами оксида азота (NO), тем самым снижая их количество. NO отвечает за тонус гладкой мускулатуры. Его дефицит и обусловливает следующие симптомы:

• боли в животе;
• головные боли;
• спазмы пищевода и нарушения глотания;
• эректильную дисфункцию.

Выведение гемоглобина с мочой приводит к нарушению работы почек. Постепенно развивается почечная недостаточность, требующая заместительной терапии.

к содержанию ↑

Диагностические и лечебные мероприятия

На начальных этапах выставить диагноз болезни Маркиафавы-Микели достаточно сложно ввиду разносторонней клинической симптоматики и разрозненных жалоб пациентов. Появление характерных изменений цвета мочи, как правило, направляет диагностический поиск в нужное русло.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Основные диагностические тесты, применяемые при пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

1. Общий анализ крови – для определения количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
2. Проба Кумбса – анализ, позволяющий определить наличие антител на поверхности эритроцитов, а также циркулирующих в крови антител.
3. Проточная цитометрия – позволяет провести иммунофенотипирование, то есть определить наличие того или иного белка на поверхности мембран эритроцитов.
4. Измерение уровней сывороточного гемоглобина и гаптоглобина.
5. Общий анализ мочи.

Комплексный диагностический подход позволяет вовремя выявить болезнь Штрюбинга — Маркиафавы и начать ее лечение до манифестации тромботических осложнений. Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии возможно следующими группами препаратов:

1. Стероидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон) угнетают работу иммунной системы, тем самым останавливая разрушение эритроцитов белками системы комплемента.
2. Цитостатики (Экулизумаб) обладают сходным действием. Они подавляют иммунную реакцию и нивелируют признаки пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
3. Иногда пациентам для коррекции уровня гемоглобина необходимы трансфузии отмытой, специально подобранной гематологами эритроцитарной массы.
4. Поддерживающая терапия в виде препаратов железа и фолиевой кислоты.

Описанное лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии не может избавить пациента от недуга, а лишь приглушает симптоматику. Реальная терапевтическая опция – трансплантация костного мозга. Эта процедура полностью заменяет пул аномальных стволовых клеток, излечивая заболевание.

Описанное в статье заболевание без соответствующего лечения является потенциально жизнеугрожающим. Осложнения в виде тромбозов и почечной недостаточности могут иметь серьезные последствия для жизни и здоровья. Своевременно начатое лечение может остановить развитие заболевания и продлить полноценную жизнь пациента.