Нормальные параметры на УЗИ органов брюшной полости
В комплексное УЗИ брюшной полости входит осмотр печени, поджелудочной железы, селезенки и желчного пузыря, забрюшинного пространства – почек, мочевого пузыря, мочеточников, лимфатических узлов и кровеносных сосудов данной области.
Контуры органов должны быть ровными и четкими. Показатели размеров у мужчин на 5-10 мм больше, чем у женщин — это норма. Структура ткани – однородная и мелкозернистая. Поджелудочная железа, селезенка и печень в норме должны иметь серый цвет.
Что показывает УЗИ брюшной полости?
В протоколе исследования прописаны нормы УЗИ брюшной полости с указанием возрастных и половых разграничений, поэтому даже сам пациент может увидеть какие-либо несоответствия в своем бланке.
Печень и желчный пузырь находятся вблизи друг друга, именно поэтому их обследуют почти одновременно или вместе.
Нормальными показателями размеров печени для взрослого человека считаются:
- левая доля: высота до 10 см, толщина до 7 см
- косой вертикальный размер – до 15 см
Превышение нормы размеров печени и присутствие в ней жидкости в большинстве случаев говорят о развитии цирроза.
Обследование поджелудочной железы помогает обнаружить наличие в органе воспалительных и онкологических процессов. Нормальные показатели поджелудочной железы у взрослого человека составляют:
- головка – до 3,5 см,
- тело – до 2,5 см,
- хвост – до 3 см,
Что касается селезёнки, на данном органе редко обнаруживаются патологии. Нормальные показатели селезёнки: длина – 10–12 см, ширина – 5см, толщина – 5 см, структура – однородная.
Органы мочевыводящей системы расположены в забрюшинном пространстве, и их изучение не требует никаких дополнительных мероприятий для врача, а вот пациенту нужно на момент исследования иметь наполненный мочевой пузырь. Нормальные размеры почек: ширина – 5–6 см, длина – 11 см, толщина – 4–5 см, паренхима (оболочка) – около 2,3 см.
Холедох в желчном пузыре на УЗИ — что это и о чем говорят изменения его структуры | Здоровье
Холедох в желчном пузыре на УЗИ – что это и о чем говорят изменения его структурыТреть вызовов скорой помощи в России связано с обострениями ЖКБ. Из них в 20% случаев патология вызвана нарушением проходимости и воспалением желчных протоков.
Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей затруднена из-за особенностей анатомического строения, высокой угрозы травмирования. Обычно все вмешательства проводятся на самом крупном образовании – общем желчном протоке (ОЖП) или холедохе.
Содержание
Особенности строения
Для объяснения, что такое холедох в желчном пузыре и остальных органах билиарной зоны, можно подобрать иллюстрацию, сравнив его с рекой, в которые впадают остальные желчевыводящие каналы. Секрет печени по правому и левому печеночному протоку попадает в общий печеночный проток, или гепатикохоледох длиной 3–5 см.
От места слияния общего печеночного пути и пузырного протока, который идет от желчного пузыря, начинается холедох. Его протяженность колеблется от 5 до 12 см. Толщина стенок – 1 мм. Наиболее важный показатель – это диаметр, который в норме составляет 5–7 мм. Расширение свидетельствует о нарушении проходимости или полной обструкции протока. Увеличение ширины холедоха является нормой после удаления желчного пузыря. Внутренний диаметр в этом случае равен 9–11 мм.
Условно выделяют несколько отделов холедоха:
- Супрадуоденальная часть расположена в брюшной полости, хорошо визуализируется. Длина отдела составляет 4–5 см. Именно в этом месте чаще всего проводятся хирургические манипуляции при лечении патологий желчного протока.
- Ретродуоденальная часть холедоха проходит за двенадцатиперстной кишкой и расположена глубоко в забрюшинной клетчатке.
- Панкреатический отдел занимает около 3 см. В этом месте проток проходит по задней стенке поджелудочной железы или погружен в нее. Второй вариант строения встречается в 90% случаев. При патологиях поджелудочной железы, которые сопровождаются увеличением ее объема, из-за сдавливания значительно уменьшается просвет протока.
- Дуоденальная часть длиной 1,5 см находится в стенке дуоденальной кишки. Тут холедох взаимодействует с протоком Вирсунга или панкреатическим. Здесь же находится сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в кишечник.
У 55% людей ОЖП и канал поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную (фатерову) ампулу, которая открывается в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный сосочек. Наблюдаются варианты анатомического строения этой зоны, которые входят в пределы нормы. В 33% случаев ампула отсутствует. У 3% людей протоки входят в кишечник с интервалом до 5 мм. У 8% – панкреатический путь входит в ОЖП на значительном расстоянии от его окончания.
Значение печеночно-поджелудочной ампулы велико. Камни холедоха могут повреждать или полностью перекрывать ход поджелудочной железы, вызывая острый панкреатит.
Движение желчи обеспечивается внутренним давлением, сокращением желчного пузыря и сфинктеров. Вопрос о перистальтике стенок холедоха остается открытым. Сфинктеры препятствуют обратному движению жидкости из дуоденальной кишки.
Патологии ОЖП
Расширение холедоха и утолщение его стенок – признаки заболевания, которые определяются с помощью УЗИ. Если внутренний диаметр увеличен, значит в просвете канала возникло препятствие:
- конкремент;
- стриктура, образованная после травмы, воспалительного процесса;
- образования: кисты, опухоли;
- паразиты;
- стеноз дуоденального сосочка, спазм сфинктера Одди.
Застой желчи расширяет холедох, изменяя его нормальные размеры. Это приводит к возникновению воспалительного процесса – холангита.
«Холедох может быть расширен на 4 мм, когда удален желчный пузырь. ОЖП берет на себя часть функций исключенного органа, позволяет накапливать желчь, значит и сохранять нормальные процессы пищеварения.
Расширение желчного протока
К врожденным заболеваниям протока относят болезнь Кароли и кистозные образования. Первая патология характеризуется значительным расширением просвета протока в отдельной части, что приводит к застою желчи, образованию камней, холангиту. Основной причиной болезни Кароли считают наследственный фактор. Заболевание проявляется в виде тупых болей в правом подреберье, осложняется увеличением печени, циррозом. Болезнью Кароли чаще страдают мужчины (75%).
Киста холедоха
Расширение ОЖП с фиброзной тканью чаще встречается при определенном строении желчевыводящих путей: когда панкреатический проток впадает в холедох. Влияние ферментов поджелудочной железы приводит к перерождению эпителия, а значит и развитию кисты. Основные симптомы заболевания:
- желтуха;
- болевой синдром;
- объемное образование в животе.
Кисты могут перерождаться в карциному, злокачественную опухоль. При проявлении клинических симптомов доброкачественное образование удаляют.
Желчнокаменная болезнь
В ОЖП образуются коричневые смешанные конкременты с содержанием холестерина, билирубина и примесью других минералов. Этот процесс называется холедохолитиазом. К причинам относят проникновение инфекции из двенадцатиперстной кишки, нарушение проходимости протока, застой желчи. Камни из желчного пузыря могут мигрировать и вызвать обструкцию ОЖП.
К рискам возникновения ЖКБ относят гормональные сбои, наследственный фактор, многократную беременность, инфекцию, преобладание в рационе пищи с высоким содержанием холестерина. Заслуженный врач России, доктор медицинских наук Н.В. Мерзликин в комментариях к статье «Методы лечения холедохолитиаза» отмечает, что у 20% больных ЖКБ начинают образовываться камни в желчном протоке.
В 10–20% случаев конкременты не проявляют себя клинически. На УЗИ будет видно увеличение размеров холедоха. К основным проявлениям заболевания, осложненного механической желтухой, относят:
- диспепсия;
- боль может быть постоянной, в виде приступов колики, иногда отсутствует;
- кожный зуд;
- кал имеет светлый цвет, моча темнеет и пенится;
- окрашивание кожи и склер глаз;
- умеренное снижение массы тела;
- умственное и физическое истощение, головные боли.
Приступ печеночной колики провоцируют погрешности в диете, тряская езда, тяжелые физические нагрузки, стрессовые ситуации.
«При возникновении симптомов холедохолитиаза проводится хирургическое или медикаментозное лечение. Удаление 90% камней выполняют с помощью механической и ударно-волновой литотрипсии. Для восстановления проходимости ОЖП и сфинктера Одди устанавливают эндопротез.
В течение 5 лет проявляется рецидив ЖКБ у 40% людей. Альтернативой оперативного вмешательства является лекарственная терапия препаратами с желчными кислотами, которую рекомендуют для растворения холестериновых конкрементов небольшого размера.
При возникновении кровотечения в печени или желчном пузыре появляется угроза нарушения проходимости ОЖП из-за скопления сгустков крови. Данное заболевание возникает как патологическое осложнение пункции печени, травм, варикозного расширения вен, деструктивного холецистита.
Пациент начинает жаловаться на тупую боль в правом боку, отдающую в спину. Гемобилия сопровождается увеличением печени. Диагноз подтверждается УЗИ, МРТ. Лабораторные анализы покажут наличие крови в кале.
Воспаление ОЖП обычно вызвано повреждением эпителия конкрементами, проникновением инфекции. К характерным симптомам холангита относят желтуху, повышение температуры тела, сильный болевой синдром, спутанность сознания. Острая обтурационная форма болезни наиболее опасна. В этом случае необходима скорая медицинская помощь.
Лечение включает прием антибиотиков. Тяжелое состояние больного требует проведение декомпрессии желчных протоков любыми способами. Дренирование выполняется с помощью эндоскопа или чрескожной, чреспеченочной пункции. В первом случае летальность доходит до 10%, во втором – до 40%.
Хроническая форма холангита проявляется в виде повторяющихся приступов или вялотекущего воспаления со стертой симптоматикой. Активный инфекционный процесс может подняться далее по билиарному дереву.
Травмы общего желчного протока
Во время проведения холецистэктомии в 1 случае из 400 повреждается структура холедоха. Основные травмы:
- инфицирование;
- стриктуры;
- перфорации, свищи.
Лечение травм может быть хирургическим и эндоскопическим. В первом случае – это ушивание раны, операция по удалению стриктуры и создание анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, пластика билиарного дерева. Лечение может проводиться во время эндоскопии. В область сужения вводят специальный баллон, который раздувают до 8 мм на 5–20 минут. Процедура болезненная, из-за большого количества нервных окончаний в ОЖП, поэтому применяют разные виды обезболивания. Когда проток достаточно расширен, устанавливают съемный катетер сроком до одного года.
Заражение паразитами
Глистные инвазии нарушают проходимость ОЖП и работу всего билиарного тракта. Паразиты вырабатывают канцерогены и токсины, влияют на ДНК клеток слизистой. В отсутствии своевременного лечения развиваются злокачественные опухоли. Патология чаще встречается в странах Азии.
Методы исследования
Основными методами диагностики патологии холедоха является УЗИ и МРТ. В сложных случаях используют инвазивные способы обследования. Точность ультразвукового исследования составляет 95%. У больных с непроходимостью желчевыводящих протоков удается выявить причину в 60% случаев. Стандартная компьютерная томография (КТ) позволяет отличить холестериновые камни от конкрементов, содержащих кальций.
Магнитно-резонансная томография дополняет результаты УЗИ без необходимости введения контрастного вещества или эндоскопа. Метод применяют у пациентов со сложным строением желчных протоков.
Рентгенография
При нарушении оттока желчи важно выявить морфологические и функциональные изменения желчных протоков. Для этой цели выполняют рентгенографию. Существует три основных способа:
- холеграфия;
- холангиография;
- холецистография, исследование состояния желчного пузыря.
Все методы объединяет одно условие: необходимость введения в желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. При холангиографии раствор вводится опосредованно: перорально, внутривенно, внутримышечно. Небольшая часть препарата выводится почками, основная доза поглощается печенью и попадает в желчь.
Для проведения холангиографии контрастное вещество вводится напрямую в желчные протоки. В зависимости от способа введения препарата различают четыре типа процедуры:
- ретроградная панкреатохолангиография;
- чрескожная чреспеченочная;
- интраоперационная;
- постоперационная.
Для проведения ретроградной панкреатохолангиографии используется эндоскоп. Прибор вводится в двенадцатиперстную кишку, через фатеров сосочек вводят контрастное вещество. Иногда панкреатохолангиографию совмещают с механической литотрипсией: разрушением конкрементов. Во время обследования эндоскопист может провести катетеризацию холедоха для дренирования или введения лекарств. Панкреатохолангиография проходит успешно у 80–90% больных. Если метод не дает результата, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию.
Этот вид обследования проводится после анестезии. В области восьмого межреберья делают прокол сверхтонкой иглой в один из печеночных каналов. В область протоков поступает до 60 мл контрастного вещества. При расширенных желчных путях внедрение иглы происходит удачно у 100% пациентов. При узких – у 80%. Чреспеченочная холангиография позволяет провести лечебные процедуры, установить дренаж протоков. Серьезными осложнениями этого метода обследования являются истечение желчи и крови в брюшную полость, гемобилия, ранения близлежащих органов пищеварительной системы.
Интраоперационная холангиография выполняется во время операции перед инструментальным обследованием желчных протоков. У 50% пациентов позволяет получить точную информацию о состоянии желчных протоков и не проводить их ревизию инструментальными методами.
После хирургического вмешательства в области желчного пузыря и холедоха врач может оставить дренаж. Такая мера позволяет провести послеоперационную холангиографию и своевременно выявить возникшие осложнения: стриктуры, свищи, оставшиеся конкременты. Оставленный катетер используется для введения лекарств.
Внешний дренаж ОЖП или холедохостомия позволяет очищать проток от воспалительной жидкости, инфицированной желчи, доставлять лекарства непосредственно в область воспаления. Своевременно проводить рентген с контрастным веществом.
Холедохотомия
Вскрытие холедоха обычно проводят для устранения стойкой непроходимости протока. В 30% случаев холедохотомия осуществляется во время холецистэктомии и связана с удалением конкрементов. Вскрытие общего желчного протока позволяет одновременно убрать вколоченные камни, дренировать проток при гнойных инфекциях, выполнить ревизию желчных протоков.
При устойчивой непроходимости дуоденального сосочка возможно наложение анастомоза. Операция представляет собой создание нового пути отвода желчи. Холедох могут соединять напрямую с двенадцатиперстной кишкой, желудком, тонким кишечником.
Холедоходуоденостомия, наложение анастомоза между ОЖП и двенадцатиперстной кишкой, – соединение органов в обход дуоденального сосочка и сфинктера Одди. На сайте Большой Медицинской энциклопедии указано, что операция приводит к падению давления в билиарной зоне и дисфункции желчного пузыря, поэтому ее совмещают с холецистэктомией.
ОЖП – это основной ствол билиарного дерева, который обеспечивает вывод желчи из печени и желчного пузыря, иногда и ферментов поджелудочной железы. Если на УЗИ обнаруживается расширение холедоха, важно определить, почему это произошло. Патологии канала приводят к поражению остальных органов билиарной зоны.
Симптомами заболеваний ОЖП является боль в правом подреберье, признаки желтухи, нарушение пищеварения. При развитии воспалительного процесса начинается лихорадка, рвота. Наиболее частые заболевания этой зоны: желчнокаменная болезнь, холангит. Лучшим средством профилактики является регулярный медицинский осмотр, ежегодное УЗИ желчного пузыря и других органов брюшной полости.
Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция
Холедохолитиаз — одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего — в холедохе, общем желчном протоке.
Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.
Как камни появляются в желчном протоке?
Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.
Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:
- Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
- Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
- Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
- Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет) после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции.
Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).
При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.
Лабораторная диагностика.
Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.
Инструментальная диагностика.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) — наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков, и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.
Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:
- Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.
- MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ.
Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).
- ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного врача-эндоскописта эффективен в 90 — 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным.
- Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.
К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.
- Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете.
- Видеодуоденоскопия — эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).
Основные проявления холедохолитиаза
-
Приступ желчной колики.
Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части — в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики — это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа. -
Механическая (подпеченочная) желтуха.
Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин — желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску. -
Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка — стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда — при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.
-
При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.
-
При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.
-
1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению — холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем — развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.
-
2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.
-
3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению — острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы — очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.
Камни в желчных протоках — операция
Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.
В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.
Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.
В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.
какое значение имеет? Физиологические показатели и патологические процессы
Любой человек знает, где находится печень, о её роли в физиологии живого организма. А вот где находится холедох, что это? Это знают далеко не все. Вспомогательным органом пищеварения является жёлчный пузырь. Самая узкая его часть (шейка) переходит в пузырный проток и сливается с печёночным. Образуется ducts choledochus общий жёлчный проток, или просто говоря, холедох.
Он проходит по внешнему краю печени, между брюшинными листками в области гепатодуоденальной связки, опускаясь вниз между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой (12ПК). Затем проходит с внутренней стороны, сквозь заднюю стенку 12ПК и вливается в просвет кишки в области фатерового сосочка.
Физиологические показатели и строение общего желчного протока
Определённые физиологические стандарты имеет и холедох. Норма представлена следующими показателями: его длина должна составлять 2–12 см. Наблюдается зависимость этой характеристики от места впадения пузырного протока. Если печёночный проток удлинён, будет короче холедох. Что это значит? Только то, что длина протока индивидуальна. Диаметр меняется от большего показателя к меньшему по ходу следования. В начале он составляет 5-8 мм. Затем наблюдается изменение просвета, и в месте входа в кишку проток сужается до 3 мм. Толщина стенок составляет от 0,5 до 1,5 мм. При патологических состояниях за счёт разрастания соединительной ткани холедох может утолщаться до 3-4 мм.
Общий жёлчный проток состоит из 4 отделов.
- Супрадуоденальный. Протяжённость — до 4 см. Проходит по наружному краю печёночно-дуоденальной связки от участка впадения пузырного протока до верхнего края 12ПК.
- Ретродуоденальный. Протяжённость — 1-2 см. Проходит забрюшинно за 12ПК до касания с поджелудочной железой.
- Панкреатический. Протяжённость — до 3 см. Соприкасается с головкой поджелудочной железы и окружён ею.
- Интрадуоденальный. Протяжённость — 1-2 см. Располагается в стенке 12ПК.
Патологические изменения
Существует целый ряд патологических изменений общего жёлчного протока. Одним из них является дилатация холедоха. Дилатация от латинского dilatation – расширение просвета протока. Происходит в связи с механическим сужением расположенной ниже части органа.
Причины дилатации:
- Врождённые и приобретённые пороки развития (гипоплазия, кисты).
- Доброкачественные заболевания ЖП (желчекаменная болезнь, стриктуры жёлчных протоков).
- Воспалительные процессы (холецистит, холангит, панкреатит).
Возникает ряд закономерных вопросов. Как при этом изменяется холедох? Что это может повлечь за собой? В таких случаях назначается целый ряд клинических исследований для установления причины изменений просвета и выбора метода дальнейшего лечения.
Методы обследования
Наиболее распространённым и надёжным методом обследования печени является УЗД. Современные аппараты УЗИ позволяют получить ясную картину состояния печёночных протоков. К сожалению, конкременты небольших размеров в общем протоке при УЗИ часто не визуализируются. В таких случаях необходимо прибегать к другим методам диагностики, чтобы исследовать весь холедох. Что это за методы?
- Контрастное рентгенологическое исследование.
- Методы прямого контрастирования (дуоденоскопия с катетеризацией, пункция холедоха под контролем УЗИ).
Эти методы дают возможность установить причину непроходимости общего протока более точно и в труднодоступных местах.
Нельзя не отметить важность общего и биохимического анализа крови. Данные исследования позволяют говорить о наличии воспалительных процессов.
Причины заболеваний желчного пузыря и общего желчного протока
Изменения в общем желчном протоке свидетельствуют о существовании патологических процессов в печени и желчном пузыре. От чего возникают заболевания печени? Первопричиной всегда является образ жизни и питание, частое употребление алкоголя, курение. Любовь к жирной, жареной пище тоже играет роль, как и неконтролируемое, неоправданное употребление медикаментов. Иногда проблемы обусловлены врождёнными особенностями человека. Рано или поздно это приводит к возникновению воспалительных процессов, образованию камней. Начинается закупорка и расширение холедоха. Если патологические процессы проходят бессимптомно, ситуация усугубляется и приводит к серьёзным последствиям, вплоть до панкреонекроза.
Методы лечения
Лечение должно носить комплексный характер. Если основной причиной является наличие в общем желчном протоке конкрементов, направленность лечения часто сводится к хирургическому вмешательству. Возможности современной медицины позволяют использовать методы реконструкции повреждения общего желчного протока, менее травматические операционные вмешательства.
При паразитарных и воспалительных заболеваниях проводится терапия антибиотиками и дуоденальное зондирование, направленное на освобождение холедоха от застойных явлений. Самым действенным методом является профилактика. Здоровая еда, разумная физическая активность, своевременное профилактическое медицинское обследование помогут долгие годы поддерживать хорошую физическую форму.
УЗИ желчного пузыря с определением функции
Ультразвуковое исследование желчного пузыря с определением функции является информативной, а главное абсолютно безопасной и безболезненной манипуляцией. Благодаря такой диагностике можно выявить множество заболеваний на ранней стадии. Чтобы получить достоверные результаты, процедура требует тщательной подготовки.
Кому показана процедура
Так как ультразвуковое исследование не наносит негативного воздействия на организм, диагностика показана не только взрослым, но и детям. Большинстве врачей утверждают, что в обязательном порядке нужно пройти УЗИ при следующих жалобах:
- Постоянное чувство тошноты
- Отрыжка с неприятным привкусом во рту
- Болевые ощущения в области желчного пузыря неясной этиологии
- Регулярная тяжесть в животе
- Отсутствие аппетита
- Изменения цвета кожных покровов
Также специалисты не рекомендуют медлить с обследованием в следующих случаях:
- Наличие лишнего веса
- Травмы внутренних органов
- Длительное медикаментозное лечение
- Сильное отравление
- Подозрение на наличии камней, злокачественных новообразований и врожденных аномалий желчного пузыря
- Хронический панкреатит, холецистит
Детям младенческого возраста такое обследование могут назначить по причине нестабильного стула неясной этиологии или же при обильной рвоте регулярного характера. Дети постарше могут самостоятельно пожаловаться на тревожащие симптомы. Обычно они указывают на давящую и неприятную боль в месте расположения желчного пузыря.
Если вы страдаете от вышеперечисленных недугов, в ближайшее время отправляйтесь в медицинское учреждение и пройдите диагностику.
Возможные противопоказания
В отличие от остальных исследований, ультразвуковое исследование не имеет прямых противопоказаний к проведению. Исключением выступает нарушение целостности кожного покрова в исследуемой зоне (например, ожоги).
Что покажет УЗИ
По результатам обследования можно выявить такие заболевания, как:
- Холецистит различных форм
- Наличие камней в желчном пузыре
- Врожденные аномалии органа
- Наличии новообразований
- Агенезия
- Водянка
- Изменение структуры и размеров органа
Если своевременно обнаружить заболевание, в таком случае можно надеяться на благополучный исход. Большинство патологий на ранней стадии можно вылечить с помощью медикаментозных средств. Если же речь идет об запущенной форме недуга, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Как правильно осуществить подготовку
Чтобы результаты были информативными, пациент должен провести специальную подготовку. За трое суток до назначенной даты исследования требуется прекратить употреблять жареную, острую, слишком жирную и копченую пищу. Также под запретом алкогольные напитки, хлеб, грибы, газировка, различный фастфуд, мучные и кондитерские изделия. В эти дни показан низкокалорийный рацион, состоящий из каш на воде, диетического мяса, овощей и фруктов (исключительно после термической обработки), а также кисломолочных продуктов.
Если пациента беспокоит вздутие живота или метеоризм, за трое суток нужно начать принимать ветрогонные препараты согласно инструкции. Обязательно обсудите приём препаратов с врачом, назначившим вам исследование. Рассмотрим несколько правил, которые нужно соблюсти накануне УЗИ желчного пузыря с определением функции:
- Последний прием пищи должен быть осуществлен как минимум за 12 часов. Ужин должен быть легким, лучше всего — состоящим из кисломолочных продуктов, например, обезжиренного творога со сметаной и стакана зеленого чая. Если речь идет о маленьком ребенке, последний прием пищи рекомендуется за 3-4 часа до ультразвукового исследования
- Перед исследованием рекомендуется очистить кишечник от каловых масс. Если естественным образом этого сделать не получается, произведите в домашних условиях очистительную клизму
- Проснувшись утром, откажитесь от завтрака
- Курение и жевательная резинка строго запрещены за 3-4 часа
- Если вы употребляете какие-либо медикаменты, обязательно предупредите об этом лечащего врача
Насчет подготовки к исследованию ребенка следует проконсультироваться у лечащего врача. Дело в том, что в зависимости от возраста и других индивидуальных особенностей специалист может внести некоторые корректировки в процесс подготовки.
Этапы проведения
Ультразвуковое исследование желчного пузыря с определением функции обычно занимает от 1 до 2 часов. По этой причине «по желанию» пациента данный вид обследования не проводится – только по показания и направлению от лечащего врача. Диагностическая манипуляция проводится в несколько этапов.
Сначала человек ложится на кушетку на спину, снимает одежду до пояса. Проводится стандартное обследование с помощью специального датчика. Для лучшего скольжения исследуемый участок смазывают гелем на основе силикона. Специалист определяет размеры органа, структур и прочее. Одним словом, в первую очередь проводится УЗИ желчного пузыря без исследования его функции. Эта диагностическая процедура проводится исключительно на голодный желудок.
Вторым этапом производится исследовании функции органа. Многие задаются вопросом, для чего проводят первоначальное обследование без завтрака? Это необходимо для того, чтобы доктор смог оценить состояние работы органа до и после принятия пищи, так как многие пациенты жалуются на неприятные симптомы именно после употребления пищи. Больной в кабинете врача УЗИ съедает завтрак, обычно состоящий из кисломолочных продуктов или отварных куриных яиц. Далее проводят повторное обследование.
Третий этап не имеет особенностей. Пище дают немного перевариваться и спустя полчаса вновь осуществляют ультразвуковое исследование. Заключительная проверка – спустя один час с момента завтрака. Специалист проводит осмотр органа в различных положениях тела: сидя, лежа на правом и левом боку, стоя.
Расшифровка результатов
Во-первых, не стоит особо переживать, если доктор вас отправил на диагностику желчного пузыря. Согласно статистике, в большинстве случаев все тревожащие симптомы связаны лишь с неправильным питанием или злоупотреблением алкоголя. Онкологические заболевания в данной локализации обнаруживают крайне редко. При проведении ультразвукового исследования с определением функции доктор оценивает следующие факторы:
- Длина органа
- Толщина
- Ширина
- Состояние слизистой
- Контуры желчного пузыря
- Объем
- Форма
- Расположение
- Наличие инородных тел
После того как человек принял пищу, объем желчного пузыря должен немного сократиться, примерно на 45-55% по сравнению с результатами на первом этапе исследования.
Норма желчного пузыря
В норме данный орган имеет следующие показатели:
- Длина варьирует от 6 до 9 сантиметров
- Ширина – 2-4 см
- Вместимость до 70 см3
- Толщина стенок равна 3 миллиметрам
Желчный пузырь без аномалий и патологий имеет четкие контуры. Форма органа грушевидная. Обратите внимание, что в зависимости от индивидуальных особенностей данные показатели могут незначительно варьировать. Например, роль играет возраст и вес человека. Чтобы удостовериться в ваших результатах обратитесь на консультацию к специалисту данной области.
Профилактические мероприятия
Чтобы не пришлось прибегать к различным видам обследования и в дальнейшем переживать за результаты, тратиться на лечение и т.д., достаточно соблюдать правильное питание и вести здоровый образ жизни. Начните с отказа от алкоголя, никотина, жирных, копченых продуктов. Следите за количеством соли (не более 5 граммов в сутки), пейте достаточное количество воды и больше двигайтесь.
При наличии каких-либо тревожащих симптомов немедленно обращайтесь к врачу. Помните о том, что ранняя постановка диагноза значительно упрощает и сокращает сроки лечения.
MEDISON.RU — Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Введение
Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание [1-8]. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации [4-10]. С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.
Образование желчи в печени — процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.
1 — дно желчного пузыря;
2 — пузырный проток;
3 — собственная печеночная артерия;
4 — воротная вена;
5 — желудочно-печеночная связка;
6 — левая доля печени;
7 — хвостатая доля печени;
8 — нижняя полая вена;
9 — хвостатый отросток;
10 — шейка желчного пузыря;
11 — правая доля печени;
12 — тело желчного пузыря;
13 — квадратная доля печени.
Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.
Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].
Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.
С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.
Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам [4-10].
Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].
Воспалительный полип желчного пузыря — является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.
Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.
Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.
К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.
Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [4-10]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).
Рис. 2. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.
a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).
б) Одиночный полип в желчном пузыре.
в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.
г) Одиночный полип в желчном пузыре.
Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.
Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).
Рис. 3. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.
а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.
б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.
Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку [4-10].
Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты) [5].
Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.
Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.
Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).
Рис. 4. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.
а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).
б) Множественные конкременты желчного пузыря.
в) Множественные конкременты желчного пузыря, изменение расположения при смене положения тела (подвижность конкрементов).
г) Отключенный (полностью заполненный конкрементами) желчный пузырь, уменьшение размеров желчного пузыря (сморщивание).
Холедохолитиаз. Предположить наличие конкрементов в желчевыводящих протоках можно прежде всего на основании классической триады Шарко — боль в верхнем отделе справа или посередине живота, озноб с лихорадкой и желтуха. Однако эта триада встречается только у 30% больных с холедохолитиазом. По данным литературы, примерно 75% больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, а холестатическая желтуха развивается у части пациентов, в 18-84% случаев она имеется в анамнезе или присутствует на момент осмотра [1, 2, 11-13].
Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохолитиаз, который встречается у 19,8% пациентов.
Судьба конкремента в общем желчном протоке может быть разной. Он может вместе с током желчи «проскочить» через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку (ДПК), не вызвав никаких осложнений. Этот вариант возможен, если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм). Другой вариант — вентильный камень (более 3 мм) в холедохе, не мешающий оттоку желчи, но и не выходящий в кишку. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конце концов, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени, развивается механическая желтуха.
Хорошо известные сонографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам относится расширение холедоха более 7 мм и наличие в его просвете гиперэхогенных структур различного размера, дающих теневую дорожку. К косвенным ультразвуковым признакам относится билиарная гипертензия, увеличение головки поджелудочной железы, наличие изменений паренхимы печени в паравезикальной зоне. Однако локализация камня в интрапанкреатической части холедоха и в ампуле Фатерова сосочка значительно затрудняет его диагностику. Если размеры камня меньше, чем диаметр холедоха, или он частично перекрывает просвет протока, желтуха может иметь ремиттирующий характер. В таких случаях полная обтурация может возникать при перемещении камня по протоку и закупоривании холедоха в местах физиологического сужения. Тогда возникает стойкая билиарная гипертензия с соответствующей клинической картиной желтухи [1-3, 11, 13].
В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение 1
Больная Т., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов.
Из анамнеза известно, что в 1991 году больной была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.
При УЗИ органов брюшной полости, выполненном при поступлении, установлено: печень несколько увеличена в размерах, эхоструктура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности, визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток расширен до 15 мм, сужен к терминальному отделу. В просвете общего желчного протока множественные конкременты в диаметре от 8 до 15 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Селезеночная вена 7 мм. Заключение: состояние после холецитэктомии. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 5).
Рис. 5. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.
а, б) В просвете общего желчного протока множественные гиперэхогенные структуры различного диаметра, дающие четкую акустическую тень.
Для уточнения диагноза проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Устье БДС канюлировано боковым папиллотомом, аспирационная проба положительная, получена мутная желчь. При введении 40 мл контрастного вещества контрастируется расширенный холедох до 25 мм, долевые и сегментарные протоки, множественные округлые подвижные тени конкрементов от 0,8 до 20 мм. Боковым папиллотомом разрез в анатомических пределах 1,0 см. При ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа извлечено 3 конкремента диаметром от 15 до 20 мм, замазкообразная желчь с хлопьями. Сброс контраста в ДПК умеренный. Заключение: холедохолитоэкстракция (рис. 6).
Рис. 6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
а, б) Конкременты холедоха. Наличие на фоне контрастной тени общего желчного протока множественных дефектов наполнения, проявляющихся округлыми и полигональными участками просветлений по ходу тени желчных протоков.
Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удалить все конкременты при ЭРХПГ пациентке проведена холедохолитотомия, холедохолитоэкстракция.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.
Клиническое наблюдение 2
Больная Л., 74 лет, поступила в клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз. Механическая желтуха тяжелой степени. Гнойный холангит.
При УЗИ органов брюшной полости установлено: печень несколько увеличена в размерах, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Воротная вена 12 мм. Расширение внутрипеченочных протоков, долевые 5 мм, общий печеночный проток (ОПП) расширен до 20 мм, просвет представлен структурами по плотности мелких конкрементов, замазки, распространяющиеся на просвет правого долевого протока. Желчный пузырь размером 89×32 мм, стенка — 2 мм, в нем подобные массы. Общий желчный проток — 15 мм, просвет также представлен конкрементами и замазкой. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, проток не расширен. Селезенка нормального размера, средней эхогенности, селезеночная вена 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 7).
Рис. 7. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.
а) Увеличенный желчный пузырь (синяя стрелка), конкременты общего желчного протока (красная стрелка).
б) Множественные гиперэхогенные структуры в просвете общего желчного протока, с четкой теневой дорожкой.
При проведении ЭРХПГ установлено: БДС находится в типичном месте, диаметром 1 см, на дне дивертикул без признаков воспаления, диаметром до 0,4 см. Слизистая над ним гиперемирована. Устье визуализируется. Желчь не поступает. Продольная складка просматривается частично, так как находится практически полностью в дивертикуле. Канюляция БДС боковым папиллотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 20 мл контрастного вещества. Контрастирован общий желчный, общий печеночный, долевые печеночные, терминальные отделы сегментарных протоков. В просвете холедоха определяются множественные дефекты наполнения от 0,5 до 2 см, холедох расширен до 2,5 см в диаметре. После ревизии корзинкой Дормиа удалено 4 конкремента по 1 см и множество мелких до 0,5 см. Отток в ДПК восстановлен. На 12 см от папиллы расположен конкремент до 2 см в диаметре, захватить конкремент корзинкой и удалить не удается. Выше уровня конкремента установлен потерянный дренаж. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция, гнойный холангит (рис. 8).
Рис. 8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Множественные конкременты холедоха.
а) Холедох, полностью заполненный конкрементами.
б) Холедох с конкрементами (красная стрелка), сброс контраста в кишку (синяя стрелка).
Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удаления их при ЭРХПГ, пациентке проведена операция холецистэктомии, холедохолитотомии.
Клиническое наблюдение 3
Больная К., 85 лет, поступила в клинику с жалобами на пожелтение кожных покровов после болевого приступа, установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха легкой степени тяжести.
При УЗИ брюшной полости установлено: печень нормального размера, структура диффузно неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, долевые до 8 мм. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь размером 100×34 мм, в просвете подвижные конкременты диаметром до 8 мм. Общий желчный проток — 17 мм, в просвете конкремент — до 13 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, селезеночная вена — 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. УЗ картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 9-11).
Рис. 9. Ультразвуковая картина расширения внутрипеченочных протоков, холедоха и правого долевого протока.
а) Внутрипеченочные протоки.
б) Правый долевой проток.
Рис. 10. Ультразвуковая картина конкрементов.
а) В холедохе визуализируется гиперэхогенная плотная структура с четкой теневой дорожкой.
б) Конкременты в холедохе (красная стрелка) и в желчном пузыре (синяя стрелка).
Рис. 11. Ультразвуковая картина конкрементов.
а) Конкременты в желчном пузыре.
б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка) и расширенный холедох (красная стрелка).
С диагностической и лечебной целью проведены ЭРХПГ, ЭПСТ, холедохолитоэкстракция. БДС расположен в типичном месте, размер 0,5 см. Продольная складка напряжена, желчь поступает. Канюляция устья БДС боковым папиллоотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 15,0 мл контрастного вещества. Холедох — 1,5 см. В просвете конкремент размером 0,9 см. Продольная складка рассечена на протяжении 1,0 см. При ревизии корзинкой Дормия конкремент удален. Сброс контраста хороший. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция (рис. 12).
Рис. 12. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
а) Конкремент в холедохе.
б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка), в холедохе (красная стрелка).
Учитывая возраст и соматическое состояние пациентки, оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни было отложено.
Заключение
Таким образом, УЗИ является «золотым стандартом» в определении полипов и конкрементов в желчном пузыре, а также позволяет всегда определить косвенные признаки холедохолитиаза. Что касается наличия прямых признаков холедохолитиаза (определения конкремента в желчных протоках), то здесь более информативным является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая одновременно является и лечебной манипуляцией.
Литература
- Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н., Мосягина С.Г., Брызгалова C.B., Путилова И.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2009. T. XVI. N3.
- Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии: сб. научых трудов. Москва. 2008.
- Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы N20: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2008.
- Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002. N9. С. 62-64.
- Рощинский С.М., Федорук A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Минск. диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
- Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002. 192 с.
- Sugiyama М., Atomi Y., Kuroda E. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US // Radiology. 1995. V. 196. N2. P. 493-497.
- Seo D.W., Kim H.J., Kim D.I., Park E.T., Yoo K.S., Lim B.C., Myung S.J., Park H.J., Min Y.I. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. N3. Р. 372-379.
- Никитина М.Н., Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // SonoAce-Ultrasound. 2004. N12.
- Liu C.L., Lo C.M., Chan J.K.F., Poon R.T.P., Fan S.T. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2000. V. 51. P. 28-32.
- Бубнова Е.В., Брызгалова C.B., Путилова И.В., Каменская О.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». Москва. 2010.
- Поташов Л.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Полиглотгов О.В., Бубнова Е.В. Эндоскопическое лечение осложненных форм холедохолитиаза // Тезисы VI Международного конгресса по эндоскопической хирургии: сб. науч. тр. Москва. 2004.
- Бубнова Е.В. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы Невского радиологического форума: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2009.
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Результат УЗИ печени — вопрос от пациента медицинского центра «ГУТА КЛИНИК»
Функциональная диагностика и УЗИ
Дудин
Михаил Михайлович
Карпочев
Максим Викторович
Баранова
Юлия Викторовна
Фроловская
Людмила Викторовна
Базарнова
Евгения Васильевна
Басаков
Кирилл Сергеевич
Муртазалиева
Айна Абдулаевна
Федоров
Сергей Геннадьевич
Рентгенология
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Крысанова
Александра Владимировна
Васильева
Юлия Николаевна
Шульц
Евгений Игоревич
Звездина
Дарья Максимовна
Андрианова
Вера Николаевна
Гончар
Анна Павловна
Терапия
Горбачева
Елена Владимировна
Карданова
Ольга Дмитриевна
Шашкова
Татьяна Валерьевна
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Кускунова
Евгения Александровна
Михейкина
Ирина Васильевна
Физиотерапия
Родина
Елена Вячеславовна
Хан
Иннокентий Евгеньевич
Кардиология
Горбачева
Елена Владимировна
Карданова
Ольга Дмитриевна
Шашкова
Татьяна Валерьевна
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Ветрова
Зарема Давлетовна
Андреев
Дмитрий Александрович
Сапожникова
Ольга Алексеевна
Аудиология и слухопротезирование
Паукова
Марина Владимировна
Колтышева
Екатерина Борисовна
Левина
Юлия Викторовна
Неврология и мануальная терапия
Замерград
Максим Валерьевич
Небожин
Александр Иванович
Иванова
Татьяна Андреевна
Екушева
Евгения Викторовна
Толстенева
Александра Игоревна
Новиков
Сергей Александрович
Лабораторные услуги
Дерматология и трихология
Телешева
Ирина Вадимовна
Захарова
Наталья Викторовна
Массаж
Ермуш
Станислав Геннадьевич
Эндокринология
Бахтеева
Ирина Владимировна
Аллергология-иммунология
Козулина
Ирина Евгеньевна
Стационар
Гнелица
Николай Викторович
Добролюбов
Евгений Евгеньевич
Цыба
Николай Александрович
Антоненко
Дмитрий Валерьевич
Сагалович
Михаил Абрамович
Флебология
Даньков
Дмитрий Васильевич
Косметология
Телешева
Ирина Вадимовна
Захарова
Наталья Викторовна
Гепатология
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Мухамеджанова
Эльвира Равиловна
Гинекология
Душкина
Ирина Александровна
Горский
Сергей Леонидович
Егорова
Елена Анатольевна
Афанасьев
Максим Станиславович
Баранова
Юлия Викторовна
Фроловская
Людмила Викторовна
Проктология
Мормышев
Вячеслав Николаевич
Петрук
Максим Николаевич
Педиатрия
Варенкова
Ольга Владимировна
Поддо
Галина Николаевна
Небожин
Александр Иванович
Маркина
Елена Александровна
Строк
Ирина Викторовна
Телешева
Ирина Вадимовна
Болучевский
Дмитрий Николаевич
Фроловская
Людмила Викторовна
Малышева
Ольга Дмитриевна
Шафоростова
Екатерина Васильевна
Толстенева
Александра Игоревна
Маргиева
Диана Анатольевна
Цибиков
Илья Владимирович
Криворотько
Михаил Сергеевич
Кибизова
Лаура Георгиевна
Щербакова
Елена Михайловна
Эндоскопия
Мардачев
Олег Александрович
Хайдурова
Татьяна Константиновна
Центр травматологии и ортопедии
ЛОР (оториноларингология)
Боклин
Андрей Кузьмич
Варенкова
Ольга Владимировна
Марковская
Наталья Геннадьевна
Харина
Дарья Всеволодовна
Мирошниченко
Андрей Петрович
Коршунова
Наталья Александровна
Малышева
Ольга Дмитриевна
Джафарова
Марьям Зауровна
Гастроэнтерология
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Мухамеджанова
Эльвира Равиловна
Урология-андрология
Долженок
Андрей Николаевич
Болучевский
Дмитрий Николаевич
Маргиева
Диана Анатольевна
Шамов
Денис Алексеевич
Федоров
Сергей Геннадьевич
Стоматология. Терапия
Орлова
Елизавета Сергеевна
Бабкина
Екатерина Сергеевна
Сизова
Елизавета Игоревна
Хирургия
Трофимова
Ольга Викторовна
Туманов
Андрей Борисович
Кипарисов
Владислав Борисович
Терехин
Алексей Алексеевич
Психотерапия
Поддо
Галина Николаевна
Офтальмология
Миронкова
Елена Александровна
Паршунина
Ольга Алексеевна
Верещагин
Лев Владиславович
Кибизова
Лаура Георгиевна
Щербакова
Елена Михайловна
Центр головокружения и нарушения равновесия
Паукова
Марина Владимировна
Замерград
Максим Валерьевич
Колтышева
Екатерина Борисовна
Мельников
Олег Анатольевич
Иванова
Татьяна Андреевна
Травматология и ортопедия
Степанов
Андрей Борисович
Герасимов
Денис Олегович
Цибиков
Илья Владимирович
Криворотько
Михаил Сергеевич
Николаев
Антон Валерьевич
Загородний
Николай Васильевич
Шнайдер
Лев Сергеевич
МРТ Ingenia 3.0T
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Крысанова
Александра Владимировна
Васильева
Юлия Николаевна
Шульц
Евгений Игоревич
Звездина
Дарья Максимовна
Компьютерная томография
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Крысанова
Александра Владимировна
Васильева
Юлия Николаевна
Шульц
Евгений Игоревич
Звездина
Дарья Максимовна
Маммография
Кивасев
Станислав Александрович
Крысанова
Александра Владимировна
Басаков
Кирилл Сергеевич
Муртазалиева
Айна Абдулаевна
Денситометрия
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Звездина
Дарья Максимовна
Нефрология
Маркина
Елена Александровна
Центр нефрологии
Детская стоматология
Орлова
Елизавета Сергеевна
Стоматология. Хирургия
Кулиш
Александр Александрович
Стоматология. Ортопедия
Богословский
Владимир Александрович
Захарченко
Александр Валериевич
Диагностика COVID-19
Маммология
Басаков
Кирилл Сергеевич
Муртазалиева
Айна Абдулаевна
Запиров
Гаджимурад Магомедович
Online-консультация врача от 1490 ₽
Паукова
Марина Владимировна
Варенкова
Ольга Владимировна
Карданова
Ольга Дмитриевна
Марковская
Наталья Геннадьевна
Шашкова
Татьяна Валерьевна
Поддо
Галина Николаевна
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Иванова
Татьяна Андреевна
Маркина
Елена Александровна
Бахтеева
Ирина Владимировна
Строк
Ирина Викторовна
Коршунова
Наталья Александровна
Петрук
Максим Николаевич
Малышева
Ольга Дмитриевна
Туманов
Андрей Борисович
Толстенева
Александра Игоревна
Депозитная система
Служба помощи на дому
Слащева
Ольга Михайловна
Коршунова
Наталья Александровна
Медицинские справки
Стоматология. Имплантология
Кулиш
Александр Александрович
МРТ открытого типа
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Крысанова
Александра Владимировна
Васильева
Юлия Николаевна
Шульц
Евгений Игоревич
Звездина
Дарья Максимовна
Центр маммологии
Стоматология. Ортодонтия
Шафоростова
Екатерина Васильевна
Ревматология
Ушакова
Мария Анатольевна
Старовойтова
Майя Николаевна
Вакцинация от COVID-19
Центр алгологии
Холедохолитиаз | Справочная статья по радиологии
Холедохолитиаз означает наличие камней в желчных протоках (включая общий печеночный проток / общий желчный проток).
Холедохолитиаз является относительно распространенным заболеванием, его наблюдают до 20% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу жалоб, связанных с желчными камнями 2 .
Камни в желчных протоках часто протекают бессимптомно и могут быть обнаружены случайно, однако чаще они приводят к симптоматическому проявлению:
Камни в желчных протоках чаще всего выходят из желчного пузыря, но могут образовываться на месте.В случае рецидива они, как правило, представляют собой пигментные камни и, как полагают, связаны с бактериальной инфекцией 1 .
Ультразвук
Хотя УЗИ обычно является первым исследованием желчевыводящих путей, оно имеет среднюю чувствительность для обнаружения желчных камней в желчных протоках.
Ультразвук следует проводить как в продольном, так и в поперечном направлении через проток, уделяя особое внимание самой дистальной части общего желчного протока, когда он проходит через головку поджелудочной железы (лучше всего оценивать поперечно).
Результаты включают:
- визуализацию камня (ов)
- эхогенный округлый фокус Размер
- от 2 до> 20 мм
- Затенение может быть труднее выявить, чем при камнях в желчном пузыре
- ~ 20% камней общего желчного протока не затеняют
- Мерцающий артефакт может быть полезен для обнаружения оккультных камней
- Расширенный желчный проток
- > 6 мм + 1 мм за десятилетие старше 60 лет
- > 10 мм после холецистэктомии
- Расширенное внутрипеченочное желчное дерево
Камни в желчном пузыре - должны усилить подозрение, особенно если они множественные и мелкие
В последнее время эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) также стало использоваться с очень высокой чувствительностью и специфичностью.
CT
Обычная КТ с контрастным усилением умеренно чувствительна к холедохолитиазу с чувствительностью 65-88% 3 , но требует внимания к ряду потенциально незаметных открытий. К ним относятся:
- знак цели
- центральное округление плотность: камень
- окружающая нижняя отшелушивающая желчь или слизистая оболочка
- Ободок: камень обведен тонкой оболочкой плотностью
- знак полумесяца: желчь эксцентрично очерчивает просвет просвета, образуя полумесяц с низким затуханием
- Кальцификация камня: к сожалению, только 20% камней имеют высокую плотность
Сообщается, что установка уровня окна на среднее значение желчного протока и установка ширины окна на 150 HU улучшает чувствительность.
Также может быть видно расширение желчных протоков.
КТ холангиография
КТ с предварительным введением контрастных веществ, выделяемых с желчью, высокочувствительна (88-96%) и специфична (88-98%) 8 для холедохолитиаза. Однако сложность двоякая:
- контрастные вещества имеют относительно высокую частоту осложнений
- Обструктивный холестаз снижает экскрецию и, таким образом, жизнеспособен только у пациентов с в основном нормальными функциональными тестами печени 7,8 без ионизации облучение, внутривенное контрастирование или частота осложнений, присущих ЭРХПГ.
- злокачественные новообразования
- Прочие дефекты пломбы
- имитирует
- частичное усреднение объема кишечного газа
- Кальцификация сосудов
- зажимы хирургические
- Потенциальные ловушки, характерные для MRCP 6
Инфантильный (in utero): инфантильный пациент с внутриутробным диагнозом представляет собой возрастающую когорту пациентов; кистозная масса, прилегающая к печени, обычно выявляется на пренатальном УЗИ в середине беременности.Сообщалось о кистозных поражениях, визуализируемых уже на 15 неделе беременности, но большинство из них находятся в диапазоне от 20 до 24 недель беременности. Аннатальная аномалия должна быть подтверждена послеродовым ультразвуковым исследованием. Возникает вопрос о сроках хирургического вмешательства, поскольку даже детские формы часто протекают бессимптомно в течение нескольких месяцев.
Детские формы, которые не диагностируются внутриутробно, по определению являются симптоматическими — боль / масса в животе, смешанная желтуха, гипербилирубинемия, ахолический стул и / или признаки и симптомы панкреатита или холангита.В общих чертах, инфантильные формы не проявляются массой брюшной полости или другими признаками воспаления, скорее, эти пациенты все чаще выявляются внутриутробно с помощью пренатального ультразвукового исследования и / или послеродового ультразвукового исследования в рамках первоначальной оценки смешанной гипербилирубинемии. Другие проявления включают нарушение нормального развития и рвоту со смешанной гипербилирубинемией.
Неинфантильные формы: Симптомы и признаки нефантильных форм кисты холедоха классически описываются как боль в правом верхнем квадранте, желтуха (прямая гипербилирубинемия) и образование.Боль и желтуха являются основными симптомами, и образование в правом подреберье бывает редко. Триада присутствует менее чем у 10% пациентов. Более серьезная проблема — это причина задержки постановки диагноза / направления к специалисту. Основная причина — неправильный диагноз смешанной гипербилирубинемии как гепатита и неполная оценка эпизода панкреатита или гиперамилаземии с болью в животе. В редких случаях у детей может наблюдаться разрыв кисты; нет корреляции между размером кисты и риском разрыва.
Первоначально предпочтительным методом визуализации является ультразвуковое исследование. Ультразвук — это наименее инвазивный и наиболее экономичный метод исследования билиарного дерева после эпизода панкреатита или аномального повышения ферментов печени в сочетании с болью в животе (с желтухой или без нее). Этого метода будет достаточно при лечении зубного камня, но при выявлении расширения желчного дерева требуется дополнительная визуализация с более высоким разрешением.
-
Сравнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) (рис. 2 и 3): могут быть полезны оба типа визуализации желчного дерева. ЭРХПГ чаще использовалась у детей старшего возраста для получения прямого контрастного вещества во внепеченочное билиарное дерево под рентгеноскопическим контролем. Он обеспечивает прекрасную детализацию структурной анатомии кисты, но очень мало влияет на взаимосвязь со структурами, отличными от протока поджелудочной железы.ERCP имеет преимущество перед MRCP в том, что он также может быть терапевтическим при механической желтухе. MRCP обеспечивает аналогичный уровень детальной визуализации протоковых взаимоотношений с трехмерной реконструкцией анатомии соседних структур. MRCP также имеет то преимущество, что он неинвазивен и, следовательно, связан с меньшим риском. На фиг.4 показана интраоперационная холангиограмма кисты типа IV, которая может быть дополнением к другим методам визуализации.
Рис. 2. ЭРХПГ у старшего ребенка, демонстрирующая кисту типа I веретенообразной морфологии и умеренно расширенные правый и левый печеночные протоки.
Рис. 3. MRCP у ребенка старшего возраста, демонстрирующего кисту типа I. Это изображение демонстрирует более подробные анатомические взаимоотношения протока поджелудочной железы. Это также показывает, как существует относительный континуум между кистами типов I и IV.
Рис. 4. Интраоперационная холангиограмма, демонстрирующая кисту IV типа с множественными проксимальными протоковыми кистами, которые имеют области сужения между расширенными областями (в отличие от кисты I типа).
Компьютерная томография (КТ): КТ чаще всего используется при исследовании боли в животе неустановленной этиологии и когда результаты указывают на кисту холедоха. Теперь, когда доступны более совершенные КТ-изображения и трехмерная реконструкция / многоплоскостная визуализация, MRCP или ERCP редко требуются, если была получена компьютерная томография.
Методика, описанная в следующем тексте, представляет собой основное лечение кист I и IV типов, что составляет более 95% случаев кисты холедоха.Время вмешательства: споры о немедленном (первые 2 недели жизни) и отсроченном (от 6 недель до 3 месяцев) хирургическом вмешательстве зависят от того, существует ли риск прогрессирующей дисфункции печени, развивающейся во время промежуточного ожидания. Нет убедительных данных в поддержку любого из подходов. Обоснование того, чтобы не ждать бесконечно, связано с тем, что бывает трудно отличить кистозный вариант атрезии желчных протоков от кисты холедоха в младенчестве. Отсутствие возможности хирургической коррекции пациента с атрезией желчных путей — потенциально разрушительное осложнение, которого можно избежать.Разумный промежуточный подход заключается в последовательном наблюдении за бессимптомным безжелтушным пациентом с биохимическими исследованиями сыворотки и ультразвуком с запланированной операцией в возрасте 6 недель или раньше в случае ухудшения. Пациенты с симптомами или пациенты со смешанной гипербилирубинемией подвергаются ранней операции, если другие сопутствующие заболевания поддаются лечению. Пациенты пожилого возраста могут оперироваться, когда они физиологически стабильны. Если у этих пациентов наблюдается холангит / панкреатит, их обычно можно лечить так же, как и у взрослых с желчнокаменным панкреатитом.Как только острая воспалительная реакция утихла, во время госпитализации проводят операцию, так как ранний рецидив панкреатита является нормой.
Мы рекомендуем использовать эпидуральный катетер для периоперационного обезболивания, который устанавливается после индукции анестезии. Две периферические внутривенные линии, лучевая артериальная линия, катетер Фолея и назогастральный зонд обычно вводятся в асептических условиях.Любая коагулопатия корректируется до операции (необычно), и 20 мл / кг массы тела эритроцитов (PRBC) сравниваются и доступны для процедуры. Предоперационный цефокситин (40 мг / кг массы тела) используется в качестве антибиотикопрофилактики и при необходимости повторно вводится через 4 часа.
-
Пациента укладывают на спину на операционный стол, чтобы при необходимости можно было выполнить рентгенохолангиографию. Под правый бок кладется небольшая «шишечка» из полотенца.Правая рука находится на плече под углом 90 градусов (рис. 5). - ↑ G. Schmidt: Ultrasound Companion . Тиме
- ↑ Miederer, S.E. и др .: Эндоскопическое транспапиллярное расщепление холедохоцеле. Dtsch Med Wochenschr, 1978, 3 февраля: 103 (5): 216219. PMID 631041
- ↑ Miederer, S.E. и др .: Холедохоцеле и интрадуоденальный дивертикул. Schweiz Rundsch Med Prax. 1981, 10 ноября; 70 (46): 2068-76. PMID 6796952
Дефекты наполнения видны внутри желчного дерева на тонком поперечном сечении Т2-взвешенного изображения. Следует проявлять осторожность, чтобы не использовать толстые пластины для диагностики, поскольку усреднение объема может скрыть более мелкие камни.
Однако, если диагноз уже был подтвержден с помощью УЗИ или КТ, дополнительная ценность MRCP отсутствует, и следующим шагом является терапевтическая ERCP (см. Ниже).
Чрескожная или оральная холангиография
Оба исследования больше не используются для рутинной диагностики, их заменили УЗИ, КТ и MRCP.
Лечение и прогноз
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со сфинктеротомией является методом выбора при холедохолитиазе, однако связана с частотой осложнений 5,8–24% (10 лет наблюдения) 1 .
Осложнения ЭРХПГ и сфинктеротомии включают:
Неспособность эндоскопического удаления камней желчных протоков может потребовать либо интраоперационного исследования желчных протоков, либо чрескожного дренирования желчных протоков для декомпрессии желчевыводящей системы для временной задержки и последующего окончательного лечения.
Обычно разница небольшая, и разница будет зависеть от модальности. Наиболее частые образования включают:
Расширение общего желчного протока после холецистэктомии: проспективное исследование в течение одного года
Abstract
Purpose
Расширение желчного протока после холецистэктомии продолжает оставаться предметом разногласий.Мы стремились определить величину дилатации общего желчного протока (CBD) после холецистэктомии в течение 1 года.
Методы
Шестьдесят четыре пациента (возраст, 47,3 ± 11,7 лет; мужчины, 28; женщины, 36) были включены в это исследование. Им была проведена лапароскопическая холецистэктомия в больнице Национального университета Чунгбук по поводу симптоматической желчнокаменной болезни или полипов желчного пузыря с нормальным протоком менее 7 мм. Диаметр CBD был измерен одним радиологом с помощью ультразвукового исследования в максимальной точке после полной оценки внепеченочного желчного протока.Прослежено 45 и 31 случай через 6 месяцев и 1 год соответственно.
Результаты
CBD был немного расширен с 4,1 мм на исходном уровне до 5,1 мм через 6 месяцев и 6,1 мм через 12 месяцев после холецистэктомии. Число случаев дилатации CBD более 7 мм через 6 месяцев и через 12 месяцев после холецистэктомии составило 11 (24,4%) и 9 (29,0%) соответственно. В семи случаях через 6 месяцев и в 5 случаях через 12 месяцев было выявлено расширение желчных протоков более чем на 3 мм по сравнению с исходным уровнем.Случаев расширения желчных протоков более 10 мм не было.
Заключение
Постхолецистэктомическая дилатация желчного протока в большинстве случаев имела место незначительно. Но в некоторых случаях было обнаружено расширение более чем на 3 мм по сравнению с исходным уровнем. Бессимптомное расширение желчных протоков до 10 мм может считаться нормальным показателем у пациентов после холецистэктомии.
Ключевые слова: Холецистэктомия, Общий желчный проток, Дилатация, Ультразвук
ВВЕДЕНИЕ
Поскольку ультразвуковые исследования брюшной полости часто выполняются, у пациентов с резекцией желчного пузыря случайно обнаруживается расширение желчных протоков.Когда расширение желчных протоков обнаруживается у бессимптомных пациентов, часто бывает трудно дифференцировать, является ли это физиологическим изменением резекции желчного пузыря или ранними признаками поражения желчных протоков. Чтобы дифференцировать диагноз бессимптомной дилатации желчных протоков, необходимо выполнить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), которые являются дорогостоящими и / или инвазивными исследованиями. Следовательно, необходимо понимать физиологическое изменение желчного протока после холецистэктомии, чтобы уменьшить ненужное тестирование для раннего выявления поражений желчных протоков.
После гипотезы, предложенной Одди в 1887 году, многие исследования сообщили, что физиологическое расширение желчного протока после холецистэктомии было связано с исчезновением резервуарной функции желчного пузыря. Однако частота и степень дилатации желчных протоков после резекции желчного пузыря сообщаются по-разному. Кроме того, поскольку большинство опубликованных исследований было основано на западной популяции, предполагается, что эти результаты могут отличаться в восточной популяции, которая часто демонстрирует аномальное сращение панкреатобилиарного протока (AUPBD) и высокую частоту образования камней желчных протоков.Однако до сих пор было опубликовано лишь несколько исследований.
Настоящее исследование направлено на определение физиологического изменения желчного протока путем измерения диаметра общего желчного протока (CBD) у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу камней желчного пузыря или полипов желчного пузыря.
МЕТОДЫ
Пациенты
Пациенты, которым в период с января по декабрь 2007 г. была проведена лапароскопическая холецистэктомия от одного хирурга в больнице Национального университета Чунгбук.Пациенты, которые ранее перенесли абдоминальные операции или ERCP, показали аномальные функциональные тесты печени (LFT) или панкреатит во время операции или показали диаметр желчного протока более 7 мм, были исключены из этого исследования.
Методы
Пол, возраст и диагностированные заболевания пациентов были исследованы, а диаметр CBD был измерен через 6 месяцев после и 12 месяцев после операции. Это было сделано одним специалистом по диагностической радиологии с использованием единственного типа ультразвукового исследования (Combison 310, KretzTechnik, Zipf, Австрия).Диаметр CBD измеряли в масштабе 0,1 мм в самом широком месте внепеченочных желчных протоков. Изменения диаметра CBD до и после операции измерялись у одного и того же пациента. Нормальный диапазон диаметра CBD был определен как менее 6 мм; и были измерены частоты менее 5,0 мм, 5,1-6,9 мм и более 7,0 мм. Изменение диаметра CBD было выражено в процентах (%) на основе измерений до операции и в течение последующих периодов наблюдения. В частности, были изучены клинические характеристики пациентов, у которых при контрольных осмотрах был выявлен желчный проток более 7 мм и расширение протока более 3 мм.
Статистический анализ
Диаметры CBD, измеренные в каждой точке, были выражены как среднее значение и стандартное отклонение, а изменение исследовали с помощью t-критерия. Изменения у одного пациента до, 6 месяцев после и 12 месяцев после операции были проанализированы с использованием парного t-критерия, в котором результаты P-значения менее 0,05 интерпретировались как значимые.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристики пациентов
Среди 71 пациента, получившего холецистэктомию, были включены 64 пациента (28 мужчин и 36 женщин), а 7 пациентов с диаметром CBD более 7 мм были исключены.Из 64 пациентов было 53 пациента с желчнокаменной болезнью и 11 пациентов с полипами желчного пузыря со средним возрастом 47,3 ± 11,7 лет (от 28 до 83 лет). Контрольные ультразвуковые исследования брюшной полости через 6 и 12 месяцев после операции были выполнены у 45 и 31 пациента соответственно.
Изменение диаметра CBD ()
Таблица 1
Диаметр общего желчного протока до операции и через 6 месяцев и 12 месяцев после холецистэктомии
До операции
До операции, 82.8% пациентов имели диаметр CBD менее 5 мм, в то время как 17,2% пациентов имели диапазон от 5 до 6,9 мм, что составляло средний диаметр 4,1 ± 1,1 мм. Было обнаружено, что диаметр CBD увеличивается с возрастом. Восемь пациентов 60 лет и старше имели диаметр CBD 4,5 ± 0,8 мм по сравнению с 56 пациентами в возрасте до 60 лет с диаметром CBD 4,1 ± 1,8 мм (P <0,05). Помимо этого, не наблюдалось никаких существенных различий в зависимости от пола или типа заболевания желчного пузыря.
Шесть месяцев после операции
Контрольное обследование через 6 месяцев после операции прошли 45 пациентов, из них 35.6% имели измерения диаметра CBD менее 5 мм, в то время как 40,0% имели измерения от 5,1 до 6,9 мм со средним диаметром 5,7 ± 1,8 мм. У 11 пациентов (24,4%) диаметр CBD был более 7 мм (диапазон от 7,0 до 9,2 мм), но ни у одного пациента не было измерения более 10 мм.
Двенадцать месяцев после операции
Был 31 пациент, которые прошли контрольные обследования через 12 месяцев после операции, и результаты диаметра CBD показали, что у 29% он был менее 5 мм, а у 42,0% — от 5,1 до 6,9 мм, со средним диаметром 6.1 ± 1,7 мм. У 9 пациентов (29,0%) диаметр CBD был более 7 мм (диапазон от 7,1 до 9,3 мм), но ни у одного пациента не было измерения более 10 мм.
Изменение диаметра CBD до и после операции
До операции диаметры CBD через 6 месяцев и 12 месяцев после операции показывают увеличение на 45,3 ± 41,8% и 52,7 ± 43,4%, соответственно (исходный уровень по сравнению с 6 месяцами после операции, P <0,0001; исходный уровень по сравнению с 12 месяцами через пост, P <0,000; по парному t-критерию). Диаметр CBD увеличился более чем на 3 мм у 7 пациентов (20%) через 6 месяцев после операции и у 5 пациентов (20%) через 12 месяцев после операции.Среди 7 пациентов через 6 месяцев после операции, 4 пациента показали уменьшение диаметра на 12-месячном обследовании, а 3 пациента, которые были нормальными в то время, показали увеличение диаметра CBD через 12 месяцев после операции (). При контрольном осмотре не было обнаружено каких-либо конкретных клинических характеристик пациентов, у которых была дилатация более 3 мм, и они оставались в бессимптомном состоянии, показывая нормальные LFT.
Увеличение диаметра общего желчного протока (CBD) через 12 месяцев после операции.
ОБСУЖДЕНИЕ
Гипотеза о дилатации желчных протоков как физиологическом изменении, возникающем в результате резекции желчного пузыря, была выдвинута в 1880-х годах. Предположение, что дилатация CBD была вызвана потерей запоминающей функции желчного пузыря после его резекции, было подтверждено в эксперименте на животных [1]. Затем в случае резекции желчного пузыря было доказано расширение желчного протока по сравнению с нормальными случаями аутопсии человека [2]. После этого были проведены исследования по измерению диаметра желчных протоков с помощью внутривенной холангиографии.Однако, вопреки этим данным, диаметр желчных протоков остался прежним или, наоборот, уменьшился, в то время как увеличение наблюдалось только у ограниченного числа пациентов [3-5]. После внедрения УЗИ брюшной полости, которое позволяет напрямую измерять диаметр желчных протоков в нормальном состоянии, в исследовании в основном использовался этот метод. Возникновение физиологического изменения желчного протока после холецистэктомии подтверждено поперечным исследованием.
Хотя многие поперечные исследования показали увеличение диаметра КБД у пациентов с резекцией желчного пузыря по сравнению с нормальными людьми, величина и частота дилатации различаются в зависимости от каждого исследования.В одном исследовании сообщалось о диаметре КБД 4,5 мм в группе резецированного желчного пузыря, показывая небольшое отличие дилатации 0,7 мм от 3,7 мм у здоровых субъектов [6]. В другом исследовании сообщалось о резком увеличении диаметра CBD на 6,2 мм в группе резецированного желчного пузыря по сравнению с диаметром 2,8 мм у здоровых субъектов [7]. В недавнем исследовании группа пациентов с резекцией желчного пузыря выявила расширение желчного протока более чем на 6 мм, которое наблюдалось в 80% проксимальной части и 58% дистальной части CBD [8].Поскольку поперечное исследование показывает возможность того, что дилатация желчных протоков связана с заболеваниями желчных протоков до операции, существует ограничение, заключающееся в том, что дилатация была вызвана исключительно физиологическими изменениями в результате холецистэктомии.
В проспективных исследованиях, которые могут отражать прямое изменение желчного протока после резекции желчного пузыря, дилатация желчного протока произошла у ограниченного числа пациентов, что выявлено различными результатами 16-месячного последующего исследования, 7 из 67 пациенты выявили дилатацию от 6 до 10 мм [9], но также был отчет, который показал дилатацию только в одном случае из 40 пациентов [10].Аналогичные результаты были получены в более длительных наблюдательных исследованиях. Результат 5-летнего наблюдения за 21 пациентом после операции показал, что только у 2 пациентов наблюдалась дилатация общего печеночного протока около 4 мм, а у 7 пациентов наблюдалось небольшое изменение диаметра CBD с 4,8 до 5,9 мм [11].
В других исследованиях, в которых изучались пациенты с нормальной функцией желчного пузыря и диаметром CBD до 5 лет после операции, результаты показали расширение общего печеночного протока более чем на 6.0 мм только в одном случае из 59 пациентов [12]. В самом длительном последующем наблюдательном исследовании, в котором изучалась дилатация желчных протоков до 12 лет после холецистэктомии, сообщалось, что у пациентов в возрасте 60 лет было выявлено значительное увеличение с 5,0 до 6,7 мм, но не было никакой разницы для пациентов с возрастом менее 60 мм. 60 лет [13]. При объединении вышеуказанных результатов, у большинства пациентов после резекции желчного пузыря дилатация желчных протоков была в пределах нормы, и только у ограниченного числа пациентов было выявлено расширение желчных протоков выше нормы.
В исследованиях с участием восточного населения, поперечное исследование диаметра КБД с использованием УЗИ брюшной полости корейских пациентов показало, что диаметр КБД составлял 8,1 мм в группе резецированного желчного пузыря, что было шире, чем 4,5 мм в нормальной популяции [14] . Одно проспективное исследование, проведенное в Гонконге, по изучению диаметра CBD до и после холецистэктомии с помощью ERCP, показало, что 88,6% из 35 пациентов показали дилатацию около 2,0 мм, причем степень дилатации увеличивалась пропорционально времени, прошедшему в течение 4 дней. до 14 месяцев [15].Однако в тайваньском исследовании 197 пациентов выявили небольшое расширение CBD с 5,9 до 6,1 мм, причем степень расширения не была связана с течением времени [16]. Поскольку вышеупомянутые исследования на восточных популяциях применяли разные методы визуализации и показали разные результаты, изменение желчных протоков после резекции желчного пузыря все еще остается спорным.
В настоящем исследовании диаметр CBD через 6 месяцев и через 12 месяцев после операции показал увеличение на 1,6 мм и 2,0 мм соответственно, а у 20% пациентов было обнаружено расширение более чем на 3 мм по сравнению с таковым до операции.Эти результаты показали большую дилатацию и частоту CBD, чем предыдущие исследования. Восточные популяции показали, что дилатация CBD часто сопровождалась ампулярным дивертикулом, желчным илом или AUPBD. Тем не менее, у пациентов с расширением желчных протоков в настоящем исследовании было обнаружено, что у них не было симптомов с нормальными LFT. Точность была применена к настоящему исследованию с точки зрения того, что тесты были выполнены одним квалифицированным диагностическим радиологом с использованием УЗИ брюшной полости.Более того, поскольку настоящее исследование было выполнено путем сопоставления всех областей CBD и основано на значениях повторных измерений, которые измеряли самый широкий диаметр CBD, его можно считать значимым и точным.
Далее, какие клинические характеристики могут наблюдаться у пациентов с дилатацией желчных протоков после холецистэктомии? Хотя общие клинические характеристики дилатации желчных протоков не были четко определены, некоторые отчеты показали, что это обычно наблюдается, когда исходный диаметр желчного протока меньше перед операцией [17] и когда пациент старше [13].Но в настоящем исследовании возраст пациентов, пол, диагноз и диаметр желчного протока не повлияли на расширение желчного протока после операции.
Несмотря на отсутствие официальных рекомендаций, диаметр желчного протока менее 6 мм обычно считается нормальным размером для взрослых моложе 65 лет, а диаметр желчного протока более 7 мм считается ненормальным [18]. Размер желчного протока не зависит в значительной степени от пола, массы тела и роста пациента, но, как сообщается, имеет большую корреляцию с возрастом, поскольку было увеличение на 0.От 3 до 0,6 мм для пациентов с разницей в 10 лет [19,20]. Согласно исследованию, изучавшему диаметр CBD у 230 здоровых корейцев, результаты показали, что у них диаметр CBD составлял 4,5 ± 1,8 мм, в то время как 95% исследованных популяций имели диаметр менее 7,3 мм [14].
Настоящее исследование было выполнено на пациентах с диаметром CBD менее 7 мм до операции с целью изучения степени дилатации после операции у нормальных людей. Через 6 месяцев после операции расширение от 7 до 10 мм наблюдалось у 30% от общего числа пациентов.И, учитывая отсутствие в результатах 10-миллиметровой дилатации, можно предположить, что нормальный диаметр желчного протока после проведения холецистэктомии будет в пределах 10 мм.
В настоящем исследовании изучали диаметр CBD у пациентов с нормальными желчными протоками в течение периода до 1 года после выполнения холецистэктомии. Расширение желчного протока более 7 мм наблюдалось у 30% пациентов, при этом ни у одного пациента не было расширения желчного протока более чем на 10 мм. Все пациенты с дилатацией желчных протоков не имели симптомов, в то время как клинические характеристики, которые можно было бы отличить от других, не наблюдались.
В заключение, расширение CBD в пределах 10 мм у пациентов с резекцией желчного пузыря можно рассматривать как нормальное физиологическое изменение.
Расширение протока гепатикохоледоха у собаки после его …
Контекст 1
… в дистальную часть общего желчного протока и фиксируется лигатурой, чтобы обеспечить свободный поток желчи в пищеварительный тракт . Оставшуюся проксимальную часть общего желчного протока, канюлированную катетером, фиксировали между кольцами аппарата стенкой внутри них с помощью медицинского клея (МК-7) (Россия).Устройство помещали в чехол из латекса и фиксировали на передней брюшной стенке после экстериализации его металлического кольца. Проксимальный отдел общего желчного протока постепенно расширялся между кольцами (около 2 мм в сутки) в течение 18 дней. Поливиниловый катетер и DDBD были удалены через 18 дней после первой операции во время еще одной релапаротомии, и расширенная проксимальная часть общего печеночного желчного протока была анастомозирована встык с дистальным концом общего желчного протока. Билиарный анастомоз «конец в конец» использовали при помощи микрохирургии.Микрохирургические процедуры выполняли под микроскопом (Zeiss, Германия) с использованием швов 7/0 (Ethicon). Резецированные концы протока располагали вплотную друг к другу, а заднюю стенку сначала зашивали отдельными швами. Швы были наложены максимально плотно, чтобы избежать утечки желчи. Всех животных наблюдали в стандартных условиях вивария и умерщвляли под общей хирургической анестезией через разные интервалы времени после первой операции. У 8 собак эксперимент был завершен через 3, 5, 10 и 18 дней после второй операции (по 2 собаки в каждый момент времени).Динамические изменения после вздутия оценивали гистологически через 20, 30, 50, 80, 120, 150 дней (по 2 собаки в каждом интервале) и через 180 дней (3 собаки) после второй операции. Полноту перевязки общего желчного протока и проходимость билиарного анастомоза контролировали рентгенографическим исследованием с использованием в / в. контрастное вещество (60% раствор Триомбрастума, Россия). Наличие холестаза оценивали путем рутинной лабораторной оценки уровня билирубина и активности АСТ в плазме венозной крови.При вскрытии образцы растянутых и анастомозированных желчных протоков и печени были взяты для гистопатологического исследования, которое включало окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) и по ван Гизону. Препараты оценивали при исходном увеличении х60 и х90. Статистический анализ. Результаты носят описательный характер, поэтому статистический анализ неприменим. Ни одно из животных не имело послеоперационных осложнений и не умерло в течение первых 15 дней после операции.Одна собака умерла через 26 дней из-за желчного перитонита, а другая через 62 дня после операции из-за механической желтухи. Причиной желчного перитонита стал некроз стенки общего желчного протока после билиарного анастомоза. Холестаз у других собак развился из-за технических проблем в микрохирургии. Они вызвали облитерацию просвета общего желчного протока в его анастомозированной части. Рентгенограммы животных с перевязанным протоком показали полную непроходимость общего желчного протока (рис. 4). После установки DDBD желчь беспрепятственно поступала в двенадцатиперстную кишку (рис.5). Последовательно, после изготовления билиарного анастомоза, у всех выживших животных не было признаков его стеноза. Контрастное вещество также свободно поступало в двенадцатиперстную кишку в каждом случае. Расширение желчных протоков проксимальнее анастомоза не наблюдалось ни у одного животного (рис. 6). Послеоперационные оценки показали наличие холестаза в течение первых 18 дней после первой операции. Максимальный уровень билирубина достиг 18,8 мкмоль / л (нормальный 0,9-10,6 мкмоль / л), а максимальная активность АСТ достигла 80.5 Ед / л (нормальный 8,9-48,5 Ед / л). Вероятно, причиной был поливиниловый катетер, введенный в проток гепатикохоледоха. После удаления катетера и наложения билиарного анастомоза показатели холестаза нормализовались. Все расчетные биохимические показатели нормализовались в течение месяца и оставались в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения. При вскрытии наблюдали наличие соединительнотканной капсулы вокруг устройства для растяжения. Цвет анастомоза общего желчного протока нормальный.Признаков гиперемии или ишемии проксимального конца протока гепатикохоледоха, изменения его диаметра не наблюдалось. Желчь свободно поступала в двенадцатиперстную кишку через катетер. У собак после удаления устройства и наложения билиарного анастомоза на вскрытии через 20, 30, 50, 80, 120 дней реконструированный проток гепатикохоледоха не увеличивался в диаметре и не наблюдалось прохождения желчи в пищеварительный тракт. Гистологические исследования, проведенные последовательно при растяжении протока гепатикохоледоха, показали склеротизацию слизистой оболочки.Мышечные волокна, следующие за осью ductus hepaticocholedochus, очевидно, были затронуты растяжением и напряжением. Через 3 дня после второй операции наблюдались расшатывание и набухание мышечных волокон. Местное скопление молодых фибробластов отмечалось через 5 дней после второй операции. Аналогичная картина наблюдалась в плотной соединительной ткани билиарного анастомоза. Вновь сформированные волокна распределялись регулярно. Они были более плотно набиты и расправлены. Стенка билиарного анастомоза утолщалась за счет скопления новообразованной ткани в течение 18 дней.Результаты гистологического исследования указывают на частичное разрушение соединительной ткани протока гепатикохоледоха из-за растяжения и натяжения. Восстановление общего печеночного протока и слизистой оболочки общего желчного протока наблюдалось после удаления устройства и создания билиобилиарного анастомоза. Выявлено, что область анастомоза нечетко очерчена. Биопсия печени, выполненная в то же время, показала нормальную паренхиму у всех животных без признаков холангита, холестаза или билиарного цирроза.Наши результаты показывают, что адаптация гепатикохоледоха протока у собак (соответствующего общему желчному протоку у человека) после его частичной резекции (напоминающей резекцию его стриктуры) путем постепенного растяжения в течение 18 дней с использованием устройства для расширения желчных протоков (DDBD) наша собственная конструкция является подходящей процедурой для создания билиарного анастомоза «конец в конец» с помощью микрохирургической техники. Созданный анастомоз сохранялся до 180 суток наблюдения. Только 2 из 25 собак погибли во время экспериментов, но причин их летального исхода, кажется, можно избежать.Ремоделирование стенок желчных протоков, наблюдаемое при гистологическом исследовании, кажется постоянным, обеспечивая длительный эффект, однако необходим еще более длительный период наблюдения, чтобы сделать окончательные выводы об эффективности этого метода. Гистологические характеристики печени были нормальными, что позволяет предположить, что метод безопасен для целостности этого органа. Среди многих факторов, определяющих выбор оптимального хирургического метода лечения доброкачественных поражений желчных путей, большое значение имеют уровень и длина стриктур [7].Создание билиарного анастомоза «конец в конец» возможно очень редко при стенозе, когда значительная часть желчного протока не повреждена, легко мобилизуется без нарушения кровотока. Холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз являются методами выбора при небольших стриктурах. При некоторых средних (круговых) стриктурах показано резекция стриктуры и создание билио-билиарного анастомоза. В случае тотальных или субтотальных стриктур большинство авторов предпочитают выполнять гепатикоеюностомию с помощью длинной петли Roux-en-Y [13–16].Результаты билиарно-кишечных анастомозов относительно хорошие, однако они не восстанавливают анатомическую целостность желчных протоков и не сохраняют функцию сфинктера Одди. Поэтому для клиницистов более интересны методы, позволяющие удалить стриктуру, восстановить анатомическую целостность внепеченочных желчных протоков и сохранить функцию сфинктера Одди. Разные авторы пытались решить эту проблему, используя разные алло- и ксено-трансплантаты или протезы из нескольких синтетических материалов для восстановления желчи…
Оперативное лечение кисты холедоха
Оперативное лечение кисты холедоха
Чарльз С. Кокс младший
Роберт Хетц
ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА И ФИЗИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ кисты обычно характеризуются как инфантильные (в настоящее время включают внутриутробный или внутриутробный диагноз), так и нефантильные формы.
ИЗОБРАЖЕНИЕ И ДРУГИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Предоперационное планирование
Позиционирование
РИС. 5 Пациент лежит на спине на операционном столе, брюшная полость доступна для рентгеноскопии. Под правый бок кладут небольшую подушечку для полотенца. Правая рука расположена под углом 90 градусов и является местом для радиального артериального катетера для мониторинга / отбора проб артериального давления. |
Тема WordPress от UFO themes
Ductus choledochus — Википедия
Der Ductus choledochus (von lateinisch ductus «Gang», choledochus «Galle aufnehmend»), auch Hauptgallengruts des Vegnehmenteus de gensión, isd Ductus cysticus ) und dient dem Transport der Gallenflüssigkeit in das Duodenum (Zwölffingerdarm).Bei Säugetieren, denen eine Gallenblase fehlt (z. B. Pferde), wird die Vereinigung von rechtem und linken Lebergang als Ductus choledochus bezeichnet.
Der Ductus choledochus ist ein häutig-muskulöser Schlauch von beim Menschen около 2–3 мм Durchmesser и 10 см Länge. Er zieht zusammen mit der Pfortader und der Arteria hepatica propria durch die Leberpforte. Dann verläuft er über das kleine Netz hinter der C-Schlinge des Zwölffingerdarms entlang des Kopfs der Bauchspeicheldrüse.Dort vereinigt er sich beim Menschen mit dem Hauptausführungsgang der Bauchspeicheldrüse ( Ductus pancreaticus oder Ductus wirsungianus nach dem deutschen Anatomen JG Wirsung) und mündete deutschen Anatomen JG Wirsung C-Schlinge des Zwölffingerdarmes. Die Blutversorgung des Ductus choledochus erfolgt über die Arteria cystica.
Im nüchternen Zustand wird die Galle in die Gallenblase zurückgestaut.Dort wird die Galle gesammelt und etwas eingedickt. Die Gallenblase dient als Vorratsbehälter.
Nach dem Essen kehrt sich der Fluss im Gallenblasengang um. Die Gallenblase zieht sich zusammen, entleert die Galle in den Zwölffingerdarm.
Die Fließgeschwindigkeit im Gang ist zu langsam, um mit einem Ultraschalldopplergerät erfasst zu werden. Geschätzt Beträgt sie 0,1–1 Zentimeter pro Sekunde. Die verschiedenen Fließrichtungen werden durch Schließmuskel und durch Hormone, insbesondere das Cholezystokinin gesteuert.
Ein dauerhafter Verschluss des Gallenganges ist eine schwere Gesundheitsstörung. Zunächst kommt es zu einer Gelbsucht und schließlich zu einem Leberversagen. Durch medizinische Maßnahmen muss deswegen ein Verschluss des Gallenganges wieder beseitigt werden.
Der Verschluss des Ductus choledochus kann durch einen Gallenstein ( Choledocholithiasis ), einen Gallengangstumor или durch Kompression von außen (beispielsweise Pankreaskopftumor) entstehen. Nach einer Gallenblasenoperation kann eine versehentliche Verletzung oder Abklemmung (OP-Clip) zu einem vollständigen Verschluss führen.
Entzündungen des Ductus choledochus können in Form einer bakteriellen Cholangitis (sekundär sklerosierenden Cholangitis) или как Autoimmunerkrankung (Primär sklerosierende Cholangitis) auftreten. Die dadurch entstehenden Einengungen des Gallengangs finden sich jedoch meist im Bereich der intrahepatischen Gallenwege
Eine Atresie kann als angeborene Fehlbildung auftreten. Im Mündungsbereich sind ebenfalls Missbildungen möglich: Choledochuszyste (zystische Erweiterung des Ductus choledochus), Choledochocele (3-6 см große zystische Erweiterung der Ampulla vateri), inneres immobildungenaldiverti.
Durch eine Reihe von Untersuchungsmöglichkeiten kann der Ductus choledochus heute recht gut beurteilt werden. Am wichtigsten sind dabei der Ultraschall bzw. die Endosonographie, Verschiedene Laborwerte (гамма-глутамилтрансфераза, билирубин, щелочная фосфатаза) и Endoskopisch Retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). Auch eine Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC), Computertomografie (CT) or Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) sind möglich.
Die früher übliche Indirekte Darstellung des Ganges mittels gallegängiger Kontrastmittel wird heute kaum mehr angewendet, da der Ultraschall und die ERCP eine schnellere und bessere Aussage liefern und die früher häufmitrétrekontranskate.
Ultraschalluntersuchung [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]
Der Ductus choledochus kann sowohl durch einen Abdomenultraschall (durch die Haut) als auch durch eine Endosonographie (von innen im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung) dargestellt werden.Der Gang ist normalerweise unter 0,7 cm schmal. Im krankhaften Zustand kann er bis auf 2 cm Breite anschwellen. Nach Gallenblasenoperation ist eine Weite bis 1,1 cm noch als normal anzusehen, da der Gallengang die Speicherfunktion der Gallenblase teilweise übernehmen kann. [1]
Der Ductus choledochus verläuft durch die Leberpforte zusammen mit der Arteria hepatica (Leberarterie) und der Pfortader. Er verläuft dabei parallel zur Pfortader und wird von der Arteria hepatica mehrfach gekreuzt.Um den Ductus choledochus von diesen beiden Blutgefäßen zu unterscheiden, ist die farbkodierte Doppler-Sonografie (Duplexsonographie) hilfreich, welche den Blutfluss darstellen kann.
Der Zwölffingerdarm ist meist luftgefüllt und kann die Darstellung des Ductus choledochus (vor allem im letzten Stück im Bereich der Bauchspeicheldrüse) von außen erschweren. Von innen hingegen kann man den Ductus choledochus in der Regel problemlos darstellen.
ERCP [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]
Eine direkte Darstellung des Ductus choledochus gelingt mit Röntgen-Kontrastmittel durch Sondierung der Papille über ein Endoskop mit Seitblick-Optik ( Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie ERCP , 404).Bei krankhaften Befunden kann in gleicher Sitzung die Therapie durchgeführt werden. Es können Steine aus dem Gang entfernt oder Stenosen mit Plastik- oder Drahtstents überbrückt werden. Auch Fehlbildungen, wie Choledochocelen und innere Duodenaldivertikel, werden endoskopisch-operativ korrigiert. Die erste endoskopische Choledochocelen-Spaltung wurde von S.E. Miederer an der Universität Bonn 1976 durchgeführt. [2] [3]
CT und MRT [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]
Ergibt sich bei der Ultraschalluntersuchung kein schlüssiger Befund und besteht klinisch weiterhin der Verdacht einer Gallenwegserkrankung — z.B. Steinleiden, Tumor oder Fehlbildung -, ist eine objektivierbare, überlagerungsarme und multidimensional darstellbare Bildgebung zielführend. Hierzu eignet sich die Computertomographie (Volumenscan mit MPR), die schnell verfügbar und preiswert ist, allerdings auch eine Strahlenbelastung bedeutet, sowie die MRT (speziell MRCP), die relativ teuer und nur geplant möglich ist. Beide Verfahren dienen nur zur Befunddarstellung. Eine Möglichkeit zur Intervention beziehungsweise Therapie — wie bei der ERCP — это первая медицинская помощь в Ausnahmefällen gegeben.
Этиологические отношения между кистой холедоха и аномальным соединением протоков поджелудочной железы
抄録
Этиология кисты холедоха изучалась клиницистами и патологами в основном из Германии, Австрии, США, Великобритании и Японии с конца прошлого века, но японские исследователи внесли большой вклад в изучение взаимосвязи между кистой холедоха и аномальными заболеваниями. стык панкреатобилиарной протоковой системы.Heid (1893) считается первым, кто задокументировал кисту холедоха, связанную с аномальным панкреатобилиарным соединением, но, вероятно, это были Kozumi et al . (1916), которые впервые оценили аномальное соединение в связи с этиологией кисты холедоха. Yotsuyanagi (1936), известный своей работой по этиологическим исследованиям кисты холедоха, придавал особое значение аномальному соединению и пытался установить связь между дисплазией первичного общего желчного протока и его аномальным соединением с протоком поджелудочной железы.Без преувеличения можно сказать, что этой областью руководили японские исследователи даже после введения теории аномальных контактов Бэббита (1968). В этом обзоре этиологические теории кисты холедоха и их изменения во времени обсуждались отдельно для тех, кто был до и после появления теории аномального соединения Бэббита (1968), с особым упором на причинную связь между аномальным соединением и кистой холедоха. Хотя пока нет однозначного ответа на эту проблему, теории, выдвинутые на сегодняшний день, можно суммировать в виде следующих трех основных направлений мысли: 1) расширение желчных протоков и аномальное соединение — это врожденная дисплазия, возникающая одновременно во время эмбрионального развития, 2) дилатация желчных протоков — это вторичное изменение, вызванное притоком панкреатического сока в желчевыводящие пути из-за аномального панкреатобилиарного соединения, и 3) дилатация желчных протоков вызывается вторично стенозом дистального желчного протока, который является частью сложной аномалии система поджелудочной железы.Какой из этих этиологических механизмов важнее других, еще предстоит выяснить, но считается, что эти три фактора взаимосвязаны друг с другом в этиологии кисты холедоха.
Лечение рака желчных протоков (холангиокарцинома) (PDQ®) — версия для пациента
О PDQ
Запрос данных врача (PDQ) — это обширная база данных по раку Национального института рака (NCI). База данных PDQ содержит резюме последней опубликованной информации о профилактике, обнаружении, генетике, лечении, поддерживающей терапии, а также дополнительной и альтернативной медицине.Большинство резюме представлено в двух версиях. Версии для медицинских работников содержат подробную информацию на техническом языке. Версии для пациентов написаны на понятном нетехническом языке. Обе версии содержат точную и актуальную информацию о раке, и большинство версий также доступно на испанском языке.
PDQ — это услуга NCI. NCI является частью Национальных институтов здравоохранения (NIH). NIH — это центр биомедицинских исследований при федеральном правительстве. Обзоры PDQ основаны на независимом обзоре медицинской литературы.Это не политические заявления NCI или NIH.
Цель этого обзора
В этом обзоре информации о раке PDQ содержится текущая информация о лечении рака желчных протоков. Он предназначен для информирования и помощи пациентам, семьям и лицам, осуществляющим уход. Он не дает официальных руководящих принципов или рекомендаций для принятия решений в отношении здравоохранения.
Рецензенты и обновления
Редакционные коллегии составляют сводки информации о раке PDQ и поддерживают их в актуальном состоянии.Эти советы состоят из экспертов в области лечения рака и других специальностей, связанных с раком. Резюме регулярно пересматриваются, и в них вносятся изменения при появлении новой информации. Дата в каждой сводке («Обновлено») — это дата самого последнего изменения.
Информация в этом обзоре пациента была взята из версии для медицинских работников, которая регулярно пересматривается и обновляется по мере необходимости редакционной коллегией PDQ по лечению взрослых.
Информация о клиническом испытании
Клиническое испытание — это исследование, призванное ответить на научный вопрос, например, лучше ли одно лечение, чем другое.Испытания основаны на прошлых исследованиях и на том, что было изучено в лаборатории. Каждое испытание отвечает на определенные научные вопросы, чтобы найти новые и более эффективные способы помощи больным раком. Во время клинических испытаний лечения собирается информация об эффектах нового лечения и о том, насколько хорошо оно работает. Если клинические испытания покажут, что новое лечение лучше, чем то, что используется в настоящее время, новое лечение может стать «стандартным». Пациенты могут захотеть принять участие в клиническом исследовании.Некоторые клинические испытания открыты только для пациентов, которые еще не начали лечение.
Клинические испытания можно найти в Интернете на сайте NCI. Для получения дополнительной информации позвоните в Информационную службу рака (CIS), контактный центр NCI, по телефону 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
Разрешение на использование данного обзора
PDQ является зарегистрированным товарным знаком. Содержимое документов PDQ можно свободно использовать как текст. Его нельзя идентифицировать как сводную информацию о раке NCI PDQ, если не отображается вся сводка и не обновляется регулярно.Тем не менее, пользователю будет разрешено написать такое предложение, как «В сводке информации о раке PDQ NCI о профилактике рака груди указаны риски следующим образом: [включить выдержку из резюме]».
Лучше всего процитировать это резюме PDQ:
Редакционная коллегия PDQ® Adult Treatment. Лечение рака желчных протоков (холангиокарциномы) PDQ. Бетесда, Мэриленд: Национальный институт рака. Обновлено <ММ / ДД / ГГГГ>. Доступно по адресу: https://www.cancer.gov/types/liver/patient/bile-duct-treatment-pdq.Дата обращения <ММ / ДД / ГГГГ>. [PMID: 26389290]
Изображения в этом резюме используются с разрешения автора (ов), художника и / или издателя только для использования в обзорах PDQ. Если вы хотите использовать изображение из сводки PDQ и не используете всю сводку, вы должны получить разрешение от владельца. Он не может быть предоставлен Национальным институтом рака. Информацию об использовании изображений в этом обзоре, а также многих других изображений, связанных с раком, можно найти в Visuals Online. Visuals Online — это коллекция из более чем 3000 научных изображений.
Заявление об ограничении ответственности
Информация, содержащаяся в этом резюме, не должна использоваться для принятия решений о страховом возмещении. Более подробную информацию о страховом покрытии можно найти на сайте Cancer.gov на странице «Управление онкологическими услугами».
Свяжитесь с нами
Более подробную информацию о том, как связаться с нами или получить помощь на веб-сайте Cancer.gov, можно найти на нашей странице «Свяжитесь с нами для получения помощи». Вопросы также можно отправить на Cancer.gov через электронную почту веб-сайта.