8. Отеки, их патогенетические факторы.

Отек (oedema) избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве и свободных полостях, в результате нарушения обмена воды между кровью и тканями. В зависимости от механизма нарушения обмена воды при отеке увеличивается общий объем внеклеточной фазы жидкости организма вследствие избытка интерстициальной воды в разных тканях или происходит местное увеличение воды межклеточных пространств. Водянкой называют накопление внеклеточной жидкости в полостях тела. Водянку брюшной полости называют асцитом, плевральной полости- hydrotorax, желудочков мозга — гидроцефалюс, околосердечной сумки — гидроперикардиум. Отечная жидкость называется транссудатом. Тотальный, тяжелый отек тела называется анасаркой.

Общие механизмы развития отеков:

1. Повышение гидростатического давления в венозном отделе капилляра.

2. Понижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

3. Снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации, наступающее при ее разрыхлении.

4. Повышение онкотического и осмотического давления интерстициальной жидкости, а также усиление способности белков к связыванию воды (набуханию).

5. Повышение проницаемости гематопаренхиматозного и гистогематического барьеров.

6. Нарушение оттока лимфы.

7. Нарушение нейроэндокринной регуляции функции почек.

В зависимости от преобладания одного из перечисленных механизмов отеки классифицируются:

1. механические;

2. гипоонкотические;

3. мембраногенные;

4. осмотические;

5. лимфогенные;

6) смешанные.

Развитие отека создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности тканей, нарушая кровообращение в них и механически сдавливая клетки. Избыток интерстициальной жидкости затрудняет газообмен и другие виды обмена веществ между кровью и клетками. Длительное поддержание отека может приводить к разрастанию соединительной ткани. Отечная ткань легче инфицируется. Отек вызывает нарушение функции тканей и органов не только вследствие увеличения объема внесосудистой жидкости, но и в связи с частым нарушением при этом изотонических свойств жидкости и ее ионного состава. Если отечная жидкость гиперосмотична, развивается обезвоживание клеток. Отек нередко сопровождается нарушением баланса основных электролитов и кислотно-щелочного состояния. Опасность отека в значительной степени зависит от его локализации. Отек легких, гортани, мозга часто угрожает жизни. Значительно нарушается функция жизненно важных органов при гидроцефалии, гидроперикарде, гидротораксе. Воспалительные и токсические отеки имеют черты защитно-приспособительной реакции. Местно накапливающийся избыток белковой жидкости в этих случаях ограничивает распространение токсических веществ и понижает их концентрацию. Отек может возникать вследствие непосредственных нарушений механизма обмена воды между плазмой крови, интерстицием или плазмой и внешней средой. Важную роль в патогенезе отека играет также расстройство в системе нейрогормональной регуляции обмена воды.

Теории патогенеза отека, авторы которых пытались обосновать универсальное значение отдельных факторов в механизме разных отеков, оказались несостоятельными. В то же время роль каждой описанной Старлингом непосредственной причиной отека неоспоримо доказана в патогенезе разных его форм. В развитии отека, помимо усиления фильтрации жидкости из капилляров в межклеточное пространство, большое значение принадлежит затруднению оттока по лимфатическим путям, которые возвращают часть фильтрата в кровяное русло. Наконец, избыток межклеточной жидкости может быть обусловлен увеличением общего количества внеклеточной воды вследствие нарушения водного баланса между организмом и внешней средой. Этот механизм может быть связан с пониженным выделением натрия и воды почками и включается в цепь нарушений обмена воды при большинстве форм отека. Значение перечисленных факторов в патогенезе различных видов отека далеко не одинаково. И они могут по-разному комбинироваться между собой.

Этиопатогенетическая классификация отеков:

1. Застойные (сердечные).

2. Почечные:

а) нефротические;

б) нефритические;

3. Воспалительные.

4. Токсические.

5. Голодные или кахектические.

6. Печеночные.

7. Лимфогенные.

8. Эндокринные.

Сердечные отеки развиваются при сердечной недостаточности, на фоне других ее проявлений. При застойной сердечной недостаточности нарушение систолического опорожнения и/или диастолического расслабления миокарда приводят к накоплению крови в сердце, границы которого расширяются, а также в венах. Повышение гидростатического давления в венозном отделе капилляров может даже в физиологических условиях, увеличивая объем фильтрации, вести к нарастанию количества внеклеточной жидкости. Например, при стоянии объем внеклеточной жидкости в нижних конечностях иногда увеличивается более чем на 1 л. Повышенное капиллярное давление обычно имеет место при венозном застое, сопровождающем сердечную недостаточность с преимущественным ослаблением правого желудочка. Физическая нагрузка усиливает капиллярную гипертензию. Местный венозный застой с ограниченным нарушением обмена воды при циррозе печени (асцит), давлении беременной матки на вены (отек лодыжек) и др. Капиллярное давление может повышаться также при артериальной гипертензии. Например, усиленный приток крови в легочные артерии с высоким подъемом капиллярного давления в малом круге может быть причиной отека легких. Подъем гидростатического давления в капиллярах может происходить не только в силу чисто механического нарушения условий циркуляции, но и благодаря патологическим вазомоторным реакциям. Таким, как например, спазм периферических сосудов и перераспределение большой массы крови из большого круга кровообращения в малый, что может привести к развитию отека легких. Подобное последствие может вызвать спазм легочных вен.

Почечные отеки – развиваются как при остром гломерулонефрите, так и при нефритическом синдроме, сопровождающем многие подострые и хронические заболевания. Нефротический отек – компонент нефротического синдрома, с его селективной протеинурией и выраженной гипопротеинемией. Предполагается, что решающую роль играют два фактора. Во-первых, при нефротическом синдроме, часто, уменьшена способность нефронов экскретировать воду и натрий, за счет их избыточно эффективной проксимальной реабсорбции, что вызывается, возможно, первичным усилением работы ее активного и пассивного механизмов. У таких больных нет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, им не помогают инфузии альбумина и блокаторы альдостерона. Во-вторых, играют определенную роль механизмы, связанные с утратой онкотически активного плазменного белка. Гипоальбуминемия ведет к первичному отеку и уменьшению эффективного артериального объема, а это вводит в действие ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Дополнительно влияют повышение сосудистой проницаемости на почве системных иммунопатологических процессов, понижение функции почек, по мере развития нефросклероза и другие факторы.

Нефритические отеки возникают при анурии в связи с нарушением клубочковой фильтрацией, на почве васкулита почек, каким является острый диффузный гломерулонефрит. Не выводятся вода и натрий, возникает их общий избыток. Проявляется компенсаторное значение отеков, выводящих избыточный объем, опасный для гемодинамики, за пределы сосудистого русла. Дополнительным фактором при нефритических отеках является генерализованное повышение сосудистой проницаемости, связанное с тем, что острый гломерулонефрит сопровождается системным иммунокомплексным процессом. Важно отметить, что продукция ренина у больных увеличена, а система ренин-ангиотензин-альдостерон гиперактивна, несмотря на отсутствие дефицита эффективного артериального объема, в силу прямой стимуляции пораженных клубочков и юкстагломеруллярных структур.

Воспалительный и токсический отеки. Нарушение циркуляции крови с высоким давлением в капиллярах способствует развитию отека в воспалительной ткани. Повышение гидростатического давления в капиллярном русле обычно сочетается с раскрытием части спавшихся капилляров и с расширением их просвета, т. к. ведет к увеличению фильтрационной поверхности и объема транссудата. Разрыхление соединительной ткани происходит при освобождении гиалуронидазы, которая катализирует деполимеризацию мукополисахаридов и таким образом благоприятствует формированию воспалительного и токсического отеков. Повышение онкотического и осмотического давления интерстициальной жидкости, а также усиление способности белков к связыванию воды (набуханию) благоприятствует развитию отека. При воспалительном и токсическом поражении тканей в связи с нарушением проницаемости капилляров фильтрат значительно обогащается белком плазмы. Нарушение резорбции белка лимфатической системой способствует поддержанию в интерстиции воспаленного участка повышенного онкотического давления. Его поддерживает также усиление распада белка и увеличение количества белковых молекул. Нарушение обмена при воспалении служит причиной увеличения осмотической концентрации различных мелкодисперсных веществ.

Голодные отеки возникают в результате гипопротеинемии, которая наступает при ограничении синтеза белка в голодающем организме и усилении его катаболизма. Это запускает ту же последовательность событий, которая характерна для части нефротических гипопротеинемических отеков. Происходит снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Особенно низкой величины оно достигает при значительном обеднении крови альбуминами. Способность коллоидов соединительной ткани к набуханию (удержанию воды) зависит от реакции среды. При алкалозе набухание коллоидов усиливается, сдвиг в сторону ацидоза ведет к отдаче воды. Гидрофильность соединительной ткани повышается также под действием гиалуронидазы на мукополисахариды ее основного вещества. Способность к набуханию изменяет дезоксикортикостерон, тироксин, инсулин. Голодные отеки иногда развиваются без явлений выраженной гипопротеинемии. Полагают, что в таких случаях они связаны с повышением способности к набуханию способности коллоидов межуточной ткани. Голодание, особенно – квашиоркор – характеризуется вторичным гиперальдостеронизмом, который усугубляется относительным увеличением массы надпочечников, теряющих, в отличие от большинства других органов, очень незначительный процент своего веса даже при длительном эндогенном питании.

Печеночные отеки – включают не только местный асцит при портальной гипертензии, но и системные проявления при печеночной недостаточности. Считается, что расширение артериовенозного шунтирования при циррозе печени, а также застой крови в системе воротной вены – могут уменьшать эффективный артериальный объем и способствовать развитию основного звена патогенеза системных отеков – вторичного гиперальдостеронизма. Кроме того, имеет значение снижение инактивации альдостерона больной печенью, а также уменьшение печеночного биосинтеза альбумина и других белков, приводящее к гипопротеинемии и частичной утрате онкотического давления плазмы. Есть данные о продукции в печени повышенных количеств ангиотензиногена при печеночных отеках. В патологических условиях тканевое давление снижается при относительной атрофии тканей, обеднении соединительной ткани коллагеном (во время голодания). Самые выраженные изменения онкотического давления бывают при нефрозе, менее значительные — при голодании и у больных циррозом печени.

Падение онкотического давления плазмы повышает величину фильтрации равномерно на всем протяжении гематопаренхиматозного барьера. Поэтому гипопротеинемические отеки характеризуются широким распространением в разных участках тела. Особенно интенсивно они развиваются в тканях с низким механическим противодавлением (веки и др.). Снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации наступает при ее разрыхлении. В здоровом организме механическое противодавление различных тканей далеко не одинаково. При прочих равных условиях, накопление транссудата происходит значительно легче в рыхлой клетчатке, нежели в плотной соединительной и других компактных тканях. Фильтрация быстро ограничивается и в тех органах, которые имеют плотную оболочку. Хорошо известно, что при освобождении ткани мозга от черепа и твердой мозговой оболочки она быстро начинает отекать. Одной из важных причин этого служит уменьшение противодавления фильтрации и возрастание таким путем эффективного фильтрационного давления. Особенно низкое противодавление в нормальных условиях бывает в легочной ткани. На высоте вдоха оно достигает значительной отрицательной величины и при дыхательном чрезмерном усилении дыхания даже может стать причиной выпота в плевральную щель и отека легких. В большинстве тканей, особенно ограниченных капсулой или твердым покровом, по мере развития отека противодавление возрастает за счет накопления избытка жидкости и восстанавливается равновесие транссудации и резорбции. Иначе говоря, нарастание противодавления в отекающей ткани ограничивает нарастание отека, даже если сохраняются вызывающие его непосредственные причины. Устанавливается новое равновесие, т. е. на фоне избытка воды в ткани поддерживается относительно нормальный обмен воды и электролитов. В легочной ткани альвеолярный отек может достигать значительной силы вследствие того, что выходящая в просвет альвеол жидкость не создает противодавления.

Лимфогенные отеки. Недостаточность лимфообращения, приводящая к тяжелым нарушениям микроциркуляции проявляется развитием лимфогенного отека – лимфадемы. Под недостаточностью лимфообращения следует понимать состояние, при котором лимфатические сосуды не выполняют свою основную функцию – осуществление постоянного и эффективного дренажа интерстиция. Она может быть механической (течение лимфы затруднено в связи с наличием органических или функциональных причин – сдавление опухолью, спазм лимфатических сосудов и др.), динамической (объем транссудации межтканевой жидкости превышает возможности лимфатической системы обеспечивать эффективный дренаж межуточной ткани), резорбционная недостаточность, обусловленная морфофункциональными изменениями межуточной ткани. При возникновении лимфадемы происходит накопление белков и продуктов их распада в межуточной ткани с развитием слоновости, хилезного асцита, хилоторакса.

Эндокринные отеки – системные отеки в результате первичных заболеваний, каких либо эндокринных желез. Развиваются при гиперкортицизме, гиперальдостеронизме, гипотиреозе и, изредка – при синдроме неадекватно повышенной секреции вазопрессина. При этом отмечается гиперреактивность ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.

6. Особенности патогенеза отеков при сердечной недостаточности.

Сердечные отеки. Такие отеки возникают при развитии сердечной недостаточности. Наибольшей выраженности они достигают в стадию сердечной декомпенсации, однако могут быть выявлены еще задолго до этой стадии, особенно при физической нагрузке.

В формировании сердечных отеков принимают участие многие патогенетические факторы, значимость и последовательность включения которых меняется по мере нарастания повреждения деятельности сердечно-сосудистой системы. Несомненно, что венозный застой крови и повышение гидростатического давления играют существенную роль, а нередко и ведущую в развитии сердечных отеков. Поэтому их называют застой- ными. Однако имеются данные о том, что возникновение сердечных отеков может предшествовать повышению венозного давления и развитию застойных явлений.

Повышение давления в полых венах (недостаточность правого сердца) вызывает рефлекторный спазм лимфатических сосудов, приводя к механической лимфатической недостаточности, что также является важным звеном формирования сердечных отеков.

Нарастающее расстройство общего кровообращения вызывает гипоксию тканей с последующим расстройством их трофики и повышением проницаемости стенки сосудов. Нарушение кровообращения печени и почек сопровождается снижением синтеза белков и активацией деятельности ренин-ангиотензинной системы (гипоксия почек). Увеличение в крови биологически активных пептидов — ангиотензина-Н и ангиотензина-Ш — сопро- вождается усилием синтеза альдостерона и антидиуретического гормона (повышению концентрации этих гормонов в крови способствует также снижение расщепления их печенью) с последующей задержкой воды и солей в тканях.

7. Особенности патогенеза почечных отеков (при нефротическом и нефритическом синдроме).

Почечные отеки. При заболеваниях почек происходит нарушение водно- электролитного обмена, сопровождающееся задержкой воды в организме и возникновением отеков (см. гл.18). Характерной локализацией почечных отеков являются веки, лицо, при прогрессировании развивается отечность всего тела (анасарка), скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикардиум и др.)-

Отеки при нефротическом синдроме. При развитии нефротического синдрома ведущее место в формировании отека принадлежит резкому уменьшению содержания белков плазмы крови — гипопротеинемии. Отек по патогенезу называется онкотическим. Это обусловлено большой потерей белков плазмы крови (главным образом альбуминов, но также теряются и другие белки: церулоплазмин, трансферрин, гаптоглобин, у-глобулин и др.) с мочой.

Протеинурия связана с повышением проницаемости почечных клубочков и нарушением обратного всасывания белков почечными канальцами. При этом концентрация белков в крови может падать до 30-20 г/л и ниже, а суточная потеря белков с мочой достигает 30-50 г (в норме не превышает 50 мг/сут). Отсюда становится понятным значение коллоидно-осмотического фактора в развитии нефротических отеков. Усиленная транссудация жидкости из капилляров в ткани и развитие динамической лимфатической недостаточности могут способствовать появлению гиповолемии (уменьшению объема циркулирующей крови) с последующей мобилизацией альдостеронового механизма задержки натрия и антидиуретического механизма задержки воды в организме.

Определенное значение в механизме задержки воды и натрия при нефротическом синдроме может иметь повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону и антидиуретическому гормону

Отеки при гломерулонефрите. В патогенезе отеков при хроническом гломерулонефрите большое значение имеет снижение клубочковой фильтрации, что уже само по себе может вести к задержке воды и солей в организме. Кроме того, в крови больных гломерулонефритом нередко отмечается повышенная концентрация альдосте- рона и АДГ. Считается, что гиперсекреция альдостерона обусловлена нарушением внутрипочеч-ной гемодинамики с последующим включением ренин- и ангиотензинной системы. Образующиеся из ангиотензиногена крови под воздействиемренина через ряд промежуточных продуктов ангиотензины-П и III активируют секрецию аль-достерона в надпочечниках, чувствительность которых к стимулирующему эффекту ангиотен-зина-Ш может повышаться.

Таким образом мобилизуется альдостероновый механизм задержки натрия в организме. Гипернатриемия (усугубляющаяся сниженной фильтрацией электролитов в почечных клубочках) через осморецепторы активирует секрецию АДГ, что

сопровождается повышением не только ре-абсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубочках, но и проницаемости обширной части капиллярной системы организма — «генерализованный капиллярит».

Имеются сведения и о повышении активности плазменного калликреина у больных с гло-мерулонефритом, что также ведет к увеличению сосудистой проницаемости. Отличительной особенностью отеков при гломерулонефритах является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышенная гидрофильность соеди- нительной ткани, возникающая под воздействием альдостерона, АДГ и других гормонов, а также биологически активных веществ, выделяемых почками.

отеки

Нефротический синдром

Генез отеков при нефротическом синдроме связан со снижением онкотического давления плазмы крови вследствие уменьшения концентрации альбумина. Эти отеки еще называются безбелковыми. Характерными являются их симметричность, а также локализация на нижних конечностях. Последнее наблюдается у пациентов, большую часть времени пребывающих в положении стоя или сидя с опущенными вниз ногами. Отечные ткани имеют свойство формироваться в тех участках тела, венозное давление крови в которых позиционно повышено. Отеки способны позиционно мигрировать, т.е. в зависимости от положения тела пациента, отекать могут руки, лицо и шея, корпус. При длительном положении лежа отеки нижних конечностей уменьшаются, появляются отеки верхних конечностей и лица. Нередко интенсивность отеков носит асимметричный характер. При длительном лежании на боку больше отекают конечности латеральной стороны. Обязательными спутниками отеков при нефротическом синдроме являются высокая протеинурия и гипоальбуминемия. Отсутствие одного из этих признаков ставит под сомнение нефротический синдром.

Нефритический синдром

При нефритическом синдроме чаще всего отеки располагаются на лице, а именно в периорбитальной зоне, а также в области фаланг пальцев и предплечий. Это объясняется тем, что при нефритическом синдроме снижается экскреция натрия с мочой, что сопровождается развитием гипернатриемии. Компенсаторной реакцией является перераспределение натрия с его переходом из сосудистого пространства во внесосудистое. Таким образом формируется тканевой гипернатриоз, приводящий к повышению осмолярности межуточной ткани и росту Р т, это приводит к переходу воды в межуточное пространство. Данный процесс наблюдается во всех участках тела, однако больше отекают рыхлые гидрофильные участки клетчатки. Этим объясняется локализация отеков. Отеки являются слабовыраженными и в большей степени заметны на лице. Следует помнить, что нефритический синдром помимо отеков включает в себя мочевой и гипертензионный синдромы. Для того чтобы напомнить вам клинические проявления нефритического синдрома, необходимо вспомнить математику:

Нефритический синдром = Мочевой синдром + Гипертензионный синдром + Гипергидратация

Мочевой синдром = Эритроцитурия и/или Протеинурия < 3,5 г/су т

Гипертензионный синдром = АГ (при хроническом нефритическом синдроме) или острая гипертензивная реакция (при остром нефритическом синдроме)

Гипергидратация = Периферические, полостные и паренхиматозные отеки Гиперволемия

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм встречается часто в клинической практике и в основном связан с тремя основными проблемами: применением диуретиков, ХСН и нефротическим синдромом. В данном случае Гиперальдостеронизм обозначается как вторичный. Выделяют также синдром Кона, обусловленный доброкачественной опухолью надпочечника (альдостерома) с гиперпродукцией альдостерона. В данном случае имеет место первичный Гиперальдостеронизм. Удаление опухоли сопровождается купированием клиники заболевания.

В диагностике гиперальдостеронизма используется определение уровня альдостерона крови. При заборе крови в положении лежа концентрация альдостерона в норме составляет 8-172, при заборе в положении стоя — 30-355 мг/мл.

При первичном гиперальдостеронизме концентрация альдостерона в крови превышает нормальную в 5-10 раз. Отмечается задержка натрия и воды, усиливается экскреция калия с мочой. Отеки носят симметричный характер. Отекают лицо, конечности. Нередко развивается артериальная гипертензия.

В отличие от первичного гиперальдостеронизма вторичный не приводит к развитию гипертензионного синдрома. Значительно менее выражен отечный синдром (пастозность лица, пальцев рук и ног). Гиперальдостеронизм не является самостоятельной причиной анасарки, однако выраженные отеки, например, при нефротическом синдроме или хронической сердечной недостаточности протекают, как правило, с явлениями вторичного гиперальдостеронизма. Это обусловлено многими причинами. Главными среди них являются применение петлевых диуретиков для борьбы с отеками с развитием гипонатриемии, формирование гиповолемии (нефротический синдром), циркуляторная гипоксия (хроническая сердечная недостаточность). Они являются мощным стимулом секреции ренина, активирующего преобразование ангиотензиногена в ангиотензин I, что приводит к увеличению концентрации ангиотензина II и альдостерона. Секреция альдостерона усиливается также напрямую при воздействии данных факторов.

При приеме диуретиков, в особенности петлевых (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота), наблюдается гипонатриоз, являющийся мощным стимулом секреции альдостерона. В связи с этим ежедневный прием фуросемида в одной и той же дозе сопровождается постепенным снижением диуреза, несмотря на отсутствие полного купирования явлений гипергидратации. При псевдосиндроме Барттера основным патогенетическим звеном развивающихся изменений вследствие длительного злоупотребления фуросемидом является гиперальдостеронизм.

Хроническая сердечная недостаточность

При хронической сердечной недостаточности отеки связаны с повышением Р гид и увеличением проницаемости сосудистой стенки вследствие циркуляторной гипоксии. Поскольку рост Р гид обусловлен снижением сократительной активности правого желудочка, гипертензия в системе полых вен приводит к повышению давления в венулах и капиллярах микроциркуляторного русла. Периферические отеки обусловлены изолированной правожелудочковой сердечной недостаточностью или ее сочетанием с левожелудочковой. Помимо гемодинамических причин следует указать на развитие вторичного гиперальдостеронизма с задержкой воды и натрия при сердечной недостаточности, что является фактором, самостоятельно вызывающим или усиливающим отеки.

Поскольку в генезе отеков главную роль играет гидростатический компонент, они наблюдаются в тех частях тела, в которых позиционно Р гид выше (нижние конечности). Отеки ног имеют свойство уменьшаться в положении лежа, при этом усиливаются отеки лица и верхних конечностей. Обычно отеки уменьшаются при терапии петлевыми диуретиками. Возможно развитие анасарки, а также полостных и паренхиматозных отеков, часто сопутствующих периферическим отекам. Отеки при сердечной недостаточности всегда сопровождаются другими ее симптомами в виде общей слабости, одышки, недомогания. В анамнезе, как правило, имеется хроническая сердечная патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, врожденный или приобретенный порок сердца и т.д.). Одышка усиливается при ходьбе и уменьшается в покое. При эхокардиоскопии выявляют признаки систолической дисфункции миокарда левого желудочка в виде снижения фракции выброса, увеличения конечного систолического и диастолического объемов, уменьшения ударного объема. При исследовании крови не наблюдается гипоальбуминемии, а при исследовании мочи — протеинурии, что позволяет исключить нефротический синдром или белковое голодание в качестве причин отечного синдрома. Однако известен феномен застойной почки, развивающийся при хронической сердечной недостаточности и проявляющийся небольшой проте-инурией со снижением почечной функции, которое носит волнообразный характер и нарастает или уменьшается по мере нарастания или купирования признаков декомпенсации сердечной недостаточности. Данное патологическое состояние не всегда легко дифференцировать с гломерулонефритом на фоне сердечной недостаточности. При застойной почке (вторичной нефропатии на фоне хронической сердечной недостаточности) не бывает нефротического синдрома, крайне редко встречается гематурия, и объяснение ее появления нередко лежит в плоскости ятрогенной патологии (лекарственный интерстициальный нефрит). Последнюю также необходимо дифференцировать с застойной почкой. Наличие изолированной эритроцитурии, отсутствие усиления отеков, присутствие причинного лекарственного препарата или их комбинации (НПВП, анальгетики, аминогликозиды), а также восстановление почечной функции после отмены данных лекарств позволяет произвести дифференциальную диагностику.

Далеко не все патологические состояния сопровождаются развитием отеков, однако их появление на фоне хронической сердечной недостаточности объясняет их сочетание с отечным синдромом.

Более того, в ряде случаев генез отечного и мочевого синдромов объясняется одним заболеванием. Например, у больного, страдающего инфекционным эндокардитом, формируется клапанный порок сердца с развитием тяжелой сердечной недостаточности и, как следствие, отечный и мочевой синдромы (застойная почка), поражение почек протекает по типу гломерулонефрита, обусловленного иммунокомплексным механизмом, приводящего к формированию мочевого синдрома и вносящего вклад в развитие отеков. В данном случае проведение пункционной нефробиопсии далеко не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику, а в силу тяжести состояния и наличия противопоказаний к проведению биопсии последняя представляется вряд ли возможной.

Отеки при циррозе печени — обычно возникают в поздней стадии заболевания. Проявляются преимущественно асцитом, который бывает более выражен, чем отеки на ногах. Иногда выявляется гидроторакс (обычно правосторонний). Отечная кожа плотноватая, теплая. При обследовании — клинические и лабораторные признаки основного заболевания.

Отёк при нефротическом синдроме — КиберПедия

Нефротический синдром развивается при патологии почек, как правило, первично невоспалительного генеза.

Инициальный патогенетический фактор отёка — онкотический.

• Причина отёка — потеря белка с мочой. Протеинурия (при нефротическом синдроме она может достигать 35-55 г в сутки) является следствием:

♦ Повышения проницаемости мембран почечных клубочков для белка, что сопровождается потерей не только альбуминов, но и глобулинов (трансферрина, гаптоглобина, церулоплазмина).

♦ Нарушения реабсорбции белков в канальцах почек.

• Звенья патогенеза:

♦ Снижение концентрации белка в плазме крови (гипопротеинемия) до 20-25 г/л (при норме 65-85 г/л).

♦ Увеличение фильтрации воды в капиллярах и накопление её избытка в межклеточном пространстве и полостях тела (онкотический фактор).

♦ Уменьшение эффективной онкотической всасывающей силы в посткапиллярах и венулах.

♦ Сдавление лимфатических сосудов отёчной тканью с развитием механической лимфатической недостаточности (лимфогенный фактор).

♦ Уменьшение ОЦК (гиповолемия).

♦ Снижение кровотока в почках (вызванное гиповолемией), активирует систему «ренин-ангиотензин-альдостерон». Это потенцирует реабсорбцию Na⁺ в почках.

♦ Увеличение [Na+] в плазме крови (гипернатриемия), приводящее к активации осморецепторов, усилению синтеза и высвобождения в кровь АДГ.

♦ Активация реабсорбции воды в канальцах почек.

♦ Увеличение эффективного гидростатического давления вследствие сдавления отёчной тканью венул, включающее гидростатический фактор.

Таким образом, в развитии нефротического отёка принимают участие преимущественно онкотический, гидростатический и лимфогенный факторы.

Отёк при нефритическом синдроме

Нефритический синдром развивается при заболеваниях почек первично воспалительного генеза.

Инициальный и основной патогенетический фактор — гидростатический.

• Причина отёка: нарушение кровоснабжения почек вследствие сдавления почечных сосудов экссудатом при воспалительных заболеваниях (например, при гломерулонефрите).

• Звенья патогенеза:

♦ Снижение кровотока в капиллярах клубочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации. Вследствие этого из плазмы крови выводится меньшее количество воды, чем в норме. Это вызывает увеличение ОЦК и включение гидродинамического фактора.

♦ Ишемия клеток юкстагломерулярного аппарата, приводящая к усилению синтеза и выделения в кровь ренина.

♦ Образование в крови под влиянием ренина ангиотензина I, который при участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

трансформируется в ангиотензин II. Этот процесс происходит в стенках сосудов (преимущественно в лёгких).

♦ Стимуляция ангиотензином II выделения клетками клубочковой зоны коры надпочечников альдостерона.

♦ Увеличение реабсорбции Na⁺ в канальцах почки с развитием гипернатриемии.

♦ Активация осморефлекса, сопровождающаяся выделением в кровь АДГ.

♦ Возрастание реабсорбции воды в канальцах почек с развитием гиперволемии, что способствует реализации гидростатического фактора.

В патогенезе нефритического отёка, помимо указанных выше, также могут принимать участие онкотический (при появлении протеинурии) и мембраногенный (при гломерулонефрите часто развивается генерализованный капилляриит) факторы.

Патогенная и адаптивная роль отёков

Патогенная роль отёков

• Механическое сдавление тканей.

♦ Обусловливает нарушение крово- и лимфооттока в результате сдавления сосудов.

♦ Вызывает болевые ощущения в связи с растяжением и смещением участков тканей и расположенных в них нервных окончаний.

• Нарушение обмена веществ между кровью и клетками с развитием различных дистрофий.

• Избыточный рост клеточных и неклеточных элементов соединительной ткани в зоне отёка с развитием склероза.

• Частое развитие инфекций в отёчной ткани. Механизм: подавление активности иммунных механизмов и факторов неспецифической защиты системы ИБН в условиях гипоксии и нарушения метаболизма.

• Нервно-психические расстройства (при отёке мозга).

• Расстройства КЩР вследствие образования избытка кислых продуктов анаэробного гликолиза при гипоксии.

• Нарушение функций жизненно важных органов, чреватых смертью пациента. Так, отёк мозга, лёгких, почек, гидроперикардиум, гидроторакс могут привести к смерти больного.

Адаптивная роль отёков

Адаптивное значение отдельных реакций и процессов, наблюдающихся при развитии отёков, состоит в следующем.

• Уменьшение содержания в крови веществ, оказывающих патогенное действие на ткани, в связи с их транспортом из сосудов в отёчную жидкость (например, продуктов нормального и нарушенного метаболизма, токсинов при почечных и печёночном отёках).

• Снижение концентрации в отёчной ткани токсичных веществ, повреждающих клетки (например, при аллергических, воспалительных, токсических отёках) в результате разбавления токсичных веществ отёчной жидкостью.

• Предотвращение распространения токсичных веществ по организму из зоны повреждения. Отёчная жидкость сдавливает лимфатические и венозные сосуды, снижая тем самым степень распространения с кровью по ткани, органу и организму патогенных агентов: токсинов, продуктов метаболизма, микроорганизмов.

Принципы и методы устранения отёков

Мероприятия, направленные на ликвидацию или уменьшение степени отёков, базируются на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах лечения.

• Этиотропный принцип.Имеет целью устранение причины и условий, способствующих возникновению отёка (например, заболеваний почек, печени; лечение сердечной недостаточности, проведение дезинтоксикационной терапии).

• Патогенетический принцип.Направлен на блокирование инициального, а также вторичных звеньев механизма развития отёка.

• Симптоматический принцип.Имеет целью устранение патологических процессов, симптомов и реакций, утяжеляющих состояние пациента: уменьшение степени гипоксии при отёке лёгких; ликвидация асцита при сердечной недостаточности или портальной гипертензии; удаление избытка отёчной жидкости из плевральной или суставных полостей.

Отечный синдром: причины, виды, диагностика, лечение

Отечный синдром — патология, обусловленная скоплением избыточного количества жидкости в тканях организма и внутренних полостях. При этом отечные ткани увеличиваются в объеме, а серозные полости уменьшаются в размерах. Изменяются функции пораженных тканей, нарушается их тургор и эластичность.

Отеки — симптом целого ряда тяжелых соматических заболеваний: гломерулонефрита и пиелонефрита, тромбоза и варикозного расширения вен, цирроза и гепатоза, стенокардии и кардиомиопатии, гипотиреоза и ожирения, онкопатологий. Отеки развиваются при беременности, истощении, длительном приеме некоторых препаратов, аллергических реакциях. Отечный синдром встречается у детей и взрослых, у мужчин и женщин. Чаще всего он наблюдается у представительниц прекрасного пола в возрасте 40-60 лет.

Виды отеков:

• локальные или местные — образованные на определенном участке тела человека,
• генерализованные или общие — возникающие при задержке жидкости в организме,
• воспалительные — со скоплением экссудата,
• невоспалительные — со скоплением транссудата в тканях.

Легкие отеки у здоровых людей могут появляться к концу дня и самостоятельно исчезать после полноценного отдыха. Но чаще задержка жидкости в организме происходит у лиц, имеющих серьезные проблемы со здоровьем, которые требуют оказания квалифицированной медицинской помощи. У больных вторично нарушаются обменные процессы, развивается дистрофия, происходит инфицирование тканей. Избыток жидкости в тканях приводит к утрате полноценной жизни.

Этиология

Причинами патологии являются следующие:

• Заболевания внутренних органов — сердца, почек, печени.
• Аллергические реакции — отек Квинке.
• Эндокринопатии — микседема, кушингоид.
• Сосудистые расстройства – нарушения венозного оттока и лимфотока при варикозе и лимфаденитах.
• Длительный прием некоторых медикаментов — гормональных препаратов, НПВС, гипотензивных средств.
• Беременность.
• Кахексия.
• Тяжелые интоксикации.
• Парезы, параличи, гемиплегии.
• Травматические повреждения.

К факторам, способствующим задержке жидкости в организме, относятся: гипертермия, переутомление, гормональный дисбаланс, чрезмерное употребление соли.

Патогенез

Механизм развития локальных кардиогенных отеков:

1. образование сгустка крови в венах и венулах,
2. венозная дисциркуляция,
3. увеличение капиллярного гидростатического давления,
4. «выдавливание» жидкости через сосудистую стенку,
5. движение жидкости через микрососудистый эндотелий в интерстиций,
6. скопление жидкости в тканях и образование отека.

Патогенетические звенья генерализованного отечного синдрома:

1. замедление оттока крови по венозной системе от органов и тканей,
2. снижение притока венозной крови к сердцу,
3. уменьшение объема крови, перекачиваемого сердцем за минуту,
4. недостаток основных питательных веществ в тканях,
5. замедление процесса фильтрации в почках,
6. снижение кровяного давления в артериях почек,
7. синтез ренина и выброс его в кровяное русло,
8. вазоконстрикция,
9. стимуляция работы РААС,
10. задержка жидкости,
11. появление отеков.

Механизм образования гипоонкотических отеков:

1. массивная протеинурия,
2. резкое снижение уровня белка в плазме крови,
3. гиповолемия,
4. увеличение активности ренин-ангиотензиновой системы,
5. перемещение жидкости из сосудов в интерстиций.

Симптоматика

Симптомами локального отечного синдрома являются:

• утолщение и изменение формы органа,
• сглаженность контуров тела,
• тестоватая консистенция подкожной жировой клетчатки,
• припухание кожи и потеря эластичности,
• быстро исчезающие ямки на коже при пальпации,
• бледность или цианоз,
• растянутая и блестящая кожа,
• микротрещины, через которые выделяется отечная жидкость,
• образование язв на гиперемированной коже.

Особенности симптоматики при различных состояниях:

1. 

   отек при сердечной недостаточности

   Кардиогенным отекам обычно сопутствует одышка, тахикардия, кардиалгия, акроцианоз. У больных обнаруживают набухание вен шеи и гепатомегалию. Сердечные отеки располагаются симметрично на ногах, постепенно нарастают и становятся явными к концу дня. В тяжелых случаях они распространяются до поясницы и крестца. Возможно развитие водянки брюшной и грудной полостей, перикарда. Интенсивность отеков связана с физическим перенапряжением. Кожный покров отечной области холодный и синюшный, часто с трофическими нарушениями.

2. Ожирение сопровождается симметричными отеками ног. Такое состояние встречается у очень полных женщин. Отечность усиливается перед наступлением критических дней, после купания в теплой воде, после длительного сидения и обильного употребления соленой пищи. Она длительно сохраняется у лиц с венозным застоем. Отеки мягкие, сохраняющие характерные ямки.
3. 

   отечность при микседеме (гипофункции щитовидной железы)

   Гипофункция щитовидной железы проявляется плотными отеками, локализованными на плечах, лице и голенях. Кожа над зоной поражения изменяется: становится синюшной, шелушится и уплотняется. Клиника гипотиреоза — замедление обменных процессов, депрессивное состояние, сонливость, ломкость и выпадение волос, бровей и ресниц, тусклость ногтей, кариозное поражение зубов, огрубевший голос, снижение слуха, замедленный ритм сердца. В крови обнаруживают недостаток тироксина и трийодтиронина.

4. Слоновость развивается при наличии у больных лимфатических отеков. Постоянное присутствие в тканях белка, проникшего из лимфы, приводит к уплотнению кожи и разрастанию соединительнотканных волокон, деформирующих орган. Кожный покров утолщается и напоминает апельсиновую корку.

   отеки при лимфедеме

5. При заболевании почек различной этиологии всегда появляются отеки. Они постепенно нарастают или образуются стремительно. Местом их локализации становятся: лицо, веки, ноги, поясница. Лицо у больных становится пастозным, веки нависают и сужают глазную щель. В тяжелых случаях отекает все туловище. При отравлении организма продуктами белкового распада появляются признаки интоксикации и астенизации: слабость, утомляемость, вялость, лихорадка, бессонница, отсутствие аппетита, диспепсия, сухость кожи и зуд. Возможно развитие асцита и отека легких. Синдром сопровождается признаками почечной дисфункции, артериальной гипертензии. Характерные изменения наблюдаются в анализах мочи, результатах томографического и ультразвукового исследования.

   отечный синдром при гломерунефрите

6. 

   “печеночный” отек

   При циррозе печени развивается асцит, появляются отеки на ногах. Живот становится тяжелым и переполненным жидкостью. Он колышется во время дыхания и движения. Характерными являются лабораторные признаки, анамнестические данные – алкоголизм, гепатит или желтуха, клиническая картина – гемангиомы или «звездочки» на коже, эритема на ладонях, гинекомастия, спленомегалия.

7. Отеки при кахексии обусловлены дефицитом белка в организме. Его недостаточное поступление с пищей или избыточная потеря, происходящая при разных заболеваниях, приводят к гипопротеинемии. Сопутствующими симптомами являются: хейлоз, малиновый язык, резкое похудание, профузный понос. Отеки при истощении локализуются на голенях, стопах и лице.
8. При газовой гангрене отеки отличаются большим объемом и сдавливанием сосудисто-нервных пучков. Диагностируют отечный синдром с помощью нитки, которую обвязывают вокруг конечности. Спустя 20-30 минут она прочно врезается в кожу. На коже отечной конечности появляются бронзовые, голубые и зеленоватые пятна. Больным требуется экстренная госпитализация и специализированное лечение.
9. 

   отек при токсикозе

   У женщин во время беременности отеки часто являются проявлением токсикоза. Они появляются в 25-30 недель и локализуются на ногах, постепенно распространяясь до промежности, живота, поясницы и даже лица. Мягкая и влажная кожа легко продавливается.

10. Идиопатические отеки не имеют четкой этиологической и патогенетической зависимости. Они обычно развиваются у женщин климактерического периода с избыточной массой тела, страдающих ВСД. У них отекает лицо и пальцы рук преимущественно по утрам, появляются «мешки» под глазами. После легких поглаживаний или массажа мягкие отеки быстро рассасываются.

При возникновении первых симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу, который определит причину недуга и назначит грамотную терапию.

Диагностические процедуры

Диагностика отечного синдрома не представляет трудностей для специалистов. Начинается она с визуального осмотра больного и пальпации — надавливании на кожу в зоне поражения. Выраженные отеки видны невооруженным глазом, а легкую отечность можно обнаружить путем надавливая пальцем на кожу. Отеки имеют тестообразную консистенцию и оставляют ямку на коже после снятия пальца.

Затем специалисты расспрашивают больных о том, когда впервые появились отеки, где они первоначально локализовались, как перемещались? Важно определить температуру, окраску и тургор кожи над отечной областью. Важное значение в диагностике недуга имеют сопутствующие симптомы.

Чтобы определить происхождение отеков и назначить правильное лечение, проводят различные диагностические процедуры:

• электрофоретическое разделение белков плазмы,
• определение в крови триглицеридов, амилазы, глюкозы, билирубина,
• наличие атипичных клеток в биоптате,
• определение тиреотропного гормона в сыворотке крови с помощью РИА,
• электрокардиография,
• рентген грудной клетки,
• томографическое исследование почек, печени, сердца,
• радиоизотопная визуализация крупных сосудов и полостей сердца,
• допплерография вен,
• венография,
• лимфография.

Определить задержку жидкости в организме можно с помощью «волдырной пробы». В предплечье внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. На коже образуется «лимонная корка». У здоровых людей раствор рассасывается за 60—80 минут. Если этот процесс происходит намного быстрее, в организме происходит задержка воды. Замедленное рассасывание — признак обезвоживания.

Всем больным с отечным синдромом необходимо измерять суточный диурез. При этом объем потребляемой жидкости должен соответствовать объему выделяемой мочи.

Как происходит распространение и исчезновение отека в процессе лечения, определяют с помощью следующих диагностических критериев:

1. окружности конечности или живота,
2. высоты уровня жидкости во внутренних полостях,
3. веса больного,
4. суточного диуреза.

Определив правильно первопричину синдрома и оценив общее состояние больного, переходят к выбору тактики лечения и решению вопроса о госпитализации.

Лечебные мероприятия

Лечение патологии направлено на устранение причин, вызвавших его развитие. Если отеки появляются при конкретном соматическом заболевании у пациента, значит необходимо его комплексное лечение. При патологии сердца требуется консультация кардиолога, почек — нефролога, печени — терапевта или гастроэнтеролога. Эффективное лечение основного заболевания не только позволит избавиться от отечного синдрома и других клинических признаков, но и улучшит общее самочувствие больных.

Соблюдение адекватного общетерапевтического режима — основное правило в лечении патологии. Массивные отеки любой этиологии требуют госпитализации больного в стационар и соблюдения постельного режима.

Вторым, не менее важным, правилом является соблюдение правильного питания. Больным рекомендуют уменьшить количество выпиваемой в сутки жидкости и резко ограничить употребление соленых блюд. Соль можно заменить на травы и пряности, чтобы пища не казалось такой пресной. Рацион должен состоять из легкоусвояемой и низкокалорийной пищи, которую следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение направлено на дегидратацию и заключается в назначении мочегонных препаратов. Существует несколько видов диуретиков, относящихся к разным фармакологическим группам:

• петлевые диуретики – «Буфенокс», «Лазикс», «Диувер»,
• калийсберегающие диуретики – «Верошпирон», «Спиронолактон»,
• тиазиды, оказывающие длительное действие – «Гипотиазид», «Политиазид»,
• нетиазидные мочегонные средства – «Индапамид», «Арифон»,
• комбинированные мочегонные препараты – «Апо-Триазид»,
• осмотические и ртутные диуретики вытесняются из применения современными препаратами.

Существует механический способ устранения отеков: ноги или иную отечную область бинтуют эластичным бинтом.

Физиотерапевтические методы широко используются в комплексном лечении синдрома. Больным назначают лазеротерапию, магнитотерапию, УФО крови. Эти процедуры способствуют оттоку жидкости, не имеют противопоказаний и побочных эффектов.

Народные методы лечения отеков:

1. Криомассаж — протирания отечного лица кубиком льда, приготовленным из зеленого чая, отвара ромашки или шалфея.
2. Настой листьев березы используют для смачивания ватных дисков и их прикладывания к отекшим векам.
3. Картофельным соком пропитывают салфетки и ставят компресс на отечную область.
4. Маску из петрушки и сметаны наносят на лицо на полчаса.

Для профилактики отечного синдрома необходимо выполнять врачебные рекомендации: ограничить употребление соли; своевременно лечить заболевания внутренних органов, способные вызвать отеки; выпивать умеренное количество жидкости в день; включать в рацион натуральные мочегонные продукты – чай с лимоном, отвар шиповника, бруснику, клюкву.

Отечный синдром — серьезная проблема, являющаяся следствием тяжелых внутренних дисфункций. При появлении первых признаков патологии следует обратиться к врачу, чтобы быстро и без последствий решить проблему. Если своевременно не провести лечение, отеки увеличатся и станут болезненными, произойдет инфицирование пораженных тканей, нарушится их трофика и иннервация, мышцы и связки станут ригидными, а стенки сосудов неэластичными, на коже появятся трещины и язвы.

Видео: отечный синдром, его причины и локализации