Левофлоксацин от цистита: Применение левофлоксацина в урологической практике | Дорофеев С.Д., Красняк С.С.

Содержание

Применение левофлоксацина в урологической практике | Дорофеев С.Д., Красняк С.С.

Введение Инфекционно–воспалительные урологические заболевания и осложнения представляют собой сложную проблему как для диагностики, так и для лечения. Частота урогенитальной инфекции в амбулаторной и стационарной практике, а также нозокомиальной инфекции мочевых путей делают эту проблему чрезвычайно актуальной.

Инфекционно–воспалительные урологические заболевания и осложнения представляют собой сложную проблему как для диагностики, так и для лечения. Частота урогенитальной инфекции в амбулаторной и стационарной практике, а также нозокомиальной инфекции мочевых путей делают эту проблему чрезвычайно актуальной.
Увеличение доли высокотехнологичных оперативных вмешательств в урологии, широкое распространение и развитие эндоурологических вмешательств, внедрение дренажей, сфинктеров, протезов приводят к развитию инфекции инородного тела, протезной и биопленочной инфекции, зачастую нивелируя результаты операций.

История открытия и краткие сведения о препарате левофлоксацин
В 1993 г. в клиническую практику был введен фторхинолон левофлоксацин, синтезированный и впервые изученный японскими исследователями фирмы Daichii в конце 1980–х гг. [1–3]. C 1997 г. левофлоксацин разрешен для применения в США. В настоящее время препарат выпускается в лекарственных формах для перорального и парентерального (внутривенного) введения.
Препарат является оптически активным левовращающим изомером рацемата фторхинолона офлоксацина, и антибактериальную активность офлоксацина определяет именно левофлоксацин (L–изомер, L–офлоксацин, S–офлоксацин) [4].
Фармакокинетика
По фармакокинетическим свойствам левофлоксацин имеет ряд особенностей в сравнении с другими фторхинолонами – первыми препаратами этой группы: например, ципрофлоксацином, пефлоксацином, норфлоксацином, так и позднее появившимися фторхинолонами: спарфлоксацином, моксифлоксацином, гатифлоксацином, гемифлоксацином.

Всасывание. Левофлоксацин быстро и почти полностью всасывается после приема перорально. Максимальная концентрация в плазме крови после приема препарата внутрь достигается, в зависимости от дозы, через 1–2 ч. Абсолютная биодоступность левофлоксацина после приема внутрь в дозах 500 или 750 мг составляет 85–95% [5,6], а по данным некоторых авторов достигает 100% [7]. Таким образом, концентрационные показатели препарата при введении перорально и внутривенно сопоставимы.
Устойчивая концентрация препарата в крови после приема внутрь достигается через 48 ч после суточной дозы 500 или 750 мг при условии введения левофлоксацина 1 раз/сут. Максимальная и конечная концентрации левофлоксацина в плазме крови после однократного или повторных введений внутрь 1 раз/сут. составляли при дозе 500 мг 5,7 и 0,5 мкг/мл и при дозе 750 мг – 8,6 и 1,1 мкг/мл соответственно. Значимых изменений всасывания и, соответственно, клинической эффективности не отмечается при приеме левофлоксацина во время еды. Применение одновременно с пищей несколько удлиняет время достижения пиковой концентрации левофлоксацина и может снижать до 14% уровень его максимальной концентрации. Тем не менее, если препарат назначается внутрь, в монотерапии его можно принимать перед едой или в любое время между приемами пищи.
Так как фармакокинетический профиль препарата после введения перорально или внутривенно сопоставим по показателям Сmax, Сmin и по величине AUC, эти два пути введения левофлоксацина взаимозаменяемы.
Метаболизм. После введения внутрь или парентерально метаболизируется только 5% левофлоксацина. Идентифицированы два метаболита левофлоксацина, которые также содержат фтор в положении 6 хинолонового цикла. Однако образование N–оксида или деметилирование в пиперазинильном заместителе в положении 7 практически снимает антимикробную активность этих двух метаболитов.
Необходимо отметить устойчивость молекулы левофлоксацина к трансформации (метаболизму) в организме, в том числе и в инфицированном. Левофлоксацин (L–изомер) устойчив и к стереохимической транформации и не превращается в организме в неактивный D–изомер [8]. Низкие степень ионизации и связывание с белками плазмы, достаточная растворимость в воде обеспечивают хорошее проникновение препарата в экстраваскулярные пространства. Сравнение концентраций левофлоксацина в крови после введения перорально или внутривенно представлено в таблицах 1 и 2.

Модель активности левофлоксацина характеризуется «концентрация–зависимым киллингом», т.е. киллинг возбудителей зависит от концентрации препарата в крови, что определяют по соотношению Cmax/MIC (MIC – минимальная ингибирующая концентрация) или AUC/MIC. При этой модели активности необходимо назначать большие дозы левофлоксацина (1 раз/сут.). Фармакокинетические особенности режима дозирования левофлоксацина 1 раз/сут. лучше режима многократных дневных доз потому, что достигается высокий уровень концентрации препарата, но не создается его токсическая концентрация. Тем не менее при такой модели активности левофлоксацина имеется «концентрация–зависимый» уровень, выше которого увеличение концентрации антибиотика относительно МИК не улучшает бактериальный киллинг. Для левофлоксацина соотношение Cmax/MIC, которое ассоциируется с эффективностью, должно быть более 10, в то время как другие полагают, что отношение AUC/MIC является лучшим индексом, который должен быть более 30–40 для грамположительных и 100–125 – для грамотрицательных бактерий [15].
Фармакодинамика
Как представитель группы фторхинолонов левофлоксацин оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования ферментов класса топоизомераз – ДНК–гиразы и топоизомеразы IV. Это нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывая глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах.
Чувствительность микроорганизмов к левофлоксацину
Основным возбудителем неосложненной инфекции мочевых путей (ИМП) является уропатогенная Escherichia сoli, которую выявляют у 75–90% пациентов. Реже возбудителями могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae.

Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в различных субпопуляциях пациентов – «ДАРМИС» (2010–2011 гг.), свидетельствуют о несколько меньшем удельном весе E. сoli в этиологической структуре внебольничных ИМП. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. E. сoli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, при этом ее частота выделения существенно не различалась у пациентов с неосложненными (64,6%) и осложненными (62,1%) инфекциями. По результатам исследования «ДАРМИС» чувствительность микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и, в частности, E. сoli, к левофлоксацину составила 84,4 и 90,5% соответственно (табл. 3 и 4).

Чувствительность энтерококков к левофлоксацину достигла 79,6%. Левофлоксацин также был активен в отношении всех штаммов Staphylococcus aureus и в отношении 91,5% штаммов коагулаза (–) стафилококков.
Кроме указанных выше микроорганизмов, левофлоксацин эффективен в отношении Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Viridans group streptococci, Enterobacter cloacae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Acinetobacter anitratus, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter calcoaceticus, Bordetella pertussis, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Serratia marcescens, Clostridium perfringens.

Изменение свойств самих микроорганизмов – возбудителей урологической инфекции, выработка факторов устойчивости к антимикробным препаратам, формы их существования в виде биопленок затрудняют ведение пациентов, особенно с хронической персистирующей и часто рецидивирующей инфекцией.
Устойчивость к левофлоксацину, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается сравнительно редко. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.
Применение левофлоксацина
в урологии
Решающую роль при лечении урогенитальной инфекции играет эмпирическая терапия, т.е. лечение до получения микробиологических данных у конкретного пациента. Выбор стартового режима антибактериальной терапии должен основываться на данных местного микробиологического мониторинга с учетом спектра возбудителей мочевой инфекции и уровня их резистентности к антибиотикам. На фармацевтическом рынке левофлоксацин представлен несколькими препаратами, одним из которых является препарат компании «Шрея Лайф Саенсиз» – Лефокцин.
Применение левофлоксацина (Лефокцин) при неосложненных инфекциях мочевых путей (НИМП)
НИМП у взрослых включают в себя острый цистит и острый пиелонефрит у здоровых людей. НИМП чаще всего наблюдается у женщин в отсутствие структурных и функциональных аномалий мочевого тракта, заболеваний почек или сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить течение НИМП и требуют дополнительного лечения [16].
Острый неосложненный цистит у небеременных женщин
Резистентность к фторхинолонам среди возбудителей семейства Enterobacteriaceae составляет около 10%, поэтому современные рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины и результатах региональных исследований резистентности возбудителей ИМП, в настоящее время рекомендуют применять левофлоксацин (Лефокцин) как альтернативное лекарственное средство для лечения острого неосложненного цистита. Более того, рекомендуют резервировать левофлоксацин (Лефокцин) как препарат с хорошим проникновением в ткани для лечения более серьезных инфекций.

В соответствии с Российскими национальными рекомендациями по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов при лечении острого неосложненного цистита рекомендуют использовать левофлоксацин по 500 мг внутрь 1 раз/сут. в течение 3 сут. Применение коротких курсов лечения имеет преимущества перед более длительным лечением, так как снижается риск неблагоприятных действий препарата, отрицательное влияние на микрофлору кишечника и влагалища и развитие дисбиозов [17].
Легкие и среднетяжелые случаи острого
неосложненного пиелонефрита
При остром неосложненном пиелонефрите обычно рекомендуется пероральная антибактериальная терапия длительностью 7–14 дней. Левофлоксацин назначается в качестве препарата первой линии в дозе 500 мг внутрь 1 раз/сут. в течение 7–10 сут. [18].
Более того, при использовании больших доз левофлоксацина (750 мг) или препаратов с модифицированным высвобождением срок лечения может быть сокращен до 5 дней [19]. Тем не менее рост резистентности E. coli к фторхинолонам в некоторых регионах земного шара может в будущем ограничить эмпирическую терапию левофлоксацином.
Тяжелые случаи острого неосложненного
пиелонефрита
Пациенты с тяжелым пиелонефритом, не имеющие возможности принимать препараты внутрь из–за тяжелого общего состояния, сопровождающегося тошнотой и рвотой, должны получать антибактериальную терапию парентерально.
Показана госпитализация для выявления осложняющих факторов, которые не могут быть исключены доступными диагностическими методами, и/или в том случае, если у пациента имеются клинические признаки сепсиса.
При лечении тяжелого острого неосложненного пиелонефрита левофлоксацин рекомендуется в качестве стартовой эмпирической парентеральной терапии в дозе 500–750 мг внутривенно или внутримышечно 1 раз/сут. После улучшения состояния пациент может быть переведен на пероральный прием препаратов. Антибактериальная терапия левофлоксацином должна продолжаться в течение 14–21 сут.
Рецидивирующая (неосложненная) инфекция нижних мочевых путей
По лечению рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей консенсус до сих пор не найден. При частых рецидивах с профилактической целью рекомендуют длительный прием антибактериальных лекарственных средств в субингибирующих дозах.
Однако длительный прием антимикробных средств приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов, развитию аллергических реакций и, более того, после прекращения такой поддерживающей терапии у 60% женщин в течение 3–4 мес. отмечается рецидив инфекции. Альтернативой является посткоитальная антимикробная профилактика у женщин, четко связывающих обострение инфекции с половым актом, или лечение обострений ИМП полными курсовыми дозами антимикробных препаратов.
В частности, рекомендуется использование левофлоксацина (Лефокцин) по 500 мг 1 раз/сут. в течение 5 дней. При реинфекции с тем же патогенным возбудителем рекомендуется длительный (до 6 нед.) курс лечения антибактериальными лекарственными средствами.
Уретрит
Применение левофлоксацина при гонококковом уретрите ограничено. В связи с продолжающимся распространением штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к левофлоксацину, данный препарат рекомендуется только в качестве препарата второй линии при лечении гонореи. При данном заболевании левофлоксацин используется по 250 мг внутрь однократно.
При негонококковых уретритах левофлоксацин (Лефокцин) также применяется в качестве препарата второй линии, но уже в дозе 500 мг 1 раз/сут. в течение 7 дней.
Простатит
При лечении всех форм бактериального простатита должны применяться антибактериальные препараты с хорошим проникновением в ткани предстательной железы. Таким свойством обладает левофлоксацин (Лефокцин), поэтому его рекомендуют в качестве препарата первой линии при лечении острого и хронического бактериального простатита.
Острый бактериальный простатит
Острый бактериальный простатит может протекать достаточно тяжело и часто сопровождается симптомами выраженной интоксикации. Поэтому при лечении острого бактериального простатита рекомендуется применять левофлоксацин (Лефокцин) по следующей схеме: по 500 мг внутривенно 1 раз/сут. в течение 3–4 нед. (или до нормализации состояния), затем по 500 мг внутрь 1 раз/сут. в течение 2 нед. При менее тяжелых случаях левофлоксацин может быть назначен перорально по 500 мг 1 раз/сут. в течение 10 дней [20].
Хронический бактериальный простатит/
синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ)
При лечении ХП/СХТБ левофлоксацин имеет целый ряд преимуществ перед другими антибактериальными средствами. В частности, он обладает выдающейся способностью проникать в ткань предстательной железы, хорошей биодоступностью, эквивалентностью фармакокинетических параметров при пероральном и парентеральном приеме, высокой активностью в отношении грамположительных и атипичных возбудителей, таких как P. aeruginosa, C. trachomatis и генитальные микоплазмы [21]. С учетом вышеперечисленных особенностей левофлоксацин (Лефокцин) является препаратом выбора при лечении хронического бактериального простатита и назначается в дозе 500 мг внутрь 1 раз/сут. в течение 3–4 нед. Такая длительность лечения основывается на опыте и мнении экспертов, которое совпадает с результатами множества клинических исследований [22].
Эпидидимит и орхит
При лечении эпидидимита, орхита или их сочетания (эпидидимоорхита) левофлоксацин также является препаратом первого выбора, прежде всего из–за своего широкого антимикробного спектра и хорошего проникновения в ткань яичка и придатка яичка. При лечении эпидидимоорхита левофлоксацин (Лефокцин) применяется по 500 мг внутривенно 1–2 раза/сут. в течение 7 дней, затем по 500 мг внутрь 1 раз/сут. в течение 7 дней.
Антимикробная профилактика
в урологии
Антибактериальная профилактика – это периоперационное применение антибиотиков для уменьшения риска послеоперационной местной или системной инфекции. Под антимикробной профилактикой принято считать введение одной полной дозы антибактериального средства за 30–60 мин. до хирургического разреза или начала инвазивной процедуры. Антибактериальная профилактика не может продолжаться более 24 ч. Антимикробный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен против микроорганизмов, характерных для места операции. Препарат должен достигать таких концентраций в сыворотке крови и тканях, которые превышают ингибирующую концентрацию для микроорганизмов, характерных для места операции. Кроме того, препарат должен обладать фармакокинетическими характеристиками, позволяющими сохранять достаточную концентрацию во время всей операции без необходимости повторного введения.
Всеми указанными особенностями обладает Лефокцин (левофлоксацин), который с целью периоперационной профилактики применяется в дозе 500 мг за 60 мин. до начала операции или манипуляции.
Профиль безопасности
Побочные эффекты левофлоксацина и других фторхинолонов известны по данным европейских и других международных исследований. Во всем мире во время испытаний эффективности и безопасности было проведено приблизительно 130 млн назначений левофлоксацина. Перечень наблюдаемых при применении левофлоксацина побочных эффектов, по понятным причинам, является сходным с таковым у всех представителей группы фторхинолонов, однако частота их встречаемости у левофлоксацина существенно ниже.
Так, левофлоксацин обладает самым низким уровнем гепатотоксичности среди всех представителей группы фторхинолонов (1/650 тыс. назначений). В целом частота нежелательных побочных реакций со стороны ЦНС при назначении фторхинолонов составляет 1–2%, а для левофлоксацина – всего 0,2–1,1%. По сравнению с другими фторхинолонами левофлоксацин обладает наименьшим негативным воздействием на сердечно–сосудистую систему (1/15 млн назначений против 13% случаев у спарфлоксацина). Диарея, тошнота и рвота являются наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом левофлоксацина, однако они встречаются намного реже, чем у других фторхинолонов. Общая частота неблагоприятных побочных реакций левофлоксацина составляет 5,3% [23]. Показано, что вероятность развития побочных эффектов не зависит от дозировки препарата и возраста пациента [24].
Оценка эффективности
Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии следует проводить через 48–72 ч после ее начала на основе динамики тяжести состояния и интоксикации. Если в указанные сроки не отмечен положительный эффект, необходимо скорректировать режим антимикробной терапии (при условии удаления или дренирования очага инфекции).
Заключение
Таким образом, препарат Лефокцин (левофлоксацин) является эффективным и безопасным средством для лечения практически всех форм урологической инфекции.

Литература
1. Haykava I., Atarachi S., Yokohama S. et al. Synthesis and antibacterial activities of optically active ofloxacin // Antimicrob Agents Chemother. 1986. Vol. 29. Р. 163–164.
2. Uno T., Fujimoto T., Sato K. et al. In vitro activity of DL–3355, an optically active ofloxacin // Ibid. 1988. Р. 1336–1340.
3. Fu K.P., Lafredo S.C., Foleno B. et al. In vitro and in vivo antibacterial activities of levofloxacin (l–ofloxacin), an optically active ofloxacin // Ibid. 1992. Vol. 36. Р. 860–866.
4. Mollering B.C. Overview of newer quinolones. Levofloxacin. Symp 19 th Intern Congr Chemother. Montreal, 1995. Р. 45–58.
5. Chien S.C., Rogge M.C., Gisclou L. et al. Pharmacokinetic profile of levofloxacin following once–daily 500–milligram oral or intravenous doses // Ibid. Р. 2256–2260.
6. Chien S.C., Wrong F.A., Flower C.L. et al. Double–blind evaluation of safety and pharmacokinetics of multiple oral once–daily 750–mg and 1–gram doses of levofloxacin in healthy volunteers // Ibid. 1998. Vol. 42. Р. 885–888.
7. Fish D.N., Chow A.W. The clinical pharmacokinetics of levofloxacin // Clin Pharmacokinet. 1997. Vol. 32. Р. 101–119.
8. Tavanic (levofloxacin) iv/oral. Scientific Product Monograph. Hoechst–Merion–Russel, 1999.
9. Lehr K.H., Damm P. Quantification of the enantiomers of ofloxacin in biological fluids by HPLC // J Chromatogr. 1988. Vol. 425. Р. 153.
10. Levaquin levofloxacin. Product Monograph. Janssen–Ortho Inc, 2005. Р. 59.
11. Paladino J.A. Is more than one quinolone needed in clinical practice? // Ann Pharmacother. 2001. Vol. 35. Р. 1085–1095.
12. Chien S.C., Chow A.T., Natarajan J. et al. Absence of age and gender effects on the pharmacokinetics of a single 500 mg dose of levofloxacin in healthy subjects // Antimicrob Agents Chemother. 1997. Vol. 41. Р. 1562–1565.
13. Holland M., Chien S., Corrado M. et al. The phamacokinetic profile of intravenous levofloxacin following once– or twice–daily administration. 5th Intern Symp New Quinolones, Singapore, 1994 [poster].
14. Lubash A., Keller I., Borner K. et al. Comparative pharmacokinetica of ciprofloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin, levofloxacin, trovafloxacin, and moxifloxacin after single oral administration in healthy volunteers // Antimicrob Agents Chemother. 2000. Vol. 44. (10). Р. 2600–2603.
15. Scaglione F., Paraboni L. Influence of pharmacokinetics/pharmacodynamics of antibacterials in their dosing regimen selection // Expert Rev Anti Infect Ther. 2006 Jun. Vol. 4 (3) . Р. 479–490.
16. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection // Infect Dis Clin North. Am 1997 Sep. Vol. 11 (3). Р. 551–581.
17. Антимикробная терапии и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М., 2012.
18. Talan D.A., Stamm W.E., Hooton T.M. et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprimsulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: a randomized trial // JAMA. 2000 Mar. Vol. 283 (12). Р. 1583–1590.
19. Klausner H.A., Brown P., Peterson J. et al. A trial of levofloxacin 750 mg once daily for 5 days versus ciprofloxacin 400 mg and/or 500 mg twice daily for 10 days in the treatment of acute pyelonephritis // Curr Med Res Opin. 2007 Nov. Vol. 23 (11). Р. 2637–2645.
20. Schaeffer A.J. Prostatitis: US perspective // Int J Antimicrob Agents. 1999 May. Vol. 11 (3–4). Р. 205–211.
21. Bjerklund J. T.E., Gruneberg R.N., Guibert J. et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement // Eur Urol. 1998 Dec. Vol. 34 (6). Р. 457–466.
22. Naber K.G. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis // Eur Urol 2003. Vol. 43 (Suppl 2). Р. 23–26.
23. Lipsky B.A., Baker C.A. Fluoroquinolones toxiticy prophil; a review focusing on newer agents // Clin Infect Dis. 1999. Vol. 28. Р. 352–364.
24. Fish D.N. Fluoroquinolones adverse effects and drug interactions // Pharmacotherapy 2002. Vol. 21 (10pt2). Р. 2535–2572.

Антибиотик Astrapharm Левофлоксацин — «Лечение цистита по посеву. Именно Левофлоксацин этого производителя я не рекомендую. Он не работает! Что с ним не так, я не знаю, может, подделка, пустышка. Но факт есть факт.»

Всем привет!

За последние годы я съела огромную кучу антибиотиков и мне есть что вам рассказать.
Я мучаюсь с мочевым пузырем и это боли, которые никто не может объяснить, всегда с
чистыми посевами и другими анализами.
А в этом году после оперативного вмешательства у меня в обострение в посевах
обнаружились бактерии – e.coli. И такое обострение у меня уже третье, не могу вывести
эти e.coli или я не долечиваюсь или иммунитет такой слабый.

По чувствительности мне подходило несколько антибиотиков, в том числе и
Левофлоксацин.

НАЗНАЧЕНИЕ И КАК Я ПРИНИМАЛА:

Предписывалось мне принимать Левофлоксацин в дозировке 500 мг 14 дней по 1
таблетке в сутки.

Принимала я его после еды, так как боялась обострения гастрита.
Именно этот препарат Левофлоксацина мне понравился при покупке – по дозировке и
по количеству таблеток он подходил идеально. И отечественный, недорогой.
Стоимость: около 120 гривен за 14 таблеток.
Вообще, я не отношусь скептически к дешевым препаратам. Вот, например, недавно я
принимала антибиотик Ципрофлоксацин, также от этих же бактерий и по
чувствительности он подходил. Так у него стоимость вообще смешная была, и он
работал, это ощущалось — прямо через сутки мне стало легче. Но, видно, курс был
маленький и я не долечилась.

УПАКОВКА:

С виду препарат хороший, ничто не вызывает подозрения.
Коробочка, инструкция, таблеточки.

В инструкции имеется полезная информация, которую советую прочесть, так как
препарат тяжелый и нужно знать с чем его можно совмещать, а также, какие могут быть
побочные эффекты.

Левофлоксациин

Антибактериальный препарат из группы фторхинолонов 3 поколения.

МОИ ВПЕЧАТЛЕНИЯ ОТ ПРИЕМА ЛЕВОФЛОКСАЦИНА:

Мне антибиотик не помог!
Уже на пятый день я заподозрила неладное – легче мне не становилось.
Обычно легчает уже через сутки-двое, а тут – ничего.
Но я прошла весь курс лечения в 14 дней.

Но вижу, что моча на вид какая-то не особо прозрачная, а, значит, бактерии все не
вывелись точно.
Немножко легче мне стало в конце концов, но боли остаются и теперь я снова сдала
посев мочи, чтобы посмотреть, что же там осталось.

Еще что меня озадачило – не было никаких побочных эффектов, вот совсем!
Я гастритчик со стажем, так я забыла прикрываться Омезом и почувствовала, что все
хорошо с желудком. И это 14 дней терапии! Помню, на забугорном Левофлоксацине
(Глево или Лефлок, уже точно не помню) у меня через 3 таблетки случилось обострение
гастрита такое, что пришлось бежать на ФГДС, думала, что язва у меня открылась.
А тут — даже голова не болела и никакой горечи во рту!

ВЫВОД:

Не думаю, что этот Левофлоксацин совсем пустышка, но, или там дозировка перепутана
или не знаю еще что может быть. Немножко помог, но не совсем, и через очень
длительное время приема. Обычно для антибиотика именно по чувствительности, его
действие видно через пару суток. Тут такого не было. Отсутствие побочных эффектов
тоже настораживает. В молодости у меня от любых лекарств не было побочек, а уже
ближе к 30 годам я стала ощущать всю их прелесть.
Вот как выбирать эти препараты? Брать те, которые подороже?

Левофлоксацин при цистите: как принимать, отзывы

Довольно часто врачи назначают пациентам Левофлоксацин при цистите. О том, как его принимать и об отзывах лучше узнать подробнее. Особое внимание следует уделить противопоказаниям, так как любой аптечный препарат имеет свои особенности и их нельзя употреблять бездумно. Также исключено самолечение, весь процесс терапии должен контролировать специалист.

Циститом страдает больше 70% женского населения. Мужчин эта проблема затрагивает реже. Избавиться от данной патологии сложно, особенно если не делать обследований и пить средства бездумно. Лишь комплексный подход и грамотное назначение лекарств может помочь устранить саму причину заболевания.

СодержаниеПоказать

Характеристика препарата

Левофлоксацин представляет собой синтетический антибиотик, созданный специально для воздействия на бактерии, которые уже выработали устойчивость ко всем известным ранее лекарствам. И хоть его происхождение нерастительного характера, он считается в современной медицине относительно безопасным для организма человека.

Эффективность Левофлоксацина при различных заболеваниях доказана уже давно. Он способен блокировать формирование ДНК у патогенных микроорганизмов, что способствует их быстрой гибели и невозможности размножаться. Специалисты отмечают широкий спектр действия лекарства. К нему чувствительны такие бактерии, как протеи, риккетсии, микоплазма, энтерококки, сальмонелла, уреаплазма, хламидии, листерии, микобактерии, стафилококки и пр.

Благодаря этому данный препарат назначают при самых разных заболеваниях:

Бронхитах.
Пневмониях.
Ангинах.
Перитоните.
Сепсисе.
Уретрите.
Цистите.
Рожистых воспалениях.
Остеомиелите.
Пролежнях.
Фурункулезе.
Отите.
Синусите.
Простатите.
Гонорее и т. д.

Практически любое инфекционное заболевание, спровоцированное указанными выше микроорганизмами, отступает при применении Левофлоксацина. Для пациента удобство препарата состоит в том, что он выпускается в разных формах – таблетки, раствор для инъекций и глазные капли (используются лишь в офтальмологии). Его цена не слишком высока, поэтому средство доступно для большинства групп населения.

В составе указаны такие компоненты:

Активное вещество – левофлоксацин в дозировке 250 мг или 500 мг.
Дополнительные – диоксид титана, макрогол, оксид железа, микроцеллюлоза.

Благодаря удобной форме и гладкой оболочке лекарство легко проглатывается. А за счет правильно подобранного состава таблетка быстро растворяется в желудке независимо от наличия пищи.

Левофлоксацин от цистита

Воспаление мочевого пузыря чаще всего вызывается инфекционными бактериями, против которых как раз и эффективен данный препарат. Поэтому врачи так часто его назначают в случаях урологических заболеваний. Основными показаниями считаются:

Острый или хронический цистит, но только инфекционного происхождения.
Посттравматическая форма патологии, когда даже при отсутствии специфического возбудителя существуют риски, что воспалительный процесс в мочевом пузыре спровоцирует их появление.
После хирургического вмешательства – для предотвращения заражения внутренних органов, открытых полостей и раневой поверхности, чаще назначается с целью профилактики.

Только врач способен адекватно оценить, какой курс и дозировка будут уместны в каждом случае. Поэтому не стоит заниматься самолечением, а пропить антибиотик согласно назначению специалиста. Не прерывайте терапию, даже если неприятные симптомы исчезли раньше. Чтобы полностью победить болезнь, нужно пропить препарат ровно 7 дней.

В инструкции по применению указана стандартная дозировка. Суточная норма для взрослого человека составляет 500 мг. Ее можно разделить на два раза и выпивать по 250 мг утром и вечером или же употреблять в полном объеме один раз в день. При острых формах заболевания могут назначить инъекции, но их делают чаще при стационарном лечении.

Противопоказания и побочные эффекты

Не стоит злоупотреблять лекарствами, даже если они действенны, относительно безопасны и продаются в аптеке без рецепта. Всегда обращайте внимание на предосторожности. Левофлоксацин нельзя назначать в таких случаях:

эпилепсия;
аллергия на любой из компонентов;
период беременности и лактации;
наличие судорожных состояний в анамнезе;
слабость сухожилий;
артрит, артроз, остеопороз;
возраст до 18 лет и после 60;
серьезные патологии почек неинфекционного происхождения.

При индивидуальной непереносимости, в случаях передозировки или бессистемного использования препарата могут наблюдаться такие неприятные реакции:

Нарушения сознания.
Перебои в работе сердечной мышцы.
Судороги.
Тошнота, диарея и другие расстройства ЖКТ.
Повышение артериального давления.
Учащение сердцебиения.
Повреждение сухожилий.
Низкий уровень глюкозы и билирубина в крови.
Аллергические проявления.
У женщин случаются вагиниты или грибковые заболевания как результат длительного приема антибиотика.
Проблемы с печенью, признаки гепатита и пр.

При любых ощущениях подобного рода следует прекратить прием препарата, промыть желудок, выпить абсорбирующие средства, а при ухудшении состояния обратиться к врачу.

Даже при нормальной реакции организма можно столкнуться с нарушением концентрации внимания и некоторой слабостью. Поэтому во время лечения не рекомендуется управлять техникой, автомобилем и избегать физических нагрузок.

Предостережения

Сначала нужно узнать, как принимать Левофлоксацин при цистите и точно следовать рекомендациям врача. Также обратите внимание на существующие правила:

Запрещено сочетать данный антибиотик с препаратами группы НПВС, так как это может привести к судорожным состояниям.
Если требуется одновременный прием Левофлоксацина и Алмагеля, Рении или других средств с содержанием солей железа, требуется делать между ними перерыв в три часа или больше.
А вот сочетание антибиотика с такими лекарствами, как Дексаметазон, Преднизолон и Бетаметазон повышает риск повреждения сухожилий.
Категорически исключите прием алкоголя на период терапии. Ведь даже в малых дозах он способен не только привести к непредвиденным последствиям, но и нарушить лечебный эффект.

В любом случае требуется пройти обследование, проконсультироваться со специалистом и предупредить его обо всех принимаемых препаратах. Только так можно гарантировать, что лечение принесет облегчение и надолго избавит человека от неприятных симптомов заболевания.

Видео: отзывы врача о препарате Левофлоксацин.

Отзывы

Валентина:
«Всегда отдавала предпочтение лишь натуральному лечению и растительным препаратам. Но когда появился цистит, пришлось воспользоваться силой антибиотика, так как травяные отвары помогли лишь отчасти».

Анна:
«Это очень хорошее лекарство. Оно эффективно практически при любом инфекционном поражении. Что ценно для людей, которые часто болеют – к нему не возникает привыкания и он остается действенным при повторном использовании».

Наталья:
«Главное, не увлекаться самолечением. Только врач может решить, что и как лучше всего сочетать и как долго продлится терапия. Чтобы избавиться от цистита полностью, в конце лечения также нужно сдать повторные анализы, чтобы убедиться в его эффективности».

Острый цистит: подходы к выбору антимикробной терапии

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают 2-е место после инфекций респираторного тракта как причина обращения пациентов в амбулаторные лечебные учреждения [1]. Заболеваемость ИМП зависит от пола и возраста пациентов, в частности, установлено, что острый цистит (ОЦ) намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. К 24 годам у 1/3 женщин развивается по крайней мере один эпизод ИМП, требующий назначения антимикробной терапии. Распространенность ОЦ среди женщин 18–40 лет достигает 500–700 случаев на 1000 женщин в год [2]. В исследовании СОНАР нами были собраны и проанализированы данные о распространенности ОЦ в России и странах СНГ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что к 18–20 годам по крайней мере 1 эпизод инфекции развивается у 20 % женщин. Однако значение ОЦ обусловлено не только широкой распространенностью, но и прямыми и непрямыми затратами на лечение, а также снижением качества жизни пациенток [3]. Установлено, что около 15 % всех назначений антимикробных препаратов в амбулаторных условиях — это назначения по поводу ИМП. В США ежегодно расходуется более 1 млрд долларов на терапию ИМП [4].

Рациональный выбор антибактериальной терапии во многом определяет эффективность лечения ОЦ, приводит к быстрому исчезновению клинических и лабораторных симптомов заболевания и, вероятно, снижает риск рецидивов ОЦ. При эмпирическом выборе антимикробной терапии ОЦ традиционно исходят прежде всего из спектра наиболее частых возбудителей. Микробиологической особенностью цистита является хорошо предсказуемый спектр уропатогенов. Известно, что в 96 % случаев ОЦ вызывается одним возбудителем. Наиболее частым уропатогеном в России является Escherichia coli, которая выделяется у 73,9 % пациенток, что вполне соответствует данным, полученным в зарубежных исследованиях. Другие микроорганизмы вызывают ОЦ значительно реже: Klebsiella pneumoniae выделена у 6,4 % пациенток с ОЦ, Proteus spp. — у 2 %, Staphylococcus epidermidis — у 2 %, Enterococcus faecalis — у 4,4 %, Enterococcus spp. — у 1 % [1]. В связи с этим при эмпирическом выборе антимикробной терапии ОЦ предпочтение отдают прежде всего препаратам, обладающим хорошей активностью против грамотрицательных бактерий.

Антимикробные препараты — особая группа лекарственных средств, для которых характерно изменение активности по отношению к возбудителям инфекций. Способность микроорганизмов формировать устойчивость к антибиотикам сопряжена с рядом негативных последствий как для отдельных пациентов, так и для общества в целом. При устойчивости уропатогенов к антибиотикам может возрастать вероятность неудачи эмпирического лечения конкретного пациента. Назначить адекватную терапию и предотвратить неблагоприятный исход возможно только при своевременном получении данных о спектре и уровне антибиотикорезистентности. В настоящее время имеются убедительные данные, полученные как в исследованиях in vitro, так и в клинических испытаниях, позволяющие утверждать, что клиническая и микробиологическая эффективность отдельных антибиотиков может снижаться.

Немаловажным требованием, предъявляемым к препаратам для терапии ОЦ, является низкий уровень резистентности уропатогенов к этому антибиотику в регионе. В настоящее время в России накоплено достаточно данных как о структуре возбудителей ИМП, так и о состоянии резистентности этих возбудителей к антибактериальным препаратам. Данные, полученные в ходе многоцентровых эпидемиологических исследований UTIAP-1, -2, -3 (1998–2005 гг.) в России, согласуются с зарубежными данными и подтверждают ведущую роль E.coli в этиологии цистита [11]. У пациентов с неосложненными ИМП в России отмечается высокая частота выделения штаммов E.coli, резистентных к ампициллину (33,1 %) и ко-тримоксазолу (19,4 %). Установлен относительно высокий уровень резистентности к нефторированным хинолонам (налидиксовая кислота) — 8,9 %. Фторированные хинолоны обладают высокой активностью. Выявлена одинаковая частота выделения резистентных штаммов для препаратов II (норфлоксацин, ципрофлоксацин) и III поколения (левофлоксацин) — 4,8 %. Резистентные к амоксициллину/клавуланату штаммы выделены в 0,8 % случаев. Не выявлено резистентных штаммов к пероральным цефалоспоринам II–III поколения (цефуроксим, цефтибутен), нитрофурантоину, фосфомицину.

Таким образом, данные о резистентности основных уропатогенов, прежде всего E.coli, позволяют исключить из числа рекомендуемых препараты, к которым сформировался высокий уровень резистентности. Предельный уровень распространенности резистентных штаммов определен, в частности, для ко-тримоксазола. По данным разных авторов, он составляет от 10 до 20 % [12, 13].

В последние годы появляется все больше работ о том, что для эрадикации уропатогенов и предупреждения рецидивов ОЦ необходимо создавать высокие концентрации антибиотика не только в моче, но и в слизистой оболочке мочевого пузыря. Это связано с появлением исследований, доказавших ведущую роль внутритканевой и даже внутриклеточной локализации уропатогенной кишечной палочки в развитии цистита [3–5]. В связи с этим активно проводятся исследования, позволяющие оценить потенциал разных антимикробных препаратов в отношении подобных внутритканевых форм бактерий. В моделях ИМП показано, что наиболее активными антибиотиками в отношении внутриклеточно расположенных уропатогенов являются нитрофурантоин и фторхинолоны. Пенициллин, фосфомицин и ко-тримоксазол показали невысокую активность в отношении внутриклеточно расположенных штаммов кишечной палочки, сопоставимую с таковой аминогликозидов [6]. Способность накапливаться в слизистой оболочке мочевыводящих путей более детально изучена для пефлоксацина, норфлоксацина и левофлоксацина, после приема средней разовой дозы которых в уроэпителии создаются концентрации 3,8; 1,8 и 5,7 мкг/мл соответственно [7, 8]. В то же время необходимо очень осторожно относиться к попыткам использовать сравнение уровней резистентности уропатогенов в качестве критерия для прогнозирования и сопоставления клинической эффективности антимикробных препаратов, особенно при невысоком уровне устойчивости — в диапазоне от 0 до 10 %. Выполненные к настоящему времени исследования не дают объективных оснований для этого. Другими словами, если в регионе резистентность E.coli к ципрофлоксацину составляет 4,8 %, а к нитрофурантоину и фосфомицину — 0 %, то нельзя утверждать, что нитрофурантоин и фосфомицин более эффективны, чем ципрофлоксацин. В качестве примера приведем результаты рандомизированного двойного слепого исследования, в котором сравнивали клиническую и бактериологическую эффективность макрокристаллического нитрофурантоина, назначаемого в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 7 сут., и фосфомицина 3,0 г однократно при остром неосложненном цистите [14].

Несмотря на то что уровень резистентности уропатогенов к фосфомицину достоверно ниже, чем к нитрофурантоину (6 и 17 %; p < 0,05), эрадикация возбудителя достоверно чаще отмечалась при использовании нитрофурантоина, чем фосфомицина (86,3 и 78,1 %; p < 0,05). Объяснить этот результат, скорее всего, можно особенностями фармакокинетики препаратов, прежде всего способностью создавать высокие концентрации не столько в моче, сколько в слизистой оболочке мочевого пузыря [15]. Возможно, более низкая эффективность фосфомицина связана с его однократным приемом.

Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследований по изучению влияния устойчивости уропатогенов на клиническую эффективность проведено с использованием ко-тримоксазола. Это позволило установить, что при ОЦ, вызванном E.coli, резистентной к ко-тримоксазолу, частота эрадикации бактерии снижается на 42 % [9]. Есть основания полагать, что влияние антибиотикорезистентности на эффективность других антибиотиков может существенно отличаться. Существуют работы, показывающие, что частота эрадикации возбудителя в случае ИМП, вызванной фторхинолон-резистентными уропатогенами, снижается не более чем на 20 % [10]. Вероятно, сохранение микробиологической эффективности фторхинолонов даже при инфекции, вызванной устойчивым штаммом, объясняется высокими концентрациями фторхинолонов в моче и тканях мочевыводящих путей, во много раз превышающими таковые в сыворотке крови. В свою очередь, критерии интерпретации чувствительности разрабатываются исходя из сывороточных концентраций фторхинолонов. Проведенное нами в 2008 г. исследование показало, что при 10% уровне распространенности фторхинолон-резистентных штаммов в регионе эффективность терапии ОЦ фторхинолонами не снижается [11].

Безусловно, необходимым условием использования любого препарата в клинической практике, в том числе и для терапии ОЦ, является учет результатов клинических исследований, которые позволяют получить данные о сравнительной эффективности и безопасности антибиотиков. В последние десятилетия предпочтение отдается данным, полученным в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях. Проблема анализа данных исследований заключается в том, что к настоящему времени опубликовано более 700 подобных исследований разного качества, сравнивающих различные антимикробные препараты при ОЦ. Очевидно, что в рамках одной публикации невозможно проанализировать и обсудить такой объем информации. Позволим себе привести сводные данные по микробиологической эффективности наиболее часто используемых для терапии ОЦ пероральных препаратов.

График позволяет обобщить сравнительную эффективность антибиотиков, используемых для терапии ОЦ. Прежде всего обращает на себя внимание, что более высокой эффективностью обладают препараты, назначаемые в течение коротких курсов — 3–7 дней, по сравнению с однократным приемом тех же препаратов. Кроме того, очевидно, что более эффективны препараты группы фторхинолонов и ко-тримоксазола, чем b-лактамов. Однако, интерпретируя данные по эффективности ко-тримоксазола, необходимо помнить, что подавляющее большинство исследований по этому препарату проводилось более 20–30 лет назад, когда уровень устойчивости к нему был существенно ниже. Также необходимо подчеркнуть, что из числа b-лактамов максимальной активностью обладают ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) при применении в течение 7 дней.

Более строгую оценку сравнительной эффективности препаратов предоставляют результаты систематических обзоров и метаанализов, например опубликованных в Кокрановской библиотеке. В частности, в выполненном нами систематическом обзоре по сравнению эффективности разных фторхинолонов при цистите показано, что все препараты этой группы обладают сходной эффективностью [21]. В метаанализе, выполненном при подготовке рекомендаций IDSA по терапии ИМП, установлена более высокая эффективность коротких курсов (3 дня) антимикробной терапии цистита по сравнению с однократным назначением [14]. Также в этой работе установлена более высокая эффективность: 1) фторхинолонов по сравнению с аминопенициллинами, применяемыми без ингибиторов b-лактамаз; 2) пипемидовой кислоты по сравнению с фосфомицином.

В проведенном нами метаанализе, сравнивающем клиническую и микробиологическую эффективность фторхинолонов и фосфомицина, установлено, что использование фторхинолонов позволяет достоверно чаще достигать эрадикации возбудителя (отношение шансов — ОШ — 2,33; p < 0,001) и стойкого бактериологического ответа (ОШ 1,95; p < 0,0003). При назначении фторхинолонов достоверно реже отмечались случаи реинфекции (ОШ 0,62; p < 0,04) и развитие нежелательных реакций (ОШ 0,29; p < 001), в частности диареи (ОШ 0,14; p < 0,01) [21]. Таким образом, установлены очевидные преимущества эффективности и безопасности коротких курсов фторхинолонов у пациентов с ОЦ по сравнению с однократным приемом фосфомицина.

В последние годы появляется все больше исследований, свидетельствующих о том, что для эрадикации уропатогенов у пациентов с ОЦ и для предупреждения рецидивов заболевания в будущем необходимо создавать не только, а может быть, и не столько высокие мочевые концентрации антибиотика, но и добиваться поддержания высоких концентраций в тканях мочевого пузыря, прежде всего в его слизистой оболочке. Это связано с накоплением данных, заставляющих пересмотреть особенности патогенеза ОЦ. Длительное время основной моделью, описывающей развитие инфекционного процесса при ОЦ, была концепция размножения бактерий в просвете мочевого пузыря и развития пристеночного воспаления. В настоящее время накоплено достаточно информации, позволяющей утверждать, что ведущее значение в развитии ОЦ имеет уропатогенная кишечная палочка, локализующаяся в межклеточном пространстве слизистой оболочки мочевого пузыря и (не исключено) внутри уроэпителия [3–5].

В настоящее время в арсенале врача присутствует достаточное количество эффективных препаратов, применяемых для терапии ОЦ: это ингибиторозащищенные аминопенициллины (ко-амоксиклав), пероральные цефалоспорины (цефуроксим, цефтибутен, цефиксим), ингибиторы фолатдегидрогеназы (ко-тримоксазол), нитрофураны (нитрофурантоин), производные фосфоновой кислоты (фосфомицин) и фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Каждый из этих антимикробных препаратов имеет уникальные особенности, которые необходимо учитывать при выборе терапии у конкретного пациента.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) достаточно давно утратили свое значение для терапии ОЦ как в России, так и в большинстве стран Европы и Северной Америки в связи с высоким уровнем резистентности уропатогенов. Около 25 % уропатогенных штаммов E.coli еще в начале 1990-х годов были резистентны к ампициллину и цефалоспоринам I поколения [22]. В настоящее время этот уровень превышает 40 % как в США, так и в европейских странах [23]. Устойчивость E.coli, выделенной от пациентов с ИМП в России, к аминопенициллинам составляет 33,1 %, что не позволяет рекомендовать их для терапии ОЦ. В то же время использование ингибиторов b-лактамаз, таких как клавулановая кислота, позволяет преодолеть устойчивость, связанную с продукцией большинства b-лактамаз возбудителями внебольничных ИМП. Чувствительность уропатогенов к амоксициллину/клавуланату значительно выше, чем к ампициллину или амоксициллину, частота выделения резистентных штаммов не превышает 0,8 %.

Благодаря высокой активности в отношении грамотрицательных бактерий в качестве одного из режимов терапии ОЦ могут выступать цефалоспорины III поколения. При терапии ОЦ рационально использовать цефалоспорины для приема внутрь. Преимущества имеют препараты, более устойчивые к действию b-лактамаз и имеющие длительный период полувыведения, например цефиксим. Цефиксим обладает достаточно высокой активностью в отношении штаммов уропатогенной E.coli — частота выделения чувствительных штаммов составляет 98,9 %, умеренно чувствительных — 1,1 %. МПК90 цефиксима в отношении E.coli составила 0,5 мг/мл, что существенно ниже концентраций, создаваемых антибиотиком в крови, моче и органах мочевыделительной системы [2].

В целом b-лактамы создают более низкие концентрации в моче, чем химиопрепараты, такие как фторхинолоны, однако для выполнения основного фармакодинамического условия, предопределяющего клиническую эффективность b-лактамных антибиотиков, требуется, чтобы концентрация антибиотика превышала МПК уропатогена в течение не менее 40–60 % времени дозирования препарата. Таким образом, при использовании b-лактамов очень важно соблюдать рекомендованную кратность введения. Необходимо подчеркнуть, что b-лактамы обладают неоспоримым преимуществом перед другими классами антимикробных препаратов — хорошим профилем безопасности и возможностью использования у детей и беременных.

До начала 1990-х годов во многих странах триметоприм или его комбинация с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол) рассматривались в качестве препарата выбора при ОЦ, это было возможно в силу низкой (менее 5 %) устойчивости уропатогенов к этому препарату. Однако в последние 20 лет отмечается четкая тенденция к росту устойчивости уропатогенной E.coli к ко-тримоксазолу. В США за последние 20 лет резистентность к этому антибиотику увеличилась с 7 до 18–20 % [22]. Аналогичная закономерность выявлена в Великобритании и Канаде [24]. В России резистентность E.coli, выделенной у взрослых пациентов с ОЦ, составляет 19,4 %. Такой уровень резистентности не позволяет рассматривать этот препарат в качестве терапии выбора при ОЦ.

Нитрофурантоин — один из самых старых антимикробных препаратов, применяемых при ОЦ, в то же время уровень резистентности к нему остается невысоким в течение нескольких десятилетий. В странах Европы и США устойчивость уропатогенной E.coli к нитрофурантоину не превышает 1–2 % [25]. По нашим данным, в России не выделено штаммов E.coli, резистентных к этому препарату. Несомненным преимуществом нитрофурантоина является невысокая цена, что позволяет использовать его в условиях дефицита ресурсов. Однако широкое применение нитрофурантоина для терапии ОЦ ограничивается рядом недостатков, присущих этому препарату. Нитрофурантоин в отличие от фторхинолонов или ко-тримоксазола нельзя применять для терапии ОЦ короткими курсами: минимальная длительность его назначения должна составлять 7 дней. При этом необходимо соблюдать рекомендованную кратность приема — 4 раза в сутки. Назначение препарата 2 раза сутки, как это указано в зарубежных руководствах, возможно только при применении макрокристаллического нитрофурантоина, который не зарегистрирован в Российской Федерации.

Нитрофурантоин нередко вызывает нежелательные реакции (НР), выраженность которых варьирует от легкой степени до летальных исходов [26]. Особого внимания заслуживают НР со стороны респираторного тракта. Их возникновение может привести к развитию критических состояний, причем частота подобных НР достаточно высока — 1 случай на 5000 пациентов при проведении одного курса терапии и 1 случай на 716 пациентов при длительной терапии (10 курсов и более). Нитрофурантоин является одной из самых частых причин лекарственно-индуцированного гепатита (чаще активного хронического, реже — острого).

Фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов по механизму действия. Их бактерицидное действие обусловлено ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки — ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, что приводит к нарушению синтеза бактериальной ДНК. Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин), помимо традиционной для класса хинолонов активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae (Е.coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp. и др.), активны и в отношении многих грамположительных аэробных бактерий, которые могут вызывать ОЦ (стафилококки, энтерококки). Таким образом, фторхинолоны эффективны как в отношении основного возбудителя ОЦ — E.coli, так и других, менее частых, возбудителей (Klebsiella spp,. Proteus spp., S.saprophyticus). Кроме высокой микробиологической активности, большинство фторхинолонов обладает такими преимуществами, как оптимальная для терапии ИМП фармакокинетика — преимущественная экскреция через почки, высокие мочевые и тканевые концентрации, длительный период полувыведения. Самые высокие сывороточные концентрации создают левофлоксацин и пефлоксацин — 3,8 и 7 мг/л соответственно.

Несмотря на то что на первый взгляд пиковые концентрации фторхинолонов в моче представляются наиболее важным фармакокинетическим критерием, с помощью которого можно оценивать преимущества отдельных препаратов, проведение подобного сравнения сопряжено со многими методологическими проблемами и практически не используется. Гораздо более информативно сравнение почечной экскреции препарата. Препаратами с более высокой почечной экскрецией являются ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин и левофлоксацин. Особенности фармакокинетики нередко являются причиной пересмотра места тех или иных препаратов в терапии ИМП. Так, в 2008 г. Европейским медицинским агентством (EMEA) распространен пресс-релиз об ограничении использования норфлоксацина. EMEA рекомендует использовать этот фторхинолон только при неосложненном цистите в силу относительно низкой биодоступности, невысоких сывороточных концентраций препарата в крови и почечной экскреции, более низкой, чем у других препаратов этой группы [32]. Необходимо отметить, что некоторые новые фторхинолоны, в частности моксифлоксацин и гемифлоксацин, не обладают высокой почечной экскрецией и в связи с этим не рассматриваются как препараты для терапии ИМП, в том числе ОЦ. Интересно, что при выделении через почки некоторых фторхинолонов кроме собственно неизменного препарата экскретируются и активные метаболиты. Например, после приема пефлоксацина в моче обнаруживается и его активный метаболит норфлоксацин, концентрация которого достигает от 44 до 200 % концентрации пефлоксацина.

В настоящее время в арсенале врача присутствует достаточно широкий набор антимикробных препаратов, применение которых позволяет проводить эффективную терапию ОЦ. К таким препаратам относятся ингибиторозащищенные b-лактамы (ко-амоксиклав), пероральные цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим), фторхинолоны с высокой почечной экскрецией (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофурантоин, фосфомицин. При выборе антимикробных препаратов у пациентов с ОЦ важное место занимает оценка уровня резистентности основных уропатогенов. Анализ российских данных позволяет исключить из числа препаратов выбора антибиотики, к которым отмечается высокий уровень резистентности; к таким препаратам относятся ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол, нитроксолин. Для сравнения эффективности разных антимикробных препаратов необходимо прежде всего использовать результаты клинических исследований, систематические обзоры и метаанализы. Существующие клинические данные позволяют утверждать, что наиболее эффективными препаратами для терапии ОЦ остаются фторхинолоны.

Bibliography

1. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Бабкин П.А. и др. Резистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в России // Урология. — 2006. — 5. — 34-7.

2. Рафальский В.В., Белокрысенко С.С., Малев И.В. и др. Чувствительность возбудителей инфекций мочевыводящих путей, выделенных в Российской Федерации, к пероральному цефалоспорину III поколения цефиксиму // Леч. врач. — 2008. — 8. — 27-9.

3. Justice S.S., Hunstad D.A., Seed P.C., Hultgren S.J. Filamentation by Escherichia coli subverts innate defenses during urinary tract infection // Proc. Nation. Acad. Sci. — 2006. — 103. — 19884-9.

4. Piatti G., Mannini A., Balistreri M., Schito A.M. Virulence Factors in Urinary Escherichia coli Strains: Phylogenetic Background and Quinolone and Fluoroquinolone Resistance // J. Clin. Microbiol. — 2008. — 46. — 480-7.

5. Garofalo C.K., Hooton T.M., Martin S.M. et al. Escherichia coli from Urine of Female Patients with Urinary Tract Infections Is Competent for Intracellular Bacterial Community Formation // Infect. Immun. — 2007. — 75. — 52-60.

6. Blango M.G., Mulvey M.A. Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics // Antimicrob. Agents Chemother. — 2006. — 54. — 1855-63.

7. Moreau J.L., Royer-Morrot M.J., Lozniewski A. et al. Penetration of pefloxacin and its desmethyl metabolite into the uroepithelium after a 800 mg single oral dose in human patients // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1996. — 49. — 401-5.

8. Hattori T., Kimura G., Kondo Y. et al. Urothelial mucosal concentration of levofloxacin administered before transurethral resection: Is the mucosal concentration predictable? // Int. J. Urol. — 2001. — 8. — 171-6.

9. Рафальский В.В., Ходневич Л.В. Влияние резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей на исходы антибактериальной терапии // Урология. — 2008. — 4. — 3-9.

10. Yamamoto S., Akiyama K., Yoshimoto T. et al. Clinical efficacy of oral administration of 200 mg gatifloxacin once daily for 3 days for the treatment of patients with uncomplicated cystitis // J. Infect. Chemother. — 2009. — 15. — 104-7.

11. Рафальский В.В., Малев И.В., Деревицкий А.В. и др. Эффективность норфлоксацина при остром цистите в регионе с 10% уровнем резистентности E.coli к фторхинолонам: сравнительное рандомизированное исследование // Урология. — 2009. — 3. —18-21.

12. Raz R., Rottensterich E., Boger S., Potasman I. Comparison of single-dose administration and three-day course of amoxicillin with those of clavulanic acid for treatment of uncomplicated urinary tract infection in women // Antimicrob. Agents Chemother. — 1991. — 35. — 1688-90.

13. Casas Rodriguez J., Pallares Robles J., Guarga Rojas A. et al. Amoxicillin/clavulanic acid and trimethoprim in the treatment of urinary infection in primary care // Aten. Primaria. — 1990. — 7. — 127-30.

14. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R. et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) // Clin. Infect. Dis. — 1999. — 29. — 745-58.

15. Frimodt-Moller N. Correlation between pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters and efficacy for antibiotics in the treatment of urinary tract infection // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2002. — 3. — 19. — 546-53.

16. Iravani A., Klimberg I., Briefer C. et al. A trial comparing low-dose, short-course ciprofloxacin and standard 7 day therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of uncomplicated urinary tract infection // J. Antimicrob. Chemother. — 1999. — 43. — 67-75.

17. Gupta K., Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women // Arch. Intern. Med. — 2007. — 167. — 2207-12.

18. Masterton R.G., Bochsler J.A. High-dosage co-amoxiclav in a single dose versus 7 days of co-trimoxazole as treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women // J. Antimicrob. Chemother. — 1995. — 35. — 129-37.

19. Hooton T.M., Scholes D., Gupta K. et al. Amoxicillin-Clavulanate vs Ciprofloxacin for the Treatment of Uncomplicated Cystitis in Women: A Randomized Trial // JAMA. — 2005. — 293. — 949-55.

20. Williams K.J., Hebblethwaite E.M., Brown G.W. et al. Cefuroxime axetil in the treatment of uncomplicated UTI: a comparison with cefaclor and augmentin // Drugs Exp. Clin. Res. — 1987. — 13. — 95-9.

21. Rafalsky V., Andreeva I., Rjabkova E. Quinolones for uncomplicated acute cystitis in women // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — 3. — CD003597.

22. Karlowsky J.A., Kelly L.J., Thornsberry C. et al. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolates of Escherichia coli from female outpatients in the United States // Antimicrob. Agents Chemother. — 2002. — 46. — 2540-5.

23. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2003. — 22 (Suppl. 2). — 49-52.

24. Farrell D.J., Morrissey I., De Rubeis D. et al. A UK multicentre study of the antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens causing urinary tract infection // J. Infect. — 2003. — 46. — 94-100.

25. Zhanel G.G., Hisanaga T.L., Laing N.M. et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2005. — 26. — 380-8.

26. Bottiger L.E., Westerholm B. Adverse drug reactions during treatment of urinary tract infections // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1977. — 11. — 439-42.

27. Oliphant C.M., Green G.M. Quinolones: a comprehensive review // Am. Fam. Physician. — 2002. — 65. — 455-64.

28. Fluoroquinolones // Drug facts and compariton. — St. Louis, Missouri, USA: Wolter Kluwer Health, 2007.

29. Vanessa A., Caroline P. Levofloxacin: a review of its use as a high-dose, short-course treatment for bacterial infection // Drugs. — 2008. — 68. — 535-65.

30. Montay G., Goueffon Y., Roquet F. Absorption, distribution, metabolic fate, and elimination of pefloxacin mesylate in mice, rats, dogs, monkeys, and humans // Antimicrob. Agents Chemother. — 1984. — 25. — 463-72.

31. Hofbauer H., Naber K.G., Kinzig-Schippers M. et al. Urine bactericidal activity of pefloxacin versus norfloxacin in healthy female volunteers after a single 800 mg oral dose // Infection. — 1997. — 25. — 121-6.

32. EMEA. Press release: EMEA recommends restricted use of oral norfloxacin-containing medicines in urinary infections. — 2008.

Левофлоксацин при цистите — отзывы

Левофлоксацин при цистите используется в комплексе медикаментозной терапии. Это антибактериальное лекарственное средство из группы фторхинолонов. Спектр его воздействия чрезвычайно широк. Левофлоксацин эффективен против наиболее распространенных групп патогенных микроорганизмов даже тогда, когда другие антибиотики не приносят ощутимого результата. Эффективность данного препарата подтверждают многочисленные положительные отзывы от больных и медицинских работников.

Состав, формы выпуска и механизм воздействия препарата на патоген

Левофлоксацин относится к синтетическим антибиотикам. Аналогов или прототипов этого вещества в природе не существует. Фторхинолоны, к которым принадлежит данный препарат, разработаны относительно недавно. Они официально разрешены к использованию только в 80-х годах прошлого века. Левофлоксацин относится уже ко второму поколению фторхинолонов. Разрабатывался он специально для борьбы с теми болезнетворными микроорганизмами, которые стали резистентными к старым видам антибиотиков.

В составе Левофлоксацина есть одно действующее вещество, которое имеет такое же название, как и сам медпрепарат.

Лекарственное средство имеет две формы выпуска:

Таблетки по 250 и 500 мг.
0,5% раствор для инфузий.

В качестве вспомогательных веществ обычно используют микроцеллюлозу, оксид железа, диоксид титана и макрогол. Используются они в оболочке таблеток.

Существует еще такая форма выпуска Левофлоксацина, как глазные капли, но применяются они исключительно для лечения инфекций, локализованных в области глаз.

Механизм воздействия препарата на возбудитель болезни заключается в том, что он блокирует формирование ДНК бактерий. Вследствие этого они теряют способность к размножению и быстро погибают. Благодаря таким свойствам, лекарственное средство может успешно бороться как с аэробными, так и с анаэробными бактериями, одинаково хорошо воздействует как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы.

Левофлоксацин можно применять и для борьбы с хламидиями, ураплазмами, микобактериями и многими другими патогенами.

Как препарат используется при цистите

Благодаря широкому спектру действия Левофлоксацин часто назначают при лечении цистита. Он быстро растворяется в желудочно-кишечном тракте и затем полностью выводится из организма вместе с мочой.
Показаниями к его назначению являются такие формы болезни:
Острый или хронический цистит инфекционной природы. Различия в данном случае касаются продолжительности курса лечения.
Посттравматический цистит. Эта форма болезни вызывается неинфекционными факторами. Однако сам факт наличия воспалительного процесса является благоприятным для возможного размножения болезнетворных микроорганизмов. Поэтому антибиотики назначаются в том случае, если у больного обнаруживается патогенная микрофлора.
Цистит, возникший после хирургического вмешательства. Инфекция может быть занесена как вследствие нарушения асептического режима, так и на фоне воспалительного процесса, развившегося вследствие операционной травмы. Его можно считать разновидностью травматического цистита, поэтому и причины для назначения Левофлоксацина такие же.
Курс лечения Левофлоксацином при цистите может длиться от недели до двух. Его продолжительность зависит от формы болезни, ее стадии и тяжести протекания. Суточная доза лекарства не должна превышать 500 мг. Его прием могут разделить на один или два раза в сутки. При применении препарата постоянно осуществляется лабораторный контроль над составом мочи.
Как правило, повторную сдачу анализов назначают спустя неделю после начала приема лекарственного средства. От их результатов зависит решение врача о продлении курса лечения Левофлоксацином или прекращении приема препарата.
Что говорят об использовании препарата
Если говорить об отзывах об использовании Левофлоксацина, то их можно условно разделить на две группы:
Отзывы от врачей.
Отзывы от пациентов.
Медики практически единодушно отмечают, что при назначении препарата при острых формах цистита наблюдаются положительные сдвиги в состоянии пациента. Обычно это проявляется уже через 3-4 дня приема лекарственного средства. При этом затихает боль и значительно уменьшается количество походов в туалет.
Среди пациентов также преобладают положительные оценки Левофлоксацина. Анализ их отзывов свидетельствует о том, что большинство из них применяли препарат как раз при заболеваниях мочеполовой сферы. Пациенты отмечают, что побочные явления при его приеме возникают редко. В основном на их появление жаловались больные, которые принимали препарат не менее 7 дней и имели, кроме всего прочего, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, исходя из отзывов специалистов и больных, принимавших препарат, можно сделать вывод о том, что Левофлоксацин является эффективным и одним из самых безопасных антибактериальных средств при лечении заболеваний мочеполовой сферы, в частности, цистита.
Предостережения
Хотя Левофлоксацин и является одним из наиболее безопасных средств, следует иметь в виду, что, как и любой антибиотик, он имеет достаточно большой список противопоказаний и побочных явлений.
Поэтому принимать его следует строго в соответствии с инструкцией по применению и только по назначению врача.
Основными противопоказаниями к применению Левофлоксацина являются:
возраст менее 18 лет;
аллергия на препарат;
проблемы с функционированием почек;
эпилепсия или другие болезни, вызывающие судороги.
Принимать препарат нельзя и женщинам в период лактации. Пожилым людям тоже следует соблюдать меры предосторожности при его приеме. Это связано с тем, что с возрастом может ухудшаться работа почек, что затрудняет выведение препарата из организма. Его накапливание может привести к тяжелой интоксикации.
Больным следует четко придерживаться графика приема лекарства. Если прекратить курс лечения досрочно — болезнь может вернуться. Передозировка Левофлоксацином еще более опасна. Она вызывает нарушения сознания, проблемы с работой сердца, судороги и другие серьезные отклонения, устранение которых требует неотложной медицинской помощи.
Левофлоксацин лечение цистита
Ключевые теги: какими средствами можно лечить цистит, лечение цистита у детей диета, средство гомеопатия от цистита.
Цистит проверенное лечение, противогрибковые препараты для лечения цистита, самый эффективное средство от цистита, схема лечения острого цистит а, как быстро вылечить цистит в домашних.
Принцип действия
Каждая таблетка Cyto forte: препятствует прикреплению бактерий к клеткам уротелия; деформирует клетки болезнетворных микроорганизмов; повреждает клеточные мембраны бактерий и блокирует их синтез; предотвращает образование бактериальных биопленок; способствует естественному выведению вредных бактерий вместе с мочой.
Левофлоксацин от цистита Воспалительные процессы в структурных тканях мочевого пузыря (цистит) чаще всего являются следствием воздействия патогенной флоры. Инструкция по применению. Ниже представлен медикамент Левофлоксацин – инструкция по применению предоставлена исключительно для ознакомительных целей. Инструкция по применению. Ниже представлен медикамент Левофлоксацин – инструкция по применению предоставлена исключительно для ознакомительных целей.

Официальный сайт Cytoforte — средство от цистита
Состав
Лечение цистита лучшими антибиотиками в таблетках, а также растительными препаратами. … и левофлоксацин 10 дней (день укол цефтриаксон на следующий день таблетка левофлоксацин … «Левофлоксацин» часто назначают от цистита, так как его первичное воздействие заключается в уничтожении бактерий, а вторичное – в предотвращении увеличения их численности. Лечение цистита у женщин. Само по себе, лечение цистита (воспаления мочевого пузыря) у женщин не представляет большой сложности.
Результаты клинических испытаний
Цистит — неприятное заболевание, которое довольно часто встречается у женщин. Одним из препаратов, широко используемых для лечения цистита, является Левофлоксацин. Лечение цистита левофлоксацин Оглавление [Показать] Режущая боль внизу живота и затруднения при мочеиспускании могут являться симптомами цистита – воспалительного процесса слизистой … Лечение цистита Самостоятельное лечение цистита антибиотиками, таблетками или любыми другими препаратами может привести к самым печальным последствиям.
Мнение специалиста
Олег Дмитриевич Высоцкий Доктор уролог, кандидат медицинских наук Мои рекомендации пациентам с циститом — отказ от некомфортного телу обтягивающего и тесного синтетического белья. Второе — постельный режим, если это возможно. Третье, но самое важное — прием биодобавки CytoForte. На данный момент этот препарат единственный быстродействующий препарат абсолютно без побочных эффектов в отличии от антибиотиков. Потребуется всего 17 минут после приема CytoForte, чтобы средство начало действовать.
Что такое Цистит: Общие Сведения о заболеванииВоспаление мочевого пузыря – Основные Причины циститаВиды заболевания: Классификация циститаКак проявляется Цистит – симптомы, на которые нужно обратить ВниманиеКакие Действия пациента при циститеЦистит – ДиагностикаЛечение циститаОсложнения циститаПрофилактика циститаЦистит – одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Чаще всего причиной заболевания служат микробы, проникающие в мочеполовую систему, вызывая там воспалительный процесс.Примерно в 80% случаев цистит наблюдается у женщин. Это происходит потому, что у женщин мочеиспускательный канал короче и шире, чем у мужчин, и в него легче проникают бактерии. Кроме того, отверстие мочеиспускатель…See more on likar.info4.1/5(131)Дата публікації: 3/16/2016Левофлоксацин от цистита | Советы доктораhttps://medic-sovet.ru/2017/09/23/levofloksacin-ot-cistitaПри лечении цистита Левофлоксацин назначается по 1 таблетке 250 миллиграммов активного фермента в сутки. Длительность лечения — от недели до двух недель: все зависит от стадии … Лечение цистита лавровым листом за 1 день. Цена. Стоимость препарата довольно демократична, что позволяет приобретать его для лечения цистита людям из разных слоев населения. Левофлоксацин-инфузия Флаконы по 100 мг, содержащие 0,5 г действующего вещества. Раствор во флаконе – желто-зеленого или желтого цвета, прозрачный. Левофлоксацин – 250 мг
Способ применения
Лечебный курс: по 1 таблетке 2 раза в день Совместно с антибиотиками: по 1,5 таблетки 2 раза в день В период обострений: по 2 таблетки 2 раза в день В целях профилактики: по 1 таблетке 1 раз в день
Левофлоксацин для лечения цистита Режущая боль внизу живота и затруднения при мочеиспускании могут являться симптомами цистита – воспалительного процесса слизистой мочевого пузыря.Благодаря анатомическим … Левофлоксацин — как принимать препарат при различных заболеваниях. Лекарственное средство Левофлоксацин относится к группе антибиотиков фторхинолонов с обширным … Лечение цистита безопасными и эффективными лекарствами Доксициклин — препарат для лечения цистита О препарате Фурадонин: отзывы, характеристики
Как заказать?
Заполните форму для консультации и заказа Cytoforte — средство от цистита. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении
Левофлоксацин для лечения цистита Режущая боль внизу живота и затруднения при мочеиспускании могут являться симптомами цистита – воспалительного процесса слизистой мочевого пузыря. Лечение цистита продолжается до 10 дней. После еще 2-3 недели рекомендуется ограничить острые блюда, принимать настои лечебных трав.
Цистит клиника, лечение позднего лучевого цистита, лечение солью цистита, кровь в моче у женщин цистит лечение, лечение цистита таблетки канефрон, цистит и лечение петрушкой, Купить Cytoforte — средство от цистита в Харькове.
Официальный сайт Cytoforte — средство от цистита
Купить Cytoforte — средство от цистита можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша

У меня супруга раньше постоянно страдала циститом, хотя никогда не ходила раздетая. Год назад, может больше доктор посоветовал ей CytoForte и после курса она ни разу не жаловалась на симптомы. Так что от ее лица советую.
CytoForte отлично работает! Был хронический пиелонефрит, как чуть простужусь или переработаю, давал о себе знать. Лечилась от него почти 4 года. Перепила много всего, особых улучшений не было. По совету врача в прошлом году прошла курс CytoForte, и все прошло. С тех пор про болячку эту забыла.
Извиняюсь, не заметила на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.
Клиническая больница | Хронический цистит
Особенности диагностики и лечения больных хроническим циститом в урологическом стационаре
Неосложненная инфекция мочевыводящих путей уступает по своей распространенности в человеческой популяции только острым респираторным инфекциям. Заболеваемость циститом во всем мире составляет до 0,5 эпизодов на каждую женщину в год. В России с диагнозом острый цистит ежегодно за медицинской помощью обращаются до 36 млн больных. Известны возрастные пики заболеваемости, которые у женщин приходятся на период активной половой жизни (20–30 лет) и постменопаузальный возраст (старше 50 лет). У мужчин пик заболеваемости циститом приходится на возраст старше 60 лет. Ведущее значение в патогенезе развития мочевой инфекции у мужчин принадлежит обструктивным нарушениям уродинамики нижних мочевых путей, обусловленным заболеваниями предстательной железы. Цистит у мужчин, как правило, является вторичным по природе.
В последние годы, цистит стали считать исключительно амбулаторным заболеванием, при котором лечение может быть назначено врачом общей практики. Упрощенный подход к диагностике и широкое использование эмпирической антибактериальной терапии приводит к высокой частоте рецидивов цистита во всем мире. В странах Евросоюза до 44% женщин переносят повторную атаку цистита в течение года после первого эпизода. В России, по разным данным, частота рецидивов инфекции нижних мочевых путей достигает 82%, у 50% больных рецидивы цистита отмечаются более 3 раз в год. Большую опасность представляет развитие восходящего пиелонефрита, которое отмечается у 15% больных острым циститом.
Вышеизложенные обстоятельства свидетельствуют об актуальности вопросов диагностики и лечения больных острым циститом, необходимости повышения уровня грамотности врачей первичного звена, строгого соблюдения утвержденных стандартов диагностики и антибактериальной терапии инфекций мочевых путей.
Тактика и основные принципы стационарного лечения больных с циститом
В основу нашего подхода к проблеме стационарного лечения больных с циститом положен более чем 20 летний опыт лечения хронического цистита у 1467 пациентов основного контингента ФГУ «Клиническая больница». В этом плане, характерными особенностями ведомственных лечебных учреждений являются качество и единая форма первичной медицинской документации, приемственность ведения пациентов между стационаром и поликлиниками, возможности мониторинга эффективности лечения, диспансерное наблюдение за больными. В настоящей публикации представлены некоторые обобщенные выводы и взгляды, которые могут оказаться интересными, прежде всего, с практической точки зрения.
Ретроспективный анализ медицинской документации пациентов госпитализированных с диагнозом острый цистит показал, что основным поводом для госпитализации в урологическое отделение является выраженное снижение качества жизни в результате тяжелой дизурии и отсутствие эффекта от проводимой терапии. На наш взгляд следует отметить ряд дополнительных показаний к госпитализации, следуя которым удается предупредить развитиеинфекционно-воспалительных осложений. У больных с клинической картиной инфекции мочевыводящих путей показаниями к госпитализации являются:
тяжелые клинические проявления (макрогематурия, жестокая дизурия, боли, поллакиурия)

отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение 3 суток

лихорадка, подозрение на острый восходящий пиелонефрит

рецидивирующая инфекция (чаще чем 3 обострения в год)

полирезистентный возбудитель

мочевая инфекция у больного с тяжелым интеркуррентным заболеванием, иммунодефицитом

нарушения уродинамики, аномалии и сопутствующие заболевания почек и мочевых путей

импланты мочеполовой системы (эндопротезы, стенты)

сахарный диабет

возраст менее 15 и старше 65 лет

беременность

Основными задачами обследования в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и диагностика структурных и функциональных нарушений, которые могут приводить к расстройствам уродинамики нижних мочевых путей.
План комплексного обследования у больных с хроническим циститом должен включать:
сбор жалоб, анамнеза, использование анкетирования, дневника мочеиспускания

осмотр, включающий исследование в гинекологическом кресле «в зеркалах»

общеклинические лабораторные анализы

бактериологическое исследование мочи, посева из половых путей

диагностику урогенитальных инфекций

ультразвуковое исследование мочевой системы и органов малого таза (ТвУЗИ)

уродинамическое исследование по показаниям

цистоскопию и биопсию мочевого пузыря (после купирования активного воспаления)

Дифференциально-диагностический скрининг должен быть нацелен на поиск следующих заболеваний:
склероз шейки мочевого пузыря

дистальный стеноз уретры

генитальный пролапс (цистоцеле, ректоцеле)

нейрогенные нарушения мочеиспускания

интравагинальная дистопия наружного отверстия уретры

узкий интроитус, уретрогименальные спайки

снижение защитной функции уротелия (гипоэстрогения)

эндометриоз, аденомиоз

псевдополипоз шейки мочевого пузыря

инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (вестибулит, кольпит, цервицит)

онкологические заболевания (рак мочевого пузыря, опухоли гениталий)

туберкулез

Целью стационарного лечения больных с острым циститом является эрадикация возбудителя мочевой инфекции и устранение причин способствующих развитию рецидива заболевания. Известно, что наиболее частым возбудителем мочевой инфекции является E.coli. Считается, что в амбулаторной практике кишечная палочка является основным и единственным возбудителем острого цистита у более чем 80% больных. Особенностью больных госпитализированных в стационары с диагнозом цистит является существенно меньшая доля моноинфекции вызванной E.coli. По нашим данным у 63% больных циститом, находившихся на лечении в ФГУ «Клиническая больница» с 1984 по 2008 г., в посеве мочи были выявлены грамотрицательные бактерии кишечной группы (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Результаты бактериологических исследований у больных с циститом в ФГУ «Клиническая больница»
Моноинфекция E.coli была обнаружена у 28% пациентов. Грамположительные микроорганизмы в основном встречены в составе микробных ассоциаций с бактериями семейства Enterobacteriaceae. По данным литературы, такие находки нередко являются результатом бактериальной контаминации мочи при заборе материала. Из грам-положительныхмикроорганизмов, которые следует рассматривать в качестве возбудителей, по-видимому, основная роль принадлежит бактериям рода Staphylococcus, которые наиболее часто обнаруживаются у стационарных больных с циститом в виде монокультуры (16%). По нашим данным Proteus mirabilis и Klebsiella sp. определеяются у 13% и 6% пациентов, соответственно. Особенностью стационарных больных следует считать то обстоятельство, что у 19% и 9% больных выделяются штаммы Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis, которые относительно редко встречаются в амбулаторной практике. Обращает внимание тот факт, что все больные, у которых обнаружены штаммы Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcesnces и Proteus mirabilis в анамнезе перенесли разного рода инвазивные медицинские манипуляции или находились на стационарном лечении более 2 недель. Полученные результаты дают основания рассматривать эти микроорганизмы как госпитальную инфекцию. В пользу этого утверждения свидетельствуют данные исследования уровня антибиотикорезистентности. Ее анализ показывает, что 70,5% культур Pseudomonas aeruginosa, 51,3% Serratia marcesnces и 61,3% Proteus mirabilis, выделенных у больных, характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам.

Диаграмма 2. Структура возбудителей мочевой инфекции у больных циститом в ФГУ «Клиническая больница»
Для большинства больных госпитализированных в отделение с диагнозом цистит, характерной особенностью является бессистемный амбулаторный прием антибактериальных препаратов разных классов. Назначение антибиотикотерапии у таких больных, как правило, проводится без бактериологического и должного лабораторного контроля. В последние годы многие исследователи высказываются за пересмотр критерия Kassa-Finlanda (1956) согласно которому доказательством этиологической роли возбудителя является его присутствие в 105 КОЕ/мл. Нельзя не согласиться с тем, что материал для посева взятый в условиях длительного приема антибиотиков может содержать меньшее количество возбудителя или оказаться стерильным. С этим обстоятельством мы во многом связываем тот факт, что у 28% наших больных, в посеве мочи роста не выявлено (Диаграмма 1). Согласно ряду исследований у половины больных хронической мочевой инфекцией диагностический порог должен быть пересмотрен. Установлено, что у таких пациентов выявление бактерий в 102 КОЕ/мл обладает 95% чувствительностью и 85% специфичностью. На наш взгляд не вызывает сомнения, что у стационарных больных для выбора рациональной антибиотикотерапии необходимо 2–3 кратное бактериологическое исследование. У больных с полирезистентной мочевой инфекцией повторные бакпосевы «в динамике» оказывают существенную помощь в подборе эффективной терапии.
По общему мнению, следует категорически отказаться от катетеризации мочевого пузыря с целью получения мочи для исследования. На сегодняшний день, многочисленными исследованиями показаны не информативность и опасность таких манипуляций с точки зрения развития госпитальной и суперинфекции у больных. Для исследования рекомендовано направлять среднюю порцию мочи взятую после обычного гигиенического туалета гениталий.
В последние годы появились убедительные данные свидетельствующие о роли атипичных возбудителей урогенитальной инфекции в развитии рецидивирующего цистита. В настоящее время можно считать установленной значимость следующих возбудителей: Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urelyticum, Mycoplasma hominis, T.vaginalis, N.gonorhoeae (Диаграмма 3).
Диаграмма 3. Частота инфекций передаваемых половым путем у больных с циститом в ФГУ «Клиническая больница» и доля отдельных возбудителей по данным ПИФ
Атипичные возбудители часто реализовывают свои патогенные свойства в ассоциации с условно-патогеннымимикроорганизмами. Считают, что хроническая урогенитальная инфекция способствует декомпенсации факторов местной резистентности и системы иммунитета, в связи с этим создаются благоприятные условия для возникновения мочевой инфекции. На наш взгляд, в связи с этими обстоятельствами, у больных с циститом показано исследование соскобов из гениталий на инфекции передаваемые половым путем. На сегодняшний день рекомендовано использовать методы прямой идентификации возбудителей, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ).
Лечение хронического цистита в условиях урологического стационара
Терапия острого цистита является в первую очередь этиотропной. Лечение больных хроническим циститом в условиях стационара должно быть направлено не только на эрадикацию возбудителя, но и на устранение причин способствующих персистенции мочевой инфекции в организме.
С целью восстановления уродинамики и нормальной анатомии нижних мочевых путей необходимо использовать хирургические методы. По нашим данным, показания к оперативному лечению имеют около 6% больных хроническим циститом. Для устранения инфравезикальной обструкции предложены меатотомия, трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, внутренняя уретротомия. У больных с псевдополипозом шейки мочевого пузыря электровапоризация шейки приводит к улучшению результатов лечения больных более чем в 1,5 раза. По данным ряда авторов, оперативное лечение в объеме транспозиции уретры у больных с интравагинальной дистопией наружного отверстия позволяет существенно уменьшить частоту рецидивов цистита.
Вместе с тем, большинство больных хроническим циститом нуждается в консервативном лечении. Терапия цистита должна быть комплексной, оказывающей влияние на основные звенья патогенеза заболевания. В условиях стационара выбор антибактериального препарата должен быть основан на принципе максимальной достаточности, который предполагает использование уже на этапе эмпирической терапии средств с доказанной высокой клинической эффективностью. Последующий переход на целенаправленную терапию проводят после верификации возбудителей и определения уровня их антибиотикорезистентности. Такой подход позволяет избежать неадекватной эмпирической терапии и развития возможных осложнений у больных.
Особенности этиотропной терапии хронического цистита
В соответствие с принципами доказательной медицины для лечения мочевой инфекции целесообразно использовать препараты с ожидаемой 95% эффективностью в отношении возбудителей типичных для данного региона (клиники, стационара). Согласно действующим на сегодняшний день официальным рекомендациям такими препаратами являются фторированные хинолоны. В случае неосложненных инфекций мочевых путей препаратом выбора считают ципрофлоксацин. Вместе с тем, ряд исследований последних лет показал существенный рост резистентности к ципрофлоксацину, который среди больных урологических стационаров может достигать 20%. Недостатком ципрофлоксацина является его низкая активность в отношении грамм-положительных возбудителей. Существенной проблемой при его использовании является большое число представленных на фармацевтическом рынке генерических препаратов ципрофлоксацина с сомнительной активностью, что во многом приводит к дискредитации действующего вещества и недоверию к этому препарату со стороны клиницистов.
Учитывая вышеуказанные обстоятельства, на сегодняшний день ряд урологических клиник предпочитают использовать фторхинолоны III (левофлоксацин, спарфлоксацин) или IV поколения (моксифлоксацин). Для этих препаратов характерны высокая проникающая способность, создание больших терапевтических концентраций в тканях и внутриклеток. Наличие у фторхинолонов III, IV поколений длительного периода полувыведения от 12 до 18 часов позволяет использовать эти препараты 1р в сутки. Исходя из принципа максимальной достаточности, антибактериальную терапию следует проводить в максимальной суточной дозе, что целесообразно и с точки зрения преодоления механизмов резистентности возбудителя.
Наличие у препарата первой линии парентеральной формы является существенным преимуществом при его использовании в стационаре. Для препаратов с парентеральным путем введения характерна высокая биодоступность, отмечается большая приверженность к лечению у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, облегчается контроль за лечением у пациентов со сниженным интеллектом и престарелых больных, нередко составляющих большую часть контингента отделения. Широкое распространение фторхинолонов в амбулаторной практике привело к значительному росту резистентности к ним возбудителей мочевой инфекции, которая сегодня в России встречается примерно у 8% больных. В условиях стационара у таких пациентов хороших результатов удается достигнуть при использовании аминогликозидов III поколения (амикацин). С точки зрения снижения нефро- и ототоксических реакций показано введение амикацина 1г-1раз в сутки в\м. У больных с подозрением на госпитальную инфекцию при соответствующей степени тяжести клинических проявлений, у пациентов с высоким риском развития осложнений, целесообразно использование комбинированной терапии цефалоспоринами III и IV поколения (цефотаксим, цефтраксон, цефепим 1г-2р\сут в\в) в сочетании с аминогликозидами.
В условиях стационара наряду с клиническими данными, простым и удобным методом контроля эффективности эмпирической терапии является количественная оценка степени бактериурии при микроскопии осадка мочи по Грамму. В любом случае эмпирическая терапия проводится до получения развернутых результатов бактериологического исследования и ПЦР-диагностики урогенитальных инфекций.
У больных со смешанной инфекцией вызванной условно-патогенными бактериями и возбудителями передаваемыми половым путем препаратами выбора являются фторхинолоны III и IV поколения. При наличии противопоказаний к назначению фторхинолонов у таких больных используют последовательное назначение препаратов разных групп, реже комбинацию антибиотиков с учетом их совместимости. При выявлении гонококка у пациента с циститом препаратом выбора является цефтриаксон. Неотложного назначения метронидазола требуют больные с верифицированной трихомонадной инфекцией. Лечение урогенитальной инфекции вызванной Chlam. trachomatis, Urea.urelyticum, Myc.hominis обычно проводят после эрадикации условно-патогенных возбудителей. Для эрадикации атипических микроорганизмов, в качестве второй линии терапии используют препараты тетрациклинового ряда и макролиды.
После окончательной идентификации возбудителя и получения антибиотикорезистограммы коррекция лечения для целенаправленной терапии, как правило, не составляет труда. Исключение составляют больные с инфекцией вызванной полирезистентными госпитальными штаммами. Для таких больных возможно назначение антибиотиков резерва из группы карбопенемов (меропенем 0,5-2р\сут в\в).
Обычная продолжительность использования антибиотиков в условиях стационара составляет 10–14 дней. Объективными критериями эффективности лечения считают получение негативного результата бакпосева мочи и нормализация уровня лейкоцитов в анализах мочи. Необходимо отметить, что целенаправленная антибактериальная терапия будет иметь стойкий клинический эффект только при устранении причин развития цистита. Их поиск и коррекция является основной задачей лечения больных в условиях урологического отделения.
Этиопатогенетические аспекты стационарного лечения
Наряду с рациональной антибактериальной терапией в стационарных условиях используют целый ряд дополнительных методов консервативного лечения. С целью коррекции аффективных реакций обусловленных ирритативными симптомами у больных с выраженной психической лабильностью целесообразно использовать трициклические антидепрессанты (амитриптилин 0,25; 0,5 на ночь). Амитриптилин обладает антихолинэргическим действием, что уменьшает гиперактивность мочевого пузыря и наряду с центральным седативным эффектом снижает выраженность поллакиурии.
Важным патогенетическим моментом является противовоспалительная терапия. С этой целью наиболее эффективно использование нестероидных препаратов в суппозиториях (вольтарен, кетонал, индометацин), которые обычно назначают пред сном 1-2р в сутки. Хорошие результаты достигаются при использовании антигистаминовых препаратов и стабилизаторов тучных клеток (ципрогептадин, задитен, циннаризин, атаракс). В ряде исследований показана целесообразность применения в составе комплексной терапии ангиопротекторов и антагонистов кининов (пармидин 0,25 3р\сут).
Существенная роль в раннем устранении наиболее тяжелых для больных ирритативных симптомов принадлежит антихолинергическим препаратам (солифенацин 5 мг 1р\сут, оксибутинин 5 мг 2р\сут, толтеродин 2 мг 2р\сут). Важным является то обстоятельство, что постоянный прием селективных М-холинолитиков у больных с гиперактивным мочевым пузырем эффективно устраняет симптомы поллакиурии, позволяет улучшить качество жизни больных и может рассматриваться в качестве основного пути профилактики рецидива мочевой инфекции после выписки из стационара.
При выявлении у пациенток дисгормональных нарушений, по согласованию с гинекологом, целесообразно назначение таблетированых гормональных препаратов, проведение заместительной гормональной терапии с использованием эстрогенсодержащих вагинальных суппозиториев (овестин на ночь в течение 2 недель, затем не менее 2р в неделю в течение 3–6 мес).
В последние годы для лечения рецидивирующей мочевой инфекции предложено использовать иммунотерапию препаратами содержащими антигенный материал типичных возбудителей (лиофинизированный экстракт гидролизата 16 штаммов E.coli — уро-ваксом). Показано, что использование такой иммунотерапии является прямой альтернативой низкодозовой антибиотикопрофилактике у больных. Убедительные положительные результаты получены рядом исследователей при использовании в лечении больных острым циститом поливалентных бактериофагов. В России значительное число сторонников находит применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, иммунофан, глутоксим).
В лечении пациенток с рецидивирующим циститом, у больных с затяжным циститом с преобладанием ирритативной симптоматики, пациентов с полирезистентными и госпитальными штаммами в условиях стационара может быть использована внутрипузырная фармакотерапия. Внутрипузырные инстилляции лекарственных препаратов позволяют создавать высокие концентрации действующих веществ на поверхности уротелия и стенке мочевого пузыря, при этом, как правило, отсутствует риск развития системных и побочных эффектов. Это обстоятельство приобретает особое значение при использовании антибактериальных средств, ферментов и гормональных препаратов предназначенных для местного применения. На сегодняшний день наибольший опыт накоплен по использованию внутрипузырной терапии диметилсульфоксидом (ДМСО, димексид, RIMSO-50). Чаще используют монотерапию 30–50 мл 50% р-ра ДМСО в разбавлении 0,5% р-ра новокаина с экспозицией 15–20 мин, 1–2 раза в неделю. Диметилсульфоксид обладает антисептическим, противовоспалительным, обезболивающим, фибрино- и коллагенолитическим свойствами.По-видимому, следует считать предпочитительным использование комбинации ДМСО с кортикостероидами (гидрокортизон 100 мг, кеналог). С целью коррекции нарушений микроциркуляции и восстановления слоя протективных мукополисахаридов слизистой предложено использование гепарина 10 000ЕД в составе комбинированной внутрипузырной терапии.
Существенную помощь в стационарном лечении больных с циститом оказывают физиотерапевтические методики. Хорошие результаты удается получить при использовании эндовезикального электрофореза анестетиков (лидокаин, маркаин), ганглиоблокаторов, спазмолитиков. Методика основана на улучшении проникновения лекарственного вещества в стенку мочевого пузыря под действием постоянного электрического тока (ионофорез). Положительные результаты дает внутрипузырная низкоэнергетическая лазеротерапия.
Цистит является одним из самых распространенных заболеваний на планете. Этиологическими факторами этого заболевания являются восходящая инфекция, вызванная бактериями кишечной группы, возникающая на фоне дефицита местных механизмов защиты и наличия уродинамических нарушений. Низкая эффективность терапии цистита обусловлена несоблюдением алгоритма обследования больных, нерациональным выбором антибиотиков, а так же ограниченностью исключительно этиотропного подхода в лечении. Главными задачами стационарного обследования у больных циститом являются определение возбудителя и его резистентности, диагностика заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, которые могут приводить к нарушению уродинамики. Основой стационарного лечения больных с хроническим циститом является этиопатогенетический подход, который заключается в устранении причин способствующих развитию рецидивов заболевания, эрадикации возбудителя и воэдействии на главные звенья патогенеза при помощи всех доступных лечебных факторов.
Отзывы пользователей о левофлоксацине при инфекции мочевого пузыря
Препараты от А до Я
Левофлоксацин
Отзывы пользователей
Также известен как: Левакин
Левофлоксацин имеет средний рейтинг 4,2 из 10 из 15 оценок. для лечения инфекции мочевого пузыря. 20% пользователей, которые рассматривали это лекарство, сообщили о положительном эффекте, а 60% сообщили о отрицательном эффекте.
Фильтр по условию Все состояния Сибирская язва Профилактика сибирской язвыБактериальная инфекция (68) Инфекция мочевого пузыря (17) Бронхит (118) Хламидийная инфекция (3) Эпидидимит, передающийся половым путем (1) Гонококковая инфекция, Диссеминированная гонококковая инфекция, неосложненная, пневмококковая инфекция (1) Нонгококковая инфекция (1) Нейтококковая инфекция Воспалительные заболевания органов малого таза ЧумаПрофилактика чумы Пневмония (139) Простатит (20) Синусит (165) Инфекция кожи или мягких тканей (19) Стрептококковая инфекция (15) Туберкулез, активная инфекция мочевыводящих путей (66)
Сводка рейтингов левофлоксацина
10 13%
9 0%
8 7%
7 20%
6 0%
5 0%
4 0%
3 13%
2 7%
1 40%
Часто задаваемые вопросы
Эта информация НЕ предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства.Хотя эти обзоры могут быть полезны, они не заменяют опыт, знания и суждения практикующих врачей.
Подробнее об инфекции мочевого пузыря
IBM Watson Micromedex
Проверка симптомов
Симптомы и лечение
Центр здоровья Drugs.com
Справочная клиника Mayo Clinic
Подробнее о левофлоксацине
Потребительские ресурсы
Другие бренды
Levaquin
Профессиональные ресурсы
Сопутствующие руководства по лечению
Роль левофлоксацина в лечении инфекций мочевыводящих путей
Интервью с
профессором Джорджем А.Ричард, MD ,
Отделение педиатрии,
Отделение нефрологии,
Университет Флориды,
Гейнсвилл, Флорида, США
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) настолько распространены, что в какой-то момент жизни практически все женщины столкнутся с этой проблемой. Фактически, только в США сообщалось, что они добавили 1 миллиард долларов к затратам на медицинское обслуживание по месту жительства (1). Эти инфекции связаны со значительной заболеваемостью, что приводит к огромным расходам для пациента и общества, и, следовательно, любое противомикробное средство, которое может помочь снизить эти затраты, предоставит врачу значительные преимущества.Агенты, обладающие широкой антибактериальной активностью, возможность использования схемы дозирования один раз в день и хорошо переносимые, были бы чрезвычайно полезны при лечении этих инфекций. Кроме того, если они также сохранят активность против постоянно увеличивающегося диапазона резистентных патогенов, они будут еще более полезными. Справедливо сказать, что фторхинолоны являются такими агентами. Они эффективны против всех ИМП, от острого неосложненного цистита, рецидивирующего заболевания, острого неосложненного пиелонефрита до осложненных ИМП и бессимптомной бактериурии.
Левофлоксацин, один из новых фторхинолонов, выделяется как один из самых эффективных фторхинолонов с превосходными фармакологическими характеристиками, клинической эффективностью и непревзойденными показателями безопасности и переносимости. Чтобы обсудить роль левофлоксацина в лечении ИМП, Penetration взяла интервью у профессора Джорджа А. Ричарда, Департамент педиатрии, Отделение нефрологии, Университет Флориды, Гейнсвилл, Флорида, США, который использовал свой обширный клинический и исследовательский опыт, чтобы дать четкое резюме. роли левофлоксацина в лечении этих инфекций, различий между отдельными агентами в классе фторхинолонов и меняющегося лица ИМП сегодня.
Вопросы
Q1. Не могли бы вы описать фармакокинетические и фармакодинамические особенности левофлоксацина, которые делают его полезным средством для лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМП)?
Q2. Какие основные патогены вызывают различные формы ИМП — от острых неосложненных до хронических осложненных форм заболевания?
Q3. Как профиль активности левофлоксацина связан с этими патогенами?
Q4. Вы упомянули повышенное сопротивление.Не могли бы вы прокомментировать основные изменения в структуре восприимчивости этих патогенов в моче за последние несколько лет? Как это изменило предлагаемые варианты лечения?
Q5. Какова роль фторхинолонов в лечении ИМП, вызванных P. aeruginosa, , и есть ли какие-либо различия в активности против этого патогена среди отдельных фторхинолонов?
Q6. Какие исследования следует начать при первом осмотре пациента с ИМП?
Q7.Как вы думаете, какие ИМП следует лечить левофлоксацином? Не могли бы вы прокомментировать руководящие принципы, разработанные профессиональными сообществами для рекомендуемых стратегий лечения ИМП?
Q8. На собственном опыте убедились, что можно раньше выписывать пациентов из больницы и сократить расходы?
Q9. Не могли бы вы подвести итоги любых рандомизированных сравнительных исследований по оценке фторхинолонов при ИМП.
Q10. Объединив все данные этого исследования, какой вы можете сделать вывод о клинической и бактериальной эффективности левофлоксацина по сравнению с препаратами сравнения с точки зрения микробиологических и клинических исходов при ИМП?
Q11.Как левофлоксацин по сравнению с препаратами сравнения с точки зрения переносимости?
Q12. Вы предпочитаете левофлоксацин ципрофлоксацину?
Q13. Каково ваше мнение или впечатление о различиях между левофлоксацином и гатифлоксацином?
Q14. Будете ли вы использовать разные дозировки / продолжительность терапии левофлоксацином в зависимости от тяжести ИМП и локализации инфекции?
Q15. Есть ли у вас опыт использования более высоких доз левофлоксацина?
Q16.Рецидивирующие неосложненные ИМП — очень частая проблема, наблюдаемая в амбулаторных условиях. Не могли бы вы прокомментировать преимущества / недостатки лечения по инициативе пациента в этой ситуации? Вы бы порекомендовали этим пациентам использовать левофлоксацин?
Q17. Какова роль парентеральной терапии в лечении осложненных ИМП? Левофлоксацин можно легко переключить с внутривенного на пероральное введение. Каковы преимущества этой переключательной терапии?
Q18. Существуют ли какие-либо подгруппы пациентов с ИМП, которым, по вашему мнению, особенно полезно лечение левофлоксацином?
Q19.Какие существуют гендерные различия в отношении заболеваемости различными формами ИМП?
Q20. Видите ли вы роль фторхинолонов в профилактике и предотвращении рецидивов ИМП?
Ответы
1 кв. Не могли бы вы описать фармакокинетические и фармакодинамические особенности левофлоксацина, которые делают его полезным средством для лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМП)?
A1. Левофлоксацин, l -изомер офлоксацина, в 128 раз более мощный, чем d -изомер, и обладает рядом отличных фармакокинетических характеристик.Он имеет чрезвычайно высокую биодоступность, о чем свидетельствует тот факт, что таблетка левофлоксацина 500 мг достигает 100% абсорбции, что приводит к очень высокому C _max (Таблица 1) (2). Он имеет обширное тканевое распределение и достигает высокой концентрации в моче и почках. Например, после однократного приема дозы 500 мг концентрация в моче достигает 108 (мкг / мл, что выше, чем у большинства компараторов, и намного превышает МПК всех наиболее важных уропатогенов. Еще одна полезная фармакокинетическая особенность заключается в том, что эти параметры не изменяются. варьируются между мужчинами и женщинами, и при этом они не меняются с возрастом.Однако, поскольку левофлоксацин обрабатывается почками, а его экскреция с мочой превышает 80%, дозу необходимо изменять для пациентов со сниженной функцией почек (таблица 2) (2).
Фармакодинамические характеристики также очень хорошие: левофлоксацин, как и все фторхинолоны, убивает в зависимости от концентрации. Таким образом, отношение C _max к МПК (пик / МПК) является одним из наиболее важных фармакодинамических факторов, которые можно использовать для прогнозирования клинических и микробиологических результатов. Исследования подтвердили, что коэффициент больше 12.2 идеально подходит для лечения ИМП (3), тогда как дозировка левофлоксацина приводит к концентрации, во много раз превышающей эту. Другой полезной особенностью левофлоксацина является то, что он демонстрирует значительный постантибиотический эффект с подавлением микроорганизмов, поддерживаемым между дозами (4, 5). Таким образом, я считаю справедливым сказать, что левофлоксацин имеет очень благоприятный фармакокинетический и фармакодинамический профиль, позволяя достичь очень высоких концентраций в моче почек для уничтожения большинства организмов, вызывающих ИМП.
Таблица 1. Фармакокинетические переменные, связанные с терапией левофлоксацином ^a
Таблица 2. Рекомендации по дозировке левофлоксацина для пациентов с нарушением функции почек
[вверху]
2 кв. Какие основные патогены вызывают различные формы ИМП — от острых неосложненных до хронических осложненных форм заболевания?
A2. Возбудители ИМП различаются в зависимости от типа инфекции, а также у разных типов пациентов (6).При остром неосложненном цистите большинство исследований продемонстрировали подавляющую патогенность Escherichia coli , на долю которой приходится 70-95% инфекции. Остальные 5-20% в возрастной группе 18-25 лет вызваны S taphylococcus saprophyticus (коагулазонегативные стафилококки), при этом все другие патогены, как сообщается, связаны с менее чем 1% инфекций.
При остром неосложненном пиелонефрите E. coli остается преобладающим, вызывая примерно 85% инфекций, а еще 4% — Proteus mirabilis и Klebsiella spp., соответственно. Aerococcus spp. и Enterobacter spp. вызывают менее 1% каждый, а смешанная группа составляет около 5%. При остром неосложненном пиелонефрите редко идентифицируют S. saprophyticus в качестве возбудителя. Острый пиелонефрит обычно возникает у молодых женщин, но есть другая группа, у которой возникает эта проблема, а именно пожилые люди. У них немного ниже вероятность заражения инфекцией E. coli (60%), и у них более высокая вероятность заражения резистентными изолятами. Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. И Serratia spp. также сообщается у этих пожилых пациентов с острым пиелонефритом.
Осложненные ИМП, как и ожидалось, вызываются более широким спектром патогенов, часто связанных с основной проблемой, которая может быть у пациента. У этих пациентов на E. coli приходится 30% инфекций, Enterococcus faecalis 22%, Pseudomonas aeruginosa 20%, Klebsiella spp.5%, P. mirabilis , 4% и S. saprophyticus 1%. Следовательно, при осложненных ИМП требуется более широкий спектр противомикробных препаратов, чтобы охватить этот увеличенный круг патогенов, многие из которых с большей вероятностью будут устойчивыми.
Остается ряд важных подгрупп пациентов в зависимости от других связанных факторов. Одна из таких групп — бессимптомная бактериурия, которая встречается у 5% беременных. Если таких женщин не лечить, у 40% может развиться пиурия.Отдельную группу риска составляют пожилые люди, у которых чаще развиваются ИМП, особенно устойчивые формы E. coli . Катетеризованные пациенты и пациенты с почечными камнями имеют более высокую частоту инфицирования, вызванного P. mirabilis , а пациенты с абсцессами, вероятно, имеют инфекцию E. coli , стафилококковую инфекцию или Candida .
[вверху]
3 кв. Как профиль активности левофлоксацина связан с этими патогенами?
A3. Профиль активности левофлоксацина имеет широкий спектр с превосходной активностью in vitro против большинства аэробных грамположительных и грамотрицательных патогенов, включая организмы, ответственные за ИМП, такие как E. coli , Klebsiella spp., Proteus spp. и другие Enterobacter iaceae, а также эффективны против S. saprophyticus . Это делает его отличным выбором для лечения ИМП, особенно сейчас, когда растет устойчивость к другим агентам.Левофлоксацин обеспечивает очень высокий уровень эрадикации всех основных уропатогенов. Фактически, исследование, проведенное Klimberg et al. оценили бактериальную эрадикацию левофлоксацина у 171 пациента по сравнению со 165, получавшими ломефлоксацин (7). Общий уровень микробиологической эрадикации патогенов левофлоксацина составил 95,5% по сравнению с 91,7% для ломефлоксацина (таблица 3) (7).
Таблица 3. Скорость эрадикации уропатогенов у пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей, получавших левофлоксацин или ломефлоксацин
[вверху]
4 кв.Вы упомянули повышенное сопротивление. Не могли бы вы прокомментировать основные изменения в структуре восприимчивости этих патогенов в моче за последние несколько лет? Как это изменило предлагаемые варианты лечения?
A4. За последние 15 лет определенно произошли важные изменения в чувствительности уропатогенов, которые привели к переходу от более традиционных агентов к новым фторхинолонам. Эти изменения различаются для разных форм ИМП, поэтому я резюмирую, что произошло в каждой подгруппе инфекции.Во-первых, при рассмотрении неосложненных инфекций недавняя статья Gupta et al. сообщил, что устойчивость к противомикробным препаратам среди уропатогенов, вызывающих внебольничные ИМП, увеличивается (8). Наиболее важным фактором было повышение устойчивости к триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMX). Эти изменения были очевидны в течение долгого времени в исследовании 1993 года, опубликованном Stamm et al. показывая, что треть возбудителей были устойчивы к ампициллину, 5-15% были устойчивы к TMP-SMX и менее 5% были устойчивы к фторхинолонам (9).Результаты исследования 1997 г., проведенного в США и Канаде, показали, что устойчивость к левофлоксацину всех уропатогенов, кроме Pseudomonas spp., Не была обнаружена (таблица 4) (10). В 1999 году Гупта и др. обнаружили, что в период с 1992 по 1995 год 90% ИМП были вызваны либо E. coli , либо S. saprophyticus , причем 20% из них были устойчивы к ампициллину, цефалоспорину и TMP-SMX (11). Устойчивость к TMP-SMX в целом увеличивалась с 8-16% за пятилетний период.Это привело к более широкому использованию более эффективных фторхинолонов, а не ампициллина, амоксициллина и TMP-SMX, особенно в некоторых географических регионах, где резистентность преобладает.
Также сообщалось об изменениях в организмах, вызывающих осложнения ИМП, в статье 1992 г. Stamm et al. демонстрируя уровень устойчивости 70% к ампициллину, 37% устойчивости к TMP-SMX и 49% к цефалоспоринам (12). В отличие от этого, степень устойчивости к фторхинолонам составляла менее 5%.Фактически, эта проблема с ампициллином была хорошо известна в течение последних 15 лет, с более ранним исследованием 1987 года, проведенным Stamm et al. сообщают о снижении эффективности ампициллина при остром пиелонефрите (13). В этом исследовании ампициллин сравнивали с TMP-SMX. Результаты показали, что после двух недель лечения 65% пациентов, получавших ампициллин, выздоровели, в то время как TMP-SMX был связан с 90% излечения. Когда было назначено шесть недель терапии, показатели ухудшились: уровень излечения составил 40% с ампициллином и 83% с TMP-SMX.Таким образом, даже в 1987 году ампициллин не был эффективным средством при ИМП из-за проблемы значительной устойчивости среди E. coli . Для клиницистов становится все более очевидным, что при лечении ИМП необходимо учитывать возможность инфекции, вызванной резистентным патогеном. Таким образом, повышенная устойчивость к ампициллину, TMP-SMX и цефалоспоринам в некоторых частях страны сделала фторхинолоны основным средством лечения ИМП, особенно при лечении осложненных ИМП и пиелонефрита.
Таблица 4. Уровни устойчивости к противомикробным препаратам среди распространенных уропатогенов у пациентов, госпитализированных в США и Канаде в 1997 г. ^a
[вверху]
Q5. Какова роль фторхинолонов в лечении ИМП, вызванных P. aeruginosa, , и есть ли какие-либо различия в активности против этого патогена среди отдельных фторхинолонов?
А5. Что касается антибактериальной активности, исследование Barry et al.сравнили МПК шести различных организмов и процентную чувствительность для ряда фторхинолонов (14). Результаты показали, что левофлоксацин и ципрофлоксацин были похожи, за исключением Enterococcus spp., Которые были более чувствительны к левофлоксацину (74% против 61% для ципрофлоксацина) и P. aeruginosa , у которых уровень чувствительности к левофлоксацину составлял 82% по сравнению с 87% для ципрофлоксацина. Другие фторхинолоны, по-видимому, не сильно отличались от левофлоксацина против P.aeruginosa . Хотя левофлоксацин имеет более низкую эффективность in vitro против P. aeruginosa , чем ципрофлоксацин, было показано, что он эффективен при лечении пациентов с этими инфекциями (15). Эта эффективность может быть обусловлена фармакокинетикой левофлоксацина, поскольку доза левофлоксацина один раз в сутки в 500 мг дает в 4 раза более высокую AUC, чем ципрофлоксацин 500 мг два раза в день. Это было показано MacGowan et al. что соотношение AUC / MIC 125 прогнозируется для 85,4% введений левофлоксацина против P.aeruginosa по сравнению с 81,5% для ципрофлоксацина (16). По моему личному клиническому опыту использования левофлоксацина в дозе 250 мг, я добился успеха в лечении псевдомонадных инфекций на 64% (17), в то время как Klimberg et al. достигли улучшенных результатов, сообщив об успехе в 85,75% для левофлоксацина по сравнению с 66,7% для ломефлоксацина (7). Однако следует отметить, что количество псевдомонадных инфекций в этих исследованиях было небольшим.
[вверху]
Q6. Какие исследования следует начать при первом осмотре пациента с ИМП?
А6. Совершенно необходимо сначала получить хороший анамнез и пройти полный медосмотр, который даст вам информацию, чтобы решить, какое лекарство использовать, и продолжительность необходимого лечения. Я бы попросил предоставить доказательства срочности, частоты и дизурии, которые являются симптомами более низкого уровня ИМП. Кроме того, врач должен проверить наличие надлобковой боли, которая может быть обнаружена в 10% случаев, и кровавой мочи, тогда как более сложные случаи, требующие другой схемы лечения, обычно проявляются лихорадкой, сильной болью в спине, рвотой, тошнотой, недомоганием, ознобом. , возможно обезвоживание и сепсис.Важно проверить, беременна ли пациентка или кормит грудью, есть ли у нее аллергия, ее сексуальный анамнез и использование противозачаточных средств, а также перенесенные ранее ИМП. Наконец, нам нужно знать, есть ли у пациента какие-либо предрасполагающие факторы, такие как диабет, камни в анамнезе или трансплантация. Эта информация позволит клиницисту дифференцировать проблему на простой острый цистит, острый пиелонефрит — легкий, средний или тяжелый, а также наличие у пациента осложненной ИМП. Помимо анамнеза, нам необходимо подтвердить наличие бактериурии или пиурии, чтобы поставить диагноз ИМП.Поэтому мы берем чистый образец уловленной мочи в середине потока (MSU), ищем бактериурию, что можно сделать, выполнив окрашивание по Граму. Эта простая процедура может быть особенно полезна для молодых женщин, у которых может быть инфекция S. saprophyticus . Я не назначаю посев мочи молодым женщинам с неосложненным острым циститом, но он требуется всем остальным пациентам для подтверждения идентификации и чувствительности изолята. Дополнительными требованиями могут быть лабораторные тесты, включая креатинин в моче, электролиты и визуализационные исследования, такие как ультразвук для проверки обструкции.Вам также может потребоваться выполнить сканирование DMSA (димеркаптоянтарная кислота) или DTPA (диэтилентриаминпентауксусная кислота) у нескольких пациентов с осложненным заболеванием. Все эти процедуры зависят от первоначального анамнеза и обследования и используются для дальнейшей дифференциации пациентов с целью оценки наличия у них осложненной или неосложненной инфекции, тяжести заболевания и необходимой продолжительности терапии.
[вверху]
Q7. Как вы думаете, какие ИМП следует лечить левофлоксацином? Не могли бы вы прокомментировать руководящие принципы, разработанные профессиональными сообществами для рекомендуемых стратегий лечения ИМП?
А7. Я считаю, что профиль активности in vitro левофлоксацина в сочетании с периодом полувыведения, равным семи часам, со 100% биодоступностью, отличным проникновением через ткани в почки и высоким проникновением с мочой, делают его идеальным для ежедневного дозирования при лечении. ИМП. Дополнительным преимуществом является тот факт, что очень благоприятный фармакокинетический и фармакодинамический профиль левофлоксацина, приводящий к высокой концентрации в почках, связан со сниженной склонностью к селекции устойчивых организмов.Превосходная эффективность левофлоксацина при лечении ИМП была признана FDA, которое дало широкое одобрение левофлоксацину при остром цистите, пиелонефрите и хронической бактериурии.
В целом трудно разработать руководящие принципы лечения ИМП из-за постоянно меняющейся ситуации, в которой находятся пациенты и врачи. Например, как уже отмечалось, профиль чувствительности патогенов меняется, и тип наблюдаемых пациентов также изменился с увеличением числа больных СПИДом и трансплантацией, что сильно отличалось от того, что было 20 лет назад.В будущем, вероятно, эти изменения будут продолжены с развитием тестирования и диагностики, а также вариантов лечения. Таким образом, хотя руководящие принципы служат цели, помогая обеспечить основу для клинициста, необходимо помнить, что их необходимо постоянно контролировать и обновлять. Я считаю, что нам всегда нужно возвращаться к конкретному пациенту, чтобы проверить, как долго следует продолжать терапию, и что руководящие принципы должны контролироваться индивидуально. Рекомендации были опубликованы Warren et al., которые были заказаны Американским обществом инфекционных болезней и Американской ассоциацией урологов (18), а также Блондо, чтобы помочь врачам в лечении неосложненного острого цистита и острого пиелонефрита (19).
При остром цистите они рекомендуют использовать либо TMP-SMX b.i.d. в течение трех дней или фторхинолоном в течение трех дней, но если пациент находится в зоне с высоким индексом резистентности, лучше лечить фторхинолоном. Если у пациента острый цистит и сахарный диабет, лечение следует продолжить более длительно, а именно семь дней.Важно обратить внимание на тот факт, что (β-лактамы не очень рекомендуются при остром цистите, хотя нитрофурантоин приемлем. Таким образом, TMP-SMX или фторхинолон рекомендуются при остром цистите, хотя я предпочитаю левофлоксацин в качестве его можно давать один раз в день.
Острый пиелонефрит требует другого режима лечения. Если инфекция тяжелая, терапия должна длиться 14 дней, при этом фторхинолоны являются препаратами выбора. Опять же, я бы использовал левофлоксацин, потому что он принимается один раз в день. препарат, который доступен в виде внутривенного введения для тяжелобольных пациентов с легким переключением на пероральную терапию после стабилизации состояния пациента.Легкость перехода с внутривенного введения левофлоксацина на пероральный объясняется чрезвычайно высокой биодоступностью левофлоксацина при пероральном приеме. В случаях острого пиелонефрита легкой и средней степени тяжести в руководстве рекомендуется 7-дневная терапия с использованием фторхинолона или TMP-SMX. Тем не менее, я предпочитаю использовать 5-7 дней, а продолжительность лечения обычно является эмпирической и зависит от состояния пациента. Например, очень больному пациенту может потребоваться внутривенное введение жидкости в течение 18 часов, и после того, как у него снизится температура, он сможет вернуться домой на перорально введенном левофлоксацине.Другим пациентам с более выраженным сепсисом может потребоваться более длительный курс терапии, и это подчеркивает необходимость гибкости в продолжительности лечения.
Рекомендации по лечению осложненных ИМП могут быть более трудными из-за связанных с ними проблем, которые могут возникнуть у пациентов. Например, вам необходимо проверить функцию почек пациента, оценив его скорость клубочковой фильтрации (СКФ), потому что, если она снижается, может потребоваться изменение дозировки. Осложненные ИМП включают пациентов с другими заболеваниями, такими как диабет, трансплантация почек, волчанка и астма, причем большинство этих пациентов принимают другие лекарства.В этой ситуации очень важно подумать о потенциальных лекарственных взаимодействиях. Некоторые из наиболее важных из них включают антациды кальция, дигоксин, теофиллин и циклоспорин. Здесь выделяется левофлоксацин, поскольку он имеет очень мало взаимодействий и не взаимодействует с теофиллином, дигоксином и другими лекарствами, которые метаболизируются в системе цитохрома P450 в печени. Напротив, другие фторхинолоны, которые метаболизируются в печени, действительно могут иметь место для этих взаимодействий.Таким образом, при осложненных ИМП я бы при необходимости гидратировал пациента, ввел левофлоксацин внутривенно, а затем перешел на пероральный прием, как только инфекция пациента стабилизируется. Опять же, продолжительность госпитализации и лечения будет зависеть от пациента и может составлять всего 10 дней, увеличиваясь до 15 дней, если он очень болен.
[вверху]
Q8. На собственном опыте убедились, что можно раньше выписывать пациентов из больницы и сократить расходы?
А8. Определенно.Фактически, нам нужно подумать о наиболее эффективном управлении для сокращения продолжительности пребывания в стационаре, как только пациент будет госпитализирован. Протоколы управляемой помощи использовались для сокращения продолжительности пребывания в стационаре, и левофлоксацин очень полезен в этом отношении. Выписка теперь определяется статусом пациента, а терапия левофлоксацином позволяет пациенту очень быстро стабилизироваться и быть выписанным на эффективную пероральную терапию один раз в день. Это, безусловно, связано со снижением затрат на госпитализацию, которая является очень дорогой частью любого лечения.
[вверху]
Q9. Не могли бы вы подвести итоги любых рандомизированных сравнительных исследований по оценке фторхинолонов при ИМП.
А9. Новые фторхинолоны оказались очень эффективными против неосложненного цистита и острого пиелонефрита (таблица 5) (17, 20, 21) в ряде рандомизированных контролируемых исследований. В одном исследовании 1998 г. изучали левофлоксацин 250 мг в сравнении с офлоксацином 200 мг два раза в день. при неосложненном цистите в течение трех дней (22).Показатель клинического успеха (излечение плюс улучшение) составил 98,1% для левофлоксацина и 97% для офлоксацина. Уровень бактериальной эрадикации составил 96% для левофлоксацина по сравнению с 93% для офлоксацина.
Исследование острого пиелонефрита проводилось рядом исследователей. Я провел исследование по изучению левофлоксацина 250 мг перорально один раз в сутки по сравнению с ципрофлоксацином 500 мг перорально два раза в день. (17). Продолжительность терапии ципрофлоксацином составляла 10 дней, а левофлоксацина — всего 7-10 дней. Уровень бактериологического излечения левофлоксацина составил 95%, а показатель клинического излечения 92%, в то время как соответствующие показатели для ципрофлоксацина составили 94% и 88%.Аналогичное исследование было проведено для сравнения левофлоксацина с ломефлоксацином в дозе 400 мг один раз в сутки в течение 14 дней (17). Показатель излечения для ломефлоксацина был ниже на 80% по сравнению с 95% для левофлоксацина, хотя это не было статистически значимым.
Исследование Talan et al. изучили ципрофлоксацин по сравнению с TMP-SMX, сообщив о 96% эффективности ципрофлоксацина по сравнению с 83% для TMP-SMX (20). Это еще один пример, показывающий, что TMP-SMX уже не так эффективен, как раньше, и мы уже знаем, что левофлоксацин так же эффективен, как ципрофлоксацин.
Исследование Klimberg et al. Исследование левофлоксацина по сравнению с ломефлоксацином при остром пиелонефрите показало, что левофлоксацин 250 мг один раз в день лучше, чем ломефлоксацин 400 мг один раз в день (7). Показатель клинического успеха левофлоксацина составил 93,0% по сравнению с 88,5% для ломефлоксацина. Об эрадикации бактерий сообщалось в 95,5% изолятов, получавших левофлоксацин, по сравнению с 91,7% в группе, получавшей ломефлоксацин.
Было проведено одно рандомизированное исследование осложненных ИМП, которое я провел, сравнивая левофлоксацин и ципрофлоксацин (23).Сто двадцать шесть пациентов были включены в группу левофлоксацина и 113 пациентов — в группу ципрофлоксацина. Сообщалось, что клинический успех составил 92% для левофлоксацина по сравнению с 89% для ципрофлоксацина. Не было существенной разницы в степени эрадикации бактерий: 91% в группе левофлоксацина по сравнению с 93% в группе ципрофлоксацина. Однако в рамках этого исследования была отмечена большая разница в действии на подтвержденные грамположительные организмы. Для 11 патогенов, леченных левофлоксацином, был достигнут уровень успеха 91%, в то время как для 12 грамположительных в группе ципрофлоксацина был достигнут уровень эрадикации только 50%.
Таблица 5. Клинические результаты лечения острого пиелонефрита среди фторхинолонов и других препаратов
[вверху]
Q10. Объединив все данные этого исследования, какой вы можете сделать вывод о клинической и бактериальной эффективности левофлоксацина по сравнению с препаратами сравнения с точки зрения микробиологических и клинических исходов при ИМП?
А10. Обобщая эти результаты, я считаю, что в целом справедливо сказать, что сравнительные испытания левофлоксацина один раз в день подтверждают его эффективность, как и любого другого лекарства, применяемого в настоящее время при остром цистите, остром пиелонефрите и осложненных ИМП.Он обладает активностью широкого спектра действия против грамотрицательных и грамположительных организмов, благоприятными фармакокинетическими и фармакодинамическими профилями и, как было показано, имеет пониженную тенденцию к появлению мультирезистентных патогенов, таких как P. aeruginosa и Proteus spp. Несколько исследований доказали его эффективность и безопасность против всех классов ИМП, включая острый неосложненный цистит, острый пиелонефрит и осложненные ИМП. Дозировка один раз в день очень выгодна, как и ее эквивалентная биодоступность при пероральном и внутривенном введении.
[вверху]
Q11. Как левофлоксацин по сравнению с препаратами сравнения с точки зрения переносимости?
А11. Левофлоксацин связан с низкой частотой нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Фактически, теперь у него есть огромная постмаркетинговая база данных, содержащая более 200 миллионов рецептов по всему миру, что подтверждает его исключительную безопасность для всех категорий пациентов. В сравнительном исследовании, которое я провел среди левофлоксацина, ципрофлоксацина и ломефлоксацина, частота нежелательных реакций составила 2% для левофлоксацина по сравнению с 8% для ципрофлоксацина и 5% для ломефлоксацина (таблица 5) (17).Ни один из них не был статистически значимым. Тошнота — наиболее частая побочная реакция, наблюдаемая при приеме левофлоксацина, хотя обычно она хорошо переносится и встречается гораздо реже, чем при применении других фторхинолонов (таблица 6) (18). По моему собственному опыту, мы обнаружили, что левофлоксацин очень хорошо переносится. Очевидно, что при лечении ИМП у нефторхинолонов наблюдается более высокая частота нежелательных реакций, чем у фторхинолонов. Одно исследование, в котором сравнивали ципрофлоксацин с амоксициллин-клавулановой кислотой, обнаружило минимум 2.7% для ципрофлоксацина по сравнению с 21,2% для амоксициллин-клавулановой кислоты (24). Из клинического опыта я также обнаружил, что при использовании цефалоспоринов, амоксициллина и ампициллина для лечения ИМП у многих пациенток развивается вагинит Candida , что в большинстве случаев хуже, чем их первоначальные ИМП. Эти препараты не так хорошо переносятся, обычно сообщается о 15-20% нежелательных реакциях. Большим преимуществом левофлоксацина является то, что он является одним из фторхинолонов с наименьшей вероятностью вызывать какие-либо эффекты сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы (ЦНС) или фототоксичность.
Таблица 6. Частота (%) нежелательных лекарственных реакций, связанных с фторхинолоном
[вверху]
Q12. Вы предпочитаете левофлоксацин ципрофлоксацину?
A12. Да, абсолютно рекомендую. Зачем давать что-то два раза в день, как в случае с ципрофлоксацином, если вы можете использовать левофлоксацин один раз в день. Это особенно полезно для тех пациентов, которые не соблюдают правила. Многие пациенты принимают лекарства только один раз в день, и мы должны быть реалистами в этом отношении.
[вверху]
Q13. Каково ваше мнение или впечатление о различиях между левофлоксацином и гатифлоксацином?
A13. Гатифлоксацин также выводится почками, как левофлоксацин, и, следовательно, не метаболизируется в печени. У меня нет сравнительных данных между левофлоксацином и гатифлоксацином, но я провел исследование, в котором изучали гатифлоксацин 400 мг один раз в день в течение одного дня, 200 мг один раз в день в течение трех дней, 200 мг три раза в день. на один день и ципрофлоксацин 100 мг б.я бы. в течение трех дней. Это было большое исследование с участием более 1300 пациентов (25). Клинические и бактериологические реакции были отличными на всех уровнях. Гатифлоксацин достигает очень высоких концентраций в крови, но концентрации в моче не такие высокие, как при применении левофлоксацина. Область, где есть потенциал для различий, — это безопасность и скорость лекарственного взаимодействия. В настоящее время недостаточно данных для подтверждения безопасности и отсутствия взаимодействий для гатифлоксацина по сравнению с обширной базой данных по безопасности для левофлоксацина.Кроме того, известно, что гатифлоксацин имеет те же проблемы с ЦНС, что и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что и некоторые другие фторхинолоны.
[вверху]
Q14. Будете ли вы использовать разные дозировки / продолжительность терапии левофлоксацином в зависимости от тяжести ИМП и локализации инфекции?
A14. График лечения зависит от реакции на терапию и пациента. При остром цистите трехдневного графика лечения достаточно для достижения отличных результатов.Для пациентов с пиелонефритом легкой и средней степени тяжести используется 5-7-дневный курс, тогда как пациенту с тяжелым заболеванием может потребоваться более продолжительный график лечения, от 7-14 дней в зависимости от пациента. Общим фактором является то, что всем пациентам требуется лечение только один раз в день. Даже пациентам, перенесшим трансплантацию или больным СПИДом, я все равно принимаю левофлоксацин один раз в день. Фармакологические исследования отношения C _max к МИК (пик / МИК) подтвердили, что левофлоксацин эффективен при таком введении, и, кроме того, постантибиотический эффект, связанный с левофлоксацином, увеличивает эффективность ежедневной дозы.
[вверху]
Q15. Есть ли у вас опыт использования более высоких доз левофлоксацина?
A15. В своей практике я не использовал более высокие доступные дозы, так как это чрезвычайно эффективно при ИМП при использовании 250 мг. Однако я знаю, что при других инфекциях, таких как инфекции кожи и мягких тканей, использовались дозы левофлоксацина 750 мг, при этом сохранялся его превосходный профиль безопасности.
[вверху]
Q16.Рецидивирующие неосложненные ИМП — очень частая проблема, наблюдаемая в амбулаторных условиях. Не могли бы вы прокомментировать преимущества / недостатки лечения по инициативе пациента в этой ситуации? Вы бы порекомендовали этим пациентам использовать левофлоксацин?
A16. Недавно было опубликовано очень хорошее исследование по этому вопросу, в котором изучалось инициированное пациентом лечение неосложненных ИМП у молодых женщин (26). В прошлом обычным подходом к ведению таких пациентов было применение низких доз противомикробных препаратов после полового акта, ежедневно или трижды в неделю.Исследования показали, что этот график безопасен и эффективен. Однако это может привести к чрезмерному использованию антибиотиков, поскольку теперь признано, что рецидивирующие эпизоды, как правило, возникают группами, и если антибиотикопрофилактика используется все время, это приводит к ненужному использованию у пациентов с редкими или кластерными рецидивами. Это исследование Gupta et al. зачислены студентки колледжа старше 18 лет с историей рецидивирующих ИМП и без недавней беременности, гипертонии, диабета или почечной недостаточности (рис. 1) (26).Субъекты были проинформированы о проблеме, а затем получили запасы либо 250 мг левофлоксацина один раз в день в течение трех дней, либо 200 мг офлоксацина два раза в день. в течение трех дней. Пациенты собирали образец MSU, как только появились симптомы, а затем принимали лекарства. Образец мочи был проанализирован в течение 24 часов после сбора. На 10 и 30 дни после начала терапии они вернулись в клинику для последующего анализа мочи и интервью, после чего им выдали новый запас лекарств и набор для сбора мочи.В исследование были включены сто семьдесят две женщины, каждая из которых наблюдалась в течение 2–12 месяцев (в среднем восемь месяцев). В ходе расследования 88 из 172 диагностировали как минимум одну ИМП. У этих женщин было 172 симптоматических события, и анализ мочи перед терапией подтвердил наличие уропатогена в 84%, стерильную пиурию в 11% и отсутствие пиурии или бактериурии в 5% (рис. 1) (26). В целом, 159 из 169 поддающихся оценке эпизодов, которые привели к самолечению, были классифицированы как ИМП, требующие терапии. Сообщалось о клиническом излечении 133 из 144 (92%) инфекций.Также было отмечено, что у всех женщин с вероятными ИМП без пиурии или бактериурии улучшилось состояние после лечения. Некоторые из тех, у кого были отрицательные посевы, у которых улучшилось состояние, возможно, была инфекция Chlamydia или Ureaplasma urealyticum или уретральный синдром, определяемый как уретрит, цистит, пиурия и отсутствие бактериурии, который встречается у 15-20% молодых женщин ( 18-25 лет) без положительной культуры. Важность этого сейчас осознается в ходе исследования, изучающего роль U.urealyticum как индуктор предрасположенности к ИМП у молодых женщин. В этом годовом исследовании не было сообщений о серьезных нежелательных реакциях, а оценка удовлетворенности пациентов показала, что женщины были очень довольны, чувствуя, что они могут начать лечение раньше, с более короткой продолжительностью симптомов и могут возобновить работу. или школа раньше, чем когда они управлялись традиционно.
Это исследование выявило множество преимуществ. Мы знаем, что острый цистит, хотя и редко, может перерасти в осложненную ИМП, и раннее лечение остановит это прогрессирование.Немедленно начав терапию, женщины смогли быстрее вернуться к нормальной деятельности, что значительно снизило расходы. Это было безопасное, очень эффективное и удобное лечение. Кроме того, было показано, что женщинам не нужна постоянная профилактика, а требуется только эпизодическая терапия. Восемьдесят четыре из включенных в исследование не имели рецидивов инфекции во время исследования и, следовательно, не нуждались в лечении. При стандартной терапии они были бы на длительной профилактике, в которой не было бы необходимости в этом исследовании.Хотя серьезных недостатков отмечено не было, важно было тщательно выбрать испытуемых, чтобы убедиться, что они понимают практику, которой нужно следовать, и соответствуют ей. Здесь хорошо работает левофлоксацин, потому что это эффективное лечение один раз в день.
Рис. 1. Диагностическая точность и результаты 172 начатых пациентами эпизодов лечения рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей.
[вверху]
Q17. Какова роль парентеральной терапии в лечении осложненных ИМП? Левофлоксацин можно легко переключить с внутривенного на пероральное введение.Каковы преимущества этой переключательной терапии?
A17. Есть пациенты с тяжелой инфекцией и сепсисом, которым требуется парентеральная терапия. Мы хотим лечить таких пациентов как можно более эффективно, гидратировать их, а затем как можно скорее перейти на пероральную терапию. Это обеспечивает существенную экономию за счет сокращения времени пребывания в больнице и затрат на парентеральную терапию. Левофлоксацин превосходен в этом отношении, поскольку его очень легко переключить с внутривенного на пероральный прием, при этом не нужно беспокоиться о корректировке дозировки.Такая простота использования очень полезна. Кроме того, приятно иметь возможность использовать одно лекарство, вводить его внутривенно и переключаться на пероральный прием, потому что если есть ADR, вы знаете, что это связано с одним агентом. Напротив, если мы используем один препарат внутривенно, а затем переключаемся на другой пероральный препарат, невозможно подтвердить, какой агент вызывает нежелательную реакцию. Чем меньше лекарств получит пациент, тем меньше шансов на побочные эффекты и больше шансов выявить проблему.
[вверху]
Q18. Существуют ли какие-либо подгруппы пациентов с ИМП, которым, по вашему мнению, особенно полезно лечение левофлоксацином?
A18. Он может быть полезен пациентам с заболеваниями печени, которым другие фторхинолоны могут не назначаться. Левофлоксацин также очень полезен при назначении пациентом лечения из-за его приема один раз в день и не имеет каких-либо серьезных межлекарственных взаимодействий по сравнению с некоторыми другими фторхинолонами. Например, я бы рекомендовал левофлоксацин, а не другие препараты, когда пациент также принимает варфарин, теофиллин или циклоспорин. Отсутствие взаимодействия очень важно, потому что многие люди принимают лекарства от астмы, дигоксин и циклоспорин, поскольку популяция трансплантатов постоянно растет.
[вверху]
Q19. Какие существуют гендерные различия в отношении заболеваемости различными формами ИМП?
A19. Гендерные различия зависят от возраста. В педиатрической практике, младенцы в возрасте до одного года, соотношение мужчин и женщин одинаковое, и инфекции в этой группе возникают в основном из-за анатомических аномалий. В возрастной группе 1-5 лет рефлюкс становится проблемой, и ИМП в этой возрастной группе чаще встречаются у женщин (заболеваемость у девочек 1-5 лет составляет 4-5% по сравнению с 0.5% или меньше у мужчин). В возрастной группе 6–16 лет это снова женская проблема, которая встречается у 4–5% девочек и 0–0,5% мальчиков. Что касается молодого взрослого населения в возрасте 16-35 лет, у 20% женщин развиваются ИМП, по сравнению с 0,5% мужчин. Поэтому до 35 лет почти все пациенты с урологическими инфекциями — женщины. По прошествии этого времени наблюдается отчетливое изменение: ИМП у 35% женщин и 20% мужчин развиваются в группе 36-65 лет. После 65 лет заболеваемость, как правило, высока у представителей обоих полов, причем многие из них протекают бессимптомно.
[вверху]
Q20. Видите ли вы роль фторхинолонов в профилактике и предотвращении рецидивов ИМП?
А20. В прошлом профилактика была полезной для отдельных групп пациентов, но результаты исследования Gupta et al. (26), инициированного пациентами, предлагают новый подход, который мне нравится. Однако это будет практично не для всех групп пациентов, и некоторым людям по-прежнему будет необходима профилактика. В этих случаях подойдет левофлоксацин.Например, в хирургических случаях, а также у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рецидивирующих ИМП. В общем, профилактику лучше всего проводить ночью, чтобы противодействовать логарифмическому росту бактерий, поэтому я бы использовал 250 мг левофлоксацина на ночь. Хотя утверждалось, что фторхинолоны не следует использовать таким образом, исключительно для предотвращения возможного развития резистентности, надзорные исследования не показали, что это происходит. Поэтому я считаю, что профилактику безопасно использовать у пациентов, которым это необходимо, например, у пациентов, которые не подходят для протоколов, инициированных пациентом.
[вверху]
Список литературы
Stamm WE, McCue JD. Решение проблемы ИМП. Уход за пациентами 1995; Февраль: 1-17.
Wimer S, Schoonover L, Garrison M. Левофлоксацин: терапевтический обзор. Clin Ther 1998; 20: 1049-70.
Preston SL, Drusano GL, Bermon AL, Fowler CL, Chow AT, Dornseif B, Reichl V, Natarajjan J, Corrado M. Фармакодинамика левофлоксацина: новая парадигма для ранних клинических испытаний. JAMA 1998; 279: 125-9.
Langtry H, Lamb H. Левофлоксацин. Его используют при инфекциях дыхательных путей, кожи, мягких тканей и мочевыводящих путей. Drugs 1998; 56: 487-515.
North D, Fish D, Redington J. Левофлоксацин, фторхинолон второго поколения. Фармакотерапия 1998; 18: 915-35.
Hooton TM. Патогенез инфекций мочевыводящих путей: обновленная информация. J Antimicrob Chemother 2000; 16 (Дополнение 1): 1-7; обсуждение 63-5.
Klimberg IW, Cox CE, Fowler CL, King W, Kim S-S, Callery-D’Amico S.Контролируемое испытание левофлоксацина и ломефлоксацина при лечении осложненной инфекции мочевыводящих путей. Урология 1998; 51: 610-5.
Гупта К., Hooton TM, Stamm WE. Повышение устойчивости к противомикробным препаратам и лечение неосложненных внебольничных инфекций мочевыводящих путей. Ann Intern Med 2001; 135: 41-50.
Stamm WE, Hooton TM. Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых. N Engl J Med 1993; 329: 1328-34.29.
Jones RN, Kugler KC, Pfaller MA, Wusokur PL и SENTRY Surveillance Group, Северная Америка.Характеристики патогенов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей в больницах: результаты программы антимикробного надзора SENTRY, 1997 г. Microbiol Infect Dis 1999; 33: 1-9.
Гупта К., Скоулз Д., Штамм ВЕ. Увеличение распространенности устойчивости к противомикробным препаратам среди уропатогенов, вызывающих у женщин острый неосложненный цистит. JAMA 1999; 281: 736-8.
Stamm WE. Критерии диагностики инфекции мочевыводящих путей и оценки терапевтической эффективности. Инфекция 1992; 20 (Дополнение 3): S151-4; обсуждение S160-1.
Stamm WE, McKevitt M, Counts GW. Острая почечная инфекция у женщин: лечение триметоприм-сульфаметоксазолом или ампициллином в течение двух или шести недель. Рандомизированное испытание. Ann Intern Med 1987; 106: 341-5.
Барри А.Л., Fuchs PC, Браун SD. In vitro Активность пяти фторхинолоновых соединений против штаммов Streptococcus pneumoniae с устойчивостью к другим антимикробным агентам. Противомикробные агенты Chemother 1996; 40: 2431-3.
Мартин С.Дж., Джун П., Гарвин К.Г.Оценка пользы левофлоксацина при респираторных инфекциях, инфекциях кожи и кожных покровов, а также мочевыводящих путей. Drug Saf 2001; 24: 199-222.
MacGowan AP, Wootton M, Holt HA. Антибактериальная эффективность левофлоксацина и ципрофлоксацина против Pseudomonas aeruginosa оценивалась путем сочетания воздействия антибиотиков и чувствительности бактерий. J Antimicrob Chemother 1999; 43; 345-9.
Ричард Г.А., Климберг И.Н., Фаулер К.Л., Callery-D’Amico S, Kim S-S. Левофлоксацин в сравнении с ципрофлоксацином в сравнении с ломефлоксацином при остром пиелонефрите.Урология 1998; 52: 51-5.
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE Руководство по противомикробному лечению неосложненного острого бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин. Американское общество инфекционных болезней (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58.
Блондо Ж.М. Клиническая применимость новых фторхинолонов для лечения инфекций дыхательных путей и мочевыводящих путей. Заключение эксперта по расследованию наркотиков 2001; 10: 213-37.
Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, Moran GJ, Burke T., Iravani A, Ruening-Scherer J, Church DA.Сравнение ципрофлоксацина (7 дней) и триметоприм-сульфаметоксазола (14 дней) при остром неосложненном пиелонефрите у женщин. Рандомизированное испытание. JAMA 2000; 283: 1583-90.
Mouton Y, Ajana F, Chidiac C, Capron MH, Home P, Masquelier AM. Многоцентровое исследование ломефлоксацина и триметоприма / сульфаметоксазола в лечении неосложненного острого пиелонефрита. Am J Med 1992; 92 (Дополнение 4A): S87-90.
Richard GA, DeAbate CA, Ruoff GE, Corrado M, Fowler CL, Morgan N. Двойное слепое рандомизированное исследование эффективности и безопасности короткого курса левофлоксацина один раз в день по сравнению с офлоксацином при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей.Infect Dis Clin Pract 1998; 9: 323-9.
Ричард Г.А., Чайлдс С.Дж., Фаулер С.Л., Питтман В., Николле Л.Е., Каллери Д’Амико С. Сафти и эффективность левофлоксацина при осложненных инфекциях мочевыводящих путей у взрослых. Pham Ther 1998; 23: 534-40.
Липский Б.А., Бейкер CA. Профили токсичности фторхинолонов: обзор новых агентов. Clin Infect Dis 1999; 28: 352-64.
Ричард Г.А., Чаварамплакич П.М., Кристейн Дж. М., Орчард Д., Ян Дж. Я. Терапия однократной дозой фторхинолонов при острых неосложненных инфекциях мочевыводящих путей у женщин: результаты рандомизированного двойного слепого исследования, сравнивающего схемы однократной и трехдневной терапии фторхинолоном.Урология 2002 (в печати).
Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Лечение неосложненных рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у молодых женщин по инициативе пациента. Ann Intern Med 2001; 135: 9-16.
[вверху]
Цефаклор в качестве препарата первой линии при остром неосложненном цистите: ретроспективное одноцентровое исследование | BMC Urology
Настоящее одноцентровое исследование включало большую когорту из 233 пациенток с AUC и оценивало клиническую эффективность CCL у пациентов.Некоторые результаты настоящего исследования заслуживают внимания. Во-первых, настоящее исследование показало превосходную эффективность CCL у пациентов с AUC. Общий показатель излечения составил 94%, и с точки зрения окрашивания по Граму в настоящем исследовании каждый показатель излечения от грамотрицательных патогенов, за исключением E. coli -ESBL, показал примерно> 95%, а другие пять грамм-патогенов. положительные патогены также показали приемлемую эффективность в диапазоне от 75 до 100%. Это согласуется с недавним мульти-институциональным исследованием, в котором приняли участие 155 японских пациентов с AUC [12].Что касается нежелательных явлений, связанных с CCL, поскольку предыдущие исследования описывали низкую частоту побочных эффектов [2, 3], только один пациент был исключен из этого исследования из-за тошноты, которая исчезла на следующий день после прекращения приема CCL. Таким образом, мы считаем, что CCL эффективен и переносится пациентами с AUC.
Во-вторых, CCL для AUC также оказывает влияние даже на пациентов с устойчивостью к CEZ, как показано в тесте на чувствительность. В текущем исследовании, хотя у 15 (6,3%) пациентов была выявлена устойчивость к CEZ, 14 из 15 (93.3%) пациентов лечили CCL, что можно объяснить поразительной фармакокинетикой CCL [10, 11]. Было обнаружено, что CCL быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте; таким образом, его концентрация в плазме обычно достигает пика в течение 1 часа после введения, при этом CCL в сыворотке крови не обнаруживается через 6 часов. Затем основным путем выведения препарата были мочевыводящие пути; таким образом, 60–80% препарата может быть обнаружено в моче. Следовательно, его концентрация в моче может быть достаточной для лечения большинства патогенов, устойчивых к CEZ, как показано в тесте in vitro; эта биодоступность выше, чем у цефалоспоринов третьего поколения [9].Более того, аналогично, разумно предположить, что такая высокая биодоступность будет способствовать приемлемому уровню излечения 53,3% у пациентов с E. coli -ESBL в текущем исследовании. Хотя E. coli -ESBL определен тестом на чувствительность in vitro как резистентный почти ко всем видам цефалоспоринов [13], появляется все больше доказательств положительного воздействия цефалоспориновых антибиотиков на патоген, что подтверждает наши выводы [14, 15,16]. В частности, сообщалось, что цефметазол (CMZ) сопоставим с карбапенемами в качестве окончательной терапии для E.coli -ESBL у пациентов с нефритом и даже с бактериемией [15, 16]. Однако разнообразие E. coli -ESBL, включая 300 штаммов в мире, привело бы к различным результатам с точки зрения эффекта CMZ, и до сих пор не было достигнуто консенсуса [17].
Ссылаясь на рекомендации Японской ассоциации инфекционных заболеваний / Японского общества химиотерапии (JAID / JSC) [5], CCL рекомендуется в качестве лечения второй линии для женщин в пременопаузе с AUC на основании двух общенациональных исследований в Японии, в которых сообщается, что примерно Сообщалось, что 10% грамположительных кокков (GPC) устойчивы к цефалоспоринам [18, 19].Однако о низкой распространенности причинного GPC у пациентов с AUC сообщалось в течение десятилетий. По данным общенациональных японских исследований, этот показатель составляет 13,4%. В настоящем исследовании был показан гораздо более низкий уровень — 5,5%, что согласуется с данными большого рандомизированного контрольного исследования, в котором сообщалось, что GPC был обнаружен у 25 (3,8%) из 661 пациентки с AUC [20]. Следовательно, до тех пор, пока данные о посеве мочи не существуют при первоначальном лечении AUC, а уровень устойчивости цефалоспоринов к GPC был рассчитан примерно на 10%, введение антибиотиков широкого спектра действия при предположении, что такие GPC устойчивы к более узким антибиотики могут быть ненужными почти во всех случаях или, скорее, приводить к нехватке подходящих вариантов лечения серьезных инфекций [21].Следовательно, в настоящем исследовании разница в общей частоте резистентности in vitro, составляющей 13,8%, и общей частоте клинического успеха 94,0%, может быть связана с высокой биодоступностью CCL; Разрыв между результатами теста на чувствительность и клиническими исходами подчеркивает важность фармакокинетики и несовершенства теста на чувствительность при выборе подходящих антибиотиков [22]. Проспективные исследования необходимы для изучения связи между тестом на чувствительность, фармакокинетикой и клиническими исходами.
В течение последнего десятилетия при выборе подходящего лечения для AUC также уделялось особое внимание экономическому подходу из-за быстрого роста затрат на здравоохранение, что было значительной проблемой во всем мире [23]. Цена капсулы CCL на 250 мг на момент написания этой статьи в Японии стоит 48,0 иен, тогда как таблетка LVFX на 500 мг стоит 135,6 иен; таким образом, недельная терапия 750 мг CCL на 58,8 иен дороже, чем LVFX. Однако нет сомнений в том, что неизбирательное использование антибиотиков широкого спектра действия было принято как окончательный фактор риска возникновения патогенов МЛУ [21], которые, как сообщалось, потенциально ухудшают тяжесть ИМП по сравнению с патогенами без резистентности. [24].Другими словами, МЛУ будет способствовать высокому экономическому бремени для системы здравоохранения из-за частых лабораторных обследований, более длительного пребывания в больнице и назначения антибиотиков широкого спектра действия при тяжелых инфекциях [25]. Многонациональное обсервационное исследование с участием 20 больниц в восьми странах показало, что наличие МЛУ связано с более высокой стоимостью [26]. В отчете Канадского комитета по устойчивости к антибиотикам, посвященном больничным инфекциям, особенно устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus , устойчивость к противомикробным препаратам добавляет 8 долларов.На 7–13,9 млн долларов больше косвенных затрат по сравнению с инфекциями без лекарственной устойчивости [27]. Короче говоря, эта экономическая проблема поддерживает введение относительно узкого спектра антибиотиков у пациентов с AUC в долгосрочной перспективе. Кроме того, продолжительность лечения антибиотиками может также играть важную роль как в экономическом статусе, так и в появлении патогенов МЛУ [21]. Фактически, исследования, показывающие возможность применения однократной трехграммовой дозы FOM у пациентов с AUC, недавно стали успешными в плане снижения экономического бремени и предотвращения патогенов МЛУ [28, 29].На сегодняшний день продолжается интервенционное клиническое исследование по оценке краткосрочного лечения антибиотиками инфекции мочевыводящих путей (NCT03256825) [30].
Необходимо учитывать некоторые ограничения при интерпретации результатов нашего исследования. Во-первых, исследование носило ретроспективный характер и основывалось на ранее собранных данных. Во-вторых, хотя продолжительность CCL не была одинаковой в каждом случае, все пациенты получали CCL в течение 5-7 дней. Таким образом, небольшая разница в продолжительности лечения не более 2 дней существенно не повлияет на наш результат.В-третьих, принимая во внимание региональные различия в устойчивости к противомикробным препаратам, результаты настоящего исследования могут быть применимы не ко всем учреждениям. Однако, поскольку высокая биодоступность и более узкий спектр CCL остаются стабильными во всем мире и для всех периодов времени, CCL как средство лечения AUC заслуживает рассмотрения с точки зрения поразительной основной особенности и предотвращения патогенов МЛУ. В-четвертых, несмотря на отсутствие данных о восприимчивости к CCL из-за рекомендаций документа CLSI M100-S22,
CEZ, который имел тот же спектр, что и CCL, в основном, за исключением Haemophilus influenzae , был протестирован у всех пациентов. .Следовательно, мы считаем, что текущий анализ с использованием теста на чувствительность CEZ является надежным для исследования эффективности CCL у пациентов с AUC.
Левофлоксацин 500 мг Таблетки, покрытые пленочной оболочкой — Сводка характеристик продукта (SmPC)
Эта информация предназначена для специалистов в области здравоохранения.
Левофлоксацин 500 мг Таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 500 мг левофлоксацина в качестве активного вещества, что соответствует 512.46 мг полугидрата левофлоксацина.
Полный список вспомогательных веществ см. В разделе 6.1.
Таблетка, покрытая пленочной оболочкой
Для таблеток по 500 мг: капсулы розового цвета, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой, с разделительной линией с обеих сторон. На одной грани нанесите буквы «L» и «V» по обе стороны от линии разрыва.
Таблетку можно разделить на равные дозы.
Таблетки левофлоксацина показаны взрослым для лечения следующих инфекций (см.4 и 5.1):
• Острый бактериальный синусит
• Острое обострение хронической обструктивной болезни легких, включая бронхит Неосложненный цистит (см. Раздел 4.4)
• Внебольничная пневмония
• Осложненные инфекции кожи и мягких тканей
При вышеупомянутых инфекциях таблетки левофлоксацина следует использовать только в тех случаях, когда считается нецелесообразным использование антибактериальных средств, которые обычно рекомендуются для начального лечения этих инфекций.
• Острый пиелонефрит и осложненные инфекции мочевыводящих путей (см. Раздел 4.4) Хронический бактериальный простатит
• Вдыхание сибирской язвы: профилактика и лечение после контакта (см. Раздел 4.4)
Таблетки левофлоксацина также могут использоваться для завершения курса терапии у пациентов, у которых улучшилось состояние во время первоначального лечения левофлоксацином внутривенно.
Следует обратить внимание на официальное руководство по надлежащему использованию антибактериальных средств.
Таблетки левофлоксацина назначают один или два раза в день. Дозировка зависит от типа и тяжести инфекции, а также от чувствительности предполагаемого возбудителя.
Время лечения
Продолжительность терапии зависит от течения заболевания (см. Таблицу ниже). Как и в случае антибактериальной терапии в целом, прием таблеток левофлоксацина следует продолжать в течение минимум 48-72 часов после того, как у пациента повысилась температура или были получены доказательства эрадикации бактерий.
Для таблеток левофлоксацина могут быть даны следующие рекомендации по дозировке:
Дозировка для пациентов с нормальной функцией почек
(клиренс креатинина> 50 мл / мин)
Индикация
Суточный режим дозирования (в зависимости от степени тяжести)
Продолжительность лечения (по степени серьезности)
Острый бактериальный синусит
500 мг один раз в сутки
10-14 дней
Острые обострения хронической обструктивной болезни легких, включая бронхит
500 мг один раз в сутки
7-10 дней
Внебольничная пневмония
500 мг один или два раза в сутки
7-14 дней
Острый пиелонефрит
500 мг один раз в сутки
7-10 дней
Осложненные инфекции мочевыводящих путей
500 мг один раз в сутки
7-14 дней
Цистит неосложненный
250 мг один раз в сутки
3 дня
Хронический бактериальный простатит
500 мг один раз в сутки
28 дней
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей
500 мг один или два раза в сутки
7-14 дней
Сибирская язва при вдыхании
500 мг один раз в сутки
8 недель
Особые группы населения
Нарушение функции почек (клиренс креатинина ≤ 50 мл / мин)
Клиренс креатинина
Режим дозирования
250 мг / 24 ч
500 мг / 24 ч
500 мг / 12 ч
Первая доза: 250 мг
Первая доза: 500 мг
Первая доза: 500 мг
50-20 мл / мин
Затем: 125 мг / 24 ч
Тогда: 250 мг / 24 ч
Тогда: 250 мг / 12 ч
19-10 мл / мин
Тогда: 125 мг / 48 ч
Тогда: 125 мг / 24 ч
Тогда: 125 мг / 12 ч
<10 мл / мин (включая гемодиализ и CAPD) ¹
Тогда: 125 мг / 48 ч
Тогда: 125 мг / 24 ч
Тогда: 125 мг / 24 ч
¹ Никаких дополнительных доз не требуется после гемодиализа или непрерывного амбулаторного перитонеального диализа (CAPD).
Нарушение функции печени
Корректировать дозу не требуется, поскольку левофлоксацин не метаболизируется в какой-либо степени печенью и в основном выводится почками.
Пожилое население
У пожилых людей не требуется корректировки дозировки, кроме корректировки с учетом функции почек (см. Раздел 4.4 «Тендинит и разрыв сухожилия» и «Удлинение интервала QT»).
Педиатрическое население
Левофлоксацин противопоказан детям и подросткам (см. Раздел 4.3).
Способ применения
Таблетки левофлоксацина следует глотать, не измельчая, и запивая достаточным количеством жидкости. Их можно разделить по линии счета, чтобы адаптировать дозу. Таблетки можно принимать во время еды или между приемами пищи. Таблетки левофлоксацина следует принимать не менее чем за два часа до или после приема солей железа, солей цинка, магний- или алюминийсодержащих антацидов или диданозина (только препараты диданозина с алюминиевыми или магнийсодержащими буферными агентами), и сукральфата после снижения абсорбции. может произойти (см. раздел 4.5).
Левофлоксацин Таблетки применять нельзя:
• у пациентов с гиперчувствительностью к левофлоксацину или другим хинолонам или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1,
• у больных эпилепсией —
• у пациентов с заболеваниями сухожилий в анамнезе, связанными с приемом фторхинолона,
• у детей или подростков
• во время беременности
• у кормящих женщин.
Следует избегать применения левофлоксацина у пациентов, у которых в прошлом наблюдались серьезные побочные реакции при приеме препаратов, содержащих хинолон или фторхинолон (см. Раздел 4.8). Лечение этих пациентов левофлоксацином следует начинать только при отсутствии альтернативных вариантов лечения и после тщательной оценки соотношения польза / риск (см. Также раздел 4.3).
Аневризма и расслоение аорты, регургитация / недостаточность сердечного клапана
Эпидемиологические исследования сообщают о повышенном риске аневризмы и расслоения аорты, особенно у пожилых пациентов, а также регургитации аорты и митрального клапана после приема фторхинолонов, случаях аневризмы и расслоения аорты, иногда осложненных разрывом (в том числе с летальным исходом), и регургитации. У пациентов, получавших фторхинолоны, сообщалось о несостоятельности любого из сердечных клапанов (см.8).
Следовательно, фторхинолоны следует использовать только после тщательной оценки пользы и риска и после рассмотрения других терапевтических вариантов у пациентов с положительным семейным анамнезом аневризмы или врожденного порока сердечного клапана, или у пациентов с диагнозом уже имеющейся аневризмы аорты и / или аорты. расслоение или заболевание сердечного клапана, или при наличии других факторов риска или состояний, предрасполагающих
При аневризме и расслоении аорты, а также при регургитации / недостаточности сердечного клапана (e.г. заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана или синдром Элерса-Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, гипертония, ревматоидный артрит) или дополнительно
— для аневризмы и расслоения аорты (например, сосудистых заболеваний, таких как артериит Такаясу или гигантоклеточный артериит, или известный атеросклероз, или синдром Шегрена) или дополнительно
— при регургитации / недостаточности сердечного клапана (например, инфекционный эндокардит).
Риск аневризмы и расслоения аорты, а также их разрыва может быть увеличен у пациентов, одновременно принимающих системные кортикостероиды.
В случае внезапной боли в животе, груди или спине пациентам следует рекомендовать немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.
Пациентам следует рекомендовать немедленно обратиться за медицинской помощью в случае острой одышки, нового приступа учащенного сердцебиения или развития отека живота или нижних конечностей.
Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA)
Метициллин-устойчивый S.aureus, скорее всего, обладают сопутствующей резистентностью к фторхинолонам, включая левофлоксацин. Поэтому левофлоксацин не рекомендуется для лечения известных или предполагаемых инфекций MRSA, если лабораторные результаты не подтвердили чувствительность организма к левофлоксацину (и обычно рекомендуемые антибактериальные средства для лечения MRSA-инфекций считаются нецелесообразными).
Левофлоксацин может использоваться для лечения острого бактериального синусита и обострения хронического бронхита, если эти инфекции были правильно диагностированы.
Устойчивость кишечной палочки к фторхинолонам — наиболее распространенному патогену, вызывающему инфекции мочевыводящих путей, — варьируется в странах Европейского Союза. Лицам, назначающим лекарства, рекомендуется учитывать местную распространенность устойчивости E. coli к фторхинолонам.
Сибирская язва при вдыхании: Применение у людей основано на данных о чувствительности к Bacillus anthracis in vitro и на экспериментальных данных на животных, а также на ограниченных данных о людях. Лечащие врачи должны ссылаться на национальные и / или международные согласованные документы относительно лечения сибирской язвы.
Тендинит и разрыв сухожилия
Тендинит и разрыв сухожилия (особенно, но не ограничиваясь этим, ахиллово сухожилие), иногда двусторонний, могут возникать уже в течение 48 часов после начала лечения хинолонами и фторхинолонами, и, как сообщается, возникают даже в течение нескольких месяцев после прекращения лечения у пациентов прием левофлоксацина в суточной дозе 1000 мг. Риск тендинита и разрыва сухожилий повышен у пожилых пациентов, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с трансплантацией твердых органов и тех, кто лечится одновременно с кортикостероидами.Поэтому следует избегать одновременного приема кортикостероидов. У пожилых пациентов суточную дозу следует корректировать в зависимости от клиренса креатинина (см. Раздел 4.2).
При первых признаках тендинита (например, болезненный отек, воспаление) лечение левофлоксацином следует прекратить и рассмотреть альтернативное лечение. Пораженные конечности следует обработать соответствующим образом (например, иммобилизацией). Кортикостероиды не следует применять при появлении признаков тендинопатии.
Болезнь, связанная с Clostridium difficile
Диарея, особенно тяжелая, стойкая и / или с кровью, во время или после лечения левофлоксацином (в том числе через несколько недель после лечения), может быть симптомом заболевания, ассоциированного с Clostridium difficile (CDAD). CDAD может варьироваться по степени тяжести от легкой до опасной для жизни, наиболее тяжелой формой которой является псевдомембранозный колит (см. Раздел 4.8). Поэтому важно учитывать этот диагноз у пациентов, у которых во время или после лечения левофлоксацином развивается серьезная диарея.Если есть подозрение или подтверждение CDAD, прием таблеток левофлоксацина следует немедленно прекратить и незамедлительно начать соответствующее лечение (например, пероральный метронидазол или ванкомицин). Лекарственные средства, угнетающие перистальтику, противопоказаны в этой клинической ситуации.
Больные, предрасположенные к судорогам
Хинолоны могут снижать судорожный порог и вызывать судороги. Левофлоксацин противопоказан пациентам с эпилепсией в анамнезе (см. Раздел 4.3) и, как и другие хинолоны, следует применять с особой осторожностью у пациентов, предрасположенных к судорогам, или сопутствующему лечению активными веществами, которые снижают порог церебрального припадка, такими как теофиллин (см. Раздел 4.5). В случае судорожных припадков (см. Раздел 4.8) лечение левофлоксацином следует прекратить.
Пациенты с дефицитом G-6-фосфатдегидрогеназы
Пациенты со скрытыми или фактическими нарушениями активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы могут быть предрасположены к гемолитическим реакциям при лечении хинолоновыми антибактериальными средствами.Следовательно, если левофлоксацин назначается таким пациентам, следует контролировать возможное возникновение гемолиза.
Пациенты с почечной недостаточностью
Поскольку левофлоксацин выводится в основном почками, у пациентов с почечной недостаточностью следует скорректировать дозу таблеток левофлоксацина. (см. раздел 4.2).
Реакции гиперчувствительности
Левофлоксацин может вызывать серьезные, потенциально смертельные реакции гиперчувствительности (например,г. ангионевротический отек до анафилактического шока), иногда после начальной дозы (см. раздел 4.8). Пациентам следует немедленно прекратить лечение и обратиться к своему врачу или врачу неотложной помощи, который примет соответствующие неотложные меры.
Тяжелые кожные побочные реакции
Тяжелые кожные побочные реакции (SCAR), включая токсический эпидермальный некролиз (TEN: также известный как синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и лекарственные реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), которые могут быть опасными для жизни или смертельными, имеют сообщалось о приеме левофлоксацина (см. раздел 4.8). При назначении препарата пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тяжелых кожных реакций и находиться под тщательным наблюдением. При появлении признаков и симптомов, указывающих на эти реакции, следует немедленно прекратить прием левофлоксацина и рассмотреть альтернативное лечение. Если у пациента развилась серьезная реакция, такая как SJS, TEN или DRESS, на использование левофлоксацина, лечение левофлоксацином нельзя возобновлять у этого пациента в любое время.
Дисгликемия
Как и в случае со всеми хинолонами, сообщалось о нарушениях уровня глюкозы в крови, включая как гипогликемию, так и гипергликемию, обычно у пациентов с диабетом, получающих сопутствующее лечение пероральным гипогликемическим средством (например,g., глибенкламид) или с инсулином. Сообщалось о случаях гипогликемической комы. Пациентам с диабетом рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови (см. Раздел 4.8).
Профилактика фотосенсибилизации
Сообщалось о фотосенсибилизации при приеме левофлоксацина (см. Раздел 4.8). Рекомендуется, чтобы пациенты не подвергались без надобности воздействию сильного солнечного света или искусственных ультрафиолетовых лучей (например, солнечной лампы, солярия) во время лечения и в течение 48 часов после прекращения лечения, чтобы предотвратить фотосенсибилизацию.
Пациенты, получавшие антагонисты витамина К
Из-за возможного увеличения показателей свертывания крови (ПВ / МНО) и / или кровотечений у пациентов, получавших левофлоксацин в сочетании с антагонистом витамина К (например, варфарином), при одновременном применении этих препаратов следует контролировать тесты на коагуляцию (см. Раздел 4.5) .
Психотические реакции
Сообщалось о психотических реакциях у пациентов, получавших хинолоны, включая левофлоксацин.В очень редких случаях они прогрессируют до суицидальных мыслей и самоугрожающего поведения — иногда после однократного приема левофлоксацина (см. Раздел 4.8). В случае развития этих реакций у пациента следует прекратить прием левофлоксацина и принять соответствующие меры. Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении левофлоксацина пациентам с психотическими расстройствами или пациентам с психическими заболеваниями в анамнезе.
Удлинение интервала QT
Следует соблюдать осторожность при применении фторхинолонов, включая левофлоксацин, у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала QT, такими как, например:
— врожденный синдром удлиненного интервала QT
— одновременный прием препаратов, которые, как известно, удлиняют интервал QT (например,г. Антиаритмические средства IA и III класса, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики).
— неисправленный электролитный дисбаланс (например, гипокалиемия, гипомагниемия)
— сердечные заболевания (например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия)
Пожилые пациенты и женщины могут быть более чувствительны к препаратам, удлиняющим QT. Поэтому следует соблюдать осторожность при использовании фторхинолонов, включая левофлоксацин, в этих группах населения.
(см. Раздел 4.2 Пожилые люди , раздел 4.5, раздел 4.8, раздел 4.9).
Периферическая невропатия
Сообщалось о случаях сенсорной или сенсомоторной полинейропатии, приводящей к парестезии, гипестезии, дизестезии или слабости у пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны.
Пациентам, проходящим лечение левофлоксацином, следует посоветовать сообщить своему врачу до продолжения лечения, если развиваются такие симптомы нейропатии, как боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, чтобы предотвратить развитие потенциально необратимого состояния.(см. раздел 4.8).
Заболевания гепатобилиарной системы
Сообщалось о случаях некроза печени вплоть до фатальной печеночной недостаточности при применении левофлоксацина, в основном у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями, например сепсис (см. раздел 4.8). Пациентам следует рекомендовать прекратить лечение и обратиться к врачу при появлении признаков и симптомов заболевания печени, таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или болезненность живота.
Обострение миастении
Фторхинолоны, включая левофлоксацин, обладают нервно-мышечной блокирующей активностью и могут усиливать мышечную слабость у пациентов с миастенией гравис.Постмаркетинговые серьезные побочные реакции, включая смерть и необходимость респираторной поддержки, были связаны с применением фторхинолона у пациентов с миастенией гравис. Левофлоксацин не рекомендуется пациентам с миастенией в анамнезе.
Нарушения зрения
При ухудшении зрения или появлении каких-либо последствий для глаз следует немедленно обратиться к офтальмологу (см. Разделы 4.7 и 4.8).
Суперинфекция
Использование левофлоксацина, особенно при длительном, может привести к чрезмерному росту нечувствительных организмов. Если во время терапии возникает суперинфекция, следует принять соответствующие меры.
Помехи в лабораторных исследованиях
У пациентов, получавших левофлоксацин, определение опиатов в моче может давать ложноположительные результаты. Может потребоваться более конкретный метод подтверждения положительных результатов скрининга на опиаты.
Левофлоксацин может подавлять рост Mycobacterium tuberculosis и, следовательно, может давать ложноотрицательные результаты при бактериологической диагностике туберкулеза.
Длительные, приводящие к потере трудоспособности и потенциально необратимые серьезные побочные реакции на лекарства
Сообщалось об очень редких случаях продолжительных (продолжающиеся месяцы или годы), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакций на лекарства, влияющих на различные, иногда множественные, системы организма (опорно-двигательный аппарат, нервную, психиатрическую и сенсорную) у пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны независимо от их состояния. возраст и ранее существовавшие факторы риска.При появлении первых признаков или симптомов любой серьезной побочной реакции прием левофлоксацина следует немедленно прекратить, а пациентам следует рекомендовать обратиться за советом к своему лечащему врачу.
Влияние других лекарственных средств на левофлоксацин
Соли железа, соли цинка, антациды, содержащие магний или алюминий, диданозин
Абсорбция левофлоксацина значительно снижается, когда соли железа, или магний- или алюминийсодержащие антациды, или диданозин (только препараты диданозина с алюминиевыми или магнийсодержащими буферными агентами) вводятся одновременно с таблетками левофлоксацина.Одновременный прием фторхинолонов с мультивитаминами, содержащими цинк, по-видимому, снижает их пероральное всасывание. Рекомендуется, чтобы препараты, содержащие двухвалентные или трехвалентные катионы, такие как соли железа, соли цинка или антациды, содержащие магний или алюминий, или диданозин (только , составы диданозина с буферами, содержащими алюминий или магний) не следует принимать в течение 2 часов до или после приема таблеток левофлоксацина (см. раздел 4.2). Соли кальция оказывают минимальное влияние на пероральную абсорбцию левофлоксацина.
Сукральфат
Биодоступность таблеток левофлоксацина значительно снижается при приеме вместе с сукральфатом. Если пациент должен получать сукральфат и таблетки левофлоксацина, лучше всего ввести сукральфат через 2 часа после приема таблеток левофлоксацина (см. Раздел 4.2).
Теофиллин, фенбуфен или аналогичные нестероидные противовоспалительные препараты
В клинических исследованиях не было обнаружено фармакокинетических взаимодействий левофлоксацина с теофиллином.Однако при одновременном назначении хинолонов с теофиллином, нестероидными противовоспалительными препаратами или другими агентами, снижающими порог судорожной активности, может произойти выраженное снижение порога судорожной активности.
Концентрации левофлоксацина были примерно на 13% выше в присутствии фенбуфена, чем при введении отдельно.
Пробенецид и циметидин
Пробенецид и циметидин оказали статистически значимое влияние на выведение левофлоксацина.Почечный клиренс левофлоксацина снижался циметидином (24%) и пробенецидом (34%). Это связано с тем, что оба препарата способны блокировать секрецию левофлоксацина почечными канальцами. Однако при испытанных дозах в исследовании статистически значимые кинетические различия вряд ли будут иметь клиническое значение.
Следует проявлять осторожность при одновременном применении левофлоксацина с препаратами, влияющими на канальцевую почечную секрецию, такими как пробенецид и циметидин, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.
Другая важная информация
Клинические фармакологические исследования показали, что фармакокинетика левофлоксацина не изменилась в какой-либо клинически значимой степени, когда левофлоксацин применялся вместе со следующими лекарствами:
— карбонат кальция
— дигоксин
— глибенкламид
— ранитидин.
Влияние левофлоксацина на другие лекарственные средства
Циклоспорин
Период полувыведения циклоспорина увеличивался на 33% при одновременном применении с левофлоксацином.
Антагонисты витамина К
У пациентов, получавших левофлоксацин в сочетании с антагонистом витамина К (например, варфарином), сообщалось об увеличении тестов на коагуляцию (ПВ / МНО) и / или кровотечениях, которые могут быть тяжелыми. Следовательно, у пациентов, принимающих антагонисты витамина К, следует проводить мониторинг тестов на коагуляцию (см. Раздел 4.4).
Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT
Левофлоксацин, как и другие фторхинолоны, следует применять с осторожностью пациентам, получающим препараты, удлиняющие интервал QT (например,г. Антиаритмические средства IA и III класса, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики). (См. Раздел 4.4 «Продление интервала QT»).
Прочее соответствующая информация
В исследовании фармакокинетического взаимодействия левофлоксацин не влиял на фармакокинетику теофиллина (который является субстратом зонда для CYP1A2), что указывает на то, что левофлоксацин не является ингибитором CYP1A2.
Другие формы взаимодействия
Питание
Нет клинически значимого взаимодействия с пищей.Поэтому таблетки левофлоксацина можно назначать независимо от приема пищи.
Беременность
Количество данных относительно применения левофлоксацина у беременных женщин ограничено. Исследования на животных не указывают прямого или косвенного вредного воздействия в отношении репродуктивной токсичности (см. Раздел 5.3). Однако из-за отсутствия данных о людях и из-за того, что эти экспериментальные данные предполагают риск повреждения фторхинолонами хрящевой ткани растущего организма, левофлоксацин нельзя применять беременным женщинам (см. Разделы 4.3 и 5.3).
Кормление грудью
Таблетки левофлоксацина противопоказаны кормящим женщинам. Недостаточно информации об экскреции левофлоксацина с грудным молоком; однако другие фторхинолоны выделяются с грудным молоком. Ввиду отсутствия данных о людях и из-за того, что эти экспериментальные данные предполагают риск повреждения фторхинолонами хрящевой ткани растущего организма, левофлоксацин нельзя применять кормящим женщинам (см. Разделы 4.3 и 5.3).
Плодородие
Левофлоксацин не вызывал ухудшения фертильности или репродуктивной функции у крыс.
Некоторые нежелательные эффекты (например, головокружение / головокружение, сонливость, нарушения зрения) могут ухудшить способность пациента концентрироваться и реагировать и, следовательно, могут представлять опасность в ситуациях, когда эти способности имеют особое значение (например, вождение автомобиля или работающие механизмы).
Приведенная ниже информация основана на данных клинических исследований с участием более чем 8300 пациентов и обширного постмаркетингового опыта.
Частоты определяются с использованием следующего соглашения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, <1/10), необычно (≥ 1/1000, <1/100), редко (≥ 1/10 000). , <1/1000), очень редко (<1/10 000), неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным).
В каждой частотной группе нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения серьезности.
Класс системного органа
Обычный
(от ≥1 / 100 до <1/10)
Необычный
(от ≥1 / 1000 до <1/100)
Редкий
(от ≥1 / 10 000 до <1/1 000)
Неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным)
Инфекции и инвазии
Грибковая инфекция, включая инфекцию Candida
Устойчивость к патогенам
Заболевания крови и лимфатической системы
Лейкопения
Эозинофилия
Тромбоцитопения
Нейтропения
Панцитопения
Агранулоцитоз
Гемолитическая анемия
Нарушения иммунной системы
Ангионевротический отек
Гиперчувствительность (см. Раздел 4.4)
Анафилактический шок ^a
Анафилактоидный шок ^a (см. Раздел 4.4)
Нарушения обмена веществ и питания
Анорексия
Гипогликемия, особенно у больных сахарным диабетом (см. Раздел 4.4)
Гипергликемия
Гипогликемическая кома (см. Раздел 4.4)
Психиатрические расстройства *
Бессонница
Беспокойство
Состояние спутанности сознания
Нервозность
Психотические реакции (например, галлюцинации, паранойя)
Депрессия
Агитация
Ненормальные сны
Кошмары
Психотические расстройства с опасным для себя поведением, включая суицидальные мысли или попытку самоубийства (см. Раздел 4.4)
Нарушения со стороны нервной системы *
Головная боль
Головокружение
Сонливость
Тремор
Дисгевзия
Судорога (см. Разделы 4.3 и 4.4)
Парестезия
Периферическая сенсорная нейропатия (см. Раздел 4.4)
Периферическая сенсомоторная нейропатия (см. Раздел 4.4)
Паросмия, включая аносмию
Дискинезия
Экстрапирамидное расстройство
Агевзия
Обморок
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
Заболевания глаз *
Нарушения зрения, такие как нечеткость зрения (см. Раздел 4.4)
Временная потеря зрения (см. Раздел 4.4)
Нарушения уха и лабиринта *
Головокружение
Тиннитус
Потеря слуха
С нарушениями слуха
Сердечные заболевания **
Тахикардия, сердцебиение
Желудочковая тахикардия, которая может привести к остановке сердца
Желудочковая аритмия и torsade de pointes (преимущественно у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT), удлинение интервала QT на электрокардиограмме (см.4 и 4.9)
Сосудистые заболевания **
Гипотония
Заболевания органов дыхания, грудной клетки и средостения
Одышка
Бронхоспазм
Аллергический пневмонит
Желудочно-кишечные расстройства
Диарея
Рвота
Тошнота
Боль в животе
Диспепсия
Метеоризм
Запор
Диарея — геморрагическая, которая в очень редких случаях может указывать на энтероколит, включая псевдомембранозный колит (см.4)
Панкреатит
Заболевания гепатобилиарной системы
Повышенный уровень печеночных ферментов (АЛТ / АСТ, щелочная фосфатаза, GGT)
Повышенный билирубин крови
Желтуха и тяжелое поражение печени, включая случаи с острой печеночной недостаточностью со смертельным исходом, в первую очередь у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями (см. Раздел 4.4)
Гепатит
Заболевания кожи и подкожной клетчатки ^b
Сыпь
Зуд
Крапивница
Гипергидроз
Лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (ПЛАТЬЕ) (см. Раздел 4.4), Фиксированная лекарственная сыпь
Токсический эпидермальный некролиз
Синдром Стивенса-Джонсона
Многоформная эритема
Реакция светочувствительности (см. Раздел 4.4)
Лейкоцитокластический васкулит
Стоматит
Эндокринные расстройства
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Артралгия
Миалгия
Заболевания сухожилий (см. Разделы 4.3 и 4.4), включая тендинит (например, ахиллова сухожилия)
Мышечная слабость, которая может иметь особое значение у пациентов с миастенией гравис (см. Раздел 4.4)
Рабдомиолиз
Разрыв сухожилия (например, ахиллова сухожилия) (см. Разделы 4.3 и 4.4)
Разрыв связки
Разрыв мышцы
Артрит
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
Креатинин крови повышен
Почечная недостаточность острая (e.г. из-за интерстициального нефрита)
Общие нарушения и нарушения в месте введения *
Астения
Пирексия
Боль (включая боль в спине, груди и конечностях)
^a Анафилактические и анафилактоидные реакции могут иногда возникать даже после первой дозы
^b Кожно-слизистые реакции могут иногда возникать даже после первой дозы
* Очень редкие случаи длительных (до месяцев или лет) инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных реакций на лекарства, влияющих на несколько, иногда множественных, системных классов органов и органов чувств (включая такие реакции, как тендинит, разрыв сухожилия, артралгия, боль в конечностях, походка расстройства, невропатии, связанные с парестезией, депрессией, утомляемостью, нарушением памяти, нарушениями сна и нарушением слуха, зрения, вкуса и обоняния) в некоторых случаях были связаны с использованием хинолонов и фторхинолонов независимо от ранее существовавших факторов риска (см. раздел 4.4).
** Сообщалось о случаях аневризмы и расслоения аорты, иногда осложненных разрывом (в том числе с летальным исходом), а также срыгивания / несостоятельности любого из сердечных клапанов у пациентов, получавших фторхинолоны (см. Раздел 4.4).
Другие нежелательные эффекты, связанные с приемом фторхинолона, включают:
• приступы порфирии у больных порфирией.
Сообщение о предполагаемых побочных реакциях
Важно сообщать о предполагаемых побочных реакциях после получения разрешения на лекарственный препарат.Это позволяет непрерывно контролировать соотношение польза / риск лекарственного препарата. Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через схему желтых карточек,
.
Веб-сайт: www.mhra.gov.uk/yellowcard
Согласно исследованиям токсичности на животных или клиническим фармакологическим исследованиям, проведенным с применением сверхтерапевтических доз, наиболее важными признаками, которых следует ожидать после острой передозировки левофлоксацина, являются симптомы центральной нервной системы, такие как спутанность сознания, головокружение, нарушение сознания и судорожные припадки, увеличение в интервале QT, а также при желудочно-кишечных реакциях, таких как тошнота и эрозии слизистых оболочек.
Эффекты ЦНС, включая состояние спутанности сознания, судороги, галлюцинации и тремор, наблюдались в постмаркетинговом опыте.
В случае передозировки следует проводить симптоматическое лечение. Следует проводить мониторинг ЭКГ из-за возможности удлинения интервала QT. Антациды могут использоваться для защиты слизистой оболочки желудка. Гемодиализ, в том числе перитонеальный диализ и CAPD, неэффективны для удаления левофлоксацина из организма. Специфического антидота не существует.
Фармакотерапевтическая группа: Противомикробные препараты для системного применения — Антибактериальные средства для системного применения — Хинолоновые антибасттериальные средства — Фторхинолоны
Код УВД: J01MA12
Левофлоксацин — синтетическое антибактериальное средство класса фторхинолонов и S (-) энантиомер рацемического лекарственного вещества офлоксацина.
Механизм действия
Как фторхинолоновый антибактериальный агент левофлоксацин действует на комплекс ДНК-ДНК-гираза и топоизомераза IV.
Соотношение PK / PD
Степень бактерицидной активности левофлоксацина зависит от соотношения максимальной концентрации в сыворотке (C _max) или площади под кривой (AUC) и минимальной ингибирующей концентрации (MIC).
Механизм (ы) сопротивления
Устойчивость к левофлоксацину приобретается поэтапно путем мутаций сайта-мишени как в топоизомеразах типа II, так и в ДНК-гиразе и топоизомеразе IV.Другие механизмы устойчивости, такие как барьеры проникновения (часто встречающиеся у Pseudomonas aeruginosa) и механизмы оттока, также могут влиять на восприимчивость к левофлоксацину.
Перекрестная — наблюдается резистентность между левофлоксацином и другими фторхинолонами . Из-за механизма действия, как правило, нет перекрестной резистентности между левофлоксацином и другими классами антибактериальных средств.
Точки останова
Рекомендуемые EUCAST контрольные точки МИК для левофлоксацина, отделяющие восприимчивых от промежуточно-восприимчивых организмов и промежуточно-восприимчивых от резистентных, представлены в таблице ниже для тестирования МИК (мг / л).
Клинические контрольные точки МИК по EUCAST для левофлоксацина (версия 2.0, 2012-01-01):
Возбудитель
Восприимчивый
Устойчивый
Энтеробактерии
≤1 мг / л
> 2 мг / л
Pseudomonas spp.
≤1 мг / л
> 2 мг / л
Acinetobacter spp.
≤1 мг / л
> 2 мг / л
Staphylococcus spp.
≤1 мг / л
> 2 мг / л
С.pneumoniae ¹
≤2 мг / л
> 2 мг / л
Стрептококки A, B, C, G
≤1 мг / л
> 2 мг / л
H.influenzae ^{2, 3} M.catarrhalis ³
≤1 мг / л
> 1 мг / л
Точки останова, не связанные с видами ⁴
≤1 мг / л
> 2 мг / л
¹.Контрольные точки для левофлоксацина относятся к терапии высокими дозами.
2. Устойчивость к фторхинолонам низкого уровня (МПК ципрофлоксацина 0,12-0,5 мг / л) может иметь место, но нет доказательств того, что эта резистентность имеет клиническое значение при инфекциях дыхательных путей, вызванных H. influenzae .
3. Штаммы со значениями MIC выше порогового значения чувствительности очень редки или еще не зарегистрированы. Идентификационные тесты и тесты на чувствительность к противомикробным препаратам любого такого изолята необходимо повторить, и, если результат подтвердится, изолят необходимо отправить в референс-лабораторию.До тех пор, пока не появятся данные о клиническом ответе на подтвержденные изоляты с МИК выше текущей контрольной точки резистентности, они должны быть заявлены как резистентные.
4. Контрольные точки относятся к пероральной дозе от 500 мг x 1 до 500 мг x 2 и внутривенной дозе от 500 мг x 1 до 500 мг x 2.
Распространенность устойчивости может варьироваться географически и со временем для отдельных видов, поэтому желательна местная информация о резистентности, особенно при лечении тяжелых инфекций. При необходимости следует обращаться за советом к специалисту, если местная распространенность резистентности такова, что полезность агента по крайней мере при некоторых типах инфекций сомнительна.
Обычно восприимчивые виды
Аэробные грамположительные бактерии
Bacillus anthracis
Staphylococcus aureus, чувствительные к метициллину
Staphylococcus saprophyticus
Стрептококки группы C и G
Streptococcus agalactiae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Аэробные грамотрицательные бактерии
Eikenella Corrodens
Haemophilus influenzae
Haemophilus para-influenzae
Клебсиелла окситока
Moraxella catarrhalis
Pasteurella multocida
Протей обыкновенный
Providencia rettgeri
Анаэробные бактерии
Пептострептококк
Другое
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Хламидия трахоматис
Легионелла пневмофила
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Виды, для которых приобретенная устойчивость может быть проблемой
Аэробные грамположительные бактерии
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину ^#
Коагулазонегативный Staphylococcus spp
Аэробные грамотрицательные бактерии
Acinetobacter baumannii
Citrobacter freundii
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae
кишечная палочка
Klebsiella pneumoniae
Morganella morganii
Протей мирабилис
Providencia stuartii
Синегнойная палочка
Serratia marcescens
Анаэробные бактерии
Bacteroides fragilis
Штаммы с естественной устойчивостью
Аэробные грамположительные бактерии
Enterococcus faecium
# Метициллин-устойчивый S.aureus, скорее всего, обладают сопутствующей резистентностью к фторхинолонам, включая левофлоксацин.
Поглощение
Левофлоксацин, вводимый перорально, быстро и почти полностью абсорбируется, пиковые концентрации в плазме достигаются в течение 1-2 часов. Абсолютная биодоступность составляет 99-100%.
Пища мало влияет на абсорбцию левофлоксацина.
Условия устойчивого состояния достигаются в течение 48 часов после режима дозировки 500 мг один или два раза в день.
Распределение
Примерно 30-40% левофлоксацина связывается с белком сыворотки. Средний объем распределения левофлоксацина составляет примерно 100 л после однократной и повторной доз 500 мг, что указывает на широкое распространение в тканях организма.
Проникновение в ткани и жидкости организма:
Было показано, что левофлоксацин проникает в слизистую оболочку бронхов , жидкость эпителиальной выстилки , альвеолярные макрофаги, легочную ткань , кожу ( волдыря, ), ткань простаты и мочу.Однако левофлоксацин плохо проникает в спинномозговую жидкость.
Биотрансформация
Левофлоксацин метаболизируется в очень незначительной степени, метаболитами являются десметил-левофлоксацин и N-оксид левофлоксацина. Эти метаболиты составляют <5% дозы, выводимой с мочой. Левофлоксацин стереохимически стабилен и не подвергается хиральной инверсии.
Ликвидация
После перорального и внутривенного введения левофлоксацин относительно медленно выводится из плазмы (t _½: 6–8 ч).Выведение осуществляется преимущественно почками> 85% введенной дозы).
Средний кажущийся общий клиренс левофлоксацина после однократного приема 500 мг составил 175 +/- 29,2 мл / мин.
Нет серьезных различий в фармакокинетике левофлоксацина после внутривенного и перорального введения, что позволяет предположить, что пероральный и внутривенный пути введения являются взаимозаменяемыми.
Линейность
Левофлоксацин подчиняется линейной фармакокинетике в диапазоне от 50 до 1000 мг.
Особые группы населения
Пациенты с почечной недостаточностью
На фармакокинетику левофлоксацина влияет почечная недостаточность. По мере снижения функции почек почечный выведение и клиренс уменьшаются, а период полувыведения увеличивается, как показано в таблице ниже:
Фармакокинетика при почечной недостаточности после однократного приема внутрь в дозе 500 мг
Cl _cr [мл / мин]
<20
20–49
50–80
Cl _R [мл / мин]
13
26
57
т _1/2 [ч]
35
27
9
Пожилые люди
Нет значительных различий в кинетике левофлоксацина между молодыми и пожилыми людьми, за исключением тех, которые связаны с различиями в клиренсе креатинина.
Гендерные различия
Отдельный анализ для мужчин и женщин показал незначительные гендерные различия в фармакокинетике левофлоксацина. Нет никаких доказательств того, что эти гендерные различия имеют клиническое значение.
Доклинические данные не указывают на особую опасность для человека, основанную на традиционных исследованиях токсичности однократной дозы, токсичности многократной дозы, канцерогенного потенциала и токсичности для репродукции и развития.
Левофлоксацин не вызывал ухудшения фертильности или репродуктивной способности у крыс, и его единственным действием на плод было задержка созревания в результате материнской токсичности.
Левофлоксацин не индуцировал генные мутации в клетках бактерий или млекопитающих, но действительно индуцировал хромосомные аберрации в клетках легких китайского хомячка in vitro. Эти эффекты можно объяснить ингибированием топоизомеразы II. Тесты in vivo (микроядра, обмен сестринских хроматид, незапланированный синтез ДНК, доминантные летальные тесты) не показали какого-либо генотоксического потенциала.
Исследования на мышах показали, что левофлоксацин обладает фототоксической активностью только в очень высоких дозах. Левофлоксацин не показал генотоксического потенциала в тесте фотомутагенности и уменьшил развитие опухоли в исследовании фотоканцерогенности.
Как и другие фторхинолоны, левофлоксацин оказывает воздействие на хрящ (образование пузырей и полостей) у крыс и собак. Эти находки были более выражены у молодых животных.
Ядро планшета :
Повидон
Кросповидон (Тип-B)
Целлюлоза микрокристаллическая
Стеарат магния
Кремнезем коллоидный безводный
Покрытие для таблеток :
Гипромеллоза E5 Тальк
Диоксид титана (E171)
Макрогол 400
Желтый оксид железа (E172)
Красный оксид железа (E172)
Это лекарство не требует особых условий хранения.
Таблетки упакованы в блистеры ПВХ / алюминий.
Таблетки по 500 мг поставляются в упаковках по 1, 2, 5, 7, 10, 30, 50, 200 и 500 таблеток.
Доступны не все размеры упаковок.
Особых требований нет.
Любой неиспользованный продукт или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.
Accord Healthcare Limited
Sage House, 319, Pinner Road,
North Harrow, Миддлсекс,
HA1 4 ВЧ,
Соединенное Королевство
Протокол трех дел
Введение
Вирусные инфекции — важные причины заболеваемости и смертность от аллогенных гемопоэтических стволовых клеток трансплантация (ТГСК).Пациенты, перенесшие трансплантацию подвержены первичным вирусным инфекциям и реактивации латентных вирусов, включая вирус полиомавируса BK (BKV) (1).
Геморрагический цистит (ГЦ) характеризуется: геморрагическое воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, приводящее к болезненному мочеиспускание с гематурией. HC обычно ассоциируется с иммуносупрессия, вызванная химиотерапией, лучевой терапией или ТГСК. Клинически HC варьируется от легкой и кратковременной (степень I) до тяжелой, длительное и опасное для жизни (IV степень).Хотя BKV был было обнаружено, что это важный этиологический агент для позднего начала ГК, до тех пор, пока сейчас терапия была преимущественно симптоматической с разочаровывающими результаты достигаются при использовании обычных противовирусных препаратов (2).
В настоящем исследовании сообщается о клинических и молекулярных активность левофлоксацина у пациентов с тяжелым BK-ассоциированным геморрагический цистит (BKHC), резистентный к ципрофлоксацину и другие поддерживающие меры. Пациенты предоставили письменное информирование согласие.
Отчет о болезни
Представление пациента
Настоящее исследование описывает случаи трех пациенты, поступившие с тяжелой формой BKHC в течение 100 дней после проходит ТГСК.Пациенты получили полный миелоаблативный препарат. режим кондиционирования и обычная профилактика ципрофлоксацином (500 мг, перорально) два раза в день со дня инфузии стволовых клеток до приживление нейтрофилов (таблица I). В сентябре 2006 г. пациенту 1, мужчине 40 лет, был поставлен диагноз: острый миелолейкоз (ОМЛ) со стандартным цитогенетическим риском при Университетская больница Мармара (Стамбул, Турция). В 2008, после 3 + 7 (12 мг / м2 / день идарубицин с первого по три и 100 мг / м2 / день цитарабина с первого по четвертый день, за один цикл) индукции и высоких доз цитарабина (3 г / м2 каждые 12 ч в первый, третий и пятый дни) консолидирующая химиотерапия (три цикла), пациент прошел аутологичная ТГСК, поскольку у пациента не было подходящего донора.По На 77-е сутки после трансплантации у пациента наблюдалась макрогематурия. В Февраль 2008 г., пациент 2, мужчина 37 лет, лечился по схеме 3 + 7. и химиотерапия цитарабином в высоких дозах из-за ОМЛ стандартного риска в Университетская больница Мармара. В октябре 2008 г. перенесла ТГСК от родного донора. Макрогематурия наблюдалась на 49-е сутки после трансплантации. Пациентка 3, женщина 45 лет, была направлен в больницу Университета Мармара после родного донора ТГСК после диагностики ОМЛ стандартного риска в Отделение трансплантологии, Университетская больница Эрджиес (Кайсери, Турция) в 2008.Пациент сообщил о макрогематурии после трансплантации. день 48. У всех пациентов была макрогематурия, а также дизурия и болезненное мочеиспускание.
Таблица I
Характеристики пациентов с БХК.
Таблица I
Характеристики пациентов с БХК.
Пациент Диагноз: FAB / группа цитогенетического риска Пол Возраст (лет) HSCT День после HSCT IS / GVHD Терапия, назначенная для HC IS доза уменьшение
1 AML-M2 / промежуточное звено M 40 Аутологичное +77 NA / нет Ципрофлоксацин, внутривенно рисперидон NA
2 AML-M7 / промежуточный M 37 Соответствующий брат или сестра, MA +49 cSA / нет Ципрофлоксацин, в / в рисперидон Нет
3 AML-M4 / средний F 45 Соответствующий родной брат, MA +48 cSA / нет Ципрофлоксацин, в / в рисперидон, ГОРЯЧИЙ, EIAE Нет
Диагностика
Стандартные микроскопические анализы и бактериальные культуры специфических патогенных организмов не выявлено.Кроме того, анализ для аденовируса, цитомегаловируса, микоплазмы и уреаплазмы все отрицательный. Однако BKV в той или иной степени был обнаружен с помощью анализ полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в моче больных. Аденовирус, цитомегаловирус, микоплазма, BKV и ассоциированный с уреаплазмой HC были включены в дифференциальный диагноз.
Лечение
У всех пациентов была тяжелая форма HC, которая требуется постоянное внутрипузырное орошение из-за макрогематурии и непроходимость мочевыводящих путей, вызванная сгустками крови.Все пациенты получала ципрофлоксацин в течение двух недель, а также внутрипузырно закапывание рисперидона с целью остановки кровотечения. Гипербарический кислород и последующая эмболизация наружной подвздошной артерии были выполнены у одного пациента; однако никаких улучшений не было наблюдаемый. Все пациенты получали левофлоксацин (500 мг в год). день, перорально), который вводился в течение восьми недель, и моча BKV копии проверялись каждые четыре недели.
Продолжение
У пациента 1 HC полностью исчез через месяц. лечения левофлоксацином.Двое других пациентов также получили такое же лечение и полные клинические ответы были достигнуты. В Было обнаружено, что количество копий BKV в моче уменьшилось более чем на 90% в конец восьми недель лечения левофлоксацином (рис. 1).
Обсуждение
BKV — представитель семейства Polyomaviridae вирусы. BKV был впервые выделен в 1971 г. в моче пациента. у которого не было симптомов и был ослаблен иммунитет (3). Первичная инфекция BKV обычно возникает в детстве и обычно протекает бессимптомно.После этого вирус остается латентным в хозяине. BKV влияет на эпителий почечная лоханка, мочеточник и мочевой пузырь. Общие маршруты предполагалось, что передача будет через респираторный или фекальный распространение (2).
BKHC определяется совпадением HC с ВК-вирурия, обнаруживаемая с помощью ОТ-ПЦР анализа мочи. нацелен на ген BKV VP1 (4). В наличие тромбов в результате макроскопической гематурии, при или без задержки мочи, определяется как тяжелая форма HC.Тяжелая BKHC сообщается у ~ 15% пациентов с BKHC и вызывает значительные заболеваемость среди этих пациентов (5).
Цидофовир имеет наивысшую специфичность против BKV. Большинство доказательств получено из нерандомизированных или ретроспективные исследования в условиях трансплантации почки. Однако, его отсутствие в большинстве стран, высокая стоимость и потенциальные нефротоксические эффекты ограничивают использование цидофовира. Эстрогены, лефлуномид, гипербарический кислород, факторы свертывания крови (для пример фактора VII и XIII), внутрипузырная инстилляция физиологического раствора, простагландин, рисперидон, алюминий, формалин, факторы роста, снижение дозы иммунодепрессантов, избирательная эмболизация артерий и цистэктомия использовались для лечения пациентов с BKV, с переменные показатели успеха.Однако большинство этих процедур имеют высокую стоимость, значительную заболеваемость и ограниченную активность (2,6).
Активность in vitro и in vivo ципрофлоксацин на BKV в профилактическом применении был показан предыдущее исследование с некоторыми ограничениями (7). Однако данные по эффективность левофлоксацина у пациентов с BKHC ограничена в профилактические и лечебные учреждения. Левофлоксацин и прочие третьи Хинолоны поколения обладают высокой активностью in vivo против внутриклеточные атипичные патогены по сравнению с ципрофлоксацином; таким образом, левофлоксацин также может иметь уникальный противовирусный препарат in vivo. деятельность.
В текущем исследовании представлены три пациента после ТГСК. выполнение строгих критериев HC, что было невосприимчивым к нескольким вмешательства, упомянутые в литературе ранее (2,6). Цидофовир — это активное и безопасное средство лечения после ТГСК. BKV-ассоциированный HC (8). Однако, Цидофовир не применялся, поскольку он не зарегистрирован в Турции. Активность левофлоксацина в условиях тяжелой активной тугоплавкие УВ можно объяснить вероятным противовирусным действием левофлоксацин. Два недавних исследования, изучающих активность левофлоксацин на ВК-виремию у реципиентов почечного трансплантата. противоречивые результаты (9,10).Ретроспективное исследование, в том числе 40 пациенты, получавшие левофлоксацин или ципрофлоксацин, сообщили, что месячный курс фторхинолонов с целью лечить другие бактериальные инфекции в течение трех месяцев после трансплантация почки была связана со значительным снижением риска однолетней ВК-виремии (9). Однако более поздние перспективные плацебо-контролируемые исследования двойное слепое рандомизированное исследование с участием 39 пациентов с Виремия BK после трансплантации почки не подтвердила такой эффект (10).В меру наших знаний, это первый отчет, демонстрирующий активность левофлоксацин на фоне рефрактерной ВК-ассоциированной ГК у пациенты после ТГСК. Поскольку вирусная нагрузка BK в плазме не измерялась, заключение не может быть определено в отношении его влияния на виремия. Однако мы предполагаем, что левофлоксацин оказывает свое основное влияние. активность на уротелиальном эпителии за счет ингибирования ВК-вирусного репликация, которая приводит к симптоматическому улучшению и уменьшению БК-вирурии. Однако эту гипотезу еще предстоит выяснить в проспективные исследования.
Принимая во внимание высокую заболеваемость тяжелой формой BKHC и потенциальные недостатки доступных в настоящее время вариантов лечения, левофлоксацин (500 мг в день, перорально) может быть эффективным метод лечения для достижения полного клинического и молекулярного ответ у пациентов с рефрактерной тяжелой BKHC. Использование левофлоксацин может предотвратить дорогостоящие и инвазивные процедуры.
Список литературы
1
Гратвол А., Брэнд Р., Фрассони Ф. и др.: Причина смерти от аллогенных гемопоэтических стволовых клеток трансплантация (ТГСК) при ранних лейкозах: EBMT-анализ летальные инфекционные осложнения и изменения в течение календарного времени.Пересадка костного мозга. 36: 757–769. 2005.
2
Harkensee C, Vasdev N, Gennery AR, Willetts IE и Taylor C: Профилактика и лечение BK-вируса ассоциированный геморрагический цистит у детей после Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — систематический обзор и научно обоснованное руководство по клиническому ведению. Br J Haematol. 142: 717–731. 2008.
3
Гарднер С.Д., Филд А.М., Коулман Д.В. и др.: Новый паповавирус человека (B.К.) выделен из мочи после почечной трансплантация. Ланцет. 1: 1253–1257. 1971.
4
Люн А.Ю., Суен К.К., Ли А.К., Лян Р.Х., Юэнь KY и Kwong YL: Количественное определение полиомы BK-вируса у геморрагический цистит, осложняющий трансплантацию костного мозга. Кровь. 98: 1971–1978. 2001.
5
Леунг А.Ю., Мак Р., Ли А.К. и др.: Клинико-патологические особенности и факторы риска клинически явных геморрагический цистит, осложняющий трансплантацию костного мозга.Пересадка костного мозга. 29: 509–513. 2002.
6
Focosi D и Kast RE: Гиалуронат и рисперидон при геморрагическом цистите. Пересадка костного мозга. 39: 572007.
7
Леунг А.Ю., Чан М.Т., Юен К.Ю. и др.: Ципрофлоксацин снижает вирусную нагрузку полиомы BK у пациентов, перенесла аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Clin Заразить Dis. 40: 528–537. 2005 г.
8
Квон Х. Дж., Кан Дж. Х., Ли Дж. В., Чунг Н. Г., Ким Х. К. и Cho B: лечение геморрагического цистита, связанного с вирусом ВК, у педиатрических реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток с цидофовир: опыт единственного центра. Transpl Infect Dis. 15: 569–574. 2013.
9
Габарди С., Вайкар С.С., Мартин С. и др.: Оценка фторхинолонов для профилактики BK-виремии после трансплантации почки.Clin J Am Soc Nephrol. 5: 1298–1304. 2010.
10
Ли Б.Т., Габарди С., Графалс М. и др.: Эффективность левофлоксацина при лечении BK-виремии: а многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Clin J Am Soc Nephrol. 9: 583–589. 2014.
Лечение неосложненного цистита
Фарм. США . 2013; 38 (8): 34-37.
РЕФЕРАТ: Мочевой инфекции тракта относительно часто встречаются у женщин.Их можно классифицировать как несложные, так и сложные в зависимости от анатомии и физиология мочевыводящих путей. Цистит — это инфекция мочевого пузыря. с которыми можно справиться с помощью рецептурных лекарств, а также стратегии без рецепта. Текущие рекомендации Инфекционного Американское общество болезней рекомендует несколько краткосрочных и долгосрочных схемы лечения антибиотиками для лечения неосложненного цистита. Профилактический стратегии ведения пациентов с рецидивирующим циститом также имеется в наличии.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) можно разделить на несложный и сложный в зависимости от анатомических и патофизиологические элементы мочевыводящих путей.¹ Инфекция интактного нормально функционирующего тракта классифицируется как неосложненная инфекция. ¹ Если есть какие-либо аномалии мочевыводящих путей, такие как непроходимость или пациент предрасположен к ИМП, тогда инфекция классифицируется как сложный. ¹ Кроме того, инфекция может поражать только нижний тракт (мочевой пузырь и уретра) или оба верхних и нижних тракта. В в некоторых случаях можно классифицировать инфекцию верхних мочевыводящих путей как осложненная инфекция.¹
Цистит — это инфекция мочевого пузыря, которая можно лечить с помощью рецептурных лекарств, а также без рецепта стратегии. ¹ Поскольку цистит так часто встречается в в аптеке, фармацевту полезно иметь глубокое знание того, как им можно эффективно управлять.
Эпидемиология
В 2007 г. было зарегистрировано 8,6 миллиона визитов к врачу по поводу ИМП, из которых 84% были женщинами.² Женщины более восприимчивы, чем мужчины, поскольку у них уретра короче. Примерно пятая часть всех случаев ИМП попадает в отделение неотложной помощи. ³
Было показано, что почти треть всех женщин имеют имели эпизод ИМП к 24 годам, и половина всех женщин имели имели хотя бы одну неосложненную ИМП в течение жизни к 32 годам годы. ^2,4,5 Цистит рецидивирует у 25% здоровых женщин в течение 6 месяцев после первого заражения и у 20% женщин в течение 1 года.⁶ Частота рецидивов прямо пропорциональна количеству ранее перенесенных ИМП. ²
Все эти цифры означают высокие экономические затраты. (более 1 миллиарда долларов в год), снижение производительности труда, и заболеваемость. ^5,7 У пожилых женщин симптоматические и бессимптомная бактериурия представляет собой фактор риска бактериемии и сепсис, а также повышенная летальность. ⁸
Патофизиология
Цистит возникает, когда мочевые патогены из кишечника или влагалища колонизируют периуретральную слизистую оболочку и попадают в мочевой пузырь.² Более 80% неосложненных ИМП вызываются уропатогенными Escherichia coli (UPEC), от 5% до 15% — Staphylococcus saprophyticus , а в остальных нескольких случаях — Enterococcus и us Klebsiella разновидностей mirabilis . ^5-7
Факторы риска
Диабет, повторные ИМП в анамнезе, мочевые камни и мочевые катетеры, а также любые другие препятствия являются факторами риска при развивающемся цистите.У женщин беременность, ИМП в анамнезе родственница первой степени родства, половой акт и использование спермициды являются дополнительными факторами риска. ² мужчин, которые гомосексуал, необрезанный или имел половой контакт с инфицированным женщины подвергаются более высокому риску заражения ИМП. ⁷
Признаки и симптомы
Острая неосложненная ИМП характеризуется дизурией, учащением и позывами к мочеиспусканию.^6,7,9 Моча может быть темной, мутной или иметь розовый оттенок и неприятный запах, и появление симптомов внезапное. Признаками являются лихорадка, озноб и боль в боку. осложненной ИМП. ^6,7,9
Диагностика
Тестирование с помощью щупа обнаруживает нитриты и лейкоцитарную эстеразу как средство скрининга на ИМП. Нитриты обнаруживаются в моче в виде результат разложения нитратов бактериями и, следовательно, не присутствует в нормальной моче. Эстераза лейкоцитов высвобождается из нейтрофилов которые привлечены к зараженной области.¹⁰ Пока щуп имеет высокую отрицательную прогностическую ценность, позволяющую исключить ИМП с помощью уверенность, он имеет относительно низкую прогностическую положительную ценность. ¹⁰ У пациентов с высоким риском заражения ИМП моча отрицательная. Тест с помощью тест-полоски не исключает возможности заражения. ¹¹ Кроме того, этот метод ненадежен для беременных женщин и детей младше 3 лет. ¹⁰
Посев образца мочи — самый точный способ диагностики ИМП, хотя он занимает больше времени, чем тест с помощью индикаторной полоски.¹⁰ Микроскопический анализ также может использоваться для выявления патогенов, присутствующих в моче. ¹¹
Домашние тесты, такие как азотные полоски, также обнаруживают нитриты. и лейкоциты. Они полезны для раннего выявления ИМП у пациентов. которые испытывают рецидивирующие ИМП. ¹² Пациенты должны быть проинформированы что ложноотрицательные результаты могут возникнуть у тех, кто принимает тетрациклин или строгие вегетарианцы, не потребляющие достаточное количество нитратов. Кроме того, пациенты, которые проходят тестирование в течение 24 часов после приема> 500 мг витамина С может получить ложноотрицательный результат, так как аскорбиновая кислота мешает тесту.Использование тест-полосок во время менструального цикла приведет к ложноположительный результат. ¹²
Лечение
Цистит очень редко переходит в более тяжелую форму даже при отсутствии лечения. Основная цель лечения — улучшить состояние симптомы, которые испытывает пациент. ²
Феназопиридина гидрохлорид представляет собой мочевой анальгетик, который широко доступен во многих безрецептурных препаратах ( ТАБЛИЦА 1 ).¹³ Это азокраситель, оказывающий местноанестезирующее действие на слизистую оболочку мочевыводящие пути, облегчая дизурию и спазмы мочевого пузыря. Рекомендуемая дозировка составляет от 100 до 200 мг два раза в день в течение 2 дней. Пациенты следует сообщить, что от лекарства моча и слезы темнеют. оранжевый, окрашивает контактные линзы и мешает анализу мочи. ¹³

Ряд схем антибиотикотерапии, обе стандартные (7-14 дней) и краткосрочные (1-3 дня) в настоящее время доступны для лечения бактериальная инфекция.¹⁴ Обновленные инструкции, выпущенные Американское общество инфекционных болезней (IDSA) в 2010 году может помочь здоровью специалисты по уходу за женщинами с неосложненными ИМП. ¹⁵ Рекомендуемые дозировки приведены в ТАБЛИЦЕ 2 . ^2,15

Нитрофурантоин: Нитрофурантоин внесен в список подходящего выбора терапии, поскольку имеет аналогичную эффективность к триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMX), минимальная устойчивость и минимальный побочный ущерб.¹⁵ Он используется более 50 лет и до сих пор остается одним из самых активных препаратов против E coli . ¹⁶
Наиболее частые побочные эффекты нитрофурантоина затрагивают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и обычно зависят от дозы. ¹⁷ Эти эффекты, включая тошноту, рвоту, анорексию, боли в животе, метеоризм и диарея, как правило, встречаются реже, когда нитрофурантоин вводится в его макрокристаллической форме. Другие побочные эффекты включают головную боль, сонливость, головокружение, головокружение, нистагм и внутричерепная гипертензия.В редких случаях тяжелые периферические может развиться полинейропатия, и у пациентов может возникнуть гиперчувствительность. реакции, доходящие до приступа астмы. Пациентам следует посоветовать что нитрофурантоин может вызывать ложноположительную реакцию в анализах мочи для глюкозы с использованием методов восстановления меди, и может обесцветить мочу коричневый. ¹⁷
Нитрофурантоин следует избегать у пациентов с почечной недостаточностью. сбой или пиелонефрит; у пациентов, чувствительных к нитрофуранам; и у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD).^2,17 Хотя нитрофурантоин безопасен при беременности, он может вызывать гемолитический анемия из-за нестабильности глутатиона в незрелых эритроцитах плод или новорожденный. По этой причине в ближайшем будущем лучше избегать или во время родов. ¹⁸
Параллельно вводимые хинолоны противодействуют действие нитрофурантоина, в то время как пробенецид и сульфинпиразон снижают его выделение. ¹⁷
TMP-SMX: TMP-SMX считается терапия первой линии, так как она эффективна, несмотря на повышение резистентности и имеет меньше экологических побочных эффектов, чем при применении фторхинолонов.^2,15 Это означает, что TMP-SMX имеет более низкую вероятность индукции резистентности. к противомикробным препаратам, чем к фторхинолонам. Рандомизированное сравнительное исследование показали, что 3-дневный курс TMP-SMX более эффективен и менее эффективен. дороже, чем курс нитрофурантоина, цефадроксила или амоксициллина такая же продолжительность лечения неосложненного цистита у женщин. ¹⁹
TMP-SMX недорого и относительно хорошо переносится, с наиболее частыми побочными эффектами являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота и анорексия, а также кожные реакции, включая сыпь, крапивница и светочувствительность.Редко гематологические осложнения. привели к смерти, особенно у пожилых пациентов. ^2,17 Если появляется сыпь, лечение следует немедленно прекратить в связи с риск серьезных аллергических реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона с SMX. ¹⁷
Пациентам следует рекомендовать пить достаточное количество жидкости, чтобы предотвратить риск кристаллурии при применении SMX. ¹⁷ По тем же причинам следует избегать одновременного применения любого соединения, которое делает мочу кислой.¹⁷
С осторожностью следует применять пациентам с почечной или печеночной недостаточностью. отказа, а в тяжелых случаях следует вообще избегать TMP-SMX из-за содержимое SMX. Аналогичным образом следует избегать применения ТМП у пациентов с гематологические нарушения и у лиц с дефицитом фолиевой кислоты. Пока TMP-SMX широко используется во время беременности, но недавние исследования показывают, что это не так. будьте осторожны, особенно в первом триместре. ²⁰ Фторхинолоны или бета-лактамы могут быть показаны в качестве подходящей альтернативы пациентам, которые не переносят TMP-SMX.²
Фторхинолоны: фторхинолоны, офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин следует применять только использоваться в качестве терапии первой линии в сообществах с высокими показателями TMP-SMX устойчивость (≥10%) к E coli , поскольку у этих агентов есть другие важные показания. ² Было показано, что фторхинолоны имеют аналогичные эффекты с TMP-SMX при применении в течение 3 дней для лечения неосложненных ИМП у женщин. ¹⁴
Эта группа препаратов имеет склонность к побочным эффектам. включая тошноту, рвоту, диарею, головную боль, сонливость, бессонницу, сыпь и кожный зуд.В редких случаях пациенты могут испытывать псевдомембранозный колит. ¹⁷ Сообщалось о других побочных эффектах включают гематологические нарушения, почечные эффекты, кристаллурию и сердечно-сосудистые эффекты, такие как тахикардия. Пациентам следует посоветовать для поддержания адекватного потребления жидкости, чтобы снизить риск кристаллурии и избегать сильного солнечного света или солнечных лучей. ¹⁷
Фторхинолоны следует назначать пациентам с осторожностью. с эпилепсией или другими нарушениями центральной нервной системы (ЦНС), почек или печеночная недостаточность или дефицит G6PD.¹⁷ Их нельзя давать детям, подросткам, беременным или кормящим матерям из-за риска повреждения сухожилий. ^17,21 Всасывание фторхинолонов снижается при сопутствующем прием продуктов, содержащих алюминий, магний или железо. ¹⁷
Бета-лактамы: Бета-лактамы обычно не рекомендуются из-за ограниченной эффективности при лечении ИМП, так как многие штаммы E. coli стали устойчивыми к ампициллину.^2,3 Однако эти агенты, как правило, имеют меньше вредных экологических эффектов. чем при парентеральном введении цефалоспоринов широкого спектра действия. ² Наиболее частые побочные эффекты, связанные с бета-лактамами: реакции гиперчувствительности, особенно сыпь и крапивница, а также как расстройства желудочно-кишечного тракта.
Бета-лактамы не следует назначать пациентам с известная аллергия на пенициллины или цефалоспорины. В отличие от некоторых других противомикробные препараты, доступные для лечения ИМП, бета-лактамы считаются безопасными использовать во время беременности.^8,22,23
Фосфомицин: В то время как фосфомицин имеет меньшее сопротивление и меньшая склонность к экологическому ущербу, он также имеет меньшая эффективность по сравнению с TMP-SMX или фторхинолонами. ¹⁵ Диапазон возможных побочных эффектов включает тошноту, головную боль, диарея, вагинит, кожная сыпь и нарушения зрения. Должен быть следует избегать при подозрении на пиелонефрит из-за риска поражения печени последствия. Фосфомицин считается безопасным при беременности, но его использование в беременным женщинам ограничено.²² Содержащийся порошок фосфомицина в саше нельзя принимать в сухом виде. Его необходимо смешать с водой перед внутрь, и его можно принимать с пищей или без нее.
Другие рекомендации по лечению: Дополнительно для эффективности режима важно учитывать рассмотрение аллергии пациентов, анамнез, местная практика закономерности, тенденции местного сопротивления, доступность и стоимость пациент. ² Поскольку многие уропатогенные штаммы развивают устойчивость к противомикробные препараты, включая TMP-SMX, эффективное лечение ИМП в том числе цистит усложняется.³
Было показано, что краткосрочные методы лечения улучшают комплаентность, более низкий риск побочных реакций и более низкая стоимость по сравнению с к обычным методам лечения. ¹⁴ Рандомизированное исследование показало, что краткосрочная терапия ципрофлоксацином продолжительностью от 3 до 5 дней имела аналогичный результат по сравнению с традиционной терапией ципрофлоксацином или норфлоксацином в течение 7 дней. ¹⁴ В рамках краткосрочного курса лечения режимы однократной дозы показали: более низкие показатели излечения и более высокая частота рецидивов, чем 3-дневный режимы.¹⁴ Однако у пожилых женщин есть некоторые свидетельства для 7-дневного режима антибиотикотерапии, хотя Кокрановский обзор не показал дополнительное преимущество увеличения продолжительности терапии. ²⁴ мужчин обычно требуют более продолжительного лечения, чем женщины, из-за плохое проникновение в ткани, а также наличие большего количества осложняющие факторы. ^2,25
Рецидивирующий цистит
В случае рецидивирующего цистита долгосрочная цель состоит в том, чтобы свести к минимуму использование противомикробных препаратов и улучшить качество жизни пациента.² При выборе подходящей антимикробной терапии для пациентов с рецидивирующим циститом необходимо учитывать следующие моменты.
• Если у пациента есть рецидив цистита. в течение одной-двух недель лечения неосложненного цистита ей следует рекомендуется получить посев в лаборатории, чтобы исключить возможность резистентного штамма. ²
• Если состояние рецидивирует по крайней мере через 1 месяц после первого эпизода, может быть назначен более длительный курс терапии первой линии.¹⁶ Препарат первого ряда должен отличаться от препарата, применяемого для первый эпизод, особенно если инфекция рецидивировала в течение 6 лет. месяцев или препарат был TMP-SMX. ¹⁶
Превентивные стратегии
Ряд профилактических стратегий доступен для пациентам, хотя использование некоторых из них не изучено. Различный поведенческие стратегии также могут быть полезны в некоторых случаях повторяющихся цистит ( ТАБЛИЦА 3 ).^2,13

Клюквенный сок уже много лет используется в профилактика цистита, хотя Кокрановский обзор не обнаружил доказательств поддержите его использование для этой цели. ²⁶ Рекомендуемая доза составляет 16 унций несладкого сока в день или 500 мг экстракта клюквы два раза в день. ¹³
Эстроген для местного применения можно использовать для нормализации вагинального флора, особенно у женщин в постменопаузе; пероральные эстрогены не эффективен в этом отношении.²⁷ Рекомендуется применение 0,5 мг эстриола вагинально каждую ночь в течение 2 недель с последующим приемом дважды в неделю. ¹³
Блокаторы адгезии, такие как D-манноза, могут оказаться полезными при предотвращение адгезии бактерий к маннозилированным рецепторам в уротелий. Хотя клинических испытаний для оценки этих данных не проводилось, дозировка от до 1 чайной ложки 3 раза в день считается идеальной. ^2,13
Показан прием метенамина гиппурата 1 г два раза в день. быть эффективным для предотвращения цистита, особенно при использовании для краткосрочная профилактика.^17,28
У пациентов, которые способны распознать начальное начало симптомы цистита, антимикробные схемы первого ряда могут быть прописывается пациенту держать под рукой. ² В остальных случаях разовая доза антимикробной терапии может быть назначена к применению сразу же по возможности после полового акта. Выбор агента должен основываться на на предрасположенность пациента к каким-либо лекарственным аллергическим реакциям и наличие у него в анамнезе. ² Рекомендуемые дозировки в таких случаях перечислены в ТАБЛИЦЕ 4 .²

Разработка вакцины: В настоящее время разрабатывается вакцина против UPEC, которая может снизить частоту возникновения и рецидивов ИМП. ⁵ Уромон, доступный в Испании, представляет собой сублингвальную бактериальную вакцину для профилактики рецидивов ИМП. ²⁹ Не было обнаружено никакой информации об испытаниях по его использованию в Соединенных Штатах.
Заключение
Несмотря на широкий спектр противомикробных препаратов, доступных для лечения ИМП, их частота и частота рецидивов по-прежнему остаются высокими.Эффективный управление осложняется еще и тем, что причинная уропатогенные организмы продолжают развивать устойчивость к противомикробные препараты. Фармацевты играют важную роль в консультировании пациенты о правильном применении назначенных им лекарств и обсуждение различных стратегий предотвращения рецидива цистита.
ССЫЛКИ
1. Манделл Г.Л., Беннетт Дж. Э., Долин Р. Манделл, Дуглас и Беннетт: Принципы и практика инфекционных заболеваний. 7-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2009 г.
2. Hooton TM. Клиническая практика. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей. N Engl J Med . 2012; 366: 1028-1037.
3. Brusch JL . Цистит у женщин . Medscape Артикул . http://emedicine.medscape.com/article/233101-overview. По состоянию на 28 марта 2013 г.
4. Блондо Ж.М. Актуальные вопросы в управлении Инфекции мочевыводящих путей: новый ципрофлоксацин с расширенным высвобождением вариант лечения. Наркотики . 2004; 64: 611-628.
5. Брамбо AR, Mobley HL. Профилактика инфекции мочевыводящих путей: прогресс в создании эффективной вакцины против Escherichia coli . Экспертные ревакцины . 2012; 11: 663-676.
6. Fihn SD. Клиническая практика. Острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей у женщин. N Engl J Med . 2003; 349: 259-266.
7. Mehnert-Kay SA. Диагностика и лечение неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Ам Фам Врач . 2005; 72: 451-456.
8. Weissenbacher ER, Reisenberger K. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей у беременных и небеременных женщин. Curr Opin Obstet Gynecol. 1993; 5: 513-516.
9. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Руководящие принципы для противомикробное лечение неосложненного острого бактериального цистита и острый пиелонефрит у женщин. Общество инфекционных болезней Америки (IDSA). Clin Infect Dis. 1999; 29: 745-758.
10. Балакришнан И. Лечение инфекций мочевыводящих путей. Pharm J. 2011; 287: 687-690.
11. Панесар К. Анализ мочи: руководство для фармацевтов. Фарм. США . 2009; 34 (6): 52-60. www.uspharmacist.com/continuing_education/ceviewtest/lessonid/106254. По состоянию на 28 марта 2013 г.
12. Berardi RR. Справочник по безрецептурным лекарствам. 17-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская фармацевтическая ассоциация; 2011 г.
13. Ракель Д. Интегративная медицина. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012 г.
14. Маккарти Дж. М., Ричард Дж., Хак В. и др.Рандомизированный проба короткого курса ципрофлоксацина, офлоксацина или триметоприм / сульфаметоксазол для лечения острых мочевых путей инфекция у женщин. Группа инфекций мочевыводящих путей ципрофлоксацином. Am J Med . 1999; 106: 292-299.
15. Гупта К., Hooton TM, Naber KG. Международная клиническая практические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрит у женщин: обновление 2010 г. от Infectious Diseases Американское общество и Европейское общество микробиологов и Инфекционные заболевания. Clin Infect Dis . 2011; 52: e103-e120.
16. Hooton TM. Современные стратегии лечения внебольничной инфекции мочевыводящих путей. Инфекция Dis Clin North Am . 2003; 17: 303-332.
17. Sweetman SC, ed. Мартиндейл: Полный справочник лекарств. 34-е изд. Лондон, Великобритания: Pharmaceutical Press; 2005 г.
18. Nicolle LE. Эмпирическое лечение острого цистита у женщин. Int J Антимикробные агенты . 2003; 22: 1-6.
19. Hooton TM, Winter C, Tiu F, et al.Рандомизированный сравнительное исследование и анализ стоимости 3-дневных схем антимикробных препаратов для лечение острого цистита у женщин . JAMA . 1995; 273: 41-45.
20. Stamm WE, Hooton TM. Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых. N Engl J Med . 1993; 329: 1328-1334.
21. Schaefer C., Amoura-Elefant E, Vial T, et al. Беременность исход после пренатального воздействия хинолонов. Оценка дела реестр Европейской сети тератологических информационных служб (ENTIS). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .1996; 69: 83-89.
22. Christensen B. Какие антибиотики подходят для лечения бактериурии во время беременности? J Antimicrob Chemother. 2000; 46 (приложение 1): 29-34; обсуждение 63-65.
23. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Лечение инфекции нижних мочевых путей во время беременности. Int J Antimicrob Agents. 2001; 17: 279-282.
24. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Продолжительность приема антибиотиков на лечение неосложненных симптоматических инфекций нижних мочевых путей при пожилые женщины. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (3): CD001535.
25. Naber KG. Варианты лечения острого неосложненного цистита у взрослых. J Antimicrob Chemother . 2000; 46 (приложение 1): 23–27; обсуждение 63-65.
26. Джепсон Р.Г., Уильямс Дж., Крейг Дж. С.. Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; 10: CD001321.
27. Raz R, Stamm WE. Контролируемое исследование интравагинального эстриол у женщин в постменопаузе с рецидивом мочевыводящих путей инфекции. N Engl J Med. 1993; 329: 753-756.
28. Ли Б.С., Симпсон Дж. М., Крейг Дж. С. и др. Метенамин гиппурат для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev. 2007; (4): CD003265.
29. Lorenzo-Gómez MF, Padilla-Fernández B, García-Criado FJ, et al. Оценка терапевтической вакцины для предотвращения рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей по сравнению с профилактическим лечением антибиотики. Int Urogynecol J . 2013; 24: 127-134.
Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmacist.com.
Какие фторхинолоновые антибиотики не следует использовать для лечения инфекции мочевыводящих путей (ИМП)?
Мочевой инфекции трактов (ИМП), как сообщается, привели к почти 7 миллионам офисных посещений, 1 миллион посещений отделений неотложной помощи и до 100 000 госпитализации ежегодно с ежегодными затратами в 1,6 миллиарда долларов.1 Большинство из них случаи встречаются у женщин, и почти каждая третья женщина имеет по крайней мере 1 ИМП до возраст от 24 лет. Для мужчин риск увеличивается после 65 лет. годы.1 Другие факторы риска, предрасполагающие пациентов к ИМП, включают: младенец, беременность, диабет, постоянные мочевые катетеры, спинной мозг травмы, иммунодефициты и лежащие в основе урологические аномалии.1 Независимо от того, испытывает ли пациент сложную или неосложненная ИМП, 3-7-дневный курс многих фторхинолоновых антибиотиков привел к тому, что уровень эрадикации превысил 90% .2 Однако эти данные действительно не распространяется на все фторхинолоны, имеющиеся в настоящее время на рынке. (ципрофлоксацин (Cipro), гемифлоксацин (Factive), левофлоксацин (Levaquin), моксифлоксацин (Авелокс), норфлоксацин (Нороксин), офлоксацин (Флоксин)).Который фторхинолоны можно использовать для лечения ИМП?
Оф доступные фторхинолоны, только ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, и офлоксацин одобрены для лечения ИМП. 2–4 Как и предыдущие Из списка следует, что гемифлоксацин и моксифлоксацин — единственные два, у которых нет Разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения ИМП. 5,6 Интересно, что гемифлоксацин продемонстрировал превосходную активность in vitro против многие бактерии, которые, как известно, вызывают ИМП (за исключением Proteus mirabilis ) по сравнению с офлоксацином.7 Данные in vitro для моксифлоксацин также проявляет хорошую антимикробную активность против аналогичных бактерий. Почему же тогда эти фторхинолоны не эффективны in vivo во время фактического лечение ИМП, вызванных этими же микроорганизмами?
В Короче говоря, лекарство эффективно только в том случае, если оно достигает желаемого места действие. Процесс тестирования чувствительности позволяет антибиотику размещать непосредственно в присутствии рассматриваемых бактерий. В фармакокинетика лекарства обычно не позволяет так легко доставить лекарственного средства в ткани, на которые нацелена.Таким образом, эффективность, наблюдаемая в лабораторные исследования не всегда приводят к клинической эффективности. Гемифлоксацин и моксифлоксацин неэффективны для лечения ИМП, потому что они не достигают адекватной концентрации в моче. 5-7 Фторхинолоны показаны при ИМП, выводятся с мочой в виде более 40% неизмененного препарата. в то время как гемифлоксацин составляет менее 35%, а моксифлоксацин — только 20%. 5-7 Следовательно, гемифлоксацин и моксифлоксацин не достигают места действия в концентрации, достаточные, чтобы привести к уровням эрадикации, сравнимым со многими другие варианты лечения.Таким образом, их нельзя использовать или полагаться на них. для этого указания.
Это важное наблюдение для врачей. сделать, чтобы избежать ненадлежащей экстраполяции данных из одного фторхинолон другому при лечении определенного состояния. Другой примеры включают активность против Pseudomonas aeruginosa или лечение внебольничная пневмония (ВП) с применением фторхинолоновых антибиотиков; не все фторхинолоны эффективны в этих ситуациях. Если врачи признают такие различия в классе лекарств, это может привести к неэффективное лечение пациента и может поставить врача в риск для медицинских / юридических действий.
Артикул:
Фоксман Б. Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей: заболеваемость, заболеваемость и экономические затраты. Am J Med 2002; 113: 5S-13S.
Уоррен JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Рекомендации по противомикробной терапии неосложненного острого бактериального цистита и острого пиелонефрита в женщины. Американское общество инфекционных болезней (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58.
Ципрофлоксацин (Cipro®) вкладыш в упаковку продукта.Bayer Healthcare Pharmaceuticals Inc. Уэйн, штат Нью-Джерси. Апрель 2009г.
Левофлоксацин (Levaquin®) вкладыш в упаковку продукта. Орто-Макнил-Янссен Фармасьютикалз, Инк. Раритан, Нью-Джерси. Декабрь 2008г.
Гемифлоксацин (Factive®)-вкладыш в упаковку продукта. Oscient Pharmaceuticals Corporation.

Индикация	Суточный режим дозирования (в зависимости от степени тяжести)	Продолжительность лечения (по степени серьезности)
Острый бактериальный синусит	500 мг один раз в сутки	10-14 дней
Острые обострения хронической обструктивной болезни легких, включая бронхит	500 мг один раз в сутки	7-10 дней
Внебольничная пневмония	500 мг один или два раза в сутки	7-14 дней
Острый пиелонефрит	500 мг один раз в сутки	7-10 дней
Осложненные инфекции мочевыводящих путей	500 мг один раз в сутки	7-14 дней
Цистит неосложненный	250 мг один раз в сутки	3 дня
Хронический бактериальный простатит	500 мг один раз в сутки	28 дней
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей	500 мг один или два раза в сутки	7-14 дней
Сибирская язва при вдыхании	500 мг один раз в сутки	8 недель

Клиренс креатинина	Режим дозирования
	250 мг / 24 ч	500 мг / 24 ч	500 мг / 12 ч
	Первая доза: 250 мг	Первая доза: 500 мг	Первая доза: 500 мг
50-20 мл / мин	Затем: 125 мг / 24 ч	Тогда: 250 мг / 24 ч	Тогда: 250 мг / 12 ч
19-10 мл / мин	Тогда: 125 мг / 48 ч	Тогда: 125 мг / 24 ч	Тогда: 125 мг / 12 ч
<10 мл / мин (включая гемодиализ и CAPD) ¹	Тогда: 125 мг / 48 ч	Тогда: 125 мг / 24 ч	Тогда: 125 мг / 24 ч

Класс системного органа	Обычный (от ≥1 / 100 до <1/10)	Необычный (от ≥1 / 1000 до <1/100)	Редкий (от ≥1 / 10 000 до <1/1 000)	Неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным)
Инфекции и инвазии		Грибковая инфекция, включая инфекцию Candida Устойчивость к патогенам
Заболевания крови и лимфатической системы		Лейкопения Эозинофилия	Тромбоцитопения Нейтропения	Панцитопения Агранулоцитоз Гемолитическая анемия
Нарушения иммунной системы			Ангионевротический отек Гиперчувствительность (см. Раздел 4.4)	Анафилактический шок ^a Анафилактоидный шок ^a (см. Раздел 4.4)
Нарушения обмена веществ и питания		Анорексия	Гипогликемия, особенно у больных сахарным диабетом (см. Раздел 4.4)	Гипергликемия Гипогликемическая кома (см. Раздел 4.4)
Психиатрические расстройства *	Бессонница	Беспокойство Состояние спутанности сознания Нервозность	Психотические реакции (например, галлюцинации, паранойя) Депрессия Агитация Ненормальные сны Кошмары	Психотические расстройства с опасным для себя поведением, включая суицидальные мысли или попытку самоубийства (см. Раздел 4.4)
Нарушения со стороны нервной системы *	Головная боль Головокружение	Сонливость Тремор Дисгевзия	Судорога (см. Разделы 4.3 и 4.4) Парестезия	Периферическая сенсорная нейропатия (см. Раздел 4.4) Периферическая сенсомоторная нейропатия (см. Раздел 4.4) Паросмия, включая аносмию Дискинезия Экстрапирамидное расстройство Агевзия Обморок Доброкачественная внутричерепная гипертензия
Заболевания глаз *			Нарушения зрения, такие как нечеткость зрения (см. Раздел 4.4)	Временная потеря зрения (см. Раздел 4.4)
Нарушения уха и лабиринта *		Головокружение	Тиннитус	Потеря слуха С нарушениями слуха
Сердечные заболевания **			Тахикардия, сердцебиение	Желудочковая тахикардия, которая может привести к остановке сердца Желудочковая аритмия и torsade de pointes (преимущественно у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT), удлинение интервала QT на электрокардиограмме (см.4 и 4.9)
Сосудистые заболевания **			Гипотония
Заболевания органов дыхания, грудной клетки и средостения		Одышка		Бронхоспазм Аллергический пневмонит
Желудочно-кишечные расстройства	Диарея Рвота Тошнота	Боль в животе Диспепсия Метеоризм Запор		Диарея — геморрагическая, которая в очень редких случаях может указывать на энтероколит, включая псевдомембранозный колит (см.4) Панкреатит
Заболевания гепатобилиарной системы	Повышенный уровень печеночных ферментов (АЛТ / АСТ, щелочная фосфатаза, GGT)	Повышенный билирубин крови		Желтуха и тяжелое поражение печени, включая случаи с острой печеночной недостаточностью со смертельным исходом, в первую очередь у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями (см. Раздел 4.4) Гепатит
Заболевания кожи и подкожной клетчатки ^b		Сыпь Зуд Крапивница Гипергидроз	Лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (ПЛАТЬЕ) (см. Раздел 4.4), Фиксированная лекарственная сыпь	Токсический эпидермальный некролиз Синдром Стивенса-Джонсона Многоформная эритема Реакция светочувствительности (см. Раздел 4.4) Лейкоцитокластический васкулит Стоматит
Эндокринные расстройства			Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани		Артралгия Миалгия	Заболевания сухожилий (см. Разделы 4.3 и 4.4), включая тендинит (например, ахиллова сухожилия) Мышечная слабость, которая может иметь особое значение у пациентов с миастенией гравис (см. Раздел 4.4)	Рабдомиолиз Разрыв сухожилия (например, ахиллова сухожилия) (см. Разделы 4.3 и 4.4) Разрыв связки Разрыв мышцы Артрит
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей		Креатинин крови повышен	Почечная недостаточность острая (e.г. из-за интерстициального нефрита)
Общие нарушения и нарушения в месте введения *		Астения	Пирексия	Боль (включая боль в спине, груди и конечностях)

Возбудитель	Восприимчивый	Устойчивый
Энтеробактерии	≤1 мг / л	> 2 мг / л
Pseudomonas spp.	≤1 мг / л	> 2 мг / л
Acinetobacter spp.	≤1 мг / л	> 2 мг / л
Staphylococcus spp.	≤1 мг / л	> 2 мг / л
С.pneumoniae ¹	≤2 мг / л	> 2 мг / л
Стрептококки A, B, C, G	≤1 мг / л	> 2 мг / л
H.influenzae ^{2, 3} M.catarrhalis ³	≤1 мг / л	> 1 мг / л
Точки останова, не связанные с видами ⁴	≤1 мг / л	> 2 мг / л

Cl _cr [мл / мин]	<20	20–49	50–80
Cl _R [мл / мин]	13	26	57
т _1/2 [ч]	35	27	9

Пациент	Диагноз: FAB / группа цитогенетического риска	Пол	Возраст (лет)	HSCT	День после HSCT	IS / GVHD	Терапия, назначенная для HC	IS доза уменьшение
1	AML-M2 / промежуточное звено	M	40	Аутологичное	+77	NA / нет	Ципрофлоксацин, внутривенно рисперидон	NA
2	AML-M7 / промежуточный	M	37	Соответствующий брат или сестра, MA	+49	cSA / нет	Ципрофлоксацин, в / в рисперидон	Нет
3	AML-M4 / средний	F	45	Соответствующий родной брат, MA	+48	cSA / нет	Ципрофлоксацин, в / в рисперидон, ГОРЯЧИЙ, EIAE	Нет

1	Гратвол А., Брэнд Р., Фрассони Ф. и др.: Причина смерти от аллогенных гемопоэтических стволовых клеток трансплантация (ТГСК) при ранних лейкозах: EBMT-анализ летальные инфекционные осложнения и изменения в течение календарного времени.Пересадка костного мозга. 36: 757–769. 2005.
2	Harkensee C, Vasdev N, Gennery AR, Willetts IE и Taylor C: Профилактика и лечение BK-вируса ассоциированный геморрагический цистит у детей после Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — систематический обзор и научно обоснованное руководство по клиническому ведению. Br J Haematol. 142: 717–731. 2008.
3	Гарднер С.Д., Филд А.М., Коулман Д.В. и др.: Новый паповавирус человека (B.К.) выделен из мочи после почечной трансплантация. Ланцет. 1: 1253–1257. 1971.
4	Люн А.Ю., Суен К.К., Ли А.К., Лян Р.Х., Юэнь KY и Kwong YL: Количественное определение полиомы BK-вируса у геморрагический цистит, осложняющий трансплантацию костного мозга. Кровь. 98: 1971–1978. 2001.
5	Леунг А.Ю., Мак Р., Ли А.К. и др.: Клинико-патологические особенности и факторы риска клинически явных геморрагический цистит, осложняющий трансплантацию костного мозга.Пересадка костного мозга. 29: 509–513. 2002.
6	Focosi D и Kast RE: Гиалуронат и рисперидон при геморрагическом цистите. Пересадка костного мозга. 39: 572007.
7	Леунг А.Ю., Чан М.Т., Юен К.Ю. и др.: Ципрофлоксацин снижает вирусную нагрузку полиомы BK у пациентов, перенесла аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Clin Заразить Dis. 40: 528–537. 2005 г.
8	Квон Х. Дж., Кан Дж. Х., Ли Дж. В., Чунг Н. Г., Ким Х. К. и Cho B: лечение геморрагического цистита, связанного с вирусом ВК, у педиатрических реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток с цидофовир: опыт единственного центра. Transpl Infect Dis. 15: 569–574. 2013.
9	Габарди С., Вайкар С.С., Мартин С. и др.: Оценка фторхинолонов для профилактики BK-виремии после трансплантации почки.Clin J Am Soc Nephrol. 5: 1298–1304. 2010.
10	Ли Б.Т., Габарди С., Графалс М. и др.: Эффективность левофлоксацина при лечении BK-виремии: а многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Clin J Am Soc Nephrol. 9: 583–589. 2014.

Применение левофлоксацина в урологической практике | Дорофеев С.Д., Красняк С.С.

Левофлоксацин при цистите: как принимать, отзывы

Характеристика препарата

Левофлоксацин от цистита

Противопоказания и побочные эффекты

Предостережения

Отзывы

Острый цистит: подходы к выбору антимикробной терапии

Левофлоксацин при цистите — отзывы

Состав, формы выпуска и механизм воздействия препарата на патоген

Как препарат используется при цистите

Что говорят об использовании препарата

Предостережения

Левофлоксацин лечение цистита

Принцип действия

Состав

Результаты клинических испытаний

Мнение специалиста

Способ применения

Как заказать?

Купить Cytoforte — средство от цистита можно в таких странах как:

Клиническая больница | Хронический цистит

Особенности диагностики и лечения больных хроническим циститом в урологическом стационаре

Тактика и основные принципы стационарного лечения больных с циститом

Лечение хронического цистита в условиях урологического стационара

Особенности этиотропной терапии хронического цистита

Этиопатогенетические аспекты стационарного лечения

Отзывы пользователей о левофлоксацине при инфекции мочевого пузыря

Сводка рейтингов левофлоксацина

Часто задаваемые вопросы

Подробнее об инфекции мочевого пузыря

IBM Watson Micromedex

Проверка симптомов

Симптомы и лечение

Центр здоровья Drugs.com

Справочная клиника Mayo Clinic

Подробнее о левофлоксацине

Потребительские ресурсы

Профессиональные ресурсы

Сопутствующие руководства по лечению

Роль левофлоксацина в лечении инфекций мочевыводящих путей

Цефаклор в качестве препарата первой линии при остром неосложненном цистите: ретроспективное одноцентровое исследование | BMC Urology

Левофлоксацин 500 мг Таблетки, покрытые пленочной оболочкой — Сводка характеристик продукта (SmPC)

Протокол трех дел

Введение

Отчет о болезни

Представление пациента

Таблица I

Таблица I

Диагностика

Лечение

Продолжение

Обсуждение

Список литературы

Лечение неосложненного цистита

Какие фторхинолоновые антибиотики не следует использовать для лечения инфекции мочевыводящих путей (ИМП)?

Добавить комментарий Отменить ответ