классификация, этиология, патогенез, изменения в органах кроветворения и в периферической крови. Отличия от лейкозов, значение для организма. Лейкемоидные реакции

Относят к числу типовых патологических процессов в системе лейкоцитов, характеризующихся значительным увеличением числа их различных незрелых форм плоть до бластных клеток и, как правило, повышением общего количества лейкоцитов в периферической крови. Термин «лейкемоидный» свидетельствует о том, что изменения в гемопоэтической ткани и в периферической крови напоминают таковые при лейкозе, или лейкемии. Однако лейкемоидные реакции не трансформируются в тот лейкоз, который они напоминают, и проходят после завершения основного патологического процесса.

Выделяют две большие группы лейкемоидных реакций: миелоидного и лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типов (таблица 4 в приложении).

Этиология. Наиболее частой причиной лейкемоидных реакций являются вирусы, микробы, риккетсии, паразиты, а также биологически активные вещества, высвобождающиеся при иммунных и аллергических процессах, распаде тканей и опухолей, гемолизе эритроцитов. Таким образом, лейкемоидные реакции являются одним их симптомов других болезней в большинстве случаев инфекционного (ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, аденовирусы) и аллергического характера (ГЗТ), а также опухолевого роста. Механизм развития лейкемоидных реакций связан с реактивной очаговой гиперплазией различных ростков лейкопоэтической ткани, которая сопровождается стимуляцией лейкопоэза и элиминацией значительных масс лейкоцитов из кроветворной ткани в циркуляторное русло. Таким образом, увеличивается активность и содержание лейкопоэтинов и падает содержание агентов, тормозящих деление клеток, в частности, кейлонов.

Значение лейкемоидных реакций состоит в том, что они повышают резистентность организма за счет увеличения общего числа зрелых функционально полноценных лейкоцитов. Лейкозы наоборот, понижают резистентность организма, и повышают склонность к развитию вторичных инфекций.

Варианты лейкемоидных реакций и их характеристика

Примечание. ОКЛ — общее количество лейкоцитов.

Вариант ЛР	Причины развития	Картина крови
1. Миелоидного типа
Нейтрофильные:
Псевдобластная	«Выход» из иммунного агранулоцитоза Первичный туберкулез Тяжёлые токсикоинфекции (дифтерия, столбняк и др.) Сепсис	Появление большого числа бластоподоб-ных клеток
Промиелоцитарная		Появление большого числа типичных промиелоцитов
С картиной хронического миелолейкоза	Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) Воспаление (хронические васкулиты, дерматиты, подагра, миозиты и др.) Интоксикация (при эндокринных рас-стройствах, нарушениях метаболизма, уремии, отравлениях) Злокачественные новообразования (рак молочной железы, почек, печени, лёгких) Лимфогранулематоз	Нейтрофилия с гиперренгенераторным ядерным сдвигом влево при нормальном содержании эозинофилов и базофилов, дегенеративные изменения нейтрофилов (токсогенная зернистость, кариопикноз)
Большая эозинофилия крови	Паразитозы (филяриоз, лямблиоз, опис-торхоз и др.) Аллергические заболевания (бронхиаль-ная астма, аллергический ринит, лекар-ственная аллергия при приёме антибио-тиков, сульфаниламидов, ацетилсалици-ловой кислоты) Коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый переартереит, системная склеродермия, СКВ) Пристеночный фибропластический эн-докардит (эндокардит Леффлера) ИДС (синдром Вискотта-Олдрича, дефицит IgA) Злокачественные новообразования (рак ЩЖ, желудка, гипернефроидный рак почки, лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина, хронический миелолейкоз) Выделяют также идиопатические и наследственные формы	Увеличение числа эозинофилов (>15%) и изменение их морфологии (вакуолизация ядра, цитоплазмы)
2. Моноцитарно-лимфатического типа
С картиной острого лимфобластного лейкоза	Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова)	ОКЛ – 20×109/л и более, увеличение числа лимфоцитов и моноцитов, «атипичных мононуклеаров» (>10%), нейтропения
Острый инфекционный лимфоцитоз	Энтеровирусная инфекция, вызванная вирусом Коксаки Болезнь кошачьих царапин Бактериальные инфекции (коклюш, иерсиниоз, туберкулёз и др.) Протозойная инвазия (токсоплазмоз, малярия)	ОКЛ — 15–100×109/л и более, лимфоцитоз (>60%) без изменений морфологии клеток, моноцитоз
Стресс-лимфоцитоз	Сердечно-сосудистая патология (кар-диоваскулярный коллапс, острая сер-дечная недостаточность, инфаркт мио-карда, септический шок и др.) Реакции ГНТ Хирургические вмешательства Травмы Эпилепсия	Кратковременный лимфоцитоз до 5×109/л и более
Персистирующий лимфоцитоз	Ревматоидный артрит Злокачественные новообразования (тимома) Хронические воспалительные заболева-ния (саркоидоз, гранулематоз Вегнера и др.) Реакции ГЗТ Гипоспленизм Курение	Длительный лимфоцитоз до 3,8×109/л и более
Реактивный моноцитоз	Инфекционно-воспалительные заболе-вания (туберкулёз, хронический пиело-нефрит, сакркоидоз, спру) Злокачественные новообразования (рак молочной железы и яичников, лимфогрнулематоз, миеломная болезнь)	Увеличение числа моноцитов (>0,8×109/л)

14.3.4. Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции — патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в периферической крови (увеличением общего количества лейкоцитов до 30-10⁹/л и выше, появлением незрелых форм лейкоцитов), сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после купирования вызвавшего их первичного процесса. При этом клеточный состав костного мозга (в отличие от лейкозов) остается нормальным. Выделяют две большие группы лейкемоидных реакций: миелоидного и лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типов (см. табл. 14-9). В свою очередь, лейкемоидные реакции миелоидного типа подразделяют на нейтрофильные лейкемоидные реакции (при инфекционновоспалительных заболеваниях, интоксикациях, опухолях) и так называемые большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, коллагенозах и др.). Среди лейкемоидных реакций моноцитарно-лимфатического типа наиболее важной в практическом отношении является лейкемоидная реакция с картиной острого лимфобластного лейкоза при инфекционном мононуклеозе, при которой в периферической

крови обнаруживаются «атипичные мононуклеары» — трансформированные вирусом Эпштейна-Барр или другими инфекционными возбудителями (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, Toxoplasma gondii и др.) мононуклеарные лейкоциты (лимфоциты, моноциты), сходные по морфологии с бластными клетками.

14.3.5. Лейкопении

Лейкопения — уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4,0-10⁹/л. Наиболее часто развитие лейкопении связано с уменьшением абсолютного числа нейтрофилов

(нейтропения). Лимфоцитопения может иметь место при лимфогранулематозе, пневмонии, сепсисе, коллагенозах и некоторых других заболеваниях, но редко является причиной лейкопении. Моноцитопения, эозинопения, хотя и имеют существенное диагностическое значение, но не отражаются на общем количестве лейкоцитов.

В основе патогенеза лейкопении (нейтропении) лежат три механизма: 1) угнетение лейкопоэтической функции костного мозга; 2) повышенное разрушение нейтрофилов; 3) перераспределение нейтрофилов.

Нейтропении, обусловленные угнетением лейкопоэтической функции костного мозга. Развитие их в основном связано:

1) с нарушением пролиферации и дифференцировки стволовых гемопоэтических клеток при «внутреннем» дефекте клетокпредшественниц грануломоноцитопоэза — потере способности их к дифференцировке в клетки нейтрофильного ряда при сохраняющейся способности к нормальной дифференцировке в эозинофильные, базофильные и моноцитарные клетки, при дефиците веществ, необходимых для деления и созревания кроветворных клеток (белки, аминокислоты, витамины В

12, фолиевая кислота и др.), а также вследствие аутоиммунных механизмов, связанных с образованием антиКОЕ-ГМ антител и аутореактивных Т-лимфоцитов;

2) с разрушением клеток-предшественниц нейтрофилов в костном мозгу при действии токсических веществ и лекарственных препаратов;

3) с патологией гемопоэзиндуцирующего микроокружения, в том числе в случаях выпадения стимулирующей дифференцировку стволовых клеток функции Т-лимфоцитов (при аплазии тимуса), гипосекреции клетками ГИМ факторов роста (ГМ-КСФ, Г-КСФ, IL-3, М-КСФ и др.;

4) с уменьшением площади гранулоцитопоэза в результате замещения кроветворной ткани костного мозга опухолевой (при лейкозах и карцинозах — метастазах рака в костный мозг), фиброзной, костной, жировой тканью.

Кроме того, формирование данного рода нейтропений может быть обусловлено наследственным дефектом механизма обратной связи, контролирующего процесс образования, созревания нейтрофилов в костном мозгу и их элиминацию на периферию.

Нейтропении, обусловленные повышением разрушения нейтрофилов. Разрушение нейтрофилов в крови может происходить под влиянием антител типа лейкоагглютининов, которые образуются при переливании крови (особенно лейкоцитарной массы), при действии некоторых лекарственных препаратов, являющихся аллергенами-гаптенами (сульфаниламиды, амидопирин и др.), токсических факторов инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы), при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов в крови (аутоиммунные заболевания, лимфомы, опухоли, лейкозы и др.). Причиной наследственных нейтропений этой группы может быть преждевременная гибель клеток вследствие цитогенетической аномалии (тетраплоидия). Наряду с этим нейтропения может развиваться вследствие повышенного разрушения циркулирующих нейтрофилов в селезенке при заболеваниях, сопровождающихся гиперспленизмом (коллагенозы, цирроз печени, гемолитическая анемия, болезнь Фелти и др.).

Нейтропения, связанная с перераспределением нейтрофилов, носит временный характер и, как правило, сменяется лейкоцитозом. Ее формирование отмечается при шоке, неврозах, острой малярии и некоторых других состояниях в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо (легкие, печень, кишечник). Перераспределительная нейтропения может обусловливаться также избыточной адгезией нейтрофилов на эндотелиоцитах вследствие активации эндотелия с последующей миграцией гранулоцитов в ткани под влиянием IL-8. Данный механизм лежит в основе хронической идиопатической нейтропении, характеризующейся повышенным содержанием IL-8 и растворимых лейкоцитарных адгезивных молекул к эндотелию (sELAM, sICAM, sVCAM) в сыворотке крови.

Таблица 14-9. Варианты лейкемоидных реакций и их характеристика

Вариант ЛР	Причины развития	Картина крови
1. Миелоидного типа
Нейтрофильные:
Псевдобластная	«Выход» из иммунного агранулоцитоза Первичный туберкулез Тяжелые токсикоинфекции (дифтерия, столбняк и др.) Сепсис	Появление большого числа бластоподобных клеток
Промиелоцитарная		Появление большого числа типичных промиелоцитов
С картиной хронического миелолейкоза	Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) Воспаление (хронические васкулиты, дерматиты, подагра, миозиты и др.) Интоксикация (при эндокринных расстройствах, нарушениях метаболизма, уремии, отравлениях) Злокачественные новообразования (рак молочной железы, почек, печени, легких) Лимфогранулематоз	Нейтрофилия с гиперрегенераторным ядерным сдвигом влево при нормальном содержании эозинофилов и базофилов, дегенеративные изменения нейтрофилов (токсогенная зернистость, кариопикноз)
Большая эозинофилия крови	Паразитозы (филяриоз, лямблиоз, описторхоз и ДР-) Аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, лекарственная аллергия при приеме антибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты)	Увеличение числа эозинофилов (>15%) и изменение их морфологии (вакуолизация ядра, цитоплазмы)

Продолжение табл. 14-9

	Коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная склеродермия, системная красная волчанка) Пристеночный фибропластический эндокардит (эндокардит Леффлера) Иммунодефицитные синдромы (синдром Вискотта-Олдрича, дефицит IgA) Злокачественные новообразования (рак щитовидной железы, желудка, гипернефроидный рак почки, лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина, хронический миелолейкоз) Выделяют также идиопатические и наследственные формы
2. Моноцитарно-лимфатического типа
С картиной острого лимфобластного лейкоза	Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова)	ОКЛ — 20-109/л и более, увеличение числа лимфоцитов и моноцитов, «атипичных мононуклеаров» (>10%), нейтропения
Острый инфекционный лимфоцитоз	Энтеровирусная инфекция, вызванная вирусом Коксаки Болезнь кошачьих царапин Бактериальные инфекции (коклюш, иерсиниоз, туберкулез и др.) Протозойная инвазия (токсоплазмоз, малярия)	ОКЛ — 15-100? 109/л и более, лимфоцитоз (>60%) без изменений морфологии клеток, моноцитоз

Окончание табл. 14-9

Стресс-лимфоцитоз	Сердечно-сосудистая патология (кардиоваскулярный коллапс, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, септический шок и др.) Реакции гиперчувствительности немедленного типа Хирургические вмешательства Травмы Эпилепсия	Кратковременный лимфоцитоз до 5-109/л и более
Персистирующий лимфоцитоз	Ревматоидный артрит Злокачественные новообразования (тимома) Хронические воспалительные заболевания (саркоидоз, гранулематоз Вегнера и др.) Реакции гиперчувствительности замедленного типа Гипоспленизм Курение	Длительный лимфоцитоз до 3,8-109/л и более
Реактивный моноцитоз	Инфекционно-воспалительные заболевания (туберкулез, хронический пиелонефрит, саркоидоз, спру) Злокачественные новообразования (рак молочной железы и яичников, лимфогранулематоз, миеломная болезнь)	Увеличение числа моноцитов (>0,8-109/л)

Примечание. ОКЛ — общее количество лейкоцитов.

Агранулоцитоз — клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови. Условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором уровень гранулоцитов ниже 0,75-10⁹/л и/или общее количество лейкоцитов менее 1-10⁹/л. Иногда этим термином обозначают тяжелую нейтропению.

Наиболее часто развитие агранулоцитоза связано с приемом медикаментов (цитостатические препараты, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства, сульфаниламиды, некоторые антибиотики и др.). Во многих случаях этиологические факторы, приводящие к возникновению тяжелой гранулоцитопении, остаются неустановленными («генуинные», или идиопатические агранулоциозы).

По механизму развития агранулоцитозы подразделяют на миелотоксический и иммунный (см. табл. 14-10). В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит угнетающее действие медикаментозных препаратов и других повреждающих факторов на пролиферативную активность гранулоцитарных элементов костного мозга, вследствие чего развивается гипоплазия гранулоцитопоэза; возможность возникновения тяжелой гранулоцитопении при этом определяется суммарной дозой принятого препарата. Миелотоксический агранулоцитоз обычно сочетается с анемией и тромбоцитопенией.

Ведущее значение в патогенезе иммунный (гаптеновых) агранулоцитозов имеет появление в организме антител (агглютинины, лизины и т.д.), действие которых направлено против собственных гранулоцитов периферической крови или их клеток-предшественниц в костном мозгу. Считается, что медикаментозные препараты выступают в роли гаптенов, образующих комплексные соединения с белками плазмы и мембран лейкоцитов. Вырабатываемые на образовавшийся «чужеродный» комплекс (антиген) антитела, фиксируясь на поверхности клеток, вызывают их разрушение. Как правило, при иммунном агранулоцитозе снижается содержание только лейкоцитов.

Классическим клиническим проявлением агранулоцитоза независимо от причин и механизмов его развития является язвеннонекротическая ангина (angina agranulocytotica), развивающаяся вследствие подавления защитных реакций организма (снижения резистентности к бактериальной флоре).

описание, причины, типы и особенности лечения :: SYL.ru

Диагностика патологий практически всегда начинается с общего анализа крови. Это исследование не считается высокоспецифичным, однако помогает направить мысли врача в нужное русло. По ОАК можно диагностировать вирусные и бактериальные воспалительные процессы, аллергические реакции, паразитарные инвазии. В некоторых случаях отмечаются выраженные изменения клеточного состава крови. При этом доктор подозревает онкологический процесс – лейкоз. Тем не менее нарушения в гемограмме не всегда свидетельствуют о раке крови. Это могут быть лейкемоидные реакции. Они не относятся к группе гематологических патологий. Однако отличить их от онкологического процесса необходимо как можно быстрее.

Что такое лейкемоидная реакция?

Лейкемоидная реакция крови характеризуется изменениями в гемограмме. Они выражаются в появлении незрелых форм клеток и нарушении соотношения форменных элементов. Лейкемоидные реакции относятся к транзиторным состояниям, то есть – непродолжительным. Подобные изменения имеют место в тех случаях, когда на кроветворение оказывают влияние какие-либо факторы. Чаще всего это отравления, воспалительные или опухолевые процессы. Несмотря на то что лейкемоидная реакция не свидетельствует о раке крови, на нее стоит обратить внимание. Нарушения в гемограмме практически всегда указывают на наличие заболевания.

Лейкозы и лейкемоидные реакции: разница

Раковые заболевания – это большая группа патологий. Перерождение нормальных клеток в опухолевые структуры возможно в любом органе. Не исключение и кровь. Лейкозы относятся к онкологическим болезням и входят в отдельную группу, которая называется «гемобластозы». Они характеризуются возникновением в крови и костном мозге незрелых клеток, которые остановились в дифференцировке. Эти патологические форменные элементы начинают ускоренно расти и делиться. Они быстро распространяются и угнетают нормальные ростки кроветворения. Вследствие этого развивается недостаточность эритро-, лейко- или тромбоцитов. Последствиями являются: развитие кровотечения, образование кровяных сгустков в сосудах, недостаточность иммунной системы и т. д. Лейкоз – это тяжелое заболевание, при котором пациент нуждается в химиотерапевтическом лечении. Гемобластозы чаще возникают в детском возрасте.

В отличие от рака крови, лейкемоидные реакции не относятся к «страшным» болезням. Они тоже характеризуются появлением в гемограмме большого количества определенных клеточных элементов и незрелых форм. Однако это временное явление, которое проходит в тот момент, когда перестает действовать провоцирующий фактор. В отличие от лейкозов, незрелые клетки при транзиторном состоянии не размножаются и не угнетают кроветворение. Такие реакции могут сопровождать обострение аутоиммунных воспалений, инфекционных заболеваний, токсические воздействия и т. д. Чтобы устранить это состояние, необходимо выявить провоцирующий фактор.

Причины развития лейкемоидных реакций

Лейкемоидная реакция возникает в ответ на различные раздражители. В ее основе лежит повышенная восприимчивость костного мозга. Лейкемоидные реакции у детей возникают чаще, чем среди взрослых. В основном они характеризуются изменениями со стороны «белой» крови. Число лейкоцитов может достигать 50*10⁹/л. В норме этот показатель в 10 раз ниже. Кроветворная система может реагировать подобным образом по следующим причинам:

1. Вирусные интоксикации.
2. Гельминтозы.
3. Тяжелые воспалительные процессы.
4. Опухоли.
5. Разрушение кровяных телец – гемолиз.
6. Сепсис.
7. Массивные кровотечения.
8. Шоковые состояния.
9. Радиационное излучение.

Лейкемоидная реакция всегда спровоцирована выбросом токсинов в кровь. Они возникают при таких патологиях, как туберкулез, дифтерия, скарлатина и другие бактериальные инфекции. Характерные изменения в ОАК имеют место у больных мононуклеозом, коклюшем. В некоторых случаях незрелые элементы появляются в крови при генерализованных формах аллергии. Также лейкемоидную реакцию могут спровоцировать токсины, выделяемые паразитами, и экзогенные отравления.

Выраженный лейкоцитоз развивается при тяжелых воспалительных процессах. Они могут быть как локализованными (пневмония, пиелонефрит), так и распространенными – сепсис. В некоторых случаях изменения в крови свидетельствуют о наличии онкологической патологии. В этом случае имеется в виду не рак крови, а опухоли других органов.

Механизм развития патологических реакций крови

Патогенез лейкемоидных реакций основан на токсическом повреждении ткани костного мозга. Как известно, белые кровяные тельца отвечают за защиту организма от чужеродного воздействия. Поэтому в случае острой инфекции или интоксикации рост этих клеток стимулируется. Они начинают быстро размножаться и созревать. Подобная реакция организма расценивается как защитный ответ (компенсаторный механизм). Лейкоциты начинают вырабатываться в большом количестве для борьбы с инфекцией.

В некоторых случаях клетки «белой» крови не успевают полностью созреть. Тогда в ОАК обнаруживаются незрелые формы – бласты. В отличие от лейкозов, эти клетки не склонны к патологическому размножению. Кроме того, их количество гораздо меньше, чем при гемобластозах. Особенностью лейкемоидных реакций является тот факт, что ростки кроветворения не угнетаются, несмотря на высокие показатели определенного форменного элемента. При устранении провоцирующего фактора, гемограмма приходит в норму. Лечение должно быть направлено не на транзиторную реакцию организма, а на причину, вызвавшую данное состояние.

Клинические признаки нарушений крови

Симптомы при лейкомоидных реакциях бывают различными. Это зависит от причины развития патологического состояния. В большинстве случаев подобные реакции сопровождаются интоксикационным синдромом. Если высокий лейкоцитоз связан с воспалительными процессами, наблюдается лихорадка, озноб, значительное ухудшение общего состояния, потливость, слабость, боли в мышцах. При обследовании отмечается тахикардия, учащение частоты дыхания.

Опухолевые заболевания сопровождаются субфебрильной температурой и слабостью. Пациенты быстро теряют в весе, жалуются на потерю аппетита. В некоторых случаях отмечается лимфаденопатия. Интоксикация химическими веществами и медикаментами может сопровождаться кожными высыпаниями, тошнотой, рвотой и нарушением стула. Те же симптомы характерны и для глистных инвазий и аллергии.

Какие бывают типы лейкемоидных реакций?

Существуют три большие группы лейкемоидных реакций. В основе классификации лежит разновидность клеточных элементов крови. Согласно с этим, выделяют:

1. Псевдобластный тип реакции. Это состояние связано с последствиями агранулоцитоза – резкого снижения количества лейкоцитов, возникшего на фоне лекарственной интоксикации. Псевдобласты – это клетки, отличающиеся узкую голубую цитоплазму, гомогенное ядро и нуклеолы. Особенностью подобных элементов является отсутствие нитей хроматина. Этим они отличаются от бластных клеток, появляющихся в гемограмме при раке крови. В некоторых случаях данные элементы встречаются при синдроме Дауна.
2. Миелоидный тип реакции. Характеризуется возникновением в крови большого числа нейтрофилов, эозинофилов или появлением промежуточных форм. Реакции этого типа подразделяются на нейтрофильный, промиелоцитарный и эозинофильный вариант. Каждый из них характеризуется увеличением числа соответствующих клеток.
3. Лимфоидный тип реакции. Возникает в ответ на распространение инфекционных агентов, в частности – вирусов. Чаще встречается у детей до 10 лет. Характеризуется увеличением числа лимфоцитов в крови и костном мозге. В большинстве случаев данные изменения в крови наблюдаются при инфекционном мононуклеозе.

Из всех видов транзиторных состояний, лейкемоидная реакция миелоидного типа развивается чаще остальных. Изменения в анализе крови непродолжительны. Нарушения в гемограмме могут исчезнуть уже через несколько часов.

Лимфоидный тип лейкемоидной реакции

Лейкемоидные реакции лимфоидного типа возникают в детском возрасте. Они могут свидетельствовать о развитии вирусного или аутоиммунного заболевания, онкологической патологии. К подобным реакциям относятся инфекционный лимфоцитоз и мононуклеоз. В первом случае клиническая картина стерта. Известно, что инфекционный лимфоцитоз обнаруживается в возрасте от 2 до 7 лет. Симптомы патологии могут полностью отсутствовать или быть кратковременными (до суток). К признакам данной болезни относят изменения в ОАК, характеризующиеся выраженным лейкоцитозом за счет увеличения количества лимфоцитов. Недуг может проявляться возникновением синдрома менингизма, назофарингита, общей слабостью. В некоторых случаях отмечается энтероколит.

Инфекционный мононуклеоз – это вирусная патология, характеризующаяся признаками интоксикации, ангины, кожным синдромом, гепатоспленомегалией и увеличением периферических лимфатических узлов. Болезнь чаще диагностируется в детском возрасте.

Эозинофильный тип лейкемоидной реакции

Вследствие аллергических болезней и паразитозов, возникает лейкемоидная реакция эозинофильного типа. В норме количество этих клеточных элементов составляет менее 5 %. Эозинофилия свидетельствует о возникновении гиперергической реакции. Это своеобразный иммунный ответ, выражающийся в развитии воспаления при повторном попадании в организм антигенов. Причинами эозинофильной лейкемоидной реакции могут быть:

1. Бронхиальная астма.
2. Аллергический ринит и дерматит.
3. Миокардит.
4. Сифилис.
5. Гельминтозы. Реакция возникает во время гибели паразитов в результате высвобождения токсических веществ.
6. Повышенная чувствительность к антибактериальным и другим медикаментам.

При выраженном изменении реактивности организма количество эозинофилов может достигать 60-90 %. Подобное состояние дифференцируют с гемобластозами.

Нейтрофильный тип лейкемоидной реакции

Лейкемоидная реакция нейтрофильного типа свидетельствует об остром воспалительном процессе, развивающемся в организме. К причинам развития подобных изменений в крови относятся: тяжелые инфекционные болезни (дифтерия, скарлатина, рожа, сепсис), крупозная пневмония, диссеминированный туберкулез легких. Нейтрофильная лейкемоидная реакция может свидетельствовать о метастазировании раковых опухолей, системных патологиях. Как и лимфоидный вариант, она характеризуется лейкоцитозом. В гемограмме появляются незрелые промежуточные клетки – промиелобласты.

Диагностика патологий крови

Диагностика лейкемоидных реакций начинается с общего анализа крови. ОАК необходимо повторить через несколько дней. Если изменения в гемограмме сохраняются, выполняют пункцию костного мозга. При выявлении анемии и тромбоцитопении, сочетающейся с лейкоцитозом, высока вероятность развития рака крови. Дифференциальная диагностика транзиторных реакций и гемобластозов очень важна.

Лечение лейкемоидных реакций

Лечение лейкемоидных реакций основано на устранении причины основной патологии. После проведения терапии анализ крови быстро нормализуется. Если улучшений не отмечается, к лечению добавляют гормональные препараты. К ним относят медикаменты «Гидрокортизон», «Преднизолон». Этиотропная терапия включает применение антибиотиков, противопаразитарных средств и дезинтоксикацию организма.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ — Большая Медицинская Энциклопедия

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ (лейкемия + греч. eidos вид) — патологические реакции крови, сходные с лейкемическими изменениями крови, но отличающиеся от них по патогенезу.

Л. р. не свойствен закономерный для лейкоза прогрессирующий рост злокачественных кроветворных клеток, создающих субстрат опухоли, развивающейся как в кроветворной ткани, так и за ее пределами (см. Лейкозы).

Л. р. полиэтиологичны. Их патогенез обусловлен различными ситуациями, возникающими в организме при целом ряде патол, процессов, и, возможно, в каких-то звеньях сходен. В одних случаях поражаются кроветворные органы, напр, при метастазах рака или милиарном туберкулезе, в других — воздействие на них, по-видимому, происходит опосредованно через гуморальные факторы (эритро-, лейко- и тромбопоэтины), нервно-рефлекторные связи, иммунную систему.

Кровь является подвижной средой организма, реагирующей на различные процессы — физ. нагрузку, пищевой режим, инфекции и другие патол. процессы, на целый ряд биохим, и иных факторов, способствующих сохранению гомеостаза. Аллергические проявления в организме, различные реакции на медикаментозные вещества также являются нередкой причиной отклонений в гемограмме. Возникновение Л. р. обусловлено реактивностью организма, поэтому/ при одних и тех же заболеваниях Л. р. наблюдаются не у всех больных.

Л. р. можно рассматривать как временно наступившие сдвиги в картине крови и исчезающие по мере выздоровления от основного заболевания (обратимые реакции) и как стойкие, глубокие реактивные изменения в кроветворении (см.), сопровождающие тяжелые инкурабельные процессы (необратимые реакции).

Л. р. классифицируют в зависимости от морфол, состава периферической крови, т. е. появления в ней в избыточном количестве тех или иных клеток крови. Различают лейкемоидные реакции миелоидного типа, реакции, напоминающие острый лейкоз (с выраженной бластемией), и цитопенического типа (с небольшим количеством бластных форм в крови и пунктате костного мозга), лимфатические, эозинофильные, моноцитарные реакции, вторичные эритроцитозы, реактивные тромбоцитозы.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа

Лейкемоидные реакции миелоидного типа встречаются наиболее часто и наблюдаются при различных инф. и неинфекционных процессах. Они редко наблюдаются при тяжелой форме фибринозно-кавернозного туберкулеза, при остеомиелите бедра, инфаркте миокарда, при хрон, сердечной недостаточности, сопровождающейся гипоксией, при пищевых токсикоинфекциях и т. д. Промиелоцитарные реакции наблюдаются у больных с иммунным агранулоцитозом в период начавшегося восстановления гранулоцитопоэза, при наследственной нейтропении, после применения больших доз преднизолона, при введении инсулина, при лечении псориаза метотрексатом, иногда после спленэктомии при гемолитической анемии, сепсисе, при тяжелой аллергии, протекающей с распространенным дерматитом и увеличением лимф, узлов, у больных с длительно протекающим ревматизмом и т. д.

При реакциях миелоидного типа наблюдается лейкоцитоз от 10 000 до 50 000 и более; в лейкограмме сдвиг влево — от повышенного количества палочкоядерных клеток до бластных элементов с наличием всех промежуточных форм. Степень гиперлейкоцитоза и сдвиг формулы не всегда соответствуют тяжести основного заболевания, а зависят от реакции кроветворной системы на инфекционно-токсические и аллергические влияния. В пунктате костного мозга чаще всего наблюдается увеличение содержания незрелых гранулоцитов, т. е. имеется картина раздражения миелоидного ростка со значительным увеличением в ряде случаев промиелоцитарных элементов.

Патогенез реакций миелоидного типа неоднороден. При интоксикациях и инфекциях предполагается наличие естественной защитной функции кроветворения, к-рая осуществляется как повышенной продукцией лейкопоэтинов, стимулирующих лейкоцитопоэз и выход незрелых гранулоцитов в кровь, так, вероятно, и другими механизмами. У больных со злокачественными новообразованиями или лейкозом увеличено количество эритропоэтина, который, по данным некоторых авторов, оказывает действие как неспецифический гормон роста.

Н. А. Шмелев считает, что при туберкулезном процессе происходит истощение миелоидного ростка костного мозга, вследствие чего появляются в крови незрелые формы гранулоцитов. Ф. А. Михайлов рассматривает высокий лейкоцитоз при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких как специфическое отражение лекарственной болезни на противотуберкулезные препараты и отмечает, что лейкоцитоз 20 000—50 000, наблюдающийся у 21—29% таких больных, является неблагоприятным прогностическим признаком.

Наиболее типичной реакцией на раковый процесс является сдвиг влево в лейкограмме (см. Лейкоцитарная формула) и появление эритро- и нормобластов, что свидетельствует о раздражении эритроидного ростка, и в некоторых случаях — плазматических клеток. При этом проводят дифференциальный диагноз между лейкемоидной реакцией на раковый процесс и миелофиброзом.

О последнем говорит обычно длительность заболевания и увеличение селезенки. Диагностике помогает также гистологическое исследование костного мозга (см. Трепанобиопсия). В начальной стадии миелофиброза отмечается полиморфный состав клеток костного мозга, мегакариоцитоз, огрубение стромы, очаговое разрастание фиброретикулярной ткани. В более позднем периоде заболевания развивается диффузный миелофиброз с остеосклерозом и вытеснением деятельного костного мозга.

Появление в гемограмме эритро- и нормобластов, иногда напоминающих мегалобласты, а нередко и незрелых форм гранулоцитов отмечается в некоторых случаях гемолитической анемии.

Дифференциальный диагноз проводится также с эритромиелозом. Выраженные симптомы гемолитического процесса, эффективное действие кортикостероидной терапии и отсутствие в костном мозге бластных элементов позволяют установить диагноз анемии.

Интерпретация стойких лейкоцитозов (см.) неясного генеза при отсутствии других признаков нарушения кроветворения затруднена. В некоторых случаях такие лейкоцитозы могут рассматриваться как Л. р. Лишь длительное наблюдение за больными позволяет связать возникновение лейкоцитоза с медленно развивающимися заболеваниями (злокачественными опухолями, хрон, пневмонией, туберкулезом легких и др.) либо расценить его как ранний симптом миело- или лимфопролиферативного процесса.

Лейкемоидные реакции с выраженной бластемией

Существование подобного вида лейкемоидных реакций не вызывает сомнений. Ю. И. Лорие с соавт, описал Л. р. с выраженной бластемией при хрон, легочном нагноении. Такие реакции наблюдаются у больных сепсисом, при септическом эндокардите, туберкулезе, туляремии и др.

Л. р. с выраженной бластемией трудно дифференцировать с лейкозом. В литературе описаны случаи, когда поставленный в клинике диагноз острого лейкоза, протекающего с бластемией, при вскрытии не подтвердился. Подобные расхождения диагноза острого лейкоза и Л. р. с выраженной бластемией при различных заболеваниях вызывают дискуссию. Действительно ли лейкоза не было, или лейкоз «ушел» под влиянием трудно объяснимых инфекционно-токсических воздействий? Этот вопрос остается открытым. Известны единичные случаи клин, излечения лейкоза под влиянием обширных гнойных процессов, но они еще не разрешают спора.

Приведенные материалы не подтверждают и точки зрения об обратимости Л. р. Реактивные процессы при тяжелых заболеваниях, которые могут сопровождаться выраженной бластемией в крови и костном мозге (злокачественные новообразования, сепсис), часто необратимы.

При дифференциации реактивных состояний от истинной опухоли кроветворной ткани имеет значение последовательность развития симптомов заболевания. Если отклонения в картине крови и костного мозга предшествуют проявлению туберкулезного, септического или другого патол, процесса, а в дальнейшем развиваются характерные для лейкоза симптомы (тромбоцитопения, геморрагические проявления, нарастающая гиперплазия кроветворных органов), то речь идет о лейкозе. Если сдвиги в кроветворении возникают на фоне патологического процесса и не сопровождаются перечисленными симптомами лейкоза, то это свидетельствует о наличии реактивных изменений кроветворной ткани.

Кажущееся сходство картины крови при острых лейкозах и Л. р. не позволяет идентифицировать их.

При опухолях кроветворной ткани резко проявляются черты анаплазии клеток, выражающиеся атипическими признаками (анизоцитозом клеток и ядер, изменением ядерно-цитоплазматического отношения и строения ядерного хроматина, различным восприятием окраски ядерным хроматином и цитоплазмой, уродливостью формы ядер, обнаружением многоядерных форм, наличием голоядерных элементов, повышенной ранимостью клеток): их совокупность позволяет отличить лейкоз от реактивных процессов, при которых клеточные элементы сохраняют нормальную структуру.

Более достоверные критерии, позволяющие дифференцировать элементы крови и костного мозга при лейкозе (за исключением так наз. промиелоцитарного варианта) и Л.р., не разработаны.

Лейкемоидные реакции цитопенического типа

У больных с лейкопеническим синдромом неясной этиологии периодически наблюдается в лейкограмме сдвиг влево до единичных недифференцированных форм при стойкой лейкопении до 1500—2500 в 1 мкл (см. Лейкопения), а в пунктате костного мозга бластные элементы составляют 3,5—8%. При трепанобиопсии выявляются очаги пролиферации недифференцированных клеток на фоне обычного полиморфного состава или нек-рого уменьшения кроветворной ткани. У некоторых больных указанные изменения сохраняются в течение нескольких лет, затем кроветворение нормализуется, у других эти изменения завершаются развитием лейкоза.

Дифференциальный диагноз проводится между Л. р. цитопенического типа на неизвестные агенты и ранними проявлениями лейкоза. Предлейкозные состояния чаще всего выявляются при ретроспективной оценке данных. При изолированной цитопении наиболее классическим признаком развивающегося лейкоза является лейкопения.

Дистрофические процессы в кроветворной ткани могут затрагивать различные фазы гемопоэза, напр, задерживать созревание и накапливать незрелые клеточные элементы. Подобные нарушения кроветворения, возможно, и лежат в основе Л. р., в то время как при лейкозе речь идет о новообразовании патол, кроветворной ткани.

Дифференциальный диагноз между Л. р. цитопенического типа и лейкозом затруднен и при патоморфол. анализе. В костном мозге при этом наблюдается выраженная задержка созревания клеточных элементов с уменьшением общего количества миелокариоцитов. Одновременно выявляются участки с полиморфным составом клеток и увеличенным количеством недифференцированных и незрелых элементов миелоидного ряда. Диагноз Л. р. устанавливается в случае, если в кроветворной ткани и в других органах признаков, характерных для лейкоза, не обнаруживается.

Лимфатические реакции наблюдаются при инфекциях, сопровождающихся выраженной иммунологической реакцией (туберкулез, коллагенозы и др.), при вирусных инфекциях и нередко протекают с увеличением количества моноцитов.

Эозинофильные реакции встречаются при паразитарных заболеваниях (аскаридозе, лямблиозе, трихинеллезе, фасциолезе, амебиазе и др.) как проявление неспецифического синдрома в результате аллергизации организма (см. Эозинофилия), чаще при тканевых стадиях развития гельминтов (эозинофилов св. 15—20%) и в период гибели паразитов в тканях под влиянием различных факторов, в т. ч. успешного лечения.

Эозинофильные реакции возможны при лимфогранулематозе с поражением забрюшинных лимф, узлов, селезенки, тонкого кишечника, при этом высокая эозинофилия — прогностически неблагоприятный признак. Они возникают и при других злокачественных новообразованиях в результате сенсибилизации организма продуктами нарушенного протеинового обмена при распаде опухолей.

Этот тип реакций обнаруживается при миокардитах, бронхиальной астме, коллагенозах, экземе и различных аллергических дерматитах, при эозинофильных инфильтратах в легких и других органах. Эозинофильные инфильтраты в тканях рассматриваются как своеобразный полиэтиологический синдром с единым патогенезом. Эозинофильные реакции бывают лекарственного происхождения, особенно при применении антибиотиков и сульфаниламидов. Описаны случаи преходящего эозинофильного лейкоцитоза у больных с относительно непродолжительной лихорадкой (так наз. инфекционный эозинофилез).

Возникает необходимость в дифференциации эозинофильных реакций с эозинофильной формой лейкоза. При установлении диагноза эозинофильного лейкоза (встречается редко — 0,4% от всех лейкозов) необходимо иметь в виду, что в некоторых случаях острого лейкоза эозинофилия крови и костного мозга является Л. р. По мере удлинения сроков заболевания, что стало возможным благодаря химиотерапии, у таких больных постепенно уменьшается эозинофилия и устанавливается типичный клеточный состав крови и костного мозга для того или иного варианта лейкоза.

Описан семейно-конституциональный эозинофилез как проявление аллергии у практически здоровых членов одной семьи.

Моноцитарные реакции наблюдаются при туберкулезе, саркоидозе, ревматизме, при наследственных нейтропениях и других заболеваниях с иммунол, сдвигами. Резкое увеличение количества зрелых моноцитов отмечают у больных дизентерией в период острых явлений и ранней реконвалесценции.

В ряде случаев появляется необходимость дифференцировать моноцитарные реакции с хрон, формой миеломоноцитарного лейкоза. В тяжелых случаях инф. мононуклеоза, протекающего с лейкоцитозом и большим количеством монолимфоцитарных элементов с базофильной цитоплазмой, возникает вопрос о дифференциации с острым лейкозом. Решающую роль играет исследование пунктата костного мозга, в к-ром моноцитолимфатическая метаплазия при мононуклеозе не обнаруживается.

Вторичные эритроцитозы, являющиеся реактивным изменением эритроцитопоэза, рассматривают как Л. р. Причины возникновения вторичных эритроцитозов (см.) различны. Повышенная продукция в почках эритропоэтина (см.) как реакция на гипоксию способствует появлению эритроцитозов при хрон, легочных процессах, легочно-сердечной недостаточности, артериовенозных соустьях в легких, в некоторых случаях сочетающихся с болезнью Ослера—Рандю, при врожденных пороках сердца, гемоглобинопатиях, в частности при врожденном метгемоглобинозе. Стимуляция продукции эритропоэтина происходит также при злокачественных, доброкачественных опухолях и поликистозе почек. При АКТГ-продуцирующих аденомах гипофиза повышенная выработка гормонов способствует созреванию эритроидных клеток, а при опухолях коркового вещества надпочечников усиливается выработка андрогенов, которые стимулируют эритроцитоз, мобилизуя эндогенный эритропоэтин.

Вторичные эритроцитозы возникают при сосудистых опухолях, гепатомах, стенозе почечных артерий разного генеза, при язвах двенадцатиперстной кишки как следствие усиленной ассимиляции кобальта. Эритроцитозы при контузиях, гипертоническом синдроме, стрессовых ситуациях имеют центральный генез.

Вторичные эритроцитозы дифференцируют с одной из форм гемобластозов — истинной полицитемией. При вторичных эритроцитозах в костномозговом кроветворении не выявляется трехростковая гиперплазия, характерная для истинной полицитемии (см.), при к-рой у многих больных наблюдается увеличение размеров селезенки, повышенное содержание щелочной фосфатазы нейтрофилов, увеличение объема циркулирующей крови и массы циркулирующих эритроцитов, низкая РОЭ. При эритроцитозах масса циркулирующих эритроцитов повышена, а объем циркулирующей крови, как правило, не изменен; содержание щелочной фосфатазы нейтрофилов в пределах нормы. При вторичных эритроцитозах по сравнению с истинной полицитемией с помощью метода авторадиографии выявлено повышение пролиферативной активности клеток эритроидного ряда. Неэффективный эритроцитопоэз (гибель части клеток на стадии эритробластах свойственный нормальному кроветворению, отсутствует при истинной полицитемии.

Реактивные тромбоцитозы наблюдаются у некоторых больных со злокачественными новообразованиями, после спленэктомии при травмах селезенки, гемолитических анемиях и других заболеваниях. Возникновение тромбоцитозов после спленэктомии объясняют отсутствием регулирующего влияния селезенки на костномозговое кроветворение. При хрон, пневмониях, ревматическом полиартрите, атеросклерозе, хрон, гепатите и нефрите 0,5 —1,6% обследованных больных имеют повышенное количество тромбоцитов в крови.

Реактивные тромбоцитозы дифференцируют с тромбоцитозами, представляющими собой один из симптомов гиперпластического процесса в кроветворных органах, при миелофиброзе, хрон, миелолейкозе, истинной полицитемии, геморрагической тромбоцитемии (см. Тромбоцитемия). Анамнестические данные, обследование больного, включающее гистол, исследование костного мозга, полученного методом трепанобиопсии подвздошной кости (см. Трепанобиопсия), позволяют конкретизировать диагноз.

При Л. р. лечению подлежит основное заболевание.

Особенности лейкемоидных реакций у детей

В детском возрасте Л. р. встречаются чаще, чем у взрослых, т. к. физиология и патология ребенка связаны с незрелостью многих клеточных и тканевых структур, в т. ч. и кроветворной ткани. При описании Л. р. у детей пользуются классификацией И. А. Кассирского. Наиболее часто наблюдаются реакции лимф, и эозинофильного типа, реже реакции миелоидного типа.

Среди причин, вызывающих реакции лимф, типа у детей, ведущее место принадлежит инфекции (краснуха, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, септические состояния). Основным признаком Л. р. является лейкоцитоз различной выраженности (до 30 000—60 000) с преобладанием в формуле лимфоцитов (70—80%). Изменения количества эритроцитов, тромбоцитов обычно не наблюдается. Однако описаны случаи Л. р. с умеренно выраженной анемией и тромбоцитопенией. В соответствии с классификацией И. А. Кассирского особое место среди Л. р. этого типа занимают инф. малосимптомный лимфоцитоз и инфекционный мононуклеоз, имеющие свою клинико-гематол. картину.

Дифференциальный диагноз Л. р. с лимфобластным лейкозом проводится с учетом всех клинико-гематол. данных и данных исследования костномозгового кроветворения, к-рое при Л. р. не претерпевает качественных и количественных изменений.

Л. р. эозинофильного типа наблюдаются обычно у детей с аллергической наклонностью, наличием очагов хрон, инфекции (хрон, тонзиллит), глистной инвазии, лямблиоза. Ведущим гематол, признаком при этом является лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 20—70%). В ряде наблюдений этиол, фактор остается невыясненным.

Л. р. миелоидного типа у детей могут быть связаны с наличием тяжелого инф. процесса (сепсис, скарлатина), длительным приемом кортикостероидов: они могут возникнуть также в период гемолитического криза. Для картины крови при этом характерен лейкоцитоз со сдвигом в формуле до миелоцитов или миелобластов при отсутствии лейкемического зияния и омоложения костномозгового кроветворения.

Течение Л. р. различно и зависит от вызвавших их причин. Изменения в крови на фоне лечения основного заболевания исчезают через 3—5 нед., реже сохраняются до 3 мес. Длительное отсутствие выраженного терапевтического эффекта требует постановки больного на диспансерный учет. Это особенно касается больных, у которых Л. р. протекает с анемией и тромбоцитопенией, т. к. в последующем у них могут развиться заболевания системы крови.

Библиография: Воробьев А. И. и Бриллиан т М. Д. Лейкемоидные реакции, Тер. арх., т. 48, № 8, с. 88, 1976; Г р и н-ш п у н Л. Д. Большие эозинофилии крови и их клинико-диагностическое значение, М., 1962, библиогр.; Демидова А. В. Вторичные эритроцитозы, Тер. арх., т. 48, № 8, с. 95, 1976, библиогр.; Дыгин В. П., Петров Н. С. и Ш e й и а к Л. Н. О тромбоцитозе и тромбоцитемии при заболеваниях внутренних органов, Клин, мед., т. 51, № 6, с. 58, 1973; Краев-с к и й H. А., H e м e н o в а H. М. и Д а-н и л о в а Л. А. К вопросу о сущности лейкемоидных реакций и так называемых реактивных ретикулозов, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 5, № 3, с. 3, 1960; Осеченская Г.Б. и др. К вопросу о значении лейкопении в развитии лейкоза, там ше, т. 19, № 1, с. 57, 1974; Федоров Н. А. и Кахете-л и д з e М. Г. Эритропоэтин, М., 1973; Dalle М., Coudoux P. et Geof-f г о у H. Муё^гатте et etat ргё-leuco-sique, Магос med., t. 51, p. 58, 1971, bibliogr.

Г. В. Осеченская; H. А. Аксенов, А. В. Папаян (пед.).

14.3.4. Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции — патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в периферической крови (увеличением общего количества лейкоцитов до 30-10⁹/л и выше, появлением незрелых форм лейкоцитов), сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после купирования вызвавшего их первичного процесса. При этом клеточный состав костного мозга (в отличие от лейкозов) остается нормальным. Выделяют две большие группы лейкемоидных реакций: миелоидного и лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типов (см. табл. 14-9). В свою очередь, лейкемоидные реакции миелоидного типа подразделяют на нейтрофильные лейкемоидные реакции (при инфекционновоспалительных заболеваниях, интоксикациях, опухолях) и так называемые большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, коллагенозах и др.). Среди лейкемоидных реакций моноцитарно-лимфатического типа наиболее важной в практическом отношении является лейкемоидная реакция с картиной острого лимфобластного лейкоза при инфекционном мононуклеозе, при которой в периферической крови обнаруживаются «атипичные мононуклеары» — трансформированные вирусом Эпштейна-Барр или другими инфекционными возбудителями (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, Toxoplasma gondii и др.) мононуклеарные лейкоциты (лимфоциты, моноциты), сходные по морфологии с бластными клетками.

14.3.5. Лейкопении

Лейкопения — уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4,0-10⁹/л. Наиболее часто развитие лейкопении связано с уменьшением абсолютного числа нейтрофилов (нейтропения). Лимфоцитопения может иметь место при лимфогранулематозе, пневмонии, сепсисе, коллагенозах и некоторых других заболеваниях, но редко является причиной лейкопении. Моноцитопения, эозинопения, хотя и имеют существенное диагностическое значение, но не отражаются на общем количестве лейкоцитов.

В основе патогенеза лейкопении (нейтропении) лежат три механизма: 1) угнетение лейкопоэтической функции костного мозга; 2) повышенное разрушение нейтрофилов; 3) перераспределение нейтрофилов.

Нейтропении, обусловленные угнетением лейкопоэтической функции костного мозга. Развитие их в основном связано:

1) с нарушением пролиферации и дифференцировки стволовых гемопоэтических клеток при «внутреннем» дефекте клетокпредшественниц грануломоноцитопоэза — потере способности их к дифференцировке в клетки нейтрофильного ряда при сохраняющейся способности к нормальной дифференцировке в эозинофильные, базофильные и моноцитарные клетки, при дефиците веществ, необходимых для деления и созревания кроветворных клеток (белки, аминокислоты, витамины В₁₂, фолиевая кислота и др.), а также вследствие аутоиммунных механизмов, связанных с образованием антиКОЕ-ГМ антител и аутореактивных Т-лимфоцитов;

2) с разрушением клеток-предшественниц нейтрофилов в костном мозгу при действии токсических веществ и лекарственных препаратов;

3) с патологией гемопоэзиндуцирующего микроокружения, в том числе в случаях выпадения стимулирующей дифференцировку стволовых клеток функции Т-лимфоцитов (при аплазии тимуса), гипосекреции клетками ГИМ факторов роста (ГМ-КСФ, Г-КСФ, IL-3, М-КСФ и др.;

4) с уменьшением площади гранулоцитопоэза в результате замещения кроветворной ткани костного мозга опухолевой (при лейкозах и карцинозах — метастазах рака в костный мозг), фиброзной, костной, жировой тканью.

Кроме того, формирование данного рода нейтропений может быть обусловлено наследственным дефектом механизма обратной связи, контролирующего процесс образования, созревания нейтрофилов в костном мозгу и их элиминацию на периферию.

Нейтропении, обусловленные повышением разрушения нейтрофилов. Разрушение нейтрофилов в крови может происходить под влиянием антител типа лейкоагглютининов, которые образуются при переливании крови (особенно лейкоцитарной массы), при действии некоторых лекарственных препаратов, являющихся аллергенами-гаптенами (сульфаниламиды, амидопирин и др.), токсических факторов инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы), при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов в крови (аутоиммунные заболевания, лимфомы, опухоли, лейкозы и др.). Причиной наследственных нейтропений этой группы может быть преждевременная гибель клеток вследствие цитогенетической аномалии (тетраплоидия). Наряду с этим нейтропения может развиваться вследствие повышенного разрушения циркулирующих нейтрофилов в селезенке при заболеваниях, сопровождающихся гиперспленизмом (коллагенозы, цирроз печени, гемолитическая анемия, болезнь Фелти и др.).

Нейтропения, связанная с перераспределением нейтрофилов, носит временный характер и, как правило, сменяется лейкоцитозом. Ее формирование отмечается при шоке, неврозах, острой малярии и некоторых других состояниях в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо (легкие, печень, кишечник). Перераспределительная нейтропения может обусловливаться также избыточной адгезией нейтрофилов на эндотелиоцитах вследствие активации эндотелия с последующей миграцией гранулоцитов в ткани под влиянием IL-8. Данный механизм лежит в основе хронической идиопатической нейтропении, характеризующейся повышенным содержанием IL-8 и растворимых лейкоцитарных адгезивных молекул к эндотелию (sELAM, sICAM, sVCAM) в сыворотке крови.

Таблица 14-9. Варианты лейкемоидных реакций и их характеристика

Вариант ЛР	Причины развития	Картина крови
1. Миелоидного типа
Нейтрофильные:
Псевдобластная	«Выход» из иммунного агранулоцитоза Первичный туберкулез Тяжелые токсикоинфекции (дифтерия, столбняк и др.) Сепсис	Появление большого числа бластоподобных клеток
Промиелоцитарная		Появление большого числа типичных промиелоцитов
С картиной хронического миелолейкоза	Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) Воспаление (хронические васкулиты, дерматиты, подагра, миозиты и др.) Интоксикация (при эндокринных расстройствах, нарушениях метаболизма, уремии, отравлениях) Злокачественные новообразования (рак молочной железы, почек, печени, легких) Лимфогранулематоз	Нейтрофилия с гиперрегенераторным ядерным сдвигом влево при нормальном содержании эозинофилов и базофилов, дегенеративные изменения нейтрофилов (токсогенная зернистость, кариопикноз)
Большая эозинофилия крови	Паразитозы (филяриоз, лямблиоз, описторхоз и ДР-) Аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, лекарственная аллергия при приеме антибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты)	Увеличение числа эозинофилов (>15%) и изменение их морфологии (вакуолизация ядра, цитоплазмы)
	Коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная склеродермия, системная красная волчанка) Пристеночный фибропластический эндокардит (эндокардит Леффлера) Иммунодефицитные синдромы (синдром Вискотта-Олдрича, дефицит IgA) Злокачественные новообразования (рак щитовидной железы, желудка, гипернефроидный рак почки, лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина, хронический миелолейкоз) Выделяют также идиопатические и наследственные формы
2. Моноцитарно-лимфатического типа
С картиной острого лимфобластного лейкоза	Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова)	ОКЛ — 20-109/л и более, увеличение числа лимфоцитов и моноцитов, «атипичных мононуклеаров» (>10%), нейтропения
Острый инфекционный лимфоцитоз	Энтеровирусная инфекция, вызванная вирусом Коксаки Болезнь кошачьих царапин Бактериальные инфекции (коклюш, иерсиниоз, туберкулез и др.) Протозойная инвазия (токсоплазмоз, малярия)	ОКЛ — 15-100? 109/л и более, лимфоцитоз (>60%) без изменений морфологии клеток, моноцитоз
Стресс-лимфоцитоз	Сердечно-сосудистая патология (кардиоваскулярный коллапс, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, септический шок и др.) Реакции гиперчувствительности немедленного типа Хирургические вмешательства Травмы Эпилепсия	Кратковременный лимфоцитоз до 5-109/л и более
Персистирующий лимфоцитоз	Ревматоидный артрит Злокачественные новообразования (тимома) Хронические воспалительные заболевания (саркоидоз, гранулематоз Вегнера и др.) Реакции гиперчувствительности замедленного типа Гипоспленизм Курение	Длительный лимфоцитоз до 3,8-109/л и более
Реактивный моноцитоз	Инфекционно-воспалительные заболевания (туберкулез, хронический пиелонефрит, саркоидоз, спру) Злокачественные новообразования (рак молочной железы и яичников, лимфогранулематоз, миеломная болезнь)	Увеличение числа моноцитов (>0,8-109/л)

Примечание. ОКЛ — общее количество лейкоцитов.

Агранулоцитоз — клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови. Условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором уровень гранулоцитов ниже 0,75-10⁹/л и/или общее количество лейкоцитов менее 1-10⁹/л. Иногда этим термином обозначают тяжелую нейтропению.

Наиболее часто развитие агранулоцитоза связано с приемом медикаментов (цитостатические препараты, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства, сульфаниламиды, некоторые антибиотики и др.). Во многих случаях этиологические факторы, приводящие к возникновению тяжелой гранулоцитопении, остаются неустановленными («генуинные», или идиопатические агранулоциозы).

По механизму развития агранулоцитозы подразделяют на миелотоксический и иммунный (см. табл. 14-10). В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит угнетающее действие медикаментозных препаратов и других повреждающих факторов на пролиферативную активность гранулоцитарных элементов костного мозга, вследствие чего развивается гипоплазия гранулоцитопоэза; возможность возникновения тяжелой гранулоцитопении при этом определяется суммарной дозой принятого препарата. Миелотоксический агранулоцитоз обычно сочетается с анемией и тромбоцитопенией.

Ведущее значение в патогенезе иммунный (гаптеновых) агранулоцитозов имеет появление в организме антител (агглютинины, лизины и т.д.), действие которых направлено против собственных гранулоцитов периферической крови или их клеток-предшественниц в костном мозгу. Считается, что медикаментозные препараты выступают в роли гаптенов, образующих комплексные соединения с белками плазмы и мембран лейкоцитов. Вырабатываемые на образовавшийся «чужеродный» комплекс (антиген) антитела, фиксируясь на поверхности клеток, вызывают их разрушение. Как правило, при иммунном агранулоцитозе снижается содержание только лейкоцитов.

Классическим клиническим проявлением агранулоцитоза независимо от причин и механизмов его развития является язвеннонекротическая ангина (angina agranulocytotica), развивающаяся вследствие подавления защитных реакций организма (снижения резистентности к бактериальной флоре).

IV. Лейкемоидные реакции. Виды. Причины возникновения.

Лейкемоидные реакции — патологические реакции системы крови, характеризую­щиеся изменениями в периферической крови (высоким лейкоцитозом, появлением незре­лых форм лейкоцитов), сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после купи­рования вызвавшего их первичного процесса.

В основе лейкемоидных реакций лежит очаговая гиперплазия нормальных роспг-ков лимфопоэтической ткани.

Классификации лейкемоидных реакций:

I. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИИ КЛЕТОК: 7. Миелоидного типа:

• реакции с картиной крови, соответствующей таковой при хроническом миело-лейкозе (при инфекционно-воспалительных заболеваниях, интоксикациях, лимфогранулематозе и др.),

• большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических забо­леваниях, коллагенозах и др.).

2. Лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типа. Наиболее важной среди них является реакция крови при инфекционном мононуклеозе, когда в перифериче­ской крови обнаруживаются атипичные мононуклеары («лимфо-моноциты»), сход­ные по морфологии с бластными клетками.

II. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА КЛЕТОК : 7. Лейкоцитарные (до 50-80*10⁹ в л) 2. Лейкопенические (меньше 4*10⁹ ел)

V. Лейкозы. Общая характеристика,

Гемобластозы (от греч. Ьа1та — кровь + Ыа§1 — разрастание> росток * ог — татожуга-ческш Процесс, заболевание) — это опухоли, возникающие из кроветворных клеток.

К гемобластозам относят две разновидности опухолей: лейкозы и гематосаркомьи Лейкозы (от греч. 1еик — белый, относящийся к лейкоциту + оз — патологический процесс, заболевание) представляют собой опухоли, диффузно поражающие гемопоэтиче-ские клетки костного мозга.

Лимфомы (гематосаркомы) — регионарные опухолевые заболевания кроветворной

и/или лимфатической ткани.

Этиология гемобластозов.

168

Одним из важных условий, способствующих возникновению гемобластозов, осо­бенно лейкозов, является наличие наследственно-генетического фактора. Об этом свидетельствует следующее:

423. наличие «лейкозных семей», в которых в ряде поколений несколько человек за­болевали лейкозами, в том числе — одной гистологической формы.

424. частое развитие лейкозов у людей с патологией хромосом. Так, при синдромах Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфелтера заболеваемость лейкозами во много раз выше, чем у людей без хромосомных аномалий.

Причинами гемобластозов, как и других опухолей, являются канцерогенные аген­ты химической («длительный профессиональный контакт с бензолом и летучими органиче­скими растворителями, лечение цитостатическими препаратами (циклофосфан, хлорбу-тин, метотрексат, миелосан, адриамицин и др.), антибиотиками (левомицетин и др.)), фи­зической (воздействие ионизирующих излучений) и биологической природы (вирус Эп-штейна-Барра (лимфома Беркитта), ретровирус НТЬУ-1 (острый эндемический Т-лимфоцитарный лейкоз), ретровирус НТЬУ-П (волосато-клеточный лейкоз)).

Опухолевые атипизмы при гемобластозах. I. Атипизм роста.

В костном мозге при лейкозах обнаруживают клетки, относящиеся к двум качест­венно разным типам гемопоэза: нормальному и лейкозному. Последний является ре­зультатом трансформации нормальной гемопоэтической клетки в опухолевую под влия­нием канцерогенного агента. Кроме того, в ткани костного мозга выявляются признаки патологического «омоложения» состава гемопоэтических клеток.

Это отражает процесс диффузного увеличения числа делящихся лейкозных кост­номозговых клеток (в основном 1-Ш классов), сопровождающегося нарастанием коли­чества атипичных бластных и молодых клеток гемопоэтической ткани. В основе этого яв­ления лежит возрастание числа пролиферирующих лейкозных клеток, торможение про­цесса их созревания. П. Биохимический атипизм.

1. Прекращение синтеза ъ лейкозных клетках отдельных ферментов илщ напротив,образование новых, ранее отсутствовавших в этих клетках энзимов. В частности;нарастание степени «малигнизации» миелолейкоза в ходе опухолевой прогрессиинередко сопровождается утратой опухолевыми клетками «маркерных» фермен­тов, например, кислой фосфатазы или миелопероксидазы и нарушением про­цессов обмена веществ, которые они регулируют.

2. Развитие пара- и диспротеинемииКлассификация лейкозов:

9. Лейкемоидные реакции. Этиология и патогенез(моя лекция)

Лейкемоидные реакции (лейкемия + греч. eidos вид) — реактивные изменения гемопоэза, сходные с картиной крови при лейкозах и других опухолях кроветворной системы. Выделяют Л.р. миелоидного и лимфатического типов, двух или трех ростков кроветворения: особую группу составляют Л.р., при которых отмечаются изменения белковых фракций крови, имитирующие опухоли иммунокомпетентной системы — макроглобулинемию Вальденстрема и миеломную болезнь (см. Парапротеинемические гемобластозы).

К лейкемоидным реакциям миелоидного типа относятся нейтрофильные, эозинофильные (см. Эозинофилия), эритроцитарные (см. Эритроцитозы), тромбоцитарные (см. Тромбоцитоз) и моноцитарные реакции, при которых затронут один росток кроветворения.

Нейтрофильные реакции (реактивный лейкоцитоз) характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, как правило, с палочко-ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы, реже со сдвигом до миелоцитов. Подобная картина может напоминать начальную фазу хронического миелолейкоза и остеомиелофиброза (см. Лейкозы), иногда миелодиспластические синдромы. Нейтрофильные реакции обычно возникают при тяжелых инфекционных болезнях, которые сопровождаются интоксикацией, лихорадкой, увеличением СОЭ и повышением содержания белков в крови. В начале хронического миелолейкоза, остеомиелосклероза интоксикация, лихорадка, как правило, отсутствуют. В сомнительных случаях необходимо наблюдение в динамике. При хроническом миелолейкозе увеличивается селезенка, лейкоцитоз неуклонно растет, что является основанием для исследования костного мозга (в нем содержится много промиелоцитов, миелоцитов, единичные бласты), в результате резкого раздражения белого ростка кроветворения отношение числа лейкоцитов к числу эритроцитов существенно сдвигается в сторону клеток белого ряда. Иногда при сепсисе кроме нейтрофильной реакции наблюдается гипертромбоцитоз. В отдельных случаях острой токсикоинфекции может быть умеренная нейтрофильная реакция со значительным палочкоядерным сдвигом (до 30—40%) лейкоцитарной формулы. При этом в костном мозге наблюдается резкое увеличение промиелоцитов, миелоцитов с выраженным раздражением белого ростка кроветворения (отношение числа лейкоцитов к числу эритроцитов может составлять 20: 1, что служит поводом для ошибочного диагноза хронического миелолейкоза). При реактивном лейкоцитозе ликвидация основного заболевания приводит к нормализации кроветворения.

Моноцитарные реакции (реактивный моноцитоз) отмечаются при туберкулезе, ревматизме, саркоидозе, наследственных нейтропениях, хронических воспалительных процессах, макроглобулинемии Вальденстрема. Реактивный моноцитоз следует отличать от хронического моноцитарного лейкоза, который в течение ряда лет протекает бессимптомно, в то время как при реактивном моноцитозе имеются признаки основного заболевания. При длительном моноцитозе неясного генеза показана трепанобиопсия, которая выявляет резкую клеточную гиперплазию костного мозга с почти полным вытеснением жировой ткани в случае хронического моноцитарного лейкоза или нормальное соотношение кроветворных клеток и жировой ткани при реактивном моноцитозе.

Увеличенное число моноцитов обнаруживается при инфекционном мононуклеозе; иногда у детей его принимают за острый лейкоз. Окончательный диагноз устанавливают, исследуя кровь в динамике. При инфекционном мононуклеозе широкоплазменные клетки превращаются в узкоплазменные, хроматин ядер становится гомогенным. При остром лейкозе в крови быстро нарастает число бластных клеток. В неясных случаях необходимо хранить мазки крови, больным не назначать цитостатики и преднизолон до полной идентификации заболевания.

Лейкемоидные реакции лимфатического типа встречаются при вирусных инфекциях (ветряной оспе, гриппе и др.). Лимфоцитоз при этом может быть относительным и абсолютным. Количество лимфоцитов может достигать 40% и более. В отличие от хронического лимфолейкоза при Л.р. не бывает увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки. Л. р. лимфатического типа в виде иммунобластных лимфаденитов могут отмечаться при лекарственных дерматитах, интоксикациях (например, при туберкулезе), системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др. Их дифференцируют с нодулярной формой лимфосаркомы и лимфогранулематозом. Диагноз устанавливают на основании цитологического и гистологического исследования пораженного лимфатического узла (при биопсии лимфатического узла необходимо делать его отпечатки). При лимфосаркоме уродливые мономорфные бластные клетки составляют не менее 30%, при иммунобластном лимфадените не более 10%, при этом они более полиморфны, имеют синюю цитоплазму, грубоватый хроматин ядра; наряду с ними встречается много плазматических клеток; при этом строение лимфатического узла сохранено. При системной красной волчанке иммунобластный лимфаденит может напоминать лимфогранулематоз или лимфосаркому. Дифференциальный диагноз затруднен. При лимфадените выявляют иммунобласты, которые могут быть двуядерными; они отличаются от клеток Березовского — Штернберга, имеющих большие (до 5—6 мкм) синие ядрышки и, как правило, более широкую цитоплазму.

Лейкемоидные реакции двух или трех ростков кроветворения наблюдаются при раке. Чаще отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с тромбоцитозом, реже (например, при гипернефроме) к ним присоединяется эритроцитоз. При милиарных метастазах рака в костный мозг число лейкоцитов в зависимости от степени вытеснения нормального кроветворения может колебаться от умеренной или глубокой лейкопении до незначительного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Наряду со зрелыми нейтрофилами в крови появляются промиелоциты, миелоциты, нормобласты разной степени зрелости. При этом отмечаются анемия, тромбоцитопения. Диагноз устанавливают при обнаружении раковых клеток в биоптате костного мозга, иногда они могут быть в пунктате. Нейтрофильный лейкоцитоз, иногда до 4×104 в 1 мкл, появление миелоцитов, промиелоцитов, единичных эритрокариоцитов отмечаются при иммунных гемолитических анемиях (в период гемолитического криза), что напоминает острый эритромиелоз, осложненный гемолизом. В последнем случае в костном мозге повышается число бластных клеток, присутствует много эритрокариоцитов, в ряде случаев с признаками атипизма. При выходе из иммунного агранулоцитоза также могут быть двухростковые Л.р. (лимфатического и миелоидного типов). Они имитируют острый промиелоцитарный лейкоз. Для Л.р. характерно наличие в костном мозге лимфоидных клеток с гомогенным ядром, единичными нуклеолами, голубой узкой цитоплазмой без зернистости и большого числа промиелоцитов с обильной азурофильной зернистостью; при остром промиелоцитарном лейкозе выражен геморрагический синдром, отмечаются низкое содержание тромбоцитов, атипизм промиелоцитов.

Лейкемоидные реакции с изменениями белковых фракций крови могут быть при хроническом гепатите, хроническом нефрите, гипернефроме, глистных инвазиях. Их дифференцируют с миеломной болезнью, для которой характерно наличие моноклонального иммуноглобулина, выявляемого при иммуноэлектрофорезе (М-градиент), и большого количества плазматических клеток в костном мозге (при Л.р. процент этих клеток существенно ниже — 10—15%). При наличии моноклонального lgM можно подозревать макроглобулинемию Вальденстрема, при которой в костном мозге обнаруживается большое количество лимфоцитов, реже плазматические клетки; при наличии других моноклональных белков — миеломную болезнь. В редких случаях хронического гепатита, хронического нефрита, аутоиммунной гемолитической анемии, васкулита может быть истинная моноклональная секреция одного из иммуноглобулинов. При болезнях иммунных комплексов (болезни Шенлейна — Геноха, генерализованном васкулите, синдроме Гудласчера и др.), раке, аутоиммунном гемолизе, лимфоцитоме может быть истинная моноклональная секреция lgM за счет большой продукции антител.