Болезнь Вегенера (гранулематоз Вегенера) — симптомы, причины появления, диагностика, лечение

Болезнью Вегенера или гранулематозом Вегенера является заболевание аутоиммунного характера. Под удар попадают мелкие и средние сосуды. Данное заболевание является довольно редким, однако из-за трудности постановки диагноза может быть достаточно опасным. У болезни нет конкретной гендерной принадлежности — болеют одинаково женщины и мужчины в возрасте около сорока лет.

Точную причину заболевания выявить не удалось, но оно чаще возникает у людей, перенесших воспаление дыхательных путей. Болезнь протекает в 4 стадии. На первой стадии появляются гнойно-некротический риносинусит, ларингит и назофарингит. Также стадия сопровождается разрушительными изменениями носовой перегородки и глазниц. Вторая стадия — легочная, в момент ее протекания в патологический процесс запускается паренхима легких. Во время третьей стадии поражаются нижние дыхательные пути, почки, ЖКТ и сердечно-сосудистая система.

Последняя стадия болезни Вегенера обычно приводит к смерти пациента после года от начала заражения и сопровождается почечной либо легочно-сердечной недостаточностью.

Симптомы болезни Вегенера

Симптоматика болезни на ранних стадиях схожа с симптоматикой ОРВИ и гриппа. У больных присутствуют слабость, плохой аппетит, боли в суставах и мышцах. Когда болезнь переходит из острой стадии на вторую, на которой вовлекается кровеносная систем, появляются следующие симптомы.

1. Воспаляются дыхательные пути больного, на слизистой образуются гнойные язвы, искривляется носовой хрящ.
2. Поражаются легкие — характерны одышка, боль в груди и кровохарканье.
3. Развиваются дисфункция почек и нефрогенная гипертония, возникают тошнота, рвота, проблемы с мочеиспусканием, появляется кровь в моче.
4. Также больной постепенно теряет зрение, вплоть до полной слепоты.
5. Воспаляются сосуды, которые сопровождаются язвами и высыпаниями на коже.
6. Нарушение функций ЖКТ. Боли в пупочной области, нарушение стула.
7. 60 % больных жалуются на боли в суставах и воспаление.

Диагностика и лечение

Для диагностики гранулематоза необходимо проконсультироваться с ревматологом, сдать анализы и сделать рентген. Раньше болезнь Вегенера неизбежно убивала больного в течение нескольких месяцев со дня развития почечной недостаточности. На данный момент при помощи комплексного лечения и постоянного контроля течения болезни врачом есть возможность улучшить ситуацию.

Получить консультацию
врача-отоларинголога

Гранулематоз Вегенера

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов (васкулит), захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды: капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, лёгких и других органов. Относится к системным АНЦА-ассоциированным некротизирующим васкулитам.

Гранулематоз Вегенера — тяжелое быстро прогрессирующее заболевание. Без своевременно начатого лечения приводит к смертельному исходу в течение 6 — 12 мес. Подразделяется на две формы: локальную и генерализованную

, которые по мнению ряда авторов являются стадиями заболевания.

При локальной форме поражаются ЛОР органы (90 % случаев) и глаза (10 % случаев) с развитием ринита, назофарингита, синусита, евстахиита, отита, склерита, эписклерита, а также увеита.

При генерализованной форме к вышеуказанным симптомам присоединяется поражение легких (80 % случаев) в виде легочного гранулематозного васкулита, обычно заканчивающегося образованием легочных гранулём. Гранулемы подвержены распаду с образованием каверн, что нередко сопровождается легочным кровотечением. У 2/3 пациентов наблюдается поражение почек в виде некротизирующего быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Достаточно часто гранулематоз Вегенера протекает с развитием кожного васкулита (у 40 % пациентов) и поражения периферической нервной системы (15 %) с развитием асимметричной полинейропатии. У 5 % больных описан перикардит.

Заболевание чаще всего манифестирует с поражения верхних дыхательных путей и глаз. Поражение внутренних органов обычно наступают позже.

Эпидемиология
Гранулематоз Вегенера поражает в равной степени как мужчин, так и женщин. Средний возраст заболевших составляет 40 лет.

Клиническая картина

Общие проявления

Заболевание начинается с общей слабости, пониженного аппетита и похудения. В последующем присоединяются лихорадка, артралгии и миалгии. Иногда выявляют симптомы реактивных артритов.

Поражение глаз

При гранулематозе Вегенера воспалительный процесс затрагивает в основном белочную и радужную оболочку глаз. Нередко развитие увеита, иридоциклита, эписклерита, склерита, приводящих к перфорации роговицы и слепоте. Возможно образование периорбитальной гранулёмы с развитием экзофтальма.

<Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха

Проявляется в виде упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. В последующем развивается изъязвление слизистой оболочки. Возможна перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа. Помимо язвенно-некротического ринита возможно поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, слуховых труб и ушей. Нередко возникновение язвенного стоматита. Иногда встречается резистентный к консервативному и хирургическому лечению мастоидит

<Поражение кожи

Наблюдается кожный васкулит с язвенно-геморрагическими высыпаниями.

Поражение нервной системы

Протекает в виде асимметричной полинейропатии.

Поражение лёгких

В легких образуются гранулемы, нередко распадающиеся, что приводит к кровохарканию и развитию дыхательной недостаточности. У 1/3 пациентов гранулёмы клинически ничем себя не проявляют. Возможно развитие плеврита, аускультативно проявляющегося шумом трения плевры. Также может наблюдаться выпотной плеврит

Поражение почек

Одной из излюбленных локализаций гранулематоза Вегенера являются почечные клубочки. Возникающий гломерулонефрит проявляется гематурией, массивной протеинурией, нередко имеет быстро прогрессирующее течение и приводит к быстро нарастающей почечной недостаточности.

Поражение оболочек сердца

Проявляется в виде различных видов перикардита. Поражение миокарда и эндокарда нехарактерно

Диагностика

У больных с развернутой клинической картиной диагноз обычно несложен, однако в связи с разнообразием форм и вариантов течения возникают трудности на ранних стадиях заболевания. Примерно 25 % больных в начальной стадии не имеют признаков поражения легких или почек.

Классификационные критерии диагностики гранулематоза Вегенера

Критерий	Определение
1. Воспаление носа и полости рта	Язвы в полости рта. Гнойные или кровянистые выделения из полости носа
2. Изменения при рентгенографическом исследовании лёгких	Узелки, инфильтраты или полости
3. Изменения мочи	Микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
4. Биопсия	Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространствах

При наличии двух и более критериев чувствительность постановки диагноза составляет 88 %, а специфичность — 92 %. Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (кАНЦА).

Дифференциальная диагностика

С целью правильной диагностики следует исключить заболевания, также протекающие с лёгочно-почечным синдромом: микроскопическим полиангиитом, синдромом Чарга-Стросса, узелковым периартериитом, синдромом Гудпасчера, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой; редко — стрептококковой пневмоней с гломерулонефритом.

Также проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: лимфоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, злокачественные опухоли, срединная гранулёма носа, саркоидоз, туберкулёз, бериллиоз, системные микозы, сифилис, проказа, СПИД и др. При преимущественно почечном течении дифференциальную диагностику проводят с идиопатическим быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Лечение

Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. При поражении почек дозу повышают до 3-5 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды назначаются в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг/сут. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамида в дозе 1000 мг. Определённые надежды возлагаются на антицитокиновую терапию.

Прогноз

Без лечения прогноз неблагоприятен: средняя продолжительность жизни не превышает 5 мес, а летальность в течение первого года болезни составляет 80 %.  При своевременно начатой терапии циклофосфамидом и глюкокортикостероидами у 93 % пациентов ремиссия длится около 4-х лет, иногда у некоторых больных — более 10 лет.

Поражение слизистой оболочки полости рта и кожи при гранулематозе Вегенера

Гранулематоз Вегенера (ГВ) (синонимы: гранулема злокачественная, гранулематоз неинфекционный некротический).

Впервые заболевание описал в 1931 г. H. Klinger. Позднее F. Wegener (1936, 1939 гг.) выделил заболевание как самостоятельный синдром с характерной триадой признаков:

1) системный некротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого калибра и венозного русла;

2) гломерулонефрит;

3) некротизирующий гранулематозный васкулит верхних дыхательных путей (ВДП) [1].

В настоящее время ГВ считают аутоиммунным гранулематозным воспалением стенок сосудов, с вовлечением ВДП, легких, глаз, почек, кожи и других органов. Заболевание относится к системным антинейтрофильным цитоплазматическим антителоассоциированным некротизирующим васкулитам (А) [2].

Заболевание может начаться в любом возрасте (в среднем около 40 лет), несколько чаще у мужчин, но дети болеют редко. Около 15% больных моложе 19 лет [3].

Этиология ГВ неизвестна, возможно играет роль хроническая очаговая инфекция (носоглоточная). Имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточных и секреторных IgA, IgG и IgE, имеются ЦИК, аутоантитела класса IgG.

Заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR2, что говорит об определенном генетическом предрасположении.

У большинства больных имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов, преимущественно к протеазе-3 [4].

ГВ развивается постепенно: поражение верхних дыхательных путей встречается у 92% и проявляется ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит.

Поражение легких наблюдается у 85—90% больных и проявляется кашлем, одышкой, кровохарканьем и болями в груди. У 1/3 больных рентгенологические признаки могут не сопровождаться клиническими проявлениями легочной патологии.

Поражение глаз, которое наблюдается в 52% случаев, проявляется в виде конъюнктивита, дак-риоцистита, эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, иридоциклита, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма.

Поражение сердца наблюдается в 8% случаев и обусловливает развитие перикардита, коронарного васкулита, инфаркта миокарда, поражения митрального и аортального клапанов, АВ-блокады.

Поражение нервной системы отмечается у 23% больных и включает нейропатии черепных нервов, множественную мононейропатию, изредка — церебральный васкулит и гранулемы головного мозга.

Поражение почек встречается у 77% больных, преобладая в клинической картине. Оно может ограничиваться легким гломерулонефритом с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами, но при почечной недостаточности быстро прогрессирует.

Во время обострений появляются неспецифические симптомы – недомогание, слабость, артралгия, снижение аппетита, похудание, лихорадка [5].

Поражение кожи отмечается у 46% больных ГВ и представлено папулами, везикулами, пальпируемой пурпурой. Однако типичными проявлениями считают узлы и язвы, обусловленные некротическим ангиитом дермальных сосудов с их тромбозом и некрозом.

Поражение слизистой оболочки полости рта встречается почти у всех больных и проявляется гранулематозными разрастаниями в области десен, неба, дужек, миндалин. Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины. У ряда больных процесс сопровождается увеличением подчелюстных лимфоузлов. Может произойти некроз тканей пародонта, прободение твердого неба, разрушение мягких тканей и костей средней трети лица. При этом при осмотре больного ощущается зловонный запах [6].

Выделяют две формы ГВ — локализованную и генерализованную. Первая начинается с поражения ВДП или глаз. Реже первично поражается слизистая оболочка рта и глотки. При генерализованной форме процесс начинается с поражения трахеобронхиального дерева и легких и клинически проявляется лихорадкой различной выраженности, полиморфными высыпаниями, кашлем с гнойно-кровянистой мокротой. Затем присоединяются симптомы поражения других органов. Возможны артриты, артралгии и миалгии, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может развиться хондрит ушных раковин и другие патологические процессы.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Без своевременно начатого лечения смертельный исход может наступить в течение 6—12 мес. Смерть наступает чаще от почечной или сердечно-сосудистой недостаточности [7].

Диагностика. ¼ (25%) больных в начальной стадии не имеют признаков поражения почек или легких и только у 50% больных ГВ диагностируется в первые 3—6 мес от начала болезни, а у 7% это заболевание не диагностируется даже в течение 5—16 лет от появления первых клинических симптомов.

Характерными лабораторными находками при ГВ являются: значительное повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия (в основном за счет IgA), появление ревматоидного фактора, мочевой синдром, свойственный гломерулонефриту, антитела к протеазе-3 (АНЦА) находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек (Т. В. Бекетова, 1995).

Гистологический диагноз ГВ ставят при обнаружении в биоптате некротического васкулита, сопровождающегося гранулематозным воспалением [8, 9].

Дифференциальный диагноз проводят со срединной гранулемой лица и лимфоматоидным гранулематозом.

Срединная гранулема лица поражает только ВДП, включая придаточные пазухи носа, и сопровождается обширным разрушением мягких тканей и изъязвлением кожи лица, что для ГВ нехарактерно. Воспаление и некроз могут захватывать сосуды, но васкулит почти никогда не носит первичный характер.

Лимфоматоидный гранулематоз — заболевание из группы ангиоцентрических лимфом. При болезни поражаются легкие, кожа, ЦНС и почки, где наблюдается инфильтрация стенок сосудов и окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. В отличие от ГВ, при лимфоматоидном гранулематозе васкулита как такового нет, но отмечается формирование гранулем. Более чем у половины больных заболевание приобретает откровенно злокачественный характер. В дифференциальной диагностике ГВ большое значение имеет определение титра антител к протеазе-3.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить и с другими васкулитами, особенно с синдромом Черджа—Стросс, а также с синдромом Гудпасчера, опухолями верхних дыхательных путей и легких, кожно-слизистым лейшманиозом, склеромой, другими инфекционными и неинфекционными гранулематозами.

Лечение. Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды назначают в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг/сут. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 1000 мг. Имеются сообщения о положительном эффекте лечения человеческим донорским поливалентным иммуноглобулином. Определенные надежды возлагают на антицитокиновую терапию [10].

Приводим наше наблюдение.

Пациентка Ф. , 29 лет, была направлена стоматологом на консультацию к дерматологу в МНПЦДК ДЗМ в консультативно-поликлиническое отделение.

Предъявляет жалобы на выраженную слабость, кровянисто-гнойное отделяемое из носовых ходов. При осмотре кожных покровов лица выявлены небольшие язвы на коже левой щеки, глубокие, с гнойно-геморрагическим отделяемым; на слизистой оболочке десен имеются обильные грануляции насыщенного розово-красного цвета (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Язвы на коже левой щеки.

Рис. 2. Грануляции на деснах.

Рис. 3. Грануляции на небе.

Больна с конца июля 2015 г., когда после установки штифта в зуб обратила внимание на «зуд» десен, затем в течение нескольких недель появились розово-красные грануляции в области десен верхней и нижней челюсти. Неоднократно обращалась к стоматологам различных медицинских учреждений Москвы, но диагноз поставлен не был. Проходила курсы антибиотикотерапии (юнидокс солютаб, цефтриаксон внутримышечно), без эффекта. После консультации больной на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова был поставлен диагноз гранулематоз Вегенера, и дано направление на стационарное лечение и обследование в клинику нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева.

При поступлении: на коже правой щеки имеются четыре язвенных дефекта овальной формы размером от 7 до 4 мм в диаметре. Края язв ровные, на поверхности гнойно-геморрагические корочки, под ними довольно обильное гнойное отделяемое желтоватого цвета. На слизистой оболочке полости рта в области десен на верхней и нижней челюсти выявлены обильные множественные грануляции розово-красного цвета без язвенных дефектов. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены.

В легких побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, артериальное давление 110/80 мм рт.ст.

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования. Общий анализ крови: СОЭ — 11 мм/ч, общий анализ мочи — без патологии; анализ мочи по Нечипоренко — без патологии, биохимия крови — без патологии, коагулограмма — фибриноген в пределах нормы. Антитела к ВИЧ — отрицательно, HBsAg — отрицательно, квантифероновый тест — отрицательный, серореакции — отрицательно.

Общий анализ крови в норме, С-реактивный белок — 33,3 мг/л (норма — 0,0—5,0 мг/л), антитела к протеиназе-3 (c-ANCA) — 13,42 Ед/мл (норма — 0—5 Ед/мл).

ЭКГ: синусовая аритмия; нерезко выраженные изменения миокарда.

УЗИ органов брюшной полости: незначительные диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: органических изменений не выявлено.

Осмотр ЛОР: перегородка носа утолщена в верхних отделах. Слизистая оболочка полости носа ярко-розовая, влажная, умеренно отечна. Имеется истончение слизистой оболочки, выявлены участки воспаления с небольшим количеством корок. Носовые ходы: нижние носовые раковины увеличены с двух сторон. Отечны.

Полость рта: имеется грануляционная ткань в области слизистой оболочки десен верхней и нижней челюсти. Грануляционное воспаление слизистой в области лунки 6 и 7 зубов.

Ротоглотка: небные дужки гиперемированы. Небные миндалины не увеличены, рубцово-изменены. Задняя стенка глотки гиперемирована. Гиперемия боковых валиков, задней стенки глотки, больше справа.

Диагноз: некротический ринит, перихондрит, правосторонний гайморит, сфеноидит.

Данные дополнительных методов обследования: данные КТ носа и околоносовых пазух: КТ признаки воспалительных изменений правой верхнечелюстной и основной пазух.

Патогистологическое исследование: в препарате фрагменты слизистой оболочки десны, покрытые многослойным плоским неороговевающим эпителием с очагами некроза, лейкоцитарной инфильтрацией и явлениями папилломатоза и акантоза. В собственной пластинке слизистой и подслизистом слое обнаруживаются очаги некроза, а также поля гранулематозной ткани из плазматических клеток, макрофагов, лимфоцитов с примесью лейкоцитов, богатой сосудами капиллярного типа с явлениями деструктивно-продуктивного васкулита.

Заключение: хроническое гранулематозное воспаление слизистой оболочки полости рта — локальная форма ГВ.

Больной было назначено лечение: преднизолон 40 мг/сут, метотрексат 10 мг/сут (2 раза), бисептол 960 мг/сут, фолиевая кислота 3 мг/сут (5 дней в неделю), омез 20 мг/сут, кальций Д₃ никомед форте 400 МЕ/сут.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: уменьшение заложенности носа, эпителизация кожных дефектов, гранулематозные поражения на слизистой десен регрессировали.

Выписалась в удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога, терапевта, ЛОР-врача.

Конфликт интересов отсутствует.

Гранулематоз Вегенера — Humanitas

Гранулематоз Вегенера – это редко встречающееся нарушение, характеризующееся воспалением кровеносных сосудов. Такое воспаление ограничивает движение крови к различным органам.

Гранулематоз Вегенера, или гранулематоз с полиангиитом (ГПА), часто поражает почки, легкие и верхний дыхательный путь. Ограничение тока крови к указанным органам может привести к их повреждению. Гранулематоз Вегенера может поражать также другие органы, однако это наблюдается нечасто и, в целом, не имеет тяжелых последствий.

Гранулематоз Вегенера также вызывает образование гранулемы – воспаление ткани, окружающей кровеносные сосуды. Гранулемы могут разрушить нормальную ткань. Этиология гранулематоза Вегенера неизвестна.

Ранняя диагностика и лечение гранулематоза Вегенера способствует полному выздоровлению. При отсутствии лечения гранулематоз Вегенера может иметь летальный исход, в большинстве случаев по причине развития почечной недостаточности.

 

Симптомы

Признаки и симптомы гранулематоза Вегенра могут развиться внезапно либо в течение нескольких месяцев.

Первые симптомы гранулематоза Вегенера, как правило, возникают в области дыхательных путей, например, в носовых пазухах, горле и легких. Однако часто наступает быстрое ухудшение течения заболевания с поражением кровеносных сосудов и снабжаемых ими органов, например, почек. К признакам и симптомам относятся:

• Постоянный насморк с гнойными выделениями
• Кровотечение из носа
• Боль и воспаление в придаточных пазухах носа (синусит)
• Ушная инфекция
• Кашель
• Боль в груди
• Кровохаркание (гемоптизис)
• Удушье
• Общее недомогание
• Непреднамеренное снижение массы тела
• Боль и отек суставов
• Кровь в моче (гематурия)
• Появление язв на коже
• Покраснение, жжение и боль в глазах
• Повышение температуры

В некоторых случаях заболевания ограничивается легкими и не поражает почки. На ранних стадиях заболевания поражение почек, как правило, не сопровождается симптомами и может быть выявлено только результатам исследований крови и мочи. Однако со временем часто развивается почечная недостаточность и анемия.

Условия, при которых необходимо обратиться к врачу

При появлении постоянного насморка, не проходящего при приеме безрецептурных препаратов от простуды, особенно если при этом отмечаются носовые кровотечения и гнойные выделения, кровохарканье и другие возможные признаки и симптомы гранулематоза Вегенера, необходимо обратиться к врачу. Поскольку течение заболевания может быстро ухудшиться, для назначения эффективного лечения крайне важна диагностика заболевания на ранней стадии.

 

Осложнения

Гранулематоз Вегенера может поражать не только верхние и нижние дыхательные пути, но кожу, глаза, уши, почки, спинной мозг и сердце. К осложнениям относятся:

Снижение слуха Воспаление гранулированной ткани в среднем ухе может привести к потере слуха.
Рубцевание кожи. Могут появиться язвы, которые оставляют выраженные рубцы.
Инфаркт миокарда. Гранулематозом Вегенера могут быть поражены артерии сердца, вследствие чего появляется боль в грудной клетке и может развиться сердечный приступ, однако такие случаи редки.
Нарушения работы почек. По мере прогрессирования гранулематоза Вегенера повышается вероятность поражения почек. Это может привести к развитию гломерулонефрита – одной из форма болезни почек, при которой нарушается способность почек к выведению продуктов обмена и лишней жидкости из организма, в результате продукты обмена скапливаются в кровотоке (уремия). Почечная недостаточность – это основная причина смерти при гранулематозе Вегенера.

ИЦ РИОР

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов, захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды – капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, легких и других органов [10, 11]. Относится к системным некротизирующим васкулитам.

Первое сообщение об этом заболевании принадлежит H.Klinger. В 1939 г. F.Wegener детально описал синдром, включающий язвенно-некротические поражения верхних дыхательных путей и кожи, быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Точных данных о распространенности ГВ в Российской Федерации нет [13]. В США распространенность ГВ в популяции составляет 25-60 случаев на 1 млн населения, заболеваемость – 3-12 случаев на 1 млн человек [16]. ГВ может быть диагностирован в любом возрасте, но чаще в 40-65 лет. Очень редко выявляется в детском возрасте [17]. Считается, что заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин [1]. В Европе ГВ несколько чаще выявляется у мужчин, чем у женщин 1,5:1 [21]. По данным С.В.Клименко [3] ГВ наблюдался в 1,6 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Причины развития этого злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но роль наследственности в настоящее время не доказана. Придают значение развитию острой носоглоточной инфекции, длительному лечению антибиотиками, наличию очагов хронической инфекции. Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами. Высказывается предположение, что существует сложное взаимодействие между факторами окружающей среды и организмом человека [4]. Повреждение тканей ассоциируется с активацией клеточных иммунных реакций и воспалительных процессов.

Важнейшим звеном патогенеза ГВ являются процессы, связанные с синтезом антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). АНЦА – это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь, с протеиназой-3 (эта разновидность антител выявляется при васкулите Вегенера чаще) и миелопероксидазой (при выявлении которой прогноз хуже) [18].

Протеиназа-3 и миелопероксидаза непосредственно связываются с нейтрофилами и моноцитами, циркулирующими в кровотоке. На мембранах последних локализованы рецепторы для связи с указанными иммуноглобулинами. Когда антитело связывается с рецептором, клетки становятся очень активными, они приобретают высокую протеолитическую активность. Данный факт обеспечивает воспаление и некротическую деструкцию сосудистой стенки. Эти процессы сопровождаются увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, поддерживают воспалительный процесс, вовлекая новые клеточные и гуморальные элементы. Морфологический субстрат заболевания – гранулёмы, сопровождающиеся некрозом.

ГВ – тяжелое, быстро прогрессирующее заболевание и без своевременно начатого лечения приводящее к смертельному исходу в течение 6-12 мес. [11]. Подразделяется на две формы: локальную и генерализованную. При локальной форме поражаются ЛОР органы (90% случаев) и глаза (15% случаев) с развитием ринита, назофарингита, синусита, евстахиита, отита, склерита, эписклерита, а также увеита [10, 11]. При генерализованной форме к вышеуказанным симптомам присоединяется поражение легких (80% случаев) в виде легочного гранулематозного васкулита, обычно заканчивающегося образованием легочных гранулём [10, 11]. Гранулёмы подвержены распаду с образованием каверн, что нередко сопровождается легочным кровотечением. У 2/3 пациентов наблюдается поражение почек в виде некротизирующего быстропрогрессирующего гломерулонефрита [10, 11]. Достаточно часто ГВ протекает с развитием кожного васкулита (у 40% пациентов) и поражения периферической нервной системы (15%) с развитием асимметричной полинейропатии [10, 11]. У 5% больных описан перикардит [10, 11]. Заболевание начинается с общей слабости, пониженного аппетита и похудания. В последующем присоединяются лихорадка, артралгии и миалгии. Иногда выявляют симптомы реактивных артритов.

Основной морфологический признак ГВ – гранулёмы, определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани. Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру – гранулёму. ГВ характеризуется наличием васкулита малых и средних сосудов, «географическим» некрозом и гранулематозным воспалением, особенно дыхательных путей. Предполагается, что основу начального патологического поражения (гранулёмы) составляют клеточные иммунные процессы [1, 19].

Поражение глаз. При ГВ воспалительный процесс затрагивает в основном белочную и радужную оболочку глаз. Нередко развитие увеита, иридоциклита, эписклерита, склерита, приводящих к перфорации роговицы и слепоте. Возможно образование периорбитальной гранулёмы и экзофтальма.

Поражение лёгких. В легких образуются гранулёмы, нередко распадающиеся, что приводит к кровохарканью и развитию дыхательной недостаточности. У 1/3 пациентов гранулёмы клинически ничем себя не проявляют [12]. Возможно развитие плеврита, аускультативно проявляющегося шумом трения плевры. Также может наблюдаться выпотной плеврит.

Гранулематозное воспаление альвеолярных капилляров и артериол легких приводит к развитию тяжелого легочного капиллярита. Развиваются инфильтраты, которые подвергаются деструкции с образованием полостей, что способствует появлению кровохарканья и легочного кровотечения. Инфильтраты, которые могут расти и уменьшаться, часто вначале ошибочно принимают за пневмонию. При рентгенологическом исследовании наряду с инфильтратами может быть картина легочной диссеминации. Одностороннее выявление теней мелких узелков часто ошибочно интерпретируют как рак легкого. Как правило, отмечаются множественные узелки, расположенные билатерально и часто с наличием полости. Кроме того, установлено, что венозный тромбоз (в частности, тромбозы глубоких вен) и тромбоэмболии легочной артерии являются частым осложнением ГВ [1, 9]. Поэтому у пациентов с ГВ, предъявляющих жалобы на одышку, боль в груди или другие характерные симптомы, следует исключить тромбоэмболию легочной артерии [2, 9].

При определении степени поражения легких значительные преимущества имеют данные компьютерной томографии по сравнению с рентгенографией грудной клетки [2, 5]. Пациентам с подозрением на ГВ в числе основных исследований необходимо проведение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки. При КТ у пациентов с ГВ выявляются различные изменения (за редким исключением прикорневых лимфоузлов и средостения), включая плевральный выпот и неспецифические инфильтраты. В легких, как правило, определяются множественные и двусторонние узелки и полости распада. Изменения часто располагаются на периферии легких и могут иметь клиновидную или округлую форму, что может быть ошибочно расценено как тромбоэмболия легочной артерии или злокачественное новообразование. [1].

Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха. Проявляется в виде упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. В последующем развивается изъязвление слизистой оболочки. Возможна перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа (рис. 4). Помимо язвенно-некротического ринита возможно поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, слуховых труб и ушей. Нередко возникновение язвенного стоматита.

Поражение нервной системы. Протекает в виде асимметричной полинейропатии.

Поражение кожи. Наблюдается кожный васкулит с язвенно-геморрагическими высыпаниями.

Поражение почек. Одной из излюбленных локализаций ГВ являются почечные клубочки. Гломерулонефрит проявляется гематурией и протеинурией, нередко имеет быстропрогрессирующее течение и приводит к быстро нарастающей почечной недостаточности. Быстропрогрессирующий нефрит является показанием к проведению биопсии почки. Поражение почек – третий главный признак ГВ, отмечаемый у 80-90% больных [7]. При этом в дебюте болезни симптомы почечной патологии присутствуют менее чем у 20% пациентов. В острую фазу заболевания размеры почек нормальные или несколько увеличены, их поверхность часто имеет мелкие кровоизлияния; паренхима бледная, отёчная. При аутопсии примерно в 20% случаев отмечают папиллярный некроз, который клинически не был диагностирован [7]. Для острой стадии ГВ характерна картина фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями. В наиболее тяжёлых случаях отмечают поражение практически всех клубочков, в которых, как правило, выявляют сегментарный некроз, охватывающий отдельные капиллярные петли, хотя возможен и тотальный некроз клубочковых капилляров. Количество клубочков с полулуниями варьирует в зависимости от тяжести процесса от 10 до 100%. По характеру расположения в клубочке, полулуния могут быть сегментарными, занимающими менее 50% окружности капсулы, или циркулярными. У 15-50% больных ГВ с поражением почек, по данным разных авторов, в биоптатах обнаруживают гранулематозные полулуния, содержащие многочисленные эпителиоидные и гигантские клетки. У некоторых больных гранулематозные полулуния сочетаются с обычными клеточными. В хронической стадии патологического процесса отмечают сегментарный или диффузный гломерулосклероз, фиброзные полулуния. В связи с быстрой эволюцией морфологических изменений явления гломерулосклероза могут сосуществовать с активным гломерулитом [7].

Тубулоинтерстициальные изменения при ГВ у небольшого числа больных могут быть представлены типичными интерстициальными гранулёмами. При аутопсийном исследовании примерно в 20% случаев выявляют васкулит восходящих vasa recta с развитием сосочкового некроза, который практически невозможно выявить при помощи чрескожной пункционной нефробиопсии и который, по-видимому, развивается чаще, чем диагностируется [8]. Хроническая стадия процесса характеризуется атрофией канальцев и фиброзом интерстиция. При иммуногистохимическом исследовании не обнаруживают депозитов иммуноглобулинов в сосудах и клубочках почек, что служит характерной особенностью малоиммунных васкулитов и гломерулонефрита, ассоциированных с наличием АНЦА [8].

Поражение оболочек сердца. Проявляется в виде различных видов перикардита. Поражение миокарда и эндокарда нехарактерно.

Диагностика. Критериями диагностики ГВ согласно Американской Коллегии Ревматологов являются: 1) воспаление носа и ротовой полости, развитие болезненных или безболезненных язв полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа; 2) патологические изменения на рентгенограмме легких, наличие узелков, фиксированных инфильтратов или полостей распада; 3) изменение мочевого осадка – микрогематурия или эритроцитарные цилиндры; 4) гранулематозное воспаление при биопсии, гистологические изменения в виде гранулематозного воспаления в пределах сосудистой стенки артерии или в периваскулярной или экстравазальной области (артерий или артериол) [16]. Необходимо наличие двух критериев [16].

Исследование АНЦА. В настоящее время для выявления АНЦА широко используется методы иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа. В диагностике ГВ оба исследования являются взаимодополняющими и их рекомендуется применять при подозрении на это заболевание [2, 14]. Отрицательные тесты АНЦА не исключают диагноз ГВ. Однако следует учитывать, что до 10% пациентов с активным нелеченным генерализованным ГВ при тестировании на АНЦА могут иметь отрицательные результаты, а при ограниченном ГВ в 30% и более случаев АНЦА могут не определяться [2, 15].

Для окончательного подтверждения диагноза ГВ требуется биопсия пораженного органа. Среди органов, поражение которых обычно происходит при ГВ, наиболее часто проводят биопсию следующих тканей: легкие, почки и верхние дыхательные пути (нос или его пазухи). При ГВ зоны некроза тканей часто настолько обширны, что их иногда называют «географическим некрозом». При этом даже при наличии всех трех патологических признаков (гранулематозного воспаления, васкулита и некроза) диагноз ГВ требует тщательной интеграции с клинической симптоматикой, лабораторными и радиологическими данными. Далеко не во всех случаях ГВ результаты биопсии дают положительный результат. Это зависит от стадии болезни, предшествующей терапии и частого присоединения инфекции. Так, полная диагностическая триада при биопсии верхних дыхательных путей (носа, придаточных пазух носа и подсвязочной области) определяется лишь в 15% случаев [13]. Однако биопсия верхних дыхательных путей, как правило, безопаснее, чем легких или почек. При типичной симптоматике ГВ отрицательные результаты гистологического исследования не опровергают клинического диагноза. Но даже выявление нескольких признаков триады при биопсии носа или синусов подтверждает диагноз ГВ только при условии наличия других признаков заболевания. При биопсии легкого у больных с ГВ патологический процесс представлен наиболее полно, что связано с забором большего количества ткани [13].

При ГВ некротизирующий васкулит характеризуется возможным вовлечением артерий, вен и капилляров с наличием или без признаков гранулёмы. Некроз сосудов начинается со скопления нейтрофилов в стенке кровеносных сосудов (микроабсцессы), происходит перерождение тканей стенки сосуда с окружением из гистиоцитов. Слияние таких нейтрофильных микроабсцессов приводит к географическим некрозам. Однако результаты биопсии легкого далеко не всегда диагностически значимы, а тяжесть состояния больных может не позволить провести торакотомию; более показана трансбронхиальная биопсия с исследованием слизистой оболочки бронхов при их поражении [4]. Данные биопсии почки при ГВ являются неспецифичными (результаты могут быть подобны другим формам аутоиммунного гломерулонефрита). Обычно наблюдается некротизирующий гломерулит или гломерулонефрит. Описаны случаи капиллярного некроза [20]. Пятилетняя выживаемость 18 больных ГВ с быстропрогрессирующим гломерулонефритом составила 67% [6].

Терапия. Комбинированная терапия системными глюкокортикоидами (СГК) и циклофосфамидом – основа лечения ГВ. Стандартная терапия основана на пероральном приеме циклофосфамида (2-3 мг/кг/сут) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сут). Лечение СГК в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитостатика (около 4 недель), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 недели) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день). Длительность такой терапии СГК зависит от индивидуального ответа пациента на нее.

У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитостатика составляет не менее 3-5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются СГК (2-15 мг/кг/сут). Такое лечение проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии.

Эффективной является ежемесячная пульс-терапия циклофосфамидом, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания.

В последнее время для лечения больных ГВ без угрожающих для их жизни осложнений используют метотрексат (0,15-0,3 мг/кг/нед) в сочетании с высокими дозами преднизолона (1 мг/кг/сут). Низкие дозы метотрексата (0,3 мг/кг в/в 1 раз в нед) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную циклофосфамидом ремиссию у больных ГВ, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания.

В последние годы для лечения ГВ используют ритуксимаб [11].

При субглоточном стенозе гортани развитие угрожающих жизни осложнений может потребовать экстренной трахеотомии или плановой хирургической коррекции в сочетании с местным введением глюкокортикоидов. Развитие острой дыхательной недостаточности на фоне диффузных альвеолярных геморрагий может потребовать искусственной вентиляции легких.

Учитывая значительную редкость заболевания, приводим клиническое наблюдение из личной практики авторов.

Больная Б., 1960 г.р. поступила в пульмонологическое отделение Амурской областной клинической больницы (АОКБ). Жалобы при поступлении: на выраженную слабость, повышение температуры тела до 39ºС, кашель с мокротой слизистого характера, боли в горле и грудной клетке, усиливающиеся при кашле, одышку при незначительной физической нагрузке. Считает себя больной с июня 2010 г., когда стали беспокоить заложенность носа, боли в левой половине лица, глазах, отмечалось повышение температуры тела до 38ºС. В июле 2010 г. была госпитализирована в гинекологическое отделение городской больницы, где проведено диагностическое выскабливание и рекомендовано оперативное лечение по поводу миомы матки. Операция была отсрочена в связи с нарушением сердечного ритма (экстрасистолия). Жалобы со стороны ЛОР-органов и лихорадка сохранялись. Получала лечение по поводу нарушения ритма в кардиохирургическом цетре, ритм восстановился, но сохранялись боли в области лица, носа и лихорадка до 38ºС. Амбулаторно лечилась у ЛОР-врача, неоднократно проводились пункции гайморовых пазух, сопровождающиеся носовыми кровотечениями. В августе 2010 г. лечилась в ЛОР-отделении с диагнозом «хронический гайморит». Получала антибиотики, физиолечение. Отмечалось незначительное улучшение, уменьшились боли в области носа и лица, временно нормализовалась температура.

В октябре 2010 г. после сильного переохлаждения повысилась температура тела, появились озноб, сухой кашель. Лечилась самостоятельно, принимала парацетамол, аспирин, но температура не понижалась, появились боли в горле и грудной клетке, кашель с мокротой слизистого характера, одышка при незначительной физической нагрузке, выраженная слабость. Самостоятельно обратилась в ЦРБ Ивановского района, где после рентгенографии органов грудной клетки был выставлен диагноз «двусторонняя пневмония», назначены антибиотики пенициллинового ряда, аминогликозиды. На фоне лечения состояние не улучшалось, и в ноябре 2010 г. больная была госпитализирована в пульмонологическое отделение АОКБ в крайне тяжелом состоянии (наблюдались выраженная слабость, снижение массы тела, гектическая лихорадка, кровохарканье, одышка до 26 дыханий в минуту). При осмотре: бледность кожного покрова, единичные подкожные кровоизлияния в области предплечий, правой ягодицы, пастозность голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, слева под ключицей – бронхиальное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны сердца ритмичные, ЧСС 114 уд/мин., АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 77 г/л, эритроциты – 2,68×10¹²/л, СОЭ – 30 мм/час, лейкоциты – 16,8×10⁹/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 72%, эозинофилы – 12%, лимфоциты – 8%, моноциты – 7%, тромбоциты – 540×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,0 ммоль/л, билирубин общий – 8,6 мкм/л, непрямой – 7,0 мкм/л, прямой – 1,4 мкм/л, АЛАТ – 2,8, АСАТ – 9,5, мочевина – 3,2 ммоль/л, креатинин – 135 ммоль/л, сиаловые кислоты – 160, церулоплазмин – 183, тимоловая проба – 1,0, холестерин – 5,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 160, фибриноген – 4652 г/л, ПТИ – 100%. Общий анализ мочи: белок – 1275 г/л, сахар – нет, эритроциты – много, лейкоциты – до 15 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 16200, эритроциты – 125100.

Посев крови на гемокультуру (трехкратно) – стерильная. Общий анализ мокроты: характер – слизистый, вязкая, плоский эпителий – сплошь, КУМ (трехкратно) – не обнаружены. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: пневмококк ×10⁸, клебсиелла ×10⁸, чувствительные к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам.

ЭКГ: Синусовая тахикардия, 100 уд. в мин., эл. ось расположена горизонтально, повышена нагрузка на правый желудочек.

На рентгенограмме органов грудной клетки: справа, на фоне диффузного усиления легочного рисунка, в средних и нижних отделах определяются мелкоочаговые множественные тени, сливающиеся между собой; снижена пневматизация легочной ткани нижних отделов левого легкого за счет инфильтрации, корни легких расширены (рис. 1).

При КТ (кроме изменений, выявленных на рентгенограммах) – признаки шаровидного инфильтрата нижней доли (S10) левого легкого с явлениями распада, как проявление основного заболевания (рис. 2).

 

Рис. 1. Больная Б., гранулематоз Вегенера. Обзорная рентгенограмма. Справа легочный рисунок диффузно усилен, в средних и нижних отделах определяются мелкоочаговые множественные тени, сливающиеся между собой. В нижних отделах левого легкого снижена пневматизация легочной ткани за счет инфильтрации. Корни легких расширены.	Рис. 2.            Больная Б., гранулематоз Вегенера. Компьютерная томография. Признаки шаровидного инфильтрата нижней доли (S10) левого легкого с явлениями распада.

 

Учитывая, что у пациентки уже с сентября 2010 г. наблюдались изменения в легких при отсутствии выраженных клинических проявлений, больная была осмотрена фтизиатром. Резистентность к антибактериальной терапии позволила заподозрить в данном случае туберкулез легких, в связи с чем пациентка была переведена в областной противотуберкулезный диспансер для проведения терапии ex juvantibus. На фоне лечения противотуберкулезными препаратами положительной динамики не отмечалось, состояние больной прогрессивно ухудшалось, появились боли в коленных суставах, дистальных фалангах пальцев кистей рук, цианотичная окраска ногтевой фаланги III пальца правой кисти и II—III – левой, рентгенологически – отрицательная динамика, увеличение инфильтрации легочной ткани. Заключение КЭК: по клинико-лабораторным, рентгенологическим данным – активного туберкулеза легких нет.

Больная вновь переведена в пульмонологическое отделение АОКБ. При бронхоскопии: слизистая трахеи и всех бронхов гиперемирована, истончена, с участками изъязвлений; на слизистой, в основном, правых бронхов, мелкобугристые образования, покрытые фибрином, с гнойным налетом; заключение: язвенный эндобронхит, преимущественно справа, ИВ II ст. По данным трансбронхиальной браш-биопсии выявлены клетки, подозрительные на низкодифференцированный рак.

Однако клиническая картина заболевания с его полисиндромностью, вовлечением в патологический процесс многих систем организма, не укладывалась в данный диагноз, в связи с чем была проведена повторная трансбронхиальная биопсия. Гистологическое исследование биоптата: на фоне некротических масс, увеличенного количества лимфоцитов имеется выраженная пролиферации цилиндрического эпителия, бóльшая часть клеток изменена, обнаружена полиморфноклеточная гранулёма с многоядерными гигантскими клетками.

ЭхоКГ: Камеры сердца не расширены, сократительная способность миокарда сохранена, небольшое количество свободной жидкости в полости перикарда.

УЗИ: размеры печени в пределах нормы, дополнительных образований в паренхиме не выявлено, структурные изменения поджелудочной железы, в левой плевральной полости – свободная жидкость.

Учитывая жалобы на боли в горле и полости носа, пациентка осмотрена ЛОР-врачом, на поверхности языка, задней стенке глотки, носовой перегородки отмечены язвенно-некротические участки с кровоточивостью.

Консультация офтальмолога: глазное дно – диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, соотношение сосудов сохранено, очаговых изменений нет. УЗИ орбит: структура ретробульбарной клетчатки неоднородная, больше справа, дополнительных образований нет.

С учетом анамнеза и клинической картины заболевания, острого начала с лихорадкой, артралгиями, поражения слизистой носа и ротовой полости, легких, почек, синдрома Рейно, геморрагических высыпаний, дигитального васкулита, данных гистологического исследования материала трансбронхиальной биопсии ткани легкого выставлен диагноз: Гранулематоз Вегенера, генерализованная форма, с поражением верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, легких, сердца, почек, острое течение. Вторичная двусторонняя пневмония, ДН II—III ст.

Назначено лечение: преднизолон – 60 мг/сут. per os, 90 мг – в/в №5, циклофосфан – 200 мг/сут в/в, ципрофлоксацин – 400 мг/сут в/в, пентоксифиллин – 5,0 в/в, панангин – 10,0 в/в, дезинтоксикационная и другая симптоматическая терапия. В стационаре у пациентки развилась клиника сухой гангрены концевой фаланги IV пальца правой кисти (рис. 3), в связи с чем была произведена экзартикуляция фаланги. В дальнейшем, на фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика, уменьшились одышка, кашель, боли в грудной клетке, нормализовалась температура тела, улучшилось общее самочувствие.

В клиническом анализе крови нормализовались показатели гемоглобина, эритроцитов, уменьшились СОЭ и лейкоцитоз, в анализах мочи снизилась протеинурия до 50 г/л. Отмечена также положительная динамика при бронхоскопии, рентгенологическая динамика – в виде уменьшения инфильтрации легочной ткани, количества жидкости в плевральной полости. В связи с улучшением состояния больная была выписана из стационара с дальнейшим лечением по месту жительства, рекомендована доза преднизолона – 60 мг в сутки, с последующим снижением до поддерживающей, циклофосфан – 200 мг 2 раза в неделю.

В течение последующего  времени больная наблюдалась ревматологом АОКП, терапевтом по месту жительства, находилась на плановом лечении в ревматологическом отделении АОКБ. Получала поддерживающую дозу циклофосфана 200 мг 1 раз в 2 недели, затем – 1 раз в месяц, преднизолон  в дозе 5 мг/сут. Получала также нестероидные противовоспалительные препараты, препараты кальция, калия – курсами, симптоматическую терапию. На фоне проводимого лечения отмечалась непродолжительная временная положительная  динамика. Однако в дальнейшем гранулематозный процесс рецидивировал. Со временем сформировалась седловидная деформация носовой перегородки (рис. 4).

В дальнейшем присоединился двусторонний экссудативный плеврит. Анализ плевральной жидкости: геморрагического характера, мутная, уд. вес – 1016, белок 1,65%, проба Ривальта положительная; цитологическое исследование: в мазках на фоне эритроцитов определяется большое количество лимфоцитов – 98%.

 

 

Рис. 3. Больная Б., гранулематоз Вегенера. Сухая гангрена концевой фаланги IV пальца правой кисти.	Рис. 4. Больная Б., гранулематоз Вегенера. Седловидная деформация носа.

 

В феврале 2012 г. в связи с появлением одышки при незначительной физической нагрузке, сердцебиения, повышения температуры тела до 38-39ºС, больная была госпитализирована в ревматологическое отделение АОКБ, где при проведении рентгенографии, эхокардиографии был выявлен выпот в полости перикарда (60-70 мл). В анализе крови: анемия, лейкоцитоз, эозинофилия (25%), увеличение СОЭ, увеличение АСАТ. В анализах мочи — протеинурия, гематурия. В связи с этим было решено увеличить дозу циклофосфана до 200 мг через день, преднизолона – до 30 мг в сутки. К лечению был присоединен ритуксимаб. В начале 2012 г. появились боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся вечером, повышение АД до 140 и 100 мм рт. ст. Рентгенограмма тазобедренных суставов: умеренное сужение суставной щели в правом тазобедренном суставе, стушеванность контуров головки и нижнего отдела суставной впадины, в головке бедренной кости справа – участки просветления размерами до 11 мм. Заключение: рентгенологические признаки асептического некроза головки правой бедренной кости. Двусторонний коксартроз II ст. Консультирована ортопедом: Асептический некроз головки бедренной кости справа. Двусторонний коксартроз, R— II ст., НФС II. Оперативное лечение не показано.

Заболевание прогрессировало, присоединялись новые осложнения ГВ. В 2012 г. диагноз звучал так: Гранулематоз Вегенера, активность III степени, генерализованная форма, с поражением верхних дыхательных путей (атрофический ринит, в слизистой носа гранулематозное воспаление, поражение носовой перегородки с формированием седловидной деформации носа, рецидивирующие носовые кровотечения), глаз (двусторонний экзофтальм), сердца (перикардит), печени (гранулематозный процесс), легких (прогрессирующий гранулематозный процесс в обоих легких с формированием инфильтратов и образованием очагов деструкции и полостей распада, двусторонний плеврит), слизистой полости рта (генерализованный катаральный гингивит), околоушных желёз (двусторонний паротит), суставов и костной ткани (сухая гангрена концевой фаланги IV пальца правой кисти, олигоартрит, асептический некроз головки бедренной кости), почек (прогрессирующий гломерулонефрит). Осложнения: Хроническая почечная недостаточность; анемия хронического заболевания, тяжелой степени.

Несмотря на проводимую терапию, заболевание прогрессировало. Присоединились сепсис и ДВС-синдром. В мае 2012 г. был констатирован летальный исход. Патологоанатомический диагноз полностью соответствовал прижизненному.

Данный случай представляет сложности диагностики редкого некротизирующего васкулита – гранулематоза Вегенера. Проводился сложный дифференциальный диагноз между пневмониями различной этиологии, туберкулезом, раком легкого и гранулематозным заболеванием. С учетом анамнеза и клинической картины заболевания, острого начала с лихорадкой, артралгиями, поражением слизистой носа и ротовой полости, легких, почек, синдрома Рейно, геморрагических высыпаний, дигитального васкулита, данных гистологического исследования материала трансбронхиальной биопсии ткани легкого, был выставлен диагноз: гранулематоз Вегенера, генерализованная форма, с поражением верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, легких, сердца, почек, острое течение. Несмотря на адекватное лечение, заболевание прогрессировало с присоединением различных осложнений, и был констатирован летальный исход. Авторы выражают надежду, что изложение данного клинического случая гранулематоза Вегенера окажет помощь коллегам при необходимости диагностики и дифференциальной диагностики некротизирующих васкулитов.

Гранулематоз Вегенера (случай из практики) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Киселев Павел Михайлович — заведующий эндоскопическим отделением Отделенческой клинической больницы на станции Улан-Удэ.

Намханов Вячеслав Валентинович — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры факультетской хирургии БГУ.

Бодоев Александр Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии БГУ. АмНв™

Plehanov Alexander Nikolaevich — dr of medical sci., head of department of faculty surgery, BSU.

Dashiev Tsyren Dorzhievich — post-graduate student of 1-st year of training of department of faculty surgery, endoscopist of local clinical hospital at Ulan-Ude station.

Kiselyov Paul Mihailovich — head of endoscopic branch of local clinical hospital at Ulan-Ude station.

Namhanov Vyacheslav Valentinovich — cand. of medical sci., teacher of department of faculty surgery BSU.

Bodoev Aleksandr Vasilievich — cand. of medical sci., the senior lecturer of department of faculty surgery BSU.

УДК 616-002.77 ББК 55.532

Л.Л. Зубкова, И.Р. Балданова, И.В. Борхонова, Э.Б. Эрдынеева

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА (СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ)

В статье рассматривается случай летального исхода от гранулематоза Вегенера Ключевые слова: гранулематоз Вегенера, некротический васкулит.

L.L. Zubkova, I.R. Baldanova, I.V. Borhonova, E.B. Erdyneeva

WEGENER’S GRANULEMATOZ (CASE STUDIES)

The article deals with the case of death from Wegener’s granulematoz.

Key words: Wegener’s granulematoz, necrotizing vasculitis.

Гранулематоз Вегенера — это системное заболевание, проявляющееся некротическим гранулематозным васкулитом [2]. Гранулематоз Вегенера был впервые описан в 1931 г. H. Klinger как необычная форма узелкового полиартериита. В 1936 г. F. Wegener выделил это заболевание как самостоятельную нозологическую форму, а в 1954 г. G. Godman сформулировал современные клинико-морфологические критерии диагноза, включающие характерную триаду признаков: гранулематозное воспаление дыхательных путей, некротизирующий васкулит и гломерулонефрит.

Эпидемиология гранулематоза Вегенера. Гранулематоз Вегенера может возникнуть в любом возрасте, однако чаще болеют лица 3050 лет. Около 15% больных моложе 19 лет; дети болеют редко. У мужчин и женщин заболевание встречается с одинаковой частотой.

В США болезнь чаще выявляют у представителей белой расы, чем у афроамериканцев. Частота гранулематоза Вегенера — очень редкого заболевания — в последние годы быстро нарастает. В Великобритании в 80-е гг. частота заболевания составляла 0,05 на 100 000 населения, в конце 90-х гг. уже 0,85 случая на 100 000 населения.

Этиология и патогенез. Точная этиология заболевания не установлена. Предполагают на-

личие связи между развитием гранулематоза Вегенера и инфекцией, косвенно подтверждаемой фактами частого начала и обострения заболевания в зимне-весенний период, главным образом после респираторных инфекций, что связывают с попаданием антигенов вирусного или бактериального происхождения через дыхательные пути. Имеется определенная генетическая предрасположенность. Иммуногенетическим

маркером заболевания являются антигены ИЬЛ В7, В8, БК2. Большую патогенетическую роль играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела, реагирующие с протеиназой-3 цитоплазмы нейтрофилов.

Клиническая картина при гранулематозе Вегенера [1] характеризуется полиорганным поражением. При гранулематозе Вегенера более чем в 90% случаев выявляются признаки поражения верхних дыхательных путей, легких и среднего уха. У 50% больных отмечается синусит, у 36% — ринит, у 10% — плеврит, у 25% -средний отит. Верхние дыхательные пути и ухо поражаются у 92%, легкие — у 85% больных.

1. Гломерулонефрит развивается у 75-80% больных, однако он редко оказывается первым проявлением гранулематоза Вегенера.

2. Поражение опорно-двигательного аппарата выявляют примерно у 70% больных.

3. В 52% случаев при гранулематозе Вегенера наблюдается поражение глаз — от легкого конъюнктивита до дакриоцистита, иридоцикли-та, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма.

4. Поражение кожи отмечается у 46% больных и включает папулы, везикулы, пальпируемую пурпуру, язвы, подкожные узлы. При биопсии выявляют васкулит, гранулемы или и то, и другое.

5. Поражение сердца наблюдается в 8% случаев и ведет к перикардиту, коронарному васкулиту, инфаркту миокарда, поражению митрального и аортального клапанов, атриовентрикулярной блокаде.

7. Поражение нервной системы отмечается у 23% больных и включает полинейропатию, изредка — церебральный васкулит и гранулемы головного мозга.

Диагностика гранулематоза Вегенера основана на иммунологических и биопсийных пробах. 1.

1. Определение антител к цитоплазме ней-трофилов — основной метод диагностики гранулематоза Вегенера. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность — более 95%. Возможность определения антител к цитоплазме нейтрофилов значительно облегчает дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера с узелковым периартериитом, аллергическим васкулитом, лимфоматоидным гранулематозом, коллагенозами, злокачественными новообразованиями, инфекциями, сопровождающимися гранулематозным воспалением [3]. Гранулема-тоз Вегенера следует подозревать при сочетании следующих признаков: 1) некротический гранулематозный васкулит дыхательных путей;

2) сегментарный гломерулонефрит;

3) генерализованный васкулит мелких сосудов. Диагноз подтверждается при биопсии верхних дыхательных путей, легких или почек (в зависимости от клинической картины).

2. Биопсия легких и почек:

а) Поражение легких наблюдается почти у всех больных как с генерализованной, так и с ограниченной формой гранулематоза Вегенера. Обычно проводят торакоскопическую, или открытую, биопсию легкого.

б) Хотя сегментарный гломерулонефрит не патогномоничен для гранулематоза Вегенера, в сочетании с поражением органов дыхания и повышением титра антител к цитоплазме нейтрофилов он служит важным диагностическим признаком, что является основанием для взятия биопсии.

Патоморфология. Чаще всего встречается генерализованная форма гранулематоза Вегенера, при которой поражаются верхние дыхательные пути, легкие и почки. Ограниченная форма заболевания наблюдается менее чем у 20% больных и проявляется преимущественным поражением верхних дыхательных путей и легких.

Для гранулематоза Вегенера специфичным является образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток. Гранулематоз Вегенера гистологически характеризуется некротическим васкулитом мелких артерий и вен и образованием гранулем, как в стенке сосуда, так и в окружающих тканях. В легких биопсия почти всегда выявляет некротический васкулит и гранулемы. Поражение бронхов (воспаление, фиброз и рубцевание) приводит к их обструкции и ателектазам. В верхних дыхательных путях, в частности в придаточных пазухах носа и носоглотке, наблюдаются гранулематозное воспаление и некроз, с васкулитом или без него.

Поражение почек при гранулематозе Вегенера начинается с очагового гломерулонефрита. При биопсии почки у 80% больных обнаруживается сегментарный гломерулонефрит и некротический васкулит. Гранулемы бывают редко.

Поражение верхних дыхательных путей, легких и почек образует классическую триаду признаков гранулематоза Вегенера, однако возможно поражение любого органа.

Результаты исследования. Долгое время считавшийся казуистически редким заболеванием гранулематоз Вегенера в нашей практике встретился только в одном случае. В нашем наблюдении приведены результаты патолоанато-мического исследования молодой женщины 18 лет, скончавшейся от гранулематоза Вегенера. В молодом возрасте редко встречается это заболевание. Клиника данного заболевания развилась в течение месяца, во время беременности ранних сроков, с проявлениями ринита, быстро прогрессирующими астеновегетативным и интоксикационным синдромами, прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Клинически проводилась дифференциальная диагностика с системной красной волчанкой, диссеминированным туберкулезом [2]. На 11-е сутки пребывания в стационаре у женщины произошел самопроизвольный выкидыш, в дальнейшем прогрессировала полиорганная недостаточность, явившаяся причиной смерти женщины на 16-е сутки госпитализации в стационар.

При патологоанатомическом исследовании выявлены — некротизирующий ангиит с тромбозом, асептическим некрозом и гранулематозной реакцией в дыхательных путях, легких, почках, селезенке, в языке, в нижних конечностях, трофические язвы на лодыжках.

Таким образом, клиника у данной больной характеризовалась классической триадой грану-лематоза Вегенера — сочетанием некротического гранулематозного васкулита дыхательных путей, гломерулонефрита и генерализованного васкулита мелких сосудов. Средняя продолжительность заболевания у данной больной составила около одного месяца. По нашему мнению, скоротечность заболевания обусловлена молодым возрастом и генерализацией патологических процессов.

Прогноз данного заболевания крайне неблагоприятный, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет пять месяцев, большинство больных умирает в течение двух лет. При ограниченной форме заболевания прогноз несколько лучше, однако,

прогрессирующее поражение легких в большинстве случаев достаточно быстро приводит больных к смерти.

Литература

1. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К., Уилсон Дж., Мартин Дж., Каспер Д., Хаузер С. и Лонго Д. Внутренние болезни: в 2 т. / пер. с англ. — М.: Практика — Мак Гроу — Хилл (совместное издание), 2002. — С. 315-370.

2. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина И.П. Васку-литы и васкулопатии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. -С. 616.

3. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. — СПб.: Элби-СПб., 2003. — С. 734.

Lliterature

1. Fauchi E., Braunvald Yu., Isselbaher K., Wilson J., Martin J., Kasper D., Hauser S., Longo D. Local diseases: in 2 vol. / transl. From English. — Moscow: Practice — Mack Grou-Hill (joint publication), 2002. — P. 315-370.

2. Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina I.P. Vaskulity and vasculopathy. — Yaroslavl’: Volga, 1999. — P. 616.

3. Shulutko B.I., Makarenko S.V. Standards of diagnostics and treatment of internal diseases. — SPb.: Elbi-SPb., 2003. — P. 734.

Сведения об авторах

Зубкова Лариса Леонидовна — кандидат медицинских наук, старший преподаватель, кафедра общей патологии человека, медицинский факультет, Бурятский государственный университет. 670033, Улан-Удэ, ул. Краснофлотская 12, тел. 42-53-36.

Балданова Ирина Ринчиновна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой, кафедра общей патологии человека, медицинский факультет, Бурятский государственный университет. 670024, Улан-Удэ, ул. Добролюбова 2, тел. 44-95-31, факс: 83012449531, е-mail: I [email protected].

Борхонова Ирина Витальевна — старший преподаватель, кафедра общей патологии человека, медицинский факультет, Бурятский государственный университет. 670050, Улан-Удэ, ул. Туполева 9, тел. 25-63-57.

Эрдынеева Эржени Бадмаевна — старший преподаватель, кафедра общей патологии человека, медицинский факультет, Бурятский государственный университет. 670031, Улан-Удэ, ул. Терешковой 20, тел. 23-87-19.

АшНвгз

Zubkova Larisa Leonidovna — cand. of medical sci., senior lecturer of department of General Pathology of a Human, Medical faculty, Buryat State University. 670033, Ulan-Ude, Krusnaflotskay str. 12, phone 42-53-36.

Baldanova Irina Rinchinovna — cand. of medical sci., associate professor, the head of department of General Pathology of a Human, Medical faculty, Buryat State University. 670024, Ulan-Ude, Dobrolyubov str. 2, phone 44-9531, fax: 83012449531, e-mail: [email protected]

Borhonova Irina Vitalievna — senior lecturer, department of General Pathology of a Human, Medical faculty, Buryat State University. 670050, Ulan-Ude, 9 Tupoleva, str. apt. 11, phone 25-63-57.

Erdyneeva Ergeni Badmaevna — senior lecturer, department of General Pathology of a Human, Medical faculty, Buryat State University. 670031, Ulan-Ude, Tereshkova str. 20, phone 23-87-19.

УДК 616 — 091

ББК 52.51 Л.Л. Зубкова

СОДЕРЖАНИЕ СЕЛЕНА В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЯХ

Установлена корреляционная связь распределения селена в органах и тканях человека с показателями обмена при различных патологических состояниях. При воспалении, малигнизации происходит усиление биохимических процессов, приводящее к увеличению накопления селена. При некробиотических процессах наблюдается снижение интенсивности биохимических процессов и соответственно снижение уровня селена.

Ключевые слова: Забайкалье, селен, внутренние органы.

Гранулематоз с полиангиитом — Симптомы и причины

Обзор

Гранулематоз с полиангиитом — это необычное заболевание, которое вызывает воспаление кровеносных сосудов носа, носовых пазух, горла, легких и почек.

Ранее называвшееся гранулематозом Вегенера, это состояние относится к группе заболеваний кровеносных сосудов, называемых васкулитом. Он замедляет приток крови к некоторым вашим органам. В пораженных тканях могут образовываться очаги воспаления, называемые гранулемами, которые могут повлиять на работу этих органов.

Ранняя диагностика и лечение гранулематоза с полиангиитом могут привести к полному выздоровлению. Без лечения состояние может быть фатальным.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы гранулематоза с полиангиитом могут развиваться внезапно или в течение нескольких месяцев. Первые тревожные признаки обычно связаны с пазухами, горлом или легкими.Состояние часто быстро ухудшается, поражая кровеносные сосуды и органы, которые они снабжают, например, почки.

Признаки и симптомы гранулематоза с полиангиитом могут включать:

• Гнойный дренаж с корками из носа, заложенностью, инфекциями носовых пазух и носовыми кровотечениями
• Кашель, иногда с кровавой мокротой
• Одышка или хрипы
• Лихорадка
• Усталость
• Боль в суставах
• Онемение конечностей, пальцев рук и ног
• Похудание
• Кровь в моче
• Кожные язвы, синяки или сыпь
• Покраснение, жжение или боль в глазах и проблемы со зрением
• Воспаление уха и проблемы со слухом

У некоторых людей болезнь поражает только легкие.При поражении почек проблема может быть обнаружена с помощью анализов крови и мочи. Без лечения может развиться почечная или легочная недостаточность.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас насморк, который не поддается лечению безрецептурными лекарствами от простуды, особенно если он сопровождается кровотечением из носа и гнойным материалом, кашлем с кровью или другими предупреждениями. признаки гранулематоза при полиангиите. Поскольку это заболевание может быстро ухудшиться, ранняя диагностика является ключом к эффективному лечению.

Причины

Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Это не заразно, и нет никаких доказательств того, что оно передается по наследству.

Состояние может привести к воспалению, сужению кровеносных сосудов и вредным воспалительным массам ткани (гранулемам). Гранулемы могут разрушать нормальные ткани, а суженные кровеносные сосуды уменьшают количество крови и кислорода, которые достигают тканей и органов вашего тела.

Факторы риска

Гранулематоз с полиангиитом может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего поражаются люди в возрасте от 40 до 65 лет.

Осложнения

Помимо поражения носа, носовых пазух, горла, легких и почек, гранулематоз с полиангиитом может поражать кожу, глаза, уши, сердце и другие органы. Осложнения могут включать:

• Потеря слуха
• Рубцы на коже
• Повреждение почек
• Потеря высоты переносицы (седлование) из-за ослабления хряща
• Сгусток крови, образующийся в одной или нескольких глубоких венах, обычно в ноге

Декабрь15, 2020

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее назывался Wegener’s)

Обзор

Что такое гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся синдромом Вегенера)?

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнью Вегенера) — редкое заболевание неизвестной причины.Это результат воспаления в тканях, называемого гранулематозным воспалением и воспалением кровеносных сосудов («васкулит»), которое может повредить системы органов. Области, наиболее часто поражаемые GPA, включают пазухи, легкие и почки, но может быть поражен любой участок.

Что такое васкулит?

Васкулит — это общий термин, обозначающий воспаление кровеносных сосудов. При воспалении кровеносный сосуд может ослабнуть и растянуться, образуя аневризму, или стать настолько тонким, что разорвется, что приведет к кровотечению в ткани.Васкулит также может вызывать сужение кровеносных сосудов до полного закрытия сосуда. Это может привести к повреждению органов из-за потери кислорода и питательных веществ, поступающих с кровью.

Каковы особенности гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

GPA в первую очередь влияет на верхние дыхательные пути (пазухи, нос, трахею [верхний воздуховод]), легкие и почки. Также может быть поражен любой другой орган в организме.

Симптомы GPA и их тяжесть у разных пациентов различаются.Общие признаки заболевания могут включать:

• Потеря аппетита
• Похудание
• Лихорадка
• Усталость

Большинство пациентов сначала замечают симптомы в дыхательных путях. Симптомы могут включать:

• Постоянный насморк (также называемый ринореей) или образование корок и язв в носу
• Боль в носу или лице
• Носовое кровотечение или необычные выделения из носа, вызванные воспалением носа или пазух
• Кашель, который может включать кровавую мокроту, вызванную воспалением верхних или нижних дыхательных путей (легких)
• Дискомфорт в груди с одышкой или без нее
• Воспаление среднего уха (также называемое средним отитом), боль или потеря слуха
• Изменение голоса, хрипы или одышка, вызванные воспалением трахеи

Другие возможные функции:

• Воспаление глаза и / или давление за глазом, затрудняющее движение глаз, с потерей зрения или без нее
• Боль в суставах (артрит) или боль в мышцах
• Сыпь или кожные язвы
• Воспаление почек (хотя воспаление почек является обычным явлением, обычно оно не связано с такими симптомами, как боль).

Кто страдает гранулематозом с полиангиитом (ГПА)?

GPA может быть у людей любого возраста. Пиковая возрастная группа заболевания — от 40 до 60 лет. Похоже, это одинаково влияет на мужчин и женщин.

Симптомы и причины

Что вызывает гранулематоз при полиангиите (ГПА)?

Причина GPA неизвестна.GPA не является формой рака, не заразен и обычно не возникает в семьях. Данные исследовательских лабораторий убедительно подтверждают идею о том, что иммунная система играет решающую роль в GPA, так что иммунная система вызывает воспаление и повреждение кровеносных сосудов и тканей.

Диагностика и тесты

Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

GPA имеет симптомы, похожие на ряд других заболеваний, что может затруднить диагностику.Однако для наиболее эффективного и успешного лечения критически важна ранняя диагностика.

При подозрении на диагноз ГПД часто выполняется биопсия (образец ткани) пораженного участка, чтобы попытаться подтвердить наличие васкулита. Биопсия рекомендуется только для тех участков органов, в которых обнаружены отклонения от нормы при осмотре, лабораторных исследованиях или визуализации.

Это сочетание симптомов, результатов медицинского осмотра, лабораторных тестов, рентгеновских лучей, а иногда и биопсии (образца) пораженной ткани (кожи, носовых оболочек, пазух, легких, почек или других участков), которые вместе подтверждают диагноз. GPA.После лечения эти факторы также имеют решающее значение при оценке активности заболевания или ремиссии.

Положительный анализ крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) может подтвердить подозрение на диагноз болезни. Однако этот анализ крови сам по себе не подтверждает диагноз GPA и не определяет активность заболевания.

GPA часто поражает легкие. У пациентов с ГПД, у которых нет легочных симптомов (кашель или одышка), визуализирующие тесты (обычные рентгеновские снимки или компьютерная томография) выявляют аномалии легких примерно в одной трети случаев.Поэтому при подозрении на активный ГПД важно выполнять снимки легких, даже если у вас нет никаких симптомов заболевания легких.

Ведение и лечение

Как лечится гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

Поскольку GPA часто является опасным для жизни заболеванием, его лечат различными мощными лекарствами, которые, как было доказано, спасают жизнь.Лекарства, подавляющие иммунную систему, составляют основу лечения GPA. Степень тяжести заболевания в каждом отдельном случае определяет, какие иммуносупрессивные препараты используются. Существует множество иммуносупрессивных препаратов, которые используются при GPA, каждое из которых имеет индивидуальные побочные эффекты.

Людей с ГПД с поражением критических систем органов обычно лечат кортикостероидами в сочетании с другими иммуносупрессивными препаратами, такими как циклофосфамид (Cytoxan®) или ритуксимаб (Rituxan®).У пациентов с менее тяжелым ГПД вначале можно использовать кортикостероиды и метотрексат. Цель лечения — остановить все травмы, возникающие в результате GPA. Если активность болезни можно полностью «выключить», это называется «ремиссией». Как только становится очевидным, что болезнь улучшается, врачи постепенно снижают дозу кортикостероидов и в конечном итоге надеются полностью отменить ее. Когда используется циклофосфамид, его назначают только до момента ремиссии (обычно от 3 до 6 месяцев), после чего его переключают на другой иммунодепрессант, такой как метотрексат, азатиоприн (Imuran®) или микофенолятмофетил (Cellcept®). ) для поддержания ремиссии.Продолжительность лечения поддерживающими иммуносупрессивными препаратами может варьироваться в зависимости от человека. В большинстве случаев его назначают как минимум в течение 2 лет, прежде чем будет рассмотрен вопрос о медленном снижении дозы до прекращения приема.

Все эти лекарства также используются для лечения других заболеваний. Азатиоприн и микофенолят мофетил используются для предотвращения отторжения трансплантата органов. Метотрексат используется для лечения ревматоидного артрита и псориаза. И циклофосфамид, и метотрексат назначаются в высоких дозах для лечения определенных типов рака и поэтому иногда называются «химиотерапией».«При лечении рака эти лекарства работают, убивая или замедляя рост быстро размножающихся раковых клеток. При васкулите эти лекарства вводятся в дозах, которые от 10 до 100 раз ниже, чем те, которые используются для лечения рака, и их основной эффект заключается в том, чтобы влиять на поведение иммунной системы таким образом, что приводит к иммуносупрессии. Ритуксимаб относится к классу лекарств, называемых биологическими агентами, которые нацелены на определенный элемент иммунной системы. Недавние исследования показали, что ритуксимаб был так же эффективен, как циклофосфамид, для лечения тяжелого активного GPA.

Какие побочные эффекты связаны с лечением гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

Поскольку эти лекарства подавляют иммунную систему, существует повышенный риск развития серьезных инфекций. Каждый иммунодепрессивный препарат также имеет уникальный набор потенциальных побочных эффектов. Мониторинг побочных эффектов, связанных с каждым лекарством, имеет решающее значение для предотвращения или минимизации их возникновения. Кроме того, тот факт, что пациент может изначально переносить лечение, не гарантирует, что переносимость останется неизменной с течением времени.

Независимо от используемых лекарств, постоянный контроль за лабораторными работами пациента имеет важное значение при лечении этих заболеваний. Метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид могут подавлять способность пациента вырабатывать клетки крови. Если пациент проходит регулярные лабораторные исследования, за которыми тщательно наблюдают, это подавление производства клеток будет обнаружено, и доза лекарства может быть скорректирована или отменена в зависимости от степени тяжести. Циклофосфамид также имеет важные побочные эффекты, такие как снижение фертильности у более молодых пациентов, а также повышенный риск развития рака мочевого пузыря.Использование ритуксимаба в редких случаях связано с повышенным риском инфекции головного мозга, которая может быть опасной для жизни.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с гранулематозом с полиангиитом (GPA)?

После достижения ремиссии возможно повторение GPA (часто называемое «рецидивом»).Рецидивы могут быть похожи на те, которые испытывал пациент во время постановки диагноза, или симптомы могут отличаться. Вероятность серьезного рецидива можно свести к минимуму, если незамедлительно сообщать врачу о любых новых симптомах, регулярно осматривать врача и проводить постоянный мониторинг с помощью лабораторных тестов и визуализации. Подход к лечению рецидивов аналогичен лечению недавно диагностированного заболевания.

GPA — очень серьезное заболевание, лечение которого сопряжено со значительными рисками. Однако лечение может спасти жизнь, если диагноз поставлен своевременно и начато соответствующее лечение.

До признания эффективной терапии в 1970-х годах половина всех пациентов с этим заболеванием умерла в течение 5 месяцев после постановки диагноза. Сегодня более 80% пролеченных пациентов живы по крайней мере восемь лет спустя. Многие люди со средним баллом успеваемости продемонстрировали долгосрочное выживание, когда многие из них могут вести относительно нормальный образ жизни. Если прошлое является прелюдией к будущему, текущие исследования приведут к дальнейшим открытиям и даже лучшему лечению.

Гранулематоз с полиангиитом (GPA) — Центр васкулита Джонса Хопкинса

Кто заболевает гранулематозом и полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом почти одинаково распространен между полами, с небольшим преобладанием мужчин.Гранулематоз с полиангиитом обычно возникает в среднем возрасте, но встречается у людей всех возрастов. Хотя гранулематоз с полиангиитом возникает в детстве, это не является необычным для пациента, страдающего гранулематозом с полиангиитом, на момент постановки диагноза в возрасте 70 или даже 80 лет.

На фото ниже показан рентген грудной клетки, показывающий двусторонние узелки в легких у 27-летнего индийского мужчины с гранулематозом с полиангиитом.

На рисунке ниже показана компьютерная томография того же пациента.Изображение представляет собой поперечный разрез легких пациента. Компьютерная томография не только позволяет лучше оценить размер поражений, но и выявляет больше поражений.

Гранулематоз с полиангиитом может поражать практически любой участок тела, но имеет предрасположенность к определенным органам. Классическими органами, участвующими в гранулематозе с полиангиитом, являются верхние дыхательные пути (пазухи, нос, уши и трахея [«дыхательное горло»]), легкие и почки. Ниже перечислены органы, обычно участвующие в гранулематозе с полиангиитом, и конкретные проявления заболевания в каждом органе.

Ухо

Ушные инфекции, которые медленно проходят. Рецидивирующий средний отит. Снижение слуха.

Глаз

Воспаление может возникать в разных частях глаза. Воспаление белой части глаза известно как склера («склерит»). «Увеит» — это воспаление глаза. Воспаление за глазом известно как «псевдоопухоль орбиты». Псевдоопухоль орбиты, например, вызванная гранулематозом с полиангиитом, может вызывать «проптоз» или выпячивание одного глаза.

На рисунке ниже — компьютерная томография (CAT) глаза пациента с ретроорбитальной массой (образование за глазом) у мужчины с гранулематозом с полиангиитом. Подобные образования иногда вызывают резкую потерю зрения из-за растяжения или сжатия зрительного нерва, который входит в заднюю часть глаза.

Нос

Могут образовываться корки в носу и частые носовые кровотечения. Эрозия и перфорация носовой перегородки. Переносица может разрушиться, что приведет к «седловидной деформации носа». На изображении ниже показан пример этой деформации до и после косметической операции. Это произошло в результате разрушения носовой перегородки, вызванного воспалением хряща. У этого пациента гранулематоз с полиангиитом, но идентичное поражение может возникнуть при рецидивирующем полихондрите.

Пазухи

Хроническое воспаление носовых пазух, которое иногда приводит к разрушению тканей вокруг носовых пазух.

Трахея

Характерное осложнение дыхательных путей при гранулематозе с полиангиитом: сужение «дыхательного горла» чуть ниже голосовых связок, состояние, называемое «стеноз подсвязочного канала».Это сужение, вызванное воспалением и рубцеванием, вызывает затруднение дыхания и может после подострого прогрессирования потребовать экстренной трахеостомии. На рисунке ниже показаны два рисунка, которые показывают стеноз подсвязочного канала до (слева) и после (справа) операции, выполненной специалистом по уху, носу и горлу. Операция позволила резко улучшить дыхание пациента.

Легкие

Синдром, похожий на пневмонию, с «инфильтратами» легких можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки.Может возникнуть кровотечение из легких.

Почки

Воспаление может возникать в почках, что приводит к небольшому (или, в редких случаях, большому) количеству крови и белка в моче. Это состояние называется гломерулонефритом. Если не лечить агрессивно, гранулематоз с поражением почек полиангиитом может привести к почечной недостаточности. Почечные образования могут возникать, но очень необычны при этом заболевании.

Изображение ниже является результатом анализа мочи пациента с воспалением почек.Когда гранулематоз с полиангиитом активен, красные кровяные тельца образуют комок или «слепок» (в белых скобках) в канальцах воспаленных почек. Эти «цилиндры» проходят через почечную систему и могут просматриваться под микроскопом в моче пациента.

Кожа

Гранулематоз с полиангиитом может вызывать многие виды кожной сыпи. Чаще всего сыпь возникает в виде маленьких пурпурных или красных точек на нижних конечностях (известная как «пальпируемая пурпура»). Недостаточный приток крови к пальцам рук и ног может привести к феномену Рейно (чрезмерная чувствительность пальцев к холоду) и даже к инфарктам кончиков пальцев рук и ног с развитием гангрены.

Соединения

Может возникнуть артрит с опуханием суставов и болью.

Нервы

Поражение периферических нервов приводит к онемению, покалыванию, стреляющей боли в конечностях, а иногда и к слабости в ступне, руке, руке или ноге.

Разное

Описан гранулематоз с полиангиитом, поражающим почти все органы, включая мозговые оболочки (слои защитной ткани вокруг головного и спинного мозга), предстательную железу и мочеполовые пути.Помимо поражения определенных органов, гранулематоз с полиангиитом также часто приводит к генерализованным симптомам усталости, субфебрильной температуре и потере веса.

Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. По сравнению с заболеваниями с очевидной генетической предрасположенностью, генетика играет относительно небольшую роль в этиологии гранулематоза с полиангиитом. Очень необычно, что гранулематоз с полиангиитом возникает у двух человек в одной семье.(Однако возможно, что существуют менее очевидные генетические факторы риска, например гены, которые могут предрасполагать пациента к инфицированию этиологическим организмом). Некоторое время подозревали, что инфекция вызывает (или, по крайней мере, способствует) гранулематоз с полиангиитом, но не было выявлено конкретной инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой или другой).

Как диагностируется гранулематоз при полиангиите?

По возможности, важно подтвердить диагноз гранулематоза и полиангиита путем биопсии пораженного органа и выявления патологических признаков этого заболевания под микроскопом.Поскольку многие заболевания могут имитировать гранулематоз с полиангиитом (и наоборот), перед началом схемы лечения важно быть как можно более уверенным в диагнозе. Мы обсуждаем некоторые из конкретных процедур биопсии, используемых для диагностики гранулематоза с полиангиитом, в разделе этого веб-сайта «Что такое васкулит: диагноз?».

Поскольку гранулематоз с полиангиитом очень часто поражает верхние дыхательные пути (носовые пазухи, нос, уши и трахею [«дыхательное горло»]), и поскольку биопсия этих тканей — относительно неинвазивная процедура, эти участки часто биопсируются у пациентов. подозревается на гранулематоз с полиангиитом.К сожалению, количество биопсий из этих участков довольно низкое: вероятно, менее 50%. Поэтому иногда для постановки диагноза требуются более инвазивные процедуры.

Биопсия легкого (открытая или торакоскопическая) часто является лучшим способом диагностики гранулематоза с полиангиитом. Достаточное количество ткани, получаемой с помощью этих процедур, обычно позволяет подтвердить гранулематоз с диагнозом полиангиит. Точно так же, хотя количество ткани, полученной при биопсии почки, обычно намного меньше, обнаружение определенных патологических особенностей в контексте общих симптомов, признаков и лабораторных тестов пациента часто является диагностическим.

С 1982 года, когда были впервые описаны ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), роль этих антител в диагностике гранулематоза с полиангиитом возросла. Тестирование ANCA, которое включает в себя выполнение простого анализа крови, стало широко доступным в 1990-х годах. Это и хорошо, и плохо: использование тестов ANCA во многих случаях привело к более ранней диагностике и более быстрому назначению соответствующего лечения, но также привело к неправильному диагнозу и неправильному лечению, когда тесты не выполняются или интерпретируются неправильно.

Как следует из их названия, ANCA направлены против цитоплазмы (неядерной части) белых кровяных телец. Их точная роль в процессе болезни остается неясной, но представляет значительный исследовательский интерес. ANCA бывают двух основных форм: 1) C – ANCA [C означает цитоплазматический] и 2) P – ANCA [P означает перинуклеарный]. C – ANCA имеют особенно сильную связь с гранулематозом с полиангиитом (до 80% пациентов — и, возможно, больше пациентов с активным заболеванием — имеют эти антитела).Когда C – ANCA присутствуют в крови пациента, симптомы или признаки которого указывают на гранулематоз с полиангиитом, вероятность диагноза значительно возрастает. Однако в большинстве случаев ОЧЕНЬ ВАЖНО провести биопсию пораженного органа для подтверждения диагноза.

Лечение и курс гранулематоза с полиангиитом

До 1970-х годов гранулематоз с полиангиитом почти всегда был смертельным заболеванием. Использование преднизона и других стероидов помогло продлить жизнь пациентам, но большинство пациентов в конечном итоге умерли от болезни в течение нескольких месяцев или лет.Первое применение циклофосфамида в конце 1960-х годов изменило ужасный прогноз этого заболевания. Используя комбинацию циклофосфамида и преднизона, более 90% пациентов с тяжелым заболеванием реагируют на лечение, а 75% могут достичь ремиссии заболевания. К сожалению, гранулематоз с полиангиитом — заболевание, при котором часто возникают рецидивы. Примерно половина всех пациентов, достигших ремиссии болезни, в конечном итоге страдают рецидивами («обострениями»). Обострения гранулематоза с полиангиитом обычно поддаются лечению, вызвавшему ремиссию, но иногда требуется интенсификация лечения (например, переход на более сильные лекарства).

В 1990-е годы врачи все чаще использовали комбинацию метотрексата и преднизона, а не циклофосфамида и преднизона для лечения гранулематоза у пациентов с полиангиитом, у которых нет немедленного опасного для жизни заболевания (особенно заболевания, которое не поражает почки серьезно) из-за частоты серьезных побочных эффектов, связанных с последним режимом.

Бактрим (или Септра), комбинация двух антибиотиков (триметоприма и сульфаметоксазола) также может быть полезна при лечении гранулематоза с полиангиитом, особенно у пациентов, заболевание которых ограничено в основном верхними дыхательными путями.Большое многоцентровое исследование показало, что Бактрим полезен для предотвращения обострений гранулематоза с полиангиитом в верхних дыхательных путях.

Что нового при гранулематозе с полиангиитом?

За последние несколько лет были достигнуты значительные успехи в понимании гранулематоза и полиангиита, хотя многие важные вопросы остаются. Помимо лучшего понимания того, как использовать имеющиеся в настоящее время лекарства от гранулематоза и полиангиита, вполне вероятно, что в ближайшие несколько лет будут разработаны новые лекарства от этого заболевания.Научные открытия могут привести к разработке более специфических модуляторов иммунной системы, которые принесут большую пользу пациентам с гранулематозом и полиангиитом.

С медицинской точки зрения, Дэвид Хеллманн, доктор медицины

Обсуждение гранулематоза с полиангиитом, написанное в медицинских терминах Дэвидом Хеллманном, доктором медицины (FACP), Центр васкулита Джонса Хопкинса, для отдела ревматологии Программы самооценки медицинских знаний, опубликованное и защищенное авторским правом Американского колледжа врачей (издание 11, 1998).Американский колледж врачей разрешил нам сделать эту информацию доступной для пациентов, обращающихся на наш веб-сайт

Гранулематоз с полиангиитом — это заболевание, включающее гранулематозное воспаление, некроз и васкулит, которое чаще всего поражает верхние дыхательные пути, нижние дыхательные пути и почки. Хотя гранулематоз с полиангиитом может начаться в любом возрасте, средний возраст возникновения составляет около 40 лет. Другие органы, часто поражаемые гранулематозом с гранулематозом полиангиита, включают глаз (проптоз и двоение в глазах из-за ретроорбитальной псевдоопухоли, склерит), кожу (язвы, пурпура).или периферический нерв (множественный мононеврит). Гранулематоз с полиангиитом может быть ограничен одним местом в течение многих месяцев или лет до распространения. Системные симптомы (лихорадка, утомляемость, потеря веса) также нередки. Анемия, легкий лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) являются неспецифическими лабораторными данными. Рентгенограммы грудной клетки часто показывают инфильтраты, узелки, образования или полости; только внутригрудная лимфаденопатия несовместима с диагнозом гранулематоз с полиангиитом. КТ грудной клетки более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки, и может быть ненормальной при отрицательной рентгенограмме грудной клетки.Гломерулонефрит вызывает гематурию, цилиндры эритроцитов и протеинурию.

Новая группа аутоантител, ANCA, помогает в диагностике гранулематоза, полиангиита и родственных форм васкулита и дает представление о патогенезе этих заболеваний. ANCA направлены против ферментов, содержащихся в первичных гранулах нейтрофилов и моноцитов. Различают два основных типа ANCA. C-ANCA направлены против сериновой протеиназы 3 и относительно чувствительны и высокоспецифичны для гранулематоза с полиангиитом.P-ANCA направлены против миелопероксидазы и других антигенов и не являются специфичными для какой-либо отдельной формы васкулита, но были замечены у некоторых пациентов с гранулематозом с полиангиитом, узловым полиартериитом, васкулитом Чарджа-Стросса и некоторыми формами слабого иммунного гломерулонефрита. (так называемый микроскопический узелковый полиартериит). Некоторые пациенты с легочно-почечными синдромами, которые могут не соответствовать критериям гранулематоза с полиангиитом, также являются серопозитивными по отношению к ANCA. Некоторые пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, ревматоидным артритом или СКВ могут иметь атипичные результаты теста P-ANCA, основанные на аутоантителах, направленных против других компонентов нейтрофилов, таких как лактоферрин.

ANCA могут быть не только маркерами гранулематоза с полиангиитом и родственными заболеваниями, но они также могут быть участниками патогенеза. Исследования показывают, что когда нейтрофилы подвергаются воздействию цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, небольшие количества сериновой протеиназы и миелопероксидазы, мишени для ANCA, экспрессируются на поверхности нейтрофилов. Добавление ANCA к этим цитокин-примированным нейтрофилам заставляет их генерировать кислородные радикалы и высвобождать ферменты, способные повредить кровеносные сосуды.

Диагноз гранулематоза и полиангиита наиболее надежно устанавливается с помощью биоптатов, показывающих триаду васкулита, гранулем и обширных участков некроза (известного как географический некроз), смешанных с острыми и хроническими воспалительными клетками. Только большие срезы легочной ткани, полученные с помощью торакоскопической или открытой биопсии легкого, вероятно, покажут все гистологические особенности. Однако более легко получаемые образцы биопсии носа или носовых пазух могут показать некоторые изменения, которые сильно указывают на гранулематоз с полиангиитом.Такой образец биопсии в сочетании с совместимой клинической картиной и серопозитивностью на C-ANCA должен быть достаточным для подтверждения диагноза. Серопозитивность только на C-ANCA недостаточно специфична для установления диагноза гранулематоза с полиангиитом.

Не леченный гранулематоз с полиангиитом приводит к летальному исходу. Преднизон может замедлить прогрессирование болезни, но сам по себе недостаточен для купирования болезни. Заболевание дыхательных путей обычно прогрессирует медленно, но заболевание почек может прогрессировать быстро и поэтому требует срочного обследования и лечения.При традиционном лечении преднизоном (начальное с 1 мг / кг в день в течение 1-2 месяцев, затем с постепенным снижением) и циклофосфамидом (2 мг / кг в день в течение как минимум 12 месяцев) более чем у 90% пациентов улучшается состояние, а у 75% наступает ремиссия. Однако у 50% пациентов, у которых позже наступает рецидив, также наблюдаются рецидивы, и ежедневный пероральный прием циклофосфамида вызывает серьезную токсичность. Кратковременная токсичность включает цитопению, инфекцию и геморрагический цистит. Длительное применение циклофосфамида у пациентов с гранулематозом и полиангиитом более чем вдвое увеличивает риск рака в целом, увеличивает риск рака мочевого пузыря в 33 раза и риск лимфомы в 11 раз.Ежемесячное внутривенное введение циклофосфамида менее токсично, но также менее эффективно. Еженедельно метотрексат является эффективной альтернативой гранулематозу с полиангиитом, который не представляет непосредственной угрозы для жизни, а также полезен для поддержания ремиссии. Роль триметоприм-сульфаметоксазола в лечении активного заболевания спорна: одни считают его эффективным при гранулематозе с полиангиитом, ограниченным респираторным трактом, а другие — нет. У пациентов, достигших ремиссии, триметоприм-сульфаметоксазол снижает частоту рецидивов.

Гранулематоз с полиангиитом — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ
Specks U. Легочный васкулит. В: Интерстициальная болезнь легких, 5-е изд. Schwarz MI, King Jr. TE, ред. Народное медицинское издательство, Шелтон, Коннектикут. 2011: 765-793.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Walsh M, Merkel PA, Peh C.-A, et al. Плазмаферез и глюкокортикоиды при тяжелом ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med. 2020 13 февраля; 382 (7): 622-631. https: //www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed / 32053298

Сингхал М., Гупта П., Шарма А. Визуализация при васкулите малых и средних сосудов. Int J Rheum Dis. 2019 Янв; 22 Приложение 1: 78-85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30698353

Берти А., Дежако С. Последние сведения об эпидемиологии, факторах риска и исходах системных васкулитов. Лучшая практика Res Clin Rheumatol. 2018 Апрель; 32 (2): 271-294. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30527432

Cansu DÜ, Özbülbül NI, Akyol G, Arık D, Korkmaz C. Подходит ли противотуберкулезное лечение при обнаружении гранулематоза с полиангиитом в легких? Rheumatol Int.2018 июн; 38 (6): 1131-1138. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29632976

Coordes A, Loose SM, Hofmann VM. Седловидная деформация носа и перфорация перегородки при гранулематозе с полиангиитом. Клин Отоларингол. 2018 Февраль; 43 (1): 291-299. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28881107

Iudici M, Pagnoux C, Quartier P, et al. ANCA-ассоциированные васкулиты в детском возрасте по сравнению с возникшими у взрослых: вложенное исследование случай-контроль из реестра французских групп по изучению васкулита. Autoimmun Rev.2018 Февраль; 17 (2): 108-114.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29180123

Zonozi R, Niles JL, Cortazar FB. Вовлечение почек в васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Rheum Dis Clin North Am. 2018 ноя; 44 (4): 525-543. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30274621

Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Документ с изложением позиции: Пересмотренный международный консенсус 2017 года по тестированию ANCA при гранулематозе с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. Nat Rev Rheumatol. 2017 ноя; 13 (11): 683-692.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/286

Cornec D, Cornec-Le Gall E, Specks U. Клинические испытания васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: что мы узнали и что нам еще нужно учиться. Пересадка нефрола Dial. 2017; [Epub перед печатью]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28087591

Lee PY, Adil EA, Irace AL, et al. Проявление и лечение гранулематоза с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) в дыхательных путях у детей. Ларингоскоп.2017; 127: 233-340. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27113905

Singer O, McCune WJ. Обновленная информация о поддерживающей терапии гранулематоза с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. Curr Opin Rheumatol. 2017 Май; 29 (3): 248-253. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28306595

Авина-Зубиета Дж. А., Май А., Амири Н. и др. Риск инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с гранулематозом с полиангиитом (Вегенера): популяция исследование на основе. Arthritis Rheumatol. 2016; 68: 2752-2759.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27213713

Cabral DA, Canter DL, Muscal E, et al. Сравнение клинических проявлений у 48 детей с микроскопическим полиангиитом и 183 детей с гранулематозом с полиангиитом (Вегенера): когортное исследование ARChiVe. Arthritis Rheumatol. 2016; 68: 2514-2526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27111558

Iudici M, Quartier P, Terrier B и др. Детский гранулематоз с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом: системный обзор и метаанализ.Orphanet J Rare Dis. 2016; 11: 141. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5075395/

Кубаиси Б., Абу-Самра К., Фостер CS. Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера): обновленный обзор проявлений глазных болезней. Непреодолимый редкий диск Res. 2016; 5: 61-69. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4869584/

Pagnoux C. Обновления по ANCA-ассоциированному васкулиту. Eur J Rheumatol. 2016; 3: 122-133. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5058451/

Relle M, Fohr B, Fasola F, Schwarting A.Генетика и патофизиология гранулематоза с полиангиитом (ГПА) и его основной аутоантигенной протеиназой 3. Mol Cell Probes. 2016; 30: 366-373. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27559009

Wojciechowska J, Krajewski W., Krajewski P, Krecicki T. Гранулематоз с полиангиитом практика отоларинголога: обзор современных знаний. Clin Exp Otorhinolaryngo. 2016; 9: 8-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4792240/

Geetha D, Specks U, Stone JH, et al. Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном васкулите с поражением почек.J Am Soc Nephrol. 2015; 26: 976-985. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25381429

Pagnoux C, Guillevin L. Лечение гранулематоза с полиангиитом (Вегенера). Эксперт Рев Клин Иммунол. 2015 Март; 11 (3): 339-48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25644677

Содерстром А., Реваз С., Дудлер Дж. Черепные невропатии при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера): обзор конкретных случаев. Clin Rheum. 2015; 34: 591-596. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352751

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al.Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med. 2015; 363: 221-232. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20647199

de Joode AA, Sanders JS, Smid WH, Stegeman CA. Спасательная терапия плазмаферезом при прогрессирующем системном ANCA-ассоциированном васкулите: одноцентровые результаты ступенчатого усиления иммуносупрессии. Дж. Клин Афер. 2014; 29: 266-272. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24497412

Silva-Fernández L, Loza E, Martínez-Taboada VM, et al. Биологическая терапия системного васкулита: систематический обзор.Semin Arthritis Rheum. 2014 Февраль; 43 (4): 542-57. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23978781

Jennette JC. Обзор номенклатуры васкулитов, пересмотренной в 2012 г. на международной конференции Chapel Hill Consensus Conference. Clin Exp Nephrol. 2013; 17: 603-606. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4029362/

Флориан А., Славич М., Блокманс Д., Дымарковский С., Богерт Дж. Циркуляция. Поражение сердца при гранулематозе с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Тираж. 2011; 124: e342-344.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21947937

Kallenberg CGM. Васкулит, связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA): куда идти? Clin Exp Immunol. 2011; 164 (Приложение 1): 1-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3095854/

ИНТЕРНЕТ
Микроскопический полиангиит. Веб-сайт Центра васкулита Джонса Хопкинса. https://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/microscopic-polyangiitis/ По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Гранулематоз с полиангиитом. Веб-сайт Центра васкулита Джонса Хопкинса.https://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/granulomatosis-with-polyangiitis/ По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Гильевен Л. Гранулематоз с полиангиитом. Энциклопедия Orphanet, январь 2019 г. Доступно по адресу: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=900 Проверено 28 апреля 2020 г.

McKusick VA., Ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Запись №: 608710; Последнее обновление: 08.09.2018. Доступно по адресу: https: // www.omim.org/entry/608710. По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Gota CE. Гранулематоз с полиангиитом (ГПА). Веб-сайт профессиональной онлайн-версии руководства Merck Manual. Обновлено в марте 2019 г. https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/vasculitis/granulomatosis-with-polyangiitis-gpa Доступно 28 апреля 2020 г.

Falk RJ, Merkel PA, King Jr. TE. Клинические проявления и диагностика гранулематоза с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. UpToDate, Inc.23 января 2019 г. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopic-polyangiitis По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Гранулематоз с полиангиитом — NHS

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — редкое заболевание, при котором кровеносные сосуды воспаляются. В основном он поражает уши, нос, носовые пазухи, почки и легкие.

Заболеть может любой человек, в том числе дети, но чаще всего встречается у взрослых и пожилых людей.

GPA может быть очень серьезным, но с помощью лекарств большинство людей может управлять симптомами и держать состояние под контролем.

Симптомы GPA

GPA может вызывать ряд симптомов в зависимости от того, какие части тела поражены.

Общие симптомы включают:

Проблемы с ухом, носом и горлом:

Проблемы с легкими:

Проблемы с почками:

Проблемы с кожей:

• высыпания
• комки
• маленькие фиолетовые пятна

Проблемы с глазами

Кишечник проблемы:

Если не лечить, GPA может нанести непоправимый вред некоторым частям тела.Например, он может изменить форму носа или нарушить правильную работу почек.

Когда обращаться за медицинской помощью

Обратитесь к терапевту, если у вас есть симптомы GPA, особенно если они не проходят.

Врач общей практики может провести несколько простых проверок, чтобы попытаться выяснить, что вызывает ваши симптомы, и может направить вас к специалисту больницы для дальнейших анализов, если это необходимо.

Если вам уже поставили диагноз GPA, обратитесь к врачу, если какие-либо из ваших старых симптомов вернутся или появятся новые.Возможно, вам потребуется изменить ваше лечение.

Тесты на GPA

GPA бывает сложно диагностировать. Это вызывает ряд симптомов, которые часто схожи с другими распространенными состояниями.

Врач-специалист может:

• спросить о ваших симптомах и осмотреть пораженные части вашего тела
• сделать анализ мочи, чтобы проверить, насколько хорошо работают ваши почки
• сделать анализ крови для поиска веществ, называемых ANCA (антинейтрофилы). цитоплазматические антитела), которые, как считается, участвуют в GPA
• , берут небольшой образец ткани (биопсия) и проверяют его на наличие признаков воспаления.
• организует рентген, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, чтобы посмотреть на пораженные участки. более подробно

Лечение GPA

Считается, что GPA вызвано проблемами с иммунной системой.Лечится лекарствами, снижающими активность иммунной системы.

Выделяют 3 основных этапа лечения.

Этап 1: Контроль состояния

Первой целью лечения является контроль над симптомами ГПД. Обычно это включает:

• инъекции лекарства под названием циклофосфамид каждые 2 или 3 недели или прием его в таблетках каждый день (иногда вместо этого могут использоваться другие лекарства, такие как метотрексат, микофенолятмофетил или ритуксимаб)
• прием стероидные таблетки каждый день или инъекции стероидов в кровь одновременно с инъекциями циклофосфамида.

Все это сильнодействующие лекарства, поэтому обязательно обсудите возможные побочные эффекты со своим врачом.

Некоторым людям также нужен плазмаферез, когда используется машина для фильтрации крови с целью удаления вредных антител, связанных с GPA.

Этот первый этап лечения длится до тех пор, пока ваши симптомы не исчезнут, что обычно занимает несколько месяцев.

Этап 2: Сохранение состояния под контролем

Как только состояние находится под контролем, лечение направлено на то, чтобы остановить возвращение симптомов. Обычно это включает в себя:

• прекращение лечения циклофосфамидом
• прием лекарств, которые помогают «успокоить» (или контролировать) иммунную систему вашего организма, таких как иммунодепрессанты, такие как метотрексат или азатиоприн
• прием стероидных таблеток каждый день

Эта стадия лечение обычно длится от 2 до 5 лет.

Этап 3: Лечение симптомов, если они вернутся

Если ваши симптомы вернутся или у вас появятся новые симптомы (рецидив) в любой момент, ваше лечение может быть изменено или возобновлено.

Например, ваша доза стероидов может быть увеличена, и вам может потребоваться больше инъекций циклофосфамида, начать лечение ритуксимабом или, возможно, пройти курс плазмафереза.

Жизнь с GPA

GPA — серьезное заболевание, но с помощью лечения его обычно можно держать под контролем.

Возможно, вам придется принимать лекарства в течение нескольких лет, и вы будете регулярно проходить осмотры на случай, если симптомы вернутся.

Около половины людей с GPA имеют рецидив в течение нескольких лет после прекращения лечения. Если это произойдет, дальнейшее лечение может помочь вернуть состояние под контроль.

Если GPA тяжелый или не лечится быстро, существует риск развития опасных для жизни проблем, таких как необратимое повреждение почек, которое может потребовать пересадки почки.

Вот почему важно как можно скорее связаться с врачом, если симптомы вернутся или у вас появятся новые.

Поддержка и советы, если у вас есть GPA

Для получения дополнительной информации и советов вам может быть полезно посетить веб-сайт Vasculitis UK.

Vasculitis UK — организация для людей с васкулитом (воспалением кровеносных сосудов). ГПА — разновидность васкулита.

Веб-сайт Vasculitis UK содержит информацию о том, как жить с васкулитом и как справиться с ним, в том числе советы по общему здоровью, льготам и страхованию.

Причины GPA

Точная причина GPA неизвестна.

Это может быть связано с проблемами с иммунной системой, которая заставляет ее атаковать и воспалять кровеносные сосуды. Но непонятно, почему это происходит.

У людей с GPA может быть ген, повышающий вероятность заболевания. Это может быть вызвано чем-то вроде вируса или бактериальной инфекции, хотя это не доказано.

Сами по себе гены не ответственны за средний балл, потому что это очень необычно для двух человек в одной семье.

Национальная служба регистрации врожденных аномалий и редких заболеваний

Если у вас есть GPA, ваша клиническая бригада передаст информацию о вас в Национальную службу регистрации врожденных аномалий и редких заболеваний (NCARDRS).

NCARDRS помогает ученым искать более эффективные способы предотвращения и лечения GPA. Вы можете отказаться от регистрации в любое время.

GOV.UK имеет дополнительную информацию о реестре

Последняя проверка страницы: 30 июля 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 30 июля 2023 г.

Гранулематоз с полиангиитом (GPA): симптомы, причины и многое другое

Гранулематоз с полиангиитом (GPA), ранее известный как гранулематоз Вегенера, является редким и опасным для жизни заболеванием, которое ограничивает кровоток к нескольким органам, включая легкие, почки и верхние дыхательные пути.

Это разновидность васкулита, воспаления и повреждения кровеносных сосудов.

GPA требует длительной иммуносупрессии. Некоторые пациенты умирают из-за токсичности лечения.

GPA затрагивает только 3 из каждых 100 000 человек в Соединенных Штатах.

Он может развиться в любом возрасте, но обычно симптомы появляются у пациентов в возрасте от сорока до пятидесяти. Он затрагивает мужчин и женщин в равной степени, и белые люди кажутся более восприимчивыми, чем другие этнические группы.

Помимо воспаления кровеносных сосудов, GPA производит гранулемы вокруг кровеносных сосудов. Гранулема или грануляция — это своего рода локализованное узловое воспаление, обнаруживаемое в тканях, тип воспалительной ткани.

Причина неизвестна, но GPA не является типом рака или инфекции.

При своевременном лечении и диагностике симптомы GPA могут перейти в ремиссию. Без лечения это может привести к почечной недостаточности и смерти.

GPA является частью большой группы васкулитных синдромов.

Все они характеризуются аутоиммунной атакой аномального типа циркулирующих антител, называемых антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA).

Эти антитела атакуют мелкие и средние кровеносные сосуды.

Помимо GPA, другие примеры васкулитных синдромов включают:

• Синдром Черджа-Стросса
• микроскопический полиангиит

Согласно описанию, опубликованному на конференции Chapel Hill Consensus Conference 2012 (CHCC2012), GPA имеет вид:

«Некротическое гранулематозное воспаление, обычно затрагивающее верхние и нижние дыхательные пути, и некротический васкулит, поражающий преимущественно сосуды малого и среднего размера (например,g., капилляры, венулы, артериолы, артерии и вены). Некротический гломерулонефрит — обычное дело ».

CHCC2012 также согласился переименовать гранулематоз Вегенера в гранулематоз с полиангиитом (GPA).

Признаки и симптомы GPA могут развиваться постепенно или внезапно.

Первым симптомом у большинства пациентов является ринит, насморк и заложенность носа, похожие на тяжелый случай простуды.

Другие признаки и симптомы могут включать:

• постоянный насморк
• кашель, который может включать кровь
• инфекции уха
• боли в суставах
• потеря аппетита
• недомогание или общее недомогание
• носовые кровотечения
• одышка
• синусит
• кожные язвы
• опухоль суставов
• боль в глазах
• ощущение жжения в глазах
• покраснение глаз
• проблемы со зрением
• лихорадка
• слабость, часто из-за анемии
• непреднамеренная потеря веса
• кровь в моче

Это может привести к быстро прогрессирующему гломерулонефриту, почечному синдрому, который, если его не лечить, быстро переходит в острую почечную или почечную недостаточность.Около 75 процентов людей с этим заболеванием развивают заболевание почек.

Эксперты не знают, что вызывает GPA.

Похоже, что он развивается, когда первоначальное событие, вызывающее воспаление, вызывает ненормальную реакцию иммунной системы. Это приводит к воспалению и сужению кровеносных сосудов и гранулем или воспалительных тканевых массах.

Рецидив может быть вызван инфекцией.

Другими сопутствующими факторами могут быть токсины окружающей среды, генетическая предрасположенность или их комбинация.

Он был связан с парвовирусом и долгосрочным присутствием золотистого стафилококка (S. aureus) в носовых ходах.

Диагностика может быть затруднена, потому что у пациента могут отсутствовать симптомы на ранних стадиях или симптомы могут быть неспецифическими. Постановка диагноза в первичном звене может занять от 2 до 20 месяцев.

Врач может заподозрить GPA, если у пациента в течение длительного периода наблюдались соответствующие необъяснимые симптомы.

Врач спросит о признаках и симптомах, проведет медицинский осмотр и изучит историю болезни пациента.

Анализы крови могут обнаружить ANCA, антитела, которые присутствуют у более чем 90 процентов пациентов с активным GPA.

ANCA сами по себе не могут подтвердить диагноз, но они могут указывать на то, что состояние может присутствовать.

Анализ крови также может измерить скорость оседания эритроцитов (седиментация) у пациента. Это скорость, с которой эритроциты падают на дно пробирки. Обычно это занимает около часа.

Тест уровня седативности может помочь определить, есть ли в организме воспаление, и если да, то насколько оно серьезное.При воспалении эритроциты опускаются на дно быстрее.

Анализ крови также может выявить анемию, частую проблему у пациентов с этим заболеванием. Это также может показать, правильно ли работают почки.

Другие диагностические тесты могут включать следующее:

• Анализ мочи, чтобы определить, поражены ли почки
• Рентген грудной клетки, чтобы помочь определить, связана ли проблема с GPA или каким-либо другим заболеванием легких
• биопсия

Биопсия это единственный надежный способ определения среднего балла.Он включает в себя взятие небольшого кусочка ткани пораженного органа для исследования под микроскопом. Образцы тканей могут быть взяты из дыхательных путей, носовых ходов или легких, и результаты могут исключить или подтвердить наличие гранулем и васкулита.

Образцы также могут быть взяты с кожи или почек, если у пациента имеется почечная или почечная недостаточность или кожный васкулит.

Лечение GPA обычно делится на два этапа:

• Индукция ремиссии болезни, которая включает в себя избавление от всех признаков и симптомов.
• Поддержание ремиссии заболевания для предотвращения рецидива.

Ранняя диагностика и лечение повышают шансы пациента на ремиссию в течение нескольких месяцев. Некоторым пациентам может потребоваться больше времени.

Важно наблюдать за пациентом после того, как признаки и симптомы исчезнут, во время стадии ремиссии, поскольку болезнь может рецидивировать.

Кортикостероиды, такие как преднизон, могут быть назначены при начальных признаках и симптомах. В некоторых случаях это единственное необходимое лекарство.

Другие иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид (Цитоксан), азатиоприн (Имуран) или метотрексат (Ревматрекс), также назначаются в большинстве случаев. Цель состоит в том, чтобы остановить чрезмерную реакцию иммунной системы организма.

До того, как стало доступно лечение стероидами и циклофосфамидом, 82 процента пациентов с ГПД умерли в течение первого года, а средняя выживаемость составила 5 месяцев. Прогресс, достигнутый за последние 50 лет, означает, что 90 процентов пациентов выживут, а некоторые могут ожидать еще 20 лет без ремиссии.

Можно использовать ритуксимаб или ритуксан. Это лекарство, которое изначально было разработано для лечения неходжкинской лимфомы, одного из видов рака. Позже он был одобрен для лечения ревматоидного артрита (РА). Ритуксимаб снижает количество В-клеток в организме. В-клетки участвуют в воспалении. Если стандартные методы лечения неэффективны, некоторые врачи могут назначить Ритуксимаб.

Многие лекарства, используемые для лечения этого состояния, ослабляют иммунную систему пациента, поэтому очень важно следить за пациентом.Сниженная иммунная система менее способна бороться с инфекцией.

Следующие препараты могут помочь поддержать иммунную систему во время лечения:

• Триметоприм-сульфаметоксазол, например Бактрим, Септра, может обеспечить защиту от инфекций легких.
• Бисфосфонаты, такие как Fosamax, помогают предотвратить остеопороз или потерю костной массы, которая может возникнуть при использовании кортикостероидов.
• Фолиевая кислота может предотвратить появление язв и других проблем, которые могут возникнуть при низком уровне фолиевой кислоты, например, в результате использования метотрексата в лечении.

Некоторым пациентам может потребоваться операция. При возникновении почечной недостаточности врач может порекомендовать пересадку почки.

Осложнения обычно возникают из-за отсутствия лечения.

Они могут включать любое из следующего:

• глухота из-за воспаления гранулированной ткани в среднем ухе
• рубцевание кожи, если на коже появляются язвы
• сердечный приступ, если поражены артерии сердца
• повреждение почек, так как невылеченные случаи GPA часто приводят к проблемам с почками.

Может развиться гломерулонефрит, при котором почки не могут должным образом отфильтровывать отходы и лишнюю жидкость из организма.Это может привести к накоплению продуктов жизнедеятельности в кровотоке.

Когда средний балл смертельный, это обычно происходит из-за почечной недостаточности.

Гранулематоз с полиангиитом — Better Health Channel

Гранулематоз с полиангиитом (GPA), ранее известный как гранулематоз Вегенера, является редким типом воспаления, поражающим артерии, вены и капилляры жизненно важных органов тела. Основными мишенями являются почки и дыхательная система, включая легкие, трахею, нос и носовые пазухи.

Не существует лекарства от гранулематоза с полиангиитом, но соответствующее лечение обычно помогает контролировать воспалительный процесс и позволяет восстановить хорошее здоровье.

Воспаление (покраснение, жар и припухлость) кровеносных сосудов называется васкулитом. Гранулематоз с полиангиитом — редкая разновидность васкулита. Если поражены только кровеносные сосуды дыхательной системы, заболевание известно как «ограниченный гранулематоз с полиангиитом».

Гранулематоз Вегенера может привести к летальному исходу без немедленной медицинской помощи.Это связано с тем, что воспаление в стенках кровеносных сосудов снижает способность крови течь по сосудам и переносить кислород, что ухудшает работу связанных органов. В тяжелых случаях может произойти отмирание тканей (некроз).

Болезнь может быть у мужчин и женщин любого возраста, но у детей это случается редко.

Симптомы гранулематоза с полиангиитом

Симптомы гранулематоза с полиангиитом зависят от того, какие кровеносные сосуды поражены, но могут включать:

• усталость
• необъяснимую потерю веса
• рецидивирующую лихорадку
• ночная потливость
• одышка
одышка кашель
• болезненные суставы
• болезненные мышцы
• хронический насморк
• синусит (воспаление, закупорка и боль пазух)
• язвы носового хода
• отверстие (перфорация) в ткани, разделяющей ноздри (перегородка)
• следы кровь в носовой слизи, мокроте или моче
• дискомфорт в груди.

Другие области тела, которые могут быть поражены гранулематозом с полиангиитом

В то время как гранулематоз с полиангиитом имеет тенденцию поражать кровеносные сосуды почек и дыхательную систему, другие области тела также могут быть затронуты воспалением.

Гранулематоз с полиангиитом может вызвать:

• проблемы со зрением, такие как конъюнктивит, склерит или изменения зрения, включая двоение в глазах
• боль или дисфункцию нерва
• закупорку среднего уха, боль и потерю слуха
• поражения кожи, которые имеют тенденцию выглядеть как пурпурные или красные пузырчатые образования
• кожные язвы (локализованные участки потери ткани)
• боль в суставах.

Причина гранулематоза с полиангиитом

Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Поскольку воспаление обычно является результатом активности иммунной системы, исследователи полагают, что причиной может быть то, что клетки иммунной системы начинают атаковать стенки кровеносных сосудов в организме. Однако причина атаки иммунной системы не ясна.

Диагностика гранулематоза с полиангиитом

Ранняя диагностика имеет решающее значение для предотвращения серьезных и потенциально опасных для жизни осложнений.Однако признаки и симптомы гранулематоза с полиангиитом очень характерны для других заболеваний. Диагностика частично зависит от тестирования, чтобы исключить другие возможные причины признаков и симптомов.

Тесты, используемые для диагностики гранулематоза с полиангиитом, могут включать:

• история болезни
• физический осмотр
• анализы мочи, которые проверяют необычные признаки, такие как наличие красных кровяных телец или белков
• рентгенологические исследования грудная клетка, полости носовых пазух или и то, и другое
• общие анализы крови для проверки на анемию и воспаление
• сканирование почек
• специальный анализ крови для проверки на гранулематоз с полиангиитом — ищет необычно высокие уровни клеток иммунной системы, известные как «антинейтрофильные цитоплазматические антитела» (ANCA), который может указывать на гранулематоз с полиангиитом.
• Биопсия — это окончательный тест, включающий взятие небольшого образца подозрительной ткани для лабораторного исследования — положительный результат гранулемы (области воспалительного поражения) указывает на гранулематоз с полиангиитом.

Лечение гранулематоза с полиангиитом

При соответствующем лечении прогноз благоприятный для людей с гранулематозом и полиангиитом. Лечение направлено на уменьшение воспаления в кровеносных сосудах, что предотвращает дальнейшее повреждение связанных органов и снижает риск осложнений.

Обычно используются рецептурные препараты, подавляющие действие иммунной системы. Эти лекарства могут включать:

• кортикостероиды — стероидные препараты, такие как кортизон, используются в относительно высоких дозах в течение первых нескольких месяцев, затем постепенно уменьшаются по мере уменьшения воспаления
• антибиотики — они могут быть полезны в случаях ограниченного гранулематоза с полиангиитом
• цитотоксические препараты — такие как циклофосфамид, которые подавляют активность иммунной системы и значительно продлевают потенциальную продолжительность жизни человека.Доза может зависеть от различных факторов, включая возраст человека и результаты анализа крови. Цитотоксические препараты могут быть назначены на срок до одного года после ремиссии.
• Другие препараты, такие как метотрексат, азатиоприн или внутривенная (вводимая через вену) иммуноглобулинотерапия, чтобы снизить риск обострений после того, как воспалительный процесс будет взят под контроль.

Обычно пациенту рекомендуется сдавать анализ крови на ANCA каждые шесть недель, чтобы контролировать успешность лечения.

Побочные эффекты лечения гранулематоза с полиангиитом

Во время приема лекарств человеку с гранулематозом и полиангиитом необходимо тщательное и регулярное медицинское наблюдение для поддержания наилучшего здоровья. Это связано с тем, что лечение может вызвать широкий спектр нежелательных побочных эффектов, в том числе:

• тошноту
• язвы во рту
• выпадение волос
• отек (задержка жидкости)
• бессонница
• нежелательная прибавка в весе
• повышенная восприимчивость к инфекции
• цистит (воспаление мочевого пузыря)
• легко сломанные кости
• диабет
• когнитивные изменения, такие как перепады настроения
• бесплодие
• рак мочевого пузыря.