Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных поражений легких | Цветкова О.А., Колосова К.Ю.

Спектр возможной патологии, проявляющейся диссеминированным поражением легких, чрезвычайно широк. Основным объединяющим признаком этих заболеваний является рентгенологический синдром двусторонней диссеминации. Эта гетерогенная группа заболеваний включает в себя как первичные (идиопатические) интерстициальные заболевания легких, так и вторичное их поражение при инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваниях. Относительно высокая летальность при диссеминированных заболеваниях легких определяется малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских центров, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, фа­тальным характером некоторых диссеминированных заболеваний легких [5]. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75–80% [2]. До сих пор не существует универсального алгоритма диагностики подобных заболеваний. В большинстве руководств приводится такая последовательность этапов диагностического поиска: 1. подробное изучение анамнеза и клинической симптоматики заболевания; 2. проведение КТ; 3. исследо­ва­ние биопсийного материала [5]. Морфо­логическая верификация диагноза – золотой стандарт диагностики идиопатических интерстициальных заболеваний легких. Внедрение в клиническую практику диагностической открытой или видеоторакоскопической биопсии легкого позволило избежать большого количества диагностических ошибок. Как правило, необходим тщательный анализ всего комплекса клинико–рентгено­логических и морфологических изменений для постановки окончательного нозологического диагноза. Большая группа диссеминированных заболеваний легких морфологически проявляется гранулематозным воспалением. В литературе даже можно встретить термин «гранулематозные» заболевания легких как синоним диссеминированных или интерстициальных заболеваний [2]. В классификации интерстициальных заболеваний легких (ATS/ERS, 2001) гранулематозные поражения вынесены в отдельную группу и включают в себя гранулематозы неизвестной этиологии (саркоидоз) и гранулематозы, развившиеся под воздействием известных, чаще всего профессиональных факторов (беррилиоз, асбестоз и др.). Тем не менее ряд заболеваний легких (например, поражение легких при системных васкулитах, туберкулезе, микозах и др.) в этой классификации включены в другие группы интерстициальных заболеваний [6].

В 1989 г. была выделена особая группа «гранулематозных болезней» структурную основу которых составляет системное гранулематозное воспаление – вариант продуктивного воспаления с гранулемой в качестве основного морфологического субстрата. Гранулема – очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно–макрофа­гального происхождения, мак­роскопически это, как правило, узелок диаметром 1–2 мм. Образование гранулемы – способ элиминации веществ, которые невозможно удалить с помощью фагоцитоза или переварить с помощью макрофагов.
По преобладающему клеточному составу различают фагоцитарные гранулемы, эпителиоидноклеточные гранулемы, макрофагальные гранулемы, гранулемы инородных тел.
Эпителиоидноклеточная гранулема образуется, если имеется два условия: когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них, и когда клеточный иммунный ответ активен: лимфокины, производимые активированными T–лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждения и образования гранулем.
В условиях незавершенного фагоцитоза и измененной реактивности организма такой агент оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и лимфоцитов. Секреция макрофагами интерлейкина–1 еще в большей степени привлекает лимфоциты, способствуя их активации и пролиферации, завязываются механизмы клеточно–опосредованного иммунитета, в частности механизмы гиперчувствительности замедленного типа. В этом случае говорят об иммунных гранулемах, построенных по типу эпителиоидноклеточных, однако всегда имеющих примесь большого количества лимфоцитов и плазматических клеток. К неиммунным относятся гранулемы, развивающиеся вокруг инородных тел, состоящих чаще всего из частиц органической пыли, как правило они построены по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы [3].
По этиологии различают гранулемы установленной (инфекционные и неинфекционные, в т.ч. медикаментозные) и неустановленной этиологии. Боль­шинство гранулем инфекционной этиологии относятся к так называемым специфическим гранулемам (например, при туберкулезе, сифилисе, лепре и др.), т.к. в основе их развития лежит специфический инфекционный агент и они имеют характерные морфологические признаки, позволяющие отличить их от гранулем другого происхождения.
С практической точки зрения удобно различать эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза и некротизирующиеся. Для уточнения нозологической принадлежности гранулематоза необходимо применение дополнительных методов: окраски гематоксилином и эозином, аурамином–родамином, по Циль–Нильсену, ШИК–реакция, реакция Грокотта, а также культуральный, иммуногистохимический методы, методы молекулярной диагностики [4].
Дифференциальная диагностика эпителиоидноклеточных гранулем без некроза включает: 1. ту­беркулез или микобактериозы диагностируются при положительных результатах окраски аурамином–ро­дамином, по Цилю–Нильсену, подтверждении ПЦР и культуральный рост; 2. микозы – положительные ре­зультаты ШИК–ре­акции, окраска муцикармином, по Грокотту и культуральном росте; 3. саркоидоз, бериллиоз – при негативных окрасках на микобактерии и гри­бы, а также отрицательные результаты культуральных методов, в бронхоальвеолярной лаважной жидкости преобладают Т–хел­перы; 4. опухоли легких – окраски на микобактерии и грибы негативны, выражена эпителиоидноклеточная реакция в лимфоузлах и по ходу лимфатических сосудов, обусловленная цитокинами клеток распадающейся опухоли и зоны перифокального воспаления; 5. некротизирующийся саркоидный гранулематоз/васкулит – окраски на микобактерии и грибы, как и ПЦР, негативны, наблюдаются эпителиоидноклеточный васкулит и ишемические некрозы; 6. лимфоцитарная интерстициальная пневмония – окраски на микобактерии и грибы, ПЦР, негативны, в бронхоальвеолярной лаважной жидкости доминируют Т–супрессоры [4].
Дифференциальная диагностика некротизирующихся эпителиоидноклеточных гранулем включает: 1. ту­беркулез или микобактериозы; 2. микозы; 3. сифилис – возбудитель обнаруживается методом импрегнации, иммуногистохимически и серологически; 4. бронхоцентрический гранулематоз как проявление аллергического бронхолегочного аспергиллеза документируют наличием в ткани фрагментов грибов, выявляемых методами импрегнации, в срезах, наряду с эпителиоидно­клеточными гранулемами, присутствуют эозинофильный или нейтрофильный некротизирующий бронхиолит и гистиоцитарные гранулемы; 5. ревматоидный артрит с поражением легких требует применения иммунологических методик, отрицательные результаты выявления возбудителя.
Особенно актуально применение дополнительных методов при морфологическом исследовании при небольшом по объему материале биоптатов [4].

В свете вышесказанного представляет интерес следующий клинический случай.

Пациент П., 71 год; наблюдается в отделении пульмонологии Госпитальной терапевтической клиники (ГТК) ММА имени И.М. Сеченова с августа 2008 г. При поступлении в ГТК предъявлял жалобы на малопродуктивный кашель с непостоянным отделением сероватой мокроты, умеренно выраженную утомляемость, перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения.
Из анамнеза известно, что в 2006 г. проведено оперативное лечение по поводу аденокарциномы простаты (Т2N0M0). В то время по данным рентгенографии грудной клетки отмечались признаки эмфиземы, диффузного пневмосклероза. Тогда же при обследовании была диагностирована ИБС, частая желудочковая экстрасистолия, артериальная гипертония 3–й степени, 2–й стадии; гиперхолестеринемия. Были назначены амиодарон 100 мг/сут. – 5 дней в неделю, периндоприл, индапамид, амлодипин, ацетилсалициловая кислота, аторвастатин, которые пациент регулярно принимал. Наблюдался у уролога, кардиолога. В октябре 2007 г. заболел остро, когда находился на даче, с повышением температуры до 39 °С. Спустя два–три дня присоединился кашель, сначала сухой, затем со скудной, сероватого цвета мокротой. Рентгенологически была выявлена инфильтрация в нижней доле правого легкого. В анализах крови отмечалось ускорение СОЭ до 40–45 мм/ч. Проводилась антибактериальная терапия в течение 3 недель с неоднократной сменой антибиотиков (медицинской документации не было представлено). На фоне антибактериальной терапии к концу октября температура нормализовалась, сохранялась слабость, потливость, небольшой кашель. Рентгенологически динамики практически не отмечалось, в анализах крови сохранялось ускорение СОЭ до 28 мм/ч, в связи с чем антибактериальная терапия продолжалась еще в течение двух недель. По месту жительства была выполнена КТ органов грудной клетки: «картина соответствует хроническому воспалительному процессу в средней и нижней доле правого легкого». Пациент был консультирован фтизиатром, данных за активный туберкулез легких не получено. К февралю 2008 г. самочувствие постепенно улучшилось: кашель уменьшился, потливость, слабость не беспокоили. При повторной КТ выявлена небольшая отрицательная динамика: «В S10 правого легкого участок уплотнения легочной ткани неправильной формы с нечеткими контурами несколько увеличился в размерах». Было рекомендовано динамическое наблюдение. В июле 2008 г. по данным контрольной КТ заподозрен «идиопатический легочный фиброз», рекомендовано обследование и лечение в условиях пульмонологического стационара.

Из анамнеза жизни: профессиональных вредностей не имел, не курит, аллергоанамнез не отягощен, наследственность не отягощена.
Был госпитализирован в ГТК с вышеуказанными жалобами. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно–розовые, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 16 уд./мин. Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются единичные непостоянные сухие хрипы, справа в нижних отделах небольшой участок крепитации. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС=Ps=78 уд./мин., ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
При обследовании в общем анализе крови: гемоглобин 133,4 г/л, эритроциты 4,42 млн, цв.п. 0,9, тромбоциты 320,1 тыс., лейкоциты 7,6 тыс., п/я 2, с/я 81, эоз. 2%, лимф. 6%, мон. 9%, СОЭ 20 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Отмечено повышение уровня a–1 глобулинов до 4,0% (1,8–3,3), СРБ 1,61 мг/дл (0–0,8). IgA, IgM, в пределах нормы, IgG 2350 мг/дл (600–2000), IgE 426,12 МЕ/мл (0–100). АТ к ДНК нат. 6,62 МЕ/мл (0–20), комплемент 34,9 гем. ед. (20–40). Онкомаркеры: АФП 3,89 нг/мл (0–14,4), PSA общий 0,13 нг/мл (0–4). В анализе мокроты лейкоциты 5–10–20 в п/зр, в скоплениях до «негусто», эозинофилы единичные в препарате, эластичные волокна, атипичные клетки не найдены. При исследовании функции внешнего дыхания: показатели вентиляционной функции легких в пределах нормы. Диффузионная способность легких (DLCOspb) в норме. При МСКТ органов грудной клетки «Преимущественно в нижних долях обоих легких, 1–м и 2–м сегменте левого, 2–м сегменте правого легкого, а также в средней доле правого легкого определяются участки уплотнения легочной ткани по типу «деревьев с почками», а также перибронхиальные очаги «муфты» размером до 14 мм. В язычковых сегментах обоих легких, 10–м сегменте правого легкого определяются участки консолидации легочной ткани, на фоне которых прослеживаются воздушные просветы бронхов. Сосудистый и интерстициальный рисунок не изменен. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. В переднем средостении определяются немногочисленные лимфоузлы размером до 16 мм, паратрахеальные до 13 мм. Восходящая аорта расширена до 44 мм. Легочный ствол 23 мм, правая легочная артерия 24 мм, левая легочная артерия 25 мм. В проекции стенок аорты, коронарных артерий определяются кальцинаты. Заключение: КТ – картина не позволяет исключить грибковое поражение легких, менее вероятен туберкулез» (рис. 1).
При фибробронхоскопии выявлен локальный правосторонний катаральный эндобронхит I степени активности воспаления. При цитологическом исследовании бронхиального смыва: лейкоциты 10–50 в п/зр., в скоплениях до 100 в п/зр., лимфоциты 4%, нейтрофилы 96%, эозинофилы не найдены, макрофаги много. Атипичные клетки не найдены. БК при окраске по Цилю–Нильсену не найдены. При микробиологическом исследовании бронхиального смыва: Streptococcus salivarius 105 КОЕ/мл, Lactobacillus sp. 103 КОЕ/мл, Candida sp. 101 КОЕ/мл. Учитывая результаты КТ проводилось дополнительное микологическое обследование в лаборатории микробиологии ГНЦ РАМН: анализ крови на антиген аспергилл, антиген Candida, антиген Сryptococcus – отрицательный. При исследовании бронхиального смыва на грибы роста дрожжевых грибов не получено, Penicilliun sp. 6 колоний. Пациент был консультирован фтизиатром: «Ретроспективная оценка рентгенологического архива за 2007–2008 гг., отрицательная динамика за очень короткий срок (25.07–31.07.08), отсутствие симптомов интоксикации, данные анамнеза: состояние после операции по поводу аденокарциномы простаты позволяют исключить туберкулез как причину диссеминированного процесса в легких и расценить его как прогрессирование основного заболевания. Туберкулезному учету не подлежит. В противотуберкулезной терапии не нуждается. Рекомендована диагностика на морфологическом уровне».
С целью морфологической верификации диагноза пациент был направлен на торакоскопическую биопсию легкого, которая была выполнена в НМХЦ РАМН им. Н.И. Пирогова. При исследовании биоптата в патологоанатомическом отделении НМХЦ выявлено: «фрагменты легочной ткани. Сосуды и бронхи обычного строения. Альвеолы не определяются, паренхима замещена полями склероза с обилием гранулем саркоидного типа. Морфологическая картина более всего соответствует саркоидозу». Препараты были консультированы проф. А.Л. Чер­няевым (НИИ пульмонологии): «Препараты окрашены гематоксилином и эозином, по Ван–Гизон. Ткань легкого значительно деформирована за счет массивных разрастаний грануляционной и соединительной ткани. В соединительной ткани множество полостей неправильной формы, часть из которых выстлана кубическим эпителием, и деформированные бронхиолы и бронхи, здесь же встречаются небольшие лимфоидные инфильтраты. В стенках описанных выше полостей, в стенках бронхиол, в грануляционной ткани множество эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками инородных тел, гранулемы без некрозов, округлой и неправильной формы, местами встречаются отдельно лежащие многоядерные клетки. В этих же зонах множество артерий замыкательного типа за счет гипертрофии мышечной оболочки с суженными просветами, вокруг части сосудов выраженный фиброз. В одной из артерий фиброзная бляшка в интиме суживающая просвет на 25%. Просвет одной из ветвей легочной артерии почти полностью облитерирован за счет пролиферации интимы. Отдельные скопления угольного пигмента в легочной ткани». Заключение: «Гранулематозное воспаление с фиброзом и деформацией ткани легкого, облитерирующий бронхиолит за счет наличия гранулем в стенках бронхиол. Учитывая КТ–картину и клинику, гистологические изменения не противоречат диагнозу саркоидоза с вторичным облитерирующим бронхиолитом». На основании полученных результатов морфологического исследования диссеминированный процесс в легких был расценен как саркоидоз 2–й стадии, хронического течения. С результатами биопсии пациент был консультирован фтизиатром в ЦНИИТ РАМН, диагноз саркоидоза не вызвал сомнений.
С октября 2008 г. пациенту начата терапия метилпреднизолоном в суточной дозе 20 мг.
В январе 2009 г. был повторно госпитализирован в отделение пульмонологии ГТК для контрольного обследования на фоне терапии. В течение последних 4 месяцев самочувствие оставалось удовлетворительным, без существенных перемен, температура в пределах нормы, проявлений интоксикационного синдрома не было. При осмотре по органам без существенных перемен. В общем анализе крови: гемоглобин 143,5 г/л, эритроциты 4,565 млн, цв. п. 0,94, тромбоциты 285,7 тыс., лейкоциты 9,52 тыс., п/я 3%, с/я 83%, лимф. 9%, мон. 5%, СОЭ 14 мм/ч. В биохимическом анализе крови отмечалось транзиторное повышение АСТ до 51, АЛТ до 42, ГГТ до 443, ЩФ до 165, глюкозы до 6,5 ммоль/л. PSA 0 нг/мл (норма до 4), СРБ 1,8 мг/дл (норма до 0,8). При обследовании по данным контрольной МСКТ органов грудной клетки по сравнению с данными от 31.07.2008 отмечается уменьшение количества мелкоочаговых структур в верхних долях обоих легких и появление участков консолидации в субплевральных отделах 8–9–го сегментов правого легкого и 10–го сегмента левого легкого. Мелко­очаговые структуры в нижних долях сохраняются. В разных отделах обоих легких определяются также единичные более крупные очаги (до 6,5 мм в поперечнике) и цилиндрические бронхоэктазы. В средней доле парамедиастинально – металлические скрепки (состояние после биопсии легкого). В переднем средостении, на уровне дуги аорты, определяется округлое патологическое образование 18 мм в поперечнике, с четкими ровными контурами, в паратрахеальной и трахеобронхиальной областях – множественные лимфатические узлы до 8 мм в поперечнике. Заключение: учитывая данные биопсии, КТ–картина может соответствовать саркоидозу легких. Участки консолидации могут быть обусловлены инфарктами или паренхиматозным фиброзом. Единичные очаги могут быть проявлением основного заболевания или вторичного поражения легких. Лимфоаденопатия передних медиастинальных лимфатических узлов (рис. 2).
При исследовании ФВД показатели вентиляционной функции легких оставались в пределах нормы, но при анализе кривой поток–объем было отмечено значительное снижение скоростных показателей выдоха, характеризующих дистальную бронхиальную проходимость. При исследовании диффузионной способности легких DLCOspb в норме. Полученная отрицательная динамика на фоне терапии метилпреднизолоном в течение 4 мес. заставила пересмотреть поставленный ранее диагноз саркоидоза. Препараты легкого были консультированы в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: «В готовом препарате кусочки ткани легкого с очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, явлениями пневмосклероза, периваскулярным склерозом, фокусами фолликулярного бронхиолита. В па­ренхиме отмечаются множественные небольшие гранулемы с наличием многоядерных клеток Пирогова–Лангханса, в отдельных из них присутствует формирование фиброзного пояска по периферии. Признаков казеоза, микроабсцессов не обнаружено». Заключение: «Элементов опухолевого роста не обнаружено. В ткани легкого картина гранулематозного воспаления. В первую очередь необходимо исключить саркоидоз (атипичные микобактерии?)». Консультация в НИИ фтизиопульмонологии: в препаратах – пневмосклероз с очагами эмфиземы и обилие фиброзирующихся эпителиоидно–ги­ганто­кле­точных гранулем без некроза – саркоидоз легких. Была выполнена ФБС, при которой выявлен диффузный двухсторонний катаральный эндобронхит 1–й степени активности воспаления с выраженной обструкцией на сегментарном уровне справа (нижний отдел). При цитологическом исследовании бронхиального смыва: клетки пролиферирующего бронхиального эпителия, макрофаги, лейкоциты >100 в п/зр: макрофаги 27%, нейтрофилы 67,5%, лимфоциты 3%, эозинофилы 2,5%. При исследовании бронхиального смыва на грибы в ГНЦ РАМН выявлен рост Candida albicans 106 КОЕ/мл, Penicillum sp. 1 кол., Aspergillus versicolor 1 кол. При анализе бронхиального смыва на ДНК M. tuberculosis методом ПЦР получен положительный результат. При дальнейшем обследовании в анализе мокроты на ДНК M. tuberculosis методом ПЦР вновь получен положительный результат, анализ мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом люминесцентной микроскопии: положительный (1+). Во время госпитализации с 7 февраля у пациента появилась ежедневная лихорадка до 38 °С, преимущественно в первую половину дня, потливость, незначительно усилился кашель. С полученными результатами обследования пациент консультирован фтизиатром. Был диагностирован диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации с локализацией в обоих легких, МБТ+.
В связи с необходимостью проведения комплексной антибактериальной терапии был госпитализирован в клинику фтизиопульмонологии ММА имени И.М. Сеченова с клиническим диагнозом «диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации с локализацией в обоих легких, МБТ+. Саркоидоз 2 стадия, хронического течения? ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса. Экстра­систо­лическая аритмия: суправентрикулярная экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Артериальная гипертония 3–й степени, 2–й стадии, риск 4. Нарушение толерантности к глюкозе. Атеросклероз аорты, церебральных артерий. Дисцирку­ля­торная энцефалопатия 2–й стадии».

Таким образом, анализ клинико–анамнестических данных и результатов проведенного в клинике обследования во время первой госпитализации пациента не позволил высказаться с большей долей вероятности в пользу той или иной причины диссеминированного поражения легких. В качестве возможных гипотез рассматривались: микоз, туберкулез, метастатическое по­ра­жение легких (аденокарцинома предстательной же­лезы в анамнезе), лекарственное поражение (амиодароновое легкое), саркоидоз. Решающую роль в постановке диагноза саркоидоза на первом этапе сыграло морфологическое заключение по данным биопсии легкого.
Согласно диагностическим критериям саркоидоза (ATS/ERS/WASOG, 2001), помимо типичной клинико–рентгеноло­гичес­кой картины и наличия неказеифицирующих гранулем по данным биопсии необходимо также исключить другие состояния, вызывающие аналогичные изменения: инфекции, аутоиммунные заболевания и др.
Полученные результаты биопсии позволили отвергнуть «амиодароновое легкое», т.к. в этом случае характерно развитие фосфолипидоза (метаболиты амиодарона связывают липиды лизосом альвеолярных макрофагов, вызывая нарушение катаболизма фосфолипидов, которые откладываются в виде пластинчатых телец в альвеолах). В литературе нам не встретилось описаний амиодарон–индуцированного гранулематозного поражения органов. Против метастатического поражения свидетельствовало отсутствие атипичных клеток в биоптате, нормальный уровень PSA и других онкомаркеров. Также проведенное нами обследование не подтвердило наличие микотического поражения. Так, грибы рода Penicillum sp. являются условно–пато­ген­ными возбудителями, которые могут вызвать инфекци­онный процесс у больных с тяжелым иммунодефицитом. Легочные формы заболевания протекают в форме псевдотуберкулезных поражений и мицетом, характерна гнойно–грануляционная тканевая реакция, из элементов гриба в тканях обычно находят характерный мицелий [4].
Выделение ДНК M. tuberculosis из мокроты и бронхиального смыва, положительная люминесцентная микроскопия мокроты, полученные во время повторной госпитализации пациента, в сочетании с появлением интоксикационного синдрома в первую очередь заставили думать о стероид–индуцированном туберкулезе легких, поскольку клиническая картина развилась через 4 мес. терапии системными глюкокортикостероидами (метилпреднизолон в суточной дозе 20 мг). Однако, согласно диагностическим критериям саркоидоза, выявление этиологического фактора гранулематозного процесса исключает наличие саркоидоза. В литературе нам встретились единичные описания туберкулеза у пациентов, леченных системными кортикостероидами по поводу морфологически подтвержденного саркоидоза [1,10]. Роль микобактерий широко обсуждается в этиологии саркоидоза, но до сих пор результаты проводимых на этот счет исследований противоречивы. В ряде исследований при саркоидозе обнаруживали в биоптатах кислотоустойчивые микобатерии, а также ультрамелкие зернистые формы микобактерий [1]. В более поздних работах с применением методов молекулярной диагностики были получены достоверные различия по частоте выделения ДНК M. tuberculosis у больных туберкулезом и саркоидозом. Применение количественного определения ДНК в биоптате делает диагностику специфической этиологии гранулематоза более достоверной [12].
Таким образом, нам представляется более вероятным предположение об исходной ошибке диагностики саркоидоза у нашего пациента. Во время первой госпитализации пациента не были использованы все возможные методы диагностики туберкулеза (в т.ч. выявление ДНК M. tuberculosis методом ПЦР в бронхиальном смыве, мокроте), а также не применялись дополнительные методы (специальной окраски, культуральных методов, ПЦР) при морфологическом исследовании. Несомненно, что терапия метилпреднизолоном сыграла роль провокационного теста, приведшего к появлению развернутой клинической симптоматики, заставившей более активно заняться поиском этиологического фактора.
Эпителиоидноклеточные гранулемы у пациентов с туберкулезом описывались ранее. Так, Ergete и соавт. [8] обнаружили эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза у 3,4% больных туберкулезом пациентов из Эфиопии. Fenhalls с соавт. [9] опубликовали результаты исследования биопсии легкого семи пациентов с туберкулезом из Южной Африки, во всех случаях были обнаружены как некротизирующие гранулемы, так и гранулемы без некроза, во всех гранулемах была обнаружена ДНК M. tuberculosis. Характер взаимодействия M. tuberculosis с макроорганизмом зависит не только от свойств возбудителя, но и от особенностей иммунного ответа хозяина [4]. Наличие эпителиоидноклеточных гранулем без некроза при туберкулезе может свидетельствовать о ранней стадии туберкулезного процесса, когда фокус казеозного некроза в центре гранулемы еще не сформировался [7].
О трудностях в диагностике гранулематозных поражений и последствиях поздней нозологической диагностики свидетельствуют следующие работы.
Pavic M. с соавт. [11] описали 67 случаев системных гранулематозных поражений нетуберкулезной природы, исходно расцененные как саркоидоз. Общие симптомы, поражение печени, легких, лимфоузлов, желудочно–кишечного тракта, кожи, селезенки встречались соответственно в 73,1%, 46,3%, 25,4%, 22,4%, 16,4%, 16,4%, 14,9% случаев. При ретроспективной оценке наиболее частыми причинами системного гранулематозного поражения оказались различные инфекции 65,6%, лекарственные поражения 19,5%, «инородные» тела и токсические факторы (5,9%), опухоли (5,9%) и иммунодефицитные состояния (3%). Терапия системными глюкокортикостероидами до окончательной верификации диагноза оказалась фактором риска плохого прогноза.
В исследовании E. Danila, E. Zauraskas [7], включавшем 105 случаев морфологически подтвержденного гранулематозного поражения легких и бронхов, в 66% выявлены эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза и в 34% некротизирующие эпителиоиднокле­точные гранулемы. Среди 33 пациентов с подтвержденным впоследствии диагнозом туберкулеза (по данным микроскопического и культурального исследования мокроты) у 76% обнаружены некротизирующие эпителиоидноклеточные гранулемы, а 24% эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза. В этом же исследовании у 94% пациентов с саркоидозом обнаружены гранулемы без некроза. Кроме того, в остальных случаях, когда обнаруживались гранулемы без некроза, были подтверждены диагнозы: рака легкого (n=3, 4%), гиперсенситивного пневмонита (n=2, 3%), по одному случаю лимфомы и миеломной болезни, в 7 случаях (10%) установить этиологию не удалось. Некроти­зирующие гранулемы были обнаружены в 4 случаях (11,2%) микотического поражения (все случаи аспергиллеза), в 2 случаях гранулематоза Вегенера и в 1 случае некротизирующего саркоидного гранулематоза, в 1 случае этиологию установить не удалось.
Т.о. в реальной клинической практике при обнаружении эпителиоидноклеточных гранулем (как с некрозом, так и без него) часто поставить точный нозологический диагноз бывает невозможно, основываясь только на результатах «простого» морфологического исследования. Прежде чем диагностировать саркоидоз на основании обнаружения эпителиоидноклеточных гранулем в биоптате и начинать терапию, всегда необходимо исключить специфическую этиологию, в первую очередь инфекционную, т.к. это принципиальным образом может повлиять на исход терапии.

Литература
1. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Потенциальные инфекционные триггеры при саркоидозе. Кмах. – 2002. – № 4. – с. 313–324. (http://www.antibiotic.ru/cmac/).
2. М.М. Илькович. Интерстициальные болезни легких. В кн. Заболевания органов дыхания. С.–Петербург,1998, с.109–318.
3. Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие / Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. – М., 2003. – 254 с.
4. Соловьева И.П., Батыров Ф.А., Пономарев А.Б., Федоров Б.Н. Патологическая анатомия туберкулеза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний. – М., 2005г. – 89 с.
5. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы РМЖ том 9, № 21, 2001 г.
6. Costabel U, du Bois RM, Egan JJ. Diffuse parenchymal lung disease. Prog Respir Res. Basel. Karger, 2007, vol. 36, pp 2–10.
7. Danila E., Zaurauskas E. Diagnosticvalue of epithelioid cell granulomas in bronchoscopic biopsies. Inter Med 47:2121–2126, 2008.
8. Ergete W, Bekele A. Acid fast bacilli in aspiration smears from tuberculous patients. Ethiop J Health Dev 14:99–104, 2000.
9. Fenhalls G, Stevens L, Moses L. et al. In situ detection of Mycobacterium tuberculosis transcripts in human lung granulomas reveals differential gene expression in necrotic lesions. Infection and Immunity 70:6330–6338, 2002.
10. Morrison A., Gyure K.A., Stone J. a.o. Mycobacterial spindle cell pseudotumor of the brain: a case report and review of the literature // Amer. J. Surg. Pathol., 1999. — Vol. 23, N 10. – P.1294–1299.
11. Pavic M, Le Pape E, Debourdeau P, Rabar D, Crevon L, Colle B, Rousset H. Non–tuberculous systemic granulomatosis mimicking sarcoidosis but related to a specific etiology. Study of 67 cases. Rev Med Interne. 2008 Jan;29(1):5–14.
12. Zhou Y, Li HP, Li QH, et al.Differentiation of sarcoidosis from tuberculosis using real–time PCR assay for the detection and quantification of Mycobacterium tuberculosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2008 Dec;25(2):93–9.

Гранулематозная болезнь легких — Прогресс — Медкурсор

24 июня 2016

Заболевания легких могут быть незначительными, как например обычная простуда, или опасными для жизни, такими как пневмония или легочная эмболия. Гранулематозная болезнь легких – это васкулитный синдром, который развивается в результате повышения количества находящихся в системном кровообращении аномальных АНЦА, или антинейтрофильных цитоплазматических антител, оказывающих воздействие на кровеносные сосуды в легких и вокруг них.

Основным органом дыхательной или респираторной системы в организме человека являются легкие. Эти жизненно важные органы обеспечивают замену углекислого газа в организме на кислород. Располагаются легкие по обе стороны от сердца. Газообмен происходит в специализированных клетках тонкостенных воздушных мешочков, называемых альвеолами. У всех млекопитающих вдыхаемый воздух, прежде чем попасть в разветвляющиеся бронхи и бронхиолы, походит через нос и минует носоглотку, гортань и трахею. В итоге он проникает в альвеолы для жизненно необходимого газообмена. Медицинские термины, касающиеся легких или их функций, начинаются с «пульмо» или «пневмо», латинского или греческого термина для обозначения легких. В число заболеваний легких, или респираторных заболеваний, входят задержка жидкости в плевральной полости, воспаление бронхов, бронхиол или трахеи, и продолжительные болезни, которые поражают функционирование нервов и мышц верхних дыхательных путей.

Возможные причины

Легочные заболевания – это распространенная причина нарушения здоровья и смерти, при этом во всем мире от той или иной болезни легких страдает каждый седьмой человек.

Хронические заболевания легких включают пневмонию, легочную эмболию, астму и гранулематозную болезнь легких. Гранулемы в легких приводят к длительному повреждению последних. Этот васкулитный синдром развивается по причине повышенного количества в системном кровообращении деструктивных антинейтрофильных цитоплазматических антител, которые поражают мелкие и средние кровеносные сосуды в легких и вокруг них.

Гранулематозная болезнь легких вызывает необходимость в продолжительном подавлении иммунитета, а при отсутствии лечения может приводить к летальному исходу.

Непостоянные первичные проявления этого заболевания замедляют его выявление, становясь причиной последующей отсрочки лечения. Неспецифическая природа симптомов значительно затрудняет клиническую диагностику. Причиной образования гранулем в легких является микобактериальная или грибковая инфекция (например, аспирационная пневмония), при которой в легкие из ротовой полости попадают бактерии, а сам процесс формирования гранулем происходит, когда в легкие вдыхаются частички еды или фрагменты таблеток. Также гранулемы появляются при инфекционном заболевании под называнием гистоплазмоз, причиной которого служат вдыхаемые споры грибкового организма Histoplasma capsulatum. Еще одна инфекция, которая вызывает формирование гранулем в легких – это саркоидоз.

Признаки и симптомы

Данное заболевание легких проявляется в форме:

• Ринита или насморка, возникающего из-за воспаления слизистых оболочек.
• Заложенности носа.
• Инфекций органов в верхних дыхательных путях, глаз или ушей.
• Кровотечений из носа.
• Потери слуха по причине дисфункции слуховой трубы.
• Клубничного гингивита.
• Образования язв на слизистой оболочке полости рта.
• Склерита.
• Подсвязочного стеноза.
• Легочных кровотечений, приводящих к кровохарканью.
• Гломерулонефрита, вызывающего почечную недостаточность.
• Артрита.
• Пурпуры.
• Сенсорной невропатии.

Диагностика и лечение

Подозрение на гранулематозную болезнь легких обычно возникает только после продолжительного проявления необъяснимых симптомов. В число диагностических процедур, наиболее часто проводимых для подтверждения этого заболевания, входят цитоплазматическое окрашивание, микроскопическое исследование и биопсия.

Основной критерий любой диагностической процедуры, проводимой при гранулематозной болезни легких, требует наличия гранулематозного воспаления дыхательных путей и васкулита кровеносных сосудов в пораженной области.

Широко распространено предположение, что данное заболевание является результатом воспаления, вызываемого антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Происходящее в результате повреждение эндотелия, артериол и эндотелиальных клеток обнаруживается посредством развернутого клинического анализа.

Методы лечения для купирования повреждения легких, спровоцированного наступлением гранулематозной болезни легких, включают:

• Циклофосфамид (перорально и ежемесячно внутривенно).
• Кортикостероиды.
• Азатиоприн.
• Метотрексат.
• Микофенолата мофетил.
• 15-деоксипергуалин.
• Антитимоцитарный глобулин.
• Внутривенный иммуноглобулин.
• Ритуксимаб и инфликсимаб.
• Плазмаферез (в случае легочного кровотечения).
• Периодическую проверку числа белых клеток крови.
• Трахеотомию.

Гранулематозная болезнь легких может быть локализованной и не угрожающей никаким органам или же опасной для жизни. Исследования показывают, что заболеваемость ею составляет 10 человек на один миллион населения в год. Известно, что она поражает людей всех возрастов, при этом около 40% пациентов хорошо отвечают на лечение, тогда как более чем у 40% пациентов развиваются анатомические проблемы и долгосрочные легочные осложнения.

Источник: buzzle.com
Фото: elderlyhealth.info

Читайте далее:

У некоторых людей, страдающих сахарным диабетом, симптомы настолько слабы, что они остаются незамеченными. Обычные симптомы сахарного диабета: частое мочеиспускание жажда и голод крайняя усталость размытое зрение порезы/синяки, которые медленно заживают. потеря веса, несмотря на то, что вы едите много покалывание, боль или онемение в руках/ногах Раннее выявление и лечение диабета может снизить риск развития осложнений…

Доктор Мортон Босняк, преподаватель медицинского центра в Нью-Йорке, был первым, кто предложил классификацию почечных кист на основе результатов КТ с контрастным усилением в 1986 году. Морфологические и улучшающие характеристики КТ составляют основу этой классификации. Согласно этой классификации почечные кисты подразделяются на 4 категории. Кисты I категории Кисты I категории — это простые кисты, они тонкостенные…

Рак поджелудочной железы весьма распространен. Лечение рака поджелудочной железы определяется в зависимости от места и стадии рака. Вариант лечения выбирается исходя из возраста и общего состояния здоровья пациента. Лечение рака направлено на удаление рака, когда это возможно, или предотвращение дальнейшего роста опухоли. Если рак поджелудочной железы диагностируется на поздней стадии, и какой-либо вариант лечения по…

Болезнь Паркинсона может коснуться каждого. Люди, страдающие болезнью Паркинсона, требуют большой заботы и внимания. Пациенту становится очень неприятно, когда он не может понять других или позаботиться о себе. В это время оказывайте поддержку пациенту. Не сердитесь и не раздражайте пациента, когда он вас не понимает. Говорите четко, положительно и общайтесь с пациентом. Зрительный контакт необходим,…

Вестибулярная система может страдать от определенных расстройств, которые варьируются от лабиринтита до доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, которые могут не только влиять на слуховые способности человека, но также приводить к ряду других проблем со здоровьем. Ухо не только обеспечивает слух, но и помогает поддерживать равновесие в нашей повседневной деятельности. В наших ушах есть определенные жидкости, которые…

Гранулематозные болезни

Гранулематозные болезни — это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление.

Эти заболевания, несмотря на их разнообразие, объединяет ряд признаков:

1. наличие гранулемы;

2. нарушение иммунологического гомеостаза;

3. полиморфизм тканевых реакций;

4. хроническое течение с частыми рецидивами;

5. нередко поражение сосудов в форме васкулитов.

Классификация гранулематозных болезней.

1. Гранулематозные болезни инфекционной этиологии: бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачих царапин, сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, склерома, туберкулёз, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз,актиномикоз, кандидоз.

2. Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии: силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, богассоз, биссиноз, амилоз.

3. Гранулематозные болезни медикаментозные: гранулематозный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулема грудных детей.

4. Гранулематозные болезни неустановленной этиологии: саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз печени, гранулематоз Вегенера, панникулит Вебера – Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный холецистит.

Гранулематозные болезни инфекционной этиологии, вызываются вирусами, риккетсиями, бактериями. По механизму развития онииммунные. По морфологической картине, в основном, сходны между собой, это объясняется сходностью морфо- и патогенеза. Исключение составляют специфические гранулемы (туберкулез, сифилис, лепра, склерома).

Во всех случаях инфекционные гранулемы представлены скоплением клеток системы моноцитарных фагоцитов, в некоторых гранулемах появляются многочисленные нейтрофилы и в финале развивается некроз, как это наблюдается при сапе, фелинозе (болезнь кошачих царапин, вызываемая хламидиями), иерсиниозе. гранулематозных болезнях, вызываемых грибами

К гранулематозным болезням неинфекционной природыотносится большая группа заболеваний, которые вызываются действием органической и неорганической пыли, дымами, аэрозолями, суспензиями. Такие гранулематозы обычно развиваются как профессиональные заболевания у шахтеров, рабочих цементной, стекольной промышленности и т.д. (силикоз, асбестоз)..

Медикаментозные гранулематозные болезничаще возникают в результате токсико-аллергического, в печени – медикаментозный гранулематозный гепатит(наркотики).

Группа гранулематозных болезней неустановленной этиологииособенно велика. Одним из распространенных заболеваний этой группы являетсясаркоидоз( болезнь Бенье-Бека-Шаумана). При саркоидозе во многих органах, но чаще всего в лимфоузлах и в легких, возникают характерные гранулемы саркоидного типа. Построена гранулема из эпителиоидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками двух типов — Пирогова-Ланганса и инородных тел. Особенности гранулемы: 1. отсутствие казеозного некроза, что позволяет отличить ее от туберкулезной гранулемы, 2.четкие границы (штампованные гранулемы) и 3.склонность к гиалинозу. Заболевание характеризуется нарастающим поражением все новых групп лимфатических узлов и легких, что приводит к прогрессирующей дыхательной недостаточности или сдавлению лимфатическими узлами жизненно важных органов.

Среди инфекционных гранулем выделяют группу специфических:

• специфические– гранулемы,морфология которых относительно специфична для определенного инфекционного заболевания, возбудителя которого можно найти в клетках гранулемы при гистобактериоскопическом исследовании. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре, склероме и сапе. Воспаления, возникающее при этих заболеваниях, относят к специфическому.

Признаки специфического воспаления:

1. вызывается определенным возбудителем;

2. происходит смена тканевых реакций;

3. хроническое волнообразное течение;

4. продуктивная реакция с образованием гранулем;

5. некроз (первичный и вторичный).

Туберкулез –возбудитель – палочка Коха – микобактерия туберкулеза.

Виды бугорков:

1 альтеративный (некротический): казеозный некроз, небольшое количество лейкоцитов и лимфоцитов;

2. экссудативный – казеозный некроз, лимфоциты;

3. продуктивный – гранулема.

Все начинается с экссудативной реакции. При плохих защитных свойствах организма после экссудации возникает альтерация, при хороших – пролиферация. Но пролиферация при неблагоприятных условиях может перейти в альтерацию или экссудацию с последующей альтерацией.

Туберкулезная гранулемаимеет следующее строение: в центре – очаг казеозного некроза, за ним вал из эпителиоидных клеток, по периферии – лимфоидные клетки.

Между эпителиоидными клетками и лимфоцитамирасполагаютсягигантские клетки Пирогова — Лангханса, которые весьма типичны для туберкулезной гранулемы.

При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемыобнаруживаетсясеть аргирофильных волокон, которые составляют строму гранулемы.

Небольшое число кровеносных капилляров обнаруживается только в наружных зонах бугорка.

Виды гранулем при Тбц:

• эпителиоидноклеточные;

• лимфоклеточные;

• гигантоклеточные;

• смешанные.

.

Сифилис: возбудитель — бледная спирохета –Trehonemapallidum(описана Шауманом и Гофманом в 1921 году).

Для сифилиса характерны 4 тканевых реакции:

1. продуктивно-инфильтративная – 1-й сифилис;

2. экссудативная – 2-й сифилис;

3. продуктивно-некротическая – 3-й сифилис;

4. инфильтративно-некротическая – врожденный сифилис (плода и ранний).

Сифилис протекает в три периода:

1. первичный сифилис– сенсибилизация организма – продуктивно-инфильтративная тканевая реакция — возбудитель попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые и вызывает местные изменения в виде твердого шанкра – язва вокруг которой развивается продуктивное воспаление, с преобладанием в инфильтрате плазматических клеток. Плотность обусловлена продуктивно-инфильтративной реакцией. Инфильтрат сдавливает нервные стволики – потеря чувствительности, Поражаются кровеносные сосуды, это нарушает питание и вызывает образование язвы. В процесс вовлекаются лимфатические сосуды и лимфоузы — формируется первичный сифилитический комплекс, состоящий из первичного аффекта (твердый шанкр)+лимфангита+лимфаденита;

2. вторичный сифилис возникает через 6-7 недель после заражения –реакция ГНТ – экссудативная тканевая реакция – проникновение спирохет в кровоток и развитие высыпаний (сифилиды) на коже и слизистых оболочках — небольших розовых пятен (розеол), узелков медно-красного цвета (папул), пузырьков (пустул), пузырьков с жидким негнойным содержимым (везикула) — содержимое пузырьков содержит спирохеты. Через 3-6 недель они заживают, оставляя беспигментные рубчики.

3. третичный сифилис– возникает через несколько месяцев или лет (3-6 лет) после затухания вторичного сифилиса, протекает на фоне относительного иммунитета — ГЗТ – продуктивно-некротическая тканевая реакция – образуются сифилитические гранулемы – гуммы и гуммозная инфильтрация

Гумма –макроскопически она представляет собой опухолеподобный узел, центральная часть которого представлена очагом казеозного или колликвационного некроза. Колликвационный некроз выглядит макроскопически как клейкая, несколько тягучая некротическая масса, напоминающая клей гуммиарабик (отсюда название). Микроскопически по периферии некроза видна грануляционная ткань с многочисленными лимфоцитами, плазматическими клетками с примесью эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток Пирогова-Лангханса. Характерно обилие сосудов с явлениями продуктивного васкулита.Гуммозная инфильтрация– гуммозный инфильтрат представлен теми же клетками, которые доминируют в гумме: лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами, казеозный некроз отсутствует. Среди клеток инфильтрата много сосудов с явлениями продуктивного васкулита. Быстро разрастается грануляционная ткань с последующим склерозом.

Гуммы и гуммозная инфильтрация обусловливают висцеральные поражения при третичном сифилисе. Могут поражаться многие органы и системы, но наибольшее значение в клинике имеют поражения сердечно-сосудистой и нервной систем.

Гуммы чаще располагаются в сердце, печени, костях, легких, селезенке, головном и спинном мозге.

Гуммозная инфильтрация чаще развивается в восходящей части и в дуге аорты и носит название сифилитического мезаортита. Гуммозный инфильтрат разрушает эластический каркас аорты. На месте эластических волокон разрастается соединительная ткань. В этих участках внутренняя оболочка аорты становится неровной, морщинистой, с множеством рубцовых втяжений и выбуханий, напоминая «шагреневую кожу». Малоэластичная стенка аорты в очагах поражения под давлением крови истончается, выбухает наружу и формируется аневризма грудного отдела аорты. Если гуммозный инфильтрат с аорты «спускается» на ее клапаны – формируется аортальный порок сердца. Нередко гуммозный инфильтрат переходит на коронарные артерии, что приводит к коронарной недостаточности и развитию инфаркта миокарда

Диффузная гуммозная инфильтрация может также наблюдаться в печени. Возникает межуточный гепатит с последующим фиброзом и циррозом печени. Аналогичные изменения на коже и слизистых оболочках иногда приводят к резкому обезображиванию лица – язвы, рубцы, разрушение носовой перегородки и т.д. Гуммозная инфильтрация может также наблюдаться в легких, ткани яичек.

Нейросифилис:

1. Гуммозная форма – возникают гуммы или гуммозная инфильтрация с поражением ткани мозга или его оболочек;

2. Простая форма – лимфоцитарные инфильтраты в ткани мозга или в его оболочках;

3. Сосудистые поражения – облитерирующий эндартериит и эндофлебит с очагами размягчения;

4. Прогрессивный паралич – позднее проявление сифилиса – характеризуется атрофическими процессами, демиелинизацией, психическими нарушениями;

5. Спинная сухотка – позднее проявление сифилиса при котором поражается спинной мозг – атрофические процессы.

Гранулематозное воспаление легких — Про гипертонию

Что делать, если болит сердечная мышца?

Многие годы пытаетесь вылечить ГИПЕРТОНИЮ?

Глава Института лечения: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

Когда человек чувствует боль с левой стороны груди, то чаще всего он делает вывод, что у него болит сердце. Естественная реакция на болевые ощущения в области сердца — прикладывание ладони к груди. На уровне инстинктов человек оберегает свой самый ценный орган, поэтому при таких болях возникает чувство тревоги и желание немедленно обратиться к доктору.

Причины

Боль в сердце симптомы может иметь разные. Что же мы конкретно чувствуем, когда болит сердце? Это могут быть покалывания, острые боли, нудные, тупые, чувство жжения, сдавливания и другое. Боль может быть прямо возле сердца или на всей левой стороне, может отдавать в плечо, в лопатку, вниз, вверх. Боль может быть постоянной тянущей или в виде схваток, резкой; может меняться в зависимости от положения тела, при дыхании, при сильном пульсе. Появляться она может внезапно, ни с того ни с сего, или из-за стрессов, физической нагрузки.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения ГИПЕРТОНИИ наши читатели успешно используют Норматен. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Симптомы в виде болезненных ощущений с левой стороны груди пациенты величают болью в сердце. Но может быть и так, что боль в области сердца не является его патологией. Есть и другие причины, вызывающие такие симптомы. Например:

1. Заболевания органов пищеварения вполне могут вызвать неприятные ощущения в области груди, так как при увеличении какого-либо органа происходит давление на сердечную мышцу.
2. Травмы грудной клетки, ребер также могут принести боль в груди, особенно при движении или дыхании.
3. Воспаление легких, заболевания легочной плевры, а также обычные нервные расстройства, депрессии — все это оставляет на сердце свои следы в виде тянущей боли.

Боль в сердце — в любом случае очень серьезный симптом. Существуют 2 вида болей, когда причиной является именно болезнь сердца: это ангинозные и кардиалгические боли.

Ангинозные боли в сердце вызваны плохим кровоснабжением миокарда; их еще называют ишемическими или стенокардитическими. Возникнуть чаще всего они могут при физических нагрузках, перенапряжении, нервных срывах. Боль возникает приступами, и чтобы избавиться от дискомфорта, нужно принять Валидол и успокоиться. При такой боли сердце начинает печь, колоть, сжиматься. Возникает боль за грудью и отдает в плечо, руку.

Боли такого же характера, которые не проходят после приема лекарств, могут свидетельствовать об инфаркте миокарда.

Необходимо безотлагательно вызвать скорую помощь.

При заболеваниях сердечной мышцы больного беспокоят постоянные боли в сердце. Х

Гранулематозные болезни

Гранулематозные болезни — это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление.

Эти заболевания, несмотря на их разнообразие, объединяет ряд признаков:

1. наличие гранулемы;

2. нарушение иммунологического гомеостаза;

3. полиморфизм тканевых реакций;

4. хроническое течение с частыми рецидивами;

5. нередко поражение сосудов в форме васкулитов.

Классификация гранулематозных болезней.

1. Гранулематозные болезни инфекционной этиологии: бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачих царапин, сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, склерома, туберкулёз, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз,актиномикоз, кандидоз.

2. Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии: силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, богассоз, биссиноз, амилоз.

3. Гранулематозные болезни медикаментозные: гранулематозный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулема грудных детей.

4. Гранулематозные болезни неустановленной этиологии: саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз печени, гранулематоз Вегенера, панникулит Вебера – Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный холецистит.

Гранулематозные болезни инфекционной этиологии, вызываются вирусами, риккетсиями, бактериями. По механизму развития онииммунные. По морфологической картине, в основном, сходны между собой, это объясняется сходностью морфо- и патогенеза. Исключение составляют специфические гранулемы (туберкулез, сифилис, лепра, склерома).

Во всех случаях инфекционные гранулемы представлены скоплением клеток системы моноцитарных фагоцитов, в некоторых гранулемах появляются многочисленные нейтрофилы и в финале развивается некроз, как это наблюдается при сапе, фелинозе (болезнь кошачих царапин, вызываемая хламидиями), иерсиниозе. гранулематозных болезнях, вызываемых грибами

К гранулематозным болезням неинфекционной природыотносится большая группа заболеваний, которые вызываются действием органической и неорганической пыли, дымами, аэрозолями, суспензиями. Такие гранулематозы обычно развиваются как профессиональные заболевания у шахтеров, рабочих цементной, стекольной промышленности и т.д. (силикоз, асбестоз)..

Медикаментозные гранулематозные болезничаще возникают в результате токсико-аллергического, в печени – медикаментозный гранулематозный гепатит(наркотики).

Группа гранулематозных болезней неустановленной этиологииособенно велика. Одним из распространенных заболеваний этой группы являетсясаркоидоз( болезнь Бенье-Бека-Шаумана). При саркоидозе во многих органах, но чаще всего в лимфоузлах и в легких, возникают характерные гранулемы саркоидного типа. Построена гранулема из эпителиоидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками двух типов — Пирогова-Ланганса и инородных тел. Особенности гранулемы: 1. отсутствие казеозного некроза, что позволяет отличить ее от туберкулезной гранулемы, 2.четкие границы (штампованные гранулемы) и 3.склонность к гиалинозу. Заболевание характеризуется нарастающим поражением все новых групп лимфатических узлов и легких, что приводит к прогрессирующей дыхательной недостаточности или сдавлению лимфатическими узлами жизненно важных органов.

Среди инфекционных гранулем выделяют группу специфических:

• специфические– гранулемы,морфология которых относительно специфична для определенного инфекционного заболевания, возбудителя которого можно найти в клетках гранулемы при гистобактериоскопическом исследовании. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре, склероме и сапе. Воспаления, возникающее при этих заболеваниях, относят к специфическому.

Признаки специфического воспаления:

1. вызывается определенным возбудителем;

2. происходит смена тканевых реакций;

3. хроническое волнообразное течение;

4. продуктивная реакция с образованием гранулем;

5. некроз (первичный и вторичный).

Туберкулез –возбудитель – палочка Коха – микобактерия туберкулеза.

Виды бугорков:

1 альтеративный (некротический): казеозный некроз, небольшое количество лейкоцитов и лимфоцитов;

2. экссудативный – казеозный некроз, лимфоциты;

3. продуктивный – гранулема.

Все начинается с экссудативной реакции. При плохих защитных свойствах организма после экссудации возникает альтерация, при хороших – пролиферация. Но пролиферация при неблагоприятных условиях может перейти в альтерацию или экссудацию с последующей альтерацией.

Туберкулезная гранулемаимеет следующее строение: в центре – очаг казеозного некроза, за ним вал из эпителиоидных клеток, по периферии – лимфоидные клетки.

Между эпителиоидными клетками и лимфоцитамирасполагаютсягигантские клетки Пирогова — Лангханса, которые весьма типичны для туберкулезной гранулемы.

При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемыобнаруживаетсясеть аргирофильных волокон, которые составляют строму гранулемы.

Небольшое число кровеносных капилляров обнаруживается только в наружных зонах бугорка.

Виды гранулем при Тбц:

• эпителиоидноклеточные;

• лимфоклеточные;

• гигантоклеточные;

• смешанные.

.

Сифилис: возбудитель — бледная спирохета –Trehonemapallidum(описана Шауманом и Гофманом в 1921 году).

Для сифилиса характерны 4 тканевых реакции:

1. продуктивно-инфильтративная – 1-й сифилис;

2. экссудативная – 2-й сифилис;

3. продуктивно-некротическая – 3-й сифилис;

4. инфильтративно-некротическая – врожденный сифилис (плода и ранний).

Сифилис протекает в три периода:

1. первичный сифилис– сенсибилизация организма – продуктивно-инфильтративная тканевая реакция — возбудитель попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые и вызывает местные изменения в виде твердого шанкра – язва вокруг которой развивается продуктивное воспаление, с преобладанием в инфильтрате плазматических клеток. Плотность обусловлена продуктивно-инфильтративной реакцией. Инфильтрат сдавливает нервные стволики – потеря чувствительности, Поражаются кровеносные сосуды, это нарушает питание и вызывает образование язвы. В процесс вовлекаются лимфатические сосуды и лимфоузы — формируется первичный сифилитический комплекс, состоящий из первичного аффекта (твердый шанкр)+лимфангита+лимфаденита;

2. вторичный сифилис возникает через 6-7 недель после заражения –реакция ГНТ – экссудативная тканевая реакция – проникновение спирохет в кровоток и развитие высыпаний (сифилиды) на коже и слизистых оболочках — небольших розовых пятен (розеол), узелков медно-красного цвета (папул), пузырьков (пустул), пузырьков с жидким негнойным содержимым (везикула) — содержимое пузырьков содержит спирохеты. Через 3-6 недель они заживают, оставляя беспигментные рубчики.

3. третичный сифилис– возникает через несколько месяцев или лет (3-6 лет) после затухания вторичного сифилиса, протекает на фоне относительного иммунитета — ГЗТ – продуктивно-некротическая тканевая реакция – образуются сифилитические гранулемы – гуммы и гуммозная инфильтрация

Гумма –макроскопически она представляет собой опухолеподобный узел, центральная часть которого представлена очагом казеозного или колликвационного некроза. Колликвационный некроз выглядит макроскопически как клейкая, несколько тягучая некротическая масса, напоминающая клей гуммиарабик (отсюда название). Микроскопически по периферии некроза видна грануляционная ткань с многочисленными лимфоцитами, плазматическими клетками с примесью эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток Пирогова-Лангханса. Характерно обилие сосудов с явлениями продуктивного васкулита.Гуммозная инфильтрация– гуммозный инфильтрат представлен теми же клетками, которые доминируют в гумме: лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами, казеозный некроз отсутствует. Среди клеток инфильтрата много сосудов с явлениями продуктивного васкулита. Быстро разрастается грануляционная ткань с последующим склерозом.

Гуммы и гуммозная инфильтрация обусловливают висцеральные поражения при третичном сифилисе. Могут поражаться многие органы и системы, но наибольшее значение в клинике имеют поражения сердечно-сосудистой и нервной систем.

Гуммы чаще располагаются в сердце, печени, костях, легких, селезенке, головном и спинном мозге.

Гуммозная инфильтрация чаще развивается в восходящей части и в дуге аорты и носит название сифилитического мезаортита. Гуммозный инфильтрат разрушает эластический каркас аорты. На месте эластических волокон разрастается соединительная ткань. В этих участках внутренняя оболочка аорты становится неровной, морщинистой, с множеством рубцовых втяжений и выбуханий, напоминая «шагреневую кожу». Малоэластичная стенка аорты в очагах поражения под давлением крови истончается, выбухает наружу и формируется аневризма грудного отдела аорты. Если гуммозный инфильтрат с аорты «спускается» на ее клапаны – формируется аортальный порок сердца. Нередко гуммозный инфильтрат переходит на коронарные артерии, что приводит к коронарной недостаточности и развитию инфаркта миокарда

Диффузная гуммозная инфильтрация может также наблюдаться в печени. Возникает межуточный гепатит с последующим фиброзом и циррозом печени. Аналогичные изменения на коже и слизистых оболочках иногда приводят к резкому обезображиванию лица – язвы, рубцы, разрушение носовой перегородки и т.д. Гуммозная инфильтрация может также наблюдаться в легких, ткани яичек.

Нейросифилис:

1. Гуммозная форма – возникают гуммы или гуммозная инфильтрация с поражением ткани мозга или его оболочек;

2. Простая форма – лимфоцитарные инфильтраты в ткани мозга или в его оболочках;

3. Сосудистые поражения – облитерирующий эндартериит и эндофлебит с очагами размягчения;

4. Прогрессивный паралич – позднее проявление сифилиса – характеризуется атрофическими процессами, демиелинизацией, психическими нарушениями;

5. Спинная сухотка – позднее проявление сифилиса при котором поражается спинной мозг – атрофические процессы.

Гранулематозное воспаление легких — Все про гипертонию

Содержание статьи

Что означает снижение нейтрофилов и как это устранить?

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

Нейтропения — абсолютное или относительное понижение уровня нейтрофилов в анализе крови. Нейтрофилы — это подвид лейкоцитов, имеющих зернистость цитоплазмы. Эти клетки вырабатываются костным мозгом, приходят в очаг воспаления первыми. Если развернутый анализ крови у взрослых или детей показал, что нейтрофилы понижены, значит, есть проблемы в организме.

 

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Последствия нейтропении

Есть два вида нейтрофилов — палочкоядерные и с сегментированным ядром. Палочкоядерные нейтрофилы представляют собой молодые иммунные клетки, только вышедшие в кровоток из костного мозга. Ядро со временем сегментируется, образуя перетяжки.

Нейтрофилы способны к фагоцитозу, поэтому их называют также микрофагами. Кроме функции фагоцитоза, эти лейкоциты способны вырабатывать вещества: дефензины, протеолитические ферменты (катепсины, сериновые протеазы и т. д.).

При снижении уровня нейтрофилов выпадают важнейшие иммунные функции. Проявления патологии зависят от тяжести недостатка нейтрофилов. Нижний предел числа нейтрофилов равен 1500/мкл. То, что ниже 1500, — нейтропения. Нейтропения себя проявляет повышением температуры и другими симптомами интоксикации (артралгией, гипергидрозом, нарушением работы сердца).

Есть три степени тяжести нейтропении:

1. Мягкая. Абсолютное нейтрофильное число (АЧН) 1000–1500 клеток в мкл плазмы.
2. Умеренная. АЧН в анализе снижается до 500–1000 клеток.
3. Тяжелая. Абсолютное число — ниже 500.

Сильно страдает антибактериальный иммунитет, что может проявляться респираторными инфекциями, нарушением состава бактериальной флоры кишечника и слизистых оболочек. В ротовой полости и пищеводе возникают колонии гриба кандида. Возрастает опасность перитонитов, плевритов, эмпиемы плевры.

Причины нейтропении

В зависимости от причин выделяют 3 фо

Хроническая гранулематозная болезнь: симптомы и лечение

Сегодня в мире существует большое количество наследственных заболеваний, которыми страдают дети. Одним из самых тяжелых считается хроническая гранулематозная болезнь. Принято считать данный недуг первичным иммунодефицитом, хотя у больных существует иммунитет ко многим вирусам, бактериям и грибам. Поэтому такие люди не считаются полностью инфицированными. Они долгое время могут жить без болезней, а потом инфицироваться тяжелым недугом, который будет угрожать их жизни.

Описание

Гранулематозная болезнь представляет собой нарушение структуры или отсутствие фермента НАДФН-оксидазы на генетическом уровне, что ускоряет процесс восстановления компонентов кислорода до его перерождения в супероксид — главную часть метаболического взрыва, в результате которого образуется активная форма кислорода и перекись водорода. Вследствие этих реакций образуются токсичные для болезнетворных бактерий продукты. Супероксид в нормальных физиологических условиях способен постоянно образовываться в клетках. При данной патологии в организме не происходит гибель микроорганизмов внутри клетки. Клетки, у кого имеется хроническая гранулематозная болезнь, вырабатывают антитела обычных типов, поэтому не обладают повышенной чувствительностью к вирусам, в отличие от больных с врожденными патологиями лимфоцитов. У больных может наблюдаться диффузный гранулематоз внутренних органов, что сопровождается болевыми ощущениями.

Виды

Медицине известны варианты расположения и характер изменений в генах, которые стали причиной болезни. Сегодня изучаются особенности данных преобразований. Существует три типа заболевания:

1. К первому типу относят больных с полным отсутствием способности создавать связи в клетках. Таких сегодня около 75 процентов.
2. Больные с небольшим недостатком фермента, имеющие структурную патологию.
3. Люди с полным нарушением создания и деятельности НАДФН-оксидазы.

Тип наследования

Гранулематозная болезнь является генетическим недугом, что может передаваться по наследству. Медицине известны два пути передачи болезни потомству. В большинстве случаев заболевание наследуется как связанный с Х-хромосомой признак, все остальные виды недуга передаются как аутосомные признаки. Важно точно установить тип заболевания, чтобы определить риск развития недуга у последующего потомства.

Этиология

Хроническая гранулематозная болезнь детей проявляется в первые месяцы жизни. Она наблюдается у одного раза на один миллион человек. Чаще всего болеют мальчики, девочки составляют около 20%. Больные женщины обычно не страдают тяжелыми инфекциями, но иногда наблюдались кожные инфильтраты.

Клиника

Больные страдают инфекциями в тяжелой форме, которые повторяются периодически. Подвержены инфицированию части тела, которые контактируют с бактериями. Появляются гнойные образования на коже или периодонтит. Хронический гранулематозный периодонтит обуславливается переходом инфекции из оболочки зуба в кость, что касается его корня. Образования на коже проявляется в виде экзем вокруг носа и рта, сопровождающиеся гнойными аденитами. Также в печени человека наблюдаются стафилококковые гнойные воспаления тканей, остеомиелит в костях. В местах попадания в кости и мягкие ткани образуются грамотрицательные бактерии. Если очаг активен и поддерживается микрофлорой, что активно развивается в корне зуба, организм строит барьер для его изоляции, так появляется гранулема. Он изолирует источник инфекции, снижает всасывание и распространение микробов. У больных часто происходит обострение хронического гранулематозного периодонтита, история болезни многих пациентов позволяет говорить о том, что данное заболевание присуще всем, кто имеет гранулематозную болезнь. У больных также наблюдается воспаление лимфоузлов, кишечника, легких и костей. Из грибковых поражений выделяют кандиоз, апергиллез. Часто наблюдается воспаление на месте прививки БЦЖ.

Симптомы

Главным признаком развития заболевания являются гранулемы. Они появляются в результате развития тяжелых инфекций, что повторяются. Частота повторений при этом зависит от вида заболевания. Гранулемы образуются на коже и слизистых оболочках, лимфатических узлах и легких. Хроническая гранулематозная болезнь, первичный иммунодефицит, проявляется обычно в детском возрасте в виде остеомиелита, менингита, печеночных абсцессов, стоматитов, сепсиса, а также острой пневмонии с высоким процентом смертности и периодонтита. Опасны также грибковые инфекции, так как они поражают почки, пищевод и мочевой пузырь. Часто отмечается анемия, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Больные имеют нарушения роста.

Диагностика

Основным методом диагностики данного недуга является тест NBT и исследование хемолюминесценции нейтрофилов. Данные методы являются эффективными, но требуют тщательного проведения. Также проводят анализы крови, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию брюшной полости, рентгенографию грудной клетки. В некоторых случаях применяют генетические исследования с целью выявления дефектов соответствующих генов. Врач проводит анализ анамнеза семьи и осмотр самого пациента. Широко применяется проточная цитометрия для определения наличия в фагоцитах вредных бактерий, а также остеосцинтиграфия для выявления патологических процессов в костях. Требуется также проконсультироваться с генетиком.

Лечение

Хроническая гранулематозная болезнь, симптомы и лечение которой мы рассматриваем, требует назначения противобактериальных и противогрибковых препаратов, а также иммуномодуляторов. Используют для лечения и гамма-интерферон. При поверхностных абсцессах назначается пункционное дренирование. При тяжелой форме заболевания, когда существует риск получения инвалидности, используется аллогенная трансплантация стволовых клеток. Но такая операция проводится только в специальных клиниках. Экспериментальным методом лечения выступает генная терапия. Есть сообщения об успешном ее проведении и полном излечении недуга. Используют для лечения также кортикостероиды – гормоны, что обладают противовоспалительным действием – для лечения гранулем.

Осложнения

Очаги инфекции и осложнения могут наблюдаться на любых органах. Заболевание может привести к энтериту (воспаление тонкой кишки), пневмонии, остеомиелиту, сепсису, а также к летальному исходу. Может наблюдаться заражение клебсиеллой, золотистым стафилококком, стрептококком и пневмококком.

Прогноз

Хроническая гранулематозная болезнь может быть излечена, но это редкие случаи. Большинство людей с этим заболеванием доживают до старости, многие даже имеют здоровых детей. За последнее время качество жизни больных улучшилось. Современная медицина дает возможность долгое время не подвергаться воздействию инфекций.

Предосторожность

Медики рекомендуют больным плавать в тех бассейнах, где проводится тщательное хлорирование. В открытой воде находятся микроорганизмы, что не вызывают у здоровых людей инфицирование, но у кого наблюдается хроническая гранулематозная болезнь, могут заразиться инфекцией. Огромная опасность для больных представляет собой садовый перегной, поэтому не рекомендуется с ним работать. Микроорганизмы, что в нем содержатся. Могут вызвать развитие острой ингаляционной пневмонии. Нужно также не контактировать с пылью.

Профилактика

Специфической профилактики не существует, так как заболевание наследственное. Врачи рекомендуют с целью профилактики употреблять антибактериальные и противогрибковые препараты. Необходимо также планировать беременность и правильно к ней готовиться. Рекомендуется проводить диагностику на патологию во время беременности и перед родами, также нужна консультация генетика.

Таким образом, хроническая гранулематозная болезнь является наследственной и связана она с патологией иммунных клеток, что защищают человеческий организм путем фагоцитоза вредных бактерий и мертвых клеток. Из-за патологии происходит снижение антимикробной активности клеток, в результате чего они могут поглотить патоген, но не могут его расщепить внутри себя. Медицинский генетик должен правильно выявить тип наследования заболевания, чтобы иметь возможность определить вероятность передачи недуга от родителей к детям. Сегодня жизнь пациентов с данным заболеванием протекает нормально, в некоторых случаях недуг удалось излечить полностью.