Нейрогенный мочевой пузырь у детей: симптомы, лечение

Диагноз «нейрогенный мочевой пузырь» у детей подразумевает функциональные расстройства опорожнения и наполнения органа. Патология может быть как врожденной, так и приобретенной. У мальчиков заболевание диагностируют значительно реже, чем у девочек. Патология требует комплексного лечения, которое включает консультацию невролога или психиатра, назначение медикаментозных препаратов, физиопроцедуры, ЛФК, а в х тяжелых случаях — хирургическую коррекцию.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть врождённой или приобретённой аномалией, требующей профессионального лечения.

Как классифицируют патологию?

Различают следующие типы заболевания:

• Гипотония мочевого пузыря. При выделении урины мышца органа плохо сокращается, что способствует сильному его переполнению, из-за которого развивается недержание.
• Гиперрефлекторный мочевой пузырь. При накоплении мочи сфинктеры органа сокращаются чаще, и урина в небольших объемах выводится постоянно.
• Арефлекторный. Рецепторы давления не реагируют на количество урины, и орган перестает сокращаться.

Из-за возможности мышечной ткани мочевого пузыря растягиваться орган может быть неадаптированным или адаптированным. При легкой форме дисфункции характерно недержание урины при стрессе или физических нагрузках. Средняя степень проявляется рефлекторным выделением мочи, а запущенная стадия, которую еще называют синдром Хинмана, сопровождается недержанием и полной недостаточностью сфинктеров.

Вернуться к оглавлению

Почему развивается патология?

Процесс опорожнения напрямую связан с деятельностью мозга и центральной нервной системы. Неврологические нарушения провоцируют сбой в работе сфинктеров. Поспособствовать этому состоянию могут следующие факторы:

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей

Не надо бранить большого уже ребенка, если на его простыне оказывается мокрое пятно или неожиданно намочил штанишки. Лучше обратиться к врачу. Нейрогенный мочевой пузырь у детей встречается у каждого десятого малыша. Неконтролируемое выделение мочи, когда пузырь еще даже не наполнился полностью, создает детям неудобства. Если ребенка дополнительно заставлять нервничать, ругая, не разобравшись в причине, то болезнь только обострится.

Нейрогенный пузырь и дисфункция

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря выявляется в непроизвольном сокращении мускулатуры стенок органа и выдавливание мочи, когда пузырь еще не наполнился и наоборот, слабое выделение урины при полном мочевом пузыре, буквально каплями. Внешне патология проявляется:

• не контролируемыми вытеканиями малых порций урины при практически пустом мочевом пузыре;
• учащенными ложными позывами в туалет;
• слабым напором струи;
• не полным освобождением.

К трем годам у ребенка полностью формируются отделы мозга в голове и спинного, отвечающие за рефлексорность наполнения мочевого пузыря, график дневных и ночных мочеиспусканий. В норме, когда ребенок спит, не вставая в туалет, и утром опорожняет мочевой пузырь за всю ночь. В период бодрствования он должен 4 – 6 раз пописать.

В период бодрствования ребенок должен 4 – 6 раз пописать

Если утром на постели оказывается мокрое пятно или мама знает, что после последнего посещения туалета прошло мало времени, а штанишки мокрые немного, это один из симптомов нейрогенной дисфункции.

Другая форма заболевания выражается в невозможности помочиться при переполненном мочевом пузыре.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей классифицируется по тяжести протекания имеет 3 формы. У каждой свои синдромы.

Форма нейрогенной дисфункции	Синдромы
Легкая	энурез, частого мочеиспускания днем, стрессовое неудержание
Среднетяжелая	нестабильного мочевого пузыря, ленивого
Тяжелая	урофациальный, детрузорно-сфинктерная диссенергия

При наиболее тяжелой форме дисфункции рефлекс на мочеиспускание у ребенка не возникает в случае полного пузыря и даже когда мочевой пузырь переполнен.

Специалисты различают нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря 3 видов.

1. Гипотония – слабость мышц. Гипорефлекторный мочевой пузырь характеризуется слабым сокращением мышц при выведении урины. Часть мочи остается и пузырь переполняется. В результате происходят непроизвольные выделения мочи.
2. Гиперрефлектоный наоборот, сокращается часто во время накопления мочи, когда урина его еще не наполнила и происходит частое выделение урины маленькими порциями.
3. При арефлекторном виде дисфункции мышцы наоборот не реагируют на наполнение. В результате количество мочи набирается значительно больше возрастной нормы. ЦНС не контролирует функцию мочеиспускания.

Боли внизу живота у ребенка свидетельствуют о нарушении функции мочевого пузыря

Нейрогенная дисфункция появляется у детей в возрасте 1 – 4 года. Симптомами болезни являются:

• частые позывы к мочеиспусканию – 10 и больше, или редкие до 3 раз;
• небольшое количество выходящей мочи;
• дискомфорт внизу живота;
• сильное напряжение мышц для полного опорожнения;
• выделение мочи при изменении положении тела с горизонтального в вертикальное.

У детей можно наблюдать дополнительные симптомы в виде вирусных заболеваний почек, патологических запоров, частых воспалений мочеполовой системы.

Причины и последствия

Дисфункция мочевого пузыря у детей в основном является врожденной патологией. Она возникает как вторичная патология вследствие:

• нарушений в работе центральной нервной системы;
• заболеваний позвоночника воспалительно-дегенеративного характера;
• патологии спинного мозга;
• дисгенезии, агенезии крестца;
• наличие травм и опухолей на позвоночнике;
• нарушения в работе головного мозга;
• при наличии спинномозговой грыжи.

Частой причиной развития дисфункции является травма позвоночника при патологических тяжелых родах. У детей школьного возраста причиной нейрогенной дисфункции могут стать:

• воспаление мочеполовой системы;
• операции на мочевой пузырь;
• психологические травмы;
• половое созревание, особенно у девочек период первых месячных;
• ушибы позвоночника, поясничного отдела и головы;
• травмы нижней части живота;
• вирусное заражение мочеполовой системы.

При лечении заболевания надо определить первичную причину патологии и устранить ее

При лечении заболевания надо определить первичную причину патологии и устранить ее.

Когда установлен нейрогенный мочевой пузырь у детей, лечение следует начинать немедленно. Застой мочи, нарушение рефлексов приводит к развитию патологий:

• сморщенная почка;
• почечная недостаточность;
• нефросклероз;
• пиелонефрит;
• цистит;
• гидронефроз – расширение лоханки;
• мегауретера – изменение размеров мочеточника;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс – обратный ток мочи в почки.

Ребенку с дисфункцией мочевого пузыря трудно адаптироваться в детском коллективе. Постоянная боязнь непроизвольного выхода мочи и как следствие насмешек, вызывает напряжение нервной системы и еще больше ухудшает состояние болезни.

Методы диагностирования дисфункции

Причина заболевания кроется в нарушении нервной системы ребенка, снижении чувствительности нервных окончаний и несвоевременной подаче сигнала мышцам мочевого пузыря и мочевыводным каналам. В обследовании ребенка и назначении лечения участвуют кроме педиатра ряд детских специалистов:

• психолог;
• невролог;
• нефролог;
• уролог.

Диагностика начинается со сбора анамнеза – врач подробно опрашивает появление симптомов, какие стрессы, травмы, патологии присутствовали до обнаружения признаком дисфункции, кто из старших в семье болел дисфункцией или заболеваниями, которые могут ее спровоцировать. После этого проводится ряд исследований. Кроме мочевого пузыря врачи изучают состояние ЦНС.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови и несколько анализов мочи:

• общий;
• биохимический;
• на бактерии;
• по Нечипоренко;
• по Зимницкому.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови и несколько анализов мочи

Анализ мочи по Нечипоренко проводится при подозрении на скрытую инфекцию. Исследуется количество эритроцитов, клеток эпителия, цилиндрических клеток, лейкоцитов, белка. Анализ выявляет гематурию почек – скрытые кровотечения, нарушения в лоханках.

Анализ мочи по Зимницкому предполагает изучение плотности мочи и ее изменение в течение суток через 3 часа. Исключается только утренняя урина. Анализ берется при каждом мочеиспускании ребенка в отдельную емкость, на баночке отмечается время. Определяется также и количество выходящей урины.

Проводится полное обследование почек и мочевого пузыря:

• сцинтиграфия;
• магнитно-резонансная томография;
• УЗИ почек;
• обзорная рентгенография всех органов;
• восходящая пиелография;
• уретроцистография;
• уретроскопия;
• цистоскопия;
• электромиография;
• профилометрия уретры.

При необходимости могут быть назначены и другие виды исследований. Например сфинктер метрия, когда определяется сила напряжения мышц сфинктера заднего прохода для определения состояние тканей и гладких мышц органов малого таза.

Электромиография определяет способность функционирования мышц, нервов, тканей в возбужденном состоянии. Биоэлектрическая активность изучается с помощью подключения и возбуждения электрическим током малых напряжений.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга используются при различных патологиях у малышей

Если специалисты определили, что причина нейрогенной дисфункции в патологии ЦНС, назначают дополнительно ряд исследований:

• МРТ головного мозга;
• КТ спинного мозга;
• рентгенография позвоночника и черепа;
• электроэнцефалография;
• эхо энцефалография.

Исследования проводятся не все. Детские специалисты после осмотра ребенка, составления анамнеза и получения данных анализа крови и мочи выбирают необходимое оборудование и методы исследования. Для уточнения диагноз и причины патологии возможны дополнительные назначения.

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Лечение начинается сразу после постановления диагноза. Для детей проводится:

• медикаментозное;
• немедикаментозное.

Хирургическое вмешательство возможно только при тяжелых формах болезни и назначается в основном взрослым. У ребенка происходит активный рост тканей, изменение размеров органов. Делать в этот период операции малоэффективно.

Немедикаментозное лечение мама должна начинать сразу после обнаружения нарушений мочеиспускания. Оно направлено в основном на приведение в норму ЦНС ребенка, укрепления иммунной системы, развития мышц.

1. Соблюдения режима сна. Надо в одно время укладывать малыша спать. Обычно это 21 час. Для детей, особенно дошкольного возраста, обязательным является и двухчасовой дневной сон.
2. Перед сном успокоить ребенка. Не играть в подвижные и возбуждающие нервную систему игры.
3. Прогулки на улице, по возможности в парке. Ребенок должен быть одет по погоде, не мерзнуть и не перегреваться. Учитывать его активность на свежем воздухе. В дождливую погоду обувь и верхняя одежда непромокаемая, и обязательная прогулка пешком.
4. Соблюдение предписанного педиатром режима мочеиспускания. Он заключается в увеличении промежутком при частых позывах в туалет, и регулярное посещение туалета при арефлекторной форме дисфункции.
5. Делать с ребенком зарядку, упражнения, укрепляющие мышцы в области живота.
6. Физиотерапевтические процедуры проводятся в медицинском учреждении. На мочевой пузырь воздействуют ультразвуком.
7. С ребенком работает психотерапевт.

Рекомендуется делать с ребенком зарядку, упражнения, укрепляющие мышцы в области живота

Главную роль в немедикаментозном лечении играет мама и остальные члены семьи. Ребенка надо оградить от волнений, насмешек по поводу мокрых штанишек. Его надо успокаивать после обнаружения лужи и объяснять необходимость лечения, что это способ избавиться от неприятностей. Крики и ругань только обострят болезнь.

Медикаментозное лечение назначают по результатам анализов и исследований, когда диагноз подтверждают врачи окончательно. Составляется список препаратов и график их приема помесячно. В зависимости от причины заболевания, их порядок может варьироваться. Но в список обязательно включаются:

• ингибиторы;
• аминокислоты;
• антагонисты кальция;
• антидепрессанты;
• витаминные комплексы;
• корректоры иммунитета;
• адаптогены;
• ноотропы;
• холиномиметики;
• антихолинэнергетические средства.

Для повышения эффективности лечения и ускорения его, дополнительно ребенку назначают фито препараты. Это известные народной медицине: пустырник, корень пиона, валериана, лимонник.

Препараты назначают на 30 – 50 дней, затем происходит изменение перечня. Врач постоянно следит за динамикой изменений. Возможно изменений курса лечения и через 1 – 2 недели после начала. Все зависит от реакции организма ребенка.

что это такое, симптомы, лечение

В урологической практике встречается такое патологическое состояние, как нейрогенный мочевой пузырь. Это не самостоятельное заболевание, а клиническим синдром, обусловленный патологией нервной системы. Это состояние представляет социальную проблему, так как нередко становится причиной нарушения психического состояния больного человека. Известны случаи, когда нейрогенный пузырь становился причиной суицидов. Каковы причины, симптомы и лечение этого патологического состояния?

Общая информация о патологии

Нейрогенный мочевой пузырь у детей и взрослых – это синдром, который характеризуется нарушением выведения мочи вследствие поражения нервной системы. Мочевой пузырь является полым мышечным органом, который располагается в полости таза. Основная функция пузыря – накопление и выведение мочи. Как и любой другой орган, мочевой пузырь функционирует не без участия нервной системы. В основе этой патологии лежит нарушение иннервации органа. На фоне этого изменяется сократительная способность мышечного слоя мочевого пузыря (детрузора) и сфинктера. Сфинктер у здорового человека препятствует выведению мочи, а сокращение детрузора, наоборот, способствует изгнанию мочи.

При нарушении синхронности этих процессов возникают различные дизурические явления (поллакиурия, недержание или задержка). Выделяют гипорефлекторый и гиперрефлекторый нейрогенный мочевой пузырь у детей и взрослых. Подобное подразделение определяется уровнем поражения нервной системы. При поражении надсегментарных отделов нервной системы (гипоталамуса, коры больших полушарий) наблюдается повышенная сократимость мышц органа. Это может проявляться недержанием и частым опорожнением мочевого пузыря. При поражении сегментарного отдела, который располагается в области спинного мозга, активность детрузора снижается. Очень часто этот синдром становится причиной воспалительных заболеваний (пиелонефрита, цистита, гипертензии, хронической почечной недостаточности). Данная патология встречается у детей и взрослых любого пола. У детей этой проблемой занимается известный педиатр Комаровский.

Основные предрасполагающие факторы

У ребенка и взрослых неврогенный мочевой пузырь может быть обусловлен как функциональными, так и органическими нарушениями. Выделяют следующие причины развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП):

• инсульт;
• проведение хирургических вмешательств на спинном или головном мозге;
• перелом позвоночника;
• энцефалит;
• диабетическую полинейропатию;
• поражение нервной системы на фоне воздействия токсических веществ;
• холеастому;
• полирадикулоневрит;
• врожденные нарушения развития нервной системы;
• родовую травму;
• сильный стресс или переживание;
• нарушение работы сфинктера мочевого пузыря вследствие воспалительных заболеваний.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря на фоне травмирования головного и спинного мозга обусловлена разрывом нервной связи между органом и высшими отделами нервной системы. У ребенка дисфункция мочевого пузыря наиболее часто связана с врожденной патологией. Причиной данной патологии у некоторых больных являются доброкачественные и злокачественные новообразования, которые способны сдавливать структуры головного и спинного мозга и нарушать передачу нервных импульсов.

Клинические проявления

Нейрогенный мочевой пузырь у детей и взрослых имеет специфические клинические признаки. Гиперактивный мочевой пузырь проявляется следующими симптомами:

• поллакиурией;
• мочеиспусканием в ночное время суток;
• императивными позывами;
• недержанием мочи;
• затруднением начала выведения мочи;
• болями внизу живота;
• повышенной потливостью;
• повышением артериального давления.

Наиболее частый симптом – поллакиурия. Если здоровый человек при суточном потреблении жидкости 1,5-2 литра мочится не более 10 раз в сутки, то в данной ситуации мочеиспускание более частое. При этом объем выделяемой мочи небольшой. Опустошение органа происходит уже тогда, когда в нем накапливается 250 мл мочи. Некоторые больные не способны самопроизвольно задерживать мочеиспускание, что приводит к недержанию мочи.

Важным признаком данной патологии является остаточная моча. Если у женщин или мужчин развивается гиперактивный нейрогенный пузырь, то объем остаточной мочи после акта мочеиспускания незначителен, или же она полностью отсутствует. Поход в туалет может спровоцировать раздражение бедра или лобковой зоны. На фоне повышенной сократимости стенок органа наблюдаются спастические боли в лобковой области.

Гипоактивный мочевой пузырь

Нейрогенная слабость мочевого пузыря может протекать в гипотонической форме. Это такое состояние, при котором наблюдается переполнение мочой органа и нарушение процесса его опустошения. Симптомы будут противоположны тем, которые характерны для гиперактивной формы. Слабость мочевого пузыря проявляется следующими признаками:

• ощущением переполнения мочевого пузыря;
• невозможностью помочиться;
• полной задержкой мочи.

Моча может выделяться небольшими порциями, но для этого требуются большие усилия. Основная причина – снижение тонуса детрузора и преобладание тонуса сфинктера мочевого пузыря. Мочевой пузырь может вмещать в себя несколько литров мочи. Невозможность его опустошения является показанием для неотложной медицинской помощи. В подобной ситуации требуется искусственная эвакуация жидкости из органа. Переполнение может привести к парадоксальной ишурии. Подобное состояние представляет собой недержание мочи по причине растяжения внутреннего сфинктера. При этом моча может выделяться непроизвольно по каплям. Больной человек может этого не замечать.

Дисфункция мочевого пузыря у детей и взрослых при неадекватном лечении или его отсутствии приводит к образованию камней, нарушению трофики органа, сморщиванию мочевого пузыря и воспалению (циститу). Застой мочи приводит к активизации микроорганизмов. В случае рефлюкса (забрасывания мочи по мочеточникам вверх) может развиться пиелонефрит.

План обследования пациента

Лечение нейрогенного мочевого пузыря проводится после постановки точного диагноза. При появлении вышеописанных жалоб следует обратиться к урологу. Диагностика включает в себя:

• внешний осмотр;
• поверхностную пальпацию живота;
• опрос;
• общий анализ крови и мочи;
• анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ почек и мочевого пузыря;
• МРТ органов таза;
• цистоскопию;
• рентгенографию;
• цистометрию;
• сфинктерометрию;
• урофлоуметрию.

С помощью урофлоуметрии оценивается скорость выведения мочи. Исследование проводится при наличии специального аппарата. Пациент должен помочиться в этот аппарат, который затем выдаст результат исследования. Сфинктерометрия позволяет определить силу сокращения сфинктера мочевого пузыря. Цистометрия дает представление о состоянии детрузора, давлении в мочевом пузыре, его растяжимости, чувствительности стенок органа.

Методы и способы лечения

Опытный врач должен знать не только причины данной патологии, но и методы ее лечения. Для этого необходимо установить основную причину нарушения работы органа.

Медикаментозная терапия гиперактивной формы нейрогенного пузыря предполагает применение антихолинергических препаратов, антидепрессантов, антагонистов кальция, альфа-адреноблокаторов, инъекции ботулотоксина, карнитина, производных янтарной кислоты.

Витамин A обладает мощным антиоксидантным эффектом. Гиперактивный нейрогенный пузырь лечится легче гипоактивного.

В последнем случае для усиления эвакуационной функции органа применяются следующие лекарства:

• М-холиномиметики;
• альфа-адреноблокаторы;
• альфа-симпатомиметики (при недержании мочи).

В группу М-холиномиметиков входит Ацеклидин, Галантамин. Застой мочи часто приводит к развитию бактериального цистита или пиелонефрита. В данной ситуации в схему лечения включаются антибактериальные препараты (Бактрим, нитрофураны, фторхинолоны). При выраженном болевом синдроме назначаются обезболивающие средства.

Немедикаментозная терапия

Лечение подобного состояния должно быть комплексным. При повышенной сократимости органа и частых позывах к опорожнению лечение предполагает проведение лечебной физкультуры, физиотерапию, устранение стрессовых ситуаций, нормализацию режима труда и отдыха. В том случае, если дисфункция пузыря связана с функциональными нарушениями нервной системы, то требуется консультация психолога. При поражении спинного и головного мозга нередко требуется лечение в нейрохирургическом отделении. Опухоль требует удаления. Для уменьшения напора мочи и устранения повышенной сократимости органа может делаться надрез в области наружного сфинктера.

Гипотоническая форма нейрогенного мочевого пузыря требует проведения катетеризации. Требуется обеспечить регулярный отток мочи. Только тогда состояние пациента улучшится. Для улучшения сократимости органа показаны специальные упражнения, направленные на укрепление мышц таза. В тяжелых случаях может потребоваться резекция шейки органа. Это позволяет обеспечить отток мочи при простом нажатии на лобковую область. Важное место в лечении занимает соблюдение диеты и питьевого режима. При затруднении оттока мочи следует ограничить потребление жидкости. Из рациона следует исключить соленые продукты и блюда, специи, копчености, алкоголь. Часто больным назначается диета № 7 по Певзнеру. В случае если причиной дисфункции стала травма, следует соблюдать покой.

Возможные последствия и профилактика

При отсутствии лечебных мер данное состояние может привести к следующим последствиям:

• психологическим расстройствам;
• проблемам в семейной жизни;
• суицидальным мыслям;
• недержанию мочи;
• уремии;
• пиелонефриту;
• циститу;
• образованию камней в пузыре;
• разрыву мочевого пузыря и развитию перитонита.

Наибольшую опасность для больного человека представляет разрыв органа. Происходит это при переполнении пузыря. При разрыве моча выливается в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины (перитониту). Подобное состояние требует экстренной помощи. Чтобы предупредить дисфункцию мочевого пузыря, необходимо устранить возможные провоцирующие факторы.

Профилактические мероприятия включают в себя исключение стрессовых состояний, соблюдение режима труда и отдыха, предупреждение переохлаждения, исключение обстоятельств, которые могут повлечь за собой травмирование спинного и головного мозга. Для того чтобы предупредить врожденную форму нейрогенного мочевого пузыря, следует избегать родовых травм. Достигается это правильным ведением беременности и родов. В некоторых случаях причиной может быть воспаление вещества головного мозга и другие воспалительные заболевания. Чтобы мочевой пузырь работал в нужном режиме, следует избегать или своевременно лечить инфекционные болезни, так как энцефалит является частым их осложнением.

Таким образом, синдром нейрогенного мочевого пузыря не является органической патологией. Основная причина – нарушение работы нервной системы. При появлении первых жалоб следует проконсультироваться с врачом (неврологом). Лечение на дому может привести к осложнениям, несмотря на то что это патологическое состояние неплохо лечится с помощью различных успокаивающих травяных отваров и психотерапии. Часто нарушение выведения мочи обусловлено психологическими причинами, устранив которые, можно добиться излечения.

лечение, причины, диагностика и клинические рекомендации

Нейрогенный мочевой пузырь у детей – патологическое состояние, представляющее собой функциональный сбой при наполнении и опустошении этого органа. Это расстройство связано со сбоями в работе механизмов нервной регуляции у малышей. Патология у подрастающего поколения способна проявляться бесконтрольными, излишне частыми либо редкими мочеиспусканиями, инфекционным поражением мочевых протоков, ургентными позывами и недержанием урины или ее задержкой.

Диагностируя нейрогенный мочевой пузырь у детей, специалисты назначают комплексное лечение, в которое входит не только прием медикаментов и хирургическая коррекция при необходимости, но и ЛФК с физиопроцедурами.

В чем заключается проблема

Мочевой пузырь предназначен для сбора мочи, при этом у органа имеется своеобразная сигнальная система, отслеживающая объем наполнения, составляющий порядка 150 мл. После того, как в пузыре собирается нужное количество мочи, происходит рефлекторное раздражение его стенок, по нервам передается определенный сигнал, запускающий позыв опорожняться.

У только появившихся на свет младенцев и детей, возраст которых составляет всего несколько месяцев от рождения, мочеиспускание – действие непроизвольное. Однако постепенно у малыша к двум с половиной или к трем годам образуется устойчивая модель мочеиспускания с соответствующими характеристиками:

• Емкость органа возрастает примерно в шесть раз, при этом частота опорожнения пузыря снижается.
• Ребенок в состоянии контролировать уретральные механизмы, отвечающие за весь мочеиспускательный процесс, его начало и конец.
• Появляется возможность торможения рефлекса благодаря ингибиторным субкортикальным и кортикальным центрам.

После того, как возраст детей достигает 1,5 года они в большинстве своем обретают способность ощущать наполненность пузыря. Примерно от трех до пяти лет устанавливается контроль кортикальных центров над субкортикальными. В результате большая часть случаев, когда наблюдается дисфункция мочевыделения относится к возрастной категории от трех до семи лет.

Суть проблемы – управление органом только при помощи спинного мозга. Соответственно сознание малыша не принимает никакого участия в процессе выделения урины.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей классифицируется в соответствии с тяжестью протекания заболевания и в соответствии с тем, какие особенности присущи пузырному рефлексу. В первом случае различают:

1. Легкие дисфункции, к которым относят синдром учащенного мочеиспускания на протяжении дня, энурез и стрессовое недержание урины.
2. О средней тяжести говорят при наличии синдрома ленивого органа и при гиперрефлекторном мочевом пузыре.
3. Под тяжелой дисфункцией подразумевают синдром Хинмана либо синдром Очоа.

Типы расстройств

Если же оценивать, как способен изменяться рефлекс, определяют:

Вид расстройства	В чем суть проблемы	Особенности
Гипорефлекторный.	Неврологические нарушения сосредоточены в области крестца. Период наполнения становится длиннее, но фаза опорожнения отсутствует.	Происходит растягивание органа, в результате чего мочевой пузырь способен вмещать около полутора литров урины. Моча часто инфицируется либо начинает перемещаться вверх, в область почек по мочевыводящей системе, что ведет к образованию в них воспалительных процессов.
Гиперрефлекторный.	Патологические процессы протекают в ЦНС. Урина при этом не может собираться в пузыре, после попадания в него любого количества жидкости происходит мгновенное мочеиспускание.	Гиперрефлекторный мочевой пузырь характеризуется часто появляющимися позывами к мочевыделению, однако порции выделяющейся урины весьма незначительны.
Арефлекторный.	Наиболее тяжелое состояние, во время которого дети не способны к осознанному выведению урины.	Происходит накопление жидкости до максимально возможного объема пузыря, затем происходит самопроизвольное мочеиспускание.

Почему формируется патологическое состояние

Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка начинает формироваться на базе различных неврологических сбоев, провоцирующих нарушения в процессе координации активности сфинктера пузыря либо его мышечной оболочки при сборе и выводе урины. По статистике чаще эта проблема наблюдается у девочек, поскольку в их организме наличествует повышенная эстрогенная насыщенность, на фоне которой возрастает чувствительность рецепторов мышечного слоя мочевого пузыря.

Расстройства могут быть спровоцированы множеством причин, учитывая, что нормальная работа органа контролируется большим количеством нервов. Потому симптомы, сигнализирующие о проблеме, способны возникнуть под воздействием факторов, воздействующих на многочисленные участки нервной системы.

Причины заболевания условно делятся на несколько групп:

• Повреждение нервной системы на фоне инсультов, разрывов и травм, полученных в процессе тяжелой родовой деятельности, разрушений и прочих патологических состояний подобного характера.
• Наличие воспалительно-дегенеративных заболеваний, опухолей мозга, включающих энцефалит, диабетические либо поствакцинальные невриты, туберкуломы, демиелинизирующие патологии, холестеатомы.
• Заболевания, в результате которых страдает спинной мозг.
• Наличие патологий развития центральной нервной системы, позвоночника либо мочевыделительных органов.

Если говорить более конкретно, провоцировать формирование нейрогенного пузыря могут врожденные патологии органов ЦНС, нервно-психические болезни, как злокачественные, так и доброкачественные новообразования, локализующиеся в позвоночной области, наличие спинномозговой грыжи, церебрального паралича. Проблему способны вызвать недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы, копчика, крестца, причиной может стать недостаточная сила рефлекса, который управляет процессом мочеиспускания.

Сопровождающая заболевание симптоматика

Клиническая картина при развитии нейрогенного мочевого пузыря включает различные расстройства мочеиспускания. Их степень тяжести зависит от течения и развития болезни, на базе которой расстройства сформировались. Так, если речь идет о гиперрефлекторном органе, симптомы могут быть следующими:

1. Частые походы в туалет – их количество может составить восемь и больше раз на протяжении 24 часов.
2. Внезапно возникающие позывы, отчего ребёнку приходится срочно посещать санузел.
3. Даже если пузырь опорожнился, объем выделенной урины патологически мал.
4. Может наблюдаться энурез либо дневное недержание урины.
5. При этой форме патологии отсутствует возможность накопления достаточного количества жидкости.

При гипорефлекторном пузыре симптомы включают очень редкие мочеиспускания, которые не превышают 1-3 раз на протяжении 24 часов. При этом количество выделяемой мочи патологически велико и способно достигать 1,5 литра. Однако само выделение урины вялое, остается чувство, что мочеиспускательный канал вывел жидкость не в полной мере. И это действительно так – исследования пузыря после того, как ребенок опорожняется, показывают, что в нем остается порядка 400 мл мочи.

При нейрогенном мочевом пузыре может развиться синдром дневного учащенного мочевыделения. Симптомы при этом следующие – появляется внезапное стремление к опорожнению органа, между ними проходит от 15 до 20 минут. Сам процесс выделения мочи не сопровождается болью. Такая симптоматика длится от двух суток до примерно 60 дней и регрессируют самостоятельно.

При ленивом пузыре характерной особенностью патологии является совокупность недержаний с редкими мочеиспусканиями, может наблюдаться инфекционное заражение мочевыводящих протоков и появление запоров. Если речь идет о постуральном нейрогенном органе, непроизвольное выделение мочи наблюдается днем после того, как тело переходит из горизонтальной в вертикальную позицию, в ночное же время работа мочевыделительной системы не нарушена. Расстройства во многом зависят от пола ребенка:

• Так, стрессовое недержание гораздо чаще диагностируется у девочек в подростковом возрасте. Эта форма нарушения характеризуется самопроизвольным выделением небольших объемов урины.
• Непроизвольное мочевыделение при смехе тоже больше свойственно детям женского пола в пубертатном периоде. При этом объемы жидкости при сильном смехе могут быть как небольшими, так и полностью опустошать пузырь.
• Энурез, представляющий собой ночное мочеиспускание мочи во время сна, чаще наблюдается у мальчиков.

Признаки синдрома Хинмана включают недержание вне зависимости от времени суток, рецидивирующее инфекционное инфицирование мочевыводящих протоков, наличие запоров хронического течения наряду с самопроизвольными испражнениями. При этом неврологические нарушения и аномалии мочеполовой системы отсутствуют, а в психическом плане наблюдается нехватка индивидуальности.

При синдроме Очоа предрасположенность к рассматриваемому расстройству наследственная и чаще наблюдается у мальчиков, возраст которых составляет от трех месяцев до шестнадцати лет. В числе проявлений самопроизвольное выделение мочи в ночное либо дневное время, инфицирование мочевыводящих путей, запоры хронического течения. Высок риск формирования осложнений – может развиться симптоматическая артериальная гипертензия либо хроническая почечная болезнь.

Нарушенная иннервация пузыря ведет к проблемам с его питанием, что заканчивается частым циститом параллельно с рассматриваемой патологией. Результатом цистита становится процесс замены воспаленных тканей соединительными и сморщивание органа.

Диагностика заболевания

Прежде чем приступать к лечению нейрогенного мочевого пузыря, формирующегося у детей, необходимо провести комплекс диагностических обязательных мероприятий под контролем педиатра, нефрологи, психолога, невролога и уролога. Такая проверка в обязательном порядке требует сбор анамнеза, рассмотрение результатов, полученных при проведении инструментальных и лабораторных исследований. Обычно пострадавший ребенок должен сдать:

• Кровь для проведения общего и биохимического исследования.
• Урину для общей проверки и определения наличия бактерий.
• Проведение проверки содержимого мочевого пузыря по Нечипоренко и Зимницкому.
• Назначение УЗИ – ультразвуковое исследование затрагивает не только пузырь, но и почки и позволяет определить состояние органов и объем остаточной урины.
• Проводится уретроцистография, как обыкновенная, так и микционная.
• Может быть назначена обзорная урография наряду с экскреторной.
• Назначают восходящую пиелографию.
• Требуется обзорная рентгенография расположенных в брюшной полости органов, КТ и МРТ.

В перечень диагностических мероприятий при нейрогенном мочевом  пузыре может входить уретроскопия и цистоскопия, урофлуометрия и сфинктерометрия, проводят электромиографию, профилометрию уретры, ретроградную цистометрию. Почки исследуют при задействовании сцинтиграфии.

Также отслеживают суточное число мочеиспусканий и объем выделяемой мочи, регистрируют временные интервалы. При исследовании оговаривается, что питьевой режим наряду с температурным не должен доставлять ребенку дискомфорт.

Если присутствуют подозрения относительно органической болезни ЦНС, пострадавшему обычно назначают следующие диагностические процедуры – рентгенографию черепа, электроэнцефалографию, КТ и МРТ мозга спины либо головы, рентгенографию позвоночного отдела, эхо-энцефалографию.

Как проводится лечение патологии

Рассмотрим, как может проводиться лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей. Методы терапии могут быть немедикаментозными и медикаментозными, а при необходимости и хирургическими.

Немедикаментозный метод, который часто рекомендует доктор Комаровский, характеризуется минимальным количеством побочных эффектов, к тому же прекрасно сочетается с прочими терапевтическими методиками. Детям назначают охранительный режим, при котором требуется полноценный ночной отдых и дополнительный сон в течение дня, составляющий по времени от одного до двух часов. Активные игры перед ночным отдыхом должны отсутствовать, устраняют факторы, способные травмировать детскую психику. Клинические рекомендации включают прогулки на воздухе, разрабатывается режим опорожнения органа, при этом интервал между походами в туалет должны постепенно увеличиваться.

Хороший эффект обеспечивают упражнения Кегеля, при проведении которых укрепляются тазовые мышцы. Физиотерапевтические мероприятия включают воздействие лазером, электрофорез, использование ультразвука, гипербарической оксигенации. Может быть назначена электростимуляция пузыря. В некоторых случаях необходимы психотерапевтические сеансы.

Чтобы вылечить нейрогенное расстройство, необходимо знать его вид. После проведения диагностики лечебная схема может включать:

• Применение противохолинергических препаратов, в числе которых Атропин, Пропиверин, Оксибутинин, Убретид и прочие.
• Холиномиметики, к которым относится Дистигмина бромид, Ацеклидин.
• Ноотропы в виде Пантогама и Пикамилона.
• Трициклические антидепрессанты, в которые входит Мелипрамин.
• Антагонисты кальция, представленные Нифедипином.
• Назначают применение ингибиторов синтеза простагландинов – Флурбипрофена или Индометацина.
• Иммунитет корректируют при помощи Левамизола.
• Кроме того, могут быть прописаны аминокислоты, к которым относятся Глицин или Глутаминовая кислота.

Среди фитопрепаратов особой популярностью пользуются валериана и пустырник. Необходим прием витаминов групп А и Е, РР и В, они могут быть как в виде таблеток, так и инъекций. К назначаемым адаптогенам относятся экстракты лимонника, женьшеня.

Теперь о том, как лечить патологию при помощи оперативных вмешательств. Хирургическое лечение назначается в случаях, когда медикаментозная методика не дает ожидаемого результата, либо наличествуют органические факторы, провоцирующие расстройства. Обычно оперативные вмешательства требуют применения эндоскопических методик, назначают имплантацию коллагена, вводимого в мочеточник – его устье. Оперируют ганглии, задействованные в регуляции мочеиспускательных актов. Еще один метод – трансуретральное иссечение шейки пузыря. В некоторых случаях проводят операцию, увеличивающую объем органа.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: признаки, осложнения — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) — это многообразные патологические изменения резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, являющиеся следствием дизрегуляции мочеиспускания различного происхождения и разного уровня иннервации. Частота патологии — до 10%.

Известны следующие причины:

• Недостаточная функция супраспинального торможения спинальных центров регуляции мочеиспускания дезонтогенетического генеза;
• Миелодисплазия;
• Асинхронное развитие регуляторных систем акта мочеиспускания;
• Нарушение функционирования вегетативной системы;
• Нарушения в нейроэндокринной регуляции;
• Дизрегуляция рецепторной чувствительности;
• Изменение биоэнергетики детрузора.

Мочевой пузырь является норморефлекторным, когда мочеиспускание происходит при нормальном возрастном объеме мочевого пузыря, гипорефлекторным, когда объем превышает возрастную норму, и гиперрефлекторным, когда объем меньше возрастной нормы.

НДМП сопровождается вторичным хроническим циститом (до 80%), пиелоненефритом (60%), часто осложняется двусторонним ПМР, который может привести к уретерогидронефрозу, рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Симптомы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Клинически гиперрефлекторный вариант проявляется поллакиурией, императивными позывами на мочеиспускание. Гипорефлекторный вариант характеризуется редкими мочеиспусканиями, ослаблением или отсутствием позыва на мочеиспускание, увеличенным объемом мочи при мочевыделении, инконтиненцией. Характер адаптации детрузора к возрастающему объему мочи позволяет выделить адаптированный и неадаптированный мочевой пузырь. Адаптация детрузора рассматривается как нормальная при несущественном увеличении внутрипузырного давления в фазу накопления. Нарушением адаптации считается непроизвольное сокращение детрузора при заполнении мочевого пузыря, ведущее к увеличению внутрипузырного давления выше 15 см водного столба. Есть и еще одна разновидность НДПМ, симптомы которой появляются при занятии больным вертикального положения, это так называемый постуральный мочевой пузырь. Чаще встречаются гиперрефлекторная (50%), гипорефлекторная (5%), постуральная (25-30%), неадаптированная (60-70%) НДМП.

Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

С диагностической целью проводится регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий на протяжении 1-2 суток, сонография мочевого пузыря, урофлоуметрия с целью детекции объема и скорости мочеиспускания, цистоманометрия при естественном наполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия в вертикальном и горизонтальном положении пациента, непрерывная профилометрия уретры. По показаниям проводят электромиографию мышц тазового дна и анального сфинктера, миелографию, КТ либо МРТ позвоночника.

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Лечение гиперрефлекторного неадаптированного мочевого пузыря направлено на увеличение эффективного объема мочевого пузыря и купирование незаторможенных сокращений детрузора в фазу накопления. С этой целью применяются антихолинергические средства. При нестабильности детрузора наиболее эффективен «Дриптан» («Оксибутин»), который назначается детям старше 5 лет при индивидуальном подборе дозы. Применяются антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы простагландинов. С целью улучшения функционального состояния ЦНС показаны «Пикамилон» по 0,02 2-3 раза в день, «Пантогам». Для усиления действия медикаментов рекомендуется физиотерапия: теплолечение на мочевой пузырь, электрофорез с холинолитиками и спазмолитиками.

Лечение гипорефлекторного мочевого пузыря заключается, прежде всего, в обеспечении регулярного и эффективного опорожнения мочевого пузыря (принудительные мочеиспускания не реже одного раза в 2-3 часа). Из медиментозных средств наиболее эффективны М-холиномиметики. При гипорефлекторном мочевом пузыре происходит гипоксия и метаболические изменения в стенке мочевого пузыря, поэтому в лечение включаются цитохром С, гипербарическая оксигенация, коферментные формы витаминов группы B. Параллельно проводят физиотерапию: СМТ, ДДТ в ритме синкопа по стимулирующей методике, лазер на область мочевого пузыря или спинальные центры мочеиспускания, рефлексотерапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение длительного времени, низкого градиента пузырно-уретрального давления возможно проведение хирургического лечения, заключающиегося в восстановлении гладкомышечного сфинктера уретры и создании или укреплении наружного жома из поперечнополосатой мускулатуры.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) — препарат, снижающий тонус гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Режим дозирования: взрослым препарат назначают внутрь по 5 мг 2-3 раза/сут. Детям и лицам пожилого возраста рекомендованная доза составляет 5 мг 2 раза/сут.
• Пантогам (ноотропный препарат с противосудорожным действием). Режим дозирования: принимается перорально по 0,025 мг 4 раза в день на протяжении 2-3 месяцев.
• Дистигмина бромид (Убретид) — препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу, повышает тонус мочевого пузыря. Режим дозирования: для приема внутрь — 5-10 мг 1 раз/сут.; в/м — 500 мкг 1 раз/сут. Длительность применения устанавливают индивидуально.
• Неостигмина метилсульфат (Прозерин) — препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу, повышает тонус мочевого пузыря. Режим дозирования: внутрь взрослым — по 10-15 мг 2-3 раза/сут.; п/к — 1-2 мг 1-2 раза/сут. Внутрь детям до 10 лет — по 1 мг/сут. на 1 год жизни; для детей старше 10 лет максимальная доза составляет 10 мг. П/к доза рассчитывается по 50 мкг на 1 год жизни, но не более 375 мкг на одну инъекцию. Максимальные дозы: для взрослых при приеме внутрь разовая доза составляет 15 мг, суточная — 50 мг; при п/к введении разовая доза — 2 мг, суточная — 6 мг.
• Пикамилон (ноотропный препарат, снижает гипоксию детрузора). Режим дозирования: принимать внутрь из расчета 5 мг/кг 2-3 раза в сутки на протяжении 1 месяца.

Рекомендации при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Рекомендуются консультации педиатра, невролога, уролога.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

	Мужчины							Женщины
Возраст, лет	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +
Кол-во заболевших	0.1	0.5	1.5	6	6	6	7	0.1	0.5	1.5	6	6	6	7

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

• 1. Компьютерная томография (КТ) или Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Симптомы

Синдром гиперактивного мочевого пузыря у детей. Клинический случай | #02/17

Среди всех нарушений мочеиспускания у детей значительное место занимает гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Термин «гиперактивный мочевой пузырь», введенный Международным обществом по проблеме недержания мочи (International Continence Society, ICS), в детской урологии применяется с 2004 г. [1, 2]. Согласно ICS, руководству Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), руководству Немецкого общества детской и подростковой психиатрии, психотерапии и психосоматики (Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, DGKJP), основными клиническими признаками ГАМП являются поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи различной степени выраженности и энурез. Гиперактивный мочевой пузырь у детей характеризуется большим полиморфизмом клинических симптомов и их выраженности в силу возрастных особенностей темпов созревания симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), нестабильности метаболизма головного мозга, а также присущей детскому организму склонности к развитию генерализованных реакций в ответ на локальное раздражение [3].

Формирование ГАМП обусловлено патологией гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающейся задержкой созревания нервно-гуморальной регуляции акта мочеиспускания, ишемией детрузора и нарушением био­энергетики [4]. ВНС принадлежит важное, если не решающее, значение в поддержании гомеостаза, т. е. постоянства внутренней среды организма [5]. При нарушении регулирующего влияния ВНС развиваются не только расстройства мочеиспускания, но и сочетанные нарушения висцеральных органов [6]. Тем не менее, существует проблема всеобщей недооценки роли вегетативной дезадаптации в формировании здоровья детей. Сегодня для практикующего врача любые отклонения со стороны ВНС, как правило, расцениваются как патологические с неизменным диагнозом «синдром вегетативной дистонии (вегетососудистая дистония, СВД)», назначением медикаментозной терапии, освобождением от физических нагрузок и направлением к врачам-специалистам по принадлежности — кардиологу, невропатологу, гастроэнтерологу, нефрологу, урологу. В то же время те или иные признаки вегетативной нестабильности имеют довольно широкий диапазон интерпретации, обусловленный облигатностью факторов-стрессоров, толерантностью к ним компенсаторно-приспособительного аппарата, наследуемым типом реагирования, тренирующим свойством условий жизни. И если в настоящее время осознается роль средовых факторов, то закономерности и динамика трансформации приспособительно-компенсаторных реакций в ответ на их воздействие остаются за пределами внимания врача [7]. Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России объем диагноза «синдром вегетативной дистонии» составляет 20–30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости, при этом он кодируется врачами и статистиками амбулаторно-поликлинических учреждений как соматический диагноз [8].

Давно известным является влияние психических процессов на функции мочевыводящей системы. При воздействии нервного напряжения, помимо прочего, изменяется тонус сосудов, вследствие чего ухудшается крово­снабжение почек, мочевого пузыря, что обусловливает изменение состава крови и мочи, оказывая воздействие на весь организм. Повышение тонуса означает также повышенную возбудимость сенсоров в стенке мочевого пузыря и вместе с этим сниженный порог возбуждения [9, 10]. Неоценима роль микросоциального окружения ребенка в формировании его здоровья. Доказано, что если число событий, приводящих к серьезным изменениям в жизни индивида, возрастает более чем в два раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80%. У ребенка настолько тесная связь с родителями, что практически все важные изменения в их жизни ставят ребенка на грань риска возникновения заболевания. Состояние ребенка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации (M. Basquen, 1983). Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов (H. Jaklewicz, 1988). В то же время наличие прочной социальной поддержки благоприятно сказывается на сопротивляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний (G. Ammon, 1978).

В этой мультифакторной модели синдрома гиперактивного мочевого пузыря психологические факторы могут выступать как провоцирующие и определяющие тактику терапевтических мероприятий.

Клинический случай

Первый визит 15.12.2015 г.

Больной К., 14 лет, обратился с жалобами на учащенные мочеиспускания малыми порциями, императивные позывы. Длительность заболевания до момента обращения за медицинской помощью — около трех месяцев. Из сопутствующих жалоб выявлены головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. До посещения уролога к другим специалистам не обращался, не лечился.

Anamnesis morbi: первые симптомы расстройства мочеиспускания появились в конце сентября 2015 г., после начала обучения в новой школе. Ни мама, ни ребенок не связывали начало заболевания с каким-либо фактором. После наводящих вопросов подросток расплакался и рассказал о том, что в школе «его все достали», что имеется конфликт со сверстниками в виде несоответствия поведения подростка требованиям одноклассников и педагогов. Поллакиурия и императивные позывы отмечались только в дневное время, как правило, в школе. Обследован по месту жительства — общий анализ мочи, проба Нечипоренко — без патологии. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции — эхографически структурных изменений не выявлено, уродинамика не нарушена, остаточной мочи нет. Анализ амбулаторной карты патологии анализов мочи на протяжении жизни не выявил.

Anamnesis vitae: от 2-й беременности (первая — выкидыш), протекавшей на фоне угрозы прерывания, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). Роды первые, путем кесарева сечения, вес 2950 г, 50 см, оценка по Апгар 7–8 баллов. Грудное вскармливание до трех месяцев, в последующем — искусственное. Первые три года жизни ребенка травм, операций не было, но зарегистрированы госпитализации в стационар по поводу обструктивного синдрома.

Семейный анамнез: семья полная, ребенок в семье единственный. Отец часто в длительных командировках, эмоциональной близости с ребенком не имеет. Мама робкая, во время приема постоянно извиняется, на лице и шее яркая пятнистая гиперемия. Первые 6 лет жизни ребенка в семье были ссоры, скандалы.

Перенесенные заболевания: перинатальная энцефалопатия, частые ацетонемические состояния, обструктивный бронхит.

Наследственность: по заболеванию почек не отягощена. У отца — язвенная болезнь желудка, у мамы нестабильное артериальное давление.

Объективный осмотр: обращает на себя внимание поза ребенка — скрещенные руки и ноги, опущенная голова, скованность, а также гипергидроз кистей рук, нарушение осанки. По органам мочеполовой сферы патологии не выявлено. Область спины, крестца и копчика визуально не изменены. Бульбокавернозный рефлекс сохранен. Стул со склонностью к запорам.

Комплексное обследование включало в себя общие для матери и ребенка методы: оценку жалоб, структурированный сбор анамнеза, выявление симптомов вегетативной дисфункции с применением вопросника А. М. Вейна (1998), клиническую оценку состояния нижних мочевых путей (дневник спонтанных мочеиспусканий, оценка синдрома императивного мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц Е. Л. Вишневского, 2001). Ребенку проведено уродинамическое исследование — урофлоуметрия (UROCAP, Канада) и кардиоинтервалография (КИГ). Дополнительно у матери использовалась Международная шкала для выявления симптомов нижних мочевых путей (IPSS), включающая оценку качества жизни в связи с симптомами дисфункции нижних мочевых путей (QOL).

Результаты обследования: по результатам вопросника А. М. Вейна у ребенка и матери выявлены вегетативные расстройства выраженной степени (35 и 56 баллов соответственно, при норме до 15 баллов), исходный вегетативный статус обоих характеризовался симпатикотонией. Кардиоинтервалография и клиноортостатическая проба (КОП) ребенка показали тяжелый вариант дезадаптации вегетативной регуляции (исходный вегетативный тонус (ВТ) — симпатикотония, вегетативная реактивность (ВР) — гиперсимпатикотония, КОП — сниженная реакция на ортостаз). По клинической оценке мочеиспускания — мочеиспускание ребенка 6–8–15 раз в сутки, свободное, безболезненное, напряженной струей, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря. Среднеэффективный объем мочевого пузыря 100 мл, максимальный 350 мл (утром). Императивные позывы каждый день, 2–3 раза в день, периодически — ложные позывы к мочеиспусканию. Днем и ночью мочу удерживает. Расстройства мочеиспускания провоцируются и усугубляются психоэмоциональным напряжением. Тестирование с помощью таблицы показало, что у ребенка имеет место синдром императивного мочеиспускания, обусловленный гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря. Суммарный балл расстройств мочеиспускания — 13 (средняя степень). Урофлоуметрия — стремительное мочеиспускание.

Результат оценки нижних мочевых путей матери: расстройства моче­испускания в виде симптомов нижних мочевых путей средней степени тяжести. Индекс качества жизни (QOL) мать оценивала как «в общем, неудовлетворительно». У матери зарегистрированы на протяжении жизни признаки цистита.

Несмотря на то, что результаты обследования свидетельствовали о явном соматизированном проявлении психовегетативного синдрома, ребенку установлен диагноз «гиперактивный мочевой пузырь с рубрикой МКБ-10 N31.1 — Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках», так как в силу своей специальности мы не можем использовать классификационные коды психопатологии.

С учетом полученных результатов исследований, дисфункционального характера семейных взаимоотношений, идентичности вегетативного реагирования дезадаптивного характера и расстройств мочеиспускания матери и ребенка был назначен комплекс лечебных мероприятий в паре «Мать и дитя». Общими были рекомендации: режим труда и отдыха, регулярная общеразвивающая физическая нагрузка, лечебная физкультура, фитнес (маме), индивидуальная и семейная психотерапия, направленная на выработку совладающего поведения и повышение стрессоустойчивости. Ребенку рекомендовано 10 процедур транскраниальной магнитотерапии бегущим магнитным полем (аппарат «Амус-01-Интрамаг» и приставка к нему «Оголовье»). Транскраниальная магнитотерапия бегущим магнитным полем обладает ноотропным, мнемоторным, вазовегетативным, адаптогенным, а также седативным и антидепрессивным действием [11].

Матери и ребенку назначили медикаментозную терапию: препарат Тенотен детский по 1 таблетке 3 раза в день ребенку, маме — Тенотен по 1 таблетке 2 раза в день (до 4 приемов в сутки при необходимости), курсом 3 месяца. Препарат Тенотен относится к фармакологической группе анксиолитиков, ноотропов. Препарат создан на основе релиз-активных антител к мозгоспецифическому белку S-100. Тенотен и Тенотен детский оказывают успокаивающее, противотревожное (анксиолитическое) действие, не вызывая нежелательного гипногенного и миорелаксантного эффекта. Улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок. Ингибирует процессы перекисного окисления липидов.

С лечебно-профилактической целью для предупреждения вторичных осложнений ГАМП в виде инфекции мочевых путей рекомендован растительный препарат Канефрон Н — по 2 недели в месяц на протяжении трех месяцев. Дозировка для ребенка — по 25 капель 3 раза в день, маме — по 50 капель или 2 таблетки 3 раза в день. Фармакологические свойства составляющих Канефрона Н (золототысячник, любисток, розмарин) обеспечивают его многогранное и разнонаправленное действие (диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антимикробное, вазодилаторное, нефропротекторное). Препарат может применяться как в качестве монотерапии при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей, так и в составе комплексной длительной противорецидивной терапии пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, обменных нефропатий и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

Следующий визит был запланирован через 3 месяца, по необходимости — раньше.

Второй визит 21.03.2016 г.

Мама подростка отметила улучшение в виде уменьшения конфликтных ситуаций в семье и школе, значительное урежение и снижение выраженности расстройств мочеиспускания в виде поллакиурии, императивных позывов. Исследование вегетативной нервной системы матери и ребенка показало значительное снижение выраженности симпатикотонии, повышение показателей адаптивных характеристик. По данным клинической оценки мочеиспускания и урофлоуметрии ребенка отмечено улучшение адаптации детрузора мочевого пузыря в 2 раза. Тем не менее, значимые для ребенка стрессовые ситуации провоцировали ургентность мочеиспускания. Анализы мочи матери и ребенка в динамике без патологии. Физикальное обследование пациента патологии мочеполовой сферы не выявило. Оценка нижних мочевых путей матери показала расстройства мочеиспускания в виде симптомов нижних мочевых путей легкой степени тяжести. Индекс качества жизни (QOL) мать оценивала уже как «удовлетворительно». У матери за истекшее время явлений цистита не зарегистрировано.

С учетом сохраняющейся клиники расстройств мочеиспусканий и наличия резидуального фона ребенка терапия была продолжена препаратом Пантогам и биологически-активной добавкой Элькар. Пантогам и Элькар эффективно применяются в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем [11–13]. Пантогам — естественный метаболит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в нервной ткани. Его фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс, оказывающий также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренного седативного эффекта улучшает интегративные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствует полноценному отдыху. У детей с нарушениями мочеиспускания положительный эффект обусловлен вегетотропной активностью препарата, его транквилизирующим действием, способностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формировать условно-рефлекторные связи. Пантогам также действует непосредственно на функцию сфинктера, влияя на ГАМК-рецепторы, расположенные в том числе и в мочевом пузыре. Пантогам был рекомендован ребенку в дозировке 0,5 × 3 раза в день, курсом 2 мес.

Элькар (L-карнитин) — природная субстанция, производимая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Карнитин прямо или косвенно участвует в метаболизме жирных кислот, глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, способствуя процессу энергообразования. Средство в виде 30% раствора было рекомендовано в дозировке 30 мг/кг/сут в 2 приема за 30 минут до еды, продолжительностью 2 месяца. Повторный осмотр назначен через 3 месяца, при необходимости — раньше.

Третий визит 21.06.2016 г.

Мама сообщила об отсутствии расстройств мочеиспускания у себя и ребенка даже после окончания лечения. Значительно улучшились отношения со сверстниками и гармонизировались семейные взаимоотношения за счет обучения методам конструктивного разрешения конфликтов и способам совладающего поведения матери и ребенка. Проведенный комплекс обследования не выявил отклонений в функции мочевого пузыря и состоянии вегетативной нервной системы.

Обсуждение

Доминирующей тенденцией в обычной терапии гиперактивного мочевого пузыря служит пероральное применение М-холинолитиков (Дриптан). У некоторых пациентов такая терапия может быть эффективной, однако при ее прерывании заболевание рецидивирует, к тому же известно о множестве побочных эффектов такого лечения. В педиатрической практике нередко недооценивается роль психологических стрессовых факторов и симптомов вегетативной дисфункции в развитии соматического заболевания, что влечет за собой необоснованные инструментальные исследования и неадекватную медикаментозную терапию. При наличии стресс-индуцированного соматизированного расстройства мочеиспускания инструментальные исследования (уродинамические, рентгенологические) могут усугубить адаптационно-регуляторный дисбаланс и клинические проявления расстройств моче­испускания. У больных с синдромом ГАМП на фоне вегетативной дезадаптации, истощения приспособительно-компенсаторных реакций в условиях социально-средовой агрессии (в случаях, аналогичных описанному) обсуждаемую терапию целесообразно проводить в паре «Мать и дитя». Обычно это дает отличный результат, позволяя довольно быстро и стойко купировать симптомы заболевания, стимулировать реакцию саногенеза и избежать применения М-холинолитиков.

Литература

1. Морозов С. Л., Гусева Н. Б., Длин В. В. Перспектива энерготропной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58. № 5. С. 35–38.
2. Raes A., Hoebeke P., Segaert I. et al. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder // Eur. Urol. 2004. Vol. 45. № 2. P. 240–244.
3. Белобородова Н. В., Попов Д. А., Вострикова Т. Ю., Павлов А. Ю., Ромих В. В., Москалева Н. Г. Дисфункции мочевых путей у детей: некоторые вопросы диагностики и пути эффективной терапии // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 5. С. 51–54.
4. Джавад-Заде М. Д., Державин В. М., Вишневский Е. Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / Под ред. М. Д. Джавад-Заде, В. М. Державина; АМН СССР. М.: Медицина, 1989. 382 с.
5. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. М., 2000. 749 с.
6. Морозов В. И. Сочетанные дисфункции висцеральных органов у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 6. С. 35–40.
7. Кушнир С. М., Антонова Л. К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. Тверь, 2007. 215 с.
8. Акарачкова Е. С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике // Лечащий Врач. 2010. № 10.
9. Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. Руководство для врачей. Спб: Питер, 2000. 507 с.
10. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996. С. 33–439.
11. Отпущенникова Т. В., Казанская И. В. Современные методы лечения энуреза у детей // Лечащий Врач. 2009. № 9. С. 47–51.
12. Длин В. В., Морозов С. Л., Гусева Н. Б., Шабельникова Е. И. Патогенетическое обоснование применения ноотропных препаратов у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Эффективная фармакотерапия. 2014. № 2. С. 6–10.
13. Длин В. В., Гусева Н. Б., Морозов С. Л. Гиперактивный мочевой пузырь. Перспективы энерготропной терапии // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 42. С. 32–37.

---

Т. В. Отпущенникова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Контактная информация: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf